关键词：基础医学；综合考试；教学改革；
作者简介：王小莉，女，1978-09生，在读博士，副教授
1背景
课程考试是课程教学的重要环节，考试改革是教学改革的重要内容。基础医学课程考试改革同样如此。医学生在结束基础课程学习、转向临床课程学习的过程中，基础学科知识由于时间跨度较长，很容易产生遗忘，不利于临床课程教学的开展[1]。近年来，基础医学课程考试改革不断兴起，特别是教育部临床医学专业认证工作开展以来，基础医学课程考试改革出现综合化考试改革倾向。如第二军医大学从1996年起就开始进行基础医学综合考试改革，考核范围涵盖解剖学、病理学、生物化学、药理学及病理生理学6门课程。第三军医大学从2007年起开始实行基础医学综合考试。就基础医学课程考试现状而言，我校依然采用按课程体系分课程进行基础医学课程考核，提出推行基础医学综合考试改革。而如何搞好基础医学课程综合考试，是我校临床医学专业认证需要解决的重要问题。实施基础医学综合考试的主要目的在于培养学生通过学习更好地掌握基础学科的理论知识，以利于临床学科的学习。
2实施
2.1实施情况我校在2014年6月18日实施了第一届基础医学综合考试。
2.2具体做法实施对象及安排：基础医学综合考试的对象为2011级临床医学专业本科学生，共288人参加考试。考试内容主要涉及5门学科：生理学、药理学、生物化学、病理学、医学微生物学与免疫学，涵盖了医学基础主干课程。题型采用主观题和客观题，包括名词解释(2分)、填空题(3分)、简答题(5分)、单选题(10分)，每门课程20分，分别由各个教研室命题，后由学院教务办汇总后形成综合考试试卷。考试时间为2小时，考试内容为各门课程标准要求掌握和熟悉的内容占90%，了解的内容占10%。考试结束后分别由各教研室批改汇总后形成总成绩。虽然基础综合考试没有单独的学分，但总成绩列入毕业考试中总成绩中，占毕业总成绩的20%。最终考试不合格者参加毕业时补考，其成绩影响学生学位的评定。
2.3成绩分析从本次考试所含5门课程的成绩来看，学生对基础医学主干课程的掌握欠佳，在知识掌握的准确和牢固程度、综合及灵活运用程度方面存在很多不足，而且个体之间的差异较大。对于间隔时间长、知识点多，课程难点多、逻辑相关性不够强的课程，考试成绩偏低，见表1和表2。
3存在的问题
3.1考核方式本次考核为闭卷考试，考核方式较为单一，未能充分利用诸如口试、讨论、论文报告等多种考核手段。闭卷考核方式就是一张试卷、多种题型、标准答案，最终的结果就是“一卷定乾坤”。这种单一的考核方式就使得一些能力性考核的内容受到了限制，对于学生的创造性思维和实践能力的培养都是极其不利的，仅重视理论知识的考核，而忽视或不重视实践部分的考核。
3.2命题情况试卷存在着一些需要认真推敲的细节问题。1在题型的设计上，首次采用了常规题型，选择题只有单项选择，没有A2、B型及X型题，与执业医师考试的题型衔接不够紧密；2每门课程的分数设定过于平均，5门课程每门20分，没有其侧重点，联系临床知识不够紧密，与执业医师考试大纲吻合度不高；3在命题上基本属于教研室单干，彼此没有共同研讨，课程之间内容有些脱节，基础课程之间衔接不够完善。
3.3学生答题总体而言，学生成绩不理想。首先，学生考试目的不明确，对考试前的复习工作不够重视，大多数同学是通过短期的突击复习，导致基本理论知识掌握不牢固，基础知识得分率不高，名词解释、填空题得分较低。其次，考试内容受限于教材，致使学生对知识死记硬背，而忽视对知识实际运用能力的考核，学生的应用能力和分析问题的能力欠佳，综合分析题得分率不高，如论述题得分较低。最后，学生的生源基础对成绩有一定影响。
3.4组织管理首次基础医学综合考试没有制定关于考试管理的规章制度，缺乏有效的监管和评价机制。主要由学院经教学委员会讨论决定，学校没有参与，教学内容、考核内容及方式由任课教师自己决定，没有很好地执行“考教分离”和“考改分离”[2，3]。学院尚未形成基础医学综合考试的模式和长效机制，学生参加综合考试的积极性受到一定的影响，对考试前的复习工作不够重视，造成成绩普遍偏低。
4对策
4.1采取灵活多样的考核方式1笔试改革：首先按照《人才培养方案》和教学大纲的要求组建基础医学综合考试试题库，增加病例分析，从而在增加趣味性的同时加大考试难度。2增加口试考试：首先设置口试题目的内容及数量，学生抽取口试题目后查找文献、综合分析、设计答案内容，一周后与教师面对面进行汇报。口试题目注重突出基础医学知识与临床知识的衔接，达到多学科综合的目的。3增加实验技能考核：增设医学形态实验学、分子医学技能、机能实验技能考核，由基础医学实验中心安排完成。
4.2构建基础医学综合考试试题库试题库的构建依据临床医学教学大纲，包括生理学、微生物学与免疫学、病理学、生物化学、药理学等5门课程的试题。试题库命题方案要求考试内容为各门课程标准要求掌握和熟悉的内容占90%，了解的内容占8%，超大纲的内容试题量占2%。试题的题型采用客观题型中的A1型(最佳选择题肯定型)、A2(最佳选择题否定型)、B1型(配伍题)和主观题型的填空题、名词解释、分析题等题型。要求以客观题为主、主观题为辅，两者比例约为7∶3。试题的难易程度适中，题量适中。考试内容不拘泥于书本中的理论知识，减少机械记忆和知识再现形式的客观性题目所占的比重，提升能够有效考查学生分析、综合、归纳才能回答的主观题的比重，注重理论结合实际，增加综合性知识和能力测试的考题，鼓励学生自由发挥。建立十套基础医学综合考试试题库，每次考试由学校考试中心随机抽取。
4.3促进学生综合素质的培养首先提高学生对基础医学课程和基础医学综合考试作用的认识，以综合考试的平台促进学生对基础医学课程的学习，为专业课程提供坚实的基础；其次，在基础医学教学内容改革中，应逐渐转向学生对基础学科知识综合运用能力的培养，教学内容不再局限于单一学科，而是以人体器官、系统为基础将基础医学学科知识有机整合起来，逐步形成系统的基础医学知识结构，构建新的基础医学课程群；再次，教师不断改革基础医学教学模式及方法。基础医学课程远比临床课程抽象、枯燥、繁琐，又是最初接触学科，学生很容易因理解障碍造成畏难情绪，忽略基础医学的重要性，致使基础知识与临床疾病脱节严重。采用多种教学模式和方法，如针对难教、难学的特点推广临床知识与病例分析法综合教学模式[4]，在教学中密切结合临床应用展开论述，使学生在学习中能将基础医学应用在实际的临床中；可适当推行PBL教学法、病例讨论法、学生小讲课等教学方法，以学生为主体，增加学习的针对性与目的性，改变学生被动接受的习惯教法，使学生的学习兴趣增加，在查阅文献、分组讨论、探讨分析病例的活动中，了解基础知识对临床医学的重要性，从而拓宽了知识面，增强分析问题、解决问题的能力，促进知识融合，提高综合素质，也为临床课程的学习打下坚实的基础；最后，教师应加强知识的学习，通过课程进修、教学竞赛等手段不断提高教学的积极性和创造性，从而提升基础医学教学质量。
七年制临床医学专业生源好,文理科基础较宽厚,接受新知识能力强,综合素质高,发展潜力大,后劲足。对他们的培养应适应其特点,具备精品意识,优化课程体系,以培养具有较大发展潜力和创新能力的高层次医学人才。但目前我国培养的医学生,普遍存在书本知识背得滚瓜烂熟,遇到病人却无从下手的现象。导致这一现象的原因:(1)现有教学模式存在缺陷;(2)受市场经济冲击,临床医生对医疗重视程度普遍超过教学,并且临床教师医疗任务繁重,部分临床教师只能应付临床教学工作;(3)部分教师教育观念陈旧,对现代教育教学缺少应有的重视和深入研究;(4)学校对临床教学投入不足,尚未建立一套良好的奖惩机制,难以充分调动教师的积极性[3]。这些原因使得传统以学科为中心的课程体系面临巨大挑战[4]。我们认为结合国情、师资配备等情况,吸取各种教学方法的长处,合理优化课程结构,应是当前较切合实际、具有可操作性的选择[5]。
2基本思路
国家相关文件指出,七年制高等医学教育培养的是适应我国医疗卫生现代化建设的临床医学高层次人才,应以多种教学模式及规范考核来提高七年制临床医学研究生教学质量,突出创新能力和综合素质的培养,促进医学生个性发展。我们通过本次调查,参考部分内地重点医学院校教学改革经验,在探讨及征求专家和教师意见的基础上,提出了新的培养模式思路:强化目标,加强两头,注重素质,优化中间,强调临床实践能力的培养,保持基础宽厚的特色,调整科研、论文规格,注重整体素质和能力的提高。为保证这一思路的贯彻,在七年制培养框架下,坚持七年“一贯制”,注重“二加强”,强调“三综合”,提出“四贯穿”,全面实现“五个优化”的基本结构模式。
