【关键词】家庭护理 长期卧床病人 身心健康
1 基本护理
1.1日常护理
晨间护理可促进病人血液循环和保持口腔卫生，使病人感到清洁舒适，有利于预防并发症，能通过观察疾病的进展情况，为诊断、治疗和制定护理计划提供依据，内容包括：口腔、脸、手足、皮肤、床位的清洁以及头发梳理和按摩受压处。
晚间护理: 可使病人舒适、清洁、促进睡眠，在晚饭后为病人做1次晚间护理。除重复晨间护理外，给病人擦背和臀部，用热水泡脚，女病人冲洗会阴等。整理床铺，注意保暖。 协助病人进餐: 先排尿，洗净双手，用棉被或大枕头托住病人腰部，双手放在床的餐桌上，协助病人进餐。餐后洗手并整理用物，对不能取坐位进餐者，可采用侧卧位进食方法。
1.2预防功能伤害体位的摆放
下肢瘫痪者极易形成足下垂，足部应给予支持，如使用足板托、枕头等物，使足与腿成直角，保持背屈位，预防跟腱挛缩。冬季保暖时，应注意棉被对足部的压迫，可用支架支撑被子，避免压迫足背，指导帮助病人锻炼踝关节，避免肌肉萎缩和关节僵硬等。
膝关节畸形预防 膝关节下放垫子，可防止膝肿胀和关节过度伸展，时间不可过长，每日数次去垫平卧。防止关节屈曲挛缩。
肩、髋部关节的预防。(1)平卧：肩关节下方放垫子，以防止肩关节脱位；腿、臀外侧放毛巾卷，防止髋关节外展、外旋。防止床垫太软，臀部凹陷，使臀部长期处于屈曲位而发生屈髋畸形。(2)健侧卧：患侧上肢内收于胸肘下方置垫子；患侧下肢屈曲，腿下放置垫子；背后放置枕头，防止躯干痉挛。(3)患侧卧：患侧上肢伸展位，健侧上肢屈曲于胸，患侧下肢屈曲，足下放置垫子。运动锻炼可防止关节僵直，肌肉萎缩，废用性变，这是保证康复期到来时关节活动的重要条件，可根据病情设定关节运动计划。
被动运动：病人不能进行主动运动时，可进行床上被动操锻炼。活动顺序由大关节至小关节，运动幅度从小到大。各关节各方向运动3～5遍，每日1～2次，速度要缓慢，手法轻柔，循序渐进。主动运动：在病情允许的情况下，对不限制活动部位都要保持活动，进行锻炼，可鼓励病人做床上操，手关节用力握拳和充分伸展手指；足关节、踝用力背屈，足趾伸展活动，并经常保持手的精细动作的训练，如书写、用筷子进餐等动作。
2 个别护理
2.1加强口腔护理防止呼吸道感染
卧床病人体弱，免疫减退，抵抗力降低，呼吸道和肺部的预防功能减退，易发生吸入性和坠积性肺炎，口腔是病原微生物侵入机体的途径，口咽部细菌的吸入是产生细菌性肺炎的重要途径，因此，卧床病人在就餐后一定要漱口，必要时社区护士要亲自或指导家属做口腔护理，如遇限制饮水的病人，可利用全日饮水总量控制，分多次少量饮水，达到口腔清洁、预防呼吸道感染的目的
2.2皮肤护理防止褥疮
对于瘫痪或床上运动困难的病人，要有定时翻身和具体的翻身计划，白天每2小时翻1次，夜间不超过3小时翻身1次。计划可写在纸上挂在墙上，执行者记录，以保证计划的实施。夜间翻身可根据家属或照顾者睡眠习惯安排翻身时间。翻身前应先拍背，嘱其咳嗽后行翻身，每次翻身前均应检查受压的骨突部位，以便及时了解皮肤情况，发现问题及时处理。对于受压的骨突部位，做局部按摩或使用气垫等措施以预防褥疮。对于在床上能活动的病人，视病情和耐受情况制定和指导自行翻身的护理计划，计划要切合实际，训练要循序渐进。
2.3针对大小便失禁病人的特殊护理
长期卧床且大小便失禁者，家庭护理中对感染性疾病应及时抗感染治疗，做好心理护理必不可少，基础护理技巧也很重要。首先，要分析病人的年龄、病情、失禁的原因，制定一个具体的护理方案，如果病人清醒，但虚弱无力，不自主排泄大小便，可告知家人这类情况可通过观察病人的二便规律设定护理计划，做到有目的、有准备的主动护理，减少在床上排便排尿的次数。如果病人痴呆，可在床上或内裤中放置吸水垫子，以吸附尿液。如果病人上肢可活动，且神志清醒并能配合护理，可在心理护理中应用积极的语言指导，鼓励病人自行护理，减少他人的照顾，可在床旁放置病人伸手可以拿到的专用便器。完成自我护理可使病人产生自信，提高病人的生活质量和心理状态。
【关键词】舒适护理；骨折；便秘
便秘是个体正常的排便习惯改变，排便次数减少，排出困难，粪便干结，排便不畅，从而引起排便不尽感，坠胀疼痛，腹胀、腹痛、食欲不振等一系列不适症状。[1]在临床护理工作中，我们发现骨折卧床病人发生便秘的几率很高，对病人的康复造成了严重的影响。
舒适护理（comfortcare）是一门综合性的学科，它通过对护理活动和舒适的研究，使人在心理、生理、社会效益等方面达到愉快的状态或缩短、降低不愉快的程度，目的是使病人身心处于最佳状态，以便更好地配合治疗，减少并发症，促进早日康复。[2]
1资料与方法
1.1一般资料为2008年11月——2011年11月在我科住院的骨折卧床便秘病人265人。其中男126人，女139人。年龄11岁-79岁。平均年龄51岁。
1.2方法针对引起骨折卧床病人便秘的具体情况采取不同的护理方法。
1.2.1针对环境及姿势的改变不适应而引起便秘的病人的舒适护理方法因骨折卧床病人大多是在毫无思想准备时突然受到损伤造成的骨折，突然之间一切活动只能有床上进行，特别是床上排便更是大多数人无法接受的残酷现实。心理上的不能接受，加上原有排便习惯的改变，从而引起交感神经及迷走神经的兴奋和抑制，导致便秘。护理方法：对病人进行心理疏导，既来之，则安之。用积极的心态应对病魔。日常生活中定时进餐，定时使用便盆排便，病人在排便时要注意保护病人的隐私。用屏风遮挡并尽量减少人员进出。
