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1对象和方法
1.1研究对象选取在我院内科实习的60名护理专业学生分为两组，试验组30例采用循证医学模式教学，对照组30例采用传统教学模式。两组学生在性别、年龄构成和平时成绩等方面，P＞0.05，差异不具有统计学意义。
1.2方法
1.2.1对照组采用传统的内科护理学实习教学模式，以临床查房、经验传授和技能操作为主要教学模式。
1.2.2试验组的带教老师严格遵循循证医学的原则,实行以问题为基础的教学方法。（1）学生和老师针对具体患者提出内科护理中的主要问题。（2）查阅文献收集解决问题的研究依据。（3）严格评价研究依据的真实性和可行性。（4）将研究结果用于指导具体患者的护理。（5）经过临床实践后作出效果评价和总结。
1.2.3采用理论测试和实践技能考核对教学效果进行评估。并针对试验组学生对循证医学教学模式，采用问卷调查。
1.3统计学方法计量资料以(均数±标准差)（x-±s）表示，不同教学模式间成绩比较采用t检验,率的比较采用χ2检验，P＜0.05,差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组学生评分结果两组学生评分结果显示：试验组学生的理论成绩、实践技能操作及病案分析的评分别为（79.4±6.9）分、（88.6±6.1）分和（89.3±5.7）分，对照组学生评分分别为（75.3±7.8）分、（74.1±7.2）分和（70.4±6.5）分，对比两组学生在实践技能操作和病案分析评分，P＜0.05，差异具有统计学意义。
2.2问卷调查结果试验组学生对自己在内科护理学实习期间自学能力、临床思维能力、医患沟通能力、查阅文献能力和教学满意程度等方面的肯定率分别为86.67%、76.67%、86.67%、100.00%和93.33%，均优于对照组的56.67%、46.67%、53.33%、40.00%和60.00%，P＜0.05，差异具有统计学意义。
3讨论
循证医学（EBM）是美国流行病学家ArchieCochrane在20世纪70年代提出的一种新的临床思维方式，并在1992年由加拿大McMaster大学CordonGuyatt教授正式提出，其核心思想是：（1）临床诊疗方法和医疗决策应该尽量以客观研究结果为依据，即在临床实践中发现问题后善于查阅医疗文献寻找现有临床研究科学依据。（2）科学合理的将最好的研究证据与医务人员的专业技能、临床经验相结合，这样可以避免研究证据的约束性和医务人员经验的局限性。（3）促使医务人员不断学习，及时更新医学知识和诊疗思维的与时俱进。作为培养临床医务人员的医学教育近年来也在不断的尝试将循证医学的核心思想和理念引入医学教育，即循证医学教育。循证医学教育是循证医学在普及中向医学教育领域发展而形成的一种医学教育新模式，其核心是将现有的最佳医学证据与临床教师的临床经验、最新的研究证据很好的与患者的具体情况有机的结合起来。
【关键词】消化内科；老年；护理风险
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.379文章编号：1004-7484（2013）-07-3823-01
现今老年消化内科住院患者逐渐增多，伴随并发症也较多，不仅仅是常见跌倒，烫伤之类的安全护理隐患，还出现了专科治疗引起的特殊风险[1]。回顾性分析我院从2010年12月至2012年12月接受诊治的年龄在65岁以上入住消化内科的老年患者100例，对其住院护理风险及护理措施进行研究。现今具体情况如下所示。
1资料与方法
1.1一般资料回顾性分析我院从2011年12月至2012年12月接受诊治的年龄在65岁以上入住消化内科的老年患者100例，其中男患者65例，女患者35例，患者的年龄在65至90岁，平均年龄为75岁。
1.2评估方法
1.2.1评估表通过将医师的临床治疗经验和病区的老年住院患者出现的护理安全事件及其导致因素关系的结合，再采用使用老年患者的风险评估Norton压疮风险评估表及跌倒/坠床风险评估表，将容易误服/服药错误/走失及导致窒息评估条目加入其中，总计四维度及29条目[2]，以此筛选消化内科的老年患者在入院之后存在的护理风险。
1.2.2评估方法管床护士对入院二十四小时之内的消化内科老年患者作初评，记录分值，再由护士长或护理组长作进一步审核，根据患者的得分情况做出总结，之后再针对高危患者在其床尾卡上贴相应的标识。例如跌到危险患者在其床尾卡上贴“方形”标识，窒息危险患者在其床尾卡上贴“三角形”标识，压疮危险患者在其床尾卡上贴“圆形”标识，再通过颜色作进一步区分，将危险级别由高到低分别用红色，橙色及蓝色表示[3]。这样的标识可以让医生及家属一目了然。
2结果
通过综合护理风险评估表对接受诊治的全部老年患者进行护理风险的评估，评估结果为17例高危压疮风险，28例高危跌倒风险，11例高危用药/走失/误服风险以及4例高危窒息风险，见表1。
3结论
回顾性分析我院从2010年12月至2012年12月接受诊治的年龄在65岁以上入住消化内科的老年患者100例，对其住院护理风险及护理措施进行研究。在总结内科系列专科发生老年患者风险事件归因中可以看出，各个专科都需要制定详细的护理风险的评估指标，仔细找出存在的安全隐患，有效制定防范措施，增强对护理风险识别及防范的能力[4]。护理人员要重视细节的管理，做好前瞻控制，在发患者的口服药物时要将每次的口服药分配好，特殊药物如：心血管系统类、镇静类药物看患服下再离开；病房内张贴各种警示标识供患者及家属阅览，加备床栏、轮椅带等物资；病房内的各种物品摆放有序，位置相对固定；加强与患者及家属的沟通交流，与患者及家属建立良好合作的关系，合理安排陪护与探视；在患者住院期间护理人员要加强对患者疾病及用药知识的宣教；合理安排护理人力资源，严格按照《分级护理制度》对患者施护；确保急救物品的完好，加强意外事件的护理力量。
综上所述，对老年患者护理风险的评估是提高其护理质量的重中之重，而且老年护理是伴随终生的事，需要对患者及其家属进行正确指导，这能够减少风险发生率，提高生活质量。
参考文献
[1]韩清萍.心内科老年住院患者护理安全隐患原因及对策[J].齐齐哈尔医学院学报，2009，13（9）：83-84.
