护理病例讨论是运用语言、书面、音像、画面等媒体手段，展现病人病情的客观资料，让临床护士和学生通过自己对案例的阅读和分析，在群体中共同讨论，结合自己的实践经验和理论知识，提供学习或指导寻求解决病人实际问题方案的护理活动[1]。护理病例讨论能够促使护理工作质量及护理人员业务水平的提高， 促使护理人员解决疑难问题能力的提高，促使护理人员知识面的拓展。本科室自2007年来，坚持每季度一次的护理病例讨论（危重症、疑难、新开展的技术或死亡），取得了良好的效果。
1 临床护理病例的讨论方法
1.1 建立护理病例讨论制度，提高护理人员认识，统一护理人员思想
护理病例讨论要求每季度至少1次，护士长在工作中遇到特殊病例随时组织讨论。护士长及全体护士要统一思想，充分认识到护理病例讨论工作的重要性。护士长要引导护士转变护理理念，教育护士运用科学的护理程序对病人实施全方位护理， 使护士充分认识到护理病例讨论是最经常、最主要的护理活动之一。通过护理病例讨论，不仅能了解护士是否掌握了相关护理问题及措施，同时还可以检测责任护士解决病人护理问题的能力。
1.2 病例讨论的组织与准备工作
1.2.1 选择合适病例
护理病例讨论应选择科室危重、疑难病例，新开展的技术或死亡病例等进行护理讨论。
1.2.2.主持人收集资料
主持人一般由护士长或高年资护师主持，主持人员应仔细阅读病例，认真查看医疗护理文书，深入病房与病人及家属交流，了解病人的病情，护理措施的落实，目前存在的护理问题并做护理体检以获得第一手资料；主持人将有关资料加以整理做出书面或多媒体资料，事先发给参加讨论的护士做好准备。同时复习与此次讨论相关的知识，使主持人在主持讨论时语言流畅，提问重点突出并能发现问题指出不足。
1.2.3 护理病例讨论步骤
1.2.3.1 主持人汇报病例情况
主持人汇报有关病情、诊断、治疗、护理措施、文书书写等方面的问题并提出分析意见，提出需要解决的问题。
1.2.3.2 参加人员充分发表意见并进行讨论
一般参加人员就主持人提出的问题展开讨论，大家畅所欲言，相互补充。护理病例讨论时抓住重点。比如讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论、提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平；比如讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力；病例讨论应做好记录，讨论资料保存，作为质控考核内容。
1.2.3.3 主持人总结
讨论结束后由主持人进行总结相关问题及措施，护理过程中经验教训。要求重点突出，符合病情。同时提出一些与疾病相关的知识：病因、发病机理、临床表现，所用药物的用药途径、剂量、药理作用等及一些与本病例相关的新知识并进行讲解，通过提问可以提高护士的理论水平，充实和更新知识。结合病例讨论主题介绍有关新知识、新理论，可提高护士的理论水平。
2 体会
2.1 护士长是医院基层科室护理工作的领导者和管理者，在完成病房管理中起着重要作用。护理病例讨论是临床护理教学中必不可少的内容，是护士长对护理工作进行指导，解决护理疑难问题，提高护理质量的有效方法。护士长在护理病例讨论中要充分发挥其主观能动作用，科学、有序、合理地安排护理病例讨论，将极大地提高护理病例讨论质量及重危患者的护理质量。通过护理病例讨论可随时发现问题，纠正不足，提高护士整体护理工作的能力和护理的质量。
2.2 护理病例讨论调动了护士学习的积极性，有利于护理业务水平的提高。同时提高了收集病人资料的质量，规范了护理病历的书写。
2.3 通过护理病例讨论及时纠正了整体护理过程中的偏差，培养了各级护理人员的能力和业务水平，增强了护士自信、自强、自主的精神和为护理事业献身的热情，巩固了护士热爱护理事业的专业思想，稳定了护理队伍。
2.4 通过护理病例讨论加强了护患之间的交流沟通，密切了护患关系，护理措施得到了较好的落实，患者的满意度不断提高。
参考文献：
[1] 杨益，张秀华。临床护理病例讨的内涵质量的重视与实践[J].新疆医科大学学报.2008.4.31（7）
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0360―01
1 病例分析患者 男性 已婚 64岁 汉族。主因：患者与他人生气后，站起时突然晕倒，当时无恶心、呕吐。数分钟后，言语不清，右侧肢体瘫痪，入科后，呕吐一次，非喷射状，为胃内容物。平时有高血压病史。入院初步诊断：脑出血高血压。其他辅助检查：脑脊液为血性，压力为2.35KPa，CT示左侧内囊出血。
2 讨论：发病机理，患者有高血压病史，此次发病因生气、情绪激动，诱发血压突然升高，病变的血管承受不了加大的压力致使其破例出血。
3 诊断依据：起病突然，既往有高血压病史，意识丧失，肢体瘫痪，脑脊液为血性，颅内压高。
4 治疗原则：防止出血加重，减轻脑水肿，改善缺氧，预防各种并发症。
关键词：病例讨论法;高职高护;病理学各论;教学质量
中图分类号：G712 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）42-0174-02
病理学是基础医学与临床医学之间重要桥梁学科，是临床各学科的基础。为激发学生学习病理学的兴趣、提高病理学实验教学质量，笔者在高职高护专业病理学各论部分教学中尝试采用病例分析教学法。通过分析、讨论疾病的发病机理、临床特征与病理学之间的关系，提高了实验教学效果。通过与传统教学法进行对比性研究，发现该教学法不仅能引导学生有效掌握病理学知识，还能提高其综合分析能力，有利于病理学教学质量的提高。现将结果报道如下。
一、教学对象与方法
1.教学对象。随机抽取黄冈职院医药卫生学院2013级高护专业4个班共计160人。以2013级高护1、2班为对照组，共计80人;2013级高护3、4班为实验组，共计80人。4个班学生均为我校统一招生学生，4个班级均由笔者授课，学生年龄、性别比例、入学时间及基础课学习成绩方面均无明显差异，具有可比性。
