由于多种因素的交互作用，使相关妇科腹腔疾病发生率相对较高。目前条件下，手术已经成为临床治疗的主要方式之一。针对患者常规实施开腹手术，虽可取得一定的临床效果，但手术操作对机体损伤较大，形成大量出血，创口愈合时间相对较长，且会留下瘢痕影响美观，不利于患者预后。随着医学科技的不断进步，微创技术的深入发展，腹腔镜手术由于其疼痛轻、手术时间短、准确性高、并发症少、愈合时间短等特点，已成为临床上最重要的手术之一［1-2］。实践证实，该手术方式可取得明显的临床效果。但由于腹腔镜手术过程中存在诸如气腹等操作手段，导致机体产生相应的应急反应并影响疗效，内镜下的手术患者常需取较特殊的体位，如头部低足部高和Trendelen-burg体位等，而这些体位都不利于患者呼吸、血液循环以及麻醉管理。这种情况的存在，对手术安全性造成明显影响。如何采取有效方式切实提高手术过程的安全性，是手术操作面临的重要问题，引起了麻醉医师的高度重视［3-4］。麻醉医师在进行麻醉前，应全面掌握患者的身体状况、腹腔镜手术的相关设备与机械、该手术的临床特点与麻醉处理方式、手术效果与护理等信息，确保手术能够顺利开展，确保患者的生命安全，尤其要关注人工气腹与特殊体位对患者机体的影响。瑞芬太尼起效快且半衰期短，可在肝脏中被迅速代谢，其药效维持的时间较短［5］。该药作为新型临床超效麻醉药，其麻醉效果良好且具有较高的安全性，长时间应用在患者体内并无药物累积现象，对心率等影响较小，该药主要适用于临床手术镇痛，常用于妇科手术中。鉴于此，笔者就瑞芬太尼在妇科腹腔镜手术静脉辅助麻醉中的应用进行了相关研究，取得了有价值的经验。现综述如下。

1妇科腹腔镜手术特点及麻醉要点

1.1妇科腹腔镜手术的特点

腹腔镜技术出现于21世纪初，临床操作实践证实，该种手术具有创伤小、患者术中出血量少、术后疼痛轻及康复快等优势，有助于促进和改善患者预后，近年来在临床上得到了广泛应用［6-7］。腹腔镜手术作为一项微创手术，自其问世以来极大地促进了外科手术的发展。相较于传统开腹手术，该项手术具有微创性，对患者机体的损伤较小，患者术后恢复时间短，恢复效果更佳，当前其成为临床上治疗相关腹腔妇科疾病的主要术式。尽管如此，该手术方式也存在一定的缺陷。究其在妇科腹腔镜手术应用中存在的不足，主要表现为:该项手术虽然是微创，但并不代表无创，仍然属于手术应激源，仍会对患者机体各方面造成一定影响，再加上确保手术能够顺利进行的基础是对患者建立人工二氧化碳气腹，以及术中各种手术器械的应用和特殊体位等因素的影响，均可导致患者出现应激反应，继而影响患者的神经系统与循环系统等，影响患者预后［8-9］。临床上以往普遍采用单纯硬膜外麻醉，尽管有一定的作用，但手术中由于实施气腹的压力反应、手术牵拉脏器及其术中应用电凝刀止血产生烟雾气味等因素影响，这些均可能引起患者机体及心理的应激反应，从而影响围术期良好的麻醉环境，故目前临床上大多该类手术都采取增加静脉辅助用药的手段，以便解除患者的手术应激反应，改善不良反应、提升临床疗效。其中瑞芬太尼、丙泊酚等麻醉药物应用广范。

1.2腹腔镜附件手术麻醉要点

针对巨大卵巢囊肿等相关腹腔镜下附件手术，一旦在术中抽吸囊液过快、过多情况下，易引起循环波动，必须密切观察，适当加快输液速度和给予升压药物，以有效防止血流动力学紊乱［10-11］。针对腹腔镜子宫肌瘤剔除术而言，其麻醉要点主要包括:该类手术常需要对患者子宫周围的韧带予以套扎，还需要对子宫局部予以合适剂量的缩宫素或肾上腺素注射以增强子宫血管的收缩，从而达到减少出血的目的。针对手术前存在高血压病史以及血压偏高问题的患者，在注射缩宫素类药物前，还应积极采取有效的降压措施，以防注射后发生血压异常等相关不良反应。无论哪类腹腔镜附件手术患者，在实施麻醉后，必须对患者血压、心率、呼吸等相关生命体征严密监测，一旦发现异常立即通报医师进行对症处理，以免造成严重后果。