[2]唐大年，韦军民，朱明炜，等.老年住院患者营养风险、营养不足发生率及营养支持应用状况的调查[J].中华老年医学杂志，2011，30（11）：974-976.
中图分类号：R473文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）4-171-02
1 压疮的定义
由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，只是皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。
2 压疮的分期
经典的四度压疮分期。Ⅰ期皮肤完整与身体临近或对称部位相比,可出现温度、硬度、感觉等改变。表现为局部持续红斑或发紫。Ⅱ期: 表皮、真皮或包括两者在内的部分皮肤破损、溃疡表浅。表现为皮肤磨损、水泡或凹坑。Ⅲ期: 全层皮肤破损。皮下组织受损或坏死,但不穿透皮下筋膜。表现为较深的凹坑可伴有临近组织的损害。Ⅳ期: 全层皮肤破损, 深组织坏死, 肌肉、骨或肌腱、关节或关节囊等支持性结构受损。可出现临近组织破坏和窦道形成。
3 发生机制 压疮发生一般由各种外因和内因综合因素引起。
3.1 外部因素
3.1.1 垂直压力(vertical pressure) 压力为来自于身体自身的体重和附加于身体的力，它是导致褥疮的最重要的因素。据报告正常皮肤毛细血管的压力为2.7kPa如压力超过此限值,即可阻断毛细血管对组织的灌注, 会使皮肤血流停顿,由于淋巴滞留蓄积,厌氧代谢废物易促使组织变性导致组织缺血坏死[1]。当皮肤组织持续承压9. 33 kPa 以上且大于2 h 就可能发生不可逆损害。如麻醉和手术的特殊及术后疼痛,病人处于被动,局部持续受压在6 h 以上就可能发生压疮[2]。
3.1.2 摩擦力(friction) 摩擦力主要来自皮肤与衣、裤或床单表面逆行的阻力摩擦。如床单皱摺不平、床上有碎屑、异物。
3.1.3 剪切力(shearing force)剪切力是两层组织相邻表面间滑行时所产生的进行性相对移位而引起,与关系甚为密切。如床头抬高使身体下滑,可产生与皮肤相平行的摩擦力及与皮肤垂直的重力,从而在骶尾部和坐骨结节处产生较大的剪切力。
上述因素中,仅由一种原因所致的压疮较少见，多为2 种或3 种力共同作用的结果。
3.1.4 局部皮肤温度、湿度如出汗过多、大小便失禁、被褥潮湿。皮肤在浸润过度时,组织变得松软而脆弱造成破溃。大便失禁时由于有更多的细菌及毒素,比尿失禁更危险,这种污染物浸渍诱发感染使情况更趋恶化[3]。
3.2 内在因素感觉或运动障碍、营养不良、消瘦、血液循环差、过度肥胖等都是压疮发生的高危因素。此外,应激情绪、精神压抑、消沉、缺乏自我护理意念等也是压疮发生的危险因素。
4 压疮的预防[4]
4.1 间歇性解除局部压迫, 是预防褥疮的首要措施。翻身是简单而有效的压力解除法, 一般对高危褥疮病例应每2小时翻身一次, 每次翻身应轻抬而不能拖拉,如不少病人在臀沟上的疮口,就是因为翻身时,家属用力牵动臀部皮肤,造成骶尾部皮肤受到过度剪切力和摩擦力而引起的。
4.2 做好皮肤护理。主要是保持皮肤清洁干燥,避免潮湿,摩擦及排泄物的刺激,床铺应保持平整清洁,干燥,且厚薄适度,对大小便失禁,呕吐及出汗者,应及时擦洗干净,不可使用破损的便盆,使用时不可硬拉硬塞。每日须用温水擦洗皮肤,局部用凡士林涂抹在经常受压的骨突部位。
4.3 改善患者的全身营养状况,维持平衡,提高机体抵抗力,根据病情给予血浆,全血,复方氨基酸,维生素C,以促进蛋白质和胶原的合成,以增强抵抗力和组织修复能力。
4.4 借助工具包括运用减压装置, 如气垫床、电动床、充气床或水垫床以及病人翻身侧卧时,可在病人的背、臀部垫软枕、海绵垫,利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。我们不介绍气圈，因为传统气圈护理褥疮有许多弊病: (1) 冲气少起不到作用,冲气过足,气圈边缘,特别是冲气口处易压坏皮肤; (2) 使用受限,仅用于骶尾及髋部;(3) 气圈为橡胶制成,不透气,不吸水。虽有布套,也常被汗水浸湿,翻身时往往遇到布套粘在皮肤上的现象。[5]
4.5 增进局部血液循环,定时用50%乙醇按摩背部及受压处。
5 压疮的治疗
经常变换解除局部压迫是治疗褥疮十分重要的措施, 积极治疗原发病, 改善病人营养状况。
5.1 期主要以增进血液循环，解除压迫为主。一般情况下,只要及时处理, 避免继续受压,建立翻身卡定时翻身。局部红外线照射或热敷，使局部血液循环障碍解除, 神经营养机能恢复, 能有效治疗Ⅰ度压疮。
5.2 Ⅱ期压疮应把预防感染放在首位, 因局部血液循环障碍, 受压表面呈紫红色、变硬、出现水泡, 表面松解剥脱、显露出红色浸润创面, 因此极易引起感染。未破溃的小水泡,应尽量减少局部受摩擦,让其自行吸收。大水泡则应在无菌条件下,用注射器穿刺抽吸泡内渗液后,覆盖无菌敷料。[6]
5.3 Ⅲ期和Ⅳ期压疮应认真做好清创换药工作。下面是几种治疗Ⅲ度Ⅳ度压疮的方法。
5.3.1 方法 对创面穿透真皮层,深达皮下脂肪层,无脓性分泌物的,以生理盐水冲洗干净,5%碘伏消毒创面及周边表皮,安普贴膏剂薄敷在创面上安普贴封闭褥疮面至边缘2～3cm,渗液多时2～3d更换安普贴1次,以后1周换安普贴1次,直到创面愈合。[7]
