1中西医结合基础实验研究的内容概说
关于中医病机的研究，主要借助病理学的方法进行。通常有这样几种：（1）根据临床症状和西医学知识，结合西医的病理认识对中医病机进行解释。（2）从临床入手，以患者为对象，探讨中医病机与微观指标的相关性，并进一步发展出微观辨证和影像辨证。（3）通过动物实验对中医病机进行研究。这种研究通常都是结合证和方药展开的。有人设想着不同的疾病之间一定存在共同的物质基础。正是基于这一点，研究者们展开了藏象专题研究。如肾虚、脾气虚、肾开窍于耳、肾主骨等方面的研究。关于气血理论的实验研究，国内主要运用分子生物学、生物物理学、量子力学、辐射场理论等多学科知识和技术，探讨气血实质。此外，还对各脏之气的功能、气和血的关系、气与免疫系统的关系等方面进行了研究。体质研究较多，其研究目的是阐明体质因素的病理意义，为中医辨质论治及改善国人膳食结构提供理论依据。其三，对中医诊治疾病的原理进行实验研究。中医诊疗技术主要是辨证论治，既然它有效，那么所辨的证候就应该有科学根据，于是有学者对中医证候实质展开了实验研究。这方面的研究内容相当丰富，有阴虚证、阳虚证、气虚证、血虚证、气滞证、血瘀证，还有结合五脏确立的证候，如心气虚、肾阳虚等。中医的主要治疗手段是方药和针灸。事实证明，它们在解决问题方面是有效的。既然有效，就应该有科学道理，于是有研究者对中药性味归经理论和针灸治病原理进行了实验研究。比如六十年代候灿就研究了寒、热的生理、药理作用，指出中药的寒性与退热、抗生、抑制的作用有关；中药的热性多与兴奋作用或含有挥发油有关。针刺治病原理的研究从建国初就开始了，80年代以后，韩济生教授在此方面做出了重大贡献［3］。
2中西医结合基础实验研究的理性思考
中西医结合基础实验研究开展了这么多年，内容非常丰富，然而，它给中医发展带来了什么呢？我们的初衷是要实现中医现代化科学化，可是现代化的中医在哪里，科学化的中医在哪里。再者，为了对中医的思想、理论和技术进行科学解读，我们展开了实验研究，可是，中医的科学性不但没有得到很好的科学说明，我们对中医的理解反而更困难，中医的内容和形式似乎随着这样的研究在逐渐消亡。试问，中西医结合基础实验研究目的是继承、发展中医，还是否定、消亡中医呢？这样的研究难道开展错了，没有必要吗？其实不然。应该很肯定地说，中西医结合基础实验研究是很有必要的。一方面，我们通过研究发现了新的治疗药物、新的治疗方法、新的理论认识，尽管这些认识在内容和形式上与传统中医有很多不同，甚至完全不同，但是对现代临床治疗具有重要贡献。比如，中药经过药理、药化实验研究后，我们提取药物成分，经过修饰合成，生产出了新药，这样的药物在使用时已经不需要依赖中医药理论，而需要依赖现代医学理论，它在临床上得到了广泛运用。北京医科大学韩济生院士对针刺镇痛展开的系列研究，虽然没有揭示出中医针刺依赖的经络、穴位的实质，但是它弥补了现代医学在很多疾病治疗上的不足。上海沈自尹院士通过对肾阴、肾阳研究，发现“肾阳虚”患者的垂体与肾上腺皮质之间的稳态常被打破，有时表面看来是平衡的，其实处于低水平的平衡，他提出“阴阳常阈调节论”。这一理论对于我们临床治疗肾虚证具有重要指导意义。另一方面，尽管我们借助实验方法研究中医的基础理论，并没有对它给出全面、清楚的阐释或理解，事实上很难做到，但是，从具体的研究结果中已经可以看出中医的合理性和科学性。比如，对中医整体观和阴阳对立思想的实验研究，尽管很多人认为这样的研究不能成立，因为实验只能针对具体的对象进行研究，不能对抽象的哲学思想进行研究，但事实上把哲学思想落在具体对象上是可以研究的，其结果的意义在于：在具体的研究中检验了这种哲学思想的合理性。以中医阴阳观为例，尽管研究者们不能对阴阳观给出一个明确的具体说明，但是通过研究发现，在人体的确存在物质之间的对立和统一关系。同样，对整体观的研究也说明了在人体各部分结构功能之间存在密切的网络关系。此外，还有中医的气血、病因、病机、证候、药物性味的研究，尽管所得结论有些经不起推敲和验证，但是，这样的研究本身也证实了中医理论概念的模糊性特点。比如采用环境造模方法对湿邪致病机理进行研究，尽管其研究结果并不能说明湿邪究竟是什么，它如何导致疾病，但是，它的研究能说明潮湿环境因素对模型动物产生了怎样的影响，以及它是怎样影响机体的。结合具体方证开展的病机研究，虽不能揭示中医病机的微观内涵，但是，它能检验某具体方药对某病证的疗效相对可靠性，同时还能揭示具体方药作用有效的机制。中医证候所包含的症状体征是客观存在的，借助实验研究能否对证候给出微观解释，这还需要提供足够证据做出论证。但是，且不说这样的研究能否实现，如果证候能够做出微观解释，那么中医的辨证论治又如何得到运用。如果抛弃了中医的诊疗技术，这意味着什么。既然我们在临床上看到了中医的肯定疗效，也承认它的合理性科学性，那么我们就应该继承并发展它。如果认为只有用西医来解读和翻译中医，才能达到这样的目的，似乎很荒谬。因为事实已经证明，西医无法解读中医，那么，面对未来医学发展，我们开展中西医结合基础实验研究目的是什么？如何开展今后的研究工作呢？通过前面的分析，我认为未来中西医结合基础实验研究目的应该在两方面：一是借助实验研究检验中医理论的合理性科学性。构建未来科学的中医理论体系，提高指导临床的实用价值。二是借助实验研究为西医学增加新内容，包括新理念、新认识、新技术，从而提高现代医学诊治技术水平。为了实现这个目标，今后的研究工作可以从这两个方面进行：第一步，借助实证和逻辑从传统中医伟大宝库里挖掘出合理的科学内容，用现代的逻辑和语言进行描述，构建科学的中医理论体系；第二步，根据西医在某一领域保健或疾病研究的现状，选择当前遇到的科研或临床难题，结合中医的思想、理论和技术展开研究，以解决此难题为目标，促进现代医学发展。试想，如果我们能做到这两点，那么中医和西医都能得到不断发展，临床医疗水平不断得到提高，这不正是我们开展中西医结合研究所追求的目标吗？
作者：杨云松 薄化君
（一）研究性教学的内涵
基于研究性学习，在教学领域中创造性地提出了研究性教学的理念。研究性教学是指通过科学研究途径与情境在课堂中的创设，为学生的自主探究、自主学习提供可能。研究性教学开展的目的在于深化教学改革，培养学生的科学精神与科学探究的方法，让学生在中医基础理论学习的过程中更具主动性。研究性学习并不是单纯强调探究，而是在与课程内容有机结合的基础上实现研究性教学。研究性教学的切入点可以是简单的中医知识，也可以是一个独特的假设，通过引人入胜的教学设计让学生在课堂中感受到满足与快乐。
（二）研究性教学的优势
研究性教学的优势在于立足于科学精神，通过明确的研究目标的设计，实现中医基础理论教材知识的创新改革。研究性教学不是针对某一个问题进行深入探究，而是将研究的理念与课堂教学融会贯通，并在核心的中医学科思想与科学方法的指引下，让学生更加透彻地理解中医基础理论知识，激发学生的创造性，培养学生思维的灵活性，并有助于学生良好品质意志的树立，为综合型全面发展医学人才的培育奠定坚实的基础。
（三）研究性教学的缺陷
不能否认的是研究性教学仍然存在一定的缺陷，如研究性教学与学科教学之间的隔阂、教学体系构建不完善等，这些都需要在实际教学工作中的深入探究才能进一步解决。从根本上而言，研究性教学能够培养学生的逻辑思维与创新能力，所以在中医学基础理论教学中还是有广阔的应用前景。
二、研究性教学应用的设计与分析
（一）基本教学资料
为了探究研究性教学方式的实际教学效果，笔者特在2014年9月到12月这四个月期间选取了我校中医学专业的学生共30名，其中男同学20名，女同学10名，将这30名同学随机分为人数相等的两组，即实验组与对照组。同学的性别、年龄以及其他因素不具有统计学意义，保障了此次教学试验的科学性。
