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【中图分类号】R587.1 【文献标识码】 A 文章编号：1004-7484（2012）-04-0386-02
糖尿病肾病（Diabetic nephropathy,DN）是糖尿病全身性微血管合并症之一，常常伴有微循环障碍［1］。DN临床特征为蛋白尿，蛋白尿是DN早期表现，尿微量白蛋白是反应肾小球受损的敏感指标，尿蛋白水平越高，肾脏预后越差［2］，往往发展至终末期肾功能衰竭。
1.病因
1.1 诱发因素：①肾血流动力学异常。高血糖使系膜细胞扩张，肾小球上皮细胞从基底膜上脱落、增厚，最终形成系膜的弥漫性、结节性病变,导致蛋白滤过增加，促进基质增生，形成恶性循环。②高血糖症。血糖控制不佳加速DN发展，高血糖及糖基化终产物生成增多引起系膜细胞增生。③遗传因素。糖尿病患者中，DN的发生率有高血压家族史的明显高于无高血压家庭史的。④高血压。与DN无直接关系，但疾病发展过程中出现微量白蛋白尿时，血压升高后可加速DN进展和肾功能的恶化，加重尿白蛋白的排出。
1.2 难控因素：频繁更换降糖药物，血糖控制不佳、患者顺应性差等均会增加治疗上的困难，导致肾脏负担加重，病情难以控制。
2.护理
给患者提供一个安静的环境，进行糖尿病知识宣教。运动，宜循序渐进，不可急于求成，要注重观察患者的心理变化。在医疗和护理工作中要采取相应的治疗和护理措施以达到预期的治疗目的［3］。
3.DN的治疗要针对病因进行全面分析，坚持系统治疗，选择适当方案
3.1 药物治疗：
3.1.1 西医治疗：
3.1.1.1 降低血糖：持续的高血糖可以加重肾脏损害，一般认为DN应控制空腹血糖在5.0～7.0mmol/L，餐后血糖在8～9.2mmol/L。
3.1.1.2 控制高血压：减少尿蛋白水平，延缓肾功能损害的进展，首选血管紧张素转换酶抑制剂，常与钙离子拮抗剂合用。
3.1.1.3 抗氧化治疗：氧化应激是明确导致肾脏损害的原因，因此应用抗氧化治疗对DN效果的显著。长期动物实验证实超氧化歧化酶类似物治疗糖尿病鼠后不仅血管内ROS和丙二醛浓度下降，而且血管内皮功能得到有效改善［4］。
3.1.1.4 纠正脂质代谢紊乱：积极控制高血脂，能明显改善蛋白尿，延缓肾功能损伤的进展。他汀类首选，在降血脂同时能够抗免疫炎症反应，抑制系膜细胞增生和细胞外基质产生，减轻肾脏病变、延缓肾小球硬化的发生。
3.1.1.5 利尿消肿浮肿明显者，纠正低蛋白血症，可以采取口服利尿剂，一般选用安体舒通和噻嗪类利尿剂。
3.1.2 中医治疗：在基础治疗配合中医辨证论治，可抑制肾脏免疫性炎症反应，对于减少蛋白尿，促进肾脏病变的修复，进而改善肾功能，控制本病的进展有着积极的作用。中西医结合治疗具有明显的降血脂、降血糖，改善高凝状态，保护和恢复早期糖尿病肾病肾功能的作用［5］。
3.2 肾脏替代治疗：在肾小球滤过率下降至20～25ml/min时，血肌酐为530～710μmol/L或肾小球滤过率下降至15ml/min，就应开始肾脏替代治疗。包括透析疗法、肾移植或胰-肾联合移植、干细胞或胰岛细胞移植。
3.3 饮食治疗：饮食控制是防治糖尿病的基本措施［6］。饮食宜低脂、低盐，少粉、精米，少尿时应控制钾的摄入，禁食动物内脏。宜多食糙米面、果胶等含粗纤维多的食物,以增加胃肠蠕动,延缓消化吸收,利于控制高血糖。
总之，DN的防治，重在预防，针对病因综合考虑、综合治疗。
参考文献
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关键词：糖尿病；肾功能衰竭；临床治疗；方法
据世界卫生组织调查，近年来，糖尿病的患病率逐年增加，目前世界上已有大约1.6亿糖尿病患者，而我国就有大约4000多万的糖尿病患者，占全球糖尿病人数的1/4，此外，糖尿病的发病率在20-70岁的人群高达10%，相继而产生的肾病并发率也是逐年增加的。糖尿病肾病是糖尿病常见并发症之一，是由糖尿病引起微血管障碍导致肾小球血管硬化，进而出现肾小球虑过异常，导致蛋白尿，重者出血尿毒症、肾功能衰竭。当患者的各项指标稳定，且无严重的并发症，Scr≥528μmol/L时，即可以采取透析治疗；即使有严重的并发症，Scr≥440μmol/L时也可以开始透析治疗。对于由于透析造成的血容量的变化、血压异常、心率紊乱、感染等并发症，要密切关注患者的生命体征，早发现、早控制。中医认为糖尿病并发肾功能衰竭是由患者气阴两虚引起的，临 床表现为肝肾不足、气阴两伤。中医则根据肝肾二经实施配伍，滋补肝肾、活络通血，达到了很好的降血糖和调理气血平衡的作用，且方法灵活多样，副作用小，安全性高，临床价值高，值得广泛应用。综上所述，对于糖尿病合并肾功能衰竭的患者进行血液透析的同时应用中医药疗法，疗效优于单独应用血液透析治疗糖尿病和并肾功能衰竭，但应严格掌握血液透析的适应症，减少并发症的发生，延长患者生命，提高生活质量。
参考文献
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[5]张万儒.血液透析治疗糖尿病肾功能衰竭临床研究[J]. 吉林医学，2012,33(9):1833.
[6]石碧.关于糖尿病肾病的发病原因与治疗的探讨[J].时珍国医国药，2006,17(7):1828-1329.
