【中图分类号】R195.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）06--01
随着我国人口老龄化进行的加快，我国的基层慢性病管理的问题逐渐受到人们的关注[1]。护理服务对基层的慢性病管理具有重要的意义。本文中选取发生长期慢性病并大于60岁的患者80例，进行基层的护理服务。对护理前后患者的健康指导服务的需求的评估以及健康监测的评估，护理质量的评估，护理整体意义的评估进行比较，具体报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料 选取发生长期慢性病并大于60岁的患者80例，进行基层的护理服务。病例均选自2015年6月到2016年6月期间。其中，女性患者37人，男性患者43人，年龄在61岁到85岁之间，平均年龄在（69.2±2.9）。排除标准：（1）患者有其他重大疾病，如严重肾衰竭等。（2）患者患有严重的肿瘤的情况。（3）患者具有急性心肌梗死。（4）患者具有不稳定性的心绞痛。（5）患者不同意进行实验。
1.2 方法 对于选取的患者进行一般情况，康复需求，慢性病的诊断，随访资料等的录入，为选取的患者建立数据库。慢性病一般为在二，三级医院中确诊的病情为准，一般为高血压，2型糖尿病，冠心病。患者参与实验进行护理完全为自愿行为。对患者的护理前后患者的健康指导服务的需求的评估以及健康监测的评估，护理质量的评估，护理整体意义的评估。
1.3 统计学方法 采用SPSS17.0软件对数据进行统计分析，计量资料采用（均数±标准差）的方式表示，两组间的比较采用t检验，治疗前后数据的比较采用配对t检验；计数资料采用频数和百分比表示，组间差异采用检验，设P
2.结果
2.1 健康指导服务的情况 护理后的患者的健康指导服务的评分优于护理前，差别具有统计学意义（P
2.2 健康监测评估的情况 护理后的患者的健康监测评估优于护理前，差别具有统计学意义（P
2.3 基层护理服务质量的评估 护理后的患者的基层护理服务质量的评估优于护理前，差别具有统计学意义（P
2.4 基层护理整体意义评估 护理后的患者的基层护理整体意义评估优于护理前，差别具有统计学意义（P
3.讨论
【摘要】2010年1月22日，卫生部办公部门印发了《2010年优质护理服务示范工程活动方案》的通知，我院则按要求落实基础护理，丰富护理服务内涵，创建优质护理专科。而我科室除了选择合理的护理模式、人力配置、护理流程、服务公示以及提供安静、整洁、安全、有序的住院环境外，开展多种形式的人性化、个性化护理，将护士的告知义务与患者的知情同意权合理应用在优质护理服务中。首先对肿瘤科患者的知情同意权和护士的告知义务进行概述，认为护士履行告知义务有利于建立和维护和谐的护患关系，有利于护士的自我保护。同时，护士在履行告知义务中应注意明确告知主体及知情同意权的主体，掌握好告知的时间，制定告知的内容和方式，并取得履行告知义务的证据。
【关键词】肿瘤科；患者 ；知情同意权 ；护士 ；告知义务 ；优质护理
我国《医疗事故处理条例》中明确规定了医务人员的告知义务和患者的知情同意权，这一规定的目的就是尊重患者的自主决定权。在护理工作中，护理人员的告知义务担当着十分重要的角色，发挥着举足轻重的作用。
1 护士的告知义务与患者的知情同意权
患者的知情同意权就是患者在医院接受的主要治疗、护理时，必须在全面了解情况，经过自身判断，自愿表示同意的条件下才能进行的。患者的知情同意权充分体现了对患者人格尊严和个性化权利的尊重，也是伦理精神的体现，知情同意的主要作用是尊重患者，保护患者，预防其受伤害。例如，护士在为患者注射药物前，除了确认医嘱内容外，还应告知患者该药物的名称、主要作用、注射方法、疼痛程度及注射后可能发生的不良反应等基本信息。采血时，应说明检验项目、目的及采血后注意事项等。这些都是患者知情同意在护理工作中的具体体现。护士应充分认识到患者的知情同意权，在护理工作中认真履行告知义务。工作中充分发挥护理专业的功能与角色，协助、保护患者的这种基本权利。
2 护士的告知义务与护患关系
2.1 履行告知义务有利于建立和谐的护患关系:在护理工作中，履行告知义务的过程也是护患双方沟通的过程，在这一过程中既可以使患者掌握相关医学知识，了解有可能出现的不良反应，提高患者自我保护能力，又体现出护理人员对患者的尊重，增加患者对护士的信任度，有利于建立和谐的护患关系。
2.2 正确履行告知义务有利于维护和谐的护患关系:护士履行告知义务时首先要加强自身专业知识的学习，提高告知能力，才能正确履行告知义务。要使患者和家属知情同意。护士自身必须熟悉各方面的知识信息，除了专业技术知识外，护士应引用伦理学、心理学、社会学等理念，采取规范化、人性化的方式进行告知，以缩短护患之间的距离，尽快使双方达成共识。只有正确的履行告知义务，才能维护和谐的护患关系。
3 护士在履行告知义务中的注意事项
3.1 明确告知主体即知情同意权的主体。临床上主要有患者或者患者的法定人、监护人以及患者的家属。
3.2 把握好告知时间。如有明显不良反应或者容易出现意外的药物，在实用前将注意事项或可能发生的问题，通知知情同意权的主体，这样既可以让患者及时反馈，用药过程中的各种不适，也可以避免事后发生各种纠纷。
3.3 取得履行告知的证据。患者本人签字授权委托书，如知情主体拒不履行签字同意时，护士不能实施护理行为时，应报告医生，同时需进行护理记录，并由三名以上护士或其他证人签字予以证明。当然，在临床工作中，患者的知情同意权有时可能因为各种原因无法实现，如危重患者抢救时、患者缺乏判断能力时（如意识障碍、精神障碍、年幼等）、某些信息可能对患者带来严重伤害时（特别是我科患者）、患者自身拒绝了解相关诊疗信息时，在这种特殊情况下，护士应遵循尊重人格、行善等一般医学伦理原则，向患者家属或人真实告知与护理有关的一切信息，并征得理解和同意。尽心尽力做好各项护理工作。
3.4 针对我科的特殊性，制定具体的告知内容、告知方式。在告知过程中，还要根据告知对象的文化程度、医学知识的掌握程度、认知能力乃至、性格类型等来确定告知的内容。
3.4.1 常规包括：各种手术和医疗操作及检查的准备内容；有明显不良反应或有易出现意外的药物使用中的注意事项；对患者实施护理操作过程中的相关问题；各种护理操作前的准备工作、患者配合的注意事项；患者的饮食种类和禁忌；整体护理中所要求的入院指导、健康教育、出院指导；医院管理制度等内容。
3.4.2 为科室行放化疗的病人讲解相关知识及注意事项，如饮食护理、静脉炎护理、消化道反应护理、骨髓抑制护理、粘膜皮肤反应护理、泌尿系毒性反应护理、改善睡眠、做好心理护理等，必要时发放相关资料。
3.4.3 向全科推广实施深静脉置管。向患者讲解特殊药物的渗出危害、深静脉置管的重要性及相关护理知识及注意事项。
3.4.4 同时，护士履行告知义务时要掌握告知的技巧，加强与患者沟通能力的培养。语言可以致病也可以治病，注重与患者的交流是提高告知效果的基础。如果患者的语言是方言，或者文化水平低，理解护理人员的医学术语则较困难。因此，护士应该使用患者易于理解的词语，简洁明了地解释说明，并通过提问，确保患者真正理解。
另外，告知过程中要讲究语言艺术和效果，从患方的角度考虑问题，态度诚实、谦逊，语言温和，不能夸大和缩小事实，更不能隐瞒事实和误导患者，避免使用诸如"没事"、"不可能"等不确切和不负责任的话，对患方提出的疑问或咨询，要耐心进行解释。使之对各种可能出现的不良后果做好心理准备。
护士还要注意全面、及时、适当的告知，并与医师告知保持一致。护理工作中不但要告知患者一切规章制度和护理方法，而且还要随着疾病的进程、变化及时告知患者。对于我科室患者，要选择适当的时间告知，并要掌握好分寸，留有余地，尽可能地给予鼓励与希望。
结论：在临床护理工作中应从生命伦理学的高度提高对知情同意重要性的认识，不断学习和更新护理知识。在患者知情同意的情况下为患者提供护理服务，通过全面系统的健康教育，具体的告知与监测患者的反馈信息，全面履行护理职责，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，加强护患沟通、医护配合，提供康复和健康指导。避免了护理纠纷，提高了护理质量，从实际工作中体现出护理服务的优质、高效，患者满意度高。
参考文献
［1］ 杜益干.病人的知情同意权与护士的义务［J］实用护理杂志，2002,18（7）：76.
