近年来，各医学院校不断推出教育模式改革新举措，取得了一定的成效，但由于没有现成经验可以借鉴，只能摸着石头过河，这为改革带来很大的不确定性。其主要表现在：一是PBL在国内仍是一种新兴的教学模式，这一教学模式需要的教材、参考资料、管理制度、评估体系等，在国内还没有统一的标准。各医学院校的情况又各不相同，广泛应用这一教学方法会使一些院校在组织、实施方面投入大量的人力、物力和精力，这是很多学校难以承受的。二是如果在各医学院校推进PBL教学法，就需要大量的教师配合教学，这对教师的质量和数量都要求很高，而一些医学院校很难达到这一标准。目前，大多数院校的教师数量偏少，甚至一些附属医院的专业医生代课教学，教师没有多余的时间和精力，不具备将课程细化为小组进行PBL教学的条件。同时，教学场地、教学设施等硬件也难以满足。三是学生素质参差不齐，离PBL教学的要求还有一定差距。一直以来，传统的灌输式教学禁锢了学生的学习和思维方式，使得学生缺乏自主学习的意识和能力，团队协作意识不强。这使得一些学生在PBL教学中，不能积极主动参与进来，互动性差。医学教育模式改革中存在的这些不利因素，为PBL教学方法的应用和普及带来巨大挑战。事实上，医学教育改革应当注意扬长避短，尽快探索出适合国内医学院校应用的教学模式，提高教学效果。
2PBL引发的医学教育模式改革思考
医学教育模式直接关系到临床医学教育的目标、内容和方法。在医学科学快速发展的大趋势下，医学院校要想培养出能够适应当前医疗环境的专业医务人员，就必须突破传统，找准方向，抓住特色，锐意改革。PBL教学法克服了传统医学教育的弊端，是经过国内外众多实践检验的新型教学方法。但目前在我国医学教育领域中的应用尚处于起步阶段，缺乏成功经验，需要不断实践和改进。
2.1医学教育模式改革的目标
在现代医学模式下，高校对医学生培养的目标也在不断更新。作为一名合格的医务人员，不仅需要具备扎实的医学专业知识，更要有丰富的人文医学和社会科学知识，即不仅要具备专业的医术技能，还要拥有医学人文关怀精神和能力，做一个全面的高级医学人才。因此，各医学院校在教育模式改革的过程中，要将学校自身优势与PBL教学模式中的精华部分相结合，在加强学生医学专业知识教育的同时，也要注重学生道德修养、人文关怀等方面的培养和教育，培养医学生医学基础理论知识的同时，提升他们的团队协作和沟通能力，培养他们自主学习的良好习惯。
2.2医学教育模式改革的总体设计
一直以来，我国的学校教育都采取传统的教学模式，这就使得学生的自学能力很差。在今后的改革中，应致力于将PBL与传统教学方法相结合来弥补这一缺陷。在基础教学阶段，仍然需要坚持传统的教育模式，通过课堂讲授使学生们打下扎实的理论基础，而在临床教学阶段，可以借鉴PBL的成功做法，使学生通过一些临床案例模拟、讨论等方式，将理论与实践相结合，培养他们的辩证思维能力和团队协作能力。同时，对医学生的培养需要分为基础、临床、实习三个阶段，在每个阶段的实施过程中，教师都应该注意加大相关课程和教学内容间的交叉融合，使学生能够逐步融入到PBL的教学模式中去，达成教学目标。尤其是在临床实践阶段，带教教师应结合自己的行医经历，给予学生实践指导，通过模拟医生和小组病例讨论等方式，将理论与临床问题紧密结合，使学生学到的理论能够在实践中融会贯通。
2.3医学教育模式改革应注意的问题
案例教学法在具体流程上包括引入、分析讨论、总结等几个步骤。每一个环节的有效实施、整个流程的合理安排均对案例教学法的成功有重要意义。
1.案例的选择。对于医学生，在选择案例时应特别注意紧紧围绕医疗实践中医患法律纠纷进行，精挑细选，选择典型的、易于理解、便于讨论的案例。在选择时应注意以下几个方面：（1）案例与教学目标吻合。医学生法律课程的内容安排往往紧凑而精要。因此在选择案例时一定要注意案例与教学目标的吻合，同时案例难易程度要适中，能够让学生通过案例的学习，最终掌握相关法律知识。（2）案例具有代表性。医疗实务中发生的医疗纠纷有各种类型。例如：诊疗是否合规的裁判依据往往是相关医疗记录。实践中医疗记录不规范、有错漏、随意更正极为常见，往往导致医方在纠纷中处于极为被动的地位。追根到底其原因是医生法律素养不足，缺乏证据意识。因此，在对医学生进行法律证据的教育时，需特别选择此类实践中真实发生的典型案例，让学生留下深刻印象，有利其在将来的工作中对此类风险的警惕防范。
2.案例的分析讨论。在案例的分析讨论之前，教师应首先讲解相关医疗法律规定，然后再口述及通过显示屏详细介绍案例。在介绍过程中注意提示学生应重点关注的内容，最后提出问题引导学生进行讨论。案例的分析讨论是案例教学法实施过程中最重要的一环，直接关系到教学效果。（1）教学中要特别注意形成和谐、自由的课堂氛围，引起学生兴趣、调动学生的积极性，让学生全面参与案例的分析讨论。（2）教学中应对案例讨论提出一般性的要求，如：针对问题提出自己的观点并简要提出理由、有效倾听其他同学的发言以避免发言时观点、内容的重复，意见相左时应相互辩论等。（3）教学中要引导学生从法律角度解决案例中的医患纠纷，扩展学生的法律思维，帮助其从案例的主体、案例的事实、案例涉及法律等各个方面全面的分析案例，以培养学生的医事法律素养。
3.案例的总结。“对案例进行分析和讨论，有利于提高学生的参与及团队意识，提高分析问题、解决问题的能力，同时也有利于提高个人的语言表达能力。”①在讨论结束后，教师要进行总结和评价。总结时要紧紧围绕案例涉及法律知识及相关理论进行，以巩固学生对法律的掌握，对抽象知识的理解具体化。教师在对学生讨论进行评价时，不能单纯分辨对错，应重视评价的发展功能。不同的学生其能力不同、对法律知识的理解掌握程度不同，如果单纯以对错进行评价，容易使部分学生丧失参与案例讨论的积极性及降低辩论的信心。总结的主体还应包括医学生自身。教师应要求学生在课堂后撰写总结报告。学生在撰写过程中不仅将案例所涉理论知识重复记忆，还会围绕争议联系法律理论与案例实际。学生的自我总结，有利于其对抽象法律知识的形象化、具体化理解。
二、运用案例教学法的思考
1.区分案例教学法与其他教学形式。案例教学包含有随堂的单知识点案例分析，也包含需全面结合课程知识的案例讨论。要提高医学生在将来实践中对法学知识的运用能力，势必需要在教学中通过单位课时的案例教学引导其思考、训练其实践能力。因此，案例教学课程应以专门的单位课时设置。在教学的时间掌握上，也应以该门课程接近尾声，学生对课程知识有了较为充分的了解之后再进行。在教学过程中，需要让医学生以医生角度进入案例，身临其境进行讨论，运用法律知识正确处理医患之间存在的纠纷。案例教学法对教师的要求更高，不但要求其娴熟掌握法律知识，还应具备医疗纠纷法律处理的实践经验。
2.注意调动学生的主动性与积极性。在进行案例教学的过程中，教师应注意形成讨论氛围，调动学生的主动和积极性，尽可能的引导每一位同学都能积极参与案例的分析讨论过程，引导学生积极发言、参与讨论。在案例讨论的过程中，如果不能帮助学生积极参与案例讨论，学生反而置身事外、反应冷淡，那么学生就很难融入课堂，不能积极地进入角色进行思考和表达，也就无法从其他学生的表现与教师的点评分析中获得经验，一节课收获极为有限，甚至让案例教学失去意义。因此，教师在引导学生参加案例讨论的过程中，一定要注意形成良好的课堂氛围，让学生敢于发表意见，调动其积极性和主动性。
3.注意教师的角色定位。案例教学过程中，教师与学生之间的互动性非常强，目的是激发学生的积极主动性。因此，教师在教学过程中应特别注意尽量多采用鼓励式、引导式语言，哪怕学生发表的意见完全不对，也不应以生硬方式进行否定，反而对敢于主动发表意见的学生应提出表扬、进行鼓励，甚至可以考虑运用一些小的奖励方式来激励学生。这样，学生才能在表达的过程中，逐渐专注于案例，对案例的最终处理与法律运用形成深刻印象。当然，为了保证讨论的效率以及课堂质量，对于一些离题甚远或是过于纠结于案例中一些无关紧要问题的讨论，教师应果断制止，从而保证教学是主题鲜明、达到良好的教学效果。
