时间：2023-03-06 16:03:05
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关键词： 美术教学 建构主义教学 客观主义教学
美术教育是素质教育的一个重要的内容，探究式的课堂教学，是以学生为中心、独立或合作探究为主的教学方式。而传统的教学模式则在一定程度上抑制了学生的创新意识、创造思维、创造能力，建构主义理论则认为知识是在人们与环境的交互的过程中获得的，而不仅是通过教师的传授获得。本文将对传统教学和探究教学做一对比，说明建构主义在教学中的重要性。
一、美术教学的特点
美术教学的特点是学生亲自实践、亲手操作、手脑并用，它要求每个学生人人自己动手，通过尝试、操作、研究、调整、完成作品，并在这一过程中获得经验，这一教学过程与其他科目以文化知识的传播为重点的教学模式有本质区别，且在教学的过程中不能只停留在单纯的技能操作的训练上，也要注重在操作的过程中对技术原理与方法的追思、学生对技能学习的体会，更注重技能训练中学生创新精神和实践能力的培养，在整个教学过程中，使学生创新的养成、技能的掌握、态度的养成、能力的发展有机统一。
二、客观主义教学和建构主义教学的对比
教育理念决定教育手段和教学方法，目前的教育大体可分为两大教学方式，客观的教学方式和建构的教学方式。
客观的教学方式认为世界是一种客观存在，在教学过程中只要按照前人的经验与客观理论，对所存在的客观结构进行再现与认识就可以了，而客观的东西是不变的，因此知识也是相对稳定的。在这种教学模式下，以教师为中心，教学是教师将知识准确无误地传递给学生，学生从所听到的知识中获得相同的理解。
而建构主义学习理论认为学习的过程是学习者主动建构知识的过程，“学习是建构内在心理表征的过程，学习者并不是把知识从外界搬到记忆中，而是以原有的经验为基础，通过与外界的相互作用来建构新的理解”（D.J.Cunnighan，1991）。[1]因此，学习活动不是由教师单纯向学生传递知识，也不是学生被动地接受信息的过程，而是学生凭借原有的知识和经验，通过与外界的互动，主动地生成对该知识理解的过程。建构主义学习理论对学生所学的知识也提出了新的理解，即知识不再是我们通常所认为的通过课本、文字、图片及教师的板书和演示等所进行的对知识的传授，而是一种理解和假设，学生对知识的理解并不存在唯一标准，而是依据自己的经验背景，通过自己的方式进行学习与理解。
两种认识论支持着不同的教育方式，传统教学和探究教学，前者以教师为中心，强调间接经验的作用，注重对已有文明的继承，后者以学生为中心，强调直接经验的作用，提倡亲历过程。实际上，它们各有长处，关键在于教师如何取舍，具体对比见下表。
两种教育方式的观点、优缺点对比
三、建构主义教学的特点
基于上述观点，建构主义学习理论认为学习应具备五个基本特征：（1）学习的目标：深层理解。学习目标是获得知识的意义。但目标不是从外部由他人设定，而是形成于学习过程的内部，由学习者自己设定。其深刻程度可以用几个指标刻画：能否用自己的语言解释、表述所学的知识；能否基于这一知识作出推论和预测，从而解释相关现象；能否用这一知识解决变式问题和综合性问题；能否将所学知识迁移到新问题中去。（2）学习的内部过程：通过思维构造实现意义建构。要求学习者在建构自己的知识和理解过程中，不断思考，不断对各种信息进行加工转换，形成假设、推论和检验。学习是累积性的，不是简单叠加和量变，而是深化、突破、超越和质变。（3）学习的控制：自我监控与反思性学习。学习者要不断监视和判断自己的进展及与目标的差距，采用各种增进理解和帮助思考的策略，并对学习活动进行阶段反思和整体反思，修正学习策略。（4）学习的社会性：充分的沟通、合作和支持。（5）学习的物理情景：学习应发生于真实的学习任务之中，强调多样的、情景性的信息与有利的建构工具。
论文摘要：艺术教育是基础教育的重要组成部分，学校艺术教育是实施美育的重要途径，艺术教育对于人的培养和塑造具有不可忽视的力量，已引起国家、社会和家长的重视。笔者通过实践，对学院艺术教育模式的的建设提出几点看法。
笔者认为，构建新型的艺术教育质量管理体系，就是要以新的多元化的艺术教育质量观为指导，针对学校艺术教育实施发展的实际情况。通过制订不同层类的艺术施教基准，构建学校全方位、立体化教学模式，以确保学校艺术教育质量不会大起大落，具有持续发展的后劲。我院是一所成人高等师范学校，主要培养小教、初教类师范生，近年来，毕业的学生大多走向小学。这对在校学生的艺术教育势必提出新的要求。而针对我院当前艺术教育而言，资金不足、师资缺乏、硬件奇缺是实际的问题，但如果利用现有的资源，加紧构建新型的艺术教育管理体系，是保证学校艺术教育质量，提高我院学生综合素质的关键。
一、在学校教学方面，应形成适应学校质量标准的艺术教育模式。
制订艺术教育的发展规划、管理的标准细则、课程评价、学生成果评价，从而构筑具有本校特色的艺术教育质量保证体系。在教师方面，加强艺术教师素质和队伍建设。如教学技能的提高。如教学方法的改进等。开发艺术教育校本课程要根据实际情况制订教学计划组班教学。现在我们已经在试行“l+X+X”这个模式．1表示每学年要上一门必修课，必修课中第一学年为书法，第二学年为硬笔书法，X为选修，在选修课中第一学年为美术，第二学年为音乐形体舞蹈。另一个X是参加一个艺术社团，学习一项艺术技能。
二、在实践方面。将德育与艺术教育活动的结合。
把各种艺术教育活动作为对学生进行爱国主义教育和行为规范训练的载体：将课内与课外的结合，艺术教育要以课堂教学为主，课堂教学是艺术教育的主阵地。在课内提高质量的同时，要把课外作为课内的拓宽和延伸。使课内外有机结合起来：普及与提高相结合等。我院每年都有志愿者组队赴周遍城市乡村开展社会实践活动，如举办文艺宣传晚会、采风、美育教育等，它不仅使广大学生在实践中体验了初为人师的艰辛，了解了各地美育教育的现状，也检验了在课堂上所学的专业知识，丰富并完善了自身的专业结构，培养了吃苦耐劳的优秀品格，增强了社会责任感。
三、组建学生社团。我国高校学生社团大致可分为信仰型、学术型、文娱型、实践型等四类。
其中文娱型社团是以成员的兴趣、爱好相同为基础、为满足其成员的精神生活需要而建立的非专业化的文化、艺术、体育等方面的学生社团；实践型社团是以社会实践活动、进行勤工助学或提供社会服务为主要内容而结成的社团，如法律协会、青年志愿者协会等。建立社团的目的应该是在充实学生课余生活的同时，提高学生的综合素质，让广大学生不仅能够在各类社团的群体活动中丰富自己的精神生活，更能够在社团生活中发展自我，完善自我，提高社会竞争力。这两类社团都可以成为学校艺术教育模式的一个重要组成部分。如何管理好这些社团，管理好教学以及社员的积极性，是一个重要课题。
(一)每个社团配备一位专业指导教师，每周进行专业训练。在学生社团的建立和发展过程中，教师的指导和参与非常重要，从某种程度上甚至是社团存在和发展的关键，因而必须调动广大教师积极参与。教师指导社团的积极性主要应来自于教师对学生社团活动重要性的认识，来自于对教育和学生高度负责的精神，来自于学校对该项工作的重视和提倡。除此之外，校、系两级也可以运用一些必要的手段来加以刺激。如：教师的指导活动折合为一定工作量，由校或系适当按其工作量支付一定报酬；也可同时将指导活动时间转化为一定教学时数．规定为职称升级的硬项指标之一等。我院的社团指导老师就享受“折算课时”这个待遇。
(二)以社团活动为载体开展各项审美实践活动。如每年4月开始的社团文化艺术节．是各个社团在结合自身专业的特点，推出了融思想性、知识性、艺术性于一体的一些文化活动，比如说原创小品短剧比赛，服装设计汇报展演、书画比赛、歌舞专场等等，成为学生认识美、实践美、创造美的舞台。
