时间：2023-09-22 09:41:10
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关键词：卫生信息；统计工作；统计管理
在当今信息化的环境中，随着医药卫生体制改革的不断深入，医疗卫生单位生存和发展的竞争日趋激烈，而基层医疗卫生单位还要受到国内同行的挤压。要想生存和发展，就必须加强管理，向管理要效率、要效益，首要的问题就是要提高管理信息反馈的速度、灵敏度和精确度，提高卫生信息统计的时效性，促进管理水平的提高。
一、卫生信息统计工作的现状
1、领导认识不足。
由于种种原因，有些领导错误地认为卫生信息统计工作就是简单地填几张报表，事后上报的数据不那么重要，把统计工作简单化，只有在上级检查和工作总结时才用得着，不直接创造经济效益，导致统计部门和统计岗位被撤销或合并，对统计工作不够重视。
2、财力投入不足。
信息系统建设也是医疗卫生单位基础设施的重要内容，在硬件和软件方面都需要一定财力物力的支持。某些单位在设备购进、房屋建设和医技人才培养上，表现出很超前的意识，但是在信息化建设方面的投入则明显不足，目前大多数医疗卫生单位还没有建立起全面实用的信息管理系统。
3、统计人员素质不高、队伍不稳定。
由于受到编制、待遇等因素的影响，大多数单位的卫生信息统计人员素质偏低，统计队伍相对不稳定。长期以来忽略信息统计人员的引进和培训，现有的在岗人员中，专门统计人才很少，大部分都是半道改行或兼职的，很少有进修学习的机会，专业素质普遍较低，只能做些日常的资料收集整理、业务工作报表等方面的基础工作，很难对信息资料进行进一步的分析利用，从而制约了统计信息重要作用的发挥。
4、统计口径与上级要求不相符。
按照《2007国家卫生统计调查制度》的规定，诊疗人次数、住院床日数等基本信息是必须如实反映的,而许多单位变相按照收费处方、分解住院、退号转门诊等方法统计，以应付医保检查、减少病历书写等主观需求，造成信息统计结果不准确、不可靠，无法真实地反映业务管理的全过程。
5、主管部门培训督导工作欠缺。
主管部门对基层单位信息统计人员的业务培训、数据监管力度不够，应该通过组织参观学习和学术交流，进一步完善统计信息标准，统一指标口径，提高基层统计人员的可操作性，同时加大对信息统计工作的检查评比，防止漏报、虚报、瞒报现象的发生，以提高统计信息的质量。
二、卫生统计信息在管理中的作用
1、卫生资源有效配置的依据
如何有效利用现有的人力、物力、财力资源，合理进行资源的优化配置，是每一位医务管理者考虑的重要问题，而卫生统计信息是管理者有效开发利用本单位人力、物力、财力、资源的基本依据，从而把有限的财力用在发展急需的项目上，真正做到物有所值。
在购置大型医疗设备前，依据统计信息，先进行市场调查和论证，依据区域卫生资源分布情况来配置资源，减少卫生资源的浪费；同时在业务管理方面，根据门诊量、业务收支和床位周转率等具体指标信息，进行合理规划布置，改善就医条件，最大限度地满足患者的需求。
2、科学决策的前提和保障
通过卫生统计信息，单位管理层不但可以了解业务收支、医疗成本等经济数据，还可以同时了解所服务地区的卫生需求、病人的次均费用、药费比重等其他指标信息，根据这些信息反馈，制定单位的发展战略和具体的业务计划，调整科室设置，做到人、财、物的合理配置和使用，做大做强重点发展项目，从而增强竞争力。
3、衡量管理水平的标尺
衡量医疗卫生单位管理水平高低的指标，主要是各种医疗指标和经济指标，利用这些统计信息，不断总结和完善管理制度，在成本核算的基础上，对医疗费用实行结构调整，严格控制药品费用的比重，从而既赢得了患者和家属的称赞，同时也为单位取得了一定的经济效益和品牌效应。
4、医药卫生体制改革的前哨站
我国从2009年开始实施医药卫生体制综合改革以来，医改监测就伴随而来，从统计月报、季报到年报，都离不开卫生信息统计的支持，特别是五项重点改革内容，更是依靠各级医疗卫生机构的统计部门和统计人员认真填报、逐级汇总，国家有关部门分析改革进展情况，进一步提出具体的改革方案和措施，为顺利实施新医改奠定了坚实的监管基础。
三、开发利用卫生统计信息的具体措施
1、转变观念，提高认识。
建立和健全完善的信息管理机制，改变过去那种认为信息统计部门只是提供一些机械的统计数字，不创造经济效益的错误看法。随着医药卫生体制改革的不断深化和医学模式的转变，单位管理层应该认识到统计信息在发展过程中的重要性和必要性，同时要充分利用已有的统计信息资源，并对其深入开发利用，以使其产生良好的社会效益和经济效益，就不能停留在传统的思维方式上。
建立一支由信息统计人员、医务管理人员和网络工程技术人员组成的信息管理队伍，并保持其相对稳定，并不断提高其业务素质，同时增加必要的资金投入，购置相关的信息处理设施，力求把那些敷衍了事的“死数据”变成活的有用的统计信息；用现代化信息论的观点来指导工作，以创新的思维方式、先进的科学技术，探求在新形势下卫生信息统计工作的新路子。
2、建立健全统计信息管理制度。
任何一项工作的开展都离不开管理制度的约束，在市场经济条件下，提高卫生统计信息的服务质量，也必须建立一种合适的统计信息制度，从而完善统计人员的工作职责和管理体制。
强化统计信息的管理、监督职能，除了要求统计人员做好日常工作外，还要建立统计信息定期在单位办公会上交流、通报、反馈的制度，使单位内部各部门了解自身的不足和差距，同时能正确处理好财务、核算与统计工作的关系，以加强统计信息与核算、财务部门之间的沟通和联系。
3、加强统计基础工作，确保数据真实可靠。
一是健全统计机构，稳定统计队伍。在单位内部单独设置卫生信息统计部门，增加相应编制，配备专业人员；加强对统计人员的培训，尤其是新担任统计工作的人员进行岗位业务指导培训，参加统计业务培训班，提高其业务素质。只有高素质的统计队伍，才能真正发挥现代化统计信息的作用。
二是建立健全统计台账。通过制定一些表格、账簿，反映本单位管理活动的全过程，满足业务核算、会计核算和统计核算的需要，力求统一、简洁、明了，做到规范化、系列化和通用化。统计台账要及时、准确、完整地登记，台账之间要有连贯性，指标口径要一致。
三是严把数字关，确保可靠性。严格统计信息质量管理，统计数据分口把关，各负其责。统计人员要有高度负责的精神对待每一个信息数据的来源，计算及时、正确，分析其可比性，认真地检查、审核数据，实行交叉复核签字手续，逐级汇总上报，确保统计资料“数出一门”，真实可靠。
4、实现统计信息化管理的现代化。
信息化的手段给统计行业带来了巨大的便利条件，信息化的条件提高了统计信息的准确性和工作效率，有效地减轻了统计人员的劳动强度，同时也降低了错误率。根据医疗管理信息系统（HIS系统）的完善程度，逐步加强信息数据挖掘方面的工作，在信息收集、整理、加工、分析、利用、存储等方面实现自动化和现代化，使统计出的信息数据更有针对性，能更好的服务于管理需要。
5、科学设置指标体系，规范统计工作。
信息统计工作首先是为了满足单位内部管理的需要，其次结合国家、卫生行业统计管理要求，实现统计资料的内外整合。科学地设置统计指标体系，规范指标名称、统计口径、计算公式、汇总级次、报告权限等相关内容，便于统计人员科学、有序、规范地操作和运行，既为单位日常微观管理提供信息支持，又为国家和卫生部宏观管理服务，二者兼容，客观准确地反映医疗卫生单位的运行和发展，为制定区域卫生规划提供科学的决策依据。
6、做好信息统计与财务核算的协调统一。
利用信息化网络平台，使单位的综合信息统计与具体的业务核算、财会部门的会计核算之间基本达到资源共享，协调统一，信息传递及时、准确、可靠，定期召开调度会，分析问题的关键点，坚持“问题点就是改进点，改进点就是创新点，创新点就是效益增长点”的理念，不断改进工作程序和协调制度，做到各个部门沟通及时，数据共享，取长补短，为医疗卫生单位的决策和测算提供详实的信息支撑。