2临床手术中瑞芬太尼的应用条件

2.1瑞芬太尼的应用优势及药理学作用

瑞芬太尼作为芬太尼中的一类最新受体激动剂，属于典型的超短效阿片类麻醉药物。其临床优势主要为起效迅速、无体内蓄积、分布容积小、不易诱发呼吸抑制等。临床研究证实，该药物的镇痛效果是芬太尼的1.5～3倍，对麻醉深度的调控较为理想，借助靶控输注其血药浓度相对较为稳定，可有效防止因药物代谢造成对患者肝肾功能的不良影响。该药物起效时间快，可在用药1min内使患者血脑处于平衡状态，且效果减退快，手术完毕后停止输注药物10min内，患者能够快速恢复自主呼吸，不影响术后恢复。瑞芬太尼的镇痛药理作用主要借助兴奋μ阿片受体起效。临床研究证实，瑞芬太尼镇痛效果处于阿芬太尼与舒芬太尼之间，与芬太尼大致相当［12-14］。该药物能够在注射后快速起效，分布半衰期为0.9min，血脑平衡时间仅需1min;其药效消失也迅速，是真正的短效阿片类药物;其稳态分布容积为0.39L/kg，消除率为41.2ml·kg－1·min－1，消除半衰期在5～10min，终末半衰期为9.5min。分析认为，该麻醉药物能够快速消除作用的原因是其具有代谢清除快等显著性特点，这与其分布情况并无确切关系。

2.2瑞芬太尼的主要不足

尽管瑞芬太尼存在较为显著的优势，但也有一定的不足，主要体现在对呼吸的抑制作用，但如果在推荐剂量内应用，那么对患者的呼吸抑制作用则较轻微，在应用剂量降低或停止输注后，患者能够在3.0～5.0min恢复自主呼吸。应用该药物后，患者心动过缓发生率为7.0%～19.0%，个别患者存在剂量依赖性血压过低也可能导致手术后出现颤抖、呕吐恶心、肌僵硬等并发症状，但该类状况的发生率低。鉴于上述情况的存在，必须在用药前对患者基本情况进行科学评估，准确核算其用药剂量，并在用药后严密观察。

3瑞芬太尼在妇科腹腔镜手术中的应用

3.1瑞芬太尼在腹腔镜卵巢囊肿切除术中的应用

腹腔镜手术用于卵巢囊肿切除的临床优势，主要体现在手术视野清楚准确、创伤小、出血量少、应激反应低、住院时间短、恢复较快等。但是在手术过程中不可避免采取的扩宫等操作手段，可能会对患者的迷走神经产生刺激，以及出现牵拉反射等现象，使患者疼痛感增强，导致患者配合度降低、耐受性变差。同时，手术操作所采取的人工气腹可能导致血压及心率降低，并对患者呼吸与循环系统产生负性影响。因此，卵巢囊肿腹腔镜手术治疗过程中，医师不仅要对围术期镇痛效果进行维护和保持，还需要促使患者术后尽快苏醒。丙泊酚属于烷基酚类麻醉药物，为短效静脉麻醉药物，具有作用时间短、起效快、药效持续时间短、停药后苏醒快等优势［15］。该药物明显的优势体现在药物动力学特性，是经由静脉滴注的主要麻醉维持药物，术中患者血流动力学较稳定，停止用药后患者可快速恢复，故较既往的静脉麻醉药物优势更为明显。该种药物还可借助血液循环对患者的神经突触产生作用，促使其神经突触前后膜受体功能得以释放并充分发挥麻醉功效。该药物镇痛效果并不强，应用后不良反应也较多，临床可将其与阿片受体激动剂联合应用以增强麻醉效果。将瑞芬太尼与丙泊酚联合应用后，两者可以相互协调，共同维护镇痛镇静时间及效果，可有效降低气腹对患者循环系统与呼吸系统造成的不良影响。相关文献比较靶腔浓度为瑞芬太尼4.0ng/ml和舒芬太尼0.5ng/ml在腹腔镜卵巢囊肿切除术中的麻醉效果，发现前者镇痛镇静效果更理想［16］。并在相关临床对比研究中，还发现了应用瑞芬太尼对妇科腹腔镜手术进行麻醉，可减少患者术后阿片类药物的使用剂量和降低术后不良反应发生率，缩短了术后麻醉恢复的时长，促进患者尽快恢复。廖美洲［17］探讨丙泊酚复合瑞芬太尼静脉全身麻醉在腹腔镜胆囊切除术中的应用效果，结果显示，研究组(丙泊酚复合瑞芬太尼)麻醉总有效率高于对照组(丙泊酚联合芬太尼)，自主呼吸用时、拔管用时及苏醒用时短于对照组，术后VAS疼痛评分低于对照组。表明丙泊酚复合瑞芬太尼静脉全身麻醉在腹腔镜胆囊切除术中的应用效果良好，能降低患者疼痛程度，促进患者术后恢复。这为临床用药方案提供了一定的借鉴参考。

