论文关键词：老年人脚肿原因多
70多岁的宫大爷最近不知怎么回事，两只脚都肿了起来，走路时脚底有股刺痛的疼。宫大爷以为是自己锻炼时，把脚底碰伤了，于是买了扶他林在家抹。可三四天过去，双脚没有一点消肿的迹象，而且越来越痛。到医院检查，老年病科赵大夫告诉他，脚肿是老人常见的一种现象，引起脚肿的原因很多，不少还是疾病的预兆，因此要认真对待。
引起老年人脚肿的原因有两类，一是器官衰老，功能减退引起的：
人到老年，不仅外貌出现衰老，而且内脏器官的功能也在减退。主要是由于心脏排出量减少，肾脏血流量下降，皮下组织松弛，皮肤蒸发的水分减少，细胞体积缩小，细胞内的液体流向细胞外的皮下间质，所以导致出现浮肿。由于脚处在人体的最下部，受地球引力的影响，血流向上阻力大，站立时间过长，水肿明显加重。临床表现为：
1.特发性脚肿：多见老年女性，多双脚同时出现，程度较轻，常在站立时间较长或劳累时出现，若平卧或休息后可逐渐消失。
2.功能性脚肿：多见于老年女性，一般不严重，可以间歇出现，一般持续数年，有的病人脚肿与季节有关，但与体位无关。至今原因不明。
另一类是各种疾病导致的，包括：
1.营养性脚肿：由于老年人进食较少，消化功能减退或患有慢性消耗性疾病等医学论文，导致身体营养缺乏，这时病人常伴有贫血，同时因免疫功能减退而易发生感染性疾病，也可因维生素B1缺乏而出现手脚局部发麻。这时常常出现下肢及全身浮肿。
2.心源性脚肿：这是因心脏功能减退所致，尤其是右心功能不全者多见。这时检查心脏可发现有器质性杂音和心脏扩大等病理性改变论文怎么写。临床表现为：浮肿从两下肢踝部开始，逐渐发展到全身。老人还会有心慌、气喘、憋气等现象。肝硬化时，也是先从两下肢浮肿，以后出现腹水，最后全身浮肿；肾脏疾病的病人，也可以出现下肢浮肿，不过，一般先从两眼睑或颜面浮肿开始，然后再发展到全身。在脚跟、脚背轻按一下，肿胀处即凹下，肌肉像失去弹力
3.下腔静脉性脚肿：这是由下腔静脉回流不畅而引起的脚肿，常是一只脚先肿。多由于下腔静脉内血栓形成或盆腔内发生肿瘤压迫下腔静脉所致。
4.男性老年人如果患有前列腺肥大或前列腺炎症，个别老年人患膀胱肿瘤，由于尿潴留引起肾功能不全，最终出现下肢浮肿。
5.痛风引起的脚肿，临床表现为：大脚趾、脚跟及膝盖部分会突然红肿胀痛，关节发热，疼痛难忍。
老人出现脚肿，应该先去医院检查，找出脚肿的原因，从而对症下药。如果脚肿并伴有剧烈疼痛，应该去医院骨科检查;如果是脸部也有肿胀，就要去肾内科检查;如果伴有心慌、气喘、憋气，该去心内科检查;若其他症状不明显，那老年人应该去医院老年科检查。
预防脚肿首先要防止相关疾病，比如不抽烟、避免大量摄入钠盐以预防冠心病等。老年人尤其要注意足部保洁、保暖，营养摄入要全面。平时避免长时间站立，适当增加局部运动，还要密切注意控制药物副作用。如服用某种药物后，脚部有肿胀现象，应立刻去医院。如果脚肿伴有剧痛，那老人应采取一些静止性的运动，避免登山、举重等运动，以防症状加重。
论文关键词：老年人慎防得疑心病
张奶奶今年70岁了。可是最近老是无端地说保姆偷拿了东西，为此家中已经换了好几个保姆。儿女们向她解释家里并没有丢东西，但她好像听不进去。在某些事情上，张奶奶总怀疑自己吃了大亏，让别人占尽了便宜。医生告诉张奶奶的家人，老人可能患上了疑心病。这种病的基本特征是，对个人利益具有坚决维护的意识，有些人还比较好斗，或者认为自己格外重要。
老人多疑有原因
第一是生理的原因。年龄大了，视力和听力也渐渐下降了，这时候，老人听的看的不如以前多，也没那么准确，因此容易多疑。
第二是人际交往的原因。退休之后，在社会中的角色也变化了。从前工作中会接触很多人，现在接触少了，如果老年人心态调整得不好，容易觉得自己“没用了”，慢慢开始多疑。
第三是老化的原因。随着年龄越来越大，老人性格方面的一些特点会变得明显中国。可能年轻的时候比较多心，到了老年就容易变为多疑。
巧妙转移老人注意力
对老人的多疑，子女解释了几次之后，有时会有点不耐烦：“老人怎么那么犟呢？”对此，子女先应看看老人的多疑有没有根据医学论文，即使老人的疑虑是多余的，若想开导老人，也不要用“硬碰硬”的方法。如果找一些活动让老人转移注意力，效果会更好。
子女和老人起冲突时，不要和他争论，尽量理解老人因为年龄大而产生的一些情绪。有时间的话，多听老人讲一讲自己的烦恼，让他把烦心的事倾诉出来。
如果和老人沟通总是有困难，子女可以把机会“让”给老人的同学、朋友，同龄人的支持和理解，也许能让老人多疑的问题更好地化解。
另外，子女如果有时间，可以制造一些机会，让老人多和别人接触，把注意力从那些“疑点重重”的事情上转移开。生活中有了新内容，新的社会关系，老人自然会少留意过去的事。
极端多疑可能由心病起 多疑除了和年龄有关，还可能是一些心理疾病的信号。对家中老人的多疑，做儿女的应多留意老人有没有其他异常的表现。 最常见的是记性不好和妄想。老人记性明显下降，可能是痴呆症的前兆，而经常有被偷、被害的幻想，可能是精神障碍的表现。这些异常的信号常常和多疑一起出现，在老人说话和做事上都会有一些表现，如果出现得很频繁，应及时向相关的专家咨询。