（二）方法设计
实验组与对照组需要保障教学进度的统一，以“五行学说”相关教学内容为示例，对照组采用传统的教学方法，教师在课堂中占据主导地位，以教材内容为核心进行讲解。实验组则采用研究式教学，采用问题的提出、问题的讨论、问题的研究以及答案的总结。学生在研究式教学中能够领略到不一样的活跃而灵动的教学氛围，学生能够将自己的看法主动地表达出来。教师在研究式教学中处于引导性的辅助地位，对学生看法与认识中的偏差进行及时的纠正，让学生能够随时进步。
（三）结果分析
经过为期四个月的教学试验，现将结果分析总结如下：研究式教学中学生的中医基础知识更加牢固，教学质量与效果也得到了显著提升，而采用传统教学方式的对照组教学成效与之前并无太大差异。
三、推进研究性教学在中医基础理论教学中的措施
（一）多元化教学方法的呈现
在中医基础理论教学中，单一的教学方式已经不能适应学生对课堂教学的需求，因此，在研究性教学方式的引导下，呈现出更加多元化的教学方法具有重要意义。具体的方法涉及到以下几方面：首先确立好教学目标，为教学工作的开展提供参考。其次是注重教学中记忆的重要性，中医基础理论涉及到庞杂的专业知识，只有做好记忆工作才能应用自如。最后则是将学生对知识的理解与运用进行有机结合，在完成课堂研究式学习之后，能够对相关中医问题进行深入的分析。
（二）合作研究式教学的应用
中医基础理论涉及到中医学视角下的疾病认识及防治方法、中医中蕴含的哲学原理以及人体生理等内容，合作研究式学习首先需要划分好课堂讨论小组，同一小组的同学制定出共同的学习目标，探讨最佳的学习方法并就中医基础理论学习中遇到的问题进行小组讨论。学生在合作学习的过程中能够感受到学习的乐趣，并有助于培养学生的团队意识与协作精神。
（三）完善科学教学评价体系
【关键词】医学生;基础知识
一、研究背景
医学生以其特有的就业前景及医生的行业特性决定了其必须具备扎实的功底，对于基础知识的掌握必须牢靠且能灵活运用到实践操作中去。同时，目前社会中存在的一些形势也警示加强医学生基础教育的必要性。我们通过走访调查，分析总结出目前最主要、最具影响力的因素有如下几个方面：
（一）医学生对基础知识学习产生倦怠感
据研究统计，医疗、护理等专业的学生学习倦怠高于计算机、外语等专业，考虑医疗、护理等专业知识繁杂，需要记忆的内容较多，且医护行业服务的对象是人，也给从业者带来较大压力，且医学专业学生同样也要面对日益严峻的就业压力，这些都使得医学专业学生学习倦怠程度较高。此外，部分医学生只注重临床技能，认为基础知识枯燥乏味，而完全忽略了基础课程与临床实践相辅相成的密切关系。
（二）医学生对基础知识的匮乏导致一系列问题的出现
医学生专业基础知识学习不扎实导致医患关系的紧张
现阶段，医疗纠纷不断，医患关系日趋紧张，除了患者对医生行业的认识不够、舆论压力、媒体偏激的报道等因素之外，医生的专业技能与人文素养也存在一定的缺陷。一方面，部分医生过分依赖高科技，而忽视传统的体格检查，问诊环节缺少，医患沟通匮乏，医生不能充分了解患者的病史而单纯凭借化验单、检验报告，往往会导致一些患者病情延误。另一方面，部分医生由于知识的欠缺，在选择检查项目上存在疏忽，不能正确选用特异性的检查，患者花“冤枉钱”的同时也可能会导致错误的诊断结论。
二、医学生加强基础知识学习的重要性
医学院校基础课程不仅仅包括细胞生物学、解剖学、遗传学、生理学、分子生物学与生物化学、病理学等，还应该包括思想政治、医学伦理学、医学心理学以及英语等方面的教育。医学生充分掌握这些基础知识有着至关重要的作用。
（一）优秀的基础知识是医学生思想升华的知识源泉
思想政治、伦理学等基础课程的学习，可以使大学生们树立正确的人生观、价值观、道德观，有助于培养准医学生们高尚的人文素养，提高其职业道德水平，树立良好的医德医风，弘扬救死扶伤的人道主义精神。
（二）扎实的基础知识是奖助学金、评模评优的有力依据
医学生由于其培养周期和成长过程较长，费用昂贵，给家庭带来巨大的经济压力。大多数医学生可以在上学期间凭借自己的努力获取奖助学金，来缓解一部分家庭压力。现行大学期间为促进当代大学生勤奋学习、立志成才，各项评优评模的文件都明确要求学生的学业成绩优秀，综合素质较强。医学生只有学好基础课程，才能得到较高的学分，在参评奖助学金时具有超强的实力。
（三）稳固的基础知识为进一步深造奠定良好的基础
目前，医学就业形势严峻，医学生们纷纷选择向更高的学历进修。但是，医学研究生考试与其他考试有所区别，其专业性质决定其考查知识点综合且理解难度较大。本科期间基础课程的掌握有利于医学生将知识融会贯通，做到基础课程和临床课程的有机结合，形成以疾病为主干，贯穿各科内容的复线。
（四）夯实的基础知识是临床实践必不可少的条件
有效掌握基础医学，首先，增强医学毕业生的职业素质，助其在激烈的竞争中脱颖而出;其次，提高未来医生的专业水平，降低临床误诊率和漏诊率，减少医疗纠纷的发生;再次，能够为临床中出现的相关现象和问题做一些基础性的实验和研究。同时，可以从病因诱因、发病机制、病理生理学改变等方面深入了解疾病的发生发展规律，提出积极有效的治疗和预后措施，提高患者生命质量。
三、强化医学生基础知识学习的途径探究
（一）个人方面
1.提高自我认识。正确认识医学生的身份、肩负的重任以及基础教育对于自身、患者的重要性，树立正确的观念和理想。这样，才能增强学习的自觉性和如饥似渴的求知欲望，并以积极的心态投入到基础知识的学习中去。
2.寻求正确的学习方法。科学的学习方法是提高学习效率和学业成绩的重要条件。医学生在学习过程应针对各科目的学科特点，选择恰当的方法，勤于归纳总结，巧妙联系前后知识点。
（二）学校方面
稳抓“三风建设”、深化教学改革。学生干部在教室学习园地和宣传栏实时更新医学前沿信息，营造浓厚的学习氛围。学院适当安排学习经验交流会或举办知识竞赛、讲座等，以达到知识的共享。教师应一改往日传统的说教形式，在基础课程学习开始及过程中，适当地结合临床内容，由临床问题引出要学习掌握的基础知识，对一些基础理论进行精辟和深入的讲解，使学生真正掌握，增强摄取新知识的本领。
（三）社会方面
实践活动是完善基础知识的重要手段。医院应多开展一些志愿活动或组织生产实习，学生才能把理论知识学得更活，而且记忆持久、巩固。同时，医学生把学习到的理论知识与参加各种实践有机的结合起来，其掌握的知识和技能，才比较完善和全面，才能把所学知识转化为各种能力。
医学生承载着未来医疗卫生发展的希望，应加强基础课程的学习，并不断探究创新。只有将理论知识灵活运用于临床实践中，将来才能成为一名合格的医学事业接班人！
参考文献：
孕产期抑郁症是孕产期精神综合征中最为常见的一种类型，指妇女在孕产期发生的，以情绪低落、精神抑郁为主要症状的病证，严重者可出现自伤、自杀或伤婴倾向。近年来本病发病率呈现逐年升高趋势，流行病学调查显示:国外发病率为10%～15%［1-3］，国内发病率为18%～30%［4］。再次妊娠复发率高，据有关统计，复发率高达50%［5］。本病对社会稳定、家庭和谐、子代健康等均会造成不同程度的危害，成为近年来研究的热点及难点。西医治疗本病以抗抑郁药物治疗为主，疗效确切，但存在哺乳期用药不安全、不良反应多、抗抑郁谱窄等弊端。中医认为产后抑郁属“郁证”范畴，为“七情”之伤，与心、肝、脾、肾四脏功能失常密切相关，中医药治疗本病从孕产期特有的生理、病理进行切入，以调理五脏功能、解郁怡情等方面进行遣方用药，具有理法方药的灵活性、安全性、有效性等特点，中医特色疗法在本病治疗的运用中具有独特的优势和较好的疗效，治疗期间不需停止哺乳，易于被患者接受。近年来中医药防治本病的基础、临床研究呈逐渐增多趋势，并取得了一定的研究成果。本文整理和回顾了近20年中医药治疗孕产期抑郁的基础与临床研究文献，中医药治疗孕产期抑郁的基础研究主要在信号通路、免疫学等方面;临床研究多从中药复方、针灸、针药、中医情志干预、中医护理、中医五行音乐等方面切入研究，此外在孕产期抑郁的证候分布、体质相关性等方面也做了相关研究，目前中医药治疗孕产期抑郁在基础和临床研究方面已取得一定成果，但仍存在不足，需进一步完善。
