【关键词】 公立医院； 采购机制； 现状分析； 改革建议
当前我国正处于经济体制和卫生医疗体制改革的进程中，随着体制改革的不断探索，公立医院（以下简称医院）管理暴露出了越来越多体制上的问题，严重地制约了医院自身的进一步发展和我国卫生事业的健康发展。医院采购机制是目前医院管理体制中存在问题较多的环节，采购机制的改革是医院管理体制改革中的重要环节，也是提高医院自身生存能力、减轻患者医疗费用负担、治理医药购销领域商业贿赂的必然要求。
一、医院采购管理机制改革的意义
首先，医院采购机制的改革是在市场经济条件下，提高医院自身生存能力的要求。据不完全统计，医院每年的采购总额约占收入总额的60%以上，如果除去财政补助，那么每年的采购总额约占收入总额的70%左右。
其次，医院采购机制的改革是减轻患者医疗费用负担的要求。目前我国医疗费用居高不下，已成为一大社会顽疾。在降低医疗费用的大趋势下，要求医院必须从采购环节入手，开源节流，降低采购价格和成本，在保障自身发展需要的基础上进一步减轻患者的医疗费用负担。
再次，医院采购机制的改革是反商业贿赂的要求。当前我国医院的采购机制很不完善，普遍漏洞较多，成为滋生腐败的温床。《2006年全球腐败年度报告》指出，各国在医疗卫生方面的公共支出由于腐败而造成的损失一般占公共卫生支出的5%。防范医药购销领域的贿赂行为已成为治理商业贿赂的重点之一。
二、医院采购管理机制的现状
（一）医院采购管理机构和人员安排
由于医疗系统本身的特殊性，目前绝大部分医疗机构的采购职能根据物品的属性大致归属于总务、设备、药剂等部门。目前我国公立医院采购团队通常都由非专业采购人员组成，专业水平、谈判能力、综合素质低，无法适应当前医院采购工作的需要。在职业道德方面，采购员及其他相关人员的自我约束能力不强，从事医院库房会计岗位的人员学历也普遍偏低。
（二）医院采购预算机制
在我国，医院属于事业性单位，其预算的制定受政府财政部门和卫生主管部门指导、管理和控制。医院的年度预算基本上是按照财政部门和卫生行政部门的要求编报，预算不能反映医院下一年度资本性支出、经营及财务的真实情况。作为医院预算的重要组成部分，采购预算也只是根据历史数字的匡算，不具有现实指导意义。
（三）医院采购决策机制
物品采购计划由各库管按照历史数据，预测出物品消耗量，数据的来源主要依靠各库管主观经验来估计。通常，药品按照门诊和住院用量来决定，医疗耗材按照各病房的预计耗用量，办公消耗性物资按照各部门的实际需求来采购。对于科室临时需求的，一般按照各部门的申请采购。设备的采购根据科室业务提出要求，设备部门批准后报请主管领导或院办公会批准后采购。
（四）供应商的选择与评价制度
随着各地卫生系统集中采购功能的不断深化，绝大部分省市的卫生行政部门对其所管辖医院实行了药品统一集中招标采购，非集中招标药品一般经医院药事委员会集中评审后采取议标等方式确定供应商。对药品、器械、设备等物品的供应商，绝大部分医院尚未进行管理或者实质性的管理，即便已经开始管理的医院，由于物品采购部门的不集中、评价标准不统一，很难保证评价的公平性，也无法对供应商进行统一、有效的管理。
（五）医院采购内部控制与监督
公立医院的采购管理工作形式上比较完整，但从各医院的实践来看，剔除医院自身的特性外，其制度仍然无法达到内部控制的要求，多数情况下采购管理部门拥有采购计划的制定与审批、采购、验收、库房管理与发放、付款计划的制定等一系列权力，不符合内部控制的要求。同时，医院普遍缺乏对采购主管部门和采购活动的监督，即使有一定的监控机制，基本上也都是事后监督，所起到的作用微乎其微，不能行之有效地保护医院的经济利益。
三、公立医院现有采购机制的弊端及其产生原因
（一）医院采购职能部门设置不合理导致管理混乱、采购效率低下
我国多数公立医疗机构物品采购的权力分散在多个部门，属于主体分散的采购方式，不利于医院领导层的统一控制和决策。各部门的采购职能没有予以科学、合理的界定，导致采购范围交叉，必然不利于采购资金总额的控制，引起采购管理的混乱。
（二）全面预算管理体系尚未建立，加大了采购资金占用量和医院运营成本
当前公立医院普遍没有建立起全面预算管理体系，因而也就没有科学的年度采购预算，项目采购也不例外。全面预算管理体系的缺失，导致物品的消耗没有控制指标，消耗性支出没有目标成本，一切均按实际耗用量采购，采购的随意性较大，因而也就无法控制采购成本。没有依据，那么采购什么，采购多少就不能得到合理的控制。
（三）内部控制与内部监督机制不完善，容易滋生商业贿赂现象
由于采购主管部门通常都掌管着医院采购计划的制定和审批、物品的采购与验收、管理与发放等权力，采购渠道不公开，采购方式不透明，缺少内部约束机制，极易滋生一些腐败行为。医院大约占有90%左右的药品、医疗耗材、医疗设备的市场购买力，按照市场流通的法则，其获得的物品采购价格必然会低于市场零售价，但事实是医院的实际采购价格往往高于市场。
（四）采购管理制度不健全，采购流程不合理，采购风险失控
采购管理制度不健全或者执行不力、管理不善，必然会产生严重的浪费现象。如在物品试用方面，多数医院的管理就比较混乱。一些医院为加强采购工作，实行招标采购，但是由于没有建立起相关的内部控制制度，暗箱操作严重，公开招标流于形式，采购风险有增无减。
四、改革医院采购机制的建议
本文认为，医院必须整合所有采购资源，重新规划，成立集中的专职采购部门，采用集约化采购管理模式，统一事权，集中采购。集约化采购模式是采购管理的内在要求，其优点：一是有利于集中管理供应商；二是便于实行对采购资金的统一管理；三是有利于实现采购预算控制，做到合理采购；四是便于与兄弟医院的集中采购部门建立联合采购机制，形成规模采购效应。具体来讲，应在以下方面作出改进。
（一）改革现有的采购管理组织
成立集中采购部门是医院进行采购管理、节约采购成本的关键，也是实现医院成本管理目标和宗旨的必要手段。为了降低采购价格，整合采购资源，公立医院应尽快成立科学、高效的集中采购机构，构建科学的医药物流供应链，以相对较低的成本获得尽可能大的收益，挖掘“第三利润源泉”。同时，要成立采购决策部门和采购监督部门，统一行使医院重大采购决策和采购监督职能。如成立采购管理委员会和采购监督委员会。
（二）构建网络化采购预算管理模式
通过提高医院决策者、管理层对预算的认知程度，建立以目标利润为导向的，以预算管理委员会、预算专职部门以及预算责任网络为医院预算管理的组织体系。预算管理委员会负责组织有关人员对目标利润进行预测，审查、研究、协调各种预算事项。实行预算责任单位与预算专职部门相互监控的方式，使它们直接具有内在的相互牵制作用。预算专职部门应直接隶属于预算管理委员会，以确保预算机制的有效运作。
（三）建立健全各项采购管理制度
为确保采购活动的正常、有序开展，保持采购工作的连续性和稳定性，在成立集中采购部门的同时，必须明确采购管理各职能部门的职责，按照科学、合理的采购流程，建立健全与采购有关的各项规章制度。既要达到监控的目的，又要保证流程合理、有效，从而提高采购效率。此外，还必须尽快建立评价供应商的制度和标准，建立供应商的电子档案，加强对供应商的管理。
（四）不断完善内部控制和监督制度
规范的内部控制制度可以大大降低采购风险，有效预防不良采购行为和商业贿赂现象。在采购活动中，最为重要的是对采购价格、质量（包括产品质量和服务质量）、数量、供应商的控制。因此要建立采购计划权、价格控制权、市场采购权、质量验收权、资金结算权相分离的内控机制。在库房管理部、综合采购部和财务部门之间形成“管计划不管采购，管采购不管结算”的制约机制，实现对采购订单信息流、实物流和资金流的全流程跟踪，增强采购透明度。在实际操作中主要是通过预算、请购、订购、招标、合同、验收、结算等环节来严格加以控制。此外，为加强物资核算工作，必须严格执行会计委派制。
（五）引入“适时制管理（JIT）”模式
