门诊处方点评：2010年底已实行电子处方，通过“药事管理系统”药务科每月随机抽取门诊处方500张，依据《处方管理办法》及《医院处方点评管理规范》，由临床药师找出问题处方，分析并在系统中录入对问题处方的点评。每个月处方点评完成后，在“药事管理系统”中总结点评结果，并导出处方点评数据总结表和问题处方总结表。处方点评数据总结表中包含处方合格率、患者姓名、诊断、用药种类、处方金额等信息，问题处方总结表包含问题处方开放医生、科室，用药，点评分析等内容。
问题处方整改方案：每个月初将上个月处方点评结果按科室分类总结，并制作点评通知表，表内总结全院处方合格率及科室存在问题，背面附该科室所有出现问题的处方内容及临床药师对问题的点评。点评通知表发至各科室主任，由科主任根据本科室发现的问题整改，1周后科主任将整改落实情况填入点评通知表，并交会回药务科。每个月第1周周2药务科召开处方点评会，临床药师向医务科长及各门诊科室主任介绍上月处方点评中发现的问题，结合典型处方，共同讨论存在的问题，讲解相关用药知识，对存在问题给出整改意见供各科主任参考。
处方点评结果：总结2011年10月～2012年6月处方点评结果，摘取点评处方数及处方合格率数据。
结果
处方点评结果：2011年10月开始，处方合格率不断提高，说明采取的整改措施积极有效，能够持续改进处方质量。见表1。
讨论
自从实行电子处方后，以往手写处方中的常见问题，如字迹难以辨认、未使用药品规范名称开具处方等已经不会出现，大大提高了处方质量，并且为开展处方点评工作提供了方便。在计算机系统中，可在处方中提取关键信息，如姓名、年龄、诊断、用药等，临床药师判定是否合理，不合理处方点出问题，输入意见，并保存。每个月统计工作可由系统完成，点评过的问题处方可从系统中导出，大大简化了工作流程，临床药师仅负责点评与后期制表等工作，为在全院开展处方点评工作奠定了基础。
处方质量持续改进，临床药师负有重要的责任。不断提高自身知识水平，发现处方中存在的问题，并且要就问题与医生做好沟通，帮助医生认识问题，并对整改办法提出意见，如头孢菌素类针剂大多每6～8小时给药1次，而门诊患者大多不愿每天多次来医院打针，可以采用序贯治疗的办法，每天静脉给药1次，其余给予口服剂型，达到治疗目的。
参考文献
1吴晓玲，谢奕丹.医院处方点评模式的研究[J].医药导报，2010，29（1）：1-4.
随着医疗体制改革的深入开展，药品管理、流通体制的改革和实施，国民医疗保健意识的不断提高，对药师工作要求也在不断提高。药师服务质量直接影响医院的医疗质量，故药师的人员素质、业务水平对医院的医疗质量、社会声誉具有重要的的意义。在此，就执业药师的服务工作简单总结，以提高同行的业务技能，更好地为广大患者服务。
1 加强责任心，防止差错事故发生
1.1 严格处方审核 药师工作中调配处方时，要严格审查处方，仔细将药物的名称、剂型、数量查清楚，认真调配，严格执行“四查十对”，规范发药流程，防止差错事故发生，分发危险性药品时，必须有另一人核对；在认真调配处方的同时，监督处方用药的合理性。
1.2 增强沟通，交代明确 药师发药时要与患者家属加强沟通，交代清楚服用时间、次数、剂量、饭前、饭后及是否需要多饮水等注意事项，以减少不良反应，保证药品疗效，交代可能的副作用及应对办法，以减轻出现副作用时患者的心理负担。除此之外，还要交代患者不要随便加大药量、减少药量、或根据自我感觉随便停服药物，或服药不规律，经常忘记服药，比如早上的药物到中午或晚上才吃，或干脆忘吃。告诫患者这样都会影响治病疗效，从而提高患者的依从性。
1.3 对老人、儿童、孕产妇用药指导 由于多数老年患者同时患有几种疾病，尤其是心、肝、肾功能不全，记忆力下降的患者，在用药时要特别注意用药和药物配伍应用的安全，对患者要多解释，多交代注意事项及禁忌证，防止出现意外及出现意外中毒的解救方法。比如，控缓释药品不能掰开服用，药瓶、药盒中干燥剂，避免患者误服。儿童用药，要依据体表面积和体重计算，避免不合理用药。孕妇及哺乳期妇女，用药更要特别注意， 要考虑到胎儿及婴儿的安全。
2 学习业务，提高技能
2.1 不断学习，全面掌握 近年来，新药品种不断增加，新剂型、老药新用不断涌现，有些药物名称不同，成分相似，作用相仿，同一种药物商品名称繁多，执业药师要不断学习，全面掌握药学基本知识，不断更新专业知识，及时学习了解边缘学科的知识，扩大知识面，使自己的知识结构趋于合理，提高自身综合素质。
2.2 不断努力，力求精而专 执业药师在不断学习药学知识的前提下，应深入临床，熟悉了解某专科疾病的诊疗内容，掌握并擅长该专科药物的理论基础、发展动态及应用实践，能熟练运用临床药学的工作方法接受专科医师和患者的用药咨询，并提供用药指导。
3 医药沟通，共同提高
3.1 由于药师缺乏临床医学知识，提供药学服务无法很好地结合临床分析、判断，在参与合理用药方面必然存在不足，同时，医师也由于药学知识方面的欠缺，临床用药上也存在着不足，故药师与医师之间要经常交流，排除门户之见，取长补短，拓宽思维，相互督促，共同提高业务技能。