1.1一般资料
对我院2009年10月～2010年9月收治98例老年心血管患者作为研究对象，其中男50例，女38例，年龄30～70岁。文化程度：大专以上5例，高中20例，初中33例，小学40例。随机把患者分为两组，对照组与观察组各46例。对照组给予常规护理，观察组在此基础上配合优质护理干预措施。两组患者在年龄、性别、文化程度上无统计学意义，具有可比性。
1.2方法
对照组给予常规护理，内容为心理护理、保持病室的干净、疾病宣教等。而观察组在此基础上配合优质护理干预，内容如下：
1.2.1提高专业素质
由于心血管疾病病情变化较快，抢救工作就必须立即展开。因此，对医护人员要求严格，必须掌握专科急救常识和重症护理的知识。还要对常见病人抢救程序熟练；抢救仪器性能及使用方法熟练；抢救药剂量作用熟练，确保分秒必争的抢救患者生命，若患者出现心跳骤停，立即行心肺复苏，降低死亡率，才能更好的保证患者的生命安全。
1.2.2对便秘护理
①定时排便，形成条件反射；②晨起多饮水，如凉开水、蜂蜜水、淡盐水等，可促进肠蠕动，产生便意；③多吃水果、豆类、蔬菜，含纤维素食物；④进食植物油多的食物，可以润肠通便；⑤每天沿结肠运动方向按摩腹部4～5次[1]，可以达到行气、通便。⑥适当做一些简单的运动；⑦对于多次中风的长期卧床的患者，习惯性的便秘者，在每次排便前几分钟前用开塞露或者甘油栓尖端纵行剪开一口，插入注入直肠内。⑧粪石形成导致了肠梗阻，应戴橡胶手套用手指掏出，可以用中药排便法番泻叶煎水口服；⑨在便秘时，还可以适当的用下剂，如便乃通，具有润肠、降气、通便等作用。⑩老年可以使用坐式马桶，为了防止用力过大，导致腹腔压力升高，心律加快，引发猝死。
1.2.3安全用药护理
药物治疗是防止疾病最重要的环节，口服给药方便、安全，是预防与治疗重要手段。作为心血管科的护士，不仅要熟悉治疗心血管疾病药物的作用、剂量规格、给药时间、使用方法等常规，还必须高度重视其毒副反应的表现、禁忌证的种类、注意事项的规定，严格遵医嘱给药。由于老年心血管患者并存疾病比较多，服用的药物种类复杂。由于老年人年龄偏大，记忆力较差，护理人员必须严密监督。首先，确保患者准时服药，发药人员，监督提醒患者服药，以免患者遗忘漏服，给患者讲解正确的服药方法。指导患者遵医嘱服药，不能服用自备的药物，解释擅自加服自带药物的危害，告知患者药物间不合理配搭，不仅影响疗效，还对身体带来伤害。安全用药注意事项：如使用洋地黄类药，使用前测心率，＜60／min，遵医嘱决定是否减量或停用，若继续给药，必须严密监察心率变化；β受体阻滞剂使用时也要严密观察心率和血压的异常变化[2]；对于抗心律失常药物给予静脉使用，要严密掌握滴速，观察血压的变化；在使用利尿剂时，要注意观察尿量及其中的电解质变化；而扩张血管的药物，就要定期地测量血压、控制药物浓度、使用时间等。尤其要重视新药的使用前，不仅要仔细阅读药品说明书，还要注意配伍禁忌，而且要重视新药的使用后，组织护理人员多次反复学习、讨论，力争把用药风险消除在萌芽之中，把用药风险预见在萌芽之前。
1.2.4压疮的护理
长期卧床的病人皮肤出现的最严重的问题是压疮，压疮是由于身体局部组织长期受压，引起血液循环障碍，组织缺乏营养而引起组织破损和坏死。由于老年患者，受疾病的影响和年龄的增长，皮肤变松弛干燥，皮下脂肪萎缩变薄，营养不良等，导致老年患者成为发生压疮的多发人群。因此，预防压疮是治疗疾病的关键之处。积极治疗原发病，增加全身营养，加强全身的局部治疗与护理；护理人员或家属要协助患者定期翻身，如可以下床活动者尽量多下床走动；保护骨隆突和支持身体空隙处，避免摩擦力；要保持患者皮肤清洁，要经常用温水擦拭身体，促进血液循环，减少局部刺激。做到勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换才能有效的减低压疮的发生率。
2、讨论
随着人口的老年化，老年人患有心血管疾病率呈逐年上涨趋势，在临床上治疗心血管疾病较为复杂，不仅需要家属与患者的全面配合，而且有效的护理工作。俗话说“三分治，七分养”因此，护理工作处于重要位置。护理过程贯穿着患者入院、治疗、出院的全过程。护理人员给予患者心理护理，消除患者不安的情绪，增强患者对抗疾病的信心，积极配合治疗。提高护理人员的专业水平与职业道德，同时配合便秘、压疮、用药护理，从而满足患者的需求。
原发病的护理对减低并发症发病几率非常重要,所以在对这部分老年患者评估时,注重询问身体状况,了解疾病的性质、发展程度、重要器官状态及营养状况等。例如患有糖尿病的老年患者血糖的控制情况；一旦卧床,情绪低沉,焦虑紧张,会导致血压升高,血糖就会有反弹,有时血糖值会居高不下。在遵医嘱用降糖药的同时在饮食方面要不厌其烦的加以指导、监督和调整。又如患有心脑血管疾病的老年患者,一旦摔伤卧床,除了本身的疾病会加重外,还会诱发应激性消化道溃疡、出血,患者会表现为萎靡,甚至嗜睡、昏迷。而老年人自我感觉迟钝,表达能力降低,回应伤痛能力进一步减弱,所以更要严密观察原发病的进展情况,避免因未能及时发现病情变化延误治疗而导致严重后果。