2.1强化目标
(1)强化七年制人才培养目标,培养德、智、体全面发展的医学高层次人才,定位于临床医学硕士专业学位;
(2)在七年制总体教育中,强化人文社会科学知识、自然科学基础、医学基础、临床医学、预防医学教育并重,全面加强素质教育;
(3)着眼于医学生临床能力、工作水平及科研基本方法的培养。
2.2坚持七年“一贯制”
实施文理医结合,本硕融通的七年连续培养模式:
(1)考虑到七年制既不是本科教育修业年限的延长和课程门数的增加,也不是五年制本科教育加研究生教育,要有质的变化,应跳出“几+几”的框框,把七年制办成临床医学硕士专业学位的一种新的培养模式,因此,应有一个统一的课程体系和教学安排。
(2)走文理医相结合的道路,更有利于七年制宽厚型、复合型、创造型人才的培养。
2.3注重“二加强”
(1)加强自然科学基础与医学课程的相互衔接,医学基础课之间及与临床课程的交叉与融合,促使学生尽早接触临床;
(2)整个课程教学加强学生的综合能力培养。
2.4强调“三综合”
课程体系、教学内容、教学方法的运用趋向综合化。以课程交叉融合为主线,重视人文社会科学及其边缘课程的有机组合,自然科学基础与医学基础课程的相互衔接,医学各基础课之间及与临床课的交叉融合,既有利于医学生的素质培养,又能减轻医学生的学习负担,并可根据不同课程内容采用不同的教学模式,引导学生主动学习[5]。
2.5实施“四贯穿”
人文素质教育、预防战略教育、外语计算机应用能力及综合能力培养贯穿教学全过程。
2.6实现“五个优化”
实现课程体系、教学内容、教学方法、教学手段及知识能力和素质结构的优化。
3总体培养目标及基本培养要求
培养具有适应我国社会主义现代化建设实际需要的德、智、体全面发展的具备医学知识和综合素质、综合能力的医学人才,并达到硕士水平。在原基本培养要求的基础上,进一步强调综合素质、综合能力及合作精神的培养[6]。在新技术革命背景下,为适应知识总量的急剧膨胀、知识和技术陈旧率加快及未来信息社会的其他特点,要求医学教育必须培养出具备综合素质的人才———医学高层次人才,即具有雄厚的基础,知识面宽,创造性、适应性强的人才。培养出具备自学能力、独立研究能力、思维能力、表达能力、社交及合作能力的综合型人才。这就需要在七年制总体培养框架下,坚持“一贯制”、“二加强”、“三综合”、“四贯穿”的基本做法,教学过程实行“二、二、三”3阶段,临床教学实行一体化教学模式,以实现七年制总体培养目标。
(1)“一贯制”。它是“文理医结合,七年一贯制”的基本培养模式。医学科学发展至今,已不再是单纯的生物医学科学。其与社会科学、人文科学互相渗透、融合,高新技术大量应用于临床诊断和治疗中,医学又与工、理科交叉融合。为适应当前世界科学与技术的发展趋势,走文理医相结合的道路更有利于七年制宽厚型、复合型、创造型医学人才的培养。七年制医学教育是七年一贯统筹安排教学课程,重素质、重基础、重能力培养的一种高层次人才培养形式[7]。
(2)“二加强”。①加强基础课与临床课的紧密联系,拓宽和加强基础知识,基础课实施两段式教学,在临床教学通科实习结束后,开设高级基础课,使学生“返回基础”,巩固和加深基础理论知识,奠定宽厚坚实的根基;②整个课程都有利于加强综合能力培养。
(3)“三综合”。它指课程结构设置、教学内容讲授及教学方法运用趋向综合化。随着科学技术的飞速发展,知识总量的高速增长,新的边缘学科、综合性学科应运而生,自然科学、社会科学和技术科学等各类学科的相互作用和渗透,使得学科在高度分化的同时,又出现了综合化占主导的趋势。高等教育课程结构和教学内容的综合化趋势,也成为当前高等教育改革的世界性趋势之一。日本教育家强调,没有综合化,就不会产生伟大的文化和伟大的人物。联合国教科文组织提出新形势下大学培养目标:仅仅能够培养适应迅速变化的人是不够的,还应当培养全面的人,以各种广泛知识武装的人,既要有科学,又要有文化。所以,七年制课程结构和教学内容必须走综合化道路。在课程体系和教学内容上注重整体优化,加强文理基础教育与医学基础教育、医学基础教育与医学临床教育、医学伦理教育与医学实践、科研训练与课程教学、专业课程与学位课程之间的相互联系和渗透[8]。设置综合性、边缘性课程,选择综合性教学内容,全面考虑医学生知识结构、能力结构的合理性及综合素质的整体性培养。同时,根据课程内容采用不同的教学方法。
(4)“四贯穿”。①人文素质和道德教育贯穿教学全过程。以医学伦理学为重点,把伦理道德教育贯穿教学全过程。提高综合素质,首先必须提高科学文化素质。严格的人文社会科学教育,可以为一个重大的、对个人及智力要求很高的工作提供充分准备。强调对七年制医学生进行人文社会科学、共产主义、爱国主义、道德品质及法律教育,做到教学过程与育人过程的有机统一,把思想政治教育、道德教育和专业知识教育紧密结合起来。主要内容:爱国强民教育、自我约束教育、协作精神教育、献身精神教育。②预防战略教育贯穿教学全过程。以预防医学课程为重点,开展以社区服务为对象的卫生保健实践,加强医学生的三级预防观念。随着医学模式的转变,医学社会化已成为医学现代化的主要标志[9]。21世纪将是以预防为主的时代,需培养出“既有治病的本事,又热衷于疾病的预防;既对病人的社会和心理需要有足够的了解,又能在开处方时考虑到病人的经济负担”的“促进全体人民健康的医生,而不仅是培养能治疗病人的医生”。③外语和计算机应用能力培养贯穿教学全过程。现代化教育应包含两方面内容:一是适应现代社会特别是经济发展和新技术革命提出的人才方面的要求;二是要有效利用科学技术的最新成果,促使其自身现代化。七年制医学生必须具备较高的外语水平、熟练的计算机技术和获取信息的能力,达到现代化的教育目标。④综合能力培养贯穿教学全过程。在知识爆炸的年代,必须改革以往教学内容和方法,既要传授科学文化,更要注意培养学生智能。传授知识和培养智能是教育的职能。传授知识是基本任务,发展智能是主要目的。对个人发展来说,知识是基础,智能是关键。智能发展了才能更好地掌握、运用和发展知识。高等教育是人才智能培养的高级阶段。七年制必须把智能培养放在主导地位,将知识传授与智能培养有机结合起来。在智能培养上,注重医学生自学、实际操作、创造、研究、思维、表达、协作及获取信息等综合能力的培养。
1现行《中医基础理论》形成性评价体系的问题与不足
1.1知识综合运用能力评价薄弱化知识综合运用能力的培养，在任何学科中都是教学的核心目标所在。结合中医学自身特点，综合运用知识的能力较其它科目更为重要。但现行《中医基础理论》评价体系中，对此并没有充分的体现。受长期以来应试教育思想的影响，当前本课程的考试仍以闭卷为主，开卷较少；笔试为主，专题汇报或答辩较少；单一识记类考试题目为主，综合分析运用类考试题目少或无。这样的考核方式操作简单，便于管理，在一定程度上能反映出学生对知识的掌握情况。但知识覆盖面狭窄，考核代表性较差，并不能全面地反映学生的学习效果及学习态度等多方面情况［3］，更无法体现学生的个体差异性。所以中医要发展和进步，必须在中医入门之时，就高度重视对学习者综合运用能力的培养和评价，以激发其创新精神。1.2中医思维评价边缘化中医临证诊疗水平的高低，主要取决于认知主体—医生认知感悟能力的高低，或者说医者思维水平和能力的高低。无论是学生的学习活动，还是人类的一切发明创造活动，都离不开思维，思维能力是学习能力的核心。同时，对中医学习者思维能力和水平的评价也就是对其学习过程中分析综合运用知识能力的评价，这与形成性评价既注重学习效果，也注重学习过程的主旨是完全一致的。因此教学过程中应高度重视学生中医思维的培养，在教学评价中更应重视和突出学生中医思维能力的评价。这是中医人才培养最为基础也最为核心的环节所在。但在目前的评价体系中，包括注重学习过程的形成性评价在内，对此基本没有体现或没有充分明确的体现。1.3信息（知识）获取评价忽略化信息（知识）获取能力是指获取、分析、加工和利用信息的能力。21世纪是信息世纪，是信息高速发展的时代。信息（知识）获取能力是高素质人才必备的基本能力之一。对当代大学生而言，学习已不仅仅是知识的积累，更重要的是独立思考和创新能力的培养。而创新的前提是充分了解本学科领域的基础知识及最新动态。换言之，要创新就必须有足够的信息获取能力。中医学是多学科体系交叉渗透的产物，内容广博深奥，要做到临证自如，同样需要扎实全面的知识积累及与时俱进的知识获取能力。仲景“勤求古训，博采众方”即是中医广博积累深入获取知识的典范。因此，在学习中医之初，就应将信息（知识）获取能力的评价纳入学习评价体系，并给与足够的重视。但目前总体来看，包括《中医基础理论》在内的中医课程信息含量及知识覆盖面明显不足，对这方面能力的评价也基本没有体现。