2.教学方法。（1）对照组：采用传统教学模式，即以教师讲授为主，按照教学的环节要求进行授课完成教学任务。如笔者在讲授大叶性肺炎等疾病时，采用传统教学模式，先讲概念、病因和发病机制，然后再重点讲授病理变化与临床联系，最后讲结局和并发症。（2）实验组：病理学总论部分仍采用传统的教学方法，各论部分采用病例讨论法。讲课前，先介绍病例讨论方法，引导学生分析病案，找出病案中病史、主要症状、主要体征、辅助检查等方面是否符合诊断。教师根据授课的内容查阅相关教材、文献、临床资料等，然后编写病例，结合病例提出问题，课前一周发给每位同学，指导学生利用课余时间查阅有关资料，自学相关知识。如笔者在讲授大叶性肺炎时，将典型的病例展示在多媒体上。例如：患者，男，20岁。因高热，咳嗽4天入院。4天前因淋雨后自觉畏寒、自测体温38.8℃。口服阿莫西林3天，无好转。近两天感右胸痛，深呼吸时显著，体温波动于38.5℃～40℃之间，咳嗽渐剧，痰少呈铁锈色。体查：T39.2℃、R44次/min、P125次/min，BP 90/60mmHg，急性病容，神志清楚，四肢湿冷，脉细而弱，右胸呼吸运动减弱，叩右下肺变浊，可闻及支气管呼吸音。辅查：WBC 20×109/L;X线示右下肺有一大片致密阴影，收入院治疗。住院后经积极抗感染及对症治疗，第七天痊愈出院。分析思考：该患者的临床诊断是什么？诊断依据是什么？根据病理知识解释主要临床表现。课堂上学生讨论时，可先让一名学生做主要发言，其他学生进行补充或纠正，不同观点可争论。学生通过自学教材，互相讨论，诊断为大叶性肺炎。最后笔者做出小结。同意同学们的诊断：右大叶性肺炎。诊断依据有：病史方面符合诊断。患者，男，20岁。4天前因淋雨后（病因）;主要症状符合诊断：高热，咳嗽，咳铁锈色嗽，右胸痛;主要体征符合诊断。体查：T39.2℃、R44次/min、P125次/min，急性病容，右胸呼吸运动减弱，叩右下肺变浊，可闻及支气管呼吸音;辅助检查符合诊断。WBC 20×109/L;X线示右下肺有一大片致密阴影。
3.效果评价。病理学学科是一门应用性较强的基础医学与临床医学之间的重要桥梁，要想在临床工作实践中真正发挥其价值，病理学教师必须重视学生综合能力的培养，改革病理学考试题型，适当增加应用型试题的比重，重视病案分析内容的考查。其中可有完整的病例分析，也可有小的临床病理判断题或选择题，以便检测学生对整个疾病发生发展过程的把握度，检测学生运用所学知识的能力，检测学生综合分析问题的能力，有利于学生早期接触“临床”，有利于学生重视把基础知识与临床知识相结合。课程学习结束后，期末用同一试卷分别对2组学生进行闭卷考试，题型为30道选择题，30分;2道问答题，20分;2道病案分析题，50分。考核时间为90分钟。
二、结果与分析
实验组和对照组学生的病理学考核成绩分别按优、良、差3个等级评定，其中得分80～100分者为优，60～79分者为良，
三、讨论
1.病例讨论法的含义。病例讨论法是以临床案例为载体，通过对典型病例进行分析讨论、推理和判断，加强病理学学习效果、提高教学质量的一种方法，生动、直观、易理解、便于记忆。[1]病例讨论法重在分析能力和决策能力的培养，其本质是理论与实践相结合的互动式教学[2]。
2.病例讨论法的优势。（1）有利于活跃课堂气氛，提高学习兴趣。病例讨论法能充分调动学生的学习积极性，针对高护专业学生急于接触临床的心理要求，将病例带入课堂，学生们各抒己见，教学气氛活跃，让每位学生都有自我表现的机会，学习兴趣明显提高。比如在学习溃疡病时，在精讲溃疡病的病理基本理论知识后，让学生对一个典型溃疡病的病案进行分析，并推断出该例的病因、病变、诊断及并发症等，使学生通过病案分析，对溃疡病的病理理论知识理解得更透彻，在理解的基础上加强记忆。（2）有利于培养和提高学生自学能力。病例讨论法突破了“教师主讲，学生主听”的传统授课模式，使学生由被动学习转向主动学习，不但激发了学生学习的热情和参与意识，而且使教师与学生不断交流观点，交换意见，反复讨论，学生与学生之间交流对话增多，增强合作意识。（3）有利于培养学生的创造性思维。病例讨论法为学生提供一个自由发挥的空间，在课堂上鼓励他们敢于提出问题，勇于思考问题，善于解决问题。通过积极思维，大胆发言，互相提问，锻炼了语言表达能力及综合分析能力，也培养了学生团结友爱、相互学习和相互合作的精神。（4）有利于加强理论与实践联系。病例讨论法将病例引入课堂，使病理回归临床，让学生提前进入职业状态。使基础知识和临床知识能够融会贯通，不但获得完整的系统性、整体性的知识结构，而且学会运用理论知识解决实际问题，锻炼临床思维能力，做到学以致用，为日后实习及工作打下坚实的基础。
3.应用病例讨论法应注意的几个问题。（1）病案选择要具有典型性[3]。笔者认为选择病案时要注意三点：一是案例的来源。案例必须有一个真实的来源。朱金生认为，案例是实实在在的现实情况的记录，而不是一种“坐在椅子上空想的案例”。笔者根据临床资料选择既遵循教学指导思想，又符合教学目标要求和学生认知能力，并体现该系统疾病特征的典型病案，与教学内容中的重点和难点相联系，最终达到提高教学质量的效果。二是案例的内容。笔者认为案例难易要适中，由简到繁，由典型到一般，深入浅出，循序渐进，使学生在兴奋、轻松、愉快的感觉中学习病理学。三是案例的评价。案例好坏最终取决于它的应用效果，在课堂测试中反映良好的案例才能运用于教学。（2）讨论题要准确，富有启发性。病案中提出的问题不能似是而非，模棱两可，而要根据教学原则的要求，多提既能体现教学重点和难点，又能联系临床实际的问题。讨论过程中，教师要营造有利于学习的氛围，负责引导、记录、组织学生的讨论，处处体现以学生为主、着眼于能力培养。（3）应处理好病例讨论法与其他教学方法的关系。病例讨论法的采用，并不意味着对其他方法的否定、排斥，相反要求在运用病例讨论法时，注意与传统讲授法配合，并结合实验、练习等多种教学方法，以期达到最佳的教学效果。
参考文献：
[1]黄宁波.病理教学中的病例教学法初探[J].现代中西医结合杂志，2009，18（8）：957.