2、专科情况的对症护理
老人受伤后应及时尽可能的减轻老年患者的疼痛,因为剧烈的疼痛会使其难以入睡,休息不好而诱发心脏绞痛等病症。在受伤的24h内局部要给予冷敷以降低痛觉神经的敏感程度而减轻肿痛；24h后局部热敷减轻肌肉痉挛和关节骨骼的疼痛。受伤的肢体应固定,根据患者的具体情况选择合适的,根据病情使用抬高垫,以促进静脉回流,减轻水肿。如有移动,动作要轻柔,对损伤部位重点托扶保护。维持循环功能,以减轻肢体水肿,并严密观察肢端有无剧烈疼痛、麻木、皮肤温度下降,苍白或青紫等现象,有无肢端血液充盈时间延长,脉搏减弱或消失等动脉血液受阻现象。若有皮牵引,要每天检查牵引装置是否有效,包扎的松紧度是否适宜,每日测量两侧肢体的长度,避免过度牵引。对于石膏外固定要密切观察有无血管神经的损伤。
3、预防并发症的护理
老年人骨折卧床后,活动量减少,机体抵抗力下降,极易发生并发症,主要并发症的护理措施如下：坠积性肺炎：由于老年人抵抗力差,胸廓肌力降低,痰液排出不畅,极易发生坠积性肺炎。在护理上要嘱老年患者深呼吸,有效咳嗽,咳痰,双上肢经常做扩胸运动定时翻身,叩背,保持病室空气清新,定时通风,温湿度适宜；同时给予高蛋白、高热量、高维生素富含矿物质的饮食,以供给足够的营养,增强机体免疫力。预防尿路感染：老年人尿道松弛,尤其女性老年患者,尿路短、尿道括约肌松弛尤为明显,所以要保持会清洁,每天用温水清洗会阴；嘱患者多饮温开水,老年人会因为突然卧床而不会在床上大小便,又或怕因排尿频繁会劳烦到儿女或他人而不肯多饮水,这就更要护理人员不厌其烦的宣教,指导其饮水,增加排尿次数,对尿道起到冲洗的作用。预防褥疮：a.保持床铺清洁、干燥、平整、无渣屑。b.每隔1~2h翻身按摩骨隆突处,特别是肩胛、肘、髋、骶尾、足跟等；保持皮肤清洁、干燥,尤其是夏天,用温水擦浴1~2次/d,特别是骶尾部、会,排尿排便后应及时清洗,以避免汗液或尿导致皮肤抵抗力降低、循环差,以至于发生褥疮。c.可以帮助患者使用小形气圈垫在骨隆突处,使骨隆突处悬空；使用小棉垫,便于更换和清洗、晾晒；还可以使用滚动式气垫床,机械循环按摩,促进受压部位血液循环,预防褥疮。预防深静脉血栓：手术、制动、血液高凝状态是发病的高危因素。因此给予抗凝、祛聚药物,鼓励患者经常做四肢的主动运动和早期的离床活动是主要的预防措施。深静脉血栓如果脱落进入肺动脉可引起肺栓塞,严重者可导致死亡。在深静脉血栓的形成中,下肢深静脉血栓形成最为常见,所以预防尤为重要。主要的预防措施就是鼓励患者做股四头肌等长收缩练习,在骨折固定允许的情况下及早主动进行踝关节的屈伸和足趾关节的活动；被动按摩,特别是小腿肌肉可稍用力,促进肌泵作用。也可被动远端关节屈伸练习。病情允许的情况下整个下肢小腿抬高,以促进下肢静脉回流；为防止血液呈高凝状态,遵医嘱给予低分子肝素钙5000U1次/d,皮下注射,以加强抗凝治疗。
4、老年骨折卧床患者的心理特点及护理
[关键词] PBL；老年医学；教学实践
[中图分类号] R592 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）09（a）-0150-03
目前，我国60岁及60岁以上的人口（2011年底）已超过1.85亿，占总人口的13.7%，我国已进入老龄化社会。如何加强对老年群体的健康保健、积极防治老年疾病成为每一名医务工作者所面临的严峻问题，因此，提高老年医学教学水平，对于医学生了解及掌握老年病学方面的相关知识，显得尤为重要。近年来，随着教育改革的推进，教育界越来越重视从培养临床医生的角度对医学生进行实用性知识教育，教育方式也由“填鸭式”的传统教学向“以问题为基础”的教学方式即PBL（problem-based learning）教学方式转变[1]。
1 老年医学及老年医学的临床教学现状
1.1 老年医学
1909年，美国Nascher医生首先提出老年病学的概念，1942年美国创立了世界上第一个老年医学学会，宣告现代老年医学的诞生。自此，老年病学进入新的发展时期，并成为现代医学科学中的一门独立学科。老年医学是一门研究人类寿命和人类衰老的原因、规律、特征、机制，探讨延缓衰老的对策及老年疾病的预防、治疗，不断提高老年人生活质量，促进老年人身心健康的综合性学科。我国于1964年在北京召开了具有里程碑意义的“第一界全国老年学与老年医学学术会议”，为我国现代老年医学的研究和运用奠定了坚实的基础[2]。
1.2 老年医学教学的重要性
