1.1政府主导医疗卫生体系建设和完善改革开放前,中国农民的医疗保障主要依靠合作医疗体系。随着社会主义市场经济体制的确立,合作医疗体系逐步退出历史舞台。目前,农村处于旧医疗卫生体系解体,新医疗卫生体系完善的过渡时期,处于医疗卫生保障的薄弱环节。自2002年中央决定建立并推广新型农村合作医疗制度以来,全国各地陆续开展了这一实践工作。以加强卫生监督和疾病预防为主,逐步强化公共卫生服务体系。每一次公共卫生事件都促使政府加强各级卫生行政部门、疾病预防控制机构、卫生监督管理机构、医疗救治机构、公共卫生研究机构切实完善公共卫生服务体系。
1.2非政府组织参与医疗卫生事业建设以建立农村三级医疗机构为主体,构建农村公共卫生服务体系。经过2003年以来政府主导非政府组织承担的基础医疗卫生服务网络建设,三级机构得到保证,基本支撑建立起农村公共卫生服务体系。医疗卫生相关非政府组织的积极参与奠定了非盈利医疗机构为主体,盈利机构补充地位,促使公立医疗机构主导,非公有制医疗机构共同发展格局的形成。
2.我国农村公共医疗卫生存在的问题分析
2.1政府财政投入不足投入卫生事业的费用占政府财政支出的比例是反映政府重视卫生程度的重要指标，经调查核实，全国农村地区卫生机构总数不足全省卫生机构总数的11%，医务人员总数不足全国医务人员总数的28%。[1]财政投入不足导致了投入不能够满足补偿县级以下公共卫生机构提供公共卫生服务成本的需要，甚至连医务人员的工资都不能够保证；地方政府部门为减少人员投入，压缩公共卫生机构的人员编制，导致开展正常工作的人力不足，许多地区的人员编制低于国家标准；投入不足导致机构设备陈旧，缺乏开展工作的必要设备。
2.2农村卫生技术人员队伍素质较低由于历史原因，我国很多农村卫生室预防保健力量比较薄弱，基本以从事医疗为主。村医中“三低”现象(学历低、技术水平低、服务质量低)非常突出，很多人根本不具备提供公共卫生服务的能力。再加上政府投入不足和防保人员频繁轮换，多数乡镇卫生院的防保人员只能应付日常琐碎工作，其结果是农村预防保健工作没有连续性，许多公共卫生服务项目几乎是空白，远没达到农民对公共卫生服务的需求。
2.3管理体制不顺，“三级医疗网络”的保护作用没有得到有效发挥我国大多数乡镇卫生院实行乡办乡管，尽管在一些地区曾发挥过积极作用，但目前普遍存在缺少财政支持、缺乏业务管理能力、公共卫生服务部门人员配备少、专业性不强等问题；区(县)级卫生行政部门缺少调控和监管手段，致使农村三级预防保健网基本处于拆拆分分、体制不顺、功能弱化状态。在医院，防保部门的地位、收入和被重视程度远不如创收科室，人员不稳定、流动性大、素质不高。县、乡(镇)、村三级医疗卫生机构各自独立，管理松散，缺少有效的纵向业务合作。
2.4资源闲置与效率低下并存近年来，在国家政策的号召下，我国实行农村行政区划调整，在撤乡并镇及镇镇合并的大环境下，一些乡镇卫生院形成重叠设置，效率不高。乡镇医院的业务量不大，服务的利用率较低，有些地区接近70%的乡镇医院出现亏损或接近亏损的边缘。目前乡镇卫生院实行的是行政主导制的人事管理制度和差额预算、自负盈亏的财务制度，由于政府对乡镇卫生院的资金投入不足，无法维持其正常运转，卫生院“以药补医”、防保机构“以医补防”的现象比较普遍，其实质是农村公共卫生服务实际上被营利性经营所取代。
2.5公共卫生供给水平低一方面农村人口居住分散，因生活水平、认识水平的限制，对自身的健康关注不够；另一方面，由于经济收入低，对购药治病和日常保健的医院支付能力也就停留在较低水平上，一般性疾病能不治疗就不治疗，重大疾患则赴城市求医。这就使农村公共卫生、医疗设施无法取得规模效益，缺乏必要的供给动力。在这种情况下由个体医生开设的小诊所、小药房就作为公共卫生医疗设施的补充，成了农村居民日常求医的地方。这些小诊所、小药房设施简陋，无法达标，给农村公共卫生环境造成很大隐患。
3.我国农村公共医疗卫生问题的解决措施
3.1强化政府职能，提高对农村公共卫生体系的认识政府应利用好中央财政对农村公共卫生的专项补助经费，保证农村公共卫生经费落实。同时合理安排农村卫生机构经费和建设资金，严格农村卫生经费管理。加大基本医疗服务设施的建设及改造投资的同时，应整合现有医疗卫生资源，统一规划，合理布局，优化农村医疗卫生资源配置。鼓励民办医疗机构参与医疗卫生服务，加强县、乡镇、村三级农村医疗卫生服务机构的职能分工和协作。
3.2积极培养引进医学专业人才针对我国农村卫生技术人员队伍素质较低的现实情况，省级卫生行政部门应有计划地组织医学院校培养一批专科层次的卫生专业技术人才来充实镇村卫生组织，要加大人才引进力度。一方面要制定相关政策，鼓励和引导高等医学院校毕业生到农村工作，以改善和优化农村卫生人才队伍结构。另一方面加大现有医务人员的培训力度，定期组织交流和学习，积极提高和优化现有医务人员的知识结构。
3.3调整现有卫生资源，建立健全县、乡、村三级医疗卫生机构县级要成立县级疾病预防控制中心，妇幼保健院，健康教育所和卫生监督执法所，乡级要强化乡镇卫生院的公共卫生职能，把各项公共卫生职能进行分解细化，设立乡镇疾病控制科；村级要设立村卫生所，村卫生所要健全疾病控制，母婴保健，加强公共卫生职能。对县、乡、村三级医疗机构的人员，要规定结构构成，制定准入政策和鼓励政策。
地区特征与卫生资源
温州作为沿海开放城市之一，经济发展迅速。而卫生资源配置显示出巨大的城乡差异，卫生人力、基本建设和设备等资源分布极不平衡。社区卫生服务处在全面推进阶段，正在逐步完成乡镇卫生院向社区卫生服务中心转型。绝大部分高精尖的医疗设备和高水平的卫生技术人员分布在城区内的大医院，而有大量医疗卫生服务需求的县、乡、社区或边远地区只分布着较少的水平较低的卫生资源。
2008年，温州市结合本市社区卫生服务工作实际，启动了公立医院支援社区卫生服务工作，各公立大医院在市卫生主管部门的领导和协调下与社区卫生服务中心签订了长期支援合作协议。在实践过程中，温州市积极探索公立大医院支援农村卫生服务的有效路径，发挥大医院优势、因地制宜，逐渐形成了一套可行性较强、效果较明显的公立医院支援农村社区卫生的方式，让农民群众在家门口也能得到优质的医疗服务。
新农村建设中引入公立医院支援体系的实践
基层卫生人才的培养
签订人才培养合作协议，实施教育培训工程。公立医院在卫生主管部门的领导和协调下，与乡镇卫生院、社区卫生服务中心签订人才培养合作协议，以解决基层卫生机构人才缺乏问题[3]。(2)实施“A＋B”导师指导制，实行医师对口帮扶。选派思想作风好、业务水平高、管理能力强的相应专业人员与基层医生进行结对。为每位需要帮扶的医生配备A、B两位导师，确保在临床工作中遇到问题时能随时、及时得到指导。(3)规范临床实践基地建设，推动全科医师规范化培训工作。充分发挥在医疗、教学、学科等方面的优势，强化临床实践基地建设，按照《浙江省全科医师和临床住院医师规范化培训临床培训基地基本要求》为社区卫生服务人员提供良好的实践基地。
医疗业务指导