1对象与方法
1．1研究对象
选择2009年9月～2010年1月我院2007级护理本科普通班、急危重症班学生共82人，其中男9人，女73人，年龄(22．9+2．45)岁。将2007级普通班40名学生设为对照组，采用传统实践教学授课法；2007级42名急危重症班学生设为实验组，采用“以病例讨论为中心”的PBL教学方法。两组学生在年龄、性别、入学成绩、前期所学医学基础课程成绩比较，差异无显著性意义(均P>O．05)，具有可比性。
1．2方法
1．2．1“以病例讨论为中心”的PBL教学方法
1．2．1．1病例准备
教师根据实践教学要求，在每次理论课授课完成后，准备各小组的查新题目(与本次实验内容有关的新知识、新动态)，并查阅临床病例档案整理1~2个典型病例。这些病例涵盖前期的医学基础知识点、本系统的临床特点及相关的健康史资料，并有针对性地提出带共性的问题：如该患儿发病的相关因素有哪些，该患儿的医疗诊断和主要护理诊断是什么，存在的符合本病的主要症状、体征有哪些，如何有针对性的实施护理措施和戚健康教育。
1．2．1．2实施教学
在理论课授课完成后，教师提前1周将典型病例、查新题目及相关资料印发给每组的学生，使学生有充足时间利用业余时间进行讨论并查阅文献，然后在实践课上集中展示各组的讨论和查新结果。
1．2．1．3学生分组
采用小组合作性学习讨论形式。将学生5~6人分为一组，每个小组指定小组长负责组织讨论，小组成员轮流承担讨论的辩手、助理辩手、查新人及实验报告撰写者。
1．2．1．4讨论方式
以辩论的方式组织病例讨论，以小组为单位，每组选派1名辩手、1名助理辩手和1名查新人，随机回答病例讨论中的问题，并随时就不同意见进行反驳或补充。老师对出现的问题及时进行反馈和纠正，最后进行归纳、总结、评定各小组讨论成绩。
1．2．1．5实践考核成绩以小组为单位记录实践考核成绩，其利益、风险均摊。每次实验成绩以100分核记，实践成绩包括技能操作考核、小组病例讨论结果、查新内容、实验报告、查新报告、小组合作意识等，取其均值。
1．2．2传统授课方法
采用“示范一模仿式”的单一授课方法，即教师边讲解边示教操作方法和步骤，然后由学生逐一回示、练习；病例讨论以班级为单位，无具体责任人，教师随机提问，学生随意回答，最后教师总结；实践考核成绩以个体为单位记录每次技能操作考核、病例讨论成绩、实验报告撰写成绩、考勤等，取其均值。
1．3评价方法
1．3．1实验、理论考核
课程结束后，实验组、对照组学生均采取传统的个体独立完成的方式进行统一的理论(闭卷式、满分100分)考试，其中病例分析题2题，共计20分；每次实验结束后同时评定实验成绩，共计10次取其均值。
1．3．2学习兴趣调查采用自制问卷对两组学生进行ut,科护理学》实践教学
学习兴趣的无记名调查，内容主要包括该实验方式和内容能否激发学习兴趣
有利于临床技能的掌握、提高学习的主动性、提高沟通及表达能力、提高团队的协助精神、拓宽书本及课堂知识面以及是否赞成该项教学方式。发放问卷82份，收回有效问卷82份，有效回收率及有效应答率为100％。
1．4统计方法所有统计分析均使用SPSS11．0软件进行统计学处理。计量资料以均数4-标准差(x±s)表示，采用非配对t检验。计数资料采用卡方检验()。P<O．05为差异有显著意义。
2结果
2．1两组学生课后理论、实验考试成绩比较
见表1。实验组的实验考试成绩显著优于对照组(P<001)；理论考试病例分析性试题中，实验组的成绩高于对照组(P<O．O1)。
2．2两组学生学习兴趣的调查
见表2。在21项调查内容中，以实验组排在前11位的结果顺序，其中实验组学生的提高沟通及表达能力、提高解决问题的能力、提高团队的协助精神、拓宽书本及课堂知识面等均优于对照组(P(005)，且92．9％的学生喜欢“以病例讨论为中心”的PBL教学方法。
3讨论
3．1“以病例讨论为中心”的PBL教学，提高了学生沟通、表达及解决问题的能力
PBL教学法是“以问题为基础”的教学模式，在强调以学生的主动学习为主的基础上，将学习与实际的任务或问题挂钩，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力】。好奇心和欲望是产生兴趣的基础，以问题为导向的PBL教学方法正是有了这种心理需要萌发了学生的学习动机，增强了学生学习的注意力和兴趣日，且采取辩论的方式来组织临床护理病例讨论，可以帮助学生在同伴身上直接学到一些态度、价值观、技巧及信息，学会以正确的观点分析、解决问题。因此，“以病例讨论为中心”的PBL教学形式下的我院学生，儿科护理学的学习成绩尤其是实验考试成绩、理论考试中的病例分析性试题成绩明显提高。由此可见，“以病例讨论为中心”的PBL教学，有利于学生将医学基础理论与临床护理问题密切联系起来，提高了学生的沟通、表达能力，并可提高学生解决问题的能力。
3．2“以病例讨论为中心”的PBL教学，拓宽了学生的知识面，提高了学生的团