2改进意见及建议
中医基础理论是中医学的入门课和基础课，要使形成性评价在内的教学评价充分发挥其指导作用，应做到：2.1评价客观化多元化作为教师应该明确形成性评价成绩的运用不是为了给学生一个量化的分数或等级，而是要在全面掌握学生学习情况的基础之上，促进和加强学生综合运用知识的能力以及创新能力的培养。换言之，评价是为了更好地引导和鼓励学生，以不断激发学生的学习热情。从这个角度上讲，评价应在关注个体差异性的同时，力求客观化多元化。因此，应将学生在课堂内外的学习态度与学习习惯，以及综合运用知识的能力等多方面相结合，才能对学生做出相对客观全面的评价。首先应结合《中医基础理论》课程的特点和地位作用，通过校内外调查研究开展教学评价讨论，如召开教师及学生座谈会等形式，组织师生深入分析探讨，以确立本课程分类评价指标体系。其次，可根据课程特点，以考核学生综合运用能力为目的自主命题。再次，评价的方式也可以采取自评，学生互评以及教师评价相结合的多元化的方式和方法，在实现客观全面评价学生的同时，也让学生学会换位思考，学会欣赏自己、欣赏别人。此外，各高等中医院校之间，亦应加强沟通交流，在促使形成形评价客观化多元化的基础之上，使之更加趋于科学化，有效化。2.2以中医思维为导向注重知识综合运用能力的培养与评价思维能力是理解力、论证力、判断力等多种要素组成的综合能力。思维能力比知识本身更加重要。爱因斯坦曾说过：“发展独立思考和独立判断的能力，应当始终放在首位，而不应当把获得专业知识放在首位”。中医学是中华民族在长期医疗实践中，在中国传统文化背景下，逐渐形成的、具有独特指导理论及诊疗手段的医学体系。思维方式也与现代医学有着较大的差别。因此，在教学过程中，应高度重视中医思维方式方法的培养，如重合轻分，重用轻体，重象轻形，重时轻空，重悟轻测等。而中医思维的过程，也就是综合运用所学知识的过程。对中医思维的评价，某种意义上也就是对知识综合运用能力的评价。因此在教学评价过程中，也应注重这一方面的评价。并将对学生中医思维及知识综合运用能力的评价这一主线贯穿学习评价始终。如此一方面可帮助学生逐步构建起中医思维模式，强化其综合运用知识的能力，为中医临床奠定扎实的基础。另一方面也有利于帮助学生解除中西医思维方法的反差与碰撞带来的学习困惑。2.3拓宽信息获取途径强化信息（知识）获取评价信息（知识）获取能力的培养不仅是高等院校人才培养的重要目标之一，也是信息化时代社会进步和发展的需要。建构主义认为知识不是通过教师传授得到的，而是学习者在一定的情境下学习，在获取知识的过程中，借助他人的帮助，利用必要的学习资料，通过意义建构的方式而获得的。中医学是理法方药密切结合的信息集合体系。因此，中医教学过程中，教师首先应在课堂内外增加信息传递量，拓宽知识覆盖面。具体可根据课程学习需要，选定学习主题，教师提供与主题相关的资源目录、资料搜集方法及途径（包括社会资源、学校资源、网络资源等），指导学生对所得信息进行分类和筛选综合，并以电子文稿、电子幻灯片等形式制成作品，向全体同学进行展示［4］。同时，教师及同学相互间可对此进行评价，并按适度比例纳入形成性评价成绩中。如此可极大地调动学生的主观能动性，实现最为持久和深刻的学习。同时信息获取过程中十分利于学生创新精神的激发。这对以“遵经守典”为特点的中医学而言，意义更加重大。温病大家吴鞠通曾说过“遵经太过，死于句下”。总之，中医基础理论是中医学的奠基科目，教学评价是教学活动必不可少的基本环节，它发挥着整体调节，信息反馈等多方面的作用。形成性评价是教学评价的重要组成部分，也是应试教育与素质教育结合的集中体现，应力求客观全面而有效，以发挥其在中医教学中的导向作用。
作者：包海燕 单位：河南中医学院中医基础理论教研室
关键词：基础医学；课程整合；教学设想；卓越医生教育；
作者简介：徐昌水。博士，副教授。研究方向：神经电生理与药理学。
自1866年美国医药传教会在广州开设第一所医科学校——广州博济医学校开始，国内医学教育课程体系一直沿用由基础医学课、临床专业课、临床实习三个阶段组成的“以学科为中心”的三段式国外医学教育课程模式培养医学生。传统“以学科为中心”的课程模式具有较强的系统性、基础性和完整性，便于教学实施与组织管理，节省人力和财力等优点，但学科之间界限过于分明，各学科内容之间存在过多交叉重复或互相矛盾[1]。1993年爱丁堡世界医学教育峰会推出“以器官系统为中心”的综合型课程教学模式，使学生从真正意义上认识和理解一个器官，形成一个医学整体概念[2]。为适应21世纪医学教育的人才培养要求、教育部“卓越医生教育培养计划”和“新世纪高等教育教学改革工程项目”的培养目标，综合目前国内高等医学院校基础医学课程的教学现状，对开展“以器官系统为中心”的基础医学课程模式提出几点设想。
1传统以学科为中心的基础医学课程模式存在弊端
现阶段高等医学院校临床医学专业本科层次所学的基础医学课程学科门数较多，主要包括人体解剖学、组织学与胚胎学、生理学、病理学、病理生理学、生物化学、分子生物学、细胞生物学、医学遗传学、医学微生物学、人体寄生虫学以及医学免疫学等课程[3]，一直沿用“以学科为中心”的基础医学课、临床专业课和临床实习三段式医学培养教学模式。学科界限过于分明，各学科为求本身的完整性，较少考虑医学教育的培养目标是医学专门综合型人才而不是学科带头人。因此，各学科之间存在过多交叉和重复，如有些解剖学和组织学的内容，为了让学生更好地理解，在上生理学、病理学和病理生理学时还是会重复组织结构的内容，导致学生负担过重。基础理论与临床知识之间缺乏紧密的联系和互相脱节等现象，如单独讲病理生理学知识时，老师对前面学习过的基础医学知识和后面的临床专业知识就不会讲授，严重影响学生临床实践技能和创新思维能力的培养[4]。
2课程整合是教学培养模式和课程体系改革的需要
长期以来，医学高等教育虽然从未停止过教学创新，但片面强调专门化教育，忽视综合素质培养，造成专业面过窄、知识结构单一、缺乏医学整体概念的状况，与当前我国高等医学教育的人才培养要求不相适应，对21世纪医学教育培养模式和课程体系改革提出了新的要求[5-6]。课程整合涉及到课程结构、课程内容、课程资源及课程实施等多方面整合，主要针对教育领域中各学科课程存在的割裂和对立问题，通过多种学科的知识互动和综合能力培养，促进师生合作，实现以人为本的新型课程发展，从而促进课程整体的变革[7]。普通意义上的课程整合就是将两种或两种以上的学科融入到课程整体中去，改变课程内容和结构，变革整个课程体系，创立综合性课程文化[8]；从狭义上讲，课程整合就是将两种或两种以上学科融合在一堂课中进行教学，对教师、学生、教学本身都提出了更高的综合性要求，强调把知识作为一种工具、媒介和方法融入到教学的各个层面中，培养学生的学习观念和综合实践能力，促进以教师为中心的教学结构与教学模式的变革，从而达到培养学生创新精神与实践能力的目标[9]。
3“以器官系统为中心”基础医学课程模式的整合设想
“以学科为中心”的课程模式过分强调各学科知识的完整性、基础性和系统性，各学科知识相对独立、零散而缺乏联系，学生不能从整体上对一个器官系统进行认识和理解。“以器官系统为中心”的课程模式淡化学科，注重知识的系统性与连贯性，克服了“以学科为中心”教学模式的弊端[10]。因此，根据基础医学各学科间的有机联系，按器官系统的结构与功能、生理学与病理学、基础理论与临床实践等方式把具有关联性的课程内容紧密联系在一起。如可将人体解剖学、组织学与胚胎学、生理学、病理学、病理生理学等基础医学课程组建为《人体形态结构与功能学》，细胞生物学、医学遗传学、生物化学和分子生物学等基础医学课程整合为《细胞与分子生物学基础》，医学微生物学、人体寄生虫学和医学免疫学课程融合为《病原生物与免疫学》等三大课程体系，从而使学生形成一个医学整体概念[11]。
