一、目前我县精神病患者现状
截止目前，通过摸底调查，我县各类精神病患者有3000多人，已办二代残疾证的2647人，其中一级12人，二级1184人，三级1344人，四级107人，与去年同比增长28％。年龄60岁以上有38人，18岁以下有102人，具有暴力倾向的精神病患者近300名，给全县人民的治安维稳、生活环境和经济发展都带来了一定的影响，且精神病患者数量呈逐年上升趋势。
二、工作开展情况以及经验做法
1、做好精神病患者的管控工作，协助监护人和社区（村）居委会，做好患者的居家和社区治疗及康复训练工作，督导监护人履行日常看护、定期服药、定期复诊、发病送医等监护责任。及时掌握患者的病情、用药和就医情况。
2、负责维护精神障碍患者合法权益，做好社区、家庭康复训练服务管理，协助做好救治救助工作。
3、对门诊服药对象发放药费补助。为贫困精神残疾人患者提供门诊药费补助，对常年服用精神治疗药物的精神残疾人中，低保、五保、建档立卡贫困户服药对象全部按1000元/人/年的标准补助，其他对象按上一年度或当年购买药物发票报销后自付费用的80%给予补助，最高不超过1000元。每年都有1000多人享受该政策。
4、实施政府购买服务，为贫困重症精神病患者住院发放补贴。从2015年起，县残联联合财政出台《县贫困重症精神病患者住院补贴项目（试点）实施办法》，为我县贫困重症精神病患者提供住院补贴。具体补助标准：当年在精神病专科医院连续住院三个月以上，住院治疗总费用中扣除新农合、居民医保报销金额，大病补充保险报销金额，城乡医疗救助补助金额外，个人自费的医疗费,每年在1000—5000元的，给予一次性住院补助1000元；在5000元—10000元的，给予一次性住院补助2000元；在10000元以上的，给予一次性住院补助3000元。全年累计报销，最高不超过3000元。
5、协助民政部门做好肇事肇祸患者监护人补贴、生活补贴、护理补贴发放审核工作。
6、开展精神病患者入户摸底调查调研和基本服务状况和专项需求调查工作，组织定期、不定期和入户评残，实时掌握精神病患者数据变化和最新需求，实行动态管理，跟踪服务。
三、存在的问题
1、精神病患者的监护人难以长期坚持。一是精神病患者法定监护人或亲属是看管、治疗的主要力量，但由于精神病患者发病时间长、行为控制难、治疗费用高、监护人年老体弱多病及家庭贫困等种种原因不能对精神病人监护到位。二是由于有的精神病人违法犯罪的不确定性，其家属本身也成为了受害人，监护人无力、无心、不愿监护的情况时有发生。三是排除发病难。精神病人病发期不确定，有一定的突发性，很难排除其发病的可能。四是存有反复收治问题。就现有的条件而言，肇事肇祸精神病人经一个住院疗程（2-3个月）治疗，大部分能够控制病情，可以重返社会，在监护人的监护下服药、复诊等康复治疗，使患者病情稳定，但绝大多数患者得不到监护人的认真细致监管，使病情在很短时间内复发。仅治疗一次就康复的情形较少。
2、精神病患者的治疗费用难以保障。当前，我县社会救助机制还不完善，对精神病人的治疗管控，主要还是以家庭治疗为主，社会救治为辅的形式。而往往精神病人的家庭又无力承担长期治疗的一大笔费用。随着时间的推移，大部分家庭都只好放弃治疗，患者的病情加重，管控就更加艰难。
3、全县无医养一体精神综合性医院。我县没有一个医养一体的综合性精神专科医院，按现在的住院报销政策，病人在一个周期后，必须出院，条件好点的，过段时间又来住，条件差的，就回家依靠监护人管控，长期在家管控，容易发生伤害事故，直接受害者往往是管控家属，近几年我县发生的多起伤害致人死亡案例就是深刻的教训。
四、下步工作打算
在现有工作的基础上，进一步加大工作宣传力度，加强监管、监护力度，并探索试行开展一些国家、省、市未全面执行，但基层残疾人又有迫切需要的政策，如：精神残疾人的托养服务项目、贫困一户多残家庭救助等。
五、意见建议
关键词：托吡酯；食欲及体重增加；干预
利培酮属于临床常用的非典型第二代抗精神疾病药物，在治疗精神疾病中疗效肯定，同时具备椎体外系副反应少、服药的依从性高、对患者的生活质量和社会功能影响小等优势，所以临床应用十分广泛。但由于利培酮易引起体质量增加，增加患糖尿病、高血压的危险性，尤其是年轻女性对体质量增加十分敏感，导致服药的依从性减低，从而影响治疗，导致疾病复发。而肥胖不仅增加脑血管疾病、高血压、糖尿病等的发病风险，而且损害患者的自尊心、生活质量和社会功能，导致对治疗不依从。托吡酯是一种心境稳定剂，通过强化γ-氨基丁酸的功能，阻断钙离子通道二抑制胃肠道蠕动，抑制摄食， 甚至引起恶心和厌食，增加能量的消耗，从而减轻体重。本文通过对照分析，观察和验证托吡酯对利培酮所致体重增加干预的有效性及安全性。
1 资料与方法
1.1一般资料 观察组和对照组病例均来源于我院2012年9月～2013年9月门诊和住院患者，诊断均为精神分裂症，均符合中国精神障碍分类和诊断标准（第三版）之诊断标准。①家属及患者主诉在服药后食欲和体重明显增加，体重增加为比原体重增加7%以上为标准；②食欲及体重增加4w以上。
1.2方法 入组时检测体重，腰围，血糖，血脂，心电图，脑电图，肝功能，血常规，uku不良反应量表。入组后原服用的抗精神病药物及原有生活方式保持不变。在治疗的每月末测体重，血常规，空腹血糖，计算体重指数，复查心电图，脑电图，uku不良反应量表，肝功能，血脂。 观察组和对照组入组前停用丙戊酸钠及丙戊酸镁等抗癫痫药类心境稳定剂1w。观察组：托吡酯起始剂量为25mg qd，每3～7d增加25mg/d。渐至剂量为 25～75mg/d。治疗第1、2、4、6个月评价，利培酮用量2～6mg/d。对照组：利培酮加安慰剂治疗，利培酮用量2～6mg/d。治疗组和对照组均未采用其他减肥措施
1.3观察组27例，男12例，女15例；年龄18～34岁，平均年龄（28±10）岁；身高158～173cm，平均（166±5）cm；入组体重指数25.39～30.08 kg/m2，平均（28±1） kg/m2；总病程2～24个月，平均（7.2±5.9）个月；已婚10例，未婚17例，利培酮剂量2～6 mg/d，平均（3±1）mg/d。对照组31例，男17例，女14例；年龄19～40岁，平均年龄（29±13）岁；身高155～180cm，平均（167±6）cm；入组体重指数25.24～30.82 kg/m2 ，平均（28±1.4）kg/m2；总病程4～26个月，平均（8.1±16.1）个月；已婚9例，未婚22例；利培酮剂量2～6mg/d，平均（3±1）mg/d。两组年龄、身高、性别比、婚姻状况、总病程、入组时体重指数的差异无统计学意义（P>0.05）。
2 结果
观察组27例在第1个月食欲减轻明显，第2个月末体重较基线减轻明显，差异有统计学意义（P
不良反应评价：观察组：几乎所有患者开始服用托吡酯后，患者的食欲亢进即可得到有效控制，其中3例患者出现了严重不良反应。常见的不良反应有：不适，食欲不振，胸闷，头晕，恶心呕吐，注意力受损。这与托吡酯用量有关系，减少用量后可减轻、好转。不良反应与托吡酯用量呈正相关。 通常在0.05）。
3 讨论
