关键词：发热患儿；预检；分诊；护理
【中图分类号】R767【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）11-0015-02
根据儿童疾病发病特点和儿童医院建设标准，按照《传染病管理法》等要求和国家对疫情防控的高度重视，医院建立了规范的预检分诊制度和工作表，提高对发热患儿预检分诊的准确性，正确引导发热患儿的就诊过程，是减少感染性疾病流行、减少院内交叉感染的有效途径[1]。在儿科门急诊，发热是最常见的症状，是发热疾病的重要临床表现。婴幼儿对发热较为敏感，而且易致“高热惊厥”。发热是机体对疾病的防御反应，热型和热程又可反应病情变化，发热可诊断疾病、评价效果和估计愈后的重要性。临床上口温在不超过38℃为低热，口温在38.0～38.9℃为中等热，口温在超过39～41℃为高热，口温超过41℃为过高热。
1临床资料
我科2010年10月～2011年10月，发热患儿的预检、分诊、13845例患儿中，年龄8月1～4岁，男7394例，女6451例，支气管炎3521例，上呼吸道感染10179例，上呼吸道感染伴高热惊厥145例。抢救15例，抢救成功率100%。
2方法
2.1对预检护士的要求：预检分诊室要求配备高年资，有一定临床工作经验的护预检分诊室要求配备高年制，有一定临床工作经验的护理人员，具备对急诊，传染病，普通疾病监别的能力，能够承担起预检分诊工作任务。了解各种疾病流行特点，掌握各种传起预检分诊工作任务。了解各种疾病流行特点，掌握各种传染病的流行规律和疾病流行动态[2]。
2.2分诊方法：热情接待病人，分诊时一定要做到一问、二看、三检查、四分诊。护士根据病情分级规定，为患儿测量生命体征、查体，根据病情轻重的等级安排患者就诊，保证危重患儿可以在尽可能短的时间内得到治疗，并要求分诊护士每间隔1小时，对候诊的患者进行病情分级程度的评估。做好分诊，生命体征不稳定，心跳呼吸骤停，有或紧急需要气管插管，休克，昏迷（GCS
2.3询问病史：由于传染性非典型肺炎（SAP，S）、禽流感流行、旅游业发展带来一些输入性疾病的影响，如近年来医院也曾收治过疟疾病例，所以在询问病史时应注意询问疾病与发热的关系，例如是从什么时间开始发病，发热天数，去医院看过医生没有，医生诊断结果。病情有无好转，在家里吃过什么药，有无效果等。特别应该注意的是家里是否有大人发热或患呼吸道疾病，家长是否带孩子去过外地，家里是否养宠物，孩子是否上幼儿园/学校，班上同学是否有同样症状疾病，以及预防接种等相关情况[3]。
2.4我院使用智能叫号系统 我院急诊科使用了“天健分诊排队叫号系统”，该系统包括分诊管理，显示系统，叫号系统，语音系统4部分，均为计算机直接控制运行。分诊管理：护士可以分配医生诊室，调整挂号病人排队顺序，指定病人就诊医生等。显示系统：在候诊区显示屏上滚动显示本诊区病人排队情况，病人可以了解到自己的当前排名及所选医生。语音叫号系统：当病人就诊结束，医生点击工作站的“叫号”按键，分诊系统会自动语音提示引导诊候诊的病人进入诊室就诊，并提醒下一位病人于诊室外候诊工作[4]。
2.5制定分诊标准：为了保证在对危重症病人积极抢救的同时，兼顾到所有病人的就医权利，参考国外分诊标准，结合我国国情制订我院急诊预检分诊标准。I类（危急）：生命体征不稳定，必须立刻进行抢救治疗：心跳呼吸骤停；有或紧急需要气管插管；休克；昏迷（GCS
2.6完善的分诊设备：配备多功能检测仪（测量心率，血氧饱和度，体温），血糖仪，心电图机等，小儿专用血压计。患儿到分诊台时，护士通过询问病史，记录患儿既往史与就诊原因，观察患儿面色，神智和精神状况，并进行体温，脉搏，呼吸，血压，血氧饱和度测量，必要时监测血糖。与传统分诊比较，增加了分诊护士的检查内容，护士采集信息量增加，由此，可以使接诊护士做出判断，根据患者病情及病种直接安排病人到相应的诊断室就诊，这可提高分诊准确率。
2.7施分诊标准的优越性：我科分诊标准制定是通过全科科务会的讨论，并取得全科医生和护士的认同，给予分诊护士较大的安排就诊顺序的权利，对于I、 II类患者，护士可以不通过医生，直接将该类患者送至抢救室，减少呼叫二线医生或寻找抢救室医生再次判断患者病情的过程，缩短了危重患者的候诊时间同时为抢救患者赢得了宝贵的时间。
2.8急诊科执行分诊制度的必要性：急诊分诊是对病人的病情做出简短的临床评价，然后依据病人病情的轻重缓急安排优先诊疗次序，合理分配医疗资源，为公众提供更加优质的急诊医疗服务[6]。分诊制度的实施充分保证了I和 II类中那些有严重危险情况的病人，在最短时间内得到及时积极的治疗，降低了医疗风险，保证了病人的安全。有文献资料研究显示，在III类病人中的25%病人可能在等候期间会发生一些高危情况，需要紧急进行治疗，因此 分诊护士要严密观察候诊人群。在目前我国医疗资源有限的情况下，为保证及时得到诊治，确有确有必要在急诊执行分诊制度[6]。
3结果
分诊13845例，均采用标准分诊方法及完善的分诊设备，结合分诊方法进行分诊，正确分诊13725例，分诊准确率99%，其中抢救治疗168例，抢救成功168例，抢救成功率100%，院前死亡4例。
4讨论
随着社会的进步与急救医学的发展，人民生活水平不断提高，人们身心健康的保护意识逐渐增强，越来越多的人希望享有更好的医疗服务，更多的患者涌向多家大型及专科医院，造成滞留在大医院门诊和急诊的患者增多。我院是一所妇女儿童专科医院教学医院，每日急诊人次200-300人次，急诊量依然不能满足患者的需求，部分非急症患者由于在门诊挂不上号、或为了节省就诊时间，而选择到急诊就医。另外，成市医疗保险规定，急诊就医可报销医疗费用，也导致急诊就诊患者增多。凡到急诊科看病的患者都希望能在最短时间内得到治疗，认为自己病孩子是最重的，应该优先得到治疗。
意外情况，是否需要进行急救处理，护士的分诊观念从对患者疾病的分诊转换到对患者病情的分诊，使分诊流程更加科学[7]。“降低了患者在候诊期间发生意外的风险”，保证患者的安全[7]。在目前我国医疗资源有限的情况下，为保证及时得到诊治，确有必要在急诊执行分诊制度[8]。
4.1分诊护士专业化，分诊的质量与护士的经验，专业知识水平，综合素质等密切相关。分诊护士结合病史与检诊仪器测量的重要生命体征，做出分诊判断。如果不能安排专职护士进行分诊，也应对全员护士进行培训，使其了解分诊标准与程序，通过考核的护士才能胜任此岗[7]，并且从职业道德和法律高度严格规范护士护理行为，强化护理教育，定期举行护理安全教育培训及护理新研究新发展学习[9]。
4.2大力宣传分诊标准 分诊标准在我院急诊的实施过程中，减少了病人在就诊过程中尤其是候诊期间发生意外情况的机会，同时也是对医生诊疗过程的一个补充，对医疗过程中的部分薄弱环节的弥补，祈祷了一定的作用。为医护共同维护病人的安全，兼顾所有病人的利益，使他们享受到最佳的医疗服务提供了现实的依据，应该大力推广分诊标准在急诊的应用。
4.3排除疑似病例对于发热且病因不明或疑似感染性疾病、从疫区归来、有传染病接触史及出现相似病症，复诊患者病情有变化出现传染性疾病的表现时，应指导患者在感染性疾病门诊就诊、筛查。在病因基本明确，能够排除传染病，复诊患儿已明确诊断。经过治疗病情好转时指导患者在普通门诊就诊[10]。
5小结
急诊分诊是病人到急诊科就诊的第一关，分诊护士的工作质量直接影响其后每个环节的质量，合理地解决目前工作中存在的问题，我院通过对分诊人员加强各方面的培训与考核，使急诊分诊人员思想觉悟有明显提高，业务素质也明显增强，树立了以病人为中心的服务意识，改善服务态度，提高服务理念，提高急诊预检分诊的准确性，取得了良好社会效益与经济效益。预检分诊不但使危重患者得到了及时救治，从而为急危重症病人赢得宝贵的抢救时间，保证急诊绿色通道的畅通无阻，维持良好的就诊秩序，更重要的是在就诊流程中把好了疾病预防控制的第一关，对疾病预防、院内感染控制有着重要意义。
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2、对流感及流感样病例要进行认真登记，同时报告专职疫情管理人员进行标本采集，将采集的标本送市疾控中心实验室进行病毒分离鉴定。
3、对禽流感等传染病一旦确诊，按照市疾控中心的规定，立即转诊至我市定点医院进行隔离治疗。在转诊过程中严格执行防护措施。对病人有可能污染的物品，按要求进行消毒处理。
4、值班医师要认真做好门诊工作日志、传染病登记本的登记工作，并每日进行常规消毒，保持发热门诊各室内清洁整齐。
一、树立以对人民健康高度负责的精神，弘扬救死扶伤、不怕牺牲的人道主义精神，以高尚的品德和优良的技术，做好发热门诊工作。
