医院评审工作总结第1篇

PDCA循环是由被誉为“现代质量控制管理之父”的美国统计学家爱德华兹·戴明提出的。PDCA循环包括P（Plan）计划，确定方针和目标，活动计划；D（Do）执行，实现计划内容；C（Check）检查，总结执行结果，找出问题；A（Action）行动，对总结结果进行处理。经过一个循环后，未解决的问题进入下一个PDCA循环。

为了准备此次评审，医院必然会将PDCA模式融入管理建设中，规范了医院的管理流程。例如，很多医院信息科都有基于会议、电话或网络的沟通机制，但这一工作在面对评审时需要支撑材料证明，如会议纪要、反馈制度、邮件记录等。这促使医院将日常工作总结为规范，形成制度，并套用PDCA模式进行科学的管理。

由于PDCA循环是一种不停运行的、持续改进的管理方式，为了能够在三级综合医院评审中充分体现这一特点，新评审改变了原先的静态的、基于资料的评审方式，在其中加入了大量追踪方法学内容。在《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》中，“追踪”一词共出现256次。

追踪方法学的本地化

追踪方法学是2004年由美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）引入到评价流程中的，它强调评价程序要聚焦于患者安全和质量的操作标准。中国在2011年开题研究追踪方法学在医院评价流程中的应用方式。经过课题小组对追踪方法学的深入分析，结合我国医疗卫生服务的特点，对追踪方法学研究项目作出了多个本地化创新：标准的创新、地图的创新、访谈习惯的创新、理论的创新、概念的创新。

研究小组通过分析美国JCI追踪方法学的个人追踪地图，总结其特点为“水平状、横断面、跨越多个子系统”。但具体应用需要结合中国的国情、中国医院的院情，使得追踪地图能够操作。研究小组开发的追踪地图特点有别于美国，可总结为“垂直状、纵断面、覆盖一个系统”。为了把概念地图变为可操作的地图，甚至地图不仅提供给外部专家用来操作评审，也要为医院内部的医务人员管理者提供一个自己的操作方式，将其分成三个部分：管理组地图、医疗组地图和护理组地图。

为了更加完善追踪方法学对医院管理评价的效果，“‘围评价期’医院评价”这一新理念应运而生。传统方式是利用标准到医院来找毛病，但实际上要想构建医院管理的长效机制，主体应当是医院本身。“‘围评价期’医院评价”将世界上有关安全和质量的几大理论按照评审评价前期、评审评价期、评审评价后期分阶段进行，对医院自身的安全质量管理建设有指导性的作用。

信息化评审中的追踪方法学

由评价者与员工和患者的交流、医疗记录、评价者观察构成的动态现场调查过程可以全面描述医院的组织服务流程。这让抽象的信息化评审从纸面上转换到现实中，从实际应用考察信息系统对于医疗服务的支撑以及其可靠性。

追踪方法分为个案追踪和系统追踪两类，个案追踪是以个别患者的就医流程角度切入进行追踪，而系统追踪是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪。

在个案追踪过程中，评审员将与所追踪患者的治疗、照护和服务相关的工作人员进行交流。这些工作人员包括护士、医师、治疗师、病历管理者、助手、药剂人员、检验人员和辅助人员。过程中重点检查的资料为在院患者的临床病历。

个案追踪方式可能将包括：与对该患者治疗或服务负责的员工一起审查病历；观察患者诊疗；讨论数据在医院的使用，包括正在使用的质量改进措施，如信息获取、数据应用改进措施，以及数据；观察环境对安全的影响、工作人员在减少环境风险中的角色；观察医疗设备的维护，医疗设备维护工作人员资质和职责；与患者和家庭针对诊疗过程进行交流，并尝试验证在追踪过程中确认的问题；重视在急诊科的应急管理，并探索该科室的患者流动问题等。

例如，评审中要求医院信息系统中数据共享，评审专家会从挂号开始实地跟踪一位患者，检查患者信息是否能从医生站发至各临床科室。对于一个放射科的检查，评审会追踪门诊医生是否将电子申请单发送至检查科室，检查科室收到的申请是否进入PACS系统，患者信息是否齐全准确，检查之后检查报告是否进入PACS系统，是否正确计费，以及检查结果和收费信息是否正确传回医生工作站等。

系统追踪方法暗含的理念是审查医院的工作流程，而非纯结构。通过检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况，评价者可以评估医院的组织系统功能是如何实现的、以及实现的程度。这种方法强调与医疗安全、优质服务、标准遵循相关的不同要素和部门的协作情况，以避免整个组织系统内的潜在漏洞。系统追踪被分为以下四类：药物管理、感染控制、改进患者安全与医疗质量、设施管理和安全系统。

在信息化领域，系统追踪方法的评审有效地敦促医院建立保证信息安全、信息质量的管理机制。对于相关制度，如数据库变更制度、电子病历修改制度以及信息安全事件的应急预案等。评审组除审查制度规范外，还会按实际要求核查数据库记录、电子病历修改申请记录和应急预案的模拟操作。

追踪方法学促进质量改进

医院评审工作总结第2篇

关键词：内部审计质量评估质量控制

随着国家医药卫生体制改革进程的不断深入,医院管理体制、补偿机制、运行机制和监督机制不断在变化，医院经济活动逐渐走向多元化，核算日趋复杂化，管理更加精细化，因此对内部审计如何跟进医疗体制改革，开展审计监督，提高审计质量也提出了更高的要求。为了适应内部审计工作创新发展的需要，提升内审工作质量，更好地发挥内审工作效能，为医院的科学高效管理发挥参谋助手、监督职能等作用，要求医院对内部审计质量评估要不断研究和探索，并逐步走向深入。2014年中国内部审计协会《内部审计质量评估办法》，对内部审计质量评估进行定义，是指由具备职业胜任能力的人员，以内部审计准则、内部审计人员职业道德规范为标准，同时参考风险管理、内部控制等方面的法律法规，对组织的内部审计工作进行独立检查和客观评价的活动。开展内部审计质量评估，有利于推动内审工作质量的提高，通过评估找出差距、改进工作、促进内审工作健康发展。

一、当前我国内部审计质量评估的发展现状

内部审计在我国的发展起步较晚，到2016年，新中国内部审计制度实施已有32年，内部审计质量评估开始探索实施也就13年。中国内部审计协会近些年一直在积极推进内部审计质量评估工作，2014年了《内部审计质量评估办法》《内部审计质量评估手册》。2014年11月，中国太平保险集团成为新的评估体系确立后，国内首家获得内部审计“AAA”评级的组织。而我国医院的内部审计质量评估还没有开展起来，需要不断吸收国内外的先进经验，结合医院实际，建立符合《准则》要求的，有中国特色的医院内部审计质量评估体系。

二、我国医院内部审计质量评估工作存在的问题

（一）受客观环境影响，内部审计质量评估的目标难以实现

伴随着国家对医院治理、内部控制以及信息透明度的日益关注，医院管理层面临巨大的压力。如何履行医院公益性职责，强化管理、控制，保证持续健康发展，成为管理层不断思考的问题。医院内部控制环境包括管理者的理念及风格、组织结构及各自的职能，确认职责权限的方法，医院环境、医院文化等。良好的内部控制环境，能够激励和正确引导医院向前发展，不良的医院环境将使内部审计工作质量差，工作效能低，内部审计质量评估的目标难以实现。内审部门面临着医院管理层要求提供优质审计服务的压力和其自身希望改善审计效果的动力的双重作用。同时，我国医疗系统内部审计面临着独立性差,监控作用难发挥,审计深度难拓展等问题,因此一方面要求我们要加大对内部审计的投入,完善内审机构,提高人员素质;另一方面,要不断利用技术进步,引进新方法,结合不同学科的优势,创造性地开展内部审计工作,特别要加强研究医院内部审计质量评估方式方法，以提高内部审计质量，确保实现内审质量评估目标。

（二）受制度缺陷影响，内部审计质量控制标准不明确

目前，我国医院的内部审计质量控制制度不健全，缺乏严格的审计质量控制制度和体系，审计质量控制标准不明确，因而影响到内部审计质量和水平，造成审计行为欠规范，审计质量难以得到全面保证，进而影响到医院内部审计作用的发挥。医改不断深入，医院环境不断变化，内部审计质量必须得到认真的监管，结合当前形势持之以恒地开展分析研究，制定严谨的内部审计质量控制制度和流程，总结经验教训，为制定内部审计质量评估标准奠定良好的基础。