四、研究成效
(一)艺术课的“I+X+X”新教学模式的实施收到预期的效果
1．大力激发了学生学习艺术的兴趣，增强了学生动手动脑的能力开发，调动了众多学生参与音乐、美术等活动的积极性，既满足了喜爱艺术的学生的心理需求，又使他们的情感更为丰富和深刻。通过细致人微的情感陶冶和艺术技能的掌握有助于学生个性的发展和人格的完善，培养了学生的创造性思维，充分挖掘出他们的艺术潜能，开发他们的智力、以促进左右脑的均衡发展。
2．艺术技能的专项学习，培养了一批艺术尖子学生。在没有影响教学的情况下，较短的时间内涌现出大批“艺术能手”．充实校园文化生活。美术类的技能学习，使校园艺术绘画展．书画展，越办越大，艺术水平越来越高。音乐类的技能学习．使校园文化艺术节的艺术表演水平有了较大的提高。同时，艺术专项的学习，为一些学生发现自身的艺术能力．为今后就业发展奠定了基础。
(二)举办每年一届的文化艺术节，营造了校园的主流文化．充分发挥了艺术教育的功能。
1．有利于营造健康向上的校园文化，建设安全的文化环境。随着社会的多元化发展，青年学生所面临的“文化安全”问题越来越突出。青年学生所面临的“文化安全”问题越来越突出青年学生原本纯洁的心灵，尚未成熟的审美观、价值观受到“不良文化”的侵害，甚至导致一些人最后走上犯罪道路。我们认为，青年学生所面对的“文化安全”问题，不比其面临的“人身安全”问题轻，二者重要性是一样的。“人身安全”事关青年学生的生命，而“文化安全”问题事关青年学生的另一种“生命”，能否拥有一个健康的心灵，是否拥有正确的人生观、世界观、价值观，是否成为一个各方面健康的人，从某种意义上来说，这种“生命”更为重要。因此下工夫开展文化艺术节等系列在学生中有影响的文化活动来吸引学生，营造校园的主流文化，确保学生的健康成长。
2．有利于真正实施素质教育，培养学生的人文精神。素质教育的实施关键是真正做到因材施教，即让受教育者都能学到适合他们学习的东西。学校的教育教学要面向全体学生，要对每一位学生负责，要让每一位学生都能受到良好的教育，都能享受到成功的乐趣。我校体育文化艺术节活动寓教于乐，让每个学生发现了自己的闪光点，让学生一次次受到了美的教育，得到了美的真谛，真正发挥艺术教育的功能。
3．有利于建设一支高素质的学生干部队伍，培养学生干部的工作能力。一所好的学校必须要有一支高素质的学生干部队伍，才能将学校管理落实到终端。举办体育文化艺术节属于一种动态管理，而动态管理是较高层次的一种管理形式，全校学生干部通过对每一项活动的策划、组织、参与、评判，初步认识和掌握了动态管理的一些要领，从而提高了学生干部的策划创意、组织协调等方面的工作能力。加快了建设一支高素质的学生干部队伍的节奏。
五、几点结论
一、农村初中美术教师队伍“短板”问题十分突出
农村地区初中美术教师队伍是农村教师队伍的短板之一,具体表现在如下几个方面。
1.“队伍不整”
调研表明,农村地区初中美术教师数量不足。以调查县为例,该县12个乡镇的12所初级中学只有专任教师10人,分布在其中的6所学校中。美术教师占专任教师比例为2.1%左右,低于体育、音乐教师3.7%和2.7%的比例。被调查学校班级数量与美术教师数量的比例为19:1,显示出农村地区初中美术教师仍然十分缺乏,教师队伍结构性矛盾十分突出。同时,初中美术教师队伍依然是“兼职教师”为主,教师美术素养“良莠不齐”。教美术的教师大多不是美术专业出身,基本是班主任或其他任课教师兼任,调查学校100%都存在“兼职”美术教师现象。兼职教师大多没有系统学习过素描、色彩、艺术创作、美术技法等美术专业知识。不仅如此,近70%的“兼职”美术教师在接受调查时坦言,现代教育技术、综合科学知识等也都有欠缺,现有美术教师队伍专业素质很难满足美术课教学的要求。另外,初中美术教师队伍“老少分明”“男多女少”。在现有的专任美术教师队伍中,50岁以上的5人,占50%,30岁以下4人,占40%,30岁以上、50岁以下美术教师只有1人,占10%,美术教师队伍有明显的断层现象。而且,男性美术教师(含兼职美术教师)占78%,占据绝大多数,女性美术教师明显偏少。
2.“军心不稳”
受近年来高中教育规模扩张的影响,中小学美术教师“层层拔高使用”的现象十分突出。农村小学、初中教师中的美术骨干力量被严重削弱。被调查的12个乡镇中,有7个乡镇都出现了美术教师的拔高现象。其中,5个乡镇的5名美术骨干教师被高中、职中“择优选拔”调走。同时,由于近年来农村地区农民子弟大量涌入城镇就读,造成了城镇教师急剧缺乏,许多县市每年还通过调考的方式将一些优秀农村教师调入城区学校,近三年中被选拔调走的农村美术教师,占到了现有美术教师队伍的三分之一左右。另外,还有美术教师“孔雀东南飞”,“不辞而别”。三年中,12个乡镇有4名美术教师选择辞职。调查表明,近70%的现有专任教师对农村学校教育教学环境不满意或十分不满意,68%的教师对自己的工资待遇不满意或十分不满意,原因主要为音美学科不是考试学科,在课时补贴上受到不公正的待遇(补贴往往仅为考试学科的50%～60%);课外辅导、美术宣传、校园活动多为无报酬劳动或补贴极少。近半数以上的教师“十分想到城市学校工作”。中学教师平均任课6～12节不等(在未开足课时的情况下)。音美教师面临授课年级多、学生多,操作困难的实际情况。此外,音美教师还要负责学校的各种课外活动的组织、辅导等繁杂工作。美术教师普遍感到压力大,责任大,待遇得不到保障,教师队伍军心不稳,队伍提升受到了很大影响。
3.教师资源浪费严重
调查发现,一方面,农村初中受过专业训练的美术教师并不多,教师数量不足;另一方面,美术专业毕业生中相当多的人完全脱离了美术教学工作,改行做其他工作。其中的原因主要是美术属于小学科,非考试学科,教师工作与他人没有可比性,直接影响其评先评优和职称评定。在这种情况下,许多教师选择离开美术教学,而改教其他学科,甚至甘心去做一些辅工作。
二、农村初中美术教师队伍建设意义重大
1.初中美术教师队伍建设对农村教育改革意义重大
《全国学校艺术教育发展规划(2001―2010年)》指出:“把普及和发展农村学校艺术教育作为重点”。然而,当前,农村初中美术教育教师队伍薄弱直接引发美术课“质量不高”“形同虚设”等问题。至2010年,“农村学校开课率达到100%,处境不利地区的学校达到80%”的目标并没有落到实处,“大幅度地提高学校艺术教育的教学质量”也大打折扣。初中美术教育质量不高的问题没有得到根本解决,教师队伍不整则是一个最重要的制约因素。因此,《教育部关于进一步加强中小学艺术教育的意见》指出:地方各级教育行政部门和中小学校要进一步提高对学校艺术教育的重要性认识,切实把艺术教育摆在学校教育应有的位置上。特别提出要采取激励措施,加强农村地区艺术教师队伍建设。
建设一支以专职教师为主,数量和质量都能够满足学校艺术教育需要的艺术教师队伍,是提高艺术教育教学质量的关键。各级教育主管部门须把美术教师队伍建设的问题提升到不仅关系到艺术教育的质量,也关系到素质教育的开展,关系到农村地区教育质量的全面提升的重大问题,予以重视。
2.初中美术教师队伍建设与其他学段、学科相比具有较大的特殊性