［2］ 张家玲，陈慧芬，邻桂爱.知情同意时护理是护理人员的伦理职责［J］.浙江中西医结合杂志，2003,13（3）:194.
结论 全科护理意识对于提升卫生院的综合护理水平具有重要意义，应将全科护理意识推广至卫生院护理工作中，并逐步扩大到社区卫生室等下级医疗机构，从而带动辖区内整体医疗服务质量提升和发展。
【关键词】卫生院；综合护理；全科护理；基层医疗
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）03-0172-02
我国是一个人口基数较大的国家，近年来老龄化程度逐渐加深，因而对社会保障制度提出了更高的要求。为解决这一问题，我国针对基本社会保障进行改革，医改是其中的重要组成部分。在医改中，对我国各级医疗机构的服务对象和内容进行了划分，以满足各部分人群的医疗服务需求。卫生院属于基层医疗机构，也是地区的医疗中心，其承担了辖区内的保健、预防等医疗服务，凸显了医院自身的服务性。在卫生院综合护理中，对护理人员的服务性要求逐渐提高，为此，其护理开始转向全科护理发展。
1资料与方法
1.1一般资料
选择基层医疗全科护理相关文献资料、卫生部关于基层医疗机构的相关文件、本院综合护理工作资料等作为研究资料，分项整理、记录、统计并分析。
1.2研究方法
针对卫生院工作的综合护理工作的工作内容，进行具体的分析。选择基层医院的主要服务目标和服务要求，分析全科护理意识在卫生院综合护理中的意义。
1.2.1卫生院综合护理工作的特征
卫生院承担辖区内的基本医疗服务，包括公共卫生、传染病预防等。卫生院的主要服务对象为基层群众，院内设置基础科室，推行全科医疗，可应对常见病的诊疗，同时卫生院也履行协助转诊的义务，帮助抢救危重患者。卫生院护理工作属于综合护理，由于护理人员相对较少，因而护理人员要负责多种疾病的护理，工作十分庞杂，不仅需要按医嘱执行各项护理操作，还要登记电子病例，实施护理管理，做好交接班记录等[1]。
1.2.2全科医疗对护理人员的要求
随着医改的深化，对卫生院医疗服务提出了更高的要求，并开始推行全科医疗。作为卫生院护理人员，其应协助医生完成治疗工作，因而综合护理工作也要向全科护理转型，要求护理具备全科护理意识，提升卫生院护理工作质量[2]。
2结果
从卫生院综合护理工作分析来看，其综合性特征较为突出，而随着全科医疗的发展，护理工作不仅要突出综合性，还要凸显服务性，同时护理质量也要求提升，应基于全科医疗，在此发展趋势下，推广全科护理意识，逐渐建立起卫生院全科护理模式，真正使卫生院医疗水平提高。由此可知，全科护理意识可有效推动卫生院综合护理发展，应将全科护理意识推广至综合护理工作中。
3讨论
作为卫生院，应加快全科护理意识的推广工作，促进基层卫生服务质量的提升，本院总结了全科护理意识的推广的相关对策，如下所示：
3.1提升护理人员综合素质，塑造全科护理意识
基层卫生院要做好常见病和多发病的治疗工作，因而要求护理数量掌握这些疾病的护理方法，具备较高的护理操作技能，这样才能满足全科医疗的要求。卫生院可通过培训和专题学习提升护理人员综合素质，培训（学习）内容为：全科医疗知识、全科护理服务要求、各科临床专业基础知识、基础护理知识、先进技能资料（图片、视频、纸质材料等）等[4]。培训（学习）后，院内要对护理人员统一考核，保证其学习效果良好，并树立起全科护理意识。
同时，院内还要进行业务讲座，针对具体的全科护理工作进行探讨，进一步深化巩固全科护理意识。除统一培训以外，院内鼓励护理人员加强专业知识自学，追求更好的专业水平。
3.2改善护理工作态度，进一步强化护理工作服务性
全科护理强调了护理工作的服务性，护理人员应展现出良好的精神风貌，关注患者的精神需求，提升卫生院的整体服务质量。在提供医疗服务的过程中，护理人员也应重视服务对象的心理需求和心理状态，通过护理服务满足基层群众的医疗需求。作为护理人员，要强化其思辨能力、观察能力，院内应加强心理学相关知识的辅导，使护理人员更善于体察患者的心理变化[4]。护理人员也要提升自身修养，可由护士长组织进行礼貌用语、仪表、风度学习，
培养护理人员乐观的服务态度及自我调节的方法。
3.3加强护理工作中的健教宣传，提升护理工作的教育性
对于卫生院来说，健康教育不仅是一项重要的工作，其本身也是重要的资源，因此，在
护理工作中重视健康教育，也是医疗服务进步和提升的表现。在全科护理意识中也注重护理服务本身带来的教育和指导意义，可有效弥补卫生资源不足和分配不均的缺陷，因而推行健康教育宣传势在必行。在具体的护理工作中，护理人员要积极的向服务对象传播科学的保健健身知识，如低盐饮食、禁烟、锻炼、血压控制、体重控制等方面的知识。尤其要注意对慢性病人群的健康教育，从而减少患者对医疗服务的依赖性，养成健康生活方式。护理人员有意识的普及健康教育知识本身就是全科护理意识的体现。作为医院，要强化护理人员对健康教育宣传工作的责任感，使其充分利用各种有利时机，向基层群众传达健康知识，提高群众的疾病预防意识和基础保健意识。
综上所述，在卫生院综合护理中应用全科护理模式，在一定程度上转变了护理人员对护理工作的态度，增加了护理人员的专业知识储备，改善了护理管理环境，提升了护理行为的质量和效率，应在基层医疗机构中推广全科护理模式。
参考文献：
[1]袁莉.全科护理工作发展现状分析[J].临床合理用药杂志，2011，7（4）：77.
[2]王萍.全科护理模式之我见[J].护理研究，2012，9（2）：103.
