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【关键词】中药微丸载药量剂型制备工艺
Abstract:ObjectiveToreviewthegeneralsituationoftraditionalChinesemedicinepelletsfromvariousaspectssuchasitsresearchdirection,types,conventionalexcipientsandtechnicalprocess.MethodsConsult,reviewandanalyzetherecentliteratureoftraditionalChinesemedicinepelletsinformulaoptimization,technicalprocess,invitroreleasecharacteristicsandsoon.ResultsTraditionalChinesemedicinepelletisakindofdosageformwhoseexcipientsarefacile,technicalprocessesarevariousandimprovementisconvenient.ConclusionAsagooddosageform,traditioralChinesemedicinepelletshavemuchvalueforexploitationandapplication.
Keywords:PelletsofTraditionalChineseMedicine;Advanceinstudy;Review；Technicalprocess
微丸剂（pellets）又称小丸剂，是指直径约为1mm，一般不超过2.5mm的小球状口服剂型。我国古代就有中药微丸制剂，如“六神丸”“喉炎丸”“牛黄消炎丸”等，但这些微丸剂型多限于处方剂量小、治疗喉部炎症药物的应用，且制备工艺落后，存在工作强度大、效率低等缺点。随着近现代药剂学的发展，人们发现微丸制剂与其他口服制剂相比，自身有许多优点，如一个剂量由多个分散单元组成，口服后可大面积、均匀地分散在胃肠道，提高药物的生物利用度；在胃肠道的转运不受胃排空的影响，吸收重现性好；不同释药速率小丸的组合，容易实现预期的释药速率，达到理想的血药浓度；缓、控释微丸比单元的缓、控释给药系统具有更高的安全性，可避免药物突释带来的危害；具有改良的灵活性，可进一步装囊、压制成片剂或包裹特定的衣膜等。因此，目前，微丸剂型在中药制剂中的应用已经得到了广泛研究，对提升中药制剂水平，实现中药制剂现代化也有重要意义。本文就近年来中药微丸在研究方向、类型、常用辅料和制备工艺等方面的研究概况进行综述。
1中药微丸研究的方向
目前，中药微丸研究的方向主要有以下几个方面：
1.1中药微丸原料的研究
制备中药微丸的原料多数是中药材的浸提物。由于中药浸提物粉体大都性质不良，存在黏性大、易吸湿结块、流动性差等问题，而微丸原料的性质又关系到中药微丸的成型和质量，因此，对中药微丸原料性质的研究非常重要。陈志杰等［1］对传统中药加工粉末和中药喷雾干燥粉末微丸成型进行了比较研究。研究结果表明，中药材粉末制备微丸的成型性能良好，在分别以水、蜂蜜、蔗糖、PVP水或醇溶液等多种黏度差异较大黏合剂下，均能成型良好；而中药提取液的喷雾干燥粉末吸湿性较大，可塑性差，成型难度比中药材粉末大，仅以PVP乙醇溶液为黏合剂时才可避免微丸成型工艺中易吸湿、或黏附于锅壁、或易成团的难题。王鲁敏等［2］通过对葛根、柴胡等中药浸膏混合粉体为原料用挤出滚圆法制备中药微丸的研究，指出以中药浸膏粉体为原料用挤出滚圆法制备微丸的技术关键是降低浸膏软材的黏度。目前，对中药微丸原料的研究仅限于通过制备成品的好坏和收率等来间接认识原料的性质，而对原料的性质如黏性、可塑性、流动性、吸湿性等的直接研究以及这些性质与中药微丸的成型性之间的定性或定量关系未见报道，可作为进一步深入研究的方向。
1.2提高中药微丸载药量的研究
由于中药浸膏粉体的不良性质，采用一般工艺制备微丸时常需加入大量辅料来帮助微丸成型，因此通常中药微丸载药率偏低。在中药微丸处方筛选时，辅料和药物有一个合理配比的问题，辅料的运用不能因降低浸膏的黏性而无限加大比例，需要兼顾微丸中有效药物含量的要求。目前，提高中药微丸载药量的方法有选用性能好的辅料、改进制备方法、精制中药浸提物以减少投膏量等。王鲁敏等［3］以中药石莲花与燕子掌的纳米浸膏粉体为模型药物，研究了挤出滚圆制粒法制备高含药量、高产率纳米中药微丸的工艺方法，通过采用适当的辅料（MCC和壳聚糖）和控制挤出机的挤出力（选择双螺杆挤出机、控制挤出孔板厚度）和滚圆机的滚圆速度（不同的滚圆阶段采用变滚圆速度的方法），首次成功地制备了高载药量的中药纯浸膏微丸，可使微丸中中药浸膏的含量由通常的20％提高到50%。李青坡等［4］以中药复方葛根芩连汤为模型药物，对采用挤出－滚圆法制备高载药量微丸进行了研究，通过控制水分比例、挤出速度、滚圆转速和滚圆时间4个关键参数，可得到粒径分布窄、圆整度好、密度大、表面光滑的70%载药量的葛根芩连微丸，指出制备高载药量的中药复方微丸的要素之一是要解决复方提取物量大的问题，解决办法是在兼顾药效的前提下，对复方进行精制以减少复方提取物量。
1.3已有中药制剂品种改制微丸剂型的研究
1.3.1提高药物制剂的稳定性刘旭海等［5］将已上市的二类新药博洛克胶囊（蚓激酶肠溶胶囊）改制成微丸剂。改剂的原因在于已有品种博洛克胶囊内的药粉吸湿性强，存放时易导致胶囊变脆而破损，并使内容物黏到其他完好胶囊的表面，从而影响成品的外观，造成药粉的大量浪费和增加药品的污染机会，延长生产周期。将其改制成肠溶微丸胃溶胶囊以后，胶囊内容物从粉末态改变成微丸，减少了药物的表面积和吸湿性，制剂的质量稳定性增加。微丸灌装不存在药粉浪费问题，不需要挑拣和抛光，减少了生产工序，降低了生产成本。
1.3.2提高药物的生物利用度程岚等［6］基于微丸剂比表面积大、溶出速度快、释药均匀稳定、可靠等优点，将愈风宁心片改制成愈风宁心微丸。两者的溶出度比较实验结果是，Td由改剂前的61min减为改剂后的4.8min，T50由45min减为4.3min，表明愈风宁心微丸较愈风宁心片溶出快。何兰茜等［7］将元胡止痛糖衣片改制成元胡止痛微丸胶囊剂后，改剂前片剂的Td和T50分别为微丸胶囊的5.64倍和4.22倍，表明元胡止痛微丸胶囊比元胡止痛片溶出快，具有显效快的特点。
1.3.3提高药物的安全性，减少服药次数
方芳等［8］针对临床上广泛用于治疗冠心病心绞痛和脉管炎等的毛冬青普通制剂存在服药次数多，有明显“峰谷”现象，不良反应较多的缺点，将毛冬青普通制剂改制成毛冬青的缓释微丸胶囊，以提高药物疗效、减少不良反应和服药次数，使传统中药制剂现代化。将毛冬青总皂苷提取物与淀粉、糊精等辅料混合均匀，以黏合剂制湿颗粒后，包衣锅中滚圆，烘干，收取24～18目的微丸，再用乙基纤维素为包衣材料，PEG1000为致孔剂，用滚转包衣法将含药微丸包覆缓释衣膜后，装入1号胃溶性硬胶囊，制成毛冬青缓释微丸胶囊，经体外释放度试验，得出其体外12h的释药曲线方程为Q＝18.415t1/2＋29.649（r=0.9874），符合Higuchi方程，表明毛冬青缓释微丸胶囊具有较好的缓释性能。
陈大为等［9］以乙基纤维素、硬脂酸镁等疏水性物质为骨架材料，以挤出滚圆法制备了灯盏花素缓释骨架微丸，以减少灯盏花素普通制剂的用药次数。经体外释放度实验，其体外12h的释药曲线方程为Q＝33.09t1/2－0.67（r=0.9891），符合Higuchi方程，表明灯盏花素缓释骨架微丸具有较好的缓释性能。
1.3.4减少服用剂量
何兰茜等［7］将元胡止痛糖衣片改为元胡止痛微丸胶囊剂后，减少了服用量。每粒元胡止痛微丸胶囊(内装微丸0.5g/粒)含原生药约1.03g，而元胡止痛糖衣片每片含原生药约0.67g，即每粒胶囊所含原生药量相当于1.5片糖衣片所含原生药量，服用量上，元胡止痛微丸胶囊服3粒～4粒/次，而片剂服用量为4～6片/次。元胡止痛微丸胶囊前处理工艺和片剂一致，其服用量减少在于改剂后成型的辅料用量比片剂的辅料用量少，提示微丸剂的载药量高于片剂。
1.3.5增加临床适用的新剂型
王征等［10］针对临床用于治疗各种血栓疾病的重组水蛭素在剂型上仅有注射剂，不能满足临床用药多样化要求的不足，将重组水蛭素研制成肠溶包衣微丸，使患者用药方便，可自行给药。
1.4中药复方微丸的制备
研究中医临床用药主要是中药复方的应用，讲究中药的配伍使用，发挥的是多种中药的综合效能。而中药复方微丸比中药单体有效成分微丸的制备研究更复杂，主要由于中药复方成分复杂，成分间性质各不相同，导致性质差异较大的成分从同一制剂中释放的行为存在差异，从而可能影响中药复方的整体疗效。目前，对中药复方微丸的研究除了进行单纯的微丸制备成型工艺方面研究以外，也有人开始研究探讨中药微丸制剂如何制备才能发挥复方中药君臣佐使的用药特点，使之更符合中医药的基本理论。戚秋鹏等［11］对中药复方制剂万氏牛黄清心丸改制成万氏牛黄清心微丸进行了研究。采用在不同pH条件下溶解的丙烯酸树脂EudragitL30D-55和EudragitL100/S100的混合物为包衣材料，制备梯度释放的缓释微丸，再装胶囊，制备pH依赖型缓释胶囊。再选择复方中的难溶于水的盐酸小檗碱和易溶于水的黄芩苷为指标成分，采用模拟人体胃肠道pH变化的溶出介质进行复方微丸的体外释放度实验。结果表明，pH依赖型万氏牛黄清心微丸，可使复方中理化性质差异较大的化学成分在体内不同部位随着“膜溶”而基本达到同步释放，符合中医药的基本理论，对于中医药复方缓、控释制剂的研究具有启示意义。
2中药微丸的类型
按照中药微丸原料的特性可分为以下几类：
