[关键词] 枢椎；椎体；骨折；混杂型
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）14-0165-04
[Abstract] Axis fractures represent more than 20% of cervical spine fractures， of which most are odontoid fractures or Hangman's fractures， small part are axis body fractures. Due to the complex injury mechanisms， the fractures of the axis body have a variety of presentations， and there is still much controversy on their definition， classification and clinical management. In this article， we aim to summarize research progress of the damage machanism， epidemiological character， clinical features， diagnosis and treatment of mixed fractures of axis body.
[Key words] Axis； Centrum； Fractures； Mixed
枢椎椎体骨折文献报道较少，其命名较多，尚无统一命名，又被称为枢椎混杂型骨折，或称为“非齿突非Hangman骨折（nonodontoid，nonhangman’s fractures）”。早期研究将枢椎混杂型骨折归纳为非齿状突非Hangman骨折，或一部分为枢椎混杂型骨折的统称，没有准确的定义[1-2]。Benzel将双侧椎弓峡部与枢椎齿状突基底之间区域发生的骨折称为枢椎椎体骨折。同时描述了其创伤机制，是对该类损伤的早期的严格定义[3]。Greene将枢椎骨折分为3类：齿状突骨折、Hangman骨折、混合型骨折。枢椎混杂型骨折骨折形态多样，创伤机制复杂，关于其临床特点及诊治对策的讨论，文献报道较少，争议较多。本文综述目前国外对该类骨折的诊断治疗进展，以利于提高其治疗效果，降低并发症的发生率。
1 流行病学与受伤机制
枢椎混杂型骨折的人群发病率占枢椎骨折的10%～19.7%。Greene等[2]报道的340例连续收治的急性枢椎骨折病例中有67例枢椎混杂型骨折，占枢椎骨折的19.7%。German等[4]报道枢椎混杂型骨折占上颈椎损伤的10%。Korres等[5]报道的674例颈椎骨折中枢椎混杂型骨折占12.6%。Fujimura等[11]报道的258例上颈椎损伤中枢椎混杂型骨折有31例，占12%。Burke和Harris[6]报道的165例枢椎损伤病例中枢椎混杂型骨折占19%。曹正霖等[7]报告的10例枢椎混杂型骨折占枢椎损伤的11%。枢椎混杂型骨折的致伤原因多为高能量损伤，其中交通事故（71%～80%），其他原因见于坠落伤（13%～14%），滑雪（6%），跳水伤（4%）。发病人群以青壮年为多，男性略多于女性[4，8-9]。枢椎混杂型骨折创伤机制较为复杂，根据受伤姿势、外力作用方向和作用点及合并伤等分析推断，主要为单纯轴向压缩、前屈压缩、过伸压缩、旋转、先过伸后反转为前屈旋转等。
2 分类与分型
枢椎混杂型骨折目前尚无统一的分型方法。最主要的两类分型分别由Benzel及Fujimura提出。1985年，Hadley提出早期笼统的定义，并将其划分为：除齿突骨折、Hangman骨折之外的所有其他类型的枢椎骨折[10]。1994年，Benzel等根据枢椎椎体骨折累计平面及骨折线的方向，将其分为冠状面骨折、矢状面骨折和水平面骨折三种[8]。Anderson和D'Alonzo提出的齿状突骨折分型：Ⅰ型骨折：齿状突尖端撕脱骨折，Ⅱ型：齿状突骨折，Ⅲ型：齿状突基底部骨折，事实上是水平位枢椎椎体骨折。Fujimura等基于骨折形态、暴力损伤机制及骨折的影像学特点，将其分为：①伸展暴力造成的椎体前下缘撕脱性骨折，即枢椎泪滴样骨折。②伸展牵引暴力或屈曲分离暴力造成的横断型损伤、水平位骨折。③轴向负荷造成的爆裂型骨折。④侧屈旋转联合暴力造成的矢状位骨折[11-12]。国内学者张银顺等将其简单分为矢状位、冠状位、水平位和单侧侧块骨折四种。
Benzel分型没有包括椎体前下缘撕脱性骨折，但该型骨折的创伤机制、骨折形态特点及治疗对策均有别于其他三型骨折。Fujimura分型包括爆裂性骨折，但没有包括冠状位骨折，该类型的特点是：椎体骨折粉碎并有骨折块向后凸向椎管。在之后的国内外文献中，均无枢椎椎体爆裂性骨折的报道。综合考虑上述分型情况，按Hadley广义的分类法较为全面，此分类如下[13]：①枢椎体冠状面骨折；②枢椎体矢状面骨折；③枢椎体横状面骨折；④枢椎体爆裂性骨折；⑤泪滴样骨折；⑥非Hangman损伤的椎板和棘突骨折；⑦上关节面区域骨折；⑧经椎孔（横突）的骨折。不同类型骨折之间无法精确定义，各种分类方法仅作为一般性指导。
3 诊断
3.1 临床表现
枢椎混杂型骨折的的临床表现以颈部疼痛为最多见（86%）。此外也可见因骨折移位引起的其他症状，如脊髓、神经、椎动脉损伤引起的相应症状。有报道称，少数患者出现吞咽困难，其原因为椎体前下部冠状位骨折，骨折块向前明显移位压迫食道造成[14]。由于C2水平的椎管宽，并脊髓损伤的概率较小（4.8%），而合并各类神经损伤的概率约为8.5%。曹正霖等[7]的研究中，10例枢椎混杂型骨折中有l例合并ASIA分级为C级的脊髓损伤。枢椎混杂型骨折病死率为6%～14%[2，4]，合并严重头部损伤或全身其他器官损伤，是导致枢椎骨折病死率增高的原因。因有部分患者在损伤当时，如交通事故现场，立即死亡或入院前死亡。所以，枢椎混杂型骨折的死亡率可能被低估。此外，枢椎混杂型骨折院前死亡患者多存在脊髓、神经损伤，而入院患者中脊髓、神经损伤发生率低。
3.2 影像学检查
颈椎正侧位X线片可观察到骨折明显移位或脱位者，但不能观察到微小骨折，特殊的病例需行屈伸位X线片[15]。通过上颈椎三维CT可显示骨折各个层面的情况。通过颈部核磁共振检查，可明确是否存在脊髓损伤或软组织损伤，或严重头部损伤、颅脑损伤等[25]。Benzel等[8]提出：I型骨折，侧位X线片可见双侧椎弓峡部骨折并伴有颈2相对颈3的前移，类似于Hangman骨折。轴位CT显示：冠状面骨折线位于枢椎椎体后缘。由于颈2～颈3间水平过伸，伸展型骨折在椎体前下方可见：泪滴样撕脱骨折片。并可见颈2～颈3间隙椎间盘有撕裂、椎间隙前方增宽等表现。屈曲型损伤可见颈2椎体后下方看到泪滴样撕脱骨折片、颈2～颈3后方间隙增宽等表现，及轴位CT可能见骨折线累及横突孔。Ⅱ型骨折，损伤机制主要是轴向负荷。CT重建可显示颈2椎体呈矢状位的骨折线及寰椎侧块下压等特点。若受到偏外侧的轴向负荷，则骨折可以累及横突孔及椎板。Ⅲ型骨折，开口位X线片、CT重建可见：骨折线位于齿突基底呈水平位，而CT普通平扫可能漏诊。
4 治疗
4.1 非手术治疗
枢椎混杂型骨折多采用非手术的治疗方法，大部分病例临床疗效比较满意。但对于合并明显的邻近节段失稳或保守治疗失败者建议采用手术治疗[2，4，5，11，23]。上颈椎椎管容积较大，枢椎混杂型骨折很少导致椎管严重占位、脊髓受压，较少合并神经功能障碍。由于枢椎椎体部分为松质骨，且血供丰富，该部位骨折，适当制动后，容易达到骨性愈合。此外，上颈椎骨折手术操作困难、术中难以复位、手术风险高，而选择非手术治疗。
文献报道中保守治疗的方法较多，关于保守治疗方式的选择，亦未达成统一的标准。若骨折移位较小，可予以卧床休息，颈托、Halo-vest支架或支具等外固定。若骨折移位较大，或者合并邻近关节脱位者，多先采用颅骨牵引数周后，再用头颈胸支具或Halo-vest支架外固定8～16周[24]。Greene等[2]报道的67例枢椎混杂型骨折中有62例均行外固定治疗7～17周，非手术治疗的骨折愈合率高达98.4%。Fujimura等[11]主张本病首选非手术治疗，指出初次检查中如未发现寰枢关节或颈2～颈3脱位，即可在全身状况稳定后采取颈部管型石膏或器械外固定。若发现上述脱位，则使用颅骨牵引或Halo-vest环牵引，完成复位后再使用颈部管型石膏或Halo-vest架固定8～16周。对于枢椎泪滴样骨折，Boran等[9]及Korres等[16]报道中，采用非手术方式治疗枢椎混杂型骨折，临床结果良好。
4.2 手术治疗
虽然大部分枢椎椎体骨折，可以经过保守治疗而避免手术风险，但有相当一部分病例，保守治疗的结果不能令人满意[5，11，19]。保守治疗后，骨折复位不良，可致畸形愈合或后遗邻近关节不稳，导致常年慢性疼痛而选择关节固定融合手术。很多患者对疗效不满意，主要是因为：累及寰枢关节的枢椎骨折，可继发寰枢关节退变及骨关节炎，而引起慢性疼痛。保守治疗可能引起枢椎骨折畸形愈合，寰枢关节退变及寰枢椎骨关节炎，严重影响了寰枢关节的旋转功能，使患者的临床满意度降低[5，11]。因此，保守治疗随可保留寰枢关节的活动度，保留了上颈椎的运动节段，但由此引起的骨折畸形愈合、慢性疼痛等并发症，影响临床疗效，降低了患者的满意度。
