【关键词】 公立医院 内部会计控制 思考
一、我国公立医院内部会计控制现状
1、职工对内部会计控制缺乏正确的认识
良好的内部控制环境是提高内部会计控制有效性的先决条件，但是目前我国公立医院普遍存在着对内部会计控制不重视的现象。一方面，医院的管理者大多是医疗专业的学科带头人，认为对医院而言，提高医疗技术和科研成果是医院生存和发展的重要支柱，而内部会计控制不会对医院经济效益产生直接的影响。即使部分管理者意识到内部会计控制的重要性，也只限于内部会计控制能够提高会计信息的准确性，并没有将内部会计控制与医院总体发展目标联系起来，导致医院内部控制制度大同小异，与医院实际情况脱离；另一方面，其它部门认为会计控制是财务部门的事情，对自身工作中出现的影响财务风险行为无防范意识，更有甚者不配合财务部门的工作。
2、信息系统无法满足内部会计控制的要求
传统的手工记账模式下，会计数据是由具备会计专业知识的会计人员手工录入并进行加工，对于记错帐、重复收费、报表出错等错误对账后容易发现并能及时改正，内部会计控制操作性强。随着信息管理模式的普及，公立医院都实行了信息化管理，门诊及住院收入等会计基础数据是由门诊住院收费人员以及各临床科室的系统操作员进行录入，医院信息系统对其进行加工整理后形成报表。会计人员与计算机系统转变成内部会计控制的主体，这种模式下虽然在一定程度上提高了工作效率，但是，一方面由于医院在更新信息系统时考虑的主要因素是方便医生写电子病历和医嘱，而往往忽略了财务工作的需要；另一方面，专业会计人员对信息技术缺乏系统的了解，医院的信息系统进行开发和维护过程中，会计人员参与度低，导致医院的信息系统由软件公司进行研发，会计人员只能被动的接受，对于存在的财务风险在软件设计时不能作出有效的预防，因此一旦软件存在漏洞，就会增加内部会计控制的难度。
3、医院内部会计控制制度缺乏重点
首次对医院内部会计控制作出具体阐述的是2006年卫生行政部门出台的《医疗机构财务会计内部控制规定》。此规定对医院预算、货币资金、收入、债权和债务、支出、药品及库存物资、固定资产、工程项目、对外投资、财务电子信息化、监督检查等11个方面提出了控制要求。在政策的引导下，公立医院都按照要求制订了内部会计控制制度，但是所谓的制度只是照搬规定，并没有结合医院的实际情况，对容易出现财务风险的环节进行重点防控，导致花费了大量的人力和物力还无法起到有效的作用。
4、内部监督、审计机构缺乏独立性，形同虚设
大部分公立医院虽然设置了内部监督、审计机构，但是并没有发挥应有的作用。第一，很多公立医院监察科、审计科业务范围狭窄，监察科只负责对医疗科室的收红包等违法行为进行监督，审计科多是对医院治疗、检查等各项收费是否符合物价收费标准、医院基建工程价格是否合理等部分财务行为进行审计，对容易产生财务舞弊行为的药品、医疗器械采购环节并没有进行监督；第二，监察科、审计科与管理层有着千丝万缕的联系，缺乏独立性，对于管理者的违法行为无法发挥真正的监督作用。第三，内部审计人员专业知识有限，业务能力无法满足内部会计控制的要求，导致审计力量缺乏，审计项目无法全面深入的开展。
二、加强公立医院内部会计控制的对策
1、增强职工的控制意识，营造良好的内部会计控制环境
完善医院的内部会计控制环境，首先要改变医院管理者对内部会计控制的看法及态度，只有管理者意识到内部会计控制对于医院减少财务风险，提高经济效益的重要性，医院的政策才会向内部会计控制倾斜。由于医院管理者大多是医务工作者，对财务管理缺乏全面的了解，财务科长或资深的会计人员可以先就内部会计控制的重要性，并结合我国出现的由于内部会计控制失控导致严重后果的案例进行讲解。定期邀请专家给医院高层、各科室负责人进行专题讲座，通过学习、教育增强医院领导层对内部会计控制重要性的认识。
2、完善信息系统，为内部会计控制提供有力的保障
公立医院管理的信息化在加快会计数据处理速度的同时也使会计核算环境复杂化，加大了内部会计控制的难度。在信息技术高速发展的时代，为了发挥信息系统对内部会计控制的作用，必须建立起完善的信息管理系统，在系统开发、系统试运行、系统日常维护和升级三个阶段不断优化，降低信息系统自身的漏洞以及与会计软件衔接不当给医院财务管理带来的风险。首先，在系统开发阶段，医院财务人员应该作为开发小组成员参与其中，将日常收费、退费、医保数据统计的要求反映给专业的开发人员，并对容易产生财务风险的环节重点进行研究，降低信息系统设计缺陷的概率；其次，在系统试运行阶段，采取信息系统与手工统计数据同时运行，并将两种来源生成的报表进行核对，以便发现软件设计阶段忽略的问题；最后，在日常维护阶段，随着医院会计、医保等政策的改变，信息系统必须作出相应的调整，对于政策改变导致的新的财务风险控制点，信息系统也要进行升级。
3、突出内部会计控制制度的重点，提高内部会计控制的效率
（1）收入控制。医院的收入主要包括门诊和住院收入，加强收入控制必须坚持各项收入由财务部门统一核算、统一管理的原则，严禁各科室和个人设立小金库。第一，加强门诊、住院收费中现钞收入管理。每天业务结束后将信息系统中数据与当天现钞收入进行核对，并将现金收入全额缴存银行，做到日清日结；第二，加强门诊收费和住院记账的监管和核对。门诊检查医生、门诊药房发药人员必须在信息系统中确认收费无误后才可进行检查和发药。住院医生和护士须先通过计算机进行记账后，才能对病人进行治疗和检查；第三，加强收费票据的管理。为了保证收费票据的完整，公立医院必须建立完善的发票管理制度，由专人负责收费票据的购买、领用、保管、核销等。
（2）支出控制。为了减少医院支出的财务风险，医院支出要从以下几点进行重点控制。第一，明确支出的分管范围。公立医院应将支出进行归类，并实行对口管理，比如科教部门负责培训、进修、科研课题、项目的申报等费用；信息科负责医院信息系统建设、电脑耗材等费用。各分管科室各司其职，按本部门支出范围严格控制支出；第二、严格遵守支出的审批程序。发生的每一笔支出都应严格审批，层层把关，形成科室负责人审批―负责人审批―分管院长审批―院长审批―财务人员审核―财务负责人审批―出纳人员支付的共同监督的支付内控制度；第三、明确支出审批权限及额度。各审批人对权限范围及额度之内支出进行审批，不得超越权限和额度。对于医院重大经济事项，例如医院年度预算内开支金额在限额以上的经费支出，追加和调整预算项目，对外投资、合作、捐赠、技术转让等事宜必须经院领导班子集体讨论审批。
（3）货币资金控制。合理设置会计岗位，做到各岗位职责、权限明确，现金收、付、保管等不相容岗位相分离。医院货币资金的支付，必须严格按照资金的支付程序执行，严禁签发空头支票、坐支库存现金等行为的发生。同时，加强资金盘点的控制，对医院财务库存现金、收费人员备用金进行定期和不定期的抽查，保证货币资金账账、账实相符。
（4）固定资产控制。公立医院的资产所有权归属于国家，因此，对固定资产的采购、日常管理、报废都必须严格按照相关法律法规来执行。第一，固定资产的购置及处置都要编制预算，并经过院领导班子集体讨论；第二，加强大型设备事前论证和事后评价。大型设备的采购应按照规模适度、科学决策的原则来衡量其必要性，减少资源浪费；第三，加强固定资产的验收、入账和报废管理。归口管理部门应组织相关单位及时按照国家有关专业标准、合同条款进行现场勘验、测试和清点。验收不合格，不得办理结算手续，不得交付使用，并按合同条款及时向有关责任人提出退货或索赔。验收完毕，办理资产入帐手续。固定资产执行报废手续后才能进行报废，对于报废收入要全额上缴财务部门；第四，成立由财务部门牵头，审计、监察、设备等部门组成的小组，对固定资产进行实地盘点，对出现的盘盈、盘亏现象及时查明原因，并落实责任到个人。
4、加强内部审计机构的独立性，引进外部审计机构
理论界认为“内部审计如果想做到客观、公正的发表审计意见，就要独立于其所审计的经济活动之外，处于超脱的地位”，然而由于内部审计部门根植于医院内部，无法做到完全独立，内部审计人员也无法具备内部会计控制所需要的所有专业知识，因此需要引进外部审计机构。一方面外部审计机构无论是形式上还是实质上都独立于医院的管理层，能客观公正的对医院的财务风险进行衡量，对内部会计控制发表审计意见；另一方面，外部审计机构工作人员不仅专业知识全面，而且经验丰富，能够弥补内部审计人员专业知识受限的不足。因此，要将内部审计与外部审计相结合，减少财政风险。
三、展望
随着医药卫生体制改革的深入，取消药品加成、医药分开、实行双向转诊制度已成为未来医疗改革不可逆转的趋势，公立医院作为国家医疗事业的主体，面临着前所未有的挑战。新医改的实施，将结束“以药养医”的时代，为了生存和发展，公立医院必须要在控制好成本的前提下提高医疗技术，优化服务质量。因此，公立医院必须注重内部会计控制制度的建设，培养内控文化，降低医院经营风险，以便为人民提供优质、便捷和经济的医疗服务，促进公立医院持续、健康发展。
【参考文献】
[1] 卫生部：医疗机构财务会计内部控制规定（试行）[S].2006.