2.1中药有效成分的微丸制剂是以中药材中提取分离得到的单体成分为原料，加适宜赋形剂而制成的微丸剂。目前，多见以单种有效成分为原料的中药微丸，而混合单体的中药微丸未见报道。宋磊等［12］以中药苦参中的有效成分苦参碱为原料，采用溶液上药法，以空白丸芯为载体，将苦参碱以溶液形式，采用流化床底喷装置包裹至空白丸芯表面，干燥后，在含药微丸外包以乙基纤维素水分散体(Surelease)，制备了苦参碱缓释包衣微丸。张俐伟［13］以特种红蚯蚓中提取的蚓激酶为原料，采用沸腾制粒装置顶喷制药丸，底喷悬浮包衣技术将其制成蚓激酶肠溶微丸。经体外释放度试验考察，该品在《中国药典》规定的酸性介质中几乎不释放，而在仿人工肠液中则释放80%以上，达到了肠溶目的，保证了蛋白质类药物药效的发挥。
2.2中药有效部位的微丸制剂是以处方中药材经提取分离得到的有效部位为原料，加适宜赋形剂而制成的微丸剂。这类微丸剂的原料有的是某一类有效部位，如人参总皂苷、毛冬青总皂苷；有的是多类有效部位组成的复方，如葛根芩连微丸的原料［4］、万氏牛黄清心微丸的原料［11］。陈修毅等［14］制备了人参总皂苷磷脂复合物包衣微丸，以人参总皂苷与磷脂的复合率为指标，采用正交实验优化了人参总皂苷磷脂复合物的制备工艺。根据微丸质量的综合评价方法，以正交实验优化了微丸素丸的制备工艺。采用微型流化床包衣设备，将微丸包上HPMC薄膜衣，并测定了溶出度。结果人参总皂苷与磷脂的复合率可达100%，微丸的综合质量评价指标达到优秀，包衣微丸的溶出度比较理想，表明采用适当的制备方法和包衣工艺，可制得人参总皂苷磷脂复合物及其包衣微丸。
2.3中药浸膏的微丸制剂是以处方中药材经提取制得的浸膏为原料，加适宜赋形剂而制成的微丸剂。陈红霞等［15］以当归补血复方提取浸膏粉末为原料，采用挤出－滚圆法制备了当归补血微丸，并对所制微丸的粉体学性质和溶散时限进行考察。结果表明，所制微丸圆整度、流动性好，溶散时限合格。
3中药微丸的常用辅料
3.1赋形剂由于制备中药微丸的原料常为不良性质的中药提取物，因此，通常需加入适当的赋形剂改变之，如降低中药浸膏的黏度而帮助成型。
目前，国内制备中药微丸最常用和最主要的赋形剂是微晶纤维素（MCC），国内无论用挤出滚圆制丸、离心造粒制丸还是流化床喷雾制丸，多将MCC作为中药微丸制备的主要辅料。MCC是一种成球促进剂，它能控制水在湿料中的分布和运动，能将水保留在球粒内部空隙处，使物料较易变形。MCC对不同性质和用量的药物均有良好的促进成球作用，所制微丸均有较好的圆整度［16］，并具有较高的强度和硬度，不会出现塌崩现象［17］，故是中药微丸中较理想的辅料，也有少数研究者［8，18］选用糊精或淀粉为主要赋形剂。中药微丸除以MCC为主要赋形剂外，还常加入乳糖、壳聚糖或微粉硅胶等辅助MCC调节中药浸膏的黏性和吸湿性。若制备缓释骨架微丸，则常加入乙基纤维素（EC）、硬脂酸（SA）等疏水性物质为骨架材料。
中药微丸由于其大部分原料是黏性较大的中药浸膏，故制备时常用的润湿剂为水或一定浓度的乙醇溶液，即能使之黏结成颗粒，且乙醇溶液的使用可降低中药浸膏的黏性；一些黏性小或成球性差的中药浸膏原料，则常用羟丙基甲基纤维素（HPMC）、聚乙烯吡咯烷酮（PVP）的水或乙醇溶液为黏合剂，常用浓度为3%。
3.2衣膜材料中药微丸丸心制备好以后，为提高制剂的稳定性或按规定要求释放药物，常在其外包裹特定的衣膜。所包衣膜主要有：胃溶性薄膜衣、肠溶性薄膜衣和缓释薄膜衣。胃溶性薄膜衣材料常用HPMC；肠溶性薄膜衣材料常用丙烯酸树脂类，如EudragitL30D-55，EudragitL100，EudragitS100等；缓释薄膜衣材料常用乙基纤维素。衣膜处方中的增塑剂常用PEG类、柠檬酸三乙酯、精馏椰子油、油酸等，有的还在包衣处方中加入滑石粉或微粉硅胶作抗黏剂。
4中药微丸制备工艺的研究
4.1中药微丸的制备方法中药制剂中很早就有微丸制剂，早期的制备工艺主要是手工泛丸，存在工作强度大、效率低等缺点。随着科学技术的发展，制剂设备、工艺及辅料得到迅猛发展，目前国内制备中药微丸的方法主要有泛制法、挤出滚圆法和流化床法。
4.1.1泛制法
4.1.1.1传统泛丸法传统泛丸法主要依赖荸荠式糖衣锅。此法设备简单，投资成本低，但对操作者的经验要求高，并且其干燥能力低，间断喷雾，特别是水相喷雾生产效率极低，工艺重复性极差［19］。何兰茜等［7］采用传统包衣锅制丸法制备元胡止痛微丸。先取过30目筛的空白糊精丸芯于包衣锅中滚转，不断喷入复方提取药液润湿，并少量多次加入白芷细粉，滚至圆形小丸，干燥，筛取过20目筛的小丸，即得。
4.1.1.2离心造粒法离心造粒法是近年来中药微丸制备研究的热点之一，是利用改进的包衣设备进行微丸生产的一种方法。经过改进的包衣设备制备微丸具有干燥速度快，操作时间短，密闭操作、无粉尘飞扬、交叉污染小，连续喷雾、可采用程控操作，所制微丸真球度高等优点［19］。该法制备微丸时多以大小在600～400μm的空白丸核或含药母丸为底物，将底物输入到旋转的转子上使成底物的粒子流，再将药物与辅料的混合物及黏合剂分别喷入其中，增大，滚圆，制得微丸。宋洪涛［20］、戚秋鹏等［21］分别对离心造粒法制备麝香保心微丸和万氏牛黄清心微丸的工艺进行了研究，研究结果表明影响离心造粒法制备微丸的工艺因素主要有：主机转盘转速、喷浆泵转速、喷气流量和供粉机转速。主机转盘转速直接影响粉末和黏合剂的混合均匀程度，其转速小时（100r/min），大部分粉末依附于底盘而达不到均匀润湿，大的聚集块与粉末并存，微丸收率低；喷浆泵转速影响黏合剂加入速度，喷浆泵速度增加，颗粒粒径迅速增加，喷浆泵速度过小，颗粒粒径偏小，喷浆泵速度过快，大颗粒显著增加，颗粒表面粗糙不均匀；喷气流量影响黏合剂的雾化效果，喷气流量偏小时，黏合剂雾化效果不好，颗粒粒径差异较大，当雾化条件改善后，颗粒粒径趋于一致，但喷气流量过大时，会引起大部分药物粉末溅起而不能依附于底盘而达不到均匀润湿，微丸收率低；供粉机转速关系供粉的速度，直接影响微丸的收率。而滚圆时间对微丸的粒度分布、休止角、松密度无明显影响。
4.1.2挤出－滚圆法挤出－滚圆法是近年来中药微丸制备研究的另一热点，是目前国际上较为广泛应用的制丸方法之一，具有制粒效率高、颗粒分布带窄、圆整度高、颗粒表面光滑、生产效率高、劳动强度小、能适合工业生产需要等优点［7］。挤出－滚圆法制备微丸是将药物和辅料细粉混合均匀后，加入黏和剂制软材，置于挤出机中，制得细条状软材，再倒入滚圆机中，在高速旋转的齿板上切断，滚圆，成圆球，干燥，整丸，即得。李青坡等［4］用挤出滚圆法制备葛根芩连微丸，采用单因素考察法，对影响成球的4个关键参数水分比例、挤出速度、滚圆速度和滚圆时间逐一进行筛选优化，结果制得载药量达70%、圆整度好、粒径分布窄、收率在90%以上的葛根芩连微丸。任谦［22］对挤出－滚圆法制备羚翘解毒微丸的工艺进行了研究，采用单因素考察法研究了影响微丸制备的处方因素（MCC用量、润湿剂水的用量）和工艺参数（筛板孔径、挤出速度、滚圆速度和滚圆时间），结果润湿剂用量、滚圆速度和滚圆时间是影响该品制备的关键因素，而筛板孔径和挤出速度对微丸粉体学性质无显著影响。根据目前文献研究表明，采用该方法制备中药微丸的关键是控制软材适宜的黏度，主要是通过控制润湿剂或黏合剂的用量以及控制赋形剂的用量。在软材黏度控制适当的前提下，再通过控制关键工艺参数可制备理想的中药微丸。
4.1.3流化床法流化床法制备中药微丸是集制粒、干燥、包衣一步完成的制备方法，目前有两种方式。一种是将药物与辅料置于流化床中，鼓入气流，使之混匀，再喷入黏合剂，粉末间不断发生凝结形成颗粒直至需要的粒度大小停止喷雾，即可制得微丸，所得微丸可直接在流化床内干燥并包衣。另一种方式是以空白丸芯为载体母核，将其置于流化床中，鼓入气流，使成悬浮流化状态，将药物以溶液或混悬液的形式和黏合剂混合后喷入，包裹在空白丸芯表面，干燥，即得。后一种方式文献报道较多。张俐伟［13］以粒度直径0.7～0.9mm的市售空白丸芯为载体置于流化床造粒机中，将HPMC溶液与蚓激酶溶液混合后以顶喷方式喷入，制备蚓激酶肠溶包衣微丸的含药素丸。宋磊等［12］采用市售空白丸芯为载体，将苦参碱以溶液形式，采用流化床底喷装置包裹在空白丸芯表面制备苦参碱微丸。流化床法制备中药微丸需要控制的工艺参数有：流化风量、进风温度、出风温度、物料温度、雾化压力、喷嘴直径、喷雾速度。
以上常用中药微丸的制备方法除传统泛丸法外，均是借鉴化学药微丸的制备方法，在化学药微丸制备方法中还有液相中制备微丸、振动喷嘴装置法制备微丸（滴制法）、熔融法制备微丸等，这些方法未见运用到中药微丸的制备中，还有待于探索其使用的必要性和可行性。
4.2中药微丸制备工艺研究中的评价指标中药微丸制备工艺研究中常用的评价指标有：圆整度、粒度分布、载药量、收率，如需进一步制成其他剂型，还需考察：堆密度、休止角、脆碎度和崩解度或体外释放度等。其中圆整度是评价微丸的重要特征之一，它反映微丸成球性的好坏，直接影响微丸的释药特性与质量。反映微丸的圆整度主要有两种方法，一种是测定微丸的平面临界角来间接反映微丸圆整度情况，平面临界角越小，则微丸的圆整度越好［4］；另一种是直接在光学显微镜下测定微丸的最大径和最小径，以最大径和最小径的比值来评价小丸的圆整度。二者比值越小，圆整度越好［22］。粒度分布和载药量反映微丸的均匀性好坏，载药量与微丸的服用剂量有密切关系；休止角反映微丸的流动性；脆碎度反映微丸剥落趋势。以上中药微丸的评价指标能够全面反映微丸剂型本身的质量，但对于中药复方微丸含药量的评价，依然存在如何评价才能代表中药复方特点的问题。
5结语和展望
中药微丸剂型适用范围广泛，不仅适用于植物和矿物类中药，还适用于有效成分性质特殊的动物类中药；制剂原料形式上既可以是中药的提纯物，即有效成分或有效组分，又可以是中药材或中药复方经提取的浸膏，也可以是中药材粉末。中药微丸的改良性能灵活，可以进一步制成胶囊剂、片剂，也可以在微丸外包裹特定的衣膜材料如肠溶衣膜、缓释衣膜等得到特殊性能的微丸。中药微丸制备工艺在继承传统的基础上，借鉴国外微丸生产的先进工艺大胆创新，制备方法多样，其评价指标也亦趋向客观和标准化。中药微丸自身具有许多优势。因此，它是一个研究开发中药新药的良好剂型，对于提高中药疗效、促进新药开发和推动中药的现代化具有不可低估的作用，具有良好的科研和应用前景。