参考文献：
医共体的全称是医疗服务共同体，是以县级医院为龙头，整合县乡医疗卫生资源，实施集团化运营管理。
着力改革完善县级医院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的管理体制和运行机制，形成服务共同体、责任共同体、利益共同体、管理共同体，促进县域内医疗卫生资源合理配置、医共体内人员正常流动、基层医疗服务能力明显提升、就医秩序合理规范，逐步实现“制度强、服务强”“人民健康水平高、对医改满意度高”的“两强两高”目标。
截至到019年2月，广西共建立县域医共体287个，县域医共体乡镇卫生院参与率51.26%；同时，广西共有385家医疗机构开展远程医疗服务，已覆盖广西所有贫困县，并逐步向乡镇卫生院延伸。
（来源：文章屋网 ）
【关键词】 儿童反复呼吸道感染； 匹多莫德； 维生素AD； 机体免疫功能
中图分类号 R725.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）27-0037-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.27.018
儿童反复呼吸道感染（RRI）是儿科常见疾病，发病率20%左右，病情绵长，主要见于学龄前儿童。主要与婴幼儿体质差、呼吸道器官发育不完善、喂养方式不当、空气污染、环境因素、维生素和微量元素缺乏等因素有关[1]。主要包括普通感冒、流行感冒、咽炎、咽结膜热、支气管炎、疱疹性咽峡炎、肺炎等症型，如果不能及时采取有效的治疗方案就会引发哮喘、脑膜炎、肾炎等并发症，威胁患儿生命安全。临床主要采用抗感染、退烧、止咳药物进行常规治疗，但是婴幼儿免疫力低下，仅控制症状治疗，患儿的复发率较高。所以在对症治疗基础上，提高患儿的机体免疫力才能达到标本兼治的目的[2]。本文就匹多莫德、维生素AD滴剂联合治疗对儿童反复呼吸道感染效果及对患儿机体免疫功能的影响进行探讨，现将具体内容报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择笔者所在医院2013年3月-2015年3月诊治的88例反复呼吸道感染患儿，所有患儿均符合《儿科学》中关于反复呼吸道感染的诊断标准，所有患儿家属均签署知情同意书。采用随机分组法将患儿分为观察组和对照组，每组44例。观察组中男24例，女20例。年龄8个月～6岁，平均（3.1±0.5）岁，平均病程（1.6±0.4）年。对照组中男25例，女19例。年龄10个月～6.2岁，平均（3.3±0.6）岁，平均病程（1.4±0.3）年。两组患儿的年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
所有患者均给予抗生素、退烧药、止咳祛痰药物进行常规治疗，观察组在此基础上采用匹多莫德联合维生素AD滴剂治疗，匹多莫德口服溶液0.4 g/次，2次/d，治疗2周后将药量调整为0.4 g/d，继续治疗6周。维生素AD滴剂1粒/d，治疗8周。在治疗过程中密切关注患儿的恢复情况，有异常症状时及时通知医生处理。
1.3 观察指标
观察指标包括：总有效率、不良反应、免疫功能指标（血清免疫球蛋白：IgG、IgM、IgA，T细胞亚群：CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD4/CD8）。不良反应主要有便秘、头痛、恶心呕吐、口干、皮肤瘙痒等。
1.4 疗效评价标准
显效：临床症状基本消失，治疗结束后半年，患儿无复况。有效：临床症状明显减轻，治疗结束后3个月内，患儿无复况。无效：患儿治疗结束后1个月内有复况。总有效率=显效率+有效率。
1.5 统计学处理
采用统计学软件SPSS 17.0处理所得数据，计量资料用（x±s）表示，比较用t检验，计数资料以率（%）表示，比较用字2检验，P
2 结果
2.1 两组免疫功能改善情况比较
观察组免疫功能各项指标改善情况明显优于对照组，差异均有统计学意义（P
2.2 两组治疗效果比较
经过8周的治疗后，观察组总有效率为93.18%，对照组总有效率为79.55%，观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P
2.3 两组不良反应比较
治疗过程中，观察组不良反应发生率为11.36%，对照组不良反应发生率为9.09%，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
儿童反复呼吸道感染在呼吸道感染中的发病率较高，病因复杂，婴幼儿机体发育不完善，免疫力低，感染概率大[3]。主要与病毒感染、受凉、环境污染、气候变化等因素有关，患儿主要有咳嗽、发热、咽部不适、食欲减退等临床症状，长期反复呼吸道感染容易形成肺炎，给患儿造成了巨大的痛苦。反复呼吸道感染患儿的血清免疫球蛋白和T细胞受到损害，比例下降，出现失衡状态。体内炎性分子大量增加会到最后免疫功能减退，抗炎能力下降，形成恶性循环[4]。对症治疗可以缓解患儿的临床症状，但是患儿免疫力减退不能抵抗病原菌的侵袭，容易反复发作。所以在对症治疗基础上，提升患儿的免疫力可以起到辅助治疗的作用，优化治疗效果。
常规治疗主要选用抗生素、退烧药、止咳祛痰药等药物进行治疗，可以排除痰液，抑制炎症分子，扩张支气管，可以控制患儿典型的临床症状。但是对提升患儿免疫功能的作用不明显，复发率较高。所以，提高患儿的免疫力、抵抗力对降低复发率具有重要作用。匹多莫德属于免疫调节药物，是一种高纯度二肽，通过刺激机体的免疫应答增强免疫细胞活性，加快淋巴细胞分化速度，增强中性粒细胞和巨噬细胞的吞噬能力，提高免疫指标水平，提高机体免疫力[5]。临床主要应用于免疫功能低下的患者的治疗，呼吸道感染患儿的治疗效果明显。而且通过长期的临床实践发现，匹多莫德的不良反应少，临床未见明显不良反应[6]。口服溶液的吸收性好，生物利用度高，但是食物会影响生物利用度，所以，在服用时不能与食物同服，进食前后间隔2 h服用。维生素、微量元素缺乏是患儿反复呼吸道感染感染的一个原因，维生素AD滴剂是一种复方制剂，可以补充机体所需的维生素A和维生素D，满足患儿体内所需的营养物质，促进患儿生长发育，增强免疫力。维生素A可以修复呼吸道黏膜，加快T细胞、B细胞的增殖，恢复上皮功能，提高抵御病原菌的能力[7]。减少炎性因子、病原微生物对正常细胞的损害，提高患儿抗病毒能力。维生素D可以强壮骨骼，补充人体所需的维生素，具有抗感染作用[8]。长期服用容易引起慢性中毒，出现皮肤干燥、便秘、肿胀、恶心等症状，所以年幼患儿在使用时一定要按时按量服用。特别是部分婴儿对维生素D十分敏感，在服用期间要密切关注患儿有无不良反应，如有异常及时采取处理措施。将免疫制剂、维生素联合使用时可以产生协同作用，且不增加不良反。强化了治疗效果，增强机体免疫功能。而且不良反应少，安全性高，患儿的耐受性好，可以放心使用。
本文中观察组的免疫功能指标和总有效率明显高于对照组，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），说明联合治疗的效果优于常规治疗，且不增加不良反应。提高了血清免疫球蛋白含量，增强了T细胞活性，提高了患儿的免疫力，不增加不良反应发生率，优化了治疗效果。匹多莫德联合维生素AD滴剂疗效确切，值得反复呼吸道感染患儿选用。
参考文献
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[3]赵小燕，张晓燕，王洁英，等.脾氨肽联合维生素AD滴剂佐治儿童反复呼吸道感染的疗效及对机体免疫功能的影响[J].中国儿童保健杂志，2014，22（10）：1109-1111.