3.2 医药之间要经常组织在一起，临床医生和药师共同参与学习讨论，结合临床，具体分析用药方案，尽可能减少不必要的药品浪费，减少药源性疾病的发生。比如，对于药学新知识方面的介绍，药师可采用药学园地板报，组织定期或不定期的院内讲座等多种形式，及时和医师沟通，向临床医师介绍新药的合理应用，老药新用，抗生素选择与联用，药物不良反应、相互作用、输液配制要求、皮试液稀释、药物中毒或过敏抢救措施等。
4 总结经验，反馈临床
4.1 评定处方，指出不足 药师要深入临床，了解用药情况，更好地为临床疗效、医院发展服务，一种很好的办法就是每月评定100 ~ 200张处方，分析总结其合格和不合格的处方项目，比如，抗生素的应用及联合应用是否合理，药物的用法及配伍是否需要改进，评比其书写药名、剂型、剂量以及给药途径书写是否清楚，处方项目填写是否齐全，把这些情况及时反馈给临床医师，以规范处方，提高用药的安全性、有效性、合理性，从而更好地为患者服务。
1．1考核对象
选择我院门诊药房调剂岗位的药师为考核对象。但特殊岗位(如麻精药品管理人员、贵重药品管理人员、二级库管理人员、排班人员、用药咨询人员、协调调度人员、总务)工作内容有较大差异，均不列入绩效考核中。将每位调剂岗位的药师进行编号，并存档以便查询、记录。
1．2考核指标
为使目标具体化、量化和便于评估，分为4个指标:工作量，记录调剂的处方量，并由公勤人员统计，工作量与绩效工资挂钩;工作能力，包括服务质量、处方干预情况、药架管理情况;工作态度，包括是否积极主动、热情服务、服从安排、团结协作、考勤问题;奖惩措施，受到患者表扬、院里表彰则奖励，出现投诉、差错则酌情惩罚。
1．3考核方法
候药时间:绩效前依据原先调查数据，绩效后根据现场进行抽样考察，随机采集高峰时段上午10:00～11:0010个患者的候药时间，从患者刷卡取号开始计时到患者拿到药为止;工作量统计:由公勤人员操作;工作能力、工作态度:由分管副主任及所有人员无记名投票方式实施;差错率调查:一是根据前台药师的差错登记，汇总统计出差错率，二是根据处方点评小组随机抽查处方所得。
1．4管理模式
调查发现，绩效管理的模式有很多，如全部绩效，部分绩效，分组绩效，工作量公示，奖励前5名，无绩效、凭自觉等。我院采取的绩效管理模式是全部绩效，以个人为单位，以季度奖金Y(元)来分配，通过门诊药房药师的投票，以保底奖金M(元)为基础，来实行个人季度绩效。具体工作模式如下。窗口设置:门诊药房开设前台窗口11个，1～9号为发药窗口，10号为协调窗口(负责调药、退药、与医师及患者沟通及问题处方处理)，11号为用药咨询窗口。并由排班岗位人员本着公平、公正的原则，对调剂岗位的人员进行排班(包括每天前台发药药师、中午值班药师、周末值班药师等)。工作量统计:前台药师处方量计数根据电脑药品处方查询系统发药数量进行统计，前台药师均用专用口令进行操作，因此前台药师可随时查询自己的工作量。为确保数据准确，还特地安排中午值班的2名药师对当日上午在前台的9名药师处方数进行计数，前台药师下午的处方则由工勤人员完成计数。后台药师调剂处方数量根据前台药师发药时在处方笺背面写号数，由专门的公勤人员根据上、下午处方按号数汇总、分配，统计出后台药师的工作量。
2结果与分析
结果见表2和表3。由表2可见，绩效管理改变了以前“大锅饭、浑水摸鱼”的格局，实施绩效管理后，在工作人员数、窗口数不变的前提下，患者的候药时间大幅度缩短，由18．30min缩短至3．40min，药师的调剂速度提高了5倍，同时调剂差错率略有下降。这说明绩效管理充分调动了调剂药师的积极性和主动性，显著提高了工作效率，而且绝大部分调剂药师是保质保量地完成调剂工作。药房各项工作完成的质量对调剂差错起着决定性作用，药房应加强管理并不断提高药师的知识水平，通过这些措施来减少或避免调剂差错，以保证患者用药更加合理、安全。
3讨论
1 资料与方法
1. 1 药房药师对处方的审核和点评 药房药师对处方在审查的同时还要参与其点评工作， 其主要工作在于事前对不合理的处方进行有效干预、并做好信息沟通事后的处方点评。药房药师对处方的审核和点评工作重点在处方审核， 对一些不合格的处方采取事前干预， 与医师、患者、护士及时沟通和解释， 并对处方审核记录单如实填写， 内容除了要包括处方前记书写情况， 还需对过敏试验及结果是否注明、用法用量的正确与否等进行记录。将记录送与处方医师的同时， 药学部门自己也必须留存。药房药师每天可抽取5%的当天处方， 对其进行点评和记录， 指出不足和总结处方中的问题， 及时反馈给开处方医师。对复杂处方、问题处方和患者咨询等， 药房部门也需接待和处理， 以保证自己所发药品的安全与合理。
1. 2 临床药师对处方的点评 临床药师主要对处方及医嘱进行具体点评， 每月可随机抽取3 d处方量， 其中住院医嘱单每个临床科室抽取10份， 且每月对处方的点评数量都>1000张， 而住院医嘱单则至少100份。临床药师的处方点评工作除包括处方点评、记录外， 还需要负责统计和上报， 并审核记录不合理处方， 对药房药师处方点评结果进行再评价， 以确保处方点评的正确性， 避免出现误评、漏评。