二、坚持门诊首诊负责制，对每个发热病人必须首先进行详细的流行病学资料收集及认真检查，根据流行病学资料、症状和体征、实验室检查和肺部影像学检查综合判断进行临床诊断，避免漏诊。
三、严格执行疫情报告制度，一旦出现可疑病人，在第一时间内进行隔离观察、治疗（一人一室），并立即向医务科和疾控中心报告。
四、遇有疑难病症，及时会诊，以免延误病情。
五、严格执行交接班制度。
六、诊室每天进行两次紫外线消毒、两次过氧乙酸消毒地面、物品表面。
七、医护人员必须严格按消毒隔离制度着装，避免感染。下班时，用“84”消毒液浸泡双手，认真清洗。
一、门诊部建立相对独立的“发热门诊”，配有专用留观室，专用放射线摄片机，采血室，培训合格的专业医生和护士
二、医务人员必须准时上岗，24小时均按出诊表落实。中途不得擅自离岗，不得以任何理由延误出诊。
三、如确有特殊情况不能出诊者，必须提前一天在向医务部及门诊部请假，由医务部按排其他人员出诊。
四、医务人员在岗时必须穿隔离服、戴12层棉纱或其他有效防护口罩、帽子、眼镜、手套等防护工具。
五、诊室必须保证通风良好，保持清洁，此项工作要有专人负责。
六、医务人员接触病人（含疑似病人）后，要及时更换全套防护物品。
七、医务人员防护、设备消毒、污染物品处理等，按卫生厅195号文件《非典型肺炎应急处理预案（试行）》执行。注：如有调整另行通知
八、必须做好病人转运交接记录。
九、要认真填写《非典型肺炎病例或疑似病例报告登记一览表（试行）》。
十、严格执行首诊负责制，不得以任何理由推诿、拒收“非典”病人（含疑似病人）。
十一、确诊或疑似病例，必须立即按程序上报，6小时内报当地疾病控制中心，并同时按甲类传染病报卡，不得延误或漏报。
十二、出诊医师要认真书写门诊医疗手册。
十三、对待患者要热情、耐心、细致，一视同仁，不得轻视、蔑视“非典”患者。
十四、对所有病例要按卫生厅195号文件认真做好流行病学调查，详细记录。
十五、x线机严格执行一照一消。
十六、凡发热病人（体温38℃以上者）一律拍胸片、查血项。
发热门诊是我校门诊部在防控“非典”期间根据上级指示设立的，专门用于排查疑似“非典”病人，治疗发热患者的专用诊室。在该诊室工作的医务人员，应严格遵守“传染病防治法”和防控“非典”期间政府的相关法律、法规。做到“不漏报一个病人，不错报一个病人，不感染一个医务人员。具体要求如下：
1：认真接待每一个发热患者，实行首诊负责制，决不允许推委、搪塞病患。
2：详细询问和记录流行病史调查表上所要求的内容，仔细填写特别是近两周的详细情况。
3：全面系统的检查患者的体温、脉博、呼吸、血压。查血象，作胸透检查。如符合卫生部的“非典”病人诊断标准和疑似“非典”病人诊断标准的要立即报告校防治“非典”领导小组。并按传染病防治法的要求逐级准时上报。
4：对检查结果不能确定的病人，应提请门诊部三人小组（雷少平、马维援、刘长玲）组织会诊后再做决定。
5:排出传染性非典型肺炎或疑似诊断后，患者持发热门诊的病志证明到其他各科门诊就诊。
6：在发热门诊工作的医务人员应按要求穿戴隔离服、工作帽、12层口罩、防护眼镜、鞋套。离开发热门诊时应按相关隔离要求办理。
[关键词] 恙虫病；立克次体；观察；护理；健康宣教
[中图分类号] R183.5[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2010）11（c）-056－02
恙虫病（tsutsugamushi disease）是一种自然疫源性传染病，我国东南沿海为高发区。恙虫病又名丛林斑疹伤寒（scrub typhus），是由恙虫病立克次体引起的一种急性传染病。鼠类是主要传染源，以恙螨幼虫为媒介将本病传播给人。其临床特点为急性起病，发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大和被恙螨幼虫叮咬处出现焦痂等。日照地处我国东南沿海，是疫情高发区，7～10月为发病高峰期。我院2009年7～11月共收治32例典型病例。为让更多基层医护人员对恙虫病有进一步的认识，使患者得到及时、正确的护理，现将该病总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2009年7～11月共收治32例持续高热的恙虫病患者，其中，男性22例，女性10例；年龄18～72岁，平均（41.2±1.2）岁。全部病例均有野外作业史或活动史，临床上以叮咬部位焦痂或溃疡形成、高热、淋巴结肿大、皮疹以及周围血液白细胞数减少等为特征；其并发症主要有支气管肺炎、消化道出血、肝肾功能损害、心力衰竭等。12例入院时已并发肺部感染，2例出现呼吸衰竭，1例出现多器官损害，主要临床表现为畏冷寒战、高热伴全身酸痛、疲乏、食欲减退等。
1.2 观察与护理
1.2.1 仔细观察病情，协助医生尽早明确诊断
1.2.1.1 认真寻找焦痂或溃疡 本组26例有焦痂或溃疡者，门诊首次发现60％，40％的病例均为入院后医生在诊断过程中及护士在治疗、护理过程中发现，故仔细寻找焦痂或溃疡对早期诊断十分重要。恙螨幼虫好侵袭人体潮湿、气味较浓的部分，溃疡一般不痛不痒，患者本人也不易觉察或即使是发现了也不重视；或溃疡发生在隐蔽处，患者羞于启齿而掩盖病情，延误诊治，如1例女性患者因为溃疡在会阴处，不好意思告诉医生，入院第4天护士在给患者翻身时发现，溃疡面积2.5 cm×2.5 cm及0.5 cm×0.5 cm，中心覆以黑色焦痂。报告医生后，确诊为恙虫病合并多系统功能损害。经换用对本病有效的药物氯霉素治疗，15 d后病愈出院。
1.2.1.2 详细观察和注意辨别皮疹 根据资料报道，该病皮疹见于病程第4～6天，为暗红色斑丘疹，多为充血性，少数呈出血性，不痒，皮疹持续3～7 d消退，可遗留少数色素沉着。本组皮疹检出率为61％，出疹日期为3～10 d。在护理工作中需要密切观察，仔细分析，及时发现，及时报告，亦可为本病的诊断提供佐证。本组中，1例患者因发热待查入院，以静注阿莫西林过敏就诊，但仔细观察发现皮疹虽分布广泛（遍及胸、腹、四肢、面部、嘴唇），但部分皮疹呈水疱型，而后结成黑色焦痂，考虑与一般阿莫西林过敏不同，报告医生后，确诊为恙虫病。故临床上应强调对不典型皮疹的观察与分析，避免误诊。
1.2.2 观察体温
①注意热型改变，本病一般呈弛张热型，发热期为2～14 d，平均7.5 d。②降温处理：以物理降温为主，如冰枕、冰帽、温水浴，慎用药物降温，因大多数患者粒细胞减少，避免酒精擦浴，以免影响观察皮疹和诱发皮下出血。若无继发感染，对症治疗1～3 d体温逐日下降，至病程第6天降至正常；但大多数患者由于就诊较晚，毒素在体内作用时间长，致使重要脏器功能受损，热程亦长。3例热程达14 d以上。
1.2.3 对皮疹及溃疡、焦痂的护理
皮疹、焦痂若无继发感染，不需特殊处理，保持皮肤清洁、干燥，避免搔抓、擦破皮肤，可自愈。若继发感染一定要给予相应处理。本组1例因焦痂与溃疡发生在，由于卫生习惯差致焦痂脱落，溃疡感染多日不愈，笔者用桂林西瓜霜、洁尔阴稀释液合用治疗恙虫病并发口腔炎而得到启发，喷敷患处2～3次/d，3 d溃疡面即愈合。
1.2.4 并发症的观察与护理
常规监测生命体征，密切注意水、电解质及酸碱平衡情况。针对本病好出现并发症，特强调以下几点护理：
1.2.4.1 呼吸系统并发症的护理 老年恙虫病的基本病理变化是广泛的小血管炎、血管周围炎和血栓形成，肺部受累十分常见，尤其是原发性间质性肺炎较为普遍，严重的肺部感染是致死的重要原因之一。因此，密切观察病情变化和意识变化，并保持患者的呼吸道通畅，注意患者有无咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困难等症状，及时给予氧气吸入，精心治疗及护理。
1.2.4.2 中毒性心肌炎的观察及护理 本组并发中毒性心肌炎2例，分别出现心肌酶升高及心电图异常。让患者绝对卧床休息，协助进食及大小便；严格控制补液量和补液速度，以最大限度地减少心脏负担；有呼吸困难的患者取半卧位或斜坡卧位，给予吸氧，补充维生素B及能量合剂，口服补钾，并严密观察生命体征的变化。
1.2.4.3 急性肾功能不全的观察及护理 本组出现急性肾功能不全4例，尿蛋白（+）～（+++）4例，眼睑及下肢水肿、血BUN、Cr升高2例，未出现尿少及尿毒症症状。嘱患者卧床休息，待病情好转才可适当活动。水肿者限制水、盐摄入；有氮质血症者限制蛋白质摄入，注意观察水肿、尿量、尿色、血压等变化，测量体重，准确记录液体出入量，及时收集和送检血、尿标本（同时注意饮食控制及尿量的观察），为医生提供诊断及治疗依据。