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1.中药学专业研究生教育培养特点
中药学是我国的国粹，有着悠久的历史和文明传承，古有神农尝百草，药王孙思邈，李时珍《本草纲目》，中药在我国已有五千多年历史，伴随着华夏文明源远流长。今日世界各国知名药学实验室都有中药学研究，中药学的研究和应用有着越来越广阔的前景。广东省作为我国改革开放的前沿阵地、高等教育较为发达的地区，在专业型硕士研究生教育也处于领先地位。广东药学院作为全国三所独立建制的药科大学之一，从2011年开始了全日制应用型中药学专业硕士研究生的招生。作为国内知名药科院校，广东药学院从2007年获得中药学一级学科学术型硕士授权点，作为学校一级学科和品牌专业得到长足发展和深入研究。但应用型中药学专业硕士校企合作在我校尚处于探索和研究阶段。广东药学院中药学专业硕士是经国家统一硕士研究生考试录取，全日制三年制专业型硕士，第一年第一学期进行硕士阶段中药学理论的学习，各学科优秀带头人亲自授课，系统学习中药学理论，为以后两年的实习打下坚实理论基础。第一年下学期按照不同导师的具体安排学习，分为以下几种形式：(1)在导师的安排下在实验室开始实验的学习，为开始自己的课题做好准备。(2)在导师的安排下，实验室学习和企业、医院实习相结合。(3)由各自的导师安排相应的实习单位进行实习，在实习的过程中创作毕业论文。研究生第二年和第三年几乎全部派到实习单位实习，在企业联系好第二导师，由双导师指导，实现与科研工作相接轨，有一部分同学毕业后留在实习单位工作，实现实习与工作相接轨，实习为工作打好基础，工作与学习相结合，符合专业型硕士的培养宗旨，实现专业型硕士的培养目标。
2.中药学专业研究生教育校企合作要求
中药学专业校企合作是加快科研成果向现实生产力转化的有效方法，为尽快适应社会发展和拓展学校科研应用与专业型硕士培养，校企合作是必经之路，与各知名药企建立研究生联合培养基地，是学院中药学专业硕士培养的一个重要战略决策，也是深化研究生教育改革，提高研究生素质和增加学校影响力的重要举措之一。
二、广东药学院中药学专业研究生教育校企合作的方式
1.学校与企业协商签订培养议。
校企合作是学校与企业之间沟通的桥梁，为了更大程度地实现学校与企业合作，提高人才质量，我校领导积极与相关医药企业沟通协商，在企业建立人才培养基地，向企业提供科研指导，派遣中药学专业型硕士去企业实习，完成毕业论文。通过一年的合作经验，我校学生在各知名药企的表现受到一致好评，为更深层次宽领域的校企合作打下了良好的基础。
2.导师个人与企业建立人才培养合作。
学院中药学专业硕士导师绝大部分拥有博士学位，一部分导师有过企业工作经历，绝大部分导师都有与医药企业合作的项目，与一些药企领导有过一定层次的学术交流和科研合作。他们能够按照学生的培养要求和企业的科研需要，派送专业型硕士去药企实习，完成毕业论文。导师与企业之间合作也是校企合作的一个重要组成部分，既能合格培养学生，提高学生素质又能加强学术交流，拓宽科研合作，还能促进企业发展，是一个可以长期发展的校企合作途径。
3.企业校友联系开展定向培养合作。
学校作为全国三所独立建制的药科大学之一，伴随着学校领导和全体师生的数十年共同努力，学校在华南地区已颇具影响力，吸引了若干知名企业与学校建立合作机制，谋求长期共同发展。校企合作很好地把学校的人才培养、影响传播与企业的科研进步、人才需求有机结合起来，一定程度上实现了产学研相结合。学生在企业实习，企业按照企业需求定向培养学生，实现了中药学专业硕士实习与就业相接轨，既符合企业利益，又解决了学生的就业问题。
三、中药学专业研究生教育校企合作存在的问题与改进对策
自2011年学校开始招收中药学专业硕士三年来，我校专业型硕士培养已取得一些较为瞩目的成绩。但由于开展专业型研究生教育相对较晚，基础设施建设不够完善，在中药学专业硕士研究生的培养上仍存在一些问题。
1.产学研相结合的教育模式不够完善。
部分中药学专业型研究生在学校学习理论知识，一旦进入实习单位，发现所学理论与企业的具体实践不相符，不能很好地把理论与实践结合起来。还有部分同学所在实习单位只存在简单的科研工作，不能很好地进行科学研究，背离硕士研究生的培养宗旨。
2.双导师负责制仍需改进。
中药学专业硕士培养实行双导师负责制，校方导师负责研究生的整体培养规划，企业导师负责研究生的科研学习和课题研究，两位导师共同负责研究生的论文制定和完成论文及答辩工作。目前，学校部分研究生存在导师对研究生负责混乱，校方导师和企业导师不能很好地协调，研究生培养方向不明确等问题。部分校方导师偏向科研进展，而企业导师则偏重企业效益等问题。
四、改进对策
1.增强校企合作的理念。
企业经营者需要转变观念，要有长远的眼光，着眼未来，校企合作可以在企业的影响之下培养企业需要的、具有企业特色的专业人才，这本身对企业自身的发展具有促进作用，能够加快企业的发展。学生在进行实践的过程中，能够研究科研的生产，积极主动地担起实习、研究生产的重任。企业在管理生产的过程中，应该积极地选拔企业中的优秀人才担任导师的角色，培养学生的科技技术，向学生传输实践经验，使得学生在导师的帮助下能够掌握企业中的管理生产流程，学习企业先进的科学技术。这样通过实践，才能提高学校人才培养的总体质量，培养学生的社会适应能力，实现课程对岗位的“零对接”。
2.深化合作共赢的切入点。
一是企业应该注重民生的培养，积极主动把握市场的总方向，能够在政府的支持下把开展校企合作作为企业发展的总体目标，注重培养人才，提高技术力量，不断地创新和发展，有效地提高企业自身的战斗力与竞争力。二是要契合双方需求。校企合作办学，双方都应该加强自身建设，充分提升自身价值，使得双方在进行合作的过程中能够充分地发挥自身的资源优势，得到双方共赢的结果。只有全面通过合作进行互惠互利，共同谋求发展，才能在校企合作中充分调动双方的积极性，而能否成功很大程度上在于合作伙伴是否合适。我们的实践表明：校企合作伙伴应遵循互补、双赢和信誉良好的原则，针对校企双方课题研究或生产技术革新需求点，使学校不断创新人才培养模式。学校在培养学生的过程中，应该和企业进行探讨，制定出合理有效的培养方案，吸取企业给予的意见，最大程度地节约教育成本。充分调动校企中的人力资源，提高人才的总体质量水平。企业应该与学校站在统一的战线上，积极主动地与学校共同培养人才，使得这些人才能够适应于企业的发展，为企业的发展作出贡献。三是要努力把科研成果应用于企业生产。学校是以培养人才为目标的社会机构，科研型学校是每一个高校追求的目标和努力的方向。然而，不能盲目追求科学研究和，应该把科研成果更大可能地与生产应用相结合。为此，我校应该借助校企合作的良好平台，拓宽联合培养基地建设，在企业开设研究生课程进修班，提升企业员工的理论知识，促进企业发展，实现更高层次的校企合作。
3.完善校企合作的组织体系。
关键词：药学教育；实习；流程；药房
随着药学服务理念的提出，负责药品使用的药学工作模式，即医院和社会药房的药师工作内容发生了重大变革。药师们不再只是发挥简单的调剂职能，实际上药师在监测药物治疗中发挥着越来越多的作用，尤其在药物不良反应事件的监测和报告上发挥作用。这一变革对药学专业教学内容和模式产生了新的需求。特别是毕业前实习阶段的教学关系到药学教育改革的成效。
药学本科毕业生面向药品的政府管理、生产、流通、使用环节，随着社会的发展，其它非公有制医疗机构及药学相关行业如健康、保健、康复、咨询、保险业等岗位也成为药学毕业生就业的领域。据不完全统计，1994年-1998年全国药学专业的本科毕业生，只有10%的留校或者继续深造，8%的在科研院所和药品检验所，有高达36%的毕业生到医院药房工作，19%的在制药企业，10%在医药流通企业。1999年和2000年到医院药房工作的毕业生比例有所下降，为24%左右，制药企业上升至28%，医药流通企业14%，留校或者继续深造仍占11%。可见本科毕业生在医院药房工作的比例较大。如何规范新形势下药学本科生在医院药房的实习流程，培养出能胜任药品使用岗位工作的合格人才成为当务之急。
一、全面了解工作流程
在我国现行的职称评审体系中，本科生毕业后工作1年即可参加考试，考试通过后可获药师资格。因此，本科生在实习阶段应该对医院药材科有全面的了解并且熟悉工作流程。在工作1年后才能达到药师的要求和能力。按医疗机构的药师应具备的能力的要求，实习期间应该达到的目的有以下几点：熟悉门诊、急诊病区药房、药学信息与药品咨询服务等部门的职责、工作内容、工作程序和各岗位职责。初步掌握药品采购、供应管理等程序和技术要求；品、、医疗用毒性药品管理；药学信息与药品咨询服务等。了解肠道外营养液和危害药物静脉用药调配室岗位职责；常用药品的通用名称、药理作用、临床应用、用法用量及注意事项；常用有效期药品的管理；药品分类管理的原理与相关政策规定；医院一般常用制剂的配制，主要设备；合理用药原理和安全性监测方法，初步懂得用药失误的预防；初步了解临床药物治疗方案设计与评价的能力；个体化给药方案；临床药动学与生物利用度研究；具有对药物进行调研与分析，提出改进意见的知识。
二、合理安排实习时间
我校药学院实习时间从1月份开始，5月份结束，除去春节放假，论文答辩等，共计15周实习时间。还有一些学校从11月份开始到第二年的3月结束，除去春节放假，共计14周，余下的时间用于找工作。在80～90年代药学本科生实习时间一般为1年，现在各个学校的安排不尽相同。作者在实际带教中发现，本科生实习时间应为1年，实际上最后1年的下学期大多数学生要找工作，找到工作后某些用人单位要求到本单位实习，有相当一部分学生需要转实习点，要留一部份时间给学生自由支配。因此，有效实习时间大约24周，学生才能了解药房所有工作。
三、建立规范的实习流程
3.1渗透职业道德教育。