高渗性非酮症糖尿病昏迷是糖尿病的另一急症。高渗性昏迷多见于老年患者,约2/3病例发病前无糖尿病史或仅有轻度症状。常有明显诱因,如感染、急性肠胃炎、脑血管意外、严重肾脏疾病、血液或腹膜透析治疗、某些药物(如糖皮质激素、免疫抑制剂)、误诊输入葡萄糖或口服大量橘子糖水等诱发或促使病情恶化。现就我院1997～2006年收治的14例HNDC的诊断、治疗进行分析总结如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
14例病人均为我院近年收治的HNDC患者,其中男9例,女5例;年龄42～75岁,平均60.9岁。60岁以上6例,占67%。无糖尿病病史4例,占44%,7例有1～5年的糖尿病病史,占77.7%。所有病例均符合HNDC的诊断标准。
1.2 诱因
11例有明确诱因:上呼吸道感染及肺炎8例,皮肤感染2例,尿路感染1例;在此11例中,因口渴自喝糖水3例;由医生注射葡萄糖液2例,利尿治疗2例。
1.3 临床表现
入院前0～1月有不同程度口渴、多尿症状或症状加重,并伴有食欲下降或厌食现象者有9例;全部病例均有不同程度意识障碍,昏迷4例,嗜睡、淡漠3例,烦躁、精神异常2例,抽搐3例,发热9例;全部病例均有不同程度脱水征。
1.4 入院诊断
入院明确诊断为HNDC 5例,疑诊1例,诊断为糖尿病酮症酸中毒(DKA)2例,误、疑诊脑血管病、癫痫、心肌梗塞、心律失常6例。
1.5 实验室检查
本组病例血糖水平34.6～65.9mmol/L(46.11±10.67mmol/L);血Na+138.4～179.2mmol/L(164.53±13.44mmol/L),其中>155mmol/L11例;血浆渗透压376.90～440.18mmol/L(409.23±22.72mmol/L);有效渗透压346.52～404.84mmol/L(383.56±18.77mmol/L);BUN 9.45～61.20mmol/L;pH值6.90～7.41;尿酮(+)3例。
1.6 治疗方法
明确诊断后立即补液,补液量及速度视病人年龄、脱水程度、心脏功能调整。治疗开始时,均先使用生理盐水250～2000ml,待复查化验回报,视血Na+、渗透压情况决定是否使用低渗液,其中9例血钠反而升高者使用0.45%N.S1000～8500ml,血糖降至13.9mmol/L,转入第二阶段输5% G.S或5% G.N.S,头8h入量2300～4750ml(3152.73±878.42ml),头24h入量3740～9000ml(6246±1603ml); 胰岛素治疗用小剂量疗法,以0.05～0.1u/kg•h-1持续静脉滴注,血糖无下降者用量可加倍,血糖降至13.9mmol/L,改为输5% G.S或5%G.N.S加入胰岛素(葡萄糖∶胰岛素为3～4g∶1u),直至病人能进糖尿病饮食,改餐前皮下胰岛素注射。每日补钾4～12g,与补液同时开始。补碱3例,量为125～250ml。积极补液至血糖13.9mmol/L,入量为2300～4600ml(2958.7±758.43ml),胰岛素用量为20～92u(45.6±21.41u),血浆渗透压恢复正常需12～62h(35.5±12.7h),补液总量3320～11080ml(7846±3019.4ml)。结合抗感染、抗 休克,支持、吸氧等治疗。血糖、血生化(血Na+、K+、BUN)、 血渗透压每1～2h查1次,血糖降至13.9mmol/L血糖监测改为每2～4h监测,能进餐后改空腹及餐后2h检测,血生化正常后每1～3天测1次。
2 结果
本组11例中,11例存活,4例死亡,1例于入院12h内死亡,另2例死于心、肺功能衰竭,病死率为21.42%(3/11)。
3 讨论
3.1 提高首诊诊断正确率
关键词：糖尿病肾病；思路；方法
糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是常见的糖尿病微血管并发症之一，无论是1型糖尿病，还是2型糖尿病的患者，都有30%～40%的几率会出现肾脏损害[1]。且近年来，随着糖尿病患者人数的增长，糖尿病肾病已经逐渐成为导致终末期肾脏病的主要原因之一。
我院肾病研究所近10余年来一直致力于糖尿病肾病中医药干预治疗的研究，显示了良好的势头，尤其在控制糖尿病肾病微量蛋白尿、保护肾功能、缓解并发症等方面取得了可喜成绩，对于糖尿病肾病的中医理论和实际应用都有创新性认识--提出了"益气养阴、凉血化湿法"治疗糖尿病肾病的新思路。其理论来源于我院肾病研究所老一辈肾病专家于家菊、孙郁芝提出的"凉血化瘀，清热利湿法"治疗慢性肾脏病的理论基础，结合刘光珍教授应用"凉血散血法"治疗慢性肾脏病的临床经验，是一种根据糖尿病肾病的疾病特点的中医认识形成的在临床应用上行之有效的诊疗思路。
1辨证论治
糖尿病肾病属中医学中"消渴"病的"下消"，其病程迁延，兼症、变症较多。中医认为，消渴日久，则易耗伤气阴，现气阴两虚之证。气虚则温煦无权，推动无力；阴虚则营血暗耗，津液不足，故致水湿停于内，而瘀血阻于脉络。肾主水，乃阴中阴脏，气阴两虚所生湿热，最易伤及肾脏，更兼瘀血阻滞，则肾脏闭藏功能失司，精微之物随小便而泻。
本病辨证，气阴两虚是其根本。气虚者，脾肾两脏也，先天之本虚于前则其本不固、精气易泻，后天之本虚与后则运化乏源，水湿内停，二者俱虚，则周身脏腑经络皆受其害；阴虚者，肝肾两脏也，肾阴不足，则上焦之火无以制约，易成湿热，肝阴亏损，则脉络之血运行不利，渐至瘀阻。由此可知，水湿内停，瘀血阻滞之证皆为气阴两虚之兼证与变证。治病求其本，辨证审其根，唯有益气养阴于前，方能根除水湿，瘀血之患。