体重是在中枢神经系统内侧下丘脑的统一协调下，由各种互补机制进行精确调节的；体重的稳定性起决于能量的摄入、贮存和消耗之间的协调平衡。食欲水平的高低是影响能量摄入多少的一个关键性因素。某些肽类和激素（如神经肽Y、增食欲素）以及胺类和氨基酸（如去甲肾上腺素α2、5-羟色胺1A、多巴胺D2）均于食物摄入量增加有关。体重增加的定义，在美国食品与药品管理局将其定义为比原体重增加7%以上。在长期服用抗精神病药物治疗的患者中至少有50%会出现体重增加，其它不良反应有：过度镇静、直立性低血压、椎体外系反应、泌乳素水平升高、体温调节紊乱、抗胆碱反应、代谢紊乱、QTc间期延长、肝脏损害等等。
利培酮作为一种疗效好，经济、实用的第二代抗精神病药，已得到临床上的广泛应用。但体重增加却是服用利培酮后出现的常见副作用之一，这又增加了患者患糖尿病和心脑血管疾病的可能性。对美感更为关注的女士来说，肥胖的体型更加增加了她们的烦恼，减少了服药的依从性，增加了疾病复发的可能性。虽然通过节制饮食和有计划的躯体活动，增加能量的消耗，甚至还服用减肥药来试图减轻肥胖，但往往效果不肯定。换用其它对体重增加较小的非典型抗精神病药又增加了疾病复发的可能性，不易被许多医生、家属和患者接受，所以，试图找到一种既不影响疗效，服用方便的辅治疗药物，是医生考虑的一种理想性选择。
托吡酯作为这一领域里的最有效的药物之一，其实并不被许多医生所熟悉。 托吡酯作为一种抗癫痫药，最初可能作为一种抗癫痫药物用来治疗癫痫，在治疗过程中发现有的患者有食欲减退才逐步引起人们的注意，并把它作为一种辅治疗药物，用于治疗第二代抗精神病药的食欲亢进和肥胖问题。之所以不被许多医生所熟悉应用，我们认为这与人们对这种药物的熟悉程度和对这种药物的合适的用法用量不太了解有关。 严格掌握用法用量，是减少副作用，增加用药的安全性的关键。本文至少有3例患者是使用了托吡酯口服超过75mg/d而出现严重不适，胸闷，头晕，恶心等副作用，少于或等于50mg/d则基本没什么副作用。分次口服，和/或饭后服用又可减少副反应，而且肝功能又不受影响[1]。
通过对比研究分析：服用托吡酯后，观察组在第1个月食欲减轻明显，第2个月末体重较基线减轻明显，差异有统计学意义（P
托吡酯之所以有如此的治疗效果，原理可能是与托吡酯能够调节钠通道和钙通道，提高GABA偶联的离子通道流量，增加能量支出，从而减轻体重和减少脂肪含量有关。也有人认为托吡酯最有可能是通过谷氨酸能抑制作用来降低食欲，增加能量的消耗而降低体重[2]。与第二代抗精神病药利培酮相同，均干扰了脑神经递质的代谢，产生了不同的效果。其他第二代抗精神病药如氯氮平、奥氮平、喹硫平与托吡酯联用，也可产生控制食欲，减少肥胖，在此不作相关讨论。
总之，托吡酯与利培酮联合使用，用于干预利培酮所导致的食欲和体重增加，我们认为：只要合理掌握用法用量，疗效是肯定的，作用是安全的，且副作用是可以耐受的，值得临床推广。
参考文献：
原告杨某某、修某某
被告福建省南平市盲聋哑学校。
原告间系夫妻关系，系死者杨某（女）父母。杨某于1996年2月1日生。2003年原告将又聋又哑的杨某从浦城县仙阳镇送往实行全封闭教育学校即被告处寄宿学习。2003年10月27日被告发现杨某以及其他三位学生出水痘时，即到本市皮肤病院找医生开具处方取药服用，但未带病体的学生到医生处就医。次日只杨某出现烧热后由其班主任带至建瓯市芝城医院门诊治疗，并于当日下午告知原告。29日班主任又带杨某到芝城医院治疗，中午11时原告修某某赶到后即由其陪护杨某并在被告处住宿。30日原告修某某继续带杨某前往芝城医院治疗，中午12时50分左右，原告修某某将“芝城医院要求杨转院治疗”电话告知被告后，即带着杨某到建瓯市市立医院，当即赶到医院的杨某班主任等协助办理住院手续并垫付部分住院费用后杨某住院治疗。入院时经诊断为水痘、支气管哮喘。在市立医院治疗期间，均由原告修友凤陪护，被告的保育员及班主任亦协同照顾。11月1日中午杨某病情加重至当日下午2时20分因重度水痘并发肺炎、暴发性心肌炎导致呼吸衰竭经抢救无效死亡。住院期间原告共支付医疗费1359.80元。
「分歧
对该案的处理，存在三种意见：
1、原、被告对未成年学生杨某不存在委托监护关系，对杨某的死原、被告均无过错，适用公平原则由原、被告共同承担由此造成的损失。其理由，原告对杨某的监护权是法定的，不发生转移。另因原告将远离自己的女儿杨某寄宿在被告处学习，对杨某在学习及生活上确无法行使监护职责。而被告属寄宿式教育的学校与一般的学校在管理、收费及与未成年学生监护人就学生入学问题的约定均有不同。因此，原告与被告间的关系应由寄宿学习而形成的一种合同关系进行调整。根据民法通则若干意见的规定，监护人是可以将监护职责部分或全部委托他人，但必须订立书面合同。原告所提供的证据无法确定双方已形成就杨某的委托监护合同关系。本案被告在发现杨某出水痘就及时进行药物治疗。后杨某出现发烧，也及时送往医院治疗，并及时通知原告，这说明被告已对杨某尽到了充分注意和保护的义务。原告赶到并接管了还未出现异常的杨某，也带杨某到同一医院治疗并到学校住宿。后虽按医生的要求转院治疗但因重度水痘并发肺炎、暴发性心肌炎导致呼吸衰竭而死亡。可见，杨某死亡无法确定是因被告的过错造成。原、被告双方均未提供证据证实任何一方有过错。因此，本案应适用公平原则，由双方共同承担因杨某死亡而产生的损失。
2、原、被告就未成年学生杨某的委托监护关系成立，对杨某的死原、被告均有过错，共同承担过错责任。其理由，《民法通则》规定监护人可以将监护责任部分或全部委托他人。本案被告是盲聋哑学校，招收的学生是全市范围内的盲聋哑学生，是个寄宿学校。原告的女儿是未成年的残疾人，到被告处学习后即完全脱离家长监护，所以原告女儿杨某在被告处学习期间，即原、被告之间形成了委托部分监护的关系，在此期间被告对原告女儿杨某负有部分监护责任。原告女儿在被告处学习期间出水痘并发其他疾病死亡，被告与原告均有过错。因出水痘的潜伏期为15天，且出水痘是易传染的，被告发现后没有对病体学生进行隔离，也未带病体学生（包括杨某）到医院就诊，而是自行抓药让学生服用，显然被告存在过错。原告在被告及时通知赶到后，对此并未采取措施，还带到学校住宿等，所以原告也有过错。对杨某的死双方应承担过错责任。
3、被告作为学校对在校生只依法负有教育、管理、保护义务，它所承担的是过错责任，并不是监护不力责任。其理由，本案原告之女杨某是在被告处学习的未成年人，原告将杨某送至被告处学习并按规定交纳一切费用后，被告对杨某就依法负有教育、管理、保护义务。杨某在被告处学习期间出水痘，被告并未及时采取有力措施防范与治疗，存在明显过错。原告在接到被告通知赶到后，也未对杨某采取有效的治疗、护理措施，致杨某死亡，原、被告都有过错责任。
「评析
笔者同意第二种意见。从本案来看，关健是被告对未成年的寄宿在校生杨霞是否负有监护责任以及被告对杨某的死亡是否有过错责任？
