第三方付费第三方付费式医疗保险方式是我国现行的主要医疗保险经营模式,是指投保人向医疗保险公司缴纳一定的保险费用后,投保人在医疗机构消费医疗资源,可凭医疗服务机构提供的医疗收费凭证,向医疗保险公司索赔报销,保险公司间接地为投保人支付所需费用。[2]简言之,投保人患病看病时产生的医疗费用,由保险人把医疗费用支付给医疗机构。图1所示的保险人、投保人和医疗服务机构三角关系中,传统的患者向医疗机构直接支付医疗费用模式被第三方付费模式所取代,一定程度上缓解了医生和患者之间的矛盾,减少了患者巨额医疗费用的潜在压力。然而,第三方支付的模式在对相关主体缺乏有效约束时,却容易诱导道德风险产生。从图1中可知,医疗保险系统主要涉及三个主体:投保人、医疗机构和保险公司。三个主体的利益取向一般不一致,各自都追求自身利益最大化。通常情况下,投保人更了解自身健康状况,在购买了商业医疗保险的情况下,投保人对于自身的疾病预防和保健投入会大大减少,比如:投保人可能会忽视健康保健,或者参与一些危险性较高的活动。其次,投保人在疾病发生后,往往会选择“昂贵”的而非最适合的治疗方案,这种价值取向反映了投保人选择自身效用最大化的决策行为,道德风险由此产生。医疗机构作为医疗服务的供方,其目的是使自身的利益最大化。由于其掌握专业性的医学知识,比投保人掌握更多的医学信息,在市场上产生一定的垄断影响,可以影响医疗商品定价。同时,医疗服务的供应者和需求者存在着信息不对称,医疗服务供应者存在利用信息的优势诱导消费者过度消费医疗服务的倾向及可能,甚至为了自身的利益有可能形成医患同谋,共同损害第三方———保险公司的利益。此外,商业医疗保险中的保单限额对被保险人道德风险起到了推波助澜的作用。最高支付限额指患者需要自付超出限额以外的医疗费用。一般情况下,治疗疾病需要的费用很难准确预计。保险公司的保单上往往会规定支付的限额来降低道德风险的发生概率和控制医疗费用,但患者承担着较大的风险;提高支付限额,可以提高投保人的医疗需求保障,但同时又加大了道德风险发生的概率,因此设置合理的最高支付限额可以保障保险人和投保人的利益。在图2中,假设需求曲线D刻画了被保险人的医疗服务需求,OP1×Oθ0表示费用补偿的最高限额,未保险时的医疗保健服务消费量为θ1,完全保险时消费θ2,限额保险时消费θ0。由于θ2>θ1>θ0,因而设置最高支付限额时的道德风险小于完全保险时的道德风险。在保险责任期间内发生的多起保险事故,其累计的赔付总额不得超过赔偿限额,以避免可能造成的损失。在设置赔偿最高限额后,当被保险人患严重的疾病时,可以抑制其对高额昂贵的医疗花费治疗方案的需求,抑制可能存在的道德风险。
二、商业医疗保险中投保人的道德风险影响
商业医疗保险系统运营过程中,投保人、保险公司、医疗服务机构三个主体的利益取向是不一致的,各个主体总是从各自的利益最大化出发,谋取更多的利益。商业医疗保险中投保人的道德风险的存在将会产生诸多影响。
(一)医疗服务过度需求
医疗服务的过度需求来自于两个方面:一是投保人对医疗服务资源的过度需求,二是医疗服务机构的过度供给。医疗保险中,存在着事前道德风险和事后道德风险。事前道德风险具体表现为,投保人在参保之后,由于有保险公司的赔付,会产生一定的侥幸和依赖心理,放松自我保健与预防,以致于发生疾病的概率增加。事后道德风险行为往往发生在疾病的治疗过程中,投保人由于购买了商业医疗保险,不用担心高昂医疗费用带来的经济压力,就会产生过度的医疗资源消费和需求。投保人的道德风险行为使得保险公司往往会付出许多不必要的支出,加大保险公司的风险。此外,医疗服务机构为了自身利益最大化,也倾向于选择昂贵的医疗方案给患者。这显然又加剧了医疗费用的过度膨胀。
(二)阻碍商业医疗保险健康发展
很多投保人购买了商业医疗保险以后,不管是大病还是小病都会选择到医院来就诊,使得医疗服务频次和医疗费用都会增加,提高了保险人的赔付率,浪费医疗资源。如保险公司按照个人年看病概率收取医疗保险费,投保人负担的医疗成本将随着看病频次和医疗费用的增加而增加,从而促使被保险人约束自己的过度消费医疗资源的行为,投保人的需求是符合资源配置效率的[2]。但现实的制度设计是,投保人的保费与个人看病次数及实际医疗费用关系不大,诱导了投保人过度增加对医疗服务的需求,浪费有效的医疗服务资源。这样既不利于医疗服务资源的有效配置,更严重阻碍商业医疗保险的健康发展。
三、投保人道德风险防范:举措与路向
(一)加强商业医疗保险合同设计时的道德风险控制
保险人、投保人、医疗机构三方主体在商业医疗保险过程中存在信息不对称,保险人可以通过增加费用分担机制来控制医疗费用的迅猛不合理的增长,从而控制投保人道德风险发生的概率。一般而言,保险人可以通过在保险合同中设置合理的起付线、共保条款和最高支付额进行控制。1.设置合理的起付线起付线设定有以下三种方式:根据就医次数的不同可以分为以每一次就医为单位,或以多次就医为单位;以个人为单位,或者是以家庭为单位;按收入的不同而定。但总体上来说,若设置过高的起付线,患者就必须承担很高的医疗花费,这样高的起付线虽然遏制了道德风险,却降低了保险的风险分摊和保障作用;若设置太低的起付线,则可能加大道德风险的发生概率,因此需要根据人群、病种、医疗服务的需求弹性来确定起付线的标准。[3]根据医疗费用的分布,一年中占较大比例的往往是发生小额医疗费用的个人。小额的医疗费对于投保人来说一般不会造成很大的经济负担,但对于保险人来说长期累积起来却是一笔巨额的医疗费用。[4]因此,合理的起付线可抑制部分被保险人的过度医疗服务需求,降低保险公司赔付额度和相关管理费用。2.确定有效共保条款共保条款规定由保险公司承担部分而不是全部的医疗费用,而被保险人需要按照一定的比例自行支付部分医疗费用,从而促使被保险人减少过度医疗服务需求。被保险人自付的医疗费用随着共保率的提高而增加,因此减少了过度医疗服务的需求。1974年到1982年BandCorporation曾在美国2756个家庭7708人中做过一个实验,实验结果表明,自付比例的大小会严重影响消费者年均花费医疗费用的多少,从实验的角度证明了过度消费的存在和设定共保条款对控制减少医疗费用的有效性,这就是着名的兰德健康保险实验。一般认为,医疗服务需求有明显的降低时,共保率为25%,所以在商业医疗保险合同中共保率一般设置为20%到30%左右。[5]3.设置合理的最高支付限额最高支付限额指患者需要自付超出限额以外的医疗费用。一般很难估测疾病需要的花费。保险公司的保单上往往会通过规定支付的限额来降低道德风险的发生概率和控制医疗费用,但患者承担着较大的风险;提高支付限额,可以提高投保人的医疗需求保障,但同时又加大了道德风险发生的概率。
(二)加强核保时道德风险的控制
商业医疗保险的核保是指商业保险公司对风险的识别、分析以及评估,保险人决定是否承保和承保时的条件设置,能够有效控制和防范逆选择和道德风险。在核保时,对具有高风险的投保人拒保,同时缩小医疗保险的承保范围,排除较高风险的险种。并且,商业医疗保险的责任范围一般不包括门诊,因为门 诊的医疗花费一般较少,带来的较小的医疗经济负担是一般的家庭可以承担的,而且在这其中产生的道德风险是难以控制的,所以一般商业医疗保险主要的保障范围定位为大病医疗。保险人和被保险人之间存在着严重的信息不对称,解决这个问题的直接方法是保险人从投保人那里获取更多关于投保人的信息,进行更准确分类和严格筛选,保单中应该涉及到被保险人的收入状况、道德水平、已有的健康保障水平、习惯、业余爱好,等等,同时要求被保险人提供近期的体检报告以及过去得过什么大病等病历。因此商业医疗保险核保必须重视财务资料、医疗保健资料和职业资料三种重要资料和数据。[6]根据上述详细资料,保险公司通过严格的核保,必须准确地评估分析出被保险人的风险,明确量化指标,设定保险费率,以加强对投保人道德风险的控制识别。
(三)加强理赔时道德风险的控制