队协助精神通过小组内学生之间一系列合作互动过程，共同解决学习中遇到的问题，使得学生学会如何对知识进行分析、整理和应用，并以积极、主动的姿态通过自己查阅教材或文献，寻找答案并将学科发展动态融入解决问题之中，从而学会通过各种途径主动获取知识的过程，这无疑在培养学生主动、自学的学习过程中，拓宽了学生课堂及书本外的知识面；同时以“以病例讨论为中心”的PBL实践教学评价是以小组平均成绩为代表值，把个人之间的竞争变为小组之间的竞争，形成组内成员合作、组间成员竞争的新格局f3]。加之小组成员各有分工，学习不再只是个体的事，而是大家的事，小组内的合作具有实质性的作用，这就要求小组成员必须具有赏识和包容的精神H。为了实现小组共同目标，学习者必须彼此了解并相互信任，建立和谐愉快的合作环境，积极准确地阐述自己的想法，相互帮助、支持、协作，从而培养学生团队合作能力[51。因此，以小组合作性学习为中心的PBL教学培养了学生的团队协作精神，为日后进人f临床与患者沟通及团队的合作奠定了基础。
关键词 老年人 糖尿病 低血糖症 护理体会
老年糖尿病是老年人内分泌代谢疾病中最常见的病种，其中老年糖尿病大多数是2型糖尿病，占90%～95%。与非老年糖尿病相比，老年糖尿病患者心脑并发症多，在治疗过程中，具有一定的特殊性，易造成医生误诊，护士观察病情的误判，持续严重的低血糖不能及时纠正，将会导致患者神经系统损害，甚至危及生命。
资料与方法
一般资料：2007～2009年收治老年糖尿病患者中治疗期间发生低血糖反应者18例，年龄56～91岁，平均73岁；全部为2型糖尿病，病程7天～28年；其中男12例，女6例，胰岛素治疗者3例，其余为控制饮食及加服降糖药治疗。
讨 论
维持一个相对高的血糖有利于对胰岛细胞的刺激：老年人发生感染或心脑血管意外时，血糖反应增高多为一次性的，一般＜8mmol/L的老年人1～2次空腹血糖增高，即可诊断为糖尿病，若给予积极的药物治疗易导致低血糖反应发生，因老年人随年龄增高处理糖的能力逐渐下降，维持一个相对高的血糖水平有利于对日渐衰退的胰岛素细胞给予兴奋性刺激。如1例男性患者，64岁，入院前门诊体检，空腹血糖7.8mmol/L，给服“优降糖”2.5mg，日服3次，服药7次后突然晕倒，急查血糖2.6mmol/L，给静脉注射50%葡萄糖液40ml后即刻苏醒，此病例说明临床医生诊断标准过宽，未进一步明确诊断，滥用降糖药，作为第一线护士应作好把关工作，注意提醒医生，对老年人诊断糖尿病不能随意放宽标准，其空腹血糖＜8mmol/L，餐后2小时血糖＜11mmol/L，一般不宜用降糖药治疗，建议通过饮食和锻炼改善血糖浓度。
脑部病变易致中枢神经对糖的调定点发生改变：老年人因不同程度脑细胞萎缩及脑动脉硬化，易导致中枢神经对糖调定点发生改变，因此老年人慢性高血糖是存在的，其机体处理糖的能力随年龄增长逐渐下降，血糖浓度虽在正常范围，但因无能力转化，细胞仍处于饥饿状态，而表现低血糖症状。护士在工作中应提醒医生，在判断老年人的血糖指标时应结合临床，老年人由于各功能衰减的因素不能以一般原则思考。
多系统疾病并存易漏诊低血糖反应：老年糖尿病患者常合并高血压病、冠心病、低血糖时，可有血压增高，心脏供血不足及神经精神症状，易误诊为脑血管意外、心肌梗死、心绞痛而延误治疗，本组即有4例患者如此，说明老年人因多系统疾病并存，在发生低血糖时因顾及既往史，临床可能已以“脑血管意外”诊断，但护士在全面询问病史和查体后需提醒医生，注意鉴别，对老年人昏迷患者一般应常规送检血糖。
药物治疗中易发生低血糖：老年人肝肾功能衰退，降糖药在肝内代谢及肾脏排泄减少致血中浓度增高，故常规剂量用药也会发生低血糖反应，本组统计有2例患者，此外老年人胃纳不佳，也易发生重症低血糖。特别应注意注射胰岛素要准时、准量。注射后30分钟必须进餐，护士还应该了解降糖药的种类、剂量及药理学知识，以便在用药过程中根基药物的特点作好用药观察，还应特别注意药物在个体效应中的特异性。
肾上腺皮质功能减退致低血糖症状缺如或轻微：老年糖尿病患者发生低血糖时，作为低血糖信号的交感神经兴奋症状可以缺如或轻微，而突出表现为脑细胞糖供应不足所致皮层下功能障碍为主的中枢神经系统症状(本组共11例)，其原因可能为老年人肾上腺皮质功能生理性减退。老年糖尿病患者病程长，多有糖尿病神经性病变，从而失去对低血糖反应分泌肾上腺素的功能，表现出低血糖特有的儿茶酚胺水平增高所致的症状。老年人血糖低至25mmol/L时无症状，当血糖降至2.0mmol/L而突然表现出脑部症状，提示在老年糖尿患者治疗期护士应随时观测血糖，了解血糖指标。
糖尿病是老年人最常见的疾病之一，其患病率随年龄的增长而增加。在其疾病的发展过程中，或迟或早地会出现各种急慢性并发症而威胁患者生命。而低血糖反应对患者的危害更大。因此，护士在护理老年糖尿病患者的工作中应熟练掌握血糖指标，总结本文中引起低血糖反应的各种因素，采取有效的预防措施。提高认识，使老年糖尿病得到良好的控制，延长其寿命，提高生活质量。
参考文献
1 陈一清.糖尿患者健康教育护理体会［J］.河北医药,2005,11(9):859.
2 刘志梅.老年糖尿病患者的低血糖症［J］.老年实用医学,2003,17(2):104.