1. 3 处方点评小组对处方的再点评 处方点评小组成员应有至少5名组成， 其中至少3名具有药学中级职称以上人员， 2名临床药师， 组长为负责临床药学的科长担任， 负责内容主要为复查和再评价药房药师、临床药师点评过的处方。处方点评小组的复查和再点评主要目的在于有效纠正和补充药房药师和临床药师的点评工作， 这种点评是在集体讨论中进行的， 对处方点评质量的提高十分有利。另一方面， 处方点评小组还需要立足药师管理和药物临床应用管理不足的认识基础上对专项点评制度进行建立， 对点评的范围和内容加以确定。除了这些， 处方点评小组还需对处方点评评价表进行填写， 并通过办公系统通报点评结果， 如有异议则再次复议。点评小组在对点评结果了解的基础上， 需对问题做出汇总和分析， 并提出改进建议。
2 结果
从2011年开始对该种处方点评模式实施以来， 门诊处方质量改善十分明显， 特别是抗菌药物方面， 其使用越加规范， 处方的合格率也从实施前的84.0%上升到98.5%。住院医嘱中无指征使用抗菌药物和辅助药物等现象大量减少， 住院患者在抗菌药物的使用率上从最初的80.78%下降到60.12%。全院药占比下降也十分明显。这些都显示该种点评模式和方法， 能够促进药房药师审方能力的提高， 保证处方的合理性， 使处方点评制度的有效实施得到确保。
3 讨论
一、指导思想
以党的大、届中、中全会精神为指导，全面落实科学发展观，紧紧围绕群众反映强烈的药品安全问题，坚持“标本兼治、打防结合、综合治理”的原则，强化监管措施，狠抓工作落实，进一步强化药品零售企业驻店药师的管理，加大对药师不在岗或在其他单位兼职行为的整治力度，切实提高药品安全保障水平，消除安全隐患，确保公众用药安全。
二、整治的范围与重点
（一）重点范围：全市药品零售及零售连锁企业。
（二）重点内容：
1、驻店药师虚岗、兼职。重点检查企业是否存在许可验收和认证时药师是临时在岗，过后就不在职在岗，有虚岗行为；是否有在其它企业兼职行为；是否有在药品零售企业申办及变更等过程中，提供虚假证明的违法行为。
2、异地药师在我市从业（外地取得药师资格的从业人员）不在职在岗行为。
3、驻店药师的配备信息是否与药师实际在岗保持一致，在岗的驻店药师是否与上墙公示的信息一致，是否未按规定佩戴驻店药师胸卡及未按规定将驻店药师《资格证书》复印件悬挂于营业场所醒目位置。
4、驻店药师不在岗，且未摆放“药师不在岗，暂停销售处方药和甲类非处方药”告示牌；未按规定审核处方药处方，并依据处方正确调配、销售药品的行为；销售处方药不索要处方或不凭处方销售处方药，以及其它不按规定销售处方药的行为。
5、驻店药师是否素质低，药学基础知识欠缺，不能胜任患者用药咨询服务需要；是否有驻店药师拒绝向消费者提供药品使用指导和药学咨询服务的行为。
三、时间步骤
第一阶段：动员部署阶段（年6月21日至年6月30日）
市、县两级分别制定实施方案，召开专项整治行动工作会议进行安排部署。各（县）局于6月25日前将专项整治实施方案上报市局市场科。
第二阶段：组织自查阶段（年7月1日至年7月10日）
市、县食品药品监督管理局要针对专项整治行动的工作目标及任务，组织企业进行自查，并将自查情况上报所在地食品药品监督管理局。
第三阶段：监督检查阶段（年7月11日至年11月30日）
市、县食品药品监督管理局要按照专项整治行动方案要求，针对重点问题和监管薄弱环节，集中组织力量进行全面检查，深入治理，严厉查处违法违规行为。
第四阶段：总结阶段（年12月1日至年12月10日）
市、县食品药品监督管理局要对专项整治行动进行认真总结，重点总结专项整治行动工作中行之有效的措施、经验、制度、机制和办法，并将总结报告于年12月10日前报市局市场科。
四、整治措施
（一）严格市场许可准入。结合药店新开办及到期换证、认证人员变更备案工作，对药师的资质和从业经历进行重点审查，对于外聘药师要与原单位进行沟通联系加以确认，并对驻店药师在岗的可能性进行初步评估，对不符合要求的人员及时告知企业进行变更，组织药品零售企业签订《驻店药师在职在岗自律承诺书》，确保药师的到岗率。
（二）公开驻店药师名单发挥社会监督。将药店质量负责人和驻店药师情况在各县（局）网站公示，让群众监督举报驻店药师在岗情况和是否兼职，发挥社会监督作用。县（市）局没有自己网站的，报市局统一在市局网站上向社会进行公示。
（三）加大媒体曝光及处罚力度。对检查中第一次发现营业时间内药店驻店药师不在岗，给予书面告诫，责令改正，并在药店店堂消费警示，告知群众该药店曾经有一次驻店药师不在岗，应谨慎购买处方药和甲类非处方药；发现两次驻店药师不在岗，将药店列入黑名单，在市局网站公示，给予警告，责令改正，并在全市进行通报；发现三次驻店药师不在岗，将依据有关规定按违反GSP进行处罚，情节严重的将对其重新予以核准经营范围,直至吊销《药品经营许可证》。连锁门店出现的驻店药师不在岗问题，同时追究连锁总部的责任。
（四）加强监督检查。一是对聘用外地药师的药店列为重点监管对象，每月进行巡查；二是加大暗访和突击检查的的力度，特别是利用节假日和休息时间进行暗访和突击检查加大曝光力度，提高暗访检查的实效。
