中医诊断学是架设在中医基础理论与临床各科之间的桥梁，该课内容广泛，病种繁多，通常教师备课，讲课深感费力，学生学习掌握较困难。为了提高教学质量，激发学生学习兴趣，本人在该课教学中结合自己的教学和临床实践经验，采用多种形式教学，现介绍如下。
1联系中基师生互动
中医诊断学是从基础到临床各科的桥梁课，前后知识的联系和紧扣是启蒙学生获得新知识的有效方法。因此，在教学过程中一定要注重知识的连贯性，结合讲授的具体内容，重点回顾中医基础学过的且与本次课相关的知识，加以复习答疑，师生互动，既巩固了所学过的内容，也给学生新课准备了良好的理论基础。承上启下激发学生对本次课产生浓厚的学习兴趣和强烈的求知欲。如在讲脏腑辨证中的肾与膀胱的生理功能等，然后根据生理推断病理变化，明确当肾与膀胱生理功能失调时就会产生的病理变化，出现相应的临床表现。如肾藏精功能障碍，则影响人的生长发育及生殖，导致生长发育迟缓、生殖功能低下；肾不纳气则出现呼吸表浅，动辄气喘，呼多吸少等；肾气不足，气化失常，则贮开合无度，可知小便不利或失禁、或遗尿、尿频等病症。通过重点温故，学生对肾与膀胱病症的病因、病机、证候的产生就容易理解与记忆，为新课的学习奠定良好的基础。
2相似比较区分异同
中医诊断学中的许多内容易混淆不清。如哮与喘同有呼吸困难，张口抬肩，喘息不能平卧等症。但哮证是一种发作性的痰鸣气喘疾患，发作时以喉中哮鸣有声、呼吸急促，甚至喘息不能平卧为特征。而喘证虽有呼吸困难，喘息不能平卧，然始终没有闻及喉中有哮鸣声；同时哮必兼喘，喘不必兼哮，两者虽有类似之处，但又有各自的特殊之处，必须加以区别。又如脉诊中的结、代、促脉同属于节律失常而有歇止的脉象。但结、促脉均为不规则的间歇，歇止时间短；而代脉则是有规则的歇止，且歇止的时间长。结脉与促脉虽都有不规则的间歇，但结脉是缓而歇止，促脉是数而歇止。经过比较分析，学生能明确概念，抓住病证本质和特点，以后在临床运用中不会混淆。
3辨证分析强调要点
中医诊断学辨证部分，由于证候复杂，内容繁多，学生感到学习记忆都很困难，为了让学生能很好地掌握辨证内容，为以后各科学习打下良好的基础，在教学中我结合前面所学过的内容和临床实际，重点讲解各证候的辨证要点。如心与小肠病的辨证，在讲心气虚证时，重点要学生记住其辨证要点是心悸与气虚症状为特征；心阳虚是在心气虚的基础上加上心痛、畏寒肢冷等虚寒症状为特征；心阳暴脱证又是在心阳虚证的基础上突然出现的亡阳症状为特征。又如脾和胃病辨证，脾气虚证，以纳呆、腹胀、便溏兼气虚见症为辨证要点；脾虚气陷证，是以脾气虚证加上脘腹气坠、内脏下坠为特点；脾阳虚证，是以脾气虚证加上中焦虚寒见证为特点；脾不统血证，是以脾气虚证加上慢性出血症为特点。通过重点强调辨证要点，即能减轻学生记忆负担，又能使学生很好区分各证的不同。
很多人认为中医的作用是：我身体不舒服了，去看了西医也没什么大毛病，我去中医那里调理调理吧；要么就是，医生，你给我号号脉，看看我有什么毛病；又或者是患上了西医无法治疗的绝症了，看中医死马当活马医吧。中医靠望闻问切看病，再加上中医与国学的紧密联系，使得中医被蒙上了一层神秘的色彩。
2008年我很幸运地考入了上海中医药大学，开始接触神秘而神奇的中医。当时记得老师曾问过我们一个好的中医需要什么，我们的回答各式各样，有的说需要学好中医知识，有的说要善于与病人沟通，还有的说要善于观察。老师最后却出乎我们意料地说：“尽管我们学习的是中医，但却应该具备扎实的西医基础知识，中医不应该排斥西医，而应该更好地利用西医来帮助中医诊断治疗。”因此，我们中西医课程都要学习。
从中医基础理论到中医诊断学，再到中药学、方剂学和中医内科学、针灸学；从正常人体解剖到生理学、病理学，再到诊断学基础、药理学和西医内科学；从医古文到《黄帝内经》，再到《金匮要略》《伤寒论》《温病学》……课程多种多样，有的课程理解比较重要，但是更多需要背记。我大学的老师曾经笑称谁能把《伤寒论》从头背到尾，《伤寒论》选读这门课就满分，由此可见背诵的重要。中医的背诵的内容很多，我们需要动用各种方法帮助自己去记忆。比如各种方剂会被编成趣味方剂歌，例如小青龙汤，里面有麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、甘草（炙），桂枝（去皮）各三两，五味子半升，半夏半升（洗），我们就编成 “少将为嘛甘心下跪”（芍、姜、味、麻、甘、辛、夏、桂）。《黄帝内经》《金匮要略》《伤寒论》《温病学》为中医的四大经典，虽然后三本已经成为我们的选修课，但却是中医的精华所在：经典的配伍，经典的剂量。也许诊治时你开药的种类没有问题，但最后疗效却不佳，这是什么原因？因为剂量的控制也是关键所在。虽然中医背记的内容较多，但是也有让文科生觉得比较恼火的课程——如生理学、解剖学、生物化学等西医学课程，里面包含有文科生高中没有学习到的物理、化学、生物知识。
学医，经验的积累尤为重要。犹记得，当我第一次接触脉诊时，我才了解到，其实在以前诊脉有三部九侯诊法，上为头部、中为手部、下为足部，上、中、下又各分为天、地、人三候，三三合而为九，故称为三部九候诊法。老师讲到这里时，同学还打趣道，幸亏由于时间和方便等因素，现在一般都是独取寸口了，要不然每天不知道要闻多少个臭脚。近代临床所提及的脉象有28种之多，而书本上的都是形容，偏理论，经过理解和实践才能弄明白。我来举个例子，比如有些人可能听说过“滑脉”，也就是很多人说的“喜脉”，它是什么样子的呢，摸上去应该是圆润的，如盘走珠，就像有珠子在盘子上来回滚动的感觉。其实它不仅仅是妇女的孕脉，也多见于痰湿、食积和湿热的病症，更重要的一点，滑脉有时候往往是青壮年的常脉，说明一个人的身体还不错。所以我们不能在搭出一个男生的脉是滑脉的时候，就说这个人怀孕了，那就要出笑话了。
如今我已是一名中医学研究生，但我觉得六年的学习仅仅接触到了中医的皮毛，且越学习，越加感觉到中医的魅力。如果你想行医治病，又喜欢中国传统文化，那么学习中医也许是个不错的选择。
【关键词】校院合作 护理教学 应用
【中图分类号】G642 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2016）36-0138-02
一、问题的提出
《护理学基础》是护理专业的核心课程，涵盖了基础理论和应用性很强的实践技能。而实训教学是《护理学基础》的重要组成部分，是一个相对独立的实践性教学环节，对提高教学质量、培养护生的良好职业素质及综合技能起到举足轻重的作用，是学校教育与临床实践的桥梁。而护生在校学习时所具备的能力与养成的习惯将影响其工作后的实践能力与工作习惯[1]。如何将理论与实训教学有机相结合，提升教学质量，培养护生良好的职业素质及操作技能，是护理教师面临的一个重要的问题。利用校院合作的人才培养模式，优化教学设计，发挥学校与医院各自的优势，达到资源共享，共同培养社会和市场所需要人才。