采用适时制管理，即只在需要的时间，按需要的量，采购需要的物品，零存货是JIT的最高目标。JIT作为一种管理思想，在提高整个供应链对需求的响应时间、降低供应链的物流成本、实行按需及时供应等方面，具有重要的借鉴意义。医院的采购管理应引进“适时制管理（JIT）”模式，加强医院存货管理，从而降低成本，提高资金使用效率。
（六）加强采购人员队伍建设和管理
为了提高采购员拒腐防变的能力，防止其走向犯罪的道路，首先要打造一支责任心强、职业道德良好、谈判能力强、综合素质高的采购团队，然后定期采取多种措施加强职业道德教育和警示教育，按期进行岗位轮换。
（七）加快开发网络采购系统
不断优化物品采购流程，适时开发网络采购系统，实现采购业务的网络化运作，确保采购活动公开、公正和公平，加大控制力度，提高交易透明度，减少流通环节，提高采购效率。如适时采用网上竞价（E-Biding）系统，通过充分竞争的环境，把价格和服务的底线推到循环竞争的极限。
公立医院采购机制的改革创新是一个循序渐进的过程，需要在实践中不断去探索，使其沿着制度化、标准化、透明化的方向发展，实现采购活动的阳光作业。
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山西省医改领导小组组长、副省长张建欣出席会议并讲话，山西省政协副主席、省卫生计生委主任、省医改领导小组副组长卫小春宣读了《山西省深化医药卫生体制改革领导小组关于表彰2014年度医药卫生体制改革先进市和县级公立医院综合改革先进县的决定》，省医改领导小组副组长、省政府副秘书长巨宪华主持会议，省医改领导组成员单位相关负责人、各市分管副市长、83个试点县县长等参加会议。
改革试点工作初见成效
山西省于2012年、2013年分别在34个和49个县（市、区）启动实施了县级公立医院综合改革试点工作。3年来的试点实践证明，改革总体方向明确，政策基本符合实际，基本路子逐步形成，以药补医机制开始破除，新的补偿机制初步建立，人事制度、收入分配等方面改革进一步深化，实现了改革的预期目的，为深层次的探索、体制机制的改革和在全省范围内全面推开医改工作打下了基础。
张建欣在会上指出，我省县级公立医院综合改革试点工作成绩主要体现为“两个很有成效”“两个有所突破”“两个积极探索”。即在落实政府对县级公立医院办医责任方面很有成效;在取消药品加成、完善补偿机制方面很有成效。在编制和人事管理制度改革方面有所突破;在推动优质医疗资源下沉、县级服务体系、能力建设方面有所突破;在医院管理体制和治理机制改革方面积极探索;在建立分级诊疗制度方面积极探索。 张建欣副省长发表讲话
县级公立医院改革任重道远
“县级公立医院改革是2015年深化医改的‘重头戏’，是解决群众‘看病难、看病贵’”的关键环节”张建欣副省长强调。总理在国务院常务会议上强调要加快跟进公立医院改革，破除以药补医，理顺医疗服务价格，改革医保支付方式，实行政事分开，管办分离，让医疗服务更好地为群众除患解忧。省委省政府也提出了县级公立医院综合改革全覆盖的目标，2015年将由局部试点转向全省推开。
2015年是全面完成十二・五规划的收官之年，是深入推动医药卫生体制改革的重要一年，全面推进县级公立医院综合改革等各项任务艰巨。我省将在119个县（市、区）全面推进县级公立医院综合改革，所有参与改革的县级公立医院将全面取消药品加成政策，破除以药补医机制，科学调整医疗服务价格，建立新的补偿机制。各地各部门今年重点要在6方面下功夫：
一是增加政府投入，理顺医疗服务价格，取消药品加成后增加的政府投入将纳入财政预算，落实对中医的投入倾斜政策，推动建立科学、稳定、可持续的补偿机制。按照履行政府办医的职责，医改建机制的要求，各级政府要重视补偿机制的顶层设计，要建立和完善向供方、需方科学的双向投入机制，建立科学合理的服务价格的调整机制，从而建立完整的补偿机制。
二是以医保支付方式改革为切入点，开展医保付费总额控制与按病种付费等相结合的复合支付方式，推动建立医院有效控费机制。要同步抓好卫生计生部门的行动监管和医院内部的成本控制。要大力推进医保支付方式改革，实现医保支付方式全覆盖和医保筹资水平的不断提高，医保资金的规模不断壮大。
三是在绩效工资总量核定上求突破，推动建立适应医疗行业特点的薪酬制度，允许公立医院医生通过多点执业获取合理报酬。待遇分配向关键岗位、一线岗位倾斜，合理拉开收入分配差距，调动积极性。
四是借鉴基本药物招采经验，启动实施县级公立医院药品集中招标采购工作，推动建立县级医院药品招标采购机制。国家对药品价格形成机制进行改革，取消药品政府定价，让市场来决定药品的价格。县级公立医院要认真总结借鉴基本药物集中招采的经验和教训，完善医院药物招采办法。
五是加大优质资源下沉力度，多策并举，全面推开住院按病种分级诊疗工作，推动建立分级诊疗制度和秩序。分级诊疗是解决老百姓看病难、控制医疗费用增长的治本之策。医疗机构要转变服务观念，打通转诊通道，明确转诊责任，在对口支援医联体、县乡一体化内部积极推行和率先实现双向转诊。发挥好医保、新农合的杠杆作用，推行新农合住院按病种分级诊疗工作，城镇医保要积极探索推开，要结合实际建立医保报销清单。
2月14日，2011年全国医疗管理工作会议在京召开。会议深入贯彻落实科学发展观和中央经济王作会议精神，落实2011年全国卫生工作会议部署，回顾、总结“十一五”时期和2010年全国医政管理、医疗服务监管工作，交流各地医疗管理工作先进经验，部署2011年公立医院改革试点任务，统筹安排全国医政工作和医疗服务监管工作。卫生部副部长马晓伟出席会议并作重要讲话。
马晓伟在会上指出，公立医院改革试点目前已进入点面结合、加快推进的新阶段。面对新的形势，2011年公立医院改革试点工作将着重做好五方面工作，将一些从试点城市总结出来的改革措施向全国推广。
公立医院改革面临新形势
据记者了解，去年2月，公立医院改革试点启动，首批确定了16个国家联系试点城市和37个省级试点地区。经过一年的实践，改革取得积极进展，特别是县级医院的医疗服务能力开始提升。2010年，县及县级市医院诊疗人次预计达6.9亿，比2005年增长46.8％；出院人数4330万人，增长89.7％；年住院增长速度保持在10％以上，病床使用率达到92.48％。县医院在分级医疗、分流病人方面的作用开始显现。
马晓伟说，随着医改的深入和人们对改革预期的升高，医疗服务提供能力与百姓医疗服务需求不相适应的主要矛盾正呈现一些新特点。城市大医院长期超负荷运转，在现有体制机制条件下对服务效率的挖潜几近极限，极易给医疗安全带来隐患。群众在自付比例不断下降的情况下更愿意去大医院、找大专家看病，就医行为需要理性引导。在基本医疗需求尚未充分满足的情况下，随着老龄化社会的提前到来，对康复、护理、养老等医疗延伸服务的需求将很快提上日程。
马晓伟指出，公立医院改革中的深层次矛盾和问题不应回避，但片面强调外部因素，而不首先从加强内部管理入手，解决不了问题。
着力推进五项工作
马晓伟在会上要求，2011年公立医院改革试点工作将着重做好五方面工作――
一是鼓励指导试点城市以“四个分开”为核心，开展重大体制机制综合改革试点。一是推进管办分开，深化公立医院管理体制改革。二是推进政事分开，完善公立医院法人治理机制。三是推进医药分开，改革以药补医机制，研究合理调整医疗服务价格，加大政府投入。四是推进营利性与非营利性分开，完善医疗机构分类管理制度，加强对社会资本举办的医疗机构的监管。
二是将优化结构布局、上下联动、优先发展县医院和信息化建设等由试点城市总结出来的改革经验向全国推广，推进公立医院服务体系建设。今年考虑选择300家县级医院推进综合改革试点。。实施医药分开，减少药品滥用，控制医药费用过快上涨，提高医疗安全质量；推行以聘用管理和岗位管理为核心的人事制度改革，建立以岗位绩效工资为核心的收入分配制度改革：以基本科室建设为切人点加强县级医院骨干人才培养，提高县级医院医疗质量和服务能力。
三是出台惠民便民措施，改善群众看病就医感受，减轻医药费用负担，努力为群众看好病，