1、被告对未成年的寄宿在校生杨某其处学习期间负有监护责任。其理由：（1）它符合民法精神。监护的职责在《关于贯彻执行若干问题的意见》（试行）第10条有明确的规定，即为保护被监护人的身体健康，照顾被监护人的生活，管理和保护被监护人的财产，被监护人进行民事活动，对被监护人进行管理和教育，在被监护人合法权益受到侵害或者与人发生争议时，其进行诉讼。另第22知规定，监护人可以将监护职责部分或者全部委托给他人。在学校、学生家长及学生三者之间的法律关系上，我国民事立法精神及实践一直是按照学生家长是学生的法定监护人，这不可否认。但是，被告系全封闭式管理的寄宿制学校，且招收的学生都是未成年的人。杨某未满十周岁，属无民事行为能力人。其父母即原告依据被告招生简章的公开承诺，将杨某送往被告处寄宿学习，应视为原告将对未成年子女杨霞的部分监护权委托给被告，学生在注册登记和交纳约定费用后委托关系成立，由此即产生了被告对杨某在校期间的保护其身体健康、照顾其生活、管理和保护其财产、对其进行管理和教育的监护责任。
（2）它由学校的教育义务所决定的。学校招收学生到学校就读，主要目的是学校实施教育行为，学生接受教育。显然学校负有对学生进行教育的义务。由于教育行为具有人身依附性，在教育教学 过程中，必然存在师生近距离接触，特别是全封闭的寄宿学校，学生的人身、精神、生活等全部都处于学校、教师的安排、控制和保护下。这样使学校教育义务必然衍生出对学生人身监督、管理、控制和保护的义务，也就是说，学校由主义务的教育义务衍生出附随义务的监护义务。
（3）它由学校的职责范围所决定的。学生在接受教育时，人身处于学校地域范围和学校开展各种活动的延伸地域；学生具有学籍，其法定身份是某校学生，又有人身上的隶属关系，从这二种状况说，学校对在校就读期间和时间段内的学生拥有绝对的管辖权。这是基于学生家长自愿将学生委托给学校进行教育管理产生的，是学生家长对学生监护责任的部份委托，学校接收某人成为自已学校的学生，即视为同意承担监护责任。
（4）它是由有利于未成年学生成长所决定的。学校特别是寄宿性学校，它是学生生活、学习和活动的空间，家长就没有办法对未成年子女实施监护，如学校不承担监护责任，就会造成未成年学生在校期间处于“监护真空”状态，不利于学生的成长。本案原告的女儿杨霞是不满十周岁的无民事行为能力人，更需要被告以及教师、保育员的管理、照顾和保护等，为了保护未成年学生在校学习、生活期间的健康和安全等，就应赋予学校一定监护职责的法定义务，以加强学校的责任心，促使学校能采取一定的卫生和安全等保障措施，更有利于未成年人健康成长。
2、原、被告对杨某的死存在过错。学校、教师的监护责任应与学生父母所负监护责任有所不同。两则的区别是：（1）产生的原因不同。学生父母的监护责任是法定的，而学校的监护责任是因委托而产生的；（2）职责范围不同。学生父母所承担监护责任是全部的，而学校所承担的是因学生父母将子女送到其处学习期间所产生的委托监护责任的一部分；（3）所尽的义务不同。只要是监护责任就是法定的义务。但学生父母对子女所承担的全部监护职责的法定义务，而学校所承担的是善良管理人的注意义务；（4）承担责任的前提条件不同。学生父母承担责任是无条件的，只要子女因侵权行为需要承担民事责任时，作为监护人的父母是无条件承担责任，面学校承担责任是有条件的，即以过错为前提；（5）适用的原则不同。学生父母的监护责任是适用无过错责任原则，而学校的委托监护责任是适用过错责任原则。
本案被告对原告之女杨某的死存在过错，其理由：（1）从水痘病的发生与治疗来看，杨某患的是水痘病，这是由水痘带状疱疹病毒引起的，属病毒性疾病。一年四季均可发生，以冬、春为主，多见于10岁的儿童。该疾病主要通过飞沫空气、疱浆液接触、血液经胎盘母婴传播。该疾病在没有传染源的情况下是不会发生的，发病首先感染呼吸道，潜伏期15天，出疹后的第二天就会感染到肺部。出现水痘最主要的措施就是隔离，并对未发病的个体打水痘疫苗。（2）从被告发现病情后所采取的措施看，被告发现学生出水痘后，一是卫生防疫工作不力。没有对病体采取隔离措施，致使相互感染。二是安全保护措施不力。被告发现后，未及时带病体学生给医生会诊，只是自行抓药让学生服用，直到原告之女出现发热现象才到医院治疗。三是管理不严。被告发现病情后，没有进行严格的管理，校集体宿舍随意让病体及家长留宿。所以被告应承担监护不力的过错责任。而原告修某某在接到被告通知赶到学校后，未对杨某采取科学、有力的治疗措施，致使杨某病情恶化致死，原告修某某也存在明显的过错。综上所述，本案的处理应是因原告之女杨霞的死亡所造成的损失应由原、被告共同承担。
从审判实践来看，大多发生的是未成年学生在校受到伤害或伤害他人所引起的诉讼，象类似本案的诉讼占少数。按《关于贯彻执行《中华人民共和国民法通则》若干问题的意见（试行）》第22条规定，因被监护人的侵权行为需要承担民事责任的，应当由监护人承担，但另有约定的除外。对于父母作为监护人，当其被监护人的侵权行为引起的人身损害赔偿，其民事责任毫无疑问应由侵权人父母承担。在司法实践中，出于取证及举证能力的考虑，对学校、教师的监护责任实行的是过错推定，即不能证明自已无过错或是第三人过错，就推定其有过错。
关键词：稳心颗粒；酒石酸美托洛尔；频发室性早搏观察
室性早搏临床上最常见的心律失常，在器质性心脏病患者及正常人群中均可发生，心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手术均可使机械、电化学性刺激而发生室性期前收缩。电解质紊乱、精神不安、过量烟、酒、咖啡也能诱发室性心律失常。常见于高血压、冠心病、心肌病、风湿性心脏病与二尖瓣脱垂患者。根据有无器质性心脏病可以分为功能性室性早搏和前瞻性室性早搏。既往观点对于无器质性心脏病患者的室性早搏可以不需要药物治疗，但少数患者症状明显，影响生活质量及精神状态。据报道单纯功能性频发早搏是引起心动过速性心肌病独立危险因子之一，长期频发早搏可导致心动过速性心肌病[1]。频发的功能性室性早搏及前瞻性室性早搏（1988年美国CAST研究课题评价根据不同临床状况决定是否给予治疗）[2]采用相应的治疗措施。2011年1月～2013年7月，在本院住院和门诊患者中发现100例根据临床状况决定治疗的室性早搏患者，随机分为两组，分别用稳心颗粒联合酒石酸美托洛尔治疗组50例，酒石酸美托洛尔单独治疗组50例，并进行疗效观察，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 在我院确诊发现室性早搏患者100例，随机分为两组，稳心颗粒联合酒石酸美托洛尔治疗组50例，男24例，女26例，年龄（45±5）岁，单独酒石酸美托洛尔对照组50例，男24例，女26例，年龄（45±5）岁，入选标准：符合频发室性早搏的诊断，并伴有与早搏相关的心悸、心烦、乏力等症状。频发室性早搏是指室性早搏>30次/h或>6次/min，本研究频发室性早搏定为>800次/24h，所有患者排除药物、大量饮酒、烟、咖啡、情绪激动等引起的早搏，无治疗哮喘病、病态窦房结综合症等应用稳心颗粒及美托洛尔药物禁忌症，亦无肝肾损害。所有患者均行24h动态心电图检查。频发性早搏定为800次/24h，本研究两组病例，在年龄、性别、室早的lown分级等方面无统计学意义（P>0.05）具有可比性。
1.2方法 治疗组口服稳心颗粒5g/次，3次/d，饭后服用，同时服用12.5mg～25mg，2次/d，对照组酒石酸美托洛尔12.5mg～25mg，2次/d。两组疗程均为4w，停用其他任何抗心律失常中药或西药。
1.3观察指标 每天观察早搏频率、心率、血压、临床症状、不良反应，于4w后复查24h动态心电图、血常规、尿常规、肝功能、肾功能。
