张录法等在对国际上主要的医院管理模式进行研究后指出，我国应该明晰公立医院的产权，确立医院的独立法人地位。政府职能由办医院转为管医院，只享有财产所有权。郝模等的研究表明，绝大部分医院管理者和卫生行政部门领导认为应该实现医院所有权和经营权的分离，具体来说就是政府不再运营医院，医院作为独立法人，在市场竞争中自主经营、自负盈亏，但是核心问题是政府如何能够确保公立医院的公益性质。李卫平等学者认为，公立医院是国家投资举办，向全民提供普遍服务的，不以营利为目的医院。公立医院本身具有事业单位属性，国家应对其承担无限清偿责任。目前，政府仍主要以行政管理的方式对医院的重要决策进行干预，医院自身并没有真正的自。我国公立医院正处于改革的转型时期，因此，关于公立医院的管办模式，不同学者存在着不同的观点。由于政府是公立医院的全额出资人，政府在其中所扮演的角色也就决定了公立医院的管理模式。刘丽杭按照市场化的程度的高低，将医院管理模式分为面派种基本模式，即预算管理模式、自主化管理模式、公司化管理模式、集团化管理模式。倾向于市场化程度较低的模式，认为政府应当加强内部治理、外部监管等方面，以确保公益性。李玲则认为，可以在一个部委里的不同部门设置决策权、执行权和监督权，既统一又互相制约、监督。在同时加强和重视内部和外部治理的同时，更加重视内部治理，提高管理效能，其实质是管办的高度统一。有学者认为可以将公立医院转变成为民办非营利性医院，采用基金会资助的形式，由公益人士、民众代表组成董事会，由董事会聘任院长管理医院，同时监督医院的运营。李卫平等以浙江省邵逸夫医院为例，阐述了公益法人治理结构的优势，如董事会决策的透明和公开；同时指出公立医院向民办非营利性医院转变要求达到实行良好的社会治理或社区治理，否则，可能会有权力滥用现象发生或公益法人性质向传统的管理体制转化的现象出现。曹永福等指出，非营利性公立医院也有盈利的动机，其收入也可用于生存与发展，于是，医院的公益性实际上受到了挑战。贾康等认为公私合作伙伴关系（PPP）的管理模式能够有效提高公立医院经营管理效率。公私合作是基于公立医院与私立医院二者之间的关系是合作伙伴而进行的改革，并不完全是出于竞争的目的。联合国发展计划署认为，公私合作伙伴关系是基于某个项目的基础上，政府、营利性组织和非营利性组织三方形成的合作关系。PPP管理模式有几种选择方式，如针对服务可以用外包的方式，对基础设施可以用租赁、特许经营和出售等方式。管办分离是目前我国公立医院改革的一种趋势，李文敏的研究以无锡和上海公立医院为例，通过典型个案分析证实公立医院管办分离的模式能够提高医务人员素质，优化人员结构，提高资金运营效率，但是此研究是单个医院的前后比较，而没有进行横向比较，因此，需要开展具有严格的研究设计和调查方法的研究来证实管办分离的效果。另外，医院首先是医疗卫生服务提供者，因此，不论何种改革，均需要保证医疗卫生服务质量，但是，目前关于改革前后医疗服务质量变化研究甚少。再者，我国将公立医院定位为公益性事业单位，那么，如何保证公立医院的公益性，目前大多数的文章还只是限于理论研究，关于不同的筹资模式、不同的收入分配模式、监管和绩效评估模式等对服务质量和卫生支出的影响还尚待研究。
2我国公立医院运营机制研究
公立医院的主要收入来源为政府对医院的财政拨款和医院自身的业务收入。政府的财政投入主要包括专项投入房屋基建和大型医疗设备维护费和经常性投入如按床位数量补助的医疗服务亏损。从2003年开始，政府的财政拨款占医院总收入的比例保持在一个较恒定的水平（7%～8%），低于世界平均水平。很多学者指出，政府投入占医院总收入水平较低，应当加大政府对公立医院的财政投入。据李玲教授等学者估测，我国政府对公立医院投入的适宜量应占公立医院总收入的20%左右。金春林指出，现行的政府财政卫生投入不但投入水平低，方向和方式亦不合理，无法进行效率评估，造成财政资金使用效率地下。但是，赵大海认为，我国公立医院目前收支结余已实现平衡，且略有盈余，不适宜盲目增加财政投入，但同时指出，如果取消药品加成，政府的财政投入应调整到10%左右。政府对公立医院补偿机制的方向是房屋基建、大型医疗设备和人员收入3方面的投入。同时，政府还要将投入重点放在具有正的外部性的公共产品或准公共产品，即社会效益较高的服务或项目上。应改变过去按床位数的投入计算方式，制定与工作量、资源利用效率相关联的投入新机制。政府投入的方式目前主要是通过医保购买服务的方式进入医院，也即间接方式进行投入。医院通过提供服务来获取医务人员的工资，若服务成本越高，获得的补偿就越多。因此，可以考虑将政府投入与医保资金合并按直接投入方式对医院进行补偿。目前，公立医院业务收入主要分为医疗服务收入和药品收入两部分。药品收入占到医院总收入的50%以上，印证了“以药养医”的现状。为了促进医疗卫生服务的公平可及性，确保公立医院的公益性，我国很多公立医院试行“医药分离”，比如药房托管和药品管理中心模式，以期切断医生与药品的利益关联，减轻患者的负担。但是，刘小鲁指出，医药分离不会改善患者的福利状况，反而会在医疗服务价格管制的基础上造成新的社会福利损失。医药分离并没有实质性地降低医疗总费用，因为，医药分离下，以药养医将向以械养医，以检查化验项目养医转变。取消药品加成也是消除以药养医的一种可能选择，但是，在我国政府财政能力有限且重点在发展经济的大背景下，将药品收入的降低由政府来补偿，不可能也不现实。在此情况下，我们要确保医院的正常运转，那么，一种可能的途径是在取消药品加成的前提下，改善医疗服务价格体制，体现医疗卫生服务人员的劳动技术价值，消除他们对药品的依赖。医疗服务价格要根据医疗服务的社会平均成本来测算，因此首先应该研究并制定公立医院成本核算系统，对公立医院的服务项目进行成本核算，在政府财政能力允许范围内，适当对服务项目进行补偿，并大力发展医疗保障体系，加大对医疗服务项目的补偿，确保服务的公平性和可及性。从支付者角度来讲，业务收入可分为医保收入和现金收入。由于非完美供方和需方的委托-关系，以及信息不对称，供方有开大处方和大检查的道德风险。