3.2瑞芬太尼在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的应用

腹腔镜子宫肌瘤剔除手术的时间较难预估，不确定性较大，这就对麻醉提出更高的要求，因此需要准确选取麻醉药物以控制麻醉强度、时间［18-19］。瑞芬太尼的麻醉效果受其剂量影响较大，临床可通过控制剂量来达到改变麻醉深度的目的，同时还可与靶控输注技术相结合，增强对麻醉过程平稳性的控制。在予以腹腔镜子宫肌瘤剔除术的相关研究中，联合应用舒芬太尼与丙泊酚进行麻醉，其中靶控输注舒芬太尼0.30μg/ml，输注丙泊酚3μg/ml，结果显示麻醉效果显著，患者血流动力学平稳且无明显不良反应。瑞芬太尼对该手术血流动力学及应激反应的影响研究中发现，相较于芬太尼，给予瑞芬太尼的患者血流动力学更平稳且应激反应小，应用瑞芬太尼进行麻醉值得推广应用。国内相关研究显示，硬膜外麻醉行腹腔镜子宫肌瘤剔除术中，瑞芬太尼维持0.15μg·kg－1·min－1速度静脉输注，患者围术期的镇痛镇静效果较理想，虽患者心率与呼吸频率受到一定程度影响，但其平均动脉压与脉搏氧含量还维持在正常水平，无明显呼吸循环抑制，手术后患者的苏醒速度也较快，并未见明显不良反应。目前临床大多研究认为，将瑞芬太尼应用于腹腔子宫肌瘤剔除术，患者血流动力学更稳定，药物对患者的负性影响及不良反应均相对较小。罗娟等［20］比较妇科腹腔镜手术患者异丙酚—瑞芬太尼靶控输注与吸入麻醉效果，观察组采用异丙酚—瑞芬太尼靶控输注麻醉，对照组采用吸入麻醉。结果显示，插管后5min、手术操作后10min，观察组收缩压、舒张压均低于对照组。麻醉诱导后，2组心率比较差异无统计学意义，术中观察组心率低于对照组。观察组自主呼吸恢复时间、意识恢复时间、拔管时间及手术时间短于对照组，术中输液量、麻黄碱使用率低于对照组。表明异丙酚—瑞芬太尼靶控输注麻醉用于妇科腹腔镜手术麻醉效果好，可减小麻醉对患者血流动力学的影响，可缩短手术时间，对促进患者术后恢复具有重要作用。

4小结

随着医学卫生事业的突飞猛进，微创技术在临床的应用已日趋成熟并得以广泛应用，尤其以腹腔镜技术对妇科疾病的治疗较为突出。该种微创治疗手段具有创伤小、恢复快等优势，并可有效降低术后并发症发生率。但腹腔镜手术在治疗中需建立二氧化碳气腹，该操作过程易刺激患者机体，提升应激反应发生率，导致患者血压及心率降低，并对其呼吸与循环系统产生影响，干扰临床医师手术操作。但是良好的麻醉可有效降低患者手术过程中出现的应激反应，维持患者血流动力学水平的稳定。瑞芬太尼作为临床常见的一种麻醉药物，具有起效快、疗效佳等优势，对患者内环境影响较小，不良反应较少，其较适用于各类妇科腹腔镜手术。当前临床大多将瑞芬太尼与丙泊酚等其他麻醉剂联合应用，药物间相互协作，可有效降低气腹等手术操作对患者循环系统与呼吸系统造成的不良影响，维持平均动脉压与脉搏氧含量在正常水平，共同维护镇痛镇静效果［21］。联合用药后药物间相互协作，发挥着各自临床优势，较单纯应用一种麻醉药物，联合用药还可减少药物的应用剂量与降低不良反应发生率。但是目前关于瑞芬太尼的维持剂量临床并无统一的标准，联合药物的剂量也存在一定差异，还需进一步研究以明确。利益冲突:所有作者声明无利益冲突。

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作者:胡玲 单位:广西壮族自治区防城港市中医医院麻醉科