肾脏易虚易损，最忌攻伐。故水湿、瘀血等邪实伤肾之时，不宜利水、化瘀之力太猛，当从叶天士"入血就恐耗血动血、直须凉血散血"的理论，以凉血化湿之法运化水湿，凉血散血，方能收其全功。
2遣方用药
本病病情复杂多变，证候虚实夹杂，故在遣方用药之时，当依据中药配伍原则，辨证用药，发挥中药"大方治大病"的特点，针对证候，以多味药的配伍解决多种病因引起的症状。
例如黄芪甘温，乃补气上品，又是治疗气虚水肿之要药，功擅补气健脾，运化水湿。山萸肉，枸杞子，旱莲草，皆是平补肾阴之品，补而不滞，能补肾中之阴而不升虚火，与黄芪相合，可奏平补气阴，上下并调之效。茯苓，苡仁健脾渗湿，牛膝，萆利湿行水，四药相伍，则脾气得运，津液得行，可运化水湿于中下二焦，调节津液于脾肾两脏。由于本病多有湿瘀互结之象，故于益气养阴之时，多用当归，丹参，川芎，赤芍，醋山甲等品以行气和血，通利脉道，使瘀结之血得以凉散。
3医案举隅
姓名：张某，性别：男，年龄：68岁，民族：汉族。主诉：乏力，多汗10余年。现病史：患者糖尿病史12年，发现蛋白尿2年，近1年来注射胰岛素治疗，空腹血糖控制在8.3～9.8 mmol/L，尿蛋白持续弱+～++，肾功能正常，血压高，血脂高。现症见乏力，多汗，偶伴胸憋、气短。查体：双下肢可凹陷性水肿。舌象：舌红少苔，舌下络脉紫。脉象：弦细数。
实验室检查：尿常规：BLD：+，PRO：++，RBC：13个/HP。尿微量白蛋白：267.4 mg/L。空腹血糖：9.3 mmol/L。糖化血红蛋白：7.4%。血脂：TCH：6.67 mmol/L，TG：2.78 mmol/L。肝肾功正常。
辨证分析：患者属消渴久病耗伤气阴，日久及肾，终致肾阴亏耗，气阴两虚，在上为表虚自汗，在下为精微外泄。更兼水湿内停，则水道不通，现胸憋、气短、下肢浮肿等症；瘀血阻络，则肾失封藏，现蛋白尿，血尿。舌红少苔，脉弦细数当系气阴两虚之舌脉，舌下络脉紫乃瘀血阻络之象。
诊断：消渴（下消），辨证：气阴两虚，湿瘀互结，治法：益气养阴、凉血化湿
方药：黄芪20 g，山萸肉15 g，枸杞子12 g，旱莲草12 g，浮小麦15 g，川断15 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，牛膝12 g，萆15 g，当归12 g，丹参12 g，川芎12 g，赤芍12 g，陈皮9 g，炒三仙（各）12 g，醋山甲9 g，酒大黄9 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚空腹温服。
医嘱：嘱其优质低蛋白、低盐饮食，慎起居、适劳逸、避风寒、畅情志、预防感冒。复诊：服药后，患者乏力、多汗症状有所减轻，睡眠质量差。尿常规：BLD：+，PRO：+，RBC：7个/HP。尿微量白蛋白：182.6 mg/L。空腹血糖：8.1 mmol/L。血脂：TCH：5.36 mmol/L，TG：2.13 mmol/L。方药：黄芪20 g，山萸肉15 g，枸杞子12 g，旱莲草12 g，浮小麦15 g，川断15 g，茯苓15 g ，薏苡仁15 g，牛膝12 g，萆15 g，当归12 g，丹参12 g，炒枣仁15 g，生龙牡（各）20 g，陈皮9 g，炒三仙（各）12 g，醋山甲9 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚空腹温服。
三诊：服药后，患者症状大幅好转，乏力消失，精神食欲好转，近日咽喉痒痛，偶伴咳嗽。化验：尿常规：BLD：+，PRO：+，RBC：6个/HP。尿微量白蛋白：161.8 mg/L。空腹血糖：8.2 mmol/L。TCH：5.12 mmol/L，TG：2.27 mmol/L。方药：黄芪20 g，山萸肉15 g，枸杞子12 g，旱莲草12 g，川断15 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，牛膝12 g，萆15 g，当归12 g，丹参12 g，炒枣仁15 g，生龙牡（各）20 g，陈皮9 g，炒三仙（各）12 g，薄荷12 g，牛蒡子12 g，百部12 g。7剂，水煎服，1剂/d。早晚空腹温服。三诊共服21剂，病情好转，继续随诊治疗。
4结论
益气养阴、凉血化湿法在治疗糖尿病肾病方面确有其独到之处，这种从疾病的发展，变化，转归等多方面、全方位的探讨，使得在制定治疗方案时，能做到化繁为简，追本溯源，更加有针对性的实施个体化治疗方案。与此同时，经过多年的临床经验与总结，也凝练出了本病的共性之处，阐释了其基本病机与基本证候，找到了应用行之有效的治疗药物，不但为中医治疗糖尿病肾病提供了新的思路与方法，也为中医治疗类似于糖尿病肾病的复杂病种探索了道路与方向。
关键词 2型糖尿病；脑梗死；颈动脉粥样硬化；复方丹参滴丸
中图分类号：R587.1/R743.3 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）10-0021-03
Effect of Danshen dropping pill of combined with atorvastatin calcium in treatment of patients with type 2 diabetes and acute cerebral infarction
SU Yi
（Caoyang Street Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai 201805， China）