1.2.2针对伤口疼痛所导致便秘卧床病人的舒适护理方法有的骨折卧床病人因伤口疼痛对胃肠功能产生影响，或因疼痛不愿活动，甚或抑制大便，造成便秘。护理方法：除适当给予止痛药止痛外，指导病人适当运动，鼓励其对未受伤侧肢体做功能锻炼，同时教会病人或其家属顺肠蠕动方向作腹部按摩。具体步骤是：先将手放在脐右下右侧腹股沟上往上轻轻按摩，至右肋弓下向左在脐下作环形按摩，至左肋弓下往下作环形按摩，直至左侧腹股沟。并教会病人经常做提肛运动。以增加腹肌和结肠肌肉的收缩力，增强机体的新陈代谢，使肠蠕动加快，促使粪便的排出。这些活动有助于促进肠蠕动，缓解便秘。
1.2.3针对饮食改变导致卧床病人便秘的舒适护理方法因骨折卧床病人摄取的高蛋白，高脂肪类食物较多，而摄入的水分和粗纤维类食物相对较少，容易导致便秘。护理方法是指导病人进食高热量、高蛋白、高纤维素、富含维生素的食物。少吃辛辣油腻食物。并多饮水。因为水作为剂，食物纤维在肠道内充分吸收水分，才能膨胀，软化粪便，增加粪便体积和重量，刺激畅蠕动，诱导产生排便反射，促进排便。每天饮水2500-3000ml。每天早晨起床后饮用一杯温白开水，或蜂蜜水。可以增加消化道水分，有利于排便。
1.2.4解除思想顾虑要经常给他们讲解骨折及便秘方面的医学知识，解释其病情变化规律，让他们对自己的病情及转归有一定的了解。并让家属配合帮助他们克服心理障碍，让他们感受到社会及家族对他们的重视，以及他们对社会及家庭的重要性。从而建立起接受治疗的最佳心理状态。
1.2.5如以上方法仍无法缓解便秘，可遵医嘱适量服用缓泻剂如口服麻仁丸，或使用开塞露塞肛等较温和的方式缓解便秘。
2结果
通过以上舒适护理模式对骨折卧床便秘病人的护理，病人及家属反应好，病人便秘有明显改善，无一例不良反应发生。
3讨论
骨折病人大多是突然骨折住院，易因为突然的身体功能及住院环境的不适应而致便秘，因便秘又会带来一系列的身体不适反应。作为护理人员应高度重视骨折卧床病人便秘的情况。正确运用舒适护理模式服务于病人，使其“在生理、心理、灵性上达到最愉快的状态，或缩短、降低其不愉快的程度。”促进其早日康复。
参考文献
【关健词】 骨科卧床病人;便秘;相关护理
1 便秘的相关因素
1.1卧床因素 骨科患者由于创伤和手术部位的持续牵引、制动等，卧床时间长、活动受限，使胃肠蠕动减慢，食物在肠道中停留时间延长，从而引起便秘。
1.2手术因素 骨科卧床病人手术多采用硬脊膜外麻醉，使交感神经节前纤维受阻滞，胃肠蠕动消失，内外括约肌、肛提肌等松弛，术后镇痛泵中芬太尼等阿片类药物，可刺激胃肠道的收缩，增加胃肠张力，增强肠腔内压，使胃肠推进性蠕动减弱，胃内容物不易通过大肠而导致便秘。
1.3 心理因素 骨科患者多为意外创伤，由于发病突然和对预后的担心，患者通常会感到紧张、恐惧、焦虑等，从而抑制了胃肠运动，导致抑制便意的情况。
1.4 年龄因素 骨科卧床病人中，老年病人占了很大一部分。饮食过于精细少渣，高纤维素食物少，肠道内水分缺乏，菌群失调，排便肌群收缩力下降，排便动力减弱，肠内容物在肠内的停留时间长，使水分吸收过多等，引起便秘。
1.5 饮食因素 骨科新入院或骨折术后病人，因禁食或进食量不足而导致的内容物缺乏，而术后进食时间过度推迟，老年病人食欲减退，只进少量流食或半流食，饮水量减少，这些都可以导致便秘。
1.6 环境因素：骨科卧床病人面对生活的改变，不适应床上排便而容易造成便秘。的改变，使患者不习惯床上排便，有意抑制正常的便意 。
2护理
2.1 心理护理 对新入院患者做好入院宣教，使患者尽快地熟悉环境，缓解其紧张情绪。耐心向患者讲解便秘发生的原因及预防措施及其重要性。指导患者床上排便，做好家属及陪护人员的思想工作，并协助做好生活护理。
2.2合理使用缓泻药物 对于3天未排大便者，服用缓泻药物。应用开塞露40～60ml，以刺激肠蠕动、软化粪便。超过4天未排便者，给予灌肠。
2.3 创造良好的排便环境 患者在床上排便时，应保护其隐私，可让家属、探视者和工作人员暂时离开，必要时可用屏风遮挡;打开窗户和收音机、电视机，利用芳香剂除臭剂，避免患者因担心排便声音及气味影响同室其他病人而抑制排便;给患者提供充足时间，避免在排便时急于完成护理及治疗工作而催促患者，导致患者未完全排干净大便，使大便过长时间贮留于肠内而产生便秘。
2.4 健康宣教
2.4.1排便训练指导 每天定时引导病人排便，尤其是早餐后，“胃- 结肠反射”最敏感，最易建立生理条件反射，引发排便 ，可使患者养成规律排便的习惯。指导患者进行腹式运动，可伴腹式呼吸进行， 4～6次/min，持续5～10 min，以增加腹压，增进肠蠕动，有利于粪便向下移动。排便训练法对于骨折卧床病人发生便秘，具有更为积极的预防和治疗效果[2]。
2.4.2饮食指导 指导患者饮食有节、定时定量，不能饥饱无常，软硬冷热相宜;进食高热量、高蛋白食物，另外多添加富含纤维素及维生素的水果、蔬菜、粗粮等;经常食用蜂蜜、核桃仁、山楂、香蕉等，以起到自然导泻的作用。鼓励患者多饮水，在无疾病禁忌的情况下每日饮水不少于2000 ml， 晨起和晚餐前各饮水300ml温盐水以清洗肠胃，促进肠道蠕动。
2.5 按摩
2.5.1穴位指压按摩法 患者取卧位或坐位，于每日排便前10 分钟进行， 取穴位天枢穴（ 位于脐中旁开2寸）用双手拇指指腹分别按压，由轻而重， 逐渐加重，3～5分钟后可有酸胀酸痛感和肠蠕动， 每次按压可持续数秒至1分钟。支沟穴（ 位于腕背横纹上3寸， 尺桡骨之间） 手法同上， 3～5分钟后见效， 如一次按压效果不佳时， 可反复交替按压， 直至排便[3]。
2.5.2 腹部按摩 每天早晨起床前、夜晚临睡前或排便前20 min自行按摩脐周。方法：患者取平卧位，双膝屈曲， 腹部放松，双手掌相叠，掌心向下，以大鱼际肌和掌根着力，于下腹，绕脐周呈顺时针方向按摩， 使腹部下陷1 cm，力度以自己能承受为准，每日1 次， 每次10～15min[4]。