【关键词】医院 报表审计
注册会计师对医院财务报表的审计已有两个年头，面对这一新业务，须从以下三方面做起。
一、研读会计制度，打好审计基础
《医院会计制度》是各级公立医院组织会计工作所应遵循的规则、方法和程序，也是注册会计师医院财务报表审计所应执行的主要依据。只有熟知制度，才难找出充分依据来确认被审计单位的财务报表整体是否存在由于舞弊或错误导致的重大错报。2010年12月31日，财政部会同卫生部颁发了新修订的医院会计制度，对1998年的制度进行了多处重大调整，并明确新修订的医院会计制度于2011年7月1日起在改革国家联系试点城市公立医院执行，2012年1月1日起在全国执行。注册会计师掌握现行制度，要掌握以下9个要点：
一是新制度要求医院全面计提固定资产折旧（图书除外）。不仅要求医院在首次执行日要对固定资产计提折旧，而且要求对已经入账的全部在用固定资产追溯计提折旧。二是新制度增设了“零余额账户用款额度”和“财政应返还额度”两个会计科目，用以规范国家投资医院与国库集中支付相关的会计核算。三是新制度要求医院财务报表要同时体现预算和财务两种信息。四是新制度将科教资金纳入收支管理，明确对科教资金的收支作如下会计处理：医院取得的科研、教学项目资金通过“财政补助收入”、“科教项目收入”科目核算，医院使用科研、教学项目资金所发生的支出通过“财政项目补助支出”、“科教项目支出”科目核算，医院留待下期继续使用的科研、教学结转资金通过“财政补助结转（余）”、“科教项目结转（余）”科目核算。五是新制度对医院成本核算的要求更高。新制度一方面通过“在加工物资”科目，对医院自制物资的成本项目、成本归集和核算方法做了详细要求；另一方面要求医院将其业务活动中所发生的各种耗费按照成本核算对象（如科室成本、医疗服务项目成本、病种成本等）进行归集和分配，计算出总成本和单位成本。最后要求在财务情况说明书中呈报一系列的成本报表，把医院各种各样不同层面、不同角度的成本通过这一系列的成本报表展示出来。六是将基本建设项目纳入医院会计“大账”。七是配合新医改，药品收支不再单独核算。即：新制度将原制度下的“医疗收入”与“药品收入”两个科目合并为“医疗收入”一个科目，将“医疗支出”与“药品支出”两个科目合并为“医疗业务成本”一个科目。八是新制度增加了现金流量表和财政补助收支情况表以及一系列的成本报表。报表体系变得比较完整，与企业的会计报表已经非常相似。九是各公立医院应当按照新制度规定做好新旧制度的衔接。如对本单位的资产和负债进行全面清查、盘点和核实；按照新制度要求设立新账等。
二、把握医院特点，用好审计方法
医院是以提供医疗、卫生、护理等服务为主要内容的医疗机构，其在业务活动、资金管理方式等方面，都与企业有着显著的不同，并且各医院之间在其规模、科室设置、病种种类各有不同，业务流程也有所差异，因此，审计人员不能完全照搬企业财务报表审计的一套程序与方法。比如说，我们对企业进行财务报表审计，首先是进行风险评估，看委托方是否存在重大审计风险，对方讲不讲诚信，从而确定能不能接受委托。可对医院进行报表审计，就无需这样做了。一是因为医院与企业在性质上不一样，医院是事业单位性质，事业单位是不以盈利为直接目的的，其工作成果与价值不直接表现或主要不表现为可以估量的物质形态或货币形态，而企业则以盈利为直接目的，用虚假财务信息欺骗投资者的现象时有发生，因此对待企业财务报表审计，首先要进行风险评估。二是因为医院报表审计与企业财务报表审计不一样，医院报表审计属于公益性组织机构财务报表引入第三方（注册会计师）审计，是一项新业务，大家都在争吃这块蛋糕，而企业财务报表审计是一项法定的老业务，如果，完全照搬对企业进行报表审计的那一套程序与方法，来对待医院的财务报表审计，就会走弯路，影响审计时间和效果。把握好适合医院特点的审计方法，紧紧抓住医院报表审计的目标和重点范围，才能在很短的时间内迅速地开展审计工作，才能确保审计质量。这就要求我们：
一要适应新业务的特点，重视与被审计单位沟通。二要采用审阅法总体上判断被审医院是否按事业单位会计准则、《医院会计制度》以及国家其他有关法律法规的规定，进行正确的会计核算。三要结合医院具体业务事项的特点，采用核对法审计被审医院的重大财务收支事项是否合规、合法、准确。四要结合现行医药行业药品销售回扣现象比较严重的特殊性，采用询查法审计被审医院是否存在私设“小金库”等严重违法乱纪事项。要进行个别调查和了解，从而收集到有价值的线索，然后再深入调查，从中发现重要问题。
三、定准重点范围，掌控审计关键
关键词：医院；会计制度；新会计制度
中图分类号：F275.2 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2012）27-0139-02
随着医疗卫生体制改革和社会主义市场经济发展，医院的运营环境发生了很大变化，经济活动也更加复杂，旧制度在实际运行过程中的不足逐步显现出来，据以提供的会计信息已不能准确揭示公立医院的财务状况和运营情况，难以满足新形势下推进公立医院改革、加强公立医院财务和绩效管理的需要。新的医院会计制度深度解析了现有的医院会计制度，全面考虑了当前的医院会计工作的具体问题与情况，在多个角度的理念融合下最终完成。继承了原有会计制度的优点，并进行合理的创新，对于现代医院的会计制度具有高度的指导意义。本文通过对新旧会计制度的比较，主要从以下方面解析新制度所呈现的亮点。
一、确立了公立医院会计记账基础，完善了固定资产折旧方法
新制度规定公立医院会计完全采用权责发生制为核算基础，新制度明确要求“医院会计采用权责发生制基础”，并明确医院会计要素包括资产、负债、净资产、收入和费用，而不再要求“医院的会计核算除采用权责发生制外、均按照《事业单位会计准则》规定的一般原则和本制度的规定进行”。 夯实了资产负债信息，加强资产管理与财务风险防范，全面、真实反映医院资产负债情况，大大提升了权责发生制的应用程度，这必将强化公立医院收入、费用的确认和计量，促进收入、费用的合理核算，提高成本核算和管理水平。新医院会计制度会计要素为资产、负债、净资产、收入与费用五要素，适用权责发生制，而原会计要素为资产、负债、净资产、收入与支出，适用收付实现制，改“支出”要素为“费用”要素，体现与期间相联系的收入与费用配比的概念，反映权责发生制的核算基础。