（五）发现在药店行政许可事项申办时，提供虚假证明材料或采取其它欺骗手段取的《药品经营许可证》的，依据《中华人民共和国药品管理法》第八十三条给予吊销《药品经营许可证》，五年内不受理其申请，并处一万元以上三万元以下的罚款。
（六）强化企业自律，完善管理制度。在检查的基础上，进一步提高药店及驻店药师的自律意识，规范对驻店药师的在岗管理，督导企业完善驻店药师在职在岗管理制度，重点对药师请假及上、下班情况进行记录，建立企业驻店药师排班表，为监督检查药师是否在岗提供依据。
五、工作要求
（一）加强领导，落实责任
各县（市）局要加强组织领导，细化进度安排，将专项整治的具体任务逐级分解，层层落实，努力做到领导到位、责任到位、落实到位。
（二）突出重点，强化治本
专项整治行动着眼于整治效果，标本兼治，要与换证工作和日常监管工作相结合，即突出重点又兼顾覆盖面，要创新监管，积极探索有效的监管措施，并在今后工作中坚持和落实，遏制驻店药师不在岗问题。
1．1资料收集
截止至2019年3月，北京大学第三医院有在职临床药师12人。作为医、教、研方面的“先锋部队”与“核心力量”，12名在职临床药师形成了一支以组长为核心、骨干药师与高年资药师为主体的中青年临床药学人才梯队，分布于神经、疼痛、肿瘤、抗感染、营养、妇产、老年、抗凝、基因个体化等12个专业方向，覆盖全院11个临床专科，并参与6个多学科团队。收集临床药学组各名组员2018年3月的工作记录，并对其记录的规范性、真实性进行调研。
1．2PDCA循环法的应用
1．2．1计划(Plan)分析现状，找出问题，制定目标
通过对前期调研结果进行分析，建立临床药学三级质控体系，确立临床药学质控指标，并制定质控检查方案。(1)建立三级质控体系。2018年3月成立临床药学质控组:由科室核心组成员带队，遴选出临床药学质控工作的负责组长、质控专员，拟定质控检查指标，并落实质控检查。其中，质控组长负责全面监察组内质控工作，质控专员负责制定质控检查指标与计划，并根据质控方案定期实施质控检查。邀请全体临床药师全程参与，最终形成自我核查———组内检查———科室督查的临床药学三级质控体系。(2)确立质控指标。根据临床药学医疗工作的职责范围，兼顾临床药师工作能力的创新性、影响力，同时鼓励其对一线调剂部门进行指导，选择药学会诊、药品不良反应管理、治疗药物监测、处方点评、用药咨询、药学监护、抗菌药物管理、学习与会议、班组支持9项内容、31条细目(含2条加分项)作为质控指标。(3)制定质控检查方案。公示质控检查计划、抽检方案，并与各位临床药师协定每月质控工作的重要时间节点，包括:个人工作记录的上交时间，质控员完成质控检查的时间，质控负责组长核实指控检查结果的时间，科室质控中心督查的时间，以及向各位临床药师反馈质控结果的时间。实施质控检查时，分别抽选每位药师上交工作记录中的3个监护病例及其他重点工作，按照事先拟定的质控指标V1．0，根据患者病案号溯源电子病历系统、原始查房记录、随访记录等对记录的药学服务内容进行质量评价。
1．2．2执行(Do)实施计划
2018年3月为现状调研和计划提出阶段。2018年4月起，在临床药学组开展连续质控检查。之后通过访谈与座谈形式，向临床药师、调剂药师及临床药学研究生核实质控过程中发现的情况，逐一查找临床药学服务的质量管理漏洞，并通过实施系列干预措施不断提高质控检查的效果:统一工作记录表单，建立分享与个人申诉机制，更新质控检查指标，下沉临床药学服务等。
1．2．3检查(Check)检查质控检查后的效果
细化临床药学质控指标并赋值，通过统计2018年4月至2019年2月期间临床药学质控指标达标率的变化，了解临床药学质控工作效果。定义基础指标达标率(%)=∑ni=1ai/∑ni=1bi×100%，总体指标达标率(%)=∑n'i=1ai/∑n'i=1bi×100%，其中i为某项质控指标，n为基础指标，n'为总指标(即基础指标+加分指标);a为质控评分，b为该指标满分。
1．2．4处理(Action)总结经验，巩固成绩，提出尚未解决的问题
对质控检查情况进行总结，将有效对策列入科室质控管理规章中，分析临床药学质控重点难点，进一步讨论相应对策，继续纳入下一个PDCA循环。
1．3统计学方法
统计分析采用SAS9．4统计软件完成。符合正态分布的计量资料(达标率)用均数±标准差表示，采用Pearson相关进行相关性检验。P≤0．05被认为所检验的差异有统计学意义。
2结果
2．1现状分析和计划的提出
在前期的调研中，临床药学质控检查/督查存在以下重点与难点:(1)临床药师工作模式多样，工作内容灵活，专科特点鲜明;(2)医、教、研工作相互穿插，且不同年资临床药师的工作侧重点不同;(3)现有工作记录较为零散，无法核实其真实性;(4)尚未在医院信息系统中嵌入临床药学工作模块，工作记录需兼顾可溯源性与简便性;(5)在完成日常工作的同时，应鼓励开展临床药学服务模式的探索与创新。针对以上问题，临床药学质控组实施了如下干预措施。