实事求是地讲,无论从农村初中的现实状况,还是农村初中美术教育,乃至于初中美术教师的专业要求,农村地区初中美术教师队伍的建设,与其他学段、学科相比都具有较大的特殊性。初中教育作为义务教育的重要组成部份,是整个基础教育的关键环节。一个时期以来,农村初中教育在客观上仍承受着巨大的升学压力,而且在效益和成果的评价机制中升学率仍处主导地位,在办学方向上重视升学,在培养目标上重视智育,在教学内容上重视应考学科,美术学科处于“边缘化”的地位始终没有得到根本改变。与此同时,农村初中美术课也处于一个比较特殊的境地。农村学校还没有确定的美术教学的评价标准和依据,美术课被普遍看做可有可无的“陪衬”,距离《九年制义务教育全日制初中美术教学大纲》中提出的“按10%～20%的课时比例补充乡土教材”目标还相差甚远,信息化资源缺乏与美术课堂的有效融合,这些都构成了农村初中美术课堂的特殊之处。这些特殊性必然影响甚至造成了农村地区美术教师建设的特殊性。一方面,美术教育的特质要求美术教师“应该既是教育家,还要成为艺术家”,对美术教师的要求本身就“高人一筹”。另一方面,农村初中在依赖“兼职教师打天下”的背景下,所谓的“美术教师”队伍中包含了各种专业的教学人员,但他们大都不把自己当做美术教师看待,而仅是应付课时而已。从这个意义上说,农村初中很少有真正的美术教师。而相当数量的美术师范类学生毕业后不愿到农村中小学任教,也使得农村美术教育后继无人,形成了恶性循环。美术教师队伍建设遂成为既特殊又困难的工作。
三、创新农村初中美术教师队伍建设的建议
1.对初中美术教师队伍建设采取政策倾斜
实施政策倾斜,就要求各级特别是县级教育主管部门在充分落实上级相关政策的基础上,尽早、尽快地把农村初中美术教师需要解决的工作生活中的突出问题列入政策制定的议程;同时要及时终止对美术教育、美术教师带有歧视色彩的“过时的”政策,着手制定和完善全面提高农村教师生活质量,进而提高教师积极性和整体素质的地方教师优惠政策体系。县级教育主管部门要借助职能部门专门予以落实。这样才能够从根本上提高初中美术教师的整体水平,从而保证“义务教育段的美术教育应努力体现义务教育的基本特征,保证每个学生接受美术教育的权利,义务教育阶段的美术教育要让全体学生参与美术学习,使每个学生在原有的基础上有所发展。”[1]
2.创新农村教师补充机制,吸引美术专业师范生到农村任教
建议国家在“农村义务教育阶段学校教师特设岗位计划”中有针对性地增加美术教师的培养数量。同时,各地要积极跟进,实施各地方的“特岗计划”。建议地方教育主管部门以代偿学费、免费定向培养等多种方式,选拔更多的美术教育专业学生到农村任教,补充初中美术教师队伍。
3.创新农村美术教师培训机制,提升农村初中美术教师的专业化水平
建议建立“各级教研机构统筹,充分利用地方高校专业资源”的农村地区美术教师培训体系。借助地方高校美术专业教育优势,解决长期来美术教师缺乏专业培训的问题。同时,要进一步强化实施初中美术骨干教师培养计划。立足长远,选派更多的初中美术教师到高校进修学习,逐步形成美术教师骨干队伍,并发挥其带动和辐射作用;各地教研部门要充分利用已有的信息化网络系统,建立和完善开放型教师培训网络,形成网上培训机制。建议以市县或乡镇为基础单位采用定期与不定期的形式,举办美术学科教师的专项培训和经验交流活动,创造条件,多形式、多渠道地提高农村初中美术教师学科教育能力和创新能力。
4.创新农村初中美术教师管理机制,强化美术教师队伍建设
强化对农村地区、边远地区的美术教师的鼓励政策,在工资待遇、教学评定中充分考虑美术学科在农村地区的特殊性,进一步完善核定有利于美术教师队伍稳定的编制标准;实施学区内美术教师资源共享机制,在适当的范围内尝试优秀教师巡回授课制度;形成制度化的城乡教师交流制度,城乡的中小学教师在评定高级职务时,原则上要有一年在农村或者是薄弱学校任教的经历。
总而言之,在全面建设小康社会和构建社会主义新农村的背景下,采取各种举措,创新农村美术教师队伍建设,培养一支数量充足的高素质的初中美术师资队伍是农村初中全面实施素质教育,提高教育质量的关键。
参考文献:
【关键词】 关节镜； 自体肌腱； 同种异体肌腱； 交叉韧带； 移植
前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）和后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）作为膝关节重要的稳定结构，一旦发生断裂，将会导致膝关节不稳定而继发半月板损伤以及关节软骨的损伤，进而影响关节功能[1]。交叉韧带发生断裂难以自愈，因此，应及时修复重建。近年来，微创技术不断发展，利用关节镜重建交叉韧带备受推崇。常用的重建移植物分为三大类，包括自体移植物、同种异体移植物及人工韧带，临床中以自体组织的应用较为常见，而同种异体移植也被越来越多的学者所接受和认可[2-3]。2008年6月-2012年6月，本院共收治膝关节交叉韧带断裂85例患者，分别采用自体移植和同种异体移植物于关节镜下进行膝关节交叉韧带重建，回顾性分析两种重建移植物的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象为2008年6月-2012年6月本院收治的膝关节交叉韧带断裂85例患者，均符合如下入选标准。纳入标准：（1）有明确的膝关节外伤史，经体格检查、MRI检查或关节镜下诊断为交叉韧带断裂。（2）单侧交叉韧带损伤，对侧下肢正常；（3）无心、肺等器质性疾病，不伴有骨关节炎、类风湿性关节炎等疾病。排除标准：（1）身体状况不佳无法接受手术治疗者；（2）患肢严重畸形者；（3）伴有神经血管损伤以及骨折者。85例患者中，男54例，女31例；年龄21～55岁，平均（34.5±6.5）岁；左膝34例，右膝51例；前交叉韧带断裂54例，后交叉韧带断裂19例，前、后交叉韧带均断裂12例；受伤原因：交通事故伤49例，运动伤24例，高处坠落伤12例；病程：1个月～2年，平均15个月；伴有半月板损伤者31例，伴有滑膜皱襞者6例，所有患者均存在不同程度的患肢关节肿胀、疼痛、膝关节伸屈活动受限，抽屉试验、轴移试验、Lachman试验均阳性。根据重建移植物的来源不同将85例患者分为两组，自体组43例，同种异体组42例。自体组43例患者中，男28例，女15例；年龄21～56岁，平均（35.0±6.0）岁；左膝17例，右膝26例；前交叉韧带断裂27例，后交叉韧带断裂9例，前、后交叉韧带均断裂7例；受伤原因：交通事故伤24例，运动伤14例，高处坠落伤5例；病程：1～25个月，平均16个月。同种异体组42例患者中，男26例，女16例；年龄20～54岁，平均（34.0±7.5）岁；左膝17例，右膝25例；前交叉韧带断裂27例，后交叉韧带断裂10例，前、后交叉韧带均断裂5例；受伤原因：交通事故伤25例，运动伤10例，高处坠落伤7例；病程：1～23个月，平均15个月。两组患者的性别、年龄、病程、断裂部位等一般资料差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 材料 同种异体肌腱由山西澳瑞生物公司骨组织库提供，固定可吸收挤压钉及钛钉为美国施乐辉公司产品；自体肌腱取患者半腱肌及股薄肌。
1.2.2 移植物的准备及处理 利用Arthrex重建平台修整移植物，将超低温冷藏同种异体肌腱移植物解冻，然后将其置于16×104 U庆大霉素与0.9%氯化钠溶液制成的250 mL等渗盐水中30 min充分浸泡复温，中点对折，修整编织至长度约10 cm[1]。自体移植物取自患者半腱肌及股薄肌，将肌腱反折为四股编织成长度10 cm。上述移植物编织缝合后预张10 min，备用。
1.2.3 重建方法 连续硬膜外麻醉下选取髌韧带旁内、外侧手术入路，关节镜下进行探查，明确前、后交叉韧带断裂、损伤情况，并处理韧带残端，行髁间窝成型[4]。对合并半月板损伤的患者进行半月板缝合、修补，或根据情况作全切处理；对合并软骨损伤的患者给予修整或采取钻孔术[4]。定位股骨与胫骨隧道，根据肌腱直径选择钻头（本研究中钻头直径7.0～8.0 mm），钻取骨道后关节镜下将自体或异体肌腱植入前或后交叉韧带隧道，以钛钉或可吸收挤压螺钉固定。关节镜下观察重建的前、后交叉韧带形态，检查其稳定性，有无撞击，并行前后抽屉试验和Lachman试验，判断有无异常。彻底冲洗关节，留置引流，加压包扎。