1.2.4.4 中毒性支气管炎的观察及护理 本组有6例出现肺炎，胸片检查示双肺局限性或弥漫性阴影，其中1例出现胸腔积液，主要表现为胸闷、气促、咳嗽。保持室内空气流通，气急者取斜坡卧位，控制静脉滴注速度不宜过快，成人不超过60滴/min，以免引起肺水肿；做好口腔护理，保持口腔清洁，定时为患者翻身排痰，必要时遵医嘱给予止咳化痰、抗感染药物，以吸引器吸痰，取标本送检，及时给予药物雾化吸入。
1.2.4.5 注意出血倾向及处理 恙虫病的基本病理改变为全身小血管炎、血管周围炎及网状内皮细胞增生。因此，治疗操作、穿刺注射时要特别细心，尽量减少刺激机会，拔针时适当延长穿刺点的按压时间。特别是注射部位有明显瘀血时，常提示凝血机制差，要警惕发生重要脏器大出血，积极采取相应措施处理。
1.2.4.6 做好基础护理，防止护理并发症 首先要重视口腔护理。因患者高热、纳差、呕吐或口鼻出血，极易诱发口腔感染，且毒素本身可直接损害口腔黏膜致口腔溃疡，1例有脏器功能损害的患者虽每天漱口，口腔黏膜表面无红肿且无溃疡，但患者进食吞咽困难，自诉咽痛，发展到张口说话亦困难。经仔细检查发现舌下黏膜明显水肿、触痛，给予细致的口腔护理配合洁尔阴稀释液漱口、喷洒桂林西瓜霜，3～4 d后症状消失。
1.2.4.7 心理护理 因大多数患者对疾病缺乏认识，有持续高热，因误诊而致病情严重，患者可产生焦虑、忧郁、多疑、烦躁、恐惧等心理活动。根据患者的心理特征、文化层次，有针对性地给予心理支持，与患者建立良好的护患关系，向患者及家属讲解本病的致病原因、传播方式、临床特征及预后等；解释本病在人与人之间不会传播，患者不需隔离，接触者不必检疫，使患者及家属解除顾虑，安心养病；同时向其讲解每项化验、治疗、护理的目的，使之处于接受治疗的最佳心理状态。
1.3 防治与宣教
在防治本病的过程中，必须认真做好院内防病治病工作，同时认真做好宣教工作和出院指导，使患者既能得到康复指导，又能得到防治宣教。首先，嘱患者出院后注意休息和营养，以增强体质。其次，宣传恙虫病的知识，认真搞好室内外环境卫生，除杂草，灭鼠，消灭恙螨滋生地，喷洒灭虫剂，杀灭恙螨。此外，指导患者及家属做好个人防护：在流行季节避免在草地上坐、卧、晒衣被，在流行区野外活动时，为了防止恙螨叮咬，应束紧袖领及裤脚，可在外露的皮肤上涂抹5%邻苯二甲酸二甲酯（驱避剂）。
2 结果
由于我院医护人员对本病认识到位，24例恙虫病患者来院即诊，6例以发热待查入院，在治疗过程中确诊。院前诊断中，11例诊断为流行性感冒，3例诊断为流行性出血热；接诊时发病2~12 d。本组中有20例出现各种并发症，入院确诊后经使用氯霉素及其他对症支持治疗，32例痊愈出院。住院时间为3~18 d，平均5.28 d。
3 讨论
恙虫病是由东方立克次体引起的自然疫源性疾病，鼠类为主要传染源，兔类、鸟类也可能带菌，恙螨幼虫叮咬动物或人可引起传播。本病主要发生于热带、亚热带丛林、河谷、溪边等潮湿多草地带，夏、秋季多发。日照地处我国东南沿海，每年7～10月出现高热恙虫病患者，因起病急及对本病认识不足，或因误诊而致病情加重的情形时有发生。再加上该时节也是流行性感冒、流行性出血热等流行性发热疾病的高发期，容易造成漏诊、误诊，给治疗、观察、护理造成麻烦，造成患者迁延不愈和住院时间延长，给患者带来不必要的精神负担和经济负担。恙虫病损害是全身性的，是因为病原体从恙螨叮咬处侵入人体，先在叮咬局部组织细胞内繁殖，引起局部皮肤损害，继而直接或经淋巴系统进入血液，形成恙虫病东方体血症，血流中的病原体侵入血管内皮细胞和单核-巨噬细胞内生长繁殖，产生毒素，引起全身毒血症状和多脏器病变，其基本病理变化为全身小血管炎、血管周围炎及单核-巨噬细胞增生。因为小血管炎是全身性的，故其损害是全身性的，为多系统、多脏器损害。在临床护理中，根据本病的发病原因、临床特点，从整体出发，认识、研究和处理问题。一旦疏忽可导致严重后果，建议没有诊断条件的基层医院可用氯霉素做诊断性治疗，以免延误病程。
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[关键词] 恙虫病；高热；临床特点；护理
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）08（a）-0122-04
恙虫病（tsutsugamushi disease，TD）又名洪水热、丛林斑疹伤寒（scrub typhus），是由恙螨幼虫（chigger）通过叮咬传播给人传播的急性自然疫源性传染病，其病原体是恙虫病立克次体（Rickettsia tsutsugamushi）。临床上以发热为首要症状，并且以在叮咬处出现特征性焦痂（eschar）或皮肤溃疡，淋巴结肿大、肝脾大为特征[1-2]。公元313年，晋代医学家葛洪曾描述该病并命名为“沙虱热”。我国在病原学上证实有TD是在1948年[3]。目前，在我国的广东、福建、广西、海南、云南、湖南、江西、山东、河南、河北、浙江、江苏、山西、贵州等省存在本病的自然疫源地[4]。TD的诊断标准：①有野外草地或树林接触史；②高热伴特征性溃疡和焦痂；③淋巴结肿大、皮疹；④外斐试验（Weil-Felix）1∶160以上。具有上述3项即可以诊断。
TD作为江苏近年来才出现的病种，由于过去发病率低、相关研究较少，对该病相关临床观察和护理缺乏成熟经验。为了提高该病的检出率和治愈率，提高护理水平，可对其进行观察研究，并直接实施护理措施。近年来江苏、山东发病率有增多趋势，同时医务人员普遍对该病缺乏认识。本研究对2010年8月～2012年11月本院急诊中心共诊治的32例TD患者进行临床观察和护理总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料
32例患者中，男18例（56.2%），女14例（43.8%），男女之比为1.3∶1。职业分布：农民15例（46.9%），园林民工7例（21.9%），家庭主妇6例（18.8%），公务员2例（6.3%），其他2例（6.3%）。发病年龄30～81岁，平均54.6岁，年龄分布：70岁3例，以中老年患病率较高（84.3%）。
1.2 流行病学资料
该病近年来在本地区的发病季节为6～12月，以8～11月为发病高峰期，共24例（75%）。32例患者发病前均有草丛或丛林接触史（100%）。
1.3 临床表现
32例患者的临床症状表现见表1、主要体征分布见2。
1.4 常规实验室检查
1.4.1 血常规
白细胞计数下降8例（25.00%），白细胞计数升高10例（31.25%），余14例（43.75%）白细胞计数正常。其中，中性粒细胞比例升高3例；白细胞总数最高达21.2×109/L，最低至2.30×109/L；红细胞无特殊变化；19例患者淋巴细胞比例升高>45%，占总数的59.38%；外周血涂片检查发现异型淋巴细胞者7例（21.88%），都在7%以下；外周血血小板计数
1.4.2 大便常规
大便隐血阳性2例（6.25%）（包括1例出现应激性溃疡患者）。
1.4.3 尿常规
蛋白尿3例（9.38%），管型尿2例（6.25%），镜下血尿1例（3.13%）。
1.4.4 外周血生化检查
32例患者均作如下项目检查，结果见表3。
1.4.5 特异性血清学检查
血清OX19和OX2凝集反应均阴性；OXK凝集反应6例（18.75%）阳性，凝集效价为1∶160，出现时间：第1周2例，第2周3例，第3周1例。
1.5 CT检查
本组32例患者行胸部CT检查，其中异常14例（43.75%），包括：双肺间质改变或渗出病变影考虑肺部感染7例（含1例死亡病例），双肺渗出病变4例，合并胸腔积液3例（2例胸膜增厚）。
1.6 超声检查
本组病例均行腹部彩超检查，发现肝体积增大伴回声增粗17例（53.13%），脾大6例（18.75%），腹水2例（6.25%）。
1.7 心电图检查
本组病例均常规行心电图检查，心电图异常15例（46.88%），其中窦性心律失常4例（包括1例窦性心动过缓，3例窦性心动过速），11例患者ST-T异常（考虑心肌损害9例）。
1.8 并发症
本组全病程中发生肝损害30例次（93.75%），14例（43.75%）肺部损害，心脏损害9例（28.13%）（其中急性左心衰1例），肾脏损害6例（18.75%）（其中1例急性肾衰），继发感染4例（12.50%）（其中2例肺部感染、1例胆囊炎、化脓性扁桃体炎1例），胸腔积液6例（18.75%），脑水肿1例（3.13%），休克1例（3.13%），弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）1例（3.13%）。
1.9 护理措施
1.9.1 心理护理