3小结
近年来对骨科卧床患者便秘的研究有了许多新的进展。骨科护士应转变观念，对长期卧床患者进行预防便秘教育。对发生便秘的患者，能够做到及早发现和分析发生原因，尽量少用药物治疗，采用按摩、湿热敷等方法，减少药物对肠道的影响，既能有效解决便秘症状，又能增加患者舒适感，有利于患者的彻底康复。
【参考文献】
[1] 石敏.骨科患者发生便秘的原因调查及护理[J].护理杂志，2004，21（5）：21
[2] 张 丹，李一凡.排便训练法预防骨折卧床病人便秘的应用效果[J].黑龙江医学，2010，34（12）：945-946
【关键词】老年；骨折；卧床；便秘；强化；护理干预
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0253-02
便秘是骨折卧床患者最常见的并发症之一,其发生率高，一般为50～70%[1]，老年骨折卧床患者由于代谢降低、胃肠蠕动减弱等生理因素，发生便秘几率更高，其发生率可达80%左右[2]，因此，预防其术后便秘的发生意义重大，它可以直接影响手术效果和预后[3]，本文对43例老年骨折卧床患者采取强化护理干预措施，取得了满意的临床效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
88例老年骨折卧床患者均来自2010年1月至2011年6月我院骨科病房，半随机分为对照和强化两组。强化组43例系入院时间为每月的双日患者，男29例，女14例，年龄51～88岁，平均66.3±2.6岁，其中下肢骨折20例，脊柱骨折12例，骨盆骨折9例，全身多发骨折2例；对照组43例系入院时间为每月的单日患者，男28例，女15例，年龄50～86岁，平均65.3±2.5岁，其中下肢骨折19例，脊柱骨折14例，骨盆骨折,8例，全身多发骨折2例.。两组患者的文化程度、民族、经济状况相似，一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 护理干预措施
对照组行骨科卧床患者常规护理, 强化除常规护理干预外，加强心理指导、健康宣教、饮食指导、局部按摩等强化干预。强化护理干预措施见如下分述。
1.2.1健康教育 入院时由主管护士对患者进行详细的健康评估，根据患者不同的个体、文化、治疗顺应性具体由护士或家属协助实施健康宣教：①告知患者便秘的高危因素及其危害性，教会正确使用便盆，建立床上排便的习惯，同时告诉患者有便意时应及时告知护理人员或家属，不要抑制大便，预防便秘的发生。②提醒患者不要产生靠泻药排便的念头，告知使用泻药有依赖性，容易使排便反射减弱，不利于患者康复的危害性③培养患者定时就餐、定时排便，建立条件反射系统的习惯。
1.2.2心理护理 老年骨折卧床患者因为失去活动的独立性，加上环境的改变、长期卧床、术后疼痛以及怕连累子女等多种因素，常表现为恐惧、烦躁、悲观失望、易怒等消极的心理变化，有的患者还失去了治疗的信心[4]，因此对于老年骨折卧床伴便秘患者首先护士要保持一个愉快情绪，一个微笑、一声问候、一句安慰话都能给病人带来莫大的安慰，能唤起病人战胜疾病的信心，增加病人对护士的信赖，同时护理人员应全面了解患者的心理状态，与患者及其家属建立一个良好的互信关系，鼓励患者消除顾虑，针对不同患者不同心理问题，有针对性的耐心解释和心理护理，充分调动病人的主动性，树立患者战胜疾病的信心。
1.2.3 饮食护理 针对不同患者的年龄、性别、民族、宗教、个人喜好等不同特点制定个性化的食谱，每日应以多食水果、蔬菜粗纤维食物为主，可进食含油脂多的食品，如黑芝麻、核桃肉、生瓜子等，要保证足够的饮水量，以防大便干结。
1.2.4 运动指导及腹部按摩 在病情允许情况下，及时对患者进行床上功能锻炼为主的运动指导，耐心向患者讲解床上功能锻炼对术后恢复的有利因素，多鼓励患者未受伤肢体功能锻炼，教会患者做提肛收腹运动，增加活动量，以促进肠蠕动，防止便秘的发生[5]；对无骨盆、脊柱骨折早期的禁忌症的患者及早进行腹部按摩及翻身的护理，并把腹部环形按摩作为一项常规护理措施，每日2次，每次30分钟顺肠蠕动方向按摩，部分患者配合腹部热敷，以预防便秘。
1.2.5未排便患者的干预 严格观察并记录患者每日排便情况，超过2天未排便的患者,每晚给予果导片口服，同时饮用番泻叶茶水，超过3天未排便的患者可使用0.2%的肥皂水灌肠，经上述种种预防及治疗措施，仍然发生便秘的患者，可用开塞露肛入辅助排便，必要时实施人工取便。
1.3统计学方法，采用SPSS —12.0统计学软件，进行数据处理
2 结果
强化组腹痛发生次数为14次，腹泻发生次数为4次，便秘发生8例，发生率为18.60%（8/43）；对照组腹痛发生次数为26次，腹泻发生次数为8次，便秘发生8例，发生率为34.88%（15/43）。以上指标，两组比较差异均有统计学意义 (P
3 讨论
骨折卧床病人，特别是老年骨折卧床患者便秘发生率高，分析发现病人便秘与应激、饮食结构、骨折部位、排便方式、活动量、精神状态有关[6]，因此对于老年骨折卧床患者应进行综合和强化护理，以预防和减少便秘的发生，促进患者的早日康复。本文通过对43例老年骨折卧床患者进行综合强化护理干预并与43例常规护理做对照比较，结果显示强化组腹痛发生次数、腹泻发生次数、、便秘发生率均明显低于对照组，以上指标比较差异均有统计学意义 (P
参考文献：
[1] 罗穗萍，骨折卧床患者造成便秘的因素探讨与护理分析，吉林医学， 2011，32（18）：3787.