[4]刘富财.补锌治疗儿童支气管哮喘合并反复呼吸道感染的临床效果[J].中外医学研究，2012，10（36）：22-23.
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[7]胡金平，李文莉，王超，等.小儿反复呼吸道感染的临床特点及治疗分析[J].中国医学创新，2013，10（32）：147-149.
刘丽红是一名软件工程师，同时也是这个房间的负责人。她介绍说，电脑连接着展览路、德胜两家社区卫生服务中心，和北大人民医院一道，三者组成了一个名为 “医疗卫生服务共同体”(简称“共同体”)的试验。
准确地说，这是个科研项目，探索的是:三级医院和社区卫生服务机构双向转诊的另一种模式。在这个课题即将完结之时，决策层也谋求在更大范围将它推广。
“小”傍“大”
一位患者介绍说，为了上午能在北大人民医院看上病，往往得早上五六点钟排队挂号，有一次看病总共动员五六个人，分别在医院的挂号处、医务室等不同地方排队。
这是中国看病难的一个佐证。由于医疗资源配置不合理，社区医疗发展相对滞后，致使大量患者流入大医院，大医院人满为患，超负荷运转，同时出现了“大教授看小病”、看病难等一系列问题。
在一部分人看来，如果“共同体”的做法推广开来，患者 “下沉”到社区就医，这种状况或许会有所改观。
刘丽红介绍说，患者在上述两个社区卫生服务中心就医，只要符合转诊条件，服务中心的医生就可以在网上预约北大人民医院的相关科室。而在另一端的北大人民医院的协管中心接到信息后，便会及时处理，安排就诊时间。
和平常不同的是，患者只需拿着预约单，来到人民医院一楼大厅接待处，便有护士全程陪同就医，无需漫长的排队等候。在患者来到前，电子病历实际上已经传到医生手上，在检查后，这些诊治情况和治疗方案又会及时传回社区服务中心。
此外，患者还可以在人民医院看病，到社区去拿药。由于北京市社区卫生服务机构实行了药品 “零差率”销售，药品价格远远低于各大医院，对于很多患者来说，这又省了一笔不小的费用。
这项名为“医疗服务共同体”的试验，源于2007年1月北京市科委的一个科研课题，它旨在整合现有医疗资源，通过数字化信息系统实现了资源共享和双向转诊，从而缓解看病难、看病贵等问题。9月25日，该项目正式启动。
据了解，“共同体”试验的直接推动者是北大人民医院院长王杉。在接受采访时王杉表示，建立医疗卫生服务共同体的目的是整合医疗资源，实现优势互补，让不同的医疗机构回归其本位，发挥各自的功能和作用。
也就是说，大型三级医院主要承担疑难急重症的诊治和科研等工作，社区卫生服务机构承担常见病、慢性病治疗，坚持预防、医疗、妇幼保健、康复、健康教育、计划生育指导“六位一体”的功能定位。分析人士认为，这样的机制能提高社区首诊率，社区卫生服务机构“门可罗雀”的现状也会有所改变。
双向转诊新路径？
其实早在“共同体”成立之前，大医院与社区卫生服务机构就有了 “结对子”、“手拉手”的关系。
从2007年4月1日起，北京市全面启动了全市二、三级医院对口支援社区卫生服务工作。据了解，北大医院对口支援德胜社区卫生服务中心，北大人民医院对口支援展览路社区卫生服务中心。
由于有了这层特殊的关系，“共同体”筹备之初，曾打算只在人民医院和展览路社区服务机构间进行，但后来西城区政府认为，仅有一个中心，试验结果如何很难判断，于是增加了距离人民医院较近的德胜社区卫生服务中心，这便有了目前的“1+2”模式。
分析人士认为，“共同体”和对口支援有一个共同的特点，即都以双向转诊为主要内容。为此有人认为，“共同体”是对对口支援举措的完善、补充，也有人认为这是另一种不同的路径，是新探索。
在以前的合作中，由于大医院和社区卫生服务中心属于不同体制，前者自负盈亏，要通过收入来养活医院职工，因而追求经济利益最大化，而后者收入和经费均由政府投入，在两种不同体制下进行双向转诊，往往存在不少问题。
一位长期从事社区卫生工作的人士介绍说，对于从社区转诊的病人，这些大医院可能会有所选择，例如转来的100个病人，可能只有50个有科研价值或者住院能产生费用，这对医院是有好处的，而那剩下的50个人就没有这样的价值，医院可能就会不愿意接收这样的转诊。
同时按照对口支援方案，没有按时完成规定的每年下社区服务15天任务的人员，当年不能晋升职称，年度考核为不合格，因而各大医院均会派出医生到社区“蹲点”，进行会诊等工作。
上述人士介绍说，社区真正需要的是常见病、慢性病方面的医生，但往往他们担负着繁重的科研教学、临床工作，或者有大量的学术交流活动，一般不能按时并长期在岗，“只能是今天来半天，明天就不来，然后大后天又来半天。”
在这种情况下，医生对社区卫生服务机构的水平、能力了解甚少，甚至能开什么药都不了解，但是经过15天磨合期后，刚刚有所熟悉，“结果呢，他又到点了，要走了”。
另一个更为重要的问题是，双向转诊时存在“上转容易，下转难”的窘境。
德胜社区卫生服务中心主任助理张跃红告诉记者，从一年的运行来看，“共同体”是很有优势的，能真正起到双向转诊的作用。以前是能转上去，但是就得不到转下来的病历指导。现在实行网上转诊，把病历传到人民医院去，人民医院在诊断后能把病历传回中心，有利于社区医生对病人进一步观察，做到对个人健康全程管理。
据了解，张跃红所在的德胜社区服务中心病历转回率达100%，同时该中心还为12万常住人口建立了电子“健康档案”。
多赢的结果
据了解，目前“共同体”已经覆盖23万居民，一年间，居民通过社区门诊预约北大人民医院医生200多次。不过，这在人民医院总门诊量中所占比重，可谓微乎其微。
分析人士认为，从短期来看，这是三级医院赔本赚吆喝的买卖。人民医院对于转诊上来的病人实行免挂号费，同时病人可以在三级医院就医然后到社区买药，对于医院来说，又少了一笔可观的收入。不过从长远来看，并非如此。
由于社区管辖人口较多，同时社区卫生服务机构承担了大量公共卫生服务任务，圈住了一个社区服务机构就等于圈住了一大批人群。分析人士认为，“共同体”下的合作是多方共赢的。
刘丽红认为，“共同体”是基于信息技术平台支撑下建立的，它依赖网络的通畅性，如果网速不稳定，它的运行就会受到限制。要推广“共同体”的做法，则有很多问题需要考虑，例如选择公网还是选择专线，如果是后者，通畅性能得到保障，但成本较高。
此外，由于该试验目前还是一个科研项目，运转所需的软硬件费用均来自课题经费，而一旦大面积推广，挂号费是不是免除？运转中产生的费用如何分担？目前专门为社区预留的医疗资源是否够用？这一系列问题都会出现。
据了解，北京西城区已经有意推广这一经验，同时各社区服务中心也表现出较高的热情。至于大医院愿不愿意做，“关键看医院领导感不感兴趣”。
合肥市芙蓉社区的刘女士感到胸闷不适，到社^中心就诊后发现，左心房有较高的收缩压和心律不齐。社区医生征得她的同意后，登录“分级诊疗云平台”，为她预约了合肥市人民医院的心内科专家门诊。让她没想到的是，几分钟后，手机上就收到了转诊提示短信。
分级诊疗、双向转诊、医联体、临床路径、三医联动……作为全国四个综合医改试点省之一，安徽大力推进旨在解决看病难与看病贵的全面改革，让改革红利最大限度惠及百姓。
从安徽医改的时间历程上看，从2009年启动基层医改开始，安徽一直是全国的“排头兵”。7年来，安徽医改走过了怎样的路线图？
基层医改“破冰之旅”