机体的老化及退行性变是一个漫长的演变过程，在这一过程中加之复杂多变的疾病状态就是老年病科医生需要面对的问题[3]。我国老年人口数量逐年增长，由于老年患者疾病种类多、治疗特殊且困难，其临床表现及诊断治疗同其他人群有很大的区别，为了应对人口老龄化的复杂问题，势必耗费巨大的医疗卫生资源，老年疾病防治成为我国现阶段卫生保健事业的焦点之一。因此，适应人口老龄化趋势，培养合格的老年医学临床医师也成为各个医学院校需要面临的问题。
1.3 老年医学教学的特点与现状
老年医学综合性强，涉及基础、临床及技能等多方面，其内容复杂，在教学中对教师的要求更加严格。目前，老年病学的临床教学大体上还是遵循学校的课程安排程序，先是基础医学，然后进入临床医学的学习[4]。教学模式多数为传统的“填鸭式”教学，在教学进程中教师的问题一般鲜有同学正面回答，没有问答则没有沟通，没有沟通则缺少思考，没有思考则难有提高，教师的“教”与学生的“学”两者之间则缺乏必要的联系，因此，普遍存在理论的学习与技能实践脱节、学生缺乏临床实践的主动性、难以深入理解讲授的内容等问题。在实践性非常强的医科院校，这种教学模式会严重影响学生的学习兴趣，同时，在我国绝大部分医学院校，老年医学课程的开设多以考查课或选修课的形式进行，而且课时设置少，学生学习的积极性及重视程度不够，此外，老年病科实习或轮转时间过短等实际情况则导致学生无法全面掌握疾病管理的整个过程，这些因素都束缚了老年医学教学进程的稳定发展。
2 老年医学的教学模式改革探索
2.1 老年医学教学模式改革的重要性
老年医学专业的培养目标是培养理论知识及技能水平扎实、全面的优秀临床医师，教学目的是使学生全面熟悉老年疾病的特点，掌握老年患者常见病、多发病的诊治原则。目前，社会老龄化趋势日益突出，现代医学发展迅速，优秀的老年医学临床医师需求量增加；另一方面老年疾病种类繁多，老年患者个体的差异性及特殊性，对医师的知识广度和深度及临床素质要求亦越来越高，“填鸭式”的传统教学已很难适应现代老年医学教育发展的要求，因此提高老年医学教学水平尤为重要。在当前这种形势下，为了应对人口老龄化，提高医学生对老年病学的重视及教师的教学水平，老年病教学有必要推进教学改革，实施“教育国际化”。
2.2 老年医学教学模式改革的探索方向——PBL
PBL即“以问题为基础的学习”，是首次由美国医学教育改革先驱Ban′ows教授在1969年提出的一种创新的教学模式，它是指在临床前期课或临床课中，以问题为基础、学生为主体、教师为导向的小组讨论式教学方法，其强调把学习设置到复杂的、有现实意义的问题情境中，通过学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力[5] 。PBL教学法与我国传统教学中以教师为中心、以课堂讲授为主的教学模式不同，目前已成为我国医学教育改革的新方向。
2.3 PBL教学模式在临床教学中的优势
PBL教学不是强调传统教学中以教师讲授为主，而是强调以学生主动学习为主，现已成为国际上较流行的一种教学方法[6]。PBL教学模式是激励学生主动学习的一种方式，通过提出问题、建立假设、收集资料、论证假设等环节使学生对所学理论知识理解得更透彻，运用更灵活[7]。PBL教学通过教师课前将基础课程、临床课程及实践技能课程进行整合，在由8～10名同学组成的小组讨论中，提出一系列问题，同学在课后通过阅读参考书、查找文献而了解问题、解决问题，在下一次课堂中展开讨论，既活跃了课堂气氛，又缓解了学习压力；在讨论问题的同时还能锻炼与人沟通的技巧，培养学生的组织能力及语言表达能力，提高学生的学习兴趣和效率，而达到学习的目的。此种教学法大大提高了学生自主学习的积极性、主动性，同时也对教师的理论及实践技能水平提出更高的要求，不论是学生的学习、实践能力，还是教师的基本素质、教学水平，都得到了充分的提高。因此，PBL教学法是一种更适合当前医学教育的新型教学模式。
3 PBL教学模式在老年医学临床教学中的应用
3.1 PBL教学框架的设计
医学生最终的学习目标是认识疾病的本质，再运用本质性理论解决临床问题。PBL教学就是“提出问题-解决问题”的有限次“迭代”的过程[8]。教师在PBL教学进程中的主要任务就是设计情景问题、呈现问题，激发学生学习的主动性，问题设计与PBL教学是密不可分的有机体。教学进程是PBL教学的宏观层面，而问题设计则是PBL教学的微观层面。PBL教学过程首先是设计教学问题，其次选择合适的媒体，采用恰当的方式呈现问题，然后组织学生分组分析讨论问题，协作设计和实施解决问题的方案，最后对学生的学习结果进行评价[9]。
3.2 PBL教学步骤的实施
下面提供典型的情景案例：一位78岁的男性患者就诊，诉“自测血压增高1个月”，作为老年病科医师，您的诊疗思维及方案是什么？