宿迁地区既往无TD病例报告，医务人员对TD认识不足，大多患者诊断为“发热待查”，早期接受用β-内酰胺类抗生素和氨基糖苷类和抗病毒药等治疗，均无效。病情多日得不到控制，就会引起患者的恐慌心理。患者大多是农民和务工人员（68.8%），健康常识相对较低，对本病无任何概念，而早期接诊医务人员也无法给患者满意的解释，患者大都认为自己患了传染病或者是不治之症，异常焦虑。护理查房时，有针对性地根据患者的文化层次、可能具有的心理情境，对应地给予心理疏导。通过饮食指导、环境宣教等方式与患者及家属建立良好关系，以健康教育和入院宣教的方式向患者及家属讲解该病的发病原因、传播方式以及可能的临床特征及预后等。明确告知患者家属本病在人与人之间不会传染，解除患者及家属顾虑。在实施护理及治疗的同时，向其讲解每一项检验、治疗和护理的目的，使患者能够愉快地接受。
1.9.2 高热的护理
高热是TD最为突出的症状之一，也是该病就诊的主要原因；本组病例发热多在38.5～41℃，弛张热多见。患者大多突然发病，先出现不明原因畏寒或寒战，继而出现高热，且高热顽固不易退。对于高热的护理常规首选物理降温，如敞开衣服、温水擦浴、大量饮用温开水，甚至使用冰枕、冰帽等。在该类病例中，酒精擦浴应尽量避免，因为酒精擦浴会影响TD特征性皮疹的形态，而且有诱发皮下出血的可能，容易混淆症状，影响诊断。为了了解患者的发热情况，可以增加体温检测次数，甚至可以将体温计放置在患者身边，随时记录体温的变化，如出现高热情况及时报告医生，并做好护理记录。退热过程中，患者会大量出汗，应及时更换干洁柔软衣服及床单、被服以免受凉。保持病室空气流通很重要，补充营养和水分，鼓励患者多饮水，注意营养和液体的补充。高热患者的饮食要求：营养丰富的流质或半流质；禁食坚硬和刺激性食物，预防消化道出血。
1.9.3 皮肤护理
1.9.3.1 焦痂及溃疡的护理 特征性焦痂与溃疡是TD特征性体征，对诊断本病意义重大。本地区TD患者的确诊大都依赖发现特征性的焦痂与溃疡，只有早期入院的患者才可能有机会进行全身皮肤查找。TD特征性焦痂不痛、不痒，在腹股沟、腰带处、腋下等人体湿润、气味较浓且较隐蔽的部位常见，首诊几乎不被发现。入院后护士在护理发热待查患者时要细心观察，如果发现焦和（或）溃疡应及时与医生一同查看以明确性质，有助于明确诊断。同时应该告知患者保持焦痂与溃疡部位的卫生，切勿撕脱痂皮。局部皮肤可涂碘伏并暴露在空气中。溃疡破面发生感染时，用百多邦软膏涂于患处，一般3～5 d可愈合。
1.9.3.2 皮疹的护理 在病程1周内，TD患者的胸、腹、背处会出现充血性斑丘疹，直径0.2～0.5 cm，比较分散，并向四肢扩展，而面部较少；皮疹1周后大多消退，仅少数色素沉着。密切观察皮疹的情况，并及时发现并报告医师，也可为本病诊断提供依据。皮症出现时应嘱患者保持皮肤清洁干燥，避免搔抓，如有痛痒感可用炉甘石洗剂涂抹患处。
1.9.4 并发症的观察与护理
1.9.4.1 中毒性肝炎的观察与护理 本组病例出现肝损害30例，黄疸3例，主要临床表现为恶心、呕吐、纳差、乏力。护理要点：尽量卧床休息，清淡易消化饮食为主，要保持足够的热量和蛋白质摄入，适当补充水溶性维生素，根据进食量调节输液量。避免进食刺激性食物，如辣椒、胡椒等。如果有中度或以上肝功能异常或者黄疸等，应遵医嘱给保肝、降酶、退黄等治疗。
1.9.4.2 并发上呼吸道感染或中毒性支气管炎的观察与护理 本组病例14例，主要表现为胸闷、咳嗽、咳痰、气促等；全胸正位片提示：双肺纹理增粗。考虑为患者TD并发支气管炎或者是TD致中毒性支气管炎。护理要点：保持病房内空气流通，常开窗通风，有气促患者可采取半卧位，低流量吸氧，避免静脉输液速度过快；认真做好口腔卫生护理；如果患者咳嗽、咳痰严重，应汇报医生并遵照医嘱给予止咳化痰、抗感染药物。
1.9.4.3 中毒性心肌损害的观察与护理 本组中毒性心肌损害9例，心肌酶谱高和心电图异常。护理要点：病程急性期应严格卧床休息，减少心肌耗氧量，加强生活护理支持，减轻心脏负担；严格控制输液滴速，监测心率、心律、血压、血氧饱和度等变化，记24 h尿量。对高热患者，应留意患者电解质情况，避免心律失常的发生。加强心电监护观测，如出现心律失常，立即通知医生，并协助医生处理。建议低脂、高蛋白和丰富维生素饮食，低盐饮食，少食多餐。心肌受损，尤其是中毒性心肌损害患者容易出现洋地黄毒性反应，给药剂量要控制。如出现患者有黄绿视或心电监护有“鱼钩型”改变征象时应立即汇报医生并积极处理。
1.9.4.4 肾功能损害的观察与护理 本组病例中有6例肾功能损害患者，没有明显的临床症状，只是入院常规大生化检查发现血清肌酐、尿素氮升高。护理要点：严格监测血压、脉搏、呼吸、水肿情况。减少活动量，记24 h尿量，观察尿量、尿色的变化。如果患者出现少尿、水肿等情况，应及时汇报医生；如果肾功能检测提示氮质血症，应限制蛋白质的摄入量。如需要遵医嘱督促患者收集24 h尿液作蛋白定量，及时采集血、尿标本送检。
1.9.5 药物不良反应的护理
对于发热为主要症状的患者，青霉索、头孢类抗生素常为首选药物，但是它们不能通过宿主的细胞膜而进入细胞质内，因此对TD治疗无效[4]。本地区临床上用阿奇霉素治疗TD最多，其作用机制是阻断转肽作用和抑制mRNA核糖体易位，从而抑制细菌蛋白合成，发挥抑制菌作用。阿奇霉素在细胞内的药物浓度可高达血药浓度的100倍，TD病原体专性细胞内寄生，因此抑制作用强。有资料报道，经用小鼠对阿奇霉素进行毒力试验，认为临床剂量的阿奇霉素是安全的，即使TD患者是孕妇也是可以使用的[5-6]。但是阿奇霉素的胃肠反应较大，护士应严密观察患者的用药反应，如恶心、呕吐频繁者，可减慢滴速，并及时通知医生给予对症处理。
1.9.6 做好卫生宣教及出院指导
患者应保证足够睡眠，加强营养，以增强体质。做好TD防病相关知识的宣教。提醒患者家属搞好居住环境卫生，除杂草，清积水，灭鼠，消灭恙螨滋生地，喷洒灭虫剂。此外告知患者及家属，尤其是从事园林、花木绿化等工作的患者及家属尤其要做好个人防护，在流行季节避免在草地上坐卧，在流行区野外活动时，应束紧袖领和裤脚，加强个人保护。
2 结果
本组32例患者，经积极治疗、悉心护理，有31例患者痊愈出院，仅有1例患者死亡。死亡患者年龄80岁，有糖尿病等基础病，死亡原因为多脏器功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）和DIC。
3 讨论
近两年本地区才有TD的报道，考虑与本地区大力发展绿色园林城市建设，森林覆盖率直线上升有直接关系。城市乡村处处绿地，成片林地不断延绵，为恙虫滋生创造了自然条件；当然，现代社会的大交流、大流通也使TD长距离传播成为可能。本地区绝大部分医务人员对该病认识不足，甚至无任何概念，TD在本地区门急诊漏（误）诊率率高达75%[7]。TD患者几乎都是以发热待查为初步诊断被收住院，在入院后得到确诊。而确诊的主要依据大都是发现焦痂和（或）溃疡，而肝功能异常则是本地区TD确诊的辅助支持。本地区TD确诊前的护理主要是围绕发热待查进行，除了处理好患者的高热症状外，还要做好患者的心理疏导和健康教育，消除患者的焦虑情绪；而确诊后的护理中心工作还要兼顾焦痂、溃疡、肝功能异常和并发症等。总之，细致入微的护理对本地区TD确诊有促进作用，而确诊后护理工作对TD患者的痊愈有积极作用。
以往TD在江苏地区只是偶发，近年来才慢慢增多。由于过去发病率低，对该病相关临床观察和护理缺乏成熟经验，相关研究较少。为了提高该病的检出率和治愈率，提高本地区对该病的护理水平，笔者直接参与了该类患者的临床护理实践，并进行临床观察、护理总结。详细观察TD患者每一个阶段的临床表现，细致观察每一个临床表现细节，并对每一个症状细节进行分析。在明确诊断前，细致周到的护理工作对诊断有显著帮助作用。而明确诊断后，对每一项临床症状的细致观察对该病的治愈有积极的促进作用。对本中心收治的32例TD患者的治疗与护理措施进行回顾总结，找出诊断前观察的不足，明确诊断后的副反应护理，对TD的明确诊断和确切治疗有直接作用。对待TD高发期的高热患者，首先要询问病史、了解发病时间和病情进展情况。严密的病情观察，合理的护理措施，最终对病情诊断和治疗不无裨益，可以为今后本地区的TD护理工作提供参考。
[参考文献]
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[2] Beers MH.The merck manual of diagnosis and therapy[M].18th.Darmstadt：Merck & Co.，Inc，2006：1493-1494.