1基础研究
1.1信号通路相关研究
中医药治疗孕产期抑郁症采取辨证分型施治，多运用中药复方进行干预，研究孕产期抑郁症模型动物、模型动物子病的内在病理机制及中医药发挥抗抑郁作用的疗效机制。
1.1.1心脾两虚型气血亏虚、瘀浊闭阻、脑神失司是产后抑郁的核心病机，治疗上应以补虚祛瘀，颐脑醒神为治法。杨歆科［6］选用以补益心脾为主要功效的参芪解郁方进行干预，研究脑区选择额叶、海马、下丘脑，检测斯泼累格多雷(Sprague-Dawley，SD)模型大鼠的行为学指标脑组织病理形态、神经内分泌指标、单胺类神经递质指标。研究表明，参芪解郁方通过调节神经内分泌系统的相关激素水平、雌激素受体的表达、单胺类神经递质的含量，促进脑组织病理损伤的恢复，从而发挥抗抑郁作用。
1.1.2气虚血虚血瘀型多虚多瘀、因虚致瘀是产后抑郁的基本病机，治疗上应以补虚化瘀为治法。谢萍等［7］选用以益气养血、宁心安神为主要功效的参归仁合剂进行干预，从雌激素介导的细胞外信号调节激酶1/2蛋白(ExtracellularSingnal-RegulatedKinases1/2，ERK1/2)信号转导通路切入，研究脑区选择额叶、海马、下丘脑，检测SD模型大鼠的行为学指标、单胺类神经递质含量、神经内分泌指标、ERK1/2信号通路关键节点指标。研究表明，参归仁合剂通过提高模型大鼠血清雌二醇(estradiot，E2)水平、E2受体表达，诱导E2依赖性的脑源性神经营养因子(brain-derivedneurotrophicfactor，BDNF)表达上调，从而激活ERK1/2信号转导通路，进而磷酸化核内转录因子-环磷腺苷效应元件结合蛋白，调节BDNF等基因的表达，从而发挥抗抑郁作用。
1.1.3气阴两虚型产后抑郁以虚瘀郁并见，治疗上以补虚化瘀解郁为治法。夏宝妹［8］选用以理气解郁、益气养阴为主要功效的越鞠甘麦大枣汤进行干预，从精神分裂症断裂基因1介导的DISC1-Akt-mTOR信号转导通路切入，研究脑区选择海马，检测巴比赛(Bagg-Albino-stainC，Bald/c)雌性母鼠的行为学指标、齿状回神经再生情况、神经内分泌指标、DISC1-Akt-mTOR信号通路关键节点指标。研究表明，越鞠甘麦大枣汤，能抑制Balb/c模型母鼠海马中DISC1的蛋白的上调，下调N-甲基-D-天冬氨酸受体亚单位1，活化Akt-mTOR信号转导通路，诱导下游核糖体蛋白S6激酶、真核起始因子4E结合蛋白1的级联反应，上调谷氨酸受体1，增强神经再生，进而发挥快速抗抑郁作用。吴如燕［9］以越鞠甘麦大枣汤进行干预，从DISC1-Akt-mTOR信号转导通路切入，研究脑区选择海马，检测Balb/cF1与F2代鼠行为学指标，F1与F2代鼠DISC1-Akt-mTOR信号通路关键节点指标，筛查F1代鼠致病基因。研究表明，F1代鼠在青少年期、成年期均表现出抑郁样行为，并延续到F2代，F1与F2代鼠DISC1-Akt-mTOR信号通路显著下调，越鞠甘麦大枣汤可快速上调F1代鼠DISC1-Akt-mTOR信号通路表达，促进突触可塑性改变，从而发挥快速抗抑郁作用。
1.1.4肝气郁结型肝司生殖，母体孕期肝郁对子代影响重大，治疗上以疏肝理气解郁为主。王明晶［10］选用柴胡疏肝散进行干预，研究脑区选择海马，检测Wistar子代雄性大鼠行为学指标，神经元形态、数目，脑组织中BDNF、NMDA受体表达。研究表明，柴胡疏肝散通过调节雄性子代大鼠海马中NR2A、NR2B受体蛋白及BDNF、NR2BmRNA的表达，从而减轻母鼠孕前抑郁对雄性子代大鼠的影响。张世娇等［11］以逍遥合剂进行干预，从ERK1/2信号转导通路切入，研究脑区选择下丘脑，检测产后抑郁SD雌性模型大鼠行为学指标单胺类神经递质含量、ERK1/2信号通路关键节点指标。研究表明，逍遥合剂通过上调模型大鼠ERK1/2信号通路p-MEK1表达，增加下丘脑神经递质含量来发挥抗抑郁作用。
1.1.5气郁痰阻型产后抑郁属本虚标实，女子素性抑郁，易致气机阻滞，血运不畅，肝郁克脾，脾失健运，内生痰浊，发为本病;治疗上应以疏肝活血、理气健脾、燥湿化痰为治法。钱玮等［12］选用柴郁温胆汤进行干预，研究脑区选择海马，检测雌性SD大鼠行为学指标、血清微量元素与下丘脑-垂体-肾上腺轴(Hypothalamicpituitaryadrenalaxis，HPA轴)激素含量、海马组织中环磷酸腺苷含量。研究表明，柴郁温胆汤通过改善大鼠血清锌、铜、皮质醇及海马中环磷酸腺苷的含量从而发挥抗抑郁作用。
1.2免疫学研究
Treg/Th17比例失衡与抑郁症免疫失衡密切相关，而产后抑郁发病是否同样存在Treg/Th17失衡尚不清楚，曲淼等［13］以参芪解郁方干预产后抑郁模型大鼠，检测产后抑郁模型大鼠外周血Treg/Th17。研究表明，Treg/Th17失衡参与产后抑郁的发生发展，参芪解郁方通过动态调控Treg/Th17失衡发挥抗抑郁作用。重度抑郁患者T淋巴细胞亚群发生变化，而产后抑郁发病是否同样存在T细胞亚群的改变尚不清楚，Qu等［14］以参芪解郁方干预产后抑郁模型大鼠，检测产后抑郁模型大鼠胸腺、脾脏的病理变化及T淋巴细胞亚群的状态，研究表明，T细胞亚群的改变参与产后抑郁的病程，参芪解郁方通过调节免疫器官和T淋巴细胞亚群从而发挥抗抑郁作用。促炎细胞因子及Treg的变化与抑郁症密切有关，而产后抑郁发病是否也存在促炎细胞因子、Treg的改变尚不清楚。LiJY等［15］以参芪解郁方干预产后抑郁模型大鼠，检测产后抑郁模型大鼠外周血促炎细胞因子、Treg细胞的浓度，研究表明，促炎细胞因子、Treg细胞的改变参与产后抑郁的病程，参芪解郁方可调节产后抑郁大鼠不同阶段促炎细胞因子和Treg的水平，从而发挥抗抑郁作用。
2临床研究
2.1中药复方治疗
本病病机有虚实两端，虚者可有气血不足、气阴亏虚、气血亏虚兼夹瘀滞，实者可有气滞、瘀血、痰湿，病位在心，又涉及肝、脾、肾三脏，治疗上结合孕期产后的生理、病理特点辨证分型论治。肝气郁结型，治以疏肝解郁，选用逍遥散、解郁丸、参芪解郁颗粒等;脾虚肝郁型，治以健脾养血，疏肝解郁，选用养血解郁汤、舒肝解郁胶囊等;气血虚、气阴虚、气血虚夹瘀、阴血虚型，分别治以益气养血、益气滋阴、益气养血化瘀、滋阴养血安神，选用毓麟珠汤、越鞠甘麦大枣汤、参归仁合剂、茯神散、酸枣仁汤等;心肾不交型，治以补肾益脑、养心安神，选用乌灵胶囊等;肾虚肝郁型，治以补肾疏肝，选用滋肾调肝方等。心脾气血两虚型，治以益气养血、健脾养心，选用归脾汤等;热踞少阳型，治以和解清热、重镇安神，选用柴胡加龙骨牡蛎汤等。临床研究表明，中药复方治疗产后抑郁症，能降低患者的抑郁量表积分、中医证候积分，改善雌孕激素水平，治疗组疗效、总有效率均优于对照组。
2.2针刺联合艾灸治疗
针灸治疗产后抑郁症临床应用广泛，常用针灸疗法包括:毫针、电针、火针、针灸联合、耳穴电针等，治则主要包括:益气养血、醒脑定志，理气解郁、健脾化痰，交通心肾、疏肝解郁，活血化瘀、宁心开窍，疏通经络、行气活血等，临床选穴最多的是心、肝、脾、肾4经的腧穴，特别是4经的交会穴、络穴，4脏的原穴、俞募穴等。按腧穴使用频率前4位的依次为:少阴病证－神门、三阴交、太溪、关元;厥阴病证－内关、太冲、期门、章门;太阴病证－三阴交、足三里、血海、阴陵泉;少阴、厥阴兼证－三阴交、关元、肾俞、肝俞;少阴、太阴兼证－足三里、神门、脾俞、三阴交;冲任失调－关元、百会、中脘、人中。临床研究表明，针灸治疗产后抑郁症，能降低患者抑郁量表积分，调节性激素E2、孕酮的水平，治疗组的痊愈率、总有效率与对照组疗效相当，甚至优于对照组。