让我们把时间拨回到7年前的2009年11月24日，安徽省基层医药卫生体制综合改革试点工作会议在这一天召开，标志着改革试点正式启动。时任安徽省政府主要领导说：“安徽的试点在全国率先展开，如同一个探路灯。”
2010年1月1日，安徽省32个试点地区首尝基层医改滋味：基层医疗卫生机构的基本药物和补充药品全部实行零差率销售，以彻底取消“以药补医”。与此同时，推进管理、人事、分配、补偿等全方位改革，明确基层医疗机构的公益性事业单位性质。
当年的基层综合改革涉及到五大方面：建立政府举办的基层医疗卫生机构的公益性管理体制，其工作重点转向公共卫生服务；建立因事设岗、全员聘用的用人机制，试点县乡镇卫生院编制按照农业户籍人口的千分之一实行总量控制，并分类核定；建立科学公平、体现绩效的考核办法，医务人员工资水平与当地事业单位平均工资水平相衔接；取消“以药补医”，实行零差率销售；建立科学合理的补偿机制，尤其是对村医有一定的补助保障标准，按照每1200个农业户籍人口每年补助行政村卫生室8000元。
实践证明，安徽的改革重塑了基层医疗管理体制和运行机制，反响强烈。试点8个月后的2010年8月10日，在安徽省基层医药卫生体制综合改革工作会议上，安徽省决定在总结试点经验的基础上，“两步并作一步走”，从2010年9月1日起，基层医改扩展到全省所有县（市、区）。
仅仅过了2年，在2012年9月，安徽省政府制定《关于县级公立医院综合改革的意见》，全面实施县级公立医院管理体制、补偿机制、药品集中招标采购、人事分配、价格机制、医保支付制度等综合改革。
以此为标志，安徽医改推进到县级公立医院。如果说安徽在2009年开始基层医改叫“破冰之旅”；2012年县级公立医院改革全面实施叫“求是之策”的话，2015年开始的综合医改试点则是“落地生根”。
综合医改“落地生根”
2015年1月，安徽被国务院医改领导小组列入首批4个深化医改综合试点省之一。相对于基层医改和县级公立医院改革，城市公立医院改革牵涉更多错综复杂的利益问题，体制性矛盾和深层次问题也更加突出，是改革的深水区。此时的改革，不仅有体制机制的创新，更有对以往改革的提升和完善，主要是在乡镇基层医改的“再改革”上。
从2015年4月起，安徽新医改对基层医疗机构做出重大调整。
首先，叫停了实行多年的基层医疗机构“收支两条线”，全面推行财政经费定项补助。在此基础上，有序调整乡镇卫生院布局，重新规划设置中心卫生院，促进人力资源和设备资源向中心卫生院集中，扶持实力较强的中心卫生院创建二级综合医院。采访中还了解到，安徽力争到2017年，全省三分之一的中心卫生院达到二级综合医院水平。
其次，选择15个县启动县域医共体试点，即在一个县域内成立由县医院为龙头、重点乡镇卫生院为主干、普通乡镇卫生院和村级卫生室为支干、医保定点民营医院加盟的医疗共同体，负责承担辖区内当年门诊和住院，实行“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗机制，努力提升基层医疗服务能力。安徽省将当年新农合筹资总额的85.5%交由医共体包干，超支部分由医共体垫付，结余部分也归医共体自行分配。这样一来，引导基层医疗机构共同发力，将病人留在基层，减少医保支出。
在县域医共体的体系中，医疗服务可以实现“无缝对接”，重点卫生院能够提供更加安全、更加便捷的医疗服务。“医改的核心是提供安全有效的医疗服务，因此分级诊疗也应该从这一核心出发，让乡镇卫生院有实力、有规模提供更加便捷、优质的医疗服务，才能让老百姓自愿去基层看病。”安徽医科大学一位参与医改方案研究的专家认为，安徽新医改正在探索建立一种“中国式分级诊疗体系”。
改革试点县之一的天长市卫生计生委主任杨辅仁告诉《决策》：“医共体是四位一体的区域医疗共同体。具体而言，可分为四个层面，分别是服务共同体、利益共同体、责任共同体和发展共同体，这四个方面既相互关联又相互影响。”
安徽不仅首创县域医共体，还在全国首创城市医联体。
2014年8月15日，由安徽省儿童医院牵头建立起全省62家成员组成的医联体，打通分级诊疗、双向转诊绿色通道，让患儿就近、高效享受优质服务，开创了“患儿不动、医生移动”新模式。这是全国首家由专科医院牵头、跨区域的医联体。
根据统计，已有4100多名患儿通过医联体绿色生命通道和“儿童120”转院至安徽省儿童医院救治，康复出院3670人，约有30%的患儿好转后转至当地基层医院治疗，其中合肥市社区服务中心住院患儿下转率90%。
儿童医联体不仅仅整合省内资源，安徽省儿童医院院长金玉莲告诉《决策》：“与北京儿童医院集团合作，成功打通了儿童医联体的国家、省级、市县、乡镇（街道）社区一体化的诊疗通道，基层疑难重症的孩子在家门口就能享受到省城大医院甚至是全国一流专家的优质诊疗服务。”儿童医联体已成为安徽综合医改中“基层首诊、双向转诊、上下联动”的一个典型缩影。
综合来看，安徽组建了四种形式的医联体，推进分级诊疗制度建设。
一是以三级医院为牵头单位，联合二级医院和社区卫生服栈构，组建城市医联体，推动大医院优质资源延伸到社区，方便患者就近得到高质量服务。二是以城市三级医院为龙头，联合县级医院组建城乡医联体，17家省属医院已与101家县级医院建立了协作关系，搭建双向转诊平台，为疑难危重病人提供转诊、住院绿色通道、专家号源预约等服务。三是以三级医院重点和优势专科为依托，构建覆盖省市县二级以上医院的专科、专病医联体，牵头医院指导专病治疗同质量管理和疑难重症专病治疗，及时下转病情稳定或康复期的患者。四是以县级公立医院为龙头，与乡镇卫生院、村卫生室联合，建立紧密的县乡村医疗卫生服务共同体，每个县组建2-3家医共体，医共体内建立双向转诊机制，实行医保资金总额预付。
“三医联动”
从安徽全省来看，改革效果一方面是创新体制机制，另一方面是提高县乡医疗机构的服务保障能力，方便群众就医看病。
2016年，县域医共体试点县增至40个，覆盖参合人口2891.5万，占新农合覆盖人数的56.3%。统计显示，2016年上半年，首批15个、第二批25个试点县县外住院病人分别同比下降11.87%和8.20%，县内住院病人同比提高11.05%和12.13%，乡镇卫生院住院人次同比增长12.08%和4.83%；40个试点县住院总费用减少6.38亿元，次均住院费用减少221元，新农合资金支出减少4.02亿元。在节约费用的同时，试点县实际补偿住院患者的费用较非试点县提高了6.34%。
采访中了解到，2017年还将有25个县跻身试点县，全省县域医共体试点将放大至65个。
12月初，国家卫计委科技发展研究中心副主任代涛在天长市实地调研后认为：“医改到了今天，没有三医联动，没有改革协同，根本就不可能。哪里三医联动得好，哪里协同得好，哪里的医改成效就好。哪里这方面不行，就难以实现预期目标。”作为全国四个县级综合医改示范县之一的天长，通过取消“以药补医”腾出空间，然后再理顺医疗服务价格进行调结构，通过医保支付方式改革和医保管理体制改革配合医疗、医药改革。
代涛分析说：“医疗卫生服务过去几十年的很大问题是服务体系碎片化、防治割裂，不同医疗卫生机构之间同质化竞争，造成基层病人流失。如何构建一个整合型的医疗卫生服务体系，建设分级诊疗制度，打造以健康为中心的新型服务模式，而不再是以医疗为中心，是亟待解决的问题。”