关键词:人性化;手术室;护理;应用方法
现代手术室重视治疗与护理的一体化建设,从多个方面为患者建立优质手术室环境,以免客观因素对患者病症康复造成的不利影响。从患者实际手术需求来说,除了建立有效手术机制外,临床必须强化护理力度,为病人提供优质的医疗护理服务,引导其树立病症治疗信心。因而,积极推广人性化护理方案,讲成为手术室优质护理改造重点,医院要从多个方面采取人性化护理方案。
1深入学习人性化护理内涵
“人性化”是一种服务理念,是基于人的行为需求与心理需求而开展的活动。人性化护理是围绕患者治疗与心理需求开展的护理活动,能够为疾病治疗创造优越的服务。手术室开展人性化护理的关键在于更新护理服务理念,变被动服务为主动服务。人性化护理的本质是“以病人为中心”,其思想内涵是“我能为病人做什么”,在病人的身心及社会需求方面提供力所能及的优质护理服务,从而使病人得到最佳的护理。因此,要求临床护士深入地学习和认识人性化护理的实质和内涵,改变施护观念及行为,走出那种被动等待和执行医嘱、一切以方便操作为前提的误区,应该主动去和病人进行深入地交谈,了解病人、询问病情,想方设法解决病人的健康问题。护理建设是医院管理重点内容,为了全面推进医院服务模式改革,各医院广泛开展“人性化护理”主题活动,为护理服务模式改革做好充分准备。本文分析了“人性化护理”核心内容及践行意义,从理论教育、实践活动等双方面,为医院护理工作提出可行性对策。为了强化医院改革建设,号召护理人员参与“人性化护理”教育活动,对提高医院护理服务质量有着重要意义。医院是社会医疗服务的主要基地,面对政治化改革趋势下,医院也要全面贯彻“人性化护理”思想,从实际教育活动中开展主题实践,构建更具先进性的护理服务团队。
2积极转变早期护理服务思想
手术室人性化护理中,要充分尊重病人的尊严和对治疗、护理操作的自主选择权,[:请记住我站域名/]做到知情同意,学会换位思考,适时表达出对病人的理解与同情和必要的告知,为患者提供医疗费用日清单,让病人明明白白消费,倡导以人为本的思想,这是开展和深化人性化护理的关键,也是赢得病员、提高护理效益的关键。保持护理服务的“先进性”,这是医院改革建设重点,对护士人才培养具有先进的指导作用。医院护理工作中,倡导先进思维是理论创新需求,以先进护理思想为中心实施护理方案。为了改变早期优质工作模式的不足,医院应积极开展护理服务管理转型活动,共同构建符合广大患者需求的护理平台。从现有人性化护理来说,思想成就主要集中在哲学思想、价值观思想等两个方面,这些都展现出了对人生价值观念的研究成果,对当代护士护士群体具有深远的影响力。回顾思想研究与发展历程,其不仅体现了个人先进思想意识,也说明了社会时代变迁产生的主观意识变动,对当代人生价值观念形成了更加有利的指导作用。随着市场经济快速发展,医院内部控制管理体系日趋完善,融入先进安全意识辅助日常管理,体现了企业政治化改革的新方向。“人性化护理”与“优质化服务”是国企护士应当深入学习的先进理念,只有努力实现两个梦想,才能建立更加和谐的企业发展机制,帮助企业构建政治化的市场经营模式。
3加强手术室护士培训教育力度
号召护士人员参与护理活动,为护士建立更具特色的职业学习平台,以护理服务价值观为中心思维,跟随时代步伐不断调整与革新,积极参与护理改革活动中。引导护士参与各类社会实践活动,在护理建设中体会人性化护理深刻内容,为人生发展与职业规划做好充分准备,为医疗服务建设做出贡献。“人性化护理”为我国护理工作提出新要求,面对新时期党组织建设遇到的调整,必须全面落实“人性化护理”指导思想。医院作为社会医疗服务的主要机构,更应该积极培养积极知识分子,号召医院党员、干部、群众等三大主体,共同参与到“人性化护理”学习活动中,以科学价值观为引导实现个人的职业价值。理论是一切实践的指导,医院开展“人性化护理”主题活动必须符合时代特性,坚持与时俱进为中心原则,实时调整现有的临床护理工作方案。为了改变早期护理服务教育的不足,医院需发挥组织的宏观调控力,以“创新思维、时代思维、护理思维”为指导建立优质护理平台。随着护理体制深化改革,护理服务教育活动也呈现了多元化趋势,医院护理服务管理有了新的指导方向。“人性化护理”是当代护理服务工作新思想,利用新思维、新理念、新方法等,体现护士在医疗中的服务价值;以优质管理为中心培养护士人才,进一步提升了医疗服务水平,为广大患者治疗提供有利条件。
4全面落实手术室安全护理制度
“安全护理”肯定了护士群体的社会意义,要求护士努力学好个人的专业知识,并且注重思想道德品质建设,在思想政治教育中学习更多与手术室的相关的知识内容。经过一段时间学习之后,护士思想文化及道德品质将会有很大的提升,树立了良好的护士形象。护士是医院医疗服务的主体构成,做好护士护理服务工作是极为重要的,医院应实时调整护理服务管理方案。随着“人性化护理”思想普及推广,医院护理工作也要走向多元化,坚持以“人性化护理”为核心理念。既要专注于护理体制改革,也要联系临床护理实际开展护理服务工作,构建“和谐、有序”的医患关系。基于人性化思想普及推广趋势下,医院护理服务工作要重新调整方案,按照预定护理规则展开相关工作。在现有人才培养模式基础上,利用人性化护理指导实
〔关键词〕 刑事法律援助；合同制度；合同外包；辩护合同；称职辩护
〔中图分类号〕DF85 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1000-4769（2017）01-0089-07
一、引言
在现代法治国家，公共服务与公民的利益存在重大关系，政府负有为公民提供公共服务的义务。长期以来政府直接为公民提供公共服务，垄断公共服务市场，这不仅未能提供优质的服务，反而导致一些政府机构膨胀，行政效率低下，财政负担加重。在这一背景下，为了有效利用市场机制的优势，自20世纪70代开始，一些国家开始推行政府购买公共服务（Government Procurement of Public Services），即政府主要采用合同形式向社会购买特定的公共服务。政府购买公共服务常采用合同形式，例如，我国政府采购要求按照合同方式进行，美国政府购买服务主要采用合同外包（contracting out）。合同作为调整私法领域的主要形式，越来越多地出现在公法领域，“合同治理”成为实现政府职能的重要途径，“作为近年来改善政府的效率和有效性的意图的一部分，有一个明显的转变趋于尝试合同关系的各种形式。”〔1〕
当今世界，刑事法律援助既是公民之基本权利，亦是现代法治国家之基本义务，所以被很多国家纳入公共服务的范畴。实践中，一些国家采用合同制度（Contrac System）以履行刑事法律援助义务。合同制度，又称合同项目（Contract Program），它是指政府（或法律援助管理部门）与律师、律师事务所、律师协会及相关非营利性组织等个人或者机构，以竞争性投标或者协商的方式，签订为犯罪嫌疑人、被告人提供刑事法律援助的合同，按照合同约定，合同律师具体实施辩护活动，国家以公共财政支付报酬的刑事法律援助实施机制。可见，合同制度是政府购买律师法律服务的一种形式，即政府合同外包刑事法律援助案件，可以说，这是政府购买公共服务在刑事法律援助中的体现。在世界范围内，美国一些司法辖区早在1970年代末开始采用合同制度，前合同制度在美国贫困者辩护（Indigent Defense）体系中占有重要地位。有关美国刑事法律援助中合同制度的演进，参见吴羽《美国刑事法律援助中的合同制度研究：成因、发展与困境》，《大连海事大学学报（社会科学版）》2016年第2期。1990年代开始，加拿大、英国、澳大利亚等国家也开始在刑事法律援中采用合同制度。在笔者看来，正是由于犯罪嫌疑人、被告人的刑事法律援助权并非一开始就属于政府的责任，所以辩护合同制度的发展与传统意义上的政府购买公共服务存在一定的差异：合同制度产生的重要背景是公民律师辩护权的宪法化后，促使国家兑现刑事法律援助义务方式的创新发展；传统意义上的政府购买公共服务属于国家治理中引入市场与社会机制，质言之，二者实现形式类似，但发展路径存在不同。事实上，政府购买律师的刑事法律援助服务不仅基于法律职业之传统，更在于辩护活动因其专业性只能由律师担当。从某种意义上说，合同制度与政府购买公共服务属于天然的结合，它的发展前景值得期待。