3.1重组后的三大课程体系理论的教学内容
总论部分主要介绍各模块所含学科共性的研究内容，如《人体形态结构与功能学》主要介绍人体基本组织与形态结构、内环境与稳态、人体生理功能及其调节、病理学研究方法、组织、细胞的适应和损伤、血液循环障碍、炎症、肿瘤、疾病概论及水电解质与酸碱平衡等内容；《细胞与分子生物学基础》课程主要介绍细胞的基本结构与功能、生物进化与遗传、细胞与分子生物学常用的研究方法等；《病原生物与免疫学》课程主要介绍免疫的基本概念与功能、微生物的概念和分类以及与人类的关系、人体寄生虫学的概念与分类，以及各学科的发展与现状。
各论部分按照人体器官系统进行综合和重组而系统教学，如《人体基本形态结构与功能》分为运动系统、消化系统、呼吸系统、血液与循环系统、泌尿系统、生殖系统、神经与感官系统以及内分泌系统的基本形态结构与功能等8个教学单元，从人体的正常形态与组织结构、生理功能、各系统的病理形态与功能改变以及临床疾病联系进行整合讲授，有利于学生系统性地理解基础知识与临床疾病的联系，早期接触临床。
3.2各学科实验课合并重组为综合性设计性实验项目
传统的单学科实验采用学生完全按照实验指导手册的要求，简单重复实验的教学方法，不利于学生创新思维的培养[12]。结合医学培养目标和基础医学课程整合原则，对原有的实验课合并重组为综合性设计性实验项目，如《人体基本形态结构与功能》整合课程开展以器官系统为中心形态发育学实验，主要综合原有人体解剖学、组织学与胚胎学以及病理学大体实验等，观察从正常到异常的结构改变；以器官系统为中心的功能综合性实验，主要整合生理学与病理生理学各系统的功能综合性实验(如兔呼吸运动的调节及呼吸衰竭，血压调节和尿生成的影响因素及心、肾功能衰竭等)，《细胞与分子生物学基础》整合课程实验将开展从细胞形态结构到分子生物学的综合性实验；《病原生物与免疫学》整合课程实验将从人体寄生虫与微生物形态结构到机体免疫功能的实验整合为一体。这些形态结构与功能的综合性实验，重视学生的实验技能、分析与解决问题及创新能力的培养，早期接触科研[13]。
4“以器官系统为中心”基础医学课程模式的意义
“以器官系统为中心”基础医学课程模式淡化学科，其各论将形态、结构、功能、病理、病理生理等课程知识点有机地结合起来，保持各系统相对完整的体系结构，学科内容融合渗透与衔接，遵循认知规律，循序渐进，注重知识的系统性与连贯性，使学生从真正意义上认识和理解一个器官系统。如学习呼吸系统时，从呼吸系统的大体结构、形态、呼吸系统生理学知识(功能)、呼吸系统病理学(针对呼吸系统各种肿瘤及非肿瘤病变的临床表现、病理改变、病理诊断要点等进行了系统的讲述，将病理改变与临床表现密切结合)到呼吸系统病理生理学(呼吸衰竭、慢性阻塞性肺炎等病理生理学改变)，从结构发育、功能到临床病理联系进行系统性讲授，从而有利于学生形成系统、连贯、完整的知识体系，对所学知识记忆扎实、理解透彻、应用自如，节省了教学时间和减少了学时，同时减轻了学生负担。
“以器官系统为中心”的基础医学课程模式根据人体的器官系统重组课程内容，打破了“以学科为中心”的传统课程模式的学科界限；实现了机能与形态、微观与宏观、正常与异常、生理与病理、基础与临床等多方面课程融合；避免了学科间知识点的重复和脱节；体现了知识与能力、局部与整体的统一；加强了基础与临床、理论与实践的关系；提高了学生运用基础医学知识解决临床问题的能力。
[关键词]公安院校；LBL；PBL；TBL；综合应用
中国分类号：G642.421
法医学是服务于司法实践的一门医学学科，在公安工作中具有非常重要的作用，目前公安院校都开设了法医学课程，但是在教学中会遇到一些问题，首先，由于公安院校的学生没有医学基础，在教学中，一些简单的医学常识可能成为学生不能理解法医知识的难点；其次，基于现行公务员招考体制，学生往往缺乏学习的积极性和主动性，在法医学教学中也面临这个问题；最后，由于公安院校的学生不是从事法医工作的学生，如何启发学生将所学法医学知识运用到本专业公安实践中，对从事法医学教学的老师提出了更高的要求。基于以上问题，尝试在法医学教学中进行改革，通过综合运用LBL、PBL、TBL教学模式，取得了一定的效果。
一、LBL、PBL、TBL教学模式
1、LBL教学模式简介【1】
LBL教学模式即Lecture-BasedLearning，是传统的讲授式教学法，是以教师为主体，以讲课为中心，采取大班全程灌输式教学。此方法是目前应用最广泛的一种教学法。随着科学技术的进步，国内多数院校早已采用多媒体教学，避免了教师上课做大量的板书，提高了讲课效率，同时，互联网又极大的丰富了教学内容，教师可在网上找到大量的病例、图片、视频等教学资源，授课时可以图文并茂，这不但能便于学生的理解，还有助于调动学生的学习兴趣和积极性。但是该方法存在一些弊端，由于是一种“灌输式”、“填鸭式”教学，所以不利于调动学生学习积极性，不利于培养学生独立思考能力，不利于培养学生综合运用知识的能力。
2、PBL教学模式
PBL教学模式即Problem-BasedLearning，是“以问题为基础的学习法”，由美国神经病学家Barrows教授于1969年在加拿大麦克马斯特大学创立，现已在世界上许多国家的高校不同专业学科特别是医学中被广泛应用[2、3]。这种教学模式将传统的以教师为中心转变为以学生为中心，学生是主动地学习，有利于培养学生的分析问题和解决问题的能力；有利于学生们多种知识的运用、培养学生的综合素质；有利于促进学生利用各种知识载体和信息源，提高自己的知识水平、自学能力和终身学习的能力。该方法也存在一些弊端，由于该教学法是以问题为导向，学生将注意力集中到解决问题上，而忽略了对知识点的掌握，所学知识缺乏系统性和连贯性。学生往往基础知识欠扎实。同时PBL教学的成功开展，需要学生的主动配合，从准备资料开始，要结合案例去查阅大量的文献资料，从而得出最佳结论。因此，前期准备工作上的时间约需一周，大大多于普通的课堂学习。目前，我国学生的课业负担仍然很重，占用学生大量的课余时间久之会使学生产生抵触心理，难以收到良好的教学效果。加重了学生的学习负担。
3、TBL教学模式
TBL教学模式即Team-BasedLearning，是以团队为基础的新型教学模式，是在PBL基础上改革创新并逐渐兴起的一种新型教学模式，这种教学理念是由美国Okalahoma大学的Michaelsen教授等于2002年提出并逐渐在欧美国家得到应用的[4]。该教学模式侧重于组建学习团队，发挥集体的力量，培养团队精神。在一个团队（或小组）内部以及不同团队之间注重同学间的搭配与组合，例如成绩的好坏、讨论发言积极与否等因素，做到相互帮助、取长补短，从而培养团队协作精神，达到共同提高的目的。TBL教学过程通过不同形式，实现了学生主动学习、讨论式学习和互学互教的拓展性学习，该教学法以团队协作为基础，提高了学生分析问题、解决问题能力，以及团队合作和人际交往等综合能力。TBL教学模式的弊端与PBL教学模式较为类似。
二、LBL、PBL、TBL教学模式在法医学教学中的综合运用
LBL、PBL、TBL教学模式各自有其利弊，因此应该根据授课内容、授课对象、教学目的综合应用，采用综合式教学模式。LBL教学模式是最基本的，也是最常用的教学模式，在基础阶段的学习还是应以LBL教学模式为主，为了提高学生学习的兴趣，采用LBL教学模式时，应该采用多媒体教学，PPT中应该尽可能大量采用照片、视频等内容，但是要掌握一个度，避免过于花哨，喧宾夺主，针对公安院校学生没有医学基础的情况，可在介绍具体法医知识点之前，先铺垫性的介绍该法医知识点所涉及的医学知识，而不必单独、专门介绍医学基础知识，比如：介绍机械性窒息章节，可以先介绍人体颈部、呼吸系统解剖学、生理学知识，然后再介绍机械性窒息内容，这样学生就可以很好的理解相关的法医学知识。在提高阶段、拓展阶段的学习应以PBL、TBL教学模式为主，比如：在介绍烧死基本知识点之前，可以先提出问题：如何鉴别生前烧死和死后焚尸？学生带着这个问题，一边学习烧死的基本知识，一边思考问题，通过循序渐进、启发式教学，学生自我总结式的回答了这个问题，而不必灌输式教学。采用PBL教学模式时，还可以以案例为线索，设计问题，启发学生运用所学基本知识解决问题，提高学生运用所学知识的能力。如何将法医学知识和自己的专业知识结合运用，这是最高层次的教学目的，可以采用TBL教学模式，组成一个学习团队，共同探讨综合运用问题，比如：在对刑事科学技术专业学生介绍尸体检验时，可以几人一组成立一个学习团队，然后进行人员分工，分别扮演法医、照相、痕迹人员角色，共同探讨在尸体检验时，如何进行尸体照相、尸体指纹捺印等，这样不仅学习尸体检验时涉及的法医学知识，更是结合自己今后要从事的专业学习，使学生系统的，整体的把握了尸体检验时所涉及的刑事科学技术的知识，提高了学生所学知识的综合运用水平，而不是孤立的学习某一种知识。