2.3针药联合治疗
针药联合使用治疗产后抑郁症在改善中医证候，降低汉密尔顿抑郁量表(Hamiltondepressionscale，HAMD)与爱丁堡产后抑郁量表(Edinburghpostpartumdepressionscale，EPDS)分值，调节性激素水平、提高总有效率等方面，较中药组、针刺组、安慰剂组具有明显的优势。许芳等［16］、徐峰等［17］、王敦建等［18］、阚秀莲等［19］、孙亮等［20］分别运用颐脑解郁方联合针刺、逍遥散联合针刺、加味疏肝解郁汤联合醒脑开窍针法、补血益气组方联合针刺、归脾汤配合平衡针刺法治疗产后抑郁进行临床研究。
2.4中医情志干预研究
中医学将“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”七种心情、情绪称为“七情”，其中“喜、怒、思、悲、恐”在属性上与五脏相对应，又称为“五志”。中医情志干预是指在中医学理论的指导下，通过情致干预影响和改善患者的不良情绪，达到缓解病情或治疗疾病的目的。中医情志干预治疗产后抑郁，在降低HAMD与EPDS评分、提高总有效率等方面优于对照组，符艳艳等［21］予析疑解惑、语言开导法，情志相胜、移情易性法，有的放矢法，导引吐纳、养心调神法干预产后抑郁。高丹［22］采用语言开导、移情易性、辨证施护、调神养心干预产后抑郁。邓琼涛等［23］采用益木生火联合中医情志认知疗法干预产后抑郁。
2.5中医护理研究
中医护理是中医学的重要组成部分，倡导“三分治，七分养”的护理理念，将辨证论治与辨证施护相结合，充分发挥祖国医学辨证施护特色，有效提高治疗效果。中医护理干预治疗产后抑郁，在降低HAMD、EPDS、匹兹堡睡眠质量指数量表评分，提高总有效率等方面优于对照组。吴丹丹［24］、李金金［25］根据患者证型，采取辨证护理治疗本病;任菲菲等［26］运用中医按摩护理对本病进行研究。
2.6中医五行音乐疗法
中医五行音乐疗法是以五行学说为纽带，将角、徵、宫、商、羽五音分别与五行(木、火、土、金、水)、五脏(肝、心、脾、肺、肾)、五志(怒、喜、思、悲、恐)有机地结合，协调人体气机升降、阴阳转化，达到治疗心身疾病，恢复健康的目的。中医五行音乐疗法治疗产后抑郁在降低HAMD、EPDS评分，改善5-羟色胺、孤啡肽、E2水平，提高总有效率等方面优于对照组。孙静怡等［27］、韦求艳等［28］、汪成书等［29］均对五行音乐疗法治疗产后抑郁进行了研究，刘文慧等［30］对五行音乐疗法治疗围产期抑郁进行相关研究。
2.7中医证候分布规律研究
产后抑郁的证型分布以虚、瘀、郁为特征，主要涉及气、血，病位以心肝脾肾四脏为主。徐哲［31］研究表明，产后抑郁中医证候以气虚血瘀证最多，其次为心脾两虚证、肝气郁结证、血虚血瘀证。池林［32］研究表明，中医证候以心脾两虚证最多，其次为瘀血内阻证、肝气郁结证。许爱玲［33］对产后抑郁患者进行调查，中医证候分为6种:心脾两虚证、气虚血瘀证、血瘀血虚证、肝气郁结证、痰热瘀结证、脾肾两虚证。
2.8中医体质相关性研究
实热之邪踞于体内，心不主神，神明失司;气血亏虚，心肝失养，心不藏神、肝失疏泄，均可致脑神失司，呈现郁病之貌。根据王琦教授的孕妇中医体质分型:平和型、偏实热型、偏虚热型、偏阳气虚型、偏阴血虚型、偏痰湿型，张薏等［34］对306例妊娠晚期孕妇进行问卷调查，结果表明:实热型、虚热型、阴血虚型孕妇抑郁发生率明显高于平和型孕妇;虚热型孕妇抑郁发生率高于实热型。
3展望
3.1基础研究
目前均以中药复方为干预手段，然而针灸、中医情志干预、中医护理、中医五行音乐等尚缺乏相关基础研究。在神经内分泌方面，下丘脑-垂体-性腺轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴、HPT轴共同参与抑郁症的发生，而HPT轴激素的变化规律尚未研究。中医药干预产后抑郁的研究远多于孕期抑郁，二者在发病机制上可能存在某些关联性，孕期抑郁的进一步研究可能对预防产后抑郁的发生存在某些裨益。血清微量元素钙、磷及血清生化碱性磷酸酶、血清肌酐的含量变化和产后抑郁的关系有待进一步研究。在免疫学方面，中医药发挥免疫激活、抑制、转移的机制尚不清楚，有待进一步研究。
1.1案例设置法学习藏象内容时,宜以案例为主进行教学。①根据内容,构思和设计真实性、针对性的案例,或引用名医医案;②实现目标。组织学生对案例进行讨论,并从案例中总结出脏腑的特性和功能,教师进行引导、帮助和归纳;③检测成效。以新的案例检验学生对知识的理解和分析,教师最后进行评判和总结。通过本方法使学生对中医独特的辨证体系有初步的认识,对培养学生中医辨证思维有一定促进作用。1.2实验教学法学习气血津液内容时,宜采用实验的教学方法。在教师的指导下,让学生参与构思、设计实验方法,如“气能摄血”理论的实验,使学生在实验过程中验证中医基础理论的正确性,体验中医抽象理论的科学性,加深对中医理论的理解。实验后通过学生的实验总结,检测学生对知识的理解和掌握。1.3评价方法课程结束后进行效果评价:①考试成绩评价。引入执业助理医师考试的形式,采用理论笔试+现场答辩的形式,其中笔试成绩占60%,答辩成绩占40%;②课后问卷调查评价。自行设计调查表,主要从学习能力、知识理解与掌握、思维能力和团队协作能力的提升方面进行调查。采用“是”与“否”二级评价方式,共发放问卷127份,均有效收回。1.4统计学方法采用Excel2010建立数据库,应用SPSS17.0软件进行t检验,检验水准为α=0.05。
2结果
2.1考试成绩实验班的理论笔试成绩明显优于对照班(P
【中图分类号】R2-03【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)14-016-2
盆腔炎是指女性生殖器官及周围的结缔组织、腹膜发生炎症,包括子宫内膜炎、输卵管炎、卵巢炎、附件炎等[1]。根据其危机程度和进展盆腔炎分为急性盆腔炎和慢性盆腔炎。慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治愈,或者患者体质较差,疾病迁延所致,也可无急性盆腔炎病史[2]目前单纯西医治疗效果不佳,中药效果较好。因此,中医药治疗盆腔炎的实验研究也在逐步全面与深入,现就中药治疗慢性盆腔炎的相关基础研究总结如下。
1动物模型的复制
在对人类盆腔炎及输卵管炎性阻塞不断深入研究的基础上,其动物模型也在不断地演变。主要经历了如下阶段:输卵管粘堵术―化学性烧伤致炎―生物因子致炎[3]。目前在慢性盆腔炎动物模型方面,可以用大鼠慢性子宫内膜炎模型来代替慢性盆腔炎模型。因为子宫内膜炎既是盆腔炎的一种,又可因其上行感染引起盆腔其他脏器的炎症,而且大鼠子宫在其盆腔生殖器官中占有相当大的比重,所以认为大鼠慢性子宫内膜炎基本可以反应大鼠慢性盆腔炎的炎症状态。常用的造模方法主要有以下两种。
1.1化学性烧伤致炎模型化学性烧伤致炎一般采用苯酚胶浆,苯酚胶浆作为一种黏堵剂可造成大鼠子宫内膜的化学性烧伤,从而导致子宫内膜充血、水肿、炎性渗出、炎性黏连和阻塞,造成子宫内膜的慢性炎症。该方法造模成功率高,但需要注意苯酚胶浆的用量,可根据实验需要的炎症程度而定。向绍杰和陈颖异[4-6]采用25%的苯酚胶浆0.04ml注入子宫内,蔡雪芬[7]用20%的苯酚胶浆0.1ml注入子宫内,模型均复制成功。