近年来，我国日益重视刑事诉讼中犯罪嫌疑人、被告人的权利保障。显然，要维护犯罪嫌疑人、被告人的合法权利，就是要给予他们有效的律师帮助，而大多数犯罪嫌疑人、被告人为贫困者，因而建构富有成效的刑事法律援助实施机制就显得极为关键。2012年新修订的《刑事诉讼法》进一步扩大了刑事法律援助的范围，刑事法律援助案件的激增将不可避免，如何完善与发展我国目前相对单一的刑事法律援助实施机制，作为在域外运作成熟，并有良好效果的合同制度无疑值得我们关注。2013年，中共十八届三中全会的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》指出，推广政府购买服务，凡属事务性管理服务，原则上都要引入竞争机制，通过合同、委托等方式向社会购买。2014年，我国财政部、民政部和工商总局联合的《政府购买服务管理办法（暂行）》将法律援助纳入政府购买服务指导性目录，我国部分地方政府也将法律援助纳入政府购买服务目录中。法律援助成为政府购买服务的内容，政府若要发挥市场优势、引入竞争机制，采用“合同制”治理将会是一种有效的方式。事实上，我国一些地区开始实行法律援助案件承办“合同制”，即援助机构公开签订合同的条件，与符合条件的律师事务所签订服务协议，将承办案件打包交给签约对象。〔2〕
显然，在合同制度中，“合同”（contract）这一术语是指法律服务提供者（provider）与资金提供者（funder）之间的法律协议（legal agreement）〔3〕，这一法律协议――刑事法律援助案件外包合同（本文又称为辩护合同）本文所指的辩护合同是政府（或法律援助管理部门）与律师、律师事务所、律师协会及相关非营利性组织等个人或者机构签订的具体由律师向犯罪嫌疑人、被告人提供刑事法律援助服务的合同。其中，作为辩护服务提供方的律师可称为合同律师。辩护合同是合同制度运作的核心环节。――的性质是什么？换言之，辩护合同是传统民事合同衍生的一种新类型，适用合同法相关规定；还是应将其视为行政合同，存在特殊的适用规则；抑或辩护合同为一种特殊的合同，民事合同或者行政合同都不能准确诠释其性质。显然，厘清辩护合同的法律性质是明确该合同适用规则及权利义务关系的前提，盖因“民事行为与行政行为在适用规则、解纷思路、价值取向上都存在明显的差异”。〔4〕因此，辩护合同的法律性质界定是一个重要的理论问题，它是合同制度的本土化及其深入展开的前提基础，只有明晰辩护合同的法律性质，才能为合同制度的运行提供坚实的理论支撑，充分发挥合同制度应有的辩护功能。
二、民事合同与行政合同视域下辩护合同的法律性质
何谓民事合同，根据我国《合同法》第2条规定，合同是平等主体的自然人、法人、其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。行政合同出现始于20世纪之后，但在一段时期内，行政合同是否具有独立意义在我国存有争议。2014年新修订的《行政诉讼法》第12条肯定了行政契约的概念，该条款结束了长期以来“行政合同”是否存在的争议，行政合同以“行政协议”根据我国《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第11条的规定，行政协议是指“行政机关为实现公共利益或者行政管理目标，在法定职责范围内，与公民、法人或者其他组织协商订立的具有行政法上权利义务内容的协议”。的形式写进行政诉讼法。〔5〕一般而言，行政合同是行政主体与他人订立有关行政法律关系的合同。《行政诉讼法》规定了行政协议，肯定行政合同与民事合同区别的意义，实因行政合同涉及公共利益、公民参与、权力规制、资金使用等问题，这与通常意义上的民事合同有所不同。但是，无论是行政合同，还是民事合同，它们都是“合同”，二者之间存在怎样的区别，学界与实务界未完全达成共识，其界分标准有“主体标准说”、“目的标准说”、“法律关系标准说”等，但行政合同的性质及适用规则仍存在争议，“行政契约是游离在行政行为与民事契约之间的一种特殊形态。”〔6〕显然，将民事合同与行政合同进行区分，隐含的意思是：民事合同更强调意思自治和契约自由，突出合同双方当事人的平等自愿原则；行政合同中因一方当事人为政府，基于公共利益的需要，政府享有更多的“特权”或称行政优益权。
①当然，这并非否定现代行政合同的订立过程也强调协商、意思表示一致等原则。
②国家是刑事法律援助的义务主体，其必然是辩护合同的一方当事人。实践中，一般由政府代表国家订立辩护合同。需要指出的是，根据我国《律师法》《法律援助条例》等法律、法规，刑事法律援助既是政府的责任，又是律师的义务。
当今世界，不同国家行政主体在行政合同中的“特权”并不一致。法国行政主体在行政合同中享有的特权较为广泛，包括监督与指导权，单方修改权，单方终止权和制裁权。〔7〕德国行政主体在行政合同履行过程中，除拥有“为防止或消灭对公共福利的严重损害”单方撤销合同的特权外，并不拥有法国行政主体享有的单方指挥监督权、单方变更合同标的权、对对方当事人的直接制裁权。〔8〕一般认为，美国的政府合同（government contract）也包含给予政府变更合同条款、终止合同等特别的合同权利（contractual rights）。但是，随着社会的发展，合同自由原则和干预原则共同成为合同法的原则〔9〕，从国外行政合同制度发展趋势来看，英、美、法、德等国家的行政合同日益与民事合同趋同。〔10〕质言之，在政府与“私”主体订立的契约中，如果合同标的为公共服务，基于公共利益的要求，政府享有一些“特权”，政府的行为具有公法属性；同时，政府采用合同方式购买公共服务，理应发挥市场作用，这又具有私法属性。
在上述理论背景或论争之下，我们界定辩护合同的法律性质，或者辩护合同属于民事合同，还是行政合同就显得更为困难。在辩护合同中，合同双方当事人为政府或者法律援助管理机构（以下统称为政府）与律师、律师事务所、律师协会及相关非营利性组织等个人或机构（以下统称为律师），合同的主要内容是为犯罪嫌疑人、被告人提供刑事法律援助。政府作为合同一方当事人，因要兑现履行刑事法律援助义务而享有一些“特权”，而民事合同中的主体一般不享有特权，这有悖于民事合同平等、自由意志的基本原则。就此而言，我们是否可以认为辩护合同属于行政合同。然而，辩护合同又存在某些不同于通常意义上行政合同的特征。在辩护合同中，政府为辩护服务购买方，律师为辩护服务提供方，辩护合同的订立和履行应当建立在市场规则之下，双方当事人在合同关系中具有平等的地位。究其原因，只要刑事法律援助属于国家的法定义务，律师当然有权拒绝义务辩护服务或者低报酬的辩护服务。例如，当政府采用招标方式选择辩护服务提供方时，律师是否参与投标具有较大程度的自治权；政府为了吸引有经验、有能力的律师参与合同项目，不会以投标价格作为唯一的选择标准。可见，至少在辩护合同订立过程中，较为充分地体现了合同自由原则。①而且，一些传统的行政协议，如土地征收征用补偿合同、国有土地使用权出让合同、矿产资源使用权出让合同、行政强制执行和解协议等，其合同权利与合同义务往往由合同双方当事人享有或者承受；而辩护合同中的受益人为第三人，即犯罪嫌疑人、被告人。