(1)门诊预约、集中诊疗、专病专治，规范常见病慢性病的诊治。根据农村疾病分布的特征和乡镇卫生院收治常见病、慢性病的特点，医院提出了专门用于农村乡镇卫生院的“新型门诊预约系统”，既将医院门诊预约电话告知乡镇卫生院，卫生院接诊人员一旦发现诊断明确、病情不重的常见病、慢性病病例，即可拔打预约电话帮助病人预约专家，待病人预约到一定数量后，公立医院再派专家下乡。如乐清北白象镇有大量的糖尿病患者，泰顺县雅阳镇高血压患者比较多，医院组织内分泌、心内科多位专家组成的卫生支农小分队，前往集中诊治。并针对当地的实际情况为乡镇卫生院制订常见病的诊治规范。(2)统筹安排，改善硬件设施，开展远程指导。公立医院支援农村卫生服务工作应进行统筹安排，配备专人负责此项工作。如安排医院多名业务副院长分别负责结对工作，每组配备1位有医学背景的职能科室科长负责具体事宜。根据各卫生院急需设备的申报情况，为每所卫生院争取社会善款10万元，用于购买医疗仪器。为方便联系，为每所卫生院各配置了加入虚拟网的10只手机，分发给结对帮扶的医师，基层医师若在临床工作遇到问题和困难可随时联系结对医师，以实现远程实时指导。(3)发挥信息和技术优势，实现影像远程会诊。在乡镇卫生院安装PACS系统（即医学影像的存储和传输系统），通过网络技术实现了影像远程会诊，有效解决了基层医院缺乏高年资放射诊断人员，疑难病例得不到较准确诊断的问题，最大化地利用了公立医院的专家资源对基层卫生院影像检查进行有效诊断和审核确认，大大提高了基层卫生院的影像诊断水平。(4)帮助建章立制，提高医疗服务水平和群众认可度。针对农村基层卫生院普遍存在着管理紊乱、规章制度不健全、岗位职责不明确、工作流程不规范等问题，公立医院一方面派出专业技术人员为卫生院检修医疗设备，帮卫生院建立设备操作规程、应急处理和维修技术文档，避免由于设备操作不当带来的医疗事故和设备损坏。另一方面，派管理人员帮助卫生院建章立制，建立健全各项技术规范和工作制度。同时，帮助制定医护人员工作手册和考核标准。(5)组织医疗下乡和医学生暑期医疗服务团，送技术送健康到农村。一年中医院共有18支医疗队陆续前往结对卫生院开展帮扶工作，派出专家100余人次，开展健康学术讲座10余次，听课人数达600余人次，协助开展各类门诊小手术10余次，共有3000余名基层百姓从中受益。向结对的乡镇卫生院派出专家定期坐诊，通过让卫生院医务人员在旁跟诊，使他们获得了向专家学习的机会。同时，作为一家教学医院，还充分利用暑期时间，紧密结合医学生的特长，选派专家带领医学生前往结对乡镇联合当地卫生院，开展诸如“服务新农村，建设新家园”等暑期大学生社会实践医疗服务团活动，了解当地的医疗卫生现状及群众健康情况，将医疗健康送到农民家门口，为农民送医送药送技术。
实施双向转诊制度，密切协作
完善的双向转诊制度是发展社区卫生服务的重要条件,也是健全新型农村合作医疗制度的重要内容[4]。为双向转诊需要，印制了“双向转诊单”作为转诊“绿卡”，并设计了操作性强的转诊流程，取得了双向转诊突破性进展。针对农村基层卫生院疑难复杂病人的转诊，公立医院专家、特需门诊提供预约服务，病房提供绿色通道。如农村基层卫生院的患者需要转院，卫生院负责通知大医院，农民不必转院时再次挂号，可以直接就诊。患者在医院经过治疗后，根据病情可回农村基层卫生院接受后继治疗。为方便农民还增加了在农村基层卫生院不能开展的大型检查（CT、核磁共振等）的预约服务。
目前，中国医疗卫生改革取得了显著的阶段性成果，基本建立了覆盖城乡居民的医疗卫生服务体系，有效控制了危害广大人民群众健康的重大传染疾病，明显提高了居民的健康水平。但随着农村卫生资源投入不足，农村三级卫生网络组织定位不清，农村与城市之间的医疗卫生配置差异日趋显著，中国农村医疗卫生服务所面临的公平性问题逐渐引起了人们的重视［1］。医疗服务公平性是指特定国家或区域内居民医疗服务可及性、可得性的满足程度。可及性是就医疗资源的布局而言，分级分工、布局合理的医疗服务体系是可及性的核心，即每个居民都能在尽可能短的时间内，能够得到最基层、最基本的医疗服务。可得性是就医疗服务的支付能力而言，医疗服务保障水平是可得性的核心，即每个居民在现有的经济和社会条件下，享受到应有的基本医疗保险制度或其他方式的制度保障，能够支付得起基本医疗服务费用［2］。本文试图通过对中国农村医疗卫生服务公平性欠缺问题的研究，通过外部机制与内部机制改革，逐步实现为居民特别是农村居民提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的总体目标。
二、农村医疗卫生服务公平性面临的主要问题
农村医疗卫生服务公平性欠缺主要包括可及性和可得性2个方面，它在中国农村具体体现在以下方面:
(一)农村卫生医疗服务供需比例失衡问题
当前，国际上一般通过卫生总费用(即一个国家在一定时期内全社会卫生资源消耗的货币)的总量、构成及其效果等指标来评价医疗卫生服务的公平性［3］。本文在以上指标基础上加入卫生费用投入与卫生医疗服务客观需求的城乡比例差距指标，进一步说明公平性在农村的欠缺问题。这里用医疗机构诊疗人次数代表医疗服务客观需求。由表1可知，我国城市医疗机构诊疗人次数在2004年到2008年间占医疗机构诊疗总人次平均比例基本在41%，农村在59%左右，这组数据表明我国城乡医疗卫生服务客观需求量为农村大于城市。由表2可知，我国城市卫生总费用从2004年到2008年间占卫生总费用平均比例基本在72%，农村在27%左右，这组数据表明我国城乡卫生总费用投入(供给)量为农村小于城市。两组数据共同表明农村卫生费用供给相比农村卫生医疗服务客观需求出现供需比例失衡问题，这种医疗卫生服务分级布局的不合理导致了公平可及性的严重欠缺(农村诊疗包括县级医疗卫生机构、乡镇卫生院、村卫生室，其中县级医疗卫生机构包括县及县级市医院、县及县级市妇幼保健院的所和站、县及县级市专科疾病防治院的所和站)。
(二)农村三级非营利卫生网络覆盖问题
党的十七大报告明确提出，要加强农村三级卫生服务网络体系建设。农村三级卫生服务体系是指以县级医疗卫生机构为龙头，乡镇卫生院为主体，村卫生室为基础的卫生服务体系。然而农村三级卫生服务体系仍然不健全，非营利卫生服务机构不能实现全覆盖。当前，医疗改革的市场化之争对农村三级卫生服务体系的影响尤为明显。根据中华人民共和国卫生部《2010中国卫生统计年鉴》资料显示，2009年2658家综合医院、3877家社区卫生服务中心(站)和277家乡镇卫生院为个人所有。该资料也对营利性和非营利性医疗卫生服务机构做出了专门的统计。根据统计所得，部分地区营利性医疗机构数量比重在一半以上。在此，我们要强调的是，农村医疗卫生问题与城市有明显的区别。在城市，居民可以选择不同的医院获取医疗卫生服务;在农村地区，特别是在远离城市的农村地区，农村三级卫生服务体系是农民获取医疗卫生服务的主要途径，具有一定程度的依赖性，作为农民获取医疗卫生服务的主要途径，县级医疗卫生机构、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)如果偏离了非营利性，对农民的影响是难以衡量的。农村医疗服务机构的营利性质，一方面会增加农民的卫生费用支出;另一方面，部分营利性卫生服务机构利用其相对垄断地位获取超额利润，不考虑提高提供医疗卫生服务的质量，可能会对农民的身心健康甚至是生命安全产生威胁;再次，医疗服务保障不到位会严重影响公平的可得性。
(三)农村卫生从业人员构成问题
根据表3分析可知，作为农村卫生服务体系主体的乡镇卫生院，学历及职称构成较低。2005年，仅有2．2%的乡镇卫生院人员具有本科学历，仅有0．8%的乡镇卫生院人员具有高级职称。在学历构成方面，中专学历为乡镇卫生院人员的主要学历(58．7%)。在职称构成方面，中级及中级以上的从业人员仅占13．8%。这种卫生从业人员结构难以为农民提供有效的医疗卫生服务。同时，村卫生室的从业人员构成情况更加令人担忧。根据表4可知，2009年的125．1万村卫生室卫生人员中，执业(助理)医师仅有12．4万人，注册护士仅为1．4万人。不具备独立行医资格的乡村医生和卫生员占88．97%。
(四)农村卫生室(社区服务站)的管理体制问题
作为农村三级卫生服务体系基础的村卫生室(部分地区称之为社区卫生服务站)，同样面临比较尴尬的局面。村卫生室(社区卫生服务站)一般是按照一体化的要求，由私人诊所合并或整合而来。村卫生室(社区卫生服务站)的定位是非营利性卫生服务机构，其服务能力直接关系到广大农民的身体健康，对维护社会稳定和促进农村经济发展起到至关重要的作用。然而，由于农村卫生室(社区服务站)具有很强的独立性，资金来源上没有直接的财政拨款，其从业人员也没有明确的身份定位，卫生监督机关难以对其进行直接有效的管理。具体表现在从业人员的监管、考核和聘任等方面。由于卫生监督机关往往不具有直接的人事管理权限，只能通过在职培训的方式提高从业人员的水平和素质，难以通过人员的聘任、交流等方式提高村卫生室(社区卫生服务站)的医疗卫生服务能力。
三、实现我国农村医疗卫生服务公平性的对策分析