1.4疗效判定标准 遵照1998年卫生部《心血管系统药物临床研究指导原则》和参照全国中西医结合预防冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会心律失常严重程度及疗效参照标准[3]。显效；临床症状消失或有明显改善，早搏消失或减少>90%，动态心电图室早数《1000次，有效；临床症状改善或减轻，早搏减少50～90%，动态心电图室早数《500次，无效；症状无改善或甚至加重，早搏减少
1.5统计学处理 计数资料采用χ2检检，计量资料采用t检验。
2结果
2.1两组早搏次数改善情况比较，两组室性早搏减少总有效率相比较有统计学意义（P
2.2两组临床症状改善与治疗组反应明显低于对照组（P
2.3不良反应，未出现明显异常，血分析、尿分析、肝肾功能正常。
3讨论
早搏为中医学"心悸"范畴，情志内伤，寒邪凝滞等，气阴两虚，脉络瘀阻是心律失常的根本原因。诱因主要由于患者年老体衰、饮食失常所致。目前中医治疗室性早搏疗效确切，不仅改善临床症状，调整患者整体机能，长期应用无明显不良反应，并且改善生活质量及用药疗效方面优于传统的抗心律失常药，稳心颗粒是第一个获得国家批准的能有效治疗多种心律失常的中成药[4]。稳心颗粒借鉴"古方心动悸，肺结代，甘草汤"主治之旨，以调节机体气血益气宁心，活血通脉，虚实兼顾，复方中党参甘平入脾经，功能同人参，能补中益气，安精神，止惊悸，而药力比人参柔和，润而不燥，故选为君药。黄精甘平，补脾气而润心肺，辅助党参，益气以生血，故为臣药。气血不足而血瘀，气必随之而滞，故以甘松的甘温，开郁散结，疏肝理气，气行则血行，更兼使君臣药补而不滞，故在复方中作为使药。全方药仅五味，君臣佐使配伍周匝，共奏益气养阴、宁心复脉、活血祛瘀、定心安神之功。益气所以生血，气血充盈则脉道通畅，故益气养阴，宁心复脉、活血祛瘀、定心安神，则"心悸"自宁[5]。现代药理学研究的结果证明，其配方中有堂参中菊糖和多种氨基酸，有抵抗缺氧作用和抑制ADP介导的血小板聚集，降低血粘度，能增强造血功能，使白红细胞增加，还可使血红蛋白增加，增强机体免疫能力，改善心肌功能，并具有补中益气，安神止悸；黄精补脾气而滋心阴辅堂参益气以气血，能有效治疗各种心律失常，同时增加心肌血液供应，降低心肌耗氧量，改善心功能；甘松有细胞膜稳定作用，从而抗心律失常作用，对降低室性节律的抑制，抑制强于奎尼丁，具有多种挥发油，有中枢镇静作用，并兼有膜的抑制和延长心电位作用，打断折返激动，减慢心率，有效治疗多种心律失常[6]；三七能够增强心功能，降低心肌耗氧量，增强保护心肌组织的超氧化物酶，可直接扩张血管，增加冠状动脉血流量，降低毛细血管通透性，增加毛细血管抗力，活血化瘀，抑制血小板聚集，降低血液粘滞度；琥珀具有强心利水、活血化瘀、镇静安神之功效。
酒石酸美托洛尔是一种Ⅱ类抗心律失常药，为脂溶性制剂，无内在拟交感活性和膜稳定性作用。其作用机理是通过选择性阻断心脏的受体，对抗交感神经和儿茶酚胺的作用，抑制钙离子内流，促进钾离子外流，降低窦房结、房室结的自律性，从而达到早搏的目的，尤其对儿茶酚胺有关的心律失常早搏药效显著。此类药物主要降低交感神经活性，抑制内源性或外源性儿茶酚胺增加心肌收缩率延长舒张期，有助于心肌每搏输出量增加冠脉灌注时间，减少心肌的氧需求，减少心肌缺血的发生从而发生抗心律失常作用，酒石酸美托洛尔对恐惧所致交感神经兴奋带来的临床恐惧性抑郁情绪疗效肯定。同时又具有抑制心肌重塑，改善心功能，增大室颤阈值。临床表明，酒石酸美托洛尔对于心肌缺血或运动诱发的心律失常疗效显著，保护心肌缺血同时抑制早搏。综上所述，稳心颗粒联合酒石酸美托洛尔治疗频发室早疗效确切安全可靠，可产生协同作用不仅提高疗效，也可改善临床症状提高患者的治疗依从性，联合应用优于单用，且不良反应少。
参考文献：
[1]黄丛新.室性早搏诱发的心动过速性心肌病[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2010，3（5）：189-190.
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一 临床资料
本组98例患者中，男36例，女62例，年龄17－70岁，服药量50g－400g，急查全血胆碱脂酶活力值5％－35％。在抢救治疗过程中出现呼吸肌麻痹，行气管插管者有30例，行气管切开者有3例。
二 急救处理
1.彻底洗胃，清除胃内毒物
服毒者无论口服时间长短，来院后都应及时彻底、反复洗胃，越早越好。对于胃管插入困难者，用小儿气管插管进入食道上段作引导，可大大提高插管成功率。对于重症中毒伴呼吸困难者，先行气管插管，再洗胃，如在洗胃过程中出现呼吸、心跳骤停，可立即行心肺复苏术，为抢救赢得时间。对于口服量较多的患者，可每隔4至6小时反复洗胃。
2.清除身体污染物
皮肤吸收中毒者，应脱去污染的衣物，并且用肥皂彻底清洗体表，毛发及甲缝内毒物，吸入性中毒者，立即将病人撤离现场，移至通风良好的环境中，注意保暖。
3.及早应用阿托品及胆碱脂酶复能剂
一旦确诊，应立即给予注射阿托品及胆碱脂酶复能剂。阿托品的治疗原则为早期、快速足量、反复给药，直至阿托品化再逐渐减量或延长间隔时间。胆碱脂酶复能剂必须早期、足量、定时、重复给药。
3.对症处理
及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，吸氧，防止感染，防止脑、肺水肿，呼吸衰竭者使用呼吸兴奋剂等。
护理要点
1.加强药物应用时的观察
（1）严格掌握阿托品化，防止阿托品中毒。
（2）防止胆碱脂酶复能剂副作用的发生。
（3）保证脱水药物使用效果，防止脑水肿。
（4）严格记录出入水量，做到及时补钾。
2.密切观察病情变化，防止中间综合症
中间综合症多于中毒后24－96小时发病，是一组以肌无力为突出表现的临床综合症，晚期以呼吸肌麻痹为主要表现，若对其认识不足，未及时救治，则死亡率极高。
3.做好人工气道建立后的护理
（1）防止插管移位或脱出
（2）气囊充气要适度
（3）保持气管导管通畅
（4）保持口腔清洁
（5)预防并发症，注意无菌技术操作和气管湿化，减少肺部感染机会 转贴于
4、加强临床护理和观察，预防恢复期的“反跳”
恢复期的“反跳”是有机磷中毒死亡的第二高峰，且反跳发生后病情发展演变快，故护士在遵医嘱加大阿托品用量时，应备好各种抢救器械和药品，以免延误抢救时机。
5、做好心理护理
有机磷中毒患者大都是由于心理因素而造成情绪低落，一时难以自解而采取的过激行为所致。故做好中毒患者的心理护理至关重要。一旦患者神志转清，即要通过各种方法与病人沟通，耐心劝导病人，帮助其建立生活的信心和克服困难的勇气，防止再次轻生。
6、做好安全防范工作
对躁动不安病人应加床档，防止坠床，对于有自杀倾向病人应将危险品移开并设专人看护，防止再次发生意外。
三 结果
本组98例，经上述抢救治疗及精心护理后，全血胆碱脂酶活力值达100％，痊愈出院者87例；全血胆碱脂酶活力值达85％以上，好转出院者11例，除两例基础疾病有精神障碍，治愈后转入精神病医院外，其余患者在出院1个月后随访中，精神、生活均正常。30例行气管插管者无一例并发症，3例气管切开者均有轻度声音嘶哑，在出院两个月后随访中，声音恢复正常。