理赔是保险公司控制投保人风险的又一个十分重要的环节,保险公司可以通过严格审核被保险人理赔时提供的申请资料、强化大额医疗费用审批等措施,来降低道德风险发生的概率。1.严格审核理赔申请资料保险公司应详细说明理赔时所需的各种申请资料,强调其必要性及完整性,让投保人和被保险人了解哪些是合格的申请资料,并注意保存就医相关医疗资料。对于可能出现的各种无法提供完整及合格申请资料的情况,由保险人提出解决方案,如票据原件或是病历原件被当地医保留存,仅能提供医保分割单,或是无法提供病历的情况,可建议被保险人自行复印票据及病历后再交至医保;如医院无法提供费用明细清单,可建议被保险人向医院索要加盖了医院收费章或有医师签字的处方,并标注药品价格。2.强化大额费用审批对费用较高的药品及检查治疗项目实行提前告知并审批的制度。当被保险人需要使用费用较高的药品及检查治疗项目时,应主动告知保险公司后方可使用,对于未经告知而产生的不合理费用,可以不予赔付,需被保险人自付,由此可以避免出现小病大治,减少医疗卫生资源浪费。
一、医疗事故的界定
1、界定医疗事故概念的意义
对概念的界定是研究问题的起点，只有在明确概念的茂盛上，才有判断、推理乃至理论体系。对医疗事故的概念界定也是如此。除此以外，对医疗事故的概念进行理论探讨的意义还在于：医疗事故概念关系到医疗事故立法中法律适用范围问题，如果概念不清，将来法律适用范围也不清，会给执法工作带来极大困难；医疗事故的概念是构建医疗事故相关法律制度的基础，只有明晰概念，才能明白医疗事故的范围，也才能进一步地进行相关法律制度的构建。
2、医疗事故的立法概念
20__年4月15日颁布的《医疗事故处理条例》对医疗事故的概念做了这样的规定：“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”亲颁布的《处理条例》较之以前实施的《处理办法》有了很大的改进，将医疗事故的界定在范围上有所扩大，有利于保护更多受害者。
3、医疗事故与相关概念
在司法实践中还存在“医疗差错”的概念，是指没有造成医疗事故但确有损害后果的情况，由于这种情况的出现，有学者认为医疗事故并非严格意义上的法律概念，主张用“医疗过失”代替“医疗事故”的概念，并将“医疗过失”划分为“医疗事故”与“医疗差错”。我个人认为，这种观点是十分可取的，理由如下：
使用过失概念与民法理论统一。根据我国民法的基本理论，民事主体承担民事责任是以过失的存在为必要条件的，而不是以“事故”为条件的。
引入“医疗差错”的概念有助于充分保障未产生医疗事故但确实存在损害后果的患者的合法权益。
一些发达国家均彩“医疗过失”概念，我国使用此概念有助于我国法律制度与国际法律制度的接轨。
二、医疗事故鉴定制度
我国目前医疗技术鉴定体制存在诸多弊端，对此改革的呼声一直很高，时至今日，我个人认为争论的焦点主要集中在鉴定的主体及鉴定的证据效力等方面。
1、关于鉴定的主体
《处理条例》第二十条规定“卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故的争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术工作的医学会组织鉴定，攻患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。”新颁布的《处理条例》将医疗事故法定鉴定机构由以前的“医疗事故鉴定委员会”修改为“医疗事故鉴定医学会”，二者虽称谓不同，但在裨实质上区分不大，仍是由卫生行政部门决定鉴定组织，并未改变以前鉴定组织存在的弊端，如：鉴定医学会的组成主要由卫生行政部门指派，由医疗人员组成。这种人员结构明显违背法理，即纠纷应由中立的第三方裁判。医疗人员与卫生行政机构及医疗单位有千丝万缕的联系，在鉴定中可能会有意无意地偏袒医方，将某些本属医疗事故的事件鉴定为医疗事故；由于鉴定机构既非司法鉴定部门，又非行政机构，使鉴定结论的性质不清，鉴定结论做出后，患方无法依现行的法律制度提看书诉讼 。
解决现存鉴定主体的弊端，就要从根本上改变现行鉴定体制。取消现存的医疗事故鉴定医学会，将医疗事故鉴定纳入现有的司法鉴定体制之下，即通过卫生部与司法部的考核赋予某些条件比较好的司法鉴定机构医疗事故鉴定资格。当医疗纠纷发生时，由法院或医患双方启动鉴定程序，由于司法鉴定处于居间地位，和医、患双方当事人不存在利害关系，有利于当事人根据有关程序法的规定提出回避的申请，确保鉴定的独立和公正，对医疗单位行使有效的监督，更好地保护患者一方的合法权益。
2、医疗事故鉴定结论的证据效力
我国《民事诉讼法》将证据分为书证、物证、鉴定结论等七种，且该法第七十二条第一款规定：“人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当交由法定的鉴定部门鉴定，没有法定鉴定部门的，由人民法院指定的鉴定部门鉴定。”由此可见《民事诉讼法》规定的鉴定结论必须是发生在诉讼过程中，且必须是“人民法院认为需要鉴定”而决定鉴定的。所以诉讼前当事人双方提请有关鉴定部门所作出的鉴定结论不是诉讼中的“鉴定结论”，它不具有鉴定结论的效力，应属于一种“书证”；而在诉讼过程中，人民法院委托医疗事故鉴定医学会对有关问题所作的鉴定结论，才具有鉴定的效力。
既然未经过人民法院委托而进行的医学鉴定所得出的鉴定结论只是一种书证，那么它就不是人民法院审理医疗赔偿纠纷案件的唯一依据，而只是证据的一种。因雌民法院在审理此类案件时，对当事人提供的鉴定结论，应综合其他证据进行分析、判断，以事实为根据，以法律为准绳，公正地
处理案件，不能受医疗事故鉴定结论的局限。 三、医疗事故的举证责任
实践中，医疗事故的举证责任是非常复杂的。根据我国民事诉讼制度中“谁主张，谁举证”的原则，医疗事故应当由患者方承担举证责任，但由于医疗行为的特殊性以及我国有关医疗卫生法规的规定 ，例如患方不提提取病历，患者在接受治疗过程中无法知道医疗行为的意义等，使患方承担的举证责任无法实现。所以在司法过程中，经常由法院或卫生行政机关到医疗单位惧或调查证据；但在调查或惧证据过程中，医方常常不予配合，经常出现有意玩意丢失或修改病历的情况。当这种情况发生时，诉讼或鉴定无法进行，患方无法得到鉴定结论或者损害赔偿，对患方显失公平。对此，主要有两种解决方案：一是继续这种举证制度，二是改变现状，由医方就某些事实负举证责任。比较二者，我个人赞成后一观点，理由如下：
医方掌握患者的全部病历。治疗过程中，医疗行为是医方有目的、有意识的行为，医方也非常了解这些医疗行为的医学意义，因此，由医方对医疗行为举证相对容易；医疗行为的专业性强。患者处于弱小的、无知的地位，他只知道自己受到伤害的事实，却委难证明这种伤害与医疗行为有确切的因果关系；患者在接受治疗时常处于无知状态。在这种状态下，根本不可能拿出证据证明医方有违义务的行为，要求患方举证，无疑等于在案件未审理时就判决患方败诉。
四、医疗事故赔偿
《医疗事故处理条例》第五十条对医疗事故损害赔偿的项目和标准作了较详细的规定，医疗事故赔偿包括：医疗费；误工费；住院伙食补助费；陪护费；残疾生活补助费；残疾用具费；丧葬费；被扶养人生活费；交通费；住宿费；精神损害抚尉金。
从该条例的规定可看出我国对损害赔偿采取的是较精确的计算方法，这比较适合中国的实际；另外，该条例增加了可以由医疗机构进行一次性寂偿的规定，是立法上的突破，但目前一次性补偿普遍存在数额偏低的情况，有待于司法解释对其重新进行调整，以增加医疗机构对受害患者的赔偿数额，保护处于弱势地位的患者。
目前随着《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的实施，医疗事故精神损害赔偿成为赔偿制度中的一个热点问题，法院在确定此精神损害赔偿时应结合有关法律规定数额、案件的具体情况及法地现实生活水平加以综合判定。
五、医疗事故的解决
关键词：医疗风险;健康保险;医疗责任险
2007年6月，卫生部、国家中医药管理局和保监会联合下发《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》，倡导各地加快推进医疗责任保险制度[1]。截至2011年底，全国已有16个省区市启动了医疗责任保险试点工作;目前医患纠纷现状证明，医疗责任险并没有达到预期减少医患纠纷的初衷[2]。因此，需要正确看待医疗责任险及医疗风险产生损害承担的关系，医疗风险是客观存在的，医疗风险的发生符合概率原则，总体上医疗风险的发生属于小概率事件，当这种小概率事件的医疗风险发生后，患方受到人身乃至财产损失往往要求医方赔偿，医方以及医疗责任保险机构往往认为医疗并无过错不应当赔偿，不属于医疗责任险赔偿范围，因此形成一种矛盾体。2014年11月17日国务院办公厅《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，现从商业健康保险角度，提出医疗风险健康保险，分析医疗风险健康保险与医疗责任险两者之间的区别，以便更好地推广研究医疗风险健康保险。