2．1．1制定10+X临床药学工作记录表单
结合上级政策文件中对药学服务的要求［2，5-7］，综合每位临床药师的日常工作，在兼顾可溯源性与记录简便的同时，以汇总表与分表方式列出10项必需收集的基础数据，设计并下发统一的临床药学工作记录模板，改善之前部分上报数据无法溯源的情况:临床查房记录，药学监护记录，TDM/基因个体化治疗方案设计和指导记录，提供用药建议与采纳记录，完成会诊与会诊建议采纳记录(含平会诊/全院会诊)，提供患者用药教育记录，书写药历/病例分析记录，上报药品不良反应记录，提供班组对口支援记录，开展临床讲课记录。同时提供灵活表单用以记录特色工作，如药学联合门诊、处方/医嘱专项点评、患者随访、科研项目等拓展业务。
2．1．2建立分享与个人申诉机制
在临床药学组内定期公示质控结果，分析质控检查中发现的问题，经集体讨论提出整改意见，并允许个人提请申诉。通过分享，临床药学组梳理并提出了日常工作中常见问题的解决方案，例如:(1)会诊时遇到临床决策可能存在不合理的情况，提供≥2种包括临床目前决策下、药师认为合理临床决策下的用药方案，在提高会诊意见的接受率的同时兼顾用药建议的合理性;(2)临床医生与药师上报药品不良反应时存在漏项、缺项等问题，由医务处、信息中心、药剂科三方协调，进一步优化药品不良反应上报系统，制定报表填写与提交规则，完善智能化数据导出方案等。
2．1．3及时更新质控检查内容
根据上级部门要求与质控检查中发现的问题，及时调整质控检查的项目与分值，例如:(1)针对抗肿瘤药、辅助用药、大处方等开展的处方点评工作，在质控指标V1．1中增加了“开展专项处方点评”项;(2)针对院内就会诊评价提出的要求，强调“完成会诊”应包含提交会诊意见并提交会诊评价两方面内容;(3)针对某些药师不能按时提交临床药学工作记录的问题，鼓励临床药师“实时”记录工作内容，并对提交工作记录的及时性进行考核。
2．1．4采用垂直+水平管理模式调动成员积极性
由于临床药学组的部分工作为科室专项工作，由科室核心组成员直接负责，如抗菌药物医嘱点评、门诊处方点评等，故在质控体系的建设中采用垂直管理与水平管理相结合的方式，一方面调动临床药师的积极性，另一方面也提高了临床药学的管理效率。
2．1．5引导下沉部分临床药学工作
面对医疗服务总量不断增加与临床药师人员不足的双重压力，在全科范围内征集“临床药师助手”。由临床药师对临床药师助手进行定期培训，以期在提高调剂药师药学服务水平的同时，将抗菌药物医嘱点评等已发展成熟的临床药学工作下沉至调剂班组。通过质控指标中“班组支持”项的引导，并对专项点评等工作进行质控的基础上，临床药师将药学服务的理念辐射至调剂药师，或可提升药师全员的专业水平，有助于开展规范、高效的药学服务。
2．2计划实施的效果
2．2．1改善临床药学质控指标的达标情况
对2018年4月至2019年2月期间临床药师工作实施连续质控检查/督查，共完成临床药学组内检查9次，科室督查2次。组内检查的基础指标达标率为(92．83±3．21)%，总体指标达标率为(95．5±2．80)%。随着质控检查/督查次数的增加，临床药学质控指标的达标情况逐渐改善，基础指标达标率自2018年4月的87．5%增长至2019年2月的97．5%(r=0．78，P=0．01)，总体指标达标率自90．5%增长至97．5%(r=0．71，P=0．03)。
2．2．2全面提升临床药学服务内涵
在首次质控中，药学监护、药学会诊、药品不良反应监测的达标较差。主要体现:药学监护记录格式与内容分类不统一，部分缺项漏项可导致记录无法溯源，会诊意见与临床处理意见的符合程度较低，对严重不良事件的随访未能体现及时性等。实施连续质控后，在三级质控体系与垂直+水平管理模式下，通过申诉与分享机制，临床药学组形成了日常工作中常见问题解决方案的共识，建立完善了10+X临床药学工作记录模式与质控模式，探索开展了大处方、肿瘤药、营养药等专项医嘱点评工作，并通过培训临床药学助理将临床药学服务理念辐射至一线调剂部门等工作，真正做到了临床药学服务在广度与深度上的拓展。对比首末次质控检查的各指标达标情况，有明显改善。
3讨论
【关键词】 医院处方点评模式；研究探讨
【中图分类号】R92 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-274-01
处方点评是指对门诊处方、住院用药医嘱的用药合理性进行评价，同时将评价结果以一定的方式反馈给处方者，并对不合理用药进行干预的系列工作。处方点评，作为对不合理用药进行干预的一种方法。在此将我院2011年-2012年门诊的用药处方进行统计，主要考查用药不适宜处方，抽取有代表性的处方进行分析，提出问题，以供大家共同探讨。
1 处方抽样
将2011年-2012年全年我院门诊处方点评中抽取的样本进行再次统计总结，总样本量为1500张，处方来源共涵盖了10个临床科室和急诊科室：以《医院处方点评管理规范（试行）》、药品说明书、药物应用书籍、相关临床文献资料为依据，将其中用药不适宜处方进行统计结果归纳分类，共有用药不适宜处方42张，对主要存在的具体问题进行分析。