1.2.4 术后处理 术后患肢垫高10°～15°，佩戴膝关节角度锁定支具，角度为0°～15°，给予抗生素3～5 d抗感染治疗，异体移植物重建患者术后静推地塞米松10 mg，治疗3 d。术后1 d开始进行直腿抬高锻炼，20～30组/d，30次/组；术后3 d进行主动伸膝抬腿训练，并在扶拐的情况下下地行走，同时调整支具角度0°～45°。术后4周开始屈膝功能锻炼，活动幅度为0°～90°；术后6周屈膝可大于90°，达120°，可扶拐下地部分负重行走；术后8周自体肌腱移植者开始进行下蹲训练，并可保护性弃拐行走；术后12周异体肌腱移植者进行下蹲训练，保护性弃拐行走；术后6个月开始慢跑，避免重体力劳动；1年后可行对抗性活动，或参加较为剧烈的体育活动[2]。
1.3 观察指标 记录并比较两组患者的手术时间、住院时间及不良反应发生情况，统计术后1年Lysholm评分、Larson评分及国际膝关节评分委员会（IKDC）评分，评价关节功能[5]。
1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P
2 结果
2.1 随访结果 所有患者均获随访，随访12～48个月，平均22个月。
2.2 手术时间、住院时间及不良反应发生情况 自体组手术时间72～105 min，住院时间3～5 d；异体组手术时间55～80 min，住院时间3～7 d；自体组患者手术时间较异体组长，住院时间较异体组短，两组比较差异均有统计学意义（P
2.3 膝关节功能评价 两组术后1年Lysholm评分、Larson评分及IKDC评分情况相比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
3 讨论
随着交通事故及其他意外事故的增多，各类骨及关节损伤随之增多。前、后交叉韧带断裂会破坏膝关节的稳定性，且易继发关节褪变，若不能及时正确治疗，将严重影响关节功能。有研究表明，交叉韧带断裂如未采取重建治疗，将有51%的患者在上后1年内再发生关节损伤和不稳[4]。现阶段，借助膝关节镜对断裂的交叉韧带进行重建被认为是最佳的治疗方法，广泛应用于膝关节交叉韧带断裂的临床诊疗之中[6]。目前，用于膝关节交叉韧带断裂重建术的移植物主要有自体移植物、同种异体移植物和人工韧带，因其各自具备不同的特点，以及各类研究试验设计、固定方式及术后康复计划的不同，表现为临床中应用效果差异较大[6]。其中人工韧带因其组织相容性尚未完全解决，因此长期疗效不能肯定，从而其在临床上的应用与发展受到很大程度的限制；而自体移植物和同种异体移植物的临床疗效长久以来一直是争论的焦点[7-8]。
本研究回顾性对比分析了不同种类移植物，即自体移植物和同种异体移植物在膝关节交叉韧带重建术中的应用效果，结果表明两种移植材料中，作自体移植物重建的患者手术时间相对较长（P0.05）。而这一研究结果也与相关文献报道相符，马业涛等[1]在对40例前后交叉韧带损伤后重建患者的研究中认为，自体肌腱与单纯深低温冷冻同种异体肌腱移植在重建膝关节前后交叉韧带的疗效无明显差异；而李卫平等[2]的研究中也显示，无论是自体肌腱还是同种异体肌腱应用于重建前后交叉韧带，不仅关节活动度及稳定性满意，且均能获得较好的中远期疗。
本研究中，自体组所采用的半腱肌、股薄肌取材近年来得到广泛应用，其强度高、取材简便、切口小、利于康复等优点也越来越被广大临床医生所认可[9]。在本研究中也获得了满意的疗效。目前，同种异体肌腱在临床的应用也较为常见，多数学者认为异体移植物在体内的愈合和重塑结果与自体移植物类似，而免疫反应则是引起延迟愈合及失败的常见原因[7]。然而随着相关技术的不断发展，研究表明深低温冷冻、辐照处理既可以保持同种异体移植物的生物特性，又能够较大程度地降低其抗原性，从而减少排斥反应以及炎症反应的发生[6]。尽管本研究中异体组有2例发生引流口渗出，但经换药处理痊愈，并未与自体组产生明显差异。与此同时，同种异体移植物的优点也日渐凸显，有效消除供区并发症、切口小、重建时间短等优点支持这一材料在膝关节交叉韧带重建术中的应用，本研究也显示尽管异体组体内愈合和重塑过程相对较慢，住院时间相对较长，但与自体组相比较，其手术时间明显缩短，亦减轻了患者的痛苦[10]。
综上所述，对于膝关节前、后交叉韧带断裂的患者只要重建术的各项关键操作得当，移植材料无异常，术后积极进行康复治疗，自体移植和异体移植均可以获得满意的治疗效果。
参考文献
[1]马业涛，宋世锋，曾凡，等.关节镜下自体肌腱及同种异体肌腱重建膝关节前后交叉韧带[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15（25）：4726-4730.
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[关键词] 胰胆管造影；健康教育；应激反应；并发症
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2012）07（b）-0166-02
Clinical investigation of the health education on patients’stress response before ERCP
WANG Li
Zhengzhou People's Hospital in Henan Province, Zhengzhou 450003, China
[Abstract] Objective To study the clinical effect of the preoperative health education on patients' stress response before endoscopic cholangiopancreatography (ERCP). Methods Eighty eight cases of patients undergoing ERCP were randomly divided into two groups, 44 cases in observation group and 44 cases in control group, health education was given to all the patients undergoing ERCP, disease knowledge of patients, psychological status, intraoperative coordination, postoperative complications of two groups were investigated and analyzed. Results After health education, knowledge of ERCP and surgery, intraoperative stateof mind, intraoperative coordination, postoperative satisfaction and complications compared, the difference was statistically significant (P ＜ 0.05). Conclusion Effective health education in patients undergoing ERCP is very necessary.