5.3.2 庆大霉素加白糖生肌膏治疗Ⅲ期压疮疮面[8]。治疗:无菌操作,清除脓性分泌物和坏死组织,碘伏冲洗清洁疮面,无菌棉签蘸取生理盐水擦净疮面及周围皮肤。然后用烤灯照射(距离疮面25cm,每次照射10min,2次/d)。用5 ml注射器抽取庆大霉素喷洒在褥疮面上,用无菌压舌板蘸取撒上白糖的生肌膏均匀涂抹于无菌纱布上,平整贴于疮面上,压缚纱布数秒,使之与疮面充分接触,最后用胶布固定。
5.3.3 Ⅳ期压疮治疗的方法：[9]
5.3.3.1 分次小范围手术清创，每周作疮面细菌学鉴定。换药前, 操作者戴无菌手套, 用无菌棉签从伤口中心环形向外擦拭伤口分泌物或直接取脓液送细菌培养及药物敏感试验, 根据结果选择抗生素。
5.3.3.2 涡流式水流冲洗伤口，每日换药时用20毫升注射器先后抽取3%的双氧水和生理盐水以每秒2毫升的速度推出水流, 由疮面中心点环形向外冲洗，形成涡流式水流，反复冲洗直至伤口清洁。据报道采用棉球擦洗伤口有两个缺点:一是易损伤新生的肉芽，二是棉纤维易残留于伤口内引起异物反应，影响组织愈合。因此象Ⅳ度压疮，建议用水流冲洗伤口、使用注射器加压力形成涡流式水流，这种方法清洁伤口彻底，对新生肉芽无损伤，还可有效地降低疮面的细菌数量，在控制疮面感染中起了重要作用。
5.3.3.3 加强营养支持:对于压疮病人饮食应给予高蛋白、高热量、高维生素及纤维素等易消化饮食, 每日适量增加鱼、肉、菜汤等增进机体抵抗力,对组织的修复有益。还可以静脉滴注脂肪乳剂、复方氨基酸、白蛋白等加强全身营养。
压疮易发难治，但压疮是可以预防的。预防压疮要做到以下几点：①教育病人认识压疮发病机制，认识防压的重要性。②建立感觉代偿功能。③进行系统的防压训练，养成防压习惯。④运用防压、减压辅助器具：⑤经常检查，早期发现。[10]
预防经验，归纳为以下四句话：认识病因，自觉防治；减少压迫，身不离垫；定时翻身，变换；天天检查，早期发现。这四句话易懂易记，可作为预防压疮的要点 随着人们对压疮认识的不断加深,压疮的治疗和护理的方法也越来越多。只有不断创新才能取得突破性的进展。
参考文献
[1]何华英,杜峻,王素芳,等. 压疮危险因素预测及预防护理研究进展[J]. 护士进修杂志,2005,20 (9) :803-805.
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[6]黄云飞,陈爱,梁丽萍,周桂东.湿润烧伤膏治疗溃疡期褥疮的观察与护理[J].现代护理,2005,11(9):718-719.
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[8]徐雪霞. 庆大霉素加白糖生肌膏治疗Ⅲ期褥疮的护理体会[J].河北医药，2009，31（1）：123.
关键词：吞咽功能训练；吞咽功能障碍；鼻饲管
本人根据本科室吞咽功能障碍患者的特点，从2015年7月～11月对选定的患者进行试验并对其研究，在全科护士的努力下，取得了显著的效果，现将结果报告如下。 针对吞咽功能障碍患者采取的吞咽功能训练， 随机抽取50例留置胃管的患者，分为两组进行研究，分为对照组和观察组。将两组实验结果进行对照，从而验证吞咽功能训练能缩短吞咽功能障碍患者鼻饲管置管时间。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择我院神经内科2015年7月～11月留置鼻饲管患者50例。并随机分为对照组25例和观察组25例，对照组与观察组在年龄，性别，症状，用药量差异不大，具有可比性（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1材料 本试验采取纽迪希亚制药有限公司生产YZB/苏0818-2010鼻饲管，（商品名：复尔凯鼻饲管），规格CH14-10。
1.2.2分组 随机分为对照组25例和观察组25例。
1.2.3方法 对观察组患者进行吞咽功能训练，用洼田饮水试验进行评定。洼田饮水试验：患者端坐，喝下 30ml 温开水，观察所需时间和呛咳情况。见表1。
对照组在病情稳定后25例患者不通过任何训练，通过洼田饮水试验结果为1～2级，给予拔除鼻饲管，并记录鼻饲管留置时间。观察组在病情稳定后25例给予吞咽功能训练，2次/d，7d为1疗程，1疗程后洼田饮水试验结果为1～2级，可拔除鼻饲管，但如洼田饮水试验仍为3～5级，进入下一疗程，直至达到拔除指征，并记录鼻饲管留置时间，将两组鼻饲管留置时间进行比较。
1.2.4训练过程 ：坐位或半坐卧位；条件：病情稳定适合训练；时间：餐前；练习部位及方法。
1.2.4.1下颌练习 ①把口张开至最大，维持5s，然后放松；②将下颌向左右两边移动，维持5s，然后放松。
1.2.4.2腮部练习 紧闭嘴唇，鼓腮，维持5s，放松，再作将空气快速地在左右面颊内转移，重复做5～10次。
1.2.4.3唇部练习 咬紧牙齿，说"yi""，然后拢起嘴唇，说"wu"，轮流重复5～10次。
1.2.4.4舌练习 舌向前、左、右、上、下各个方向主动运动，或用纱布包住患者舌头，用力向各个方向被动运动。
1.2.4.5咀嚼练习 做咀嚼动作，重复10次。
1.2.4.6冷刺激 可将棉签在碎冰块中放置数秒钟，将冰凉后地棉签至于患者口内前咽弓处平稳地垂直方向摩擦4～5次，然后做一次吞咽动作。以上动作可顺序重复训练，2次/d，30min/次，7d为1疗程。
