湖南省岳阳市第二人民医院消化内科，湖南岳阳 414000
[摘要] 目的 探讨内镜下治疗与外科手术治疗杜氏病（Dieulafoy病）的疗效差异。方法 回顾性分析在该院住院的40例Dieulafoy病患者的临床资料，根据方法不同分为胃镜治疗组和外科手术组，比较两种方法的成功率及死亡率。结果 内镜下治疗组20例，成功17例，2例治疗失败后转外科手术治疗成功止血，死亡1例；外科手术治疗组22例，其中2例为内镜治疗失败者，成功21例，死亡1例。内镜下止血治疗成功率低于外科手术组，死亡率高于外科手术组，但差异无统计学意义(P > 0.05)。结论 急诊胃镜下止血治疗是 Dieulafoy病的首选，外科手术可作为候选方案。
关键词 Dieulafoy病； 电子纤维胃镜；胃镜下治疗
[中图分类号] R573.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）06（b）－0096-02
杜氏病是导致上消化道大出血的一种少见病，病灶隐匿，临床上不易识别，急诊胃镜和手术探查也易出现漏诊而发生再出血甚至死亡[1]。为探讨内镜下治疗与外科手术治疗Dieulafoy病的疗效差异，该研究回顾性分析2007年1月—2013年12月该院收治的40例Dieulafoy病患者的临床资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
所有患者均于入院后24 h内经急诊内镜检查确诊，共40例，男32例, 女8例，男:女= 4:1，年龄28~76岁, 平均52岁。所有患者均表现为突发呕血或和便血，入院时伴失血性休克 36例。根据治疗方法不同分为内镜下治疗组与外科手术治疗组，各20例。内镜治疗组男17例, 女3例，年龄27~75岁，平均年龄（43.1±12.8）岁，呕血12例，便血8例；外科手术治疗组男15例, 女5例，年龄29~74岁，平均年龄（41.8±13.3）岁，呕血11例，便血9例。
1.2 诊断标准
Dieulafoy病内镜诊断的标准为符合以下一项：①来源于正常粘膜或微小粘膜缺损的动脉喷射性出血；②在正常粘膜或微小粘膜缺损中可见血管残端，且伴或不伴活动性出血；③在正常粘膜或微小粘膜缺损中附着点状的新鲜血凝块[2]。
1.3 治疗
该研究中内镜下治疗组20例，在咽部麻醉下采用1:10 000肾上腺素局部喷洒出血点，然后尽量暴露出血部位，在视野清晰情况下采用止血夹钳夹血管残端止血治疗，2例治疗失败后转外科手术治疗成功止血，死亡1例；外科手术治疗组22例，其中2例为内镜治疗失败者，死亡1例，成功止血21例，其中采用全麻下毕2式胃大部切除术15例,近端切除术2例,病灶局部切除术4例。 定义治疗后术中观察无活动性出血，术后监测血红蛋白水平平稳或逐步增长为止血成功。
1.4 统计方法
采用 spss17.0软件对研究数据进行分析，计数资料采用χ2检验。
2 结果
该研究中内镜下治疗组20例，成功17例，2例治疗失败后转外科手术治疗成功止血，死亡1例；外科手术治疗组22例，其中2例为内镜治疗失败者，成功21例，死亡1例。两组对比，χ2= 0.68，P >0.05。见表1。
3 讨论
Dieulafoy病又称杜氏病，自1984年命名以来学术界普遍认为该病实质上是消化道先天性血管畸形和走行异常。通常动脉进入黏膜下会逐渐变细并最终形成毛细血管，而Dieulafoy病患者的相应动脉则为恒径动脉而不会形成毛细血管，甚至在黏膜下呈瘤样扩张，其上黏膜可受压萎缩形成溃疡，一旦动脉壁坏死则导致血管破裂而大出血[3]。Dieulafoy病起初被认为是一种罕见疾病，随着医务工作者对该病认识的加深，已确定该病实际发病率要远高于报道的1%~2%。最初发现Dieulafoy病仅仅见于胃体小弯侧，近年来许多学者发现其病灶可遍及全消化道如食管、小肠、结肠等，但绝大多数病灶仍局限于食管与胃连接部（小弯侧）以下6 cm范围内[4]。
Dieulafoy病的特征是起病隐匿、发病急、病变小、部位特殊、出血量大，急诊胃镜检查是主要诊断方法，镜下表现有以下几种：胃小溃疡伴喷射状出血；胃黏膜浅表凹陷处有血管走行且表面有血痂形成；黏膜表面有孤立突出并搏动性出血的小动脉；胃腔内血液全有全无征[5]。该研究中有30例患者首次急诊胃镜检查时发现血管残端及喷射性出血；5例经急诊胃镜检查并冲洗血凝块后确诊；有5例首次胃镜检查时出血已停止因合并有溃疡而漏诊，后再次出血复查胃镜时发现出血病灶确诊。因而为减少漏诊应于出血期行胃镜检查，如未发现常见胃内出血病灶(如消化性溃疡或食管胃底静脉曲张)则可倒镜观察胃底，尤其须留意胃黏膜皱襞内的隐匿病变。
Dieulafoy病的治疗方法有外科手术及内镜下治疗，过去曾认为Dieulafoy病只能外科手术。该院早期对Dieulafoy病内镜确诊后均行外科手术治疗，手术成功率高，认为是治疗胃Dieulafoy病的有效方法。随内镜技巧的熟练掌握，该院近3年来采用内镜下止血治疗也取得较佳疗效，与国内报道的数据基本一致[6]。该研究中内镜下治疗组20例，采用1:10 000肾上腺素局部喷洒+止血夹治疗，止血成功15例，4例治疗失败后转外科手术治疗成功止血，死亡1例；外科手术治疗组24例，其中4例为内镜治疗失败者，成功23例，死亡1例。两组比较外科手术组成功率更高，但对比差异无统计学意义，认为内镜治疗与外科手术效果相差不大。但内镜治疗组保留了胃的正常结果和功能，对患者的生活质量无不良影响，且从经济学角度来看也更优异。不可否认，该研究中内镜下止血夹治疗存在一定失败率，尽管通过及时手术治疗成功止血，但内镜下治疗的局限性仍不能忽视。内镜下金属夹止血要求操作者内镜操作娴熟，并且如果病变在切线位时常不易夹闭止血或夹闭不牢固，当病变部位存在纤维化时也不宜使用金属夹止血，且内镜下治疗无法彻底解决恒径动脉及其周围血供的问题，故理论上来说存在复发可能性[7]。王忱等总结了19例杜氏病的诊断与救治的经验，发现胃镜下止血成功率是84.2%，中转手术率是15.8%，他们认为内镜下治疗是首选方法，治疗失败时可在胃镜和钛夹定位下及时行外科手术切除[8]。贾爱国对34例Dieulafoy病患者分别采用胃镜下钛夹止血及硬化剂注射止血，发现两组患者的疗效差异均无显著性[3]。此二位研究结论与该研究一致，因而该研究认为内镜下治疗方法多样，疗效肯定且差异无统计学意义，与外科手术比较止血成功率接近，可依据各级医院及术者的内镜设备及熟练程度选择，可首选内镜下止血治疗，外科手术治疗宜作为候选方案。
参考文献
[1] Lidia Ciobanu, Oliviu Pascu, Brindusa Diaconu, et al. Bleeding Dieulafoy´s-like lesions of the gut identified by capsule endoscopy[J].World Journal of Gastroenterology，2013，19（29）:4823.