关键词 案例教学法；护理本科；内科护理学；教学
中图分类号：R192 文献标识码：B 文章编号：1006-7256（2011)15-0110-02
案例教学法是将临床典型的病例展示在学生面前，分析其病因、临床表现、诊断、治疗及护理等的教学方法［1］。《内科护理学》是一门重要的临床护理课程，培养学生综合分析问题、解决问题的能力及创新素质，提高学生学习的主动性及学习兴趣，提高教学质量是《内科护理学》教学中的一项重要任务。近年来，我们在护理本科生《内科护理学》理论课中开展案例教学法，以提高教学效果。现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选取2006级护理本科生244名为对照组，2007级护理本科学生185名为实验组。两组均由我院《内科护理学》教研室教师根据教学大纲，使用多媒体进行理论教学。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法 对照组应用传统教学法。实验组应用案例教学法。具体如下：①收集病例：教师在临床工作中，在相应科室收集5～10份典型病例。内容包括一般资料、主诉、现病史、既往史、过敏史、心理社会反应、护理体检、辅助检查、入院后病情及临床处理等。②实施：每个系统疾病讲授中采取理论引导式病例专场讨论书写1份护理病历的形式。a.理论引导式：主要是穿插在课堂教学中进行，病例可以不完整。教师可在课堂讲授前、中、后介绍病例，使学生掌握常见病、多发病的病因、临床表现、治疗与护理要点等。理论引导式侧重于理论知识的传授，并逐步培养学生分析和解决问题的能力［2］。b.病例专场讨论：是在某种疾病讲授结束后给学生提供1份病例，根据教学内容的重点和难点设计问题要点，然后让学生分组讨论，最后由学生代表发言，教师点评总结。c.书写护理病历：是在一个系统疾病讲授结束后，提供1份护理病历，要求学生课后查阅资料后书写1份完整的护理病历，教师批阅。书写护理病历的内容包括填写入院患者评估表、护理计划单、护理日志、出院护理小结。如在呼吸系统疾病患者的护理中，传统教学中理论讲授18h，案例教学中理论讲授16 h，病例专场讨论2 h，最后书写1份护理病历。
1.3 教学评价 ①理论考试成绩评价：包括理论考试（占85%）和书写护理病历考试（占15%），理论考试中基础理论知识占90%，病例分析题占10%。分别对两组基础理论知识得分、病例分析题得分、书写护理病历得分、总分进行统计学分析，采用t检验。②问卷调查：自行设计调查问卷，在课程结束后对实验组学生进行无记名问卷调查。发放问卷185份，收回185份，回收率100%。
1.4 统计学方法 计量资料以x[TX-*4]±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组《内科护理学》理论考试成绩比较 见表1。
2.2 实验组问卷调查情况 ①学生对案例教学法的评价：对教学效果满意170名（91.89%），认为学习后收获较大185名（100.00%），认为提高了学习兴趣172名（92.97%），认为提高了学习主动性与积极性165名（89.19%），认为提高了自学能力158名（85.41%），认为提高了沟通与交流能力146名（78.92%），认为提高了合作能力154名（83.24%），认为提高了分析问题能力168名（90.81%），认为提高了解决问题能力150名（81.08%），认为提高了知识的记忆能力157名（84.86%），认为提高了创新能力134名（72.43%）。②存在问题及需要改进的方面：需进一步发挥学生主动性，达到师生互动；增加病例教学，多讲解临床上常见病例及护理要点，避免满堂灌；增加小组讨论，可提高学生学习兴趣及热情。
3 讨论
3.1 案例教学法的优点
3.1.1 可提高学生学习的兴趣、调动学习积极性与主动性 兴趣是最好的老师，是调动学生学习活动最积极的心理因素。通过教师讲解临床真实的病例，学生上课注意力集中，感到理论课不再是枯燥、乏味，而是面对现实生活中的“患者”，激发了学生的认知兴趣和认识需要。特别是在教师引导下的病例讨论中，提供了学生主动参与的学习环境和条件，学生表现出极大的热情，在课堂上各抒己见，课堂气氛活跃，学生主动参与的意识增强。
3.1.2 可培养学生分析问题、解决问题的能力 医学教育的主要目标是培养合格的医学护理人才，如何应用现代教育思想培养学生的独立思考问题、分析问题、解决问题的能力及创新素质是现代教育的重要研究课题［3］。案例教学法改变了传统“满堂灌”或“填鸭式”教学中只注重知识的传授、不重视能力的培养，在教学中通过设计问题，小组讨论，引导学生主动学习，独立思考，在解决问题的过程中对知识的理解逐步深入提高。在书写病历时，学生通过分析病例，查阅资料，拓宽了知识面，学会了独立思考和理论联系实际，建立了正确的临床思维方法，加深了对所学知识的理解与记忆，为今后进入临床打下基础。
3.1.3 可培养学生合作精神及沟通交流能力 同心同德、互尊互助、相互学习、团结协作是处理护理人员相互关系的基本规范。在小组讨论、汇报与总结的过程中，小组成员分工合作，相互配合，寻找解决问题的方案，可提高学生合作学习与互助的精神，学生表达和沟通能力得到锻炼，为其将来步入社会奠定了基础。但在病例讨论中，由于学生人数多，只能小组代表发言汇报，使一些同学失去了锻炼的机会。
3.2 案例教学法中应体现护理特色 案例教学法在教学中应贯穿整体护理和护理程序的临床思维方式。①要求学生能够找出患者主要和次要的护理诊断，掌握常见病、多发病的护理措施。②要求学生要重视心理、社会方面的评估与护理。病例中要提供心理、社会资料，强调心理、社会因素对疾病的影响。③通过病例讨论和书写护理病历使学生熟悉护理程序的基本步骤，掌握护理程序和整体护理的理念。
3.3 教学中应重视教学过程的每个环节 教师在课前应认真备课，根据教学目标选择病例，对病例所涉及的内容要熟悉，并对学生可能提出的问题应提前考虑［4］。教学中认真组织课堂，围绕主题，积极发挥学生主动性，达到师生互动；教学结束后，应及时与学生沟通交流，对教学效果及教学情况进行反馈与评价。在本次教学中学生对案例教学法满意度较高。学生理论成绩与书写病历成绩均有所提高。但是我们还需吸取经验和教训，对存在的问题给予不断改进；如还需进一步发挥学生主动性，多讲解临床上常见病例及护理要点；增加小组讨论课等。
参考文献：
［1］ 蔡艳芳. 案例教学法在基础护理学的应用研究［J］.护理实践与研究，2009,6（11）：86-87.