天长医改正是转变卫生发展方式的实践，其特点是上下联动、预防治疗康复联动及三医联动，代表着以健康为核心的新型服务模式和整合医疗卫生服务体系的发展方向。因此代涛认为：“如果这轮医改结束的时候，全国所有县域的医改或者县级公立医院综合改革都能够达到天长的水平，那时医改就很成功了。”
放在全国视野中透视，安徽医改聚焦药品价格、过度医疗、无序就医、医保作用、提升效益“五大空间”，最大限度释放改革红利，正在实现“患者就医负担不增加、医务人员收入不减少、医疗机构能力得发展”的三赢。
常年被高血压困扰的张姨从前想起要去医院就心烦，因为这意味着大半夜就得爬起来去排队挂号，这对已经65 岁的她来说，即便是一个月就一次，也有点儿吃不消。不过现在她不再苦恼了，有了家门口的德胜社区卫生服务站，她看病方便快捷了很多。
和张姨一样舒心的还有她的许多老街坊。从2007 年9 月起，北京大学人民医院（以下简称“人民医院”）和北京市西城区的德胜、展览路两个社区卫生服务中心以及16 个社区卫生站，组成了“医疗卫生服务共同体”。在这个共同体内，各个社区和人民医院通过数字化信息系统实现了资源共享和双向转诊，社区居民通过社区门诊，就可预约到人民医院的医生给自己看病。
新型医疗的“试水”
得到北京市科委大力支持的西城区医疗卫生服务共同体项目，早在2007 年4 月就已经开始试水。试点项目由人民医院、德外社区服务中心及展览路社区服务中心组成，覆盖附近23 万居民，其目的是加强资源共享，降低各医疗及社区卫生服务机构的运营成本，同时更好地利用起西城区内各大医院的优质医疗资源。
在IBM 中国区政府与公共事业部四部总经理刘洪看来，张姨的高血压症在这个“共同体”内可以这么解决：首先，她拨打社区医院的服务热线进行健康咨询，社区全科医生能迅速赶到她的家中，直接对她进行身体检查，如果张姨确实有到二、三级医院接受治疗和确诊的需要，全科医生会帮她向就诊医院发出已制定的电子转院单，预约该医院的门诊挂号以及生化和影像检验。第二天，张姨直接来到那家医院进行相应的检查，医生会为她开具一份长期的社区取药处方和门诊就诊记录。在同一时间，这份处方会被传送到药物配送物流公司，由他们直接将处方上的药品送往张姨所在的社区服务站。等张姨从医院离开时，她的就诊信息已经做了更新，同时她被列入了医院慢性病防控专家的病例跟踪库，而她这次就医的凭证会发送给医保报销机构，以加速报销流程。
听起来似乎不可思议，但事实正朝着这个方向发展。北京市西城区卫生局局长边宝生介绍，西城区从2004 年开始就在以社区为基础对区域公共卫生服务机构与医疗机构的整合，在区内搭建一个三级医院、区属医院和社区卫生服务机构的辐射型服务网络，而这其中离不开IT技术的支撑。他所说的IT 技术，可以算上IBM 一份。
IBM 提供的是医疗信息与应用整合和共享技术平台。借助这个平台，在实现了人民医院和社区卫生服务中心自身的信息化之后，IBM的SOA 理念以及相关WebSphere、DB2 产品以“服务封装和的方式”在西城区医疗卫生服务共同体的IT 系统平台上建立了跨医院、跨社区的医疗服务资源管理机制，在技术上实现了各医疗机构之间的业务流程整合和跨系统的医疗信息共享与交换。简单的说，就是IBM 提供了一个大管道，让人民医院和社区医院的信息可以快速流动。当然，管道两端也要转得动才有效果。
人民医院在10 年前就开始了医院信息系统的建设工作，而西城区卫生局也早就启动了辖区内的医疗资源系统。“我们现在看病难的一个问题是中心医院、综合医院门庭若市，社区医院往往没什么人去，其实国家对社区医院的投入并不少。”刘洪说，正是通过信息技术的改进，可以让医院的服务流程加快，缩短患者住院时间，也加速了医院本身的运作效率。
变化是双向的，在社区居民享受看病的快捷方便时，医院本身也受益了。人民医院信息中心主任刘帆对此深有感触：“人民医院和社区医院在这个信息整合平台上，可以实现双向转诊、预约检查、预约医生、检验信息报告共享、处方共享还有视频会诊等功能，医院内部和外部系统以及医院内部系统之间可以实现信息交换。目前，病人病历的内部及跨院调动时间从15 分钟缩短到几分钟，这加快了医生对病人的诊断时间，而采用预约医生、预约检查的方式，不需要挂号和候诊就可以直接由人民医院社区服务接待中心工作人员引导至相关诊室就诊，让医院的负担也减轻了。”
数字化还有多远
与北京市西城区的医疗卫生服务共同体类似的还有总医院（301 医院）在厦门进行的一个项目。2008 年，301 医院研发成功了集医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育六位一体的“厦门市民健康信息系统”，该系统在厦门市36 家医疗机构投入试运行，奠定了“五个统一”（ 统一的数字化工作平台，统一的医疗专网，统一的数据中心，统一的市民电子健康档案，统一的“市民健康卡”）的基础，实现了全市的医疗资源、患者的医疗信息、市民的健康信息、政府的管理信息共享，为病人、市民和政府提供了全方位全过程的数字化、网络化和智能化服务，包括医疗服务、健康服务、决策服务和医学保障服务等。
往医疗系统注入数字化、信息化的概念并不是新鲜事儿。著名未来学家阿尔文• 托夫勒（Alvin Toffler）在20 世纪60 年代就大胆设想了这一图景，医生只需要面对计算机屏幕直接观看患者信息，就可以对其进行诊断和治疗。30 年后，美国数字化医疗就已经发展地如火如荼。在1995 年，我国卫生部顺势提出了“金卫工程”，其核心就是医院的数字化，在医疗卫生领域，运用计算机和通信系统建立起全国性的远程医疗信息传输系统。
不管采用谁提供的信息平台，数字化医疗都体现在医院信息化系统（HIS）以及医院临床信息系统（CIS）两个层面。医院信息化系统主要针对医院内部的管理系统而言，从财务（包括收费和成本控制）和行政管理为中心向临床诊治为中心的发展过程，其目的是实现电子病历，包括遗嘱信息、诊疗影像和医学生化检验数据等，这一步我国的一级医院都已经构建的比较完善，并逐渐向第二层次转变，那就是实现跨科室、跨医院的连接，从技术层面简化患者的就医环节，避免重复检查，浪费医疗资源，在此层面可以衍生出远程医疗系统。
“数字化医疗是将现代信息技术和数字化医疗设备应用于整个医疗的过程，简单的如电子病历，大到和其他医院的信息共享、远程医疗的实现，都是数字化医疗的内容。”阜外心血管病医院心律失常中心主任张澍说，数字化医疗说到底是技术的改革所带来的革新，对于广大的医生来说，其实革新并不是医术上的，而是想办法掌握相关的技术，去适应数字化的医疗产品。
卫生部统计信息中心主任饶克勤在谈到数字化医疗时表示，国家对卫生信息化工作给予了高度重视，在2006~2020 年信息化发展战略中明确提出要加强卫生信息化的建设。卫生信息化发展已经驶入快车道，但需要以各级政府部门的投入作为一个基础。“卫生信息化的受益者是全社会，而卫生信息化的发展也依赖于全社会。”饶克勤说，卫生信息化距离我们并不遥远。
Tips
■ 数字化医疗可能遇到的问题
A- 资 金
巧妇难为无米之炊，数字化医疗的最大受益者是患者，但是购买医疗设备和信息系统是医院的一笔不小的投入，而且一旦系统组建完成，维护部分仍是一笔开销。
B- 技 术
数字化医疗是技术的改革，采用什么样的技术来整合资源，是个关键而核心的问题。而且既懂医学又懂信息技术的复合型人才非常稀缺。