概言之，政府在辩护合同中具有双重角色，它既是合同一方当事人，又为合同的管理者。因此，辩护合同的法律性质无法简单地界定为民事合同或者行政合同。在P者看来，如果立足于公民律师辩护的宪法性权利、刑事法律援助的国家义务性与合同项目遵循市场规律运作的基本立场，刑事法律援助案件外包合同或者辩护合同是具有民事合同与行政合同中某些特性的混合性质的合同。
三、辩护合同为特殊的为第三人利益合同
刑事法律援助国家义务化之后，所有通过私人律师提供刑事法律援助的模式，本质上都是国家购买私人律师法律服务以兑现其刑事法律援助义务。在某种意义上，私人律师代表国家履行职责，“承包商直接向第三方受益者提供的服务和职能，行政机关很大程度上亦无形地依赖私人主体实施其日常决策和功能。”〔11〕辩护合同存在政府②、律师和犯罪嫌疑人被告人三方主体：政府是辩护服务购买方，合同制度是其履行刑事法律援助义务的一种形式；律师是辩护服务提供方，合同制度运行因遵循市场规律而维护了律师的权益；犯罪嫌疑人、被告人是辩护合同的受益第三人，归根结底合同制度旨在实现公民的律师辩护权。基于上述考量，笔者认为刑事法律援助案件外包合同或者辩护合同属于一种特殊的为第三人利益合同。
①基于维护公共利益、社会正义以及兑现自身刑事法律援助义务的需要，政府在辩护合同中享有的“特权”主要基于法律规定，而非合同约定，这一“特权”更具有权力属性。
为第三人利益合同（Contracts for the benefit of third parties）是指合同以外的第三人享有合同上的利益，它突破了合同相对性原则。为第三人利益合同存在三方主体：受约人、约束人和第三人。受约人为第三人设定权利者，约束人为向第三人履行义务者，第三人为受益人。在辩护合同中，政府为受约人，律师为约束人，犯罪嫌疑人、被告人为第三人。首先，就辩护合同双方当事人而言，政府是辩护合同中的买受人，即辩护服务购买方，这是政府作为刑事法律援助义务主体所决定的。律师是辩护合同中的出卖人，即辩护服务提供方，辩护活动属于专业性的“技艺”，非专业人士不可胜任，这决定了履行辩护活动者一般为律师。辩护合同双方当事人法律地位平等，如律师是否参与本地政府的合同项目，在很大程度上基于自愿的原则；为了确保合同律师的经济权益，实施合同项目通常要符合市场规律。其次，就辩护合同中的受益第三人而言，辩护合同“标的”为称职辩护，称职辩护的直接受益人不是合同双方当事人，而是犯罪嫌疑人、被告人。辩护合同使得刑事法律援助由国家与犯罪嫌疑人、被告人的二元关系转变为国家、律师与犯罪嫌疑人及被告人三方关系。因此，辩护合同属于为第三人利益合同，进而言之，辩护合同对于犯罪嫌疑人、被告人而言属于赋权型合同：一方面，基于辩护合同的约定，犯罪嫌疑人、被告人享有“给付受领之权利”，即他们享有对合同律师的直接请求权，这一请求权体现为称职辩护。合同律师向犯罪嫌疑人、被告人的给付义务亦来自于辩护合同的约定，他们履行辩护职责以自己的名义，而非以政府的名义。〔12〕另一方面，当合同律师提供的辩护服务被认定为不称职或者无效时，犯罪嫌疑人、被告人享有救济的权利，如提起无效辩护之诉，一旦实现上述诉权，犯罪嫌疑人、被告人因不称职或者无效辩护的不利后果可能得到否定性评价，而归于无效。同时，犯罪嫌疑人、被告人可以要求政府继续提供称职的律师辩护。
然而，辩护合同是政府提供公共服务的一种形式，它与一般意义上的为第三人利益合同又存在一些差异。在辩护合同中，作为辩护服务购买方的政府，不能因与律师签订辩护合同，而将刑事法律援助义务转移至合同律师。从域外经验来看，在政府公共服务合同外包中，政府的责任并不发生转移，即参与公共服务合同外包的承包人的行为，亦属于政府的行为。合同承包人未能依约履行合同义务而造成第三人损害的，政府亦要承担相关责任。因此，辩护合同双方当事人都有义务保证合同项下的辩护服务是称职的，只是二者责任与义务的来源基础不同：政府的责任来源于法律规定，律师的义务来源于合同约定。进而言之，刑事法律援助作为国家的法定义务，国家在合同订立和履行过程中享有一些“特权”，以确保犯罪嫌疑人、被告人能够获得有质量的辩护服务。
综上所述，辩护合同的特殊性在于：它是私法要素与公法要素的结合体。辩护合同具有复合性质，不同于普遍意义上的民事合同或者行政合同，是一种特殊的为第三人利益合同，这决定了辩护合同的适用规则具有两个方面的特征：一方面，在通常情形下，辩护合同适用合同法。国家既然采用合同方式实施刑事法律援助，首先要遵循合同法，这体现了辩护合同的私法性质。另一方面，辩护合同的订立和履行还应遵循一些特殊规则，实因辩护合同“标的”为刑事法律援助服务，这种服务具有公共服务属性，是政府的基本职责，政府并非普通意义上的合同一方当事人，政府享有一些特殊的权力或权利①，这体现了辩护合同的公法性质。因此，辩护合同是具有私法与公法双重属性的特殊合同，即公私混合合同，辩护合同的订立和履行同时适用公法与私法的有关规范。从法律价值层面上看，公法视角意味着优益权、效率；私法视角意味着平等、自愿、等价。在某种意义上，辩护合同的混合性质能够最大限度实现政府、律师与犯罪嫌疑人及被告人三方主体的利益诉求，这最终有利于保障犯罪嫌疑人、被告人权利。换言之，如果将辩护合同界定为民事合同，律师与政府之间的平等地位关系自然有利于律师权益的维护，但这容易忽视犯罪嫌疑人、被告人权利；如果将辩护合同界定为行政合同，合同项目的运行有可能会偏离市场规律，这又不利于吸引律师积极参与合同项目。当然，从私法规则和公法规则对辩护合同实际产生的作用来看，很难判定哪一种规则居于主导地位。可以说，辩护合同是通过私法形式解决公法问题。
四、辩护合同的权利义务关系
辩护合同的权利义务关系主要围绕三方主体展开。其中，政府与犯罪嫌疑人、被告人之间的法定关系是基础，如果没有刑事法律援助的国家义务化，就不可能出现遵循市场规律的合同项目，其他主体之间的权利义务关系更无从谈起。基于本文对刑事法律援助案件外包合同或者辩护合同法律性质的界定，该合同的权利义务关系如下。
（一）合同p方当事人之间的权利义务关系
【摘 要】：人性化服务是现代外科护理的发展趋势，这种趋势指引护理方向转变为长期、全方位的护理模式，遵循人性化服务这一举措有利于医院在激烈的竞争中创造品牌优势、树立正面的文明形象。
【关键词】：人性化服务；外科护理
随着人们生活水平、人类社会文化程度的不断提高，对于医疗保健服务质量的要求也不断提高，针对外科护理的特殊性，为了帮助患者消除陌生感、恐惧的心里，积极配合医疗过程并早日康复，更是需要“人性化服务”的实施。
1人性化服务
人性化服务是以尊重人性、赋予人性存在意义为核心而展开的一系列服务举措。今年来，随着以人为本的观念逐渐被推广，人性化服务以完整的姿态展现在人们面前。所谓人性，即是人区别于动物的正常情感，也就是理性。人具备有生物、社会双重属性，在社会生活中，只有从本质上关心人、尊重人，赋予人类存在感，才能充分调动人的聪明才智，积极地为实现人类的生存价值而奋斗。