1.2生物因子致炎模型化学烧伤致炎,虽然也表现为慢性炎症,在病理结果上与人类盆腔炎有一致之处,有时甚至还利于中药有效部位的筛选[8]但是致炎途径和过程与人类盆腔炎毕竟有差异,而于人类盆腔炎模型最接近的应为细菌性盆腔炎动物模型。高慧[9]曾提出应研制生物因子(细菌、病毒、病原体)致炎的盆腔炎模型。最早于1997年有资料报道了此模型的制备方法,采用β-溶血性链球菌菌液对新西兰兔双输卵管进行接种,造成兔输卵管炎变阻塞模型,后来此模型又成功造成大鼠子宫内膜炎模型。用量据致炎程度而定,一般为0.1-0.15ml(6×106个/ml)。丁云录[10]等采用大肠杆菌与金黄色葡萄球菌的混合菌液0.15ml(6×106个/ml),成功制备了大鼠慢性盆腔炎模型。刘国生[11]等采用0.1ml(6×106个/ml)大肠杆菌菌液,大鼠慢性盆腔炎模型复制成功。
2药效学研究
2.1抑菌实验研究多数盆腔炎患者是由致病菌从外生殖器上行感染造成的,机体免疫下降或菌群失调时,下生殖道的常驻菌上行,引起盆腔炎。从盆腔感染标本分离的348株病原菌中,215株为革兰阴性杆菌,占61.78%,主要是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、褪色沙雷菌。革兰阳性球菌占36.49%,以凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌为主[12]。
贲彦鸿[13]等在盆炎清颗粒抑菌作用实验研究中表明,盆炎清颗粒对常见致病菌大肠杆菌和金黄色葡萄球菌均有抑制作用,且该抑制作用随剂量的增加而增大。朱传湘[14]等以平皿打孔法和试管液体双倍稀释法观察研究了紫英颗粒对慢性盆腔炎常见致病菌的抑菌作用,结果表明紫英颗粒多慢性盆腔炎具有较广谱的抗抑菌作用。
2.2抗炎实验研究炎症根据其发展病理过程可分为急性炎症和慢性炎症两种。急性炎症模型以肿胀、渗出等为指标,慢性炎症以肉芽增生为主要指标。引起肿胀的炎症模型主要有小鼠耳肿胀法、大鼠足跖浮肿法,引起肉芽增生的模型主要是大鼠棉球植入法、塑料环法、松节油诱导法等[15]。王玉坤[16]采用小鼠耳肿胀模型研究妇炎康胶囊的抗炎作用,结果显示妇炎康胶囊对二甲苯引起小鼠耳壳肿胀有明显抑制作用;对松节油诱导大鼠气囊肉芽增生也起到抑制作用。张慧芳[17]等在裴氏妇炎康颗粒治疗慢性盆腔炎的实验研究中,观察了裴氏妇炎康对小鼠足趾肿胀模型的影响,结果表明裴氏妇炎康颗粒可抑制致炎因子所致的炎症局部组织发生的变质和渗出。在金志春[18]在盆腔舒胶囊治疗慢性盆腔炎的实验研究中,采用塑料环法复制大鼠子宫肿胀模型,结果显示盆腔舒胶囊对子宫的肿胀有明显的抑制作用。
2.3镇痛实验研究慢性盆腔炎会产生一系列并发症,如痛经、下腹胀痛、性生活疼痛等。目前疼痛的动物模型主要是躯体疼痛模型,常用的方法有:热板法、扭体法等[15]。金志春[18]在盆腔舒胶囊治疗慢性盆腔炎的实验研究中,采用小鼠热板法和扭体法观察盆腔舒胶囊的镇痛作用,结果显示其镇痛作用强于妇科千金片,接近阿司匹林。王玉坤[16]在妇炎康软胶囊对大鼠慢性盆腔炎的作用中,也是采用小鼠热板舔足反应和小鼠扭体反应两种模型观察妇炎康软胶囊的镇痛作用,结果显示各实验剂量的妇炎康胶囊均可以延长小鼠舔足反应潜伏期和抑制小鼠扭体反应,表明了妇盆康胶囊对慢性盆腔炎的镇痛作用。
2.4细胞因子研究从目前的研究来看,慢性炎症的发生、发展与细胞因子的异常表达关系密切,其中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-2(IL-2)的作用更为明确[19-21]。TNF-α是一种由单核巨噬细胞分泌的具有多种生物学活性的多肽调节因子,在炎症反应和免疫调节中起重要作用。丁孝良[22]在坤复康胶囊对慢性盆腔炎模型大鼠的TNF-α、IL-2的影响中表明,TNF-α在炎症形成和发展过程中发挥重要作用,坤复康胶囊治疗慢性盆腔炎的机制可能是该方具有抗免疫及抗炎性细胞因子作用。适度反应产生适量的TNF-α,能够增进机体的免疫应答,调节多种免疫细胞共同杀灭或消除入侵的病原体,过度反应则产生过量的TNF-α,会导致过于剧烈的免疫反应发生,呈现其毒性作用,对机体造成损害。
白细胞介素2(IL-2)是具有多种生物学活性的参与炎症调控的淋巴因子,主要是由TH1细胞和巨噬细胞分泌的,具有调节机体免疫和增加机体抗感染的作用。作为一种重要的细胞因子,IL-2与T细胞、B细胞、单核细胞表面的I-2受体结合后,能引起T细胞活化、增殖,促进细胞毒T细胞的杀伤作用,增强NK细胞活性,促进B细胞分泌IgG等细胞免疫反应,因此在免疫调节方面具有重要意义。IL-2可减少自身抗体的产生,从而减弱自身免疫反应,减轻组织损伤。国内的动物实验研究较为一直的结果显示:无论是用苯酚胶浆法还是用细菌法造模的,慢性盆腔炎模型中的IL-2水平均降低[7][21-23]。另外,IL-6也是炎症反应的主要标志之一,具有多种生物学活性。有研究提示IL-6可能参与慢性炎症自身发展的病理生理,最终形成输卵管等局部组织粘连、促进肉芽纤维组织的生长[24]。
汪明德[25]等研究了IL-2、IL-6、TNF-α以及免疫球蛋白IgM、IgG、IgA含量的影响,表明盆宁颗粒能够改善盆腔炎模型大鼠体液免疫功能,表示这可能是治疗盆腔炎的作用机理之一。以上实验研究说明了慢性盆腔炎的发病与机体免疫紊乱有关,调节机体免疫功能,使其恢复正常可能是治疗慢性盆腔炎的重要作用机制之一。这也说明细胞因子的研究是探讨中药治疗慢性盆腔炎作用机制的重要途径。
2.5血液流变学研究中医认为慢性盆腔炎属血瘀证的范畴。大量临床资料表明,具有活血化瘀作用的中药对慢性盆腔炎的治疗有非常好的效果[15]。血液流变学检测近年来广泛应用于血瘀证的诊断和研究,目前认为血液流变性、血液黏度的异常是形成血瘀证的病理基础之一。赵俊娟[26]等观察了慢性盆腔炎患者血液流变学指标,显示慢性盆腔炎患者的血液流变学中各项指标如全血黏度、血浆黏度、血沉、全血还原黏度、血沉方程K值、红细胞聚集指数及刚性指数等都有明显变化,慢性盆腔炎患者的血液呈浓、黏、凝、滞状态。血液流变性异常可导致血液循环和微循环的障碍,引起组织缺血、缺氧、代谢和功能失调等一系列严重后果。因此,认为慢性盆腔炎患者血液流变性的改变可引起机体的代谢和功能失调,应引起临床的足够重视。
2.6病理组织学研究病理组织学观察是反应模型是否成功以及药物是否有治疗意义的重要手段之一。向海燕[27]等研究了金刚藤分散片对大鼠慢性盆腔炎的药效学作用,实验中采用苯酚胶浆致炎,取子宫肉眼观察并进行病理组织学检查。结果显示,金刚藤分散片组大鼠子宫内膜变化均较模型组有显著改善,说明金刚藤分散片能够抑制炎症细胞的增生,促进组织的修复,对对大鼠慢性盆腔炎有较理想的治疗作用。卢如玲[28]等研究了盆炎康合剂对慢性盆腔炎大鼠病理形态学的影响,结果显示盆炎康合剂能有效改善慢性盆腔炎大鼠盆腔粘连,能缓解炎症细胞的浸润,改善子宫病理状态,起到治疗盆腔炎的目的。
3结语
目前中药治疗慢性盆腔炎的效果已得到充分的肯定,并且通过动物实验从抑菌、抗炎、镇痛、细胞因子、血液流变学以及病理组织学等多个靶点得到了证实。但是这些基础研究并不能完全说明临床效果,有的研究还呈现散在孤立的研究状态,因此,需要建立更为深入系统与完善的研究。具体可以从以下几点说明:按照中医理论研究出更加符合人类慢性盆腔炎的动物模型,如建立不同证候的动物模型使其更符合临床的病因;从不同层次水平加强对药物作用机制的研究;研究出有效药物成分和方药以及寻找到最佳给药方法等,以便做到合理用药。通过不懈的努力,中医药治疗慢性盆腔炎的基础研究必将得到更加深入全面地提高,为临床用药提供更充分的依据。
参考文献
[1] 乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2003,12.