2 研究结论
通过5个月对选定的患者进行试验并对研究对象进行了效果判断，总结了吞咽功能障碍患者留置鼻饲管的时间，见表2。
将上面表格的数据用图表的形式进行对比见图1。
图1 两组患者对比情况
通过以上数据表明吞咽功能训练能缩短吞咽功能障碍患者鼻饲管置管时间。
3 体会
随着我国的老年人口数量不断增加，而心脑血管疾病是老年人的多发病，给患者造成严重的不良后果。做好老年人的心脑血管疾病的治疗和后期康复，成为现今许多医疗工作者研究的主要课题。脑卒中是心脑血管疾病中最易产生严重并发症的疾病之一，最常见的并发症为吞咽功能障碍，易导致患者发生窒息、营养不良以及肺内感染等，给患者的治疗和日常生活带来严重影响。通过吞咽功能训练，使吞咽功能障碍患者的吞咽功能好转或恢复，鼻饲管留置时间缩短，实现尽早拔除鼻饲管，达到自理，为吞咽功能障碍患者提供正规有成效的治疗方法。
参考文献：
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[3]徐月花.康复训练综合疗法治疗脑梗塞后吞咽困难[J].现代中西医结合杂志，2008， 17（8）.
[4]王学仕，张利鹏.康复训练配合针刺治疗卒中后吞咽障碍50例临床分析[J].中国美容医学，2010， 19（z1）.
[5]甘敏，李良飞，林木兰.感觉统合训练对脑损伤鼻饲患儿吞咽功能恢复的影响[J].护理杂志，2013， 30（15）.
[6]常燕群，易爱文.早期干预改善HIE患儿吞咽障碍的疗效观察[J].第五届全国儿童康复、第十二届全国小儿脑瘫康复学术会议暨国际学术交流会议论文集.2013，10.
1检验报告传达时的法律意识
原则上，门诊患者的检验报告根据患者的回执单或病历由检验报告发放处打印给患者；体检中心的检验报告由体验中心人员在LIS系统中打印，住院患者的检验报告检验科打印后由专人送至各病区，提供给申请检验医师，送至各病区的报告需填写《检验报告交接记录》。检验科一般情况下不提供电话、电传、图文传真和其他电子设备传送报告方式，当有特殊需求时，应仔细询问患者的姓名、性别、年龄、检验时间、申请者姓名、标本类别以及与患者的关系等信息，确认对方身份后报告，并说明以提供的正式报告为准。故患者应该妥善保留好相关资料，因为患者的实验室结果是保密的，除非得到授权，否则实验室检验的结果只能发给特定的患者并且是保密的。当如患者同意或者法律要求时方可报告给相应的其它方。有时从对患者医护角度出发，可能不宜将检验结果直接发给患者，可由患者家属以代领方式领取检验报告。只有充分了解了这些相关规定和一定的法律知识，在实际工作中我们才能很好地应对病人，才能让那些没有任何凭证就想取报告的患者心服口服、满意而归，才能禁止任何违法活动。打印好的检验报告不能随意放置，病人不可随便翻阅，以免信息的泄漏。2危急值报告中的人文精神
所谓检验“危急值”，也被称为“panic value”，即当这种检验结果出现时，说明患者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。所以，“危急值”是表示危及生命的检验结果，故把这种检验数据称为危急值。“危急值”制度的建立是《医疗事故处理条例》举例中的重要部分，也是临床实验室认可的重要条件之一[2]。
我科对申请单或样品上有“急”标记的，特别是绿色通道的标本均优先于所有的标本进行处理，并及时通知临床医护人员阅读或领取报告。危急值处理流程图如下：
从以上流程图可以看出，检验人员及时与医生、护士取得了联系，结合临床诊断对检验结果进行分析，及时进行复查，复查无误后，医生第一时间获取数据，最重要的是，患者得到了及时有效的救治，真正体现了我们的人文精神，使一切追求和努力都归结为对人本身的关怀。
3传染病报告（如艾滋病）的伦理问题
这里主要阐述一些艾滋病的相关伦理问题。特殊检验结果如HIV阳性，应由上级检验部门确证后报告，并为患者及其家属保密。在实际工作中，当检出HIV阳性我们的检验人员包括实习生还是会惊讶，总以异样的目光打量患者。虽然中国的艾滋病正处于由高危人群向普通人群大面积扩散的临界点，但当HIV感染者和AIDS患者真的就在我们身边，我们还是很恐慌。不仅普通人群存在对AIDS患者的歧视，甚至临床医生、护士因缺乏AIDS知识也会存在惧怕乃至歧视[3]。Mann曾于1987年将艾滋病的流行分为三个阶段：HIV感染的流行，AIDS的流行及HIV/AIDS相关羞辱和歧视的流行，其中第三阶段已成为全球艾滋病预防和控制的关键问题之一。HIV/AIDS相关羞辱和歧视的广泛存在，严重阻碍了艾滋病的有效预防、治疗、志愿咨询和检测工作的顺利开展，并对HIV感染者和AIDS患者（People Living with HIV and AIDS，PLWHA）的生活质量造成严重影响[4]。所以我们要从自身做起，加强艾滋病正确知识的学习，提高我们的认知，消除我们对艾滋病的恐惧，在做实验时只要加强自身防护，并关注其他实验室人员和其他病人的安全，收集好相关必需资料。摆脱恐惧，从而消除偏见和歧视。
4报告结果解释的语言知识