四是充分调动医务人员的积极性，推动各项改革与管理措施的贯彻和落实，完善医院人事和分配制度改革，合理确定公立医院人员编制，创造良好的职业发展条件，营造良好的医疗执业环境，促进医务人员合理流动，弘扬崇高的职业操守。
五是加快推进多元化办医格局，给非公立医疗机构留出合理发展空间，改善社会资本举办医疗机构的执业环境，促进非公立医疗机构健康发展。
同时，马晓伟在会上指出，“十一五”时期开创了医疗管理工作的崭新局面：医疗服务体系不断完善，服务能力稳步提升；医疗改革不断深入，体制机制逐步理顺：医政管理法制体系不断健全，监管体制逐步完善：无偿献血稳步推进，血液安全得到加强；医疗战线切实履行公共服务职能。有效保障人民群众健康和重大活动开展，为全国医疗管理事业的发展积累了弥足珍贵的经验。
本刊讯 2月21日上午，陈竺部长在卫生部会见了法国科学院技术与创新特使卡特琳娜・布希尼娅克女士（Catherine Bréchignac）和法国工程院名誉主席、中法中医药合作委员会法方主席基诺先生（Francois Guinot），就中法中医药合作等交换了意见。
陈竺部长感谢法国专家对推动中法中医药合作提出的建议，并祝贺中法中医药合作委员会一年来取得的实质进展。他表示，卫生部将继续全力支持中法中医药合作委员会框架下的各领域合作，并鼓励法方与已建立合作关系的中方合作伙伴、以及中国医学科学院和协和医科大学加强中医药临床技术研究合作，特别是基础临床研究方面的合作。他指出，中国深化医改取得重大进展，医保覆盖面有了极大改善，中医药地位和作用得到加强，这为医学研究的发展奠定了重要基础，相信未来将有更多的中医药合作研究成果为世界所认可。
卫生部国际司、国家中医药管理局国际司有关负责同志参加了会见。
陈竺向驻华外交机构通报中国医改进展
本刊讯 2月14日下午，卫生部和世界卫生组织驻华代表处在京联合举办中国医改进展吹风会。卫生部部长陈竺向联合国系统驻华各机构和相关国际组织、有关国家驻华使馆官员以及部分国际非政府组织和媒体代表约130余人介绍了中国深化医药卫生体制改革的进展和成效，以及“十二五”时期中国医改主要任务。世界卫生组织驻华代表蓝睿明（Michael O’Leary）主持会议。
陈竺部长说，自2009年全面启动深化医改以来，五项重点任务均取得积极进展和显著成效。人民群众得到更多实惠，国民健康指标继续改善，城乡和地区间卫生发展差距逐步缩小。“十二五”时期将是深化医改的攻坚阶段，是健全基本医疗卫生制度的关键时期，我国将加快健全全民医保体系，巩固完善基本药物制度和基层运行新机制，并积极推进公立医院改革。
陈竺部长感谢国际多双边机构等对我国卫生工作的支持和关心，希望国际组织加大对中国医改的支持力度，发挥宏观管理和专业管理优势，帮助中国评估医改进展和效果，建立符合中国国情的评价体系。
陈竺部长还在会上回答了与会人员提出的关于慢性病和艾滋病防控、流动人口医疗保险和医药分开等问题。
卫生部医改办、国际合作司相关负责同志陪同出席会议。
张茅：陕西公立医院改革试点成效显著
本刊讯 2月16日，陕西省深化医药卫生体制改革暨全面启动县级公立医院综合改革大会在西安召开。卫生部党组书记、国务院医改领导小组副组长张茅出席会议并讲话。
张茅书记在讲话中指出，卫生部始终高度关注陕西省的医改、特别是公立医院改革工作。陕西省推进公立医院改革试点方向正确，路径明晰，措施得力，成效显著，特别是在强化政府责任、机制创新、人才培养、便民惠民等方面的改革经验值得总结推广，“子长模式”等在全国发挥了示范作用，此次又率先在全国全面启动县级公立医院综合改革。张茅代表卫生部向陕西省为深化医改、特别是公立医院改革做出贡献的所有同志及广大医务工作者表示诚挚问候和敬意。他希望陕西要继续巩固改革成果，不断完善政策措施，以取消以药补医机制为核心，以改革人事分配制度、完善补偿机制和绩效考核，以及提升服务能力等为切入点，深入推进县级公立医院综合改革，不断强化县级公立医院在承担基层基本医疗服务方面的重要功能，力争在全面推进公立医院综合改革方面取得新突破。
2009年深化医药卫生体制改革实施以来，陕西省三年目标任务如期完成，五项重点医改任务取得阶段性成果。三年共投入医改资金368亿元，城乡居民基本医疗保障基本做到全覆盖，基层医疗卫生服务能力明显增强，基本药物价格明显下降，公立医院改革试点成效显著，群众看病难、看病贵的问题得到进一步缓解。
陕西省委书记、省人大常委会主任赵乐际出席会议，国家发展改革委副主任、国务院医改办主任孙志刚，陕西省长赵正永出席会议并讲话，陕西省副省长郑小明主持会议。会上，陕西省有关部门负责人对县级公立医院综合改革中涉及到的经费补偿保障、人事分配制度改革等进行了安排，还对全省深化医药卫生体制改革工作先进市县、单位和个人进行了表彰。
国家食药监局跟踪监控可植入人工
本刊讯 2011年底，法国PIP公司生产的可植入人工产品使用未经批准的硅胶材料事件曝光后，国家食品药品监督管理局立即组织对法国PIP公司在中国的人和售后服务机构深圳市维恩杰科技有限公司经销该产品情况开展调查，并与法国有关监管部门、世界卫生组织（WHO）联系，收集有关信息、跟踪事件进展。
截至目前，深圳市维恩杰科技有限公司和国家药品不良反应监测中心未收到有关该产品的不良事件或质量事故报告。
国家食品药品监督管理局高度重视PIP公司可植入人工使用者的健康，全力收集有关信息。目前收集到的信息表明：法国有关监管部门调查证实，PIP公司生产的可植入人工使用了未经批准的硅胶材料，破裂率较高，建议取出假体；其他涉及的60多个国家除德国、捷克、委内瑞拉等少数国家有关部门建议取出外，大多数国家监管部门建议使用者密切观察，咨询有关医生或有关医疗机构；世界卫生组织（WHO）的信息称，“PIP隆胸植入产品使用了合格和不合格的硅胶材料，建议怀疑有破裂迹象、感觉疼痛、有炎症或其他任何担忧者应咨询医生”；欧盟新兴消费及健康风险评估科学委员会（SCENIHR）的信息称，“基于目前的有限数据，存在一些关于硅胶假体破裂导致发炎可能性的担心。报告认为每一个病历都需要进行单独评估，因此，仍然建议有疑虑的妇女向他们的外科医生进行咨询”。
【关键词】 县级公立医院 医院改革 政事分开 管办分开
【Abstract】 According to the No.20 Document published by Hospital Authority of Ministry of Health in 2010， one district of Chongqing has been one of the county-level public hospitals’reform pilot sites. Series of reform measures were promptly studied， formulated and implemented， which lead some changes on the management level and service level in these public hospitals. Especially after the establishment of county hospital management center， obvious improvement can be seen in the separation government from institutions， and the separation management from operation， and the break of hospitals’reliance on drug sales， but there are also some problems existing. This paper is aimed to explore the possible existing problems and adaptive suggestions referring to these reform measures.