[2] 徐云霞,李伟莉.慢性盆腔炎中医药治疗研究近况[J].中医药临床杂志,2009,2(21):85-87.
[3] 高慧.盆腔炎及输卵管炎性阻塞的动物模型演变概述[J].实用中医药杂志,1999,15(10):45-46.
[4] 向绍杰,孟莉,乔敏,等.盆炎净颗粒对苯酚胶浆所致大鼠慢性盆腔炎动物模型的影响[J].辽宁中医药大学学报,2009,11(8):52-53.
[5] 陈颖异,何晓文,肖振宇.舒康汤对慢性盆腔炎大鼠免疫功能的影响[J].中国中医药科技,2002,9(6):335-336.
[6] 陈颖异,何晓文,肖振宇.舒康汤对慢性盆腔炎大鼠血液流变学影响的实验研究[J].中国中医药科技,2003,10(2):128.
[7] 蔡雪芬,陈利芳,王樟连,等.黄芪注射液穴位注射对慢性盆腔炎大鼠局部SigA及病理形态学改变的影响[J].中国中药杂志,2006,31(16):1361-1363.
[8] 黄嗣航,赵洁,张明,等.菝葜治疗大鼠慢性盆腔炎的有效部位的初步筛选[J].现代食品与药品杂志,2006,16(2):51-53.
[9] 高慧.中药盆炎康胶囊的药效学实验研究[J].实用中西医结合杂志,1997,10(1):54.
[10] 丁云录,陈声武,张秀波,等.盆腔炎颗粒对混合菌液所致大鼠慢性盆腔炎的作用[J].中药药理与临床,2007,23(2):57-58.
[11] 刘国生,王桐生,龙子江,等.盆腔炎冲剂对大鼠慢性盆腔炎模型的影响[J].中国实验方剂学杂志,2004,10(3):24-26.
[12] 张德忠,温建艳,周文聪,等.女性盆腔炎病原菌分布与耐药性分析[J].中华医院学杂志,2009,19(13):1747-1750.
[13] 贲彦鸿,丁云录,李会影.盆炎清颗粒抑菌作用实验研究[J].长春中医药大学学报,2008,24(4):368.
[14] 朱传湘,邱赛红,胡建中,等.紫英颗粒对慢性盆腔炎常见致病菌抑菌作用的研究[J].中国中医药信息杂志,2009,16(4):39-41.
[15] 陈明.中药治疗慢性盆腔炎的药效学实验研究概述[J].中医药临床杂志,2008,20(2):202-204.
[16] 王玉坤,江勤,李前进.妇炎康软胶囊对大鼠慢性盆腔炎的作用[J].安徽医药,2007,11(5):393-395.
[17] 张慧芳,王兰.裴氏妇炎康颗粒治疗慢性盆腔炎的实验研究[J].中医研究,2009,22(9):7-9.
[18] 金志春,张敦兰,谭宫屏,等.盆腔舒胶囊治疗慢性盆腔炎的药效学研究[J].上海中医药大学学报,2002,16(1):56-58.
[19] 王志国.当归芍药散对慢性盆腔炎模型大鼠的TNF-α、IL-2影响[J].中国药学报,2005,33(5):35-36.
[20] 刘瑞芬,杨晓娜,李伯勤.盆腔炎颗粒治疗慢性盆腔炎的临床与实验研究[J].山东中医药大学学报,2003,27(6):422-425.
[21] 程庆,郑定荣,张杨华.黄芪注射液穴位注射治疗慢性盆腔炎患者对IL-2和TNF-α的影响[J].中国医药导报,2009,6(11):62-63.
[22] 丁孝良,王伟卓.坤复康胶囊对慢性盆腔炎模型大鼠的TNF-α、IL-2的影响[J].陕西中医,2009,30(3):354-355.
[23] 史凯凯,段徐华,杨静.败酱复方对混合菌液所致大鼠慢性盆腔炎的治疗作用[J].数理医药学杂志,2006,19(2):169-171.
[24] 赵广兴,马宝璋,袁家麟.慢性盆腔炎输卵管病理与IL-2、IL-6的关系[J].辽宁中医杂志,2003,30(9):704-705.
[25] 汪明德,许浩,姜萍,等.盆宁颗粒对盆腔炎模型大鼠体液免疫功能的影响[J].中医杂志,2009,50(8):737-739.
[26] 赵俊娟,裴颖.慢性盆腔炎患者血液流变学指标的变化.Chin-JHemorh,2001,11(2):128-129.
关键词：成本核算；中医类医院；基础数据
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.05.002
中图分类号：R2-05 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）05-0004-03
Abstract：Objectives To understand essential basis data availability for implementation of cost accounting in TCM hospitals. Methods Costs of a total of 1588 TCM hospitals were investigated by conducting the baseline survey via questionnaires in 2013. Results Departmental basic data （including ratio of office staff and entire staff， ratio of outpatient and inpatient departments in clinical department）， and construction data for housing were well accessible， while utility fee and internal service data were not. Conclusion ①Public TCM hospitals need to improve and specify the basic cost data. ②Differences exit among different types and levels of hospitals in the availability of data. ③There are still difficulties in carrying out cost accounting in public TCM hospitals， which needs strong supports from all relevant departments.