因此，要发挥医保控费机制的作用，需要对支付方式进行改革，如于德志提出可以按照门诊和住院两种服务类别采取不同的支付方式，对住院患者开展按病种付费，而对门诊患者则是按人头付费或采用总额预算制。关于补偿方式，王虎峰认为应当补供方和补需方并重，通过补供方可以让公立医院为患者提供公益性的、质优价廉的服务；而通过补需方以实现医疗筹资公平性，从而逐步提升卫生领域内的公平性。他同时指出，第三方付费方式缺乏对医方道德风险的有效控制，信息不对称是此问题的核心。因此，透明、公开的公立医院信息系统能够大幅提高信息化程度和管理效能，并同时提高患者参与度和知情度，降低信息不对称，便于监管者和患者进行评价和监督，从而有效降低成本和提高效率。例如，目前许多医院开展的医疗临床路径系统中会详细制定治疗该病种所必需的诊疗流程，检查、用药、费用等项目一目了然，在一定程度上避免了过度医疗、不合理医疗等现象。关于公立医院的支付方式，很多学者支持对公立医院实施收支两条线，但是曹永福等提出，由政府财政兜底的方法，虽然在一定程度上能够消除公立医院盈利以及规模发展的动机，但是，此种支付方式照样会带来巨大的财政压力，使得医疗机构成为一种行政式事业单位，导致医疗机构及医务人员积极性低下、体制效率低下等诸多问题。此外，还有学者担忧收支两条线会对医疗服务质量产生影响，王虎峰认为，收支两条线只能在短期内缓解一些问题，却不能根本解决问题。
公立医院虽作为经济实体存在，但其行政管理特征较为明显，内部管理水平整体不高，更偏向于医院管理层的直接管理，而对公立医院的财务管理工作重视不够，资源投资较小，直接导致了公立医院的财务管理水平偏弱。主要表现在以下几个方面：一是医院的资产管理能力不足。医院往往对待现金认识程度不够，认为现金积沉水平越高，医院的安全性就越高，没有对现金进行充分的理财，导致了现金的闲置问题比较突出，另一方面，公立医院缺乏对现金的计划管理，往往不能及时归还医院的贷款，而将资金保留在帐面，使得公立医院财务管理水平具高不下。同时，在进行资产管理过程中，缺乏必要的资产管理手段，资产的获利能力较弱。二是物资管理不严格，公立医院虽然建立了健全的物浅谈公立医院财务风险管理与控制吴婉雪（中山大学肿瘤防治中心，广东广州510060）资管理制度，但制度执行效果不佳。在岗位设置中，受到人力成本的约束，部分不相容的岗位没有进行必要的分离。没有建立其物资采购相关的验收、保管和发出的相互控制岗位设置。医院库存管理除会计账簿记载关于物资收、发、存的数量的数据之外，其他信息方面利用较少。三是运行成本高。当前医院运行成本普遍较高的情况下，只能通过医疗收费的增加或医疗服务水平的降低来获取利益的平衡，这将直接影响和制约了公立医院改革的进程。医院无法回避这些风险的形成对医院发展所带来的影响，只能采用必要的手段及时进行风险预警。
2.公立医院财务风险的识别
公立医院财务风险形成是一个渐进的过程，由于可以充当预警的各种指标模型众多，从财务经济成本角度出发，一般需要对一些所谓的“关键值”进行分析和控制，而这些指标的选择可能会对相关预测带来一定的影响。
2.1资金周转表分析法该方法是通过对医院的现金流量等数据进行科学的分析，来预测医院可能发生的财务风险水平。资金周转表分析方法可以成为医院财务风险定量分析的重要补充内容。该方法的理论基础是非均衡理论，由于外部环境变化在医院资金紧时，如果无法及时取得贷款，就容易出现内部资金链条断裂导致医院破产，所以医院避免发生支付危机，就应当重视资金周转分析，防止出现短期无力偿还而导致出现财务风险。该方法简单易行，但由于其判断标准过于武断而尚存争议。
2.2管理评分法该方法应用简单，而且通过多指标的加权打分，可以做到客观评价医院的财务风险状况，该方法克服了资金流程图分析法需要动态反映医院财务状况导致使用成本较高的不足。管理评分法通过管理评分表的是设计，试图通过定性分析的方法来解决定量指标的问题，管理评分法的主要优点是简单直接，通过简单的分析可以大致反映出医院的财务风险状况，也为及时发展医院财务风险的征兆提高了必要的条件。
3.公立医院财务控制的对策思考
3.1加强经营者风险意识当前，随着我国卫生医疗事业改革的全部推进，我国医院所面临的发展环境蕴涵了高度的风险。医院的经营管理者要强化医院的风险管理能力和水平，不能仅仅依靠医院的药品和医疗收入和利润指标来判断医院的发展质量，而需要从战略的角度对医院的财务风险进行分析和判断，进而提高医院风险规避的主动性。医院财务风险管理的重要支撑点需要依靠医院的财务人员来参与，在进行财务风险管理中，财务人员要积极的进行医院数据收集，并通过采用定量或定性的方法来进行医院财务风险的初判，并成为医院管理层进行医院发展决策的重要依据。同时，财务人员要积极提供医院财务风险规避的各种方法和途径，要积极通过数据的表现来发现风险的内在，通过及时分析，提前预测和准确研判来提高医院财务风险控制的总体能力，为医院健康发展提供帮助。
3.2加强医院内部控制制度内部控制是医院财务风险防范的重要内容和关键措施，内部控制的有效建立和良好运行可以起到一定的防控作用，而失效的内部控制往往放大了医院的财务风险水平。医院的内部控制完善的关键点是需要从科学建立医院内部治理结构入手，通过完善医院的内部治理结构，改善医院的过于人治现象可以有效的提高医院的内部控制水平，进而提高医院的科学决策水平。要不断的提高外部人管理水平，将医院的经营权和所有权分离，通过引进独立财务风险控制的手段来提高医院的运行管理水平。其次，要加强医院的文化建设，近年来，我国医院大力推进了医院文化建设的步伐，通过医院软实力的提升来推动医院管理水平的提高，进而提高医院内部员工的自我防控意识，提高医院的内部控制水平，但医院文化建设在医院中开展并不广泛，还缺乏开展的深度和广度，这就需要医院管理层充分认识到医院文化建设的重要性，通过医院文化建设来不断的推动医院的全面建设，提高医院的财务风险防控意识，通过全员控制和全环节控制等手段来不断的提高医院财务风险防范水平。
1某公立医院医疗保险付费结构案例分析