一、医疗风险健康保险与医疗责任险投保人、保险人及受益主体的区别
投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人;保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人，投保人、被保险人可以为受益人。保险遵循谁投保谁受益原则，医疗风险健康保险是为了保障患者的利益，当小概率医疗风险发生后确保患者及其家属获得相应救济，因此投保人应当是患者及其家属，其受益人应当是患者及其家属;而医疗责任险是医疗机构及其医务人员的医疗行为存在过错造成患者相应损害需要承担医疗责任时的一种险种，受益人是医疗机构及其医务人员，其投保人为医疗机构或医务人员，受益人是医疗机构及其医务人员。医疗责任险的保险人为保险公司，医疗风险健康保险的保险人可以为保险公司，也可以为保险公司与社保机构等进行联合运作。
二、医疗风险健康保障险与医疗责任险投保时间点及保障时间段的区别
医疗责任险投保时间点通常在每年的年初，其保障时间段通常是一年，这种以年度为单位比较利于保险公司对相应医疗机构及其医务人员医疗责任险的统计。医疗风险健康保险是以具体医疗行为起止为单位，类似机航空险、长途客运汽车意外险以具体旅程起止为单位，医疗风险健康保障险的投保时间点是医疗行为准备进行之前，其保障时间段是具体医疗行为过程及必要延长的时间段。
三、医疗风险健康保险与医疗责任险的保险费及其测算的区别
医疗责任险的保险费及其测算，保险公司在计算保费时主要考察医院的床位数、医务人员数、医疗机构的业务量及业务收入，并根据每人赔偿限额和免赔额（率）作风险系数调整;一般财产保险的保险期间为一年，影响医疗责任风险的因素主要应该包括：医院的总诊疗人数、患者出院人数、手术人数、医务人员数、医院的等级、类型和医务人员的工作岗位、累计赔偿限额和每人赔偿限额等。有保险公司根据床位数收取保费，也有根据医疗机构业务收入收取保费等[3]。
医疗风险健康保险保险费及其测算较为复杂，同时更具有对因为医疗风险发生造成损失的弥补作用，需要对具体每个医疗风险单独测算。以肠镜检查术后出现肠穿孔医疗风险为例，国外文献报道结肠镜检查肠穿孔的发生率是0.02%～0.65%，治疗性结肠镜检查肠穿孔的发生率是0.02%～2.14%[4～5]。国内文献报道结肠镜检查术肠穿孔发生率为0.014%～0.11%[6～7]。结肠镜检查出现肠穿孔操作者原因有经验不足和操作粗暴，患者客观原因有结肠潜在薄弱病变如憩室、溃疡、肿瘤等或有手术史而造成粘连，均增加穿孔危险;也有与肠管冗长迂曲增加了肠镜通过难度，以及乙状结肠动脉与直肠上动脉分支之间缺乏吻合，一旦受压时间长和（或）肠腔压力高，易于发生穿孔[8]。
四、医疗风险健康保险与医疗责任险作用机制的区别
医疗责任险对医务人员及医疗机构具有奖惩作用，医务人员及医疗机构每年度缴纳的保险费均与其上一年度乃至再上一年度发生医疗责任险赔偿情况挂钩。例如，第一年度医务人员及医疗机构缴纳的保险费，如果当年没有出现医疗责任险赔偿情况，第二年度缴纳的保险费相应下调，反之，如果当年出现医疗责任险赔偿情况，第二年度缴纳的保险费相应上调;如果一定年限内（比如五年）没有出现医疗责任险赔偿情况，对相应医务人员及医疗机构给予一定数额经济奖励;如果医务人员退休时没有出现医疗责任险赔偿情况，再次给予一定数额经济奖励。通过保险费及费率调整的杠杆作用，对参加医疗责任险的医务人员及医疗机构进行正面引导作用，有利于医疗安全。只是目前医疗责任险均是以医疗机构为单位投保，尚没有以医务人员个人投保实证。因此，尚缺乏对不同医务人员区别对待医疗责任险的费率及奖惩的实例。
医疗风险健康保险是医疗风险发生后给予患方一定的经济补偿作用，是一种风险救济，医疗过程中充满已知或者未知的各种风险，有的能够采取一定的防范措施，有的尚无明确的防范措施，即使有的医疗风险能够采取一定防范措施，但是并不能完全避免风险，也不能保证风险绝对不发生，应当对一些已知的医疗风险，根据其风险发生的概率统计，确定其保险费及相应损失救济理赔，在对患方进行充分宣讲的基础上，根据自愿、倡导原则，对于缴纳了保险费的患方，当医疗风险实际发生后，能够获得相应损失救济理赔。由于医疗风险情况各有不同，只能对一些有确切统计概率的医疗风险，设计出相应保险费及相应损失救济理赔数额，对于医疗风险健康保险应当是设计成熟一个推出一个，同时在实施过程中对相应险种进行不断统计分析其发生概率，甚至可以对不同医务人员开展的相同医疗项目所发生的医疗风险概率进行分析，对于开展该项目发生的医疗风险高概率的医务人员采取一定的制约措施。比如在一定年限内对该医务人员所实施的开展该医疗项目不予进行投保，这样可以引导患者向能够投保的医务人员进行医疗项目治疗。同时对于开展医疗项目发生医疗风险概率小的医务人员，可以给予相应奖励设计，通过奖惩措施，反作用于不同的医务人员，从而不断提高医疗技术水平。
五、医疗风险健康保险与医疗责任险投保人及受保机构之间关系的区别
医疗责任险投保人为医疗机构和/或医务人员，目前国内多为医疗机构为单位进行参保，尚没有以医务人员个人进行投保医疗责任险成功范例，受保机构为保险机构，或者是多家保险机构联保。所以，医疗责任险是医疗机构及医务人员与保险机构之间形成一种保险与被保险的关系，并不涉及患方的利益。
医疗风险健康保险投保人为患方，受保机构可以为保险机构，也可以有社保机构参与，所设定的医疗风险健康保险的保险费，可以为所实施医疗项目费用基础上相应的比率。比如保险费为医疗项目费用的5%～10%，可以在患方签署同意参与医疗风险健康保险后，在其缴纳相应医疗项目费用的同时一并缴纳相应的保险费。相对于保险机构，对于患方决定参与医疗风险健康保险后，其面临如何缴费及向哪里缴费等。客观上由于要求保险机构在医疗机构增设相应工作人员，一定程度上增加保险机构人力资源成本，需要进行系统科学设计。
总之，医疗风险健康保险与医疗责任险是两种不同的险种，两者对于解决医患纠纷中各有不同侧重。医疗责任险在我国许多省区市开始施行，有的地方已经施行十余年，有的地方才施行几年，医疗责任险的方案尚需要进一步完善，充分发挥其在出现医疗过错需要承担医疗责任的补偿救济作用。而随着商业健康保险理念的研究不断深入，当医疗风险及风险保障意识逐步从一种理性的观念就转变为可操作的现实，并在实践中细化成可以操作的各种医疗风险健康保险，那么，在医疗过程中，因为医疗风险发生而形成医患矛盾，一方面患方受到了经济甚至是身体的伤害，另一方面医疗机构及医务人员在救治患者中付出了艰辛的劳动付出，最终当医疗风险产生后仍然被患方投诉、诉讼等形成医患纠纷而倍感委屈的局面。而医疗风险健康保险作为医疗风险救济险的功能，将能够在一定程度上缓解医患矛盾。因为，当医疗风险发生患方受到伤害，投保了医疗风险健康保险的患者能够获得适当的经济救济。医务人员无法控制医疗风险在何时、何人、何种情形下发生，但是，对于已经发生的医疗风险能够通过医疗风险健康保险进行制度救济，这将会为医疗风险防范创造出一种全新的局面。
参考文献：
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关键词：商业医疗保险；道德风险
1部分文献综述
保险公司的商业医疗保险的发展局面在不断变好，但是相关的运行机制还不够成熟完善，商业医疗保险的发展受到许多因素限制。现在商业医疗保险的运作模式很难限制医疗服务行为，进而无法控制医疗费用过高的增加，阻碍了商业医疗保险的发展。
1.1关于道德风险理论