枢椎混杂型骨折的手术治疗适应证，并未完全明确，手术方式也不尽相同[23]。Hadley等认为：伴有颈2～颈3半脱位者需手术固定治疗。Fujimura等认为：合并寰枢关节脱位者宜选择手术治疗。对于保守治疗后骨折不愈合、关节失稳或严重骨关节炎者，应选择融合手术。根据目前的文献报道，混杂型枢椎椎体骨折的手术指征可总结为：①骨折或血[，导致脊髓受压，需手术减压者。②合并寰枢关节脱位或半脱位，颈2～颈3关节脱位或半脱位及椎间盘损伤、韧带复合体完整性的丧失等邻近节段失稳者。③累及枢椎上关节面的侧块骨折，牵引下难以复位者。④予以正规非手术治疗方法，治疗失败者。
枢椎混杂型骨折形态多样、骨折变异较大，所以其手术目的和手术方式也各不相同，没有绝对的标准，手术方式的选择应遵循个体化原则。对于能够通过简单内固定方法达到骨折复位，维持邻近关节的稳定及运动功能，则不需要行关节融合术。尽可能保留上颈椎的运动节段，保留上颈椎的运动功能，尤其是寰枢椎旋转活动。若通过简单内固定方法不能使骨折良好复位，合并邻近节段失稳，可行关节植骨融合术。良好的复位骨折，进行坚强内固定，同时重建上颈椎稳定性，但也应尽量减少融合节段以保留运动节段，最大限度地保留颈椎运动功能。下面就不同类型的枢椎混杂型骨折的手术治疗，分别予以简单描述。
①对于枢椎椎体冠状面不稳定骨折，选择行早期的前路手术，以提供立刻的稳定性并对骨折块进行复位。对于最初经过CT扫描证实、骨折块>3 mm椎间盘未损伤的稳定性骨折，可通过后路椎弓根拉力螺钉缩小骨折间隙并获得良好的复位。如果是粉碎性的侧块骨折，或合并颈2～颈3椎间盘损伤或半脱位，则应行颈1～颈2或颈2～颈3融合手术。②枢椎矢状面骨折，由于骨折涉及大块的松质骨，通常保守治疗。若伴有寰枢侧块关节脱位或颈2～颈3椎间盘损伤及后方侧块骨折，建议行颈1～颈3后路融合术。③对于枢椎横向骨折，尽管骨折区域有较大的接触面积，但此类骨折经常是不稳定的，无法维持颈椎的正常矢状位排列。可采用前路齿状突螺钉内固定，该术式的优势是保留了寰枢旋转运动功能。对于横向骨折线未达到颈2～颈3椎间隙的不稳定损伤，因为枢椎基底部，缺乏足够坚固的可用与直接齿状突螺钉固定的骨组织，可采用后路固定融合手术。如果枢椎椎体基底部有足够充足的骨质，可采用前路齿突双螺钉固定。对于合并有颈2～颈3椎间盘破裂的，可加做前路钢板固定植骨融合术。④爆裂型骨折使用外固定支具保守治疗，是合理的治疗选择。然而对昏迷或者靠呼吸机机械通气的多发伤患者具有一定的局限性。后路稳定手术能显著提高患者的可移动性，提高呼吸道管理的效率。对于老年患者，融合手术也显著优于保守治疗。⑤枢椎泪滴样骨折存在颈2～颈3水平的椎间盘韧带的损伤，颈2～颈3融合固定是首选方法。前方入路手术钛板固定，难以达到坚强的内固定，且操作困难，螺钉固定不牢固，且容易损伤高位颈髓。颈2泪滴样骨折后纵韧带一般无损伤，单独后路间接复位即可达到复位减压的作用[18，22]。⑥非Hangman损伤的椎板和棘突骨折，被认为是稳定骨折，保守治疗即可。⑦上关节面区域骨折少见，由于轴向载荷对称传导，导致枢椎关节柱造成上关节面骨折及椎体增宽，很难通过牵引来维持良好的脊柱序列，常采用颈1～颈3固定手术，以维持良好的对线经。⑧椎孔（横突）骨折，常为冠状面骨延伸导致，大多数无明显症状，不稳定骨折亦可选择行早期的前路手术，术前需先行血管造影检查，了解椎动脉情况。
5 问题与展望
由于枢椎解剖及生物力学特异性，枢椎椎体骨折临床相对少见而且表现多样，关于其诊断及治疗一直存着较多争议。枢椎混杂型骨折，合并神经损伤的概率相对下颈椎少。预后良好，保守治疗愈合率90%以上[21]。保守治疗，远期可能会出现慢性颈部疼痛、寰枢关节骨关节炎、颈2～颈3椎间隙狭窄等。手术患者，可能会存在术后颈部疼痛、颈部活动度降低等[11]。近年来，寰枢椎椎弓根螺钉内固定技术等上颈椎内固定技术发展较快，使得枢椎混杂型骨折的手术治疗效果明显提高。手术方式的选择取决于骨折的损伤机制及类型，既要考虑重建上颈椎的稳定性，又要尽量减少融合节段，从而保留运动节段，最大限度地保留颈椎运动功能。总之，枢椎混杂型骨折创伤机制复杂，临床表现变异较大，骨折形态表现多样，临床上对其定义、分型、治疗等认识尚存不足，尚需进一步探索研究。
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腹部闭合性损伤合并骨盆骨折14例救治体会 李进贤
疼痛封闭治疗引起疼痛加重8例报告 杨爱荣
APOFIX系统治疗颈椎骨折脱位6例报告 喻秀兵，万豫尧
强脊通痹汤治疗强直性脊柱炎85例报告 姜卫周，张振东，陈敏
外伤性颈椎脱位程度分型的探讨 李凤春，石福明，赵庆安，周英杰，张敏，马虎升
骨盆骨折合并尿道损伤62例临床分析 理心平
椎动脉型颈椎病的非手术治疗研究进展 唐芳根，许鸿照
白介素6与骨质疏松及其调节 冯新送，张华，张百挡，李保林
湿热疗药袋加手法治疗慢性腰腿痛 王邦兴
脊髓型颈椎病的围手术期护理 徐敏，曹雪琳
强直性脊柱炎并腰椎间盘突出症行三维牵引的护理 马茹，王丽，郝秀丽，蒋华
星状神经阻滞治疗颈椎病性灼性神经痛的护理 邢荣珍，齐静
腰椎间盘突出症的护理查房 汪美瑛，林斐
创伤后引起反应性精神障碍1例护理体会 鞠传芝，田兰萍，王海燕，王春叶
单开门式颈椎管成形术病人的围手术期护理 张吉玲，于进超，陈美英，丛日卿
骨与关节疾病误诊误治2例报告 尹延军，尚海峰，梁翠兰
高位截瘫合并肺栓塞抢救成功1例报告 初培娟，王书秀，王芳
肋骨畸形骨炎伴多房性骨囊肿1例报告 宋琳
狭窄性腱鞘炎的分型治疗 伍中庆，苏培基，吴宇峰
接骨Ⅰ号内服外敷治疗骨折迟延愈合50例报告 王策，孙承继，王立朝
注射针头经皮松解治疗狭窄性腱鞘炎 王相如，冯承泉，陈德强，王汝武
可吸收拉力螺钉治疗肱骨大结节骨折 陈国华，杜洪华，郑明达，罗渭昌
针刀松解结合中药熏洗治疗肱骨外上髁炎 邱晓虎，刘云滨，钟纪萍
小切口克氏针固定治疗大龄儿童移位型肱骨外科颈骨折 郭仲华，王军
小夹板8字张力带治疗分离型肱骨干骨折伴桡神经损伤 潘惠忠
骨折病人应激并发内科疾病的分析与处理 王玉丽，张永红，孙宗礼，许素琴，刘红敏
经鹰嘴截骨入路Y型钢板内固定治疗肱骨髁间骨折 郦元，王国平
掌长肌腱重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位 褚向明，王旭东，孙贻忠
骨髓内外联合固定治疗锁骨中段粉碎性骨折 翁祝承，胡剑秋，张旭东
Colles骨折并发急性腕管综合征的诊治 姜辉，丛海波，林浩
手法和中药熏洗配合功能锻炼治疗肩关节周围炎 胡延民，张秉武
小切口复位单侧外固定架固定治疗尺桡骨双骨折 乔洪杰，张立春，张玉盘
推移肩胛骨复位关节前脱位合并肱骨外科颈骨折 高辉
改良勾型针刀松解治疗小儿扳机指 孙庆飞，单颖
经皮撬拨复位治疗儿童桡骨颈骨折47例报告 梁强，谭振华
牵抖手法治疗colles骨折 李元明
屈指肌腱修复术后的练功指导 郭琴香
小儿孟氏骨折269例治疗体会 周立波，刘文玲，马树杭，于兰先
硬膜外腔阻滞麻醉致呼吸心跳骤停抢救复苏的体会 王灵贤，常庚申，李随花，秦文英，于国军，康定坤，仝平欣
斜角T形支持钢板治疗Barton骨折 宋绪栋，李娟
内固定螺丝钉取出器的研制及临床应用 王书军，王春梅，曹玉净，高卫东，刘刚，段玉民
筋膜皮瓣修复术治疗褥疮骶骨外露 王肖蓉，陈春苗
超肩肘关节杉树皮外固定治疗肱骨中段骨折 杨世忠，陶勇
过顶上举位自体牵引治疗肱骨外科颈骨折 吕淑霞，党馥珍，王玉梅
上臂置桌面前臂旋后整复固定治疗儿童肱骨髁上伸直型骨折 许晓民，虞良俊
细注射针头逆行引导粗针头穿针治疗末节指骨开放性骨折 石真安，郑玉宝，王发玉
张力带内固定配合筋骨痛消丸治疗肩锁关节脱位 程友昌
内固定失效 38 例临床分析 侯岩珂，周秀芬
骨折外固定导致前臂骨筋膜室综合征18例报告 李盛旺
手法加小针刀配合封闭治疗肩关节周围炎 赖志刚，郭大平
内皮细胞生长因子与血管生成 梁笃，樊粤光，王海彬
肱骨髁间骨折术后的康复护理 杨凤云，林文霞，李红
创伤性肘关节强直的治疗研究进展 张作君，昌中孝
正中神经鞘瘤外伤性断裂1例 侯海涛，王辉亮，鞠洪润，于兰先
尺桡骨骨干骨折内固定治疗的进展 明立功，明新广，张铁良，曲克服
尺骨鹰嘴陈旧性骨折骨不愈合伴迟发性尺神经麻痹1例 陈金洪，王国平，华饶峰，盛新君
关键词 空心螺钉 颈前路内固定 效果评价
齿状突骨折在成人颈椎损伤中较为常见。近年来随着医学影像技术的提高，为临床骨折的治疗提供了很好的入路，2008年8月以来采用颈前路空心螺钉内固定治疗齿状突骨折患者15例，对临床治疗经验进行总结分析，现论述如下。
资料与方法