4.提升教师自身素养。针对医学生的法律教育，横跨了医学与法学两大专业知识体系。因此，教师首先应注重自身对两类知识的掌握与运用，同时还需具备相关医疗法律纠纷的实践处理经验，以避免在教学中照本宣科、缺乏实践经验。其次，案例教学中教师虽为主导，但是却并非主宰者。因此，在教学过程中，教师应注重身份的转换，从完全的讲授、分析法律条文的讲授者向引导学生思考、运用能力的引导者转换。最后，教师还必须能够驾驭课堂及反应敏捷，才能及时处理案例教学过程中出现的问题。
一、 基本结构
医学论文的基本结构包括以下几个部份：
1.前言；2.材料与方法；3.结果；4.讨论。
二、基本写法
1. 文题
论文文题应以最恰当、最简明的词语反映论文最重要的特定内容。切忌太泛、太繁，尽量不用“××研究”、“××探讨”等。一般使用充分反映论文主题内容的短语，不使用具有主、谓、宾结构的完整语句，不用标点。中文文题一般不超过20个汉字。尽可能不设副标题。文题用词应有助于选定关键词和编制题录、索引，不使用非公知公认的缩略语、字符、代号等，也不宜将原形词和缩略语同时列出。文题中的外文人名用原文。英文文题与中文文题含义一致。
2.作者及其工作单位
论文作者必须是直接参与选题、设计、研究、观察、资料分析与解释或撰写关键内容，并能对文稿全部内容负责、同意文稿发表者。作者排序由作者在投稿时确定，投稿后一般不得改动。作者单位名称应写全称，并应给到科室。省会及名城的医院和所有医学院校均不加省名。外国作者姓名及单位，应标注原文。
3.摘要
摘要应概述研究的目的、方法、结果和结论，应具有独立性和自含性。中文摘要一般400字左右，英文摘要可略详于中文摘要，中英文摘要的主要内容应一致。摘要应着重反应新内容和作者特别强调的观点，不必列出本学科已成为常识的内容。不要简单地重复文题中已有的信息。一般采用第三人称的写法，不列图表，不引用文献，不加评论和解释。中文摘要中使用英文缩略语，应于首次使用时注出其中文全称。英文摘要中的缩略语，应于首次使用时将其英文全称注出。
摘要包括四个要素，（1）目的：简要说明研究的目的，说明提出问题的缘由，表明研究的范围和重要性。（2）方法：简要说明基本设计，使用的材料与方法，如何分组对照，研究范围及精确程度，经何统计学处理。（3）结果：简要列出主要结果和数据，特别是新发现。叙述要具体、准确。给出具体的检验数值。（4）结论：简要说明经验、论证取得的正确观点及其理论价值或应用价值，可否推荐或推广。
4.关键词
论著一般要求3~6个关键词，尽量从美国国立医学图书馆编写的最新版《医学主题词表（MeSH)》中选取。其中文译名可参照中国医科院信息研究所编译的《医学主题词注释字顺表》。注意第1个关键词的选用，该词应反映全文最主要的内容。中英文关键词应一致，均不用缩写。
5.正文部分
(1) 前言 主要概述研究的背景、目的、研究思路、理论依据等。有的研究还应说明该研究开始的年月。应开门见山、简要、清楚 ''切忌套话、空话、牵涉面过宽、详述历史过程或复习文献过多。不要涉及本研究中的数据或结论。不要与摘要雷同。未经检索，前言中不可写“国内未曾报道”等字样，也不可自我评价“达到××水平”或“填补××空白”等。不需加小标题，一般不超过250字。比较短的论文可以只用小段文字起前言作用。 (2) 方法 主要介绍研究对象（人或实验动物，包括对照组）的选择及其基本情况，以及研究所采用的方法及观察指标。常用标题有“材料与方法”、“对象与方法”、“资料与方法”等。临床研究需交待病例和对照者来源、选择标准及研究对象的年龄、性别和其他重要特征等，并应注明参与研究者是否知情同意。临床随机对照研究应交待干预方法的设计（随机方法）和采用的盲法。实验研究需注明动物的名称、种系、等级、数量、来源、性别、年龄、体重、饲养条件和健康状况等。个人创造的方法应详细叙述“方法”的细节，以备他人重复。改进的方法应详细叙述改进之处，并以引用文献的方式给出原方法的出处。完全使用他人方法，应以引用文献的方式给出方法的出处，无须展开描述。药品、试剂应使用化学名，注明剂量、单位、批号、生产单位和生产时间等。仪器、设备应注明名称、型号、规格、生产单位、精密度或误差范围。无须描述其工作原理。应说明统计分析方法及其选择依据。
(3) 结果 是论著的核心部分。应将研究过程中所得的各种资料和数据，进行分析、归纳，经过必要的统计学处理，然后用文字和图表加以表述。结果的叙述要客观真实，简洁明了，重点突出，层次分明 ，合乎逻辑，不应与讨论内容混淆。若文中设有图表，则正文不需重述其全部数据，只需摘述其主要发现或数据。统计分析应交待统计方法、统计值，仅有P值不能体现重要的定量信息。要求高度真实和准确，不能有任何虚假或含混不清。不论结果是阳性还是阴性，肯定还是否定，临床应用成功还是失败，都应如实反映。临床研究尤其要重视远期随访。
(4)讨论 应着重讨论研究中的新发现及从中得出的结论，包括发现的意义及其限度，以及对进一步研究的启示。若不能导出结论，也可进行必要的讨论，提出建议、设想、改进的意见或需解决的问题。应将研究结果与其他有关的研究相联系，并将本研究的结论与目的相关联。不必重述已在前言和结果部分详述过的数据或资料。不要过多罗列文献，避免作不成熟的主观推断，最好留有余地。不应列入图表。
案例教学中学生主动参与课堂讨论，成功地调动了学生积极性，帮助其深刻理解教学知识点。在实施之后，取得了良好的教学效果。但直到上世纪80年代，这种教学法才在世界范围内逐渐受到教育界的重视，成为师资培育中的重要一环。我国教育界则是上世纪90年代以后，开始逐步运用案例教学法。案例教学法将理论与实践紧密结合，具有真实性、目的性、客观性、生动性等特点。通常情况下案例教学法相较于传统的理论讲授法，学生更感兴趣、注意力更为集中，对相关理论知识的理解和记忆均更为深刻、运用更为灵活。可见案例教学法对于发挥学生的积极性、帮助其提高法律素养、培养其实践运用能力都具有其他教学方法不可比拟的优越性。
二、案例教学法的实施
案例教学法在具体流程上包括引入、分析讨论、总结等几个步骤。每一个环节的有效实施、整个流程的合理安排均对案例教学法的成功有重要意义。
1.案例的选择。对于医学生，在选择案例时应特别注意紧紧围绕医疗实践中医患法律纠纷进行，精挑细选，选择典型的、易于理解、便于讨论的案例。在选择时应注意以下几个方面：（1）案例与教学目标吻合。医学生法律课程的内容安排往往紧凑而精要。因此在选择案例时一定要注意案例与教学目标的吻合，同时案例难易程度要适中，能够让学生通过案例的学习，最终掌握相关法律知识。（2）案例具有代表性。医疗实务中发生的医疗纠纷有各种类型。例如：诊疗是否合规的裁判依据往往是相关医疗记录。实践中医疗记录不规范、有错漏、随意更正极为常见，往往导致医方在纠纷中处于极为被动的地位。追根到底其原因是医生法律素养不足，缺乏证据意识。因此，在对医学生进行法律证据的教育时，需特别选择此类实践中真实发生的典型案例，让学生留下深刻印象，有利其在将来的工作中对此类风险的警惕防范。
2.案例的分析讨论。在案例的分析讨论之前，教师应首先讲解相关医疗法律规定，然后再口述及通过显示屏详细介绍案例。在介绍过程中注意提示学生应重点关注的内容，最后提出问题引导学生进行讨论。案例的分析讨论是案例教学法实施过程中最重要的一环，直接关系到教学效果。（1）教学中要特别注意形成和谐、自由的课堂氛围，引起学生兴趣、调动学生的积极性，让学生全面参与案例的分析讨论。（2）教学中应对案例讨论提出一般性的要求，如：针对问题提出自己的观点并简要提出理由、有效倾听其他同学的发言以避免发言时观点、内容的重复，意见相左时应相互辩论等。（3）教学中要引导学生从法律角度解决案例中的医患纠纷，扩展学生的法律思维，帮助其从案例的主体、案例的事实、案例涉及法律等各个方面全面的分析案例，以培养学生的医事法律素养。
3.案例的总结。“对案例进行分析和讨论，有利于提高学生的参与及团队意识，提高分析问题、解决问题的能力，同时也有利于提高个人的语言表达能力。”①在讨论结束后，教师要进行总结和评价。总结时要紧紧围绕案例涉及法律知识及相关理论进行，以巩固学生对法律的掌握，对抽象知识的理解具体化。教师在对学生讨论进行评价时，不能单纯分辨对错，应重视评价的发展功能。不同的学生其能力不同、对法律知识的理解掌握程度不同，如果单纯以对错进行评价，容易使部分学生丧失参与案例讨论的积极性及降低辩论的信心。总结的主体还应包括医学生自身。教师应要求学生在课堂后撰写总结报告。学生在撰写过程中不仅将案例所涉理论知识重复记忆，还会围绕争议联系法律理论与案例实际。学生的自我总结，有利于其对抽象法律知识的形象化、具体化理解。