2外科护理中应用人性化服务的意义
医院是一个服务机构，但在服务的主客体关系上与普通的服务机构有着本质不同。医务人员是医疗服务的主体，而病人在医疗服务中处于被动地位，这种特殊的关系是由医疗工作的特殊性所决定，这就要求医务工作者除技术之外还必须有高度的责任心和同情心，要以病人为中心。护理职业的特点决定了护理所崇尚的人文精神是一种以尊重为核心的人道伦理意识和精神，这其中，外科护理以其高风险性身处临床一线的位置，为了保证患者从入院到出院全过程都能得到有效的治疗，尽量减少患者治疗过程中的痛苦，使患者尽快恢复健康，最后满意出院，实施秉承“以人为本”为宗旨的人性化服务变得更加有意义。
3人性化服务在外科护理中的应用
3.1温馨的环境
首先，作为医院方，有义务为就诊病患提供整洁、安静、舒适、安全的就医环境，如厕所边安装的扶手，病房内摆设的花草，配备的电话、电视设备，床与床之间的遮挡物。除此之外，还应设置患者满意测评图版，使每一位患者的心愿能及时得到反馈，同时设置奖罚制度用以规范护理人员的行为及职业操守，提升人性化服务的质量。对于外科病患，这些设施的配备可以缓解心理的压力与焦躁，使患者更接近自然，体会到生命的伟大与生活的美好，积极配合治疗并早日康复。从最基本的就医环境做起，从根本上做到人性化服务，做到让患者放心，让家属满意。
3.2护理人员基本的职业操守
护理人员在满足患者对于生命安全健康的需求基础上，也要担负起维护病患个人隐私的职责。作为护理人员，应注重自身的文化修养，更要注重保持仪表整洁、大方、端庄，出于尊重患者的原则，在接待病人入院时要热情，礼貌，保持微笑，给病人一份好心情；在检查、治疗及护理过程中，尊称病人姓名，而不是用相应的床号作为取代；主动热心关心患者病情，对于消极的病患更是要支持、鼓励加以开导；治疗过程中，护理人员应主动遮盖病人身体的隐私部位，卧床病人大小便及一切特殊部位的检查均需要安装遮挡物，病人的尊严不能因为生命力的衰弱而有所削减。
3.3注重细枝末节
作为一名合格的护理人员，要有敏锐的观察力及细心，要及时发现患者的问题并及时解决。求医生活中的一点一滴，都会对脆弱的病患产生绝对的影响，可能仅仅是询问病情时的一个微笑，服药时的一杯热水，清晨一句早安，检测体温时的一个得体的抚摸，手术室里一句轻声的问候抑或是临睡前一个掖被角的动作就能超越药物带来的暂时的轻松。就这样在每个细枝末节之处下好功夫，护理人员将自己的热心与温情渗透在这个岗位上，渗透到无限的人性化服务中。
3.4侧重心理护理
患者对于患病的心里极其复杂，容易受到社会背景、年龄、性别、性格、经济因素等多方面因素影响。而这种恐惧、焦虑不安的负面情绪，将直接影响患者的治疗效果，此时以病患为中心，实施人性化服务，对于患者及医院都是极有益处的。这就需要护理人员掌握一定的心理学知识，在患者悲伤、低落时起到引导、激励作用。于是在护理人员范围内推广心理学教育变得很有必要。
人性化服务将继续成为外科护理工作中的主题，我们需要时间将经过长期累积形成的护患双方的差距扯平，重新开始一种服务理念，落实到细枝末节，使人性化服务做到真正意义上的“以人为本”。
参考文献
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[2]李晓月.人性化服务在医疗护理中的应用[J].中国农村卫生事业管理.2004，24（8）：35～37）
[关键词] 神经科；病人护理服务；法律
[中图分类号]R47 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）11（b）-064-02
近年来，随着社会的进步，法制建设的发展，人们对法律知识的普及以及文化水平的提高，病人及家属的健康意识、权利意识、法律意识越来越强。而长期以来精神科护理人员对法律赋予病人的权利、医务人员的权利等却知之甚少，从而影响了对病人及自身的合法权益的保护。因此，精神科护理人员如何在护理服务中更好地体现知法、用法并依照法律行事，以维护病人和自身的合法权益，是广大精神科护理人员必须面对的课题。
1 病人依法应享有的基本权利
1.1 医疗保障权
病人享有适宜的医疗服务的权利，这种服务应该是必须的、尊重病人的、公正的和节省费用的。
1.2 生命健康权
公民的生命非经司法程序，任何人不得随意剥夺，病人有维护自身组织的完整和器官的正常机能的权利。
1.3 知情同意权
包括了解权、选择权、拒绝权和同意权等。病人对自己的病情，将支付医疗费用，对医师作出的诊断、即将接受的治疗及其效果等有权知道全部真实情况，并有权决定是否同意医师提出的手术及方式、特殊检查、使用贵重药品或其他特殊治疗的建议。应在尊重与有利于病人和不影响治疗及避免产生不利后果的前提下遵循全面、通俗、准确和真实的原则。
1.4 隐私权
病人享有不公开自己的病情、家族史、身体隐蔽部位、异常生理特征等个人生活秘密和自由的权利，医院及其工作人员不得非法泄密。
1.5 受尊重权
病人在接受医疗服务过程中，不能因年龄、病种、社会地位、经济状况的因素受到歧视或不公平的待遇。病人享有受到尊重的权利。
1.6 与亲友联系权
住院病人有与亲友取得联系的权利。
1.7 获赔权
专家认为，医院对受害者要不要赔偿，不是取决于是否构成“医疗事故”，而是看医院是否“因诊疗护理过失造成患者人身遭遇受损害”。民法贯彻的是全面赔偿的原则，在数额上法官有自由裁量权，民事纠纷赔偿是按实际损害赔偿，对今后未发生的损害是无法救济的。
1.8 其他权利
如肖像权、诉讼权、因病免除一定的社会义务及责任的权利、特殊病人在特殊情况下病人的特殊权利等。
2 医务人员应尽的义务
2.1 谨慎义务
谨慎义务是最主要的义务。医务人员要认真探知病情，进行及时正确的诊断。
2.2 不加重病情的义务
是最基本的义务。其涵义是指不能因为医方的治疗行为本身，使病人的病情得以加重。法院在认定医疗机构是否违反该义务，不是仅从治疗结果评判，而主要是从以下两方面：一是严格区分正常治疗行为与治疗无效的关系。如医方采取的治疗措施符合常规，但由于疾病本身的不可救治性所致的自然转归，则医方免责。二是正常治疗行为与不可避免的并发症的关系。只要医方操作得当，对并发症采取必要的防范措施，仍不能避免，则医方不承担责任。若医方不能证明这两点，即可以推断医方存在过错而判令其承担责任。
2.3 注意义务
维护人的生命健康的医务人员，要求负有防止危险而在实际诊疗护理操作过程中尽到不可推卸的注意义务。即负有不因自己的活动而侵害病人权益的义务。履行危害结果预见或结果回避的义务。
2.4 举证义务
最高人民法院关于《民事诉讼证据的若干规定》第4条第8项：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构对就医行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。即医方应提供自己无过失或过错（或不存在因果关系）的证据。法院就可以推定其是否存在过失或过错。并决定是否令其承担相应的行政和民事责任。《规定》第2条第2款：没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。这既可以保障病人的合法权益，还可以防止医方利用法律法规的缺陷或自己的优势地位逃避责任。
2.5 保护病人安全免受不法侵害的义务
医院有义务使病人的人身安全不受自身疾病以外的因素侵害。