2008年8月以来收治齿状突骨折患者15例，男9例，女6例，年龄25～55岁，平均40岁。骨折原因主要为车祸10例，暴力型外伤3例，重物砸伤1例，高空坠落1例。主要的临床表现为受伤后患者出现肢体麻木5例，颈部疼痛并伴发活动受限8例，肌张力减弱2例。
手术方法：患者采取颅骨牵引术下仰卧位，全麻，在口中塞入无菌纱布，目的是保持张口位，便于术中观察。以环状软骨为中心，在其右侧缘切开约5cm的横行切口，切开颈阔肌，小心分开颈动脉鞘及食管，充分暴露枢椎前下缘及C3椎体的前上缘，经C型壁确认后，取出C3椎体的前上缘部分骨质，C型臂X线机监控下于枢椎椎体前下缘距中点3mm处钻入导针1支，导针以矢状位向后呈10°～15°角方向钻入C2椎体内约1cm，再于前后位上透视，证实导针在齿状突中轴线上后，C型臂监视下导针继续向前钻入直至齿状突的顶部。分别再用中空钻头、丝锥钻孔，选择相应长度的AO空心钉，拧入空心螺钉，拧紧、断端加压。术后抗感染治疗并戴颈围保护直至骨折愈合。
结 果
经颈前路空心螺钉内固定治疗后，15例患者伤口均全部Ⅰ期愈合。术后回访8～20个月，经螺旋CT三位重建，齿状突骨折全部愈合，空心螺钉未见断裂及松动，伤口未见感染，未见其他并发症。
讨 论
齿状突骨折的分类按照Anderson-D’Alonzo（1974年）分型，将齿全部骨折的状突骨折分为3型。即Ⅰ型齿状突尖部骨折，较少见，约4%。骨折的原因是由于翼状韧带传导牵拉外力所引起，此类骨折一般对寰枢关节的稳定性不构成影响；Ⅱ型较为多见，又称为齿状突基底部骨折，约65%。是临床外伤的常见类型，此类骨折导致寰枢关节的稳定性破坏，由于寰椎与齿状突由韧带连接，所以此处骨折容易造成分离移位，此类骨折死亡率高；Ⅲ型，约占全部齿状突骨折的31%，为齿状突骨折线累及枢椎椎体。
颈前路空心钉内固定手术的禁忌证[1]：年龄较小患者的齿状突骨折或Ⅰ型骨折；寰齿间隙在成人>3mm，儿童>5mm的齿状突骨折；寰枢关节的粉碎性骨折；病理性骨折以及骨质疏松造成的骨折；短颈以及明显畸形的患者等。
颈前路内固定治疗的优点及注意的问题：在治疗Ⅱ型较轻的Ⅲ型齿状突骨折上，颈前路螺钉内固定较为理想主要原因是：并发症较为少见，治愈率较原来的保守治疗大为提高；术后稳定性较好，无需颈环制约，患者容易接受；损伤小，基本属于微创治疗，能早期活动并进行康复训练；同时应该注意一下几个问题：必须使用C型壁及能透过X线的手术材料；严格注意手术禁忌证；避免损伤颈部器官及神经。
总之，目前治疗齿状突骨折的方法很多，但颈前路加压螺钉内固定治疗齿状突骨折具有操作简单，固定可靠，愈合率高等优点。是一种较为理想的治疗方法。
关键词：颈椎骨折脱位；前后路联合手术；内固定
颈椎骨折脱位在临床较为常见，多由外伤引起，临床致残及致死率均较高，患者若得不到及时的救治将严重威胁生命健康，尤其是合并脊髓损伤的患者，临床治疗难度更大。临床多采取手术治疗颈椎骨折脱位，以恢复颈椎正常的曲度和稳定性。传统单纯的前路或后路手术治疗效果不佳，我院自2009～2011年间采用前后路联合手术治疗58例颈椎骨折脱位患者，临床效果满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2009～2011年间骨科收治的58例颈椎骨折脱位患者，男性34例，女性24例，年龄16～64岁，平均年龄34.5±3.2岁，受伤至就诊时间1～16h，平均4.6±1.3h。受伤原因：交通事故伤27例，高空坠落伤17例，压砸伤11例，暴力打击伤3例。所有患者术前均行颈部X片及MRI检查，以明确颈椎骨折脱位的具置及损伤程度。
1.2 治疗方法
所有患者均采取气管插管全身麻醉，术中取俯卧位，取骨折脱位节段为正中缺口，分离周围肌肉，显露伤推及上、下一个椎体的两侧椎板及关节突。使用巾钳夹住上下棘突根部，向头端及尾端略牵引， 行撬拨复位。在C型臂X线透视机确定椎体复位成功后，用后路侧块钉棒系统固定，冲洗伤口，并在创腔内置引流管，缝合伤口后使用无菌纱布包扎。然后行前路手术，取右侧胸锁乳突肌前缘横切口，切开皮肤及皮下组织，钝性分离颈动脉鞘、气管、食管及甲状腺，切断结扎肩胛舌骨肌，显露椎前筋膜。采用C型臂X线透视机确定颈椎脱位 节段以及需要减压的椎间隙，用刮匙刮除终板软骨，再用椎板咬骨钳切除病椎及上下的椎间盘，使椎管减压，将自体髂骨块植入减压间隙，颈椎前路锁定钢板固定，并在创腔内置引流管。术后常规使用抗生素、甘露醇、甲强龙以及神经营养药物，术后24～48h拔除引流管，颈部 采用颈托固定，并开始进行肢体功能恢复训练。
2 结果
本组58例行前后路联合手术治疗患者手术均告成功，随访3～12个月未发现术后内固定断裂、松动、脱出及血管、神经损伤等并发症。复查X线片和MRI提示骨折愈合情况良好，颈椎序列曲度良好，脊髓形态正常，无神经压迫症状，植骨于3～4个月内融合。
3 讨论
颈椎骨折脱位是临床较为常见的严重损伤，颈椎骨折脱位导致颈椎排列出现异常，影响颈椎的稳定性，颈椎间高度及生理曲度不同程度丧失。因此，临床治疗颈椎骨折脱位应以恢复颈椎正常排列，减轻椎管压力，维持椎间高度和生理曲度，重建颈椎稳定性为主[1]。
传统治疗颈椎骨折脱位多采取单纯的前路或后路手术治疗，但都存着这一定的缺陷，治疗效果并不理想[2]。单纯前路手术对于伴有小关节绞锁者，复位较为困难，且自体髂骨移植减压，其减压节段不够坚强牢固，需要可靠的外固定保护，易引起骨折部位愈合不良。而单纯后路手术不能彻底解除来自前方的椎间盘对脊髓的压迫，不利于重建前路的稳定性。此外，后路切开复位可能使脱位椎体后下方移位的椎间盘等组织随脱位椎体的复位而进入椎管，导致脊髓神经功能恶化，进而加重损伤。
本研究采用前后路联合手术治疗颈椎骨折脱位患者取得了较好的临床疗效，术后患者的骨折愈合情况良好，颈椎序列曲度良好，颈椎稳定性恢复良好，且无术后并发症。临床研究[3]表明：前后路联合手术可减少术中脊髓的进一步损伤，可直接、彻底对脊髓前方的椎间盘突出进行减压， 且融合节段少，有利于颈椎椎间正常序列的恢复该手术时间短、术中出血少，对患者的创伤小，有利于术后的恢复。
为进一步保证手术的安全性和有效性，笔者认为应严格掌握手术适应症和禁忌症。颈椎前柱、后柱、椎间盘损伤，椎体爆裂性骨折， 骨折块或椎间盘破裂突入椎管，关节突交锁者可采取该手术治疗。而对于单纯后方结构受损，椎板、椎弓、棘突、关节突等骨折患者不适宜采用此种手术方法[4]，高龄患者由于手术耐受性较差，因此临床医师应慎重考虑。
综上所述，采用前后路联合手术治疗颈椎骨折脱位患者临床疗效确切，对加快术后颈椎功能的恢复有重要意义，且术后无并发症发生，值得临床进一步推广使用。在临床实践中应严格掌握该手术的适应症和禁忌症，以进一步提高手术的安全性和有效性。
参考文献
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【关键词】 枢椎骨折； 上颈椎骨折； 脊柱骨折； 治疗进展
Treatment Progress of Axis Fracture/YE Wen-ming，SONG Qing-qing.//Medical Innovation of China，2017，14（15）：141-144
【Abstract】 Upper cervical spine is located between the occipital and the cervical spine on C2-3，including the occipital condyle，atlas，axis，ligaments and the intervertebral disc tissue.In recent yesrs，with the development of our national economy，traffic getting heavier and architectural development，accidents become more frequent，cervical spine injuries are more and more common.Upper cervical spine injruies account for a third in cervical spine fracture，among them，axis fractures are the most common.As a special anatomical structure in the spine，axis fracture forms are diversified.So far，there are no unified treatment in clinical practice，and the treatment of axial fractures have always been hotly debated.This review focuses on advanced study relevant to the basis，diagnosis and treatment of axis fracture.