[Key words] ERCP; Health education; Stress response; Complication
内镜下胰胆管造影（ERCP）术目前已广泛应用于临床，该技术将造影剂经过十二指肠镜从导管注入胰管和胆管，使其显影，用于胆道系统结石、炎症、狭窄及疑难性腹痛等疾病的进一步治疗及诊断[1]。因该项检查可引起患者精神紧张、心率加快、血压上升等心理应激反应，因此，在临床治疗护理过程中，对内镜下胰胆管造影（ERCP）术患者实施健康教育可促进患者在手术过程中积极主动配合，对于术后并发症的预防，使患者顺利康复有着积极的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取郑州人民医院2010年6月～2011 年12月收治的ERCP检查术患者88例，其中，男57例，女31例，年龄25～87岁，平均（57±6）岁。胆总管结石65例，黄疸原因待查12例，急性胆源性胰腺炎4例，胆总管良性狭窄3例，胆总管肿瘤2例，胆道蛔虫症2例。
1.2 方法
将88例ERCP检查术的患者随机分为两组，其中，观察组44例，对照组44例，两组患者年龄、性别、病情程度、并发疾病差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。
（一）对教育的基本看法
1.教育即生活，而不是生活的准备
杜威对传统教育的批判：传统教育“或多或少是为遥远的未来做准备”，儿童时期是成人期或者他自己人生的准备期。在这种思想指导下的教育，是采取自上而下的灌输方法，将适合成人需要的各种教材、标准强加在儿童身上。这样的教育是严重脱离儿童实际的教育，而且，它也不适合儿童的能力和需要，扼杀儿童的个性。
杜威认为，儿童的教育不是为他今后的成人生活做准备，教育就是生活。
两层含义：一是教育是生活的需要。生活是人与环境相互作用并不断更新的结果，生活的内容不仅指生理意义上的生活，而且也包括个人与种族的全部经验。生活的延续需要不断的更新才能实现。教育，通过沟通和传递，使个人经验成为种族的共同经验，并使个人经验发生改变，最终促进社会生活的延续与更新。所以，没有教育，人类的生活就会停止。
二是教育不能离开生活，生活为教育提供了具体的内容。就生活的内容来说，它包括物质生活与精神生活，其中包括风俗、习惯、信仰、工作、娱乐等。就生活的范围来说，它包括家庭、学校、社会、自然等方面。任何人的个人生活史都会与上面的多个方面发生关系，在与之相互作用中，个人不断调整自己与之适应，并形成自己的行为和性格。所以说，生活的每一个方面对儿童都具有教育意义，生活为教育提供了具体内容。
2.教育即生长
教育即生长这个结论是从教育即生活命题中得出来的。
从“教育即生活”这个命题的纵向来看，教育与人一生的生活共始终，而生长是生活的特征，所以教育就是不断生长，教育就是人的一生持续不断的生长和发展过程。
何谓生长？（1）生长不是外部强加的，而是自发的生长。（2）生长是有条件的。生长的条件是“未成熟状态”，即积极的、向前发展的能力。（3）生长表现为习惯。习惯指动作上的流利、经济与效率的增加，以及理智与感情倾向的养成，主动调整自己的活动以应付新的情况的能力。教育的意义就是使人获得能够适应环境的各种习惯。
3.教育即经验的改造或改组
这个命题同样与教育即生活命题密切相关。从教育即生活纵向意义上看，教育即生长；从教育即生活横向方面来看，也就是说，从生活的各方面内容来看，教育就是经验的改造或改组。
何谓经验？（1）经验是人与环境相互作用中产生的，经验的改造和改组是生活得以继续的手段，而这种经验的改造和改组，既能增加经验的意义，又能提高后来经验进程的能力。（2）具有教育意义和教育价值的经验，是将人对环境的动作与动作的结果联系起来的经验。经验包含主动因素和被动因素，在主动方面，经验就是尝试；在被动方面，经验就是承受后果。（3）经验不同于机械的活动，也不同于任性的活动，它能增加或控制后来经验的能力。（4）经验的特性就是，前后连贯的不断改造。
三个命题之间的关系：生活、经验的改造、生长是“三而一”的事情。从生活的内容来看，教育即经验的改造或改组，从生活的过程来看，教育即生长。检验经验是否得到改造的标志，可以用是否有生长来加以衡量。反过来说，人之所以有生长，是因为经验得到了改造。因为进步主义最为核心的思想就是“变化”，所以，三者最有意义的就是“生长”，“生活”、“经验的改造”都可归结为“生长”。
（二）教育目的观
1.对传统教育目的观的批判
进步主义对传统教育批判的一个重要方面，就是传统的教育目的。概括来说，传统教育目的观根深蒂固的基础是“教育即预备”，即儿童的教育就是为他们以后的成人生活做准备。
传统教育目的观的危害：传统教育目的是外铄的，这种外铄的教育目的使受教育者对自己应该做的事情没有考虑的余地。也就是说，外铄的目的不能给儿童留有自由创造的空间，儿童只能选择“机械的方法”，成为教师和教科书的奴隶。
2.良好教育目的的特性与特征
良好教育目的的特性：（1）产生于活动中，而不是由外部的权威强加的。目的是连续的。（2）目的要随情境的变化而变化，使之足以指导我们的行动。（3）我们所定的目的，必须能使活动自由。
总的来说，杜威以及进步主义对传统教育目的批判，不在于它有目的，而在于反对它有“不好的目的”，这种目的的危害，就在于它有碍与儿童的生长。生长的观点就是确定教育价值的最后标准，它也就是教育的宗旨。
（三）课程论
1.课程应以儿童的活动为中心
课程必须与儿童的生活相沟通，以儿童为出发点、为中心、为目的。课程的内容不能超出儿童的经验和生活范围，课程要考虑儿童的兴趣和需要。衡量课程的标准是能否促进儿童的生长和发展。
2.课程的组织应该心理学化
杜威认为，过分看重儿童的不成熟性或把儿童理想化都是错误的。无论是学科课程，还是活动课程，都有一个共同的特征，就是经验。所以，两者并无根本区别，关键是如何组织课程。课程的组织应该心理学化，也就是说，课程的组织应该考虑心理发展的次序，以利用儿童现有的经验和能力。
（四）教学方法
1.问题教学法
杜威认为，知识不是教师堆积到儿童头脑中的物，知识是解决生活中实际问题的工具，知识必须通过积极主动的活动才能获得，必须同经验结合。所以，学校必须鼓励儿童在行动中通过解决实际问题获得知识，即“从做中学”。
何谓“从做中学”？所有的学习都要涉及到“做”，只有通过“做”得来的知识，才识真知识。强调“做”并不排斥儿童内部的思维活动，“做”的目的是培养学生的思维能力。在实践上，主张通过“主动的作业”，如园艺、木工、烹饪等来进行教学。主动作业用于课堂教学的实践就是“问题教学法”。
2.设计教学法
设计教学法是克伯屈在1918年根据杜威的“从做中学”的思想，以及“问题教学法”基础上，创立的一种教学组织形式和方法。
设计教学法实施的步骤：确定目的；拟订计划；实施工作；评判结果。
（五）民主、自由与教育
1.学校应鼓励合作而不是竞争
2.教育必须与民主社会相适应.首先，学校要成为一个雏形的民主社会。学校要使学生了解当时的社会需要，拆除一切隔离学校与社会的樊篱。其次，学校本身必须成为一个民主的机构。
3.教师的地位和作用
进步主义教育要求教师具备区别于传统学校教师的性情、训练和教育方法。教师的作用不是发号施令，而是建议劝告。教师必须具有民主作风，尊重所有的人，尊重学生的自然权力。教师要运用心理的方法组织教材，引起学生学习的动机，而不是灌输知识。
4.学生的地位和作用
“儿童中心”：理想的学校就是儿童生活的地方，儿童的生活是决定学校一切的目的，学校的任务就是以儿童为中心并把儿童的生活组织起来。教师的任务是在儿童做的时候提供帮助、给予忠告，并努力创设一个尽可能好的学习环境。
二、对我国教育实践的启示
1.进步主义教育的现实意义
进步主义教育思潮最重要的意义就是解放了儿童，进步主义教育实践的目的就是使儿童获得自由。
这一点，从前面的进步主义教育的对教育的认识、教育目的观、课程观、教学方法以及教师与学生的地位和作用等方面基本主张可以清楚地看到。正是由于进步主义教育思潮的产生和发展，推动了以批判传统教育为中心的教育改革的发展，新的教育观、新的儿童观、新的教学观得以确立，课堂生活的意义发生了深远的变化，对成长中的人的需要有了更多的认识，师生关系变得富有人性和民主化。
我国最近一次的课程改革可以说在一定程度上体现了这一思想，强调儿童的主体地位，强调课程与生活相结合，并对教师的教法有一个自上而下的全员培训。
2.用扬弃的方法吸收进步主义教育的合理成分
进步主义教育并非完美无缺，其最主要的不足就是在避免传统教育的极端形式主义的同时，走到了另一个极端。出现了浓重的“儿童中心”和极端的个人主义倾向。进步主义教育对儿童的天性抱有一种浪漫主义态度。所以，在教育中过分强调儿童自己、充分的自然发展，与此相应，过分强调避免成人和教师对儿童的管束。结果导致：