通过上述分析可以看出，造成我国农村医疗卫生服务公平性欠缺的原因，一方面是外部环境制约，即我国农村卫生医疗服务供求比例失衡;另一方面是内部环境制约，即在我国医疗体制改革的过程中，农村医疗卫生服务的体制还存在一些不完善的方面。为此，我们认为，应从改善外部机制与内部机制两方面入手，来提高农村医疗卫生服务水平，完善农村医疗卫生制度，逐步实现我国农村医疗卫生服务的公平性。其中，外部机制改革应是加大农村医疗卫生资金投入，内部机制改革包括完善农村三级卫生服务体系，加强人事管理等方面。
(一)实现农村医疗卫生财政投入的公平性
《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十二个五年规划的建议》(以下简称十二五规划)指出:按照保基本、强基层、建机制的要求，增加财政投入，深化医药卫生体制改革，调动医务人员积极性，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，优先满足群众基本医疗卫生需求。对医疗卫生服务而言，公平性不是要求每一个人拥有同样水平和程度的医疗卫生保障或者拥有同样质量的医疗卫生服务，而是要求为每个人提供最低限度的医疗卫生与医疗服务机会［5］。也就是说，医疗卫生服务的供给与卫生服务的客观需求应该相匹配。其中，对农村医疗卫生服务的供给主要在对农村医疗卫生的财政投入上。按照公共物品理论分析，医疗卫生服务属于准公共产品范畴，公民拥有公平享受该服务的权利。然而，由于历史上城乡卫生费用投入比例与城乡医疗卫生服务的需求比例失衡，农村医疗卫生服务供不应求现象较为严重，农村公共医疗卫生服务的质量有待提高，再加上农村医疗卫生基础条件相对薄弱，这就迫切需要政府在公共财政上加大对农村的转移支付力度［6］，在分配比例上增加对农村卫生费用的投入。我们认为，真正的农村医疗卫生服务公平性，应该是公民在享受公共医疗卫生服务方面，不论城乡都能享受到同质量的服务。
(二)确立以非营利机构为主体、营利机构为
补充的农村三级卫生服务体系
在农村地区，应当坚持以非营利性公共医疗卫生服务机构为主体，以营利性医疗卫生服务机构为补充［7］。非营利性公共医疗卫生服务机构的主体地位，不是非营利性公共医疗卫生服务机构在总量上占优势，而是在全国都应当建立提供公共医疗卫生服务这种公共物品的农村三级卫生服务网络体系。这种卫生服务体系，应当做到在全国范围内的覆盖，它参照的对象是农村三级基础教育体系。以营利性医疗卫生服务机构为补充，是鼓励医德高尚、医术水平高超的医疗卫生从业人员，开展医疗卫生服务。这种医疗卫生服务，主要通过技术、效率、特色服务以及针对细分市场等方式与非营利性公共医疗卫生服务机构展开竞争，让农民获得自由选择医疗卫生服务的权利。需要强调的是，这种补充不应当取代公共医疗卫生服务体系。但是，以营利性医疗卫生服务机构为补充，可以在医疗卫生服务体系之外形成竞争机制，提高农村地区医疗卫生服务水平，促进农村医疗卫生服务公平性的实现。
(三)改革村级卫生机构人事制度
当前，作为农村三级卫生服务体系基础的村卫生室的从业人员，没有明确的身份定位。他们不同于乡镇卫生院卫生从业人员或者乡镇及农村中小学教职员工，他们没有事业单位的编制，工资待遇上也没有财政拨款(部分地区享受一定数量的财政补助)。这种人事制度，不利于吸引人才、留住人才。其收入来源主要依靠营业收入，这在一定程度上又加重了农民负担。因此，我们认为作为农村三级卫生服务体系基础的村卫生室，应当参照农村中小学的编制管理制度，为该类卫生从业人员的补设编制，在工资上逐步实现财政拨款，完善养老金、医疗保险等社会保障。同时，纳入编制管理，有利于实现卫生监管部门对村卫生室从业人员的“进”“管”“出”等方面的人事管理，从而提高村卫生室提供医疗卫生服务的能力。
1资料来源与方法
1.1资料来源根据河南省卫XI项目课题组的工作计划,我们在河南省的5个项目县选取了其中之一作为实地调查样本,同时将该县所辖乡镇按照经济发展水平划分为3类,每类各随机抽取1个作为样本乡镇,在每个乡镇所辖行政村随机抽取6个作为样本村。根据课题组预先设计的调查问卷及访谈提纲,对样本县人民医院、3所乡镇卫生院及18个村卫生室进行现场调研。
1.2方法在选定的县医院就医疗服务质量管理制度的制定,主要包括岗位工作制度、医疗核心工作制度、临床科室工作制度、医技科室工作制度、护理管理制度、医院感染管理制度、ICU工作制度设计出7份调查问卷,请业务院长、医务科科长、护理部主任、各科临床医技科室主任、医生和护士各5名进行问卷调查。在乡镇卫生院就医疗服务质量管理制度的制定,主要包括岗位工作制度、医疗核心工作制度、临床科室工作制度、医技科室工作制度、护理管理制度、医院感染管理制度设计出6份调查问卷,请乡镇卫生院的业务院长、总护士长、各临床科室主任、医技科室负责人、医生和护士各5名进行问卷调查。在村卫生室就医疗服务质量管理制度的制定,主要包括值班制度、诊断室工作制度、治疗室工作制度、传染病管理制度、处方制度、医疗废物管理制度等,对各村的卫生室负责人进行问卷调查。在对医疗服务质量管理制度的制定方面进行问卷调查的同时,就各单位质量管理制度的执行情况及医疗服务质量的现状进行了个人深入访谈。课题组设计了访谈提纲,主要内容包括:①单位如何对医疗服务质量进行管理的;②按照国家颁布的医疗服务质量管理相关标准和规范,医院是否制定了一些标准和规范的实施细则;③医院的院文化建设情况如何;④参加了乡村一体化管理了吗;⑤医务人员继续教育情况;⑥对所在单位医疗服务质量管理的现状是否满意,若不满意,理由是什么。访谈对象与问卷调查对象相同。
2结果
2.1县人民医院医疗质量与安全管理规章制度如医疗工作核心制度的首诊负责制度、三级医师查房制度、值班交接班制度、查对制度、病例讨论制度等,临床科室工作制度如内、外、妇、儿科工作制度等,医技科室工作制度如检验科、病理科、内窥镜室工作制度等,护理管理制度、医院感染管理制度等都有;岗位职责如医疗质量管理委员会职责、药事管理委员会职责、院长职责、各级临床医师及护士职责等也都有;医院实行院科二级质量控制管理,院级由医疗质量管理委员会及医务科、护理部等职能部门行使控制管理职权,科级以各临床医技科室为单元负责各自的质量控制;医院的医疗质量与医疗安全状况总体上比较满意,但是存在的问题也还是不容忽视,医疗隐患、医疗纠纷时常存在,医院的质量与安全管理措施有时不能落实如每月的医疗质量考核处罚,而有些制度在实际操作中存在困难如医师会诊制度,有些制度如抗菌素的使用管理还没有制订。在医护人员培训方面医院重视不够,继续教育制度不完善,缺少良好的成长环境。
2.2乡镇卫生院3所乡镇卫生院医疗质量与医疗安全管理规章制度如医疗工作核心制度的首诊负责制度、值班交接班制度、查对制度、病例讨论制度等基本上都有,临床医技科室工作制度及护理管理制度、医院感染管理制度等不全;岗位职责如院长职责、各级临床医师及护士职责等有,而院级质量管理组织机构及职责不全如院级没有设立质量管理小组、也没有设医务科;医院实行院科二级质量控制管理,院级由业务院长、总护士长来行使控制管理职权,由于业务院长、总护士长管理的事情比较多,很难有更多的时间来抓医疗质量,因此效果不太理想。在3所乡镇卫生院中一些医疗核心制度如首诊负责制度、病例讨论制度等执行不到位,医技部门没有建立相应的操作规范,医疗质量与医疗安全管理措施时有不能落实的现象,医护人员的“三基”培训医院重视程度不够,医务人员尤其是年轻的医生、护士质量意识、安全意识不强,病案记录简单、不规范,对病人的知情告知不重视,医患沟通欠主动。
2.3村卫生室在调研的18个村卫生室中,医疗质量与医疗安全管理规章制度如值班制度、诊断室工作制度、治疗室工作制度、传染病管理制度等有,但处方制度、医疗废物管理制度没有;岗位职责不全。大部分村卫生室负责人认为村医继续教育的机会太少,村卫生室的工作条件、工作环境比较差。在乡村卫生一体化实施方面,乡镇卫生院与各村卫生室联系较紧密,在诊疗业务上,乡村逐级转诊制度实施亦较好,村卫生室主要承担预防保健和常见病的诊疗以及一些慢性病的后期康复工作。
3讨论与建议