C- 准确性
从某种意义上说，远程医疗和我国古代太医给后宫佳丽看病差不多，都是看不见、摸不着患者的时候做出医疗判断，一旦看错了怎么办？
D- 隐 私
为加强公费医疗、大病医疗保险管理，健全医患双方制约机制，规范职工和退休人员的就医行为，根据劳动和社会保障部等五部委下发的《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号）的精神，现就公费医疗、大病医疗保险有关问题通知如下：
一、进一步加强定点医疗机构管理
（一）各定点医疗机构要根据公费医疗、大病医疗保险有关规定，建立健全医疗保险管理机构，根据任务量配置必要的专职管理人员，做好公费医疗、大病医疗保险的管理工作。
（二）要加强血液透析、放化疗等危重症医疗费用管理，做到合理检查、合理治疗、合理用药。
（三）要严格执行用药限量有关规定，离退休人员患冠心病、高血压、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、肿瘤（放化疗），且病情稳定需长期服用同一类药品，门诊开药量可放宽到不超过一个月量。
（四）要按规定使用公费医疗、大病医疗保险专用处方，实行双处方双划价，专用处方要单独管理。要使用全市统一制定的“公费医疗、大病医疗保险住院医疗费用结算清单”。
（五）各定点医疗机构要为公费医疗、大病医疗保险患者及时、准确地提供“住院医疗费用结算清单”，积极配合各区县公费医疗、大病医疗保险经办机构的管理，并提供有关资料。
二、下列费用公费医疗、大病医疗保险不予支付
（一）各种出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、手术加台费、优质优价费（含特需病房）、自请特别护士、护工等特需医疗服务费用。
（二）各种预防、保健性及非治疗必需的诊疗项目费用，如气泡浴、等动力康复治疗、光量子治疗、眼部人工骨植入等。
（三）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如止痛泵、止痛表、氧气发生器等费用。
（四）各种气功疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅治疗费用。
（五）市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料费用和各种生活性材料费用。
（六）微量元素检查、APOP老年人痴呆基因分型检测、SW系列反射治疗仪、骨质疏松治疗仪等费用。大病医疗保险患者手术中使用一次性进口器材、器械，报销仍执行京劳险发〔1996〕201号文件。
为实现基层首诊、双向转诊、分级诊疗，让群众就近享受优质医疗服务，2020年起，我院开始实施“旗域医疗服务共同体”（简称“旗域医共体”）试点工作：
一、试点的主要目标
旗域医共体是旗、乡、村一体化管理的新型组织与服务实现形式，是以创新运行机制为核心，通过整合旗乡医疗卫生服务资源、实行区域集团化经营管理、建立分工协作机制等综合改革，整体提高旗域医疗资源的配置和使用效率，提高旗乡两级医疗服务能力，减少住院病人外流，力争旗域内就诊率提高到90%左右。
二、试点的基本原则
（一）纵向合作，双向选择。由阿荣旗人民医院牵头旗域内旗乡两级医疗机构组建旗域医共体，民营医疗机构自愿加盟，服务范围覆盖全旗城乡居民。阿荣旗人民医院与拟加盟的成员单位建立纵向合作的医疗服务共合体；我院将根据自身特点，重点发展优势学科，加强学科、人才协作，最大限度把患者留在旗域内诊疗。
（二）稳妥起步，循序渐进。以管理为纽带，以章程为规范。先在各乡镇中心卫生院开展试点，建立旗乡医疗机构之间的纵向合作关系，逐步扩大范围，逐步实现全覆盖；以业务整合为切入点，开展对口帮扶和技术合作，新增的医疗收入按项目核算、合理分成。逐步深化合作，形成紧密型旗域医共体，统一调配人力资源、统一核算医疗服务成本、统一成员单位的绩效考核办法、统一管理和分配医疗收入。
（三）权责廓清，强化监督。理顺医共体人事、财务、资产等管理体系，科学界定医共体内部管理职能。旗域医共体内各单位原有的机构设置和行政隶属关系不变，第一名称不变，增挂“阿荣旗人民医院××分院”牌匾。乡镇卫生院功能不变，继续承担基本医疗、公共卫生、协助卫生执法、管理村卫生室等综合医疗卫生任务，医疗服务之外的收入不纳入旗域医共体核算和分配。各成员单位的财政补偿政策和政府投入方式不变。乡镇卫生院继续享受公益一类事业单位财政补助待遇，财政补助资金不纳入旗域医共体的收入分配方案。医疗收入在成员单位之间的分配由阿荣旗人民医院拟定草案，各成员单位达成初步一致意见后，报旗卫健委、财政局批准后实施，并报旗政府备案。
三、试点的主要内容
（一）推进分级诊疗。按照“基层首诊、急慢分治、双向转诊、连续服务”的原则，一般常见病留在乡镇卫生院诊治；轻度疑难复杂或急性期的常见病，应由阿荣旗人民医院派专家现场指导乡镇卫生院就地治疗；受乡镇卫生院技术条件所限难以诊治的，应转往阿荣旗人民医院诊治。村卫生室和乡镇卫生院转来的病人，人民医院应建立绿色通道优先安排入院。人民医院与乡镇卫生院建立双向转诊。在人民医院完成难度较大的诊治且病情平稳后，转回乡镇卫生院，人民医院派原经治医生跟踪病人至乡镇卫生院，指导后续诊治工作。
（二）规范医疗行为。乡村医疗机构门诊推广使用标准处方集、住院服务推广实施临床路径，建立质量监控指标体系，规范基础医疗质量。革新医疗服务流程，强化科室之间和上下级医疗机构之间的协作，减少不必要的等待和重复检查。采用基于循证医学和成本效果分析的方法，选择适宜的诊疗方案。创新服务手段，开展预约诊疗、检查检验结果互认、电子病历、医师多地点执业等手段，形成医生和患者合理流动的局面，建立科学合理的考核指标体系，利用信息化手段，加强对医务人员的绩效管理。
（三）实现资源共享。探索旗域医共体为成员单位统一采购药品耗材等。统一旗域医共体内部用药范围，根据实际进一步探索增强医疗机构在药品招标采购中的参与度。鼓励在旗域医共体内建立统一的检验、影像、病理等中心，实行大型设备统一管理、共同使用。旗域医共体为各成员单位提供统一的后勤服务。人民医院要明确功能定位，加强特色专科建设，推进医师多点执业，形成优势互补、集中诊疗、有序就医的良好格局，进一步提高旗域内就诊率。
（四）强化信息建设。加快推进旗级卫生信息平台建设，推进医院信息化建设，全面优化整合区域医疗卫生资源。利用网络信息技术促进旗乡医疗机构的合作。在统一质控标准、确保医疗安全的前提下，在旗域医共体内检验检查结果互认，减少重复检验检查。成员单位之间建立远程医疗合作关系，开展远程视频会诊、远程教学查房、远程病理及医学影像诊断、远程专家门诊等活动。统一建立旗域医共体医疗风险联合防范机制。
（五）完善医保支付。改革医保基金对旗域医共体的支付方式，实行按人头总额预算包干，超支原则不补，结余全部留用。旗新农合办要根据历史运行数据，按照现有的资金支出分布结构，适当考虑门诊和住院的人次和费用的合理上涨，以及开展签约服务等因素，安排下一年度试点乡镇医保基金支出的总预算，新农合按不超过当年筹资总额提取风险基金后的95％作总预算，并将总预算转换成参合人头费（对应辖区每个参合居民），交由旗域医共体包干，负责承担辖区居民当年门诊和住院服务的直接提供、必要的转诊以及医保补偿方案规定的费用报销。旗外住院病人（含大病保险）的报销也从总预算中支付，结余资金由旗域医共体成员单位合理分配、自主支配。对旗域医共体之外的旗内其他定点医疗机构收治的医保病人，由旗域医共体牵头单位以“购买服务”的方式与之结算。