[2] 赵德娥，张辉，苗涛，等．Dieulafoy病34例临床及内镜下诊治分析[J].．临床急诊杂志，2013，14(6):256．
[3] 贾爱国．胃镜下金属钛夹治疗Dieulafoy病变出血的临床研究[J].临床和实验医学杂志，2013，12( 13) :1034．
[4] 吴冬寒．上消化道Dieulafoy病的诊断与治疗[J].成都医学院学报，2013，8(1) : 98.
[5] Marija Gomeri Pali，Neven Ljubii. Mini-loop ligation of a bleeding duodenal Dieulafoy´s lesion[J]. World Journal of Gastroenterology，2013， 19（22）:3505-3507.
[6] 易静，孙辉，刘琴，等．内镜下金属钛夹治疗Dieulafoy病的临床分析[J]. 中外医疗，2013，32(2) :62.
[7] 张广坛，张学东.胃Dieulafoy病的诊断与治疗[J].中华实用诊断与治疗杂志,2011,25(2):197.
[8] 王忱，王娟，侯学忠，等．胃黏膜下恒径小动脉大出血的诊断治疗分析[J]. 临床军医杂志,2013,41(6) :613.
（收稿日期：2014-03-17）
文 题
【中图分类号】R573.1【文献标识码】A【文章编号】1007-8517 (2010) 02-099-2
我院2005年8月～2009年8月分别采用内镜肾上腺素注射法、微波凝固法、联合内镜肾上腺素注射及微波凝固法治疗消化性溃疡并活动性大出血138例,并对其疗效、手术并发症作分组比较,现报告如下:
1资料与方法
1.1一般资料:2005年8月～2009年8月因呕血或黑便入院或留观,急诊胃镜确诊为消化性溃疡并活动性大出血患者共138例。其中男78例,女60例;年龄17～76岁,平均42.6岁;胃窦溃疡49例,十二指肠球部溃疡28例,胃角溃疡24例,复合性溃疡23例,胃体溃疡9例;吻合口溃疡5例。所选病例无凝血功能障碍,对溃疡伴有动脉喷射样出血、活动性渗血的患者进行研究治疗;有血管、血凝块但无活动性出血病例及恶性溃疡出血病例不列入研究范围。出血期间患者HGB于34～90g/L之间。
1.2方法
1.2.1术前准备:术前建立静脉通道,补液、抑酸、止血及备输同型血等处理,维持生命体征。予冰盐水洗胃以减少胃内积血或食物;可根据患者情况分别予安定5mg及654-210mg肌注,以镇静和解痉。
1.2.2内镜操作:选用GIF-240型电子胃镜(Olympus
公司)做常规胃镜检查,发现出血病灶后予1:10000肾上腺素盐水反复冲洗以减少出血,并尽量吸净积血,暴露病灶。对溃疡伴有动脉喷射样出血、活动性渗血的病灶处理:随机分为A组(肾上腺素注射组)46例,使用25号治疗针在胃镜直视下注射1:10000肾上腺素高渗盐水(10%),注射部位一般在出血病灶周围,注射3、4点,每次0.5～1.0ml,至周围粘膜肿胀变白,出血停止;B组(微波凝固组)46例,微波治疗仪术前调试正常,选用球状电极从活检孔道插入,电极超出内镜前端2cm,在内镜直视下,球状电极接触溃疡出血灶,启动脚踏开关,输60mA～90mA微波,沿溃疡四周移动电极烫烙,每次接触时间一般为3s见病灶发白,出血停止为止;C组(联合肾上腺素注射及微波凝固组)46例,先按A组方法采用胃镜直视下注射1:10000肾上腺素高渗盐水,无论暂时止血是否成功,均追加微波凝固治疗,方法同B组,输入微波可根据病灶出血情况选用50mA～90mA。三组患者完成上述操作予观察5分钟,无继续出血则结束诊疗操作。
1.2.3术后处理:术后严密观察患者生命体征、血常规及全身情况。止血成功者常规禁食、补液、静脉使用抑酸止血药物;二次出血者,使用同样方法镜下止血,二次止血失败者据病情移交外科手术。首次止血失败,加用静脉抑酸止血药物无效者,据病情移交外科手术。
1.3观察指标:①比较三治疗组患者首次止血成功率、再出血率、需外科手术率。②比较三治疗组消化道穿孔发生率。③有呕吐等消化道梗阻者随时复查胃镜,其余病例术后2周复查胃镜,比较三组患者术后瘢痕狭窄发生率。
1.4统计学处理:各组指标的比较采用X2检验,P
2结果
A组(n=46)患者首次止血率71.74%(33/46),再出血率12.12%(4/33),需外科手术率6.52%(3/46);B组(n=46)患者首次止血率84.78%(39/46),再出血率10.26%(4/39),需外科手术率6.52%(3/46);C组(n=46)患者首次止血率95.65%(44/46),再出血率4.55%(2/44),需外科手术率2.17%(1/46)。首次止血成功率比较,C组与A组及B组之间有显著差异(P
3讨论
粘膜下注射1:10000肾上腺素稀释液可收缩血管减少胃局部血流量,从而达到止血效果,本次临床研究首次止血率71.74%,再出血率12.12%,需外科手术率6.52%;但如果注射剂浓度过高或使用量过大,会造成局部缺血坏死,甚至穿孔,本次临床研究未发现治疗相关坏死、穿孔等并发症。微波凝固疗法通过探针产热而使组织凝固止血,本次临床研究首次止血率84.78%,再出血率10.26%,需外科手术率6.52%;如果选择的功率过高或凝固时间过长,有诱发局部坏死出血,甚至穿孔的危险,本次临床研究未发现治疗相关坏死、穿孔等并发症。上述两种治疗方法对一般消化性溃疡出血止血效果好,但对出血量大、迅速的病例,如Dieulafoy溃疡大出血,单独内镜注射1:10000肾上腺素或微波凝固法的疗效明显下降,急诊手术的危险性明显增加。本研究通过内镜注射1:10000肾上腺素联合微波凝固法治疗消化性溃疡大出血,对比单独内镜注射肾上腺素或微波凝固治疗,其首次止血成功率显著提高,再出血率显著下降,需外科手术率显著下降;而三治疗组比较,消化道穿孔发生率、术后瘢痕狭窄发生率无明显差异。
参考文献
[1] 李益农,陆星华,主编.消化内镜学(第二版)[M].北京:科学出版社,2004,4:694-705.
[2] 张亚历,主编.图解消化病学[M].军事医学科学出版社,2003,5:54-57.
[3] 田升,徐美东,姚礼庆.消化性溃疡出血内镜治疗的临床价值[J].中国内镜杂志,2006,11:1144-1145.