原制度固定资产计提修购基金后医院资产负债表上固定资产项目的金额只反映原值，未能反映固定资产使用过程中的实际损耗，造成固定资产账面价值和实际价值的严重背离，虚增了固定资产总量，无从体现固定资产使用状况和新旧程度，不利于报表使用者了解固定资产的真实情况。新制度完善了固定资产的折旧、摊销制度，对固定资产的核算进行了颠覆性的改变，取消了“固定基金”账户，增设了“待冲基金”、“累计折旧”账户，在资产负债表中“累计折旧”账户作为固定资产的备抵项目，使医院的会计报表能够真实地反映其资产、净资产以及收支结余的情况，保证固定资产价值的会计信息真实、可靠。固定资产的后续支出，增加固定资产使用效能或延长使用寿命的，费用资本化，增加固定资产价值；其他后续支出则费用化，直接计入当期费用。固定资产出售、报废、毁损均通过“固定资产清理”科目核算，处置净收益或净损失分别计入其他收入或其他支出。
二、详细规定了医院成本核算体系
医院成本核算的目的是通过对医院和医疗服务成本的核算与管理，降低医院运行成本，减少病人费用，提高医院效率和效益。具体表现在以下几个方面：（1）强化成本控制，优化资源配置，提高医院综合效益；（2）为国家财政补助标准和补偿机制提供最基础、最确切的数据；（3）降低医疗服务成本，减轻病人负担。新制度将医院成本核算作为重点，单独设置了“成本管理”一章节，对成本核算体系进行了详细的规范，明确了成本核算原则、成本核算范围、科室成本分摊流程，列出了不属于成本核算范围的支出，这样有利于将来医疗价格的确定，有利于合理补偿医疗服务耗费。医院应根据成本核算结果，对照目标成本或标准成本，采取趋势分析、结构分析、量本利分析等方法及时分析实际成本变动情况及原因，把握成本变动规律，提高成本效率。新制度要求医院所有的收入和支出都应纳入预算管理，医院应对预算的编制、审批、执行、分析和调整等各环节程序都做出明确规定，并确定相关部门的责任和权力，调动医院员工的加强成本控制的积极性。通过建立全面的成本管理体系，实行全面预算管理，从各环节上杜绝浪费现象，实现医院整体成本的控制。
三、完善了财务报表体系
新制度下的报表体系包括资产负债表、收入费用总表、医疗收入费用明细表、现金流量表和财政补助收支情况表以及一系列的成本报表。报表体系比较完整，而且，与企业的会计报表已经非常相似。首先，新增了现金流量表，现金流量表就能够提供更为精确地信息，反映医院经营中的获取现金能力，现金运转效益和效果，收支结余的质量，为经营决策提供真实可靠的财务信息，有助于加强医院对现金的规划和管理，从而提高医院整体的资金使用效率。其次，新增加的成本报表，它们可以把医院各种各样不同层面、不同角度的成本展示出来。同时，公众可以通过成本报表了解医疗收费情况并予以监督。最后，医院要编制财政补助收支情况表，这张报表将方便财政部门和主管部门对医院进行监管，实际上兼顾了相关政府部门的信息需求。这一系列变化一方面增强了医院财务报表体系的通用性，使其与国际惯例和企业会计更为协调，另一方面也兼顾了医院的实际情况，使医院的财务报表体系更为完整，以满足财务管理、预算管理、成本管理等多方面的信息需求。
四、确立了公立医院财务报告须经注册会计师审计的制度
一、加强医院工会会计基础化管理，确保工会职能正常发挥
（一）专项计提。医院工会会计依法每月按在职职工工资总额的2%专项提取工会拨交经费，同时在工资中代扣按个人工资固定比例提取职工个人交纳的工会会费，医院会计每月按时向院工会组织拨缴工会经费。医院工会组织按全国总工会和省级工会有关工会经费分成办法规定的比例，留足基层工会使用部分，每季按时向上级工会缴纳拨交经费收入总额的40%。
(二）专户存储。为了保障医院工会经费的有效管理，医院工会实行独立的会计核算制度，开设独立的银行基本账户，专门用于核算医院工会资金的增减变化和结余情况。
(三）专账核算。医院工会组织依法建立独立的财务预、决算和资产管理办法，按照工会预算管理办法、工会财务会计制度的要求，单独建立财务账目，规范核算医院工会的固定资产、流动资产和其他资产。每年年度终了，制作规范的基层工会资产负债表、基层工会经费收支预算表、基层工会经费收支决算表。
(四）专款专用。医院工会组织按照中华全国总工会制定的基层工会经费使用管理办法及工会财务会计制度规定的开支范围、标准，专款专用。做到应该由医院行政列支的，工会不予垫付；应该由工会经费支付的，不向医院行政伸手；两方共同组织开展活动发生的费用，应由双方分摊。我院每年年初由医院工会经费审查委员会对院工会上年度的经费收支情况进行审查，同时加强医院内部审计对工会账目的监督。
(五）专人保管。工会独立管理自己的资产是由工会的性质依法决定的。根据财务制度的规定，医院工会的出纳与会计必须分人担任。医院工会需有专职的出纳保管医院工会的货币资产，规范银行存款、现金收付，还需落实专人负责对医院工会固定资产购建、验收、领用等日常管理工作，做到账实相符、物卡一致。
二、加强医院工会经费规范化管理，突显财务服务效能
工会经费规范化管理，既包括依法收好经费，又包括依法按章管好、用好经费。收好是基础，管好是手段，用好是目的，既要收得足，又要管得严，更要用在刀刃上，还要保值增值。
(一）依法聚财。做好工会经费的收缴工作是工会财务管理的基础。工会财务工作是通过收好、管好、用好工会经费，为工会工作提供物质保证的。加强工会经费的收缴，提高工会的实力，是工会履行各项社会职能的需要。
(二）科学理财。严格执行法律规定，依法办事，所有经费预算、内部控制、会计核算、资金管理，都按工会会计制度办事；建章立制，按照经费使用管理的政策法规，逐项完善规范化管理的规章制度，健全工会经费预决算管理制度、“一支笔”审批制度、财务人员岗位责任制度和工会财务稽核等制度，实现财务管理制度化、规范化；严格遵守制度，坚持“一支笔”审批、坚持重大开支集体审议、坚持日常开支按照财务会计制度规定审核报销。
(三）有效用财。把经费支出的重点放在推动医院发展、促进和谐、服务职工、维护权益上，着力解决职工群众最关心、最直接、最现实的问题；坚持勤俭办事，严格落实厉行节约的各项规定，严格预算制度，严格控制一般性支出，精打细算，提高资金的使用效率，花小钱、办大事，把钱花在点子上，把有限的经费用在刀刃上。把钱花在职工健康、住房、继续教育上，工会小组考核表彰奖励上，重奖医院发展建议献策活动上，激励职工参与文体活动展示才华上，开阔职工眼界，助推职工幸福指数的各类旅游活动上，让职工体会到“家”的温暖。
三、加强医院工会财务制度化管理，实行工会财务民主公开
工会充分发挥工会财务会计的作用，收好、用好、管好工会经费，实行财务公开化，与行政财务同检查同考核。