三、运用案例教学法的思考
1.区分案例教学法与其他教学形式。案例教学包含有随堂的单知识点案例分析，也包含需全面结合课程知识的案例讨论。要提高医学生在将来实践中对法学知识的运用能力，势必需要在教学中通过单位课时的案例教学引导其思考、训练其实践能力。因此，案例教学课程应以专门的单位课时设置。在教学的时间掌握上，也应以该门课程接近尾声，学生对课程知识有了较为充分的了解之后再进行。在教学过程中，需要让医学生以医生角度进入案例，身临其境进行讨论，运用法律知识正确处理医患之间存在的纠纷。案例教学法对教师的要求更高，不但要求其娴熟掌握法律知识，还应具备医疗纠纷法律处理的实践经验。
2.注意调动学生的主动性与积极性。在进行案例教学的过程中，教师应注意形成讨论氛围，调动学生的主动和积极性，尽可能的引导每一位同学都能积极参与案例的分析讨论过程，引导学生积极发言、参与讨论。在案例讨论的过程中，如果不能帮助学生积极参与案例讨论，学生反而置身事外、反应冷淡，那么学生就很难融入课堂，不能积极地进入角色进行思考和表达，也就无法从其他学生的表现与教师的点评分析中获得经验，一节课收获极为有限，甚至让案例教学失去意义。因此，教师在引导学生参加案例讨论的过程中，一定要注意形成良好的课堂氛围，让学生敢于发表意见，调动其积极性和主动性。
3.注意教师的角色定位。案例教学过程中，教师与学生之间的互动性非常强，目的是激发学生的积极主动性。因此，教师在教学过程中应特别注意尽量多采用鼓励式、引导式语言，哪怕学生发表的意见完全不对，也不应以生硬方式进行否定，反而对敢于主动发表意见的学生应提出表扬、进行鼓励，甚至可以考虑运用一些小的奖励方式来激励学生。这样，学生才能在表达的过程中，逐渐专注于案例，对案例的最终处理与法律运用形成深刻印象。当然，为了保证讨论的效率以及课堂质量，对于一些离题甚远或是过于纠结于案例中一些无关紧要问题的讨论，教师应果断制止，从而保证教学是主题鲜明、达到良好的教学效果。
4.提升教师自身素养。针对医学生的法律教育，横跨了医学与法学两大专业知识体系。因此，教师首先应注重自身对两类知识的掌握与运用，同时还需具备相关医疗法律纠纷的实践处理经验，以避免在教学中照本宣科、缺乏实践经验。其次，案例教学中教师虽为主导，但是却并非主宰者。因此，在教学过程中，教师应注重身份的转换，从完全的讲授、分析法律条文的讲授者向引导学生思考、运用能力的引导者转换。最后，教师还必须能够驾驭课堂及反应敏捷，才能及时处理案例教学过程中出现的问题。
知情同意法医学属于医学和法学的交叉性学科，它是一门与社会科学密切相关的自然科学．在现有的法医学检验与司法鉴定过程中，涉及医学伦理学问题最多的还是法医病理学尸体检验与司法鉴定工作．也就是说，法医病理学司法鉴定工作也注定是与人文社会环境紧密联系的社会学工作．本文结合具体的司法鉴定实际案例，就司法鉴定鉴定纠纷产本论文由整理提供生的常见原因以及如何最大程度地预防和减少法医病理学司法鉴定纠纷问题作一阐述．
1典型案例
案例1：杨某，女，13岁，初中一年级学生．某日从学校放学回家，饭后不久出现腹部疼痛、言语困难等症状，继之口吐白沫、四肢抽搐和意识丧失．杨某在当地卫生院抢救过程中死亡，医院根据死前症状考虑死者系“急性农药中毒死亡”．为明确死因、死亡性质及本例死亡与医疗行为之间的关系，家属委托当地卫生部门以及某“司法鉴定中心”进行法医学尸体检验和司法鉴定，其目的在于进一步完成医疗事故鉴定．尸体检验结果，法医学尸体检验和司法鉴定结论是“心肌组织和肺组织局灶性出血（镜下）”，医疗事故鉴定结论是“因资料不全，无法进行医疗事故鉴定”．
家属对司法鉴定过程提出疑义，希望司法鉴定人员能够明确本例是否有“急性农药中毒死亡”的情况存在．家属从鉴定人员处得到的答案本论文由整理提供是“因为死者胃内空虚无胃内容物，无法进行毒物检验与鉴定”．本案尸体检验和司法鉴定的最终结果是“死亡原因未能确定、死亡性质未能确定、死亡与医疗行为之间的关系未能确定”．至此为止，家属方已经花费相关费用3万余元，这对在农村以务农为生的农民家庭来说确实造成了重大的经济损失．由于未能明确本例死亡的相关问题，家属在杨某死亡并土葬2月余后决定聘请其他司法鉴定中心的鉴定专家对其尸体进行进一步的法医学检验．开棺验尸工作在当地派出所和村委会的协助下完成，尸体检验之日天气寒冷并阴雨绵绵．午夜12时许，司法鉴定人员在当地派出所和村委会的协助下开始开棺验尸．死者墓地在离村庄近3Km的后山上，墓地前立有墓碑．棺木外泥土松软潮湿，棺木完整，尸于棺内．棺内尸体由一条白底蓝花棉被包裹，棉被及衣着有多量褐色腐败血水浸染．尸体高度腐败，全身组织明显软化或呈液化状态，呈晦暗灰褐色．尸体检验结果，无法辨认个体容貌特征以及个体性别、发育状况、营养状况及其他身体特征；更无法辨别有无软组织损伤情况、机械性窒息情况或生前自本论文由整理提供然疾病的尸体特征．毒物检验结果，除尸体高度腐败外，死者胃及胃内容物检材中检出氨基甲酸酯类农药呋喃丹的有效成分，考虑杨某系“氨基甲酸酯类农药呋喃丹急性中毒死亡”．
由于其他相关问题无法明确，为此家属对原“司法鉴定中心”的鉴定工作产生了鉴定纠纷，最终到了面对公堂的地步．案例2：赵某，男，23岁，高校一年级学生．某日凌晨5时许，赵某在家起床小便后自感胸闷和呼吸困难，其父母立即拨打“120”急救中心，“120”急救中心医生来到后给予患者“吸氧及心电图检查”，同时给予其他相关的抢救治疗，但终因抢救无效于半小时后死亡．由于死亡迅速，家属对其死亡原因的鉴定以及120抢救过程提出了质疑．经进一步了解，本例否认外伤史，否认杀鼠剂、安眠镇静剂及农药急性中毒情况．为明确死因，家属委托鉴定机构进行法医学尸体解剖检验与鉴定．
本例尸体解剖结果，赵某存在严重的肺胸疾患，表现为自发性气胸并双肺重度萎陷；肺大泡破裂；双肺多发性肺大泡形成并灶性肺出血；支气管扩张症；间质性肺炎伴急性肺淤血、肺水肿；慢性支气管炎并慢性支气管周围炎；陈旧性胸膜炎伴本论文由整理提供双肺上叶胸膜纤维性粘连．此外，本例还检见脑、心、肝、肾、脾等脏器的急性缺氧性改变、肾上腺的急性应激改变和慢性阑尾炎改变．本例死因分析，死者气胸所致的双肺萎陷程度严重，足以导致急性呼吸功能障碍死亡．本例未发现体表及内脏组织器官的中毒性改变以及暴力性因素致死改变和其他自然性疾病改变，因此本例的死亡原因应鉴定为“系在肺部疾患的基础上因肺大泡破裂导致自发性气胸以及由之所致的急性呼吸功能障碍而死亡”．
结果死者家属对鉴定结论有疑义，多次上书书面材料．由于家属对鉴定结论不服，本例最终也到了面对公堂的程度．案例3：张某，男，78岁，退休职工，死于慢性肺源性心脏病．由于家属与死者生前感情深厚，于是死者的尸体被存放于-8℃的冰柜中3月有余．又出于某些特殊原因，死者家属委托司法鉴定机构的鉴定人员进行尸体检验，以明确尸体表面是否“存在有损伤”的情况．
第1次尸体检验后家属出现鉴定纠纷，原因在于家属认为“尸体检验时尸体衣服未能脱下，影响了鉴定结果”．第2次尸体检验后家属再次出现鉴定纠纷，原因在于家属认为“尸体检验时鉴定人员因违反鉴定程序导致死者肢体骨折”．
第3次尸体检验结果证实“肢体骨折情况存在”，家属要求高额赔偿．最终的鉴定纠纷结果，家属得到了一定额度的经济赔偿．尽管如本论文由整理提供此，死者家属仍然不满足于目前的赔偿额度，本案例的鉴定纠纷仍在持续．
2分析讨论
2.1鉴定纠纷产生的常见原因近年来由于社会因素以及其他种种原因，与法医病理学司法鉴定相关的鉴定纠纷案件时有发生，并有逐年增加的趋势．如何最大程度地预防和减少法医病理学司法鉴定纠纷的产生，就成为了一个摆在每一位司法鉴定人面前的重要课题．笔者认为法医病理司法鉴定纠纷产生的常见原因可以总结为以下几个方面：
第一，因司法鉴定人自身的原因而引发鉴定纠纷；
第二，尸体解剖造成尸体毁损或由于固有的尸体现象的发生而引发纠纷；