[2] 彭媛，护理干预对老年骨折卧床患者便秘的影响， 中华中西医杂志 [J] ,2005,6(16)：256.
[3] 杨玲，老年股骨颈骨折术后便秘原因分析及护理干预，齐齐哈尔医学院学报，2010，31（24）：2959-2950.
[4] 李秀女，68例老年人股骨颈折术后的护理体会，河北医药，2009,15（10）:1219-1210.
[关键词]腰椎间盘突出症围手术期护理体会
腰椎间盘突出症是一种常见病、多发病,严重影响病人日常生活和工作,反复发作给病人造成极大的心理负担,因此也给护理工作增加了难度,现将2007年1月至2008年12月我院手术治疗的38例腰椎间盘突出症病人的护理体会介绍如下。
1临床资料
1.1一般资料38例病人中,男性28例,女性10例,年龄17岁～74岁。主要症状为不同程度腰痛及一侧或双侧下肢放射性痛或合并下肢感觉异常并肌肉萎缩[1]。
1.2结果病人入院后经做充分的术前各项准备后,送手术室在局麻下行椎板间开窗髓核摘除术,术后经消炎对症治疗,做好病人的各项护理工作,38例病人均治愈出院,住院天数4天一15天,无护理并发症发生。
2术前护理
2.1心理护理患者由于腰腿疼痛伴下肢感觉异常,多数患者反复疼痛时间有1年一30年不等,并症状逐渐加重,严重影响正常的工作和生活,反复门诊检查及治疗或理疗效果不佳。要接受手术的治疗身心负担较重,出现消极、矛盾、恐惧的心理。虽然对手术治疗寄予希望,但又担心手术效果,因此,我们向患者详细介绍手术的方法,手术中的配合,手术前后的注意事项,介绍相同病例经手术治愈的病人现身说法,增强其对手术治疗的信心,使其以最佳的心理状态接受手术治疗及配合护理。
2.2床上大小便及滚式翻身训练一般人不习惯卧床大小便,术前训练卧床大小便,为术后卧床大小便培养良好习惯,避免术后因不习惯卧床大小便而引起便秘和尿潴留;指导患者滚式翻身,以防止术后因翻身不当造成痛苦或损伤。
2.3术前准备
2.3.1术前全面了解病人血、尿、粪三大常规,生化五项。心肺功能及出凝血时间、血型;术前一天常规做好皮肤准备,普鲁卡因皮试,交叉配血及术前禁食等。
2.3.2术前行X线定位,明确手术部位,使切口小,出血少,减少影响脊柱稳定性,为术后能早期下床活动奠下基础。
2.3.3术日晨按医嘱用药及上手术室前排空膀胱。
3术后护理
3.1护理术后卧硬板床3天～5天,以减轻纤维环周围软组织出血、水肿,术后最初4小时～6小时以仰卧为宜,以压迫止血,以仰卧与侧卧交替,每2小时协助翻身一次,翻身时作滚动式翻身,保持脊柱平直,勿屈曲、扭转腰部。
3.2密切观察病情
3.2.1密切观察病人生命体征的变化,定期测T.P.R.BP,注意伤口渗血、渗液情况,伤口敷料有无脱落,伤口周围皮肤有无红肿,伤口引流管接负压引流瓶,注意保持通畅,避免引流管松脱或扭曲,翻身时注意勿牵拉过紧,妥善固定引流管,每日晨更换引流瓶,并注意无菌操作,准确记录引流量。引流管一般24小时拔除[2]。
3.2并发症观察并发症为椎间盘炎、神经根损伤、腰椎小关节功能紊乱、马尾神经损伤。术后按医嘱正确应用地塞米松5mg-15mgiv,减轻神经根水肿。倾听病人主诉,注意观察腰痛及肢体感觉及运动恢复情况,观察有无大小便障碍情况,本组一例病人术后仍诉腰部及双下肢酸痛难忍,经绝对卧床休息、消炎止痛、营养神经治疗后症状缓解。
3.3饮食指导病人手术后开始给予清淡、易消化食物,逐渐过渡进食高钙、高蛋白、高维生素食物,避免进食刺激性食物,增加营养、促进康复。术后患者需卧床,活动减少,易发生便秘,鼓励多吃新鲜蔬菜、水果等粗纤维丰富的食物,多饮开水,保持大便通畅。
3.4功能锻炼[3]术后第一天协助做直腿抬高锻炼,由30°开始,逐日加大抬腿幅度,由被动过渡为主动锻炼,防止神经根粘连;术后第3天,指导患者床上作腰背肌锻炼,如“拱桥式或“飞燕式”腰背肌运动,加强腰背肌肌力,增强脊柱稳定性;术后3天～5天,在医生指导下,佩戴腰围下床活动,指导患者正确的站姿和坐姿,站立时挺胸、双手叉腰,双腿自然分开;坐姿应腰直、端正,避免弯腰、扭腰等动作,锻炼应循序渐进,不要过度劳累。
蛛网膜下腔出血是指脑表面血管破裂血液进入蛛网膜下腔，或脑实质出血血液穿破脑组织进入脑室及蛛网膜下腔而言。此病为神经系统常见病之一，患者常因大量出血、再出血和并发血管痉挛而死亡做好急性期护理对制止出血或减少复发、缓解血管痉挛、改善预后有十分重要的意义。我科收治108例蛛网膜下腔出血病例，护理体会如下。
1临床资料
108例蛛网膜下腔出血者均经临床确诊，男73例，女35例，年龄最大78岁，最小32岁。
2护理
2.1急性期护理。急性期积极主动、全面细致护理是减低病死率、减少并发症的重要一环。