二、课的设计
本次课将密闭式周围静脉输液法理论教学与实训操作、临床见习巧妙相结合，以病例为中心，以任务为内容，以完成任务为目标，通过临床教师布置任务，学生自行查阅资料制定护理计划，利用学校模拟病房和医院真实病房完成头皮针和静脉留置针输液法操作技能。充分体现了以学生为中心，突出了学生的主体地位和教师的主导作用，强化了学生的实际操作能力，培养了学生分析问题、解决问题的能力，达到培养真正的实用型人才的目的。
三、课的实施与观察
本次课运用“七步教学法”，通过知识准备、接受任务、分析任务、制定计划、实施计划、总结提高、评价反馈来完成教学任务。
1.知识准备
理论是实训的基础。学生要顺利完成实训操作，必要具备相应的理论知识。在知识准备阶段，教师詹皇侵苯痈嫠哐生关于静脉输液的相关理论知识，而是通过播放动形象生动、内容逼真的画视频，启发学生思考，让学生获得静脉输液的原理、静脉输液的目的、静脉输液的部位及周围静脉输液的工具等相关理论知识，为后面的学习做好铺垫，为学生能正确地分析任务（病例）打下基础。
2.接受任务
为了与临床零距离接轨，培养实用型人才，本次课采用临床真实病例，将教学内容与病例相结合，通过播放教学视频，传达临床教师布置的学习任务。
病例1：李莉，18岁，女，因食入不洁食物，呕吐腹泻1天入院，诊断为肠炎。既往无重大疾病，心肺功能正常。医嘱：0.9%Nacl 500ml ivgtt st。
病例2：王涛，23岁，男，因畏寒、发热，咳嗽、咳痰2天入院，诊断为肺炎。既往无无重大疾病，心肺功能正常。医嘱：0.9%Nacl 250ml、PNC400万单位 ivgtt bid。
要求学生根据医嘱正确为2位患者实施静脉输液。使学生明确学习目标，让学生带着任务去学习。
3.分析任务
接收了临床教师布置的任务后，教师引导学生利用在前面获得的知识正确分析病例。
（1）病例分析：由于病例1为肠炎患者，输入生理盐水，可以补充水分和电解质；病例2为肺炎患者，输入青霉素可以控制感染，治疗疾病，根据医嘱可以为患者进行静脉输液。根据患者静脉输液时间的长短还需正确选用输液工具。病例1患者输液时间较短，输液1天，所以选用头皮针；病例2患者输液时间较长，每日2次，且超过3天，所以选用静脉留置针。通过学生对病例的分析，使学生能将所学的知识应用于实际，培养了学生分析问题的能力。
（2）分解任务：学生分析完病例后，教师细化学习任务，要求学生根据病例1完成头皮针静脉输液法。在完成该任务之前，先到资讯区查阅资料，完成密闭式周围静脉输液操作流程和护理计划，然后对患者进行整体护理。根据病例2完成静脉留置针输液法学习，应先到三甲医院学习由临床教师完成的静脉留置针输液法，然后对输液患者进行健康教育。
4.制定计划
学生明确学习任务后，按照护理护理工作方法，通过查阅资料、小组讨论等形式完成密闭式周围静脉输液操作流程并对输液患者制定健康教育计划，教师则巡视指导。在此期间，通过小组配合，培养了学生团队合作的能力及共同交流能力。
学生制定好计划后，通过小组汇报、评价等形式，达到纠正、修改的目的，从而进一步熟悉和掌握整个操作流程。教师则解析密闭式周围静脉输液操作流程的关键步骤，即静脉输液骤排气方法和穿刺方法，胀ü动画演示逐一演示关键步骤，使学生加深理解，掌握要点，为实训操作奠定基础。
5.实施计划
在对病例1患者实施头皮针静脉输液时，为充分体现人文关怀，教师指导学生在输液手背上完成头皮针静脉输液法操作，并正确处理输液故障。在操作中，学生最关注的是静脉穿刺这一点，以为穿刺成功了就万事大吉了。教师则要引导学生关注整个操作流程，关注患者，注重学生职业态度的培养。
在对病例2患者实施静脉留置针输液时，则由临床教师则通过真实病房教学，患完成静脉留置针输液操作。学生身临真实情境，感受护患关系，学会操作流程，培养了学生良好的职业能力和临床思维能力。通过课堂、实训、临床为一体的教学学习，使学生能将理论知识与临床实践有机相结合，提升学生实际操作能力和解决问题的能力。
6.总结提高
学生回忆、总结密闭式静脉输液操作流程、常见输液故障的处理。教师帮助学生理清知识结构，掌握内在联系，促进学生构建自己的知识体系。
7.评价反馈
教师评价学生学习情况，以便及时调整教与学的活动。学生阅读评价表，并反馈意见和建议。
四、 教学效果
1.W生会分析
学生体会，以前护理实训操作只是机械地完成动作，不知道为什么要这样做。本次课的学习，明白了护理操作应根据临床病例进行分析，选用正确的护理操作，昭Щ崃巳绾斡盟学知识来分析问题，掌握了分析方法。
2.学生会准备
以前上实训课是实训教师准备用物，本次课是学生根据实训操作内容，结合临床病例自己准备物品。在准备用物的过程中，学生自己要动手动脑，不仅可以强化学生实训操作的连贯性，还可以加强学生实际操作能力的锻炼。
3.学生会操作
通过学生理论学习、操作练习、操作展示及临床见习，通过从课堂进医院，学做一体化，使学生能熟练进行密闭式周围静脉输液法操作，漳苷确为输液患者进行健康教育，提升了实践能力，增强了职业素养。
4.学生会沟通
通过感受临床教师与患者的交流，通过在临床一线与患者的对话，完成对输液患者的健康教育，使学生学会如何与患者打交道，如何与患者进行有效的沟通。
5.教学反思
通过密闭式周围静脉输液法的教学，体会到3个一体化，即教学过程与临床过程一体化，实训场所与医院病房一体化，教师与护士一体化。认识到校院合作的人才培养模式的前景，以教促医，以医助教，提升了师资队伍，提高了人才质量。
参考文献
脉诊是中医重要的诊法之一，具有完整、系统的理论体系，长期以来，在中医理论体系及诊疗实践中占有非常重要的地位。中医一直把脉诊作为探测病因、病位、病性及预测疗效的根据之一，在临床诊病中发挥着十分重要的作用。几千年来，中医一直依靠手指触觉来体会患者动脉搏动时所提供的脉象信息，在判别脉象的属性方面仅停留在一些形象化的概念上。对某一脉象的认识，是以医生指下的体会结合该医生对脉象概念的领会来加以鉴别，缺乏客观指标作为判定脉象的标准，所谓“心中易了，指下难明”，因此，脉诊的客观化是一个亟待解决的问题。
1 概述
《素问·阴阳应象大论》中记载：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”脉象就像一面镜子，可以反映患者脏腑气血的盛衰和邪正消长的情况。历代医家经过长期的临床实践和总结，形成了多种用以表现生理、病理信息的脉象种类，有据可查的就达80余种，目前各种中医书籍上只讲述常用的27种或28种；而且，中医的每一种脉象均有其名称，通常至少有5年以上的经验才可能掌握这种诊脉的基本方法。长期以来，众多医家对诊脉的部位、取脉的方法以及病脉和常脉等做了深入论述，但对脉象客观化的研究一直没有重大进展和突破。