[3] 徐小元，于岩岩，魏来.传染病学[M].2版.北京：北京大学医学出版社，2011：99-103.
[4] 李梦东.实用传染病学[M].2版.北京：人民卫生出版社，1998：305-309.
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[6] 高云生，朱玉云，赵小民，等.乳糖酸阿奇霉素对小鼠的急性毒性研究[J].泰山医学院学报，2002，23（2）：96.
[7] 朱玉云，赵霞，唐文杰，等.富马酸阿奇霉素对小鼠的急性毒性研究[J].泰山医学院学报，2002，22（1）：8.
1护理人员的心理素质是做好急诊儿科候诊的关键之一来院就诊患者有各个阶层的,各个年龄段的病人, 由于其社会地位不同、文化素质不同、家庭经济条件不同, 对服务的要求也就有所不同。首先对患儿要有深厚的同情心，理解小孩生病时父母亲的焦虑心情。当患儿和家属来到时，护士应主动热情地接待，真正关心、关爱、理解患儿, 使他们得到精神上的安慰。与患儿交往，护士需适时调整询问和解释的方式，对于年长儿, 要同情、关心、安慰, 讲清检查治疗目的, 配合的方法, 消除其顾虑, 积极配合治疗。对于3 岁以下的患儿, 因其不能理解复杂语言,注意力不集中、易被外界事物吸引、易受鼓励和激励等生理特点，态度更要和蔼耐心, 用简单的语言通过鼓励、夸奖等方法, 取得患儿的配合, 并取得家长配合与心理支持。面带微笑，声音柔和，亲热地称呼孩子的名字等，能迅速地建立亲切感与信任感；交谈时语言要体现平等、符合孩子年龄要求，有针对性地消除他们的疑虑、恐惧心理，使患儿积极配合诊疗工作。
在就诊人数多的情况下，大家都想早一点看病，而医生只能逐个地诊视病人，一般按挂号先后顺序依次就诊, 但对体温39.5℃以上、抽搐、呼吸困难等急危重病人采取优先就诊原则。为了使急重和疑难病症的患儿能及时得到诊治，我们不只单纯为他们测体温、排序号，还要经常巡视、询问，以了解病情，并做好某些必要的初步检查。如对怀疑有脑病的，可触摸孩子的前囟，活动孩子的颈部，对腹痛患儿触摸腹部是否有明显的压痛或包块。对患儿言行举止均应亲切温和，还要多称赞，以取得患儿的合作，便于候诊时的预检工作。
护理工作的对象是有思想、有情感的人。沟通首先就是语言的交流，现代护理模式要求护士运用心理学、社会学有关知识对患者实施全方位的护理。其中，语言的作用就越发显得重要［1］。同时，护士的仪表是增强护患沟通的一个重要环节，一位面带微笑，着装整洁、庄重大方、精神焕发、情绪乐观、气质优雅的护士，会给患者一种亲切、安全和信任的感觉。因此，需要认真学习实施护理人员的语言和行为规范，要求每位护士都面带微笑，着装整洁地接待每一位患儿和家属，并在实际工作中加以质量监控，实现有内涵、有质量的微笑服务。
在候诊中，我们经常可以通过这些交流，可以发现一些重要体征，为医生及时准确诊断提供重要线索。通过巡视，我们还可告诉他们一个大约的候诊时间，使他们心中有数，有效地缓解候诊人的急躁情绪和埋怨心理。
2护理人员的业务素质是搞好候诊护理的另一关键
分诊或候诊护士应掌握小儿常见病、多发病的发病年龄，流行季节，主要临床表现和体征，儿童生长发育的一般规律，母乳喂养及儿科学等常识。这样既能较自如地解答家长的提问，增加他们对护士的信任，稳定候诊者情绪，又能很好地对患儿的病情区别对待，协助医生诊疗。
对不同年龄期的患儿的观察要抓住年龄的特点。如新生儿不哭、不吃、不动、体温不升是病重的表现；双眼凝视、眼神呆直多提示惊厥；婴幼儿高热要注意是否有激惹征，警惕惊厥的发生。
对儿科急腹症的早期症状要有足够的认识。如小儿肠套叠、腹股沟嵌顿疝、急性阑尾炎的早期都有腹痛、呕吐、发热等症状，询问有无转移性腹痛，以识别腹痛的性质，扪诊腹部，还可检查腹股沟有否肿物，为疾病的早期诊断、早期治疗赢得时间。掌握传染病的流行季节和早期症状。如，甲肝春季发病较多，乙肝无明显的季节性。肝炎早期类似感冒，有发热、疲乏、纳差，还要特别注意观察皮肤、巩膜黄染及尿色变化。流脑的高峰是在3-5月份，乙脑多发生在7-9月份，冬、春季为麻疹的流行季节等。如发现患儿颈部有抵抗感，即安排隔离室诊病，医生诊断为“流脑”时，应使患儿早隔离，早治疗，避免了交叉感染。
为方便解答病人的问题, 提供咨询服务, 同时就诊前为病人测血压和体温等, 并及时解决病人及家属提出的疑问以及遇到的困难, 真正做好急病人之所急。并提供一系列便民措施：如设有饮水机，24小时提供饮用水,免费提供一次性杯子。备用各类退热药, 遵嘱予以未交费前先执行。
做好健康教育工作，同样是腹泻的患儿,但因年龄、季节的不同,病因和治疗会有所不同。应针对每位患儿的不同情况进行个性化的健康教育和饮食指导,说明“同病不同治”的原因,避免患儿家长在互相交流时产生疑惑。
定期组织护理人员学习新知识、新技术, 不断提高理论水平和技术水平, 鼓励护理人员不断学习。进行礼仪教育, 进行日常礼仪、电话礼仪、上岗礼仪、微笑服务、文明用语的培训。
3进行疾病防治及儿童保健宣传
门诊人流量大，候诊人群多。我们经常利用电子宣传栏、院报、健康教育之窗等多种形式在患儿和家长在急诊、门诊候诊的时间宣传有关疾病的防治知识。必要时还针对患儿病情进行个别宣传：儿童的身心相对成人来说较脆弱,自我照护能力较低, 更需要家长照护[2] 。如对反复呼吸道感染患儿，告诉家长如何提高呼吸道免疫力；对经常腹泻患儿告诉家长如何注意小儿喂养等。患者及家属学到了有效地自我防护知识，降低了疾病 加重的危险因素，使他们乐于和护士沟通，并认真地按护士的指导用药、锻炼、复诊等。
在医院改革工作中，通过对儿科候诊人性化护理服务的全新认识和实践，转变了我科护理人员的服务理念，改变了我科护理工作的社会形象，提高了病人对护理服务的满意度。从护理部对病人的抽样问卷调查结果显示，病人对我科护理综合服务满意率及对护士工作主动性的满意率均大幅度上升。从中使我们深刻地体会到，实施人性化护理服务，使“以疾病为中心”的护理工作模式转变为“以病人为中心”的工作模式，使只重视护理工作的完成转变为更重视病人的需求，可以使护理服务的满意度也不断提升，护理服务质量也明显提高［3］。
参考文献
[1] 姜乾金.医学心理学[M]，第3版。北京：人民卫生出版社，2002：209.