2.6 其他附随义务
如负有告知、说明义务。在医疗过程中医疗风险是不以人的意志为转移的客观存在，为了平衡双方的利益，医方在采取有侵袭性的特殊医疗措施时，具有向他人告知，作出合理说明的附随义务。
3 精神科护理服务中涉及的法律
法律规定，医疗机构从业人员必须恪守职业道德，重视病人的生命，尊重病人的人格。但是，如果职业道德教育滞后，又缺乏有力度的法律惩处，就有可能出现，侵害病人合法权益的现象。《刑法》规定：医务人员由于严重失职，造成就诊人员死亡或者严重损害就诊人员健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。精神科护理涉及的法律问题有失职行为和侵权行为的情况有：
3.1 失职行为
主观上的不良行为或明显的疏忽大意，造成严重后果者，属失职行为。
3.1.1 对危重病人，不采取任何急救措施或转院治疗，以至贻误诊断治疗或丧失抢救时机的行为，属于失职行为。再有，精神病人因服毒、外伤等急症就医，护士应按首诊负责的原则，视具体情况作具体处理。决不能以其并非是精神科病人为由，不请示医生便进行转诊，否则，出现严重后果时便要承担法律责任。
3.1.2 擅离职守，不履行职责导致贻误诊断及抢救时机的行为，属失职行为。精神科病房常有意外事件的发生。因此，大多数精神病医院都安排有巡回值班，专门负责病人的安全与观察。尽管如此，精神科意外事件还是防不胜防。此问题一旦发生，极易引起医疗纠纷。近年来，因意外事件而使精神病医院成为民事诉讼被告的情况屡有所闻。因其依据不同，定性不一，处理结果有很大差异。但大多数情况下，精神病人的自发性逃跑、自杀、自残等行为，并非由于护理人员过失直接造成，而是由于病情变化发生难以预料和防范的后果，属于病理现象。例如，有一病人一向病情稳定，表现安静，未暴露消极自杀及外走企图，由于受幻觉、妄想的支配或因种种离奇思维而发生自杀、自伤或冲动行为。还有严重抑郁的病人，为了逃脱护理人员的严密监视而隐瞒病情，假装好转，然后趁工作人员不备伺机自杀等等。护理人员是否坚守岗位、尽职尽责是事件定性的关键。按《医疗事故处理条例》的规定：医疗事故的认定主要依据两个要件：一是存在医疗、护理过失。二是死亡、残废等不良后果由过失造成。因此只要护理人员恪尽职守，护理服务中不存在过失，所发生的意外事件不应属于医疗事故。但如果护士确有失职而造成病人发生严重事故，应追究其法律责任。
3.1.3 精神科护理服务中应严格执行查对制度、交接班制度、安全护理制度等一些规章制度。由于精神科药物毒性剧烈，如查对不严或查对错误，错服后果严重，甚至导致死亡。再有，精神科的约束带可以被病人用做自杀的工具，因此必须交接清楚。否则属于失职行为。
3.1.4 不认真履行护士基本职责，护理文件书写没有反映出客观性、真实性、准确性、及时性和完整性。例如，在精神病院大多数病人治疗一段时间后，病人可以以探亲名义回家休养一段时间，以适应家庭和社会生活。病人家属须办理相关手续。护士在接待家属时，一定要查明来人的真实身份，确定是否是病人的监护人，并在护理记录上详细记录，必要时留下监护人的有效证件，方可将病人带出病房。否则，未办理手续，护理记录又未及时记录，如果病人在家出现意外而提讼，医院将处于举证不能的境地而败诉，将承担责任。
3.1.5 不认真执行消毒隔离制度和无菌操作规程，使病人发生严重感染，也属于失职行为。精神病人的自我保护意识差，反应迟钝，主诉也不准确，若护士工作中稍有疏忽，极易造成交叉感染，严重者导致病人发生败血症而死亡。
3.1.6 违反护理人员职业道德规范要求，如为戒酒病人提供酒，属于严重的渎职行为。
3.1.7 其他失职行为。如未对危重病人的生命体征定时检查，从而未发现精神病人严重的躯体疾患，甚至疏忽大意，将药物剂量看错等。
3.2 侵权行为
是指医务人员对病人的权利进行侵害而导致病人权益受损的行为。侵权行为是法律过问的行为，应承担民事责任。但是，由于精神疾病的症状特点，为了保障精神病人的生命健康权，对某些拒绝治疗的精神病人采取强制干涉，甚至实行强迫治疗或保护性约束（如约束过程中导致病人骨折或其他严重后果，属于技术事故而不属于侵权行为）。其干涉的原则一是有利于病人，二是不伤害病人，三是有利于治疗或康复。
3.2.1 泄露病人病情等隐私。精神病人的病情应限制在一定范围内。因为病态表现的暴露，可能使一些痊愈的病人产生严重的心理伤害。如：一些躁狂的女病人，在发病期间可有不正常的。如果护理人员将此暴露出去，对病人造成伤害就可能导致严重的后果。
3.2.2 处于消除病人潜在危险的目的而约束病人。护士约束病人，必须是控制病情的需要。如果只是因为病人顶撞了护士或护士的无理要求被病人拒绝，便将病人约束而惩罚病人，或在约束病人时殴打病人，这显然违反职业道德，属于严重的侵权行为。
3.2.3 不尊重病人。在病人神经错乱、意识不清、认知障碍时期，嘲笑病人或获得非法利益，都属于严重的侵权行为。
4 对策
精神科护理人员应转变观念和心态，面对现实。广大护理人员要严格自律，尊重病人的基本权利，强化预防为主的安全意识，严格遵守法律、法规、规章和诊疗常规、规范、技术标准和操作规程。主动依法规范服务行为，全方面地提高素质。尽到职业上的谨慎义务和最合理的注意义务及附随义务。要做到说到位、做到位、管理到位和服务到位。医院管理部门要加强精神科护理人员医疗卫生、管理法律、法规、规章、诊疗护理规范、常规和医德医风教育，不断强化护理人员“三基”、“三严”的基本功训练，增强法制观念，最大限度地预防和减少医疗事故的发生。为此，精神科护理人员，应顺应趋势，迎接挑战，尽快调整心态，化压力为动力，增强责任心，更好地知法守法，为精神病人这一特殊群体的权益保护作出应有的贡献。
[参考文献]
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【关键词】 普外科；必要性；问题；对策
现代社会，伴随着医疗卫生的不断发展，以人为服务对象的护理队伍也不断地接受新的挑战。护理工作一定要紧紧围绕患者需求，不断地进行革新。人性化护理就是要求医护人员尊重病人的生命价值、人格以及个人隐私，形成创造性的、个性的、整体的有效护理模式，本着人道主义精神对患者进行护理、关怀。人性化护理作为一种新型的护理模式，在为病人提供了最优质的服务的同时，大大提高了整个医院的水准。笔者在多年护理工作实践的基础之上进行分析，指出人性化护理的必要性，并针对日常护理中存在的问题，探讨外科护理中的人性化护理模式，介绍如下：1 人性化护理在外科护理中的必要性
随着时代的发展，医院文化已经成为医院竞争力的核心力量，其中的服务文化在医院文化中有着特殊意义。它包括物态服务文化和意态服务文化，意态服务文化偏重于人和人、人和自身，物态服务文化则侧重于自然和人，两者都具有“人性”特征。作为医院服务的重要组成部分，护理正是人对人的服务，优质的护理工作能够真正的体现以人为本，充分为患者的需要考虑。护理者要充分认识到患者是一个独立的个体，对其进行医学护理的时候要看到“人”而不只是“病”。特别是普外科具有特殊性，收治的病人一般病情危重、变化快，病人及病人家属会不同程度的存在焦虑、恐惧、失望、悲观等负面情绪，这些都会在一定程度上影响整个治疗效果和阻碍术后恢复。因此，在外科护理中，将人性化护理运用于护理工作中，尽量满足病人不同层次的需求，例如生理需求、心理需求及社会需求等方面，以个性化、人性化服务赢得患者的满意的同时一定能够促进整体治疗效果。2 日常护理中存在的问题