亚当斯密(1776)在他写的《国富论》一书虽然没有明确的提出道德风险这一概念，但文中的内容写到了这一风险的存在。在上个世纪八十年代西方的经济学家提出了道德风险这一概念，意思是在经济活动中一方竭尽的获取对自己有利的东西，这种行为同时对别人不利，这是一种自私自利的行为。对于道德风险问题一开始是ArrowK.J(1953)在《具有不确定性的医疗保健经济学》写到,他从道德风险出发，对保险合同成立后被保险人为了保险赔偿金而做的欺诈事件进行了探究。他探究完以后写道道德风险是被保险人的个人倾向行为模式，由于保险保障的存在而发生了变化。Dionne（1954）在之后的一年更深一步探究，因为保险事故除了当事被保险人自己最清楚真像外，旁人的勘探很难得知事故的真实原因，所以众多保险人的调查只有从被保险人的口供来判断保险事故的发生原因，他最后总结道保险人的部分保险是最优均衡结果。LaffontMar-timort（1956）在道德风险疑问探究出现的第三年后于《激励理论：委托代理模型》中做出了随机保险收益模型，有竞争性市场下的，也有垄断性市场下的，最后总结出道德风险存在于保险市场，保险公司的破产原因里面可能就有道德风险的影响。时洪洋、郑先平、周杨（2014）提到说在保险市场中,保险合同成立后，如果被保险人因为疾病而在医疗机构花费的费用，其中部分是可以找保险公司报销的，具体怎么报销也是按照此前双方签订的商业医疗保险合同的内容来参照视情况而定。由于商业医疗保险里报销的相关规则，购买商业医疗保险的人为了获得更高的安全性，以便支付更少的保费，他们会试图隐瞒他们的病史或为他们投保疾病，或将责任转嫁给保险公司而不注意他们的健康问题，所以，投保人这种疾病的发病率高却又隐瞒了保险公司，这是非常规履行保险合同，投保人的这种行为通常来说就是叫做事前道德风险。当投保人自己心里清楚又故意隐瞒的疾病发病时,一是为了治疗自己的疾病,二是知道自己与保险公司签订的商业医疗保险合可以去报销支出的医疗费用，三是常人对疾病的畏惧心理因素，想要自己痊愈重新获得健康的身体状态,这些原因会使得投保人到医疗机构就医时会产生很强烈的医疗需求,要求尽可能高的医疗服务水平，投保人这种放大了自己医疗费用的行为,通常来说叫做事后道德风险。
1.2关于我国医疗保险中的道德风险的研究
1.2.1定性研究。关于我国医疗保险中道德风险的表现形式，陆越（2016）提到，商业医疗保险市场中，道德风险有不同的表现形式，一种是事前道德风险，一种是事后道德风险以及事后道德风险中的需求一方的风险。商业医疗保险前期道德风险观点通常来说，就是投保人与保险公司签订商业医疗保险合同后，主观上就有对商业医疗保险合同的依赖心理，还有对自身疾病不一定会出现的侥幸心理。正因为如此，他们对于自身健康状况维持的投入变少，对疾病的预防减弱，疾病的出现概率也就随之上升，这样一来去医院就医医疗费用支出也自然而然的变多，最后就成了保险公司的赔付增加。由于医疗保险的标的是医疗服务的成本，其实质是为了保障投保人的身体健康，正常来说一个人要是理性的话是不会让自己的身体健康去成为筹码的。在对商业医疗保险较长的实证研究过后，结果显示事前道德风险对医疗保险的发生率没有显著影响。投保人对医疗服务的过度需求与使用是事后道德风险的表现，到医疗机构可能小病大治，即被保险人在医疗机构消费支出过高，还可能有医疗资源的提供方对医疗服务机构的过度供应。商业医疗保险市场中道德风险占主要的是事后道德风险，医疗费用成本上升的根本原因也是由于事后道德风险的存在。所以商业医疗保险市场中道德风险问题的探究更主要的就是事后道德风险。投保人在与保险公司签订商业医疗保险合同后过度医疗消费和欺诈是其出现事后道德风险的比较主要的表现形式。关于医疗保险中道德风险的危害，时洪洋，郑先平，周杨（2014）提到商业医疗保险中道德风险产生的危害就是医疗服务过度需求投保人的道德风险行为造成保险公司的赔付金额支出提高，如此一来产生了很多不必要的浪费/加大保险公司的风险。有的时候，部分医疗机构可能会为了追求更高的利益，会把前来看病的患者导向花费更多的治疗手段，脱离了实在两个字，这也是网上经常看见的现象，看病贵，出现一些莫名其妙花费的医疗流水单。以上两种情况很容易造成医疗费用的过度增长，加重了保险公司的负担，阻碍了商业医疗保险的发展。有许多投保人在保险公司购买保险后，不会考虑自己的病情是否需要去大医院诊治，都会因为商业医疗保险的存在去大医院诊治，投保人的这种行为无疑增加了医院的就诊率和医疗服务需求，还提高保险公司的赔偿率和浪费医疗资源。既然道德风险对商业医疗保险有很大的影响，那么自然需要一些防范措施去有效削弱影响，辛桂华（2015）对商业医疗保险中存在的道德风险问题研究后提出了一些主要对策：保险公司与医疗供给方建立合作关系；提高保险公司的专业经营能力；完善监督检查机制，增强道德风险控制能力；在有条件的情况下信息共享，建立对投保人有效的奖惩激励机制。周浩翔、魏东海、古彦珏、冯欣贤、曹晓雯（2018）在研究我国商业医疗保险中道德风险防范的机制中写道医疗保险所涉及的学科领域包括学科较广，所以受信息不对称影响较大,就容易出现过度医疗等一些道德风险问题。消费者导向本就是医疗保险市场的中心,道德风险的形成与价格和需求关联紧密。美国兰德医疗保险实验此前进行过一项研究,得知医疗保险拥有的人越多、保险公司支付水平的上升、医疗保险覆盖的地域范围扩大，这些都会使得医疗费用支出不断提高,总结到医疗保险合同中每提高百分之十的支付比例那么投保人医疗费用的支出也会提高百分之一到百分之二。这个结论也就是说商业医疗保险会使得投保人医疗费用增加，反映出商业医疗保险中有着道德风险存在的问题。国外的学者为了分析验证兰德医疗保险实验的结论,在该医疗保险实验的后30年里总结数据，最后证实是对的。这些进行验证的学者认为在医疗保险市场里,这条实验的结果对医疗保险政策的制定有参考借鉴的作用。1.2.2定量研究。在定性研究中有提到过商业医疗保险中事后道德风险一种表现形式就有投保人产生过度的消费行为。Zweifel与Man-ning(2000)提到投保人购买商业医疗保险后心理上知道可以报销医疗费用后自己实际支出比较少，这会显著增加医疗费用和医疗需求。医疗机构供给的过度同样是商业医疗保险中事后道德风险的一种表现形式。Emons(1997)利用瑞士某个州一些医生给病患一些手术做的安排的数据,观察了组成患者人员比例,他发现医生给一般患者安排的手术等一些医疗服务要比医生家属或者熟人多出来近百分之三十三。袁正、孙月梅、陈禛（2014）拟运用CHNS,实证检验商业医疗保险是否存在道德风险，其所用数据来自CHNS(ChinaHealthandNutritionSurvey)，想验证商业医疗保险购买决策受影响的一些状况。个人在选择购买商业医疗保险时只有两种选择，利用二元因变量Logit模型进行估计，购买时yi=1,不购买时yi=0,该模型最初由McFadden（1973）指出。假定商业医疗保险购买决策服从Logistic分布，回归结果显示,上个世纪九十年代末到本世纪初年与上个世纪九十年代末到本世纪二十年代初的两个结果很相似,说明道德风险这个问题影响到商业医疗保险市场。上文提到过，兰德这个公司通过政府的扶持，研究医疗保险市场，在不同的医疗计划里采用随机分配的方式分配一些参与研究的人，主要是通过不一样的付费比例。他们的结果有着充足的资金支持，有着足够多的不同参保人员来得到作比较的数据，可信度高。黄枫、甘犁(2012)通过CHNS的数据，比较两种不同的保险制度，自付比例对劳动保险制度和城镇职工医疗保险制度下社会成员医疗支出和健康状况的影响。结果表明，劳动保险存在严重的道德风险。
2问题
现在肉眼可见的城市发展速度，购买力的提高和奢侈品普及度提高，人们对于文化需求的以及医疗健康的关注度也日益增加，与此同时，医疗费用的增加以及医疗资源的不平均以及浪费问题变得更多。现如今医疗费用的提高受许多因素的影响，比如说人口的老龄化加重、自然环境的恶化导致疾病发生率增加、大城市竞争越来越激烈的工作环境给人的精神压力的变大、还有医疗技术成本的问题等因素。从别的角度来看，医疗费用逐步提高也是受医疗保险市场的道德风险的影响，就一般情况一般来说，投保人是不会抱着故意的心态去损害自己的身体健康状况去非道义的获取赔偿保险金,但有时候投保人在与保险公司签订医疗保险合同后，相对来说医疗机构有关的医疗服务价格发生波动，投保人所需支出的医疗费用比以前是变少了，按照正常情况来说投保人自然而然的就会增加自己享受的医疗服务水平。现实生活中由于许多不确定因素保险公司对被保险人很难做到真正全面的了解，存在信息不对称的问题，而部分投保人选择看更多的医生和开出更多的药。医疗费用由第三方保险公司支付，与此同时医疗机构内的一些医务人员知晓有医疗保险的存在，知道患者的医疗支付水平因医疗保险的存在得到提高，有可能为了提高医疗收入以及收取回扣，给患者很小的问题要进行复杂治疗，多次检查，高价药品的使用和处方的扩大导致了医疗资源的不合理配置，部分医疗资源使用过度，最后造成医疗资源浪费，保险公司也多了很多不必要的损失。