（三）受审计人员的综合素质影响，内部审计质量评估实施有难度

我国医院内部审计人员的总体素质不高，质量风险意识淡薄、审计资源配置不足，审计任务重以及手段相对落后、观念陈旧、自信不足，制约了内部审计发展。审计人员知识体系的完整性直接决定了职业水平，进而影响审计效果。受人员素质、规模和人员结构不足的影响，难以满足内部审计质量评估的要求，质量评估实施具有一定难度。

（四）受内部审计管理水平影响，内部审计质量评估难以发挥作用

医院内部审计管理水平决定内部审计质量水平。目前普遍存在人员少、职责分工不明晰，专业能力不足的状况，另外从技术层面，多数医院未建立审计信息化平台，信息库建设速度滞缓，相应审计技术较落后，影响内部审计质量，因此内部审计质量评估难以真正发挥作用。内部审计管理应注重计划管理、人员管理、质量控制、档案管理以及外部审计合作等，从而提高内部审计质量，充分发挥审计质量评估作用。

三、完善医院内部审计质量评估的对策

（一）定期评价内部控制环境，加强内部审计质量评估力度

内部控制环境包括组织结构、控制政策、文化建设、人力资源等方面。审计人员需要积累丰富的执业经验，从更高层面上来了解单位整体状况，定期评价单位的控制环境，对单位所处的宏观外部环境和微观内部环境进行分析，设计出较全面和规范的审计指导意见。以数理统计为科学依据，将内部审计活动事项具体化，数据化，开发适合内部审计发展环境的评估手册，形成并运用一套相对成熟的质量评估程序、方法和工具，对内部审计质量进行精确评估，以便找出问题，分析原因，提出改进建议。以评估促发展，实现多方共赢。

（二）建立内部审计质量评价体系，加强内部评估与外部评估良好结合

内部审计质量是内部审计工作的生命线，内审机构每年应进行内部审计质量自我评估，同时应定期聘请外部专家对内部审计质量进行独立的外部评估。不断发现问题，认真总结，实现内部审计质量提高的预期目标。内部审计活动应当评估质量程序整体效用的流程，立足内部审计整体建设，明确内部审计质量评估的思路。该流程应包括内部与外部评估。内部审计质量自我评估，是指内部审计机构依据相关法律法规和《准则》，制定评估表、实施手册，从健全性、合理性、有效性三方面全面进行，对开展内部审计工作全过程的情况，进行阶段性的工作质量自我检查和评价。内部评估就是通过自我评估对内部审计活动开展情况的持续检查。外部评估应当由组织外部合格的、独立的检查人员定期开展。内部审计质量评估需要建立起三层次内部审计评价标准体系，一是共性标准；二是行业分类标准；三是项目补充标准。三层标准互为作用。互相补充,，形成统一的评价标准体系。

（三）完善内部审计制度建设，提升内部审计质量

完善的内部审计制度是开展内部审计工作的根本保障。根据我国现行的内部审计法规环境和文化背景，应制定切实可行的内部审计管理制度，建立审计组长负责制、岗位轮换制、项目质量控制体系、审计计划管理体系、经济责任审计规范、风险评估规范、内部控制评审规范等，严格按照部门职责和制度要求开展工作，明确内部审计的职责权限和工作流程，确保其工作的原则性和效率效果。通过严格执行内部审计制度，对内部审计质量持续和定期地检查并进行考核和评价，加强审计质量控制，落实审计工作各环节的工作目标和质量要求，实行内部审计质量责任追究制度，可以有效防范内部审计的风险，进一步提高内部审计工作的质量。

（四）培养优秀内部审计人才，促进内部审计质量提高

医院领导层应科学管理内审机构和人员，充分发挥其职能作用。以人为本，站在全局角度进行组织设置和工作安排。创建知识结构、人才结构合理的审计队伍，内审人员要适应新医改形势的发展要求，根据医院的特点，不断创新，探索符合医院需要的内部审计质量评估方法。提高发现和解决问题的能力，及时了解行业、法规和职业准则方面最新动态。通过各种培训，不断培养审计人员提高质量意识、风险意识和竞争意识，将审计质量意识贯穿审计全过程，为促进单位内部审计质量提高充分发挥作用。

（五）完善内部审计质量评估流程，提升审计管理水平

积极探索内部审计质量评估工作，制定适合医院实际的评估办法，评估流程，宣传推动评估工作，推进审计工作规范化、精细化，提升内部审计管理总体水平。

1.医疗卫生主管部门依据我国的内部审计法规环境和文化背景，借鉴国际上成熟做法和经验，制定切合实际的内部审计质量评估办法。统一思想认识，明确目标任务，加强培训，为制定实施各医院内部审计质量自我评估工作方案打下坚实基础。

2.评估流程从制定计划开始，做好组织工作，掌握方法步骤，实施阶段做好沟通，了解内部审计评价体系，按照评估办法的要求进行审计文档对标检查，查找支持评价结果描述的依据，对成效标准进行问卷、调查和访谈，然后进行量化评分，最终形成评估结论。

3.结合医院对各部门的绩效考核工作，将质量检查及评估结果落实到考核评分，确保质量控制工作落到实处。固化审计业务流程，实现全过程内部审计质量控制。从审计计划制定、审计项目立项、审计项目实施、审计报告、审计项目归档全过程的内部审计质量控制，从而保证审计质量评估作用充分发挥。内部审计质量评估是提高内部审计工作地位和发挥作用的有效途径和方法，同时可以对医院的治理、风险和控制的相关内容得到理解和深化。通过完善实施医院内部审计质量评估，不断提高审计的监督和管理水平，达到内部审计帮助医院增加价值的目的，改善医院治理质量，实现医院可持续健康发展。

参考文献：

[1]王绍凤.内部审计绩效系统要素合理配置分析.中国内部审计，2011（5）

[2]蔡利，黄文娟.内部审计质量评估理论分析与实务探讨.会计之友，2010（2）

[3]金剑铭.内部审计质量评估案例研究.新会计，2009（9）

医院评审工作总结第3篇

关键词：医院；会计报表审计风险评估；对策

一、引言

会计报表工作是对会计统计的最终核算进行归纳和总结，医院的会计报表工作对于反馈医院这一段时期财务经营和管理状况有着重要意义，同时能够为医院进一步改善相关管理制度和主管机关的评价事业提高有效的信息基础。加强对会计报表审计的风险评估有利于降低会计报表审计的错误率，有效提高医院会计报表审计的工作效率，同时还能够促进医院的进一步发展。

二、医院进行会计报表审计风险评估的意义

1.符合新医改的要求

一方面，随着新医改的全面深化发展，目前我国大部分医院都将“以药补医”，但是国家对于医疗卫生事业的政策投资却没有大幅度的增加，这使得医疗事业的发展收到了一定的限制。为了缓解医院投资不足，收入降低等状况，部门地方医院甚至出现了利用作假等手段骗取政府补助的情况。另一方面，医院实施的等级评审制度将会导致管理人员现象严重，不利于实现医院内部的公平与公正[1]。医院的等级评审与医院人员的切身利益和医院的长远发展都有直接的关联，如何利用等级评审制度为医院谋取更好的发展，是医院管理人员首要考虑的问题之一。而部分医院的管理人员为了获取更多的自身利益和促进医院的发展，有可能通过在会计报表中做假账等形式来获取更高的等级评审。加强对医院会计报表审计风险评估能够加强对会计报表的审计，防止系列的问题的发生。同时，新医改对医院会计报表的质量要求进行了进一步的提高，要求医院实行全面预算管理，医院的所有收支都将纳入在预算管理范围内，而无形资产与固定资产则需要计提折旧或者摊销。新医改对医院会计报表审计的要求进一步提高，要求医院审计部门相关人员加强对医院会计报表审计的风险评估，确定审计重点项目，降低审计风险。

2.会计报表审计风险评估是保证医院会计报表审计工作的重要手段

第一，医院的会计抱抱工作内容广泛，包括医院众多的财务信息和经营业务。在众多的财务信息中，审计人员如若想要在最短时间找出重点审计项目，提高审计工作效率就需要合理运用风险评估手段[2]。第二，我国医院关于审计工作的现状是，审计任务较多而审计资源较少，二者之间产生的矛盾对审计人员的专业素质提出了更高的要求。随着审计任务的越来越多，审计人员必须学会在审计工作中准确抓住重点，这也要求审计人员在工作中必须恰当运用风险评估方法。