关键词 硬脑膜瓣 脑膜中动脉断裂 脑出血
1 资料与方法：
1.1一般资料
自1995年8月至2011年12月共计实施23例翻转硬膜瓣手术。男性22例，女性1例；交通事故19例，高处坠落2例，铁棍打伤1例，工矿事故1例；其中多发伤20例，有4例实施双侧开颅手术。所有病例均为急症，颅脑CT示急性硬膜外血肿、颞骨骨折、颅底骨折。做常规术前准备，急症开颅手术。术中见脑膜中动脉根部断裂，颅底粉碎性骨折，常规方法（包括堵塞棘孔）无法止血，采取翻转硬膜瓣予以有效地止血。20例病人有多发伤，请骨伤科、胸外科会诊行骨折内固定手术。
1.2方法
清除血肿后，在颧弓上方约3—4cm处水平剪开硬脑膜5—6cm，沿切口两端垂直向下剪开硬膜至颅底。双极电凝将硬膜切口边缘止血，制成硬膜瓣。将硬膜瓣向下翻转后，将其游离缘与颅骨骨膜或颞肌筋膜预置7号缝线10—12根（线距0.5 cm）；.将骨蜡制成直径为1 cm长5 cm圆柱状；近脑膜面贴敷2—3层止血纱布，置放于棘孔附近骨折处；拉紧预置的缝线，用力按压骨蜡及止血纱布，使之与骨折处紧密接触，在保持硬膜瓣有足够的张力的情况下，结扎预置缝线。大脑表面硬膜部分缺损，采用颞肌筋膜或人工硬膜予以修补。
2 结果
所有23例病人清除血肿后用翻转硬膜瓣的方法有效地完成了止血，术后2—3天复查颅脑CT，无一例再出血，止血效果满意。21例病人完全康复，2例合并原发性脑干损伤呈植物生存状态。 3 讨论
急性硬膜外血肿，在基层医院是比较常见的急症。硬膜外血肿清除术，也是基层医院比较普通的手术。硬膜外血肿的出血来源多因为骨折片刺破脑膜导致血管出血或因为骨折累及颅骨板障所致。脑膜的静脉系统出血或颅骨板障出血一般常规止血方法如：缝扎血管、骨蜡填塞、悬吊硬膜、止血纱布贴敷或双氧水涂抹等方法都能达到有效的止血目的。而在脑膜中动脉出血，尤其是根部出血可以用双极电凝止血，当止血有困难时，可向颅底寻找棘孔，用小棉球将棘孔堵塞而止血（1）（2）。当出血直接源于棘孔，将脱脂棉和骨蜡的混合物填塞棘孔以达止血目的（3）。然而当脑膜中动脉在根部断裂后又退缩至骨孔中，棘孔处又有粉碎行骨折，此时填塞棘孔也无济于事，可能需要行同侧颈外动脉结扎术才能达到有效地止血。翻转硬膜瓣止血的方法较颈外动脉结扎术更为简捷、快速、有效，并发症和后遗症少。因而，临床上遇有脑膜中动脉根部断裂，颅底粉碎性骨折，常规方法无法止血时，可用翻转硬膜瓣的办法，实施快速、妥善而有效的止血。
参考文献
[1]全国高等学校教材《外科学》.第7版 .人民卫生出版社， 2011年. 第二十章 颅脑外伤257页
1资料与方法
1．1一般资料
选取2009年9月至2011年6月我院颅脑外科手术患者178例，其中包括颅脑损伤病例92例，脑出血患者44例，颅脑肿瘤患者42例，分成Bio-Paper组和对照组。Bio-Paper组90例患者，男63例，女27例，年龄26～73岁，术中使用可吸收止血膜。对照组88例，男53例，女35例，年龄28～72岁，术中使用常规止血材料明胶海绵。
1．2操作方法
Bio-Paper组：常规止血后，将可吸收止血膜平铺于明胶海绵上，根据创面大小情况剪裁，将可吸收止血膜的一面用于创面。颅脑外科在处理去除骨瓣硬膜与颅骨间隙出血时，可剪成长条填塞在硬膜和骨瓣之间，可吸收止血膜的一面贴于硬膜上，用小针细线每隔50mm左右在硬膜与骨缘（或骨膜）悬吊；脑出血血肿清除后，脑内深部有散在的出血点或渗血时，可剪成10mm×10mm或20mm×20mm大小左右，可吸收止血膜的一面贴在出血点或渗血处，其大小的使用根据出血和渗血量而决定。也可将可吸收止血膜平铺于用手术刀抛开厚度减半明胶海绵（厚为2．5mm），用于颅脑肿瘤切除后的手术创面。对照组：充分电凝止血基础上，先用止血棉吸干术野渗血，根据手术创面大小，剪切明胶海绵，揉搓后应用于创面，按压至血液凝固为止。1．3统计学方法应用SPSS13．0统计软件进行数据分析，计量资料组间比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1手术创面即刻止血效果
Bio-Paper组：应用在手术创面部位后的即刻止血率为95．56％（86／90例），有4例患者因为局部出血量较多，常规止血不够彻底，有从创面上滑脱的现象，经过局部双极电凝止血后，再次使用产品，对创面产生了较为牢靠的吸附作用。对照组：应用在手术创面部位后的即刻止血率为63．64％（56／88例），明胶海绵止血通常需要加压按压，由于部分创面位置手空间影响，不易按压（20例），故产生滑脱影响即刻止血效果。还有部分病例（12例）因为出血量较大未能贴合创面造成滑脱。两组即刻止血率比较差异有统计学意义（P＜0．01）。
2．2术后
24h出血量通过观察术后24h引流量来判断大体出血量，见表1。
3讨论
1微创整形美容外科手术的操作原则[1]
1.1无创或微创原则:任何外科手术都会对组织造成一定的损伤和破坏。避免对组织造成不必要或过多的损伤是必须注意的问题。
1.2无菌原则:是整形美容手术必须遵守的原则[2]。是防止术后感染的重要措施。如果无菌操作不严格,消毒不严格,有可能导致术后感染、交叉感染,形成或加重瘢痕,导致手术效果差或失败,甚至毁容。
1.3无痛原则:微创整形外科手术要尽量减轻求美者痛苦,完善麻醉有利于手术操作、术后恢复及获得良好的美容效果。
1.4止血彻底:如果手术中止血不彻底,术后就有可能发生局部血肿、活动性出血或渗血等,易导致继发感染、瘢痕形成,影响治疗效果。
1.5适度张力缝合:创口的缝合必须松紧适度,确保无死腔,创缘平整。如过松易引起组织对合不齐;过紧,造成张力大,妨碍组织的正常血液循环,还可能造成组织坏死、伤口裂开,或继发新的畸形。此外,还应注意缩小缝合边距并及时拆线。
1.6美学原则:应避免造成对人体形式美的破坏。
2术前整体形象设计和手术设计
2.1微创美容外科手术的术前整体形象设计