医疗服务质量是医疗卫生服务机构的生命线,医疗服务质量管理是医疗服务管理的核心,提高医疗服务质量是强化医疗服务管理,改善医疗卫生服务的根本目的。农村卫生工作担负着我国农村人口的卫生保健的重要任务,随着社会经济的发展和疾病谱的改变,要求农村卫生医疗服务质量要不断地提高,才能满足人民的健康的需要,而完善农村卫生医疗服务质量管理是提高医疗服务质量的强有力的措施。笔者通过这次对河南农村卫生工作的现场调查,深深地感受到完善农村卫生医疗服务质量管理的必要性。在此,笔者对完善农村卫生医疗服务质量管理提几点建议供参考。
3.1建立健全医疗质量管理组织机构健全的组织机构是提高医疗服务质量的强有力的组织保证。县、乡、村各级医疗机构要根据各自的具体情况建立健全机构内部的医疗质量管理组织,明确医疗质量管理组织的职能,要树立医疗质量管理组织的“威信”,充分发挥其监督管理作用。在设计组织机构时不仅要考虑到医院层级、科室部门层级,还要考虑到个人层级,建立层层有组织、有管理、有责任的医疗质量管理体系。
3.2建立并完善医疗服务质量管理制度医疗服务质量管理制度是在医疗服务质量管理过程中各级各类人员应该所遵循的管理规定。它可以维护正常的医疗服务及其管理工作秩序,保证实现质量管理目标。管理制度具有以下特点:一是约束性,管理制度明确规定了在质量管理及其活动中应该做什么,不应该做什么。它是开展质量管理和提供医疗服务的行为准则,各有关单位、部门或个人必须严格遵守或遵照执行。二是权威性,质量管理制度应该由权威机构或领导颁布,是权威机构或领导权力意志的反映,一旦颁布就应该严格执行。三是相对稳定性。质量管理制度是质量管理的行为准则,不宜经常变动和修改,应具有相对稳定性。在所调研的县、乡、村各级医疗机构中,其医疗服务质量管理制度均存在不同程度的不足,各单位应该根据各自的情况建立并完善医疗服务质量管理制度,这些制度要具体、可行,真正使医疗质量管理做到有规可循、有章可依,促进医疗质量的持续提高。
3.3合理划分质量管理职责医疗服务质量管理职责是医疗服务质量管理组织体系中各管理主体在质量管理工作中所承担的具体管理责任。通过对各质量管理主体的职责划分,使得整个管理体系的职责得到统一规划,各管理主体在质量管理中的任务进一步明晰,可以有效解决质量管理职责不明确,做事推诿和管理效率低下的问题,从而达到提高医疗服务质量,保障医疗安全的目的。县、乡、村各级医疗机构应该根据自身实际,对本单位的医疗服务质量管理主体的具体工作职责进行划分,并将各管理职责具体落实到部门、岗位以及具体人。最好把本院具体的职责分工印刷成册,并分发到每一个责任主体,同时把各管理职责制成标牌,悬挂在相关责任主体工作场所的显著位置,以便于遵照执行和接受监督。单位质量管理职责考核方案,把各管理主体质量管理职责的执行与落实情况纳入到月、季、年度的考核工作中去并与奖金的发放、评先评优直接挂钩。
1抓基础，提高村卫生室医疗服务水平
村卫生室是农村三级医疗卫生网的网底，相当于网络的基础环节，其医疗服务水平直接关系到最广大农村人口的健康问题。而我国目前农村卫生室的发展情况已不能满足农民群众日益增长的基本医疗卫生服务需求，其主要存在的问题如下：一是村卫生室经营管理缺乏规范，服务水平低。二是功能定位不准确，作用难以发挥。三是基础设施简陋。多数村卫生室房屋破旧，面积狭窄，基本医疗设备陈旧，甚至缺乏。四是缺少优秀、专业的医疗队伍。服务能力低，患者流失严重。五是政府投入不足，难以改善村卫生室的硬件设施及医务人员待遇，同时也造成了医疗公益性的降低。村卫生室建设存在的问题使其发展遇到了瓶颈，对其发展策略的积极探索势在必行。
1．1精确定位，规范管理首先对村卫生室进行功能定位，明确其基本任务。常见病的诊治，计划免疫接种，妇幼保健，传染病筛查，村民健康卫生教育宣传等诸多方面的任务均应包含在村卫生室的基本工作范畴内。在明确其功能定位后，应实施村卫生室规范化管理，对村卫生室的建设标准、医疗项目、工作规则、医生职能等制定相应规范，并要求相关部门采取有效的监督机制及行政管理。同时，将村卫生室的经营与乡镇卫生院的管理进行统一规划，使农村医疗卫生工作有秩序、有条理地开展和运行。
1．2政府部门需加强重视，增加卫生投入村卫生室的发展建设需要政府部门的重视及财力支持。在政府的主导下，资金投入上可采取以村集体经济投入为主兼有各级财政补助的方式。对部分欠发达地区的村卫生室建设应提高重视，并加大财政补助，从而促进整个农村卫生事业的蓬勃发展。
1．3加快医疗卫生队伍建设第一，医学院校应定向培养面向农村的实用型人才，并采取教育经费优惠等政策，加快乡村医疗人才的发展；第二，继续实施城镇卫生支农工作机制，并建立对口的帮扶关系，让村医享有免费的学习进修机会；第三，提高医务人员待遇，适当增加补助，有助于发展稳定医疗队伍，吸引外来人才；第四，招聘“边缘性”医务人才，即招聘城镇退休医生，或有执业医师资格证书的专科学历医学毕业生。
1．4加强村卫生室中医药服务能力建设发挥中医药服务成本低、疗效好的优势，大力发展中医药事业，培养中医药人才，普及中医药知识，提高村卫生室的中医药服务能力，为村民提供廉价优质的医疗服务。
2重关键，加强乡镇卫生院管理
乡镇卫生院是农村三级医疗卫生网的枢纽，对农村医疗卫生工作起到关键作用。加强乡镇卫生院的管理工作，可以有效地提升其服务能力，发挥其农村医疗卫生事业的骨干作用。当今，乡镇卫生院面临的主要问题是技术落后，人才稀缺，欠乏完善的经营管理制度。有些地区的卫生院甚至难以进行基本的疾病诊疗及手术，导致村民信任度下降，其枢纽作用难见成效。面临此种境况，应加强管理，提升乡镇卫生院的服务能力。解决的基本对策如下。
2．1引进先进的医疗技术，并由县级医院做好技术指导工作乡镇卫生院医疗设备及应用技术的落后，严重制约了医院的发展，限制了其防病治病的能力。积极引进先进技术是解决乡村人口看病难、看病贵问题的关键所在。因此应鼓励乡镇卫生院进行技术革新，并由县级医院定期进行技术指导，提高其医疗水平。
2．2完善招聘机制，加强人才培养乡镇卫生院应加强完善竞聘、应聘制度，建立合理、严格的选拔招聘机制。并对上岗人员进行再培养、再塑造，定期与县级医院合作交流，提升医务人员专业水平，整体提升医院的卫生服务能力，缓解县级医院拥堵，乡镇卫生院患者难留的现象，建立农村三级医疗卫生网良性的运行机制。
2．3提升管理水平，完善分配制度乡镇卫生院要想发展，必须正规化其管理手段，加强信息化管理。在经营管理方面以国家政策为导向，并向正规医院学习借鉴。分配制度应与服务质量挂钩。在院内实行创优争先等奖励政策，鼓舞员工工作热情，有助于建立良好的医患关系，提升医院形象。
3强核心，发挥县级医院的龙头作用
县医院在农村三级医疗卫生网中处于核心地位，是农村卫生工作的“龙头”。因此，发展农村医疗卫生事业需认清县医院的职责，加强管理，并充分体现其公益性质。
3．1认真履行县级医院的龙头职责县级医院主要负责农村地区的基本医疗服务及危重症患者的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的技术指导和卫生人员培训等工作。作为农村卫生事业的核心单位，县级医院应与下层医疗卫生机构形成良好的沟通机制，对于下层医院难诊难治疾病应迅速转往县级医院，对于县级医院中简单康复等患者也应及时转往当地社区卫生服务机构，建立县、乡、村良好的网络联系，有效疏通农村医疗卫生网。
3．2充分体现县级医院的公益性质目前来讲，县级医院的公益性质还难以体现。对此，应在政府加强投入为主导下，积极推行农村合作医疗制度。同时，医院应加强公益理念的渗透，避免过分强调创收。对于公立医院的建设及大型设备的购置应由政府负责，并加强对离退休人员的补助，建立完善的公立医院补偿机制，促进公立医院充分体现其公益性质。
1SWOT分析结果
1.1优势(S)
1.1.1制定相关规划和制度,思路较清晰制订了《十堰市2001—2010年农村初级卫生保健发展规划》及一些相关制度。重视预防和健康教育工作,提出发展中医药工作、开展农村孕产妇住院接分娩、改水改厕工作等,实现农村初级卫生保健需要农业、民政、财政、爱卫、能源等多部门的协调合作。