2 问题分析
2.1 诊断与处方用药：
处方诊断多数医师写成主证及病症，而忽略伴发病症。药师分析处方时，对部分用药与诊断不相符现象不能有根有据的判断，整张处方的用药只能依据用药情况来主观判断患者的病情。例如诊断为急性寻麻疹，处方用药为三种：①更昔洛韦注射液，用法，0.1 g，静脉点滴，每日一次；②丹参滴注射液，用法，100 ml，静脉点滴，每日一次；③10%葡萄糖注射液100 ml+维生素C注射液1.5 g+门冬氨酸钾镁5ml，用法，静脉点滴，每日一次：处方分析：急性荨麻疹用抗病毒药更昔洛韦注射液，属严重的用药失误。通过及时与医生沟通，得到的答复是患者诊断为病毒感染所致的急性荨麻疹。所以患者处方的临床诊断应该能全面的反映其处方用药的合理性，诊断与用药的适应证相一致，避免不必要的误解。
2.2 处方用药的书面表达：
书面语言的表达和口头表达之间的区别。有些处方的药品用法表达不准确，例如不合格处方：开塞露，用法，备用/自用。正确的用法应注明为：必要时外用。因为有些患者无基本的医药常识，会闹出笑话：患者自认为开塞露是口服液可以口服。我们药师在用药交待时及时予以更正，虽无大碍，但也反映出用药交待上的书面表达问题：
2.3 注意药物使用方法：
药品说明书中有些药物注明可以静脉注射，有些只注明肌肉注射，例如维生素K1注射液和K3注射液都是用于维生素K缺乏引起的出血，但它们各有特点[1]：维生素K1注射液可用于肌肉注射或静脉注射，维生素K3只有肌肉注射的用法[2]。所以在点评时也应该注意用药方法是否规范。应该严格按照药品说明书使用药品，但临床实践中有些药物的使用没有按照其药品说明书的用法进行操作，但却有其使用的合理性。
2.4 处方点评再评价实践：
临床药师对药师点评结果实施考察和再评价，对点评欠妥当的处方予以纠正和补充。如关于甲氧氯普胺与阿托品联用是否合理的问题。药师点评为甲氧氯普胺与阿托品对胃肠道平滑肌的作用是相反的，两者不宜连用。这在理论上有其道理。但临床药师通过文献检索，发现近年来有些临床报道已对此提出异议。一般成人肌注甲氧氯普胺10～20mg、阿托品0.5mg，20min左右腹痛、呕吐即逐渐缓解或者明显减轻，并逐渐进入睡眠状态。其显效率占89%，总有效率为98%。其机制可能与下列因素有关：阿托品能解除平滑肌痉挛，大剂量甲氧氯普胺也能使胃肠平滑肌松弛（有时用10mg腹痛不缓解者，用至20mg腹痛即消失）；甲氧氯普胺可通过阻断多巴胺受体而抑制延髓催吐化学敏感区，阿托品能解除幽门痉挛和胃壁过度蠕动，因此，在治疗呕吐时，两者的作用是相辅相成的。此外，两者均能松弛胆管括约肌，治疗胆绞痛时，两者联用也可提高疗效。所以，两者联用是否合理，不能一概而论，应根据具体病情和临床效果而定。临床药学小组通过院内网合理用药栏目“甲氧氯普胺与阿托品联用建议”，提出两者联用治疗腹痛、呕吐或胆绞痛可提高疗效。而治疗急性胰腺炎、反流性食管炎、十二直肠球部溃疡、食欲不振、嗳气、胃部胀满时，两者联用则可降低疗效。这样，为药师点评此类处方提供了指导性意见。
3 讨论
处方点评工作是需医师、药师互动，要依靠广大医务人员支持与参与，坚持科学、公正、实事求是的原则，目的是为了规范医师处方和药师调剂行为，提高处方质量，保证患者用药的安全、有效、经济。卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》明确指出各级医院应当按照本规范，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。要逐步从“事后点评”提升到“事前认真审核处方”，这也是我国医院药学发展的方向。所以为更完善这项工作笔者建议应从以下几点注意。
3.1 医师处方要有精确清晰的文字书写表达能力： 处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的，由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书，涉及医师、药师、患者、甚至护士等人员，所以处方应该明确、清晰、完整。处方点评涉及临床诊断知识和与别人语言沟通技巧等方面，要求我们药师提高能从一张处方分析核对患者的疾病诊断和医师的用药意图的能力，处方用药如果和临床诊断不符，点评药师也不可能去揣测医师的用药目的，这就要求医师的处方用药要保证药物治疗与临床诊疗指南或临床路径相符合。
3.2 药师要在实际工作中发现问题，不断提高知识水平：
《医院处方点评管理规范（试行）》的实施是医院药师工作更上一个台阶的标志，反映处方点评是一项技术性很强的工作，不但要有扎实的药物知识，而且也要向临床学习，不断地总结丰富自己的知识结构[3]。在具体医疗实践中综合考量各种因素对处方用药的合理性和相符性进行判断，避免不应该的差错，维护我国公共卫生事业发展的宗旨，为临床医师的处方用药做好参谋，最终促进合理用药，保障患者的用药权益。
参考文献
[1] 谢惠民，常明，赵志刚.合理用药[M].人民卫生出版社，2008： 570.