(一)建立完善医院财务管理，做好基础工作。明确工会财务与行政财务的关系，对产权认识明确，对工会的财务与行政财务分开，工会资产与行政资产分开，不随意调拨、侵占、挪用，有利于工会财务工作的发展。建立健全规范的财务管理制度。医院工会财务人员必须坚持遵纪守法的原则，严格执行《会计法》、《工会法》、《工会财务会计制度》。遵守规定的开支范围和开支标准，不得任意妄为。建立严格的审查监督制度，经费管理委员会独立行使职责。做好内部审计和经审工作，内部审计是强化内部控制制度的一项基本措施，至少每年进行一次内部审计，同时经费审查委员也要及时公开的行使职责，并向职代会报告经费审查情况。
(二）工会财务公开化的具体方面。工会财务公开的主要形式是工会向全委会作定期报告，年度规划、重大活动方案的制定，均由工会委员会、经审委员会、财务会计同时参与讨论。经审委员会代表广大职工定期审查工会财务预算编制和执行情况，监督各项费用及时公开公示。例如公开职工每年上缴的会费收入，上缴市总工会的拨交经费等收入，是否及时入账；每年的会员活动费、职工活动费、工会业务费的使用情况，是不是存在挪用、超标，有没有不合理的支出。医院为职工创建大病互助金透明、公开，每一笔支出都公示，职工满意、放心，单位也没有后顾之忧。
(三）推行工会财务公开化的作用。实行工会财务公开，增强了职工对工会的信任度，能够使职工产生强烈的主人翁意识，有利于工会加强资产管理，促使工会资产保值增值，发挥群众监督的优势和积极性，严肃财经纪律，规范工会干部行为，杜绝工会经济中存在的消极腐败现象，增强工会领导廉洁的法律意识。推行财务公开，通过不断地完善制约监督机制，把工会实施行为置于职工严格的监督之下，更好的以《会计法》为依托，使之成为行之有效的法律武器，为广大职工把好关，为广大职工服务。
【关键词】内部审计;定位;发展
事业单位下公立医院是公共医疗体系的主体，是由国家投资兴建的，不以盈利为目的，为社会公众提供医疗服务的医疗机构，承担着疾病诊治、医学教育、疾病预防和突发事件医疗救援等任务。根据《卫生系统内部审计工作规定》(卫生部令51号)的要求，年收入3000万元以上或拥有300张病床以上的医疗机构，应当设置独立的内部审计机构，配备专职审计人员。随着医疗体制改革的不断深入，公立医院现行的内部审计工作模式已经无法满足医院发展的需要，亟需根据公立医院的发展实际，确立内部审计在医院管理体系中的定位，制定清晰的内部审计发展思路，将内部审计提升到医院发展的战略高度，给予强有力的支撑，发挥内部审计的监督、审核职能，促进公立医院的健康发展。
1、内部审计的主要工作内容
1．1财务收支审计
财务工作是公立医院日常运作的基础性工作，其工作的质量直接影响公立医院的经济效益，是内部审计工作的重点。在进行财务收支审计时，应该严格按照审计流程对的公立医院的预算执行情况、会计报表的编制及披露情况进行监督。(1)收入审计。当前，公立医院的收入主要为门诊、住院费用和财政拨款。其审计工作的重点为门诊、住院收费，应该从工作流程、收入来源等方面入手进行审计。具体来说，一是工作流程，应该对照医院的相关制度流程对财务工作进行审查，确保财务工作流程的规范性;二是收入来源，针对财政拨款应该按照国家财政经费管理要求进行申报、申请和使用;对于医疗业务收入，则应该审查收费的合理性，杜绝各类违规行为的出现;三是收入账目管理，在确定收入来源合法的前提下，按照财务收支流程及时进行入账核算。(2)支出审计。支出审计主要是审查各类支出、报销是否合规、合法，手续是否齐全。具体来说，审计工作应该从以下方面进行:首先，费用支出的结构、分类是否适当，应该严格按照预算进行费用支出的核对，降低各类不合理支出;其次，重点审查专项资金的使用情况，避免出现挪用、挤占或结转专项资金沉淀的情况;第三，加强对医疗药品、器械等的库存管理，坚持入库、出库和盘库资料，规范库存管理行为。
1．2资产负债审计
公立医院的发展是以国有资产的保值和增值为出发点的。在内部审计工作中，应该从资产角度出发，对公立医院的负债情况进行严格审计。概括来说，应该对公立医院负债情况进行分析，审查各类负债形成的原因，重点审计坏账的处置流程。在此基础上，给予公立医院合理的建议，控制公立医院的资产负债比例，实现医院资产结构的优化。
1．3内部控制审计
所谓内部控制审计是指依托公立医院现有的制度、组织架构实现对医院经济活动的有效规范，确保医院财务活动的合法合规性，能够约束公立医院的自身行为，避免各类违规行为的出现，提高医院的经济管理水平，达到降低医院运行成本，防范各类经营风险的目的。
2、内部审计在公立医院中的定位
内部审计是一种独立、客观的确认和咨询活动，旨在增加价值和改善组织的运营。就公立医院的内部审计而言，是通过构建完善的内部审计组织架构，配备专业的审计人员，实现对公立医院经营活动的适当性、合法性和有效性的监督和检查，确保预期目标的顺利实现，是公立医院健康发展的重要保障措施。在当前多元化的办医格局下，公立医院面临的竞争是前所未有的，在发展中将会遇到许多新问题和新问题，只有建立完善的内部审计体系，强化内部控制，加强风险管理，方能确保公立医院的健康、快速发展，获得良好的经济效益和社会效益。
3、当前影响内部审计发展的主要阻碍分析
3．1缺乏独立的内部审计机构
尽管《卫生系统内部审计工作规定》(卫生部令51号)对公立医院内部审计机构的独立性做出明确的规定，但在实际的执行中，很少有医院能够达到这一标准。在医院的组织体系中，内部审计机构大多依附于财务部门纪检监察或划归医院总会计师负责，这导致内部审计机构与主要的审计对象不具有独立性或存在隶属关系，将受到严重的制约，影响内部审计的独立性和客观性。
3．2内部审计制度体系难以满足新形势下的医院内部审计需要
目前，多数公立医院的内部审计工作还是依据《审计署关于内部审计工作的规定》和《卫生系统内部审计工作规定》进行的，两个规定分别颁布于2003年和2006年，与当前的医院内部审计需要相比存在极大的出入，缺乏可操作性。这导致内部审计工作缺乏科学的制度体系作为指导，影响内部审计的质量。
3．3内部审计工作信息化建设滞后
信息系统是提高内部审计工作效率和质量的重要工具，在公立医院审计工作中发挥着日益重要的作用，应该引起医院管理层的关注，加快自身的信息化建设。但是，实际的管理中，多数医院将工作重心放在提高医疗服务水平上，对内部审计的重视程度不够，造成内部审计信息化建设相对滞后，影响内部审计工作的效率和质量.