【Key words】 Axis fracture； Upper cervical spine fracture； Spine fracture； Treatment Progress
First-author’s address：Central People’s Hospital of Zhanjiang，Zhanjiang 524037，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.15.041
随着社会的进步，交通与建筑事业的发展，上颈椎损伤在临床上越来越多见，其中枢椎骨折占上颈椎的骨折的73%左右；由于枢椎结构特殊以及其生物力学特性，其骨折形式较多样化，造成的后果也相当严重，其死亡率在骨科所有损伤中占据首位。枢椎骨折目前尚无统一的治疗方案，也因此对本病一些诊断与治疗存在诸多争议。本文对国内外近年来枢椎骨折的一些治疗的相关问题及最新进展进行综述。
1 枢椎解剖特点
枢椎结构有别于其他脊柱椎体，不但有椎体、椎弓、椎板、关节突和棘突，还有其他椎骨所没有的齿状突，对整个颈椎的活动及稳定有重要作用。枢椎侧块关节突的上下关节面不在同一垂线，上关节面垂线靠前很多，且枢椎椎孔宽大，脊髓仅占其横截面积1/3，外伤时脊髓在此水平有较大缓冲空间，故临床上多无明显神经症状[1-2]。齿状突与寰椎齿状凹相关节，其间有滑膜囊及关节腔。齿状突后方有十字韧带，其水平部分为寰椎横韧带，垂直部分为齿状突尖韧带，向上延伸附着于斜坡表面。十字韧带主要作用是防止齿状突后移，其与齿状突间也有滑膜囊及关节腔。齿状突尖上还有翼状韧带向上延伸至两侧枕髁内侧，均起到稳定齿状突的作用。寰椎前弓和枢椎椎体、第三颈椎椎体前方有前纵韧带相连，后纵韧带覆盖于寰枢椎后方的横韧带和斜坡之间，并向下方颈椎椎体后方延伸。延髓通过斜坡、枕骨大孔在齿状突水平与颈脊髓相连，其分界线为第一颈神经根发出处[3]。
2 枢椎骨折临床特点
枢椎骨折的损伤机制多为高处坠落或交通事故损伤，为过伸+屈曲机制导致。其临床表现取决于骨折的严重程度及是否伴有脊髓压迫。轻者主要表现为枕颈部疼痛、活动受限。重者则由于延髓及脊髓压迫在事故当场死亡，即使能够存活的患者也存在不同程度的肢体瘫痪[4]。
3 枢椎骨折诊断
诊断方法主要是结合临床表现及影像学资料来获得明确诊断。影像学方法有X线片、CT及MRI。怀疑有枢椎损伤者，颈椎正侧位及开口位片为首选检查方法，过伸过屈位片可以判断颈椎稳定性，但损伤急性期难以获得，Pratt等[5]发现采用颈椎侧位X线片检查，其灵敏度、特异度、准确度分别为84%、74%、80%。CT可以更清楚地反映骨折块移位情况，而CT三S重建也能够非常直观地反映出骨折的类型[6]。MRI对脊髓、椎间盘、韧带等软组织的损伤显示具有独特优势。
4 枢椎骨折治疗
治疗原则：恢复颈椎的稳定性，解除神经脊髓压迫，并最大限度保留颈椎活动功能。
4.1 齿状突骨折治疗 目前国内外公认的齿状突骨折的分型方法是Anderson-D’Alonzo分型，其将齿状突尖部的骨折定义为Ⅰ型，多为附着在齿状突尖部的尖韧带及翼状韧带牵拉撕脱所致，此型较为罕见，且稳定性好，临床多无特殊不适，Ⅱ型骨折为齿状突基底部骨折，临床较为常见，约占齿状突骨折的2/3[7]。Eysel等[8]又将Ⅱ型齿状突骨折分为ⅡA、ⅡB及ⅡC三个亚型。ⅡA为齿状突基底部横行骨折，且无明显移位；ⅡB为骨折线由前上斜向后下的斜形骨折，或移位超过1 mm的横行骨折；ⅡC型骨折为骨折线由后上斜向前下的斜形骨折。Ⅱ型骨折稳定性差，齿状突基底部骨质致密，近端血运差，容易导致骨折延迟愈合或不愈合。Ⅲ型骨折为枢椎椎体部骨折。Ⅲ型骨折根据骨折线位置高低又分为浅Ⅲ型及深Ⅲ型，深Ⅲ型骨折稳定性较浅Ⅲ型要好。
根据骨折分型的不同特点，其采取的治疗方法也不同。对于AndersonⅠ型、Ⅲ型及无移位的Ⅱ型齿状突骨折，均可考虑非手术治疗，主要通过3～6周颅骨牵引制动后改用头颈胸石膏或Halo支架固定至12周，大多患者均可获得满意效果。对于有移位的Ⅱ型齿状突骨折，延迟愈合的Ⅲ型齿状突骨折则考虑手术治疗。马迅等[9]则认为无明显移位或经牵引后复位满意的骨折线为前上向后下或者横行的AndersonⅡB型齿突骨折和AndersonⅢ型骨折为单纯空心螺钉固定术的主要适应证，因其既起到固定齿状突，稳定颈椎的作用，又保留了寰枢关节的活动功能，达到了生理性重建的要求。手术方法主要是经口腔或颈前路空心螺钉固定。但行空心钉固定时由于国人齿状突横径较小，难以置入两枚空心螺钉，而单枚螺钉抗旋转力度较差，且空心螺钉角度稍有不对，易引起骨折端移位，或者齿状突再骨折，即使置钉角度良好，其术后再遇到头部外伤也易引起齿状突粉碎或螺钉断裂。此外，骨质疏松也是导致前路齿状突骨折螺钉内固定失效的重要因素[10]。蔡贤华等[11]采用前路齿状突螺钉+椎间盘切除植骨融合钢板螺钉内固定术治疗齿状突骨折合并C2～3椎间盘损伤患者11例，术后用头颈胸石膏或支架固定3个月，随访6～36个月，均获得骨性愈合。对于齿突骨折复位不满意者、骨折线走向为前下向后上者、陈旧性骨折者，应采取后路寰枢椎椎弓根钉内固定术治疗。闫明等[12]采用后路寰枢融合术治疗7例新鲜齿突骨折，于术后12周时均获骨性愈合。马迅等[9]也采用后路寰枢关节融合术治疗陈旧性齿状突骨折2例，合并横韧带断裂者2例，严重移位的Ⅱ型齿状突骨折6例均获得满意效果。
4.2 Hangman骨折治疗 Hangman骨折为涉及枢椎峡部、椎弓根及关节突的骨折。常伴有C2～3椎间盘及前、后纵韧带损伤。目前Hangman骨折沿用的仍为1985年Levine等[13]所提出的分型方法，其根据骨折移位情况将Hangman骨折分为3种类型：Ⅰ型为枢椎双侧椎弓根骨折，骨折线位于关节突关节前方，骨折端无明显移位，主要引起枢椎椎体与后方关节突、椎板及棘突的分离；多不对椎管内脊髓形成压迫。Ⅱ型为枢椎椎体在前者基础上向前移位，形成成角畸形，前后纵韧带及C2～3椎间盘多有损伤。骨折端分离一般>3 mm，或成角>11°。Ⅲ型Hangman骨折在Ⅱ型的基础上枢椎椎体移位更明显，并伴有C2～3椎节脱位。
对于Ⅰ型Hangman骨折，可行颅骨牵引3周后改头颈胸石膏或Halo支架固定至12周。对于有移位的Ⅱ型或Ⅲ型Hangman骨折则建议手术治疗。方法主要有前路开放复位C2～3椎间植骨融合术，前路钛板内固定术以及后路椎弓根拉力螺钉内固定术等。后路椎弓根拉力螺钉固定术主要适用于颅骨牵引可复位并且骨折线与螺钉方向垂直、C2～3椎间盘无损伤者。该术式不破坏关节，并最大限度保留了寰枢椎及C2～3椎节的活动功能。谭军等[14]采用枢椎椎弓根拉力螺钉固定治疗22例Hangman骨折，术后3个月均达到骨性愈合。赵则雪等[15]采用后路椎弓根钉固定技术治疗8例Hangmen骨折并寰枢椎脱位患者，术后6个月均获得满意效果。对于颅骨牵引复位不满意者、C2～3椎间盘有损伤者，选择前路复位植骨融合钛板内固定术则更为合适，因其术中可进一步复位，并且重建了前中柱的稳定性。马毅等[16]采用前路复位植骨融合钢板内固术治疗Hangman骨折27例，6个月后均获得满意效果。王威等[17]蟮啦捎镁鼻奥烦葑赐宦荻す潭+C2～3椎间盘切除植骨融合钢板螺钉内固定术治疗1例Hangman骨折合并齿状突骨折及枢椎椎体横向骨折患者，术后头颈胸支具外固定3个月，随访获得骨性愈合。