现代科学技术的进步为疾病脉象的客观研究提供了新的方法和手段。如果能在中医理论指导下，采用现代信息技术等对疾病的脉象信息进行提取，并将脉象信息与疾病的生物信息进行关联研究，从而形成开放的脉象理论系统，真正实现发展创新中医脉象理论的最终目的，将为现代中医学理论体系提供新的理论思想和认知系统。
2 脉象信息获取的测量学分析
从测量学的角度来看，传统脉诊中普遍采用的“独取寸口诊法”是医者以自己的手指作为传感器，依靠指端的触觉、压觉、振动觉，对被诊者的脉速以及左、右掌后桡动脉寸、关、尺三部的脉动压力及其分布情况进行检测，并通过指法的变化来检测桡动脉管在受到各种干扰力的情况下的动态变化。由于诊脉以手指为工具、以经验作为判断依据，因此，医者用手指测得的脉象并非是各个被测量的一个精确的数值集合，而是医者在不同的指法下对被测者脉搏搏动时其皮下桡动脉管的各种运动形式的感觉和总体印象。手指脉诊中所采用的传感器性能是不统一、不标准、不恒定的，这个特点从根本上决定了手指脉诊带有主观性，是一种模糊的、不准确的测量。此外，由于被诊者的人体差异以及医者师承经验的不同，使得脉象的辨认和识别缺乏统一、精确的标准，但若从各种不同的疾病中去仔细分析和研究，一定能体会到脉象的复杂分类与不同类型的疾病之间有着密切的关系。
从信息提取的角度看，传统的中医脉诊是采用柔性感传器装置(医生的手指)，通过阻尼系统(患者的表皮及皮下组织)对柔性管路(患者桡动脉)以及其中的脉动液体流(患者血流)进行复杂的动力学分析后，经医生比较、综合，最后得到的脉诊结论。事实上，脉诊是一套完整的有机信息提取、处理和分析过程，这也是目前中医脉诊客观化遇到障碍的根本原因之一。现有检测人体中医脉象信息的装置，或是信息量不足(常见的单点式脉象换能器的脉象仪)，或是所得到的信息与中医脉诊理论不直接相关(如光电容积脉搏波、阻抗容积脉搏波)，或是信息的提取有别于传统方法(如现有的刚性多点阵脉象检测装置)[1]。
笔者认为，要实现脉诊的客观化，首先要求我们必须根据中医药基础理论对脉象进行本质研究，然后采用现代生理学的方法来阐明脉象的形成机制，进而用各种相关的物理指标来量化地描述脉象的特征、分析脉象的信息结构，并在此基础上建立脉象的数理模型，最后采用相关的物理传感器来实现脉象信息的检测。总之，针对中医脉诊客观化的研究，应在符合传统中医脉诊方法学的基础上，提取更多、更直观的信息，通过更完善的信息分析与处理，在与中医脉诊实践的相互印证中，逐步实现中医脉诊的客观化。
3 国内外相关研究现状分析
关于脉象的客观化研究现状，一些学者从不同侧面进行了分析与总结。谭氏等[2]认为，自20世纪50年代以来，结合现代科学技术的最新进展，对脉诊学的理论、诊脉方法、临床诊断和实验研究等方面均开展了大量工作，取得了较大的进展。对人体脉搏系统的信息检测和建立人体心血管系统的动力学模型，一直是生物力学和生物医学界所关注的重要问题之一。现代医学研究表明，心脏有节奏地间歇性射血引起主动脉内的压力和流量脉动，由心脏沿动脉向外周血管传播，其传播的波形随心血管系统性能的变化会发生敏感和显著的变化。国内学者根据中医脉诊的原理，研制了种类繁多、性能各异、工作原理不同的脉象传感器[3-7]。利用这些传感器基本上可检测出中医诊脉的各种脉象。另外，在理论方面也作了较深入的研究，对脉搏波的特征信息提出了各种不同的分析方法，取得了一定的进展[8-11]。有学者认为，脉象研究要突破上述经验性表象描述的局限、真正与现代数理科学相结合，就必须从心脏运动和动脉管道运动的生物力学特征入手，建立脉象的生理、数理模型[12-13]。
另外，生理学研究表明，脉象主要综合了心脏和血管的舒缩运动、血管管道的弹性振动以及在手指压力的干扰下血流和血管运动的变化所产生的多种信息，是这3种主要运动在寸口处使医者的手指产生的连续时间的空间立体感觉[14]。据此，从20世纪80年代开始，学者们对脉象的信息构成进行了研究。李氏[15]概括了脉象的信息特征，认为切脉时浮取、沉取所感受的脉管运动形式是不同的，浮取时感知的主要是桡动脉管壁的位移，而沉取时感知的是压力脉搏波；并在此基础上对中医27种脉象各种指感的物理因素作了分析，对脉象的函数表达和曲线族进行了研究，得出了各种脉象与相应的物理变量之间的函数关系，综合地反映了脉象在时间、空间上的分布形态。对脉象的一系列生理、物理研究以及实践都表明，上述各物理量的集合能够较为全面地表征指感脉象的特点。然而，这种表征方式存在着局限性，采用这些物理量只能建立脉象的经验性表象描述，并不能从生理机制上刻画脉象的内在本质。当然，也有学者开始思考利用相对成熟的检测方法进行脉象研究，该研究参阅相关资料，从理论上对脉诊与心电图QRS波的相关性进行论证，结合临床对实际操作进行可行性分析，得出了“心电图QRS波与脉象的联系有密切相关”的结论，认为参考心电图的变化，尤其是QRS波的变化，结合临床辨证施治，有助于脉诊学的研究与发展[16]。
但是，脉象客观化研究举步维艰，不仅仅表现在脉象信息获取技术的局限性上(现有检测人体中医脉象信息的装置，或是信息量不足，或是所得到的信息与中医脉诊理论不直接相关，或是信息的提取有别于传统方法)。由古代中医从全方位对整体脉象的动态描述可以看出，脉象描述参数是多元的，是从整体着眼的，它不仅包含空间函数，还包含着时间函数，是一个综合了时间和空间的多维概念。另外，古人对脉象的论述是与病证结合起来，是熔医、理、脉、法于一炉的。因此，这些研究还是简化的、局部的，在反映系统整体性和规律性方面与实际应用还有较大差距。主要表现为：①对脉象特性缺乏统一的认识，对脉象的表述没有一致的方法。②脉图特征及其分析方法研究多为单一的时域分析方法。由于脉象形成极为复杂，它与血管结构和特性、管外肌肉和皮肤组织、血液特性等多种因素有关，反映的是一个综合的结果，若用单一的时域分析方法来处理采集到的非线性、非平稳的脉搏波信号有一定的局限性。因此，寻找新的脉搏信号提取方法来研究脉象是非常必要的。③关于脉象、脉图形成机制研究，目前多限于血液流变学、微循环障碍、血流动力学、心功能4个方面，但能够反映心血管状态的病理指标(如冠状动脉狭窄程度、心脏和颈动脉超声、炎症指标、血脂异常等)和脉象、脉图参数的相关性研究报道较少。脉象和心血管状态的关系有待进一步探索。④目前脉象客观研究还尚未从脉象基本要素的角度进行量化研究，也就是说，还没有学者去探索有哪些生物信息指标或脉搏参数对判断患者的脉位、脉力、脉长、脉宽、脉流利度、脉紧张度等基本要素可以起到量化作用。
4 方法探析