四 讨论
有机磷农药的毒性较大，死亡率较高，在抢救护理过程中影响的因素较多，如洗胃、药物不良反应，中间综合症，人工气道的建立，恢复期反跳等。无论哪一个环节出了差错，都将造成严重后果，故严密观察病情变化，掌握有机磷中毒患者在抢救护理过程中易出现若干问题的原因与症状，做好预防；加强临床护理与观察，及时发现问题，及早解决问题是抢救有机磷农药中毒成功的关键。
参 考 文 献
【关键词】 重度有机磷中毒(AOPP);气管插管;洗胃; 护理
重度有机磷中毒(AOPP)发病速度快，病情凶险，抢救难度大，死亡率高。有许多患者因来不及洗胃死于呼吸衰竭。本医院近年来对18例重度有机磷中毒合并呼吸衰竭患者，同时实施紧急气管插管与插管洗胃获得满意效果，现报告如下。
1 临床资料
我院于2008年1月—2009年10月收治18例AOPP合并呼吸衰竭患者，均为口服有机磷中毒，其中有12例因吵架后心里想不开而服毒，男6例， 女12例，年龄18～50岁，平均年龄34岁，入院时间为服毒后15min～1.5h，AOPP 的判断标准按文献实用内科学[1]方法。
2 抢救措施
本组患者均有神志模糊，呼之不应，恶心呕吐，口吐白沫，可闻及大蒜臭味，双肺可闻及广泛湿啰音，心率增快，律齐，急查血胆碱酯酶降低。入院后立即予以生命参数监护，打开静脉通路阿托品5mg静推，充分吸痰，经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，改善通气，减轻肺水肿，纠正呼吸衰竭，并在气管导管引导喉镜直视下置入洗胃管，予以清水床头洗胃，彻底清除胃内毒物。全部病例配合使用特殊解毒剂阿托品、解磷定的应用，予以利尿，减轻肺水肿、脑水肿，保护胃黏膜，纠正酸碱失衡、电解质紊乱等综合治疗措施。经上述救治，成功抢救17例，抢救成功率占94.4%，其中1例因合并多脏器衰竭死亡
3 护理措施
3.1 一般病情观察
3.1.1 生命体征观察 有机磷农药中毒后有两个死亡高峰[2]，第一个高峰发生于中毒后24h，多因抢救时洗胃不彻底及不能及时达到阿托品化造成;第二个高峰发生于中毒后2～7天，多因阿托品化后，未能持续阿托品用量，出现反跳引起器官衰竭，因此在抢救过程中应密切观察病人的呼吸、血压、脉搏、体温、肺部啰音等变化，密切观察病情变化，做好药物副作用和迟发毒作用的观察，详细记录及时与医生联系，并做好交接班工作。
3.1.2 神志、瞳孔变化的观察 多数病人中毒后立即出现意识障碍，有些病人入院时神志清晰，但随着毒物的吸收很快进入昏迷。瞳孔缩小为有机磷中毒病人的特殊体征之一，严密观察神志、瞳孔的变化，有助于准确判断病情。
3.2 管道护理
3.2.1 气管插管的护理 在中毒早期呼吸道有大量分泌物且常伴有肺水肿、呼吸机麻痹或呼吸中枢抑制致呼吸衰竭，故保持呼吸道通畅维持呼吸功能至关重要。本组病例均在出现呼吸衰竭后即刻实施气管插管。首先在静脉推注阿托品同时负压吸引器清除呼吸道分泌物，面罩纯氧吸入。待发绀有缓解后迅速插入气管导管，可先不用给气囊打入气体，为同时插入洗胃管做准备，接呼吸机、IPPV模式辅助呼吸。(1)严密观察呼吸变化，注意有无套管脱落和异物堵塞，注意气管插管后血氧饱和度、心率、血压和血气分析。(2)保持人工气道通畅，湿化，定时给气道滴入湿化液，加强气道冲洗，雾化吸入和吸痰，吸痰时按吸痰常规护理。(3)妥善固定气管导管，固定导管应松紧适宜，长度适中，每班记录长度并交班。气管导管气囊固定的气体压力在15～25cmH2O为宜，以免气管内纤毛上皮受损，固定4h可放气5～10min。(4)防止并发症发生，术后防止气道阻塞、气道压伤，在AOPP患者中特别注意防止意外拔管发生，在患者神志转清后注意观察心理变化，对情绪不稳定，烦躁不安者，可适当加以约束带约束，做好心理护理。本组病例中无一例并发症与意外拔管发生。
3.2.2 洗胃管护理 确保生命体征平稳后，及时、正确、彻底、有效洗胃也是一种极其重要的抢救措施。(1)气管插管后先不用打气囊固定，在喉镜直视下插入洗胃管，再固定气管导管，这样可以避免洗胃管对食道黏膜的损伤，提高插管成功率，如放置困难可用弯曲血管钳夹胃管前端直接送入食管，确定在胃内，留检。(2)遵循先出后进，出入平衡，彻底洗胃，直至无色无味、澄清为止的原则。(3)洗胃过程中观察病人的面色、瞳孔、腹部体征。如有血性液体引出应立即停止洗胃，并查明原因。本组病例中有2例在洗胃过程中出现血性液，立即停止洗胃，通知医生予以对症处理。(4)洗胃结束后，从胃管内注入50%的硫酸镁40～60ml，以达到导泻的目的。(5)持续洗胃 防止“二次中毒”[3]，洗胃次数少而导致“二次中毒”是造成AOPP患者猝死和治疗中“反跳”等治疗失败的主要原因，因此第一次彻底洗胃后予以留置胃管，并接胃肠减压器引流出胃肠内的残留液体，定时用生理盐水反复冲洗胃，3天后不再洗胃。
3.3 特殊解毒剂的应用的护理
3.3.1 阿托品的应用 最常用的抗胆碱药物是阿托品，此药应早期、足量、反复使用，微量注射泵持续静脉推注给药[4]，使快速达到阿托品化。应用阿托品时重点观察体温、心率、呼吸、意识、瞳孔、腺体分泌的表现。本组病例中有2例在使用了阿托品后仍出现出汗、肺部啰音明显、心律
3.3.2 复能剂的应用 解磷定和氯磷定，重度患者常用阿托品与解磷定合用，更好发挥互补及协同作用，复能剂应用3～4天，主要观察肌束震颤、肌力减退等烟碱样表现。
3.4 心理护理 心理护理在AOPP患者的诊疗期间起着非常重要的作用，本组病例中有12例因吵架心里想不开而服毒。患者在入院时神志转清后情绪不稳定，烦躁不安，不愿配合治疗。护理人员必须做到了解患者服药的动机和原因，从社会、心理方面进行分析，针对不同的患者所表现的不同心理状态，给予相应的解释、安慰、疏导和鼓励。对患者表示极大的同情和理解，关心和体贴患者，以取得患者的信任。同时，不要在患者面前议论不良预后，以免加重患者的精神负担，耐心为患者做好心理疏导工作，使其摆脱悲观厌世情绪，消除心理障碍，从自杀的阴影中走出，积极配合治疗。
4 护理体会
重度有机磷中毒是基层医院常见的急症，呼吸衰竭为AOPP的主要致死原因[5]，所以机械通气是急救成功的先决条件，一旦发生呼吸衰竭如呼吸频率35次/min，血气分析显示氧分压低于60mmHg，二氧化碳分压高于50mmHg，呼吸节律改变，严重发绀和呼吸表浅，呼吸肌乏力，意识障碍等情况时宜尽早气管插管，机械通气以改变氧合，保持呼吸道通畅，确保生命体征平稳，早期彻底洗胃也是关键一环，可以在置入气管插管同时在喉镜直视下插入洗胃管，早期进行彻底洗胃，洗胃结束留置胃管进行持续洗胃，防止“二次中毒”，在重度有机磷中毒的抢救中把握这两点是很重要的。因此，同时实施紧急气管插管与插管洗胃可以明显提高AOPP的抢救成功率。
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关键词：精神卫生 重性精神疾病 肇事肇祸
精神疾病，是指在各种生物心理以及社会环境因素影响下大脑功能失调，导致感知、情感、思维意志和行为等精神活动出现不同程度障碍的疾病。重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