4.3 复合枢椎骨折 不同于单纯的齿状突骨折、Hangman骨折以及枢椎椎体骨折，复合枢椎骨折将C1～3作为一个整体去研究，其在枢椎骨折的基础上常合并相邻节段不稳。有学者将上颈椎复合骨折分为4个类型：C1骨折-Ⅱ型齿状突骨折、C1骨折-稳定性枢椎骨折、C1骨折-Ⅲ型齿状突骨折及C1骨折-Hangman骨折[18]。王雷等[19]将枢椎合并相邻节段不稳的情况分成3型：A型为枢椎骨折合并C1～2不稳者；B型为枢椎骨折合并C2～3不稳者；C型为枢椎骨折合并C1～2及C2～3不稳者。复合枢椎骨折多为高能量损伤引起，患者多伴有其他合并伤，且早期颈部肌肉痉挛常难以获得满意X线片资料。应根据需要行CT扫描+三维骨重建、MRI检查等。对骨折情况有了充分了解后才能决定进一步治疗方案。
有学者报道用Halo支架治疗C1骨折-Ⅱ型齿状突骨折，并获得满意效果[20-21]。王威等[17]报道17例复合枢椎骨折采用非手术治疗，其中C1骨折-稳定枢椎骨折8例，C1骨折-Ⅲ型齿状突骨折2例，C1骨折-Hangman骨折（C2～3成角
2个月，改颈托固定1个月。9例用头颈胸石膏固定
1个月改Tack夹板固定2个月，4例用halo支架固定。随访3～6个月，复查X线片示骨折愈合良好，无一例发生脱位。Seybold等[20]也报道了3例用Halo支架成功治疗C1骨折-Ⅱ型齿状突骨折。保守治疗操作简单、风险较小，适宜在基层医院或一些没有手术条件的医院开展。但保守治疗存在治疗周期长、固定不牢靠、复位容易丢失、预后差以及患者痛苦等缺点[21-22]。Tashjian等[22]研究发现年龄超过65岁患者采用Halo支架固定治疗寰枢椎复合骨折疗效明显差于手术治疗，其并发症发生率高达66%，死亡率也高达31%。随着各种手术辅助技术及内固定技术的发展，更多骨折类型被纳入手术指征，况且部分术前被评估为稳定骨折的病例，在术中也被发现韧带及C2～3椎间盘损伤而存在不稳。所以，复合枢椎骨折是否手术不能单纯由骨折类型决定，还需根据脊柱稳定性，医师手术熟练程度、甚至患者经济能力等情况决定。Magerl等[23]认为所有枢椎骨折合并C1～2、C2～3不稳者均可作为早期手术指征。复合枢椎骨折手术方法包括前路手术和后路手术。前路手术主要包括齿状突空心螺钉固定术、前路经寰枢椎关节螺钉内固定术、前路指骨融合钛板螺钉内固定术。而后路手术主要有后路寰枢椎椎弓根钉内固定术、后路寰枢椎侧块螺钉内固定术、经寰枢椎关节螺钉内固定植骨融合术、Hangman骨折后路枢椎椎弓根拉力螺钉术以及枕颈融合钉棒内固定术五种。
4.3.1 C1骨折-Ⅱ型齿状突骨折与C1骨折-Ⅲ型齿状突骨折 对此两种类型骨折手术治疗主要根据横韧带是否完整以及齿状突移位程度决定。如果横韧带完整，可行前路空心钉固定齿状突骨折，再用Halo支架制动。对有合并C2～3椎间盘损伤者可行前路齿状突螺钉固定+C2～3椎间盘摘除植骨融合钛板螺钉内固定。如果颈椎开口位X线片见LMD≥6.9 cm，则提示横韧带完全断裂，则建议性后路融合固定。后路固定有寰枢椎固定术和枕颈融合术两大类。枕颈融合术主要适用于寰枢椎粉碎性骨折并寰枢椎脱位无法复位或复位不理想者。由于其创伤较大，固定节段多，牺牲了寰枕关节以及寰枢关节的伸屈旋转功能，对整个颈椎的各个方向活动均有明显影响，且较寰枢椎融合而言其不愈合率更高。所以，能采用其他手术方式固定寰枢椎骨折脱位者，均不建议采用枕颈融合术。
4.3.2 C1骨折-Hangman骨折 根据Hangman骨折情况决定，对于Ⅰ型Hangman骨折，用头颈胸石膏或Halo支架、硬颈围制动12周即可获得满意效果[24]。而对于Ⅱ/Ⅲ型Hangman骨折则建议采用后路C2～3椎弓根钉固定。Tuite曾报道不稳定的Hangman骨折保守治疗远期出现颈部疼痛，颈椎不稳。Haus等[24]也报道Ⅱ、Ⅲ型Hangman骨折保守治疗的骨折不愈合率高达85%。
4.3.3 C1骨折-枢椎椎体骨折 目前凶底堤骞钦鄣姆掷喾椒较多，根据骨折线及外力方向可分为冠状、矢状及水平状骨折3型；根据放射学表现又可分为撕脱型，水平型、爆裂型及矢状型4型。对于C1骨折-枢椎椎体骨折的治疗主要根据C2～3节段稳定性来决定。如无明显C2～3椎节不稳者可行Halo支架或头颈胸石膏固定12周；如出现C2～3椎节不稳则建议行手术治疗，手术方法有前路C2～3椎间植骨融合+钛板螺钉内固定，如椎弓完整也可行后路椎弓根钉固定[25]。
综上所述，枢椎骨折在上颈椎损伤中较为常见，且其骨折形式较为多样，也常合并有相邻椎节及周围软组织损伤，对颈椎的稳定性及活动功能影响较大。对于枢椎骨折是否需要手术治疗，在近年来，随着科学技术的发展，越来越多前沿技术被应用到医学领域，如即时三维导航技术、3D打印技术等的应用，以及内固定技术的发展，使得原来被认为可以保守治疗的骨折类型也有倾向于手术治疗的趋势[26]。而上颈椎手术无论是前路内固定或是后路内固定均具有较高的风险，其技术要求较高、操作复杂、创伤大，且上颈椎解剖变异较大，稍有偏差将导致无法挽回的后果。所以，在手术方案选择上，医师不但要考虑患者的骨折类型，还要考虑自身技术娴熟水平、患者预后期望、经济能力等等。另外，随着科学技术的发展，更多的新技术被应用到脊柱外科的诊断及治疗，为进一步寻求枢椎骨折更有效、更安全、更简单的治疗方法提供了更多可能性。
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【关键词】 前路减压；甲基强的松龙；植骨融合；复位；内固定；下颈椎
作者单位：661000 云南省个旧市人民医院骨科 近年来，我国在颈脊髓损伤的救治方面，包括现场急救水平，外科干预和内固定技术，保护神经细胞和促进神经生长多种药物的临床应用等，已取得了长足进步。手术治疗是对下颈椎骨折脱位并颈脊髓损伤患者恢复颈椎的正常曲度和结构稳定性外科治疗的重要方法，但在手术方式、手术时机、术前是否行颅骨牵引复位等的选择上仍存在一定争议。我院2005 年7 月至2010年12月，采用颅骨牵引快速复位、前路复位减压、融合、钢板内固定手术，治疗了51例颈椎骨折脱位伴不同程度脊髓损伤患者，取得满意疗效。
1 资料与方法
11 一般资料 51例患者，男41例，女10 例，年龄20～62岁，平均38 岁。受伤至入院时间30 min～7 h，平均55 h。车祸伤26例，高处坠落伤22 例，其他3 例。骨折脱位节段：C3～4 7 例，C4～5 13 例，C5～6 28 例，C6～73 例。51例患者均行颈椎正侧位及双斜位Х线片、CT和MRI检查，明确骨折脱位节段、脊髓损伤范围及脱位程度。骨折脱位类型：45例有不同程度关节交锁，其中椎体爆裂骨折20例，椎间盘髓核向后方突出45例，10例有椎体附件骨折。脱位程度：Ⅰ度30例，Ⅱ度15例，Ⅲ度6例。脊髓损伤范围：全部脊髓受压11例， 40例不全脊髓横断。脊髓功能评分Frankel 分级：B 级20例，C 级25 例，D 级6 例。
12 甲基强的松龙冲击治疗方法 入院所有病例均为伤后8 h以内患者，伤后有不同程度的神经功能障碍，按照美国急性脊柱脊髓损伤研究学会推荐的方案给予甲基强的松龙冲击治疗[1]：冲击量30 mg/kg体重，15 min内静脉滴注，间隔45 min后以54 mg/ kg体重维持23 h。