3建议
3.1调整起付线
在商业医疗保险合同设计中，建立合理的起付线可以加强对事后道德风险的控制。在合同中合理的起付线可以一定程度上缓解投保人过高的医疗服务需求，可以减少保险公司在商业医疗保险里不必要的赔偿金损失和相关的管理成本。
3.2加强核保力度
在核保环节中，更仔细的掌握被保险人的状况，避免过多的信息不对称，更加合理的评估被保险人可能出现的风险，对于被保险人曾经去过的医院的病例多加记录，了解被保险人的身体健康状况，重视健康资料以及财务资料，提高对投保人风险控制识别的能力。
关键词：医疗保险；基本医疗保险制度；思考；比较分析
一、德国与我国医疗保险制度发展的简要回顾
德国医疗制度发展历史回顾。德国的《工人疾病保险法》是德国社会保障与保险制度的起源，在大概一百多年以后的时间里，德国对于德国人民在医疗保险制度上面的水平以及待遇和费用以及覆盖范围等更多的方面经过了反复的修改以及重新的制定，使这些制度与改革的措施不断大发展与完善。由于经济的不断进步以及德国社会经济制度结构等不断的更新，德国的医疗保险制度也曾面临着巨大的问题的，比如，保险费用收的过少，而有的时候赔偿过多，或者有的时候会导致医疗资源的浪费、医疗理赔过程中出现效率非常低等。从二零零四年开始，德国开始采取了新的《法定医疗保险现代化法》，这是德国基本的医疗保险体系之一也是德国保险体系的重要支柱――从这一制度的制定德国的医疗保险制度也开始了新的大刀阔斧的改革。
最近几年来，德国的医疗保障体系也得到了初步的成效，医疗保险费通用过度支出也得到了进一步的遏制，而收取的保险费用也得到了更多的增加，越来越少的病人去找医生看病，在公司单位请病假的情况也逐渐降低了很大的一部分。从此之外，在保险行业投保人对于医疗保险改革制度也从中获得了很大的利益。由于这一情况的发展，导致各个保险公司之间的竞争也变得越来越强烈，各个公司分别提出了折扣与让利的折扣方案，努力要打好争人这一价格战。
就目前情况来看，在德国有百分之九十的人口都通过了医疗保险和完备的医疗保障制度，剩下的大概百分之十的人口也主要通过商业形式的医疗保险等方式获得了相应的保障制度。就总体情况来说，德国的社会医疗保障体系已经是非常完备的了，私人医疗保险制度与法定医疗制度这两方面共同构成了德国完备的医疗体系
我国医疗制度发展历史回顾。自从一九四九年新中国成立以后，我国的保障制度也进行了相应的改革对我国的事业以及机关单位都开始实行了公费治疗的医疗制度体系，各个企业制度也开始逐渐实行公费的医疗体系与制度。随着主义市场经济在我国的不断深化与改革，这种制度所暴露出来的弊端也越来越明显。在二十世纪八十年代，我国也开始对以前那些落后的医疗保险制度开始了新的改革，一九九四年在改革试点取得相应的成功基础之上，也开始逐渐制定起了新的医疗保险方案，并且在一九九八年底开始出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。直到二零零零年年底我国已经建立了初步的城镇居民的基本医疗保障制度，这一覆盖面达到了五千多万人。
二零零四年四月份在哈尔滨召开了一次关于社会保障制度的工作会议，在这一会议上提出要求在全国各地逐步建立起城镇居民的医疗保险制度的提议，切实保障这一制度要落实到实处，确保这一医疗保险覆盖的范围达到百分之九十以上的地区，覆盖的人数要超过八千万之多这是工作的目标。从开始从事改革的到二零零六年我国的医疗保险已经取得了很大一部分的成就，到二零零六年六月底在我国已经有三百四十九个地级市在统筹调查中，已经有三百零七个地区开始启动实施这一保险制度，这一数字占了全国的百分之八十八，这一数目占了全国参保人数的百分之三十。就目前的情况来看，我国已经形成了初步完备的城乡结合的医疗保险以及保保障制度。就目前来看，我国已经形成了很完备的农村医疗保险保障制度与体系。
二、德国与我国医疗保险制度的比较
覆盖范围不同。在德国参加医疗保险保障的人群均是由法律进行明文规定的，主要讲这分为三大类：一类是强制性的，强制参保人，一般是有稳定收入和雇主；第二类是自愿参保人，一般都是收入比较多的，超过收入上线的或者可以通过其他的途径解决了自己的医疗保险保障问题；第三类是连带参保人，主要是家庭一方进行了残暴，强制参保人的另外一方或者是子女。
我国目前基本医疗保险制度是在过去的公费医疗、劳保医疗及合作医疗制度基础上发展起来的。2008年由全国人大公布的社会保险法草案将医疗保险单章列出，指出我国基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。城镇职工基本医疗保险主要包含的对象是企业、事业单位及其他用人单位的职工，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的对象分别是城镇居民和农民。据中国社会科学院的社会蓝皮书《2006年：中国社会形势分析与预测》显示，全国有65.7%的人没有任何形式的医疗保险，大约1/4的受访者因为无力支付医疗费用而放弃医疗。
缴费制度不同。德国社会保险保障制度所需要缴纳的费用主要是根据个人的收入来规定的，收入高者，缴纳的医疗保险费用也高，收入低者，缴纳的医疗保险费用也低，参保费用的高低是不根据参保者的健康状况来规定的， 2002年最高纳费额为3375欧元，最低额为325欧元，当然，高收入者可以参加私人医疗保险，保险费由雇主和雇员分摊，各负担50%；对于收入低于一定限度的雇员，只由雇主缴纳；对于退休人员及失业人员，其保险费由养老基金和失业保险金承担。在德国，参加法定医疗保险的保险费根据雇主和雇员各付50%的原则，按照一定的百分待遇享受不同。德国社会医疗保险待遇享受范围很广，包括疾病预防、疾病治疗、护理、住院、看牙医、病假工资、家庭补助金、孕妇补助金及死亡补助金等。德国实行家庭医生制，参加社会保险的人，可以从保险公司那里获取一张医疗保险卡，一般的疾病治疗费用由医生与保险公司直接结账。出现病重或需要检查等情况，参保者可以持家庭医生开具的转诊证明自由选择政府规定的医疗机构就诊。在德国，参保病人基本上是不用花钱的，医疗保险待遇水平很高。
参考文献：
[1] 郑功成，社会保障学[M]，北京：中国劳动社会保障出版社，2005
[2] 邓大松，社会保险[M]，北京：中国劳动社会保障出版社，2001
[3] 穆怀中，社会保障国际比较[M]，北京：中国社会科学出版社，2001
[4] 赵曼，社会保障学[M]，北京：中国财政经济出版社，2005
关键词海外工程 安全健康 风险 保险
我国对外工程承包企业在国际工程承包市场的份额逐年大幅增长，但雇员的安全健康问题一直是我国对外工程承包企业工程管理方面的一个薄弱环节，这也是影响项目质量、成本和工期的一个重要因素。通过保险将风险转移给保险公司是常用的抵御风险的手段，但是哪些风险以何种方式转移给保险公司是困扰对外工程承包企业的一个关键问题。
一、雇员安全健康的风险分析
海外项目现场的工程人员面临的主要风险因素包括：
（一）自然气候风险
它包括恶劣的气候条件、恶劣的地理条件和热带疾病等。工程所在国的气候和地理条件是工程人员面临的一个重要的风险来源。暴雨、飓风、泥石流、洪水、海啸、地震等通常会给工程项目本身以及项目人员带来重大的损失。当项目所在国地处热带地区时，由于环境潮湿、蚊虫肆虐，还经常会导致一些热带传染性疾病（如疟疾、出血热以及很多不知名的疾病）广泛流传，甚至波及全部项目组成员。
（二）政治风险
这里的政治风险是指由于工程所在国发生战争、内乱、民变，或由于政治局势紧张而引发社会动荡、治安事件增加等给工程人员带来的人身威胁。
（三）施工安全风险
施工现场是危险源最集中的地区，施工组织不合理、HSE管理制度不完善、人员安全意识不强以及一些不可预见的外部条件都有可能引发安全事故。