实践证明，通过针对性的运用，综合运用LBL、PBL、TBL教学模式，可以使授课内容更加生动、形象，可以理论和实践相结合，提高了学生学习的积极性，最大程度的降低学生自身短板对其他知识学习的影响，可以提高学生运用所学知识解决问题能力，可以提高学生运用所学知识结合其他专业知识点综合运用的能力，在一定程度上提高了教学质量。
参考文献：
[1]于述伟，王玉孝.LBL、PBL、TBL教学法在医学教学中的综合应用[J].中国高等医学教学，2011，5：100-101
[2]DavidT，MiflinB.Problem-basedlearning：Wherearewenow[J].MedicalTeacher，2008，30（30）：742-763
1基础医学综合实验的必要性
教学改革要求学生的学习过程实现三维目标的统一，即知识与技能、过程与方法以及价值观与情感态度的统一。传统的“以学科为中心”的实验教学仅局限于一门具体课程的教学要求，不利于学生对医学知识的系统观、整体观的建立;实验内容重复，也无形中造成了学时、实验试剂和动物的浪费。而且传统实验教学方式普遍以传授式、演示式为主，培养的学生出现了“高分低能”的现象。而基础医学综合性实验，可以将机能与形态学科实验整合，衔接正常与疾病过程，帮助学生构建完整医学知识体系，建立临床思维模式。这种综合性实验培训有利于医学生从单一型向复合型，从模仿型向创新型，从知识型向素质型转变，逐渐实现三维目标的统一，从而培养出实践能力强的高素质人才。同时，这种改革也有利于建立一支具备多学科知识和综合技能的“全科教师”。
2基础医学综合实验的具体实施方法
2.1教学对象:
选择河北北方学院2012级法医专业本科大三学生共25人，他们已经系统学习了基础医学各门课程，具备了开展综合性实验的知识储备，法医专业学生全程管理及就业指导工作均在基础医学院完成，便于开展后期毕业生发展状况及用人单位对学生认可度跟踪调查。学生共分成5组，每组5人。
2.2前期准备
组建由解剖学、生理学、组织学、病理生理学和病理学构成的多学科教师团队，对医学本科生实验项目进行认真梳理，归纳整理出包括家兔实验性肺水肿、家兔急性肾功能衰竭和心肌缺血/再灌注损伤3项综合性实验，以及部分学生自主设计实验。
2.3组织实施
2.3.1综合性实验:由多学科教师共同指导学生完成3项综合性实验:以家兔实验性肺水肿为例，第一环节:由解剖学、生理学和病理生理学教师指导学生完成。通过制作肺水肿动物模型，使学生熟悉家兔的解剖结构并提高了学生动手能力，包括药物注射、静脉插管、输液和局部解剖等操作;通过Pclab生物信号采集系统、压力换能器的使用，观察家兔肺水肿时呼吸、心率、中心静脉压的变化及典型体征，复习巩固生理学知识，并对病理生理学所讲肺水肿的发生机制有了深入理解。第二环节:由组织学和病理学教师带领学生完成肺的组织切片制作与观察。各组学生完成组织取材、固定、包埋、浸透、切片和染色等制片的全过程，观察并讨论病变标本大体及光镜下的病理改变，这一环节不仅能督促学生复习正常肺组织镜下结构，还能培养学生的动手、动眼和动脑能力;学生采集机能学指标和形态学图片后，经过文献检索、数据分析和小组讨论等环节完成综合性实验报告。
2.3.2自主设计实验:学生两人一组，利用课余时间查阅文献后进行自主实验的选题和设计，书写开题报告、设计技术路线并逐步完善实验方案，经教师认可后进入开放性实验室进行实验，自主干预、观察和记录实验结果，统计分析后得出结论，完成实验方案，最后以多媒体演示文稿方式进行交流答辩，指导教师予以指导和评价。
3基础医学综合性实验的考核方法与结果
3.1考核方法
参考评价模式，即:平时成绩包括平时表现和团队合作等占20%，操作考试占20%，实验报告占20%，自主性实验设计与答辩占40%，利用综合指标评定学生的实验课最终成绩。在课程结束时，对学生统一做问卷调查，包括20个问题以及学生意见和建议调查表。
3.2考核结果
3.2.1综合性实验结果:按以上考核方法综合评价，平均分数为83±7，其中90分以上占28%(7/25)，80～89分占44%(11/25)，70～79分占24%(6/25)，60～69分占4%(1/25)，60分以下0%。
3.2.2问卷调查结果:取得认同较高的问题。同时，学生们还提出了经过认真思考的意见和建议，主要集中在:综合实验部分环节需要占用较多时间，经常会与其他活动冲突，希望安排统一的实验课;觉得综合性实验很好，但是项目少，希望多开展一些;希望开放更多的实验平台，以满足同学们自主设计实验的需求等等。
4基础医学综合实验的教学效果与反思
4.1实验资源一体化
本研究利用已经建立的实验平台，将实验的不同阶段安排在不同实验室，利用现有实验条件，完成各个阶段的实验操作，提高了实验耗材和实验仪器的利用率，减少了重复购置，降低实验动物消耗。
4.2实验教材一体化
教学内容的重组整合是实验教学改革的核心工程。通过该项目的研究，结合实验教学实践，集中各学科专业教师集体讨论意见，组织了《基础医学综合性实验指导》编辑工作，该教材的面世将对医学生实验改革甚至医学生课程体系建设起到积极的推动作用。
4.3知识体系一体化
实验准备阶段，将解剖学、生理学、组织学、病理生理学和病理学等实验内容精心整合与设计，多次修改与讨论，把形态教学的系统性、直观性和机能教学的推理性、可操作性等多方面总体设计课程体系，坚持以学生为本、课程内容紧密服务于培养目标的原则。从学生综合实验成绩和问卷调查结果来看，这种形式深受学生喜欢，教学效果也较好。事实证明，综合性实验既可以将原有分散的基础知识串联起来，不仅实现了锻炼学生实验操作技能和培养科研素质的目的，还能够系统性提高理论水平，使知识体系一体化。
4.4教师队伍一体化
通过对国内中医药院校中西医结合临床医学专业和相关专业《免疫学基础与病原生物学》课程的教学情况调查，我们发现在本课程的理论教学和实践教学方面存在诸多问题。一是由于中医院校学生要学习的科目多，学校教务部门在课程安排和设置上倾向于以中医学科和中药学科为主，而《免疫学基础与病原生物学》作为一门西医基础课，往往不能引起学校和学生的足够重视，加之在一些中医院校，很多专业都是将这门课作为考查课或选修课，因而不少同学都认为学习这门课程对以后的临床实践用处不大，因而学生学习本课程的积极性和主动性普遍不高；二是中医院校内西医基础课的课时数普遍不足，对于《免疫学基础与病原生物学》课程，大部分中医院校的中西医结合专业都只安排了60~72学时的教学学时（其中理论教学60~64学时，试验教学8~12学时），部分专业（如护理学专业）仅安排了48学时，而在西医院校中，临床医学专业和相关的临床专业都将本课程拆分为《医学免疫学》、《医学微生物学》和《人体寄生虫学》等这三门课程，往往安排的180~210教学学时。从学时安排上来看，中医院校《免疫学基础与病原生物学》课时数的严重不足使得本课程的理论教学和实践教学往往不能充分展开，而《免疫学基础与病原生物学》又是一门实践性非常强的课程，与临床医学各课程的联系紧密，因而是基础医学与临床医学的桥梁学科。本课程中医学免疫学、医学微生物学以及人体寄生虫的理论和基本技能在疾病诊断、预防和治疗方面往往需要大量的实验教学才能得到理解和掌握。然而在本门课程的实验教学学时安排方面，中医院校由于受课时安排不足的限制，往往仅仅安排12~16学时的实践教学，与西医院校安排的60~80学时的实践教学相比，仅为其五分之一，这使得本门课程的实践教学环节严重受限，极大地影响了学生对医学免疫学与病原生物学知识的理解和全面掌握。然而，期望像西医院校那样大规模增加《免疫学基础与病原生物学》教学的课时也不现实，这对于中医药院校的学生而言势必会大大增加他们的学习压力。因而要在较少的实验学时安排下提高《免疫学基础与病原生物学》的教学效果，对《免疫学基础与病原生物学》课程的教学改革就势在必行。