【Key words】 County public hospital Hospital reform Performance appraisal Separation government administration from medical institutions Separation management from operation
县级公立医院作为我国医疗服务体系的主体，是深化医药卫生体制改革的重中之重。新医改方案提出要改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制，积极探索管办分开、政事分开的有效形式。完善医院法人治理结构。推进公立医院补偿机制改革，加大政府投入，完善公立医院经济补偿政策，逐步解决“以药补医”问题[1]。作为重庆市首批县级公立医院试点，重庆市某区借鉴了全国各地优秀的案例，开展了一系列改革政策，期望在这些政策的指领下使医疗卫生真正回归公益服务。本文拟通过对该区公立医院的调研，探究县级公立医院在医改中的经验与不足之处。
1 重庆市某区公立医院现状
重庆市某区区属公立医院现目前有两所，分别为人民医院和中医院。人民医院是该区政府2010年将下辖两家公立医院合并而成。中医院是一家以中医为特色医疗的公立医院。本次研究将以人民医院为重点。
2 出台的医改政策
2.1 建立区医院管理中心，推进管办分开
我国公立医院之前的模式是政府既要办医又要管医，管办分开的目的是为了将政府的办医职能和监管职能区分开来。2010年2月卫生部等五部委联合出台了《关于公立医院改革试点的指导意见》[2]指出：改革公立医院的管理体制的主要任务是探索政事分开、管办分开的有效形式，有条件的地区可设立专门的机构，负责公立医院的资产管理、财务监管及医院主要负责人的聘任。
按照“管办分开”原则，该区在卫生局内新设立了医院管理中心，代表政府出资人地位，负责组建两院医院理事会，对下辖公立医院实施绩效考核、财务监管、人事、药品采购等综合管理。
2.2 建立法人治理结构，探索政事分开
医管中心成立后建立了以理事会为核心、院长负责制的公立医院法人治理结构，形成了决策、监督和执行相分离的医院管理制度。具体是：（1）成立理事会，理事会作为医院的决策和监督机构，其成员由由社会公众代表、医保机构代表、财政局代表、医院管理中心代表、医院职工代表、医院院长和医院党组织负责人等方面人员组成，主要负责任免院长、审议本单位的业务发展规划、财务预决算等，向医管中心负责；（2）实行院长负责制。院长为医院法人，实行目标责任制、任期制和年薪制。医管中心组织实施对院长的绩效考核，并根据考核成绩发放年薪。
2.3 完善补偿机制，打破以药养医
（1）通过增加政府投入等方式，逐步取消药品加成。由区政府负责公立医院基本建设和大型设备购置等发展建设资金；按规定补助医院政策性亏损、事业单位离退休人员退休金及在编在职人员的基本工资；安排专项资金用于支持医院技术人员培训、重点学科项目建设等。
（2）实行药品零差率和降低大型医疗设备检查费用。自2012年8月6日起，该区公立医院正式取消所有药物（包括非基本药物）顺加15%的药品加成，全部以药品采购价作为药品零售价格。同时，两家医院大型医疗检查设备收费标准在现行标准上下调15%。
（3）设立“药事服务费”弥补医院让利。具体做法是，医院按门诊患者每人次16元标准、住院患者每人次100元标准与医保结算“药事服务费”。药品的利润由医保直接划拨给医院，患者不出一分钱。这既补偿了医院，又未增加患者负担。
2.4 以人事分配制度改革为重点，改革医院运行机制
（1）在公立医院内部进行以聘用制、合同制为主要内容的人事制度改革。
（2）改革公立医院内部分配激励机制，聘用人员和在编人员实行同工同酬。
（3）实行总会计师制度，负责监督医院财务的运行及效率，控制医院运行成本。四是完善体现公益性的绩效考核评价机制。严查大处方、过度检查及治疗，规范合理用药。努力降低医疗费用，建立起社会广泛参与、以群众满意为主要考量的考核体系[3]。
2.5 引进民营资本，成立临检中心
2013年3月该区政府与浙江某诊断公司正式签订合同，决定借鉴温州“瓯海”模式，合作建立医学临检中心。临检中心以区两所公立医院检验人员为主体，在保证原有身份不变，工资福利不低于现有水平的前提下，与该公司进行合作。中心成立后，除各医疗机构对报告时间要求比较严格的项目外，其他所有生化、免疫等项目全部外送临检中心检测[4]。
这样做将有三大好处：一是引进社会资本，集约化管理，减少政府重复投入；二是极大提高了检测水平，极大增加了诊断项目，使每个参与的医疗机构（哪怕是社区卫生服务中心）的检测水准都达到三级医院水平；三是极大方便群众，降低检测费用，使患者就近享受高质量的医疗检测服务。
3 讨论及建议
3.1 建立理事会激励机制 充分发挥理事会作用
由于医院实行政事分开、医药分开等一系列措施剥离了院长职权，导致医院在需要购买医疗设备时需层层审批，办事效率低下，部分急需医疗设备分配不到位，导致医院在运行中不能及时解决一些急需解决的问题与困难，造成部分医疗服务滞后或不到位，引起患者不满，增加医患矛盾。公立医院理事会作为医院的决策和监督机构，负责制定或修改本院理事会章程、任免院长、审议本单位的业务发展规划、财务预决算和本院章程规定的其他重大事项，监督医院管理层执行理事会决议，在医院的运行过程中起着重大作用。可是该区的医院理事会是没有任何补贴或工资的一个公益机构，理事会中除了个别代表，其他人与医院没有重大利益关系，这就导致区委区政府选出的理事会很容易成为一个空壳子，而没有真正在医疗改革与医院建设中起作用。
为更好发挥理事会作用，建议：
（1）主事单位认真对待候选名单，着重甄选热心公益、做事积极的理事；
（2）民主选取理事，接受群众监督；
（3）给予理事象征性的津贴，建立激励机制[5]，并根据其贡献，与其年终考核挂钩，有重大贡献的应该与提职提升挂钩，并给予特别奖励；
（4）实行理事任期制，任期到期重新选取；
（5）在理事会内部设立基金，供理事调研、走访之用；
（6）加强与院长的沟通，提升院长积极性，让院长成为职工和理事会沟通的桥梁。
3.2 政府给予优惠政策多方引进社会资本
近两年该区政府对公立医院加大投入，如：修建中医院中医康复保健大楼、人民医院新大楼等，政府耗资约3亿多。但目前许多区县的经济还不够发达，要政府动用这么多资金来改善医疗条件确有所难，因此医疗行业完全依靠政府投入不现实。然而政府可以出台系列优惠政策，多方引进社会资本建医。对于有意建立公益性质医院的社会资本可加大扶持力度，如：减免税收，享受与公立医院同等待遇，对于有意参与公立医院建设的社会资本可考虑采取融资等方式参与合作。同时政府应继续保持对医院的投资力度，并可根据医改实情和县级医院的具体情况细化补偿机制。
3.3 优化服务流程 充分应对门诊量增大问题
公立医院改革取得成效的重要标志之一是公益性增加，病人真正享受到医疗的公益性。该区公立医院通过药品零利率与检查费用让利，使病人实实在在享受到医改的惠民政策。从2012年8月到年底，该区区公立医院与去年同期相比实现了“两降三升”的初步成效，即总收入上升31.39%，门诊人次上升58.79%，门诊人均费用下降21.22%，住院人次上升26.84%，住院人均费用幅度下降7.92%[6]。患者得到了实惠，医务人员收入有一定保障。但由于医院对于患者急速增长、医务人员工作量陡增没有充分估计，故使医疗纠纷增加，看病难情况再次出现。
建议：一是继续加大政府投入力度，发挥医院理事会作用，加强医院信息系统建设，改善就医环境；二是增加服务窗口，优化就医流程，减少患者就医等待时间；三是探索先看病后付费制度。
3.4 人才引进与培养并重 提高医疗质量
2012年该区人民医院初级职称职工高达80.08%，而副高以上职称仅10.69%，表明医院人才结构不合理，学科带头人、技术骨干严重缺失，这种情况该区公立医院院长已经开始重视，并在2012年的各种研讨会上提出，呼吁政府部门重视县级公立医院的人才问题，加大人才引进力度，将县级公立医院人才引进纳入政府工作计划之中，调研中职工也提出建议要重视实用性人才，按比例对外公招。根据2012年调查所得，该区医院职工对于人才培养的不满意度居于前三，说明该区医改忽视了自身医院人才培养的重要性或者重视力度不够，造成职工满意度较低。故研究认为应当把人才引进与培养并重，在加大人才引进力度的同时鼓励员工自我进修，将学科带头人与非编人员都纳入培训规划中，并根据学术水平与实际需要制定不同的培训规划，特别对学科带头人给予研究经费与研究条件的优惠。加强初级专业人员的的规划培训，提供不同层次的进修机会。