（1）智力的、道德发展方面的训练缺乏系统、严格的要求。
（2）否定教师的主导作用，忽视教师的指导与教导职能，使教育成了一种近乎混乱与无政府状态的儿戏事情。
（3）打破学科之间的界限与各们学科的知识体系，导致课程、教材缺乏全面计划、安排和连贯，学生得到的只是片段的、零星的知识。
（4）由于放弃教室里的任何约束，导致儿童道德、行为的放纵无羁。
我国的国情决定不可能用“一刀切”的方法来解决所有教育问题，但教育改革必须要有教育理论的支撑，否则就是盲目的，违科学的。在今天的教育实践中，进步主义教育仍然可以给我们如下启示。
（1）在教育中对人性的唤醒。
（2）对教育目的的再思考。
【关键词】百令胶囊；肾小管间质纤维化；转化生长因子-β1；α-平滑肌肌动蛋白
The effects of bailing capsules on the expression of α-SMA in the rats with tubulointerstitial fibrosis
LI Nuan,YANG Da-sheng.Department of Pediatrics,First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College,Henan 453100,China
【Abstract】 Objective To observe the effects of bailing capsules on the expression of α-SMA in the rats with tubulointerstitial fibrosis to explore the possible mechanism of renal-protecting of bailing capsules.Methods 90 male Sprague-Dawley(SD)rats,aged three months,were randomly divided into three groups:control group(n=30),model group(n=30),treatment group(n=30).The renal tubulointerstitial fibrosis model was established by gavage with 150 mg/(kg•d)adenine solved by a solution of 2 percent starch and bailing capsules solved by normal saline was gave to the rats from treatment group in a dose of 1．5 g/(kg•d)and the same volume starch and normal saline were gave to the rats from control group.At week 7,12,17,ten rats of every group were killed,the urinary protein,N-acetyl-β-D-glucosaminidase(NAG)in the urine and renal profile including BUN and serum creatinine were examined.The histological changes of kidney were observed by light microscopy,and the expression of TGF-β1,α-SMA were examined by immunohistochemistry staining.Results At 7,12,17 weeks,the value of urinary protein,urinary NAG,serum BUN and serum Cr of rats from model and treatment group were higher than those of control one(P
【Key words】Tubulointerstitial fibrosis; Transforming growth factor-beta1; α-smooth muscle actin; Cordyceps Sinensis
在肾小管间质纤维化发生发展中肌成纤维细胞出现，并在细胞外基质过度沉积，该细胞主要表达α-平滑肌肌动蛋白(α-smooth muscle actin，α-SMA)，α-SMA是肌成纤维细胞激活的指示性标志物。本实验观察百令胶囊对肾小管间质纤维化大鼠肾脏α-SMA表达的影响，探讨应用中药百令胶囊能否防治肾小管纤维化及其可能机制,现报告如下。
1 材料与方法
1．1 动物模型 选用雄性3个月龄SD大鼠90只，体质量160~210 g，购自郑州大学医学部动物试验中心。大鼠适应环境1周后，随机分为对照组(30只)，模型组(30只)，预防组(30只。模型组参考文献[1]，将腺嘌呤以2%淀粉溶液溶解，制成混悬液，以150 mg/(kg•d)灌胃，连续17周，制作大鼠肾小管间质纤维化模型；预防组以150 mg/(kg•d)腺嘌呤灌胃，同时以1．5 g/(kg•d)百令胶囊溶于生理盐水灌胃，对照组以腺嘌呤相同体积淀粉和百令胶囊相同体积生理盐水灌胃，分别于实验第7、12、17周时各组随机处死10只大鼠。取肾脏，经10%多聚甲醛固定，光镜下观察肾组织的病理变化和免疫组织化学法检测肾脏转化生长因子-β1(transforming growth factor-beta1,TGF-β1)、α-SMA的表达情况。处死前取血，并于各时相点前1 d分别将各组10只大鼠放入代谢笼中留取24 h尿液，进行生化指标检测。
1．2 生化指标检测 血清肌酐(creatinine,Cr)和尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)采用BECKMAN CX-7全自动生化分析仪测定；24 h尿蛋白定量采用考马斯亮蓝法；尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷(N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG)酶采用比色法。
1．3 肾脏组织病理 肾组织HE染色和Masson特染，光镜观察。在IDA-2000高清晰度数码显微图像分析系统下计算肾小管间质纤维化指数。高倍镜(×200)下随机选取10个不重叠视野测定小管间质纤维化面积与同视野小管间质总面积的百分比，进行半定量评分[2]。评分标准：0分：无病变； 1分：50%。每张切片取10个视野的平均积分，再在各组取平均值。
1．4 免疫组化 采用链霉亲和素-生物素-过氧化物酶(SABC)法检测肾组织中的TGF-β1和α-SMA，操作步骤按SABC试剂盒说明书进行。光镜下组织切片呈棕黄色颗粒性沉积区域为阳性染色部位。TGF-β1和α-SMA染色结果在高倍镜(×200)下随机选择20个不重叠的视野，采用半定量评分[3]。TGF-β1半定量评分标准：0分：无染色；1分：染色面积
1．5 统计学方法 各组数据均采用均值±标准差(x±s)表示，组间比较采用两组独立样本的t检验(双侧)和方差分析，由SPSS 10．0统计软件进行统计学处理。
2 结果
2．1 生化指标检测 实验大鼠24 h尿蛋白、尿NAG酶、血BUN、Cr含量变化,见表1。
2．2 肾脏组织病理改变 对照组肾小管间质基本正常。实验7周时，模型组和预防组大鼠肾脏肾小管扩张，间质单核细胞浸润、水肿，可见间质纤维组织灶性增生。12周时，模型组和预防组肾小管扩张明显，肾小管上皮空泡或颗粒性变性，基底膜断裂，小管间质区域增宽，纤维化明显。17周时，模型组和预防组两组大鼠肾脏病理检查均可见肾小管明显萎缩及消失，间质广泛纤维化。7、12周时，预防组大鼠肾脏病理改变均较模型组轻。17周时，模型组和预防组大鼠肾脏病理改变差异无统计学意义(P=0．670)。各时相点，各时相点模型组和预防组大鼠肾间质损害半定量分析见表2。
2．3 肾组织免疫组化变化（TGF-β1、α-SMA），见表3。
3 讨论