第三，因法医病理学学科的局限性而引发鉴定纠纷；第四，因司法鉴定体制不完善或因鉴定专家学术观点不同而产生鉴定纠纷；
第五，在司法鉴定过程中因当事人利益受损而引发鉴定纠纷．笔者认为除上述原因之外，司法鉴定人员技术操作不规范和鉴定工作不细致，也是引发鉴定纠纷的一个重要原因．此外，在尸体解剖和司法鉴定之前没有与家属进行较为深入细致的本论文由整理提供沟通和交流，也就是缺乏与家属之间完成“知情同意”工作，是引发鉴定纠纷的另一个重要的原因．我们结合具体的案例，对引发鉴定纠纷的常见原因分析如下．案例1的原法医病理学司法鉴定工作主要有以下几方面的失误，最终导致鉴定纠纷的产生．
第一，尸体检验不规范，尸体检验过程中未提取相关的毒物检材进行毒化检验；本例所述“未提取毒物化验检材的原因是胃内空虚无物”，说明本例司法鉴定人员对法医学尸体检验与司法鉴定的手段和方法认识不足．
第二，对于这样一个死亡原因和死亡性质都不明确的案件来说，司法鉴定人员并没有及时向公安机关报告，延误了公安机关立案侦察以明确死亡性质的最佳时机．本例死亡原因和死亡性质未能明确，而有关人员在完成尸体检验之后也没有考虑向公安机关报告，因而进一部延误了立案侦察和明确死亡性质的时机．第三，本例尸体检验的原始资料收集都不够全面．本例在医疗事故的鉴定过程中，因司法鉴定人员的法医学尸体检验和鉴定工作不够细致和熟练，他们在原始资料的收集过程中缺乏相关法医学专业的鉴定技能，导致本案死亡原因及死亡性质无法明确，最终本论文由整理提供结果使死亡与医疗行为之间的关系也无法明确．第四，司法鉴定人员未能与死者家属进行必要的沟通，没有完成法医病理学尸体检验与司法鉴定工作中的“知情同意”，也未与公安机关进行可疑情况的汇报．上述原因种种，最终导致了司法鉴定纠纷的产生．案例2鉴定纠纷的主要原因在于，尸体解剖与司法鉴定之前没有与家属进行较为深入细致的沟通和交流，也就是缺乏“知情同意”工作，导致家属误认为“只要尸体解剖就必然会得到解决一切问题的鉴定结论”．可以理解的是，在法医学实践中涉及鉴定的各方通常都期望通过法医病理司法鉴定来完全明确死亡原因、死亡时间、死亡性质、致伤原因、死亡与医疗行为之间的关系等相关的鉴定问题，但事实上并非如此．仅仅就死亡原因而言，即使是再高明的法医病理学家，通过尸体检验也只能明确大约70%案件的死亡原因．至于死亡时间推断、案件性质判定、致伤原因确定、死亡与医疗行为之间关系的确定等问题，即使是综合了案情调查、现场勘查、尸体检验、实验室检验等多方面因素进行分析后，有时也难以得出明确的结论．因此，因法医病理学学科的局限性造成鉴定结果达不到委托人预期目标时就会引发鉴定纠纷．案例3的鉴定纠纷主要原因在于，虽然本例有尸体冰冻时间过长和死者年迈骨质松脆等情况存在，但本例的确存在着鉴定工作不够规范的情况．超级秘书网
第一，司法鉴定人员在进行尸体检验之前，没有充分考虑到长期冰冻尸体的检验难度，没有进行充分的尸体化冻就进行尸体检验，结果导本论文由整理提供致对死者脱衣困难，所以尸体检验时未能为死者脱去衣衫，因而引起家属的疑问．第二，尸体检验时没有充分思考尸体检验的程序和规范，结果尸体检验用力过大，导致肢体折断．第三，本例自始至终没有很好地与家属进行尸体检验与司法鉴定的相关沟通和交流，是导致家属产生鉴定纠纷的另一个重要原因．
2.2鉴定纠纷的防范意识法医病理学司法鉴定工作的重要任务，就是通过对尸体进行检验，结合案情调查、现场勘验、毒物检验、物证检验以及其他相关的检验结果，最终完成确定死亡原因、明确死亡性质、推断死亡时间、推断致伤物、明确死亡与医疗行为之间的关系等工作任务．由于目前存在的种种原因，当今司法鉴定纠纷的案例日趋增多，这就要求我们司法鉴定人员不仅需要总结经验和教训，还要不断地进行生命科学伦理学方面的专业学习，尽量减少和避免鉴定纠纷的产生．法医病理学各项工作的开展，都需要司法鉴定人员与死者家属、办案人员、医护人员和社会各界人员进行紧密的工作联系．司法鉴定人员的一言一行、一举一动都会引起上述各方面的充分注意，而法医学鉴定结论性答案的出具也十分引人注目．
因此在进行上述司法鉴定的过程中，司法鉴定人员无论是鉴定程序有误，或是鉴定业务不熟或对于某些事物的处理不当甚至只是言语使用的不当，都有可能引发鉴定纠纷．为此，法医司法鉴定人员不但要有过硬的法医病理学专业知识，还必须懂得与法医学司法鉴本论文由整理提供定相关的医学伦理学专业知识，同时还必须具备司法鉴定人所应该具备的鉴定保护意识．目前文献资料结果显示[1-4]，虽然国外已经有一些关于医学伦理学的文献报导，但在国内尚缺乏法医病理学相关的医学伦理问题研究报道．笔者认为，司法鉴定人员应该对司法鉴定纠纷问题予以足够的重视，积极将医学伦理学的理念引入到法医病理学司法鉴定的具体实践中来，更广泛深入地探讨法医病理学司法鉴定中的医学伦理学问题，如知情同意问题．司法鉴定纠纷问题的探讨和研究对于保证法医病理学司法鉴定工作的顺利开展有着重要的作用，它对于保障鉴定人与委托人双方的合法权益以及维护社会的和谐稳定，都有着十分重要的意义．同时，它对于今后司法鉴定纠纷的防范工作也具有重要的指导意义．
［参考文献］
［1］李桢，姜润生，AmnonCarmi．知情同意［M］.昆明：云南科技出版社，2006：23－35
［2］王学文．法医工作与伦理［J］.中国医学伦理学，2001，（1）：38－50
1 医学论文的基本要求
1.1 创新性 医学论文的创新性是指文章要有新意,要发展医学成就,破解医学问题。医学论文有无创新,选题是关键。选题创新是医学论文写作的灵魂,是衡量医学论文价值的重要标准。可体现在:①理论方面的选题应有创新见解,既要反映作者在某些理论方面的独创见解,又要提出这些见解的依据;②应用方面的选题应有创新技术等,也就是要写出新发明、新技术、新产品、新设备的关键,或揭示原有技术移植到新的医学领域中的效果;③创新性还包括研究方法方面的改进或突破。
1.2 可行性 所谓选题的可行性,是指能够充分发挥作者的综合条件和可以胜任及如期完成医学论文写作的把握程度。选题切忌好高鹜远,脱离实际,但也不应过低,影响主客观的正常发挥,降低了医学论文的水平。影响选题的可行性因素有:①主观条件,包括作者知识素质结构、研究能力、技术水平及特长和兴趣等;②客观条件,包括经费、资料、时间、设备等。
1.3 实用性 撰写医学论文的目的是为了交流及应用。要从实际出发,选择够指导科研、指导临床、造福人类的主题,因此,选题的实用性尤为重要。
1.4 科学性 医学论文是临床和医学科学研究工作的客观反映,其写作的具体内容应该是取材客观真实、主题揭示本质、科研设计合理、论证科学严谨、表达逻辑性强、经过实践检验。所以,严格遵守选题的科学性原则,是医学论文写作的生命。
1.5 前瞻性 要选择有研究价值及发展前途的主题,应积极开发研究新领域、新学科和新理论。
2 选题的基本方法
2.1 根据课题研究的结论来确定主题 这是常用的方法,可分为:①以科研的结论或部分结论作为医学论文的主题;②科研结果与开题时预测不一致,待查出原因后,再寻找主题;③科研达不到预期结果,可总结经验,从反面挖掘主题。
2.2 在科研过程中选题 医学科研的过程中,有时会出现意外的现象或问题,作者如果能够细心观察、及时发现,可以在这些偶然中获得新的选题。
2.3 在临床实践中选题 临床工作是医学论文写作取之不尽的源泉,作者在临床中会经常遇到许多需要解决的实际应用问题或理论问题,对此,只要从本学科实际出发,用心思考,会从中产生很多好的主题。其包括:①探讨发病机制与预后情况;②分析临床症状与表现;③研究诊断方法和治疗方法;④疾病的多因素分析等。
2.4 从文献资料中选题 医学文献是人们长期积累的宝贵财富,是医学论文选题的重要来源。阅读最新文献资料,可以了解当前医学科学研究的进展情况,开拓思路、激发灵感,从而挖掘提炼出好的医学论文主题。
3 医学论文的一般体裁
3.1 实验研究 一般为病因、病理、生理、生化、药理、生物、寄生虫和流行病学等实验研究。主要包括:①对各种动物进行药理、毒理实验,外科手术实验;②对某种疾病的病原或病因的体外实验;③某些药物的抗癌、抗菌、抗寄生虫实验;④消毒、杀虫和灭菌的实验。