从投票结果看，食品药品安全以78,815票列网友最关注的两会热点问题第2位，医疗改革选项紧随食品药品安全选项，以77,345票位列第3。
有网友留言指出，食品药品关乎民众健康，国家应加大对大型食品、药品生产企业的监管力度，因为大型企业违规违法生产所造成的危害，无论是受众人数还是对社会的危害远远大于小企业。
至于马上要进入实施阶段的新医疗体制改革，调查结果显示，降低药价、降低检查费用、治疗服务费用、加强政府监管力度和对公立医院进行规范等，是当前医改最迫切需要做的事情。
对此，有分析人士指出，食品药品安全成为两会热点问题，说明公众关注度很高。相信国家会继续巩固和深化药品专项整治所取得的成果，从源头上加强药品上市前的把关，从全过程强化上市药品的监管，从技术上提高药品的标准，最终形成确保药品安全的长效机制。
2009年3月12日从全国政协十一届二次会议闭幕会上获悉，截至3月8日14时，共收到提案5571件，其中医疗卫生方面的提案426件，食品安全方面的提案146件。大会闭幕后，有关方面会将大会提案送交168个承办单位办理。本刊采集部分代表的讨论，以供读者思考。
公立医院
建议取消专家门诊、VIP病房
全国政协医卫组委员冯世良的第一条建议是《VIP病房恶化医患关系――建议以新医改为契机，取消各级医院VIP病房》。他说，目前各级医院都在借扩建医院之机，纷纷推出VIP病房。硬件设施堪比五星级酒店，每天住院价位少则千八百元，多则上万元不等。本来8个人的病房就让给一个人住。医院是救死扶伤的地方，并不是高级饭店，设VIP病房完全没有必要。现在看病难、看病贵的问题已经成了一大社会问题，有多少人还看不起病，有多少病人到了医院因没有病房被安排在走廊上治疗。
冯世良委员的第二条建议是《建议尽快取消各级医院专家门诊》。他介绍，根据网络上对专家门诊满意度调查，仅有3.6%的网友对专家门诊表示满意。冯委员总结了专家门诊的四宗罪：第一，所谓专家名不符实；第二，专家门诊“为钱服务”；第三，医疗质量还不如普诊；第四，出诊专家还接私诊。设立专家门诊的初衷是为病人服务，为病情服务，而不是为钱服务，现在彻底给弄颠倒了。
公立医院政府不可能全包
全国政协委员、卫生部副部长黄洁夫3月4日指出，医改中最关键的是公立医院改革。但公立医院回归公益性并非意味着所有人在公立医院看病就可以由政府全管。目前，很多人对医疗公益性和市场化认识各有偏颇。全国有22，000多家公立医院，政府不可能全部增加投入管起来。这次医改中，医疗市场一定要开放，要吸引外资，吸引社会资本，鼓励民营。只要管理规范，外资医院民营医院也能成为非营利医院，为百姓提供基本医疗服务。
说看病不难是不了解现状
全国政协委员、卫生部副部长王国强说，医疗改革的中心就是解决人民群众“看病难、看病贵”问题。整个方案是有的放矢的，比如看病贵，到底是什么贵，是药费，诊断费，还是检查费用贵。找出问题后，有针对性地分析，提出解决思路、方案、政策和步骤。
医改难，难在投入不到位
全国政协委员、河南省食品药品监督管理局副局长高体健认为，此次医改能否成功的关键在于公立医院的改革。他说：公立医院如果无法回归公益性，医改就不会成功。而公立医院的改革，难以推进的原因就在于政府的财政投入不到位。
公益性是医改的“指针”
全国人大代表、云南昭通市第一人民医院妇产科主任吕燕玲说，公益性是医改的“指针”，必须取消“以药养医”和药品加价。
院管理结构再造，以病人为中心
人大代表、浙江台州医院院长陈海啸认为：如果在政府主导下，借鉴市场机制，通过对区域卫生需求统一评定，统一规划，以病人为中心进行医院管理结构再造，实行跨地区重组兼并，就可以对区域内疑难病症形成广覆盖，这样公立医院的改革才能真正落到实处。
公立医院改革需要补偿支持
全国政协委员，南京医科大学教授、博士生导师黄峻说：“我们也清楚，现在公立医院运行主要是靠药品收入，15%的药品差价取消后，医院的补偿机制如何建立？医改方案应该有一系列配套文件，没有补偿的支持，医院很难维持。”
公立医院改革有了明确方向
全国政协委员王建业认为，报告中关于医疗卫生事业部分的最大亮点就是明确了公立医院改革的方向。报告明确地提出了4个分开，并提出要逐步取消以药养医机制，推进公立医院补偿机制改革。王建业说，目前，国家对于公立医院的投入达不到总体运营成本的1/10，这就促使医院不得不追求经济收益，以维持医院的运行。如果真正做到了4个分开，政府又拿出一定的投入逐步取消以药补医机制，那么医院的管理者就可以一心一意办医院，真正做到以病人为中心，实现公立医院的公益性。
药品监督
对人血白蛋白重新定价
全国人大代表、山西省食品药品监督管理局副局长谢红建议：“当前我国人血白蛋白等血液制品供应紧张，患者急需用药时找不到药，还得自行购买，而药品价格奇高，还有不法商贩生产销售假药获取暴利，存在极大的安全风险。价格主管部门应该对人血白蛋白重新定价，控制药品价格在合理区间，同时对人血白蛋白实施专营，在监管上，药品监督管理部门对临床必须、供应紧缺的药品，应该按特殊药品管理，保证临床的需要。”
规定基本药物价格，指导特殊药物价格
全国政协委员、河南中医学院基础医学院副院长司富春建议，规定基本药物价格，指导特殊药物价格。即根据不同级别的医院，设定一个合理的比例。在基层医疗卫生机构让基本药物占大头，用低价的基础药物来解决看病贵问题，然后随着医院级别提高，逐渐扩大高端药物的使用比例，用指导价格来满足一部分患者对高端医疗的要求。这样就在一定程度上解决了老百姓看病难、看病贵的问题，同时，又用指导价格让医院通过提供高端医疗来保障自己的收入。
取消药品加成，提高技术服务费
全国政协委员、中国工程院院士高润霖介绍，目前，公立医疗机构收入的现有来源有三，即技术、医疗服务收费、药品加成和政府财政补助。一般药品收入要占到大医院总收入的40%~50%，占中小医院的70%~80%，而政府拨款的部分还不到10%。如果一下子把这么大块收入来源砍掉，如何保障医院运行都很难讲，更不用说其他了。医院，毕竟不是卖药的。国内医务人员的技术劳务费用很低，一个挂号费才几块钱，这才出现了以药养医的现象。因此，政府要求取消药品加成，大方向是对的，但前提须是政府补偿机制到位。
公开基本药物的清单和价格
来自重庆农村的全国人大代表吴再举说：“药价是怎么定的，没人知道，特别是对基层老百姓来说，完全一团迷雾。乡亲们挣的那点辛苦钱，好些被虚高药价掏走。他认为，基本药物制度是好事，要公开基本药物的清单和价格。这样，才能让基本药物制度真正发挥减轻百姓药费负担的作用。
药品定点生产，推行专卖制度
全国人大代表、杭州娃哈哈集团董事长宗庆后建议：“国家对药品进行定点生产，推行药品专卖制度，由国家对药品的销售实行垄断与专卖，向医院进行统一配售。严格控制药品流通环节，以确保药品价格低廉，从而降低群众的看病成本。”
医疗保障
公共医疗资金不足可按病种补贴
全国政协委员，南医大教授、博导孙南雄建议，国家投入的资金可以按病种补贴，比如，可以统计江苏近3年来开阑尾炎的手术费用，得出一个平均值5000元，那么，阑尾炎这个病种的补贴就确立为5000元，医院开一例阑尾炎手术，国家就补贴5，000元，除去手术费用，剩下的费用留作医院发展。如此下来，医院就会想方设法，用提高服务水平来吸引居民就诊，用提高技术水平来降低手术费用，从而形成医疗机构之间的良性竞争。
填补2亿多医保“缝隙”
目前，我国13亿人口中有10亿余人享受到了基本医疗保障，但仍有2亿多没有被医保网覆盖。全国政协委员、四川省劳动保障厅副厅长刘家强说，现在医保没有覆盖的都是一些处于原有制度“夹缝”中的群体，比如困难、破产企业职工，跨地区就业人员，城镇无业人员等。要补上这些“缝隙”，国家财政要给予更大支持，在实际操作中要有更灵活的办法。
建立医保全国联网