ABSTRACT Objective： Evaluate the effect of Danshen Dripping Pills combined with atorvastatin calcium in treatment of type 2 diabetes mellitus with acute cerebral infarction. Methods： Results After 6 months of treatment， the levels of blood lipids and inflammatory factors， the total number of carotid plaques， the area of intima-media thickness （IMT） and the susceptibility of plaque were detected and compared. The NIHSS score before and after treatment were compare. Results： The levels of TC， LDLC and TG in the observation group were significantly lower than those in the control group（P
KEY WORDS type 2 diabetes； cerebral infarction； atherosclerosis； Danshen dripping pill
糖尿病易引l脂代谢紊乱及血管病变，引起全身各器官慢性损伤如脑梗死。流行病学资料显示糖尿病患者的脑梗死发病率及致死率均高于非糖尿病者，而糖尿病引起的颈动脉粥样硬化（CAS）与梗死密切相关[1]。糖尿病合并急性脑梗死患者的预后差，生存期短，除尽快恢复脑部供血外，及时稳定CAS斑块、纠正高血脂及体内炎症对预后有重要意义[2]。复方丹参注射液临床广泛用于治疗心脑血管疾病，对于改善脑部血流、调节血脂、控制动脉粥样硬化、调节氧化应激状态具有很好的疗效。本研究报道采用复方丹参滴丸联合阿托伐他汀治疗2型糖尿病合并急性脑梗死患者的疗效及对患者血脂、CAS斑块及炎症因子水平的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2012年10月―2015年12月收治的2型糖尿病合并急性脑梗死患者136例，均为发病4周内入院或就诊，经外院MRI扫描诊断为急性脑梗死，颈部血管超声检查确诊存在颈部动脉粥样硬化斑块。急性脑梗死符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准[3]；2型糖尿病符合2013年美国糖尿病协会糖尿病诊疗标准[4]。按随机数字表法将患者分为观察组和对照组各68例，观察组中男性42例，女性26例，平均年龄（62.5±4.6）岁，平均糖尿病病程（5.5±1.3）年；对照组中男性45例，女性23例，平均年龄（61.7±5.2）岁，平均糖尿病病程（5.6±1.6）年。两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。排除对复方丹参滴丸过敏、严重心肺疾病、肝肾功能不全、罹患肿瘤患者和怀孕及哺乳期妇女。
1.2 方法
对两组患者均进行常规调控血压、血糖和血脂等基础治疗，对照组给予阿托伐他汀钙片10 mg/d；治疗组给予阿托伐他汀钙片10 mg/d和复方丹参滴丸10丸/次，3次/d。治疗6个月后，观察治疗前后患者的①总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDLC）、高密度脂蛋白（HDLC）水平变化；②双侧颈总动脉、颈分动脉分叉处及颈内动脉结构，颈动脉内膜厚度（IMT）、斑块面积及数量变化；③C反应蛋白（CRP）、白细胞介素6（IL-6）、[瘤坏死因子（TNF-α）含量变化；④神经功能缺损程度采用美国国立卫生研究院脑卒中评分量表（NIHSS）[5] ，分数越低表明疗效越好；⑤治疗过程中不良反应发生情况。
1.3 统计学处理
2 结果
2.1 两组治疗前后血脂变化
治疗后两组患者的LDLC、HDLC、TC、TG水平较治疗前有显著改善（P
2.2 两组颈动脉多普勒超声指标分析
治疗后两组患者颈动脉IMT、内膜斑块、斑块面积及易损斑块所占比例均较治疗前显著降低（P0.05），在斑块面积，及易损斑块显著低于于对照组（P
2.3 两组治疗前后炎症因子水平及NIHSS评分
治疗后两组患者的炎症因子高表达状态均得到纠正，与治疗前相比显著降低（P
2.4 不良反应
观察组发生肝功能异常3例、皮疹4例、胃肠道反应7例；对照组发生肝功能异常2例、眩晕2例、过敏3例、胃肠道反应8例，组间差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
糖尿病会显著增加患者脑梗死风险。Baradaran等[6]报道糖尿病引起的缺血性脑病是糖尿病患者致残、致死的主要原因，动脉粥样硬化引起的并发症占糖尿病患者死亡的80%。动脉粥样硬化是脑梗死的重要病因，荟萃分析表明，2型糖尿病患者的动脉粥样硬化发生年龄较非糖尿病者大大提前，其中高血糖、血高胰岛素症、脂代谢紊乱、血管内皮受损、血小板活化、高C反应蛋白和高同型半胱氨酸等均与其密切相关[7]。
【关键词】滋肾固精凉血法；糖尿病肾病；疗效观察