［2］ 高国珍.病例分析应用于诊断学教学探讨［J］.医学理论与实践，2008，21（7）：860.
［3］ 李健芝，于小华，胡丽，等. 案例教学法在《内科护理学》教学中的应用［J］.齐鲁护理杂志，2010,16(1):109-110.
1 病例导入在护理学中的积极作用
护理学因自身实践性较强，在教学中引入病例，通过设置问题来营造授课氛围，强调学生在真实病例情境中去感受和体验，增强学生的对护理知识、护理技能的掌握。其作用表现在：一是病例导入有助于激发学生的兴趣，增强学生的自主性。实践性教学注重方法的创新，而有效的方法有助于提升教学质量。在病例导入教学中，将护理理论与真实病例相结合，教师通过构设真实的情境，围绕具体的教学任务来设计问题，加深学生对理论与临床实践的联系，强调从知识的体验中来主动学习，提升学习效率。二是病例导入有助于增强学生的临床思维能力和评判能力。护理学中的护理理论和护理思维，需要从学生的情感交流与联想中来营造，而病例导入法，将具体的疾病与护理要求进行呈现，让学生能够从护理的抽象思维与病情的形象思维建立对接，促进教与学的融合，拉近师生距离，增进学生的主体意识。特别是通过案例导入，让学生从资料查阅、独立思考和自主学习上，强化临床护理思维的建立，促进学生在护理实践中尽快转变角色。三是病例导入有助于提升学生的沟通能力。在营造的真实病例环境下，学生从护理角色来参与到病例探讨中，从角色的模拟到沟通技巧的运用，都能够增强学生的应变能力，促进学生尽快适应护理工作。四是病例导入有助于提升教师课堂组织及讲授艺术水平。病例导入需要教师具有丰富的临床护理知识和经验，能够结合临床场景进行设计课堂，同时，在模拟讲授过程中，对于护患关系的优化，需要从专业技能练习和教师职业素能等方面来不断提升，增强教师的学科讲授水平平，推进护理教学改革的深化。
2 病例导入法教学组织与课程设计
在病例导入教学创设上，根据不同教学内容来优化案例情境，其布置流程分为四部分。
2.1 教学内容的明确与问题的导入
根据《外科护理学》课程教学目标及要求，在确立临床病例时，需要结合不同章节的实际来设计。如在某一脏器具体病种的护理教学上，我们以急性阑尾炎为病例，来创设问题情境。具体病例导入如下：某病人，男、31岁，午餐后发现肚脐周围隐痛，待至晚上，腹痛转移并固定于右下腹部，同时，伴有恶心、呕吐，疼痛逐渐加重。急诊后查体温37.8，血压130/80mmHg，脉搏85/min，初步诊断疼痛点位于腹麦氏点，肌紧张且有反跳痛症状。结合病体设置问题：该病例的疾患为那个器官？初步诊断结果是什么？主要诊断依据是什么？需要那些辅助检查？麦氏点位置在哪？治疗方案如何设计？预后怎样？腹部疼痛为什么转移？值班护士在面对病人时如何判断患者情绪？问题的导入，将提问、讨论、总结等纳入到教学计划中。
2.2 布置病例，设置课前预习
根据病例导入，将学生从自学中来进行病例预习，特别是结合病例问题，通过查阅相关资料，了解病症表现，并从病例分析中掌握基本知识。学生在课前进行预习中，通过对思考题的学习，有助于课前进行自我诊断，梳理不理解的难点和问题，为课堂讨论做准备。同时，在案例布置下，学生可以结合问题进行分组学习，将各组问题进行探讨交流。
2.3 病例导入课堂实施过程
在病例导入课堂教学是展示病症、探讨问题、汇总各组自学情况，分类解决突出难题的过程。由于在导入前即明确了具体的问题，对于同一问题可能存在不同的理解，因此利用问题的重叠性来进行思维碰撞，发表不同的意见。时间安排20min。期间，教师可以对探讨的焦点进行记录，但并不需要进行点评，仅作教学内容与教学目标的关联指导，梳理学生的疑问。第二阶段，主要是针对学生的“先学”，来结合病例导入后学生展开的焦点探讨进行讲解，这一过程是从学生对本节课程知识的掌握情况进行了解，梳理本节的重点、难点，以及学生的学习表现，并从学生已经掌握的知识上进行略讲和归纳；其后，对学生中存在的共性问题，难点问题进行点拨和分类，强调对重点、难点的详细讲解，围绕教学纲要来组织本节知识点网络结构。如对于腹痛为什么有脐周围发生转移，对于阑尾的解剖特点，及手术中的炎症进行探讨，联系神经学来探讨，时间安排30min。第三环节是对分组讨论与分析，根据教师的病例剖析和问题展示，让学生 从听课中进行知识补偿，特别是对于疑惑问题进行继续讨论，安排15min。第四阶段是进行重点解疑，特别是针对存在特殊难题、分歧点，及不同看法，从正确思路上来指出学生的不足，明确护理重点。如对于非手术护理中，要加强病情观察与分析，要了解病程变化，可能与阑尾腔梗阻解除有关，但对于阑尾坏疽穿孔，也可能出现腔压骤降而腹痛缓解的临床表现。安排时间15min。最后阶段是对本节病例教学进行布置作业，一方面巩固学生的新知识，另一方面对于护理重点及护理方法进行练习；另外，根据课程教学需要，布置新的教学病例，指导学生能够从课前预习上，通过查询资料、了解相关诊治进展，增强学生对不同病例的护理体验和感受。需要强调的是，在进行作业布置及作业点评上，要利用课外辅导时间来进行点评，围绕学生不足指出建议，巩固教学内容。
随着医学教育改革的深入发展，护理专业教学方法不断创新，促进我国医学教育的进步。案例教学法在肾内科护理教学中的实施，有效的调动了学生的学习兴趣，提高教学质量。本文主要探讨肾内科护理教学中案例教学法的应用方法和注意问题。