报告结果的解释原则上由咨询服务小组提供服务。相应高年资技师及其以上职称人员也可为检验报告的结果提供解释和说明，实习和进修人员不能提供解释和说明。所以提供解释和说明者必须具备很好的语言知识及其表达能力，语言是交际的方式和交流思想的手段。通过语言可以把自己的思想和情感传达给患者，同时了解患者的思想和情感。咨询师在接待服务对象的过程中，自始至终应用语言表示自己对服务对象的关怀、理解、尊重，同时澄清问题，提供信息。由于每个人个性特征及生活环境各异，因此不同的人有不同的生活习惯，对同一问题有不同的认识和看法，作为咨询师，必须完整地接纳每一个服务对象，这其实并不是一件容易的事，当服务对象的价值观、人生观、生活方式与我们相差很远时，当服务对象的某些认识很片面、很无知，甚至无理时，当服务对象身上有令人厌恶的恶习时，我们很可能就难以以尊重的态度接受，会不由自主地产生不满、反感甚至厌恶。在维护患者知情权、同意权的今天，我们必须调整自己的情绪，给患者充分的说明和解释，以使患者正确理解。检验报告单上包含足够的信息量，根据患者的需要作出不同的解释，如为检验结果提供解释和说明其测定方法；对样本溶血状态说明可能对结果造成的影响，在生化测定中，许多物质红细胞内和血浆中的含量是不一样的，如血钾、ALT、AST、LDH、红细胞内含量比血浆中高出数倍乃至数百倍，一旦溶血，造成血浆（清）中这些物质测定值增高等；适用时，按要求提供检出限和测量不确定度信息等等。
参考文献：
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[2]袁春雷，王冬娥，任伟，等.ISO15189实验室认可与危急值报告、追踪制度.第五届全国临床实验室管理学术会议论文汇编，2009，6：278
关键词：介入治疗；护理配合；护理体会
介入治疗是利用现代高科技手段进行的一种微创性治疗，是在医学影像设备的引导下，将特制的导管，导丝等精密器械，引入人体，对体内病态进行诊断和局部治疗。介入治疗应用数字技术，扩大了医生的视野，借助导管、导丝延长了医生的双手，它的切口（穿刺点），仅有米粒大小，不用切开人体组织，就可治疗许多过去无法治疗，必须手术治疗或内科治疗疗效欠佳的疾病，如肿瘤、血管瘤、各种出血等。包括血管内介入和非血管内介入治疗。介入治疗作为现代临床治疗的重要手段，以其具有不开刀、微创性、定位准确、并发症少、疗效高、患者恢复快的鲜明特点，正得到越来越广泛的应用。操作与维护检查室相关大型设备，有效地配合医师顺利完成检查，给医师和患者提供一个便利、舒适的检查和治疗环境，是介入导管室的工作职责。我院自2005年导管室成立以来，先后引进德国西门子血管造影机（Artis FA）和美国飞利浦血管造影机（FD20），现已成功地开展了心脏、颅脑、肿瘤、疼痛等介入手术8255例，现结合相关的护理工作总结如下。
1临床资料
2005年10月～2015年4月，介入导管室共开展介入手术8255例，其中男4796例，女2459例。年龄17～88岁，平均56.3岁。神经内科脑血管造影2233例，选择性溶栓治疗128例，颈动脉支架置入190例，锁骨下动脉支架置入303例，颅内支架置入145例；心内科冠脉造影1953例，安装心脏起搏器81例，冠脉支架置入1385例；神经外科脑血管造影102例，颅内动脉瘤栓塞15例，颅内化疗13例；外周血管如肝动脉化疗栓塞381例，肺动脉化疗25例，腹主动脉支架置入21例，子宫肌瘤栓塞33例，非血管造影如经皮肝胆道内外引流术（PTCD）35例，子宫输卵管造影和再通术30例；疼痛科微创手术821例。7065例在神经安定加局部麻醉，339例在全麻下行介入诊疗，821例微创介入，30例通过人体原有孔道或自身引流管进行介入治疗，均顺利完成诊疗过程无术后感染发生，无术中呼吸心跳骤停。
2护理配合
2.1术前准备
2.1.1机器的准备 介入导管室有血管造影机、高压注射器、激光像机等贵重设备。作为介入导管室的工作人员要有扎实的专业理论知识与过硬的操作技能，要求即要熟悉和掌握这些机器设备的使用操作方法，又要熟悉和了解手术的大致过程和要求，这样才能在介入手术中更好的配合医师进行手术。手术前半小时开机并调试好机器，检查机器各项工作指标是否正常，重点检查床及X线球管移动是否灵活、准确；将床和球管移动到术前准备位置；术前30 min调试高压注射器抽取足量的造影剂备用，并设置所需的参数；将患者姓名、年龄、性别、体重、部位等资料输入计算机内，以便查询，同时为图像存储留下文字记录。
2.1.2介入室环境的准备 在遵循医院感染管理规范的前提下科学合理的分配各个工作间，严格区分无菌区和半清洁区。各个工作间机器，物品摆放有序，便于手术操作顺利进行。手术间备有：血管造影机一台，治疗车、治疗台、急救车、除颤器、无菌器械包柜各一台，在靠近血管造影机机头的墙壁备有中心供氧及吸痰装置，两台壁挂式空气消毒机设置夜间为消毒运行时间，其次定期对手术间射线防护门外测量射线量是否超标，以便保障手术间外人员免受射线伤害。电脑操作间有多个医生工作站和激光相机打印机及各个科室导管器械柜。准备间严格区分打包区和器械清洗区（污染区）。更衣间备有摆放整齐的洗手衣裤及多个储衣柜，防护铅衣、铅裤、铅帽、铅眼镜整齐挂放在衣架上。进入介入室人员必须按规定穿戴介入室所备的衣、裤、鞋、帽、口罩等，离开时将其放在指定位置。手术患者一律空穿干净病号服，由交换车接送，戴隔离帽，步行者换鞋。加强环境消毒的质量管理，制定落实各项管理制度，提高介入室医护人员的防范意识，以及严格人流，物流管理是保障介入室环境消毒质量，降低手术期间院感发生率的有效措施。每月对洁净手术部空气、物体表面、手术人员的手进行细菌培养，对空气灰尘粒子数、噪音、温、湿度进行检测1次，并将结果上报备案。