糖尿病中最常见的并发症是糖尿病肾病（DN），此并发症往往比较严重，是导致糖尿病患者死亡一个危险因素，虽然随着医疗技术的不断更新与改进，死于糖尿病并发症的患者数量已经不断在下降，但是，糖尿病的其他慢性并发症的发生率却没有呈现下降的趋势，反而不断在增长，这其中也包括糖尿病肾病。DN的临床表现主要为：肾功能出现渐进性损害、蛋白尿以及高血压等症状，患病晚期，患者会出现严重的肾功能衰竭，从而导致死亡。DN早发病早期往往症状不明显，但是，如果这时就开始对患者进行治疗，往往能够取得较好的疗效，避免病情恶化。本文对我院40例患者采取滋肾固精凉血法联合西医治疗，能够取得较好的效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
摘取2010年3月至2012年3月的早期糖尿病肾病病例80例进行观察，选取的所有患者都符合相关规定的诊断标准[1]，早期糖尿病肾病患者的诊断标准如下：糖尿病患病时间超过六年，并且每次检查的时候，患者都会出现持续微量蛋白尿。其中，男性患者的例数为42，女性患者的例数为38，患者的年龄区间在29-69岁之间，平均年龄为（46.3±3.1）岁，患者的平均患病时间为（6.8±1.6）年。
1.2 方法
将患者按照治疗方法的不同进行平均分组——西医组与综合组，每组患者的例数都为40例。对所有患者都进行针对性的糖尿病健康教育，同时，还要对患者进行饮食干预，使患者保持均衡饮食，以及根据病情进行适当的运动，对患者的血压以及血糖进行控制，使患者的血压水平控制在125/85mmHg或者以下水平。西医组患者采取血管紧张素受体阻滞剂以及转换酶抑制剂对患者进行血压控制，给药剂量从小量开始，逐渐加大药物剂量。综合组患者在采取西医组患者的治疗方法的同时，还要给予滋肾固精凉血法进行治疗，口服保肾制剂，药物成分包括菟丝子、桑葚子、白芍以及枸杞子等，将药物煎煮服用，每天服用两剂。
两组患者都要连续治疗两个月，为一个疗程，观察患者的治疗效果。
1.3 疗效观察
①无效：患者的各项症状没有出现明显的改善，甚至还出现加重的现象；餐后两小时，患者的血糖水平没有下降到标准规定，或者没有下降。②有效：患者用餐后两小时血糖水平有所下降，降幅超过治疗前的20%。③显效：用餐后两小时，患者的血糖水平下降到标准范围内。
1.4 统计学处理
本次实验数据采用SPSS12.0软件进行统计学分析，其中计量资料对比运用 ± s进行表示，采用t进行检验，计数资料对比采用x?检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 对比两组患者的总有效率
综合组治疗之后，无效的患者有5例，显效以及有效的患者总共有35例，总有效率为87.5%；西医组患者中，无效的患者有15例，显效以及有效的患者总共有25例，总有效率为62.5%，对比两组患者的疗效，差异明显（x?=6.67，P＜0.01），有统计学意义。
2.2 对比两组患者的各项指标
经过治疗之后，综合组患者的尿微量蛋白排泄率从治疗前的（3.78±2.40）g/24h下降到治疗后的（0.59±0.31），产后两小时血糖水平从（12.13±2.65）mmol/L下降到治疗后的（9.45±1.95）mmol/L；西医组的相应指标分别为（3.65±2.51）g/24h到（0.65±2.51）g/24h，从（12.56±2.34）mmol/L到（10.09±2.25）mmol/L；对比治疗后的两组数据，存在差异，P值小于0.05，有统计学意义。
3 讨论
早期糖尿病肾病的肾血流依然还是比较丰富的，处于高滤过以及高灌注的状态中，对这时期患者的血管进行检查，患者的血管阻力指数基本正常，临床表现不明显，只有肾小球滤过率出现轻度增高现象，临床诊断中主要是以患者的尿微量蛋白排泄率作为诊断指标。这时期是治疗糖尿病肾病的重要时期，一旦患者病情恶化到中晚期，患者就会因为身体肾功能衰竭而死亡，这时期的治疗效果较好，如果有效控制病情，能够延长患者的生存期。由于早期DN症状不明显，患者往往忽视，治疗依从性较差。
滋肾固精凉血法能够有效改善患者尿微量蛋白排泄率，使糖尿病肾病的病情能够得到控制，减缓恶化程度。本文研究中采取滋肾固精凉血法结合西医治疗方法进行早期DN治疗，能够有效控制患者的病情，提高疗效，值得推广。
参考文献
[1] 马健，张丽丽，李永华.中医药治疗早期糖尿病肾瘸进展[J].黑龙江中医药大学，2008，25(11)：16-18.
[摘要] 目的 针对临床糖尿病患者的几种常见的慢性并发症采用中医治疗方法的效果进行初步探讨。 方法 基于对糖尿病慢性并发症有关病理机制的分析，分别探讨了糖尿病不同慢性并发症的中医治疗方法。 结果 糖尿病慢性并发症患者采用中医治疗方法的效果十分明显，使患者的临床症状明显改善，糖尿病神经病变患者的中医疗效相对较高。 结论 结合患者不同的症状表现，选择适宜的降血糖药物，也成为糖尿病慢性并发症的一个中医基础治疗方法，也获得了显著疗效。
[关键词] 糖尿病患者；慢性并发症；中医疗效
[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）07（a）-0081-02
在糖尿病患者致死致残的多种因素中，糖尿病慢性并发症已成为其中的一个主要原因。糖尿病肾病、糖尿病性神经病变及糖尿病眼病是糖尿病的三大主要慢性并发症，据统计其发病率可占糖尿病各类并发症患者的60%，随着不断延长的病程，基本上能够达到95%[1]。糖尿病慢性并发症发生的发展受病程、血压、控制血糖指标及遗传等多种因素所影响，大部分患者具有发病不明显、影响很多组织器官、难以根治、缓慢发展、晚期目前无法采取有效治疗方法等临床表现。因此，防治糖尿病慢性并发症已逐渐成为一个临床研究热点，在实践中对糖尿病慢性并发症患者采取中医治疗方法开展相关研究工作，现将具体情况总结如下。