【关键词】
肾内科；护理教学；案例教学
肾内科是临床内科的重要组成部分，由于肾内科疾病的发病机制较为抽象，临床主要症状涉及身体多个系统，且全身性疾病也会累积肾脏，肾内科知识专科性较强，学生对于理论知识的学习和临床实践存在困难，因此肾内科护理教学显得尤为重要。为提高肾内科护理教学质量，学校将案例教学法运用至肾内科护理教学中，并取得良好的教学效果。
1案例教学法
案例教学法是19世纪70年代美国哈佛大学法学院院长创造的，最早在哈佛商学院成功运用，随后这种新型教学方法被广泛运用带世界各国教学领域。所谓案例教学，就是将现实中的问题带到课堂，以案例为中心，围绕一个教学目标，课前进行策划与准备，通过教学双方的共同讨论分析，达到提高学生分析问题和解决问题能力的目标。护理教学中运用案例教学法，主要是将临床护理病历应用于课堂教学中，通过教师讲授、学生参与讨论、教师总结归纳的教学流程完成教学目标，是现代护理教学的重要方法之一[1]。案例教学法在临床护理教学中的应用，不仅能够加深学生对知识点的掌握，培养学生的临床思维，还有效地提高学生的学习积极性，培养学生的综合素质。
2案例教学法在肾内科护理教学中的应用
2.1病例的选择
根据肾内科护理理论和实践教学大纲等要求为参考依据，教师在此基础上选取合适的临床病例，包括患者基本资料、既往史，各种辅助检查结果等[2]，所选病例具有代表性和灵活性，能够丰富教学内容，采集的病例为肾内科科的常见病、多发病，并且与其他学科具有一定的关联性。也可以由教师带领学生对患者病历进行收集，有利于加强学生对临床标准化的认识和了解。完成临床病例的收集和选择后，由教师或师生一起进行整理并制作成病历汇报PPT，教师根据所整理的病例精选出相关参考文献提供给学生作为阅读资料。例如选取一例“狼疮性肾炎”病例作为教学案例，使学生根据具体的案例讨论和模拟狼疮性肾炎患者的护理方法。
2.2病例问题的确立
教师根据教学大纲要求，确定病案专题，并精心设计关于肾内科病例的问题，可以将病例以故事的形式讲述给学生，增加病例的创新性，吸引学生主动探索的兴趣，并通过病例学习使学生了解相关人文、社会、法律等知识，增加学生的知识面和对社会实践的了解，并通过患者故事的了解培养其护理人文意识。病例的选取与制作要具有实践性和启发性，其难易程度也要合理把控，设计病例问题的过程中要按照先易后难、循序渐进的原则，将学科相关知识有效的融会贯通，并要求学生通过主动学习和思考，参照资料获取肾内科护理的新知识。
2.3病例问题的讨论
在进行教学活动之前，教师首先向学生讲解案例教学法的相关理论知识及操作过程，引导学生回顾肾内科护理相关基础理论知识，为下一步的小组探讨和自主学习打下良好的基础。教师将学生分为不同的学习讨论小组，5~8人为一个小组，每一个小组分配一个具体的病例问题，给出学生具体的病例，学生也可以根据自己在学习过程中遇到的情况提出病例问题。教师在教学过程中充分发挥主导作用，根据学生认知能力及学习水平的高低控制问题和病例的难度[3]。学习小组内共同探讨问题，每个学生独立做出完整的护理计划之后，经过小组的共同讨论得出统一的护理计划，每个小组派出代表利用多媒体进行展示和讲解，其他小组成员可以对护理方法提出疑问和建议，最终由教师对各个小组的成果进行评价，并对本节课学习的护理方法进行总结归纳。例如“狼疮性肾炎”案例中的病例问题设为“狼疮性肾炎患者的护理措施”，学生通过小组讨论制定详细的护理计划和措施，在对患者一般护理、用药护理、病情护理、饮食护理、心理护理等几个方面的探讨，从病理机制、治疗、护理全方位的进行了解，提高护理学生的综合素质。
2.4教学注意问题
首先，案例教学法实施的前提的专业理论知识和真实案例，在开展教学之前教师应指导学生理解护理理论知识，并选择具有代表性和灵活性的真实病例，按照病例设置教学的各个环节。其次，要积极引导学生在小组活动中畅所欲言，充分发挥学生的主观能动性，体现出护理这门课程的实践性，而不是将教师作为教学的中心，教师是案例教学的主导，而学生是教学的主体；小组案例问题的设置要依照学生的认知规律和实践基础，要遵循先易后难、循序渐进的发展规律，从基础护理问题的探讨开始，在此基础上探讨病例深层次的护理问题。最后，案例教学法在肾内科护理教学中的运用，要注重各个学科之间知识的联系和整合，例如将病理生理学、内科学、外科学等知识相结合，培养学生的临床思维能力，使学生能够胜任未来护理岗位的各项职责。
3结语
案例教学法已经广泛应用于临床护理教学中，有利于调动学生学习的积极性和主动性，在小组探索学习的过程中有利于培养学生的临床思维，通过真实案例故事激发学生对患者的人文关怀，培养学生的职业道德和医德修养。总之，案例教学法在肾内科护理教学中的应用效果显著，应大力推广应用。
作者：高枫 单位：常州卫生高等职业技术学校
参考文献
[1]鞠昌萍，喻丽，陈香，吴燕平，王秀英.小组讨论案例教学法在内科护理教学中的应用[J].江苏医药，2010，23：2868-2869
关键词：临床病例讨论；呼吸系统疾病；护理本科生；临床见习；临床思维