2.1.1微创美容外科手术的术前整体形象设计:就微创整形美容外科而言,所谓术前整体形象设计就是整形美容医师在考察分析一位求美者的自身条件后,根据求美者的体型、面型、五官、肤色、发质、年龄、身高、气质、性格、职业特点等综合因素通盘构思后,决定进行何种整形美容手术,做哪几个部位和选择相应的术式。根据西方学者提出的形象沟通“55387”定律:决定一个人的第一印象中55%体现在外表、穿着、打扮,38%的肢体语言及语气,谈话内容只占到7%。一个人的外表与气质,决定成败。随着社会的发展,人类文明的进步,个人形象设计已经成为人们生活中不可或缺的组成部分。微创整形美容手术形象设计是通过对求美者原有的不完善形象进行改造或重新构建,以达到有利于求美者的目的。这种改造或重建工作可以在较短的时间内完成。
2.1.2微创整形美容手术术前整体形象设计的内容从广义来说,个人形象设计应包括人的外貌、体型、人体曲线、身材高矮、发型、化妆、服饰、姿态等综合因素。局部的形象设计,如五官美容的设计,则包括五官是否对称、和谐、协调,是否具有东方人的神韵,眉型与面型搭配是否合适,鼻尖、嘴唇及颏下点是否红润柔美,上下唇的比例是否协调等。如果这些方面存在一两个缺陷,可以通过化妆、服饰加以改造,也可以通过手术的方法来改变。总之,解决形象中的不美问题可通过美容整形手术或化妆、服饰等方法加以解决。
2.1.3微创整形美容手术术前整体形象设计方法[3]
2.1.3.1测量对比法:利用自己的审美目光对求美者进行初步的审核。有经验的医师,一眼就可看出某人的睑袋应该去除多少毫米皮肤,就能使人看起来更年轻。也可借助尺子等测量工具将求美者与比例相似的正常人和公认的美人进行对比,找出求美者与正常人和美人之间的差别,在微创整形美容手术中加以纠正。
2.1.3.2电脑形象设计:将测量好的数据输入电脑,利用电脑形象设计软件设计出求美者的外观与精确度比目测与尺子测量要好。但电脑形象设计出的效果与实际手术效果有差距,主要是由于医师的操作、求美者个体差异如组织结构差异、出血量不同等因素造成。因此,术前务必向求美者讲清楚。如果把求美者的要求、医师的设计经验与电脑设计三方面结合起来进行综合分析和设计,则术后的效果会更符合美学及个人形象特点。
2.2微创整形美容手术的术前设计:微创整形美容外科手术的术前设计相当重要,它是根据每个求美者的要求、自身特点及医师的审美意识而定,尤其做多部位的美容手术时,设计工作显得更为重要。现代整形美容术前设计越来越多的融入了形象设计的理念,在既往撰写的文献中手术设计涉及到形象设计的内容很少,近年程金龙的微创美容手术外科学有较详细的描述。这里主要介绍微创整形美容手术的术前设计。
2.2.1由于微创整形美容手术尤其是面部美容手术范围小,设计则要求精确,设计线要等长、等宽、角度要等大,否则会造成术后两侧不对称。因此,应用直尺、画线笔、圆规等进行设计,不能单凭术者的视觉画线。画线一经确定,即用2%碘酊固定,以免在消毒时被擦掉。当然,设计线也并非两侧绝对一致,特殊情形下可以例外,如术前两侧就不对称,设计时应适当调整。总之,设计线既要求严格掌握,在特定条件下又需灵活变动。
2.2.2微创整形美容外科追求的目标是切口无瘢痕或小瘢痕。鉴于此,整形外科医师不断的探索微创的各种方法,如采用注射方式替代开刀、用小切口替代大切口,把其他领域的先进仪器设备引入整形外科领域等。
2.3微创整形美容手术开刀中的一些基本操作技巧:手术者操作要稳、准、轻、快。刀、剪、缝针必须锋利精巧。创面暴露于空气中的时间不宜过长,随时用湿盐水纱布将创面覆盖起来。手术必须严格选择切口位置和走向。手术应遵循小切口、组织损伤少、术后瘢痕小的原则进行。手术时机应选择受术者健康情况较好时,而不是抵抗力较差的时期进行手术,另外,受术者的心理状况也是整形外科医师应重点关注的。医师的状态及术前准备也要加以考虑。只有在各方面条件都充分具备的情况下,才适宜手术。
下面笔者就从切口选择、切开技巧、剥离技巧、止血技巧、引流技巧、创面闭合技术、包扎固定技巧、拆线技巧等8个环节逐一介绍微创整形美容外科手术的基本操作技巧。
2.3.1切口选择
2.3.1.1沿Langer线做切口:Langer线是皮肤下循着真皮纤维方向所形成的天然张力线,是皮下的自然纹路。Langer于1861年根据新鲜尸体周身皮肤张力研究绘制出的人体皮肤纹理的走向[4]。Langer线的发现为外科手术时减小瘢痕提供了依据,避免了因切口与皮纹方向垂直造成较多的弹力纤维被切断,使切口的分裂增大,缝合后张力增大而导致的切口愈合后产生较宽的瘢痕。切口的方向与皮纹相平行,切口愈合后瘢痕也小。
2.3.1.2沿皱纹线做切口:皱纹线也叫表情线,随着年龄的增长而增深,以面颈部最为显著。沿皱纹线做切口,术后瘢痕不明显。如沿额纹、鼻唇沟做的切口。
2.3.1.3沿轮廓线做切口:沿轮廓线作切口较隐蔽,是微创整形美容外科常用的切口线。常用的轮廓线有:耳根、鼻侧、红唇与口唇皮肤的结合线、发际线、眉周缘、下方的皱折线等。
2.3.1.4推挤试验:在皮肤比较松弛的部位,可采用推挤试验法观察皮肤的纹理,即用拇指和示指于不同方向推挤皮肤,可见皮肤上出现平行的纹理或出现不规则的菱形皮纹,选择切口方向时应于平行纹理一致。
2.3.1.5避免瘢痕挛缩:四肢关节附近活动部位选择切口时,切口应以关节面平行,不得以垂直方向纵越关节平面。否则,愈合后会产生直线形挛缩性瘢痕,影响关节活动。必须跨越关节时,应经关节的侧正中线,或采用弧形及“Z”、“L”、“N”、“S”等形状的切口,即使在非活动部位也尽量采用锯齿状切口,减少瘢痕挛缩的发生几率。
2.3.1.6避免感觉受损:在手部做切口应考虑到术后的感觉恢复问题。手指上切口不宜选在桡侧,小指上应避免在尺侧作切口。
2.3.1.7避免创痕外露:在面颊部或鼻部手术时,可经口腔或鼻腔内切口,术后无创痕外露。
2.3.2切开技巧
2.3.2.1切开皮肤必须按设计切口线切开,应预先画好部位切口线及长短,对于不应延长的切口多切开1mm也是违反微创原则。切开时应使刀刃稍稍斜向内侧,以使创缘平整。在头部及眉毛处,刀刃应与毛发自然走行方向平行,尽可能少损伤毛囊,减少毛发脱落。整形医师要对局部皮肤的厚薄有充分的认识,切开皮肤时最好一次切开至真皮下,避免形成锯齿状切口。在切开短小瘢痕时要选用尖刀片,避免切掉正常皮肤组织。