关键词：门诊导诊护士
一、思想上要热爱门诊导诊工作
作为一名导诊护士最关键一定要热爱自己的工作。导诊工作是平凡的、琐碎的，看似简单其中却包含着丰富的内容。首先护士应具备良好的职业道德修养，爱岗敬业，热情诚恳，提高语言修养，善于自我调节，不能把个人的情绪带到工作中。认真倾听患者及家属的询问，分析他们提出的问题，用我们所掌握的医学知识，准确无误的为患者做鉴别诊断，帮助患者满足他们希望了解的各种问题，不断充实自己的业务能力，以适应工作的需要。
二、导诊工作的重要性
医院领导很重视门诊导诊工作。导诊科现有人员14人，其中副主任护师3人，主管护师9人，护士2人；中共党员4人，预备党员1人，党积极分子2人，共青团员2人。导诊科的力量是强大的。
三、方便患者就诊
患者步入医院大厅，首先映入眼帘的便是宽大的导诊台。佩戴“咨询导诊员”袖带的年轻护士站立于正门两侧，随时迎接来院就诊的患者。台内有具备丰富临床经验，资历较深的导诊员。备有院内服务指南、专家出诊的小册子，随时发给每一个需要的患者，及患者意见卡，随时和患者沟通。配备了各种疾病的防治、护理、饮食调节等书籍，随时供患者翻阅。备有体温计、测温仪、一次性口罩、手套、一次性口杯、开水，方便患者需要。并还为行动不方便的患者及重危患者提供轮椅、平车等交通工具。正确指导病人填写门诊病历本，方便病人就医，减少差错事故发生。
四、严格要求护士素质
导诊护士素质的好坏直接影响到医院的形象，从而影响患者的下一步就诊。随着医学事业的飞速发展，人们对就诊的标准也在提高。这就要求导诊护士要具备一定的综合素质，不光要熟悉医院的环境、设施、科室分布等情况。还要掌握各科室的新技术、新业务以及各科疾病的基本特征、好发部位、临床表现等医疗知识。
一些各科的常规检查价格，常用药的价格，作用及副作用和用药后的不良反应，各项检查之前的准备及注意事项。在与患者的接触中要先最敏锐地了解患者，以最快的速度了解患者的需求，严密的观察患者以确定到相关的科室就诊，最大限度的缩短患者就诊时间。同时对一些重危患者要及时准确发现情况，尽快和相关科室联系获得相应的措施，为急救赢得时间，配合医生进行抢救，护送重危患者到各科室就诊，避免医疗事故发生。
五、注重护士形象
导诊台作为医院的窗口单位，在个人形象方面要严格按照护士的着装标准。在上岗前要仔细检查自己，不化浓妆，不佩戴首饰，戴好名签，服装整洁，举止端庄，站姿挺拔，工作期间不与熟人闲谈，不接打电话。一个整洁的形象会给患者带来好感，在接待患者时，要时刻保持面带微笑。因我们的一个微笑会给患者增加信任程度，缩短护患之间的距离，使患者更加信任我们。为提高护士素质，我院聘请了形体专业人士，为导诊护士进行专门的培训。如，面带微笑、行走、站立姿势、打手势、坐姿等都进行了礼仪方面的训练，可见院领导对导诊工作的重视。导诊工作在整个医院中也起着不容忽视的重要作用。
六、运用文明用语
使用文明用语，杜绝禁语。用我们亲切的问候，了解患者的需要。语气要亲切，语言应明了，认真的倾听，如实的向患者介绍医院的治疗项目，收费标准，耐心解答患者提出的各种问题。因患者来自不同的地区，有城市也有农村，面对不同层次的患者，我们要一视同仁，特别是农村患者，不能带有轻视的语言。要以简单通俗的语言，深入浅出的向患者介绍，做好详细的解答，使不同层次的患者都能得到满意的服务。
七、熟练掌握各科业务
为更准确的鉴别患者的病情、所属科室，导诊护士应掌握各科常见病、多发病、传染病和流行病的诊断和鉴别诊断，不断进行学习各科业务，拓宽知识面，丰富和提高自己的业务能力，以便准确快捷的为患者提供就诊服务。掌握传染病及流行病的特点，及时的将传染病送到传染科，防止交叉感染。从近年来的非典、手足口病、以及甲流的H1N1发热的病人鉴别诊断及处理方案，无一例漏诊。十余年来科室每星期组织学习业务一次，由有经验的老护士讲课。从各科疾病的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗护理方面讲解，使导诊护士的业务有所提高。从无差错事故发生。保证了医院工作的正常进行，保证了病人能准确无误的分诊、就诊，保证了病人的身心健康。
八、小结
总之，提高护士综合素质，提高护理服务质量，是做好门诊导诊工作的关键所在。只有通过医护人员的共同努力，才能为患者营造出情切和谐的就医环境。“让来医院的每一位患者治好病”而努力工作。
恙虫病（tsutsugamushi disease，TD）又名洪水热、丛林斑疹伤寒（scrub typhus），是由恙螨幼虫（chigger）通过叮咬传播给人传播的急性自然疫源性传染病，其病原体是恙虫病立克次体（Rickettsia tsutsugamushi）。临床上以发热为首要症状，并且以在叮咬处出现特征性焦痂（eschar）或皮肤溃疡，淋巴结肿大、肝脾大为特征[1-2]。公元313年，晋代医学家葛洪曾描述该病并命名为“沙虱热”。我国在病原学上证实有TD是在1948年[3]。目前，在我国的广东、福建、广西、海南、云南、湖南、江西、山东、河南、河北、浙江、江苏、山西、贵州等省存在本病的自然疫源地[4]。TD的诊断标准：①有野外草地或树林接触史；②高热伴特征性溃疡和焦痂；③淋巴结肿大、皮疹；④外斐试验（Weil-Felix）1∶160以上。具有上述3项即可以诊断。
TD作为江苏近年来才出现的病种，由于过去发病率低、相关研究较少，对该病相关临床观察和护理缺乏成熟经验。为了提高该病的检出率和治愈率，提高护理水平，可对其进行观察研究，并直接实施护理措施。近年来江苏、山东发病率有增多趋势，同时医务人员普遍对该病缺乏认识。本研究对2010年8月～2012年11月本院急诊中心共诊治的32例TD患者进行临床观察和护理总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料
32例患者中，男18例（56.2%），女14例（43.8%），男女之比为1.3∶1。职业分布：农民15例（46.9%），园林民工7例（21.9%），家庭主妇6例（18.8%），公务员2例（6.3%），其他2例（6.3%）。发病年龄30～81岁，平均54.6岁，年龄分布：<40岁2例，40岁～ 7例，50岁～ 12例，60岁～ 8例，>70岁3例，以中老年患病率较高（84.3%）。
1.2 流行病学资料
该病近年来在本地区的发病季节为6～12月，以8～11月为发病高峰期，共24例（75%）。32例患者发病前均有草丛或丛林接触史（100%）。
1.3 临床表现
32例患者的临床症状表现见表1、主要体征分布见2。
1.4 常规实验室检查
1.4.1 血常规
白细胞计数下降8例（25.00%），白细胞计数升高10例（31.25%），余14例（43.75%）白细胞计数正常。其中，中性粒细胞比例升高3例；白细胞总数最高达21.2×109/L，最低至2.30×109/L；红细胞无特殊变化；19例患者淋巴细胞比例升高>45%，占总数的59.38%；外周血涂片检查发现异型淋巴细胞者7例（21.88%），都在7%以下；外周血血小板计数<100×109/L患者24例（75.00%），其中<50×109/L患者7例，<20×109/L患者2例（含死亡1例）。
1.4.2 大便常规
大便隐血阳性2例（6.25%）（包括1例出现应激性溃疡患者）。
1.4.3 尿常规
蛋白尿3例（9.38%），管型尿2例（6.25%），镜下血尿1例（3.13%）。
1.4.4 外周血生化检查
32例患者均作如下项目检查，结果见表3。
1.4.5 特异性血清学检查
血清OX19和OX2凝集反应均阴性；OXK凝集反应6例（18.75%）阳性，凝集效价为1∶160，出现时间：第1周2例，第2周3例，第3周1例。
1.5 CT检查
本组32例患者行胸部CT检查，其中异常14例（43.75%），包括：双肺间质改变或渗出病变影考虑肺部感染7例（含1例死亡病例），双肺渗出病变4例，合并胸腔积液3例（2例胸膜增厚）。
1.6 超声检查
本组病例均行腹部彩超检查，发现肝体积增大伴回声增粗17例（53.13%），脾大6例（18.75%），腹水2例（6.25%）。
1.7 心电图检查
本组病例均常规行心电图检查，心电图异常15例（46.88%），其中窦性心律失常4例（包括1例窦性心动过缓，3例窦性心动过速），11例患者ST-T异常（考虑心肌损害9例）。
1.8 并发症
本组全病程中发生肝损害30例次（93.75%），14例（43.75%）肺部损害，心脏损害9例（28.13%）（其中急性左心衰1例），肾脏损害6例（18.75%）（其中1例急性肾衰），继发感染4例（12.50%）（其中2例肺部感染、1例胆囊炎、化脓性扁桃体炎1例），胸腔积液6例（18.75%），脑水肿1例（3.13%），休克1例（3.13%），弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）1例（3.13%）。