1 糖尿病慢性并发症的中医临床观点
在中医临床中，糖尿病属于消渴范畴。唐宋时期的有关中医文献最早记载就有糖尿病慢性并发症的相关论述，至金元时期的很多中医论著中的论述更加详细，但目前分析对其病理机制及中医治疗的相关论著还相对较少。近现代很多研究都涉及到糖尿病，尽管单独对糖尿病慢性合并症的论著较少，但也存在糖尿病发展转归病理机制方面的研究，纵观糖尿病的中医病理机制，主要体现在脾虚、肾虚、血瘀及肝郁等四种观点[2]。目前中医消渴病已明显超出传统按照症状确定疾病名称的范畴，各证型、病期的糖尿病都按照消渴进行治疗，因此，应从完整动态的总体方面进行探讨消渴的病理机制。
内生燥热，阴津亏虚，其本质是阴虚，燥热只是表现是最初消渴发病的病理机制。根据患者实际情况，标本虚实各不相同，大部分1型糖尿病及2型青少年糖尿病发病患者都表现出发病比较突然的实证，而大部分老年糖尿病患者都是缓慢发病，病势不是很严重的虚证。治疗糖尿病不及时或较长病程导致其病理机制向气阴两虚方面进行发展，具有较长的气阴两虚阶段，气虚或阴虚的情况各不相同。患者也同时存在程度不同的血瘀病理机制，在临床中表现出血痹、脉痹证候。糖尿病患者发展到晚期，就表现出阴阳两虚，产生肾阳虚衰，进而引发比较严重的糖尿病慢性合并症。在此过程中，患者血瘀症状逐渐加重，是产生慢性合并症的一个主要病理机制[3]。
2 中医治疗糖尿病神经病变
在糖尿病慢性合并症患者中，糖尿病神经病变是最常见的并发症，发病最早并具有比较严重的症状表现，可影响到患者神经系统。周围神经病变最多见，具有四肢麻木，疼痛感比较明显，属中医虚痹、血痹证候范畴。临床中植物神经病变具有比较复杂的表现，心悸，盗汗，便秘等都比较常见。也产生中枢神经病变，只是相对较少，还可表现出软瘫、痴呆等症状。大部分糖尿病神经病变都产生于消渴气阴两虚阶段，如果不能控制好患者的血糖指标，不合适的基础治疗方法可促进病情发展的晚期而难以治疗。其中气阴两虚与痹阻血瘀是病因病理机制中最重要的内容，因此可主要采取通络化瘀，养阴益气的治疗方法[4]。中医临床中糖尿病周围神经病变属一种血痹证，消渴病程较长，失养经脉，阻络瘀血，血涩血虚而引起，可采取通络化瘀、止痛行气及养阴益气的治疗方法。中医治疗药方为：地龙、鸡血藤、丹参、川芎、沙参、生地、莶草、赤芍、西洋参、牛膝，严重患者可根据患者病情添加蜈蚣、全蝎等虫类搜风止痛药。中医将糖尿病性腹泻归纳为泄泻，不仅在血瘀证中可发现，在脾肾阳虚证候患者中也较多，属阴阳两虚证候，大部分患者主要有衰竭，神疲，消瘦，泄泻水样便等症状表现，严重患者还同时伴随脱肛，晕厥。在收集的30例糖尿病神经病变患者中，采用该方法进行治疗，有12例患者显效，16例患者有效，仅2例患者无明显效果，有效率为93.3%。
3 中医治疗糖尿病肾病
糖尿病肾病的致病因素不仅与糖尿病基础治疗具有一定的关系，还和患者血压与摄入的蛋白质具有比较密切的关系，具有比较严重的危害，后期患者产生肾功能不全甚至尿毒症等后果。糖尿病肾病的有关中医治疗报道相对不多，在临床中对糖尿病肾病的治疗应确保选择饮食疗法，控制血糖血压等糖尿病基础治疗方法，基于此对患者致病的病理机制进行分析研究，合理选择治疗药物，可使一些患者的病情得到有效缓解或延缓恶化，但患者若肾功不全则难以获得理想效果。大部分糖尿病肾病患者都具有超过10年的糖尿病病程，临床具有比较明显的症状表现并得到确诊，产生肾病后，大部分患者血糖控制效果逐渐降低，也有时由于降糖药物调整不及时而时常产生低血糖症状。通常发病比较隐匿，病情发展速度不快，患者主要有目眩头晕、腿软腰酸、下肢浮肿、舌红苔燥等临床症状表现[5]。辨证大部分属于脾肾阳虚，脉络不畅，可采用脾肾温补，并辅以养血化瘀，通络益气的治疗方法。中医治疗药方为：赤芍、黄芪、大黄、附子、牛膝、茯苓、血竭、生地、白术、黄连，如果患者产生肾功能不全，可添加半夏、砂仁、佩兰、泽兰等中药成分，也可采用中药煎剂灌肠的方法进行治疗。在收集的30例糖尿病肾病患者中，采用该方法进行治疗，有10例患者显效，15例患者有效，仅5例患者无明显效果，有效率为83.3%。
4 中医治疗糖尿病眼病
在糖尿病致残因素中，糖尿病眼病是其中的一个主要原因，糖尿病眼病具有较广的范围，发病部位遍及眼底到外眼及眼睑，但在临床中糖尿病眼底病变最常见，糖尿病性白内障的发病与控制血糖程度具有比较紧密的关系。眼底病变具有病情渐进发展的表现，也具有急性发病并迅速加重，表明患者眼底出血面积较广，预后情况不佳。临床主要有以下证型表现[6]。
一是阴血虚损型，主要在中老年患者中比较常见，血糖可得到控制，眼病发展比较缓慢，视力没有明显降低的表现，同时存在乏力头晕，盗汗心悸等症状，可采用女贞子、首乌、菟丝子、熟地、西洋参、枸杞子、丹参、川芎、当归、旱莲草等中药治疗。二是阻络瘀血型，在较长病程患者中比较常见，具有严重的慢性合并症或未获得理想疗效，血糖指标存在较大波动，近期内视力降低比较明显，眼底检查结果超过糖尿病眼底Ⅱ期。可采用槐花、丹参、石决明、丹皮、茜草、生地、熟地、三七、、首乌等中药进行治疗。三是内盛燥热型，在急性眼底出血患者中，很长时间血糖都控制不佳，眼底病变呈迅速发展状态，病情比较严重，眼底检查具有出血迹象。患者病人通常具有虚少实多表现，尽管多饮多食，但日渐消瘦。可采用凉血清热止血，养阴益气的治疗方法，采用石斛、丹皮、二蓟、三七、生地、白茅根、沙参、赤芍、黄精等中药治疗。在收集的30例糖尿病眼病患者中，采用该方法进行治疗，有11例患者显效，15例患者有效，仅4例患者无明显效果，有效率为86.7%。