某省公立医院在积极落实政府关于社会保险市级统筹管理意见的过程中，不仅明确了社会保险市级统筹的基本管理原则，也对目标任务和主要控制原则进行了落实，强化了缴费标准、缴费年限以及待遇标准等具体参数的管理内容。在判定保险付费结构的过程中，将基金收缴计划和基金支出结构进行了有效的量化管理，并制定了医院住院医疗费用的支出预算，结合支出总额确定了整体统筹费用。特别要注意的是，利用定额结算能有效提升管控结构的时效性。第一，进行定额结算。统筹今年度支付数额是住院人均费用定额、年度住院总人数以及统筹金支付率的乘积。而在具体参数判定的过程中，年度住院人次需要对上年度出院人数以及本年度实际出院人数进行综合分析，具体公式为：年度住院人次=[上年度出院人数×（1+本年度参保人数增长率）+本年度实际出院人数]÷2[1]。第二，按照单元进行付费。该医院在实际付费结构建立过程中，利用单元付费标准、年度住院人次、人均住院时间以及精神病患者统筹金支付率对统筹金年度支付金额进行计算，且年度住院人次计算方式同上。第三，医院要利用月度结算配合年度清算的弹性管理机制。针对具体问题划定了基本的计算标准，对于在总量控制指标以下的数据，在10%以内的要按照70%比例对医院进行奖励，超出控制指标的10%以内，按照70%和30%比例分担，但是10%以上的部分需要医院自行全部负担。95%是定额标准内统筹支付的基本金额数量，5%是预留保证金[2]。
2医疗保险付费方式和公立医院管理体制改革的关系
若是政府在运行管理体制改革的过程中，利用的是完全行政管制措施，就会导致混合医疗体制出现缺陷型管控结构，主要表现在行政管制结构和市场机制的错配上，公立医院在运行管理体制改革的过程中要借助收费进行市场化补偿，也要接受政府对其进行的行政管制，两者之间的不平衡会导致医院行政管制控制费用的功能消退，甚至会推动不合理化医疗费费用结构的出现。另外，一部分地区采取药品加成管制，但整体收效不大，会导致医疗费用无故抬高。与此同时，医疗保险也不能从传统的使用后付费转化为预付费方式，制度结构和医疗体制之间也很难建立共生的有效关系。特别要注意的是，在医疗服务的混合型供给体制运行过程中，医院采取的医疗保险后付费方式一直在探索有效的转型结构和转型方式，只有保证其转型框架更加符合医疗结构，才能提升医院管理体制的根本化转变[3]。但是，向预付费方式转变遭遇了很多困难，若是想达成基本目标，甚至需要将医疗服务结构中的混合供给体制，从根本上转化为政府购买服务体制，才能实现本质化的升级。也就是说，在医疗服务混合供给体制结构中，盲目地将医院付费结构和行政管理措施进行融合，只会导致医疗费用进入恶性增长的怪圈。基于此，建构政府购买型医疗体制是顺应时展的必然趋势，从根本上解决医疗服务混合型供给体制中运行的劣势，提升整体医院管理体制操作流程的完整度，并且实现多元化监管和控制机制，从根本上满足结构体制优化的项目发展诉求和公立医院服务本质。
3医疗保险付费方式和公立医院管理体制的创新运行框架
3.1优化成本管理结构创新发展机制
在优化成本管理结构的过程中，医院要从自身实际发展情况出发，建构完整的发展规划，确保发展模型能顺应时代的市场化标准。要想优化转型为预付费方式，医院在实际经营过程中，就要集中调整成本也就是降低药物成本[4]。但是，成本可以通过正规渠道降低，但不能借助降低质量换取的成本缩水。医院主要是以公立医疗机构的自主采购模式为主要发展路径，医疗保险预付费方式在得到实质化解冻的条件下，就能有效提升药物价格管理的有序改良。
3.2提升医疗服务质量创新发展目标
第一，各个地区要结合自身发展情况，建构更加有效的医疗保险管控标准，强化医疗保险经办机构的办事能力。在医疗保险付费方式进行革命性改良的过程中，需要将改革和经办管理融合在一起，确保两者能建构有机统一的整体处理模型。另外，在医疗费用支付的过程中，要针对实际问题建立细化管理流程，即在整个项目发展进程中，经办管理环节是支付制度改革运行优良的决定性因素[5]。不仅要强化定点医疗机构协议管理的实际水平，提升服务协议管理的时效性，而且要不断培养具有较高专业素养能力的经办人员，保证整个办事流程有序进行，从根本上转变管理理念，实现项目专业化和职业化的发展目标。另外，要集中强化信息管理能力，在机构内部设置自律机制，配以定期日常考核和不定期抽查考核，真正满足自我规范、自我约束以及自我完善的需求。第二，在医院整体管控结构逐步升级的过程中，医院要结合自身发展结构和发展框架，进一步落实相关医疗监督管理标准，提升管理效果的同时，促进公立医院的良性发展水平。基本的医疗管理监督标准主要包括以下几个方面。（1）人数管理层面。分别为公立医院住院人次和实际住院率、公立医院住院门诊人次和实际门诊率、医院患者次均住院时间、医院内部人头人次比值以及医院内慢性大病患病率等。（2）费用管理层面。分别为住院统筹金支付费用、病种费用支付率、药品占总费用比率、门诊费用和门诊统筹金支付费用等。尽管这些指标有指导性质的，也有约束性质的，但都是为了医院建构完整医疗管理模型提供的有效参数，也是医院提升保险付费方式合理性的重要依据[6]。只有保证整体医疗保险付费结构和医院管理结构相适应，才能一定程度上提高服务效率和服务质量。
总之，医院在建立保险付费方式时，要从医院的管理体制出发，选择最适配的控制模型，并且要从根本上提高服务效率和服务质量，保证管理结构和管理参数之间能形成平衡态发展趋势。医院要依据医疗保险付费方式的实施结构对医院管理体系的建构提出有效的辅助要求，确保治理型医疗管理体系的健全完整，也为医院提升医疗服务奠定坚实的基础。
作者:张翔 单位:天津市泰达医院
［参考文献］
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［3］赵云，林艳明.公立医院放任型市场化机制与医疗保险项目制后付费方式的错配分析[J].中国卫生事业管理，2015，32（4）：250-252，312.
［4］王维.公立医院改革三年试点报告探索全民医保的付费格局[A].第6届中国医院院长年会论文集[C].出版者不详，2013：38-44.