我校近年来实行了成人护理学课程教学模式的改革，学生在学习了医学基础和临床基础课后，早期进入临床见习，增加了实践的机会。临床典型病例讨论这一生动有趣的学习形式，也成为临床实践中培养护理本科生进行病史采集、掌握相关疾病临床表现及护理观察要点、制订切实可行及针对性强的护理诊断和护理措施等临床综合能力的重要教学活动之一。其程序是事先选择相关疾病的典型病例，安排学生进行病史采集、相关体格检查，并进行归纳总结，提出自己的护理观察要点，制订相应的护理诊断和护理措施。教师按照教学目的进行引导，组织学生就病史采集的完整性、相关阳性体征、临床护理观察重点、护理诊断和依据以及护理措施的制订等进行充分讨论，并有的放矢地进行辅导。在呼吸科临床见习带教中，通过病例讨论方法的实施，能使学生巩固所学的基础理论知识，并与临床具体病人相结合，培养学生正确的临床思维，从而提高她们观察病情、分析和解决临床问题的能力，获得良好的互动学习效果。下面将我们呼吸科开展典型病例讨论教学的体会总结如下。
一、加强基本技能训练
在临床护理工作中，完善的病史采集、体格检查、病情观察及如何有针对性地实施有效护理措施等技能是一个护士的基本素质，也是学生综合能力培养的重要内容。虽然护理本科生已经经过了诊断学及成人护理学的学习，但因学生缺乏实践经验，问诊的技巧及体格检查正规性还较欠缺，造成采集病史简单粗略，阳性体征掌握不全，对疾病的具体临床表现、可能出现的相关并发症、护理观察重点等不能详细、正确地进行描述。因此在病例讨论过程中，我们十分强调临床基本技能的训练，包括采集病史、体格检查及其手法的规范化和系统化、阳性体征的正确描述等，对学生存在的缺点和不足严格地加以纠正。
呼吸科临床病例讨论选择的内容以呼吸科的常见病、多发病为主，如COPD、肺炎、自发性气胸等。由于呼吸系统疾病存在临床症状特异性差、代偿能力强等特点，要求学生除掌握问病史的一般方法外，还要注意学习呼吸系统疾病在临床表现方面的差异性。例如呼吸系统疾病的患者，大多有咳嗽、咳痰、呼吸困难三大临床表现，如果仅知道三大临床表现，而不知道不同的呼吸系统疾病相关临床表现的具体差异，则不利于对所学知识的掌握。弄清了咳嗽时间的长短，咳嗽的性质是干咳还是有痰，咳嗽的规律是阵发性还是持续性，与气候及季节的关系；痰液的性质特点是白色泡沫痰，还是黄脓痰、铁锈色痰；呼吸困难是吸入性的、呼出性的、还是混合性的等具体问题，就会发现尽管许多疾病都存在咳嗽、咳痰、呼吸困难三大临床表现，但各种疾病的三大临床表现各有其具体特点，发现和认识这些差别，将会使学生对所学的理论知识有深入的理解。
二、培养学生的临床思维能力
临床思维是临床护士利用基础医学和护理学知识，对临床资料进行综合分析、逻辑推理，从而找出主要问题所在并进行归纳总结，在此基础上建立疾病的护理诊断并实施有效护理措施的一种逻辑方法。当学生进入临床见习时，往往会出现以下情况：一是诊断时往往只考虑一两个症状即用所学的护理诊断往病人身上套，未进行详细分析，这时教师要加以引导，拓展思路，把科学的思维方式作为教学工作的指导，在给学生解惑的同时，使学生受到一次科学方法上的训练。二是虽然思路广了，想得多了，提了很多的护理措施，但缺乏针对性，不够深入、具体。这时教师应帮助学生进行深入的比较分析、去伪存真、去粗取精，增强学生的信心。结合病例，针对学生的每一分析步骤，提出问题，进行层层剖析，抓住主要矛盾进行引导，培养其临床思维能力。如讨论COPD时，讨论的重点是临床表现、相关诱因、主要治疗、相关并发症、护理诊断及具体护理措施，我们要引导学生按下列思路进行思考：病人的发病过程如何病人的生活习惯、工作环境该病人有哪些临床表现采取了哪些治疗措施要保证各项治疗措施取得预期效果，护理上应采取哪些干预措施这位病人可能会出现哪些问题如何通过护理观察及时发现问题，处理问题怎样做好该病人的相关疾病宣教？从而起到以点带面，将所学的知识融会贯通的作用。同时也使理论与实践有机地结合起来，促使学生完成从感性认识到理性认识的飞跃。
三、培养学生自主学习的能力
通过病例讨论的教学过程，我们不仅要教给学生相关的理论、具体的问诊方法，更应该注意培养学生获取知识和运用知识的能力，即“授之以鱼，不如授之以渔”。每次病例讨论前，教师都要求学生认真准备，准备的内容包括与病例相关的医学基础及临床护理知识，近年出版的有关书籍，上网查询相关护理论文等，归纳总结出关于具体疾病的认识，提出自己的见解，这种全面查询相关知识的过程，有助于提高学生对资料检索、逻辑分析的能力，培养她们的独立性和创造性，减少她们对教师的依赖，从而培养她们较强的自主学习能力，整理、归纳新知识、新信息的能力。病例讨论时，我们更要充分发挥学生的主动性，放手让她们先去想、先去讨论，然后教师再给予分析、补充、总结。只有这样，学生对教师的纠正和讲解才更能领会，才能掌握好重点内容，印象也会尤其深刻。学生由此学到的不只是一招一式，而是学会了举一反三。经过积累，学生会逐渐形成独立思考的习惯，提高解决问题的能力。
临床护理学是一门实践性的学科，只有通过临床实践和理论的结合，以学生临床思维培养为重点，开阔学生的视野，才能培养出高素质的护理人才。从这个意义上讲，临床典型病例讨论教学法训练了学生的基本功，培养了其正确的思维方法及对病情的观察和实际处理能力，不失为一种将医学基础和临床初步实践有机结合起来的有效途径。
参考文献：