2.3.2.2在切开松弛的皮肤组织时切忌切斜、切歪。医师可用左手将松弛皮肤绷紧,必要时让助手将皮肤绷紧,保证切开的皮肤能准确到位。如老年人的上下睑皮肤,用刀片切开时不易做到创缘整齐,也可改用眼科剪剪开。
2.3.3剥离技巧
2.3.3.1剥离是微创整形美容外科手术中最常见的基本技术。皮下剥离可使皮肤挪动、张力降低,有利于创缘对合良好,减少术后瘢痕的形成。剥离也可在肌肉下、筋膜下和骨膜下进行,以放置假体、注射填充自体组织或人工材料。微创整形美容外科要求分离的层次清楚、动作轻柔、减少钝性分离,分离层次因部位而异。常用的分离方法除外科常用的钝性分离和锐性分离外,更多的采用钝性、锐性相结合的分离法,此法具有钝锐两法之优点。分离时牵紧皮肤切口创缘以锐利的刀片与分离面相垂直,推剥组织,疏松组织随刀片的行进而被推开。在辨清粘连或坚韧组织且不损伤重要组织或结构的情况下,减小刀片角度以切断,而后作相应处理。
2.3.3.2剥离范围应根据具体需要而定,即使是小范围的皮肤缺损,张力很小时,仍需剥离皮肤创缘3mm左右,以利于创缘对合,减少术后瘢痕。一般情况下,剥离范围应根据微创整形美容手术的需要而定,如额颞部小切口除皱的范围是额部至眉毛上缘颞部在外眦下缘约1cm,头顶到枕部。
2.3.3.3由于切口小,微创美容手术剥离时不能损伤较大的血管,以免引起较多、较大的出血。即便是钝剥离动作也不能粗暴,损伤组织,而应沿正确的组织层次轻轻剥离,直至达到设计的范围为止。面部手术一般在脂肪浅层分离,可减少出血和防止对面神经分支的损伤。头皮组织手术分离时,在帽状腱膜下进行,可减少出血,且容易操作。四肢及躯干手术一般在深筋膜浅层分离,可减少出血,避免误伤神经。
2.3.3.4剥离应注意以下几个因素:①皮纹与皱折线:切口应与皱折线一致,或顺着表情线;②切口方向:一般也应选择与神经、大血管平行的方向,但在颜面部要考虑皱纹线。
2.3.4止血技巧:微创整形美容外科手术中彻底止血是手术的重要步骤。组织的切开、分离等都会出现不同程度的出血,因此,在手术操作过程中,细致而完善的止血是手术成败的一个关键。一般采用电凝止血、压迫止血、结扎止血及其止血带止血等方法。微创整形美容外科要求止血应准确可靠,采用无创技术止血,尽量减少结扎止血。
2.3.4.1由于微创手术其切口小,术中手术视野小,在可见的视野范围内出血可采用电凝、钳夹、线结扎等方法止血。在不可见的范围内,为减少出血,可在局部麻醉时,在内加入一定量的肾上腺素以减少毛细血管渗血。一般来说,除高血压受术者外,应在100ml中加0.5ml肾上腺素即可用于止血。此外,当发现剥离后引起渗血时,用手按压2～3min或用生理盐水纱布填塞止血。必要时,可用氧化纤维素片敷于创面(由于可吸收不必取出),当不再出血时,尽快的完成手术,然后进行有效地加压包扎。
2.3.4.2为防止术后出血,可以注射立止血、止血敏、安络血、维生素K等药物。立止血是目前止血效果最可靠的药物。此外,术后的第一天可在术区局部进行冷敷止血,且有止痛效果。一般手术后可用冰袋冷敷手术区局部2～4h,第2天仍可在冷敷2～4h,第3天不再做冷敷。也可用袋装牛奶放入冰箱冷藏后替代使用。注意冷敷的水不能渗漏到伤口,以免感染。在眼、鼻、面部微创手术后冷敷止血效果更佳。
2.3.4.3电凝止血对小的渗血止血效果很好。电凝有单极与双极两种,后者效果更好。需要指出的是,在使用结扎止血法的过程中,在止血钳钳夹出血点时要迅速准确,夹住的组织不宜过多,力量不宜过大。线的选择应该依血管的大小或组织的多少而定,不可太粗,力争把组织的损伤降低到最低限度。
2.3.5引流技巧:在微创整形美容外科一些较大部位或较深部位的手术中,当出血较多时,常在术后放置引流,这样可避免血肿和瘀血。引流放置时间不宜过长,否则会留下引流口的瘢痕和影响伤口愈合质量,有时还可导致感染或引流物留在伤口不愈合。如何判断是否需要放置引流条呢?近年来国内外学者都认为,只要彻底止血,包扎完好,术后应用止血消肿药物,则不论是小的整形美容手术或是大的深部整形美容术(如隆乳术),都可以不放置引流物。若发现有血肿或感染化脓需切开排脓的情况下,或预测术后渗血的可能性大,才需放置引流。如面部小切口除皱术后。
常用的引流物有乳胶橡皮片、橡皮管、碘仿纱条、凡士林纱条、负压引流球等。负压引流球一般市场上有售,也可用带针头橡皮管及250～500ml空瓶制作(也可用使用过的葡萄糖瓶代替)。制作方法是用7号针头连接一橡皮管并插入瓶中,橡皮管另一头侧方剪几个小孔插入手术需要引流部位。为防止橡皮管滑脱可用线在皮肤处固定1～2针,然后用大号注射器将瓶中空气抽尽形成负压,此时瘀血便可流入瓶内。平时应检查引流管是否通畅,负压是否存在,必要时要换引流管和继续抽吸形成负压。近年来,笔者应用20～50ml注射器抽吸,并用输液器管连接作负压吸引,效果好,固定方便,还可随时放出引流物。乳胶橡皮片多用于创面有轻度渗血的时候,橡皮管及负压引流多用于创口剥离面大、且有较多渗血的时候,如小切口除皱术、腹部去脂术、颈部美容手术等。以往认为术后24～48h内拔出引流即可。碘仿纱条多用于口腔及鼻腔美容手术且兼有抗感染的作用,凡士林纱条一般用于表浅伤口引流。引流条不要因加压包扎而失去通畅作用,因此引流口不宜过小,以免堵塞引流口。总之,要经常检查引流是否通畅,并及时更换引流物。
2.3.6缝合技巧:微创整形美容外科手术的缝合操作时间一般较长,缝合的质量好坏直接影响手术效果。对于整形外科医师来说,掌握正确的缝合操作技巧至关重要[6]。不同部位选择不同的缝合方法。
2.3.6.1缝合应分层进行,按组织的解剖层次进行缝合,缝合时使组织层次严密,不要卷入或缝入其他组织,不要留残腔,防止积液、积血及感染。缝合的创缘距及针间距必须均匀一致,这样看起来美观,更重要的是,受力及分担的张力一致且缝合严密,防止发生泄漏。
2.3.6.2缝合线和缝合针的选择要适宜:无菌切口或污染较轻的伤口在清创和消毒清洗处理后可选用丝线,已感染或污染严重的伤口可选用可吸收缝线,血管的吻合应选择相应型号的无损伤针线。如眼部宜选用细小的三角针,较小而又较深部位的组织缝合及瘢痕的缝合宜选用短而胖的三角针,以便容易进出针和穿透组织。面部美容手术的皮下缝合一般用5/0可吸收缝线进行。张力不大的面部手术皮肤缝合用6/0或7/0尼龙线缝合较好。但尼龙线易滑脱,应打三四个结。