笔者认为，开展中医脉象客观化研究必须具备以下2个基本前提。第一，坚持以中医药学基本理论为指导。确立以中医学基本理论为指导并贯穿研究过程始终的研究思想，是中医脉象理论现代研究不走弯路并能正确开展的前提和保证。只有坚持以中医药学基本理论为指导，才能使脉象理论现代研究的最终成果既能实现现代语言的科学表述，又能在确定自我主体价值的前提下进行传统与现代的渗透与融合，从而形成脉象理论的开放系统，真正实现发展创新中医脉象理论的最终目的。第二，合理界定脉象理论体系和具体脉象的描述体系。中医脉象理论是历代医家在长期医疗实践过程中，对脉象特征及脉证关系了解与认识的不断深化，进而加以概括和总结，逐步形成的，是由经验上升为理论的科学模式形成过程。要想验证经验科学所形成结论的正确性，必须回到经验科学的原始材料中去，对其进行系统梳理和整合，理出中医脉学的理论思想体系，确立具体脉象合理的特征标识，正本清源。
目前，国内外脉象客观化的研究往往是个案式的考察，没有对古代文献的脉象描述进行全面的大规模研究。本研究拟以“中医药文献保障系统”为基础[17]，对实验脉象进行穷尽式全面排查，编历出古代文献中与其相关的词语与概念，建立脉象描述体系(脉象特征)。该研究可以基本理清中医脉象构成各要素及其关联关系的基本轮廓。
5 相关探索
利用自然语言处理(NLP)技术与方法，开发研究关键技术，针对中医药传统脉证知识，构建古代脉象数理模型，将该数理模型运用到现代生物医学及现代中医药文献中，并结合多知识源融合的脉象数理模型分析器，挖掘现代生物学、生化学相关关联指标，进而构建现代脉象数理模型，实现脉象的现代数理量化描述，从而形成脉象理论的开放系统，真正实现发展创新中医脉象理论的最终目的。
本课题组现已进行了大量的基础性研究工作，具体包括以下几点：①开展针对专业文献文本理解的数据基础研究。研制开发中医药文献自动分词和词性标注系统，开展行文架构研究，研制中医药语义词典，为基于大规模真实语料的中医药各项研究奠定了数据基础[17-18]。②研制开发非相关文献知识发现辅助系统，并利用专业语义词典提供的多种词法及句法结构，进行词性、语义类以及共词排除等多种控制，这在国际上尚未见到相关报道，是对非相关文献知识发现理论本身的一种创新与发展[19]。③将非相关文献知识发现应用到中医药脉象客观量化研究领域，为中医药研究提供新的理论、方法，注入新的活力。
参考文献
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脉诊是中医重要的诊法之一,具有完整、系统的理论体系,长期以来,在中医理论体系及诊疗实践中占有非常重要的地位。中医一直把脉诊作为探测病因、病位、病性及预测疗效的根据之一,在临床诊病中发挥着十分重要的作用。几千年来,中医一直依靠手指触觉来体会患者动脉搏动时所提供的脉象信息,在判别脉象的属性方面仅停留在一些形象化的概念上。对某一脉象的认识,是以医生指下的体会结合该医生对脉象概念的领会来加以鉴别,缺乏客观指标作为判定脉象的标准,所谓“心中易了,指下难明”,因此,脉诊的客观化是一个亟待解决的问题。
1 概述
《素问·阴阳应象大论》中记载：“善诊者,察色按脉,先别阴阳。”脉象就像一面镜子,可以反映患者脏腑气血的盛衰和邪正消长的情况。历代医家经过长期的临床实践和总结,形成了多种用以表现生理、病理信息的脉象种类,有据可查的就达80余种,目前各种中医书籍上只讲述常用的27种或28种；而且,中医的每一种脉象均有其名称,通常至少有5年以上的经验才可能掌握这种诊脉的基本方法。长期以来,众多医家对诊脉的部位、取脉的方法以及病脉和常脉等做了深入论述,但对脉象客观化的研究一直没有重大进展和突破。
现代科学技术的进步为疾病脉象的客观研究提供了新的方法和手段。如果能在中医理论指导下,采用现代信息技术等对疾病的脉象信息进行提取,并将脉象信息与疾病的生物信息进行关联研究,从而形成开放的脉象理论系统,真正实现发展创新中医脉象理论的最终目的,将为现代中医学理论体系提供新的理论思想和认知系统。
2 脉象信息获取的测量学分析
从测量学的角度来看,传统脉诊中普遍采用的“独取寸口诊法”是医者以自己的手指作为传感器,依靠指端的触觉、压觉、振动觉,对被诊者的脉速以及左、右掌后桡动脉寸、关、尺三部的脉动压力及其分布情况进行检测,并通过指法的变化来检测桡动脉管在受到各种干扰力的情况下的动态变化。由于诊脉以手指为工具、以经验作为判断依据,因此,医者用手指测得的脉象并非是各个被测量的一个精确的数值集合,而是医者在不同的指法下对被测者脉搏搏动时其皮下桡动脉管的各种运动形式的感觉和总体印象。手指脉诊中所采用的传感器性能是不统一、不标准、不恒定的,这个特点从根本上决定了手指脉诊带有主观性,是一种模糊的、不准确的测量。此外,由于被诊者的人体差异以及医者师承经验的不同,使得脉象的辨认和识别缺乏统一、精确的标准,但若从各种不同的疾病中去仔细分析和研究,一定能体会到脉象的复杂分类与不同类型的疾病之间有着密切的关系。
从信息提取的角度看,传统的中医脉诊是采用柔性感传器装置(医生的手指),通过阻尼系统(患者的表皮及皮下组织)对柔性管路(患者桡动脉)以及其中的脉动液体流(患者血流)进行复杂的动力学分析后,经医生比较、综合,最后得到的脉诊结论。事实上,脉诊是一套完整的有机信息提取、处理和分析过程,这也是目前中医脉诊客观化遇到障碍的根本原因之一。现有检测人体中医脉象信息的装置,或是信息量不足(常见的单点式脉象换能器的脉象仪),或是所得到的信息与中医脉诊理论不直接相关(如光电容积脉搏波、阻抗容积脉搏波),或是信息的提取有别于传统方法(如现有的刚性多点阵脉象检测装置)[1]。
笔者认为,要实现脉诊的客观化,首先要求我们必须根据中医药基础理论对脉象进行本质研究,然后采用现代生理学的方法来阐明脉象的形成机制,进而用各种相关的物理指标来量化地描述脉象的特征、分析脉象的信息结构,并在此基础上建立脉象的数理模型,最后采用相关的物理传感器来实现脉象信息的检测。总之,针对中医脉诊客观化的研究,应在符合传统中医脉诊方法学的基础上,提取更多、更直观的信息,通过更完善的信息分析与处理,在与中医脉诊实践的相互印证中,逐步实现中医脉诊的客观化。
3 国内外相关研究现状分析
关于脉象的客观化研究现状,一些学者从不同侧面进行了分析与总结。谭氏等[2]认为,自20世纪50年代以来,结合现代科学技术的最新进展,对脉诊学的理论、诊脉方法、临床诊断和实验研究等方面均开展了大量工作,取得了较大的进展。对人体脉搏系统的信息检测和建立人体心血管系统的动力学模型,一直是生物力学和生物医学界所关注的重要问题之一。现代医学研究表明,心脏有节奏地间歇性射血引起主动脉内的压力和流量脉动,由心脏沿动脉向外周血管传播,其传播的波形随心血管系统性能的变化会发生敏感和显著的变化。国内学者根据中医脉诊的原理,研制了种类繁多、性能各异、工作原理不同的脉象传感器[3-7]。利用这些传感器基本上可检测出中医诊脉的各种脉象。另外,在理论方面也作了较深入的研究,对脉搏波的特征信息提出了各种不同的分析方法,取得了一定的进展[8-11]。有学者认为,脉象研究要突破上述经验性表象描述的局限、真正与现代数理科学相结合,就必须从心脏运动和动脉管道运动的生物力学特征入手,建立脉象的生理、数理模型[12-13]。