[关键词] 门诊处方；差错；分析；对策
[中图分类号] R952 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2012）06（a）-0169-02
药剂科是医院不可或缺的重要组成部分，它提供服务的好与坏直接关系到医院社会效益与经济效益，门诊药房窗口更是直接面对患者的一环，直接影响着患者用药安全、有效以及患者对医院的信任度。在现代医疗模式中药房及其药师不仅在保证药品供应、确保药品质量方面应该发挥重要作用，而且应坚持以患者为中心，开展以科学、合理用药为核心的临床药学工作。药师应该为患者提供直接的、负责任的药学技术服务，提高医疗质量和患者的生活质量。这样就对现代药师和药房提出了更高的要求[1]。现结合本院配药差错情况进行总结分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
来自本院门诊2010~2011年《配药差错登记本》记录的差错内容[2]。
1.2 研究方法
对本院门诊药房2010~2011年发药差错类型进行分类、统计，并探讨其原因、对策。
2 结果
经统计，2010~2011年共发生发药差错192例，占2年处方总数的0.149‰，其中已发出的10例，占2年处方总数的0.007 8‰，2011年比2010年差错率明显下降。见表1。所有的差错中，药品品种差错78例，占40.63%，数量差错44例，占22.92%，剂型差错41例，占21.35%，规格差错29例，占15.10% ，见表2。
3 讨论
3.1 差错原因分析
3.1.1 人员配备欠合理
门诊药房的药师主要以大、中专学历为主，知识陈旧且知识面窄，接受新知识的机会少、社会医疗环境恶化、就医人数激增，导致药房人员长期处于精神压力和工作压力重压之下，容易造成注意力不能集中，配发处方过程中出错。
3.1.2 药剂人员缺乏责任心
部分药剂人员责任心不强，自以为是，未认真审核处方就急于调配，更有甚者想着后面还有药师把关，以至差错时有发生。
3.1.3药房布局跟不上发展形势
20世纪90年代甚至70年代设计布局的药房已不能适应现代医疗模式下工作需求，突显的问题是地方小，加上越来越多的新药进入临床，药品末能完全按要求摆放，造成陈列混乱，常导致药品品种差错发生。
3.1.4 医师处方时字迹潦草难以辨认
未实行电子处方的医院，医师处方时书写不认真，字迹难以辨认，使得调剂人员误认而发生剂型及数量差错。
3.2 对策
3.2.1 人员管理
以人为本是管理的核心，人的专业素质、思想决定着行动，要做好管理工作，首先应从人管起。药剂人员是保障人民身体健康的使者，承担着人民安全合理用药及为人民提供准确的咨询与信息服务的重任[3]。药剂人员提供服务的好坏直接关系到患者的用药安全、有效[4]。
3.2.1.1 加大药剂工作人员的业务再教育力度。要提高医院门诊药房的服务能力，首先要提高药师自身的专业素质[5]。提倡药学人员终身学习的概念，制定培训计划，通过培训使药剂人员知识得到更新，不断提高药剂人员的业务素质，采用听学术报告、讲座及自学等形式，定期地轮训药剂人员，提高整体业务水平。只有业务水平上去了，工作时才会有信心，工作积极性也会得到提升，才能更好地为患者提供服务[6]。
3.2.1.2 加强药剂工作人员责任心和职业道德教育。加强责任心可确保患者用药质量和生命安全，例如通过开展“假如我是患者”等为主题的讨论活动，树立以患者为中心的服务理念，强调工作时不接听电话，不聊天，排除干扰，集中注意力，极大地改善药剂人员的工作作风，营造良好的服务氛围。
3.2.2 制订和完善各项规章制度
3.2.2.1 正所谓无规举不成方圆，科室根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》等相关法律法规，结合本科室实际情况制订相应的规章制度并落到实处，做到人人有章可循，违者必究。这是保障药房管理的根本。合理的制度会收到很明显的效果，如我科实行“配药差错登记”制度以来，通过对发药给患者前的差错进行登记、定期总结警醒、适度的处罚等措施的落实，使配药差错率明显下降。
3.2.2.2 指定专人充分利用现有的空间对药品进行科学的摆放、整理，将所有药品按品名、规格、剂型、用途或常用程度以及储存条件要求分类陈列，类别标签放置准确，杜绝混乱现象，并定期进行检查，责任到人。
3.2.2.3 严格执行“四查十对”、“双人核发”制度[7]。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药的合理性，对临床诊断。
3.2.3加强与医生、患者的沟通
3.2.3.1 药房人员不仅要与科内其他部门沟通好，更要与临床医生建立起沟通机制，当药师发现医生处方有疑问时，应及时与医生联系，弄清楚再行调配，而不能用猜、想当然去配发处方；定期将药房现有新药的名称、规格、性能、用法、用量、注意事项等及时告知临床医师，令医生对他所要开的药品心中有数；开展处方点评工作也是与医师沟通的一种，定期开展处方点评工作，能起到事后警醒作用。
3.2.3.2 药师要注重发药交待这一环节，耐心热情的发药交待，能提高患者合理用药的意识，达到预期疗效，同时也可改善医患关系；另外，认真细致的发药交待过程实际上又是一次核对处方的过程，这是一举多得的事情。