2.1.3手术物品器械及药品的准备 术前物品准备"三查"：一查无菌物品消毒日期，无菌指示标志；二查氧气，吸引器装置是否通畅及除颤器；三查电源是否通畅。虽然有数种一次性的血管造影包，但其中可能不包含特殊病例所需要的器具，手术前应同操作医师沟通，备齐所需物品。将三种不同剂量的注射器分别抽吸利多卡因、肝素盐水、造影剂，并做好标记。备消毒海绵一块插放用过的尖锐器械以防术中误伤操作者。常规抢救设备，如氧气筒吸引器装置、心电监护、除颤器等，放置在指定位置。药品的准备：血管内治疗过程中需要全身肝素化，手术结束时需要中和多余的肝素，所以要准备肝素钠和盐酸鱼精蛋白注射液以便手术时使用。对患者术中可能发生的恶心、呕吐等现象，应有一定的准备和防护措施，部分患者虽说检查前已经进行了碘过敏试验，术中仍可能发生过敏反应，对此应做好抢救准备工作。
2.1.4患者的准备 详细告知患者术前的准备及注意事项：术前备皮，建立静脉通道，治疗手术时间较长的患者还需保留导尿。多数患者采用局部麻醉，是在清醒状态下接受手术，长时间禁食、禁饮可增加口渴、饥饿、低血容量等不良反应的发生率，不利于患者对手术的耐受和康复。术前给予半流质清淡饮食，饮食量为平时量的70%～80%结果均未发生误吸等危险。完善术前心电图、心脏彩超、胸部正位片、B超等相关检查，交待病房护士术前用药和碘过敏试验；术前了解患者的重要化验结果及相关情况，包括输血前五项检查，血尿素氮及肌酐可了解肾功能情况并选择相应的造影剂，了解凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（PTT）及血小板计数。特别重要的是注意患者以前是否接触过造影剂，以及是否发生过严重的不良反应。向患者解释手术的基本情况以及存在的风险并做好术前谈话记录。手术前1 h对患者进行预约、登记。
2.2心理护理 患者入导管室后由于对环境及治疗本身不熟悉，难免有些紧张，对能否康复存有疑惑。根据患者不同的职业、年龄、文化层次及个性特征进行心理疏导，术前应向患者及家属耐心详细的介绍血管内治疗是一种损伤小、痛苦少、见效快的手术方法，使其对这种治疗有基本了解和认识，并指导患者做好术前准备、术中配合。向其讲解疾病知识和治疗的特点尤其是术中和术后可能出现的不良反应，使其尽可能配合治疗，消除患者的恐惧心理和悲观情绪。
2.3术中的配合 患者入导管室后根据不同的手术选择相应的，妥善将患者安置在造影检查床上，并做好安全防范措施，连接好心电监护仪，检查静脉通道是否通畅。对于少数治疗手术时间过长，昏迷及全麻的患者应提前做好预防褥疮护理。介入治疗是一项极其复杂的手术操作过程，介入治疗中的操作均为无菌操作，因此介入治疗室护士也应掌握常规无菌操作，如术前准备物品器械、协助操作人员穿戴手术衣、术中传递器械、术后清洗消毒等均要求无菌操作。术中无菌环境的维护，无菌区的建立与隔离要由介入室护士监督执行。术中用药"三查"：用药前一查药物名称、质量、数量、有效期；给药时与操作医师二查；三查用过的空安瓿，安瓿留下以便核对，待手术完毕后方可弃去。治疗手术中医师所需的特殊型号尺寸的导管、支架、球囊及栓塞材料准确无误的递交给医师并将外包装袋上的电脑条码贴在病历上。此外，术中随手术进程及时调整高压注射器参数、连接导管、暴光控制以及图像的调出回放。在治疗全过程中适时的关心询问患者，倾听其主诉，并给以耐心的解释，严密观察其意识、视力、语言状态、肢体活动、尿量情况，静脉输液通道是否通畅，注意保持患者呼吸道通畅，严密观察心电监护各项指标，并做好记录。冠脉造影时由于导管刺激可引起冠状动脉痉挛，当患者出现胸闷、胸痛，心电监护提示ST段抬高或下移时，指导患者放松，加大吸氧流量，给予硝酸甘油舌下含服；收缩压低于60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时，遵医嘱给予生理盐水250 mL加多巴胺100 mg～200 mg静脉输注以维持血压在正常范围。血管内介入治疗的患者由于术中处于全身肝素化状态，应密切观察患者有无出血倾向。
2.4术后护理 手术完毕后指压穿刺点上方2 cm，时间15 min，观察无明显出血的情况下用弹力绷带包扎并用1kg砂袋压迫。和病房护士做好交接班，并告知患者砂袋压迫6h，穿刺侧下肢伸直，忌屈曲状，24 h内禁忌下床活动，并密切观察穿刺部位有无渗血及血肿，以免发生穿刺动脉出血而引起下肢循环障碍或假性动脉瘤，此外需严密观察足背动脉搏动情况及肢体末梢血液循环，以尽早发现血肿压迫或血栓形成。对于桡动脉穿刺的患者指导术后不需绝对卧床，可适当下床活动，但术侧肢体略高勿下垂，并用绷带固定，4 h后拆除绷带以利于静脉回流，但腕部制动6 h，严密观察桡动脉伤口及出血情况：注意手部皮肤温度及颜色，伤口有无疼痛、渗血、出血以及手指、甲床颜色等，有异常及时汇报医师并做对症处理。术后应入住CCU，持续心电监护，严密观察血压、心率、心律、体温等生命体征及尿量情况。当患者术后返回病房时应鼓励患者多饮水，术后饮食及作息指导戒烟限酒，合理饮食，宜进低盐、低脂、高纤维、易消化清淡饮食，避免劳累及情绪激动，控制血糖、血压。术后使用抗生素3～5 d，预防感染并严密观察患者有无造影剂延迟过敏反映。