第1天进行职业、职业道德教育，这方面的内容在课堂上接触较少，没有专门的讲解。在带教实习中发现，学生对于今后的工作去向，工作涵盖的内容没有一个总体的概念，对于自己的爱好以及今后的发展方向非常模糊，没有真正地理解药房的工作性质，看不起药房工作等。因此，我们安排4个学时进行工作方向的讲解。
职业道德在实习阶段应该涉及，这些东西不学习，学生一般没有警戒线，在日后的工作中在人事关系以及医患关系的处理上会出现偏差。我院的药学部规模较大，药学专业的大部分内容都有涉及。我们编制了包括药学科研，药品生产、供应，药房工作四个部分的职业道德规范文件，给学生进行集中讲解4个学时。[]
3.2全面了解实习内容。
第1～5周，5周时间主要是了解整个药材科的工作情况。分别到门诊、病房药房，药库，药检，制剂室各个部门进行轮转，每个部门约1周。在各个部门熟悉相关法律、法规、行业标准、各个部门的规章制度等。了解日常工作情况，流程。在带教老师的安排下进行一些杂务工作，以帮助熟悉部门的工作内容。
3.3加强深度实习。
第6～13周，经过上一阶段的实习，学生对药物制剂、检验、供应以及药品使用的过程有了了解。我们根据学生的爱好结合今后的工作方向，学生自己选择本阶段的实习部门。门诊、病房药房实习进度：第6周，了解处方、医嘱管理程序，继续熟悉药品名称及阅读药品说明书。第7、8周，跟随带教老师调配处方、摆药。第9周，跟随急诊窗口带教老师学习处理日常事务以及毒麻的管理第10周，跟随药师进行处方分析，学习审核处方。第11周，跟随药师窗口发药，学习对患者的用药指导。第12、13周，收集药房日常工作以及对出现问题的记录和相关数据，为下阶段的总结做准备。药房相关的选题包括很多内容，比如：药品不良反应如何收集、分析；药品库存管理；退药分析及对策；处方常见错误分析等。
制剂室实习进度：第6周，熟悉药品GMP管理程序及要求。第7、8周，跟随带教老师配制外用制剂。第9、10周，跟随带教老师配制口服制剂。第11、12周，跟随带教老师制备中药制剂。第13周，熟悉常用技术操作规程、岗位职责，填写各种登记表格，了解医院制剂主要设备的工作原理、操作与养护。药检室实习进度：第6周，熟悉药典中各种制剂通则要求。第7周，跟随带教老师按制剂通则检测制剂、原料。
第8、9周，跟随带教老师学习中药材薄层鉴别方法。第10周，跟随带教老师学习药品含量紫外测定方法。第11周，跟随带教老师学习药品含量高效液相测定方法。第12、13周，跟随带教老师学习药品含量高效液相测定方法的建立。
实验室实习进度：在实验室是从事科学研究的部门，一般是有科研课题的带教老师指导学生进行课题的部分研究。带教老师应该选择课题中的基础部分，带学生一起从实验设计开始，实验材料的准备，开始实验，实验记录的书写，数据的整理，数据统计，总结，撰写论文。实验内容应尽量简单，在规定时间内能够完成，以便学生对整个科学研究的过程有系统了解。
3.4实结。
第14～15周，总结实习内容，写出相应的论文。
四、小结
4.1实习中灌输本科生从事基础工作的思想。
随着我国高等教育的发展，本科教育的逐渐普及，本科毕业生也越来越多，80、90年代一些本应由本科毕业生从事的基础工作由于没有足够的人员而不能满足需求。虽然未经过学历教育的人员培训后也能上岗从事这部分工作，但是在基础工作中发现问题，具有研究问题的思路和采取行动上有所欠缺，而且在遵守规范上，如果不能理解规范的意义，依从性相对会差一些，这些能力只能在实习中培养，从基层工作中发现问题，寻找解决问题的方法，逐渐自我发展。
4.2带教的方法应多样化。
实习的带教必须有一定的形式，否则实习生变成了打杂工，学习阶段的基础知识没有在实习中使用，实习中又没有学到新的知识。实习的学习形式可以多样，如：基于问题导向教学法，设计工作中常见的问题，引导学生寻找解决办法。小组情景讨论方式，模拟进行病例的药物治疗，设计病例，选择使用的药品。
按照上述流程我科培养了3届毕业生，在培养过程中对流程进行了不断的修订。由于社会的发展，行业的规范，消费者需求的转变，对从业人员工作能力的需求不断改变，本科教育也要随之转变，特别是实习阶段是对所从事行业的基本素质和能力的培养，应给予足够的重视，要规范化。
参考文献：
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胡晋红，石力夫，蔡溱，全山丛，孙华君。适应药学模式的发展，探索本科生实习改革[J].药学服务与研究，2003;3（1）：16-19.
本文作者：莫晓乡周家福工作单位：广西防城港市中医医院药学部
临床药学只在大型医院和教学医院中被重视，但与国外先进水平相比还是比较落后。临床药学服务的核心未能真正开展，而存在的问题主要有：⑴基本教育不足，药师专业水平不足；⑵重医轻药的传统观念影响了药学服务的发展；⑶医院的辅助设施不足，由于文献、书籍、网上查询等设施不足，这对药学服务、用药咨询和医务人员再教育不利[3]；⑷法规不健全[4]；⑸临床药师缺乏临床经验[5]；⑹缺乏必要的投入[6]。我院临床药学开展之初，并不为所有医生所认同。绝大多数医生认为药师参与临床查房是例行公事，形同虚设。对于临床药师的用药建议将信将疑，这是临床药师走入临床遇到的最大困难。临床医生用药知识的良莠不齐也是亟待解决的问题，有些医生不熟悉抗菌药物的抗菌谱，对于抗菌药物的治疗规范不明确，不合理使用抗菌药物仍时有发生。另外，临床药师仍缺乏临床经验，专业技术水平仍有待提高。
因此加强医院临床药学发展，首先必须要从用药咨询工作开始[7]。我院2005年已开展用药咨询工作，分西药、中药、中西成药类别，其中包括面向患者、面向医护人员的用药咨询。形式多种，有窗口坐台咨询，有医护人员直接电话咨询，临床药师一律耐心细致回答，达到解决用药问题的目的。减少专业药学人员药房工作时间，增加临床学习机会；增加外部专业培训机会，提高临床药师综合素质[8]。建立临床药师队伍培训机制，开展临床药师培训工作，努力提高药师的基本素质，使药师真正能参与临床工作并能在具体临床实践中提出建设性合理用药意见。加强与临床医护人员的沟通，这是走入临床的关键一步临床药师开展工作之初，会遇到临床的重重阻力。经验丰富的临床医生并不十分了解并接受临床药师的工作。笔者认为，提供合理化的用药建议，给予临床实实在在地帮助，是化解一切疑虑最好的方法。临床遇到用药上的困难，首先认真听取医生的想法及意见，充分尊重临床医师，针对疗效不佳的用药方案跟医生沟通之后给出临床药师的建议。经过临床药师参与制定治疗方案，收到良好的临床疗效后，医生对药师的信赖感倍增，对于开展临床药学工作打开良好局面。进行药物经济学研究，指导合理用药医院是药品流通的终端，而且通过药物的费用-效果分析，可以为药物在使用上达到高效、安全、经济、适当以及达到最佳治疗效果和毒副反应最小等提供科学和客观的依据；在相同疗效的情况下，选择最经济的给药方案，为卫生决策者和社会医疗保险提供参考，促进合理经济用药[9]。配备优质的药学信息软件通过配备优质的药学信息软件，可以使基层医院的药师们方便地查询医药信息，通过及时了解国内外最新出版的文献资料、以及最新药物的涌现和药物新不良反应的发现，及时把了解和掌握的信息向医师和患者提供咨询服务，提高医院的临床药学工作成效[10]。加强人才的培养培养一批优秀的药学人才充实到临床医疗中。药学专业分科不细，培养的人才不精，导致临床药学人才的匮乏，发展药学就要改革药学人才的培养，以能够参与临床医疗为育人目的，培养一批合格的医院药师和具备一定诊疗和用药水平的临床药师[11]。我院开展临床药学工作至今，得到院领导的高度重视和临床医师的普遍认可，医院肯定临床药师参与临床治疗工作中所起到的作用，为提高临床药师的整体水平，今年继续派药学人员外出进修学习，并引进临床药学专业的毕业生，为进一步开展临床药学工作提供技术力量。明确规定开展临床药学工作的药师具体职责和权限必须明确规定药师的参与临床工作的具体职责和权限，才能使药师在指导临床合理用药过程中有章可循。具体规定应当包括进行临床合理用药指导的药师职称、用药专长及工作经验、工作权利等[12]。我院制定了临床药师的工作制度，每周参与外科与骨科的查房，参加全院及其他科室的会诊，为临床制定个体化用药方案。对于临床药师参与治疗的特殊疑难的病例，还需要书写药历记录用药监护过程。临床药师负责向临床提供合理的用药方案，但是不具备用药的处方权，所有的用药建议仅供临床医生参考，这是在临床实践中必须遵循的原则。
临床药学是在药学的基础上发展而来的，以患者利益为中心，以合理用药为核心，以提高临床用药质量为目的，重点研究药物临床合理应用方法的综合性应用技术学科。临床药师参与临床药物治疗对提高医疗质量、减少和防止药源性疾病及药疗事故的发生是不可缺少的。医院药学工作模式的转变是医院药学发展的必然趋势，医院一定要立足长远，切实认识开展临床药学工作的必要性和重要性，加大投入，协调好医师、护士、药师之间的关系，充分调动临床药师的工作积极性，使临床药学工作能够向广度和深度发展，使得临床药学工作更好地服务临床、服务患者，全力提升医院药学的服务水平和服务质量，为医院药学的发展带来新的生机和空间。
关键词教学改革药学综合性实验实践评价
Thepracticeandevaluationontheintegratedpharmacyexperiment.FANQi,LIQingeng,ZHUKai,etal.(Dep-artmentofPharmacy,ChongqingUniversityofMedicalSciences,Chongqing400016China)
AbstractInordertocultivatepharmaceuticaltalentswithcomprehensivequalityandinnovativeability,andtoenhancethequalityofexperimentalteaching,theintegratedpharmacyexperimentwaspractisedandevaluatedonthebasisofourplan.