Key words：cost accounting；TCM hospital；basic data
成本管理是医院经济管理的重要内容，成本核算是成本管理的方法与手段[1]。2009年《医药卫生体制改革近期重点实施方案》（国发〔2009〕12号）明确提出，要加强公立医院成本核算与控制，定期开展医疗服务成本测算，科学考评医疗服务效率。为适应医疗改革要求，2010年，国家财政部、原卫生部修订印发了新的《医院财务制度》（财社〔2010〕306号），重点强化对成本核算与管理的要求，细化了医疗成本归集核算体系，为医疗成本的分摊与核算提供口径一致、可供验证的基础数据奠定了基础。财政部、原卫生部要求2012年各公立医院全部实施成本核算，上报成本报表。各公立医院能否顺利开展成本核算工作，成本基础数据的可得性是前提条件，它是成本归集、分配方法、分摊参数的计算基础，直接影响到核算结果的准确性[2]。目前，公立中医类医院成本核算开展情况尚不清楚，各医院成本基础数据的可得情况值得调查研究。
1 资料与方法
2013年，本研究依托国家中医药管理局《中医医院成本核算与医疗服务价格监测网络》课题，共调查中医类医院1588家。其中，中医医院1444家，中西医结合医院62家，民族医医院82家。上报机构的级别情况为：三级医院180家，二级医院1102家，这两级医院占调查机构的70.00%左右；一级医院58家，未评级医院248家。全国7家中央属中医类医院有6家上报数据，74家省属中医类医院中有57家上报了数据，占比为77.03%。数据具有较好的代表性。
2 结果与分析
根据医院科室成本核算的要求，本研究基础数据包括科室基础数据、房屋建筑类数据、水电气费用为大用户科室单独计量的比例数据、内部服务量数据4个方面。
2.1 科室基础数据
科室基础数据可得性包括3个方面：全院职工及科室人员是否可统计、同时在不同科室服务的医务人员各科室服务时间是否可分别统计、临床科室是否独立划分为门诊科室和住院科室。
全院职工及科室人员可统计的比例很高，总体能够达到98.87%。医院职工在不同科室的服务时间可统计比例为39.80%，其中，中医医院为40.44%，中西医结合医院为32.26%，民族医医院为34.15%。有37.91%的医院全部临床科室能够独立划分为门诊科室和住院科室，47.73%的医院有部分临床科室可独立划分为门诊科室和住院科室；在全部可划分的医院中，中西医结合医院所占的比例最高（50.00%），民族医医院所占的比例最低（25.61%）。见表1。
从医院级别的角度看，全院职工及科室人员可统计的比例，三级医院和一级医院都能达到100%，二级医院数量较多，但也达到99%。在不同科室服务时间的可统计比例者级别越高者比例反而越低，三级医院为38.89%，二级医院为40.56%，一级医院为43.10%。但全部临床科室可独立划分为门诊科室和住院科室的比例，级别越高者比例也越高，三级医院为58.33%，二级医院为38.29%，一级医院为22.41%。见表2。
2.2 房屋建筑类数据
房屋建筑类数据可得性统计包括3个方面：房屋建筑总面积、每科室所占面积、房屋建筑资产总价值。
总体而言，房屋建筑总面积、每科室所占面积、房屋建筑资产总价值可统计的比例分别为90.30%、61.02%、87.72%，每科室所占面积可统计的比例相对较低。从不同医院类别来看，中医医院各项比例相对较高，数据可得性较好，但中西医结合医院和民族医医院情况稍差。见表3。
从医院级别角度看，房屋建筑类数据可得性的情况是：医院级别越高，其各项数据的可得性越好。见表4。
2.3 水电气费用
水电气费用为大用户单独计量部分，调查的是水费、电费、燃气费是否可以计入科室，是否为大用户科室单独计量。大用户是指对于医院一些成本项目消耗比较大的科室。
总体来说，水费、电费、燃气费为大用户科室单独计量的比例分别为30.48%、40.37%和20.15%。燃气费的比例较低，有部分原因是一部分医院无燃气费项。而从医院类别来看，中医医院与中西医结合医院的数据统计情况差异不大，而民族医医院的数据情况稍差，可统计比例相对较低。见表5。
从医院级别角度看，水费、电费、燃气费为大用户单独计算的比例随着医院级别的升高而增大，即医院的级别越高，数据可单独统计的比例越大，提示医院级别越高，其财务管理工作越细致，数据基础越好。见表6。
2.4 内部服务量数据
内部服务量可得性调查包括供应室、氧气组、营养食堂、洗衣房、总务处班。见表7、表8。
总体而言，除营养食堂外（可计入科室的比例为14.74%，有些医院不设营养食堂），其他可计入的比例为50%左右。从医院类别角度看，中医医院、中西医结合医院的情况与全国总体情况大致相同。但民族医医院的比例明显低于全国平均水平。从医院级别角度看，各项内部服务量可计入科室的比例随着医院级别的降低而降低，即医院级别越低，其数据可得性越差。
3 讨论
3.1 公立中医类医院需完善和细化成本基础数据
在所调查的成本数据中，科室基础数据（含全院职工及科室人员可统计比例、临床科室可以独立划分为门诊科室和住院科室比例）、房屋建筑数据可得性较好。但需要深入详细统计，如人员在不同科室的服务时间、水电气费用为大用户科室单独计量的比例等数据可得性较差。为了医院成本管理工作的深入开展，各公立中医类医院还需不断完善和细化成本基础数据的可得性。
3.2 不同类别、不同级别医院成本基础数据可得性存在一定差异
在不同类别医院中，中医医院和中西医结合医院的成本基础数据可得性好于民族医医院；不同级别医院中，三级医院好于二级和一级医院。成本基础数据可得性较好的医院，有利于科室及项目成本核算的顺利开展，能够保证核算结果的准确性。而数据可得性较差的医院，会影响成本核算工作的实施进度，其成本管理水平亟待加强。
3.3 公立中医类医院全面开展成本核算还存在较大困难，需要相关部门给予大力支持
财政部、原卫生部要求2012年公立医院全面开展成本核算。从目前调查的情况看，公立中医类医院要全面开展此项工作还存在一定困难，除一些成本基础数据可得性较差外，财务科室人员、成本核算专职人员的学历，财务管理软件、成本核算软件的配备都需要进一步得到优化，这样才能全面提升公立中医类医院的成本管理水平，这需要相关部门在政策、资金、人员、技术等方面给予大力支持和帮助。
致谢：本论文在问卷调查及成文过程中，得到国家中医药管理局规划财务司的大力支持和帮助，在此向相关领导及负责人表示衷心感谢！
参考文献：
[1] 程薇.新《医院财务制度》下的成本管理[J].中国医院，2011（6）：5-7.
[2] 李勇，李卫平.我国医院成本核算研究方法比较分析[J].中国医院管理，2007（1）：11-14.
中医基础类研究生教育是中医药人才培养的重要组成部分，关系到中医基础类学科建设和中医发展的未来。加强中医基础类研究生教育，对于培养高水平中医药基础教学科研人才具有重要作用，能够为中医药临床、产业提供人才技术支撑。当前由于政策规定、市场导向和考生观念的影响，全国中医院校中医基础类研究生教育普遍存在报考生源不足、优秀考生较少、毕业生就业压力大等问题，严重影响了中医基础类研究生的培养质量。加强中医基础类研究生教育，有助于培养优秀的中医药基础人才，促进中医药事业的快速发展，为我国医疗卫生事业的发展发挥更大的作用。
一、当前我国中医基础类研究生教育存在的问题
1.生源不足，尤其是优质生源严重短缺。一方面，受就业压力、“5+3”临床医学生培养模式转变的影响，近年来优秀的医学本科毕业生在考研时更多选择了临床学科，普遍存在着“轻基础、重临床”的观念，录取的考生中有40%左右都是从临床方向调剂而来，这在很大程度上削弱了中医基础学科的生源数量和质量;另一方面，《医师资格考试报名资格规定(2014版)》规定，2015年1月1日以后入学的学术学位研究生的研究生学历不作为报考各类别医师资格的学历依据，这使得多数想要从事临床医学工作的学生选择报考临床专业学位而非科学学位，加大了中医基础医学专业招生的难度。
2.就业压力大。根据部分中医高校对本校基础类研究生教育的调查分析，导致基础研究生压力的主要问题是就业。超过一半的医学基础类研究生缺乏明确的就业方向，80%以上的研究生对自身的就业前景不乐观，这些困惑严重影响了学生的求学信心和学习状态，对导师带教和自身就业竞争力提升也产生了消极作用。此外，广西中医药大学对毕业研究生就业情况的调查研究显示，基础学科专业研究生的整体就业率虽然与临床学科专业的就业率相比差距不大，但从实际的就业状况看，到高等医学院校和医学科研机构等部门从事基础医学各学科的教学、科学研究及基础与临床相结合的医学实验研究工作的研究生比例较低，多数考博继续深造且以报考临床学科的博士为主。①
3.培养模式单一，课程设置不合理。目前多数中医院校基础类专业由于基础学科的特殊性，在研究生培养时普遍沿用“理论授课实验培训重复实验完成论文”(实验科研型)或“理论授课古今文献查阅资料整理/统计完成论文”(文献科研型)之类的培养模式，培养方法较单一。②