2.2严密观察病情变化。除观察体温、脉搏、呼吸和血压外，应特别观察瞳孔、头痛、呕吐和抽搐等情况的变化。在护理工作中细致观察，提高警惕，通过与患者接触观察其特殊反应，以判断病情进展情况，必要时可借对话、呼唤疼痛刺激及角膜反射等观察患者意识障碍的轻重。如患者有脉搏、呼吸减慢，同时有意识障碍、头痛剧烈、瞳孔不等大、呕吐频繁并呈喷射状、烦燥不安等就有可能发生脑疝，要及时告知医生。部分患者伴有不同程度肢体瘫痪，应定期评估瘫痪程度。患肢应置于功能位置，早期给予适当的被动活动和按摩。防止肢体挛缩畸形[1]。
2.3卧床休息。蛛网膜下腔出血的患者有烦躁不安，精神兴奋等症状，但有的患者意识障碍很轻，又无肢体瘫痪症状，常于病情缓解后，下床活动而造成复发。病后两周复发率最高，因此这类患者不管症状轻重，必须坚持卧床休息1个月。抬高床头15-30°，目的是减轻脑水肿、降低颅内压，减少出血。嘱患者不要频繁活动头部。卧床期间保持环境安静舒适，床铺清洁干燥无皱折，做好生活护理，满足患者生理需要。为保证卧床休息好，护士必须向其讲解卧床休息重要意义，以取得合作同时做好基础护理。精神症状严重躁动不安、头痛、呕吐，根据医嘱适当给予脱水剂，可使患者减轻头痛安静入睡。
2.4心理护理。蛛网膜下腔出血的患者常有烦燥不安、精神兴奋等症状，故医护人员应及时做好宣教工作，良好的护患关系是顺利实施心理护理的关键，通过选派有经验的护士了解患者心理状况，加强心理疏导，耐心解释，使患者了解疾病的病因、临床表现、诊断治疗及减轻控制症状的方法，使患者保持轻松愉快心情，树立其战胜疾病的信心，配合医护人员进行治疗。
2.5保持大便通畅。患者因大便用力，导致蛛网膜下腔出血复发，因此保持大便通畅，防止复发是非常重要。护理人员要每天询问患者排便情况，大便颜色和量，认真记录。评估有无应激性溃疡的发生。如有便秘应早期给予缓泻剂促进排便，为防止便秘，每次饭后1-2小时按摩腹部数分钟，促进肠蠕动，有助于消化。
2.6预防并发症。伴有意识障碍的重症蛛网膜下腔出血常合并肺内感染，对呕吐频繁的患者应采取侧卧位或呕吐时头偏向一侧，颈部伸直，及时引流呕吐物，防止呕吐物误吸入气管，引起窒息。痰多时随时吸出，防止吸入性肺炎。保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧。急性期持续氧气吸入2-4升/分，稳定期适时间断低流量吸氧1-2升/分。吸氧期间经常巡视患者，观察给氧效果及病情。每日保持水电解质和热量的最低需要量，昏迷3天以上者应考虑鼻饲补充营养；伴有偏瘫的患者，喂食时应取健侧卧位，预防食物沿麻痹侧流入气管。
2.7预防褥疮护理。做好皮肤清洁，按时翻身（q2h）、拍背、按摩骨骼隆突处，促进血液循环。
2.8睡眠形态紊乱。患者长期卧床，日间也易入睡，夜间便会失眠。日间多跟患者交谈，让其多说话，拿一些报刊杂志让患者阅读或听音乐，以分散其注意力，利于夜间入睡。
2.9留置导尿。患者有不同程度的尿失禁，给予留置导尿。告诉患者尿失禁可以随着出血的吸收而好转。保持尿管通畅，膀胱冲洗每日二次，尿管每周更换一次，严格无菌操作。
3康复期护理
3.1每日用温水擦洗感觉障碍的身体部位，以促进血液循环。指导患者经常做肢体主动活动，并有规律帮助其活动患肢。
3.2护理工作以床旁功能训练为重点，帮助指导患者由卧位—坐位—立位—行走等循序渐进运动训练，而达到独立活动。
3.3预防高危险性伤害。躺在床上须围床栏，下床活动则评估其身体活动能力，注意预防性低血压，行走时注意安全，防跌倒。
4出院指导
由于患者经济条件限制，往往病情好转时就要求出院，有的只住1周左右，这时要向患者介绍出院后注意事项，卧床休息必须坚持1个月，适当活动。以理解、关心的态度与患者及家属交谈，着重心理疏导和护理，解除患者心理负担。严格遵医嘱服药，定期门诊随诊，加强营养，增强自身抵抗力。注意预防感冒。偏瘫患者要加强肢体锻炼，养成良好卫生习惯，以良好的心理生理状态创造健康。
5小结
通过对108例蛛网膜下腔出血治疗和严密观察，做好各项护理工作，可促进患者早日康复，满足患者的身心需要。
关键词：长期卧床；高龄重症；股骨粗隆间骨折
股骨粗隆间骨折是由股骨颈基底以远至小粗隆水平以上部位所发生的骨折。粗隆间部位的骨质为海绵质骨，且老年人骨质疏松，轻度间接外力即可导致骨折。对于一些高龄、体质太差、长期卧床肢体无法活动的患者，患有严重的内科疾病、心肺功能差的患者，或骨质疏松很严重，内固定也难以固定等情况，也只能采取加强护理等非手术措施的方法[1]。由于老年人全身各系统生理功能老化，再加上骨折的打击和骨折后需长期卧床及保持被动，骨折后易合并一些危及生命的并发症，从而增加了护理难度[2]。尤其同时合并有高血压、心脏病、哮喘、糖尿病等，很容易引起心脑血管疾病、坠积性肺炎、泌尿系统感染、压疮等各种并发症，因此，加强护理对促进愈合和预防并发症的发生有重要作用。2007年9月我科收治1例脑梗塞高龄患者，现卧床5年余。2012年12月26日给予翻身叩背时发现右侧腹股沟包块，X光片确诊为右股骨粗隆间骨折（病理性），给予持续右下肢皮牵引治疗，其病情较重、病史复杂，护理难度极大，经医护人员积极治疗护理，病情得以较快稳定，两周后局部包块消失，无红肿热痛，两月后X片示骨折端愈合良好，无其他并发症。现将护理体会介绍如下：