1.1.2开展对口支援等培训工作,充实和稳定村医队伍采取市级医疗机构对口支援帮扶县级医疗机构和乡镇卫生院,每年统一组织安排了1~2次集中下乡活动。市城区晋升副高职称的医生需要下派到农村基层服务半年到一年时间。并根据注重基层实际需要,以医、药、护、技5人为一小组的模式,整体进驻卫生院开展医疗服务,在一定程度上帮助乡镇卫生院完善了相关制度,提高了卫生技术人员的技术水平,工作取得了实效。自2006年以来,全市1840个行政村村医处,通过国家农村卫生技术人员培训项目的实施和乡村医生中专学历教育,有646名乡村医生取得国家普通中等学校卫生保健专业《中专毕业证书》;有4787人次村卫生室人员参加了短期培训,全市农村卫生技术人员的理论水平、专业技能明显提高。乡镇卫生院管理人员360人次、乡镇卫生院技术人员1317人次分别参加了呼吸内科、急诊急救、临床检验、放射诊断及产科专业培训。农村初保工作扎实推进,落实到位村医,并给予村医一定的报酬。2009年给予1840个行政村村医每人每年1000元的公共卫生报酬,其中市财政已补助92万元,占50%,其余由县乡财政补助。
1.1.3中医药事业发展势头较好,中医药基地建设初具规模十堰,特别是当地的武当山有着丰富的中草药资源,在《本草纲目》中记载的中草药种类中占了绝大部分;另外,乡村中医药技术人员有自种、自采、自用中草药的基础和中草药“价廉、有效、副作用小”等特点,受到本地农村居民的欢迎和广泛使用。在市财政的支持下,在县市建立药厂,成立了中成药生产基地。
1.1.4新型农村合作医疗筹资来源稳定,农民参合覆盖面增加自2003年以来,新型农村合作医疗覆盖面不断巩固和逐步扩大,实际住院补偿率不断提高,参合农民受益水平也逐年提高,逐步提高了农村医疗卫生服务的可及性,对于缓解农村群众因病致贫、因病返贫和“看病难、看病贵”问题,发挥了重要作用。
1.1.5农村妇幼保健工作也取得明显成效2009年始对已婚妇女进行免费宫颈癌和乳腺癌防癌的早期检查,每年为2万名农村妇女孕早期免费补服叶酸,对幼儿进行免费麻疹疫苗接种。
1.2劣势(W)
1.2.1地理位置限制农村卫生服务的利用十堰市,所辖区域有5个国家级贫困县,是国家老少边穷区域,由于山大人稀,农民居住较为分散,农民卫生服务可及性和农村医疗队伍的稳定性均较差。
1.2.2人才的培养渠道单一、覆盖率低,人员整体素质较低,技术水平有限1983年卫生部了《关于组织城市医疗卫生机构支援农村卫生事业建设若干问题的意见》,对指导和推动城市卫生支农工作起了很大的作用。目前十堰市仍有超过300名乡村医生未取得报考执业助理医师学历资格,获得中专学历的乡村医生仅占全部行政村的1/3。乡村卫生人才基础比较薄弱,公共卫生人员中中专以上学历水平的比例较低,公共卫生人才匮乏依然是制约乡村卫生服务发展的关键环节。原因在于:缺乏有效激励机制吸引卫生人才扎根乡村,相对于公共服务繁重的工作量,乡村医生配备较少;乡村医生培训体系尚不完善,培训的途径单一,覆盖率低、持续性差。以上导致乡村卫生服务的效率和质量难以保证。
1.2.3农村卫生体制改革的持续性问题工作重点内容每年有变化,工作的连续性和绩效评价没有建立起来,每年工作的大部分内容是落实上级安排。
1.3机遇(O)
1.3.1有利的政策环境中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》、卫生部办公厅印发的《2009年农村卫生工作要点》和2009年中央1号文件的相继出台,农村医疗卫生体制改革是重点环节之一。
1.3.2医学模式转变,疾病谱改变给农村医疗卫生体制带来的机遇随着现代医学模式的转变,人们对疾病的发病因素的认识实现了由生物因素向生物、心理和社会因素的综合转变,同时疾病谱发生变化,社会病、老年病,慢性病等患者日益增多,使常见病、多发病迫切需要在家门口就医,为农村卫生体制带来发展机遇。
1.3.3新型农村合作医疗带来了农村卫生体制改革的新变化新型农村合作医疗覆盖面的逐步扩大,补偿比例的逐步提高,为农民的疾病风险提供了保障。随着农村经济水平的逐步提高,农村居民对自身健康越来越重视,对卫生服务的需求增大。1.4威胁(T)农村公共卫生服务提供方面有进步,但是政策不稳固。人员培训还是停留在国家1983年的对口支援政策之上,且落实不够深入。村医这个层次的设备和条件落后。农村居民对公共卫生的认识不足使社区公共卫生服务难以落到实处,反过来也会制约居民防病意识的提高,因此研究两者如何良性互动十分有必要。
2解决对策和政策建议十堰市农村医疗体制建设需要定位重点。政府需要定位在公共卫生服务体系中的作用、在新型合作医疗中的作用、解决农村贫困人口的医疗覆盖问题[1]。
2.1深化对新时期农村卫生工作的认识,强调预防为主的理念农业人口占总人口70%左右的中国,需要花较少的钱来获得农民初级卫生保健的实现,这是符合长期利益需要的。预防为主是最经济的手段。至于分税制,导致地方政府承担的事权远远超过财权的事实[2],国家正在加大资金投入力度,例如:各级财政对新农合资金的补助提高到120元/人/年。
2.2确保公共卫生投入和重点人群监测公共卫生的投入不是一种消费,而是一种长期投资。投资卫生领域会促进经济增长,经济的增长反过来又会促进卫生事业发展[3]。尤其是对农村公共卫生领域的投资可以获得巨大的效益回报,增长的幅度不低于同期财政经常性支出的增长幅度[4]。所以,加强农村疾病预防控制、卫生监督、妇幼保健等公共卫生工作,才能实现均等化目标。完善乡村两级公共卫生机构,重点在乡村防保机构的建设和管理方面,解决其人员不足和装备落后的问题,努力改善条件。③在村医和乡镇卫生院开展以慢性病人为重点人群的医疗体系建设。1997年以来,广东省中山市古镇以全国慢性非传染性疾病社区综合防治示范点为契机,实践了可行的、适合农村的社区卫生服务工作模式[5]。国家正在开展建立社区居民的健康档案的试点,贫困地区为了节约医疗资源,关注建立慢性病人的健康档案,注重追踪观察和随访。
2.3强调规划管理①强调区域卫生资源规划。资源需要共享和调配,科学配置医疗设备、人员等。根据农村居民就医需求的结构特点,地方卫生局需要对村卫生室、乡镇卫生院和县级别医院进行准确定位;协调医疗保险局采取相应措施引导居民分级就诊;规范乡、村两级卫生机构管理和服务,促进乡镇卫生院采取多种形式支持村卫生室建设,促进乡村卫生服务管理一体化深入开展。将县、乡卫生机构承担的社会政策目标转化为以覆盖人口范围为单元提供各类基本服务的提供量[6],例如:采用城市财政给社区卫生服务机构按26元/人/年的标准补给公共卫生费。②每年应有固定的不宜多的工作内容。国家政策缺乏稳定性[7],但是基层工作把预防保健工作、基层医生培训工作做到稳定性,例如:健康教育的大型活动、体检工作、村医的培训工作。强调少、精、持续,每年先确保这些工作的经费。
2.4医疗体制建设需要重点研究人力资源建设①合理布局村医。卫生行政部门确定村医的人数和布局,以满足农民医疗卫生的地理可及性。②稳定村医队伍。给村医以固定薪水报酬,且定期对他们进行考核(中央已经有文件),不定期的监督和检查,并结合群众的监督,以保证服务质量。③重点加强村医业务能力等的培养,发挥出"守门员"的作用。如果村医的业务能力和思想水平太差,医疗卫生体制的基石就不存在,会回归到村药房的现状,加强村医队伍的培训和培养至关重要。在有一定吸引条件的情况下,可以委托定点学校培养并充实到村医队伍。山区农村经济不发达,且村际间差距较大,不赞成学者提出现阶段鼓励私人开业,当村医的行为[8]。在村医的职责功能模糊的情况下,私人开业只是药品竞争,村医之间可能产生恶性竞争。
中国现存贫困人口主要分布在西部,全国592个贫困县中,西部地区占307个,占全国贫困县总数52%,西部农村贫困人口6191.9万人,占全国农村贫困人口的77.04%,其中,贵州省88个行政县中有50个贫困县,比例高达56.8%。农村家庭因病致贫、因病返贫现象在西部表现得极为严重,西部农村贫困的缓解状况在很大程度上制约着西部地区经济跨越式发展,影响着西部各民族的共同繁荣和社会政治秩序的稳定。因此,改善西部农村医疗卫生水平是西部农村反贫困的重点,是建设和谐社会主义新农村的当务之急。在新医改方案中,强调对基层医疗机构和农村市场重点扶持,贯彻落实“新医改”方案,利用信息化手段大力改善西部农村医疗卫生水平,从而改变农村家庭因病致贫、因病返贫现象。农村地广人少、人口分散、医疗点分散、医疗资源不如城市,通过信息化手段实现“就近就医”的需求比城市更迫切。因此,依靠实施互联互通提高公共卫生服务水平的医疗卫生信息化水平,往往能取得事半功倍的效果。