13 颅骨牵引快速复位方法 患者清醒状态下实施床旁牵引，于双耳上15 cm 同时拧入 Gardner牵引弓螺钉，患者头颈部屈曲30°，起始重量5 kg，间隔15 min增加15 kg。每次增加重量后摄床旁Х线片观察复位情况以及有无过度牵引，并密切监测脊髓神经功能的变化。当Х线片见交锁关节呈现“尖对尖”对顶后将颈部改为仰伸位牵引，摄片见复位后将颈部由仰伸位改为中立位并以2～3 kg重量维持牵引。
14 颈前路手术方法 病情稳定后在气管插管全身麻醉下行颈前路手术。平卧位，垫高肩部，取颈前右侧或左侧横形切口，依次切开皮肤、切断颈阔肌，将颈阔肌分别向头尾两端各用电刀剥离2 cm，从颈血管鞘与气管食管鞘之间分离进入颈椎前纵韧带，C臂透视下确定伤椎位置，拉钩保护好颈血管鞘及气管食管，分别于伤椎上下椎体放置撑开器钉。对术前未复位的病例按Odonez 方法[2]将撑开器钉呈内聚10°～20°角插入椎体，撑开器连接后使椎节间轻度屈曲。借助撑开器适当用力撑开，达到使交锁的小关节突分开复位的目的。C臂透视下确定脱位复位情况，如复位不满意，可将小刮匙置于椎体后缘撬拨下位椎体上缘，进行复位。如为单侧小关节交锁者，常伴有旋转脱位，将椎体撑开器钉与冠状面呈一定角度置入，借助椎体间的错位效果，在复位时进行旋转复位。复位成功后，适当撑开骨折椎体上下间隙，切除椎间盘及软骨板，对20例椎体爆裂骨折者行骨折椎体次全切除减压，根据术前MRI检查及术中所见，如后纵韧带损伤明显，则以彻底切除，清除相邻椎体软骨板至松质骨，测量椎间隙高度，用碎骨粒填实钛网后置入椎间，用前路钛板固定。椎间盘髓核向后方突出，椎体较完整且椎体后缘无压迫者，切除突出的椎间盘彻底减压，刮除相邻椎体终板软骨，Cage植入前路钛板固定。冲洗、止血、放置引流管，逐层闭合切口。术后脱水治疗3～5 d，抗炎、营养神经治疗，颈托保护下活动，术后1周根据病情可下床活动。
2 结果
51 例患者牵引后，40例均完全复位，11例在术中复位，牵引复位成功率8039%。所有患者实施颈椎前路手术，手术顺利，无切口感染，神经症状明显改善。手术后并发症：2例声音嘶哑伴吞咽困难，用神经营养药治疗，1 周后恢复；3例呼吸困难，经气管插管，呼吸机辅助治疗，1周后好转；3例并发肺部感染，经加强抗炎、吸氧、糜蛋白酶雾化治疗，1周后肺部感染控制。脊髓功能按Frankel 评分：患者术后脊髓神经功能提高1～2 级；其中 B 级恢复20例，C 级恢复25 例，D 级恢复6 例。
3 讨论
颈椎骨折脱位治疗方法较多，手术治疗目的是恢复颈椎生理解剖序列，彻底解除颈脊髓的压迫，使损伤节段获得相对坚强的固定，以利于早期功能恢复及护理。
31 下颈椎骨折脱位手术时机 颈椎骨折脱位必然会导致颈脊髓的持续受压和脊髓功能的恢复受影响，甚至有可能导致脊髓继发损伤。因此，只有早期手术治疗，解除压迫和重建颈椎的稳定性，才能缩短颈脊髓受压的时间，改善血液循环，为促进脊髓功能恢复创造条件，目前多数学者主张早期手术。Kakulas研究表明[3]：在脊髓伤后6 h，灰质中神经细胞就开始退变、坏死，24 h白质也开始坏死。贾连顺[4]认为，颈椎骨折脱位手术选择的时间非常重要，前路减压越早越好，应尽可能在发现压迫的3 d内手术。 从临床疗效看，脊髓功能的恢复和改善除与脊髓损伤程度有关外，其关键还在于彻底减压，去除脊髓的致压因素。本研究51例患者均于伤后2～3 d进行手术，取得良好的疗效。因此，我们认为只要病情允许，应尽早施行手术治疗，有利于神经功能的恢复。
32 下颈椎骨折脱位的手术入路选择 颈椎骨折脱位手术入路的选择，应遵循直接切除致压物和恢复重建颈椎力学功能为基本原则。既往多数医师认为：颈椎骨折脱位，小关节突交锁常见，前路手术复位难度较大，主张选择后路手术。后路手术的缺陷在于无法行椎管探查，且因椎间盘损伤后，退变加重，有出现后凸畸形的可能。近年来，由于对颈椎损伤的临床研究不断深入，对受伤机制有了更为全面的认识，加之复位技术和器械的改进，前路复位成功率大大提高，前路手术治疗下颈椎骨折脱位的优势日益突出。前路手术能够彻底解除压迫，恢复脊柱正常序列，减少脊髓的继发损害，最大限度恢复神经功能。袁文等认为，颈椎骨折脱位前柱损伤发生在椎间盘水平，导致椎间盘破裂，颈椎脱位复位后，关节突关系恢复正常，但前柱椎间盘的损伤不能恢复，因此前路手术在处理颈椎骨折脱位中为首选。 Rizzodo认为，在屈曲型损伤患者中，椎间盘损伤占100%，在行后路手术时，随着骨折脱位的复位，损伤或突出的椎间盘又会进一步突向椎管，可造成神经损害加重。本研究51例患者，术前MR I 显示均有不同程度的椎间盘损伤或突出现象，术中见脱位节段椎间盘破裂、前纵韧带或后纵韧带断裂，对患者实施I 期颈前路减压、椎体次全切除、钛网或Cage植骨、钛板固定，手术疗效满意。我们认为：与后路手术相比，前路手术创伤小、失血少，术后发生颈痛的可能性小。前路手术能直接清除损伤的椎间盘，避免了后路手术中可能造成脊髓受压加重的现象。
33 术前牵引复位的意义及术中复位技巧 术前牵引治疗，可以达到制动颈椎，对脱位进行复位，减轻脊髓压迫，有如下优点：①牵引对脊髓神经有一定的减压作用。②在不加重神经损害的情况下对合并伤进行有效治疗。同时早期大剂量甲基强的松龙冲击治疗，可以促进脊神经功能的恢复。目前大多数医生认为，于伤后8 h内运用甲基强的松龙冲击治疗，可明显改善完全与不完全脊髓损伤患者的神经恢复。③增加术中复位的可能性。于泽生等[7]认为对于颈椎双侧关节突交锁的病例可首选颅骨快速牵引闭合复位，成功率857%。有学者认为牵引可加重韧带损伤，并因直接牵拉损伤脊髓而加重神经症状。而Mark 等报道行牵引复位其暂时性神经症状加重发生率为2 %～4 %，长久恶化者
34 植骨和内固定选择 重建损伤节段的稳定性是治疗下颈椎骨折脱位成功与否的重要因素。对椎体粉碎骨折患者复位后行椎体次全切除减压、钛网植入，单纯椎间盘损伤突出者行椎间盘切除、Cage植入，以支撑椎管减压后的缺损，恢复椎间高度及颈椎生理曲度，运用颈椎前路钛板的即刻稳定作用，行颈椎前方固定，保障了重建颈椎椎间高度及颈椎生理曲度后期无丢失现象，可早期活动，有利于功能的康复。Aebi[9]研究认为前路钢板能提供足够的稳定性，且单间隙融合率可达100%。本研究经随访并未出现内固定失败，证实了固定是坚强的。我们认为，前后路联合手术需反复变换，增加了手术创伤及风险，故只要条件允许，以前路手术为宜。
35 甲基强的松龙冲击治疗 甲基强的松龙具有稳定溶酶体膜、抑制脂质过氧化、抑制炎症介质释放、维持细胞内外正常离子平衡，减轻水肿，改善血液循环，降低毒性物质释放的作用。目前大多数医生认为，于伤后8 h内运用甲基强的松龙冲击治疗，可明显改善完全与不完全脊髓损伤患者的神经恢复。
总之，我们认为，下颈椎骨折脱位实施快速颅骨牵引复位、同时于伤后8 h内行大剂量甲基强的松龙冲击治疗，可以促进脊髓神经功能的恢复。下颈椎骨折脱位时，椎管内致压因素以椎管前方为主，早期颈椎前路减压固定融合手术，有较多的优势：①手术安全性高，减压效果确切，对脊髓神经功能恢复有利。②医疗护理方便，可早期康复介入。③降低非手术治疗所可能导致的并发症，是一种实用、疗效满意的外科治疗方法。
参 考 文 献
[1] 王岩坎贝尔骨科手术学第11版北京：人民军医出版社，2009：13971398.