另外,生理学研究表明,脉象主要综合了心脏和血管的舒缩运动、血管管道的弹性振动以及在手指压力的干扰下血流和血管运动的变化所产生的多种信息,是这3种主要运动在寸口处使医者的手指产生的连续时间的空间立体感觉[14]。据此,从20世纪80年代开始,学者们对脉象的信息构成进行了研究。李氏[15]概括了脉象的信息特征,认为切脉时浮取、沉取所感受的脉管运动形式是不同的,浮取时感知的主要是桡动脉管壁的位移,而沉取时感知的是压力脉搏波；并在此基础上对中医27种脉象各种指感的物理因素作了分析,对脉象的函数表达和曲线族进行了研究,得出了各种脉象与相应的物理变量之间的函数关系,综合地反映了脉象在时间、空间上的分布形态。对脉象的一系列生理、物理研究以及实践都表明,上述各物理量的集合能够较为全面地表征指感脉象的特点。然而,这种表征方式存在着局限性,采用这些物理量只能建立脉象的经验性表象描述,并不能从生理机制上刻画脉象的内在本质。当然,也有学者开始思考利用相对成熟的检测方法进行脉象研究,该研究参阅相关资料,从理论上对脉诊与心电图qrs波的相关性进行论证,结合临床对实际操作进行可行性分析,得出了“心电图qrs波与脉象的联系有密切相关”的结论,认为参考心电图的变化,尤其是qrs波的变化,结合临床辨证施治,有助于脉诊学的研究与发展[16]。
但是,脉象客观化研究举步维艰,不仅仅表现在脉象信息获取技术的局限性上(现有检测人体中医脉象信息的装置,或是信息量不足,或是所得到的信息与中医脉诊理论不直接相关,或是信息的提取有别于传统方法)。由古代中医从全方位对整体脉象的动态描述可以看出,脉象描述参数是多元的,是从整体着眼的,它不仅包含空间函数,还包含着时间函数,是一个综合了时间和空间的多维概念。另外,古人对脉象的论述是与病证结合起来,是熔医、理、脉、法于一炉的。因此,这些研究还是简化的、局部的,在反映系统整体性和规律性方面与实际应用还有较大差距。主要表现为：①对脉象特性缺乏统一的认识,对脉象的表述没有一致的方法。②脉图特征及其分析方法研究多为单一的时域分析方法。由于脉象形成极为复杂,它与血管结构和特性、管外肌肉和皮肤组织、血液特性等多种因素有关,反映的是一个综合的结果，若用单一的时域分析方法来处理采集到的非线性、非平稳的脉搏波信号有一定的局限性。因此,寻找新的脉搏信号提取方法来研究脉象是非常必要的。③关于脉象、脉图形成机制研究,目前多限于血液流变学、微循环障碍、血流动力学、心功能4个方面,但能够反映心血管状态的病理指标(如冠状动脉狭窄程度、心脏和颈动脉超声、炎症指标、血脂异常等)和脉象、脉图参数的相关性研究报道较少。脉象和心血管状态的关系有待进一步探索。④目前脉象客观研究还尚未从脉象基本要素的角度进行量化研究,也就是说,还没有学者去探索有哪些生物信息指标或脉搏参数对判断患者的脉位、脉力、脉长、脉宽、脉流利度、脉紧张度等基本要素可以起到量化作用。
4 方法探析
笔者认为,开展中医脉象客观化研究必须具备以下2个基本前提。第一,坚持以中医药学基本理论为指导。确立以中医学基本理论为指导并贯穿研究过程始终的研究思想,是中医脉象理论现代研究不走弯路并能正确开展的前提和保证。只有坚持以中医药学基本理论为指导,才能使脉象理论现代研究的最终成果既能实现现代语言的科学表述,又能在确定自我主体价值的前提下进行传统与现代的渗透与融合,从而形成脉象理论的开放系统,真正实现发展创新中医脉象理论的最终目的。第二,合理界定脉象理论体系和具体脉象的描述体系。中医脉象理论是历代医家在长期医疗实践过程中,对脉象特征及脉证关系了解与认识的不断深化,进而加以概括和总结,逐步形成的,是由经验上升为理论的科学模式形成过程。要想验证经验科学所形成结论的正确性,必须回到经验科学的原始材料中去,对其进行系统梳理和整合,理出中医脉学的理论思想体系,确立具体脉象合理的特征标识,正本清源。
目前,国内外脉象客观化的研究往往是个案式的考察,没有对古代文献的脉象描述进行全面的大规模研究。本研究拟以“中医药文献保障系统”为基础[17],对实验脉象进行穷尽式全面排查,编历出古代文献中与其相关的词语与概念,建立脉象描述体系(脉象特征)。该研究可以基本理清中医脉象构成各要素及其关联关系的基本轮廓。
5 相关探索
利用自然语言处理(nlp)技术与方法,开发研究关键技术,针对中医药传统脉证知识,构建古代脉象数理模型,将该数理模型运用到现代生物医学及现代中医药文献中,并结合多知识源融合的脉象数理模型分析器,挖掘现代生物学、生化学相关关联指标,进而构建现代脉象数理模型,实现脉象的现代数理量化描述,从而形成脉象理论的开放系统,真正实现发展创新中医脉象理论的最终目的。
本课题组现已进行了大量的基础性研究工作,具体包括以下几点：①开展针对专业文献文本理解的数据基础研究。研制开发中医药文献自动分词和词性标注系统,开展行文架构研究,研制中医药语义词典,为基于大规模真实语料的中医药各项研究奠定了数据基础[17-18]。②研制开发非相关文献知识发现辅助系统,并利用专业语义词典提供的多种词法及句法结构,进行词性、语义类以及共词排除等多种控制,这在国际上尚未见到相关报道,是对非相关文献知识发现理论本身的一种创新与发展[19]。③将非相关文献知识发现应用到中医药脉象客观量化研究领域,为中医药研究提供新的理论、方法,注入新的活力。
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【关键词】脑卒中；血栓心脉宁片；认知功能
脑卒中是临床多见疾病，患者主要表现意识丧失、偏身肢体功能障碍及偏身感觉障碍，伴有恶心呕吐、颅内压增高等。脑卒中患者若不及时采取就是方式，颅内压将不断升高最终导致脑疝发生，患者的脑组织功能将不可逆性损伤，严重者可在短期内死亡[1]。为了提高脑卒中患者的治疗有效性，目前倡导在常规西医治疗的基础上，加用中药治疗，以期从不同的治疗角度将临床疗效最大化。本文主要分析血栓心脉宁片治疗缺血性脑卒中的临床疗效，具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
取本院于2012年7月至2013年7月间住院收治的脑卒中患者58例作为研究对象。根据接受的治疗方法不同将所有患者随机分为接受常规西医治疗的对照组患者及在西医基础上加用血栓心脉宁片治疗的观察组患者各29例。观察组患者中男性17例，女性12例，年龄51-72岁，平均（63.46±7.31）岁；对照组患者中男性16例，女性13例，年龄53-70岁，平均（62.63±7.24）岁。两组患者的一般情况无明显差异，P>0.05，具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1对照组