4.创新能力不足。一是学生的科研创新、独立思考能力欠缺。二是学生阅读文献的能力不强，缺乏系统性阅读和发现问题的能力。三是学生的知识结构单一，缺乏问题意识。许多研究生只注重本专业的学习，忽视交叉学科专业的学习，不能从多学科、综合的角度去发现问题、解决问题并开展创新。
5.中医基础研究经费不足。由于中医基础研究是一项投入多、难度大、见效慢的系统工程，目前政府和高校对中医基础学科的科研经费、软硬件投入普遍低于临床、中药等应用开发类研究，在一定程度上阻碍了中医基础研究的发展和基础研究人才培养。
二、进一步加强中医基础类研究生教育的建议
1.加强中医基础研究生招生宣传，拓宽生源渠道。第一，基础医学教育在医学教育体系中的地位至关重要，因此，建议国家出台相关政策，使中医基础类研究生在符合一定条件下也能参加执业医师资格考试并从事临床工作。第二，加强国家教育部门对中医基础类研究生教育的政策导向，加强对中医基础医学的宣传，对基础类研究生出台更加优惠的政策，以吸引优秀医学生源。第三，高校管理部门要为基础医学类研究生在招生、培养等方面多创造有利条件，加强校际宣传、沟通，让更多的学生认识中医基础各专业，增加学生对中医基础的兴趣。
2.创新中医基础学科研究生培养模式。第一，科研能力的培养是基础类研究生教育的重中之重，应结合国外发达国家研究生培养方式多样化和弹性化的趋势，③对更多院校的基础医学研究生实行基本学制为五年的直博研究生培养模式，通过中期或阶段考核，全程实行学分管理和分流淘汰，以更好地培养研究生的科研能力。第二，重视研究方法教学。鼓励教师采用问题式教学、研究探讨式教学等进行授课，培养学生的自学能力、信息获取能力、创新能力等。第三，不同医学院校招收基础类研究生的生源结构差异较大，应采取灵活多样的教学形式实施个性化教学。
3.加强中医基础类专业研究生课程改革。第一，在保证各专业学位课程课时的基础上，多增加一些涉及交叉学科和边缘学科课程的选修课。第二，加强基础医学实验教学，改进教学模式和方法，增加实验课程，加强实验技能训练，提高研究生的逻辑思维能力、创新能力和科研综合素质。第三，加强基础类课程与临床学科的紧密联系，突出基础研究对临床工作的指导作用，鼓励学生以本学科为基础向相关领域拓展，培育基础研究与临床工作相结合的复合型人才。
4.大力加强中医基础类研究生创新思维和科研能力的培养。第一，大力推进国家中医特色创新体系建设，加快建设一批高水平中医基础科研基地和科研平台。第二，本着“加强动手能力，拓宽就业渠道，注重整体素质，快速融入社会”的培养原则，综合提高基础类研究生的科技创新能力。针对中医基础学科研究生“知识结构老化，实验技能不足”等问题，由政府、事业单位购买服务，鼓励各高等院校、科研院所开办各种前沿理论和技术学习培训班，提高中医基础研究生的创新思维和科研能力。第三，举办全国性基础医学硕博研究生学术论坛，加强沟通交流，开阔视野，启迪创新思维，提高科研能力。第四，应加强对中医基础学科研究经费、基础平台建设的投入，在各类科研基金、创新基金、教育基金投入方面加大对中医基础研究投入的支持力度。
5.加强中医基础学术交流。第一，加强研究生跨院校、跨学科、跨领域的学术交流，建立研究生交流学习机制，定期选送研究生赴国内外优秀实验室交流学习，实现其从实验技能到科研思维的全面提升。第二，进一步提高导师队伍学术交流水平，拓展国际交流渠道，多举办基础医学高层论坛，加强沟通交流，不断提高学术水平。第三，提高研究生培训水平和国际化水平，鼓励与国外大学建立国际联合实验室和研究生培训基地，选派优秀研究生前往培训。
6.拓宽就业渠道，解除后顾之忧。第一，在学生的综合素质培养上做足功夫，鼓励高等学校与科研院所、行业企业合作，联合培养全方位发展的复合型人才，尽量使学生分流就业。第二，更新观念，多方参与，共促就业。学校和学院一方面要不断提高基础医学研究生培养质量，协助研究生做好职业规划;另一方面，要积极搭建供需双方沟通交流的平台，增加就业机会。
【关键词】三素一汤；中医；基础地位；影响
【中图分类号】R223 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0165―02
1 前言
中医作为传统医学，是通过中国古代人民与疾病做斗争而留下的经验和理论知识，一直以来都拥有广泛的群众基础。但在近些年来，由于诸多私立医院的加入，医院从以前的公益性逐步的走向商业化。西医凭借新技术高科技逐渐占领医学市场。中医为了巩固自身的地位，逐渐的从诊病、治病及吃中药的辩证论治模式，向使用维生素、激素、抗生素和输葡萄糖或生理盐水的“三素一汤”的就医模式转变。这给中医一直以来在国内的基础地位造成一定的冲击。
2 中医“三素一汤”就医模式形成的原因
“三素一汤”的就医模式，对中医基础地位的影响源自于中医本身。中医理论遵从望、闻、问、切的诊治方案，综合分析患者的诊断信息，并根据患者的疾病发展阶段、体质状况、生活习惯，以及所处的环境等诸多因素给以辩证论治，对不同病况的患者实施不同的治疗方案。其过程的复杂性在于运用中医医药理论进行系统的分析，相对于中医的传统诊治方法，“三素一汤”就医模式的方法和思维比较简单。
对于基层的中医临床医生而言，传统的中医治疗方法比“三素一汤”的就医模式要复杂许多。因此，大多医生在尚未熟练掌握中医辨证论治诊断方法的情况下，更愿意接受“三素一汤”的治疗模式，而对于患者而言，由于“三素一汤”治疗方案免去了煎中药的麻烦，因此成了大众就医看病的首选。长此以往，会造成中医的辨证论治方法逐渐的淡化。此外，如果患者用了中医的治疗方案，效果不是很理想，便会选择西医。整体而言，致使中医基础地位受到威胁的因素，虽然西医的进驻影响了中国民众的就医观念，但究其根本原因，还是在于中医尚未掌握传统的中医诊治模式精髓。
3 “三素一汤”就医模式对中医基础地位的影响
“三素一汤”的就医模式对中医基础地位的影响，表现在其模式的功利性和传统中医的辩证论治方法间存在的现实矛盾，以及此治疗方案对患者产生的副作用，从而导致中医的基础市场受到威胁。
3.1医疗市场的功利性选择使得中医失利
中医的传统诊治模式主要存在于公立医院中，但近些年来的医疗市场逐步的商业化，公立医院也不再是单纯的在完成公益责任。商业化的过度泛滥，生存与发展成了公立医院的头等大事，盈利成了医院发展的目标，传统的中医诊治模式，耗时长盈利少，例如推拿治疗小儿腹泻，耗时半小时，却只能有20元的收入，但如果使用静脉输液的话，便可收取200-300元的费用[1]。因此，大多的医院管理者不愿意发展中医，使得中医的发展显得更加困难。
此外，西医凭借高科技的医疗设备，不仅赢得了现代人的信赖，获取广泛
的群众基础，其医疗设备的科技含量也为西医收取高额医疗费用提供了依据。
虽然我国新的医疗改革方案提倡中西医并重，但中医的现实地位却大大的不如西医，在基层医疗机构和各大医院中均未如西医一般的受重视。中医的发展模式虽然在国内被冷落，但被称为三大国粹之一的中医中药却慢慢的受到世界的欢迎，尤其是针灸。以往中医以诊治疾病的便、验、廉、简，以及不需要借助昂贵的医疗器械和特殊的场地，成为群众解决看病贵问题的有效途径[2]。但如今这种中医的优势反而成为劣势，冲击着中医的生存空间和基础地位。
3.2 抗生素的滥用给患者带来潜在的危害
据有关资料报道，“三素一汤”的就医模式比例在大型医院中的就医模式中，高达80%以上。基层医院的该类就医模式也高达70%以上，儿童医院表现得相当严重，几乎达到100%。并且我国抗生素的人均消费是美国的10倍，但真正需要抗生素的患者仅有20%，也就说明我国80%的患者存在滥用抗生素的现象[3]。抗生素的使用所带来的不仅是经济负担的增加，更为严重的问题是给患者带来了潜在危害。例如抗生素的耐药性提高、抗病能力下降、过敏性休克等。其副作用的存在，对中医的治疗模式是一大威胁，其信用度和医疗水平将会受到患者的质疑，使其逐渐的在医疗市场中失利。
4 结束语
保持有效的临床疗效是中医巩固基础地位的基本方法。中医之所以在基层和民间有着广泛的群众基础，就是因为自古以来，中医在治疗上都有着明确的疗效。近年来，西医以其明显的优势进驻中国医疗市场，中医的基础地位逐渐被动摇。中医若想不被西医“三素一汤”的医疗模式取代，就得提升自身的医疗水平，
中医临床医生应以辩证论治为本，将西医的医疗方法做为在治疗中的具体应用。以其疗效优势获取群众基础，同时政府应当适当的进行干预扶持，以期巩固和壮大中医在国内的基础地位。
参考文献：
[1] 赵宗辽.西医“三素一汤”对中医“辨证论治”医疗模式的影响[J].青春岁月，2012，4（24）：424.
[2] 夏惠文.咳嗽的中医辨证论治[J].甘肃科技纵横，2011，24（6）：247.
[3] 石传济.两种常用中药针剂的中医辨证论证[J].保健营养，2013，34（2）：765.