在提起白血病患儿小李瑞幸运地得到总理关爱就医一事时，全国政协委员、南京中医药大学中医药文献研究所所长王旭东说：“目前中国患白血病的儿童超过400万人，仅凭总理一己之力是救不过来的。我们的医疗保障制度仍然不健全，大病保障没有成为一种社会常态。医疗保障制度不健全，应该建立医保全国联网，比如我出差在外生病了，去看病的钱回去就报不了，这就不方便了。另外，也可以发挥慈善力量。国外有钱人办医院，国家给减税政策，这是值得借鉴的。”
强制医疗责任保险制度
中国平安集团董事长兼首席执行官马明哲，以全国政协委员的身份，日前向全国政协十一届委员会第二次会议提交议案，建议在我国建立强制医疗责任保险制度。据介绍，强制医疗责任保险制度，是指国家通过立法建立一种保险制度，确立医疗机构和医生的强制投保义务，以分散医疗损害赔偿的风险，并使受害人的损失及时得以补偿。
新农合报销比例太低
来自广东农村的全国人大代表陈雪荣说，新农合为农民减轻了看病负担，但报销比例太低成为新的问题。卫生部数据显示，我国医药费用个人负担比例从改革开放前的20％多上升到60％多，近年来虽有所回落但依然超过40％。
基层卫生
基层医院做好健康“守门人”
全国政协委员、复旦大学附属中山医院葛均波教授说：“迫切需要建立一套科学的转诊分流体系，改变专家教授95％的精力看常见病多发病的状况。同时要加大对基层医疗机构的投入，使他们有能力承担起‘守门人’的角色。”
来自重庆农村的全国人大代表吴再举代表建议，国家要把医疗经费和资源真正向乡镇卫生所和村卫生室倾斜，配齐基本药品、器械和医务人员，让农民生病后能在家门口得到及时的、适当的治疗。而不是耽误了、误诊了，然后不得不去城里大医院看病。
全国人大代表、四川长虹模塑科技有限公司模具厂抛光班班长杨梅说，医改要加大对基层医疗机构硬件建设和从业人员的培养，只有把基层看病的平台搭好了，百姓才能放心选择到社区医院看病，从而缓解“看病难”问题。
解决乡医待遇和养老问题
“老村医退了，年轻村医补充不进来，乡村医生队伍后继乏人，农村三级卫生服务网络的网底正面临着‘人走网破’的威胁。”农工潘晓慧委员说。代表委员们建议，尽快研究解决乡村医生基本待遇问题，加快建立乡村医生社会养老保险制度，由国家有关部门共同研究，制定农村基本医疗卫生服务项目及政府补助标准，建立规范乡村医生从业行为及绩效考核工作机制，调动乡村医生积极性的鼓励政策和奖惩机制。
基层卫生机构急需人才
在农工进行的专场讨论会上，委员们提出，国家拿出资金发展医疗卫生事业，人才方面的投入应该是重点。人才问题是基层卫生事业发展的软肋，基层医院特别是农村医疗卫生机构，一方面医疗水平不高，另一方面是大量医科院校毕业生找不到工作，无人愿到小医院、农村去工作。因此，大力发展基层硬件建设的同时，还要把更多的钱投在人才培养和人才引进方面。
基层医疗要搞好
全国人大代表、中国工程院院士钟南山说，在北京，30％得病的人到社区医院看病，在广州是14％，其他大部分人是有病就到大医院看，结果肯定是看病难、看病贵，而且是看大病难、看大病贵。假如我们的基层医疗搞得非常好，很多问题在基层就能解决了，在大医院的病人就会越来越少。现在疑难病例越来越多，大医院应该承担这个方向，但现在大医院大部分的工作是在看普通病、常见病，不利于提高大医院的医疗技术水平。
乡村医生定为公职人员
全国人大代表、盐城市疾控中心副主任沈进进说，现阶段农村卫生工作存在很多困难。卫生部资料显示，全国乡村医生总数2007年、2008年分别比上年减少2万人。沈进进建议改善基层医疗设施，使农村卫生室确实起到农村医疗保健网底的作用。他还建议政府将乡村医生确定为国家公职人员，给予合理的工作报酬和待遇。还有就是要实行基层人才定向培养机制，通过改革高校培养模式，强化面向农村的全科医学教育，定向培养一批能扎根农村的大中专毕业生。
医院制度
出台法规,监管“义诊”
“糖脂宁胶囊”事件轰动一时，引人关注的是，假药竟是以“义诊”、“咨询”为名大量流入市场的。针对此类事件，全国人大代表、湖南省人民政府参事秦希燕建议，应从立法层面加强对义诊活动的监管，防止类似骗局再次发生。要从源头上规范和监管义诊，以法规或规章的形式，出台一部针对性较强的规范，使义诊活动合法、真实、规范，让义诊回归本色，真正造福于民。
制定法规,治理“医闹”
政协委员、郑州市儿童医院外一科主任齐林认为，“医闹”问题已成为当前困扰医疗卫生行业的一个难题，它普遍存在于各大医院，严重扰乱正常医疗秩序。她建议政府部门发挥综合协调职能，加强公安机关与医院保卫部门的协作，治理“医闹”，维护正常医疗秩序；建议制定市民公约，大力倡导依法维权，帮助、引导患者及家属走正常法律途径维权；建议政府制定出台相应法律法规，明确相关处罚规定，对无视法律法规、故意聚众闹事者，予以严厉打击，对于造成公共财产损失者，给予相应经济处罚。
这次会议的主要目的是，调度各县区公立医院改革试点工作进展情况，就有关工作进行安排部署，督促各县区加大工作力度，加快工作进度，确保我市公立医院改革试点工作全面铺开，尽快取得实质性进展。刚才，各县区政府分管负责同志汇报了公立医院改革试点工作进展情况，市卫生局、医改办的负责同志讲了很好的意见。下面，我讲三个方面的问题。
一、关于前段工作情况
公立医院改革试点是今年医改工作的重点，也是医改五项重点工作中最难的一项。市委、市政府对这项工作高度重视，书记、市长多次听取有关情况汇报并作出明确指示。4月6日，副省长亲自出席我市公立医院改革试点工作启动会议并宣布启动，还进行了实地调研，提出了非常明确的要求。在4月29日召开的全市深化医药卫生体制改革工作会议上，市政府印发了《市年公立医院改革试点工作安排》，对试点工作作了全面安排部署。全市会议结束后，按照市委、市政府的部署要求，各县区、市直有关部门单位迅速行动，扎实开展工作，全市公立医院改革试点工作取得了阶段性进展。市人民医院作为市里的试点单位拟定了试点工作实施方案，初步确定以托管方式进行改革试点。之后，按照市政府主要领导的安排，与省立医院集团进行了多轮洽谈，目前正在对托管协议作进一步衔接沟通，预计近期将签署实施。各县区政府也做了大量工作。广饶县起草完成了公立医院改革试点工作方案，并已经县政府常务会议研究通过。区在深入调研的基础上，草拟了试点方案，并组织了外出考察学习，正在对方案作进一步修改完善。区、县也都根据各自的实际情况，草拟了试点工作方案，明确了改革试点的指导思想、基本原则、总体目标、主要任务、试点范围、实施步骤、组织领导等内容，各项试点工作正在有序推进。
在充分肯定成绩和进展的同时，我们必须看到，各县区改革试点工作总体进展还不够理想。主要表现在：一是区和广饶县没有按照市政府文件确定的时限要求，于5月中旬上报试点工作方案。二是从目前了解的方案内容看，各县区改革试点的重点还不够突出，特点不够明显，创新点比较少。三是各方面投入精力还不够集中，仍然存在重视不够、力度不足的问题。
特别需要强调的是，我市作为全省唯一的省级公立医院改革试点城市，省政府对我们的期望很高，要求必须在重大体制机制创新方面有实质性突破，我们面临的试点任务相当繁重。现在已是5月底，半年即将过去，时间已十分紧迫。各县区要认真回顾总结前段工作，对照任务要求查问题、找不足，振奋精神，加大力度，切实把公立医院改革试点工作抓紧抓好。
二、关于近期工作重点
拿出符合要求、切实可行的试点工作方案是当务之急。这次会议之后，各县区要按照市里的统一要求，抓紧修改完善各自的公立医院改革试点工作方案，按程序研究上报。区、广饶县要确保5月31日前上报，其他县区要确保6月中旬前上报。对方案的修改完善，在此我重点强调以下几点：
一要准确把握公立医院改革的正确方向。“保基本、强基层、建机制”，这是推进公立医院改革试点工作的主线，“内增活力、外加推力、远近结合、统筹推进”，这是推进公立医院改革的基本原则，这一点必须贯穿到工作方案和具体工作中。县级医院作为一个县区整个医疗体系的“龙头”，是今年公立医院改革试点工作的突破口，各县区务必牢牢抓住，实施重点突破。
二要切实突出改革重点。区人民医院作为市里的改革试点单位，广饶县作为综合改革试点单位，在方案中一定要突出“四个分开”，即管办分开、政事分开、医药分开、营利性与非营利性分开，在重大体制机制方面大胆探索。在具体内容上，一定要突出各县区和试点单位的特色，找准议透公立医院的定位，科学设置公立医院的法人治理结构，加大财政补助的力度，建立科学的内部管理制度（包括人事分配、质量监管制度等），健全公立医疗机构分工协作机制。其他县区也要选择一个或几个单项工作进行重点探索。