对照组患者使用临床常规西医治疗，低分子右旋糖酐（丽珠集团利民制药厂，批准文号：国药准字H44025313，规格500ml）500ml，阿司匹林（陕西汉王药业有限公司，批准文号：国药准字H20045648）150 mg，1次/日。
1.2.2 观察组
观察组患者在使用常规治疗的基础上，加用血栓心脉宁片（吉林华康药业股份有限公司，批准文号：国药准字Z20030145，规格： 0.4g*12s*2板）进行治疗，具体如下：血栓心脉宁片4片，3次/日，餐前空腹服用，连续服用1个月，观察患者病情变化。
1.3 观察指标
1.3.1 意识恢复时间及格拉斯哥昏迷评分
观察两组患者治疗后意识恢复时间及格拉斯哥昏迷评分（GCS）情况，包括睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，总分16分，分数越高，意识状态越佳。
1.3.2 认知功能评分
采用简易生活质量量表MMSE1评估患者认知功能情况，采用汉密尔顿抑郁量自评表HAMD2评价患者抑郁评分。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0软件对上述数据进行统计学分析，计量资料用（ ±s）表示，采用t检验或方差分析，计数资料用率（%）表示，采用卡方检验，所得结果按P
2 结果
2.1意识恢复时间及格拉斯哥昏迷评分
观察组患者平均意识恢复时间（2.19±0.43）d明显短于对照组（P
3 讨论
脑卒中是由脑局部血异常而引起的神经功能损伤，并可导致脑损伤。急性脑卒中分为出血性和缺血性卒中两大类[2]。出血性卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血；缺血性卒中分为脑血管栓塞和脑血栓形成。脑卒中患者的常见症状包括一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重和麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊；视物旋转或平衡障碍；严重的头痛、呕吐；意识障碍或抽搐等等。脑卒中是临床急症，病情进展迅速，若不及时采取治疗措施患者可能在短时间内死亡，后果严重。
脑卒中患者脑部血液供应障碍，出现缺血缺氧，引发局部脑组织的缺血性坏死或者水肿软化，导致神经元不可逆行坏死，同时脑内水肿组织可产生炎症反应，进一步诱导凋亡，加重脑损害[3]。由于在整个脑卒中损害过程中，脑水肿的出现均扮演着重要的角色，因此减轻脑水肿治疗成为目前应对脑卒中的有效方式之一。
祖国中医认为，脑卒中的出现主要由于肾气不固、精血不组、气嘘血淤，应以活血化瘀治疗为主。血栓心脉宁片主要由川芎、丹参、水蛭、牛黄等组成，具有扩张血管、改善微循环、降低血液粘滞度及血脂的作用，同时目前有研究证实血栓心脉宁片可升高血清超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧 化物酶的活性，具有保护缺血病灶的作用，抑制其脂质过氧化过程，减轻氧自由基对病灶组织的损伤。
为了明确血栓心脉宁片治疗缺血性脑卒中的临床疗效，本次研究选择在本院接受治疗的脑卒中患者作为研究对象，分别给予单纯西医治疗及在西医基础上加用血栓心脉宁片治疗，结果表明：观察组平均意识恢复时间明显短于对照组患者，格拉斯哥昏迷评分高于对照组患者，说明中西医结合治疗可以加速患者的意识恢复，改善脑组织状态；观察组患者接受治疗后的认知功能水平明显高于对照组患者，可见中西医结合治疗具有优越的脑保护作用，提高患者的认知水平，改善其后期生活质量。
综上所述，在常规西医治疗的基础上加用血栓心脉宁片治疗可以由此加速患者的苏醒，提高患者的格拉斯哥昏迷评分及认知功能水平，具有积极的临床意义，值得推广使用。
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注释：
时隔多年，在进行了大量的针灸临床实践与实验室研究之后，笔者更加深刻地认识到，名词的应用与学术观念有着极为密切的关系。认识不同则用词不同，即使是同一个中文词，表达的含义也相距甚远。从术语学的角度而言，术语背后总是与科学概念联系在一起[2]，也就是说，是与使用者的学术观点紧密结合在一起的。
经络是经脉与络脉的统称，是人体运行气血的通道。按照中医学理论，经络是一个系统，包括了十二经脉、奇经八脉、十五络脉、十二经别、十二经筋、十二皮部等；而经脉和络脉，根据中医古籍的描述，有着具体的形状与位置，承担着一定的生理功能，并能反映人体的病理变化。腧穴是经脉上的一个个“小站点”，是人体脏腑经络之气输注于体表的部位，是针灸治疗疾病的刺激点与反应点。
一些英语背景的作者倾向于认为channel与中文经络的含义更为接近[3]。但许多经络的研究者习惯使用meridian一词来表示经脉，原因是他们认为经脉与腧穴就是一种系统性的表述符号。在十四经脉（在经络理论中，十二经脉与任督二脉上分布腧穴）与腧穴系统中，需要有一个符号系统来表达经脉与腧穴的位置、走向及相互之间的关系。因为meridian原意为地球的子午线，本身就是虚构出来用以表示地理方位的。在中医学固有的体系中，对人体结构的阐述异于西方现代解剖学，因此，习惯于线性思维的西方人对善于进行想象的东方人所描述的概念需要有一套体系来进行说明。郑述谱教授提到过，在俄国的术语研究史上就有人认为，对于术语来说，知道它的名称，就能说出它所处的位置；知道了它所处的位置，就能说出它的名称。这是强调术语的表达形式与其所表达的概念系统的一致性与相符性[4]。基于此，meridian一词在这种语境与认识下使用是非常准确的，包括腧穴使用经脉名称加序号的方法都可以被接受，尽管这种表述失去了中文腧穴名称独特的表意性能，如内关、光明、足三里等，其穴名在汉语系统中有着丰富的内涵，表达出腧穴的位置与功能主治。
但是，对于中医药界人士而言，经络研究在针灸学及中医学中都是极其重要又有争议的一部分内容。一方面，经络理论是中医药学的理论基础之一，其重要性不言自明；另一方面，由于许多研究者对经络一词的含义理解有偏差，因此，形成了不同的学术流派，相互争鸣，各不相让。常见的研究学派有结缔组织结构说、神经生理说、生理生化说和生物场说等[5]。无论哪种学说，虽然可能存在着“已知结构，未知功能”或“已知功能，未知结构”等多种学术论争，但对于《内经》提出的“经络者，所以行气血，营阴阳，决死生，处百病”的概念定义是共同认可的。要能通行气血，肯定是通道无疑，在这种语境下，使用channel则能更为准确地表达出经脉的原意。但由于meridian一词使用良久，影响广泛，按照约定俗成的收词原则，经过再三讨论，我们还是将两种译法都一起收录了。
虽然看似矛盾，但这种情况是客观存在的，从理论上来说，科学术语不管是原语言还是译名，都应该是对相关对象研究完成阶段的产物，但实际上，研究者往往一开始就由于各种原因被迫采用现有的并未经过严格界定的词语作术语[6]。