3.2 临床分析 对临床上某种疾病病例(百例以上为佳)的病因、临床表现、分型、治疗方法和疗效观察等进行分析、讨论,总结经验教训,并提出新建议、新见解,以提高临床疗效。
3.3 疗效观察 指使用某种新药、新疗法治疗某种疾病,对治疗的方法、效果、剂量、疗程及不良反应等进行观察、研究,或设立对照组对新旧药物或疗法的疗效进行比较,对比疗效的高低、疗法的优劣、不良反应的种类及程度,并对是否适于推广应用提出评价意见。
3.4 病例报告 主要报告罕见病及疑难重症;虽然曾有少数类似报道但尚有重复验证或加深认识的必要。
3.5 病例(理)讨论 临床病例讨论主要是对某些疑难、复杂、易于误诊误治的病例,在诊断和治疗方面进行集体讨论,以求得正确的诊断和有效的治疗。临床病理讨论则以对少见或疑难疾病的病理检查、诊断及相关讨论为主。
3.6 调查报告 在一定范围的人群里,不施加人工处理因素,对某一疾病(传染病、流行病、职业病、地方病等)的发病情况、发病因素、病理、防治方法及其效果进行流行病学调查研究,给予评价,并对防治方案等提出建议。
1多元化教学法的特色
在教学过程中,注重传统的教学方法与现代教育技术和手段结合,在传授知识的基础上,更加突出能力、智力的培养,有效活跃课堂氛围,加强师生互动,使学生从被动的接受变为主动的学习,教学相长,有益于教学质量的提高。
2多元化教学法在中医基础理论教学过程的实践
2.1医林故事、传统文化的导入法
国内外大量的教学实践研究证明,传统的教育模式仍然在高校教学中占据极重要的地位［1］。多元化教学是秉承传统教育模式的丰富和完善。如中医基础理论“绪论”之中医学理论体系的发展,讲授金元时期的刘完素时,可用故事导入。刘完素以“火热论”而名著医林,他理论上的独树一帜,得益于《素问·至真要大论》中病机十九条的启迪,十九条病机中论属火的病机约占四分之一,且刘完素生于北方,风土刚燥,素体阳盛,又处宋金交战,疫病流行,用《局方》温燥之品治疗所发热病,常无疗效,故此刘完素用药主张寒凉药,为“寒凉派”代表人。通过故事导入,让学生深知对中医经典理论的传承和创新。中医理论植根于中国的传统文化,对于“中医学的哲学基础”之阴阳学说的讲解,应引入中国的传统文化。可借助《易经》中“阴阳”概念、图形,帮助学生理解中国古代的朴素哲学观,让学生意识到传统文化的科学内涵,中医理论的学习不仅是医学诊疗、防治疾病技术的学习,更是一种对中国传统文化的学习与发扬。
2.2中西并重,实验教学法
中西医学理论体系的构建及其思维方式虽有差异,但都是以人的生理、病理为研究内容,因而其知识点也可相互贯通联结［2］。随着现代科学的发展,使中医学理论与当代前沿科学相沟通,许多中医学理论的奥秘得以逐步揭示。应在中医基础理论教学中引入一些现代科学实验研究方法和手段,如“气与津液的关系”,可通过灌胃麻黄水煎液,观测小鼠发汗的情况,与正常对照组耐缺氧的死亡时间的比较理解“津伤耗气”的理论；通过灌胃人参水煎液,观察补气药对小白鼠凝血时间的影响,强化对“气能摄血”理论理解［3］。同时培养学生根据中医思维规律,应用现代科学知识和技术解决中医问题的能力。
2.3实验法、病案法与知识拓展法的有机结合
藏象,源于《素问·六节藏象论》,是中医学特有的关乎人体生理病理的系统理论,是中医学的核心理论体系,是中医基础理论的重要内容,故此对此部分内容的讲解应注重多元化教学法的有机结合、合理利用。如讲解“心主血脉”的生理功能,可通过给大鼠颈静脉插管法,连接心动图机,记录Ⅱ导联心电图,较直观地观察乌头碱对心脏的毒性反应所出现的室早、室速、室颤的实验效果,理解所学的理论知识,熟悉炙甘草汤益气补血复脉在抗心率失常中的应用。如讲授“肝主疏泄,调节生殖”时,可以列举案例：一对年轻夫妇结婚3年未孕,各种检查未发现异常,吃了很多中西药无效,心理压力很大。后来领养了一个小孩,1年后妻子怀孕了。经过解释,学生自然明白了：原来人体是一个有机整体,压力增加,情志不畅时,会出现“肝郁气滞”,肝不能正常行使疏泄功能,就会引起女方排卵紊乱、月经不调,或男方排精障碍,从而导致不孕。在这里,“肝”是通过调畅情志来调节生殖的。通过分析,学生很容易把理论与实践联系起来,这样既激发中医专业学习兴趣,同时又强化教学效果。理论与学科前沿接触,反映最新的学术成果,使学生真正感悟到古老的中医理论、中医学永恒的魅力。将语言古奥、强于思辨的中医理论知识,辅之以相关的现代医学知识来阐释,以讲授“肾主骨生髓”的内容为例,可引入现代医学研究内容,西医发现肾与骨在发生学上是同源器官,皆发生于胚胎外层；西医的肾脏具有分泌促红细胞生成因子的功能,能刺激骨髓红细胞的生成。可以让学生更好的理解临床上骨骼、骨质异常、贫血等疾病应该从肾来论治的理论基础,既拓宽学生视野,有巩固和加深了对中医学相关知识的理解掌握。
2.4仿真情境与动漫视频教学法
仿真情境教学可用于真实,实验无法实现或者表现不清楚的教学中,从而达到一种传统教学模式不能达到的效果。在中医基础理论课程教学中,可以利用现代计算机虚拟技术把舌诊、脉诊、阴虚、阳虚等中医学临床中的抽象症状和体征以形象生动的形式直观地呈现出来。使教学内容变得具体生动［4］。如对于血液循行、经络的走向的讲授,可进行仿真人体血液循行。如“病因病机”的解读,其中关于“六淫致病”、“阴阳失调”可制作动漫或者拍摄录制的形式表达风、寒、暑、湿、燥、火之邪的性质与致病特征；阴阳偏胜偏衰、阴阳互损动态图。七情内伤影响病机的相应临床表现可以从大家熟知的电影、电视剧中获取视频影像素材,如“喜则气缓”可用“范进中举”的视频；“怒则气上”可选《三国演义-孔明三气周公瑾》的片段来呈现,能有机地将视听结合起来,声像并茂,帮助学生将枯燥乏味、空洞抽象、难以描述和理解的教学内容直观、形象地表达出来,让学生如身临其境,弥补了学生缺乏临床感性认识的不足,加深了对教材内容的理解与记忆,达到理性知识与感性认识高度统一。
2.5学生授课体验法与讨论法
“体质”部分内容比较通俗易懂,适宜学生自主授课方式为主导,让学生体会“讲台上下”、“学与教”的不同。应用理论知识全体学生来辨别自己的体质类型,并且共同讨论不同体质的用药宜忌及如何指导养生,使知识能够当堂吸收,学以致用。
2.6网络课程教学法
可将中医基础理论全部教学课件、部分教学录像及内容丰富的音频资料上传于网络课程,为学生提供多种学习途径；同时也将教学大纲、教学方案、习题库、模拟试卷等上传,方便学生复习、自测。在此网络平台中建立在线网络论坛、公开教师电子信箱,开展内容丰富的学术讨论,及时解答学生提出的疑难问题,有利于发挥学生学习的自主性,培养学生的创新能力,为学生自主学习创造了良好环境。
3小结
关键词: 法经济学/医疗事故/责任分配/风险分散
内容提要: 用经济学的方法分析现行医疗事故责任分配原则可以发现：通过加重院方的责任并不能有效防范医疗事故的发生，反而甚至可能危及患者的权益。医疗事故责任的合理分配应该在医院和患者之间，将医疗事故责任确定在社会总成本最小化的有效点上，同时将医疗风险予以分散，并辅之建立医疗责任保险的新形式与新机构、建立公共卫生的政府诉讼制度。
一、经济分析在法律领域的运用
二、现行医疗事故责任分配原则
“'目的'是全部法律的创造者。每条法律规则的产生都源于一种目的，即一种事实上的动机。”[4]由此，我们评价现有关于医疗责任分配原则优劣的标准，也应当是其实施的社会效果是否符合其制定的目的。显然，我们的医疗事故处理的法律法规，其根本目的就在于尽量减少医疗事故的发生、更好地保护患者的权利。那么，我国目前的医疗事故处理机制是否满足了这一需要?目前所实行的医疗事故处理的方案，其主要依据在于2002年4月1日正式施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》和同年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》，在这两部法规中，对医疗事故的举证责任、医疗事故的内涵、医疗事故鉴定及赔偿制度等方面做出了新的规定，对医院一方提出了更加严格的要求。其中，《规定》第4条即众人所熟知的医疗事故责任认定中的“举证责任倒置”。