三、加强医院会计报表审计风险评估的对策

第一，保证医院会计报表审计工作的相对独立性。审计部门属于医院的内部控制部门，要保证审计工作的质量，加强会计报表审计的风险评估必须要严格规范医院的审计程序，并且加紧完善医院的内部控制制度，使审计部门在内部控制中的地位得到重视，并保证审计部门的相对独立性和审计工作的相对独立性。审计工作的独立性能够有效提高审计工作的公正性和公平性，有利于提高审计工作的质量。当然，保持审计工作的独立性对审计人员的自身素质也有一定的要求，只有审计人员的专业素质得到提高，能够与时俱进，不断扩充新的审计及风险评估知识，并不断增强审计风险意识，才能够切实做好审计风险评估工作，促进审计工作效率和质量的提高。第二，审计人员必须要获取更加有力的审计证据。为了更好的实行会计报表审计风险评估，确定审计重点，审计人员在审计工作中应该适当的拓展审计的发展，进一步挖掘审计深度，以便获取更加有力的审计证据。审计人员在工作中，应该尽量将审计程序复杂化或者多样化，使医院的管理人员难以预料到审计人员的审计程序，避免管理人员利用期间的审计漏洞而进行各种违规作假行为。此外，审计人员工作时也可尽量使某些审计程序避开管理人员，并充分利用医院内部的审计线索，获取有力的审计证据。第三，提高审计人员的职业道德素质。职业道德素质是树立良好工作作风的基础，审计人员是医院内部控制人员，其工作的公正性直接关系着会计信息的真实性和准确性，对医院的管理和经营活动有着重要的影响。因此，要重视对审计人员职业道德素质的提高。审计人员的职业道德素质与其他部门的职业道德素质略有不同，审计人员必须具备的职业道德素质除了爱岗敬业、遵纪守法法以外，还要求其在进行审计工作时要坚持抱有怀疑的工作态度，对任何财务信息都要予以重视，对会计报表进行认真审计，防止报表中出现任何虚假信息。第四，医院会计报表审计风险评估需要审计人员对审计风险进行全方面的分析与评估，准确找出审计的重点[3]。审计风险评估需要根据审计风险的要素类型进行详细区分，不同的审计风险要素在不同的会计报表中的风险表现高低程度不同，要求审计人员必须根据不同的风险要素进行风险评估，并找出审计的重点和审计重点的相关方面。第五，审计风险评估要抓重点，尤其重视审计风险总体评估较高的项目。对于审计风险总体评估较高的项目，审计人员要尤其重视，要求审计部门增加对该项目的分配时间，并分配经验更加丰富的专业审计人员，使审计人员与专家人员共同对该项目进行分析和调查。

四、结语

综上所诉，医院进行会计报表审计风险评估是新医改的要求，对于提高医院会计报表审计工作的工作效率，找出审计重点有着重要的作用。医院加强会计报表审计工作风险评估的具体对策有保证医院会计报表审计工作的相对独立性、获取更加有力的审计证据、提高审计人员的职业道德素质、根据风险要素进行审计风险评估以及重视审计风险总体评估较高的项目等。

作者:韩文 单位:湖北省应城市人民医院

参考文献

[1]徐东升.浅议医院会计报表审计风险评估与对策[J].中国内部审计，2012（，6）：44-47.

医院评审工作总结第4篇

【关键词】合理用药；评审；方法

文章编号：1009-5519（2007）19-2974-02 中图分类号：R19 文献标识码：B

笔者认为，要做好临床合理用药的考核评审工作，关键是要研究建立科学合理、清晰明确、符合实际并具有操作性的考核评审标准，使临床医师按此标准规范用药行为、管理人员据此标准科学监管、考核评审专家依此标准统一认识并评价审核。笔者围绕临床合理用药考核评审工作所涉及的临床非合理用药判断指征、考核评审计分标准、考核评审具体操作方法3个方面进行讨论。

1 明确规定临床非合理用药判断指征

我院是一所以省级重点专科――中医骨伤科为基础的二级综合性中医医院。以中医传统手法正骨结合现代医学技术，在治疗骨折损伤系列疾病方面独具特色。因此，临床用药品种范围较其他综合性医院窄，常用药物除抗菌药物外，广泛使用活血、化瘀、消肿、镇痛、促骨痂生长类药物。在确定临床非合理用药判断指征时，除遵循“安全、有效、经济”的用药原则外，应结合中医药特点和中医骨伤专科实际，还明确要求符合“适宜”的原则，使考核评审标准全面、科学、符合临床医疗实践的客观需要。

由此可以明确规定或例举，临床用药有下列情形之一、又不能作出合理解释的，可判断为不合理用药行为。

1.1 门诊诊断、住院诊断或辨证以及病历记录，患者无使用该药指征的。

1.2 药物配伍拮抗的。

1.3 药物有“十八反”、“十九畏”等配伍禁忌的。

1.4 药师审方，认为并告知医师开具的药品可能存在用药安全问题，医师未签名确认的。

1.5 所用药物说明书标示的“功能主治”、“适应证”等项目与疾病诊断或辨证不相符合的。

1.6 用法与所用药物说明书的“用法”规定项不相符合的。

1.7 单次剂量或总剂量与所用药物说明书的“用量”规定项不相符合的。

1.8 疾病诊断结论或辨证指示使用该药物属药物说明书“禁忌”项规定的。

1.9 药物使用疗程超过药物说明书规定的。

1.10 预防用抗菌药物不符合规定的。

1.11 医师使用药物发现不良反应，隐瞒、谎报或不及时报告的。

1.12 不符合《抗菌药物临床应用指导原则》的有关规定的。

1.13 不符合《中华人民共和国药典》、《中华人民共和国药典临床用药须知》等标准、规范的有关规定的。

1.14 不符合特殊药品管理的有关规定的。

1.15 其他不符合规定的。

2 详细设计制定临床合理用药考核评审量化表

2.1 精选设计临床合理用药考核评审的内容。在临床医疗实践中，疾病是复杂而变化的，临床用药必须依据病情而相应调整。因此，临床医师由于自身主客观原因或社会原因的干扰或限制，不可避免地产生用药失误或不合理用药现象。前面所列临床非合理用药判断指征或行为，仅是部分归纳和例举而已，不可能也做不到列出所有的不合理用药行为和现象。为使临床合理用药考核评审工作具有规范性、尽量减少理解歧义和便于实际操作，笔者根据考核评审项目、考核评审细则、考核评审办法及非合理用药判断指征等内容，进行选择和归纳，设计制定了《临床合理用药考核评审表》（见表1）。该表经医院药事管理委员会及医院合理用药评审专家组联会充分讨论并审议通过后，作为临床合理用药考核评审的院内标准，由医院正式发文至各科室，组织临床医、药、护、技人员讨论学习，统一认识，规范用药行为（见表1）。

2.2 临床合理用药考核评审的核心是第一项，即“用药符合诊断及证候指征”，因此设分值15分，以突出主要矛盾，体现循证医学观念，强调用药的针对性，避免盲目用药。针对当前普遍存在的抗菌药物滥用现象，将抗菌药物临床应用列为考核重点，设3个考核项目，总分值达20分，考核评审临床应用抗菌药物时，除了考核用药的一般项目外，增加考核是否符合预防用药、联合用药指征以及分级管理规定等内容。为确保用药安全，督促医务人员及时上报药品不良反应或事件，按照《药品不良反应报告和监测管理办法》的要求，特设专项进行考核。

2.3 临床合理用药考核评审的技术依据，明确规定以最新版的《中国药典》、《中国药典临床用药须知》、国家食品药品监督管理局或原卫生部颁布的药品标准、国家食品药品监督管理局审定的“药品说明书”、中华医学会等编定的《抗菌药物临床应用指导原则》等为准，并辅以国内外公开出版的医药学教科书、工具书、专著为参考资料，力求达到科学、严谨、公平、公开、公正的要求。

3 严格按照标准和程序进行考核评审

3.1 医院药事管理委员会聘请院内具有高级专业技术职称或高年资的临床医疗、药学、护理、医技、检验、医院感染、管理人员组成临床合理用药评审专家库，确保临床合理用药考核评审工作的科学性、客观性、权威性。