关键词：齿状突骨折；螺钉；椎弓根螺钉；内固定
齿状突骨折的手术治疗方法较多，相关报道对内固定方法的选择众说纷纭。我们通过比较经皮前路固定与后路椎弓根螺钉固定两种固定方式的手术损伤、术后骨折愈合率及术后头颈部活动的改善情况，期望能正确评价这两种方法在齿状突骨折治疗中的效果，以方便我们对治疗方法的选择。
1资料与方法
1.1一般资料 2004年6月～2011年9月我院收治齿状突骨折患者47例，其中42例获得了随访。42例中男37例，女5例。年龄17～65岁，平均43.6岁。对所有患者术前作了详细记录，均进行了颈椎开口位、侧位及CT三维重建，部分行MRI检查。42例中，Anderson II型34例，Anderson III型8例。34例Anderson II型骨折中，按Eysel分型，A型10，B型15例，C型9例。42例患者均为新鲜骨折，有明确外伤史，有颈部疼痛、活动受限等症状。合并神经系统症状12例，均为脊髓压迫症状。对患者分别采用前路齿状突螺钉固定（22例）与后路椎弓根螺钉固定（20例）。
1.2方法 术前常规行颅骨牵引。并复查牵引后X线片。
前路患者仰卧，鼻腔插管或局部神经阻滞麻醉，颅骨牵引下，肩部垫薄枕，头稍后伸，保持张口位。C臂X线机监视下复位，固定头部。平C4、5水平右侧胸锁乳突肌内侧缘，切开皮肤5mm，将内径为1.2mm，外径为5.8mm的扩大管沿间隙插入，到达C4、5椎前筋膜，并沿血管鞘内侧缘之疏松筋膜间隙上下滑动，透视下将扩大管尖端置于C2椎体下缘。然后将1.2mm克氏针通过扩大管插入，正位居中，侧位位于齿状突轴线上。钻入克氏针，更换保护套筒。精确测深后，用3.0mm中空钻头扩孔，拧入3.5mm齿状突螺钉，并通过骨折线。X线透视正侧位像显示螺钉位置良好。
后路俯卧位，气管插管全身麻醉。枕骨至C4棘突后正中切口，沿骶棘肌间红白交界进入。显露枕骨及C2、C3棘突和椎板侧块及寰椎结节和后弓。进针点位于寰椎后结节中点旁开18～20 mm与后弓上缘下4mm的交点处。去除寰椎皮质，经寰椎椎弓向侧块方向打孔，水平面上钉道方向与冠状面垂直。矢状面上螺钉尾端向头侧倾斜与冠状面约成5°夹角，深度14～16 mm。显露枢椎椎弓根狭部的上面和内缘。在枢椎下关节突根部中点去除皮质。矢状面呈向内约30°夹角，与冠状面呈向头侧约35°夹角开口，显露约8～10mm通道.避开椎管，植入螺钉，C臂X线机位置良好。去除C1C2后弓椎板和棘突皮质，自体髂骨颗粒样植骨。
1.3疗效评价 对本组患者进行术后随访，询问病情并查体，行颈椎过伸、过曲位X线片及CT检查了解有无颈椎不稳及骨折愈合情况。自订疗效评估标准：优，颈部无症状，活动良好，骨折愈合；良，颈部偶有不适症状，活动良好，骨折愈合；可，颈部轻度疼痛，无需药物治疗，活动稍受限，骨折畸形愈合或稳定的纤维连接，无颈椎不稳表现，可伴有轻微的神经症状；差，头颈部疼痛，活动明显受限，颈椎不稳，骨折未愈合，可伴有神经症状，不能从事轻体力劳动。
2结果
2.1手术时间、出血量及手术并发症 前路齿状突螺钉手术时间1.2～2.2h，平均1.5h。出血量15～60ml。未出现穿刺导致的脊髓、颈血管损伤。1例患者出现喉上神经麻痹，表现为饮水呛咳，给予对症治疗，术后4w恢复正常；2例螺钉钉尾过长，但是对颈椎活动无明显影响。
后路寰枢椎椎弓根螺钉固定手术时间2.5～4.0h，术中出血量350～800ml。术中未损伤脊髓和椎动脉，1例一侧寰椎椎弓根钉偏内侧皮质穿出，术后无神经症状及不适。
2.2骨折愈合情况 随访6～47个月，平均17.6个月。前路齿状突螺钉固定组骨折复位螺钉位置良好、骨折愈合19例，骨折愈合率86.4%，2例术后发现螺纹未完全通过骨折端，导致骨折端分离，最终随访显示假性愈合。1例骨折未愈合，骨折线吸收、硬化，二期行后路枕颈融合手术。
后路椎弓根螺钉固定组骨折复位螺钉位置良好、骨折愈合17例，骨折愈合率85.0%，3例经随访X线片及CT未发现有连续骨小梁通过，断端硬化，融合区有间隙，骨小梁观察不清，过伸过曲位片有颈椎不稳表现，认为骨折未愈合，植骨未融合，见图1，图2。
2.3 头颈部活动改善情况 前路齿状突螺钉固定组19例骨折愈合患者均恢复颈椎伸屈及旋转活动，活动范围正常或接近正常，无颈椎活动受限主诉，活动接近正常的2例既往有颈椎病史。
后路椎弓根螺钉固定组17例骨折愈合患者颈椎伸屈及旋转活动均有一定程度受限，其中10例患者有颈部不适及活动受限的主诉，偶尔需要药物或物理治疗。
2.4疗效评估 随访后22例前路齿状突螺钉固定者中16例疗效评价为优，良2例（1例螺钉钉尾过长，但是对颈椎活动无明显影响，1例既往有颈椎病史），可3例（2例骨折假性愈合，1例偶尔需要药物或物理治疗），差1例（骨折未愈合，二期行后路枕颈融合手术），优良率为81.8%。20例后路椎弓根螺钉固定者中优8例，良6例（颈部偶有不适症状，无需药物治疗，2例既往有颈椎病史），可3例（颈部时有疼痛，需药物治疗，主诉活动受限），差3例（骨折未愈合，失去随访），优良率为70.0%。两组病例因样本太小未做统计学处理。
3讨论
经皮前路齿状突螺钉固定与后路椎弓根、侧块螺钉固定是治疗齿状突骨折上颈椎不稳的两种常用的手术方式。两种方法的治疗效果众说不一[1，2]，尤其对Ⅱ型齿状突骨折的治疗存在较多的争议。一般认为AndersonⅡ型和浅Ⅲ型齿状突骨折不稳定[3]，有明确的手术指征，但寰枢椎后路融合术会导致颈部旋转活动受限[4]，经皮前路齿状突螺钉固定技术存在明显的局限性[5]。
本组42例中Anderson II型34例，Anderson III型8例。34例Anderson II型骨折中，按Eysel分型，A型10，B型15例，C型9例。根据牵引后复查的X线片、CT片表现的骨折复位情况，将术前复位良好无移位的15例、轻度移位9例选择经皮前路齿状突螺钉固定，其中IIA 5例，IIB 13例，IIC 4例，III 2例。麻醉成功术中牵引复位后，轻度移位的9例有7例得到良好的复位，2例因不能完全复位或不稳定改行后路椎弓根、侧块螺钉固定融合。经随访。前路齿状突螺钉固定组骨折复位螺钉位置良好、骨折愈合19例，骨折愈合率86.4%，与闫明[5]、倪文飞[6]等报道的结果相近（81.2%、89.3%）。其中2例IIC型术后发现螺纹未完全通过骨折端，导致骨折端分离，最终随访显示假性愈合。1例IIB型术后骨折移位，骨折未愈合，骨折线吸收、硬化，二期行后路枕颈融合手术。本组除1例一过性喉上神经麻痹、2例钉尾过长无其他手术并发症。后路椎弓根螺钉固定融合组骨折愈合率85.0%，3例随访X线片及CT未发现有连续骨小梁通过，断端硬化，融合区有间隙，骨小梁观察不清，过伸过曲位片有颈椎不稳表现，认为骨折未愈合，植骨未融合。6～8个月后失去随访。本组术后发现1例一侧寰椎椎弓根钉穿破内侧皮质，无症状。无脊髓和椎动脉损伤，随访24～47个月，无断钉、断棒现象。
手术时间和术中出血量经皮前路齿状突螺钉固定组明显少于对照组，随着微创操作技术日益熟练，差距可能会进一步加大。因样本有限，未作统计学处理。术后颈椎的活动范围，特别是患者的满意度，两组存在明显差别。前路齿状突螺钉固定组19例骨折愈合患者均恢复颈椎伸屈及旋转活动，活动范围正常或接近正常，无颈椎活动受限主诉，活动接近正常的2例既往有颈椎病史。而后路椎弓根螺钉固定组17例骨折愈合患者颈椎伸屈及旋转活动均有一定程度受限，其中10例患者有颈部不适及活动受限的主诉，偶尔需要药物或物理治疗。
对照两组骨折愈合率、手术时间、术中出血量及术后颈椎活动范围，我们认为微创手术组有一定优势，这可能与术前病例的选择有一定关系。对于IIA、IIB及稳定的III型齿状突骨折，我们建议采取微创手术治疗；对于不稳定及术前不能完全复位的IIB、IIC及不稳定的III型齿状突骨折，也可以考虑麻醉下术中牵引复位，麻醉下颈肩部肌肉松弛有利于骨折复位及稳定，这样做除了可以减轻患者的手术痛苦、经济负担外，更重要的是患者会多一种选择；对于极不稳定或无法复位的病例我们还是建议首选后路寰枢椎融合。我们认为，外科手术微创化是一种趋势，我们至少可以将微创经皮手术当作保守治疗与开放手术治疗的桥梁。
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【关键词】 下颈椎骨折脱位； 后路颈椎侧块钢板内固定术； 应用
Cervical lateral mass plate screw fixation in the treatment of cervical fracture and dislocation of 55 cases LI Xiao-peng.Peoples Hospital of Puer City,Puer 665000，China
【Abstract】 Objective To evaluate effect of the lateral mass plate screw in the treatment of lower cervical spine fracture.Methods 55 patients with lower cervical spine fractures were treated with lateral mass plate screw fixation.Results The postoperative score improved patient frankel,statistical analysis showed a statistically significant difference.Conclusion The lateral mass plate and screw fixation has to adapt to a wide range of fixed firm characteristics,is commonly used in posterior cervical fixation is the treatment of lower cervical spine fracture and dislocation of a better way.