KeywordsTeachingreform;TheIntegratedpharmacyexperiment;Practice;Evaluation
药学是一门实践性很强的学科。在药学教育中，实验教学是人才培养的一个重要环节。传统的药学实验，按学科划分，教学内容多为理论教学的验证或孤立的单元操作；教学方法多是指导教师详细讲解，学生“照单抓药”。这样的实验教学不能反映学科间交叉渗透、相互融合的实际状况，束缚了学生的自主性和创造性，不利于学生综合素质和创新能力的培养。为此，我们提出了开设药学综合性实验的设想。
药学综合性实验的基本模式是以某制剂药为目标产物，首先用化工原料或化学试剂合成原料药（或用中药、天然药物提取分离有效部位）；通过药物分析获得产品质量信息，优化合成路线和工艺，制备合格原料药（或合格有效部位）；然后将自制合格原料药（或合格有效部位）制成某种剂型的制剂药；再通过药物分析获得制剂药的质量信息，改良处方和工艺，最后得到设计合理、质量稳定的合格制剂药，即目标产物。
根据上述设想，我们在本科教学中开展了药学综合性实验的实践，并组织学生、教师和教育专家对其进行了评价。
1实践
根据药学综合性实验对学生专业知识和专业技能的要求，实验在本科教学的第七学期开设。根据我系实验室的具体情况，本次实践从2000级药学本科(58人)的49名志愿者中，随机抽取了20名进行该实验。
1.1课题的选择教师提供若干有代表性的制剂药作为实验课题,学生依据自己的兴趣从中选择。本次实践有备选制剂药6个，其中化学药品4个,中药2个，学生任选其一作为课题。结果20名学生中，13名选择化学药品，7名选择中药。
1.2方案的制定学生选择实验课题后,查阅有关中外文献,自行设计实验方案；相同课题的同学间进行交流和讨论；教师再组织学生对各种方案的科学性、可行性、创新性、经济性、操作难易与操作要点、安全注意事项、可能产生的环境污染等问题展开讨论；学生修改方案；最终确定方案。
1.3实验准备学生依据实验方案，向实验中心提交所需试药和实验物品的清单，预订使用实验室和大型仪器的时间，同时学习开放型实验室的有关管理条例和安全条例。
1.4实验学生领取试药和实验物品,进入实验室，按照实验方案进行实验，并按要求作原始记录。实验中,根据实验现象或中间体、产物的质量、数量等信息,及时、合理地调整、优化方案，直至获得设计合理、质量稳定的合格药品。教师放手让学生自主实验，鼓励学生提出新想法、改进或设计新实验,大胆开拓创新；必要时到现场指导。
1.5分析与总结实验完成后，学生根据原始记录,按要求完成实验报告，给出自制原料药（或有效部位）和制剂药的药品检验报告书，同时进行物料衡算及成本核算。学生依据产品的质量、产率、成本、环境污染等因素对实验方案的合理性、实验操作的正确性与熟练程度等进行自我评价；同一课题的学生相互评价；最后教师组织学生分析、总结，给出评比结果。
2评价
实践后，我们采用问卷调查和座谈的形式，分别征求了学生、教师和教育专家对药学综合性实验的意见和建议。
2.1学生调查显示,100%的学生对药学综合性实验表示肯定和欢迎，认为有必要在本科教育中开设此课程。其中35%的学生认为此次实验收获很大，60%的学生对此次实验满意，5%的学生表示该实验有待改进。95%的学生指出,药学综合性实验改变传统教学模式，内容新颖，自主性强，激发了他们的研究兴趣和创造热情，学习主动性和自信心都有很大程度的提高，对实验结果充满了成就感。通过该实验，他们全面、立体地了解了药学各学科间的关系，进一步加深了对所学知识的理解，增强了动手能力和综合应用能力。与此同时，他们还了解了自己的专业爱好、特长及薄弱环节，并充分认识到团结协作的重要性，不仅为实习作好了准备，也有助于将来的择业和工作。另外5%的学生指出，虽然开设药学综合性实验是必要的，但此次实践未能达到期望值。一方面是实验在一定程度上受到器材供给不足的限制；另一方面是实验时间的开放性使与教师或其他同学的交流不够及时、充分。
2.2教师本次实验的指导教师由药学系药学文献检索、药物化学、中药化学、药剂学、药物分析等课程的任课教师和实验中心的教师共同担任。他们认为，药学综合性实验的教学内容与药品研制、生产的实际过程相符合，通过课题选择、文献检索、实验方案的设计、修改、执行、优化和实验结果分析等过程，可让学生对药品的科研和生产进行一次有意义的模拟演练。同时，药学综合性实验整合多个学科，重视知识的系统性和相融性，能帮助学生理清药学的专业脉络，促进知识的融会贯通。他们还指出，本次实践证明，进入专业课学习阶段的学生已初步具备文献检索、实验设计、实验和研究能力，多数学生能独立完成药学综合性实验；通过实验,学生对理论知识和实验技能的灵活应用能力有很大程度的提高,创新意识与创新能力也得到进一步加强，达到预期的教学目的，教学效果好。
2.3教育专家我校多位教育专家在对药学综合性实验进行考察后,给予该实验高度评价。他们认为，药学综合性实验是综合型、设计型、开放型实验的有机结合体。其教学以学生为主体，教师为主导，充分调动学生的主观能动性，使他们在自主学习中自我提高，符合新时期的教育思想。药学综合性实验可提高药学实验教学质量，促进药学学生从知识型向能力型、从模仿型向创新型、从单一型向复合型人才的转变，是实验教学改革的一个有益尝试，其研究成果可供其他专业或其他院校参考、借鉴。他们建议将“药学综合性实验”列入药学本科教学计划,在保持已有课程特点的同时，在实践中继续完善。
3思考
药学综合性实验是行之有效的培养药学人才的一种重要措施。同时，它对实验指导教师的素质与水平、实验室的建设与管理等也提出了更高的要求，有利于教师素质的提高和实验室建设的加强。为更好地开展药学综合性实验，我们将继续以下探索。
3.1提供不同难度的实验课题通过实践,我们发现学生在知识的掌握程度和实际操作能力上存在一定的差异，同一难度的实验课题难以满足不同层次学生的需要。为了更好地调动学生的学习积极性和创造性，因材施教，实验课题的设计可有浅有深，或让学生在指定范围外自主选择课题。3.2制定合理的实验考核办法独立设课后的药学综合性实验将单独考核,独立计算学分。科学合理的考核办法无疑会提高学生对该课程的重视程度和学习的积极性，有利于学生综合素质和创新能力的培养。
3.3加强实验教学队伍建设药学综合性实验的开设,不仅要求实验指导教师更新教育观念、转变教学思想，而且要求教师增进相关学科的知识和技能，全面提升业务素质。因此，建立一支结构合理、业务素质高、科研能力强的实验教师队伍，是保证实验教学质量的一个重要措施。
3.4加强实验室建设抓好实验室的建设,对全面实施素质教育，培养学生的实践能力和创新能力具有十分重要的意义。加大投资力度，改善实验条件，用现代化的仪器设备装备实验室，并加强规范管理，才能营造良好的人才培养环境。
教学改革是一项系统工程。我们将坚持开展实验教学研究，不断深化实验教学改革，努力建设符合新世纪药学人才培养目标的实验教学体系。
4参考文献
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随着社会经济的高速发展和社会文明程度的提高，21世纪的医院不应仅仅是治病，而是要关注病人的整体感觉，包括生理和心理。医院药学是医院实现整体的医疗技术服务不可分割的重要组成部分，要切实转变服务理念，牢固树立以医疗质量为核心，以病人为中心的服务思想，面向病人和临床，实现服务的规范化、科学化、人性化。
1转换医院药学的工作模式
随着我国加入WTO，我国的药学服务正在逐步与西方医学发达国家的药学服务靠拢，不断学习他们的先进药学服务理念，现正向以病人为中心的药学服务（pharmaceuticalcare）全面发展与转变［1］。医院药学应由供应型向服务型转换，药学服务是药师应用药学专业知识向公众（包括医务人员、病人及其家属）提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务，尽药师所能杜绝或减少药源性疾病的临床发病率和病死率，以提高药物治疗的安全性、有效性与经济性，实现改善与提高人类生活质量的理想目标［2］。药房是展现医院药学服务的重要窗口，本院药房根据以医疗质量为核心，以病人为中心的理念，结合医院提出的多给病人讲几句，多听病人说几句活动，以人为本，切实的走从被动服务转换成主动服务的工作模式，例如：采用开放式柜台发药，微笑服务；采用电脑系统联网发药；制定多项便民措施；印发合理用药宣传单；公开药品价格；开设药物咨询服务台，与病人零距离接触，解答各种提问；尽量满足病人的合理要求，实现服务的规范化、科学化、人性化，赢得了病人及家属的一致好评。
2开展以合理用药为目的的药学服务
2.1开展药物咨询服务
药物咨询是沟通药师与病人、医师之间的桥梁。药物咨询是药师提供的直接面对病人的药学服务方式之一，是提高临床用药水平不可缺少的途径。由于现阶段的医疗模式决定了门诊的调剂工作在较长的一段时间内仍将是医院药学工作的主要任务之一，每天有大量的处方需要调剂，故尽管也有药品用法和注意事项的交代，但由于病人药学知识缺乏，常不能很快接受，易引起药品的错误使用，造成药品资源的浪费和药源性伤害事件的发生。由于医学科技的迅速发展，各类新药品种不断增加，同一种化学药物其商品名和规格繁多，医师对大量涌现的各类药品信息已不能及时全面的了解，加之药品药理作用具有双重性，因此病人很难对药品有正确认识，只有通过培训并掌握扎实药物知识的药师进行药物咨询方能使病人解决或纠正某些可能发生的错误。门诊药物咨询是病人诊治过程的必要补充，开展药物咨询体现了以医疗质量为核心，以病人为中心的理念，提高了医疗质量，增强了医院的竞争力。据本院2006年1月至2007年12月完整的药物咨询记录，共383例，医师67.1％，而病人仅占22.3％。从数据反映出病人很少咨询药师，一旦遇到医疗问题时，首先想到的是医师。这种局面应当扭转，药师应主动地开展面对面的为病人直接服务。