肾小管间质纤维化的发生是个复杂的病理生理过程，其机制尚未完全清楚。1952年，Philips建立腺嘌呤致大鼠肾功能衰竭模型,现已成为研究肾小管间质纤维化病理机制的理想动物模型。本实验以腺嘌呤150 mg/(kg•d)灌胃1次，连续17周。实验第7周时，模型组尿蛋白排泄量、尿NAG酶水平高于对照组。病理改变显示，肾小管有沉积物出现，肾皮质出现异物肉芽肿，灶性小管扩张、间质单核细胞浸润、轻度纤维组织增生，而此时血BUN、Cr 水平和对照组比较无明显差异。随着时间的推移，病情的进展，至12周时，模型组血BUN、Cr等指标进一步增高，肾脏病理改变进一步加重，小管萎缩、扩张，间质纤维组织明显增加。17周时，模型组肾功能明显减退，间质大量纤维组织增生，肾小管结构消失。模型组大鼠肾脏TGF-β1表达量呈增加趋势，实验结果显示，肾小管间质纤维化动物模型制作是成功的，和楚非[1]报道相似。
据文献报告，肾间质纤维化的主要表现有肾脏固有细胞消失、肌成纤维细胞增多、细胞外基质沉积等[4]。肌成纤维细胞在纤维化肾组织的广泛存在及其在的重要意义已为众多实验所证实。所谓肌成纤维细胞是形态上介于成纤维细胞和平滑肌细胞之间的细胞，该细胞表达α-SMA。在人肾组织研究中，发现肾小管间质内α-SMA表达量与肾小管间质纤维化的程度以及肾功能恶化程度呈正相关关系[5]。有文献报道，在实验大鼠肾小管受损和肾间质纤维组织增生较明显区域检测到了α-SMA阳性细胞，表明肌成纤维细胞的积聚发生在纤维组织增生较明显部位，肌成纤维细胞在肾小管间质纤维化中发挥着重要作用，且与肾脏功能有一定相关关系[6-10]。本实验免疫组化结果显示，模型组7周时α-SMA表达已明显增多，12、17周时α-SMA表达量进一步增加。α-SMA的变化与肾病理、肾功能、尿蛋白的变化相一致，即α-SMA高表达者，其病理重、SCr、BUN、尿NAG或尿蛋白值就高。本实验的结果提示，在腺嘌呤致大鼠肾小管间质纤维化模型中，随着病情的进展，α-SMA表达量增加，肾脏病理变化越来越重，标志肌成纤维细胞产生，促进肾小管间质纤维化的发生。预防组血Cr、血BUN、尿NAG及24 h尿蛋白值在第7周时与模型组比较无明显差异，第12周时均低于模型组，并且可见细胞浸润、小管细胞空泡变性及细胞坏死减少。预防组大鼠肾脏TGF-β1表达量均较模型组少，提示百令胶囊治疗对肾小管上皮细胞有保护作用，能有效地改善大鼠的肾损害，减轻肾小管间质纤维化。笔者的实验结果显示预防组大鼠肾脏α-SMA表达量均较模型组少，提示百令胶囊可能通过下调α-SMA表达，抑制肌成纤维细胞增多，使细胞外基质沉积减少，延缓肾小管间质纤维化而发挥其肾脏保护作用。
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本文从就业指导课的课堂管理现状进行深入调查和探究，针对性地从当前高职生不爱听课这个方面去调查，通过访谈的方式，找出导致他们上课不积极的因素，分析产生的原因，提出解决建议，以此给高职院校的就业指导课及其他公共课的教学提供参考。
一、研究概述
1.研究背景
学院就业指导课教学存在一些问题，特别是学生不爱听课的问题比较突出。
2.研究目的
学生上课的情况直接影响到学校的就业指导服务工作质量，影响学生的求职与择业。如何有效地提高课堂教学管理水平，成为就业指导教育者们亟待解决的问题。
二、学院就业指导课课堂教学管理现状
学生不爱听课是课堂教学管理最为突出的问题。到课率低，包括迟到、早退、旷课、上课时候玩手机、睡觉、讲话，特别是玩手机现象比较普遍；学生不爱学习，回答问题不够积极主动，课堂气氛不活跃；学生自制力很差，上课随意走动，课堂纪律较差。有的老师比较负责任，一开始严抓纪律，严格把控课堂秩序，但是维持不了太久，又恢复了原样。
学校管理还不够规范、严格，辅导员也忙于其他事务，无暇顾及学生的到课情况。另外，辅导员及教师的评价制度不大合理。学生评价老师大部分主观性较强，只要哪个老师严厉一点，学生就会给予差评。久而久之，老师怕得罪学生，放宽对学生的要求，导致恶性循环。有的老师想以朋友的姿态跟学生去沟通，柔性有余，威严不足。在学生管理问题上，严格要求是必需的，老师只有在严格的基础上才能以朋友身份去跟学生沟通，这个度较多的老师没有把握好，管理相对松散，学生由此会更加松懈。
三、影响课堂教学管理的原因
笔者根据就业指导课平时上课情况、课后的总结以及与学生的交流，发现学生不爱听课、影响课堂教学管理有以下几个原因。
1.学生
（1）高职学生缺乏市场所需要的就业能力。就业力不足，直接影响到学生能否把握机会找到合适的工作，能否尽快进入角色，胜任工作。
（2）学生心理因素。除了外在条件，内在因素才是最主要的。学生被动地上课，缺乏主观能动性；学生不了解真实的职业环境，没有充分利用业余时间，参加社会实践活动，主动性、积极性很差。
（3）对就业指导课不够重视，觉得专业课比较重要。有学生认为能否成功找到工作取决于社会关系及家庭背景，因此，“等靠”思想严重，感觉就业一事离自己还很遥远，自己不愿思考也不会积极主动地为就业做任何准备。
2.教师
（1）专业知识欠缺，实战经验不足。从事就业指导工作的老师素质参差不齐，没有接受过专业的训练和正规培训，缺乏就业指导的专业知识，没有深入企业第一线了解企业对人才的实际需求，也没有企业招聘人才的实际经验，所传授给学生的知识都是通过间接经验和间接知识获得；信息渠道不全，不了解市场，所提供的职业指导不符合实际，缺乏相关的从业经验；与用人单位和企业缺乏沟通交流，职业指导没有针对性，这对变幻莫测的职场来说难免有些滞后。
（2）传递--接受，刺激--反应的行为主义的单一传统教学模式。教学手段陈旧，教学内容单一，教学与实际不符，教学与社会需求没有对接，教学与学生特点脱节，理论与实际分离。多采用灌输式、说教式的方法，师生互动少，很少通过实践环节提高学生对就业的认识与技能，缺乏实证性的案例分析，没有实质性的心理辅导和职业定位咨询，教学效果不明显。这跟教师的惰性以及学生的上课状态对教师的负面影响也有很大关系。
（3）就业指导的老师应多与系部联系。现在大多处于脱节的状态，没有就课堂的管理现状跟各系进行交流和探讨，没有及时反馈学生信息。
3.学校
（1）没有形成长效机制，就业指导课大多只开一个学期，多为应急的课程。这种快餐式的课程设置，在学生毕业时匆忙向其灌输就业知识，想通过一次讲座、几堂课解决所有问题，而且一般以课堂讲授为主，很少把学生带入企业、用人单位或者人才市场参观学习，去亲身体验。学生听着不感兴趣，也就不可能收到预期的实际效果。学生就业观念的转变不是一朝一夕的事情，就业指导需要润物细无声，融入专业教育中并形成长效机制。
（2）如果学校没有良好的学习氛围，没有严格的管理制度，学生就会混文凭混日子。
（3）对教师定期进修不够重视，教师队伍建设滞后。
（4）采取大班上课，没有进行针对性的个性化教育。就业指导课单纯靠课堂上的讲授，方式单调，缺乏活力。每个学生的学习能力、素质就业观念、择业心理、家庭环境、社会关系不同，单凭一种教材、一套模式、一个授课方式进行指导教育，针对性不强，学生无法产生兴趣。
四、提高课堂教学管理的对策及建议
1.学生方面
除了教师的教学方法要改进之外，学生的参与和配合也非常重要。学生要主动参与，而不是被动接受。要上好一堂课，需要教师和学生双方的努力。很多人都认为教师应该改变自己的方法，但真正实行起来非常难，因为学生不配合，参与度不够，教学效果就不会好。
2.教师方面
教师应用心备课、教学，不随着学生的情绪和学习的态度而波动；教师应时常提醒自己，纵使学生的学习风气不好，但教师对教学的热情不应该减少；教师应用真诚的态度去教育学生；教师更应该保持一种学习力，摆脱惰性，提高自身专业素养及教学能力，比如采取项目教学、情景教学、模拟面试、现场感受法、案例分析法以及播放职场竞聘的视频，让学生观看然后参与讨论。还可请优秀毕业生或在职人员来学校参与教学。
职业指导课程如果不针对90后的特征，不契合学生丰富的内心及易变脆弱的就业心理预期，不适应社会市场需求，就达不到应有的效果。
在大一时应该安排学生跟企业接触，多沟通多学习，引导学生接触企业，思考就业问题。让学生多参加就业市场调查，参与就业信息的收集整理，到大型招聘会亲身体验，到创业园参观。提前进入企业入职体系参加培训和学习，与企业进行多种互动和沟通，丰富教学方式。
3.学校方面
一是打造一支专业化的就业指导教师队伍。就业指导是一门专业性很强的工作，涵盖了经济学、社会学、人才学和管理学等方面的学科知识。教师应该具有丰富的大学生就业指导工作经验，全面综合的知识积累，很强的市场意识，并对就业市场非常了解。为了解决职业指导师资不足的问题，也可以考虑利用学校资源，请社会兼职就业指导师、专业职业指导员走入学校参与教学。
二是组织就业指导老师走出学校，到兄弟院校参观学习，借鉴好的做法和经验，建立沟通和交流的长效机制。同时，请往届毕业的学生回来谈谈自己的求职经历及经验体会，也可以让学生到一线企业去体验职场环境。