【Key words】 Lower cervical spine fracture and dislocation; Posterior cervical lateral mass plate fixation; Application
笔者所在科对2005年1月～2010年1月收治的伴有脊髓损伤并以椎管后方压迫为主的不稳定型下颈椎骨折脱位患者，采用后方入路切开复位颈椎管减压和颈椎侧块钢板内固定治疗，共手术55例，收到良好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者男34例，女21例，年龄17～75岁，平均45.5岁。其中车祸伤21例，高处坠落伤20例，压砸伤14例。损伤类型：屈曲型24例，伸直型11例，垂直压缩型20例。单纯骨折28例，骨折伴脱位27例。单一颈椎骨折30例，两处或以上骨折25例。涵盖了颈1以外的各个颈椎节段，完全性瘫痪12例，不完全性瘫痪43例，本研究将合并其它损伤的患者排除在外。伤后至手术时间为3～14 h，平均8.5 h。
1.2 手术方法 颈丛加局部麻醉或全麻，俯卧位，颈后正中切口，显露棘突、椎板及关节突关节，定位后确认骨折处椎板，将突向椎管内骨折片予以咬除，并整复脱位或“跳跃”的关节突关节，解除脊髓受压状态，可见脊髓膨隆或搏动。采用Mager法进钉，即螺钉的进入点位于侧块中心内上侧2 mm，螺钉外倾20°～30°，上斜30°～40°，要求上斜角度平行关节面进钉。选用直径3.5 mm的皮质骨螺钉，穿双皮质固定，长度约13～16 mm，选择适当长度的钢板，预弯后固定，生理盐水冲洗术野。取适宜大小脂肪片放于椎板减压脊髓处，以减轻术后粘连和机化，留闭式引流管1枚，逐层缝合后包扎，术后12 d拆线［1］。
2 结果
本组患者随访3～5年，平均4年。55例中43例皮肤感觉改善，四肢肌力提高。其中12例完全瘫痪(10例部分恢复、2例无变化)。43例不完全瘫痪(31例完全恢复、9例部分恢复、2例无变化、1例加重)。完全恢复者可胜任日常生活，参加一般轻体力劳动，部分恢复者生活可自理。术前患者的Frankel（美国脊柱脊髓损伤学会神经功能评分标准）评分为26.12±1.23，术后恢复至57.31±3.78，经SPSS 18.0软件统计分析表明P＜0.01，提示差异有显著统计学意义。
3 讨论
生物力学研究证实，颈椎侧块钛板螺钉内固定较后路钢丝环固定，具有更好的力学性能。而传统的颈后路内固定技术，如棘突钢板、棘突间钢丝绑扎、Lugue棒等对治疗多节段骨折、合并棘突骨折、椎板骨折、颈椎后伸和旋转不稳定等损伤效果不佳［2］。颈椎前路钢板虽然提供了较强的稳定性，但对小关节绞锁、关节突骨折伴神经根损伤、创伤性节段性不稳定伴椎管狭窄患者，其应用也受到一定限制［3］。颈椎侧块钢板螺钉内固定术因其固定点在侧块，实现了短节段坚强固定，目前已成为治疗颈椎损伤的一种常用手术。本手术具有固定节段短，固定牢固可靠，对颈椎活动影响小等优点，并且当有棘突、椎板损伤时仍能实现短节段固定，在进行后方减压的同时可行坚强的内固定。目前，临床应用的侧块钢板多为纯钛制作，其组织相容性及弹性模量好，且不影响术后影像学评价［4］。笔者认为：此类内固定较棘突钢丝环Apofix内固定能缩短融合长度、最大限度地保留颈椎活动度和抗扭曲强度，因此非常适合下颈椎骨折的手术治疗。虽然有许多学者的研究表明［5］，前后入路的手术术式术后患者在神经功能恢复，术后椎体序列的保持以及椎体融合率方面并无显著的差异，但是目前经后路椎体侧块钢板螺钉内固定已日趋流行，总结各方面资料，目前被广泛认同的颈后路侧块钉板内固定系统对下颈椎骨折脱位损伤主要适应证是［6］：(1)一侧或双侧关节突骨折并颈椎脱位或不稳。(2)一侧或双侧小关节脱位或半脱位。(3)关节突骨折并神经根损伤，颈椎后方结构(椎板、棘突、韧带)牵张性损伤并颈椎后突畸形或不稳。(4)椎板骨折，骨折片突入椎管压迫脊髓并颈椎脱位或不稳。(5)颈椎管狭窄、不稳定并脊髓损伤。(6)颈椎前后柱结构均破坏、椎节不稳者。(7)无骨折脱位型颈脊髓损伤。颈椎侧块固定置钉技术目前已报道的方法有Roy Camille法、Louis法、Magerl法、Anderson法等方法［7］，但在最大拔出力和最大拔出能量进行的实验测试表明，Magerl法钉道长，稳定性能最好，且不易损伤小关节面［8］，笔者的研究选用该法进行置钉。侧块四分法的研究发现，椎动脉投影位于内上和内下两个区域内，颈神经根走行于内上、内下及外下三个区域内。由此看来，侧块腹侧外上区为螺钉穿出的唯一安全区域，这就是侧块固定的解剖学基础。由于Magerl法的要点［9］是在螺钉植入点稍偏向侧块后中心的内侧和头侧各2 mm，螺钉方向向外倾斜20°～30°，向头侧倾斜30°～40°，几乎与关节突关节相平行，术中在头端、尾端固定节段侧块钻孔内插入克氏针，既可方便套入模板选择最佳钉孔间距钢板，又能标示矢状位进钉方向。结合钻套配备有可调钻头停止器的钻头钻孔，设置深度安全档后以每递增2 mm刻度钻入，直到恰好贯穿对侧皮质。因此，可准确掌握进钉深度尽最大限度的避免手术并发症的发生。虽然有学者认为该术式的术后并发症有［10］：（1）内固定松动；（2）椎动脉损伤与颈神经根损伤；（3）颈髓损伤。（4）融合率以及术后椎体高度丢失等问题。但笔者体会，只要熟悉其解剖特点，正确选择进钉点、角度和深度，规范细致操作，大部分可获得较佳的临床手术效果。
总之，侧块钢板螺钉内固定术具有适应范围广、固定牢固等特点，是目前常用的颈椎后路固定方法，是治疗下颈椎骨折脱位的一种较好方法。
参考文献
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【关键词】颈椎前路减压植骨融合内固定术；颈椎骨折；围手术期护理
颈椎骨折作为一种常见病与多发病，影响人群范围较广，各年龄阶段均可患病，不过多发生于老年人【1】。颈椎骨折多为外伤引起，临床可表现为手足无力，行走不稳等，严重者可以出现行走困难甚至四肢瘫痪【2】。手术治疗是颈椎骨折明确诊断后的主要治疗手段，通常采用颈椎前路减压植骨融合内固定术，以恢复颈椎正常序列及稳定性，椎管彻底减压，从而恢复机体功能。但是很多患者遇到此疾病后身心受到很大负面影响，为此需要积极进行围手术期护理【3-4】。本文为此具体探讨了颈椎前路减压植骨融合内固定术治疗颈椎骨折的围手术期护理方法与效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择2011年10月至2013年2月我院收治的颈椎骨折患者36例，入选标准：符合颈椎骨折的诊断标准；无手术治疗的相对禁忌症；有不同程度颈髓损伤伴截瘫症状；患者知情同意。其中男24例，女12例；年龄18-68岁，平均43.42±2.14岁。损伤原因：高空坠落16例，重物砸伤2例，车祸18例。
1.2 治疗方法
所有患者都给予颈椎前路减压植骨融合内固定术，采用全身麻醉。患者取仰卧位，在持续颅骨牵引下，于颈前右侧作横切口，逐层显露椎前筋膜，影像学确定病变间隙，匙取出前方压迫颈髓的骨片，然后进行潜行减压。取自体髂骨块植入椎间隙，采用前路钢板固定上螺丝，影像学确定固定满意后，生理盐水冲洗后放负压引流，常规缝合、包扎与抗感染。
1.3 围手术期护理
本文的护理措施包括术前护理、术中护理与术后护理，主要的护理措施为心理护理、一般护理、并发症的预防、康复训练及指导、出院后的健康教育和随访。术前护理方法包括术前访视病人，查阅病历，了解患者病情。保证术前充足的睡眠，情绪稳定，以积极的心态主动配合手术。积极准备各种器械物品，确保完备齐全，并准备各种急救药品及一次性使用材料。术中要加强巡回护士与器械护士的配合，尽量陪在病人身边，安慰病人不要紧张，给予心理支持。严格控制手术间人员流动，避免一切可能引起感染的机会。术后协助戴好颈托，搬运时动作轻柔，加强功能锻炼，确保头、颈、躯干处于一直线，维持颈椎相对稳定，防止牵拉、扭曲、脱落。
1.4 观察指标
本文观察的指标包括手术时间、术中出血量、术后住院时间与并发症发生情况，同时在入院时与出院即刻进行JOA评分，分数越高，颈椎功能越高。
1.5 统计学方法
采用SAS13.0软件进行统计分析，以P
2 结果
所有患者都完成手术，平均手术时间为114.52±3.41min，术中出血量为104.56±4.25ml，术后住院天数为18.53±3.26天。术后都避免了并发症的发生。JOA评分入院时为6.82±0.33分，出院即刻评分为10.93±0.36分，对比差异有统计学意义（P
3 讨论
颈椎骨折是一种严重的创伤性损伤，临床上常见合并脊髓损伤伴高位截瘫，往往给患者造成致命的身心创伤甚至终身残疾。同时很多患者常合并高血压、糖尿病、冠心病等慢性内科疾病，这与一些患者身体机能退化有关，导致治疗比较困难，对于护理的要求也比较高【5】。
颈椎前路减压植骨融合内固定术是治疗颈椎骨折的手术方法之一，在护理中需遵循整体护理的理论，运用科学的护理程序。由于颈椎手术部位险要，术中易发生各种意外，因此要认真做好术前访视，手术器械要准备充足。颈椎手术是绝对无菌手术，所有器械均高压消毒灭菌并做生物监测。颈部保持固定中立位，并持续颅骨牵引，以保持骨折的复位状态。积极给予健康宣教，术后需要协助病人翻身，建议根据颈椎骨折不同的手术方式采取相应的整体护理模式。本文所有患者都完成手术，术后都避免了并发症的发生。JOA评分入院时为6.82±0.33分，出院即刻评分为10.93±0.36分，对比差异有统计学意义（P
总之，颈椎前路减压植骨融合内固定术治疗颈椎骨折的围手术期积极护理有利于避免了并发症的发生，提高了患者的治疗效果和生活质量。
参考文献：
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