3.2 合理用药考核评审工作采取日常监督检查与定期集中评审相结合的办法进行。日常监督检查主要有院长业务查房、病历质量考核、院内感染监测、临床药学服务、抗菌药物临床应用监测、药品用量监测、预警和控制以及药品不良反应监测等多种形式，发现不合理用药现象，各部门互通情况、协作配合，对临床用药及时指导、监督、考评或纠正。对特殊的、严重的不合理用药现象或行为，作好记录，调查和分析原因，以备专家考核评审，乃至院内通报处理。集中考核评审可按季度或半年1次的频率进行。采取随机定量和重点病历抽查相结合的抽样方法，抽取临床医师的门诊、住院病历，由临床药学服务科室或人员审阅，并按合理用药考核评审标准逐项考核记分，得出初步评审意见，提交合理用药考核评审会议审议，以提高工作效率。

3.3 医院药事管理委员会随机抽取合理用药评审专家组成临床合理用药考核评审会，对临床药学服务科室或人员提交的病历及初评意见进行考核评审。对考核评审过程中产生的不同意见或学术观点进行讨论协商，必要时可采取表决方式形成较一致意见，由药事管理委员会主任委员签名，以示承担责任。通过逐项考核、评审记分、汇总统计、分析总结等步骤，完成本次临床合理用药考核评审工作。

医院评审工作总结第5篇

JCI是什么

美国从1918年就开始了医疗机构评审的相关工作，是世界上最早开展这一工作的国家。美国医疗机构评审联合委员会（JACHO）一直致力于提高医疗护理服务的质量与安全，是美国最大、最具影响力的医疗机构评审组织，JCI是该机构的国际部，提供针对美国以外的国家和地区的医疗机构的评审服务。

JCI通过实施一系列评审活动（医院、临床实验室、连续医疗、医疗转运机构、非住院医疗、单种疾病如中风等的评审），旨在满足全球医疗领域不断增长的以标准为基础的评价需求。其目的是为国际社会提供标准化的、客观的评价医疗机构的流程。这一项目的目标是鼓励医疗机构应用国际公认的标准、国际患者安全目标和各种可衡量指标等来展现其不断的、可持续发展的改进。

目前， JACHO及JCI的医疗机构评审已发展成为全球历史最久、规模最大、影响最深的评审体系，获得了国际上的普遍肯定，包括世界卫生组织的认可。加拿大、澳大利亚、日本等发达国家以及大多数发展中国家在制订本国医院评审制度时，均不约而同地借鉴了美国的医院评审标准。

JCI的特点

作为国际上最被认可的医疗机构评审标准，JCI标准具有如下特点：

一是广泛的国际性。JCI标准由来自世界六大地区（拉丁美洲和加勒比海地区、亚太地区、中东、中东欧、西欧和非洲）共16人组成的国际标准工作组，成员包括经验丰富的医生、护士、管理人员和公共政策专家等，在对世界各国医疗机构进行广泛调研的基础上，编写了JCI国际评审标准。

二是标准的基本理念是基于持续改善患者安全和医疗质量。

三是JCI标准的编排以患者为中心，围绕医疗机构为患者提供服务的功能进行组织，评审过程收集整个机构在遵守标准方面的信息，评审结论则是基于在整个机构中发现的对标准的总体遵守程度。

四是评审过程的设计能够适应所在国的法律、宗教和文化等因素。虽然标准对医疗安全和质量设定统一的高期望，但评审过程仍考虑到在遵守这些高要求方面的国别因素。

五是现场评审工作对日常医疗工作干扰小。现场检查组人员多少和日程安排因医疗机构的规模和服务类型的不同而有所不同。

六是以患者为中心的评审过程。采用“追踪法”进行检查，具体体现在评审过程更加关注患者在医疗机构的经历。这种以患者经历为核心的检查方法将检查中心从以往的关注评审前准备转移到对标准的持续符合上来，评审变成了一种对持续改进过程的现场评价。

我们的借鉴

2009年，天津泰达国际心血管病医院通过JCI认证，并于2012年通过复审。在该院介绍评审经验的《说到做到——从JCI认证到医院评审》一书中提到，卫生部的《三级综合医院评审标准》在评审内容和方法上都借鉴了JCI的模式，既注重本国实际也参考了国际上通行的标准。

医院评审工作总结第6篇

关键词：等级；医院评审；临床科室

1前言

2011年年底，总后卫生部以正式文件形式颁布了《军队三级综合医院评审标准细则》（简称《细则》），确定并部署了军队医院等级评审（简称"评审"）工作。评审是衡量一所医院整体建设水平和综合实力的必要手段，同时也是对医院临床、非临床各专业都是一种归纳、总结、改进、提高的过程[1]。

我院是一所军队医院，早在1995年，医院就被国家卫生部和总后卫生部评为"三级甲等医院"。本次评审主要是对我院多年来发展建设的整体总结，查找与同级别医院差距，努力发展薄弱环节，有效促进医院全面可持续发展，逐步将医院发展成为研究型医院。研究型医院是国家创新体系重要组成部分，是高层次创新人才培养的重要基地[2]，是医院发展方向的必然选择，通过评审做到"以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵"，有效提高医院的综合实力。

2科室技术项目在评审中的重要地位

此次评审内容共共有157页，包含8项"基本标准"29条内容、359项"评价标准"、171项"日常监测指标"。下面主要讲一下《细则》的第二部分"评审标准"的第八章"临床科室技术标准"的内容，对于"临床科室技术标准"评审明确要求如下：评审临床科室技术标准共提出个28个专科的指导性标准，每个医院对6个重点专科和5个非重点专科进行评审。每个临床科室技术标准中列举了"重点专科"和"一般专科"的技术项目，作为重点专科的评审包括重点专科内容和一般专科内容。对非重点专科的评审仅考核一般专科内容。重点专科考和非重点专科考核满分共计100分，三级甲等医院要求必须达到90分[3]。

《细则》明确了检查方法：从计算机后台中依照疾病ICD编码调阅4年内每个项目的年均开展例数，随机抽查3～5份相关医疗文书或门诊资料，并实地查看相应配套设施、设备进行综合评定。每项技术项目在调阅开展的总例数并计算年均开展例数。假如以每年开展10例以上视为开展，每年少于10例，视为部分开展，得分减半，未开展不得分[3]。

简言之，临床科室技术标准要求有两点，即技术项目开展的质量和数量，能够达标既认为符合评审要求。医院的核心是医疗，医学又是一门科学，一所医院技术水平怎么样，发展的好坏，完全取决于医院对待医学科学的态度和掌握利用医学科学的水平。技术项目开展情况就是医学科学在临床的体现，它决定着科室发展，决定着医院的发展。医学科学发展水平在医院主要就体现在临床技术上，技术项目在医院评审中是硬指标、金标准，必须达到要求，达到90分以上，才能评"三甲"，达不到则单项否定。可见，技术项目在评审中的占有极其重要地位。

3科室技术项目提取思路和方法

医院技术项目数据需要从各医院的医院信息系统（Hospital Information System，简称HIS）中提取。总后在下发《细则》后，研发了专门的提取系统进行技术项目提取。提取的具体思路如下：目前因各家医院的电子病历还无法达到完全的结构化，故只能根据医院ICD（国际疾病分类international Classification of diseases）编码进行数据提取，同时跟ICD编码相关的数据表一并提取，才能够准确取得相应病例。具体来讲HIS中主要涉及的数据表有患者住院主记录PAT_VISIT、费用明细记录INP_BILL_DETAIL、医嘱记录ORDERS、手术记录OPERATION、诊断分类记录DIAGNOSITC_CATEGORY等。通过给定的查询条件在这些表中进行数据查询统计，取得开展技术项目的患者信息（患者ID，VISIT_ID），通过这些信息准确定位患者并抽取患者病历信息，判断是否开展，例数是否符合，进而给出得分，见图1。

那么，上图逻辑组合就是各医院需要初始化的内容，即定义查询条件。为了便于数据初始化，系统设计初期便在总后几所大型医院进行基本的参数初始化，主要包含疾病编码和手术编码，其余的查询条件由各评审医院自行定义，这些查询条件构造出了两张初始化数据表格，随系统一起下发。下面将两张数据表分开说明：