在教学进程中，针对上述案例引导学生展开讨论，就学生提出的不同见解，教师列出共同的问题，确定需要讨论的范畴，例如可以提出如下问题：高血压的诊断标准是什么？高血压有何并发症？老年高血压有什么特点？患者有何基础疾病？血压最高是多少？患者需要进一步作什么检查？治疗方案如何？怎样提高治疗的依从性？上述类似的问题可以提出很多，讨论后教师罗列出新的医学术语，同时将未能解决的问题记录下来，学生课后通过查阅相关资料，达到解决问题的目的，同时还可以发现一些新的问题，再次回到课堂上一起讨论，分享各自的学习及研究成果，从而掌握相关内容。最后，教学督查组针对整个教学进程得出结论并评价讨论小组的工作成绩。
3.3 PBL教学效果的评价
教学质量监控是保证教学质量不断提高的重要手段，也是教学管理的重要组成部分[10]，如果没有与PBL教学模式相匹配的评价手段，不仅学生的积极性受挫，学习的效果也会大打折扣[11]。任何评估方法遵循的基本原则都是考察是否达到课程设计预期的目标，因此，在整个教学进程中，应全面、客观地考核学生的理论知识及临床实践技能水平，实行考教分离，按照教学内容及教学大纲建立并完善主、客观题库。同时，由教师准备典型案例，学生进行病例分析、诊断及鉴别诊断，并提出诊疗计划，教师就相关问题进行提问，最后针对病例展开讨论，进行点评。对学生能力的考核要进行全面测评，其中包含理论知识、临床思维、实践技能以及沟通能力等，从各方面为学生评分，制订评分细则，及时发现问题，并做到合理辅导，从而使学生更好地掌握所学内容，提高学生的综合能力。
综上所述，随着我国人口老龄化的加剧，老年医学相关知识的全面了解及掌握对于医学生而言极为重要。在当前形势下，老年医学教学模式改革势在必行。PBL教学是以学习问题为基础，以学生为中心的小组讨论式教学[12]，此种教学模式作为医学教育改革的方向，适合在老年医学教学中推行，其能够更好地激发学生学习的主观能动性，全面提高学生独立思考问题、解决问题的综合能力。然而，PBL在教学实践中同样存在自身问题，因此，老年医学PBL教学模式尚有待于在教学进程研究中进一步探讨。
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1人文医学技能培养的重要性和必要性
住院医师规范化培训是在医学生本科毕业后进行的重要医学培训，是保障医疗安全及提高医疗质量的基础工作。据国家卫生和计划生育委员会等7部门联合发布的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，可知住院医师规范化培训的重要性，住院医师人文医学技能是住院医规范化培训与考核的关键项目之一，是每名住院医师都面临提高的技能。目前我国人文医学课程相对不足、人文医学技能培养欠缺，这此有待提高和改进。人文医学是对生命终极关怀和内涵丰富的医学哲学，人文医学技能是将对人文医学知识升华为精神和信念，运用到临床实践中，是医师临床实践能力中不可分害的重要部分，这里面强调厂知识要在实践中不断提高。
老年医学科多接诊和收治65岁以上的老年患者，老年患者存在多病共存、多重用药等特点，同时，老年患者又是肿瘤等疾病的高发人群，也是终末期患者集中的人群。随着生活水平和医疗技术的不断进步，人们对生活质量有厂更高的要求，对死亡有厂更多的认识，那么如何在老年医学科合理运用人文医学技能就显得尤为重要。如何和终末期患者及患者家属进行有效的沟通，如何对待终末期患者的各自诉求，如何更好的服务患者，如何让住院医师掌握和运用人文医学技能在临床工作中。这此是我们进行人文医学技能培养的责任所在。有必要在有限而紧张的日常工作中，对住院医师进行有计划、有步骤的教学工作。
2老年医学科进行人文医学培养的方法
2.1住院医师培训前的基本特点
住院医师在进人临床进行规范化培训时，是将理论知识付诸实践的过程，这个过程可能存在很多临床问题，也可能存在很多人文心理问题。当在老年医学科进行规范化培训时，不可避免的会遇到终末期疾病患者，如肿瘤、心力衰竭、肺部感染等患者住院医师在临床工作中面对终末期患者，有可能会产生不安和压力，避免接触终末期患者和家属等不良情绪。我们带教教师要注意观察，及时给予指导。
2.2老年医学科人文医学培养内容
老年医学科对住院医师进行人文医学培养时，可参照缓和医疗教育进行规划和带教。缓和医疗是人文医学在终末期患者中的集中体现，是为厂提高终末期疾病患者生活质量，达到内心平静，做到生死两相安。对终末期患者照护体现在三个层面，即生理、心理和灵性。其中灵性照护是指帮助患者接受生命是有限，协助患者寻求生命意义，从而获得内心平静、生死两相安的境界。通过培训使住院医师正确理解死亡观，和患者进行有效的沟通。
2.3具体教学与实践方法
对在老年医学科进行住院医师规范化培训的学生进行以缓和医疗为主的人文医学内容讲座及教学查房，讲者由经过专业人文医学师资培训合格及缓和医疗培训的医师担任。可设置理论授课、教学查房和临床实践三个部分。
首先是理论授课，以缓和医疗为主的人文医学讲座为集中授课，2学时的授课内容主要包括:普及以缓和医疗为主的人文医学理念与核心原则。主要包括如何提高终末期患者的生活质量;如何评估终末期患者的主要症状及心理状态;如何照护终末期患者生理、心理、灵性三个层面。通过理论授课使学生理解于什么是正确的死亡观。只有自身理解，才能更好的更有效的进行医患沟通