1西部农村医疗卫生信息化建设存在的问题
长期以来,农村医疗卫生信息化一直处于边缘状态,它既不是医疗卫生信息化的中心,也不是农村信息化的重点。而西部地区的基本特点是经济欠发达,农村医务人员计算机应用素质相对低,所以,医疗卫生信息化相对于其他方面而言处于落后状况,有些地区基本上是未开展任何信息化建设工作。究其原因,主要体现在以下几个方面。1)西部地区农业信息基础设施比较落后,投入不足。长期以来,由于中央和地方偏重于城镇信息化建设投资,对农村信息化建设的投入十分有限,不但造成农村信息化的基础设施比较薄弱,农村信息化网络和传播体系不健全,而且导致农村信息技术研究开发不足、信息服务业落后和农村信息资源稀缺、农村信息化程度不高、农村信息服务产业化水平低[1]。目前我国约有90%的信息资源尚未电子化,计算机设备的利用率和联网率仅为15%~20%,农村许多地区甚至没有利用计算机。在此情况下,医疗卫生信息化建设也十分艰难,信息基础设施建设成为首要问题。而西部地区由于地方财力所限,城镇信息基础设施投入不足,而边远农村的信息基础设施则是严重落后,基本没有投入。2)西部地区农村信息服务人才匮乏。政府对西部地区农村信息服务人才的培养重视不够,投入很少,培训机制不完善,而且西部地区农村人口普遍分布零星,交通和通信十分不便,培训难度极大。造成农村信息服务人才极度缺乏,尤其是基层信息服务人员数量极少且知识结构严重不合理,使信息基础设施的建设和更新速度十分缓慢,维护也十分困难。3)西部地区农村医务人员信息技术素质低。西部地区农村医务人员基本分为2类:一类是源于家传和自学而成的民间中草医,有些甚至不识字,这些人员基本无任何信息技术素质;一类是地方医学院毕业的医生,他们在学校接触过信息技术基本知识,但十分浅显,并且一旦踏上工作岗位,由于西部地区农村严重缺医少药,医务工作十分繁忙,基本无精力补充与更新医学知识,更谈不上补充信息技术知识。4)西部地区农村农民对信息化认同不高。由于我国农民文化素质偏低,不少农民信息意识淡薄,信息资源利用的积极性和风险性不足,缺乏有效利用信息技术的知识和能力,并且培养手段与提升途径十分溃乏。普及计算机知识要从娃娃抓起,我国目前在中小学均开设信息技术课程,旨在提高国民的信息素养,普及信息化知识。但在西部地区农村由于经济发展滞后,硬件条件跟不上,农村学校基本没有开设信息技术课程,个别学校开设也仅仅是老师讲书本知识而已,大部分学生直至跨进大学校门才接触到计算机。
2推进西部农村医疗卫生信息化建设的对策
新医改方案提出建立分级医疗模式,分级医疗模式在城市的实现存在诸多障碍,但在农村地区则完全不同。生病之后先到村卫生室或乡镇卫生院就诊是农民的普遍习惯,特别是西部地区,由于地广人稀,交通不便,经济贫困,农民除紧急病情外,一般均在村卫生室或乡镇卫生院就诊。因此,农村将先于城市实现分级医疗模式,而在西部农村地区分级医疗模式的高效运行离不开信息化这个强有力的手段,信息化是辅助医疗卫生各方面的重要保障。通过西部农村地区医疗卫生信息化建设,完善医疗卫生信息化网络,其地区医疗卫生信息化网络范围应延伸到乡镇卫生院和村卫生室,构建县、乡镇、村3级医疗卫生信息化网络,改善西部农村地区公共卫生和基础医疗服务。从而达到以下目的:1)加强乡镇、村医疗卫生一体化管理,通过各种医疗卫生科研教育信息系统,建立网络化医学文献数据库与数字医学图书馆,为乡镇、村医疗卫生机构提供业务技术指导和人员培训;2)建设医疗卫生信息资源库,提供公益性卫生信息服务,为有条件的农民提供网上远程医疗卫生咨询和健康教育服务;3)建立农民健康档案、农村合作医疗等信息管理系统,提高西部农村地区医疗卫生服务水平和管理水平,为地区医疗卫生管理部门的决策提供支撑;4)建设疫情和突发公共卫生事件监测系统,构建统一的医疗卫生信息传输系统和信息交换平台,保障医疗卫生机构、紧急救援机构和疾病预防控制机构间信息交换的畅通,发挥基层前沿监测作用[2-4]。
2.1加强组织领导与政策扶持建议由省级政府部门成立农村信息化工作领导小组,其中医疗卫生信息化列为重要专题,每年组织1~2次相应的工作协调会议,召集相关部门如省发改委、卫生厅、农委、科技厅、教育厅、民政厅、经信委、人口计生委等单位参加,根据西部农村地区的特点,参照国内外发达地区的经验与成果,研究、制订切实可行的西部农村医疗卫生信息化发展规划和实施方案等重要事项,加强对农村医疗卫生信息化工作的宏观指导。省级政府部门积极研究制订医疗卫生信息化惠农的政策,切实落实已有的优惠政策,并且及时总结、推广农村医疗卫生信息化建设的先进经验,分级培育与树立乡镇、村典型,加强农村医疗卫生信息化宣传工作,形成全社会关心支持医疗卫生信息化助农的良好氛围。各级基层部门应结合本地实际,参考相关部门的经验,研究制订本部门的医疗卫生信息化支持农村发展的措施。
2.2加大政府资金投入,引导社会资金投入建议在推进信息化建设、“金农工程”、“金保工程”、“金医工程”等项目的过程中,中央应切实加大对西部地区的资金投入,向西部省区各有关部门,重点向农村地区,特别是边远山区倾斜。在加大政府渠道资金投入的同时,应大力引导社会资金,特别是民间资金投向西部农村医疗卫生信息化建设,各级政府部门可制订相关税收、人材引进等方面的优惠措施,支持质优价廉的信息终端和系统在西部农村地区的推广应用,加强医疗卫生信息化关键及共性技术攻关。
2.3抓好重点工程和示范项目建设西部地区包含11个省、市、区,大致分为西南和西北两大方向,从地理、人口、经济等各方面虽然有许多共同之处,但各省、市、区也还有众多不同点,特别是少数民族地区有各自的民族风俗,而医疗卫生会涉及大量的个人隐私,因此,各地应根据区域的突出特性,选择重难点工程进行攻关,确定示范工程大力推广。实行重点工程和示范工程结合,以点带面,提高医疗卫生信息化整体推进效果。
2.4加大信息技术使用的培训力度各级政府部门应积极调动社会力量广泛参与,可以充分发动中介机构、行业协会、高等院校、企业和相关专家广泛参与,形成全社会共同推进西部农村地区医疗卫生信息化的格局。特别是注重高等院校的力量,西部地区高校普遍开展“面向三农、服务基层”和“三下乡”等社会实践活动与专业实习、毕业实习等实验实践环节,可充分利用高校计算机科学与技术、软件工程、网络工程、信息管理与信息系统等相关技术,倡导大学生在教师的带领与指导下赴农村大力开展信息技术的培训。
2.5开发适用和易用的医疗卫生信息系统尽力减少系统的繁杂步骤,使其操作简单,经过简单系统使用培训,不仅使乡村医生,而且使有条件的村民也能够使用,让农民朋友真正得到便利。为解决适用性和易用性问题,建议针对西部农村地区开发各类医疗卫生信息系统,应注意以下几个方面:1)杜绝重复输入,重复输入不仅给使用者加大负担而且会使系统中数据不一致;2)界面简单明了,界面应做到一目了然,让使用者一旦进入该界面很快就知道如何操作;3)限制菜单层数,菜单嵌套层数太多会造成某些常用功能嵌入底层,使用十分不方便,嵌套层数一般控制在3层以内为宜;4)功能键含义相同,每个界面上出现的功能键,只要图标相同即表示含义相同,这样便于使用者快速记忆和轻松掌握;5)操作方法一致,若众多的功能,操作方法各异,将会导致使用困难。
一、中宁县基本概况