第一张表参考编码对照表（以心血管内科为例）：其中，"专科名称"、"指标类型"、"指标代码"、"内容"四项为《细则》内容，"数据来源"字段是评审组专家经过反复论证确定的取得数据的数据表逻辑组合，"HIS科室代码"为医院定义的项目开展的科室编码，"价表参考名称"为取得数据的条件项，"价表上报代码"和"诊疗上报代码"是医院定义价表编码和诊疗编码，见图2。

第二张表临床科室考核指标表（以心血管内科为例）：因该表是上表的辅助表，字段基本与上表相同，意义也基本相同，需要说明的是"诊断编码"和"手术编码"字段，这两个字段是专家评审组根据国标和军标定义的标准ICD编码，不允许医院进行无理由修改，见图3。

查询条件定义完毕后，就可以根据其构造的SQL语句在系统界面进行数据查询，得到相应技术项目患者的例数和患者的基本信息，见图4。

根据临床技术项目提取系统所查询出的患者列表（patient_id，visit_id），通过病例浏览或病案首页程序进行病例验证。评审专家组根据提取数据情况和实地考察情况给出客观判断。

4医院技术项目提取系统对医院的促进作用

《细则》对于医院来讲，可以看作是一本规范管理、持续改进的教科书，其内容对于医院业务做到了全包含，每条每款都是任务，都是标准。在技术项目提取工作中，医院自上而下非常重视，经过为期2个多月的反复参数修正后，运用评审数据提取系统完全能够准确提取数据，获得患者信息和开展例数，达到准确客观评价医院技术水平要求。

在下发医院技术项目提取系统之前，评审组专家专门对总后几所大型医院的疾病编码和手术编码进行整合，确保初始化参数达到最准确、全覆盖。可以说，提取系统的参数凝聚了众多专家的智慧和汗水，再经过本院专家和工作人员参数修正和补充，做到了参数绝对准确，提取数据绝对真实。在医院应用过程中发现该系统还可以对医院网络数据质量进行管理。比如说：对于我院来讲，评审中提到的技术项目我们完全都能达标，但在数据提取过程中，有些符合的病例没有调出来。而不符合的却调出来了，这就说明病案质量、首页质量或医生诊断哪存在问题，或者收费标准、诊疗名称等不规范造成的。哪里有问题，就狠抓哪里，各个环节都监控到、管理到，医院的技术水平就会真实体现出来。所以技术项目提取系统不但能够满足评审的需要，也成为了医院进行数质量管理的重要工具。

我院顺利通过医院等级评审后，医院专门成立了技术项目专家组，每季度进行数据提取。定期分析讲评技术项目开展情况和网络数据质控情况。有效促进医院各技术项目的快速发展，保证了网络数据质量。也符合了医院等级评审的目的，做到了"持续改进"，有助于医院整体水平的提高和可持续发展。

参考文献：

[1]许文焱.医学装备管理部门如何应对医院等级评审[J].医疗装备，2012，25（1）：55-56.

医院评审工作总结第7篇

镇江市丹徒区人民医院院办公室，江苏镇江 202028

[摘要] 建设以PDCA为基础的医院全面质量管理体系，对于促进医院发展的不断完善、提高服务质量、保障医疗质量与安全具有重要意义，同时，它还有利于医院建立持续改进的长效管理机制，是等级医院评审的质量管理工具。各医院应该结合自身的实际情况，因地制宜，合理运用PDCA循环，努力提高医院各方面的管理和质量，使得评审工作顺利达标。

[

关键词 ] PDCA；医院评审；应用；改进措施

[中图分类号] R197.322

[文献标识码] A

[文章编号] 1672-5654（2014）08（a）-0066-02

PDCA作为医院评审工作中普遍应用的原理，在推进医院质量管理、实现医疗质量和安全方面具有重要作用，深入研究PDCA循环中的各项计划，加强执行力度，完善相应的监督机制，落实切实可行的行动，对于医院的等级评审工作有极大的帮助，同时能提升医院管理的成效。

1PDCA的内涵

PDCA循环又被称为质量环，它是管理学中的一个比较通用的模型，它是指在对某一事物进行全面质量管理时，所应该遵循的科学程序，是质量计划的制定、组织、实现的全过程，按照PDCA循环，不停地进行循环运转。PDCA循环将其运用到质量管理工作中，更是能够收获很大的成效[1]。

2 PDCA与医院评审

PDCA由四个英文字母组成，这四个英文字母也代表了不同的含义，P主要是指Plan，也就是计划的意思，它可以包括方针和目标的制定，以及相关的活动计划等。D主要是指Do，即执行的意思，也就是在质量循环中，进行具体运作的方式，以及计划的内容等。C即Check，检查的含义是指对实施过程的结果进行考评，分清哪些是对的，哪些是错的，然后找出问题的关键。最后A即Action，是指对问题进行相应的处理，对成功的经验予以重视，对失败的经验予以总结，然后将未能够完成的问题，放到下一个PDCA循环之中，简而言之就是每级工作中都存在一个PDCA循环[2]，各级循环环环相扣，将问题一层一层的解决，进而形成一个良性的过程。

医院评审围绕五个

关键词 ：质量、安全、服务、管理、绩效。由于医院管理的核心是质量管理，比如医护质量、服务质量、患者安全等，将PDCA循环应用到医院的质量管理中，有利于医院开展质量持续改进的评审工作，使医院管理者更加重视与患者、职工的交流和沟通，重视来自第三方的社会评价，增强了职工的服务意识，有利于提高医院的管理质量，使医院的评审工作顺利展开。

3 PDCA在医院评审中的使用标准

根据原卫生部（2012年版）的二级综合医院评审标准实施细则规定，评审采用A、B、C、D、E五档表达方式，其中二级甲等的综合判定必须达到以下要求：C级必须≥90%，B级必须≥60%，对于A级的要求更加严格，要≥20%[3-4]。在医院的相关管理和实践过程中，要根据评审的标准，不断改进自身的管理机制，健全管理制度，将评审的核心思想贯穿在医院评审的始终。

PDCA的运用也是医院质量体系持续改进的需要，由于医院的质量持续改进管理组织，一般是由医院的质量与与安全管理委员会和各相关质量委员会组成，科室的质量管理小组是其中最基本的单元，而在进行质量管理时活动时，就包含了PDCA的四个阶段，而且持续不断地进行循环，在一定程度上满足了质量管理体系不断改进的需要。

在新一轮（2012版）的医院评审工作中，根据PDCA循环原理首次引入追踪方法学，改变了传统的医院评审模式，比如单一的汇报模式、资料审核、现场查看等传统方法，缺陷是不能在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性。追踪方法学是通过跟踪病人就医过程或医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质，评价医院管理系统是否健全、配套、周密以及执行力，来考核医院整体服务能力的评价方法。其核心是以“以病人为中心”，强调患者安全和医疗质量的持续改进。通过个案追踪、流程追踪等一系列过程，对医院管理中的质量体系进行评估，进而判定医院的质量管理体系是否合格，是否遵循PDCA循环，是否能够持续改进。具体的评审标准结果见下表1所示。

4 PDCA在医院评审中的实例运用

根据新一轮的评审特点，将PDCA循环引入到医院的评审理念和方法之中，以期能够实现医院的全面质量改进。为深刻领会PDCA的循环特点以及具体内容，加强对持续质量改进的认识，本文从我院在进行PDCA进行二级乙等评审项目中，以提高不良事件上报率的质量持续改进为例，进行简单的阐述。

4.1项目背景

为更好的实现患者安全目标，提高医疗服务质量，降低医院医疗事故的发生，现将我院2013年全年各职能科室上报的不良事件进行统计分析、提出整改建议。

4.1.1 统计结果 见表2、表3。

4.1.2统计分析 在2013年全年中，医院不良事件共报告203例，护理部上报63例，医教科62例各占31%；其次是药剂科29例，占14%;总务科、感管科各19例,各占9%;设备科11例,占5%。在报告的不良事件中主要为ADR65例占比32%、压疮47例占比23%、输液反应26例占比13%、其他类24例占比12%，非计划再次手术、压疮、针刺伤等占比较少，通过统计，各科针对主要不良事件，做了相应的质量管理，使主要不良事件的发生率在逐月下降，提高了患者就医的满意度。