基于笔者对这两个术语的理解和目前经络问题研究的现状，建议使用者根据自己对经络的理解选择channel或meridian来表达自己的学术观点。如果认为经络本身并无实质性的结构，只是一种概念符号，用meridian正确无疑；但如果认为经络是人体的物质通道与功能活动结构基础，用channel则更为准确。
参 考 文 献
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【关键词】5.5号头皮针 老年患者 静脉输液
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2014）2-0446-01
静脉输液是临床护理工作中最常用最基础的技术操作。据调查，目前临床中住院患者的输液率为98%，门诊患者的输液率为14%[1]。静脉输液时成人一般常用7号头皮针。但老年患者的皮肤组织松弛，静脉血管因管壁增厚导致官腔缩小，管壁变硬变脆，血管易于滑动导致输液困难，且老年患者伴有多种基础疾病也会大大增加静脉穿刺的难度[2]。2013年4-7月，我中心康复部对150例住院老年患者采用5.5号头皮针进行静脉输液，与7号头皮针对比，取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2013年4-7月期间在本中心康复部的住院老年患者，共150例，男67例，女83例，年龄60-87岁，平均年龄68.7岁。共静脉穿刺300次。所选患者除外水肿、循环衰竭及危重患者，意识清楚，无感觉障碍，语言表达清晰，能正确回答问题，均知情同意。输液器采用四川康宁医用器材有限公司生产的一次性使用袋式输液器（自带5.5号和7号头皮针）。
1.2方法
1.2.1操作方法 采用自身对照法。由同一名技术操作熟练的护师在2d内对150例老年患者分别使用7号和5.5号头皮针进行静脉输液。穿刺静脉均选择手背静脉，从远心端至近心端依次选择血管。
1.2.2穿刺方法 常规消毒皮肤，嘱患者手部放松，操作者左手握其手指将手部皮肤绷紧并固定穿刺静脉，右手拇指、食指、中指分别持针柄的前后两侧面及下面，针尖斜面向上，针头与皮肤成15°-30°自静脉上方或侧方刺入皮下，再沿静脉走向滑行刺入静脉，见回血，可再沿静脉走行进针少许[3]。
1.3 评价指标
1.3.1 一次穿刺成功率 ：一针见血，无退针、无渗漏、无肿胀为成功[4]。
1.3.2 疼痛 采用文字描述评分法[5]：把疼痛分为5级：0级：无痛，1级：微痛，2级：中度疼痛，3级：重度疼痛，4级：剧痛，不能忍受。患者按照自身疼痛程度选择合适的描述。
1.4 统计学方法：采用SPSS12.5统计软件分析，计数资料检验采用χ2检验， p0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2两组患者一次穿刺成功率比较 见表1。
表1 两组患者一次穿刺成功率比较（n）
3 讨论
3.1 5.5号头皮针可提高一次穿刺成功率。老年患者皮肤松弛，韧性增强，脂肪减少，血管浅易滑动，血管弹性降低，变脆变硬、硬化甚至钙化[6]。且老年患者经常反复住院输液，静脉破坏程度大。5.5号头皮针针尖细小，易于刺中血管，针梗短（内径0.55、长15），静脉选择范围大，特别是短小、弯曲的静脉，5.5号头皮针能够较好的掌握进针的角度和深度，不易穿透血管壁，可显著提高一次穿刺成功率。选用直径相对细的5.5号头皮针穿刺不仅可以提高穿刺成功率而且对血管损伤小，有利于血管的保护，较好地提高了同一血管的再次使用率及是使用寿命[7]。由表1可知5.5号头皮针一次穿刺成功率更高。
3.2 5.5号头皮针减轻患者的穿刺疼痛程度。皮肤与皮下组织含有丰富的感觉疼痛的游离神经末梢，外界任何的损伤性刺激均可引起疼痛。疼痛感觉强度不仅取决于刺激强度，而且与刺激作用的时间，作用面积有关[8]。5.5号头皮针针尖细小，与表皮接触面积少，刺进皮肤阻力小，容易穿刺，且对皮肤刺激小，疼痛较轻。由表2可知两组患者穿刺疼痛程度比较，差异有统计学意义（P0.05）。
本中心康复部住院老年患者应用5.5号头皮针进行静脉输液，能提高一次穿刺成功率，减轻患者的穿刺疼痛，更好的保护患者的静脉血管，减少由于输液造成的护患纠纷，对提高住院老年患者静脉输液质量具有积极意义，值得临床推广应用。
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【关键词】脉象;经脉;筋膜
【中图分类号】R2-0【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)18-005-2
脉诊是中医诊察疾病的重要方法,在辨证论治中起着重要的作用。经过两千多年医疗实践和不断总结,中医已形成朴素的脉学理论体系和独特的脉诊诊断技术。脉学理论源于《内经》,立论于晋・王叔和《脉经》,明・李时珍的《濒湖脉学》使脉学得到普及和发展。《脉经》作为中国现存最早的脉学著作,奠定了中医脉学的理论基础,对于世界医学亦有广泛的影响,17世纪便已被翻译成多种语言而流传于国外。脉象是医生切脉时手指感觉到的脉管搏动的形象,它是一项灵敏度较高、综合性较强的人体生理、病理信息。脉象作为中医一项独特的诊断技术,具有简便、无创、无痛的特点而易为患者所接受。
中医经过长期的临床实践和经验总结,形成了多种用以表征生理病理信息的脉象种类,有据可查的就达80余种,目前各种中医书籍中只述常用的27种或28种。而且中医的每一种脉象均有其名称,通常至少有5年以上的经验才可能掌握这种诊脉的基本方法,诚如汉・王叔和在《脉经・序》所说:“脉理精微,其本难辨……在心易了,指下难明。”近几十年的脉诊现代研究,在脉象客观化、规范化方面做了许多卓越的工作,虽然这样便于脉诊的易学和推广,但脉象的产生机制如何用现代科学阐述,这方面的研究却相对较少。
1中医对脉象形成机理的认识
中医对脉象形成机理的认识,源于中医的传统理论。中医认为,气血是形成脉象的物质基础,心、脉是产生脉象的主要脏腑器官。如《素问・经脉别论》指出:“食气入胃,浊气归心,淫精于脉,脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛,毛脉合精,行气于府,府精神明,留于四脏,气归于权衡。权衡以平,气口成寸,以决死生。”意指饮食的营养物质被吸收后,进入血液,通过心肺的循环,输布内至脏腑外达皮毛,使全身的气血得到调节,所以观察脉象可以了解机体的功能状况。《崔氏脉诀》言:“脉乃血脉,气血之先,血之隧道,气息应焉。脉不自行,随气而至。”华佗云:“脉者气血之先,气血胜则脉胜,气血衰则脉衰,气血热则脉数,气血寒则脉迟,气血弱则脉弱,气血平则脉缓。”李时珍在《濒湖脉学》中又指出:“气如囊,血如波澜,血脉气息,上下循环”,这些都说出了脉象形成的基本原理。心气鼓动血液循环,是脉象形成的基本条件,并引申出呼吸对血液循环功能的重要影响。总之中医认为,气血是形成脉象的物质基础,心、脉是形成脉象的主要脏腑器官,而肺的呼吸和肝的疏泄功能对脉象的形成亦是至关重要的。为何提倡“独取寸口”的脉法呢?寸口是指挠骨茎突内侧的一段桡动脉搏动部位,是手太阴肺经原穴所在部位,是全身经脉之大会,手太阴肺经又与足太阴脾经经气相通。《素问・五脏别论》说:“是以五脏六腑之气味,皆出于胃,变见于气口。”所以人体全身气血、脏腑的生理和病理信息,皆可从寸口脉象反映出来。