随着社会的发展，医药科学的进步，作为医务工作人员，药剂人员不仅仅是照方拿药，而是为患者提供药学服务，药师必须严格把关，保证服务质量，把正确的药物和正确的用法、用量交待给患者[8-10]。总之，药品是人民群众防病治病的特殊商品，关系到人民群众的生命健康，药剂人员只要有负责任的心，加强业务学习，努力提高业务水平，怀着全心全意为人民服务的态度，就能把这光荣而神圣的工作做好。
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关键词：门诊药房 调配内差 影响因素 改进措施
门诊药房是为门诊患者提供药品调配、药物发放、药学指导和服务的重要场所[1]，对患者的健康发挥重要作用。医院药房药师需要具备扎实的药学知识和较强的工作责任心，一旦出现差错，可能会对患者的疾病和生命安全造成较大影响[2]，所以应该尽量避免差错的发生。但是由于门诊药房工作人员少，工作强度大，不可避免会出现差错，因此门诊药房调配内差影响因素是降低差错发生的关键，本研究抽取处方5 000份，对发生差错情况进行分析，并探讨改进措施。资料与方法抽取本院2020年12月-2021年5月处方5 000份，对发生差错情况进行统计，整理差错原因，并分类总结。结果差错分类：5 000份处方中，出现差错65份，差错发生率为1.3%。医生因素21例，占差错总数的32.3%；其中剂量错误10份，药名错误9份，患者混淆2份。药师因素44份，占差错总数的67.7%；其中药品上错药架1份，占差错总数的1.5%；退回药品归位错误1份，占差错总数的1.5%；药品规格相同厂家不同5份，占差错总数的7.75%；发错患者4份，占差错总数的6.2%；用法用量错误4份，占差错总数的6.2%；包装相似4份，占差错总数的6.2%；药品名称相似6份，占差错总数的9.2%；药品规格差错6份，占差错总数的9.2%；药品剂型差错6份，占差错总数的9.2%；药品品种差错7份，占差错总数的10.8%。见表1。
表1 65份差错处方的差错因素分析
讨论差错原因分析：(1)医生问题：医生询问不祥，造成错误诊断和错误用药，另外医生的工作量大，特别是电子处方的使用，有的医生将处方直接录入电脑，没有认真审核[3]，直接打印处方，出现打错药物名称、药物剂量错误[4]，如对婴幼儿处方，错误写成成人剂量，另外由于患者较多，打印出的处方没有核对患者姓名，直接交给患者，致使处方的发放张冠李戴。这种情况拿错药物对患者会造成严重的不良后果。医生责任心差，错将患者的医卡通交给其他患者[5]，在工作中发现，患者交递的处方名字并不是患者的名字，经过药剂人员询问，才发现为医生开出处方后，没有核实患者，直接递出。(2)药师问题：药师在调配前没有按照“四查十对”的审方流程，在拿药的过程中未仔细核对品名、厂家、规格、数量等，这些因素是导致药品发放错误的关键[6]，许多药物听名称相似，看药盒相似，药名一样，但规格不同[7]，没有仔细查看药物是片剂和颗粒剂、肠溶片和肠溶胶囊的哪一种，如诺和灵N笔芯和诺和灵R笔芯，有时没有区分国产和进口药物，也导致药物发放错误。还有的是患者退回药物，没有及时归位，或药物位置放置不合理，遇到其他患者取药，导致药物错误发放。拿药发药未按照双人核对发药流程，拿药或者发药过程未仔细核对品名、厂家、规格、数量等，这些均易导致拿取分发药品时出错。例如他巴唑、地巴唑等名称相似但是主治完全不同的药品；另外，同厂家同品种的不同规格药品包装一般没有太大区别，这样拿错药物的可能性极大，但是剂量小的药物换成剂量翻倍的药品，患者服用极易产生不良反应。这些问题几乎都是因为药师在调配过程粗心、懈怠，没有尽到应尽的职责造成的。(3)医院药房环境问题：医院药房存放的药品包括丸剂、片剂、颗粒剂、液体制剂、粉针剂、注射液以及特殊药品、冷藏药品、阴凉药品等。药房面积若狭小，需要区分的药品空间太小，造成药物堆积，或出现药品摆放混乱，这也将提高药品调配差错率。
改进措施：(1)进一步完善各项操作规程和规章制度：门诊药房要有可供遵循的操作制度和调配制度，严格按照《处方管理办法》执行[8]，真正做好“四查十对”。另外对于品名相似、包装相似、不同规格、不同厂家，以及看似、听似等药品要区分摆放，并放置警示牌[9]。同时注意高危药品、兴奋剂药品及近效期药品要有明显标示。(2)加大临床医生及药剂人员的培训：要定期对临床医生和药剂人员进行业务培训，提高药物素养，认清首诊负责制和药房工作的重要性，让每一位临床医生和药剂人员要明白开错药物、发错药物的危害性，以提高自身素质，特别要强调工作责任心，加强职业道德修养，切实做到全心全意为患者服务，临床医生从接诊患者开始，要时刻提高警惕，核对患者姓名、性别和年龄，做出正确诊断，出具合格的处方。药剂人员接到患者处方后，要认真核对姓名、年龄、性别，然后审核处方有无差错，包括剂量、药品名称与诊断是否相符，发现异常及时与医生沟通。(3)严格执行规章制度：药剂人员要时刻警惕错发药物的危害性，工作中养成自觉遵守规章制度的习惯，工作忙而不乱，一丝不苟，坚持在发放药品前再核对一遍，确保无误后方可发放药物。
综上所述，临床医生和药剂师是门诊药房调配内差的主要影响因素，加强责任心，提高业务水平，完善制度，加大执行力度是降低差错发生的重要措施，更好地为患者做好药学服务。
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