随着社会变革，各种压力不断加大，精神疾病患者呈增多趋势，目前中国有1600万名重性精神疾病患者，其中10%的人有潜在肇事肇祸倾向[1]，已成为影响治安秩序和社会稳定的重大隐患。为了解和掌握湘潭县重性精神疾病患者治疗管理和救助现状，给全县精神卫生工作提供相应的防治对策和科学依据，笔者于2013年4月-5月进行了专题调查，现将结果分析如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
来源于公共卫生服务信息系统，卫生、公安、民政、教育等部门，湘潭市两家精神病医院。
1.2 方法
采用查阅资料、询问调查和现场查看相结合的方法，通过spss 19.0软件对数据进行X2检验，对全县重性精神疾病患者的数量、分布、预防管理、治疗救助、肇事肇祸情况进行全面的调查研究。
2. 结果
2.1重性精神疾病患者发病情况
2.1.1 发病率
截止2013年4月17日，全县在册登记的重性精神疾病患者2487人，其中确诊2158人，就诊率86.77% 。经监护人同意已经纳入重性精神疾病患者管理，并录入电子信息系统的为2347人，管理率94.37% 。
2013年，全县总人口98.22万人，人口性别比为106.9[2]。湘潭县的重性精神疾病患者发病率为2.53‰。根据卫计委统计，我国重性精神病患者发病率达2.62‰。两者差别无统计学意义（X2=2.89，P=0.09>0.05）。
2.1.2 性别分布
全县重性精神疾病患者主要是在湘潭市第五人民医院住院治疗，其中长期住院的患者住院时间一般为2个月以上，人均治疗费用超过10000元。根据相关调查，2005年-2012年我国重性精神疾病患者的人均住院费用8319.69元 [3]，湘潭县的重性精神疾病患者的人均治疗费用已经超过全国平均水平，且治疗总费用呈显著上升趋势，给县内患者家庭和社会带来沉重的经济负担和管理压力。
2.3 救助情况
县民政部门将困难的重性精神疾病患者纳入最低生活保障，在定点医疗机构住院的基本医疗费用全免，由新农合基金和民政医疗救助资金共同承担；城乡低保户及其他因患重性精神疾病难以自负医疗费用的困难对象，按新农合或者城镇居民医保的相关规定补偿（报销）后，其余自负的基本医疗费用，民政医疗救助按60%的比例予以救助。湘潭县将重性精神疾病列为重特大疾病医疗救助病种之一，《湘潭县新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012年）》规定，精神疾病患者在各级定点医疗机构住院实行0起补线补偿，补偿比例在相应定点医疗机构级别的补偿基础上增加5%，即乡镇级100%、县级80%、市级70%、省级60%。县残联每年联合县卫生局、县疾病预防控制中心和湘潭市第五人民医院在各乡镇（中心）卫生院对各乡镇部分贫困重性精神疾病患者进行一次免费的基本治疗药物发放。由民政部门监管的精神残疾军人享受国家公费医疗、优抚对象抚恤金补助。湘潭县自2009年开始实施“阳光家园计划”托养服务工程， 2009年-2012年，共计有246名重性精神疾病患者享受600元/年的居家托养补助，卫生部“686”项目自2012年开始，每年为县内家庭贫困的重性精神疾病患者提供住院名额25人，每人1000元治疗费用。
2.4 预防和管理
县卫生部门对重性精神疾病患者实行县、乡、村三级网络管理，县公安部门对有暴力倾向和肇事肇祸的重性精神疾病患者建立台帐，实行动态化管理；县教育部门开展心理咨询，加强师生心理健康教育。
2.5 肇事肇祸情况
2010-2012年，全县公安部门共列管重性精神疾病患者42人，其中肇事肇祸精神病人16人。2010年，因精神病人出警132次，精神病人肇事肇祸5起，造成人员死亡2人，重伤1人，轻伤1人，轻微伤2人；2011年，因精神病人出警165次，精神病人肇事肇祸4起，造成人员死亡2人，轻微伤1人，财产损失5万余元；2012年，因精神病人出警202次，精神病人肇事肇祸3起，造成人员轻微伤3人。
3 讨论
3.1 精神疾病的患病率
精神疾病在我国疾病总负担中排名首位，约占疾病总负担的20%，随着城市化进程的加快和改革开放的不断深入，精神疾病的患病率不断上升，根据国外文献报道，精神分裂症的年新发病率为0.11‰[4]，湘潭县人口将近100万，也就是说每年有约110个新的精神分裂患者产生。目前全县重性精神疾病患者总数已达2487人。
3.2 妇女
妇女在月经期、孕产期、更年期等特殊阶段，都存在不同的心理卫生问题，根据西方国家报道，育龄妇女产后抑郁症发生率达25%。现代女性由于社会地位的提高，承受的精神压力也逐渐增多，具有敏感多疑、孤僻人格的妇女，诱发精神疾病的可能性相对增大。湘潭县的重性精神疾病患者中，女性有1332人，占总病例数的53.56%。
3.3 就诊
由于社会观念和认识问题，精神疾病患者往往不能像其他慢性病那样得到公众的认可，他们常遭受较多的歧视。对精神卫生知识的缺乏，导致了很多人对精神疾病患者的负性认知[5]。因此很多患者家属对精神疾患讳疾忌医，致使精神疾病患者就诊率不高，严重影响精神疾病的早发现、早治疗、早康复。
3.4 治疗和管理
由于精神疾病治疗周期长，费用高，易反复的特点，2010-2012年，湘潭县重性精神疾病患者住院人次和治疗总费用呈显著上升趋势。大多数重性精神病人家庭比较贫困，无力承担巨大的医疗费用，有的患者出院后因为家庭经济困难，无法坚持长期服药治疗，同时缺乏相应的康复训练、社会参与机会和心理护理服务，加上生活环境较为恶劣，致使病情复发，陷入住院-出院-再住院的恶性循环。部分监护人由于无力承担监护和照顾的职责，或者虽然有监护和照顾的能力，但采取推诿不管的态度，未尽到监护和照顾职责，致使其在外流浪，甚至肇事肇祸。
4 对策和建议
4.1 完善工作机制。根据《精神卫生法》要求，结合本县实际，制定《精神卫生管理办法》，进一步明确各部门、各单位及社会团体的职责任务，建立“政府领导、部门合作、社会参与”的工作机制。
4.2 加大精神疾病防治工作投入。加大财力投入，建立完善以政府投入为主的多元化精神卫生工作投入机制，落实对精神卫生机构的支持政策，保障精神卫生工作的顺利开展。
4.3 建立健全社会医疗保障和部门联合救助机制。建立政府出资、社会捐资、家庭筹资、单位助资、医院让利、增加医保和农村合作医疗报销和补偿比例等多方参与的经费保障机制。特别是加强针对流浪、无监护、肇祸、极度贫困的重性精神疾病患者的救治，这不仅是对精神疾病患者的人性关怀，尊重人权，同时也能有效预防和减少重性精神疾病患者的肇事肇祸等违法犯罪[6]。
4.4 健全精神病人监护责任体系。建立健全由各相关部门、乡（镇）人民政府、社区、村委会及其监护人组成的监护责任体系，督促监护人自觉履行监护责任。
4.5 建设精神病人专科医院和精神病人救助、托养及社区康复机构。 建设县内的精神病专科医院和精神病人救助、托养机构和社区康复机构，开展丰富多样的康复活动，在帮助精神疾病患者回归社会的同时，营造理解和关爱精神障碍患者，支持精神卫生事业的良好社会氛围。