2.3.6.3对于如去除睑袋采用的结膜囊内小切口,因切口小而隐蔽,术后可不必缝合。某些引流小切口,如吸脂术后为引流设置的低位小切口,也不必缝合。缝合时选取组织反应小而细的针线进行缝合。在一些张力不大的创口,如切眉、小的瘢痕切除,可使用免缝胶布。对一些张力稍大的伤口,或有感染,或可能被泪水、口水浸湿的伤口及活动部位如关节处都不宜使用免缝胶布。使用伤口粘合剂时,将切口的渗血渗液擦净,挤少许粘合剂于创面,用手指对合按压或用镊夹对合按压1～2min。术后用纱布覆盖创面。
2.3.6.4注意缝合处的张力:结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准,不宜过紧,换言之,切口愈合的早晚、好坏并不与紧密程度完全成正比,过紧过松均可导致愈合不良。伤口有张力时应进行减张缝合,伤口如缺损过大,可考虑行转移皮瓣修复或皮片移植。
2.3.7包扎固定技巧:手术后的包扎在整形外科尤为重要。因为手术的成功或失败,在很大程度上取决于包扎与固定的好坏。防止伤口暴露而感染、加压止血及塑形是微创美容外科手术的包扎固定的目的。包扎不宜过松或过紧,范围应大于剥离范围,防止术后形成血肿;包扎敷料应有一定的厚度,加强制动作用和止血作用。加压包扎时,压力要均匀适当,以免影响供血。在四肢包扎时,胶布应缠绕呈螺旋状,禁忌环形粘连而影响血液循环。小儿眼部包扎时应把健侧眼也进行遮盖,以免造成患眼包扎时间过长,健眼视力代偿过多,患眼形成弱势,成人则不需要。只要患者无明显的不适一般无需更换,可在拆线时进行第一次换药。包扎后要观察纱布有无浸湿、渗血、局部有无疼痛、伤口有无异味。如上述均无问题,则可继续包扎无需换药。换药过早、过勤不利于止血包扎,也不利于塑形。常见的小切口切开重睑术、固体硅胶隆鼻术后不必包扎,可方便观察效果。美容手术包扎要讲究美观,其敷料剪裁要大小合适,不妨碍视线,不影响通气,不妨碍进食与饮水。其粘贴的胶布要选用抗过敏的透气胶布,以防皮肤过敏。
2.3.8拆线技巧:微创整形美容手术由于切口小,创面张力小,有些情况不需要用线缝合。用免缝胶布即可,没有缝线的针迹与印痕。大多数情况下,仍需用线进行皮肤表面的缝合。小切口重睑术、口角、口内等部位的缝线主张5～6天再拆线。由于微创手术缝线很细小,在拔出时容易断裂,因此,动作必须轻柔准确。有专家建议在临床上用11号尖刀片进行拆线可减少线的断裂。
[参考文献]
[1]杨海平,杨 苏.实用美容皮肤外科技术[M].上海:第二军医大学出版社,2006:52-58.
[2]王 炜.整形外科学(上册)[M].杭州:浙江科学技术出版社,1999:6-14.
[3]程金龙,丁芷林.微创美容外科手术技巧[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2005:58-64.
[4]杨晓惠,李建宁.实用整容外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,1995:56-66.
【摘要】 目的 探讨前列腺术后大出血的处理方法。方法 应用碘伏纱带填塞前列腺窝止血。结果 2例前列腺术后大出血患者经碘伏纱带填塞前列腺窝后出血停止，手术时间20~30 min，术后不再出血。结论 本法处理前列腺术后大出血方法简便，较以往用温盐水纱带或干纱带止血效果好，安全无副作用，而且还有消毒、抗感染、促进创面愈合的作用，在常规止血方法无法止血时可考虑使用此方法。
【关键词】 前列腺增生；出血；碘伏纱带
良性前列腺增生症手术后(经耻骨上前列腺摘除术)大出血是严重的手术并发症，处理起来较为棘手。我院应用碘伏纱带填塞前列腺腺窝止血方法处理2例前列腺术后大出血患者，止血效果较好现报告如下。
1 病例报告
例1，患者70岁。因前列腺增生症引起下尿路梗阻导致肾功能不全，凝血机制障碍。经导尿充分引流尿液2周后，复查各项化验检查结果大致正常。在连续硬膜外麻醉下行耻骨上前列腺摘除手术，术中失血700 ml，输血400 ml。术后有出血，输血400 ml，冰盐水冲冼膀胱等处理，出血不止，血红蛋白下降至70 g/L(术前120 g/L)。术后8 h急诊在连续硬膜外麻醉下清除凝血块，见前腺窝有渗血，用碘伏纱带填塞前列腺窝后渗血停止，手术时间20 min。1周后拨出碘伏纱带，排尿正常后出院，随诊1个月，无出血。
例2，患者65岁，术前各项检查正常，无手术禁忌证。在连续硬膜外麻醉下行耻骨上前列腺摘除手术。术中失血600 ml，输血400 ml，回病房后导尿管引流出血性尿液，色深，伴有凝血块。给予输血、输液、应用止血药、冰盐水膀胱冲冼等治疗，未见好转，血压下降至80/50 mm Hg(1 mm Hg=0133 kPa)。于术后10 h急诊在连续硬膜外麻醉下切开膀胱，清除凝血块100 ml，见前列腺窝渗血，用碘伏纱带填塞前列腺窝，渗血停止，术时25 min。经积极抗休克治疗，病情好转，血压、脉搏恢复正常。期间共输血4000 ml。1周后拨除碘伏纱带。排尿正常后出院。随诊1个月，无出血。
2 讨论
前列腺手术后出血多因感染、凝血功能障碍、手术止血不彻底、以及病情需要应用抗凝药物等引起，可发生于术中及术后。由于老年人血管弹性差，对出血的耐受性差，大量出血易造成严重后果，因此预防和正确处理出血是前腺手术极为重要的内容。前列腺动脉未缝合结扎牢固是手术中或手术后出血的重要原因。前列腺动脉一般位于膀胱颈4~5点及7~8点位置，术中必须常规缝扎这两个部位，缝扎时应将膀胱颈连同前列腺包膜全层缝合，于前列腺窝侧的出针点应稍深，以防动脉回缩。膀胱颈黏膜出血应将膀胱颈黏膜切缘与前列腺包