通过对医院一方责任的加重，尤其是通过举证责任倒置的规定，实际上是在医疗事故责任认定中对医院采取了过错推定原则。使患者一方在举证上处于有利的地位。这一规定在一定程度上平衡了医患双方的力量对比(当然在某些情况下双方的力量对比也并不悬殊，甚至有时患者还可能处于优势地位)。那么，这种医疗责任的举证分配原则是否能够达到立法者预期的社会效果?下文的论述得出了与立法初衷相反的结论：
首先，医院方可能会因为过度的担心而采取保守治疗的方式。医疗本身的性质决定了其必然带有一定的风险性，况且现实中的疾病状况是复杂多样的，它不会和医学教科书的内容严格保持一致，尤其是在某些危急情况下，或者是出现了临床上少见甚至从未出现过的状况，这时候就需要医务人员在一定程度上打破医疗技术常规，大胆采用新的或临床试验性的抢救措施。这些措施毫无疑问伴随着更大的风险，但是如果不予以实施就可能误过治疗的最佳时机。但是如果对医院的责任规定过于严格，就有可能导致医务人员在对病人施行治疗时存在巨大的心理压力，甚至于为了回避医疗风险而拖延对病人的抢救，或者采用最为安全保险但实际效果不佳的保守治疗方法。
其次，医院方为了避免风险还可能采取过度预防措施。由于患者的体质不同，因而相对的也要采取不同的治疗方式，对有些患者可能不能适用特定的药物或治疗，所以在进行某些治疗前必须要对患者进行一定的身体检查，这就像我们在注射青霉素之前需要“皮试”一样。但在大多数情况下，可能并不需要进行检查，或者只需要进行简单的常规检查就可以了。但在严格的责任原则下，医院为了躲避风险，很可能会要求患者做出不必要的诸项检查，以最大限度地避免在治疗过程中出现突发情况，或者借以逃避将来可能出现的治疗纠纷或诉讼。这就必然会大幅度增加治疗成本，加重患者的负担。
最后，作为一种自然科学的医学，有其自身的独特性。医疗活动是具有探索性和科学性的工作，尽管随着医学的进步，过去许多被认为是不治之症的疾病，例如肺结核，都已经得以克服，但是医学并非无所不能，如果期望所有疾病都可以预防和治疗仍然是不现实的。[5]人的疾病仍然需要我们不断地研究探索，在这期间可能还会有新的疾病产生出来，非典就是一个明显的例子。而且即使运用已经非常成熟的医疗技术也可能会出现料想不到的变化，诸如产生无法预料的药物副作用或者并发症等，这也是自然科学自身的性质所决定的，是其必须面对的风险。[6]而且医疗风险的产生是复杂的，对某些病症，以目前的医学水平可能仍然无法给出确切的答案，这时如果要求医院对自己的行为提供确定的证据，恐怕会面临着极大的困难。也许有人认为，这是医院从事医疗工作所必须承担的风险，否则，难道这种风险要由患者承担吗?但是我们应该看到，医疗事故作为一种社会风险，如果单纯地把它推给患者承担并不合理的话，那么一味地加重医院责任，由其来承担风险，同样也是不公平的。不但如此，正如上文所分析，在一定意义上，这不但不会保护患者利益，反而会不利于患者。
针对上述困境，寻找出较为合理的医疗责任与风险承担方式和最大限度分散风险的途径，正是本文下面所要着力解决的问题。
三、医疗事故责任分配的法经济学分析
首先要解决的一个问题是：医疗风险是否是可以消除的?如果可以消除，我们就应该致力于如何消除医疗风险;否则，就应该公平的分配风险。
医疗事故责任作为一种侵权责任，正像科斯所分析的：“人们一般将该问题视为甲给乙造成损害，因而所要决定的是：如何制止甲?但这是错误的。我们正在分析的问题具有相互性，即避免对乙的损害将会使甲遭受损害。真正的问题在于，是允许甲损害乙，还是允许乙损害甲?关键在于避免较严重的损害。”[8]对于医疗事故，人们一般把它看作医院一方给患者一方造成了损害，所以要解决的关键就是如何防止医院造成侵害。但这只是问题的一个方面，因为我们可以看到，这个问题具有双向性：如果只注重避免对患者的损害，就将会加重医院的责任，使其遭受损害，所以在医院和患者之间必须作出选择。医、患就像是天平的两端，责任的砝码拨向哪一边，在风险发生时，那一方就要全部承担或者较多地承担损害。那么，究竟应该如何确定这个责任“有效点”的合适位置?
从经济学上的视角看，侵权责任体系的目标就是要使事故造成的损害和预防成本这两者之和实现最小化，而对于这一成本的变化趋势，则可以用一个图表来表示。正如下图所示，假设横轴x代表在医疗中的预防水平，竖轴y代表医疗事故所造成的损害，在简单化的理想模型中，假设社会上只存在预防成本和事故损害成本两种成本。那么医疗事故发生的概率A将会随着预防水平(x)的提高而降低，但是为了减少医疗事故所付出的预防成本B则会随着预防水平的提高而上升。所以，当预防成本和事故损害成本两者相加时，就得出医疗事故问题的总的社会成本曲线(A+B)。
这样，最后得到的曲线A+B就是一条开口向上的抛物线，在这条抛物线上存在一个最低点x'，也就是社会总成本最小的预防水平，而这也是我们要在医疗事故责任中寻找的有效点。在确定了预防水平的有效点之后，需要分析在医疗中的预防动力问题。我们知道，医疗过程是一个互动的过程，与之相应，对医疗事故的预防也是一种双边预防，即医院和患者都应当采取适当的预防措施，如果只有一方采取，那就很难防止事故的发生。在治疗期间，一方面，医院必须要认真负责，以谨慎的态度，选择适当的治疗方式;对应的，患者也有协助、说明、告知等义务，如向院方医生诚实告知自身的病状、病史以及自己的特殊体质，遵照医嘱进行服药和休养等。其中任何一方的疏于预防，都可能会导致事故发生律的上升，进而增加事故损害的成本。从这种互动的关系出发，可以得出这样的结论：在医疗事故的责任认定中，如果趋向于加重医院一方的责任，则会促使医院采取较高的预防水平，而相应的，患者就会采取较低的预防水平，并且医院方的责任越严格，患者方就会越疏于防范;相反，如果趋向于减轻医院一方的责任，就会促使患者提高防范水平，而医院就将疏于防范。那么假设两种极端的情形，一是医疗事故发生后，医院一方承担全部责任;二是医院完全不承担责任，就会出现下面的列表中的情况。
医 院 患 者
医院承担全部责任 严格预防水平 不预防
医院完全不承担责任 不预防 严格预防水平
而根据上文的分析，这两种效果无疑都不是我们追求的。极端严格的预防水平将会导致预防成本的急剧增加，而另一方的不预防又会使医疗事故易于发生，增大事故损害的成本，因此单纯追加一方的责任并不是减少医疗事故问题社会总成本的有效方式。在一定的限度内，加重责任可能会降低社会的成本，但是如果责任的加重超过了适当的界限，则会导致社会成本的不降反增。当加重医院的责任时，在一定的限度内可能会达到医疗事故的减少，社会成本的节约，但是一旦越过了临界点，责任原则的副作用就会显现出来，而且会随着责任严格程度的提高而越来越明显，所以溢出临界点之后的范围就是责任原则的禁止区域。[9]由此看来，医疗事故问题并不能够通过单方加重院方责任来解决，而且一旦进入责任禁区，其后果恰恰将适得其反。由此可见，在如何分配医疗事故的责任风险这个问题上，我们既不能一概而论地主张由医院一方包揽风险，也不能不负责任地将风险推卸到患者一方，最关键的问题，在于如何确定在医院和患者之间公平地分配风险的责任点，从而实现整个社会成本的最小化。
在实践中，究竟应该如何确定这个风险划分的责任点，本身是一个很困难的问题。从一定意义上讲，这个责任点虽然在理论上是确定的，因为经过数学、统计学与经济学的换算，我们总可以得出一个实现社会成本最小化的点;但是在实践中，这个责任点却往往是不确定的，因为在现实中，一切社会资源与成本都处于不断流变中，所以我们很难找到一个固定的参数进行换算。但这并不意味着分配风险的责任点毫无意义，它可以在很大程度上指导风险分配机制的规划思路。根据这一思想，医疗事故的责任划分不可以是一个非此即彼的、简单的二元划分过程，这种一刀切的规划方式并不能有效地改善医疗事故的责任状况，责任成本的界定是更加复杂的问题，需要考量到医院和患者双方的具体状况。同时，虽然医疗事故的责任点本身并不是完全固定的，但这不是说它是不能操作的，通过广泛的社会调查、数据统计和经济学分析，可以得出一个大致的责任点范围，在这样一个范围内，允许具体的责任点有一定的上线浮动幅度，从而保证其相对的灵活性，以适应社会的变化。同时，根据责任点划分的原则，有一些硬性的责任承担是医患双方所不能推卸和避免的，例如，院方应该保证患者的知情权，确保患者明白在治疗过程中可能存在的风险，医院也必须保证提供具备相应资格的医师、以及确保在治疗过程中认真负责等，这是院方的义务;而对于患者来说，则应该如实地向医生陈述病情、积极配合医院的治疗等。但是，也正是因为责任点确定的困难，以及单纯依靠风险责任的划分并不能最大程度地化解风险，因此还需要更进一步的措施，这就是通过下方中的其它机制来分散医疗事故的责任风险。