4.6 开设精神科门诊、心理治疗门诊和心理咨询室。综合性医疗机构应按《精神卫生法》要求开设精神科门诊或者心理治疗门诊，开展心理健康教育，提供心理咨询、指导和健康服务；各级各类学校应当对学生进行精神卫生知识教育。
4.7 加强精神卫生人才队伍建设。加强精神卫生知识培训，积极引进人才，培养一支业务水平高、职业素养好的精神卫生人才队伍。
4.8 加强精神卫生知识宣教。大力宣传精神卫生知识和心理健康知识，提高广大民众的精神卫生保健意识和心理健康水平，消除社会对精神疾病患者的偏见，营造全社会关心、爱护精神疾病患者的社会氛围，促进其回归家庭、回归社会。
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方法：我们选取2010年8月―2012年8月偏头痛患者94例，将其分为两组，即：观察组47例、对照组47例。对照组患者临床治疗中给予氟西汀，观察组患者临床治疗中给予托吡酯，将其治疗4周、8周、12周的治疗效果与不良反应发生情况进行对比。
结果：两组患者在4周、8周、12周的治疗总有效率没有明显的差异（P>0.05），无统计学意义。两组患者治疗期间不良反应发生例数没有明显的差异（P>0.05），无统计学意义。
结论：将托吡酯应用于治疗偏头痛中，效果比较明显，能够有效改善患者的临床症状，可以有效控制偏头痛发作，并且患者在用药期间不良反应较小，安全性较高，是对偏头痛治疗比较有效的药物之一。
关键词：托吡酯偏头痛氟西汀治疗效果
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）04-0105-01
偏头痛在全球发病率均较高，严重影响了患者的生活与工作。目前，临床上对偏头痛发病机制尚不明确，普遍认为是由血管、神经的功能障碍引发[1]，其诱发因素是脑血管的平滑肌细胞内的钙离子深度升高，使细胞钙超载，引发血小板聚集，致使血管产生痉挛，造成颅内外的大动脉扩张，从而引发患者头痛症状。当患者处于黑暗或安静的环境中，其头痛症状会减轻，但该病的复发率较高，且不易根治。近年来，采用抗癫痫类药物对偏头痛进行治疗，效果比较明显，但是传统的抗癫痫类药物在治疗过程中，不良反应比较明显，托吡酯作为新型的抗癫痫类药物，其副作用较轻，国外有资料报道[2]，其防治偏头痛效果良好，本文选取2010年8月―2012年8月偏头痛患者94例，将其分为两组，即：观察组47例与对照组47例。对照组患者临床治疗中给予氟西汀，观察组患者临床治疗中给予托吡酯，将其治疗4周、8周、12周的治疗效果与不良反应发生情况进行对比，观察组与对照组治疗效果没有明显的差异，现汇报如下：
1资料与方法
1.1一般资料。我们选取2010年8月―2012年8月偏头痛患者94例，将其分为两组，即：观察组47例与对照组47例，94例患者，其中：男性53例，女性41例；年龄在15―59岁，平均年龄为32.4±11.7岁；病程在1―15年，平均病程为6.4±4.9年；平均头痛次数为2.6±1.2次；平均头痛天数为3.5±2.1天；平均头痛的强度为6.9±1.2。排除标准：正在接受其他药物治疗的患者；对托吡酯与氟西汀有过敏反应的患者；有其他严重的躯体疾病患者。两组患者因是随机抽取，所以一般临床资料没有显著的差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法。对照组患者临床治疗中给予氟西汀，服用方法：氟西汀20mg于中午饭后口服，日一次，12周为一个疗程。
观察组患者临床治疗中给予托吡酯，服用方法：托吡酯75mg于晚饭后口服，日一次，12周为一个疗程。
1.3评价指标。疗效判定的标准[3]：采用疼痛量表对患者治疗后4周、8周、12周的减分率进行评定，当减分率超过50%时，确定为有效。
1.4统计学处理。所有的数据统计与分析均采用SPSS17.0软件，组间的疗效判定采用t检验，将P
2结果
3讨论
偏头痛在临床上是较常见疾病，由于其病因比较复杂，加之跨学科等因素，临床给予明确诊断较困难，致使临床的治愈率一直较低。大多数患者在早期均不能得到诊断与治疗，主要是由于患者不认为偏头痛属躯体障碍性疾病，另外基层医院也缺少心理科室，医务人员对该病认识较缺乏，常导致患者的病情严重时，才能够到心理科进行治疗。
偏头痛是一种反复发作的搏动性头痛，人群的患病率差异比较大[4]，严重影响了患者的工作与生活，临床治疗原则主要为急性发作期的治疗与预防治疗。托吡酯属抗癫痫类药物，其有多重的作用机制，可以对电压门的控钠离子通道产生阻断作用，增加部分亚型电压门控与钙离子门控钾离子流，降低神经元高兴奋性，从而达到治疗偏头痛的目的[5]。其在治疗偏头痛的疗效方面与氟西汀相当，均具有较好的治疗效果，观察组患者在服药4周后，47例患者的头痛症状均有程度不同的缓解，并且从本次研究结果可以看出，随着时间的增长，有效率也在逐渐的增高，在治疗12周后，治疗总有效率达到了85.1%，并且患者疼痛的程度也在随着时间的增长，而显著下降，从表2看，两组患者的不良反发生情况没有明显的差异，这一结果说明了将托吡酯应用于治疗偏头痛中，效果比较明显，能够有效改善患者的临床症状，可以有效控制偏头痛发作，并且患者在用药期间不良反应较小，安全性较高，是对偏头痛治疗比较有效的药物之一，值得应用与推广。
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【关键词】 有机磷农药;中毒; 护理
蓬莱市村里集镇位于蓬莱的南部，是一个以种植果树为主的果业大镇，这里的老百姓每年因喷洒农药和自服农药中毒者在蓬莱市占首位。探讨对急性有机磷中毒(aopp)病人的急救和护理，提高临床抢救的成功率，具有重要的意义。本文对我院收治48例aopp病人的急救、护理经验进行总结，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2005年6月—2009年8月，我院共收治aopp病人48例，男28例，女20例，年龄18～70岁。16例经皮肤吸收中毒，32例口服中毒。对硫磷(1605)中毒4例，氧化乐果中毒12例，敌敌畏中毒15例，辛硫磷中毒6例，氧化乐果与辛硫磷混合中毒11例。毒物口服量约30～200 ml，入院时间为中毒后0.5～3.0 h。其中轻度中毒10例，中度中毒20例，重度中毒18例。
1.2 抢救及监护措施
确诊后立即采取以下措施。①清除毒物，终止毒物继续吸收。②应用阿托品：迅速建立静脉通道，按中毒程度不同分别给予推荐首量静注，并重复给药，使尽快阿托品化。③保持呼吸道畅通：取平卧位，头偏向一侧，以防分泌物和呕吐物引起窒息。必要时立即给予吸氧、吸痰、人工呼吸。有肺水肿者，用大剂量阿托品的同时给予地塞米松、呋塞米;并脑水肿者应用甘露醇;有休克、心力衰竭、心律紊乱者及时纠正;若出现呼吸肌麻痹，应进行人工呼吸并采用突击量氯磷定治疗。Www.133229.CoM④对症支持治疗：包括吸氧、控制感染、及时纠正电解质紊乱和酸碱平衡，以保证生命体征平稳。⑤早期进行脑复苏：对于昏迷病人在生命体征平稳后早期应用200 g/l甘露醇进行脑复苏，减轻脑细胞水肿，保护脑组织，特别对心肺脑复苏后的病人，是抢救成功的必要措施之一。⑥治疗过程中，采用“多盐少糖”的输液原则，减少反跳的发生。
1.3 治疗结果