通过药物咨询，可普及药学知识与科学合理用药，同时缓解了门诊药房窗口的药师仅在发药短暂的时间内很难做到对每一张处方向病人解释如何合理用药的压力。另一方面，通过药物咨询，不但提高了药师的地位，有利于医院药学的优质服务，而且在咨询人员的服务下，能给病人及时提供可靠的信息，扩大和增强病人用药的有效性与安全性。
2.2建立临床药师制
临床药师制关系到医疗质量。临床药师制将明确药师在医疗活动中的职责，协调医、护、药师三者之间的关系，确保医疗质量；临床药师制有助于预防和降低药源性伤害，药师深入临床能及时发现和处理不良反应，降低不良反应的发生率或减轻不良反应症状；药师通过查房、会诊、药物血药浓度检测等，依据病人各种临床情况，参与对典型病例个体化用药方案的制订，并协助方案的执行、修改与评价，使病人获得满意的治疗效果；临床药师还可开展药物经济学研究，可节约医药卫生经费开支，而且面对面的交流增进了与病人的感情，使其易于接受用药指导，提高了药学服务水平。
药师走进病房是临床药师制的关键举措，也就是面向临床，临床药师的工作阵地在病房，而不是药房。走出去是关键，通过本科室几年的实践经验，临床药师到某一固定临床科室参与查房，建立和实行医师、药师共同查房、会诊制，医师、药师、护士临床病例讨论制，及共同制定病人诊疗方案的制度。建立临床药物信息报告会制度，病人和临床医师、护士普遍反映良好。临床药师有责任向医师、护士介绍新药，报告疾病治疗用药新进展，开展药物评价和药物不良反应研究，收集、整理、分析、反馈药物安全信息，宣传安全用药知识［3］。现阶段本科室是以每2个月一期的《药讯》和《药品不良反应简报》形式向临床反馈各种新药知识、各类药物利用分析、药品配伍知识、收集到的药品不良反应等，以促进临床合理用药。
2.3设立静脉药物配置中心
医院建立静脉药物配置中心是临床治疗中一个重要的组成部分，将静脉药物集中配置、管理是目前医院管理的一项新举措。静脉药物配置中心的特点：静脉药物配置中心是一种先进的静脉配液技术和管理模式，它把医院药学从供应调剂模式转变为以病人为中心，强调安全、合理用药，其特点是无菌配置、安全，合理；促进临床药学发展，减少药品浪费，有利于职业暴露的防护；提高临床护士的工作效率，合理解决人力资源［4］。建立静脉药物配置中心的意义：通过开展静脉配置服务，不仅可使医院药师工作方向发生转变，积极参与到临床用药管理中，还可最大限度地维护病人利益，进一步体现了以医疗质量为核心，以病人为中心的理念。它可减少各病区贮备药品过期失效引起的损失，节约配制时间和费用，提高工作效率，增加了对操作人员的防护。由于查对制度严格，避免了配制差错，保证了输液质量，促进了安全用药，并相对减轻了护士的工作量，将护士的配药时间还给了病人，提高了医院护理服务工作，使病人更为满意。
3促进药学专业人才培养，全面提高医院药学服务水平
首先应加强药师培训，提高药师的专业知识。临床药师应掌握扎实的药学基础理论和专业知识，熟悉药政法规、医保政策，并着力拓宽知识面，特别是临床医学知识、疾病诊疗常规、检验数据临床意义、药物治疗学及医学心理学等。为提高药学人员的专业知识，本药房积极鼓励部门人员参加国家承认学历的各种教育及全国执业药师的考试等，使专业人员在加强业务学习的同时能更好的被社会承认。抓好集体业务学习，把每隔一周的周四晚上定为集体业务学习时间，要求每人有学习计划、学习心得、学习成果，采取讲课与听课相结合的形式。规定药房全体人员以power-point形式轮流讲课，内容包括药学专业知识、临床知识、药学进展、法律法规及计算机等。通过这种形式的学习，提高了业务水平，促进了知识共享。此外，科室专门邀请本院或其他医院临床资深医师讲授一些临床医学知识，拓宽知识面。
其次，要树立服务理念，注重语言艺术。人患病后易产生紧张、焦虑、疑惑甚至愤懑的情绪，病人来医院就诊渴望得到理解与同情、关怀与照顾，作为药师应尊重病人的人格和隐私，善待病人，对他们倾注更多的人文关怀，尽量缩短与病人之间的心理距离，以清晰的思路，大众化、科普化的语言，使病人愉快地接受药物治疗，进而提高病人对药物医嘱的依从性。本药房通过邀请资深的培训师，学习有关服务理念、演讲与技巧、沟通艺术等来提高药学人员的服务素质，效果显著，以病人至上拓展服务内涵，通过制定《药剂科岗位标准操作规程》、《药剂科服务文明用语集》等，力求使服务意识深入人心，提高服务效率和质量。
总之，医院提供优质的药学服务是提高整体医疗水平的措施之一，只有满足了病人的需求，药学人员乃至医院才有更广阔的生存空间。为全面提高医院药学服务水平，药学部门应努力建设知识型、学习型、创新型科室，培养高素质的专业技术人才，并取得医院的支持，以病人为中心，实现服务的规范化、科学化、人性化。
【参考文献】
1黄仲义.医药药学的建设与发展之我见.药学服务与研究,2001,1(1):4.
2徐小芳.新世纪医院药师的职责.药学服务与研究,2003,3(2):133～134.
关键词：临床药学药学监护医院药学
一、临床药学是医药结合、探讨药物临床应用规律、实施合理用药的一门药学分支学科。
它主要通过药师进人临床，运用药学专业知识,协助医师提出个体化给药方案，并监测患者的整个用药过程，从而提高药物治疗水平，最大限度地发挥药物的临床疗效。传统的医院工作模式使药学专业人员的职能停留在药品采购、供应等技术含量较低的事务性工作上，忽略了药学工作的技术内涵，“以药养医”、“重医轻药”的陈旧观念使医院领导对医院药学重视不够，药师获得继续教育机会不多，在知识结构和层次上尚有欠缺，不能适应开展临床药学工作的要求，这为临床药学在医院的发展造成了一定困难。
二、随着我国城镇医药卫生体制改革的发展和职工医疗保险制度改革进一步深化，广大群众对药品使用的安全性、有效性、合理性的呼声将日益高涨，如何让患者享有价格合理、质量优良的医疗服务,是医疗体制改革的目标之一。
药师要积极参与药物经济学研究，利用医院丰富的临床数据，运用最低费用分析、效益分析、效果分析、生命质量分析等多种方法，分析药物治疗模式对整个医疗系统及社会成本和效益的影响，在相同疗效的情况下，选择最经济的给药方案，优化卫生资源的利用，积极制定和推荐各种疾病药物治疗的最佳方案，扭转医师处方无法监督的局面，促进合理经济用药。
三、世纪年代以来，发达国家医院药学实践已开始由“以产品为中心”的模式转变为“以保证患者药物治疗的安全、有效、经济、合理为核心”的即“以患者为中心’的模式，此模式在国内被广泛称为药学监护。
美国的大部分医院都有一批各专业的临床药师，直接参与临床用药，参加查房会诊及疑难患者药物治疗方案的讨论。但他们并不直接从事常规血药浓度的监测，由检验科来承担。这样，临床药师就可以把精力集中在药物的选择、合理使用和监测结果的分析上。美国临床药学经过多年的发展，药学服务深人人心，工作水平也达到很高水准，临床药师在临床用药中的决策指导地位，已得到了充分肯定，据一份调查显示，临床药师在住院病房参与治疗工作中，药师提出的用药方案和建议以上被采纳或经过修改后被采纳，药师面向患者参与治疗，发挥了良好的医疗效果。由于临床药师全天候面向患者进行监护，不但发挥了良好的医疗效果，也使患者在病房的花费大大降低。
我国卫生行政管理部门要求三级以上医院必须开展临床药学，且许多省、市有关部门所定的《综合医院分级评审标准》也都对此做出相应的规定，然而无论是治疗药物监测、药品不良反应监测或药学情报功的开展还都十分不完全。目前，我国的药物治疗监测品种与美国几乎没有差异，凡是治疗窗狭窄，血药浓度与临床反应关系明确的药物国内都可以做。然而的品种，各医院实际监测还十分有限。
国家卫生部和国家中医药管理局联合的《贯彻落实医疗机构药事管理暂行规定》中已明确指出，未来医院药学的重点是以合理用药为核心的临床药学工作，并将逐步建立起临床药师制度在医药卫生体制三大改革的推进和深化过程中，“以药养医”的现象将会渐渐被消除在医疗机构自制制剂不断萎缩、门诊药房剥离等“医药分业,措施的影响下，医院药剂科求生存、求发展，就必须摆脱传统的辅助科室局面，向直接服务于患者、涉足临床区域的主流科室发展，就必须努力实现从单一供应型向科技服务型的转变。
【摘要】医疗事故可区分为医疗责任事故和医疗技术事故两类。医疗事故的民事责任是违约责任与侵权责任的竞合。笔者认为，作为以损害赔偿为主要责任方式的医疗事故纠纷在我国具有可仲裁性，我国应尽快将仲裁这一争议解决方式适用于医疗事故损害赔偿纠纷，并建议在现有仲裁委员会下设立医疗事故赔偿中心。医疗纠纷仲裁分为自愿仲裁、强制仲裁、自愿与强制混合仲裁等模式，我国现阶段宜采用自愿仲裁的模式。医疗专业水平应该是聘任医疗专业仲裁员的首要资格条件，举证责任倒置应成为医疗事故损害赔偿仲裁中的主要证据规则。
【关键词】医疗纠纷;医疗责任事故;仲裁
【写作年份】2010年
【正文】
一、仲裁解决医疗事故损害赔偿纠纷的可行性
(一)现行纠纷解决机制存在缺陷
根据2002年《条例》第46条规定，医疗事故损害赔偿纠纷的解决途径有三种，即协商和解、行政调解和民事诉讼，其中对前两种途径《条例》进行了重点规范。但令人担忧的是，当前医疗事故损害赔偿争议的解决似乎越来越向“私力救济”的方向发展。而这种“私力救济”的运用在一定程度上导致了医疗暴力的普遍化和激烈化。
1.协商和解