然后安排教学查房，为理论授课之后的两周内完成。选取住院的典型病例，依据理论授课内容进行分析、讲解，答疑，回答住院医师问题，时间可设置为2学时。
最后是临床实践，这部分可采取分组进行，每个小组由3一6名学生和1名带教教师组成。小组内相互演练，由1名住院医扮演患者、1名住院医扮演家属、其他的住院医师则运用所学的以缓和医疗为主的人文医学技能知识进行医患沟通演练，深人理解人文技能培训提出的照护患者生理、心理、灵性三个层面，也就是治疗患者临床症状如乏力、食欲下降、疼痛等(生理)，缓解患者焦虑、抑郁(心理)，倾听陪伴患者痛苦、苦恼如为什么会得肿瘤、为什么治不好、“走厂后”子女怎么办等由其经历带来的问题(灵性)。带教教师进行点评与讲解。然后在2个月的具体管理患者的临床实践中，对临床遇到的病例进行实践，由带教教师指导。
3老年医学科对住院医师人文医学技能考核的方法
关于人文医学技能考核的方法，可采用客观与主观两方面进行。客观的方法，可请临床医师选取典型病历，如胰腺癌晚期伴多发转移，与患者及家属商议进一步诊疗方案，为考试题目，由经过统一培训的考官，对每名住院医师进行一对一的人文医学技能考核，每名考生的考核时间可设置8一10分钟。考核流程为学生阅读病历摘要，由考官扮演患者或家属，被考核的住院医师为其主管医师，进行病情交流，运用所学的人文医学技能知识评估其生理、心理、灵性三个层面的状态，建立良好的医患关系，商议进一步的诊疗方案，达成一致的治疗意见。评估项目分为:医患关系建立、告知患者谈话目的、表达共情、对待“患者”反馈、达成一致意见。主观的评价方法可考虑问卷调查法，为住院医师自评问卷，询问住院医师对在老年医学科进行的人文医学技能培养的感兴趣程度、实际沟通能力、人文医学技能提高与否、对待终末期患者能力、愿意接受进一步人文医学技能培养等。客观与主观的评价方法均在人文技能培训结束后一周内统一进行。
【关键词】循证医学；老年医学；教学
我国已经进入老龄化社会，是世界上老龄化速度较快的国家之一。预测到2050年中国老年人口将达到4.37亿，占全球老年人口的20%。将成为世界上老龄化最快、老龄人口最多的国家[1]。老年医学是研究人类寿命、衰老，探寻延缓衰老与关注老年性疾病的防治与老年人群卫生保健，提高老年人身心健康的综合性学科[2]。随着时展，老年医学教学不仅需要具备精湛的专业技术、出色的教学能力，同时也需要具备循证医学教学思维。循证医学是在上个世纪90年代，首先由加拿大DavidSackett教授等提出的，是在临床实践中发现问题，明智、准确、慎重的寻找现有的最好证据，结合临床医生专业技能与经验，充分考虑患者意愿与价值，正确应用研究结果指导临床，提供疾病的诊疗和预防方案[3]。
1循证医学与老年医学发展密切相关
循证医学是有别于传统临床医学的以临床医生对患者的个人诊疗意见为主的模式，循证医学强调的是新的临床诊疗决策模式，其更加注重对一个临床问题的最佳研究证据总结，可以是临床随机对照试验、双盲\单盲试验、交叉对照试验、队列研究等等，结合临床试验结果，审慎的制定临床决策。传统医学是经验教学，对疾病理论知识掌握理解来诊治病患，通过教师课堂授课，学生课堂学习与考试，经典教材阅读与掌握，来学习临床医学。而循证医学更加强调医疗决策的主体应该建立在大量的临床数据、科学的研究证据之上，可以是横断面调查研究数据，可以是随机对照试验数据，也可以是回顾性研究等等的数据，总之是有据可查，有据可循，以科学的视角评价临床数据从而得出的临床决策结论[4]。随着时代的发展，科技的进步，信息时代的来临，大数据、远程医疗、云计算等等都为循证医学储备大量的数据基础，为科学的阐明问题提供可能。老年医学是研究人类寿命、衰老，探寻延缓衰老与关注老年性疾病的防治与老年人群卫生保健，提高老年人身心健康的综合性学科。老年医学强调把患者作为一个整体进行综合评估，制定个体化治疗方案，以患者为中心的全人管理模式，最大程度地维持和恢复老年患者的功能状态，提高患者生活质量。近年来，老年医学的发展得益于循证医学的大力发展。为老年医学的发展、提高、推广提供科学保障[5-6]。
2循证医学教学思维应用于老年医学教学中的方式
2.1教师的循证医学教学思维的建立
循证医学教学思维应用于老年医学，首先是要在教学环节中的教师群体中得到重视与推广。通过循证医学科研培训、专业知识学习、授课经验交流，让广大授课教师具有雄厚的循证医学理论知识与实践经验，才能在教学中游刃有余的应用循证医学教学思维授课，传道授业解惑。为提高学生学习老年医学教学效果提供可能。教师的循证医学教学思维与专业水平及授课技巧是决定学生学习效果的主要因素。因此教师的循证医学教学思维建立至关重要。教师的循证医学教学思维的建立已经有研究及文献报道，建议从确定临床实践问题，检索文献，评价文献，应用最佳证据，检验临床决策五步执行，并取得了一定的成果，这为探索提高教师循证医学教学思维提供了有益的思路[7]。