5 结语
综上所述，糖尿病慢性并发症患者采用中医临床治疗方法具有明显优势，还有待于进一步开展相关的研究工作。随着不断发展的医学技术水平，糖尿病患者显著提高生存质量，糖尿病的中医治疗也逐渐从血糖指标的单纯降低，临床症状的明显改善方面逐渐发展到更深阶段。尽管糖尿病慢性合并症的中医治疗主要还是基于综合治疗，在古代，巢久方、孙思邈等名医就相继提出运动疗法、饮食疗法等先进的辅助治疗方法，提倡个性化治疗糖尿病，结合患者不同的症状表现，选择适宜的降血糖药物，也成为糖尿病慢性并发症的一个中医基础治疗方法，疗效也十分显著。
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[关键词] 糖尿病 糖尿病肾病 饮食治疗
[中图分类号] R587.2[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-356-01
糖尿病肾病（DN）是糖尿病主要的慢性微血管病并发症之一，也是糖尿病患者的一个主要死亡原因[1]。在美国, DN占终末期肾功能衰竭的第一位,在欧洲居第二位。我国DN在终末期肾功能衰竭患者中所占的比例也逐年增高,据国内初步统计,它是导致终末肾功能衰竭的第二位疾病,占全部透析患者的13.3% ,其数字还在不断增长[2]。若不及时诊断与治疗，最终将出现终末期肾衰竭。在糖尿病肾病的综合治疗中，饮食治疗是其重要的治疗措施，在糖尿病肾病的各期中都占有重要的位置。
1 糖尿病肾病饮食治疗原则 临床和实验研究均观察到高蛋白饮食能增加肾小球的灌注和压力,加重糖尿病所引起的肾血流动力学改变,低蛋白饮食能延缓糖尿病患者肾功能损伤的进程[3]。所以,对于DN患者,除了严格控制血糖和血压外,还需及早实施低蛋白饮食。同时,由于中晚期慢性肾功能衰竭患者均有明显的必需氨基酸缺乏,而普通饮食蛋白质中必需氨基酸含量均低于50% ,难以满足营养需要,所以外源性补充可使体内必需氨基酸/非必需氨基酸比例失调得到纠正,有利于改善蛋白质合成,也可使含氮代谢产物的生成减少[4]。
根据DN的病程和病理生理演变过程,丹麦学者Mogensen[5]建议把DN分为以下5期:
1期:肾小球高滤过和肾脏肥大期。肾小球滤过率(GFR)高于正常的25%-40%,肾脏体积增大约20%,此期与高血压水平一致,没有病理组织学损失,血糖控制后可得到部分缓解。
2期:正常白蛋白尿期。GFR高出正常水平,肾小球病理改变是肾小球基底膜增厚,系膜基质增多,运动后尿白蛋白排泄率(UAER)升高(大于20μg/min),休息后恢复正常(小于5μg/min)。
3期:早期DN期又称“持续微量白蛋白尿期”尿白蛋白排泄率(UAER)持续升高20-200μg/min(相当24h尿白蛋白30-300mg),GFR开始下降到正常,出现肾小球结节样病变和小动脉玻璃样病变,患者血压升高。
4期:临床DN期。特点为持续性大量白蛋白尿(大于200μg/min),GFR持续明显下降,病理上出现典型的K-W结节。
5期:终末期肾功能衰竭期，即尿毒症期。
根据糖尿病肾病的不同分期，制定不同阶段的糖尿病肾病的饮食治疗原则。
1.1 肾小球高滤过和肾脏肥大期、正常白蛋白尿期以及微量蛋白尿期 由于常规的检查方法很难发现最初的肾损害和微量蛋白尿,所以严格控制血糖成为这一阶段最基本最重要的治疗,其控制靶目标为糖化血红蛋白
1.2 临床肾病期 这时仅靠正常的血糖水平已不能逆转肾病的进展,严格控制血压成为本期治疗重点。24h尿蛋白≤1g时,血压需控制在130/80mmHg以下,24h尿蛋白>1g时,血压应需控制在125/75mmHg以下。同时需严格执行低蛋白饮食(0.6g/kg・d)和α2酮酸。若肾小球滤过率
1.3 尿毒症期 此期饮食治疗效果已差,需配合临床治疗保证营养需要。分期原则外,建议(尤其是Ⅱ型糖尿病肾病患者)减少碳水化合物的平均摄入量(约50%),以鱼、禽肉白色肉类等代替猪、牛肉等红色肉类(每周进食鱼类500-1000g),并加用多不饱和脂肪酸,食用油选择植物油,最好是橄榄油; 此外,还需重视植物蛋白质的摄入,以及饮料多选用茶和水,鼓励患者多饮茶。有研究表明,从茶中提取的多酚能抑制系膜增生, 并明显延长肾小球硬化动物模型的肾存活时间[8]。
2 糖尿病肾病饮食治疗方法
2.1 每日总热量 糖尿病肾病饮食是低脂饮食,要控制总热量,而糖尿病肾病热量补充应适当。热量供应不足,可使肾功能指标血肌酐、尿素等升高。热量摄入太高,又不利于血糖控制,脂肪可提供的热量较多,要求低脂饮食。根据患者体重、劳动强度等制定。轻体力劳动者每日125-146kJ/kg;重体力劳动者167kJ/kg。注意这里的体重指理想体重,故对消瘦患者每日热量的供给相对较宽,而对肥胖患者则相对严格。一般以山药、芋头等含淀粉高的食物代替主食。可适当多吃粉丝、粉皮等。也可用小麦淀粉蒸馒头、包子等,既可补充热量, 又不含蛋白质,不会加重肾脏负担。
2.2 碳水化合物、脂及蛋白质的分配 三者所提供的热量应占总热量的50%-65%、30%-35%、15%。每g糖产生热为4kcal,然后按热量换算成三者的热量,常按1/5(早)、2/5(中)、2/5(晚)三餐分配。
2.2.1 碳水化合物 主要是糖,来源于米、面等主食。以食用高纤维食品为宜。建议选用麦淀粉饮食,因其蛋白含量低,以期节省植物蛋白的摄入用于进食动物蛋白,减少非必需氨基酸,提高必需氨基酸的摄入,改善氮质潴留。
2.2.2 脂肪 避免进食胆固醇及饱和脂肪酸含量高的食物,选用植物油,不用猪油、牛油,少吃油炸食品。