尽管数据表明医患双方之间的协商和解是解决医疗事故损害赔偿纠纷的主要途径，但是当事人双方协商解决的方式也存在一定缺陷。在实践中我们不可否认的是医疗事故纠纷协商的过程中，有一些自力救济或者私力救济处于法律的边缘甚至是规避法律的产物。[2]在实际争议发生后，往往会因医患双方的立场及利益观点不一致，使得医患关系无法调解。于是“闹院”等事件频频发生;[3]患者漫天要价，出现“大闹弄大钱，小闹弄小钱，不闹不弄钱”的不正常现象;甚至有社会恶势力参与其中，严重扰乱了医疗机构的正常工作秩序。另一方面，医疗机构(医务人员)借“私了”之机，回避了第三方的监督，规避了其可能要承担的刑事、行政责任，不利于对医疗质量的监控和提高以及对患者的生命权和健康权的保护。[4]
2.行政调解
在我国以行政调解的方式解决医疗事故损害赔偿纠纷存在两方面的问题。一是患者(家属)对卫生行政部门解决纠纷的公正性存在疑虑。由于历史原因，我国卫生行政部门既管理医疗机构，又开办医疗机构。在目前的医疗体制下，大多数医疗机构还具有明显的公益服务性质。因此，卫生行政部门出于行业保护和其他考虑，易存在“偏袒”或“隐瞒不报”等弊端，导致其权威性在患者(家属)中大打折扣，公正性令人质疑。二是在行政调解方式上，当司法机关与卫生行政机构未形成合理协调时，卫生行政处理结果常被法院推翻，从而导致案件解决的拖延。
3.民事诉讼
通过上述分析不难发现，现有的医疗事故损害赔偿纠纷解决途径并未能为医疗纠纷的解决提供良好的机制，难以缓解日益矛盾化和尖锐化的医患关系。在当前这种医患矛盾急剧增加，医疗事故损害赔偿纠纷解决机制存在诸多缺陷的情势下，开展医疗事故损害赔偿仲裁，构建多元化的纠纷解决机制实属必要。
(二)可仲裁性问题
尽管我国部分地区的仲裁委已经开始尝试性地受理医疗事故损害赔偿纠纷案件，并取得了良好效果，为全国范围内开展医疗事故损害赔偿纠纷仲裁提供了范例，但是其普及仍面临诸多挑战。其中最主要的是医疗事故损害赔偿纠纷在我国是否具有可仲裁性的问题。
医疗事故损害赔偿纠纷的可仲裁性，是指医疗事故损害赔偿纠纷是否属于法律规定的，仲裁机构可以受理的纠纷种类范围之内，当事人能否将有关医疗事故损害赔偿的争议交由双方约定的仲裁机构加以解决。依据争议事项的可仲裁性要求，当事人通过仲裁协议提交的仲裁事项，必须是国家仲裁立法允许采用仲裁方式处理的事项。否则，就会导致仲裁协议无效，做出的仲裁裁决也不会被承认和执行。因此，可仲裁性是构建医疗事故损害赔偿仲裁制度的基本前提。
1.从现行规定看医疗事故损害赔偿纠纷的可仲裁性
从《仲裁法》第2、3条对仲裁范围所做的规定来看，在我国，纠纷是否可以用仲裁方式加以解决必须符合以下三个条件：第一，争议主体的平等性，即发生纠纷的双方应是平等主体的当事人，若当事人之间是管理和被管理的关系，则其纠纷不能仲裁;第二，争议事项的可处分性，即可提交仲裁的事项应当是当事人有权处分的，当事人之间因其无处分权的某些身份关系及其他关系发生的争议，不能仲裁;第三，争议内容的财产性，即当事人提交仲裁的事项应该是合同纠纷，或者非合同的财产性纠纷。[6]《仲裁法》未对医疗事故损害赔偿纠纷的可仲裁性作出明确认可或排除，由于《仲裁法》在仲裁范围的规定中使用的是“其他财产权益”，加之立法对“财产权益”的内涵没有明确界定，司法解释上也没有统一说明，[7]故而使得我国理论与实务界在医疗事故损害赔偿纠纷的可仲裁性问题上存在很大分歧。此外，在2002年的《条例》中，仲裁也未被列为医疗事故损害赔偿争议的解决方式之一。在立法层面上，是否可以通过仲裁解决没有得到明确支持。
学术界也有两种对立的观点。否定说认为，医疗事故损害赔偿纠纷不具有可仲裁性。理由是尽管医疗事故责任是违约责任与侵权责任的竞合，意味着对医疗事故既可以提起违约之诉也可提起侵权之诉。但现实中出于对权益保护最大化的追求，在多数医疗事故损害赔偿案件中，患方都是以医疗机构侵权为由提出各种赔偿的诉讼请求。但医疗侵权行为所指向的侵权客体是患者的健康权、身体权、生命权、隐私权等，而这些权利并非属于财产性权益。因此，也就不能采用仲裁方式来解决。这样，由于《仲裁法》对争议限定为必须具有财产关系的内容，从而使得医疗纠纷不具有可仲裁性。而肯定说认为，医疗纠纷可分为医疗侵权纠纷和医疗服务合同纠纷，但无论是哪种纠纷，双方当事人均为平等民事主体。除强制治疗关系外(如传染病的防治)，医患关系的建立、变更或终止以及医患关系中权利义务的确定，医疗纠纷的处理，均应实行意思自治。医患双方当事人具有完全民事权利能力，在不涉及国家和第三人利益的前提下，可以自由处分自己的民事实体权利，其承担责任的方式主要是经济赔偿责任。因此，从决定可仲裁性的三个方面衡量，可以确定医疗纠纷应当具有可仲裁性。[8]笔者赞成肯定说，虽然医疗侵权行为所侵害的权利本身不是财产性权利，但是医疗事故损害赔偿纠纷的争议焦点通常是：是否存在赔偿责任以及赔偿多少的问题，这种纠纷的实质是具有平等地位的民事权利主体之间具有财产内容的纠纷，并且当事人具有自由处分权，因此可以将当事人之间的这种医疗纠纷解释为“其他财产权益”纠纷，从而使得医疗损害赔偿纠纷具有可仲裁性。
2.建立医疗纠纷仲裁机制的理由
笔者认为，抛开对现行法律规定的分析，从应然的角度看，基于下述理由，也应当在相关立法中明确规定可以用仲裁方式解决医疗事故损害赔偿纠纷。
(1)仲裁本身所具有的优势。就医疗事故损害赔偿纠纷而言，仲裁和诉讼相比，其优势表现为：其一，更具专业性。其二，快捷且经济。其三，具有更好的保密性。
(2)尊重当事人的仲裁意愿。仲裁建立在当事人意思自治的基础上，只要发生争议的实体权益纠纷在当事人自由处分的范围内，就应当允许当事人选择仲裁这种纠纷解决方式。在当事人不侵犯国家、集体和他人权益的情况下，当事人利用仲裁方式解决争议的意愿应该受到尊重和法律保护。[9]
(3)构建多元化的医疗纠纷解决机制。在现阶段的医疗体制下，应当建立多元化的医疗事故损害赔偿纠纷解决机制。多种多样的纠纷解决方式能够以其各自特定的功能和特点相互协调而共同结合成为一种互补的、满足医疗事故纠纷主体多样要求的程序体系和动态调整系统。多元化的解决机制相对于单一的纠纷解决机制而言，更能体现出诸多的理性因素。[10]现代法制国家总是设法避免和排除单一的纠纷解决机制，而向其成员提供多种解决民事纠纷的途径和方式，提供多种选择的可能性让其自由选择。而冲突主体可以根据自身的利益和需要选择相应的民事纠纷解决机制。医疗事故损害赔偿仲裁和医疗诉讼、调解等各种纠纷解决方式的共同存在，可以形成各种纠纷解决方式各显其能和分流案件的局面。竞争可以使得仲裁、诉讼、调解等各种纠纷解决机制不断弥补自身缺陷，吸取其他程序的优点和长处，完善自身程序。
3.有关医疗事故损害赔偿仲裁的实践
(1)美国
除了医学技术的发展导致医疗过错几率增加，医患沟通不足导致医患关系恶化，国家整体经济不景气等医学和经济学方面的因素外，医疗事故损害赔偿诉讼费用高昂，效率低下，无疑也是导致整个医疗市场成本增加，最终产生医疗事故危机的主要原因。[13]为了解决危机带来的诸多社会问题，弥补医疗责任保险资金的缺位或不足，美国各州相继出台了多项综合改革措施以减少社会医疗成本的剧增。其中具备多种优势的仲裁纠纷解决机制为许多州立法机构提出并采用，以降低飞速增长的医疗成本。
多数的州法院对仲裁解决医疗事故损害赔偿纠纷表示支持。在Madden v.Kaiser Foundation Hospitals[14]案中，原告Madden先生，接受医院治疗前已经在医疗计划中表明，医疗过失以及一切产生于Kaiser Founda-tion医院治疗过程中的纠纷将提交仲裁解决。当医疗纠纷发生后，Madden先生将医院诉诸法院。加利福尼亚州最高法院裁定撤销诉讼，责令原告将案件提交仲裁机构进行仲裁。在Buraczynski v.Eyring[15]案中。医生依据仲裁协议将先后发生的两起医疗事故纠纷提交仲裁。患者主张，由于仲裁协议过于宽泛而违反了公共政策，患者与医生之间签订的仲裁协议无效。田纳西州最高法院认为，医疗护理行业和其他行业一样，都可以适用仲裁解决纠纷;医务人员同患者之间签订的仲裁协议不违背任何公共政策。
概括而言，美国各州关于医疗纠纷的仲裁模式可分为三类：自愿仲裁、强制仲裁、自愿强制混合仲裁。
第二种仲裁模式是强制仲裁，即当事人双方在发生医疗纠纷后，必须首先将医疗纠纷提交仲裁机构仲裁。例如，马萨诸塞州法律要求所有的医疗过失诉讼都必须首先经过一个由法官、律师和医生所组成的仲裁小组审查，看是否存在责任或者判断损伤是否是由医疗过失造成的。若当事人不服仲裁裁决而提起诉讼，法庭在审理案件过程中仍可以接受仲裁小组的意见。[20]从笔者查阅的相关资料看，这种强制仲裁的裁决一般不具有终局性效力，并且仲裁庭认定的事实和裁决对之后提起的诉讼也不产生任何影响。因此，涉案双方当事人如不服仲裁庭作出的裁决，可以向法院提起诉讼，法院将对案件进行重新审理。
第三种是强制仲裁与自愿仲裁相结合的模式。采取这一仲裁模式的州法院，依据一定的标准来确定医疗纠纷需要强制性仲裁还是可以自愿协议仲裁。以新泽西州为例，依据该州医疗过失侵权法的规定，对于争议标的在20，000美元以下的医疗事故纠纷，法院要求首先通过仲裁解决，而对于超过20，000美元诉讼标的额的医疗纠纷，当事人则可以自愿选择以仲裁还是诉讼方式解决纠纷。但是，仲裁裁决不具有约束力，在双方当事人不服仲裁庭做出的仲裁裁决时，可将纠纷诉至法院，原先的仲裁裁决对案件的审理没有任何影响。[21]
在美国，目前已有越来越多的医疗纠纷案件通过有效的仲裁协议而提请仲裁解决。[22]
(2)墨西哥
墨西哥的医疗事故纠纷案件数量也呈逐年增加的趋势。同美国一样，高昂的医疗责任保险迫使医生不得不“采取保守医疗策略”，即通过增加检查项目，扩展疾病诊断程序以降低医疗责任事故的风险，减少医疗纠纷诉讼的几率。[23]但增加医疗费用又激起了患者的不满情绪，致使医疗纠纷更容易产生，从而形成恶性循环。
(3)日本