4、新设公立医院内部审计的发展方向及策略分析
4．1公立医院内部审计的发展方向
(1)风险管理审计。当下，风险管理已经成为现代管理理论的重要构成，能够对公立医院的经营现状和风险点进行分析，提出改进和加强风险管理的意见，提高医院的抗风险能力。具体来说，内部审计人员应该对财务会计、物资采购、资金运作等工作进行风险管理，借助风险教育、系统风险评估、分析和辨识等手段实现风险管理审计。(2)舞弊行为的预防。公立医院的内部审计工作不应局限于事后监督，而是应该实现全过程监控，体现内部审计在事前防范、事中控制方面的应用。即根据公立医院的实际情况，分析可能发生舞弊行为的关键岗位和关键业务，对此进行严格的内部审计监控，破坏舞弊腐败滋生的土壤。对于发现的舞弊行为应该深入调查，及时控制和汇报，将危害性降到最低。(3)改善公立医院运营状况。从本质来看，内部审计和医院管理是相辅相成的，是管理工作的殊途同归。在内部审计的发展过程中，应该将其视为医院管理的重要辅助手段，发挥内部审计的监督、控制功能，约束部门和人员的具体行为，达到改善公立医院运营状况，提高医院医疗服务水平的目的。
4．2公立医院内部审计发展的具体策略
(1)保持内部审计机构的独立性。应该对公立医院的现有组织架构进行优化，提升内部审计机构的地位，保证机构的独立性，确保其能够以公正的视角开展内部审计工作。(2)更新内部审计制度体系。国家有关部门和行业应该以发展的眼光看待内部审计工作，及时更新内部审计规范、制度体系，实现内部审计制度的与时俱进，增强制度体系的可行性和先进性，满足公立医院内部审计工作的需要。(3)加强内部审计信息化建设。当今社会，信息技术已经成为推动社会各行业发展的主要力量，医疗行业应该认识到信息技术应用的必要性，加强行业内的信息化建设。在医院发展过程中，应该将内部审计的信息化建设纳入到医院信息化建设中，实现各科室、部门的信息共享，为内部审计工作的开展提供良好的信息基础。与此同时，加强信息系统的应用研究，藉此提高内部审计效率。综上所述，随着医疗体制改革的持续推进，国内医疗领域逐步形成多元化办医格局。在此形势下，明确内部审计的定位和发展方向是极为必要的，是确保公立医院健康发展的重要措施。从内部审计的职能出发，确立内部审计的地位、作用和发展方向，发挥内部审计的监督、规范职能，促进公立医院的健康发展。
【参考文献】
［1］蒋英．公立医院内部审计的定位与发展探析［J］．财会研究，2014(12)
［2］胡亚利，李新玲．公立医院内部审计发展优化探析［J］．中国管理信息化，2016(7)
［3］王静霞．关于新形势下加强医院内部审计工作的一些思考［J］．财经界:学术版，2013(23)
【关键词】内部审计;定位;发展
事业单位下公立医院是公共医疗体系的主体，是由国家投资兴建的，不以盈利为目的，为社会公众提供医疗服务的医疗机构，承担着疾病诊治、医学教育、疾病预防和突发事件医疗救援等任务。根据《卫生系统内部审计工作规定》(卫生部令51号)的要求，年收入3000万元以上或拥有300张病床以上的医疗机构，应当设置独立的内部审计机构，配备专职审计人员。随着医疗体制改革的不断深入，公立医院现行的内部审计工作模式已经无法满足医院发展的需要，亟需根据公立医院的发展实际，确立内部审计在医院管理体系中的定位，制定清晰的内部审计发展思路，将内部审计提升到医院发展的战略高度，给予强有力的支撑，发挥内部审计的监督、审核职能，促进公立医院的健康发展。
1、内部审计的主要工作内容
1．1财务收支审计
财务工作是公立医院日常运作的基础性工作，其工作的质量直接影响公立医院的经济效益，是内部审计工作的重点。在进行财务收支审计时，应该严格按照审计流程对的公立医院的预算执行情况、会计报表的编制及披露情况进行监督。(1)收入审计。当前，公立医院的收入主要为门诊、住院费用和财政拨款。其审计工作的重点为门诊、住院收费，应该从工作流程、收入来源等方面入手进行审计。具体来说，一是工作流程，应该对照医院的相关制度流程对财务工作进行审查，确保财务工作流程的规范性;二是收入来源，针对财政拨款应该按照国家财政经费管理要求进行申报、申请和使用;对于医疗业务收入，则应该审查收费的合理性，杜绝各类违规行为的出现;三是收入账目管理，在确定收入来源合法的前提下，按照财务收支流程及时进行入账核算。(2)支出审计。支出审计主要是审查各类支出、报销是否合规、合法，手续是否齐全。具体来说，审计工作应该从以下方面进行:首先，费用支出的结构、分类是否适当，应该严格按照预算进行费用支出的核对，降低各类不合理支出;其次，重点审查专项资金的使用情况，避免出现挪用、挤占或结转专项资金沉淀的情况;第三，加强对医疗药品、器械等的库存管理，坚持入库、出库和盘库资料，规范库存管理行为。
1．2资产负债审计
公立医院的发展是以国有资产的保值和增值为出发点的。在内部审计工作中，应该从资产角度出发，对公立医院的负债情况进行严格审计。概括来说，应该对公立医院负债情况进行分析，审查各类负债形成的原因，重点审计坏账的处置流程。在此基础上，给予公立医院合理的建议，控制公立医院的资产负债比例，实现医院资产结构的优化。
1．3内部控制审计
所谓内部控制审计是指依托公立医院现有的制度、组织架构实现对医院经济活动的有效规范，确保医院财务活动的合法合规性，能够约束公立医院的自身行为，避免各类违规行为的出现，提高医院的经济管理水平，达到降低医院运行成本，防范各类经营风险的目的。
2、内部审计在公立医院中的定位
内部审计是一种独立、客观的确认和咨询活动，旨在增加价值和改善组织的运营。就公立医院的内部审计而言，是通过构建完善的内部审计组织架构，配备专业的审计人员，实现对公立医院经营活动的适当性、合法性和有效性的监督和检查，确保预期目标的顺利实现，是公立医院健康发展的重要保障措施。在当前多元化的办医格局下，公立医院面临的竞争是前所未有的，在发展中将会遇到许多新问题和新问题，只有建立完善的内部审计体系，强化内部控制，加强风险管理，方能确保公立医院的健康、快速发展，获得良好的经济效益和社会效益。
3、当前影响内部审计发展的主要阻碍分析
3．1缺乏独立的内部审计机构
尽管《卫生系统内部审计工作规定》(卫生部令51号)对公立医院内部审计机构的独立性做出明确的规定，但在实际的执行中，很少有医院能够达到这一标准。在医院的组织体系中，内部审计机构大多依附于财务部门纪检监察或划归医院总会计师负责，这导致内部审计机构与主要的审计对象不具有独立性或存在隶属关系，将受到严重的制约，影响内部审计的独立性和客观性。
3．2内部审计制度体系难以满足新形势下的医院内部审计需要
目前，多数公立医院的内部审计工作还是依据《审计署关于内部审计工作的规定》和《卫生系统内部审计工作规定》进行的，两个规定分别颁布于2003年和2006年，与当前的医院内部审计需要相比存在极大的出入，缺乏可操作性。这导致内部审计工作缺乏科学的制度体系作为指导，影响内部审计的质量。
3．3内部审计工作信息化建设滞后
信息系统是提高内部审计工作效率和质量的重要工具，在公立医院审计工作中发挥着日益重要的作用，应该引起医院管理层的关注，加快自身的信息化建设。但是，实际的管理中，多数医院将工作重心放在提高医疗服务水平上，对内部审计的重视程度不够，造成内部审计信息化建设相对滞后，影响内部审计工作的效率和质量。
4、新设公立医院内部审计的发展方向及策略分析
4．1公立医院内部审计的发展方向