建立一套医院发展需要的自主采购管理办法，不仅有利于提高医院风险防范能力，而且有利于提高采购工作效率，使医院内部信息交流更广泛，增强内部各部门合作，从中为医院培养更高素质的复合型人员。
1.1提高医院风险管理能力，完善医院管理制度
医院的主要风险有合规风险和经营风险，而医院的经营风险主要体现为财务风险和医疗风险。众所周知，医院的一切行为都必须符合国家法律法规和上级财政、卫生、人事、环保等部门的政策性规定。倘若医院的行为违反国家法律法规和上级部门的政策性规定，侵害了社会公共利益，将受到行政或司法处罚。这就是医院的合规风险。医院经营风险是指医院在为赢得某一个经营机会，实现医院经营目标的过程中可能遭受的损失。损失的体现可能是直接体现在经济上，也有可能在医院开展医疗服务过程中体现，影响医疗质量不好，甚至发生医疗事故，给医院声誉带来消极影响。随着市场经济的发展和医疗体制改革的深入，医院面临前所未有的责任和风险,稍有不慎,就有可能导致医院陷入困局。根据有关规定，公立医院在一定情况下可以自主选择采用院内邀请招标、询价、竞争性谈判或院内谈判议价方式开展采购经济活动。建立医院自主采购管理办法，有利于提高医院风险管理能力，完善医院管理制度，促进医院的可持续发展。
1.2优化工作流程、提高工作效率
建立医院内部自主采购管理机制，有利于避免参与招标谈判的人员因没有事先做好准备或没有进行充分的讨论形成谈判方案，所导致招标失效或谈判活动无法正常开展；有利于统一医院内部信息设备、标识宣传、医疗设备、小额工程、后勤保障等领域的自主采购流程，提高工作效率。
1.3加强医院信息与沟通，增强各部门的团结合作
目前，很多医院采购业务由主管该业务的职能部门负责，其他职能部门甚少参与其中，各部门之间形成信息孤岛，资源难以共享，严重影响医院信息的流通和工作效率。部门间的沟通存在障碍，有的甚至存在以自己为中心现象，不同部门之间或者部门内部组别之间没有进行有效的沟通，达成共识，共同协作寻求医院的最大效益。建立医院自主采购管理办法，有利于统一医院自主采购步伐的同时，加强各部门的沟通合作，实现资源共享，实现各部门的共同发展。
1.4培养复合型人才，提高员工的职业素养
公立医院建立自主采购管理办法，强化医院各部门信息与沟通的同时，有利于增强各部门员工对于非自身专业领域知识的了解，为医院培养复合型人才；建立自主采购管理办法，有利于增强员工的责任感和紧迫感、具有适当的工作压力，提高其工作积极性和创造性，培养其爱岗敬业、勤奋工作的精神，提高员工的职业素养。
2实施范围及参与人员
实施范围是医院对未达到政府采购限额标准的项目实施自主采购时所涉及的一切经济活动。参与人员包括医院业务、技术、工程、财务、审计、法律等专业技术人员。医院行政后勤管理人员是开展医院自主采购活动的主力军，医院非行政后勤管理的医、护、药、技人员必要时协助其工作。值得一提的是，当开展的项目涉及到两个或以上的内容时，需要所涉及不同专业行政职能部门共同参与，应考虑重要性原则，由重要类别的业务主管职能部门为项目主管职能部门，跟进整个项目开展的组织实施，即负责跟进项目的论证、审批、供应商挖掘、招标谈判、合同签订、验收、保质期维护等整个项目的生命周期。例如以旧换新设备的最主要目的是买设备，旧的资产的处置为辅，那么这个项目的负责部门应该就是设备部门，财务部门为辅。
3实施步骤
对项目生命周期存在的风险进行评估后可以发现，很多风险关键控制点都是在项目论证、审批、潜在供应商挖掘、招标谈判这四个阶段。因此，医院只要做好这些重要阶段的管理，就可以更好地防范风险。鉴于公立医院的项目论证和审批基本按照各地方政府要求有所不同，下面主要介绍潜在供应商挖掘和自主招标谈判的实施步骤。
3.1潜在供应商挖掘
①随着市场经济深化，可以为医院提品和服务的供应商越来越多，产品品种和服务形式也越来越复杂。医院应该充分利用人脉、网络、宣传媒体等手段为医院寻找更多实力雄厚、信誉良好、产品质量佳、服务好、价格合理的供应商。
②医院应该对参与投标、询价、谈判议价的供应商充分调查，综合评价后，做出恰当选择。调查的结果应该形成记录、既方便此项目招标过程中专家的查阅，又可以在日后开展同类项目继续使用，减少重复调查，提高工作效率。
③医院各类别采购业务的归口管理职能部门，要将收集到的潜在供应商资料整理归档。供应商档案包括其资质证明、财务状况证明、与医院合作记录等资料。
④业务管理职能部门可以综合运用历史档案分析、书面资料分析、现场调查和观察、询问被调查单位管理层和业务经办人、询问其主要客户等外部相关人员、互联网查询等方法对潜在供应商开展调查工作，以便获得对方尽可能详细的情况，更准确地评估风险。
⑤业务管理职能部门人手充足的情况下，应该安排不少于2人对潜在供应商开展调查。这样可防止腐败行为，提高医院经济效益。对于重要项目潜在供应商的调查，更可采取多部门联动的方式，成立多部门联合调查组开展调查。
⑥调查人员对供应商实施调查后，应该进行风险评估并形成调查结果报告书，提交招标议价专家进行查阅，作为选出项目合作对象的重要依据。
3.2招标谈判
①组建医院自主采购管理委员会，统一制定医院内部的招标管理办法，坚持依“法”治院。
②充分考虑专业特长，采用由部门推荐与自荐相结合的形式，选出院内招标谈判专家，建立专家库，并详细记录专家库内专家的就职部门、对医院历史熟识程度、年龄、性别、学历、学位、职务、职称、专业技术水平等内容。考虑到医院的持续发展，专家库的专家应遵循新老搭配的原则。
③明确招标谈判专家的职责。专家们除了参与评标、询价、谈判议价活动，还应该参与招标文件的编制或者审核。但不等同于同一项目，相同的专家既参与招标文件编制和审阅，也参与评标谈判。即实行回避制，编制技术文件的不应该参加评标。
④认真筛选每个项目的评标谈判专家，形成专家组。专家组应为单数（3/5/7人），其中一定包括且限于一名在项目主管职能部门就职的专家，一名具有财务背景的专家。初定评审专家后，需要提前通知被选中的专家评标谈判时间、地点、内容等情况，好让其做好工作安排，并提醒专家有关避嫌事宜，有亲戚、朋友或有利益相关的人员不应该参加任何与招标有关的活动。
⑤开标、评标、询价、谈判议价过程要有专职记录员认真做好记录。
⑥项目主管职能部门可以派出一名除评标谈判专家以外的人员作为采购代表参与开标谈判议价过程，在评标前向专家介绍项目情况、供应商的调查情况等，但不参与具体评标谈判议价事宜。
⑦强化评标、谈判议价小组成员责任意识。评标、谈判议价小组成员应树立为民、为院、为病人服务意识，为医院节约每一分钱，最大限度地保证采购的物品达到最高的性价比，使患者就医享受更低费用，杜绝不良行为的发生。同时可安排职工代表参与开标过程，以增强职工主人翁意识和招标的透明性。