膜缝合；前列腺窝内出血，供应前列腺的血管一般均与前列腺包膜垂直进入增生的前列腺内，当增生的前列腺被摘出后前列腺包膜回缩，压迫血管止血。引起前列腺窝内明显出血的原因有：前列腺摘出不彻底，使前列腺窝不能充分回缩，前列腺包膜破裂。在摘出前列腺时一定要紧贴前列腺包膜剥离前列腺，对前列腺太大及分叶状前列腺有时不能整块取出前列腺，在完成摘出操作前应仔细检查前列腺窝，清除残余的腺体，修整不完滑的前列腺包膜。对前列腺体积较小及前列腺与包膜有粘连者分离时更应小心，必要时可用剪刀剥离。对有前列腺包膜破裂者应尽力修补。凝血功能障碍，前列腺包膜中含有丰富的能激活纤溶酶原的酶，能使纤溶酶原转化成生纤溶酶，后者通过分解纤维蛋白阻碍血液凝固，引起广泛出血。预防方法：①手术操作轻柔。②术前及术中应用抗纤维溶解的止血药。③若出现广泛出血时应及时作凝血功能检查，一旦确定为纤维溶解亢进，应按DIC的处理原则进行抢救，注意补充输注纤维旦白和新鲜血浆。少量的出血可以通过抗感染、持续膀胱冲冼、应用止血药、输血等处理后止血。严重的大出血应及时再次手术止血，以避免不良后果出现，结合气囊导尿管应用还可以根据需要牵引压迫加强止血效果。方法是将消毒窄纱布绷带浸入盛者碘伏消毒缸里备用。打开膀胱清除凝血块，插入16号气囊导尿管，将碘伏纱带依层次环导尿管填塞前列腺窝至填满后剪断，尾端缝线结扎并固定在膀胱选瘘管蘑菇头上，气囊导尿管囊内注水30 ml牵引压迫进一步止血，并行膀胱选瘘，1周后拔除碘伏纱带。或者用浸湿碘伏消毒液的数2~3条纱带挤干交替填塞前列腺窝至出血减少应用3/0 dJ线缝合前列腺窝，三腔尿管气囊内注水30 ml牵拉止血固定于大腿上纱布压迫止血是外科领域常用的传统止血方法，压迫时间长可能引起感染，深部压迫止血取出不方便，不便于应用到前列腺手术止血。我科采用的碘伏纱带填塞前列腺窝压迫止血方法克服上述缺点，使用可长达1周而不出现感染，止血效果好，取出容易，安全无副作用，取材及应用方便，值得临床推荐。
【关键词】高血压脑出血；手术方式
高血压脑出血发病率高、致残率高、死亡率高。外科手术治疗是其重要的治疗方法之一。其中手术方法包括开颅去瓣减压血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、颅骨钻孔血肿抽吸引流术及脑室外钻孔引流术等。
1一般资料
就我院2009―2010年收治376例高血压脑出血患者，其中男206例，占54.7％ ，女170例，占45.3％ 。年龄38～81岁，平均59岁。血肿量均≥30ml，其中皮层出血38例，占18.4％ ，基底节区出血122例，占59.2％ ，丘脑出血18例，占8.7％ ，小脑出血8例，占3.8％ ，脑室出血20例，占9.7％。
2治疗方法
2.1 对发病急临床症状明显、出血量大、中线移位或着已经脑疝的患者，采用开颅去骨瓣减压血肿清除术，可迅速达到减压、清除血肿的目的，而小脑出血亦多采用此方法。本组有109例采用此方法。
2.2 小骨窗开颅血肿清除术，即采用小骨窗根据头颅CT定位，避开Wernike区等重要功能区。选取血肿最大、最表浅处做3～4 cm直切口，乳突撑开器撑开头皮，用做直径3.0 cm左右的小骨窗，选择相对无血管非功能区，用脑穿针小心穿刺确认血肿位置及深度后，在手术显微镜下切开2 cm左右皮层，尽量清除血肿并适度止血。本组例病例39。
2.3 颅骨钻孔血肿抽吸引流术，根据头颅CT颅骨钻孔，选择穿刺针。局麻下钻入达到血肿腔，吸除部分血肿，置引流管，注入尿激酶3万单位，闭管2-3h后开放，配合脱水剂。以后每日1次，3～4天拔管。本组有38例采用此方法。
2.4 对原发脑室出血或其他部位脑出血破入脑室、脑室铸型的患者采用脑室外钻孔引流术。根据情况采用单侧或双侧穿刺外引流，术后经外引流管注入尿激酶以溶解血肿，尿激酶应用3-5万单位，并适时配合腰穿放液，本组有20例采用此方法。
3 讨论
高血压脑出血是高血压病的最严重并发症之一，出血后20～30min颅内血肿形成，6～7h后出现水肿，如血肿长时间不清除减压，可因脑组织的缺血、软化、坏死而致功能障碍难以恢复。外科手术治疗目的主要是清除血肿、降低颅内压、解除脑组织受压、改善脑血循环，打破出血后血细胞分解、脑水肿、缺血、软化等一系列继发损害的恶性循环，为受压脑组织及早恢复提供机会 。
外科手术治疗的关键是：适当的手术时机、合适的手术方法及手术后并发症的防治。
对手术不同方法进行比较：
3.1 开颅去瓣减压血肿清除术，优点是可以在直视下彻底清除血肿，达到止血彻底、立即减压的目的，是其他方法无法比拟的。尤其适用于血肿量大，术前有脑疝发生者，对于有脑疝发生者我们建议不应保留骨瓣。缺点是手术创伤大，恢复慢，感染机会多，费用高，去骨瓣的患者需进行二期颅骨修补术。
3.2 小骨窗开颅血肿清除术，兼有颅骨钻孔血肿抽吸引流术和开颅去骨瓣减压血肿清除术的两种术式的优点，既能达到微创的目的，又能在直视下清除血肿，入路简捷，切口小，骨窗较小，脑暴露少，脑牵拉轻微，对患者的外观影响小，可减少术中出血，术后反应轻微 。但该手术要求术者必须具备丰富的显微手术经验，扎实的显微手术基本功，能独立地、稳妥地处理手术中可能发生的意外，要同时兼顾安全、有效、微创手术要求，对手术器械的要求也相对较高。特别注意脑疝形成者不建议使用此术式。
3.3 颅骨钻孔血肿抽吸引流术，手术并配合生化酶(尿激酶)技术，优点是损伤极小，疗效确切，操作简便，适合各部位脑出血，特别是深部位出血，且对不能耐受开颅手术患者尤为适合。一般基底节区≥30ml，丘脑≥15ml，小脑>10ml，可行微创治疗 ，此方法具有安全可靠、费用低等特点，便于基层医院应用。缺点在于止血效果不能让人满意，术后再出血也常见，且使用尿激酶易致再出血。对该方式失败者，应及时改用开颅血肿清除术。
3.4 脑室外钻孔引流术，适用于原发性或继发性脑室出血的病人，其作用在于引流清除脑室内积血，运用尿激酶加速血肿清除，阻止或缓解梗阻性脑积水的发生。优点是能迅速降低颅内压，缓解病情。缺点是止血效果联满意。
总之，外科手术方法治疗脑出血，具有效果好、疗程短、致残率及致死率低等特点。对于有手术适应症的患者应早期应用外科治疗，能减少血肿对脑组织的继发损害，只要抓住时机，合理选择手术方案，并积极预防并发症，就能提高本病的治愈率，降低死亡率。
参考文献
［1］胡长林，苏亿年.高血压脑出血的超早期微创治疔.中华神经医学杂志，2003，2(6)：436―437．
［2］薛庆澄，王忠诚，史心原.神经外科学.天津：天津科学技术出版社，1990，344―349. 177 .