(1)风险管理审计。当下，风险管理已经成为现代管理理论的重要构成，能够对公立医院的经营现状和风险点进行分析，提出改进和加强风险管理的意见，提高医院的抗风险能力。具体来说，内部审计人员应该对财务会计、物资采购、资金运作等工作进行风险管理，借助风险教育、系统风险评估、分析和辨识等手段实现风险管理审计。(2)舞弊行为的预防。公立医院的内部审计工作不应局限于事后监督，而是应该实现全过程监控，体现内部审计在事前防范、事中控制方面的应用。即根据公立医院的实际情况，分析可能发生舞弊行为的关键岗位和关键业务，对此进行严格的内部审计监控，破坏舞弊腐败滋生的土壤。对于发现的舞弊行为应该深入调查，及时控制和汇报，将危害性降到最低。(3)改善公立医院运营状况。从本质来看，内部审计和医院管理是相辅相成的，是管理工作的殊途同归。在内部审计的发展过程中，应该将其视为医院管理的重要辅助手段，发挥内部审计的监督、控制功能，约束部门和人员的具体行为，达到改善公立医院运营状况，提高医院医疗服务水平的目的。
4．2公立医院内部审计发展的具体策略
(1)保持内部审计机构的独立性。应该对公立医院的现有组织架构进行优化，提升内部审计机构的地位，保证机构的独立性，确保其能够以公正的视角开展内部审计工作。(2)更新内部审计制度体系。国家有关部门和行业应该以发展的眼光看待内部审计工作，及时更新内部审计规范、制度体系，实现内部审计制度的与时俱进，增强制度体系的可行性和先进性，满足公立医院内部审计工作的需要。(3)加强内部审计信息化建设。当今社会，信息技术已经成为推动社会各行业发展的主要力量，医疗行业应该认识到信息技术应用的必要性，加强行业内的信息化建设。在医院发展过程中，应该将内部审计的信息化建设纳入到医院信息化建设中，实现各科室、部门的信息共享，为内部审计工作的开展提供良好的信息基础。与此同时，加强信息系统的应用研究，藉此提高内部审计效率。综上所述，随着医疗体制改革的持续推进，国内医疗领域逐步形成多元化办医格局。在此形势下，明确内部审计的定位和发展方向是极为必要的，是确保公立医院健康发展的重要措施。从内部审计的职能出发，确立内部审计的地位、作用和发展方向，发挥内部审计的监督、规范职能，促进公立医院的健康发展。
【参考文献】
［1］蒋英．公立医院内部审计的定位与发展探析［J］．财会研究，2014(12)
［2］胡亚利，李新玲．公立医院内部审计发展优化探析［J］．中国管理信息化，2016(7)
［3］王静霞．关于新形势下加强医院内部审计工作的一些思考［J］．财经界:学术版，2013(23)
关键词：公立医院；内部审计；改进提高
在我国新一轮公立医院改革深入推进实施的背景下，对于公立医院的内部管理提出了新的更高要求。内部审计作为一种现代化的管理手段，在健全完善公立医院的内部控制管理，改进公立医院的经济决策、内部管理、风险控制、效益提升等方面的管理上具有重要的作用。但是，目前很多公立医院受到传统的经营管理模式的影响，在内部审计方面还存在着较多的问题，加强公立医院的内部审计管理，已经成为公立医院管理工作的重点，这对于加强公立医院的内部控制管理也具有非常重要的作用。
一、公立医院内部审计主要内容概述
现阶段，绝大多数的公立医院都已经按照中央要求，开展了一系列的内部审计工作，内部审计工作的实施，在改进公立医院内部领导，确保资金使用规范安全以及推进公立医院医改深化实施等方面，发挥了非常重要的作用。现阶段，绝大多数的公立医院内部审计工作主要包括以下几方面的内容：
(一)财务收支审计
财务收支审计重点是对公立医院的各项经济活动以及资金收支的合法合规性所开展的审计，财务收支审计是公立医院内部的一项传统审计，在所有审计内容中所占的比例最高。
(二)经济合同审计
现阶段公立医院内部的经济合同审计是仅次于财务收支审计的审计业务，重点是对各类经济合同的效益、合法、公平、可操作性等开展的审计，并对合同中可能存在的风险问题进行分析。
(三)经济责任审计
经济责任审计主要是对公立医院内部的领导层以及各个业务职能科室责任人所开展的责任审计，主要是对被审计人员的党风廉政情况、民主决策、权力运用等方面开展的审计，目的在于防范各类舞弊行为。
(四)其他审计
在公立医院的内部审计方面，除了上述内容以外，还主要包括效益审计、预算执行审计、投资决算审计等。效益审计主要是对公立医院资金使用效益等开展的审计，预算执行情况则重点针对预算计划是否得到有效执行以及所带来的绩效情况开展的审计，投资决算审计重点针对公立医院的投资项目所开展的系列审计。
二、当前公立医院内部审计存在的问题分析
(一)公立医院对内部审计工作重视不足
当前，有的公立医院对于内部审计工作的重要性还没有清醒的认识，对于内部审计工作的开展支持力度不大，尤其是内部审计部门的地位层次不够高，内部审计的独立性和权威性较差，影响了内部审计质量。
(二)内部审计制度机制不够健全
健全完善的内部审计制度机制是公立医院内部审计工作顺利开展的基础，但部分公立医院不够重视这一基础工作，内部审计方面的制度较少，对于公立医院内部审计工作的顺利开展没有形成有力的指导。
(三)内部审计技术手段不够先进
很多公立医院的内部审计手段都非常落后，在内部审计工作中，审计工作人员更习惯于采用财务分析、风险评估、管理战略分析等审计方法，而未能全面结合医院的实际情况，特备是对公立医院的经营发展风险因素考虑不足。
三、改进加强公立医院内部审计的具体实施措施
(一)完善有关制度建设提高公立医院内部审计的规范化水平
公立医院的管理部门应该结合国家有关规定以及公立医院的实际情况，建立内部审计方面的相关规章制度，重点对公立医院内部审计工作的组织领导、内部审计机构设置、审计工作规范、内部审计职责权限、具体审计程序、审结报告要求以及审计结果运用等一系列的工作内容进行明确，通过完善的制度优化公立医院的内部审计管理体系，为内部审计工作的开展实施提供良好的环境。
(二)注重提高内部审计质量
真正发挥内部审计在公立医院内部控制管理中的作用，应该进一步的加强公立医院的内部审计质量。一方面，应该注重不断地改进内部审计的技术手段，特别是结合现阶段医院大多数采用信息化管理的方式，将内部审计工作与信息技术相结合，重点是建立医院内部经营管理的数据信息库，及时通过对各类经济活动信息重点是资金收支信息的监控，开展动态的审计管理。另一方面，应该制定内部审计质量管理细则，重点是明确公立医院的内部审计准则、审计质量标准以及制度落实等进行细化明确，提高内部审计工作质量。
(三)在公立医院内部审计中突出风险导向
当今公立医院自身的经营发展同样面临着各种各样的风险问题，因此在公立医院内部审计工作的开展过程中，也应该重视风险管理体系的建设。在内部审计工作的开展过程中，也应该针对财务领域、非财务领域等方面，找到公立医院经营管理中可能出现的风险点，对于可能出现的风险问题，及时进行风险预警，并找到风险问题发生的根源，确保医院内部各项管理活动的合法合规。
四、结语
在公立医院内部审计工作开展实施过程中，应该结合公立医院的内部实际情况，重点在营造良好的内部审计环境，健全完善公立医院的内部审计制度，提高内部审计质量等几方面采取有效的措施，以最大程度的提高公立医院的内部审计工作水平，为提高公立医院的整体管理水平奠定良好的基础。
作者:张振华 单位:莱阳市妇幼保健院
参考文献：
[1]沙占华.公共服务视角下的民生问题探析[J].四川行政学院学报，2011(04):30-33.