三要从当前见效快易操作的改革任务抓起。今年在县级医院全面推行便民惠民措施，实行规范服务、院务公开、绩效考核、优质护理示范、预约诊疗、志愿者服务、出院病人随访、临床路径实施、新农合病人优惠治疗、远程医疗会诊等十项措施，实施双降（降低药品收入占业务收入比重、降低耗材支出占医疗支出比重）、双控（控制医疗成本、控制人均门诊费用和住院费用过快增长）、范（规范检查和用药行为、规范临床路径和治疗项目）“三双行动”，提高医疗服务水平，有效控制医药费用。这是县区公立医院改革必须落实的硬任务。这样做，一方面是因为这些措施相对简单易行，另一方面也是为了让人民群众尽早感受到改革试点带来的实惠和成效。各县区要一项一项地研究，一项一项地推行，真正落实到医疗服务的整个流程和方方面面。
四要有利于调动医务人员的工作积极性。“人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、医疗机构得发展”，这是公立医院改革的出发点和落脚点，三者之间不可偏废。公立医院改革的所有措施，最终要通过医务人员去落实，改革的成效最终要通过医务人员的服务去体现。所以，无论是在公立医院人事和分配制度的设计上，还是在具体实施过程中，都要立足于保护和发挥医务人员的积极性，保证绝大多数医务人员的工资待遇不降低，事业平台有拓展，执业环境有改善。
三、关于组织领导问题
推进公立医院改革试点工作，组织领导是关键。
第一，要集中领导精力。这段时间，各县区主要负责同志和分管负责同志要靠上抓，组织精干力量深入研究公立医院改革试点方案涉及的重大问题。
第二，要大胆突破创新。对公立医院改革试点工作，上级有基本原则，有框架要求，但改革没有固定的模式，更不能照抄照搬别人做法，这就需要我们解放思想，立足本地实际，从医院发展需要出发，从人民群众的意愿要求出发，破除条条框框的约束，大胆试、大胆闯，拿出一套切实可行的改革政策来。
第三，要加强指导协调。各县区卫生局、医改办要切实发挥好牵头作用，组织得力人员开展工作。市卫生局、医改办要加强协调、督促、检查，及时帮助县区研究解决工作中遇到的困难和问题，确保试点工作顺利推进。
现就全省公立医院综合改革情况报告如下：
一、我省公立医院综合改革的基本情况
自2009年党中央、国务院部署开展新一轮医改以来，我省坚持“保基本、强基层、建机制”的原则，全面推进三年五项重点改革，较好地完成了各项改革任务。2011年，国家提出以县级公立医院作为突破口，进一步深化公立医院改革。省委、省政府对此高度重视，经过深入研究，充分听取各方面意见，明确提出以“药品零差率”为切入点、以推进优质医疗资源下沉为重点的改革思路。从2011年底6个县（市）率先启动改革试点，到2014年4月1日省级公立医院综合改革全面启动，我省用两年半的时间，自下而上，有步骤、有计划地实现了公立医院综合改革全覆盖，逐步推进“双下沉、两提升”工 作的长效机制。各项改革进展顺利，取得了预期的成效。
（一）高度重视，加强顶层设计和统筹谋划。省委、省政府主要领导高度重视公立医院改革。夏宝龙书记提出，要把推进优质医疗资源下沉作为公立医院改革的重要任务，把实施“双下沉、两提升”作为进一步深化医改的突破口，统盘考虑、统筹推进。李强省长多次就公立医院改革、优质医疗资源下沉、分级诊疗制度、社会办医等工作作出指示，提出要以公立医院综合改革为龙头加快医疗卫生事业发展。今年以来，省委、省政府将深入实施“双下沉、两提升”和改革药品采购机制列为省深化改革重点突破的改革项目，并两次召开推进“双下沉、两提升”工作会议，夏书记、李省长亲自动员部署。为切实加强领导，省政府成立了省级公立医院综合改革领导小组，及时解决省级公立医院改革过程中的重大问题。
（二）紧扣主线，全面破除“以药养医”机制。主要做法：一是除中药饮片外，所有药品实行零差率销售。二是合理上调诊查费、护理费、治疗费、手术费等医疗服务收费标准。药品加成取消部分，90%通过调整医疗服务收费补偿，并及时调整医疗服务项目医保支付标准，确保不增加患者负担。对由于调价造成的医保基金赤字，各级财政兜底保障。三是推进医保支付方式改革。在实行总额预付的基础上，探索开展按病种、人头、服务单元、床日付费等改革试点。四是完善政府投入政策，加大对公立医院基本建设和大型设备购置、学科发展、人才培养等方面的投入。各级财政对公立医院补助年均增长17.6%，2014年达到了96亿元。五是加强医院内部管理。对于取消药品加成后10%的收入差额，由医院通过改进内部管理、加强成本核算等措施自行消化。
（三）抓住关键，大力推动优质医疗资源下沉。针对城乡医疗资源分布失衡的突出问题，2012年底省委、省政府作出了开展“双下沉、两提升”工作的决策部署，着力推动城市优质医疗资源下沉和医务人员下基层，提升县域内医疗卫生机构服务能力和群众就医满意度。前不久，经省委全面深化改革领导小组第六次会议审议通过，省政府出台了《关于推进“双下沉、两提升”长效机制建设的实施意见》。目前，全省已有89家县级医院分别与省、市级三甲医院建立了紧密型合作办医关系，覆盖近2/3的县（市、区）。7家省级医院安排医院资金3亿元与部分县（市、区）开展合作投资办医，探索建立长效合作机制。总体上，合作后的县级医院服务意识、学科建设和管理水平全面提升，门急诊量、出院量及手术台次明显增长，县域内就诊率平均提高近5个百分点，深受广大群众的欢迎。这项工作也得到了刘延东副总理及国务院医改办领导的充分肯定。
（四）完善制度，推动形成科学有序就医秩序。去年以来，省政府先后下发了开展分级诊疗试点和推进责任医生签约服务工作的政策意见，通过实施差别化医保支付制度等举措，引导患者有序就医。先后分三批在温州、绍兴两市和开展合作办医的25个县（市、区）启动分级诊疗试点。截至今年6月份，全省规范签约人数达到615.2万人。2014年，我省城市医院门急诊量占全省公立医院门急诊总量的37%，比上一年下降了1个百分点，扭转了连续几年的上升趋势。
（五）积极探索，改革完善药品集中采购机制。去年以来，我省积极推进药品采购机制改革，省政府多次专题研究药品采购机制改革方案。今年上半年，根据国务院办公厅7号文件精神，省政府办公厅下发了《关于改革完善公立医院药品集中采购机制的意见》，探索建立药品分类采购新机制、医保支付标准新机制和药品集中采购监管新机制，构建全省统一的网上药品采购交易平台。绍兴市、宁波市先后实施了药品采购机制改革试点，药品采购价格有了一定幅度的下降。
（六）激活外力，切实加大社会办医扶持力度。省政府明确将健康产业列入七大万亿产业。相关部门进一步放宽市场准入，制定配套政策，优化社会力量参与健康服务的政策环境。到2014年年底，全省民营医院床位数已占全省医院总床位数的17.52%。目前全省在谈、在建社会办医项目211个，涉及金额420多亿元，床位3.7万多张，其中投资额5亿元或规划床位数500张以上的重大项目30个。同时项目领域不断拓宽，发展了一批医养结合、第三方检验等新型医疗服务机构。
实践证明，我省的改革思路，与2012年国家提出的“以改革补偿机制为切入点推进县级公立医院改革”的要求是一致的；与今年以来国务院办公厅下发的一系列关于公立医院改革的文件精神是吻合的，而且取得了积极的成效。主要体现在：一是人民群众得实惠。截至2014年，公立医院药占比下降8.7%；门诊和住院均次费用年均增长均为4.5%，得到较好控制；医用耗材和检查检验收入等占医疗收入比例基本没有增加。医疗费用个人自负比例连续三年零增长。二是医疗服务得提升。公立医院门急诊和住院人次年均增长9.3%、12.1%，业务收入年均增长16.2%。三是医务人员得鼓舞。全省公立医院职工平均收入年均增长10.3%，2014年为11.9万元。
二、当前的主要困难和问题
我省公立医院改革虽然起步较早，总体进展比较顺利，但在推进改革的进程中，我们也碰到了不少困难和问题。
一是改革共识有待强化。国家层面，深化公立医院改革的总体方向、目标和任务是十分明确的，但在具体的改革路径和措施上，社会各界的认识并不一致，争论和分歧依然较大。各方都从各自的利益出发，反映改革诉求，影响改革舆论，评论改革效果，缺乏整体利益观和发展观。同时，由于对医改政策和预期效果的宣传不够，一些地方政府和部门在推进改革中，对国家和省委、省政府的决策部署理解、把握不够全面，改革的整体协调性不够。