二、中西医结合临床医学专业《免疫学基础与病原生物学》教学改革的反思
1.确定课程定位，强化教学理念。
随着社会对高素质中西医结合临床医学专业人才需求的增加，《免疫学基础与病原生物学》的课程功能应从原有的知识定位向着知识、技能和创新并重的定位转变。
2.加强教材建设，优化教学内容。
教材是学校教育的经典，是课堂教学的范本。以中西医结合专业培养目标为导向，重新构建教材体系、优化教学内容，重新编写和出版供中西医结合临床医学专业教学使用的教材。
3.加强师资队伍建设，提高教师综合素质。
高素质的中西医结合临床医生工作人员除应具备扎实的专业知识和专业技能外，还应有健全的人格和良好的人文素质。
4.基于综合性和创新性试验，加强学生实践操作技能和创新意识培养。
目前医学院校开展的实验多为验证性实验，即由老师设计好，由学生按一定的程序实施让学生直接观察，由此来验证课堂所学理论。这种传统的、单一模仿式的实验教学，难以激发学生对实践课的学习兴趣及创造热情，缺乏开拓创新意识和创新能力，忽视了学生学习的主动性和积极性。国内大多数中医药院校开设的《免疫学基础与病原生物学》实践教学多是以验证性实验为主，而我校目前开设的《免疫学基础与病原生物学》实践教学也是如此。如：玻片凝集试验、补体溶血反应、病原微生物形态与结构观察、细菌代谢产物的鉴定等，而综合性实验和设计性实验开出率低；有些实验内容简单，实验方法落后，已经不能够适合于临床和科研应用，如：单向琼脂扩散法、双向琼脂扩散法。因而，改革实践教学的内容和教学方式意义重大。目前，综合性实验和设计性实验在实验教学改革、培养具备创新意识和创新能力人才方面应用广泛。所谓综合性实验是指实验内容涉及本课程的综合知识或与本课程相关课程知识，让学生综合运用所学专业知识而完成的复合性实验。综合性实验所涉及理论知识多，解决问题的能力不像验证性实验那样单一，要求的是要有综合能力。因而，对学生的要求比较高，学生不仅要掌握本课程的相关理论知识和实践技能，而且还要熟悉其他相关课程的知识，这有助于学生将学过的知识体系紧密联系起来，让学生在实验过程中综合运用各种知识来达到实验既定的目的和要求，变学生的被动学习为主动学习，极大地促进实验教学的效果。每次实验教师抽取一个小组对当前实验进展情况进行汇报，提出所遇到的问题，学生一起讨论给出解决方案。通过小组式教学能有效地促进学生之间的交流，加深对知识的理解，拓宽思路，达到更好的教学效果。在设计性实验过程中，学生要选择使用的实验材料，要自己配好试剂，实验的仪器要调整，操作、记录、结果分析等均由自己独立完成，其中每一步骤对学生来说都是全新的，充满挑战，容易调动学生的积极性和主动性。学生通过设计性实验的完成，不仅提高了查阅文献的能力，而且学到了传统教学中不做或由教师代做的许多实验方面的技能，对学生的动手能力和分析解决问题的能力会有很大的提高。设计性实验能使学生养成独立的分析、动手、反思、创新的精神，对培养科学研究的能力和应用型能力有很重要的作用。
三、结语
医学发展高度的社会化,疾病谱和死因谱的逐渐转变,人类健康需求的不断提高,医学多学科之间以及与相关领域学科相互交叉渗透等诸多因素促使现代医学模式发生了巨大转变。探索生命奥秘、揭示疾病本质、保障人类健康,已经不单单是生物医学问题,同时也是涉及社会、心理、环境等因素在内的复杂系统问题。医学科学已经进入了多视角、全方位、立体化的整合医学时代[4],传统高等医学教育模式已经不能适应现代医学模式对医学人才培养的要求[5]。因此,依据医学发展规律和高等医学教育改革的趋势,以社会对医学人才的需求为导向,合理建立医学教育标准,构建科学的医学人才培养方案,不断整合和设置医学课程体系是培养合格医学人才的关键。国内诸多高等医学院校在这一方面已经进行了长足的探索[6-8]。我校也在教学改革实践中,进行了大胆尝试,以社会需求为导向,以执业医师资格考试标准要求为纲领,以基础医学课程系统整合为试点,打破原有的以学科专业分类的课程体系,加快学科间、单位间的合作与协作,推进以“器官,系统,疾病”为主线的深度课程优化整合,围绕知识、技能、素养环节,逐步构建更科学的医学人才培养方案和基础医学课程体系[9]。比如,把生理学、病理生理学、病理学和药理学相关知识按人体器官系统分类,重新整合教学内容,构建器官系统模块化课程体系。使学生从分子、细胞、组织、器官、系统和整体水平,熟悉和掌握人体各器官系统的正常运行规律和疾病状态下机体各器官系统的功能、形态学改变以及相关治疗药物作用机制和合理使用,了解相关学科的发展现状,为进一步学习临床医学课程打下坚实基础,并为执业医师资格考试奠定坚实的基础。
2建立基础医学教学病例库,推进PBL教学方法改革
随着现代医学模式的转变,执业医师考试和高等医学教育内容也正日趋深入和全面,执业医师考试试题内容不仅仅是涉及某一学科的知识,也不单单是临床技能本身,还包括医师自我学习、创新思维、有效沟通等知识、能力和素质一体化的多重要素,考试更加注重的是考查考生综合运用医学相关知识,发现提出问题、系统分析问题和解决问题的专业能力和素养。这一发展趋势的导向给高等医学教学方法和教育模式改革提出了较高的要求[10]。当前,世界诸多国家公认的解决这一问题行之有效的方法就是建立“以学生为中心”的培养模式,让学生早期接触病人、尽早接触临床,着力培养学生临床思维能力。在基础医学课程教学阶段,建立基础医学教学病例库,大力推进基于病例的PBL(Problem-BasedLearning)教学方法改革,是解决这一问题的有效方式。PBL教学法即基于问题学习的方法,是一种以学生为主体的典型教学方法,强调把学习置于复杂的问题情境中,通过让学员以小组合作的形式共同解决复杂实际的问题,从而学习隐含于问题背后的科学知识,促进解决问题、自主学习和终身学习能力的发展。目前认为,以问题为导向的PBL教学形式和跨学科多知识点融合的PBL教学特色符合执业医师资格考试的特点。结合学校实际情况,以执业医师考试为导向,我们建立了基于基础医学教学病例库的PBL课程模式,加强了以问题为线索的小班教学和研讨教学。首先,按照基础医学课程标准和执业医师考试大纲,由各学科高年资教员集体搜集、整理和编排贴近常见病、多发病疾病谱、覆盖医师考试大纲、体现课程教学重点、符合临床诊疗流程的典型病例,建立基础医学教学病例库。每个典型病例的内容均包括患者的详细病史、查体过程、实验室检查结果、临床诊断以及药物治疗。病例库的编写和建立,其目的是大力推进基于病例和问题的PBL教学方法和模式改革。为此,我们编写了基础医学器官-系统模块《基于问题的学习指导手册》,分学生用书和老师用书。根据教学需求,选择一定数量的典型病例开展PBL教学。具体实施时,将学生分组,采用小班讨论方式,由一名老师组织引导PBL教学过程。每个案例的PBL教学均分两次课进行,第一次课先由学生针对病例发展进程、患者的信息和诊治过程,提出需要讨论的问题,课堂上由同学们运用已掌握的相关知识自己分析、解决其中一些相对简单的问题,再总结出一些相对复杂且值得讨论的问题。第二次课是在学生充分搜集查找相关书籍、资料的基础上进行,主要解决第一次课总结出来的尚未解决的问题。整个教学环节,教员不参与问题的提出和回答,只是起到不让讨论过多偏离主题,并进行一些适时地点评作用。学员通过病例的讨论学习,可从机体的生理过程、解剖特点、病因机理、病理特征等方面阐述患者的临床表现,分析探讨疾病的治疗思路、合理用药的原则,初步了解健康教育、医患沟通等相关知识与技能。基于临床病例的PBL教学的实施,实现了由以教师为中心、以学科为基础的传统基础医学教学模式向以学生为中心,贴近临床实例,培养学生的临床思维能力,注重培养学生医德品质、自我学习、创新思维、有效沟通、系统分析解决问题等综合能力和素养的多学科整合医学教学模式转变。
3加强辅导答疑与带教,培养学员综合运用知识的能力
基于病例的PBL教学方法改革,一方面实现了以学员为中心,全面提高学员综合能力和医学素养的目标,同时由于总课时限制,理论课教学课时比例大幅度减少,学生理论课程学习中常会产生大量的问题。为了解决好这一矛盾,在鼓励学员查资料自行解决的同时,加强多途径的课后辅导答疑,给学员更多的启发和引导,非常必要。首先,我们在基础医学理论课教学的同时,大力加强了课后辅导,每个学科每周安排教员晚自习时间至少跟班辅导一次;其次,每天安排教员进行网络值班,利用网络课程平台中的答疑功能,及时解决学员在学习中碰到的具体问题。再次,由网络值班老师在网络课程平台中的论坛专栏里提出学员感兴趣的讨论专题,吸引学员结合理论课程所学内容展开广泛讨论,以巩固课堂所学。另外,对一小部分学员的探索性问题,教员给予引导启发,指导学员设计课外科研课题,在老师的支持和帮助下,完成实验操作,分析实验数据,对研究较深入的课题,由教员指导学员撰写科研