⑧项目开标、评标、询价、谈判议价具体时间和地点应该由医院集中统一安排。由于涉及的专家分布在医院不同部门，为了提高工作效率，项目主管职能部门应定期向医院提交开标谈判议价申请，由医院统一协调安排合理的开标谈判时间。
4结语
论文摘要：伴随着我国医疗改革政策的逐步落实，我国的医疗市场将逐步呈现出以公立医院为主体，其他多种所有制形式的医院并存的局面，主要表现在公立医院、民营医院以及其他合资医院同时并存、相互竞争的状况。就我国目前医疗市场的发展状况来看，医疗市场的竞争，从本质上来看，仍旧是人力资本的竞争，公立医院内部人力资源能否最大限度的发挥其效能，是关系到公立医院能否在激烈的医疗市场竞争中求得生存与发展的关键环节。因此，笔者认为，加强公立医院人力资源的管理已成为当前亟待解决的重要问题，基于此，本文就我国公立医院人力资源管理的新路径展开讨论，以期能够对我国当前公立医院人力资源管理模式的加强提供一点可借鉴之处。 论文关键词：公立医院 人力资源管理 必要性 存在问题 路径分析 1 加强我国公立医院人力资源管理的必要性 伴随着我国医疗改革政策的逐步落实，我国的医疗市场将逐步呈现出以公立医院为主体，其他多种所有制形式的医院并存的局面，主要表现在公立医院、民营医院以及其他合资医院同时并存、相互竞争的状况。就我国目前医疗市场的发展状况来看，医疗市场的竞争，从本质上来看，仍旧是人力资本的竞争，公立医院内部人力资源能否最大限度的发挥其效能，是关系到公立医院能否在激烈的医疗市场竞争中求得生存与发展的关键环节。因此，笔者认为，加强公立医院人力资源的管理已成为当前亟待解决的重要问题，加强我国公立医院的人力资源管理是十分必要的。 2 我国当前公立医院人力资源管理存在的问题 2.1 人力资源管理观念淡薄 我国当前公立医院关于人力资源管理的观念还没有一个比较系统的认识，许多公立医院没有意识到加强医院人力资源开发与管理的重要性，认为进行人力资源管理方面的投入不能够给医院带来经济利益，没有树立起科学的人力资源开发与管理的理念。在当前医疗市场竞争日趋激烈的环境下，公立医院必须应当意识到，医院同医院的员工是处于平等的地位的，二者是相互促进、相互依存的关系。医院将职工聘请到医院来工作，从本质上来讲，二者的目的是相统一的，基于以上分析可以看到，公立医院的人力资源开发与管理工作者应当把医院的发展目标同医院职工的职业生涯规划有机的结合到一起，从而实现公立医院同单位职工的“双赢”。 2.2 没有制定科学有效的人力资源绩效评估模式 就我国当前的具体情况来看，我国大部门的公立医院依然属于事业单位领域，公立医院人力资源管理方面的绩效评估机制也一直采用的是我国事业单位所一直沿用的年度考核模式，也就是将单位内部所有职工的“德、能、勤、绩、廉”等方面进行比较笼统概括的考核。这种形式的人力资源评估模式往往只是流于形式，通常很难真实的反映出不同岗位上职工所做出的成绩以及所存在的问题，不能很好的将考核评估结果同单位职工所做出的贡献有机的联系到一起，难以调动起单位职工积极投入到工作中去的热情。 2.3 人力资源管理过程中缺乏有效的激励机制 当前公立医院人力资源管理过程中缺乏有效的激励机制主要表现在没有进行薪酬分配方面的区别对待。最近一段时期以来，虽然我国很多公立医院制定并出台了一系列相关的人力资源改革措施，其中也涉及到医院内部人力资源薪酬分配方面，但是我国绝大多数的公立医院依旧使用的是传统的事业单位职务工资标准体系，这一体系下所进行的人力资源薪酬分配从本质上来看不能起到良好的激励单位内部职工的积极作用，也就不能促进公立医院工作效率的进一步提高。 3 我国公立医院人力资源管理的新路径分析 3.1 增强公立医院人力资源管理的科学理念 知识经济时代是一个人才主权的时代，所谓的“人才主权”就是指人才具有更多的就业选择权以及工作自主决定权。人才不是被动地适应单位或者工作的要求
1．1经济指标多于质量指标通过文献研究发现，从1989年我国启动医院评价体系以来，评价指标的发展变化从注重投入产出、强调医院综合竞争力到注重经营效果，强调经营效率。虽然现阶段运营管理的绩效评价指标设计和构建开始逐步加入社会效益指标，如患者反馈、医疗服务辐射情况、医疗机构履行的社会责任和医务等，但在实际操作过程中，没有形成统一、客观、具有可比性的指标。为了提高竞争力，参评医院往往把重点放在经济指标上，盲目扩张发展和创收。造成这种现象的主要原因有两个：一是我国医疗卫生机构实行的是双重补偿，即服务补偿为主，政府补偿为辅［2］，政府补偿不能满足医院财政的收支平衡，只能增加患者费用；二是经济指标是政府部门考核公立医院的主要原因之一，导致公立医院往往曲解效率指标，忽略社会效益指标［3］。
1．2偏重结果考核，忽略考核意义绩效考核的目的是为了反应医院运营管理现状，以完善医院管理，合理配置医疗资源，满足居民基本健康服务需求。公立医院绩效考核作为政府部门管理的一种行政手段，其考核结果和医院的发展前景、院领导班子的晋升提拔和医院内部医务人员的奖金福利等直接挂钩。公立医院一直被视为事业单位，是政府机构的一种补充，管理程度与企业人事和成本管理相比，滞后10a以上。考核缺少有效的过程管理评价指标，且周期较长，导致公立医院过于偏重考核结果，使考核结果不能全面反映医院的管理运营，不利于医院管理的持续改进。
1．3网络化绩效评价方式处于初级阶段目前我国医院评审还处于单机辅助方式，即通过现场调查，获取医院绩效数据，利用计算机办公软件或专业统计软件，录入、计算、分析［4］。这种评审方式运行效率较低，浪费人力、物力、财力，并且院方提供的是结果型数据，难以避免造假情况，信息采集容易受主观因素影响，评审过程的公平性和透明性较低。同时，反馈调节机制不健全，不利于政府对医疗资源的整体把握。
2公立医院运营管理绩效评价体系指标体系构建
依据上述分析，本研究中基于第三方评价的公立医院运营管理绩效评价体系是一种系统管理工具，借助于信息化平台运行，动态、准确地对医院运行进行汇总、分析，对各级决策者的工作提供决策依据。
2．1研究方法通过国内外医院绩效评价与绩效管理现状研究，综合运用文献分析法、关键绩效指标法、专家咨询法、层次分析法等研究方法，采用分区域、多指标综合评价，定量评价与定性评价相结合的原则，进行指标初选、关键评价指标确定、指标权重计算、指标评分与评分标准制定。专家咨询：拟进行两轮专家咨询。每轮邀请专家15人以上，包括从事医院管理研究的卫生行政部门专家、医院主管绩效管理的专家、医院院长以及医院从事信息化研究的专家，具有中级以上职称，有5a以上工作经验。第一轮专家咨询采用头脑风暴法，商讨评价指标体系的级别、指标设置、指标计算，对各级指标的重要性、敏感性性和可操作性进行定量评价，对评价指标体系进行现场打分。第二轮专家咨询对各评价指标进行两两比较和重要性评价，从而为各级指标权重的计算提供基础数据。