［3］王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998.686―689
【关键词】气管切开术 出血 并发症
气管切开术是解除呼吸道梗阻的有效方法，是抢救严重呼吸困难病人的常用手术，耳鼻咽喉科医生应熟练掌握该项基本技能。术后出血是气管切开术后常见的并发症，近9年来我科共行气管切开203例，术后并发出血7例，现将出血原因分析及处理方法总结汇报如下。
1 材料与方法
1.1一般资料 本组7例患者中男4例，女3例，年龄33-72岁，平均46.6岁；各种原因形成全身低凝状态切口弥漫性渗血4例，甲状腺峡部处理不当出血2例，气管黏膜血管磨损出血1例；病种涉及药物中毒1例，脑梗塞2例，脑出血1例，慢支肺气肿1例，破伤风1例，急性喉梗塞1例。
1.2处理方法 4例切口弥漫性渗血者，术创予凡士林纱条填塞48小时，同时积极寻找引起全身低凝状态原因，予对症处理；甲状腺峡部出血的重新缝扎出血血管；气管黏膜血管损伤出血的在纤维喉镜下行微波热凝止血，并更换较小型号气管套管。
2 结果
7例出血患者经一次处理后均成功止血。
3 讨论
气管切开是切开颈段气管前壁，建立新的呼吸通道的手术［1］，常用于抢救严重呼吸困难病人，该手术原仅用于解除喉梗阻引起呼吸困难，现在还广泛应用于下呼吸道分泌物阻塞性呼吸困难的辅助治疗，使下呼吸道分泌物能经气管套管吸出，从而改善肺内气体交换。同时对于减轻呼吸道阻力，减少呼吸道解剖无效腔及通过气管切开的气管套管进行人工辅助呼吸和便于气管内给药等来纠正呼吸机能不全有很大帮助［2］。气管切开术后出血是常见的并发症，可分为原发性和继发性两种，我科所遇7例出血以原发性出血多见，主要出血原因是术中止血不彻底或术后病人剧烈咳嗽，局部小静脉扩张，使原已止血的出血点再出血。甲状腺峡部是血运非常丰富的组织，气管切开术中如峡部过宽需切断时而未作妥善处理，创面内动静脉损伤后处理不当，均可发生较多出血，此外，一些病人虽无血液病，但如长期服用抗凝药物，肝功能异常，使血液处于低凝状态亦可引起手术创面弥漫性渗血不止，是原发性出血的重要原因，原发性出血中，若无血液病，经填塞压迫［2］，止血药物治疗及对症处理大多可止血，如不能止血则需打开切口找到出血血管予以结扎止血，我们认为除紧急气管切开外，常规气管切开时需按解剖层次逐步切开，尽量减少组织损伤，到达气管前壁在气管壁切开前手术创面充分止血，这样安全又方便，可有效减少术后并发症。继发性出血一般发生在术后数日以后，且切口窦道一般都已形成，我科所遇1例继发性出血发生在术后10天出血，经检查出血位于气管前壁，出血原因考虑与患者颈部反复活动及术后护理人员更换金属内套管手法不当有关。继发性出血原因中，还有学者报道为［3］：（1）伤口感染；（2）选用气管套管不合适或病人头过分后仰或切口过长使气管套管下端磨损气管前壁血管；（3）切口过低有无名动脉暴露或近于暴露被气管套管磨擦损伤或感染损伤出血；（4）有些需要使用呼吸机的病人，使用带气囊套管，若使用时间过长，且气管内压力过大，造成气管壁及周围组织缺血坏死进而损伤无名动脉引起极为严重的出血并发症，继发性出血检查治疗我们认为纤维喉镜或电子喉镜结合微波止血不失为安全有效的方法，可同时吸引、供氧、镜下止血，具有刺激性小、损伤少、针对性强等优点，不具备条件的医院可暂行带气囊套管压迫止血，对于无名动脉出血可先将带气囊的气管插管或套管插入并充满气囊，这样可保证血液不流入下边的呼吸道，保持气道通畅，又可有一定的压迫止血作用，并请心胸外科医师协助开胸处理。
总之气管切开术后并发出血原因较多，处理方法各异，尚需在临床工作中不断总结探索。
参 考 文 献
[1]张振声.耳鼻咽喉科学－头颈外科[m].东南大学出版社，1992，345.
【关键词】气管切开术 出血 并发症
气管切开术是解除呼吸道梗阻的有效方法，是抢救严重呼吸困难病人的常用手术，耳鼻咽喉科医生应熟练掌握该项基本技能。术后出血是气管切开术后常见的并发症，近9年来我科共行气管切开203例，术后并发出血7例，现将出血原因分析及处理方法总结汇报如下。
1 材料与方法
1.1一般资料 本组7例患者中男4例，女3例，年龄33-72岁，平均46.6岁；各种原因形成全身低凝状态切口弥漫性渗血4例，甲状腺峡部处理不当出血2例，气管黏膜血管磨损出血1例；病种涉及药物中毒1例，脑梗塞2例，脑出血1例，慢支肺气肿1例，破伤风1例，急性喉梗塞1例。
1.2处理方法 4例切口弥漫性渗血者，术创予凡士林纱条填塞48小时，同时积极寻找引起全身低凝状态原因，予对症处理；甲状腺峡部出血的重新缝扎出血血管；气管黏膜血管损伤出血的在纤维喉镜下行微波热凝止血，并更换较小型号气管套管。
2 结果
7例出血患者经一次处理后均成功止血。
3 讨论
气管切开是切开颈段气管前壁，建立新的呼吸通道的手术［1］，常用于抢救严重呼吸困难病人，该手术原仅用于解除喉梗阻引起呼吸困难，现在还广泛应用于下呼吸道分泌物阻塞性呼吸困难的辅助治疗，使下呼吸道分泌物能经气管套管吸出，从而改善肺内气体交换。同时对于减轻呼吸道阻力，减少呼吸道解剖无效腔及通过气管切开的气管套管进行人工辅助呼吸和便于气管内给药等来纠正呼吸机能不全有很大帮助［2］。气管切开术后出血是常见的并发症，可分为原发性和继发性两种，我科所遇7例出血以原发性出血多见，主要出血原因是术中止血不彻底或术后病人剧烈咳嗽，局部小静脉扩张，使原已止血的出血点再出血。甲状腺峡部是血运非常丰富的组织，气管切开术中如峡部过宽需切断时而未作妥善处理，创面内动静脉损伤后处理不当，均可发生较多出血，此外，一些病人虽无血液病，但如长期服用抗凝药物，肝功能异常，使血液处于低凝状态亦可引起手术创面弥漫性渗血不止，是原发性出血的重要原因，原发性出血中，若无血液病，经填塞压迫［2］，止血药物治疗及对症处理大多可止血，如不能止血则需打开切口找到出血血管予以结扎止血，我们认为除紧急气管切开外，常规气管切开时需按解剖层次逐步切开，尽量减少组织损伤，到达气管前壁在气管壁切开前手术创面充分止血，这样安全又方便，可有效减少术后并发症。继发性出血一般发生在术后数日以后，且切口窦道一般都已形成，我科所遇1例继发性出血发生在术后10天出血，经检查出血位于气管前壁，出血原因考虑与患者颈部反复活动及术后护理人员更换金属内套管手法不当有关。继发性出血原因中，还有学者报道为［3］：（1）伤口感染；（2）选用气管套管不合适或病人头过分后仰或切口过长使气管套管下端磨损气管前壁血管；（3）切口过低有无名动脉暴露或近于暴露被气管套管磨擦损伤或感染损伤出血；（4）有些需要使用呼吸机的病人，使用带气囊套管，若使用时间过长，且气管内压力过大，造成气管壁及周围组织缺血坏死进而损伤无名动脉引起极为严重的出血并发症，继发性出血检查治疗我们认为纤维喉镜或电子喉镜结合微波止血不失为安全有效的方法，可同时吸引、供氧、镜下止血，具有刺激性小、损伤少、针对性强等优点，不具备条件的医院可暂行带气囊套管压迫止血，对于无名动脉出血可先将带气囊的气管插管或套管插入并充满气囊，这样可保证血液不流入下边的呼吸道，保持气道通畅，又可有一定的压迫止血作用，并请心胸外科医师协助开胸处理。
总之气管切开术后并发出血原因较多，处理方法各异，尚需在临床工作中不断总结探索。
参 考 文 献
[1]张振声.耳鼻咽喉科学－头颈外科[m].东南大学出版社，1992，345.