2现代医学对脉象形成机理的认识
2.1脉象产生的解剖学基础
寸口诊法始于《内经》,详见于《难经》,由晋・王叔和的《脉经》普及推广。寸口(即腕后桡动脉所在部位)以桡骨茎突为中心,对应的桡动脉为“关部”,向前后各行一指(同身寸长度)分别为“寸部”和“尺部”,用寸关尺三部反映上、中、下三焦脏腑气血津液的生理病理变化。因此,脉诊的对象是心血管系统中桡骨茎突内侧的一段桡动脉,通过触压桡动脉,感知桡动脉位置的浅深、搏动的快慢、节律的变化、脉管的粗细、管壁的弹性、管内血液的充盈度和粘滞度等来反映脉象的阴阳、表里、寒热、虚实以及各种病理变化。
2.2脉象产生的生理学基础
2.2.1心血管系统是脉象产生的物质基础。心血管系统及血液为脉象的产生奠定了物质基础。心脏搏动的次数和节律与桡动脉基本一致,反映了脉象的快慢和节律的变化,当心脏病变时,心搏次数和节律的改变就能通过脉象反映出来,现代医学早已在临床运用,并进一步发展到用心电图监测替代了人的手指触诊。血管的改变,如血管壁的弹性、血管的粗细,在脉象上直接体现为脉象的弦滑和长紧;血液量的多少、血液质量的好坏,则反映为脉象的大小、滑涩和有力无力等,因此脉象首先反映了心血管系统的生理病理变化。
2.2.2其他系统是脉象变化的调控中枢。心血管系统是人体物质交换的场所,无论是生理的物质代谢,还是病理的不同反应,人体其他系统的各种调控信息,如神经递质、免疫调质、内分泌激素等都直接或间接地汇聚到血液中,并经血液循环至全身,对各系统器官进行调控,直接或间接地影响和调控心脏的搏动次数、收缩力度、心脏排血量的多少、血管的紧张度等,从而引起血管搏动次数和节律、血管容量、血管弹性、血流速度等一系列生理指标的改变,而这些改变都直接反映到脉象上的变化。例如脱水、失血的患者,血容量减少,脉象表现为空虚无力。同时,心脏为了维持全身器官的供血会增加搏动次数,因而脉象还表现为急速。又如肝病患者,由于疼痛使交感神经兴奋占优势,引起血管平滑肌收缩,血管壁紧张度增加,同时由于肝功能障碍,肝血窦内皮细胞受损,肝内血液粘滞度增大,两种病理因素的影响使脉象整体表现为弦紧,并随病程长短、体质好坏等个体因素伴有其他脉象,如弦滑、弦缓等表现。
从现代生理学来说,脉象的产生是以人体的心血管系统为中心,在免疫系统、神经系统、内分泌系统等人体平衡调控系统的作用下,是人体生理、病理状态信息的综合反映,是人体各器官功能的间接体现,因此不同部位、不同器官、不同系统一旦受到病理因素的影响,人体平衡便会出现倾斜,这些系统就会从生理上做出调节,病理上做出反应,而这些功能的发挥都会直接或间接地引起心血管系统及脉象呈现出与之对应的表现,通过切脉,就能推断病因、病位、疾病的发展及预后,并做出相应的治疗。因此脉象正是通过心血管系统这一信息平台,综合来自全身各系统的信息,反映全身的生理病理改变。
3脉象形成的实质在经络
脉诊源于经络脉象是最具有中医特色的征象之一,三指诊脉几乎成为中医学的标志。脉诊属于中医诊断方法的“四诊”之一,虽然说是居于四诊之末,但应当说是最重要的。从大量的历史资料可以证明,脉诊来源于经络,源于经络检查,今日所用的脉诊是古人经络检查方法的一个组成部分。
所以最初它是复杂的遍身诊法,如“十二经诊法”、“三部九候诊法”等等,所诊的位置都在各个经主要可以诊到动脉跳动的穴位上,即诊“脉气”,当时不过是强弱大小等等而已。随着临床的要求,要解决更多的定性问题和探索“执简驭繁”的方法,于是有了“独取寸口脉”。
从《内经》的脉法上反映了经络即血脉的事实。从名义上讲,经可以称之为“经脉”,这见于《灵枢・经脉》等;络可以称之为“络脉”,这在《内经》全书则于名于实尽皆如此。《灵枢・脉度》:“经脉为里,支而横者为络,络之别者为孙”,这是经络的体系。《灵枢・决气》:“壅遏营气,令无所避,是谓脉。”
《内经》以脉中之有所有者,除可见之实质性的血以外,更主要的是营气,营气主要的表现是脉动,动为气之表现,这里“气”的含义并不宽泛,只指脉的跳动而言。
4经络的实质在筋膜
筋膜在血管的外层形成血管外膜,由绝大多数为纵向排列的成纤维细胞和纤维成分所构成,这一层伴随有血管的疏松结缔组织逐渐结合在一起。静脉壁的平滑肌和弹性纤维组织不及动脉丰富,但结缔组织成分较多,所以结缔组织与血管关系密切。
许多医学工作者都发现经脉线上的血管分布十分丰富。用组化荧光方法研究人和动物的内脏器官(心、胃、肝、膀胱等)和躯体浅、深结缔组织中的结构资料,都可看到小血管周围分布有肾上腺素能和胆硷能神经末梢。它们分布在小动脉、细小动脉和毛细血管前动脉这些阻力血管上,而不分布到容量血管上。在小血管壁上的这些神经末梢,绝大部分属于交感节后纤维。
经络的实质是什么?这一问题一直是困扰国内外生物医学界的一个世界性难题,也是我国生命科学和医学界迫切需要解决的一个重要学术问题。过去人们曾试图从各种不同角度对其进行研究,提出有关经络实质的假说和理论层出不穷,但迄今仍未获得突破性进展。随着现代生命科学与医学科学的发展,这个问题已经成为生命科学与医学研究领域的一个新的前沿问题。回顾对经络本质的研究经历,可以看到最初的解剖学(曾有人将淋巴血管系统误认为经络)、组织学(包括对不同穴位点的组织细胞学观察)、神经生理学(从神经通路追踪和电信号的传导)和分子生物学(包括P物质)及细胞信号转导(Ca2+载体的研究)。纵观整个有关经络本质研究的轨迹,表现为从粗到细、从宏观到微观的发展趋势;研究的另一个特点,是所提出的每一种学说都能解释经络的一部分现象,而未能触及经络的本质。
迄今为止,人类对经络的认识还远远落后于临床实践。我们根据针灸医学的原理、胚胎发育的三胚层原理及发育生物学理论和现代医学生物学的研究结果,结合在数字人研究中的发现,提出了“筋膜学”理论[1-2],认为可将人体总的划分为两个系统:即由九大系统组成的功能系统和遍布全身各处的结缔组织软性支架所构成的支持与储备系统组成。该系统的细胞学组成为以结缔组织中的活性细胞(间充质细胞、肥大细胞、巨噬细胞、浆细胞、粒细胞、成纤维细胞等)为基础;组织学构成为结缔组织;解剖学结构为全身的筋膜支架。该系统通过神经反射调节、神经内分泌调节、神经免疫调节等环节对机体的机能状况、组织修复、细胞活性进行调节,从而维持机体内环境的稳定。这也是经络实质在人体形态上的具体体现。
参考文献