论文。对于学员而言,课外科研的实施,增加了学习兴趣,开拓科研视野,开阔了科研思维和眼界,拓展了医学基础知识,提高了动手能力和科研素养,也培养了学员综合运用知识,发现问题、系统分析问题、解决问题,以及探索创新的能力。 4加强师资队伍建设,提高教员知识水平与能力
以执业医师考试为导向的基础医学课程体系的优化整合和以学员为中心基于病例的PBL教学方法的改革对授课教员知识结构、能力技能和专业素养等都提出了更高的要求。比如,器官系统模块纳入了传统的生理学、病理生理学、病理学和药理学4门主干基础医学课程,病例式PBL教学中,代课教员在授课、辅导、答疑过程中会遇到学员各种各样跨学科、跨领域的问题,已经打破了传统教学中各学科相互独立的框架结构,甚至打破了基础医学课程和临床课程的界限,授课教员必须破除根深蒂固的传统教学观念,也必须具有通识生理学、病理生理学、病理学和药理学等多学科的专业知识和能力素养。因此,必须采用有效的措施加强教员综合教学技能全面满足课程整合需求[23]。在实践中,我们加强对教员基本教育理论学习的引导,使教员充分认识当前高等医学教育特点,教学改革方向与措施,建立科学的基础医学教学理念;通过青年教师岗前培训、师资教育培训、常态化的精品课教员评选和课堂授课质量评估等具体措施,加强教学技能培训,促使教员基本教学技能显着提高;为教员提供外出学习交流机会,鼓励教员积极参加以执业医师资格考试为导向的相关教学科研和学术活动;依据执业医师大纲,有计划地组织教员进行专题学习,参加临床实践教学听课和观摩,进一步完善知识结构,强化综合能力。采用以上系列措施,有效地提高了教员基本教学技能和跨学科专业综合能力,确保了以学员为中心的课堂教学方法的顺利实施,保证了基于病例和问题的PBL教学质量和效果。
5加强针对性练习强度,合理设置考试方式
基础医学课程涉及面宽、知识点多,很多课程内容综合性强、概念抽象,不易理解记忆和全面掌握。我们在教学实践中不断总结,参考兄弟院校先进经验,采用多种方式,加大针对性练习强度,合理设置考核方案,引导学员紧抓知识要点,理解与记忆相结合,夯实医学基础。依据执业医师资格考试大纲,按照执业医师资格考试题型,组织教员逐单元、逐细目、逐要点地编写了覆盖全知识点的《国家执业医师资格考试基础课程考点习题与精解》,建立了执业医师资格考试基础课程试题库。在课堂上,教员根据课时安排,每节课结合授课要点从编写的书籍中或者从历年真题中选择几道相关习题进行详细地讲解,以便学员紧扣大纲,把握重点;课后通过网络课程从习题库中选择适量习题作为作业布置给学员,再由老师批改评分,促进学员通过完成作业达到学练结合,查漏补缺,综合理解所学内容;在单元或系统内容完成后,通过网络课程给学员安排模拟测试。经过多阶段的练习,学员不断看书复习,熟能生巧,加深了对所学知识的理解和记忆,也提高了综合分析能力。课程考核是教育教学活动过程中一个重要组成部,是促使学生对基础医学课程全面、系统再学习的有效手段,也是检查学员掌握知识程度的重要方法。在基础医学学习阶段,采用灵活多样的考核方式,从知识、技能、态度、行为、能力等方面对学员进行全面考核的理念已经逐渐被接受。在实践中,我们注重合理设置考核方案,让考试内容综合化,考试方式多样化。考试内容涵盖课程的基本理论知识、基本技能方法和提出问题、系统分析问题和解决问题的综合能力等方面。考试方式采用笔试、实验操作,讨论表现、书面报告等综合方式,有效避免了考试中的偶然性和变异性,减少了考试的主观性,增加了客观性。以执业医师资格考试为导向,在教学实践中通过加强课堂练习、布置课后作业、开展阶段测试、历年真题讲解和基础医学综合考核等环节,查漏补缺、夯实基础,全面提高了学员的综合素质和实战能力。
6加强信息化教学手段的研究与应用
网络信息化技术的发展,是医学基础教育改革与时俱进的方向。我们在实践中把网络信息技术与医学专业的特点相结合,尝试了基于网络课程教学平台的基础医学教学模式。相关教学活动,如教学信息的,教学资源(幻灯、教案、课程标准、授课视频等)的扩展,课后辅导答疑,作业布置批改,阶段测试考核,专题论坛讨论等环节都离不开网络课程平台。网络课程教学平台的应用充分调动了学员在学习中的主观能动性,增加了教学过程的灵活性,有效弥补了教学资源不能满足学习需求,传统教学方法手段单一,辅导答疑、作业布置、测试考核手段落后等问题,显着提高了教学质量和效果。另外,笔者日前参与的国家医学电子书包项目,也是网络信息化发展背景下产生的一种新型数字化综合教学系统。“国家医学电子书包”在教学内容、方法等多方面都有突破,充分发挥信息化技术的优势,融合文字、图片、音频、视频及动画等多种元素,契合高等医学教学的直观性、示范性和实践性特点。此外,大数据时代悄然而至,已渗透到社会各个层面,给医学教育模式的改革提出了更高要求。将网络信息化数据应用于个性化学习体验的做法正在引起社会各界越来越多的关注。在教学中,启发学员利用网络信息化资源,如Pubmed,ElsevierScienceDirect文摘或期刊全文等相关数据库,开展在线学习,鼓励学员持续追踪和深入挖掘分析数据,发展更具互动性和灵活性的教学模式,使学生保持学习积极性,倡导高质量与独特性的学习体验,以满足学生个性化的学习需求与兴趣。
医学发展高度的社会化，疾病谱和死因谱的逐渐转变，人类健康需求的不断提高，医学多学科之间以及与相关领域学科相互交叉渗透等诸多因素促使现代医学模式发生了巨大转变。探索生命奥秘、揭示疾病本质、保障人类健康，已经不单单是生物医学问题，同时也是涉及社会、心理、环境等因素在内的复杂系统问题。医学科学已经进入了多视角、全方位、立体化的整合医学时代[4]，传统高等医学教育模式已经不能适应现代医学模式对医学人才培养的要求[5]。因此，依据医学发展规律和高等医学教育改革的趋势，以社会对医学人才的需求为导向，合理建立医学教育标准，构建科学的医学人才培养方案，不断整合和设置医学课程体系是培养合格医学人才的关键。国内诸多高等医学院校在这一方面已经进行了长足的探索[6-8]。我校也在教学改革实践中，进行了大胆尝试，以社会需求为导向，以执业医师资格考试标准要求为纲领，以基础医学课程系统整合为试点，打破原有的以学科专业分类的课程体系，加快学科间、单位间的合作与协作，推进以“器官，系统，疾病”为主线的深度课程优化整合，围绕知识、技能、素养环节，逐步构建更科学的医学人才培养方案和基础医学课程体系[9]。比如，把生理学、病理生理学、病理学和药理学相关知识按人体器官系统分类，重新整合教学内容，构建器官系统模块化课程体系。使学生从分子、细胞、组织、器官、系统和整体水平，熟悉和掌握人体各器官系统的正常运行规律和疾病状态下机体各器官系统的功能、形态学改变以及相关治疗药物作用机制和合理使用，了解相关学科的发展现状，为进一步学习临床医学课程打下坚实基础，并为执业医师资格考试奠定坚实的基础。
2建立基础医学教学病例库，推进PBL教学方法改革