（四）交通意外风险
项目所在国多为经济不发达国家，交通工具简陋、道路状况较差，交通法规不健全。还有一些国家与我国的交通规则相反，机动车靠道路左侧行驶。这些因素都导致外派人员发生交通意外的概率增加。
（五）落后的医疗条件风险
我国承建的海外工程项目现场大多地处偏远、经济落后、医疗设施和服务很不发达。人员生病后，当地医院无法提供充足的药品和及时的救治，在救治过程中由于医疗器械缺乏严格的消毒程序，在打针、输液、输血等过程中造成感染的事故时有发生。
二、相关保险险种分析
工程承包类企业为职工办理的保险通常包括工伤保险和雇主责任保险、人身意外伤害险、境外医疗保险及紧急救援。
（一）工伤保险和雇主责任险
工伤保险相当于美国的劳工险（Work Compensation Insurance），属于社会保险的范畴，覆盖面广，但保障范围小，赔付率较低。保障范围包括被保险人因工作而遭受意外或患上与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡医药费用等。
雇主责任保险（Employer Liability Insurance），与工伤保险的保障范围大致相同。区别在于保险标的不同，雇主责任险的保险标的是雇主对雇员依法应负的民事赔偿责任，保障范围除上述工伤保险涵盖的范围以外还包括雇主应承担的经济赔偿责任以及应支出的诉讼费用。在很多国家，雇主责任保险受“雇主责任法”的约束，属于强制保险。
在FIDIC99版新红皮书第6.4款――劳动法规（Labour Laws）明确指出“承包商应遵守与承包商的人员相关的一切劳动法规，包括对他们的雇用、健康、安全、福利、出入境，并让他们享有一切法定权利；承包商应要求其雇员遵守一切适用法规，包括安全法规。”因此，在海外项目上，一定要查阅当地的法律规定，落实好强制保险，规避法律风险。
（二）人身意外伤害险
人身意外伤害险（Life Accident Insurance）属于商业保险，转移的是“意外事故”的风险。保障范围较社会保险要广，保障额度较大。工程类企业通常为派驻不发达国家、通讯不畅、交通不便地区、从事危险活动或派驻现场的人员投保一定额度的人身意外伤害险，并附加短期紧急救援。国内保险公司一般不承保自然灾害和政治风险导致的人身意外伤害风险，如战争、内乱、骚乱等属于除外责任。客户可以与国外保险公司协商，根据投保人的需求确定除外责任。
（三）境外医疗保险及紧急救援
境外医疗保险（Overseas Medical Insurance）及紧急救援（Emergency Assistance）是保障由于疾病导致的医疗费用、意外事故发生后的医疗费用以及紧急救援服务。具体而言，境外医疗保险的保障范围包括：一是医疗服务，即因普通疾病去医院看门诊、急诊以及住院的医疗费用支出；二是医疗救助，即紧急救援、医疗转运、发生紧急救援情况下的医疗赔付：三是政治转运，即当被保险人所在国或项目所在国官方政府通知，要求国民紧急撤离时，救援公司提供紧急转运服务。
国内保险公司对于紧急救援服务的范围限制较多，一些高风险区域或政治风险等会被列为除外责任。由于成本过高，投保人通常不希望投保境外医疗而仅投保紧急救援服务，但在与境外保险公司协商时很难实现。这可能是由于长期驻留现场的人员，发生工程事故、突发事件需要紧急救援和医疗服务的概率较高，保险公司为了规避逆向选择的风险，因而把两个险种捆绑在一起。
三、项目相关各方投保对策
海外项目人员面临的主要风险可以归纳为：意外事故（Accident），意外事故后医疗（Medical treatment following accident, with accident cover only），疾病（Illness），和疾病后的医疗（Medical treatment following illness, with illness cover only)。一般的工程公司在外派员工之前，会对其进行体检，身体状况良好的才会被选派。因此，在境外发生昂贵医疗费的可能性不大。一旦发生重大疾病，公司可以将其遣送国内进行治疗。其他小的疾病，治疗费用较低。因此，项目各参与方在考虑投保策略时，一个基本的原则是不能把100%的风险全部转移给保险公司，最好将80%的高暴露风险转移出去，自留20%的低暴露风险，这样就可以为小概率事件节约保费，降低风险管理成本。另外，投保人在购买保险之前，一定要仔细查阅当地法律规定和工程合同等相关文件，是否规定必须在工程所在国购买保险。
下面主要讨论项目组各方针对员工安全和健康的保险对策。
（一）总承包商的员工
根据自身的优势，对外承包工程的总承包公司大致可以分为以下三类：
第一类是以设计为优势的总承包商，他们基本靠自有人员完成全部设计和设备、材料的采购工作，施工安装则完全分包出去。在现场工作开展以后，仅派出少量人员常驻现场负责与业主协调沟通并管理施工分包商。公司自有的设计人员则根据现场工作的开展情况，依专业不同分别到达现场进行设计交底并指导安装，设计人员在现场的时间通常不会太久。
第二类是以施工安装为优势的总承包商，他们承揽的项目设计难度不大，设备采购的工作量较小，占绝大部分工作量的施工工作主要依靠总包商自己来完成。在项目实施过程中，总包商会排遣大批自有人员长期驻扎现场直至项目结束，仅有部分专业性较强的施工任务会分包给专业分包商。由于大批人员深入到施工第一线，因此发生人身伤亡事故的概率较高。
第三类是以融资、设备采购和项目管理为优势的总承包商，他们通常能够凭借自身的资金优势为业主提供卖方信贷，并依靠其良好的供应链系统和丰富的项目管理经验在海外总承包市场获得一席之地。在项目实施期间，他们仅会派出少量项目管理人员驻扎现场协调业主、设计分包商、施工安装分包商以及供货商的关系，履行当地经济发展义务，以保证项目的顺利实施。
对于第一类和第三类总承包商长期派驻现场的人员，由于驻留时间较长，发生意外事故的可能性较大，且由于疾病产生的医疗费用较高，公司应考虑有针对性地为这部分人员购买长期的、稳定的人身意外伤害险，对于医疗条件较好的国家，可考虑为员工购买境外医疗保险。对于交通运输情况较差、环境恶劣的地区，应为员工购买附加险紧急医疗救援服务。对第二类总承包商而言，由于派驻现场人员面临的风险更大，因此在上述保险采购原则的基础上，应该认真研究各种保险方案及其除外责任条款，提高意外伤害险的保险金额，并根据项目背景相应减少除外责任。
对于第一类承包商中的设计人员，以及各类总承包商短期派往现场的人员，由于逗留时间较短，且在现场办公室 内的时间多于在施工工地的时间，因此国内保险公司提供的短期境外意外伤害保险基本可以满足要求。
（二）分包商的员工
设计分包商虽然主要工作均在国内完成，但仍然需要排遣设计人员到达现场进行设计交底和现场服务，因此这部分人员的保险采购策略与第一类总承包商中的设计人员类似。
大型设备的供货商需要排遣人员到现场参加开箱检验、进行指导安装以及试车服务等，但由于在现场的时间较短，投保策略与设计分包商类似。
施工分包商是分包商中面临人身风险最大的，投保策略应与第二类总承包商类似。但在进行保险采购时，应先确认紧急救援服务是否已经由业主或总承包商提供。对于大型的工程项目而言，通常业主或总承包商会为整个项目购买紧急医疗救援服务。
（三）当地雇员
在海外工程项目实施过程中，还有一个特殊的群体就是当地雇员。无论总承包商还是分包商都可能会根据项目的实际需要雇用部分当地人任职行政管理人员、会计、工程师、保安、司机或是施工工人等。当雇用这类人员时，必须根据当地相关劳工法的规定为其投保，有些国家将险种确定为劳工补偿险，也有的国家确定为雇主责任险。这类保险为强制险种，并且需要向当地的保险公司购买。一旦漏保，可能会引发当地有关政府部门的责难，甚至带来很严重的法律后果。
四、案例分析
某项目地处非洲A国境内，地理环境复杂，基础设施简陋，热带疾病广泛传播，且该国政治局势非常紧张，项目执行期间正值A国大选，社会动荡不安，抢劫、骚乱、袭击等事件时有发生。临近国家及其他多国政府均公告，警告国民不要到该国旅游，以免发生意外。由于该地区政治局势日趋紧张，世界各大保险公司均对当地进行风险评估，调整了保费和保险范围。针对当地风险指数不断上升的状况，该项目的总承包商在已经投保了工伤保险、人身意外伤害险以及紧急救援服务的情况下，重新对与人身保险相关的各种保险服务进行了深入调查。