48例aopp病人抢救成功40例，成功率为83.3%;转院6例，死亡2例。
2 护理体会
2.1 一般护理
(1)迅速清除毒物是抢救成功的重要前提。根据不同中毒途径及时采取相应的措施。如：吸入性中毒者立即撤离中毒环境;皮肤黏膜沾染吸收中毒者立即脱去被污染的衣服，用温水、肥皂水或20 g/l碳酸氢钠溶液(敌百虫中毒者忌用)彻底冲洗，禁用热水或乙醇擦洗;胃肠道吸收中毒者宜选择适当的洗胃液，尽快彻底洗胃。洗胃需用粗胃管，先将胃内容物尽量抽净，再注入洗胃液反复洗胃，每次200～300 ml，直至洗出液清澈无农药气味为止。常见的洗胃液有20 g/l碳酸氢钠溶液、1∶5 000的高锰酸钾溶液、生理盐水和清水等。敌百虫中毒禁用碳酸氢钠，因其遇碱会变成毒性更强的敌敌畏;高锰酸钾可使1605、乐果氧化后毒性更强。在紧急情况下毒物性质难以确定时，应用大量清水和生理盐水洗胃，洗胃液温度以30～35 ℃为宜，过高或过低都会加重病人病情及不适。洗胃后要保留胃管24 h,防止洗胃不彻底而加重病情，洗胃后可向胃内注入500 g/l硫酸钠溶液30～50 ml导泻，不宜使用硫酸镁，因其能加重肾衰竭或昏迷病人中枢神经系统的抑制作用，造成及加重呼吸衰竭;还可遵医嘱给予200 g/l甘露醇灌注导泻。
(2)迅速建立静脉通路，观察用药后病人反应。这是及时准确应用和调整阿托品、氯磷定、利尿剂等的重要依据。
(3)保持呼吸道通畅，以利呕吐物排出，防止窒息。呼吸困难、胸闷者可给予持续吸氧，以改善低氧症状。
(4)向病人耐心讲解病情及预后，消除其恐惧心理，向自杀者详细了解自杀原因、家庭关系等情况，给予真诚的关怀和鼓励，并注意保守病人隐私，做好家属工作，齐心协力帮助病人战胜疾病。
(5)皮肤接触中毒者可适当饮食，口服中毒者禁食2～3 d后，由流质饮食逐渐过渡到普食。
2.2 对症与复能剂治疗中的观察与护理
2.2.1 正确使用抗胆碱药 应用阿托品是抢救成功的关键。在采取正确的急救措施及合理使用复能剂的同时，及早、足量、反复给予阿托品能有效地对抗aopp所导致的呼吸中枢抑制、支气管痉挛、肺水肿、循环衰竭及其他毒蕈碱样症状，从而挽救病人生命。抗胆碱药最好静注，重复给药尽快达到阿托品化。用阿托品期间，必须密切观察病情变化，随时告知、随时酌情调整阿托品用量。阿托品化后可逐渐减少每次用量，然后再逐渐延长重复用药的间隔时间。维持阿托品化至病人清醒后24～48 h以上，阿托品减量要根据病情循序渐进，防止突然大剂量减量发生反跳现象。阿托品化后变传统间断静注阿托品为持续微量泵泵入，使单位时间内用药量稳定，最后可慢慢改成肌注，以后再改口服直到主要中毒症状消失、胆碱酯酶活性稳定在正常参考值的60%以上方可停药观察。一般在6 h内达阿托品化者效果显著，超过12 h预后较差。越晚达阿托品化，则死亡率越高。
病人如出现下列症状、体征时，要考虑阿托品过量或中毒：①中枢神经系统兴奋症状，如：谵妄、狂躁、两手抓空、胡言乱语、幻听、幻视、定向、时空障碍甚至昏迷;②出现高热，体温达39～40 ℃以上，心动过速;③阿托品减量或停药后症状好转。一旦诊断为阿托品中毒，应立即停用阿托品或延长给药间歇，应用输液体、利尿剂促进阿托品排泄;高热病人应给予物理降温并辅以药物治疗;阿托品中毒致肺水肿、脑水肿病人可用呋塞米、地塞米松静注，单纯脑水肿可用甘露醇快速静滴。密切观察病情，待中毒症状消失后再酌情用维持量阿托品，禁用新斯的明、毒扁豆碱等胆碱酯酶抑制药物。
2.2.2 复能剂的使用原则和方法 早期足量、酌情重复用药及合理伍用阿托品。现国内推荐使用的复能剂为氯磷定，该药疗效好、作用快，肌注1～2 min后开始显效，半衰期110～115 h。可视病情及胆碱酯酶活性情况间隔1 h后重复一次，以后用维持量并逐渐延长用药间隔时间，氯磷定一般采用肌注给药或加入50 g/l葡萄糖溶液250 ml中缓慢静滴。速度一般<0.03 g/min，注意剂量过大或静注速度过快也可抑制呼吸中枢。疗程5～7 d为宜。注意观察有无药物外漏，避免刺激局部组织，解磷定忌与碱性药物配伍，因其能分解为剧毒的氰化物。齐鲁医学杂志2010年10月第25卷第5期 med j qilu, october 2010, vol.25, no.5
2.3 病情观察与护理
2.3.1 呼吸衰竭的观察与护理 aopp病人的死亡原因主要是呼吸衰竭，可分为中枢型和外周型呼吸衰竭。前者主要是由于有机磷农药直接或间接抑制呼吸中枢，进而使呼吸中枢所支配的膈肌和肋间肌受到抑制，最后导致呼吸衰竭。外周型呼吸衰竭原因有两方面：①呼吸肌麻痹;②aopp时支气管平滑肌收缩，气道狭窄，加之呼吸道分泌物大量增加，呼吸道阻塞而致通气困难。上述两型呼吸衰竭经常相伴随。但是，因在大量阿托品下可完全对抗呼吸中枢抑制，而单纯表现为呼吸肌麻痹，应尽早使用阿托品，使之达到阿托品化，尽早使用复能剂及呼吸兴奋剂，持续有效地人工呼吸给氧，必要时气管插管，吸引分泌物，正压通气。
2.3.2 脑水肿的观察与护理 有机磷农药通过血脑脊液屏障作用于脑血管上胆碱能受体，使血管通透性增高，引起血管源性脑水肿及有机磷农药直接作用于脑神经组织，使病人早期就存在脑水肿。物理降温，输注甘露醇、呋塞米等脱水药物，使用中枢性抗胆碱药同时维持水电解质平衡是我们治疗护理的另一个重要措施。物理降温时间最长不超过30 min，休息60 min后再使用。早期应用甘露醇进行脑脱水治疗，特别是心肺复苏后脑低氧明显、脑水肿较重时，病人多在应用甘露醇后清醒，早期脑复苏收到较好治疗效果。
2.3.3 aopp反跳观察 aopp反跳后死亡率很高，护理人员应加强责任心，掌握反跳先兆，观察反跳现象。如发现病人突发胸闷、气短、刺激性咳嗽、皮肤潮湿出汗，面色灰暗，精神不振或突然昏迷，呼吸表浅或呼吸抑制应判断为反跳，立即报告医生组织抢救。
2.3.4 一般护理 ①静脉通道护理。及时按医嘱补液，根据药物性能及病情调节输液速度，以免出现心力衰竭、脑水肿。详细记录液体出入量，每日更换输液通道，注意观察局部反应，及时处理。②皮肤护理。中毒病人常多汗，注意清洁皮肤，适时擦去汗液，及时更换床单，对卧床时间较长的病人要定时翻身，按摩皮肤受压部位，预防褥疮。 ③口腔护理。 每日1～2次，以消除口腔异味，使病人感到舒适和达到预防感染的目的，可不定期应用棉签蘸温开水湿润干燥的口唇，如口唇出现起皮、干裂时可涂石蜡油或香油。口唇起皮不可撕掉，以防出血感染，必要时用小剪刀剪去。④导尿护理。 尿管常规护理每日2次，尿管和引流袋之间要有足够的长度，防止尿管受压逆流，保持引流通畅，每日更换引流袋，导泻的病人及时清理、清洁臀部。⑤饮食护理。 病人一般要禁食1～3 d，选择低糖、低脂、适量蛋白质饮食，且由少到多，由流质、半流质逐渐过渡到普食。⑥安全护理。 对意识障碍者要注意保护，防止坠床、意外拔出各种治疗管道，对情绪极低落、反常者注意保护，以免再次发生不测。
2.3.5 心理护理 由于各种精神因素的刺激，常导致病人心理失衡、心理障碍，产生心理冲动、绝望，出现自杀行为。此类病人经抢救清醒后常产生恐惧，羞于见人，仍存在轻生的消极情绪，此时护理人员应以高度的同情心和责任心，耐心开导病人，帮助病人树立正确的人生观，激发其生活的勇气，更好地配合治疗，使之早日康复。
2.4 健康教育