随着现代医学模式的转变，执业医师考试和高等医学教育内容也正日趋深入和全面，执业医师考试试题内容不仅仅是涉及某一学科的知识，也不单单是临床技能本身，还包括医师自我学习、创新思维、有效沟通等知识、能力和素质一体化的多重要素，考试更加注重的是考查考生综合运用医学相关知识，发现提出问题、系统分析问题和解决问题的专业能力和素养。这一发展趋势的导向给高等医学教学方法和教育模式改革提出了较高的要求[10]。当前，世界诸多国家公认的解决这一问题行之有效的方法就是建立“以学生为中心”的培养模式，让学生早期接触病人、尽早接触临床，着力培养学生临床思维能力。在基础医学课程教学阶段，建立基础医学教学病例库，大力推进基于病例的PBL（Problem-BasedLearning）教学方法改革，是解决这一问题的有效方式。PBL教学法即基于问题学习的方法，是一种以学生为主体的典型教学方法，强调把学习置于复杂的问题情境中，通过让学员以小组合作的形式共同解决复杂实际的问题，从而学习隐含于问题背后的科学知识，促进解决问题、自主学习和终身学习能力的发展。目前认为，以问题为导向的PBL教学形式和跨学科多知识点融合的PBL教学特色符合执业医师资格考试的特点。结合学校实际情况，以执业医师考试为导向，我们建立了基于基础医学教学病例库的PBL课程模式，加强了以问题为线索的小班教学和研讨教学。首先，按照基础医学课程标准和执业医师考试大纲，由各学科高年资教员集体搜集、整理和编排贴近常见病、多发病疾病谱、覆盖医师考试大纲、体现课程教学重点、符合临床诊疗流程的典型病例，建立基础医学教学病例库。每个典型病例的内容均包括患者的详细病史、查体过程、实验室检查结果、临床诊断以及药物治疗。病例库的编写和建立，其目的是大力推进基于病例和问题的PBL教学方法和模式改革。为此，我们编写了基础医学器官-系统模块《基于问题的学习指导手册》，分学生用书和老师用书。根据教学需求，选择一定数量的典型病例开展PBL教学。具体实施时，将学生分组，采用小班讨论方式，由一名老师组织引导PBL教学过程。每个案例的PBL教学均分两次课进行，第一次课先由学生针对病例发展进程、患者的信息和诊治过程，提出需要讨论的问题，课堂上由同学们运用已掌握的相关知识自己分析、解决其中一些相对简单的问题，再总结出一些相对复杂且值得讨论的问题。第二次课是在学生充分搜集查找相关书籍、资料的基础上进行，主要解决第一次课总结出来的尚未解决的问题。整个教学环节，教员不参与问题的提出和回答，只是起到不让讨论过多偏离主题，并进行一些适时地点评作用。学员通过病例的讨论学习，可从机体的生理过程、解剖特点、病因机理、病理特征等方面阐述患者的临床表现，分析探讨疾病的治疗思路、合理用药的原则，初步了解健康教育、医患沟通等相关知识与技能。基于临床病例的PBL教学的实施，实现了由以教师为中心、以学科为基础的传统基础医学教学模式向以学生为中心，贴近临床实例，培养学生的临床思维能力，注重培养学生医德品质、自我学习、创新思维、有效沟通、系统分析解决问题等综合能力和素养的多学科整合医学教学模式转变。
3加强辅导答疑与带教，培养学员综合运用知识的能力
基于病例的PBL教学方法改革，一方面实现了以学员为中心，全面提高学员综合能力和医学素养的目标，同时由于总课时限制，理论课教学课时比例大幅度减少，学生理论课程学习中常会产生大量的问题。为了解决好这一矛盾，在鼓励学员查资料自行解决的同时，加强多途径的课后辅导答疑，给学员更多的启发和引导，非常必要。首先，我们在基础医学理论课教学的同时，大力加强了课后辅导，每个学科每周安排教员晚自习时间至少跟班辅导一次；其次，每天安排教员进行网络值班，利用网络课程平台中的答疑功能，及时解决学员在学习中碰到的具体问题。再次，由网络值班老师在网络课程平台中的论坛专栏里提出学员感兴趣的讨论专题，吸引学员结合理论课程所学内容展开广泛讨论，以巩固课堂所学。另外，对一小部分学员的探索性问题，教员给予引导启发，指导学员设计课外科研课题，在老师的支持和帮助下，完成实验操作，分析实验数据，对研究较深入的课题，由教员指导学员撰写科研论文。对于学员而言，课外科研的实施，增加了学习兴趣，开拓科研视野，开阔了科研思维和眼界，拓展了医学基础知识，提高了动手能力和科研素养，也培养了学员综合运用知识，发现问题、系统分析问题、解决问题，以及探索创新的能力。
4加强师资队伍建设，提高教员知识水平与能力
以执业医师考试为导向的基础医学课程体系的优化整合和以学员为中心基于病例的PBL教学方法的改革对授课教员知识结构、能力技能和专业素养等都提出了更高的要求。比如，器官系统模块纳入了传统的生理学、病理生理学、病理学和药理学4门主干基础医学课程，病例式PBL教学中，代课教员在授课、辅导、答疑过程中会遇到学员各种各样跨学科、跨领域的问题，已经打破了传统教学中各学科相互独立的框架结构，甚至打破了基础医学课程和临床课程的界限，授课教员必须破除根深蒂固的传统教学观念，也必须具有通识生理学、病理生理学、病理学和药理学等多学科的专业知识和能力素养。因此，必须采用有效的措施加强教员综合教学技能全面满足课程整合需求[23]。在实践中，我们加强对教员基本教育理论学习的引导，使教员充分认识当前高等医学教育特点，教学改革方向与措施，建立科学的基础医学教学理念；通过青年教师岗前培训、师资教育培训、常态化的精品课教员评选和课堂授课质量评估等具体措施，加强教学技能培训，促使教员基本教学技能显著提高；为教员提供外出学习交流机会，鼓励教员积极参加以执业医师资格考试为导向的相关教学科研和学术活动；依据执业医师大纲，有计划地组织教员进行专题学习，参加临床实践教学听课和观摩，进一步完善知识结构，强化综合能力。采用以上系列措施，有效地提高了教员基本教学技能和跨学科专业综合能力，确保了以学员为中心的课堂教学方法的顺利实施，保证了基于病例和问题的PBL教学质量和效果。
5加强针对性练习强度，合理设置考试方式
基础医学课程涉及面宽、知识点多，很多课程内容综合性强、概念抽象，不易理解记忆和全面掌握。我们在教学实践中不断总结，参考兄弟院校先进经验，采用多种方式，加大针对性练习强度，合理设置考核方案，引导学员紧抓知识要点，理解与记忆相结合，夯实医学基础。依据执业医师资格考试大纲，按照执业医师资格考试题型，组织教员逐单元、逐细目、逐要点地编写了覆盖全知识点的《国家执业医师资格考试基础课程考点习题与精解》，建立了执业医师资格考试基础课程试题库。在课堂上，教员根据课时安排，每节课结合授课要点从编写的书籍中或者从历年真题中选择几道相关习题进行详细地讲解，以便学员紧扣大纲，把握重点；课后通过网络课程从习题库中选择适量习题作为作业布置给学员，再由老师批改评分，促进学员通过完成作业达到学练结合，查漏补缺，综合理解所学内容；在单元或系统内容完成后，通过网络课程给学员安排模拟测试。经过多阶段的练习，学员不断看书复习，熟能生巧，加深了对所学知识的理解和记忆，也提高了综合分析能力。课程考核是教育教学活动过程中一个重要组成部，是促使学生对基础医学课程全面、系统再学习的有效手段，也是检查学员掌握知识程度的重要方法。在基础医学学习阶段，采用灵活多样的考核方式，从知识、技能、态度、行为、能力等方面对学员进行全面考核的理念已经逐渐被接受。在实践中，我们注重合理设置考核方案，让考试内容综合化，考试方式多样化。考试内容涵盖课程的基本理论知识、基本技能方法和提出问题、系统分析问题和解决问题的综合能力等方面。考试方式采用笔试、实验操作，讨论表现、书面报告等综合方式，有效避免了考试中的偶然性和变异性，减少了考试的主观性，增加了客观性。以执业医师资格考试为导向，在教学实践中通过加强课堂练习、布置课后作业、开展阶段测试、历年真题讲解和基础医学综合考核等环节，查漏补缺、夯实基础，全面提高了学员的综合素质和实战能力。
6加强信息化教学手段的研究与应用
网络信息化技术的发展，是医学基础教育改革与时俱进的方向。我们在实践中把网络信息技术与医学专业的特点相结合，尝试了基于网络课程教学平台的基础医学教学模式。相关教学活动，如教学信息的，教学资源（幻灯、教案、课程标准、授课视频等）的扩展，课后辅导答疑，作业布置批改，阶段测试考核，专题论坛讨论等环节都离不开网络课程平台。网络课程教学平台的应用充分调动了学员在学习中的主观能动性，增加了教学过程的灵活性，有效弥补了教学资源不能满足学习需求，传统教学方法手段单一，辅导答疑、作业布置、测试考核手段落后等问题，显著提高了教学质量和效果。另外，笔者日前参与的国家医学电子书包项目，也是网络信息化发展背景下产生的一种新型数字化综合教学系统。“国家医学电子书包”在教学内容、方法等多方面都有突破，充分发挥信息化技术的优势，融合文字、图片、音频、视频及动画等多种元素，契合高等医学教学的直观性、示范性和实践性特点。此外，大数据时代悄然而至，已渗透到社会各个层面，给医学教育模式的改革提出了更高要求。将网络信息化数据应用于个性化学习体验的做法正在引起社会各界越来越多的关注。在教学中，启发学员利用网络信息化资源，如Pubmed，ElsevierScienceDirect文摘或期刊全文等相关数据库，开展在线学习，鼓励学员持续追踪和深入挖掘分析数据，发展更具互动性和灵活性的教学模式，使学生保持学习积极性，倡导高质量与独特性的学习体验，以满足学生个性化的学习需求与兴趣。
7小结