2.2学生的循证医学学习方式建立
对学生循证医学学习方式进行培养建立是另一个重要的环节，学生是教学过程中的主体，直接决定教学效果的成败，教学的好坏，以后的发展方向，都直接或间接与学生的循证医学学习方式建立相关。教学相长，学生的循证医学学习方式建立可以让学生更多的参与，可考虑先采用试点工作，或讨论式授课，让学生先储备掌握必备的循证医学基本概念，了解循证医学在临床实践中的基本步骤[8]，激发学生学习兴趣，培养学生学习的积极主动性，深化培养科研兴趣，建立敏锐的洞察力，观察力，发现临床问题，解决问题入手，加强循证医学思维训练，提高自学能力，具有一定的知识储备，寻找研究热点，学术前沿，能更好的、更快的发现问题，解决问题，尽快的进入临床工作，更好的把握临床思维，是与临床工作相辅相成的进展[9]。
2.3循证医学教学思维在教育管理体系中的建立
循证医学的教学思维应用于老年医学的教育教学中，还需要一个重要环节，就是教育管理体系的建立，教育管理体系是教学环节中的承载者，有着为教学活动助力的作用，需要教学教育工作者、管理者共同协同努力将整个教育体系规范完善，若想将循证医学教学思维应用于老年医学教学中，这一环节必不可少，需要大家为之努力，规范循证医学教学思维应用于老年医学的具体工作流程与规范，如授课教师需懂得文献检索，循证医学基本理论，并将其与教学重点结合，启发、引导学生，具体工作的时间、地点、教学效果评估方法等。学生的循证医学学习方式建立，需要明确考核方式、方法，评价结果的用途等。这些有助于更好的将循证医学教学思维应用于老年医学教学体系中。
3小结
循证医学教学思维在老年医学教学中的应用，适合老年医学的教学特点，符合当前医疗技术发展的现状，能够更有力的培养医学生学习老年医学，掌握老年医学学科前沿，为培养优秀的老年医学人才提供有力的保障。可通过教师循证医学教学思维的建立、学生循证医学学习方式的建立、循证医学教学思维在教育管理体系中的建立3个方面努力，将循证医学教学思维真正应用于老年医学教学中，为培养思维敏捷、与时俱进的优秀医学人才具有重要的现实意义。
作者:常晶 孙倩美 单位:首都医科大学附属北京朝阳医院综合科
参考文献
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[5]彭晓霞.循证医学的实践模式与学习资源[J].中华全科医师杂志，2012，11（7）：477-479.
[6]卡比努尔，周晓辉，帕力达.循证医学在老年医学教学中的应用[J].科学时代，2012（6）:128-129.
[7]姚阳，周传伟.循证医学在老年医学和康复医学临床教学实践中的应用初探[J].泰州职业技术学院学报，2008，8（6）：124-126.
【关键词】 老年保健；中国传统医学；理论；方法
随着我国人民生活水平的不断提高，人们也越来越强烈地期待长寿和健康，尤其是老年人，其健康意识实现了进一步发展更新。中国传统医学中对于老年健康保健的论述较为深入，尽管其基本理论和方法的论述都较为分散，但总结起来都可归结为对于如何摄身的论述。中国传统医学中所涉及的养生之道在中医学发展历史中，对于老年人的健康起到了十分重要的促进作用。本文就根据老年人自身的生理特征以及常见病情况，探讨分析了中国传统医学理论和方法在老年人日常养生保健过程中的应用价值。
1 保持活动，活筋通脉
中医学中的多运动指的是定时参加一些体育运动，所谓“流水不腐，户枢不蠹”正是这一基本原则的具体体现。中医学名医华陀曾指出：“人身常动摇则谷气消，血脉通，病不生，人犹户枢不朽是也”。华佗以前人所述“导引”理论为前提，编制了一套“五禽之戏”，并由其弟子吴普进行了广泛的推广。“五禽之戏”作为老年人健身的一大法宝，得到了广大老年人的广泛认可和推广，而易筋经、太极剑、太极拳、广播体操等其他健身项目，也都较为适合老年人，是具有舒筋活血、延年益寿功能的运动项目。只要老年人能够坚持不懈地长时间规律运动，则不仅能够达到强身健体的目的，而且有助于部分慢性疾病的预防和治疗。
2 节欲慎色，固存肾元
中国传统医学理论认为，肾精作为人体活动的基本能量来源，秉受于先天，补充于后天，会对人体的老、壮、长、生的过程产生直接的影响，因而不可妄动，因此，节欲存精，则能够保先天之本，进而达到延缓衰老、延年益寿的目的。通常情况下，中医学名医都普遍认可节欲固精的重要作用，“顺其自然”指的就是注重养身固精者，则必然老而不衰，筋骨劲强，灵敏多智，精神健旺，肾气充盈[1]。
3 注意节食，平衡饮食