1 临床资料
患者，男，96岁，于2007年9月13日因语言障碍、左侧肢体活动不灵诊断为"脑梗塞"收住我科，行头颅CT检查示：双侧基底节及左侧放射冠区腔隙灶；老年性脑萎缩。住院后给予脱水、改善脑循环代谢及防止感染等治疗，病情尚稳定，但肢体症状无明显减轻。患者既往有返流性食管炎及食管裂孔疝、心肌梗塞、慢性支气管炎等病史，在5年住院期间因受凉或误吸曾多次出现肺部感染，经抗生素治疗好转。2009年6月因反复误吸致发热、吸入性肺炎而行鼻饲管置管，鼻饲饮食。2012年10月12日再次出现发热、咳嗽咳痰，给予抗生素治疗，29日复查血气分析提示：二型呼衰，于10月30日紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸，抗生素控制感染，于11月15日行气管切开术。2012年12月26日，给予翻身时发现右侧腹股沟外侧包块，经X线检查及骨科会诊，确诊为右股骨粗隆骨折（病理性）、骨质疏松症。即给予持续右下肢皮牵引治疗、营养支持。经过积极治疗和护理，病情较快稳定，骨折愈合良好。
2 护理措施
2.1一般护理 病区创造一个清洁、安静、安全的环境。保持空气新鲜，通风2次/d，30min/次，尽可能使病室温度达18～22℃，湿度达60～70%。根据患者复杂危重的病情，及时调整护理等级，必要时给予特级护理。及时给予治疗和各项生活护理，并随时观察患者生命体征、全身症状及局部皮牵引情况，并将病情变化及时记录、报告医生。
2.2 护理 无论牵引还是小夹板固定，护理是股骨粗隆间骨折的重要护理内容。在牵引的第1～2w，此期为新鲜骨折期应以制动、止痛为主，为使局部肌肉松弛，患者作肢体牵引时，下肢各关节应稍屈曲外展，防止内外旋活动。盖被不能压在脚上，以免导致患肢外旋[3]。患肢置于外展10～15°中立点，踝关节保持90°背伸位，足跟垫小棉圈，以保持正常功能位[4]。平卧时，在两大腿之间夹一个枕头，以控制患肢内收。不当易造成骨折重叠移位或成角畸形而导致治疗失效。处理大小便和更换床单时，先取下牵引物及腿套，请陪护及家属协助，3～4人共同完成，使腿部与身体成直线，动作轻柔，不可使髋膝关节弯曲或动作过猛。完成后，尽快回复右下肢的外展内旋位，并加以固定。早期应尽量减少更换床单等搬动患者的活动。
2.3皮牵引的护理 首先应正确使用牵引装置，保持牵引装置正确、有效，牵引重量不随意增减，注意观察有无松脱，经常观察患肢血运、皮温、足背动脉搏动以及感觉，在足部垫砂袋防足下垂；在膝外垫棉垫防腓神经受压；在牵引架与大腿小腿接触处垫海绵垫或用棉线毛巾包裹，防止局部压力过大使血运减少导致坏死和皮肤破损。患者应仰卧抬高床尾15°-30°，患肢需保持外展中立位，保持牵引绳与患肢的长轴一致，保持针眼处清洁，可用75%乙醇滴入，1～2次/d，以防感染[5]。
2.4皮肤护理 老年股骨粗隆骨折手术患者是压疮发生的高危人群。该老年患者本身长期卧床，存在发生压疮的危险，加之骨折后不宜频繁搬动，长期受压部位更易发生危险，尤其骶尾部及足跟部。使用软垫科学安置，根据安置原则安置，搬动时先抬高患者再移动患侧臀部，健侧肩、臀、膝、足部垫软垫避免直接拖、拉，减少剪切力和摩擦力的不必要损伤[6]。除保持床褥平整干燥外，可采用气垫床、R型枕等护理用具协助，采取平卧位和左侧卧位交替的方法，左侧卧位1～2h，平卧位2～3h。左侧卧位时，保持右腿与右侧身体成直线，背下及臀下垫两个R型枕，使身体受力受压均匀。足踝部及大小腿用棉线毛巾包裹再固定腿套，并且定时松开牵引打开腿套观察局部皮肤，防止受压时间过长造成损害。
2.5预防感染 气管切开、深静脉置管处每日定时换药，严格无菌操作，防止伤口感染。使用营养泵进行恒温恒速鼻饲饮食，适当摇高床头30°，喂水喂药不超过100ml/次，喂后30min内除非必要时，否则不可吸痰给予强烈刺激，防止返流和误吸，预防肺部感染。每日晨晚间行会阴护理，适当增加水的入量，记录24h尿量，预防泌尿系感染。
2.6功能锻炼及预防深静脉血栓：加强患肢小腿肌肉收缩，健侧肢体给予抬高、屈伸、蹬腿等被动活动，双上肢进行内收、外展、向上伸展的活动。每6h进行一次，预防深静脉血栓，同时预防肢体废用性萎缩。观察肢体水肿程度、肤色、温度、浅静脉充盈及感觉的情况，双下肢进行对比观察，发现异常及时向医生反应，及时处理[5]。
3 体会
该股骨粗隆间骨折非手术治疗的老年患者，卧床时间长，病史复杂、病情危重。精心护理在整个治疗恢复过程中起着相当重要的作用。在此过程中，全科人员根据患者的病情，找出主要的护理问题，实施科学护理，在机械通气、鼻饲饮食、深静脉置管基础上，正确实施皮牵引治疗和护理，同时加强基础护理、皮肤护理、护理，使病情尽快稳定，并避免了各项并发症。
参考文献：
[1]常树松王玉兰.高龄不稳定型股骨粗隆间骨折治疗方法的研究[J].中国伤残医学，2010，18（3）：180-184.