2．2评价指标初设
2．2．1公立医院运营管理绩效评价体系框架本研究建立公立医院运营管理综合考评体系，指标体系覆盖全院岗位，包括医院、科室、岗位三级考核体系，实现医院的全方位、立体化、动态化和信息化整体考核。
2．2．2专家咨询的可靠性主要由专家积极系数、专家权威系数两个指标来考量。专家积极系数：即专家对该调查研究的关心、合作程度，用专家咨询表的回收率来表示。专家权威程度：依据专家对指标的判断依据和熟悉程度计算专家的权威程度。Cr＝（Ca＋Cs）／2（Cr表示指标的权威程度，Ca为指标的判断系数，Cs代表熟悉程度系数）。
2．2．3公立医院运营管理绩效评价体系指标初设采用优化后的平衡积分卡，从服务总量、服务质量、客户评价、管理效率和技术资源五个维度进行构建。初步考虑二级指标体系控制在20个左右，在公立医院运营管理绩效评价体系（初稿）（见表3）中列举了总共65个比较常用的指标体系，作为咨询专家增加、减少或者修改指标的参考。咨询专家根据自己的见解，对一级指标体系的构成、二级指标体系的构成提出自己的见解，并对其进行增加、减少或者修改。
2．3评价体系特点
2．3．1建立健全三级考核体系三级考核体系包括医院、科室、岗位。医院绩效考核有利于改变目前广泛存在的医院拼规模、拼设备弊端，改变医院过度医疗的导向；科室绩效考核可以建立科室间统一的管理标准，有利于解放科室主任的管理压力，让科主任有更多的精力投入到临床一线中去。岗位绩效考核建立起真正的多劳多得、按劳分配体系，激发一线员工的积极性和工作热情，有效减少浪费，提高医院工作效率。
2．3．2强调服务质量，尊重客户评价绩效考核的目的就是为了正确引导公立医院的办医行为，真实反映院长的管理业绩，为构建医院明确有效的激励约束机制打基础［5］。在市场化背景下，公立医院必须保持基本属性，回归公益性。平衡经济指标，突出医疗质量维度和客户评价维度指标和权重，从医疗服务供需双方角度进行评价，强化公立医院的社会效益。客户评价不仅指患者评价，还包括医院员工的评价，医生满意度、员工满意度都可以反映医院工作条件和管理情况。
2．3．3基于第三方的评价模式由政府委托的第三方医疗评价机构根据国家政策并结合实际情况建设与设计完整的“医院运营管理综合评价信息系统”，组织具体的评价工作，与政府建立良好的互动反馈机制，变结果考核为过程考核，为医院提供咨询和培训服务，为政府提供决策依据。
2．3．4信息化平台运行，提高工作效率公立医院运营管理绩效评价体系在计算机绩效运行软件中运行，与公立医院众多管理系统的功能统一化，使医院和医院之间、科室和科室之间、岗位和岗位之间有统一的考核标准。减少医院的投资，提高医院效率。与卫生主管部门联网运行，成为涵盖整个公立医院的整体运行体系，形成地区级，甚至是省级行政区域内医院的动态运行绩效考核，改变公立医院绩效考核评价重结果轻过程的现象，真实表现公立医院运营管理情况，有利于政府的宏观决策。
3小结
(一)公立医院会计管理目标定位问题
会计管理工作应该结合医院的实际情况和当时的经济背景进行科学的制定。但是当前我国许多公立医院的会计目标在定位使用者的范围方面不够明确，会计信息系统管理规定不够全面。使会计使用者得不到医院运行情况的实际信息，没有办法准确判断医院会计管理工作的质量。
(二)公立医院会计管理制度实施问题
原有的会计管理制度并不健全，已经不能满足现在医院发展的需要，一些建立了比较完善的会计管理制度的公立医院，对会计管理制度却不重视，没有切实的运用，执行力度不够，使会计管理制度得不到有效的实施。
(三)公立医院会计管理人员素质问题
我国公立医院的会计人员虽然也有专门招收财务管理专业的人才，但是在实际工作中，部分会计人员的业务技能水平并不能达到工作的标准，会在工作过程中出现一些失误，影响数据的真实性，从而给医院带来不必要的损失。因此，加强人力资源管理，提高会计管理人员的整体素质，是当前医院会计管理改革的重要工作。
二、公立医院会计管理新模式构建
(一)政府宏观调控
公立医院作为事业单位，在会计管理模式问题上，应该以政府的管理改革模式为参照，以服务模式为主，充分发挥在社会经济管理中的作用。要求公立医院充分协助政府工作，创建公正、透明的医药交易市场，根据政府下达的各项规范进行会计管理工作，实现以政府宏观主导的公立医院会计管理模式。
(二)会计服务公司化
随着时代的变迁，单一的会计管理模式已经不能符合时代的要求，需要建立一些服务公司来分担公立医院会计管理工作的负担。公立医院可以通过跟会计服务公司签订相关协议，建立协作关系，将会计管理工作托管给公司，节约精力和时间，实现会计服务公司化的管理模式。
(三)自律型管理模式
行业协会制定相关法律法规，并建立行业管理协会，形成一定的自律管理体系，与公立医院合作，共同建立自律管理平台，保证医院会计管理工作的诚信度，增强信息的可信度和高效及时性。建立行业的信息共享平台，互相监督，共同发展，提高公立医院会计管理工作水平。
三、公立医院会计管理新模式实施的重要保证
(一)提高管理人员素质
必须建立规范的财务人员引进制度，医院会计管理部门应注意人员招聘的合理性。严格考察会计管理部门人员的从业资格，要求从业人员考取上岗证，并积极参加专业技术职称考试。对于在职的会计管理人员，要定期安排培训，要求工作人员对会计知识具备一定熟练程度的同时，还要适当补充一些医院相关的知识。注重业绩考核管理，完善激励约束机制，将绩效考核和薪酬挂钩。按时安排考核，检验会计管理人员的技能水平，并对成绩优秀和日常工作中表现突出的人员给予一定奖励，并加强对这类人员的培养，为医院提供更多具备熟练技能、职业素养高的会计管理人员。
(二)健全相关法律法规
相关部门要制定能够保证医院会计管理新模式有效进行的规章制度，做到与新时代特征相符，并且能够满足我国现阶段医院会计管理工作的需要，完善健全法律法规，并保证严格执行，切实的将有关法律落实下去，以保证公立医院的健康稳定发展。
(三)加强研究创新
公立医院的会计管理新模式在实施过程中，依然需要不断的改进，会计管理人员需要在日常工作中根据实际经验，对新的管理模式进行深入研究，增强创新意识，加强改进和完善。充分吸收新的会计管理理念，并将这些理念实践运用到工作中，争取实现会计管理工作中的新突破，使会计管理模式更加具备科学性、系统性。
四、结束语
（一）规划功能
预算实际上是医院对内部资源进行全方位整合、利用，并将其余外部资源进行协调。包括财务活动和业务活动。预算是全方位的业务活动的规划。
（二）沟通功能