3结论
介入治疗作为现代临床治疗的重要手段，以其具有不开刀、微创性、定位准确、并发症少、实时疗效评估疗效高、可重复性强、患者恢复快的鲜明特点，被越来越多的患者所接受。介入治疗医生已能把导管或器械"介入"到人体几乎所有的血管分支、消化道和其它特定部位，运用于疾病的治疗。随着患者需求量增大，介入医生不断开展新业务新技术，作为介入室工作人员应不断加强相关理论知识的学习，更好的配合手术顺利完成。充分的术前准备，得力的术中配合，正确、及时、得当的术后护理是治疗成功的基础和保障。另外业务量不断的增大，加大环境消毒管理力度，提高介入室医护人员的防范意识，以及严格人流、物流管理是保障介入室环境消毒质量，降低手术期间院感发生率的重要措施。介入室工作琐碎，各个工作环节不容忽视，介入室工作人员应不断总结工作中的经验教训，完善工作程序，便于今后提高工作效率，更有效的为患者及医师服务。我院自开展介入手术以来，8255例患者经介入治疗及精心细致的护理，疗效满意，无一例术后感染及严重并发症发生。
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【关键词】 急性心急梗死； 深呼吸； 咳嗽训练
急性心肌梗死患者的心肌受损，甚至出现坏死现象，致使心肌收缩能力变弱，产生左室功能障碍的情况，部分情况下甚至会发生左心衰竭，对患者生活质量产生的影响非常大，加重患者家庭负担[1]。患者接受手术治疗后，需要给予相应的康复训练治疗，使其心功能状况得以改善，使运动耐量增加，减慢动脉硬化病变发展速度[2]。康复训练对于心肌梗死患者而言至关重要，医护人员需根据患者病情，为其制定合理的康复训练计划。本文主要分析急性心肌梗死患者术后深呼吸、咳嗽训练的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 以本院2013年4月-2014年4月收治的86例急性心肌梗死患者为研究对象，根据数字随机分组法原则，将患者分为两组，每组各43例。对照组给予常规训练，男25例，女18例，年龄43～76岁，平均（43.29±7.62）岁，心功能分级：Ⅰ级：6例、Ⅱ级：10例、Ⅲ级：16例、Ⅳ级：11例。观察组在常规训练基础上给予深呼吸、咳嗽训练，男26例，女17例，年龄42～76岁，平均（42.15±7.66）岁，心功能分级：Ⅰ级：6例、Ⅱ级：11例、Ⅲ级：17例、Ⅳ级：9例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 康复训练方法 对照组：常规训练。患者均接受常规药物治疗，卧床休息24 h后，于第2天抬高床头，抬高角度为30度，专业人员需帮助患者实施膝关节被动运动。术后3 d，患者需接受床上坐起训练，每天3次，每次坚持10 min，术后4～5 d，床上坐起训练次数可适度增加，术后6～7 d，可让患者站立于床边，每天3次，根据患者耐受情况，调节站立时间。术后8～9 d，可对四肢关节进行活动，于室内慢慢行走。术后10～14 d，患者需练习步行，步行距离可逐渐增加，由临床医师对患者康复训练进行指导。
观察组：在常规训练基础上给予深呼吸、咳嗽训练。（1）深呼吸训练。训练时，让患者身体放松，取卧位，然后经鼻深吸一口气，并憋住气保持几秒钟，以便有充足的时间进行气体交换，可以让部分塌陷肺泡重新扩张；然后经口腔将气体缓慢呼出，可以配合缩唇呼吸技术，使气体充分排出。患者的精神完全集中于腹部，同时将一只手置于腹部，经鼻腔缓慢呼吸，心中可默数5个数。同时在呼气过程中，患者需将腹部收缩，这一过程要重复7次。（2）咳嗽训练。在急性心肌梗死发病前，会有先兆症状，患者会感到心前区或者胸骨下部位剧烈疼痛，且持续时间长，伴有心慌、冷汗、气促等症状，此时患者需保持平静，在深呼吸后，用力咳嗽，会有震动、胸压产生，是一种有效的自救方法。先深吸气：以达到吸气容量。吸气后暂时闭气：让气体在肺部获得最大分布。关闭声门：当气体分布到最大范围时紧闭声门，增强气道压力。并增加腹内压使胸腹腔加压，让呼气时出现高速气流。声门开放：肺内压显著增高时，将声门突然打开，可形成由肺内冲出高速气流，移动分泌物，随咳嗽而排除体外。（3）康复训练：康复训练包括3个方面，即被动活动、主动与主动助力活动、牵张活动。其中，被动活动指的是完全在外力的作用下进行，没有任何的主动肌肉收缩运动，外力可以由机械、重力或者他人的帮助下产生作用，常用于患者无法活动；主动与主动助力活动即借助他人或者自己通过一定的方法进行活动，但在训练过程中必须加强对患者的运动协调性与功能性活动训练，主要是因患者长期卧床，肢体在一定程度上会出现不协调的情况，因此事先做好协调工作非常重要；牵张活动指的是通过对关节的持续牵引增加患者的关节活动，主要在挛缩关节中应用。
1.3 观察指标 比较两组患者的心功能分级情况、住院时间、Barther指数、室性心律失常、心肌梗死再发生率。（1）心功能分级：利用NYHA分级法[3]，将患者心功能分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。（2）Barther指数[4]：采用美国Barther1965年制定的标准评估患者日常生活能力。（3）住院时间、室性心律失常、心肌梗死再发生率：均由医护人员详细记录。