4.2 PDCA循环过程

首先要在医院各科室内部成立相应的质量控制小组，然后对产生不良事件的原因进行一系列的调查分析，目的是为了减少不良事件的发生，提高医院的质量管理[5]。其次，要成立医院质量控制办公室，制定不良事件控制计划、不良事件管理制度等，其中包括现场调研、流程制定以及流程的具体实施等，加强对不良事件的监督和控制。最后组织相关的人员对出现的不良事件进行仔细查找造成错误的原因，并对造成不良事件的原因进行分析和总结。

4.3 改进措施

首先，各职能科室要做好不良事件报告管理工作，加强针对不良事件管理的培训，采取多种方式鼓励医务人员上报，有漏报及时整改。其次，各相关职能科室应每月15号前将不良事件及时上报牵头部门汇总，每月汇总后及时上报医院质量与安全委员会。最后，医院各相关科室加大对医院医疗质量安全及环境隐患的排查，对报告的不良事件及时作出原因分析，并进行追踪督查整改，避免或减少类似事件再次发生[6-7]。此外，根据PDCA循环，还可以采取进一步的措施，制定下一步的整改计划，将实施过程运用PDCA循环继续进行质量管理，从而提高医院质量管理的持续改进，促进医院评审工作的顺利开展。

5 总结

将PDCA循环应用到医院的等级评审过程中，对于提高医院的质量管理具有重要意义，本文从PDCA的内涵着手，分析了PDCA和医院评审的关系，进而探讨了PDCA在医院评审中的作用，最后通过实例分析，证实了PDCA在医院评审中的重要作用。启发我院在进行等级评审工作时，要加强对PDCA循环的重视，全面推动医院的和谐、可持续发展。

[

参考文献]

[1] 夏磊,丁晶宏,张欣，等.以医院评审为契机构建基于PDCA循环的医院质量管理体系[J].中国卫生质量管理,2013,20(5):35-37.

[2] 戴燕红.医院评审中PDCA管理工具的应用[J].中国病案,2013,14(9):25-27.

[3] 王海和,柯贤柱,陈先祥，等.三级医院评审准备中如何运用PDCA[J].中国卫生质量管理,2013,20(2):45-46.

[4] 俞荣强,沈澜,阙挺，等.PDCA循环在二级甲等医院等级医院评审准备中的应用[J].医药前沿 ,2013(30):84-85.

[5] 杨莲惠.PDCA在等级医院评审中的作用[J].医药前沿,2014(2):111-112.

[6] 李斌,丁碧岚,石祥宇，等.PDCA循环在等级医院评审中的应用[J].江苏卫生事业管理,2012,23(6):30-31.

医院评审工作总结第8篇

关键词：三甲评审商业智能数据仓库数据挖掘数据分析

【建设背景】

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部出台了新版的《三级医院评审标准》，以增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据。

《三级综合医院评审标准》主要分为第一章到第六章的医院日常运行条文规范部分、第七章《日常统计学评价指标》部分。第七章中的日常统计学评价指标反映医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等的概念和数值。由指标名称和指标数值组成。建立科学的医疗质量评价指标，是实施医疗机构科学评审的基础；实施持续性的医疗质量评价监测，是依此对医疗机构进行追踪评价的重要途径，同样是促进医疗质量持续改进的重要手段。

【建设意义】

三级医院评审系统首先满足的是卫生部对医院等级评审的要求，系统满足评审需求中的6大节36小节指标292项指标细项监测指标，包括了医院运行、住院患者医疗质量与安全、单病种、合理用药、ICU、院感各部分。其次，医院评审系统的建设在客观上起到了医院数据综合利用的作用。通过数据仓库的建设，从医院现运行的各业务系统，特别是HIS系统中，获取到原始的医疗业务数据，在数据仓库中进行挖掘分析。

分析成果一来可以简化当前大部分手工统计报表工作量，让数据仓库来完成繁琐的获取、清洗、挖掘、分析统计数据；二来可以通过该系统分析出一些在手工统计时代无法获得或者是相对高成本获得的数据报表，例如病人的住院重返情况、手麻、护理、用药情况等监测报表，这对于医院透明化管理是有极大好处的；三是医院管理层获得医院运行数据反馈的时效大大提高，以前可能一定时间通过纸质报告的数据报表，通过该系统可以很方便地掌握到情况，而且有丰富的各种图形样式、同环比、80/20等分析模型，帮助医院更好地了解医院各方面情况，更好地管理医院、促进医院发展、为病人服务。

【设计原则】

先进性：系统设计合理，使用技术成熟，建设理念先进，引入数据化管理理念，结合成熟的J2EE企业级应用开发技术，通过数据挖掘和分析手段完成系统建设。

实用性：在满足业务功能需求的前提下，要适应业务角色特点，充分考虑医院网络设备环境（用户客户端操作系统与浏览器等）与使用习惯，在系统界面设计上做到简洁、友好，实用、人性化。用户在访问操作时速度快，质量高。系统在并发方面做到充分冗余，并发响应能力强，查询速度快，减少用户等待时间。系统展示的报表结果与医院系统数据高度一致性。

可靠性：系统设计中，在硬件设备和软件应用环境中应有适量冗余及其他保护措施，有完善的数据备份和灾难恢复功能，能把医院网络环境、其它对接的系统在发生故障时对本系统的影响降至最低，防止错误数据对数据完整性破坏。系统能完备记录数据变化信息，保证信息的完整性、一致性、真实性和可追溯性。

可维护性：系统设计、开发、测试等过程应严格按照业界的标准进行，产品文档齐全、规范，系统按照分层设计，使用开放技术标准。

灵活性：系统建设是一个分阶段循序渐进、不断优化扩展的过程，系统要适应医院管理不同时期的不同业务要求，具有对功能的变化进行升级改造的能力。

【系统架构】

系统架构图

三甲评审系统采用软件设计典范MVC模式（Model-View-Controller模型―视图―控制器）作为实现架构方案的框架模式。

在BI商业智能方面，通过建立数据仓库，把分析数据与业务数据分开，减轻原系统操作型数据库的负担，同时提高数据统计分析的效率。

1. 数据集成：数据集成是对源数据（HIS、病案、电子病历等）进行的，通过ETL对数据进行存储、提取、清洗、转换、装载、整合等工作，其目的是严格控制提供数据的质量。

2. 数据仓库：把要收集的数据通过ETL清洗后存储到数据仓库中，数据仓库（DW）是商业智能的基础，基本报表由此生成，它是作为进一步分析的数据源，是面向主题的、集成的、稳定的、不同时间的数据集合。

3. 数据分析：在数据仓库基础上，利用以微软的SQL Server为平台的OLAP动态分析工具anlayzer对医院的数据进行分析。Analyzer让医院透过业务逻辑、利用OLAP浏览器分析应用程序来源的度量值信息，摆脱重复建置数据仓库的资源浪费。此系统集成了80/20分析、增长率分析、排名分析、趋势分析、占比分析、环比分析等多种分析方法。

三甲评审系统通过结合J2EE企业级应用开发技术和BI商业智能技术的优点，运用在客户端让用户有更好的BI体验。

【系统功能】

主要功能：数据接口与采集、指标条文、分析报表、权限管理

1、 数据接口与采集

三甲系统的建设会依赖现有的系统数据，通过三甲系统ETL技术，能把医院病案、电子病历、麻醉系统、HIS系统的大部分数据抽取利用起来。

其中医院绝大部分的医疗业务信息都存在于HIS系统当中，一般的数据由于HIS建设时期考虑的功能和边界不会太周到和完整，例如部分信息的存储方式只是满足当时的存储需求而没有考虑后来的数据利用等等。随着系统的运行使用，会造成部分有用数据的沉淀，这时候就需要通过技术手段，在三甲系统中合理设计数据采集接口，把那些有用但一直没有办法取出的数据抽取、清洗并利用起来。

江门人民医院的HIS当中有部分表单（护理、感染单等）的存储形式是以XML方式进行存放，这样的优点是在系统建设时减少复杂度，并且可以让用户灵活配置填写的表单，缺点是表单的数据封闭，不能灵活地分享数据，进行统计分析等用途。

因此三甲评审系统需专门设计HIS到HMI的数据中间转换程序，目的是把沉淀在HIS系统中的有用数据提出利用起来。

2、 条文指标

三甲评审细则第一章至第六章的条文指标中，共涉及有67 节342 条636 款标准，系统通过章节的层次结构展示全部的评审条文，并可针对相应的条上传属于该条文的执行过程文档。