综上可以归纳出以下几个特点，首先，医疗事故损害赔偿纠纷具有可仲裁性。其次，对于支持医疗损害赔偿纠纷仲裁的地区，是否要求仲裁强制性前置存在不同态度，但多数国家或地区采取自愿仲裁模式，并通过风险负担等机制鼓励当事人将医疗损害赔偿纠纷提交仲裁解决以提高纠纷的处理效率。再次，除美国极个别州规定当事人一旦签订仲裁协议即丧失提起诉讼的权利外，美国绝大多数的州和其他国家都允许当事人在不服仲裁裁决时可以再向法院提起诉讼，并且仲裁庭认定的事实和裁决不影响之后法院对案件的审理。最后，医疗事故损害赔偿仲裁裁决是否具有终局性也存在不同规定，有的规定只要当事人在仲裁裁决作出后的一定期限没有提出异议，则仲裁裁决即产生终局性效力;有的则不承认仲裁裁决具有终局性效力，当事人可以再提起诉讼，但是一旦原告败诉则会由其承担一定的经济负担。综上，前述国家在医疗事故损害赔偿仲裁方面的立法和实践无疑将对我国建立医疗事故损害赔偿仲裁机制起着重要的借鉴意义。
二、建立我国医疗事故损害赔偿仲裁机制的若干建议
(一)仲裁模式
根据现阶段我国的具体情况，笔者认为我国宜采用自愿仲裁模式，即允许医患双方通过签订仲裁协议处理日后发生或者已经发生的医疗事故损害赔偿纠纷，仲裁裁决一旦作出即对双方当事人产生约束力。为鼓励医患双方将医疗事故损害赔偿纠纷提交仲裁解决，可以借鉴美国部分州的做法，通过风险承担或设定诉讼标的额“门槛”等方式，使当事人尽可能选择仲裁方式。此外，为排除医疗事故损害赔偿纠纷一再缠诉，久拖不决的困境，医疗事故损害赔偿纠纷仲裁裁决应该具有终局效力。不过，鉴于医疗事故往往侵害的是患者的身体权、健康权等重要权利以及保护当事人的诉讼权利，应当允许在当事人不服仲裁裁决时，可以在规定的期限内提起诉讼，若超过期限没有提出异议，则仲裁裁决产生终局性效力。
(二)仲裁机构
关于医疗事故损害赔偿仲裁机构的设置存在不同设想。有的学者以医疗纠纷具有特殊性为由，主张通过专门性仲裁机构对医疗纠纷进行仲裁。笔者认为这一观点并不可取。我国的医疗事故损害赔偿仲裁可直接利用现行的仲裁机构，无须再设专门的仲裁机构，可考虑在现有的仲裁委员会下设立医疗事故赔偿中心。因为，医疗事故责任的特殊性并不在于法律适用上，而在于对医疗行为的认定上。由专业的鉴定组织对医疗行为及其产生的后果、因果关系等进行认定即可较为有效地解决这一难题。因此，只要吸收部分医学专家为仲裁员，就有利于公正、准确、快速地裁决纠纷，这样既节省资源，又降低解决争议的成本。其次，由于我国的仲裁制度起步较晚，仲裁制度本身尚存在不完善之处，将仲裁运用于医疗事故损害赔偿这一特殊领域时，难免存在诸多不适之处。因此，现阶段首先要解决的是医疗事故损害赔偿仲裁的具体制度的合理设计，民众对医疗仲裁意识的提高等问题，而不是是否设置独立的医疗事故损害赔偿仲裁机构这样的问题。
(三)仲裁员
就医疗事故损害赔偿纠纷仲裁而言，聘任仲裁员，首先应当坚持专业性原则。因为提交仲裁的案件大都涉及复杂的医疗技术性事项以及医患法律关系，要迅速公正地对案件做出裁决，仲裁员就必须具备必要的医疗、法律知识。其中，医疗技术的专业性知识无疑至关重要。所以，必须严格按照专业性原则来选聘仲裁员，将医疗专业水平作为医疗专业仲裁员聘任的首要资格条件。除此之外，由于临床医学本身是涵盖十分广延的学科，高级医疗技术人员往往只能对自己的专业领域给出权威的意见。因此，医疗事故损害赔偿纠纷仲裁员的聘任，也应当按照各个专业领域进行。
(四)仲裁庭的组成
(五)仲裁协议
在实践中，医疗仲裁难以推广的一个重要原因是在医疗事故发生以前，医患双方之间没有签订仲裁协议。而当发生纠纷后，又几乎不可能让充满抵触情绪的患方和医方达成合意签订仲裁协议。因此，医疗仲裁协议可按两种形式进行：一是在医疗机构门诊病历以及住院病历的说明内容中增加仲裁条款选择项，患者(家属)在接受医疗机构的治疗前在医务人员的说明下，可自行选择是否同意仲裁条款，若划钩选择则视为对该仲裁条款的认同，若不填写则视为对仲裁条款的默认。另一种是印制独立的仲裁协议。患者(家属)在接受医疗机构的治疗前在医务人员的说明下，选择是否签订协议，医务人员也可自主决定是否签署该协议，任何一方拒绝签字则视为该仲裁协议不成立。鉴于大多数患者不了解仲裁，甚至会误以为医疗机构在玩花样以剥夺自己的某些权利而使自己处于不利地位，医疗事故损害赔偿纠纷仲裁协议的书写应当注意语言使用和具体内容的编写，仲裁协议的语言应尽量平实、简单。
(六)举证责任
在我国，举证责任分配的一般原则是“谁主张，谁举证”。在国内一些知名的仲裁委员会制定的仲裁规则中，举证责任的分配也是遵循这一原则，即当事人应当对自己的主张提供证据加以证明。
在举证责任倒置后，并不意味着作为弱势一方的患者(家属)就可以不负担任何举证责任了，举证责任倒置只是最大限度地减轻或部分免除了患方的举证责任，但是并没有完全免除患方的举证责任。因为，患者还必须证明其医疗事实存在的过程。在举证责任倒置后，患者(家属)也有责任就侵权行为和损害后果向仲裁庭提供一定的证据。比如，证明自己确实在某家医院就诊、治疗过;证明医疗机构(医务人员)对自己的人身造成损害的事实;自己的诊治经过等。
三、结束语
2002年《条例》中对“医疗事故民事赔偿纠纷解决方式”相关规定的增加，一方面反映了对患方权益保护的社会呼声日益强烈，同时，也表明完善现行医疗纠纷解决方式刻不容缓。笔者建议，根据现阶段我国的具体情况，我国宜采用自愿仲裁模式，允许当事人在不服仲裁裁决时，可以在规定的期限内提起诉讼，若超过期限没有提出异议，则仲裁裁决产生终局性效力;在现有仲裁委员会下设立医疗事故赔偿中心;将仲裁协议作为选择性条款列于门诊病历或住院病历的说明内容中;把医疗专业水平作为医疗事故损害赔偿专业仲裁员聘任的首要资格条件，并按照医学各专业领域进行仲裁员的聘任;将举证责任倒置作为医疗事故损害赔偿仲裁的举证责任规则。笔者希望，通过上述建议，尽快在我国建立起公正、经济、高效的医疗事故损害赔偿纠纷仲裁机制，以有效缓和日趋紧张的医患关系，维护患者和医疗机构双方的合法权益。
【作者简介】
郭玉军，武汉大学法学院教授。杜立，武汉大学国际法研究所博士。
【注释】
[2]范愉：《浅谈当代“非诉讼纠纷解决”的发展及其趋势》，载《比较法研究》2003年第4期。
[3]王泽琛、王永周：《解决医疗纠纷的新思路》，载《西部医学》2007年第1期。
[6]黄进、宋连斌：《仲裁法学》,中国政法大学出版社2002年修订版，第24页。
[7]陈立峰、王海量：《论我国<仲裁法>的管辖范围》，载《北京仲裁》2006年第1期。
[8]余承文：《医疗纠纷的可仲裁性研究》，载《南京医科大学学报(社会科学版)》2007年第1期。
[9]前注[8]，余承文文。
[14]Madden v.Kaiser Foundation Hospitals,supra,17 Cal.3d 699(1976).
[23]Studdert DM,Mello MM,Sage WM,DesRoches CM,Peugh J,Zapert K,Defensive Medicine among High-risk Specialist Physicians in A Volatile Malpractice Environment,Journal of the American Medical Association,Vol.293,2005,p.2609.
[26]黄丁全：《医事法》，中国政法大学出版社2005年版，第494页。
[28] 天津仲裁委设立医疗纠纷调解中心受理事实清楚、责任明确、当事人仅对赔偿方案有争议的医疗事故纠纷。按照天津仲裁委员会医疗纠纷调解规则的规定，医疗纠纷仲裁调解坚持当事人自愿原则。双方当事人如果达成协议将纠纷提交调解中心调解，即可以向调解中心提出申请。《天津仲裁委设立医疗纠纷调解中心》，中国仲裁网china-arbitration.com/.
[29]《深圳将成立医疗纠纷第三方调解委员会免费调解纠纷》,网易新闻news.163.com/08/0818/16/。
[30]Joseph C.Krella,Legislative Malpractice:An Analysis of Ohio's Proposed Mandatory Medical Malpractice Arbitration Program,Dayton Law Review,Vol.33, 2007,p.119.
全面推进数学素质教育，使学生成为积极的探索者、思考者，必须重视学生“学”的过程，抓好学生数学学习中的“读、听、讲、写、用”。
1．学习中的“读”
现代社会已进入信息化时代，要求人们不仅要“学会”，更要“会学”。“会学”的基础当是会“读”，包括：
1.1读教材是学生学习数学的主要材料，它是数学课程教材编制专家在充分考虑学生生理心理特征、教育教学质量、数学学科特点等众多因素的基础上精心编写而成的，具有极高的阅读价值。读教材包括课前、课堂、课后三个环节。课前读教材属于了解教材内容，发现疑难问题；课堂读教材则能更深刻地理解教材内容，掌握有关知识点；课后读教材是对前面两个环节的深化和拓展，达到对教材内容的全面、系统的理解和掌握。
1.2读书刊除读教材外，学生应广泛阅读课外读物，如上海教育出版社出版的“初、高中学生数学课外阅读系列”丛书、《中学生数学》杂志等。即如读报也不仅能使学生关心国内外大事，也能使学生关注我们日常生活中的数学，捕捉身边的数学信息，体会数学的价值，了解数学研究的动态。然而，与各种各样的复习资料、习题集相比，渗透现代科技的高质量的数学课外读物实在太少了。
数学学习中的“读”，不同于读小说书，常需纸笔演算推理来“架桥铺路”，还需大脑建起灵活的语言转化机制。
2．数学学习中的“听”
数学学习中的“听”，主要指听课，它是学生获取知识的重要环节，也是学
生系统学习知识的基本方法。听课不仅指听老师上课，而且包括听同学的发言。