1.4 统计学处理 收集所有急性心肌梗死患者的临床数据资料，利用SPSS 16.0统计软件分析数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P
2 结果
2.1 两组心功能改善情况比较 与对照组比较，观察组患者的心功能改善情况更好，差异有统计学意义（P
2.2 两组Barther指数、住院时间比较 与对照组比较，观察组的住院时间更短，Barther指数更高，两组比较差异均有统计学意义（P
2.3 两组室性心律失常、心肌梗死再发生率比较 两组室性心律失常发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组的心肌梗死再发生低于对照组，差异有统计学意义（P
3 讨论
现阶段，心脑血管疾病在我国的人群死亡中成为一个重要的致死原因，从2004年卫生部所统计的资料表明：在我国因心脑血管疾病而死亡的病例中，城市人口占38%，而农村人口则占27%，其在各种致死原因当中占据首位，而各种冠心病与心力衰竭、心肌梗死等是其最主要的致残与致死因素[3]。因此，怎样防止急性心肌梗死是当今心血管内科中所有医务人员的工作重心。根据相关资料显示，在临床上急性心肌梗死与心力衰竭的发生率大约在32%～48%之间，其主要致病原因是因心肌发生缺血坏死，心肌的收缩力显著减弱，心室的顺应性与心肌收缩难以协调，一旦患者出现心肌梗死，并且为急性期，若不采取早期积极有效的治疗，对于患者的生命健康则会产生严重的危害[4]。
AMI（急性心肌梗死）是冠心病患者死亡的相关影响因素之一，这类患者通常会存在心理障碍与功能障碍，对患者疾病的预后与康复影响非常大[5]。在急性心肌梗死发病初期，患者会出现胸前气促、疼痛等症状，濒死感非常强烈，进而产生恐惧、焦虑等心理[6]。患者进入住院病房后，因会陌生的病房环境陌生，会加深担忧感[7]。以往有相关资料显示，对于急性心急梗死患者而言，术后需卧床2～3周，以减轻患者心脏负荷[8]。目前，有很多医学界专家认为，急性心肌梗死患者术后进行卧床休息，不利于其身体的恢复，患者绝对卧床7～10 d后，循环血流量会降低，减少70～80 mL，患者可能会出现反射性心动过速、性低血压，血液黏稠度会增加，极易出现血栓栓塞的情况[9]。
有资料表明，约有1/3的患者在绝对卧床休息期间，下肢静脉有凝血块形成，而且患者肺活量明显降低，肺通气功能也逐渐减弱，肌肉收缩力、肌肉体积下降，卧床休息达到7 d后，肌肉收缩力可能会降低10%～15%[10]。除此之外，患者若长期卧床休息，还容易产生抑郁、焦虑等不良情绪[11]。
通过适度参与运动，可以增加冠状动脉血流量，降低冠状血管阻力，从而改善患者冠状动脉内皮与神经代谢调节功能，通过对血流进行调节，使运动心肌氧得以满足，经一氧化氮、一氧化碳、血红素加氧酶等，使患者血管平滑肌抗氧化能力提升，对血管平滑肌细胞增殖可起到促进作用，能够达到维持血流、舒张血管的目的，还可使血小板聚集减少[12]。急性心肌梗死尽早接受康复训练，可有效降低并发症发生率与疾病死亡率，通过运动，有利于使其心脏功能提高，对患者身体的恢复有着很大的促进作用[13]。
急性心肌梗死属于重症疾病，该疾病的危险性非常高，尽管采取措施可以使患者生命体征处于稳定状态，不过患者还需接受康复训练，使其体能逐渐恢复，实现基本的生活自理[14]。通过给予心脏康复训练，可使患者心功能得到改善，除常规康复训练外，患者还要接受深呼吸训练与咳嗽训练，通过接受这两项训练，可以使心肌灌注增加，将压低的ST段改善，降低心绞痛发生率，同时控制不良心血管事件的发生率，降低心肌梗死再发生率，控制疾病死亡率，使患者心脏状态得以控制[15]。呼吸训练是让患者逐渐放松的一种方式，放松训练具备多种功能，主要表现为：使患者神达到心理放松、身体放松的目的，患者疲劳与紧张感，使其心理压力减轻，对兴奋水平可起到良好的调节作用，改善焦虑情况[16]。放松训练在临床中的应用非常广泛，很多类型的疾病都可通过深呼吸训练，使患者情绪逐渐稳定，便于更好的接受治疗[17]。深呼吸训练与咳嗽训练容易被患者所接受，不会增加患者医疗费用，且无需借助其他器械，便可减轻患者临床症状，使预后得到改善，这种治疗方式的可靠性与安全性均非常高，能够达到治疗的目的，取得较好的效果[18]。
从本次研究中发现，患者的心功能改善情况中按照Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级分级情况比较，对照组分别是23、14、5、1例，而观察组分别是8、18、10、7例，可知，与对照组比较，观察组患者的心功能改善情况更好，差异有统计学意义（P
观察组患者接受咳嗽、呼吸训练后，患者的心功能状况有很大改善，且Barther指数明显上升，观察组患者的室性心律失常、心肌梗死再发生率均低于对照组，这表明给予呼吸、咳嗽训练，可改善患者心功能，提高Barther指数，降低室性心律失常、心肌梗死再发生率，提高康复期治疗的安全性。
综上所述，急性心急梗死患者术后绝对卧床休息不利于其身体的恢复，通过适度参与康复训练，有利于改善患者心功能情况，咳嗽训练与深呼吸训练对患者而言至关重要，便于取得更好的治疗效果，值得临床推广应用。
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