二是城乡医疗资源配置有待优化。当前，县级医院和基层医疗卫生机构的服务能力仍然是一块短板，基层卫生人才短缺和流失现象较严重。城市公立医院规模过快扩张，对基层优质医疗资源产生“虹吸效应”，加剧了城乡医疗资源配置的失衡。同时，随着医疗保障水平的提升和交通的日趋便捷，许多老百姓就医不分大病小病都往大医院跑，城市医院资源过度利用和基层医疗卫生机构资源利用不足的现象并存。2014年，县级医院和基层医疗卫生机构门诊量占全省门诊总量的比例只有70%左右，与国家提出的县域内就诊率90%的目标差距较大。
三是公立医院管理体制改革有待破题。国家对公立医院的管理体制改革给出了顶层设计，但对公立医院的法人治理结构、人事编制管理、行业薪酬制度以及高校附属医院的管理体制等关键问题还没有清晰的改革路径。国内一些地方进行了积极的探索，但是还没有可复制、可推广的成熟模式。同时，过度治疗、过度检查、过度用药的现象还比较严重，公益性体现不够。
四是公立医院运行机制有待完善。我省已全面破除“以药养医”机制，但从公立医院实际运行情况看，收支结构仍不合理，医疗技术服务占比仍然偏低，药品、医用耗材、检查检验等物耗性收支占比仍然偏高。2014年全省公立医院药品、医用耗材、检查检验等物耗性收入占业务收入的73.7%，而医疗技术服务收入仅占业务收入的26.3%，医疗技术服务价值还没有得到充分体现。
五是医药医保配套改革有待加强。在药品采购供应方面，一些低价药存在缺货、断货现象，部分药品和耗材价格虚高现象仍然突出，医药购销领域商业贿赂案件多发，商业贿赂治理难度较大，药品采购供应机制改革需要深化。在基本医保方面，城乡居民医保实际自付费用比例还比较高，达到50%左右；医保支付方式改革总体进展不快，对医疗服务行为的激励约束作用没有充分体现；医保基金支付压力和风险逐步加大。
三、进一步深化公立医院改革的措施
根据国家部署和地方实际，我省进一步深化公立医院改革的总体考虑是：切实破除公立医院逐利机制，统筹推进公立医院管理体制、运行机制以及医保、医药、价格等综合改革，全面建立“双下沉、两提升”工作长效机制，健全现代医院管理制度。重点抓好以下几个方面：
（一）坚持以促进均衡为目标，优化城乡医疗资源配置。根据《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》，围绕“合理增加资源总量、重在优化结构布局”的要求，制订我省医疗卫生服务体系规划，合理调控公立医院的数量、规模和结构布局，优先保障基本医疗卫生服务的可及性。对于城市公立医院，要优化功能和空间布局，严格控制单体规模扩张，并逐步减少普通门诊量，增强疑难重症的诊治能力和教学科研能力。同时，强化县域和山区、海岛等地区的医疗卫生资源配置，提升基层医疗卫生服务能力，方便群众在当地就医。
（二）坚持以强化公益性为导向，完善公立医院管理体制。按照放管并举的要求，强化政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的责任，履行好政府办医职责。全面推行公立医院目标管理和绩效考核，探索实施院长任期制、年度目标责任制和年薪制改革试点。把目标管理和绩效考核结果与医院财政补助、医保支付、工资总额以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩，进一步破除公立医院过度治疗、过度用药、过度检查等逐利机制，坚决推动公立医院回到公益性的轨道上来。
（三）坚持以调动积极性为核心，落实公立医院独立法人地位和自主经营权。落实好公立医院的办院自，把公立医院的用人自、绩效工资内部分配权、年度预算执行权及其他经营管理自还给医院，还给院长，增强公立医院的运行活力和发展动力。逐步推进公立医院编制备案制，建立灵活的用人机制和符合行业特点的薪酬制度。探索建立医疗机构、医保机构和利益相关方共同参与的价格谈判机制，增强供需双方的价格话语权。
（四）坚持以保障可持续为根本，完善公立医院运行机制。一是优化医院收支结构。逐步降低药品和高值医用耗材费用以及大型医用设备检查治疗、检验价格，合理提升体现医务人员技术价值的医疗服务价格，并逐步提高医务人员工资性支出比重。二是改革医保支付机制。大力推进按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式改革，积极探索推进按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式；充分发挥医保在控药控费方面的作用。三是完善财政投入政策。严格按规定落实对公立医院的投入责任，改革财政补偿方式，加强预算绩效管理；同时，合理增加对城乡居民医保的财政补助投入。
（五）坚持以加强统筹为推力，整体推进其他医改重点突破任务。一是按照省委、省政府的部署，加快推进“双下沉、两提升”长效机制建设，今年年底前努力实现 “两个全覆盖”（城市三级甲等医院优质医疗资源下沉实现所有县（市、区）全覆盖，县级医疗资源下沉实现所有乡镇全覆盖）的目标要求，并重点抓好一批城市公立医院与地方政府发展有实质产权纽带关系的合作办医项目，支持纵向医疗联合体或医疗集团发展。二是加快建立基层首诊、双向转诊、急慢分诊和上下联动的分级诊疗制度，全面推进责任医生签约服务，力争到2017年，城市三级医院门诊就诊比例明显下降，县级医院和基层医疗卫生机构门诊就诊比例明显提升。三是进一步改革完善药品和医用耗材采购机制，逐步建立医疗机构参与采购、医保支付标准挂钩和政府阳光监管的采购新模式，切实把部分虚高的药品和耗材价格降下来。
主任、副主任、秘书长、各位委员：
9月17日，国务院新闻办就卫生事业改革发展情况举行新闻会。卫生部部长陈竺在会上表示，当前医改的重中之重是全力推进公立医院改革。国家已经启动了第一批311个试点县（市）的公立医院综合改革，争取年内再启动300多个县的试点工作。 陈竺介绍：当前，我国已在17个国家级试点城市、37个省级试点城市、超过2000家医院推进公立医院体制机制改革试点。一是探索建立现代医院管理制度，推进大卫生体制下的管办分开。北京、深圳等试点城市的公立医院改革在取消药品加成，建立全新补偿、运行、监管机制上取得突破性进展和初步成效。二是全面推进预约挂号、双休日和节假日门诊、优质护理服务等便民惠民措施。三是开展临床路径管理，推行同级医疗机构检查检验结果互认，有效控制医药费用。四是以取消以药补医机制为关键环节，启动县级公立医院综合改革，统筹推进人事、分配、补偿、绩效考核等方面的改革。
卫生部提出居民健康卡试点实施要求
9月15日～16日，卫生部办公厅在辽宁省锦州市组织召开居民健康卡第二次启动培训会。卫生部办公厅主任侯岩、卫生部统计信息中心主任孟群出席会议并讲话。居民健康卡第一批4个试点地区和第二批10个试点地区代表及部分商业银行代表参加了会议。会上，辽宁锦州市、河南省、内蒙古鄂尔多斯市、广东佛山市、华中科技大学附属武汉同济医院，以及江苏淮安市交流了试点地区居民健康卡发行与应用经验，第二批试点地区汇报了居民健康卡建设工作方案和计划。
孟群总结了居民健康卡工作进展情况，提出居民健康卡建设的总体思路，一是面线结合、总体规划；二是与日常工作相结合、重点突破；三是与卫生信息化建设相结合、资源整合；四是从简单应用逐步达到复杂应用；五是利用居民健康卡实现居民健康信息整合共享。孟群还提出了试点地区工作任务及实施要求。第一，试点地区要加强组织建设，完善居民健康卡发行与管理的体制机制建设；第二，试点地区在进行密钥系统建设时，要制定密钥管理制度，保证密钥安全；第三，要加快推进区域卫生信息平台建设和医疗卫生机构应用环境建设，完善居民健康卡应用环境；第四，促进居民健康卡在医疗服务、社区卫生服务、农村基层卫生应用、预防接种、妇儿保健、血液管理、职业健康等卫生服务中的应用，方便百姓。
医药改革试点县药价须降15%
近日，国家发改委、卫生部和人社部在北京召开全国县级公立医院医药价格改革工作会议。会议上要求300余个试点县破除“以药补医”机制，取消县级公立医院“药品加成”政策，药品价格要降低15%左右，同时合理调整医疗服务价格。