四、医疗事故责任风险的分散机制
上文的预设只是在医院和患者双方间分配医疗事故的风险。在这两方主体中，医疗风险要么由医院承担，要么由患者承担，要么由双方分担，只涉及到如何分配风险，而不存在化解风险的问题。但社会并不像假设的模型这么简单，实际上，在这一关系中还会有其他主体的参与，而且参与主体越分散、数量越多，其承担风险的能力就越强。[10]所以由分散的社会主体来承担医疗事故的部分风险，其效果无疑将优于仅在医患双方间分配。因此，如何分散医疗事故的风险成为解决问题的关键。本文主张建构以下制度化解这一问题。
第一、建立医疗责任保险的新形式与新机构。在我国， 医疗执业面临的风险是医疗责任导致的索赔风险， 同时衍生出医疗纠纷处理风险， 归根结底还是医疗过失责任的索赔风险。由于这些风险的存在， 在一定程度上制约了医疗发展， 不能适应公众对于医疗服务质量和医疗安全的要求， 这除了完善立法， 提高医疗服务质量外， 通过医疗责任保险转移医疗执业风险， 是现代医疗服务体系的重要组成部分， 也符合国际医疗风险管理的通用方法。因此选择一种符合我国实情的医疗责任保险形式， 推行医疗责任保险十分必要。
首先，设立医疗责任保险信托公司。一方面，该机构的设立在法律制度层面具有可行性。所谓信托， 是指委托人基于对受托人的信任， 将其财产权委托给受托人， 由受托人按委托人的意愿以自己的名义， 为受益人的利益或者特定目的， 进行管理或者处分的行为。通常委托人(医疗机构或者医师)通过信托合同委托某一机构， 按照委托目的以及约定的程序对医疗过失行为进行赔偿。根据我国信托法规定，对医疗卫生事业而设立的信托属于公益信托，受国家的鼓励。可见，医疗责任保险信托，从法律层面和具备可行性。另一方面，在现实角度，该机构的设立也具有可操作性。根据信托法的规定，公益信托的设立和受托人的确定， 应当经有关公益事业的管理机构批准。公益信托的信托财产及其收益， 不得用于非公益目的。并且公益信托应当设置信托监察人， 公益事业管理机构应当检查受托人处理公益信托事务的情况及财产状况。受托人应当至少每年一次做出信托事务处理情况及财产状况报告， 经信托监察人认可后， 报公益事业管理机构核准， 并由受托人予以公告。
再次，推行强制医疗责任保险。由公权力强制推行的医疗责任保险制度，旨在对受害者的补偿， 预防如果责任保险的保障额度不足， 受害者可能仍得不到足额赔偿时的救济。在公权力介入医疗责任保险时，应考虑大、中、小医院和个体行医者面临的医疗风险。作为强制式的保险， 应明确规定最低保险限额， 而且保单不设免赔额， 以防投保人通过投保低额保险来规避其投保责任， 损害受害患者的利益; 强制保险仅在对患者提供最基本的保护， 并非提供完全充分的保障。它要求保险人接受任何合法行医者的风险， 由政府进行必要的费率干预， 以降低保险人承保权限和风险选择能力。
第二、建立公共卫生的政府诉讼制度
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注释:
[3]钱弘道：《经济分析法学》，北京，法律出版社，2003年版，第218页。
[4]耶林。法律，作为目的的手段，博登海默：《法理学——法哲学及其方法》邓正来。 北京，华夏出版社，1987年版，第104页。
[5]曾二秀：《侵权法制度选择的理论、方法与规则 –欧美侵权冲突法比较研究》北京，法律出版社，2004年版，第79页。
[6] 孙厚纯：《完善医疗事故赔偿的设想》载《南京医科大学学报(社会科学版)》。2007(1)。
[7]赵新河：《简论医疗事故的司法鉴定制度》载《法律与医学杂志》，2000(3)。
[9]张乃根：《法经济学——法经济学视野里的法律现象》， 北京: 中国政法大学出版社， 2003年版，第39-40页。。
1动物医学专业实践教学法现状
1.1畜牧兽医行业对人才需求的分析
目前，动物医学专业面临招生难而就业形势却非常喜人的矛盾局面。招生难的主要原因，一是人们对现代畜牧兽医行业不甚了解，许多考生因传统观念作祟或“怕吃苦”而不愿报考；二是畜牧兽医科学及动物检验检疫条件复杂，对学生动手能力、实践能力、创新能力和适应能力要求更高，考生对从事动物医学工作具有畏难情绪而不敢报考。就业形势好是因为现代动物医学产业和畜牧业方兴未艾，动物性食品安全及共患病日益引起社会和政府的高度重视，社会对动物科学和动物医学专业人才的需求不断增加，社会对能从事高效无公害饲料生产，畜禽、伴侣动物、经济动物疾病和共患疾病的诊断与防治，动物及动物性产品的检疫、检验，兽药及兽医生物制品的研究与开发，突发兽医公共卫生事件应急处理等工作的动物医学专业人才需求越来越突出。
1.2理论教学与实践教学时间分配关系
需要进一步优化尽管很多高校人才培养方案中，动物医学专业各实践教学环节累计学分所占总学分的百分比基本达到了教育部《关于进一步深化本科教学改革全面提高教学质量的若干意见》的要求，但就动物医学专业实践性强的特点和培养高素质能吃苦、强技能、能创业的动物医学专业人才目标而言，应当进一步加大实践教学的比重，科学设置实验、实习、技能训练、毕业论文等实践教学环节，以适应社会对动物医学专业人才的技能要求[2]。同时，在实验项目的开设方面，目前主要是开设基础性、应用性实验项目，重点培养学生的专业操作技能，而综合性、设计性、创新性实验比例偏低；在实验方法方面，实验教学手段相对单一，而先进的现代化的实验教学手段使用不够[3]。
1.3保证和提高实践教学法质量，必须改善现有条件
1.3.1师资内在水平尚需进一步提高。很多高校动物医学专业真正能做到理论和实践双手都硬、能做到教学质量好的同时搞好科研与推广、能做到兼职管理与专任教师角色调整适当等“大师”级的优秀教师匮乏，能够独立承担实验、实习教学任务的实验教师也比较缺乏。
1.3.2硬件条件越来越难以适应实践教学要求。随着社会对动物医学专业人才的需求量不断增加，很多高校动物医学专业招生数量扩大，但实验条件并没有相应提高，综合性和设计性实验比例及实习（技能训练）内容不断增多，现有器械、设备的配套性和可利用度差，促使现有实验室的面积、仪器设备等硬件条件必须加以改善。
2“2+1”学期模式实践教学法方案的教学目标
“2+1”学期模式也称之为“19+19+5”形式，即全学年分为三个学期：秋季学期（19周）、春季学期（19周）和夏季学期（5周），将目前的传统每学年两个学期各缩短为19周，增加一个短学期5周，由此构成“19周+19周+5周”的“两长一短”三学期模式。大二和大三的学生每年于其中的一个短学期（5周）到企业中去进行生产实习，参加实践教学。加强与企业合作，建设校外实训基地，让学生到企业实习，学生在实习期间能够直接感受市场机制与市场信息对企业技术进步和生产经营的影响，弥补因相对滞后的课本知识及原有实验室条件限制所带来的不足。针对动物医学专业招生难这一严峻形势，以培养“具有扎实的科学基础知识和实践技能，并善于灵活运用于工作实践中的开拓创新能力”的创业人才为目标，通过不断探索和完善，构建并实践特色鲜明、可操作性强、适用面广、效果显著的动物医学专业实践教学体系，培养具有更强社会竞争力的动物医学专业毕业生，实现动物医学专业教育的可持续发展，满足社会、行业对创业人才的需求。
3“2+1”学期模式实践教学法的实施方案
3.1实施时间
2008年9月-2009年6月，进行“2+1”学期模式实践教学方案设计和论证；2009年7月-2010年6月，进行“2+1”学期模式的构建和支撑条件建设；2010年7月-2013年8月，进行“2+1”学期模式的实践；2013年9月-2013年12月，进行“2+1”学期模式实践教学方案实施的全面总结。
3.2实施范围