关键词：审计；公立医院；内部管理；建议
中图分类号：F239.45；R197.3 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）033-000-01
随着医疗卫生事业蓬勃发展，公立医院作为医疗体系中的重要组成部分，越来越受到社会公众的关注。围绕医疗改革这一热点问}，审计机关积极开展县级公立医院财务收支审计，揭露医院运行中存在的问题，查找深层次原因，对公立医院完善管理具有重要的意义。
一、县级公立医院管理常见的问题
（一）虚增门诊信息降低人均门诊费用
为完成卫计委年度门诊人均控费指标，一些医技科室采用虚假挂号增加就诊人次，分摊医生开出的大处方费用，造成了多人看病的假象，以此完成医院的考核。以某医院为例，该院2014年度总门急诊量为59万人次，而审计查出虚增的门诊量就达到了2万余人次。
（二）虚构住院病历完成科室考核任务
多数的医院对临床科室的考核主要依赖住院床日、出入院病人数等指标。在公立医院审计中，发现一些临床科室在考核每个月底都会虚构数名住院病人，编造虚假身份信息及联系电话办理短期住院挂床，据此完成考核任务，有些甚至还涉嫌非法套取医保资金。
（三）医疗服务项目存在超标准收费
由于对物价政策理解不够透彻及收费信息跟踪不够及时，相当一部分医院存在超标准收费问题。如：《医疗服务价格》规定，“气管切开护理”已包含吸痰项目，而一些医院在收取40元/日的气管切开护理费用的同时，又收取了2元/次的吸痰护理费用，造成重复收费。
（四）票据审核把关不严，成为虚假发票重灾区
在部分卫材支出票据进行抽查验真发现，大部分公立医院在与供货商进行结算时，没有严格审核大额结算票据，导致相当部分虚假发票报销。如：某医疗器械公司利用公立医院财务审核及税收监管的漏洞，非法印制发票2本，向某市6家县级公立医院开出3，000余万元虚假发票，经审计查实后已移送当地主管税务机关依法进行立案调查。
（五）部分医疗设备存在长期闲置，没有及时协调处置
审计盘点中经常发现，公立医院仓库大量堆放淘汰或闲置医疗设备，没有及时协调处置。一部分属于设备更替后原有旧设备；一部分属于技术参数问题、人员操作技术不成熟、调试结构不符合要求等原因闲置的设备。由于长期未处理，设备老化，造成资产的流失。
（六）缺乏完善的药品、卫生材料出入仓管理
一是有些医院采购计划及出库安排不合理，导致批量物资过期失效，造成损失浪费；二是药品、卫材长期未与财务对账，定期盘点制度流于形式，盘盈盘亏没有及时查明原因；三是卫生材料没有明细辅助台账，单位对这些卫生材料没有实质性管理，审计盘点中无法提供实时库存数；五是不同程度的存在医务人员未经批准向药房借药情况。
二、问题的原因分析
（一）管理理念比较陈旧。对医院的管理停留在行政指挥的阶段，注重硬件设施方面建设，忽视了内部控制监督、职业道德培育、文化价值导向等方面的建设。多数公立医院在评上级别后，出现松懈心态，管理质量出现明显滑坡。
（二）考核制度不够合理。目前公立医院考核重点更多的是放在经济效益考核，以收支结余为绩效奖金分配的重要依据，不可避免的将医疗服务行为与追逐个人利益创造挂钩。由于资源上分配的差异，不同科室收入差异较大，造成医务人员心理不平衡。
（三）医院内部审计缺位。多数公立医院没有设立独立内部审计机构，或者仅配备了1名专职或兼职人员，设置内部审计主要是因为医院等级评审需要。成立以来都没有开展过内部审计项目，在实际工作中，很难满足医院管理需求。
三、强化医院内部管理的建议
（一）提炼医院文化精髓，培育职工核心价值观
公立医院的性质和行业特点决定了其鲜明社会公益性，在发展中有意识或无意识地都会形成自身独特的文化。通过挖掘和提炼医院文化中的精髓，潜移默化地将医院职工的价值观同公立医院的发展宗旨有机融合，形成一套共同拥有的信念系统，使之成为医院职工的行为标准。通过医院文化建设，凝聚职工活力，激励全体职工参与到医院管理当中，人人成为医院文化的推动者，引导职工树立为人民服务的核心价值观，进而进一步规范医院的经营行为和职工诊疗行为。
（二）应用平衡计分卡管理体系进行绩效考核
平衡计分卡作为支撑战略发展的绩效考核评估系统，被越来越多的管理者所接纳。它从财务、客户、内部流程、学习与成长四个维度来分析战略目标。公立医院应用平衡计分卡进行绩效考核，引入患者医疗服务满意度调查、内部流程管理规范、职工任职能力评价等非财务层面数据补充，有利于克服传统绩效考核方法片面性、主观性的局限。通过平衡计分卡来量化科室、个人的考核，与职工岗位管理、薪酬支付相连接，推动公立医院稳定健康可持续发展。
（三）完善内部控制体系建设，确保管理有序
一是要强化内部控制意识，营造良好的控制环境，引导医院全体职工参与到内部控制体系建设当中，明确其自身在体系内的作用；二是要激活内审部门岗位职责，加强内审队伍建设，理顺管理体制，在院长的直接领导开展独立有效的内部控制监督；三是强化内部审计结果的利用，定期开展内部审计，建立审计报告沟通反馈整改机制，及时纠正管理过程中的问题，促进医院管理水平的提升。
四、结语
公立医院管理要突出公益性，审计中发现常见的管理问题应当引起医院管理者及卫生主管部门的注意。在国家宏观经济政策的引导下，通过职工价值观培育，强化考核机制，完善内部建设，探索与改革相适宜的现代医院长效管理机制，带动管理人员、医务人员工作主动性、积极性，促进公立医院健康稳定发展。
参考文献：
[1]陶玉秀，陈媚.医院财务管理：审计引发的思考[J]. 中国医院，2005（11）.
[2]刘丽波，赵黎明.医疗体制改革与公立医院管理创新[J].山东社会科学，2009（11）.
关键词:审批制度;财务支出;会计内部控制
中图分类号:R197文献标识码:A
文章编号:1009-2374 (2010)19-0107-03
针对部分医院的费用支出存在不合理、不合规、不合法等财务管理问题,卫生部于2006年颁布的《医疗机构财务会计内部控制规定(试行)》中明确规定对于医院的“支出控制”必须健全支出的申请、审批、审核、支付等管理制度,明确支出审批权限、责任和相关控制措施,审批人必须在授权范围内审批,严禁无审批支出。因此,对于医院财务支出审批制度的建设应作为会计内部控制制度的重要内容之一,它直接关系到各医院财务支出的具体运作,是各医院加强支出管理、提高医疗财务管理水平的有力保证。本文就财务审批的授权形式、审批人员的设置及权限、审批流程以及各类具体支出审批制度进行一一探讨。
1医院财务支出授权批准形式的选择
内部控制采取各种各样的方法进行控制,授权批准控制是其中的一个重要方法,授权批准是指医院在办理各项经济业务时,必须经过规定程序的授权批准。医院应建立授权批准体系,明确授权批准的范围、层次、程序以及责任。医院财务支出授权批准制度运用的形式主要有以下几种:
1.1“财务一支笔”审批
指一切财务收支活动全部由医院负责人或其授权的财务主管人员一人审批。一支笔审批制度曾是我国各单位倡导的制度,其优点在于能够克服多头审批造成的监督失控或审批标准掌握不一致的问题,缺点是无法对审批人进行监督,特别是由医院负责人“一支笔”审批,更是难以对其形成有效的约束,容易导致腐败。因此一支笔审批制度在规模较小的医院有其优势,但对于大中型医院由于其资产规模较大,经济事项繁多,根本无法单纯实行“财务一支笔”审批形式。
1.2分级审批
即根据业务范围和金额大小,分级确定审批人员。医院分管领导或职能部门(如财务科、医务科、科教科等)负责人在其主管业务和一定金额范围内具有审批权,对于超出规定金额范围的财务收支活动,必须由医院负责人审批,金额巨大的财务收支活动,需要通过院领导办公会议或职代会审批。这种审批制度的优点在于避免了权力的过分集中,有利于形成对审批人员的约束和牵制;另外审批人员一般是医院职能部门负责人或分管领导,他们对审批范围内的财务收支活动比较了解,可以提高审批质量。其缺点是容易造成审批人员化整为零的行为,将一项超过其审批金额范围的财务收支活动分解,以逃避上级的监督,造成管理上的混乱。
1.3多重审批
指医院所有财务收支活动均由两个或两个以上的审批人员共同审批。医院职能部门负责人先审,医院负责人后审;还有就是由分管领导先审,单位负责人后审等。这种审批制度的优点在于符合内部会计控制制度的相互牵制原则,能够相互监督与制约,提高审批质量;其缺点是审批程序相对较为繁琐,有时审批时间较长。
1.4混合审批
这种方法实际上是上述三种方法的结合运用,它规定在一定的业务和金额范围内由一人审批,超过此范围和金额的财务收支活动必须由两个或两个以上的审批人员共同审批。这种方法针对不同的财务收支业务采取不同审批制度,既可以在一定程度上简化审批程序,也加强了对重要财务收支项目的控制。但这种审批制度在实际运用中也容易被人采用“化整为零”的办法逃避双审或多审,以达到个人的某些目的。