对于医院高层管理者来讲，通过预算可以使医院的基本方针落实到预算里；通过部门预算编制和调整过程，发现潜在问题并及时解决问题。对于部门主管来讲，通过编制预算可以掌握本部门的难题、改善的要点，通过参加预算会议增进对医院的全局和方针的了解；对全体职工来讲，预算使大家了解医院的困难和处境、自己未来的任务、自己在医院中的职责。
（三）控制功能
预算将公立医院的目标以财务数字和非财务数字的形式进行表达，是对医院经营活动状态的计量，也是控制其经营活动的依据，衡量其合理性的标准。预算目标具有约束性，是各部门的行为准则，是执行者的自我控制标准。有时部门和员工之间的权责关系会交织在一起，总会存在些谁都无法确定谁负责的“灰色“项目，那么，在编制预算时通过分割权责、分摊成本费用来解决。
（四）协调功能
从本质上讲，预算是对人的行为的管理，是医院内部经过协商所制定的契约，它反映了部门之间的利益关系。整个预算编制过程充满了矛盾和疑惑，所以，需要医院各部门、管理层和执行者之间进行沟通、协调进行事前控制。
（五）考核功能
经确定的各项预算指标，可以作为评价部门、员工工作业绩的标准。
（六）决策功能
通过预算管理，一方面确定资源分配的合理性，预算应当被引导到实现关键成功因素上去；一方面医院应持续不断地寻求在满足顾客需要、行业形象以及与竞争对手关系等方面的改进；再者，医院预算管理的目标之一是改进效率和盈利能力，进行成本削减是重要的短期目标。最后，医院管理者可以通过预算管理找出经营中存在的和潜在的瓶颈，然后归集关键性资源缓建瓶颈。
二、公立医院建立预算管理体系的内容
（一）树立以“医院战略目标”为基础的全面预算理念
医院应以“提高社会效益的同时实现医院价值最大化”作为其战略目标。而预算作为一种行动的安排，使医院的经营活动与医院的战略部署得以沟通，形成良好的循环系统。从领导层到各员工清楚认识到预算不是单纯的限制花钱，而是工作要有计划性，更能满足医院发展的需要。
（二）从制度上确立适用于公立医院的预算管理模式
《医院财务制度》第十一条：编制收支预算必须坚持以收定支、收支平衡、统筹兼顾、保证重点的原则。不得编制赤字预算。医院以收支平衡为起点，以社会效益和经济效益双赢为预算目标，以控制成本，提高资源使用率为预算管理重点来制定预算管理模式。
（三）成立预算管理组织机构
包括：
1.预算管理委员会。从公立医院的现状看，预算管理的主要职责一般都由财务部门代为行使。虽然，预算管理的核心是财务管理，但由财务部门来行使完全的预算管理职能，必将产生两个问题：一是作为下属，它能否对院长在预算管理中的责、权、利进行调配与监督？二是对其他平行部门，其考核监督是否有约束力？因此，该委会应该由院长挂帅，由各主要部门参与组成。
2.预算工作中小组。编制预算需要专业技能，需要对各项数据进行协调、平衡、分析，要将医院的总预算分解为责任预算等；因此，正式的预算编制一般以财务部门总负责，人事处、院办等职能部门参与。
3.各责任中心：各临床科室、医疗技术部门及医疗辅助部门。
（四）预算目标的确定与分解
从形式上来看，医院预算目标为多个单项预算组成的责任指标体系，它可分为：医院战略目标、医院年度经营目标、部门科室职能目标、职工个人工作目标。
（五）科学界定预算项目
科学界定各项收入支出的业务性质，合理分类；根据医院管理的精细化程度进一步细化预算项目，将预算目标层层分解，落到实处。收入预算包括：财政补助收入和业务收入；业务收入又分为门诊收入及住院收入；门诊收入包括：检查收入、化验收入、材料收入、治疗收入、药品收入等九项收入类别。住院收入包括床位收入、检查收入、化验收入、材料收入等十项收入类别。支出预算包括营运费用预算与资本支出预算，需要注意：在收支平衡的前提下，要先保证基本运营费用，其次是医院发展性支出；科室支出的预算应以收入、工作计划为依据，避免产生预算诱导支出。运营费用预算是合理控费的关键部分，需要将指标分解到各责任中心，费用发生时严格控制，在预算执行时通过差异分析查找原因，逐步实现优化费用结构，提高资金使用率。非流动资产购置预算是各科室根据需要进行申报，归口管理的职能部门对科室的存量资产情况、使用效率、是否需要更新、可否在院内调配、新增资产效益测算等方面进行审核、编制。
（六）选择科学合理的编制模式
根据不同的业务类型，采用相对灵活、能够满足实际需要的预算编制模式，使预算管理工作更具有可操作性。一般分为：自上而下式、自下而上式、上下结合式；
1.自上而下式：预算由院部编制，医院各部门只是执行主体。在这种情况医技部门被视为内部结算利润中心，临床科室被视为完整的利润中心，院部要求他们对利润预算负责。这种编制方式能保证医院的整体利益，但其权力过度集中在院部，不利于发挥各部门的主动性和创造性。
2.自下而上式：这种方式遵循的是：谁花钱、谁编制预算，谁控制、谁负责的原则来逐级编制并上报预算，体现人本主义的管理，提高了院内各科室的积极性，将各科室（责任中心）置于市场的前沿，但容易引起预算松弛。
3.上下结合式：顾名思义，这种方式需经历自上而下和自下而上的循环往复，博采上面两种方式之长。
（七）建立全面预算指标体系
选择财务指标和非财务指标的结合；比如：医疗收入指标—突出其规模；营业利润指标—突出其收益数量；成本费用指标—突出其抗风险能力；就诊人次指标—突出其市场竞争的能力。确立基础指标、责任指标、改进指标。
1.基础指标是预算指标量化的基础数据，通过对基础指标的分析，测算并加以计算，从而形成全院及各责任中心的预算项目指标数。包括：人均出院费用、人均诊疗费用、病床使用率、病床周转率、平均住院日及日平均门诊量。
2.责任指标是指标预算方案形成的年度综合性预算目标和具体表现。包括：药品收入占业务收入比、收入费用率、药品耗材占基本运营费用比、固定资产增长率、存货周转率、药品周转次数、人均人员费用增长率等指标。
3.改进指标是在责任指标的基础上提出更进一步的预算目标，通过改进管理行为实现该目标。
（八）确定预算编制的方法
固定预算或弹性预算；增量预算或零基预算；定期预算或滚动预算。比如：日常办公费用及业务经费实行定额管理；对资产的购置及改建、基建项目采用零基预算。
（九）建立医院预算信息化系统
预算管理的基础平台是建立在医院有着完善的管理系统。大多数综合医院预算管理涉及的部门多、数据量庞大、业务处理频繁而又复杂，需要将预算管理理论体系与实际业务流程相结合，强力依赖医院财务管理系统、成本管理系统、资产管理系统、HIS系统提供数据支持。因此，医院自身信息化程度的高低决定医院是否真正能够推行全面预算管理，否则，预算管理只是空谈。
三、预算的编制