[2]高琴.老年股骨颈骨折43例围术期护理[J].齐鲁护理杂志，2008，14（22）：10-11.
[3]李晓菊.老年髋部骨折患者的护理[J].医学理论与实践杂志，2004，17（6）：710-711.
关键词 骨科 卧床 下肢深静脉血栓 预防 护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.20.224
临床资料
2006年3月～2010年3月骨科卧床患者286例,其中石膏固定术66例,骨牵引41例,手术179例。男168例,女118例,年龄15～83岁,平均56岁;随访3个月～2年。其中有28例出现下肢深静脉血栓形成(DVT)的症状,经过积极治疗与护理,7～10天后患肢肿胀明显消退,未出现肺栓塞等全身并发症。
骨科卧床病人出现下肢深静脉血栓的原因分析:①静脉回流缓慢:久病卧床,术中、术后以及肢体固定等制动状态及久坐不动等,可促成血栓形成。②静脉壁损伤:可激活血小板释放多种具有生物活性的物质,启动内源性凝血系统,同时静脉壁电荷改变,导致血小板凝集,粘附,形成血栓。③血栓高凝状态:手术及创伤刺激可使血小板增高,粘附性强;手术造成的失血、脱水等致血液浓缩;另外病人本身常并发心血管疾病、高血压、高血脂、糖尿病等,使机体处于一种高凝状态。
预防、护理体会
严密观察病情变化:DVT在卧床早期即可出现,但多数进展缓慢。70%的病人主诉下肢胀痛,少数病人伴有发热等全身症状。一旦发现病人有一侧肢体的突然肿胀,坠重感,局部疼痛,皮温升高等症状,应及时报告医生,以利于早期诊断及早治疗。应注意观察病人双下肢疼痛部位,肿胀程度,有无色泽改变及浅静脉怒张;足背及胫后动脉搏动情况,肌肉有无压痛等。必要时测量双下肢相对应不同平面的周径,相差0.5cm以上时,及时通知主治医师。
常见护理:①基本预防:骨科卧床病人自卧床之日起即开始有计划进行下肢按摩,由远端向近端,促进静脉回流;抬高患肢,鼓励病人尽早开始足趾的主动及被动活动和股四头肌的舒缩运动;多做深呼吸及有效咳嗽动作;尽可能早期离床活动,逐渐增加肢体个关节的活动范围及肌力锻炼;鼓励病人戒烟,避免尼古丁等刺激引起血管收缩和增加血液黏稠度。②饮食护理:给予低脂,高蛋白,高维生素,易消化的饮食,多吃新鲜蔬菜水果,多饮水,每日>2000ml,以利于稀释血液,促进血液循环,改变血液黏稠度。③机械预防:主要是弹力袜的应用,可有效促进下肢静脉回流;要注意不能在袜的近心端有弹力圈,以免近端压力太大,反而影响静脉回流,同时注意观察弹力袜的松紧度。
术前护理有以下几方面:①心理护理:护士要耐心予以解释和心理疏导,以消除其思想顾虑,积极配合手术治疗与护理。②术前宣教:向病人详细讲解术后早期功能锻炼的重要性;反复讲解并示范各种功能锻练的方法及重点,直至病人掌握;并向病人家属讲解各种护理措施的重要性,取得家属的支持与配合,并通过其鼓励病人,减轻焦虑与恐惧不安。③术前准备:除常规检查外,着重查凝血四项,血交错,做好输血准备,术区清洁备皮,保持备皮区域皮肤完整。
术后护理:①术后卧位:抬高患肢,肢置高于心脏水平20～30cm,避免窝处受压,不要在窝和小腿下单独垫枕,以免影响深静脉回流,保证足背处于下肢最高点。②疼痛的护理:术后疼痛是应激反应的一个重要表现,减轻病人的疼痛,有助于各项护理措施的落实,从而可以预防深静脉血栓的形成。可采用聊天、看报、听音乐等方法分散病人注意力,必要时遵医嘱应用镇痛剂或使用镇痛泵。③药物预防:我科术后常规应用低分子肝素钙5000单位腹壁皮下注射,每日1次,持续7～14天,注射部位在腹壁外侧,左右交替。注射时病人取仰卧位,操作者用拇指和食指捏起腹壁皮肤,用1ml注射器。注射过程中,注射部位皮肤始终捏起,维持皮肤皱褶存在,直至注射完毕。同时在使用抗凝药物期间,要注意观察有无出现倾向。