综上所述,医院应结合本单位的实际情况,根据财务支出审批控制制度建立的原则及内容,选用适合本单位的财务支出审批控制的方法,建立健全本单位的财务收支审批控制制度,并在今后的工作中不断进行修订和完善,使之符合时展的要求。
2医院财务支出审批人员的设置及权限
医院具有财务支出审批权的岗位包括业务部门(课题组)负责人、主管部门负责人(如医务科、科教科等)、财务部门负责人、分管院长以及法人代表(如院长、党委书记)等。
根据《会计法》的规定,单位的法人代表是单位经济上的总责任人。因此,医院的审批范围与权限由医院法人代表统一授权,医院的法人代表可以根据不同时期的实际情况将合同签订权与款项支付权不同程度地向医院内的其他人(其他院领导和中层管理人员)授与。
除医院的法人代表外,其他院领导应依据院领导分工安排仅在自已分管的业务范围内有审批权,不应超出分管范围审批(临时授权除外)。对院领导集体讨论通过的计划开支或预算,或者法规政策规定的必须支出,分管领导审批时可以不受金额限制。对预算外的其他开支,院领导正职有一定额度(如x万元)以下的审批权限,院领导副职有一定额度(如x千元)以下的审批权限;若超过院领导正职额度以上的开支由分管院领导先审核,再经院长审批后报院领导办公会议研究决定。院办公室必须及时做好会议记录,作为分管院领导审批的依据。
另外,业务部门或主管部门负责人要对本部人经办人的业务的真实性进行核实,财务部门负责人则具有对所有支出的核准权。
3建设合理优化的医院财务支出审批流程
许多医院由于财务支出审批制度还不完善,造成了医院的各项经济问题较为严重。目前大多数医院采用的是自上而下的审批流程,即先由经办人员在原始凭证上签字,然后交给医院领导审批,再由医院支出会计核准,最后到出纳处报销。这种自上而下的程序是先批后审,从财务的有效监督时机上看,有值得改进的地方。领导批准在先,财务审查在后,使本来财务人员可以做到的事前、事中监督变成单纯的事后记账性监督,使会计监督延误了时机。这种的财务收支审批程序的不合理导致监督的错位,监督的错位实质就是监督的缺位,这使其被钻空子的可能性加大。
笔者经过多年工作实践,认为合理优化的医院财务支出审批流程应当是:第一,经办人员整理财务支出凭据;第二,科室或主管部门(如医务科、人事科以及科教科等)负责人核对业务的真实性;第三,财务科根据有关政策、预算、合同或院领导办公会议决议等进行审核;第四,由主管领导或单位负责人批准;第五,支出会计审核,出纳进行现金或银行报销,最后登记总账。
这种自下而上的审批流程的好处是:首先,分工明确,各司其职。科室或主管部门负责人从业务的真实性进行把关,主管会计从政策上把关,主管领导全面把关,各个岗位职责明确。避免了领导审定批准在先,会计审查监督在后;而主管会计变被动核算为积极把关,增强了财会人员的责任感,监督的有效性随之提高。其次,充分发挥主管会计的职业判断能力。由于做到会计的事前和事中监督,可防止经办人钻领导“不专业”的空子,从源头上遏制违法违规的会计事项的出现,这样做,能切实发挥主管会计监督的职能作用。最后,扩大了内部牵制和控制的有效范围。由主管会计先行审核,就能把一些违法违规的事项挡在领导办公室外面,能有效地协助领导把好关;同时,也在一定程序上牵制和监督了领导的作用。主管会计先表态,领导就会注意“参考意见”,这对领导会起到慎重考虑、顾及影响的警示作用。
可见,自上而下和自下而上的两种审批流程,效果就是不一样。
4我院各类具体财务支出审批制度的运用
4.1固定资产购置付款
购置固定资产必须签订采购合同。合同的签订由单位法人代表或其授权的人员签署,合同签署后必须连同预算书(基建维修项目)交一份给财务科,以便统一规划资金的使用,具体规定如下:
(1)购置x万元以上设备,使用科室应以书面申请交院办公室办文,医务科、审计室、财务科、后勤设备管理科等部门提出书面意见,后勤设备管理科初步审核后,交由院领导办公会议讨论审批。院办根据会议记录以书面形式通知财务科,作为分管院领导审批的依据。
(2)购置x万元以下,x千元以上的设备,在后勤设备管理科接到购置申请后,会同有关部门提出审核意见,直接交由分管院领导和单位负责人审批。
(3)购置x千元以下的设备,在后勤设备管理科接到科室的申请后,提出审核意见直接交由分管院领导审批。
(4)工程造价x千元以下的零星维修工程,由使用部门或后勤设备管理科提出,分管院领导审批,后勤设备管理科负责实施。
(5)工程在x千元以上至x万元以下的小型工程项目,由使用部门或后勤设备管理科提出,分管领导审核,单位负责人审批,后勤设备管理科负责实施。
(6)工程造价x万元以上xx万元以下的各项工程项目,由使用部门或后勤设备管理科提出,经院领导办公会议研究决定,后勤设备管理科负责实施。
(7)xx万元以上的大型工程项目必须根据医院发展规划及财政能力,由后勤设备管理科与使用部门进行可行性的科学论证,并经院领导办公会议讨论通过后立项。所确定的工程项目设计、报建、招标、监理和施工等工作由分管院领导审批,后勤设备管理科负责实施。
设备安装验收完毕、工程竣工验收交付使用需付款时,有采购权、购建权的部门须凭批准后的经费使用报告、院领导办公会议答复表、请购单(预算范围外购置)、结算书、咨询公司出具的工程结算审计报告(基建维修工程)、中标通知书(政府公开采购)、购置发票、资产验收报告、资产会计的入账证明交财务科支出会计审核并办理支付手续。
4.2药品采购付款
药品信息管理员制定的计划应以本院基本用药目录为依据,月度采购计划先经药剂科主任审核再报分管院领导批准后执行。
药品折扣必须明示,并交医院财务科入账,按照会计制度的规定进行账务处理。药品公司免费提供或赠送的仪器设备及其他物品,必须经分管院领导批准,并纳入医院财产统一管理、使用,未经分管院领导许可,一律不得接受,更不准科室部门或个人私分。
药品办理入库手续后,采购员将发票、随货同行单、入库单等交药品会计入账。药品会计每月按不同的供应商分类汇总药品采购单据,经药剂科负责人签字,月末准时交财务科支出会计复核并办理挂账。
经支出会计整理好发票和入库单交分管院领导审批,由支出会计通过药品采购员通知供应商,按期办理付款结算手续。
4.3业务耗材采购付款
属于预算范围内的采购,如供货单位属长期供货单位(一年以上)必须签订经济合同,付款时凭发票、入库验收单办理;属于预算外的采购,付款时凭批准后的请购单、发票、入库验收单办理财务付款手续。
4.4工资福利支出
工资福利支出由基本工资、各项补贴、津贴奖金、社会保障缴费组成。工资福利支出关系到每一位员工的切身利益,合理适度的工资福利支出有利于调动职工的积极性,为医院争取最大的经济效益,因此对于工资福利的费用审批、权限制度的制定,是医院管理的一个重要方面。医院对于各项人员经费的支出有严格的审批程序,确定了合理的审批权限,人员基本工资的支出人事科统一归口管理,任何一项基本工资项目的调整、变化,都必须有人事科根据相关政策出具的“工资调整通知单”,财务科进行执行造册,最后再由人事科核准后经分管院领导审批后通过银行将款项划入职工个人账户。
各项社会保障缴费的上交,由人事科根据相关的政策文件,汇总数据,报请院长审批,财务负责人核准,财务科稽核人员稽核,最后交出纳办理上缴事宜。
4.5科研经费的支付程序和要求
科教经费必须专款专用,严格按原经费使用计划执行,每个项目设经费使用管理手册一式二份(科教信息科和项目负责人各执一份),经费由课题负责人掌握使用,并由科教信息科和财务科监督。
经费开支前先由项目负责人填写经费使用申请表,审核通过后方可使用。报账时凭申请申请表在经费使用管理手册中逐项登记后由财务科按规定核准报销(申请表报账后由科教信息科统一保管)。非医院拨款的经费,在符合国家、省、市等有关科研费管理规定的开支范围内,原则上x千元以下(含x千元)开支由课题负责人自行掌握,不必填写申请表,但须通过科管部门负责人同意后方可开支,此部分开支累计金额不得超过课题经费的5%,累计金额不超过x万元。
在符合国家、省、市等有关科研费管理规定的开支范围内,分管领导对科研费有x千元以下的审批权,单位负责人有x万元以下的审批权;超过x万元以上的开支经分管院领导同意后报院办公会研究决定,凭院办书面通知由分管领导签字付款。
参考文献
[1] 周时贞.浅议财务收支审批控制制度[J].卫生经济研究,2005,(1).
[2] 姜素珍.对医院费用审批权限的思考[J].现代医院管理,2009,(29).