2.2.3 蛋白质 根据患者肾功能而定,糖尿病肾病Ⅱ、IV期蛋白进食量0.8g/(kg・d)或占全日总热量10%[9],对V期的患者则为0.6g/( kg・d)。同时应注意进食蛋白质的质量,在每日有限的蛋白进食量中尽量用动物蛋白替代植物蛋白。尽量少食植物蛋白,适当限制主食(面粉、大米也含有一定的植物蛋白),可适当补充牛奶、鸡蛋白、鱼、瘦肉等动物蛋白,使动物性优质蛋白占蛋白质总量的30%-50%。一般说来,患者的血肌酐水平越高,内生肌酐清除率越低,蛋白质摄入控制更应严格。
2.3 无机盐的摄入 糖尿病肾病电解质紊乱以低钙高磷为常见,所以应重视饮食的高钙低磷。但是往往含钙高的食品含磷也很高,所以高钙低磷饮食强调低磷[10]。糖尿病肾病患者又大多伴有不同程度的水肿及高血压,故饮食宜清淡。同时应注重血钾水平,尤其是肾功能不全和(或)应用ACEI、AT受体拮抗剂的患者,避免进食含钾高的食品。应禁食动物内脏如脑、肝、肾等,少吃南瓜子等干果[11]。
饮食疗法是糖尿病肾病治疗中很重要的一部分,本文就糖尿病肾病饮食治疗原则以及糖尿病肾病常见的饮食疗法进行了阐述。根据糖尿病肾病不同时期采取不同的饮食治疗方法。糖尿病肾病患者要根据自身的情况合理地分配饮食,制定合理的饮食治疗方案,控制高血糖和高血压,改善脂肪代谢紊乱,从而提高治疗效果和生活治疗。在坚持饮食治疗的同时还要进行临床治疗,这样更有助于糖尿病肾病的治疗。
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关键词：盐酸川芎嗪；贝那普利；糖尿病肾病蛋白尿；疗效
糖尿病肾病是糖尿病最为严重的一种并发症，也是导致患者终末期肾衰竭的主要原因之一。该病涉及肾脏小血管以及肾小球病变，导致患者蛋白尿排泄及过滤异常。据有关研究表明[1]，30.0%的1型糖尿病患者与15.0%～60.0%的2型糖尿病患者可能发展为糖尿病肾病。而糖尿病肾病早期的临床症状并不明显，一旦出现蛋白尿，病情多数已经发展至不可逆性，持续性蛋白尿发展将导致患者出现慢性肾功能衰竭，其严重威胁着人们的身体健康以及生命安全[2]。我院对120例糖尿病肾病蛋白尿患者采取盐酸川芎嗪联合贝那普利治疗研究，取得一定成果，现将结果进行如下报道。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2012年7月至2014年7月门诊及住院部糖尿病肾病蛋白尿患者进行研究，所有患者均符合WHO制度的糖尿病诊断标准[3]，所有患者尿量正常，尿蛋白量>1.5g/24h。患者糖尿病病史1年～9年，平均病史（3.2±2.1）年。已排除其他疾病导致的的心功能不全、慢性肾功能衰竭、酮症酸中毒以及药物过敏等。按照治疗方法的不同将其随机分为实验组和对照组，每组60例。其中实验组患者男性30例，女性30例，年龄51岁～82岁，平均年龄（68.9±4.3）岁；对照组患者男性31例，女性29例，年龄52岁～81岁，平均年龄（68.8±4.2）岁。两组患者在年龄、性别以及病史等一般资料的比较上，差异无统计学意义，可进行组间比较。
1.2治疗方法
所有患者都进行常规控制血糖治疗，皮下注射胰岛素使得血糖控制在正常范围内，即空腹血糖≤7mmol/L，餐后两小时血糖≤10 mmol/L。有高血压患者则控制其血压，同时纠正水、电解质以及酸碱絮乱。对照组患者均口服贝那普利（深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20043648）治疗，每天两次，一次5.0mg；对照组患者在服用贝那普利的同时注射盐酸川芎嗪（烟台只楚药业有限公司，国药准字H20056487）治疗，150.0mg加入0.9%氯化钠注射液250.0ml静滴，一天一次。两组患者均治疗四周，观察两组患者临床治疗效果、24小时蛋白尿量以及患者各项肾功能指标改善情况。
1.3疗效评定标准
两组患者经治疗后对其进行疗效评定，评定标准分为显效、有效、无效。显效-患者临床症状基本消失；有效-患者临床症状有所改善；无效-患者临床症状无变化，甚至加重。总有效率=显效率+有效率。
1.4统计学处理
数据的收集与处理均由我院数据处理中心专门人员进行，保证数据真实性与科学性。初步数据录入EXCEL（2003版）进行逻辑校对与分析，得出清洁数据采用四方表格法进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，检验结果以p
3讨论
糖尿病肾病是糖尿病病人最为重要的一种合并症，我国发病率呈上升的趋势，其目前已经成为终末期肾病的第二位原因，仅次于各种肾小球肾炎[4]。由于其存在较复杂的代谢絮乱，一旦发展到终末期肾病，比其他肾病治疗更为棘手，因而及时防治对于延缓糖尿病肾病有着重大的意义。
盐酸川芎嗪可抑制血小板聚集，降低血压粘稠度，扩张患者肾血管，增加肾血流量，提高肾小球滤过率，减少尿蛋白的排泄，抑制肾间质纤维化的形成与发展，减轻肾间质损害，保护肾功能[5]。而贝那普利可降低肾小球跨毛细血管压，纠正高滤过状态，减少蛋白尿[6]。本文研究显示，两组患者治疗临床总有效率比较χ2=16.1351（p=0.0001），两组患者治疗后24小时尿蛋白量比较t=7.5147（p=0.0000），p
综上所述，采用盐酸川芎嗪联合贝那普利治疗糖尿病肾病蛋白尿疗效显著，可明显改善患者各项肾功能指标，是临床治疗糖尿病肾病蛋白尿的首选方法。
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