1.9 护理措施
1.9.1 心理护理
宿迁地区既往无TD病例报告，医务人员对TD认识不足，大多患者诊断为“发热待查”，早期接受用β-内酰胺类抗生素和氨基糖苷类和抗病毒药等治疗，均无效。病情多日得不到控制，就会引起患者的恐慌心理。患者大多是农民和务工人员（68.8%），健康常识相对较低，对本病无任何概念，而早期接诊医务人员也无法给患者满意的解释，患者大都认为自己患了传染病或者是不治之症，异常焦虑。护理查房时，有针对性地根据患者的文化层次、可能具有的心理情境，对应地给予心理疏导。通过饮食指导、环境宣教等方式与患者及家属建立良好关系，以健康教育和入院宣教的方式向患者及家属讲解该病的发病原因、传播方式以及可能的临床特征及预后等。明确告知患者家属本病在人与人之间不会传染，解除患者及家属顾虑。在实施护理及治疗的同时，向其讲解每一项检验、治疗和护理的目的，使患者能够愉快地接受。
1.9.2 高热的护理
高热是TD最为突出的症状之一，也是该病就诊的主要原因；本组病例发热多在38.5～41℃，弛张热多见。患者大多突然发病，先出现不明原因畏寒或寒战，继而出现高热，且高热顽固不易退。对于高热的护理常规首选物理降温，如敞开衣服、温水擦浴、大量饮用温开水，甚至使用冰枕、冰帽等。在该类病例中，酒精擦浴应尽量避免，因为酒精擦浴会影响TD特征性皮疹的形态，而且有诱发皮下出血的可能，容易混淆症状，影响诊断。为了了解患者的发热情况，可以增加体温检测次数，甚至可以将体温计放置在患者身边，随时记录体温的变化，如出现高热情况及时报告医生，并做好护理记录。退热过程中，患者会大量出汗，应及时更换干洁柔软衣服及床单、被服以免受凉。保持病室空气流通很重要，补充营养和水分，鼓励患者多饮水，注意营养和液体的补充。高热患者的饮食要求：营养丰富的流质或半流质；禁食坚硬和刺激性食物，预防消化道出血。
1.9.3 皮肤护理
1.9.3.1 焦痂及溃疡的护理 特征性焦痂与溃疡是TD特征性体征，对诊断本病意义重大。本地区TD患者的确诊大都依赖发现特征性的焦痂与溃疡，只有早期入院的患者才可能有机会进行全身皮肤查找。TD特征性焦痂不痛、不痒，在腹股沟、腰带处、腋下等人体湿润、气味较浓且较隐蔽的部位常见，首诊几乎不被发现。入院后护士在护理发热待查患者时要细心观察，如果发现焦和（或）溃疡应及时与医生一同查看以明确性质，有助于明确诊断。同时应该告知患者保持焦痂与溃疡部位的卫生，切勿撕脱痂皮。局部皮肤可涂碘伏并暴露在空气中。溃疡破面发生感染时，用百多邦软膏涂于患处，一般3～5 d可愈合。
1.9.3.2 皮疹的护理 在病程1周内，TD患者的胸、腹、背处会出现充血性斑丘疹，直径0.2～0.5 cm，比较分散，并向四肢扩展，而面部较少；皮疹1周后大多消退，仅少数色素沉着。密切观察皮疹的情况，并及时发现并报告医师，也可为本病诊断提供依据。皮症出现时应嘱患者保持皮肤清洁干燥，避免搔抓，如有痛痒感可用炉甘石洗剂涂抹患处。
1.9.4 并发症的观察与护理
1.9.4.1 中毒性肝炎的观察与护理 本组病例出现肝损害30例，黄疸3例，主要临床表现为恶心、呕吐、纳差、乏力。护理要点：尽量卧床休息，清淡易消化饮食为主，要保持足够的热量和蛋白质摄入，适当补充水溶性维生素，根据进食量调节输液量。避免进食刺激性食物，如辣椒、胡椒等。如果有中度或以上肝功能异常或者黄疸等，应遵医嘱给保肝、降酶、退黄等治疗。
1.9.4.2 并发上呼吸道感染或中毒性支气管炎的观察与护理 本组病例14例，主要表现为胸闷、咳嗽、咳痰、气促等；全胸正位片提示：双肺纹理增粗。考虑为患者TD并发支气管炎或者是TD致中毒性支气管炎。护理要点：保持病房内空气流通，常开窗通风，有气促患者可采取半卧位，低流量吸氧，避免静脉输液速度过快；认真做好口腔卫生护理；如果患者咳嗽、咳痰严重，应汇报医生并遵照医嘱给予止咳化痰、抗感染药物。
1.9.4.3 中毒性心肌损害的观察与护理 本组中毒性心肌损害9例，心肌酶谱高和心电图异常。护理要点：病程急性期应严格卧床休息，减少心肌耗氧量，加强生活护理支持，减轻心脏负担；严格控制输液滴速，监测心率、心律、血压、血氧饱和度等变化，记24 h尿量。对高热患者，应留意患者电解质情况，避免心律失常的发生。加强心电监护观测，如出现心律失常，立即通知医生，并协助医生处理。建议低脂、高蛋白和丰富维生素饮食，低盐饮食，少食多餐。心肌受损，尤其是中毒性心肌损害患者容易出现洋地黄毒性反应，给药剂量要控制。如出现患者有黄绿视或心电监护有“鱼钩型”改变征象时应立即汇报医生并积极处理。
1.9.4.4 肾功能损害的观察与护理 本组病例中有6例肾功能损害患者，没有明显的临床症状，只是入院常规大生化检查发现血清肌酐、尿素氮升高。护理要点：严格监测血压、脉搏、呼吸、水肿情况。减少活动量，记24 h尿量，观察尿量、尿色的变化。如果患者出现少尿、水肿等情况，应及时汇报医生；如果肾功能检测提示氮质血症，应限制蛋白质的摄入量。如需要遵医嘱督促患者收集24 h尿液作蛋白定量，及时采集血、尿标本送检。
1.9.5 药物不良反应的护理
对于发热为主要症状的患者，青霉索、头孢类抗生素常为首选药物，但是它们不能通过宿主的细胞膜而进入细胞质内，因此对TD治疗无效[4]。本地区临床上用阿奇霉素治疗TD最多，其作用机制是阻断转肽作用和抑制mRNA核糖体易位，从而抑制细菌蛋白合成，发挥抑制菌作用。阿奇霉素在细胞内的药物浓度可高达血药浓度的100倍，TD病原体专性细胞内寄生，因此抑制作用强。有资料报道，经用小鼠对阿奇霉素进行毒力试验，认为临床剂量的阿奇霉素是安全的，即使TD患者是孕妇也是可以使用的[5-6]。但是阿奇霉素的胃肠反应较大，护士应严密观察患者的用药反应，如恶心、呕吐频繁者，可减慢滴速，并及时通知医生给予对症处理。
1.9.6 做好卫生宣教及出院指导
患者应保证足够睡眠，加强营养，以增强体质。做好TD防病相关知识的宣教。提醒患者家属搞好居住环境卫生，除杂草，清积水，灭鼠，消灭恙螨滋生地，喷洒灭虫剂。此外告知患者及家属，尤其是从事园林、花木绿化等工作的患者及家属尤其要做好个人防护，在流行季节避免在草地上坐卧，在流行区野外活动时，应束紧袖领和裤脚，加强个人保护。
2 结果
本组32例患者，经积极治疗、悉心护理，有31例患者痊愈出院，仅有1例患者死亡。死亡患者年龄80岁，有糖尿病等基础病，死亡原因为多脏器功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）和DIC。
3 讨论
近两年本地区才有TD的报道，考虑与本地区大力发展绿色园林城市建设，森林覆盖率直线上升有直接关系。城市乡村处处绿地，成片林地不断延绵，为恙虫滋生创造了自然条件；当然，现代社会的大交流、大流通也使TD长距离传播成为可能。本地区绝大部分医务人员对该病认识不足，甚至无任何概念，TD在本地区门急诊漏（误）诊率率高达75%[7]。TD患者几乎都是以发热待查为初步诊断被收住院，在入院后得到确诊。而确诊的主要依据大都是发现焦痂和（或）溃疡，而肝功能异常则是本地区TD确诊的辅助支持。本地区TD确诊前的护理主要是围绕发热待查进行，除了处理好患者的高热症状外，还要做好患者的心理疏导和健康教育，消除患者的焦虑情绪；而确诊后的护理中心工作还要兼顾焦痂、溃疡、肝功能异常和并发症等。总之，细致入微的护理对本地区TD确诊有促进作用，而确诊后护理工作对TD患者的痊愈有积极作用。
以往TD在江苏地区只是偶发，近年来才慢慢增多。由于过去发病率低，对该病相关临床观察和护理缺乏成熟经验，相关研究较少。为了提高该病的检出率和治愈率，提高本地区对该病的护理水平，笔者直接参与了该类患者的临床护理实践，并进行临床观察、护理总结。详细观察TD患者每一个阶段的临床表现，细致观察每一个临床表现细节，并对每一个症状细节进行分析。在明确诊断前，细致周到的护理工作对诊断有显著帮助作用。而明确诊断后，对每一项临床症状的细致观察对该病的治愈有积极的促进作用。对本中心收治的32例TD患者的治疗与护理措施进行回顾总结，找出 诊断前观察的不足，明确诊断后的副反应护理，对TD的明确诊断和确切治疗有直接作用。对待TD高发期的高热患者，首先要询问病史、了解发病时间和病情进展情况。严密的病情观察，合理的护理措施，最终对病情诊断和治疗不无裨益，可以为今后本地区的TD护理工作提供参考。
[参考文献]
[1] 杨绍基.传染病学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：134-139.