（六）开展签约服务。进一步完善乡村卫生服务和管理一体化，优化村医队伍，改善村医服务手段，阿荣旗人民医院须加强对村医的管理和技术培训，推广村医签约服务。通过签约服务和签约转诊，引导旗域居民养成有序就医、履约转诊的习惯，形成逐级转诊制度。试点阶段可实行“软签约”，旗域医共体推出就医绿色通道，吸引居民签约。旗域医共体内阿荣旗人民医院确实无法诊治的疾病，可由阿荣旗人民医院出具转诊单向旗外转诊。
人民医院要通过考察选择若干家旗外三级综合医院或专科医院，谈判签订协议，建立稳定的合作关系，转出病人相对集中送往合作医院，按照本地医保补偿方案与之定期结算基金支付部分的费用。定期评估合作医院的技术水平、服务质量、医疗费用和病人满意度等情况，必要时另选合作医院。
（七）严格考核监管。对旗域医共体实行按人头总额预算管理后，医保经办机构继续履行并加强相应职责：按照全省统一的政策框架，拟定补偿方案，报旗政府批准后实施；强化监管，确保基金安全；继续做好经办服务工作。转变部分职能和管理方式：按季度预拨部分资金至旗域医共体；考核旗域医共体临床路径执行率、病人实际补偿比、旗外转诊率等，并与医保资金年终结算挂钩；帮助旗域医共体做好体外医疗机构的监管和旗外住院病例有关情况的调查核实。
（八）完善组织架构。旗域医共体要成立医共体理事会，作为医共体的最高决策机构，负责医共体所属医疗机构的发展规划、资源统筹调配等重大事项的决策。明确各成员单位权利义务，明确管理措施和合作机制，建立合理的利益分配格局，达到运行有序、共同发展的良好局面。
四、主要配套措施
（一）提升中心卫生院服务能力。依据新型城镇化发展要求，扶持实力较强的中心卫生院创建二级综合医院，力争到2021年三分之一左右的中心卫生院达到二级综合医院水平。乡镇卫生院具有执业医师资格的医疗技术骨干，经过考核遴选，可定期安排到人民医院工作学习。人民医院要通过定期委派骨干医生到基层成员单位坐诊、巡诊、驻点、定点帮扶等方式，提高基层成员单位的医疗服务能力。
（三）扶持中心卫生院发展特色专科、安排人民医院专家及团队领办基层医疗卫生机构或具体科室。特色专科可以与人民医院开展合作共建，共同投入人力技术和设备，收益共享。人民医院领办（或托管）中心卫生院或其部分科室。特色专科诊疗项目的价格由有关科室按服务时间、次数等方面制定。
（四）大力推进全科医生（乡村医生）签约服务。依托有资质的全科医生或由基层医疗卫生机构组建若干个全科医生（或乡村医生）服务团队，采取签约服务模式，为辖区内所有居民提供常见病多发病诊疗和双向转诊服务、基本公共卫生服务以及健康管理等全科医疗服务。落实包保责任制，推行网格化管理、团队化服务和家庭医生负责制。
五、试点的组织实施
（一）试点范围
首批试点采取（1+3）模式：阿荣旗人民医院与太平庄、六合镇、三岔河三家中心卫生院组建阿荣旗旗域医疗服务共同体，采取领办或托管乡镇卫生院专科科室的方式探索实行专科联体模式。机制完善后扩大范围。旗内民营医疗机构可与旗域医疗服务共同体进行谈判，自愿选择加入。
（二）试点步骤
第一阶段：试点筹备(2020年1月）。制定试点实施方案。实施方案文稿经旗政府、旗卫健委等有关部门会审后（实行）由旗政府发文。
第二阶段：试点实施（2020年2月一2020年12月）。启动运行“旗域医共体”试点。旗卫健委、人民医院等相关单位定期组织人员对试点医共体各项工作进行评估，在实践中不断完善有关政策措施。
第三阶段：试点经验总结（2021年2月）。委托第三方对试点工作过程与成效进行系统总结评估。
六、工作要求
（一）加强组织领导。成立由阿荣旗人民医院院长任组长，分管院长任副组长，人民医院各科室主任、乡镇卫生院院长为成员的旗域医共体工作领导小组，建立和完善旗域医共体的组织架构和运行机制。
【关键词】医学人道主义；经济理性冲动；伦理共同体；基点
基金项目：安徽省教育厅人文社科基金项目(2007SK242）
Thenewbasisofthemedicalhumanitarian
YouWubing
EconomicalandManagementDepatment,AnhuiTraditionalChineseMedicalCollege,HefeiAnhui230038
【Abstract】Medicalhumanitarianasthemainethicalprincipalisshowninoralor“virtual",thisisduetotheimpulseoftheeconomicalrational.Regaintheloftyofthemedicalhumanitarian,awarenessandConstructionofethics-communityisthenewbasisofmedicalhumanitarian.
【Keywords】Medicalhumanitarian;Economicalrationalimpulse;Ethics-community;Thebasis
医学人道主义作为指导医疗实践的核心理念，它的伦理内蕴要求医务人员在医学活动中应以同情患者疾苦、尊重患者的人格和就医权利、同等珍视患者的生命价值和质量价值为旨要，从而表征出“医乃仁术”的宏旨。但在现实实践中，医学人道主义往往流于口头或被“虚化”，很多情形下医务人员和医疗机构面对患者尤其是经济贫困的患者表现出“救治无意识”的态势，也使医患关系造成不同程度的紧张。新境遇下医学人道主义出场的基点必须加以诠释。
1医学人道主义弱化之源：经济理性冲动
理性的唤醒，曾经作为“文艺复兴时期”锐利的人文武器来反对宗教神学，使人挣脱了“它者”的束缚，“禁欲主义”也被抛到历史的垃圾堆里，取代其的是对经济利益最大化追求的冲动。市场经济社会的到来，经济理性冲动成为推动社会发展的有力杠杆，给资本主义社会带来经济上的繁荣壮观景象，但同时，经济繁荣的背后却隐藏着巨大的人文精神失落的危机。我们知道，对经济利益的追求和对伦理道德的景仰常常处于两难境界，两者的协调常常处于悖论之中，用中国传统伦理思想的话语来表述就是“义利不可兼得”。欲望常促使人不择手段来获取利益，这样挣脱道德理性制约的经济理性冲动带来一系列根深蒂固的现代社会“人文疾病”，比如精神家园的丧失、人类自身的迷失等。中国作为一个改革开放较晚的国家，市场经济是必须要完成的经济发展阶段，经济理性冲动这个市场经济本有的顽症无疑也对中国社会造成了影响，可以这样说，经济理性冲动之“酸”在当今消融着一切支撑人的传统固有的伦理观念和道德信仰，医学领域作为社会重要的组成部分，经济理性冲动也对医学领域许多支撑医务人员信仰的精神理念带来冲击，医学人道主义理念的弱化之源也应该归因于经济理性冲动。