2.1 护士的工作量日益增大，护士人力资源配备严重不足。随着医学模式的转变，加之历史因素，护士缺编是目前各级医院普遍存在着的问题。一方面，随着社会的发展，人民群众对医院护理工作的需求不断上升；另一方面，护理人员紧缺、护理任务繁重，这就形成了护理供求关系的矛盾。在供求矛盾没有很好的解决前，日常护理工作作为基础任务成为了护理人员的主要工作，与病人的沟通就显得不太现实。在工作量、压力巨大的工作环境中，护士难免流露缺乏耐心，情绪不好等负面情绪，这些都阻碍了人性化护理模式的实施。
2.2 难以全面理解护理内涵，护理工作有所欠缺。多年来，我国处于计划经济体制之下，医院又相对于其他行业较为垄断。医院管理者和医务人员受以上因素的影响，形成了片面的医护观念，只看“病”不看“人”。
2.3 护士的知识面狭窄，知识陈旧。当前，相对于医生队伍来讲，护士队伍的专业理论水平较低，且护理只是缺少专业性和针对性。另外，医院新技术开展迅速，常常出现护理人员对新技术的全面掌握和娴熟运用上有所脱节的现象。缺乏伦理学、心理学、行为学等方面的只是，不能很好地运用新知识、新技术为病人服务，忽视了病人的心理体验和生命感触。3 建立人性化护理模式的方法和措施
3.1 合理配置人力资源 针对医院护理任务繁重、护理人员紧缺的现实，须加大护理人力资源的投入，尽量配置的护理人员，形成合理的人才结构队伍，使我院的护理工作在人性化模式的探索中不断进步。医院也要重视护理人才的使用，减少护理人才的流失，完善激励机制，尊重与理解护理人员，关心护理人员的各项需求，为护理人员创造公平竞争的工作氛围。注重护理任务的分工，使护理工作有条不紊地进行，力求医院护理工作在数量上和质量上都满足患者的需求。充分调动护理人员的积极性，激发他们最大的潜能，使他们的特长在人性化护理模式的推进中不断得到发挥。
3.2 确立服务质量标准 必修确定护理质量评价标准，以人文精神和健康新概念为标准核心，突出护理人员服务主动性和人文关怀等内容评价指标。把住院病人需求分析制度纳入护理质量评价标准之中，同时完善出院病人跟踪随访调查制度。真正做到以患者满意度为风向标，真正地实现以人为本的护理观念。
参考文献
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1资料与方法
1．1一般资料
对浙江省舟山市妇幼保健院2011年2月～2013年2月期间新生儿科病房收治的800例患儿进行研究，将其分成对照组和观察组，各400例。将对照组和观察组的患儿及其家属的满意度进行调查，对调查表与护理质量考察表进行比较分析。
1．2方法
对照组患儿未采用人性化护理服务，观察组患者采用人性化护理服务。对两组患者的护理满意度以及护理质量进行比较分析。具体的人性化护理服务措施如下。
（1）加强对护理人员的培训，提高对人性化护理服务的认识。人性化护理服务理念对于新来的护理人员而言还感觉到相当的陌生，在护理过程中难以充分的做到人性化护理服务。对于工作未满两年或者经验较少的护理人员加强对人性化护理服务的培训，提高护理人员对人性化护理服务的认识。树立起以患者为中心、为患者着想的服务理念，积极主动的发现患者的问题并帮助其在第一时间解决问题。对患者进行关怀、关心给予患者无微不至的照料，是人性化护理服务的核心内容。人性化护理服务就是尽可能的为患者多做一些事情，帮助患者多解决一些困难。护理人员根据患儿以及患儿家属的情感和特征，对患者及家属进行交流，了解患者在治疗护理过程中的切身的需求。确定护理服务的内容以及沟通的对象，在开展人性化护理服务时要时刻关注新生儿童的需求帮助新生儿童解除痛苦。
（2）把握好人性化护理服务的尺度。由于新生儿不同于其他类型的患者，在开展护理服务时要特别的注意把握好护理的尺度，给新生儿提供科学合理的护理服务。新生儿身体较为虚弱、病情发展变化较快，需要进行实时的监测。对患儿进行人性化服务的行为，可以在更大的程度上帮助患者及家属增加对医护人员的信任、提高对抗病症的信心。护士在日常的工作中要保持着装的整齐、干净，面对患者要礼貌、文明，时刻保持一名护士良好的职业道德。给患者家属耐心讲解病症的相关知识，鼓励患儿家属对患儿进行照料。对患儿的用药要对患儿家属进行专门的指导，告诉患儿家属合理用药的重要性，提高患儿家属合理用药的意识。
（3）为患儿营造一个舒适、轻松的住院环境。住院环境能够在很大的程度上影响患者的恢复情况，温馨、舒适的住院环境能够给患者带来一个好的心情有助于病情的好转。因此在儿科病房实施人性化护理服务时要加强对新生儿住院环境的控制，为新生儿提供一个舒适、温馨、愉快的住院环境。根据新生儿的性格特点为其提供一个专门的轻松、愉快的环境，可以在病房周围贴加卡通图片或者图文识字小图片］。也可以在病房的墙壁上粘贴彩色的丝带或者是气球，这样可以给新生儿带来更多的愉悦感和兴奋感。在病床周围缠绕较为松软的布条或者丝带，防止新生儿撞上、跌伤。在新生儿病房墙壁上张贴新生儿健康知识海报或者疾病预防宣传单，时刻的提醒患儿家长如何更好地去照顾孩子。护理人员在对新生儿进行护理服务时，要语言轻缓亲和面带微笑，使得新生儿能够保持一个良好的心态，避免恐惧、紧张心理的发生。
（4）强化人性化护理服务的流程。在对新生儿进行人性化护理服务时需要严格规范护理的流程，科学正规的护理流程能够减少护理过程中存在的麻烦。新生儿体质较为虚弱、免疫能力较低，容易产生交叉感染。为了防止交叉感染的发生提高新生儿的生活质量，可以强化人性化的护理服务流程。免费为患儿家属提供隔离衣、隔离帽以及室内鞋子等物品，在家属接触新生儿时严格按照流程标准进行，防止交叉感染的发生。这样既可以保证患儿家属能够时常的陪伴在患儿身边，又可以有效地防止患儿发生感染。这样的护理流程，充分体现了人性化的护理理念，使得新生儿能够更好地接受父母关爱。
（5）做好患儿出入院的各项服务。新生儿在住院以及出院时家属存在着许多的困惑之处，需要护理人员根据患儿的特点进行周到的护理服务。安排专门的讲解人员对患儿家属讲解住院的注意事项、需要办理的各项手续、住院期间的疾病防护措施等，通过这种连续的护理服务解决患儿住院期间的困扰。患儿在出院时，要耐心细致的告知患儿家属在出院后的注意事项、合理搭配饮食、注重锻炼以及合理用药等内容。并协助患者家属办理好各项出院手续，办理完毕后送患者出院。做好出院后的健康指导对于患者病情的恢复和预防有着重要的帮助，需要切实的落实好这项工作。
1．3调查内容
对两组患者的护理满意度以及护理质量进行调查了解。分别将两组患者的护理满意度调查表以及护理质量考评表进行统计分析，比较两组的护理满意度以及护理质量。其中患者的护理满意度调查表包含了护理人员的服务态度、病区的环境、健康宣教、护理操作技能等方面的内容，按照评分的高低将满意情况分为满意、一般满意和不满意三种情况。满意度＝（满意度＋一般满意）／总例数×100％。本次发放护理满意度调查表以及护理质量考评表分别800份，收回800份，收回率为100％。
1．4统计学方法
采用SPSS17．0统计学处理软件，对记录进行数据分析。计量资料采用t检验，计数资料行χ2检验，P＜0．05差异有统计学意义。
2结果
对照组患者及家属的护理满意度为86．5％，观察组患者及家属的护理满意度为95．7％。实行人性化护理前后两组患儿的护理满意度差异显著，具有统计学意义（P＜0．05）。且对照组的护理质量明显比观察组要差，差异显著具有统计学意义（P＜0．05）。
3结论