宁夏回族自治区中宁县是国务院命名的“中国枸杞之乡”,是世界枸杞的发源地和正宗原产地。县内四面环山,黄河横贯其中,土地肥沃,沟渠纵横,林茂粮丰,鱼儿逐波,95%以上为自流灌溉,盛产枸杞、红枣、粮油、瓜果、畜禽等产品,是全国枸杞、商品粮、瘦肉型猪生产基地县、经济林建设先进县,素有“塞上江南、鱼米之乡”的美称。中宁县隶属地级中卫市管辖,地处宁夏回族自治区中部、宁夏平原南端,黄河青铜峡上游。中宁县辖5个镇、5个乡、112个行政村。2008年底全县总人口30.9万人(其中:农业人口20.43万人,占全县人口的66%;汉族占83.2%,少数民族占16.8%)。2009年,全县地区生产总值达44.6亿元,增长10.7%;工农业总产值达51.4亿元,增长24%;地方财政收入达1.53亿元,增长14.5%;农民人均纯收入达3997元,增长11%;城镇居民人均可支配收入达9468元,增长20.5%。
二、中宁县新型农村合作医疗制度概况
㈠医疗资源得到有效的利用全县有各类卫生机构197个,拥有医院病床530张。各医疗机构全年完成诊疗次数46.37万人次;收治入院人数1.53万人次。在此基础上,2009年又投资79.6万元,完成了125所村卫生室标准化建设,并对全县2家卫生服务中心进行功能调整,医疗资源得到了更有效的利用。㈡农村合作医疗覆盖率高中宁县坚持“以收定支、保障适度、收支平衡、略有节余”的原则,从2005年开始实行新型农村合作医疗,2007年中宁县农村合作医疗覆盖率已达到100%,参加农民为193300人,基金总额为1057万元,人均筹资额10元(2008年增加为20元)。㈢农民对新型农村合作医疗制度态度积极调查的所有农民都对“新农合”予以积极肯定,认为该制度的确在一定程度上减轻了他们的医疗费用负担。
三、中宁县新型农村合作医疗制度存在的问题
通过实地调研,我们可以发现,新型农村合作医疗制度建设总体进展顺利,较好地缓解了农民“因病致贫、因病返贫、小病不治、大病硬抗”的问题,受到了农民群众的欢迎。但受经济基础差、筹资机制不完善、管理经办机构建设滞后、农村卫生技术人才匮乏,特别是业务经费水平偏低等因素的制约,总体上还是比较脆弱的,一些困难和问题亟待解决。
㈠宣传力度不足在本次调研的过程中,我们发现,有一部分农民并不是非常理解新型农村合作医疗,仅仅是响应领导号召加入新型农村合作医疗,对新型农村合作医疗带给他们的实惠也不是很关心,甚至出现忘记自己把医疗证放到哪里的,有些年轻力壮、身体好的农民存在一定侥幸心理,不愿参加新型农村合作医疗,认为自己年轻、身体好,不会得病,白交冤枉钱。可见农民群众对新型农村合作医疗的认识还是不够深入。究其原因,还是部分乡村干部对新型农村合作医疗政策抱着完成任务的思想,导致新型农村合作医疗宣传走过场、不广泛、不深入。
㈡农村医疗卫生技术人才匮乏近年来随着各级政府不断加大投入,使农村医疗卫生机构的硬件设施有了改善,但由于乡镇和村级医疗卫生机构缺乏吸引力,技术人才严重匮乏,特别是全科医生和技术带头人匮乏更加严重。本次调查的田滩村卫生室,是类似“祖传”的经营方式,卫生室所有者是一名还未取得医师执照的大专毕业的年轻医生,他的母亲是该村着名的赤脚医生,除此之外该卫生室再没有其他的医疗卫生技术人才。
㈢农村医疗机构趋利问题仍未解决经过实地调查和查阅资料,我们发现该县的农村医疗机构,特别是乡镇卫生院编制少,财政保障机制不健全,一些机构还存在过度医疗等趋利倾向,一些县、乡医院存在过度医疗问题。如“软组织挫伤住院6天”“、牙髓炎住院4天”“、上呼吸道感染住院一周”等等。
㈣长效稳定的筹资机制尚未形成目前,新农合资金筹款多少、是否增加,既没有法律制度约束,也缺乏长效筹资机制,在很大程度上取决于各级政府重视程度。去年,该村新农合筹资标准虽已提高到100元,但与城镇职工和城镇居民医疗保险相比差距仍然较大,并且实行一年一次收费,筹资成本高,参加新型农村合作医疗人群不稳定,保障能力较弱。
㈤信息化建设相对滞后,管理成本高新型农村合作医疗信息平台建设进展缓慢,全中宁县都还没有建立信息管理平台,在报销过程中存在手工操作、信息不准确、不安全等问题,造成群众报销不方便、管理成本高、监管困难。在资金管理方面风险较大,一是怕基金崩盘,二是怕基金沉淀。
㈥报销和大病医疗救助制度有效衔接需加强尽管全面实行了新型农村合作医疗,并且制定了《农村特困户和特重大疾病医疗求助办法(试行)》,但是,在具体工作中,发现有部分老百姓得了大病,对这个政策还不是太了解,对怎么报、报多少这些实际问题还是比较茫然,使这项惠民政策未落到实处,不能从根本上解决一些患有重大疾病的患者负担较重的问题。
㈦基金征收 难度大目前全村新型农村合作医疗参合率达到90%以上,这一惠民政策应该说很受百姓欢迎,但在实际工作中,存在一些问题。一是农民对健康认识不到位,风险意识差;二是由于制度还不健全、服务不到位,导致今年参加,明年退出的现象发生。加之农村有很多外出务工人员,导致人口流动性大,这也对整个新型农村合作医疗基金征收造成困难。
㈧保障范围有盲点调查中我们发现,目前实行的“新农合”对于普通农民来说适用范围上还存在欠缺。新农合现在对于大病的保障程度比较高,群众非常认可,但是在小病以及更重要的日常买药方面上“,新农合”就显得效果不大。
四、完善新型农村合作医疗的对策与建议
㈠加强宣传,正确引导一是宣传工作人员要吃透精神,掌握政策要领,清楚“新农合”现阶段主要是防止因病返贫,而不是全面实行免费医疗;二是宣传不仅面向农民,还要面向涉及“新农合”的领导、工作人员和医务人员;三是宣传方式上注意做到集中宣传和经常性教育相结合,走村进户把道理讲清,把政策宣传与服务指导相结合,从而增强农民自觉参合的主动性;四是要加强农民的风险共担意识,做到风险共担,利己利人。
㈡努力培养提高农村卫生人员工作素质建议卫生、财政、教育等部门,借鉴稳定和培养农村教师队伍的做法,研究制定切实可行的稳定和培养农村卫生队伍的政策法规,提高乡、村医疗卫生人员的工资和生活待遇,逐步做到国家对村医生的补贴和待遇不低于原村教师的水平。同时,参照农村师范教育的做法,为农村免费定向培养卫生人才,并建立相应的激励和约束机制,为农村基层培养一批留得住、用的上、有相应技术水平的农村卫生人员。
㈢理顺体制,灵活机制,轻装上阵建议自治区编办会同财政、卫生部门,尽快出台加强新型农村合作医疗管理经办机构建设的指导性意见,明确各级管理机构和经办机构的职能定位、编制标准以及工作经费的保障机制。由于历史原因,乡镇卫生院因基本建设、附属设施医疗设备等造成现有债务,全区药品实行“三统一”以后,卫生院收入很少,化解债务困难很大。自治区政府应参照义务教育债务和乡镇行政债务的化解办法,将乡镇卫生院债务给予化解,以便卫生院能够轻装上阵,更好地为新农合服务。
㈣改进征收办法做好配套服务应尽快建立一套随着经济社会发展而增长的筹资机制,多多征求农民意见,改进征收办法,在征收时间和地点上提供更高的自由度和灵活度,允许一次缴清多年或者临时欠缴,开设专门的办事处或者服务大厅等,这是使新型农村合作医疗健康、持续发展的基础。
1会宁县农村基层医疗卫生机构绩效管理工作的主要做法
1.1制订实施方案，注重考核的科学性
组织专家研究制定了“会宁县基层医疗卫生机构绩效考核实施办法”、“会宁县基层医疗卫生机构人员绩效考核指导意见”、“会宁县乡镇卫生院绩效考核主要指标及分值表”、“会宁县社区卫生服务机构绩效考核主要指标及分值表”和“会宁县村卫生室绩效考核主要指标及分值表”，这一系列制度的建立分别从政策依据、目标任务、考核组织、考核内容、考核方法、考核程序、结果应用和保障措施方面对基层医疗卫生机构的绩效考核进行了明确规定和细化。
1.2设计测评指标，控制考核的规范性
根据“会宁县基层医疗卫生机构人员绩效考核指导意见”，确定了乡镇卫生院院内管理与建设、基本医疗服务、公共卫生服务、中医药服务和群众评价与监督等5个方面的考核内容，并设计了乡镇卫生院和村卫生室2套考核指标体系，每套指标体系均由三级指标构成。同时，将基层卫生人员按专职和兼职岗位划分为18类岗位，并建立了相应的人员考核指标。
1.3设定统计分值，确保考核的公正性
农村基层卫生机构三级考核指标均按权重确定，并分配分值。考核方法采取查阅资料、财务审计、现场检查、走访调查、群众满意度问卷调查和召开座谈会等方式。
1.4重视结果应用，保证考核的有效性