模块功能：

1） 分解展示条文指标

（指标展示-1）

（指标展示-2）

3、 分析报表

系统首先建立数据中心，通过在医院本地业务系统自动采集数据、在开发的缺失指标数据录入模块汇集好需要的基础数据之后，通过BI技术搭建起三甲评审系统的数据仓库，在报表分析工具的展示层将三甲评审系统日常统计学评价指标（第七章）通过图形统计分析报表的形式展现。

日常统计学评价指标功能包括：

第一节：医院运行监测指标

概述：通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况。包括资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效率、患者负担、资产运营、科研成果。

（资源配置）

（患者负担）

第二节：住院患者医疗质量与安全监测指标

概述：为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三类结果质量为重点，运用了病案系统的数据，以病人出院时间为基准，在数据仓库计算所有病人的出住院情况，从而分析结果。这部分结果以传统手工报表形式是很难做统计的。

1.按每季、每年，监测18种住院重点疾病的总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用等监测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。

（重点疾病）

2.按每季、每年，统计每类手术总例数、死亡率、术后非预期的重返手术室再手术率两项监测指标，了解住院患者重点手术治疗质量的总体情况。

（重点手术）

3.按每季、每年，统计每类麻醉总例数、麻醉复苏（Steward 苏醒评分）管理、麻醉非预期的相关事件等监测指标，了解麻醉诊疗质量的总体情况。

（麻醉监测-总例数）

4.住院患者安全类（压疮、跌倒）。

（压疮次数监测）

（跌倒、坠床次数）

5.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。

（手术并发症）

6.患者安全类（产伤、因用药错误导致死亡、输血/输液反应、手术过程异物遗留、医源性气胸、医源性意外穿刺伤或撕裂伤）

（患者安全监测）

第三节：单病种质量控制指标

概述：病种质量管理是以病种为管理单元，是全过程的质量管理，可以进行纵向（医院内部）和横向（医院之间）比较，采用在诊断、治疗、转归方面具有共性，某些医疗质量指征是具有统计学特性的指标，可用来进行质量管理评价。单病种的数据来源于医院上报给国家卫生部的《单病种质量控制系统》，数据显示的多少与医院上报的情况有关，因此三甲评审的单病种部分也体现了国家卫生部希望通过三甲评审，把向卫生部上报的数据规范化。

1. 急性心肌梗死AMI

（急性心肌梗死）

2. 急性心力衰竭

3. 社区获得性肺炎CAP―住院、成人

（社区获得性肺炎-成人）

4. 脑梗死STK

（脑梗死）

5. 髋关节置换术、膝关节置换术

（膝关节置换术）

6. 冠状动脉旁路移植术CABG

（冠状动脉旁路移植术）

7. 围术期预防感染PIP

（围术期预防感染）

8. 社区获得性肺炎―住院、儿童

（社区获得性肺炎―儿童）

第四节：重症医学（ICU）监测指标

概述：按每季、每年，统计每类重症医学（ICU）单元的重点质量与安全监测指标，了解医院重症医学（ICU）质量与患者安全的总体情况。

（呼吸机相关肺炎发生率）

第五节：合理用药监测指标

概述：按每季、每年，统计合理用药的基本监测指标，了解医院合理用药的基本情况。不设固定值，应根据各地的实际情况来确定。

（处方用药/每百张门诊处方）

第六节：重症医学（ICU）监测指标

概述：以特定对象的结果指标（即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标）为重点，同时以手术风险评估的指数来评价不同的风险指数手术发生感染的情况，按每季、每年，统计医院感染的基本监测指标。

（呼吸机相关肺炎发生率）

4、 权限管理

在三甲系统中，集成了指标、角色、用户的RBAC权限管理体系，系统中的不同用户，查看相对应权限的报表、承担对应的录入任务，都是通过RBAC（Role-Based Access Control）基于角色的权限控制来实现的。当需要分配不同的报表给到某个用户去查看、涉及到不同的用户去录入相应的字段数据时，可以由系统管理员配置具有相应权限的角色，并把角色赋予该用户，实现了系统功能与权限的灵活配置。

（角色配置）

（配置角色菜单权限）

（把角色赋予用户）

【小结】

HMI三甲评审系统的建设，是一项复杂而系统的工作，必须结合本院的实际需求，在建设初期就需要做好总体的规划，在充分耦合医院现有系统资源的前提下，合理选择技术方案，在建设过程中要优先考虑系统建设给一线医务人员带来的负担，减少对现行工作的影响。

本文以江门市人民医院为例，系统建设以合理、先进、实用、可靠和扩展性强、易维护为原则，HMI医院三甲评审系统在满足卫生部对江门人民医院三甲评审要求外，对我们医院而言，是充分利用HMI系统对医院信息与数据强大的统计分析功能，让医院各层管理人员都能对医院资源进行更加合理的管控，发挥网络信息与数据的优势，提高医院整体效益，为医院发展、医院管理改革创新和国家卫生事业做出更大的贡献。

参考文献：

[1]王月，王伟俊，等，一个医保数据仓库的元数据管理解决方案，计算机应用与软件，2011，28（8）：126-129

医院评审工作总结第9篇

关键词：监督；服务；医院；内部管理；审计模式

中图分类号：F239 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2013）04-0089-03

医院内部管理审计是随着医院内部运行机制改革的不断深入而产生的适应市场经济体制要求的全新的内部审计模式，是以评价、促进医院内部管理为中心内容的监督控制体系，是基本现代化医院管理的重要组成部分。开展医院内部管理审计要有先进的审计理念，要有创新精神，要紧紧围绕医院发展的目标，评价医疗生产力各要素的利用程度，挖掘潜力，化解风险，改善医院经营环境，完善医院管理体系，实现医疗资源的优化组合，以最小的代价取得最大的社会效益和经济效益。

一、医院内部管理审计的认识误区

目前，有相当一部分医院对内部管理审计缺乏足够认识，认为内部审计就是查错防弊，根本没有把内部管理审计和高层次的监督与服务联系起来，没有充分发挥其应有的改善内部管理、为内部管理服务的作用，更无法适应基本现代化医院管理的内在要求。

1.对医院内部管理审计的必要性存在认识误区。医院内部管理审计仍停留在传统的内部审计层面上，即主要是查错防弊，面向过去的财务收支审计；多数医院基本上没有开展内部管理审计，有的医院即使开展了类似工作，也没有归入内部管理审计的范畴；部分医院认为对内部管理审计的职能，即对医院的内部管理活动进行审计，应当是各职能管理部门已具备或应具备的职责，不需要附加的内部管理审计来推动。

2.对医院内部管理审计的职能定位缺乏科学认识。医院内部管理审计工作还是停留在对经济活动查错防弊、合规性检查或者结果式的评价为主，而没有从传统的“查错防弊”转向为内部管理服务，并逐步从内部检查和监督向内部分析和评价方面转变；特别是对发现的问题提出有针对性的改进措施、意见，这一重要职能没有得到有效发挥，也在一定程度上影响了对医院内部管理审计的认识。

3.医院内部管理审计与其他管理活动的关系尚未理顺。应当说，这些管理活动在管理职能、管理理念和运行程序、方法等方面与内部管理审计有着一定的相通之处；由于任何管理体系都有各自的运行规则，对管理对象有着一定的文书制作和遵从要求，而内部管理审计更注重流程的改进和控制的完善，因此，开展医院内部审计工作，必须解决包括内部管理审计在内的多套管理体系的整合问题。

二、医院内部管理审计的理性定位

医院内部管理审计应从单纯的查错防弊向促进内部管理水平的提高方面转变，要向医院的服务领域及管理领域进行拓展，对医院的内部管理活动进行审计，评价其管理职能的发挥情况及相关管理措施的有效性，提高医院的社会效益和经济效益。

1.正确理解独立性与客观性。坚持独立性、客观性的统一是促进医院内部管理审计目标实现的重要保证。（1）独立性是开展内部管理审计的必要条件，内部审计机构在医院分管负责人领导下独立开展工作，对医院的经济活动进行监督、监证和评价，行使审计职能；但内部管理审计需要全面了解医院的经营管理情况，才能针对性地提出有价值的建议，因此，其独立性不是绝对的，只能是相对的。（2）客观性体现内部管理审计的质量要求，是内部管理审计的生存之本，它要求内部审计人员实事求是地评价医院的财务状况、经营成果及现金流量等情况；同时客观性也是人们最关心的，它能促使内部审计人员自觉遵守职业道德，不断提高审计质量。