发生下肢深静脉血栓病人的护理:①卧床休息:早期卧床休息非常重要,抬高患肢高于心脏20～30cm的同时,膝关节微屈15°[1],严禁按摩患侧肢体,避免血栓脱落,对休克者应取休克卧位,并保持环境安静,避免不良刺激。急性期后鼓励病人逐渐下床活动,但避免剧烈运动。②警惕发生肺栓塞:肺栓塞是下肢深静脉血栓最严重的并发症,临床护理时若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咳痰带血等应引起高度重视。除严密观察病人病情变化外,还应及时通知医生。③用药观察与护理:使用尿激酶溶栓期间应准确及时地执行医嘱,严格无菌操作,用药计量必须准确,使用过程中现配现用,以免效价降低;应用输液泵使药液准确而匀速地进入体内,有利于保持有效血药浓度[2];并严密观察生命体征变化,及局部有无出血、渗血和全身出血倾向。④饮食及生活指导:给予低脂,高蛋白,高维生素,易消化的饮食,护士应协助病人床上大小便,并保持大便通畅,防止大便用力致血栓脱落。⑤出院指导:出院后仍需穿弹力袜3～6个月,做好弹力袜保养,卧床时抬高患肢,坚持适量活动,不可长时间保持同一姿势。如久站久坐,以防复发;禁烟;告知病人持续应用抗凝药物对预防血栓形成的重要意义,但过量可增加皮下出血、脑出血等危险。嘱其严格按医嘱剂量按时服药,定期复查凝血酶原时间。
讨 论
DVT是骨科病人最常见和最严重的并发症之一,多因静脉血流缓慢,静脉壁损伤及血液高凝状态所致。早期发现,及时治疗效果较好,如延误治疗时机可造成肢体残废,甚至可以引起肺栓塞,危及生命。因此,在预防和治疗中,护理工作起到至关重要的作用,为进一步提高预防护理效果,应不断加强护理人员的理论知识水平和实践能力。
参考文献
1综合护理措施
1．1心理护理
患者入院后与其建立良好的护患关系，护士热情接待患者，以消除患者的陌生感，缩短患者对环境的适应时间，使患者产生亲切感;讲解腰椎间盘突出症的相关知识，帮助患者树立战胜疾病的信心;把握交流技巧，具有足够的耐心和同情心，做一个好的倾听者，了解患者的思想顾虑，平等待人，尊重患者人格，操作时动作轻柔、熟练、体贴周到，以取得患者的信任感。适当而亲昵的称谓是沟通护患之间情感的桥梁，在治疗护理过程中，以恰当的尊称或职务称呼取代直呼其床号和姓名，使患者对护士产生亲切感［1］。在此基础上，使患者充分表达患病后的真实思想，对患者的思想顾虑和疑问给予合理的解释并采取积极的态度有针对性的给予解决。在进行各项治疗操作时要保护患者的隐私，为患者创造相对私密的治疗环境，使患者感知被关心、被重视、被尊重而获得心理满足。
1．2疼痛护理
腰痛是腰椎间盘突出症患者最早的临床症状，有些患者因疼痛剧烈导致坐卧不宁，烦躁不安。由于疼痛是一种主观感觉，在护理过程中，我们把对疼痛的护理作为重点，尽量最大限度减轻患者疼痛这种不愉快的感觉。首先向患者讲解卧床休息的重要性，以取得患者的配合;其次向患者介绍针刺治疗、物理治疗(包括中频电治疗、艾灸或红外线等)、推拿等治疗的作用;指导患者如何使用特殊的认知方式控制疼痛，如注意和分散注意、引导想象、自我催眠等;使其发挥自己最大的潜力和优势，正确面对疼痛的现状，以渡过心理危机，从而达到减轻疼痛的目的;对疼痛剧烈的患者，在治疗的同时，护士陪伴在床边，在抚触、安慰患者的同时，根据患者的爱好，让患者听音乐，讲述患者感兴趣的话题，引导患者想象美好的事情，回忆过去愉快的经历，使患者转移注意力，提高痛阈，缓解或减轻患者的疼痛［1］。
1．3卧床护理
告知患者卧床的重要性。不同对腰椎间盘所产生的压力不同，坐位时最高，站位次之，平卧位最低，平卧可以使脊柱得到充分放松。在患者了解卧床重要性的基础上，根据症状的轻重及治疗情况要求患者卧床休息4～7d。床为硬板床，上面铺以棕垫，还可以根据患者的需要在腰部放一软枕，软枕的高度以患者感觉舒适为宜。
1．4日常活动的护理
卧床1周或者患者疼痛症状略有减轻后，在不加重腰腿疼痛症状的情况下循序渐进的进行限制性活动，为了调动患者的主观能动性，促使患者积极的进行力所能及的日常生活活动，告知患者活动的重要性。同时指导患者在起床和睡眠时，要用手臂支撑帮助起身和睡下;穿、脱鞋时要蹲下，尽量避免弯腰;站起时要借助手臂的力量支撑，尽量避免腰部承受身体的重量，并且戴腰围保护，活动或改变时要小心谨慎，避免腰部扭伤。
1．5康复护理
术后视病人腰痛、腿痛及恢复情况下床活动，病人翻身时无腰痛，可指导并协助病人做以下功能锻炼。腰背肌训练俯卧位，颈部后伸，稍用力后抬起胸部离开床面，两上肢向背后伸，两膝伸直，从床上抬起双腿，使腹部为支撑点，身体上下两头翘起。病人仰卧位，进行双下肢抬高训练。抬高角度以病人能耐受为准，幅度逐渐加大，2次/d。进行以上两种锻炼时，注意耳垂、肩、髓成一直线，并以轴线翻身，勿扭曲，避免再损伤［2］。
1．6出院
指导病人出院后在家康复期间，保持与病人联系，对病人提出的询问，及时给予恢复指导，教会病人功能锻炼要领，加强功能锻炼，建立良好的生活方式。经常改变坐姿，不可长时间站立或坐下，不宜长期卧床，要卧硬板床，起床时可系一腰围，睡觉时脱下，但腰围不可系得过久，无症状即可除去，恢复期禁止举重和弯腰。