将农村基层卫生机构的考核结果与激励紧密衔接，保证考核的有效性，在激励上主要采用以下三种方式：（1）物质激励与非物质激励相结合。物质激励上，县财政局将基层卫生机构补助经费的70.0%按月拨付，预留30.0%，实行绩效支付，考核合格兑现全部资金，不合格按照一定比例扣减经费，扣减经费用于奖励合格且排名靠前的卫生机构；非物质激励，考核结果与员工的评优选先晋升职称挂钩，对考核优秀的机构及负责人给予通报表扬，得分靠后、不合格的通报批评并限期整改，连续2年考核不合格的免去负责人职务。（2）紧密衔接农村基层卫生机构的各项重点工作。在考核过程中，将绩效考核工作同卫生质量评价、公共卫生服务开展和新农合工作开展等工作衔接起来，精简了工作环节，提高了工作效率。（3）兑现考核结果。2010年获奖励最多的乡镇卫生院获得奖励资金达到6.8万元，扣减资金最多的乡镇卫生院达到6.5万元，有11所乡镇卫生院获得省、市、县先进集体、38人次获先进个人，有17人次取消评优选先资格、6所乡镇卫生院被通报批评，责令整改，1名院长被免职。
1.5建立长效机制，明确考核的导向性
会宁县下发了《会宁县基层医疗卫生机构绩效考核实施办法》，成立了基层医疗卫生机构绩效考核领导小组及其办公室，并分别于每年的6月中旬和12月中旬，对基层医疗卫生机构进行2次集中考核；乡镇卫生院于每年6月上旬、12月上旬完成辖区内村卫生室的绩效考核工作。同时，县上成立了由纪检、人事、财政和卫生等部门组成的绩效考核监督小组。
2试点成效
2.1增强了内部质量管理的自觉性，效率意识和机构活力显著改善在2010年上半年考核中，得分80分以上的基层医疗卫生机构只有3家；而得分较低或不合格的4家卫生机构，经积极组织整改，出现了后进机构赶超先进机构，工作落后人员赶超先进人员的良好局面，使乡村卫生质量内部管理的自觉性得到了显著改善。在2010年年终考核中，得分90分以上的机构有1家，80分以上的9家，全县30所乡镇卫生院（包扩2所分院）考核100%及格，绩效考核工作取得了初步成效。
2.2促进了乡镇卫生院职能转变和乡村卫生服务模式的转变在2010年上半年实施绩效考核之后，会宁县积极分析与总结绩效考核结果与经验，及时调整考核方案，探索形成了以基本公共卫生服务为重点，兼顾基本医疗服务的考核内容体系，通过综合绩效管理，以促进乡镇卫生院职能和乡村卫生服务模式的转变。通过2010年下半年绩效考核结果分析，各基层医疗卫生机构明显地由“以医疗服务为主”逐渐向“注重公共卫生，兼顾医疗服务”模式转变，从而调动了乡村卫生机构和人员公共卫生服务的积极性；在2010年年终考核中，30所乡镇卫生院公共卫生工作成效比上半年提升了40.0%，对提高乡村卫生服务水平起到了明显的推动作用。
2.3促进了会宁县乡村一体化管理工作通过实施对乡镇卫生院的绩效管理，使得乡村卫生服务一体化的工作有了较大进展，乡村两级医疗卫生机构在运行机制、质量效率等方面发生了明显变化。2.3.1行政管理得到加强。各乡镇卫生院对聘用村医100%实现目标责任管理，乡村医疗机构和人员绩效考核覆盖率。2.3.2医疗服务质量得到明显提高。2010年扩大免疫规划疫苗接种率均达到99.5%，住院分娩率达到93.9%。出、入院诊断符合率达到90.0%以上，处方书写合格率达到92.0%，病历书写甲级率达到90.0%以上，两种及以上抗生素处方从23.0%降低到了16.0%。截至3月底，已建立居民健康档案32207户，建档172062人，建档率为29.8%。基层医疗机构就医环境、技术水平和服务能力得到较大提升，患者及时就诊率达到95.0%，群众对医疗卫生服务综合满意度达到91.0%。2.3.3队伍素质得到提升。2010年全县组织疾病预防控制、妇幼保健、新农合门诊统筹、财务管理、居民健康档案建档、卫生监督执法及合理用药等专业知识培训3500多人次，省、市、县进修173人次。地产中药材治疗10种常见病在284个村卫生室全面开展，一些中医适宜技术在乡镇卫生院和60%的村得到推广应用。2.3.4药品零差率销售全面推行。降低了药品价格从2010年6月开始，全县30所乡镇卫生院和284所村卫生室全部使用基本药物并实行零差率销售，药品价格平均降低了11.0%。截至目前，零差率销售共为群众减轻药品费用320多万元。
2.4农村卫生服务的综合满意度上升通过绩效管理使得乡镇卫生院内部管理意识和机构活力明显增强，就医环境、技术水平和服务能力得到较大提升，群众对乡镇卫生院的综合满意度由56.6%提高到91.4%。
3试点经验
3.1绩效考核指标体系设置要具有科学性和导向性绩效考核指标分类和分值设置要体现农村卫生工作的政策导向，体现卫生机构的职能定位，并引导乡村卫生机构的发展方向。政府要加强对投入资金的管理，严格控制乡镇卫生院的办院规模。适当整合农村卫生资源，调整乡镇卫生院的功能定位，乡镇卫生院要负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导。根据地域和人口分布情况，严格界定功能和任务、核定人员编制、核定收支范围、标准及转变运行机制和严格控制规模[1-4]。
3.2农村基层卫生机构绩效考核一定要调动卫生机构的工作积极性绩效考核要与农村卫生日常管理工作相衔接。应该按照乡镇卫生院的收入情况和任务完成情况，评估乡镇卫生院真正所需要的投入量，按需分配。对于任务完成情况良好的乡镇卫生院给予全额补助，对于任务完成得不好，酌情缩减投入，以引导乡镇卫生院院长树立以完成乡镇卫生院的职能任务为重点的工作目标，开展乡镇卫生院的管理。以优质的服务获得社会的认可和政府的足额投入，彻底摒弃单纯追求经济效益的经营管理理念，实现乡镇卫生院的良性发展。
3.3做到考核过程与考核结果的应用并举在考核过程中，要将绩效考核工作同卫生质量评价、公共卫生服务开展、新农合工作开展等工作衔接起来，以精简工作环节，提高工作效率。同时加强对考核结果的应用，并与卫生服务质量分析和改进相结合，保证考核的有效性。在激励上要采用物质激励与非物质激励相结合，考核结果与员工的评优选先和晋升职称挂钩，与负责人职务挂钩，考核结果兑现要公正、及时。
3.4提高乡镇卫生院领导的管理水平是关键乡镇卫生院能否实现职能定位，院领导的作用是关键。招聘乡镇卫生院院长，要公开竞争上岗，实行院长负责制，明确其的法人代表地位，保证其相应待遇。乡镇卫生院领导必须品德、知识和能力等兼备，具有高度的责任感[5-6]。同时，应加强对乡镇卫生院领导经营与管理方面的培训，乡镇卫生院领导自身也要加强学习，提高认识，认清形势，增强市场竞争意识、创新意识、人才意识和法制意识，树立信心，不断提高各方面的能力，全身心地投入经营管理中。
4存在问题
4.1考核方法较简易目前，会宁县绩效考核采用较为传统的“打分法”，然后加权平均作为最后的成绩。这种方法简便易行，便于收集数据和客观测量，但考核结果的信度与效度方面存在问题，对绩效管理效应的敏感性较低。
4.2考核结果导向作用发挥不够一些基层医疗机构在进行绩效考核设计时，常常以拉开工作人员的薪资为出发点，而不是通过考核改善卫生服务绩效为核心。虽然，薪资差距是绩效考核的激励措施，但绩效考核的基本目标是促进机构的绩效改善。应继续重视绩效结果的分析与应用，以促进乡村卫生服务的持续改善。
4.3考核结果的公平性有待提高在实施绩效评价中，因考评主体的不同而造成考核结果不公平的现象有所存在；同时，为防止贿评现象的发生，从2011年起，实行绩效定期评价与农村卫生日常督导等管理相结合的形式。
4.4绩效考核过程管理需更严谨在农村卫生机构绩效评价中，要关注结果应用，也要兼顾绩效评价过程；绩效评价容易导致注重短期利益，而忽视卫生服务能力的培养和发展。为此，2011年我们已经在绩效考核过程管理、复杂程度控制等方面，采取了相应的过程管理改进。
5改进措施
5.1提高绩效考核认识水平绩效考核尤其是岗位考核的基本目标不是为了制造职工间的收入差距，而在于卫生服务绩效改善；绩效考核要以尊重职工的价值创造、发挥职工的积极性为前提；绩效考核过程不仅是考核者与被考核者的交流沟通过程，也是绩效管理思想的宣传普及过程。提升绩效考核主体的现代管理意识，强化卫生机构领导的管理素质，是继续推进农村卫生机构绩效管理的重要内容。