2.正确把握审计方向与审计目的。内部管理审计以服务医院大局、服务经济发展为出发点和最终目标。（1）内部管理审计方向是对医院经营管理的分析和评价，并对经营运作全过程进行参与和监督；开展内部管理审计，不应仅限于事后监督，更多的是事前预防与事中控制，对医院内部管理进行全方位的监督和评价。（2）内部管理审计目标是对医院资源的利用、开发的有效性、管理的效率和效果的分析、评价，其工作成果归根结底还是要落实到为医院改革、发展和提高效益这一根本点上；内部管理审计通过监督医院各部门是否按规范和效益原则开展工作，及时发现各个环节存在的问题，把医院的管理风险降到最低程度。

3.正确处理监督与服务的关系。内部审计的基本职能是监督，但是，监督也是一种服务，是全方位、多角度的服务，对医院来说监督与服务的目的是一致的，即实现医疗价值的最大化。（1）内部管理审计强调把监督与服务融为一体，寓监督于服务之中，即内部审计人员必须摆正位置，清楚自己是医院的一员，不能凌驾于医院利益之上，从思想上认识到服务是内部管理审计的活力所在。（2）服务的全方位是指对经营管理的全过程，包括各监督点和所有风险的防范，促使医院经营管理沿着健康良性的轨道运行；服务的多角度是指内部审计人员要有全局观和整体感，要考虑到各种因素的影响，要全面分析问题产生的根源，并提出整改建议。

三、医院内部管理审计的基础功能

内部审计是医院自我监督、自我约束机制的重要组成部分，随着医院改革的深入，内部管理审计已经形成自己独有的预警管理风险、完善内部控制、弘扬道德文化的基础功能，以此检查、评价医院内部管理的科学性、充分性和有效性。

1.能够预警管理风险。（1）医院管理风险有一定的复杂性与综合性，即一个部门造成的风险往往不是由其直接承担，而是传递到其他部门，最终可能使医院陷入困境。例如，采购部门为降低采购成本，忽视对材料品质、使用效果等方面的检查，或者购买残次品，这种隐蔽风险会在医疗服务或病人身上反映出来，最终给医院造成巨大损失，因此对风险的防范和控制需要从整个系统综合考虑。（2）将风险管理评价作为工作重点。第一，评价风险管理目标完成情况，评价医院以及同行业的发展趋势，了解医院能够接受的风险水平；评估风险管理薄弱环节，提出意见并监督实施。第二，评价各部门风险管理方式与医院活动的性质是否适当；评价各部门降低风险的有效性。第三，参与风险管理全过程，做到细微之处，以小见大、以点代面，以专业能力发现问题，规避风险。（3）风险的复杂与延续性将导致各环节风险的增大，内部管理审计从全局出发，可以予以协调。

2.能够完善内部控制。（1）内部管理审计对组织内部控制有不可替代的支持作用。与其他部门相比，内部管理审计更能从全局角度，更清醒地识别和评估医院风险；与外部审计相比，它更能从医院的利益和实际出发，提出防范风险的有效建议。（2）测试评价内部控制系统的健全性。内部管理审计通过自己特有的方式方法，搜集有关的资料，做出测试，然后运用一定的综合技巧来整理、分析调查与测试到的证据，依此发现问题，查缺遗漏，最后得出结论，进行督查整改。（3）测试评价内部控制系统的执行力。第一，制定审计重点，检查各环节的实际执行力情况；第二，对实际得到的情况作出正确评价，内部控制环节能认真有效地遵守制度规定的予以肯定，相反不能有效执行的要找出原因，进行提示，做出风险预测。（4）测试评价内部控制系统的科学性。内部管理审计通过对关键控制点的测试，评价其是否发挥了制约与控制作用，是否取得了应有的管理效果。

3.能够弘扬道德文化。（1）建议作用。内部管理审计通过对外投资审计，建议医院力求投资回报，在考虑短期利益的同时更要考虑长期利益；通过财务收支与经营业绩审计，建议医院出具全面真实的会计报告，督促会计人员遵守职业道德等。（2）测评作用。内部管理审计通过一系列的内部测评工作协助院部建立一整套医院道德规范，如通过对医院经济效益的测评，发现稳步经营方面的欠缺，提醒院部为加强员工的责任心而建立相应的道德规范。（3）评价作用。内部管理审计定期评价医院良好道德文化建设的效果，即通过一系列的专项管理审计活动，为医院治理过程发挥作用；评价医院是否有文化宣传教育机制，是否使每位员工都能理解，明确医院文化建设中所提倡的医院宗旨、精神；评价医院与员工形象，由此来敦促员工忠于职守、遵守道德规范，起到了良好道德倡导者的作用。

四、如何构建和谐的基本现代化医院内部管理审计模式

构建全新的基本现代化医院内部审计模式，要有先进的审计理念，要有创新精神，这就对内部审计人员提出了更高的、全新的要求。如何构建全新的基本现代化医院内部审计模式是一个值得探讨的问题，我们认为构建全新的基本现代化医院内部审计模式要注重如下几个方面：

1.注重实效性，灵活运用审计方法，严格审计工作程序。（1）注重实效性。实效性是指内部管理审计发挥职能作用的程度和取得的实际效果，提高实效性途径主要包括：第一，坚持量力而行，突出重点的审计工作方针，选择当前医院迫切需要解决的重点问题作为突破口，调整力量，加大审计力度，为领导正确决策提供依据。第二，要注重总结、提炼、利用审计成果，积极参与医院管理，对医院改革中出现的新情况、新问题进行综合分析，提出有针对性的改进意见和措施。第三，坚持客观公正，严格处理处罚，增强审计的威慑力，遏制违规乱纪，净化经济环境，从源头上切断腐败滋生的经济基础，维护医院的经济利益。（2）注重审计方法的运用。要灵活运用审计方法，监督服务并重，使内部管理审计有更广阔的生存空间。第一，要把握全局，突出重点，选准审计的重点内容和事项，找到切入点，查深查透，分析问题产生的原因及后果，采取措施，有效地解决问题；要有针对性地捕捉改进医院管理的信息，推动医院发展。第二，要在审计方法上不断创新，适应基本现代化医院发展的需要；将信息技术与审计业务相结合，将数据审计与系统审计相结合，将传统方法和技术创新相结合，提高审计工作效率和效果。（3）严格审计工作程序。内部管理审计必须遵循审计操作规程，根据审计要求，合理安排人力、物力、财力等审计资源，抓住关键，避免重要审计事项的遗漏，保证审计工作质量，使内部管理审计工作做到制度化，规范化。

2.培养高素质内部管理审计人才，提高审计质量和审计效率。（1）目前医院内部审计人员整体素质偏低，与基本现代化医院管理的要求不相适应。主要表现在：多数内部审计人员来自财会队伍，专业比较单一，知识结构不合理；审计理论钻研气氛不浓，对内部审计准则、内部审计发展状况、经验技术等知识了解甚少；审计手段落后，计算机程序审计、网络信息审计涉足甚少。（2）强化内部审计队伍建设，是适应市场经济的客观需要。现代社会竞争日趋激烈，新知识、新事物层出不穷，能够适应内部管理审计需要的必须是一支复合创新型的内部审计队伍，这就要求内部审计人员具有较高的理论水平和业务能力，积极进取，不断创新，增强事业心和责任感，勇于奉献。（3）医院发展的多元化、复杂化趋势要求内部审计人员必须具备多种专业知识和综合分析的能力。审计质量和效率的提高，审计风险的减少，财务报表真实性的鉴别、认定，审计重点的确定，有价值、证明力强的审计证据的收集等，都取决于审计人员素质的高低，因此，提高内部审计人员素质，是搞好内部管理审计工作的基础。（4）不断拓宽的内部审计领域要求审计人员必须注重知识的更新和知识面的扩展。必须熟识国家的法律法令和经济改革的方针政策，掌握现代经济管理的知识；必须熟悉会计、审计、统计、经济活动分析、税务、金融、管理、市场营销、写作及计算机知识等方面的知识，增强宏观意识；必须提高应变能力和总体素质，适应高层次内部管理审计工作的需要。