（一）保险现状
总承包商已经为全部派驻现场的人员向中国某保险公司购买了人身意外伤害险，同时购买了紧急医疗救援服务。但由于救援公司考虑到当地的风险状况，只提供为期三个月的救援服务。三个月期满后，被保险人必须返回居住国（中国）境内并再次出境，才能继续享受救援服务，且该救援服务不包含施工现场内的救援。另外，中国境内保险公司提供的保单均将政治风险列为除外责任。
（二）方案对比及对策
经过在国际保险市场上进行咨询和对比，总承包商获得了一个国际保险公司提供的保险建议书，已有保险方案与新方案的对比分析见表1。总承包商确定保险方案的原则是根据当地的医疗条件、社会治安情况选择保险种类，确定投保范围。
除以上差异外，新的保险方案对于人身意外伤害险、境外医疗和救援服务是不能分开投保的，这也是很多国际保险公司的惯常做法。当投保人要求保险公司承保某些风险较高的险种时，保险公司通常要求投保人基于该项目项下的所有险种均通过该公司投保，以在各个险种之间平衡风险。补充医疗，不适应项目的具体情况，且保费高昂、出险的概率不大，因此不列入备选范围。因病而导致的误工费赔偿，尽管发生的概率并不是很小，但根据保险公司提供的方案，风险管理成本相对于可能造成的损失而言过高，风险管理效率较低。因此不列入备选方案。
将新保险方案的人身意外伤害险、医疗服务和救援服务打包后与原有方案进行对比，得出如下结论和建议：
一是短期离境前往现场的人员，由于这部分人员在现场的时间通常不会超过3个月，且多数时间待在驻地，面临的风险较小，现有的保单能够提供较好的保障，因此仍然延用现有保险方案。
二是长期外派的人员，由于派驻现场3个月后即无法获得紧急救援医疗服务，且此部分人员大多长时间工作在施工现场，非常需要施工现场内的紧急救援。因此，对长期外派人员采用新的保险方案。
同时需要注意，在非洲等条件落后国家，保险公司以及紧急救援往往不能提供及时的服务，因此从项目安全管理方面考虑，主要应融入当地社会，依靠当地治安力量，预防伤害发生。另外最好选择与自己公司具有长期业务往来的公司保险，这样可以简化理赔手续、缩短理赔时间，方便索赔。
综上所述，为从事国际工程的外派员工安排保险方案时，应首先根据项目的具体情况，对外派员工进行风险因素的识别和分析，综合考虑各种风险发生的可能性、风险可能损失、保险的保障范围、保险期限和保费等相关因素，对备选方案进行比较分析，进而量身设计出经济、合理的风险投保计划。
（本文为教育部留学回国人员科研启动基金资助项目成果。作者单位：赵珊珊，中国恩菲工程技术有限公司；刘俊颖、李海丽，天津大学管理学院）
参考文献
张水波：《FIDIC新版合同条件导读与解析》，中国建筑工业出版社，2003年。
根据我们对覆盖企业跟踪，重点上市医药公司2007年1月份经营情况非常不错，我们维持医药行业集中步伐加快这一判断。2月医药板块跑赢大盘，表现较好的是重组、低价概念股，一线医药股因为估值偏高、绝对股价高，调整幅度高于其他医药股。
子行业方面，我们建议关注疫苗行业和医疗器械行业：2006年政府对疫苗行业投入约5亿，而2007年政府投入金额将上升至25亿，我们认为受益最大的是中生集团旗下六大生物制品研究所，天坛生物作为中生集团的资产整合平台未来将直接受益；华兰生物疫苗将于2007年下半年上市，公司禽流感疫苗可能获取2008年奥运订单。政府大力发展社区医疗和农村基础医疗，2007年将加大X射线机和B超机两大医疗器械采购，万东医疗高端技术逐步成熟，利润基数较低，未来几年将受益于政府X射线机采购。同时医改也将推动医药商业集中，我们仍然看好大型医药商业企业业绩逐步企稳并可能形成反转的机会。
我们维持医药股6个点的基准配置策略，3月两会“医改”讨论、未来“医改”方案可能出台都将可能成为驱动医药板块上涨的催化剂，医药股经过2月重组、低价概念股上涨，我们认为应该回到具有业绩持续增长的一线股，同时我们建议投资者寻找业绩超预期个股，获取超越市场的收益：
一线股经过调整，估值压力得到缓解：我们的核心资产恒瑞医药（600276）、云南白药（000538）和国药股份（600511）都经过了20％以上调整，估值压力得到缓解，本期我们仍然重点推荐没有复牌的东阿阿胶，我们认为公司经营比市场认为的更好，营销也比市场认为的更为扎实；天坛生物整合集团资产的进程有望加快，股价仍有上升空间。
寻找业绩超预期个股：当整个市场估值高企时，我们认为寻找业绩超出市场预期的个股是最好策略，我们认为2007年业绩可能超出市场预期和我们预期的是“南京医药、华邦制药、双鹭药业”；如果ST中燕激励机制理顺，经营也将超出我们预期。当然这些股票较小，容纳资金较少，我们希望投资者认识到，“小没有关系，关键是不是能够长大”。所得税调整也将对33％税率的企业构成利好。本期我们开始关注医疗器械行业，我们目前覆盖的公司是山东药玻和万东医疗，我们认为医疗器械行业国际市场产业转移明显，未来我国医疗器械细分市场龙头公司都可能受益于国际市场产业转移，同时也将较大受益于国内社区和农村医疗发展，我们维持山东药玻买入评级，建议增持万东医疗。
中成药定价继续推行优质优价
2007年3月2日国家发改委公布278种1000多种规格中成药限价，平均降价幅度15％，其中约70％药品价格下调，公开数据虽然预计降价金额50亿，但我们预计实际降幅在30多亿，同时优势企业继续推行优质优价，含天然麝香的四种中成药价格都有提升，天士力的复方丹参滴丸和广州药业的消渴丸因为日消费价格偏低，价格也有提升。
2007年医保目录全部药品都将完成降价，未来每两年降低一次药品价格，也就是说2008年政府将启动2006年已降价政府定价药品降价，我们将看到每年都有药品降价目录公布，政府仍将通过降价挤压药品价格泡沫。
最新调研上市公司经营分析
2月我们调研了天士力、中新药业、万东医疗和同仁堂，其中天士力情况已经更新，我们对另三家公司基本情况进行了简短分析，供投资者参考。
中新药业（中性/7.06元）：2007年仍然是调整年。公司于2006年11月更换了董事长、总经理、副总经理等核心高管，并公告2006年度业绩预亏，主要是由于4季度对速效救心丸等重点品种控制发货，消化市场库存，该举措使原先市场价格不稳定的情况得到改观；公司净利润的主要来源中美史克也调整了销售政策，消化库存，其为公司贡献的投资收益也大幅下降。公司希望通过更换核心高管解决过去限制公司发展人的因素，提升经营业绩，但由于中新资产较为复杂，07年为调整年，公司将加强内部管理，着力控制各项费用，经营目标为保证不亏损；2008年的净利润可能恢复到05年的水平，超过8000万元。2007年、2008年公司还计划盘活一些闲置房地产、股票投资等资产，但对公司业绩影响不大。
目前大股东无资产注入、整体上市的计划，投资建议中性。
万东医疗（增持/首次评级/8.71元）：受益于政府采购公司为国内X射线机的龙头企业，产品在国内的市场份额约占60%。在国家大力发展社区和农村医疗的背景下，中低端医疗设备政府采购的力度在加大，2007年政府已经确定医疗器械采购为X射线机和B超机，公司将从中受益。公司对此推出了中低端市场产品，部分通过委托加工等方式降低成本，提升毛利率水平；X射线机的常规升级产品数字成像技术是放射类高端产品，占X射线机比重逐步加大，医院的常规X射线机都在配备升级，公司技术和外企相抗衡。
作为高端产品，公司的MRI（核兹共振）生产技术日趋成熟，虽然销售基数较低，但通过了美国和欧洲认证，与国外产品相比具有成本优势，在国际市场发展势头良好，目前MRI约60%销往国外，公司未来还将加快MRI发展，以MRI产品国际化带动其它产品国际化，我们认为医疗器械未来存在产业转移趋势。
在X射线机领域，万东医疗在国内最大的竞争对手是上海医疗器械集团，华源生命和上药集团各持上海医疗器械集团50％股权，在近期华润对华源的重组中，华润收购了北京医药集团（万东医疗实际控制人）50%的股权，同时也成为了上海医疗器械集团的实际控制人，上海医疗器械集团构成对万东医疗同业竞争，华润将可能对旗下医疗器械业务进行整合，这将有利于万东未来发展。
我们认为：①政府对X射线机集中采购，万东医疗受益于政府采购；②公司高端技术逐步成熟，经营面临拐点；③华润重组将对内部资源整合，虽然时间难以确认，但是大势所趋；④公司2006年收入5亿，净利润2600万，利润基数非常低，资产较实，在政府订单推动下，要实现较大增长并非难事。