1 管理体系
1.1 为了便于管理患者就诊，逐步建立建全各项规章制度，工作流程，医院成立临时发热门诊。
1.2 发热门诊采取全封闭就诊流程，在区域上与住院病房及普通门诊有一定距离，预检分诊设在医院大厅通风良好处，并有专职人员在入口处严格管理，为每一位就诊患者测体温，为发热患者提供口罩，进行登记并分诊至发热门诊。
1.3 发热门诊设隔离留观室、患者候诊室、患者家属候诊区、医护值班室等。
1.4 发热门诊诊疗区配备了齐全的消毒及急救设备，如床单位臭氧消毒机，有创及无创呼吸机，多功能监护仪、心电图机、除颤仪等。
健全的体制，合理的布局，到位的急救设施及训练有素的送护人员，使预检分诊，发热门诊工作始终处在良性循环状态。
2 制定完善的管理制度
由于对甲型HINI流感的防治经验不足，邀请预防保健科院感科专科人员对于“甲流”其病原学、流行病学，临床表现，辅助检查，诊断及治疗进行讲解，指导工作，制定出有效的，切实可行的消毒隔离措施。患者挂号就诊等一切手续做到简、短、准、快、减少患者的活动范围，缩短就诊时间。配备专职人员引导患者就诊及检查，患者做完所有检查后在隔离区等候，待全部结果回报后由护士直接交给医生，避免流程繁琐，引起交叉感染。
3 对各类人员进行严格的培训
发热门诊按照传染的防护要求对医护技药人员做好防护知识教育及专业培训。经过严格的岗位培训，保证每一个人都掌握正确的穿脱隔离衣的程序和方法。
4 严格消毒管理
4.1 落实各项消毒措施是防止疾病传播的关键。我们将需消毒的物品划分到专门区域设置，患者专用隔离留观室、就诊的诊室，医护人员的办公室、值班室无人条件下紫外线对空气消毒。也可以用过氧乙酸薰蒸、消毒、消毒完毕通风方可使用。
4.2 不同物品采用不同的消毒方法。污染的体温计浸泡于75%乙醇15分钟，或浸泡于0.2%过氧乙酸10分钟后干燥保存。帽子、手套、鞋套、工作服、隔离衣等分别采用浓度为2000mg/L含氯消毒剂浸泡30min和环氧乙烷薰蒸消毒处理，重复使用的口罩用高压灭菌处理。
一次性的物品统一焚烧。咨询台的物体表面每日2次用500mg/L健之素消毒溶液擦试。
发热热门诊采用的是移动厕所，排水系统直接连接医院的医疗污物排出系统（每45min自动向化粪池加入定量的含氯消毒剂）。患者所接触的所有物品均采用终末消毒法进行处理，被服采用臭氧消毒机消毒40-60min后立即密封包裹用氧乙烷消毒；便器用浓度为1500mg/L的含氯消毒剂浸泡30min；听诊器、血压计用0.2%过氧乙酸或75%酒精擦试。测血压时用一次性小垫。所有的医疗用品均做到一人一用一消毒。患者的病历资料一律用消毒柜熏蒸处理。
4.3 加强通风换气。保持室内外空气流通，减少空气中单位体积的病毒含量。如室内通风不良，必须安装足够的通风设备，如电扇、排风扇、空调等。通风时注意给患者保暖。紫外线灯照射消毒。照射时遮盖患者面部、眼部、每天照射2次，每次1h，照射期间，关闭门窗。
4.4 地面、物品表面的消毒。地要湿式拖扫，使用浓度为0.1%-0.2%的过氧乙酸溶液拖地；定时用浓设为0.2%-0.5%的过氧乙酸或浓度为2000mg/L的含氯消毒剂喷洒地面及物品表面；桌椅、床头柜、门把手、水龙头、电话、病历夹等定时用上述消毒剂擦拭。
4.5 患者结束观察或转送其他医院后，隔离区必须进行终末消毒处理。用0.5%的过氧乙酸熏蒸（2g/m3）,关闭门窗，密闭2h，4h后再进行一次熏蒸，然后开窗通风15-30min。患者接触的物品装放双层黄色塑料袋，严格按传染病消毒隔离标准进行终末处理。
5 制定严格的防护措施
为了保证工作人员的安全，我们严格划分了清洁区、半污染区、污染区，并划出醒目的地面标识和空间指示牌。工作人员和患者分别从不同的路径出入发热门诊。所有进入隔离区的工作人员一律按照要求在隔离区入口处的更衣室（清洁区）更换隔离衣、佩戴防护帽、护目镜、口罩、鞋套、手套等。患者在就诊时，一律要求佩戴防护口罩。
6 发热门诊患者的护理
6.1 及时、准确分诊。分诊护士根据患者病情及时进行分类。为患者测体温，在测体温期间询问有关事项，填写发热门诊表格及传染病登记本，然后遵医嘱引导患者照X线片，抽静脉血，缩短患者待诊时间。同时询问患者的临床症状及与本病相关的情况，了解既往的病史，为治疗提供更多的资料，并将患者的诊断，去向准确填写在登记本上，以备查询。
关键词 成人 Still病 护理
本文总结了10例成人Still病（AOSD）患者的临床护理体会，现报告如下。
临床资料
2007年1月～2010年1月在我科诊断为AOSD的住院患者10例，诊断符合1992年日本诊断标准【sup】［1］【/sup】。其中男3例，女7例；发病年龄17～79岁，平均38.2±1.3岁；从发病至确诊时间36天～15个月。确诊前均使用抗生素（15～43天）治疗，病情不能得到控制或改善;使用糖皮质激素后明显控制病情，随访3～24个月，4例5个月后全部停药，6例以强的松7.5～15mg/日维持，其中1例反复2次。10例中2例在住院期间出现口腔真菌感染，未见死亡病例。
护 理
由于AOSD的诊断复杂，治疗周期长，护理问题较多，根据该病院内治疗与院外治疗的特点，我们把患者的护理工作以出院为时间点划分为两个不同的阶段进行。在不同的阶段，护理工作的重点有所不同。
住院期间的护理：
⑴心理护理：患者持续高热，长时间多处治疗，因不能明确诊断，致使治疗效果欠佳，患者由此情绪低落深感焦虑、恐惧，入院初期经常与患者交流谈心，得到患者的信任，使之感到安慰并产生安全感，利用已有的临床检验结果向患者讲明可排除败血症等严重威胁生命的疾病，帮助患者建立明确诊断、治愈疾病的信心，消除其恐惧及孤独感。使用糖皮质激素以后，病人症状迅速得到改善，此时病人积极配合治疗，但随着糖皮质激素应用时间的延长，相关不良反应如向心性肥胖、满月脸等的出现，使患者因面容的改变而对坚持使用糖皮质激素治疗出现动摇。此时对患者进行鼓励，并讲明停药后上述情况会逐渐出现改善，打消其顾虑，树立其坚持疗程的信心【sup】［2］【/sup】。
⑵高热的护理：患者入院初期因没有针对性用药，仍有高热，因此给予相应护理。高热时嘱患者卧床休息，首选物理降温，采用头部及大动脉处冰敷，禁用酒精擦浴，高热不退时，遵医嘱予药物降温，密切观察降温效果，防止虚脱，大量出汗时及时更换衣服床单，避免着凉。高热期间给予高热量、高蛋白、富含维生素的流质饮食，少量多餐，鼓励患者多饮水（每日饮水1500～2000ml），保证体内足够的水分，有利于药物及有毒物质的排泄，还可避免大量出汗导致的水、电解质代谢紊乱。
⑶皮疹的护理：10例全身均有散在性斑丘疹，皮肤瘙痒剧烈，入院时帮助患者修剪指甲，防止患者搔抓皮肤，引起继发感染，指导患者穿宽松棉质内衣，协助患者勤擦洗，勤更换衣服床单，减少皮肤脱屑及汗液的刺激，嘱其勿洗热水浴，禁用肥皂、香水、酒精等对皮肤刺激性强的化学用品，以免损伤皮肤，加重瘙痒；同时遵医嘱给予炉甘石洗剂涂擦患处，口服抗过敏药以减轻症状。
⑷关节痛的护理：关节痛是本病的特征之一，关节疼痛的程度、发生及消退与体温的升降有关【sup】［3］【/sup】。10例病人中有8例有关节疼痛症状。患者因疼痛而导致活动受限，为防止关节废用综合征的出现，护理病人时将关节置于功能位，待疼痛缓解后指导其适当活动各关节。
⑸用药的护理：由于AOSD 是一个排他性诊断，本身无特异性的诊断依据，临床表现酷似严重细菌感染，因此10例病例中均经正规的广谱抗生素治疗，部分患者病程中广谱抗生素使用时间甚至>1个月。长时间广谱抗生素治疗最易发生二重感染，本组中有2例在使用广谱抗生素治疗后出现口腔真菌感染。因此，这一阶段护理的重点之一是对二重感染的预防，处理措施包括用5% 碳酸氢钠和制霉菌素溶液交替漱口，口服小苏打片碱化尿液等。
院外护理：①督导治疗：治疗AODS的治疗要获得满意疗效，必须要足量、按时、坚持长期接受正规的糖皮质激素治疗，激素的减量一定要慢，不能突然停药，这是获得满意疗效的根本。因此在患者出院后，我们仍与患者保持联系，对患者的后续治疗及护理给出指导意见，保证治疗的不间断进行以及预防治疗的并发症等。通常告知患者每3个月到门诊复查一次，发现异常随时就诊【sup】［2］【/sup】。在本组病例中，有1例患者出现病情反复，这与患者擅自减少糖皮质激素剂量有关，通过反复强调遵医嘱服药的重要性，病人最终能正确使用药物，坚持疗程，获得康复。②健康指导：长期应用糖皮质激素治疗会出现多种并发症，包括消化道出血、继发感染、骨质疏松等，指导患者应按时服用胃黏膜保护剂及钙片；多进行日光浴；适当进行身体锻炼，增强体质；注意保暖，预防感冒；避免劳累等等。
讨 论
AOSD多以高热、同时伴寒战、盗汗为首发症状，血白细胞明显增高，有时可高达50×10【sup】9【/sup】/L，临床症状与败血症非常相似，极易造成误诊【sup】［4］【/sup】。结合本组病例，我们认为对于AODS患者的护理重点应集中于心理护理、对症护理以及二重感染的预防，结合病情出现反复的1例患者的情况，我们认为出院后的心理护理和督导治疗的有机结合，对于AODS 的成功治愈有着更为重要的影响。
参考文献
1 孟济明.风湿病临床指南.北京:中国医药科技出版社,1995:157.
2 梁红梅.成人Still病临床护理体会.中华现代护理学杂志,2007,4（21）:1953-1954.