复杂的经济内容和众多的预算模式决定了医院必须面临一个预算内容、预算编制方法的选择问题。对于规模较大、经营活动比较复杂的医院应尽可能编制全面预算：以收入为龙头，为提高医院经济效益创造条件；以成本管理为控制重点，为提高医院经济效益奠定基础；以资金平衡为准绳，为提高经济效益提供保证。
（一）收入预算编制
1.门诊收入预算：平均每日门诊人次×门诊工作日×均次收费；
2.住院收入预算：平均住院日×均次费用。以市场为依据，基于对业务量的预测而编制收入预算，估计收入比估计费用难度更大。费用是由我们所做的决策、部门所做的工作和所买的物品所产生，具有可控性，但收入是由患者的选择产生的，所以对收入的预计只是在患者行为的基础上进行的业务量的一种猜测。可以根据业务计划预计，也可以根据过去的收入来预计。
（二）支出预算编制
医疗费用的收费是由国家有关部门规定的，医院收益能力的大小很大程度上取决于成本这一相对可控因素。
1.药品耗材支出：通过对历史数据药品耗材支出数据，与医疗收入的比例构成的分析，结合年度医疗收入预算，年末药品耗材库存预测，计算得出。由归口的职能部门组织各责任中心编制填报，属于必须保障性支出。
2.人员经费支出：采用零基预算法，根据现有人数，考虑人员变动，定额标准及政策变化等因素进行预测。并按收入的一定比例进行总额控制，由归口的职能部门组织各责任中心进行编制填报。属于必须保障性支出。
3.水电费用：基数加增长预测。
4.维修费：按维保合同金额编制。5.其它费用：采用零基预算法，根据各责任中心申报需求汇总。
6.业务经费：实行定额管理，比如科室人员外出培训费，按临床科室每年规定的费用范围派人员进修培训。
7.计提、摊销支出：根据在用和新增资产折旧编制预算。
8.备用金：根据医院的发展规划统筹安排。
9.项目预算：资产的采购、房屋改造和基础建设，采用零基预算法，根据责任中心需要向职能部门逐一申报审批。
（三）预算平衡表编制
根据收入预算汇总表与支出预算汇总编制预测收支差额。
（四）预算控制
预算目标的实现必须建立在完善的预算管理组织基础上。预算管理组织设立与全面预算管理循环密切相关。预算过程的监控致力于消除隐患、防范风险、规范经营、提高效率为宗旨和指标。
1.预算指标控制：责任中的每项业务发生都要和预算指标挂钩，做到没有预算不支出，严格按指标执行。
2.审批权限控制：职能部门分级授权，职责分明。院长：总负责；主管副院长：根据业务分工，对所分管的部门经费负责；各职能科室：根据职责范围，对本部门管理经费负责；财务部门：保证资金的安全性和资金方向的准确性。实行三级签字审批，岗位—部门主管—院长。
3.支出范围控制：根据职能部门的工作职责设立预算科目，对预算科目设置支出范围，限定用途，确保部门工作不越位，进行总量控制，杜绝超预算支出。如：人事处控制人员工资、津贴等费用；医务科：负责医疗业务经费；药剂科负责：药品、试剂的采购费用。
4.进度控制：每月月底各部门报下个月的用款计划，并对上月预算执行情况进行分析，监控预算进程。定期召开会议，全面掌握预算执行情况，研究、落实、解决预算执行中存在的问题，提出相应的解决措施或建议。
5.对预算执行过程中不可预见的情况调整预算备用金，保持预算资金使用的灵活性。
（五）预算的考核评价
对独立核算的医院来说，财政部门要求编报的部门预算按经济分类科目，收入分为财政补款收入、批准留用的教育及医疗收入、事业收入、其他收入；支出分为基本支出和项目支出两大类，其中基本支出分为工资福利支出、对个人和家庭补助支出、日常公用支出，项目支出分为业务类项目支出、投资类项目支出、发展类项目支出。按《医院会计制度》要求，采购固定资产应予以记入“固定资产”科目，而并不是列为医院的支出，但是按照财政部门预算要求，采购的固定资产属于投资类支出项目，需要对应定项补助支出的资金来源。核算口径与编报口径不一致会使投资类支出占用部分收入来源，挤占部分支出项目，导致医院收支预算与实际财务核算并不一致。
2全面预算在医院管理中的应用
医院全面预算管理是一项庞大的体系，预算的制定、监督、考核、分析以及总结环环相扣，紧密相连。解决目前医院预算管理中存在的问题，就要坚持以下四点：
2.1医院管理者高度重视，全员参与预算工作首先，摈弃预算只是财务部门单一任务的认识，现代化医院管理要求医院管理如逆水行舟，不进则退，不仅医院管理者需要高度重视预算管理工作，而且需要全员重视、全员参与。医院高层次预算统驭低层次预算，低层次预算支撑高层次预算，明确各层次预算的责任主体，通过责任主体的确认保证全员参与医院战略目标。其次，成立预算管理委员会，由院长担任主任，各职能部门负责人和临床科室负责人为委员，坚持“权威、全面、责任、效率”原则，确保预算由编制到执行、考核的组织保证。出台预算管理及考核办法，明确预算考核指标，能量化的指标尽可能量化，便于预算考核的开展，从而保证预算的权威。最后，强化预算管理人员知识培训，结合考核办法，坚持与相关部门及科室沟通，确保预算顺利执行。通过预算，医院战略、年度经营计划都可以得到具体落实，各部门对医院经营目标拥有统一认识，可以产生协同效益。通过预算实施、考核、分析总结，医院就能不断强化自身特有的竞争优势，以达到既定的战略。
2.2明确考核指标，强化考核，将预算考核纳入到医院质量考核体系全面预算管理强调管理职能，管理功能需要通过考核指标进行体现。预算本身不是目的，是确保医院战略目标实现的工具，这种工具产生作用就是通过考核来体现。所以在制定预算考核目标时就要将考核指标量化、细化，并将考核指标纳入医院质量管理体系，定期考核。针对收支预算，建立收入与工作量转换机制，采用门诊人次、出院者实际占用床日等指标进行量化考核，支出预算结合医院的成本管理，将各支出项目分解至责任科室，分类别、分重点纳入考核，针对人员费用，可采用人均业务收入增长率指标，针对卫生材料支出，可采用百元收入卫生材料支出比以及卫生材料周转率指标分别对临床科室、责任科室考核，针对药品费，可采用药品收入占收入比重及药品周转率指标分别对临床科室、责任科室进行考核。
2.3结合收支预算，编制资金预算公立医院开展精细化管理，摈弃粗放式管理，编制资金预算是现代化医院管理要求。资金预算有利于医院管理者合理安排医院资金使用，将资金使用效益最大化。资金预算编制需要结合收支预算，遵守收付实现制并采用直接法编制，将收支预算中不直接体现现金流量项目内容替换或剔除，如现金流入项目采用门诊预交金及住院预交金贷方金额，测算出预算期间内可使用资金，扣除人员费用、卫生材料费用、药品费用、其他费用后资金余额用于用来安排设基本建设、设备购置等支出。资金预算编制方法可采用弹性预算、零基预算等多种预算编制方法，根据医院实际合理安排，监管重点为基本建设、设备购置等资金使用情况以及效益分析。