在广东海洋大学农学院动物医学系动物医学专业（本科）2007级至2010级8个班及广东海洋大学职业技术学院畜牧兽医专业（专科）2009级至2011级6个班全面实施。
3.3实施措施
3.3.1“双导师”制共同培养。采用学校-企业协同培养模式，“双导师”制培养，建立以产学结合培养模式，学校与企业共同组织教学团队，共同制定教学目标和培养方案，共同建设课程体系和教学内容，共同组织实施教育的培养过程，共同评价培养质量。企业配备业务精、责任心强的专业技术人员指导学生开展各类生产实践教学；配备高层管理人员为学生讲授畜牧兽医法规、现代企业管理、市场营销、人力资源管理等方面的课程或专题。
3.3.2更新教师专业知识结构。提高教师适应面向泛珠三角区域动物医学专业人才培养的实践教学能力。以课程组为单位，每年定期组织教师到泛珠三角区域的相关机构、实习基地进行专业调研，尽快掌握以犬、猫等伴侣动物和猪、禽等小动物及热带地方品种的动物疾病防控和动物（产品）检验检疫等专业知识和技能；教师在指导教学实习和毕业实习过程中提高自身的实践能力；提高中青年教师的科研工作能力和实践性教学水平。
3.3.3注重实践能力培养。采用“2+1”学期设置、校企合作教育的人才培养模式，通过产学合作的动物医学专业人才实践动手能力培养的改革与实践，从职业岗位工作过程分析入手，开发专业实践课程；同时，充分利用企业文化、管理环境，促进学生职业道德、职业岗位综合素质的训练养成。加强实践操作和临床技能训练，培养理论知识扎实，实践能力强，能进行动物疾病诊断、治疗、预防及动物卫生检验检疫的应用型人才。
4“2+1”学期模式实践教学法方案的基本内容与合作模式
4.1实践教学的基本内容
4.1.1开展专业综合实践。加强与企业合作，建设校外实训基地，在企业开展实践教学活动。实践教学包括见习、课程技能训练、生产实践实习与毕业实习、毕业论文研究等几部分[4，5]。见习主要是针对低年级本科学生对生产过程的感性认识，了解专业概貌。课程技能训练主要开展对学生包括单项能力和综合技术应用能力进行的训练[6]。生产实习是认识性实践教学，是理解专业知识、熟悉专业岗位和掌握基本操作技能的实践环节。毕业实习则更多地侧重缩短毕业后所从事工作的磨合期，尽早进入角色，为就业做准备。此外，为适应新形势下培养“一专多能”型人才培养目标的需求，改革原有单纯的技术理论课程体系，以专题形式，增加法规类、企业管理类、人力资源类、市场营销类课程，聘请企业高管为主讲教师，培养懂经营、善管理、精技术的复合型人才。
4.1.2创新精神培育，培养学生的科学研究能力。在企业参加实践教学活动期间，组织学生参与教师的科研课题（校企合作科研项目）、完成毕业论文和以学生为主体主持的专项科技创新课题（如大学生研究创新性实验项目）、组织学生参加学科专业竞赛（如大学生“挑战杯”学术作品竞赛和“创业”竞赛）、设立科技创新学分，让学生在二、三年级就有机会开展科技创新活动，掌握动物医学实验的先进技术和综合技能。
4.2探索合适的校企业合作模式不断加大校企合作模式探索与实践的力度，积极探索实施“研发带动型”、“实体融合型”、“智力合作型”和“订单融入型”4种类型的校企合作模式。
4.2.1“研发带动型”助推产业技术升级校企合作共建行业性实训基地，校内实训与企业培训并举，人才培养水平与社会服务能力一体提升。以新产品研发带动校企合作，以应用产品带动生产过程自动化专业教学，实施“跟单式”人才培养。新产品的研发成功，推动校企双方进一步合作，公司将新产品的研发和培训基地建在学校，校企出资共同建设研发培训基地。基地具有开发、研制企业新产品、资料培训技术骨干等功能，学校学生不仅能到基地进行技能训练，毕业后由合作企业推荐，跟随产品到使用该产品的企业，提供操作、维护等方面的技术服务。
4.2.2“实体融合型”服务地方优势产业实行校企全方位全过程合作，联合举办特训班，在资金、技术、人力资源和文化各个方面深度融合，人才培养与产业发展同步，共荣共赢。2008-2011年，学校先后与江门市科泽家禽发展有限公司、江门一德宠物医院、广东雅琪生物科技有限公司等合作举办专业班。校企双方根据广东省传统产业发展形势与人才需求预测，共同研究制定专业人才培养方案和招生计划，学校负责招生、教学管理和公共课及部分专业课的教学。企业开放车间和实验室，每年暑期一个月及最后一学期接受学生顶岗实训，选派专业技术人员承担专业课、专业实训课的教学与指导，实习实训期间发放一定补助费。毕业生优先在合作企业就业。参加订单班的同学在校期间享受企业命名的专项奖助学金，受奖率达到50%，受资助率达100%。
4.2.3“智力合作型”与国企强强联合学校与国有大中型企业开展智力资源合作，在长期的合作中不断提升内涵，共同打造贴近地方产业人才需求的专业品牌。学校与广东省湛江农垦集团公司签订了校企合作协议，根据广东省湛江农垦集团公司的技术力量雄厚、一线技能型人才需求量大的特点，积极引进企业智力资源，参与专业人才培养模式改革、课程开发和教材建设、“双师”结构教学团队建设，取得显著成效。动物科学专业（含动物医学）获批教育部第四批部级特色专业建设点、广东省高等学校特色专业建设点及省级专业综合改革试点，组建的教学团队被评为省优秀教学团队，《兽医临床诊断学》等3门课程被评为广东省精品资源共享课程。企业每年接纳上百人次学生到企业实习、顶岗，接纳教师到企业挂职锻炼；每年接纳一定数量毕业生就业，现已有多人担任分公司经理和主要技术骨干，校企合作进入常态化、规范化、高效化阶段。
4.2.4“订单融入型”顶岗实战实施“订单式”人才培养，零距离培养畜牧行业高素质应用型人才。学校与与江门市科泽家禽发展有限公司、广东雅琪生物科技有限公司等合作开展“订单式”人才培养，先后举办订单班4个。校企双方依据职业岗位标准共同制定教学计划，学生在企业学习训练期间，享受企业员工待遇。企业为学生提供生活补贴，并按企业员工的标准计发业绩奖励。公司投入专项经费，为订单班配备了专用的多媒体教室和实训设备，选派经验丰富的高层管理人员、业务骨干承担教学和指导，实行工学交替的开放式教学，做中学，做中教，做中练。
5“2+1”学期模式实践教学法方案的实践效果
5.1培育了学生的创新精神和创新能力动物医学专业学生在企业参加实践教学活动期间，参与教师的科研课题（校企合作科研项目）、完成毕业论文和以学生为主体主持的专项科技创新课题（如大学生研究创新性实验项目），本科生毕业论文和科技创新活动的80%与教师的科研课题相结合，试验性毕业论文比例逐年增加，毕业论文质量显著提高。动物医学专业学生获“挑战杯”广东省大学生科技竞赛奖5项，在专业期刊或学术研讨会论文集公开发表科技论文约60篇，获得省、校级大学生研究创新性实验资助项目21个。
5.2实现招生良好形势并提高了毕业生的社会竞争力通过“2+1”学期模式实践教学方案的实践，招生与就业形势得到明显的改善，塑造了创业人才品质，缩短了动物医学专业毕业生就业后的“磨合期”，提高了毕业生的社会竞争力。
5.3动物医学专业报考志愿率逐年增长2013级新生第一志愿录取率近70%，其他志愿录取的新生提高12分。要求转出动物医学专业的学生数逐年降低，2013级动物医学专业入学新生共65名，仅有1人提出转专业要求，经入学专业思想教育后主动撤回申请，安心就读本专业。
5.4动物医学专业毕业生就业形势越来越好就业率高。五年来我校动物医学专业毕业生就业率均为100%，与动物医学密切相关的动物科学专业的毕业生就业率也为100%。据不完全统计，社会每年对我校动物医学专业人才的需求量占毕业生总人数的百分比由2008年得200%提高到2013年的600%。就业质量高。就业的单位包括畜牧兽医局（站）、动物卫生监督所、出入境检验检疫局、兽药公司、饲料公司、养殖公司、宠物医院、学校、科研单位等，从事动物疾病诊疗、防疫检疫、食品卫生检验、教学、科研、兽药与饲料开发、销售与技术服务、伴侣动物及观赏动物医疗保健等工作。自2003年以来，我校农学院每年定期组织专人对本专业毕业生、用人单位进行了跟踪调查，并对用人单位的意见予以反馈。结果显示，我校动物医学专业毕业生在行业中担任领导、充当业务骨干或自主创业等成功校友达70%，得到了社会的普遍认可和高度评价，赢得了良好的社会声誉。
6结论与讨论