医学人道主义是吸取西方人道论的观点而明确提出来的。其实自从有医学职业开始，朴素的医学人道主义思想就已经产生了，这种从尊重人的人格出发，平等救治一切患者的理念也已成为医务人员孜孜不倦坚守的职业情操，外显在医疗实践中，医务人员应该从不计任何名利为出发点，尽职尽责为患者生命健康护航，更不应该以患者的经济、文化政治背景的不同而实施不同的治疗，从而彰显医学人道主义追求的崇高道德目标。但现实中医院为自身发展，也加入了追求经济利益最大化的时代潮流中，很大程度上改变了医疗事业机构的公益性质，医院方似有任意提高医药价格、医疗费用之嫌，造成“看病难、看病贵”的普遍现象，家庭经济不景气的患者得不到很好的治疗或医院根本就拒绝给与治疗，比如现在医院实行的看病前要交纳的“押金”措施，交不起“押金”很明显就得不到救治或一旦“押金”余额不足，医院马上就会终止给与的治疗，这些很明显都是违背医学人道主义的。作为人道主义体现的载体医生在面对经济理性冲动的浪潮中很多也极易退去本色，为获得更多的经济利益，不顾及患者的经济承受能力和治疗方案的需要与否，有的医生一味给患者开出“大检查单”、“大处方单”，更有甚者，有的医生还对患者索要“红包”，无形中加重了患者的经济开支，给医患关系也带来产生紧张的因素。“医院的门朝南开，没钱治疗别进来”这虽然只是一句笑谈，但确实是当今社会经济理性冲动下的医学人道主义被淡化的写照。
2医学人道主义出场的基点：伦理共同体
去除医学人道主义虚无或流于口头的流弊，必须找到医学人道主义出场的合法度性解释，也就是医学人道主义得以建基的理论基础。伦理共同体理论应成为解决此问题的理论依据。所谓共同体，“是可以在其中获得相对同质的价值体系，以及个人必须从属于结构化的和有组织的团体和单位”［1］，可见一个共同体的形成和维持，是以组成群体的各个个体具有相同的价值观为前提条件的。伦理共同体是指在具有共同利益基础之上达成价值共识,形成相应的符合大家共同意愿的行为规范和道德原则，从而结成相对稳定的人与人相互联系的一种结构稳态。在这种同一伦理共同体中,由于人们追求的价值目标一致，彼此又能达到双赢的境况，所以人们能够自觉遵守一系列的共同行为规范，来调节各自的行为，使其道德化。用马克思的话表述就是，只有“在真正的共同体的条件下，各个人在自己的联合中并通过这种联合获得自己的自由。”［2］而那种真实的共同体应是成员间具有真实的利益追求而达成和谐、合作的群体。只有在这种真实的利益共同体内，才能形成真实的伦理共同体。亚里士多德在《尼各马科伦理学》论德性篇中提出:“在任何一个时代建立一个社会共同体，所要具备的是:要实现共同利益，要为参与共同体的所有成员带来共同享有的利益。”［3］按亚氏的看法，我们可以理解为:只有在利益一致时，共同体成员对善与德性的看法广泛一致时，才能使得公民之间连接组合真实共同体成为可能。麦金太尔在《德性之后》也有关于此的论述，他说:“在一个有着共同利益的共同体内，对共同利益的共同追求是道德原则赖以存在的一个基本背景条件。”［4］可见，只有当人们在交往共同体中结成的关系是真实的利益共同体，此时人们的价值追求目标一致，达成道德共识，形成真实的伦理共同体，才能自觉践行道德原则和规范，而不去破坏它。对医务人员来说，只有认识到医患之间确实存在着真实的伦理共同体，相应才会自觉践行医学人道主义。
那么医患之间是否可以具有真实的伦理共同体？我们知道，医患关系是人类为对抗疾病，维护健康而结成的利益联系。它是以医务人员为一方，以患者为一方，在诊断、治疗、康复、预防和保健中结成的人际关系。医患关系中各方的根本利益是一致的：大家都是战胜致病因素来维护人类健康。体现在病人期盼恢复身体健康，医生努力医治病人的健康，两者交往为了一个共同目标——健康而达成共识，形成真实的伦理共同体。医生和患者的关系在初始阶段，是个体与个体交往的关系，医生对病人的诊断和治疗都是通过直接的接触进行的，在这种情况下，病人的痛苦在很大程度上感染着医生，会激发出医生的同情心和人道主义精神，医患之间常处于和谐的境界中。也可以理解为伦理共同体在医患之间本源就存在的，只是由于后来医生与病人关系发生了变化，是个体与群体的关系，一个医生要面对多个病人，医生的耐心减退；还有由于高科技的出现和介入，医生大量利用科技手段,使医患关系处于被“物化”的境况，医患关系的矛盾开始凸显，这种伦理共同体被有所破环。而后果就是医务人员对患者救治的麻木和无意识，医学人道主义常常被抛掷一边，导致医疗效果的不佳。其实这对医务人员本身也是无益的，它会损害医务人员的医疗形象和其它切身利益。所以医务人员如认识到“医”和“患”其实是可以处于也应该处于一个真实的伦理共同体之中，就会自觉践行医学人道主义，在医疗实践中担起重要的角色，和患者一起共同与疾病抗争。
3医学人道主义强化之途径：伦理共同体的构建
面对经济理性冲动对医学人道主义的强势关系现状，必须寻求伦理共同体的构建之途径，以此来平衡这种失范的态势，找回医学人道主义的崇高。
伦理共同体的构建首先要加强对医务人员医德教育。医德是指医务人员在医疗卫生服务中应该具有的仁爱、救死扶伤的品德，是道德德目在医务人员身上的内化，更是医务人员必须具备的最起码的要求。没有医德的医生，即使技艺再高超，也算不上一个完整意义上的医生，“无德不成医”。一个缺乏医德的医生认识不到医疗职业的崇高性和不计功利性，在行医时只会求取名利，肯定会千方百计从病人身上索取钱财，置医学人道主义职业道德而不顾。而一个医德高尚的医务人员，会自觉认识到医学事业的“救世救人”属性，不是谋利事业，从而抵制社会上对经济利益的过度崇拜趋向，同情患者的疾苦，把患者看作与自己处于一个共同体之中，尽心救治患者，这样也会造就自己的功名。但医德的产生不是自然而然的，也就是说，医生的良好品德不是天生就会具有的，它的产生是医生在学习和长期实践中积累、发展起来的，医德具有很强的教育性、实践性。所以加强对医务人员经常的医德教育，可以使其增强对医学事业的认识，对伦理共同体的构建起到重要作用。
其次，加强医务人员诊疗实践中对患者的人文关怀要求。现代诊疗过程中，机器检查和治疗有部分或全部代替医务人员作用的趋势，很多原因是因为医院和医务人员从自身经济利益出发来造成的结果，患者往往面对机器的时间超过与医生交流的时间，使诊疗过程缺少医生人性化的关怀。建构伦理共同体，作为医务人员应当在交往中发挥主导作用，自觉体现出人文关怀精神。患者作为躯体或心理上产生了和健康人群的不同，他们相对我们就是“弱势群体”，更需要得到照顾和关爱，不能被排除于共同体之外，作为“人”的存在，他们理应受到医学人道主义的对待，得到比健康人群更多的关爱。医务人员作为直接面对患者的人，面对患者时应该注重交往中语言的礼貌性、安慰性、保护性，以消解患者的畏惧和不安心理。患者就医时由于是初次谋面，对医生的一个表情，一个眼神都会做出情绪反映，因此医生应当行为端正，稳重可信，诊疗耐心，增强患者的信任感，这些都是对患者人文关怀的体现，而只有医务人员首先在实践中真正认识到与患者的息息相存的关系，才能付出对患者的关怀，为建立良好的共同体打下基础。
再次，还应认识到，伦理共同体的构建也需要患者做出回应。伦理共同体在医疗实践领域，毕竟患者也是主要角色之一，患者也应该在伦理共同体的构建中参与互动，不去破坏共同体的存在，患者应该积极配合医生和尊重医生，共同努力来促使疾病早日康复。
当真实的伦理共同体在医疗实践中被认识和构建起来，医生就会自觉践行崇高的医学人道主义，以道德理性来规约现实经济理性冲动的强势，尽心为患者服务。
【参考文献】
［1］阿格妮丝·赫勒：《日常生活》［M］，重庆出版社，1990：38
［2］《马恩选集》［M］第一卷，人民出版社，1995：119