三是学校建立校中厂，即实训基地，让学生在实训基地中开展创业演练。
4.辅导员方面
辅导员应该严格管理学生，在严格管理的基础上以朋友身份与学生进行交流。不能本末倒置，放宽对学生的要求，纵容了学生，学生就会更加随性。因为高职学生自我约束力不强，如果辅导员不严格要求，他们会更加放松自己，无视学校的规章制度。
综上所述，只有学生、就业指导教师、学校、辅导员一起努力，学生上课的情况才会好转，课堂教学管理的问题才能得到解决。
从根本上说，医患关系的恶化不会让任何人受益，而受害最大的就是患者。其实，还应加上一个最大受害方：国民信心。医生和患者不是天生的敌人，到底是什么原因让医生成了受辱的群体？
中国医患关系的紧绷与高危，用医疗界人士的话说：世界少见。
患方说，医疗鉴定不可靠，医生不负责任，医院太黑暗，打官司变数太多，不如采取极端行为，直接上医院闹一闹。
医方说，我根本没过错，患者素质低，天下没有免费的午餐。
法学家说，法律多轨并行，司法途径艰险。
学者说，医患纠纷不是技术问题，也不是法律问题，根源在于双方的深度不信任，而这种不信任又是社会通病。
为了防治医患关系恶化，解决医患纠纷，各地纷纷出奇招。10月29日，浙江省卫生厅表示，将建立医疗场所警铃、监控、安检和安保措施。国家卫生计生委和公安部印发了《关于加强医院安全防范系统建设指导意见》，要求医院要按照不低于在岗医务人员总数3%或20张病床1名保安的标准配备。
有人说，医患矛盾其实在“医患”之外。在网络中就不难发现，病人们在痛陈自己看病难、看病贵的“血泪史”，一号难求、一床难求，在医学技术的壁垒面前，他们觉得自己是实实在在的弱者，常常遇到了问题，都不知道该向谁投诉，一进医院，十分茫然。
而医生们抱怨工作时间长、强度大、收入低，让他们最无法接受的是“玩命”地工作，换来的却是不被理解、不受尊重、甚至有性命之虞，似乎自己在病人面前，倒成了真正的弱势群体。
虽然谁说谁有理，但面对如此脆弱的医患矛盾，谁才应该反思？同样是“你收钱，我服务”的行业，为什么中国移动、银行、公路收费站、航空服务、列车服务等都能做到“微笑服务”？面对暴力，医院、医生是否也应反思？
相对的，对于患者而言，与医生发生矛盾，是否非要“以暴制暴”才能解决？
有资深人士认为，世界上的事情总有受益的一方，但医患关系恶化并没有谁受益。既然没有谁能受益，为什么医患矛盾会频发？最根本的原因是什么？根治医患矛盾的“药方”又在哪里？加强安保，启用医院警力是否就是让医院命案绝迹的最好方法？
我们来听听法律界人士郭彩丽的观点。
2013年10月25日，浙江温岭市第一人民医院3名医生被前患者袭击，造成1死2伤的残忍一幕依然刻在我们每个人心中，这又一次将医患关系置于社会焦点中。医患关系是每个人从出生到死亡都必须去面对的一种社会关系，是一种关系切身生命健康利益的普遍社会关系，这本应是一种和谐的关系，同促共进，但现实中我们经历的更多是医疗纠纷，甚至“白色暴力”。这到底是谁触动了医患间的信任之弦，弹出如此不和谐的旋律，从而引发各种“白色暴力”事件？为此我们应如何面对、如何处理，使医患关系回归原有的健康状态？
首先应挖出医患关系恶化的根源
恶性医患事件的根源是医患间信任关系的缺失，据调查结果只有10%的患者信任医生。而这种不信任关系的产生又有多方面的原因，如误诊误操作、诊疗费用高、医务人员服务态度差等。归结起来分为以下几方面，一直接原因：医患间沟通不够。在当前医疗技术日益更新的时代，因为治疗技术引发的恶性事件在降低，据调查70%以上的医疗纠纷与医患沟通不到位有关，仅有20%左右的案例与医疗技术有关。二深层原因：医疗资源供求失衡。据数据显示，全国80%的医疗资源集中在大城市，其中30%又集中在大医院，大医院繁重的诊疗任务难免使医生身心疲惫，对患者的提问和疑虑难免敷衍，进而影响医疗质量。三根本原因：看病关系着医患二者的切身利益。医疗关系中首先关系着患者的生命健康权，这是公民的一项至上权益，不容任何人随意触碰，因为它是每个人的生存之基。同时医疗也关乎着医护人员的执业权，这是公民权利义务结合的部分，医护人员将其视为自己生命中最重要的一部分，是医护人员的生存之道。二者均切实关系着各自的至上权益，需要兼得。如果二者能够融洽相处将会谱出和谐知音，利人利己。而但二者发生冲突时，则两败俱伤。
其次应针对“病根”摸索到出路
为和谐医患关系，各医院都在想办法练内功，有的加强安保人员，有的练起了防身术，但俗话说解铃人还需系铃人，要根除恶性医患关系产生的“病根”必须对症下药。这就需要：一是畅通沟通渠道。一方面医院可以通过医学知识宣传，增进医患沟通，畅通投诉渠道，妥善解决患者有关诉求。另一方面患者应了解更多医疗知识，持理性态度面对医患关系，杜绝“暴力解决一切问题”的思想和行动。二是加大医药卫生体制改革力度。特别是需要政府加大财政投入，改变“看病难”、“以药养医”、“因病返贫”的畸形体制，兼顾好患者、医生的合理利益，并加大对医疗行业不正之风的整治，进而重建医患信任关系。三是完善医患权益救济渠道。司法机关应着力研究更快更好解决医疗纠纷的诉讼渠道，当患者或病人的权益受到侵犯时及时开通救济渠道，使其权益依法得到公平、公正的保障。
当前恶性医患矛盾仍然突出，各类医院加强自身建设的同时，我们应呼吁社会各界和广大群众合力，进一步健全医患纠纷调处机制，共同努力，构建和谐信任的医患关系，创造安全良好的医疗环境。
【背景资料】
上海医生习武防暴力侵害
11月5日，为了应对日益严峻的医患矛盾，上海华山医院邀请宝山公安分局专职教官倪军向医院职工培训面对暴力侵害时的正确自卫，以及安全的现场处置方法。同日，中山医院也邀请世界跆拳道联盟黑带四段高手前来传授防身绝招，吸引了大批医护员工。
女患者父亲持刀威胁医生
11月2日上午，北京大学深圳医院神经外科病房住院患者唐海英的父亲唐某因为不满医生给女儿停用某些药物，情绪激动之下朝医生挥动手里的菜刀，威胁医护人员。幸好每层住院楼都有保安，及时阻止了老汉的危险行为，免于发生伤人事件。
该院一名神经外科医生在自己的微博回忆了事发时的情景：“几年前有个孕妇从来不产检，最后不行了急诊来我们医院，全院组织力量抢救，命是救回来了，但因为妊高症脑出血，成了植物人，3年多不交钱住在脑外科。家属从不探视，亦不交费，病人吃喝拉撒均是我院医务人员无偿提供。今天早上病人爸爸拿刀过来闹事，还往医生身上泼开水！”
人身安全受到威胁的医护人员随即报警，莲花派出所民警将患者父亲唐某带回派出所做笔录。令神经外科的医护人员感到不满的是，唐某在派出所写下保证书后又回到了医院。
科室医生通过微博呼吁：“请医院确保医护人员的人身安全，确保行凶者不能再出现在北大医院。行凶者出现那一刻就是我们全体脑外科医护人员撤离阵地之时。不能等到血案已成，悔之不及。请医院于一周内将患者转离神经外科。这是我们的底线！全体神经外科兄弟姐妹共进退！保证自身安全，维护我们可怜的尊严！”
之后，唐某矢口否认自己挥舞了菜刀，他表示自己只是不满医生给女儿停用了几种药物， “当时我在病房里，医生在楼道里，离我很远”。他说，4年前女儿在医院生孩子后出现昏迷，成了植物人，孩子也没保住。事后女婿不再管，丢给他和老伴照顾。在花光了18万元之后，因为无力支付费用，他们再没有给医院交过治疗费。
为了照顾女儿，在征得医院同意的情况下，唐某和老伴住进病房照顾女儿。医院的义工会给他们免费送些菜、米等食物维持生活。
卫计委出招防“医闹”遭质疑
日前，国家卫生计生委和公安部印发了《关于加强医院安全防范系统建设指导意见》。其中的一条规定引发了热议，意见要求：保安员数量应遵循“就高不就低”原则，按不低于在岗医务人员总数的3%或20张病床1名保安的标准配备。“医闹”事件频现，保安能否保安全？
据卫计委统计，2012年全国共发生恶性伤医案件11起，造成死亡7人，受伤28人，这些事件涉及北京、黑龙江等8省市。那么卫计委和公安部印发的《指导意见》，能否让业内人士从中找到安全感呢？
中国卫生法学会理事郑雪倩认为，鉴于医护人员被伤事件频发，确实应该加强对医护人员的保护，应该建立保安队伍。除了病房以外，每天上万的门诊数量，没有保安在的话，发生问题的时候比较容易慌乱。至于这个比例合不合适，还有待各个医院去自己实践。
广东卫生计生委副主任廖新波认为，作为服务于患者的医护人员也应该反思，医院的服务工作是否做到位了呢？了这样一个建议书是非常及时、有暂时的意义和短暂的意义的，话又说回来，医院有没有问题呢？其实医院的管理还是要加强的，尤其是服务和交往、沟通方面需要更加人性化，更加耐心地解释。
手术录像为解决医患纠纷
为解决医患纠纷，青岛市卫生局等部门下发文件，将由多部门组建医疗纠纷调解组织成为“第三方”，以后遇到医疗纠纷可找“第三方”专门解决。