我们预计公司2006-2008年每股收益分别为0.18元、0.26元和0.32元，公司尚未完成激励机制，这可能成为制约因素，但从产业发展趋势看，公司值得关注，首次评级“增持”。
同仁堂（增持/21.85元）：短期经营还难能乐观，同仁堂历经多次营销改革，从目前看现款现货策略已经得到贯彻执行，但由于执行现款现货，渠道货源不足，产品难以较好分销至终端，因此部分市场被竞争对手占据，公司主要问题仍然是渠道分销和终端推广能力偏弱，这两点提高必须加以时日。
2006年公司主导产品销售收入都有不同程度下降，公司也将顺势而为计提坏帐，我们预计2006年净利润下降35％，每股收益0.45元，预计2007年1季度母公司和科技公司收入和净利润增长同比持平。
关键词：商业保险；社会医疗保险；市场机制；可信承诺；X效率
1 引言
随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，人们对健康和医疗保险的需求也逐步增加。社会医疗保险自建立发展以来，规模越来越大，覆盖面越来越广。从城镇职工基本医疗保险制度到新型农村合作医疗制度试点的启动再到城市医疗救助制度试点的普遍推开。今年开始，国家又实行了旨在解决城镇非从业人员，特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医问题的城镇居民基本医疗保险制度试点，计划用三年时间逐步在全国城镇全面推开。而随着社会医疗保险规模和覆盖面的扩大，管理成本的增加和管理的低效率等问题也往往随之产生。因此，如何提高管理效率的问题就摆在了我们面前。
2 基本概念
在研究这个问题之前，我们首先要理清几个概念。
医疗保险既包括由政府提供的社会医疗保险，也包括由市场提供的商业医疗保险。通常来说，社会基本医疗保险是基础，商业医疗保险是补充。除了社会性医疗保险和商业性医疗保险形式之外，两者之间还可以有一些中间形式的医疗保险。社会医疗保险是指根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配，即集资建立起来的医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。对超出上述社会医疗保险范围以外的医疗保险，称作补充医疗保险。
3 商业保险参与社会医疗保险的理论分析
3.1 可信承诺
可信承诺是博弈论中的一个重要的概念，动态博弈的一个中心问题是“可信性”问题。所谓可信性是指动态博弈中先行为的博弈方是否该相信后行为的博弈方会采取对自己有利的或不利行为。因为后行为方将会采取对先行为方有利的行为相当于一种“承诺”，而将来会采取对先行为方不利行为相当于一种“威胁”，因此可以将可信性分为“承诺的可信性”和“威胁的可信性”，即可信承诺和可信威胁。可信承诺是约束机会主义，维护人人合作的关键条件，而要满足这个条件，必须要组织中的每一个人达成互惠的共同知识，使大家认识到每一个人都有动机持续地兑现承诺，并使大家确信这种承诺具有强制性。
（1）社会医疗保险中的可信承诺分析。在社会医疗保险管理中，政府和社会医疗保险机构实质上是一种“父子关系”，政府对社会医疗保险机构的审评和奖惩机制并不具有实际的激励和约束作用。由于管理层和员工都意识到审评和奖惩结果是不可信的，因此对他们来说，工作与任务执行与否或执行效率如何都无所谓了。这样导致的结果就是道德风险和偷懒问题随之产生，管理效率极其低下。
（2）商业保险公司的可信承诺分析。对商业保险公司来讲，商业保险公司参与的是市场竞争，市场机制对其起很大的约束和激励作用。保险公司管理效率的高低和业绩很大程度上决定了其在市场中的竞争力。管理效率高和业绩好的企业相对而言更能占据市场，而低效率的企业往往会受到市场奖惩机制的惩罚，在市场竞争中被淘汰。因此，各保险企业及其员工认识到这种市场奖惩机制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市场机制的“奖励”，在市场竞争中屹立不倒。这样，道德风险和偷懒问题也得以解决。
3.2 X效率
据国务院发展研究中心对全国50个城市的保险需求调查显示，居民对健康险的预期需求高达77%，在人身险各类业务中居第一位。
然而，面对目前保险市场上众多让人眼花缭乱的医疗险种，人们往往对自身的需求和保险条款理解不足，购买的保险常常没有起到应有的保障作用，结果造成不必要的经济损失和理赔纠纷。专家提醒大家，购买称心如意的健康险应注意以下几个问题。
健康保险3误区
健康保险是指以人的身体为对象，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤时的费用或损失获得补偿的一种保险。
误区1：年轻人不用买健康险。
有些人认为买健康保险只是中老年人的事。事实上，儿童生病、住院、死亡等的概率不亚于中老年人，儿童和青少年意外伤害所需的医疗费支出要比成年人高，青少年罹患某些重大疾病（如白血病）的概率甚至比年纪大的人还要高。
误区2：健康人不需要买健康险。
年轻、身体健康时投保，保费很优惠；而当年纪大、身体状况比较差的时候再去投保，很可能保险公司不会接受，就算承保也可能要花更多的保费。
误区3：有医保的不必买。
医保覆盖对象也需要商业医疗保险。因为住院费用和大病医疗的自付段比例及金额相对较高，医保的保障情况基本上是“保而不包”。社会医疗统筹基金起付标准以下的医疗费，由个人医疗账户支付或个人自付。超过最高支付限额的医疗费用，也需由个人承担。
健康保险选择9注意
1. 考虑有否参加社会基本医疗保险。
已有社保，宜买补贴型保险；没有社保，则宜买费用型保险。目前市场上的商业医疗保险的赔付方式分为两种，即费用型保险和补贴型保险。费用型保险，是指保险公司根据合同中规定的比例，按照投保人在医疗中的所有费用单据上的总额来进行赔付，如果在社会基本医疗保险报销，保险公司就只能按照保险补偿原则，补足所耗费用的差额；反过来，如果在保险公司报销后，社保也只能补足费用差额。而补贴型保险，又称定额给付型保险，与实际医疗费用无关，理赔时无须提供发票，保险公司按照合同规定的补贴标准，对投保人进行赔付。
2. 投保金额不要盲目定。
根据自己的保障情况和家庭收入情况，考虑应该拿多少钱来投保。一般每年的医疗保险费是年收入的7%～12%即可。
3. 年龄越小投保费率越低。
对于投保长期健康保险的人来说，早买与晚买的保费支出是不同的。目前大多数长期健康保险均在缴款中规定，购买健康保险年龄越低越便宜，而且得到的保障也越早。
4. 合理搭配长期短期险种。
据介绍，从目前中国保险消费现状来看，消费者还不大善于利用短期定期医疗保险来加强保障。其实，消费者投保时可以在保险项目上搞个组合，如购买一两个主险附加意外伤害、重大疾病保险，使人得到全面保障。不过，业内人士也提醒消费者，在全面考虑所有需要投保的项目时，还需要进行综合安排，避免重复投保，使投保资金得到最有效的运用。
5. 能不能续保很关键。
专家认为，对一年期的定期健康保险来说，保证续保条款非常重要。保证续保责任是指在续保时保险人不得对被保险人以风险加费、责任免除、拒保等方式改变或免除其承担的保险责任。如果保险产品不能续保的话，投保人在保险期限内发生保险责任事故，保险公司赔付之后，就可以拒绝为投保人继续承保；而保险公司对被保险人一旦承诺保证续保后，不论被保险人新患何种疾病，保险公司都不得对其进行加费，更不能拒保。
6. 重大疾病保险应该是每个家庭的首选。
理想的险种搭配推荐：有社会医疗保障就选重大疾病保险＋住院补贴保险；没有医疗保障就选重大疾病保险＋住院费用保险。
7. 交费方式视情况而定
健康险的交费方式，要根据投保人自身的经济收入和家庭情况而定。专家建议，投保重疾保险等健康险时，尽量选择交费期长的缴费方式。
8. 坚持适度投保、全面保障的原则。
保险不是越多越好，关键要看清楚产品条款的实际保障范围和具体赔付条件，留意条款细节。健康保险和普通的人寿保险不同，消费者在投保的过程中应该注意一些难以注意的细节，如注意投保年龄限制、险种的责任范围、免赔额、住院医疗保险的观望期等。