饮食调节也是一项重要老年病防治措施，随着人们年龄的增长，其消化能力会受到一定的影响，多食则难消。所以，中国传统医学理论大都主张清淡饮食，反对过食辛辣、膏粱厚脂，同时，十分强调避免暴饮暴食，注重适当进食，其主要目的都在于保护脾胃功能。中医学医疗主张脾主运化，属生化气血之源，为后天之本，并主肌肉四肢。从老年保健观点来看，老年节食应注重下述几点问题：第一，对饮食量进行适当控制，避免过饥或过饱，因过饥或过饱都会对老年人健康造成不良影响，因而应得到注意。第二，注重五味调匀，避免偏食。五味主人之五脏，五味调匀有助于人体五脏功能保持协调平衡。尤其是老年人，因其自身脏气衰弱，一旦饮食有所偏颇，则必然会诱发疾病。由此可见，饮食均衡对于老年人的健康具有十分重要的影响[2]。
4 调节情志，力求“戒怒”
中国传统医学理论认为，人有惊、恐、悲、思、忧、怒、喜七种情志的变化。人体通常情况下对于不同的外界事物会产生不同的情绪反应，这是精神活动的正常范畴，只有在受到长期、过强或突然的情志刺激的情况下，才会发生气血脏腑功能障碍，进而诱发疾病。对于老年人来说，因其肾精已衰，本已存在肾水无法涵养肝木的病理基础，因而应注意避免七情受到过大刺激，日常生活中注重情志调节，特别要注意戒怒，因为怒为肝所主，如果肝气过旺，肝阳亢旺，则会导致人善怒、性躁，肝气横逆，进而造成脏腑功能紊乱，发生病理改变。由此可见，老年人在日常生活过程中，需保持与世无争、乐观、祥和、欢乐的思想境界，对情志变化进行控制和调节，从而达到预防疾病和保持身体健康的目的。
5 总 结
综上所述，多动、慎色、节食、戒怒是中国传统医学理论中，老年人保健的基本原则和方法，这四者之间具有不可分割性，主要老年人能够坚持不懈，全面施行，则必然能够达到调匀气血，安和五脏的目的。
参考文献
陈宣章
最近，军医大学同学开参军50年校友会，感慨万分。50年前，100名上海应届高中男毕业生在政审、体检（潜水艇体格）与高考三管齐下，终于从全上海应届高中毕业生中脱颖而出，其中成绩最高为六科平均89。5分。这些佼佼者经历50年坎坷历程，现今均已年龄古稀左右，并有几名作古、几名失去联系、几名在国外或外地未参加。
这些人中，竟然有相当一部分脱离医学，改行了。大多数人还是从医50年，没有抛弃大学学习的专业。他们中，学术上有所成就者不少。今天只谈两件事：
1。医学是事业还是职业？
事业者，为医学终身奋斗，不计个人得失，不畏千难万阻，职业者，以医学为赢利工具，以医学为升官发财阶梯。我们不能把官阶上升者、收入很高者都说成是“坏人”，因为，医生也是人，也要生活。问题是他的心中是怎么想的。
白求恩是“毫不利己，专门利人”，这是崇高的榜样。一个医生，在正当范围内获得利益与职位，这是允许的，因为医生本身需要“劳动力再生产”。医生属于复杂劳动，工资相对高一些也是社会的必然现象。医生属于崇高职业，社会地位相对高一些也是社会的必然现象。但是，当医生的动机就是为了高收入、高地位，就有悖医生的职业道德，就容易滑入缺德的境地。更有一些医生，受红包甚至索要红包，就是道德败坏，趁火打劫了。
我在上海纺织局第一医院工作时，有一个泌尿外科医生白树仁，老年病人患肾结石，天天肾绞痛，白树仁每天查房都说：“明天开刀。”就是不安排手术台，拖了半个月。老年病人的妻子说：“大概是红包没有塞。”她就送了3000元红包。结果第二天就手术了。老年病人出院时，向党委书记告状。党委书记就打电话把白树仁叫去，一问，白树仁当着病人面无法撒赖，只得说：“我怕病人在手术台上有思想负担，才收了红包，是想在他出院时还给他的。”党委书记就叫他去拿钱归还。白树仁就回科转了一圈，拿了3000元钱回给病人。老年病人拿出一张纸说：“这些钱根本不是我给的。我的钱是100元一张，这些钱的号码都在纸上写着。”白树仁只得坦白：原来的3000元已经存入银行。白树仁被处分，也得了一个外号：“不是人。”这种人根本不配当医生，应该永远驱逐出医学界。
同样是一个科室的（普外）医生芮祥林，就完全相反。每个病人手术后，芮祥林都会连续三天晚上骑自行车到医院查病房，检查病人手术后的情况。他是被公认的“纺一医院一把刀”，职工、病人都敬称他为“芮老”，又几十年如一日为病人全心全意服务。许多病人家属要塞红包给他，他总是说：“病人手术后我不放心，所以才来晚查房。这是我的职业，是我的工作，是应该做的。”他拒绝红包，如果病人家属硬要他收，他就会翻脸：“这是侮辱我的人格。”这件事情曾经在某杂志不点名报道过，我就有这份杂志。可是，我的老同学芮祥林已经不幸作古，常常令我思念。
2。医学与医术：
医学包括医学理论与医学实践两部分，医学理论又分为基础医学与临床医学。对于一个医生来说，可以分为医家与医匠。我并不是轻视医术，像芮祥林这样的好医生，人民群众非常需要。但是，我的观点是：光是做个医术高明的好医生还不够，应该不断总结经验教训，从医学理论上加以提高。
在纺一医院时，我就对芮祥林说过：“一个医术高明的好医生，只是一个医匠，而不是医学家。”这是芮祥林说我：“老师兄，副高（副主任医师）升正高（主任医师）时，只需要两篇论文，你一年发表几篇论文为了什么？”那时候，发表论文不但没有稿费，还要缴纳“版面费”。我就是那样说的，而且说：“为了病人，我们应该成为医学家，而不仅仅是医匠。”
