关键词：医疗保险；道德风险；风险防范
一直以来，医疗保险市场一直受到高度关注。其一，由于医疗费用的无限制上浮和疾病风险层次增多，人们对医疗保险的需求愈加严重。其二，伴随着医疗保障制度的深层次改革，逐渐冲破了之前公费医疗局面，不会再出现由政府负责各项医疗费用的情况，从而降低了国家财政压力，同时促进了商业医疗保险的进步。医疗保险风险防控尤其是对医疗保险市场道德风险防控，对于保险公司涉足医疗保险行业非常重要。
1 道德风险成因
所谓道德风险是指交易双方在协议达成后，在双方信息不对等的情况下，有利方利用自身优势提高有利于自身结果出现的概率。医疗保险市场内，又将其分为由被保险人造成的道德风险和由医疗机构引起的道德风险。就前者而言，道德风险大体发生在事故出现后，被保险人需求过度。而就后者而言，主要表现在第三方付款情况下，其想要最大限度为患者提供服务，耗费较大的治疗金额。到底医疗保险市场原因何在呢？是本文开展的主要目的。
1.1双方目标差异和信息不对等
保险公司的收益是与保险期限内发生风险事故频数成反比，所以站在利益角度必然希望被保险人采取良好的防范方法；但如果采用防范方法，必然需要耗费成本，因此被保险人会尽量降低次成本。导致事故发生频率增加。被保险人花费成本在保险上，就会将其效益最大化。使医疗保险市场效率降低。医院会尽可能多的为患者提供服务，与保险公司观点对立。同时由医疗行业特性决定，医生能够通过不断诊断治疗，为患者制造更多消费机会。
1.2风险防范意识差，行业发展不先进
无论是被保险方还是保险公司，都不具备良好的防范意识，只在乎短期收益。并且国内医疗保险公司为了快速扩张经营范围，风险管理保证过多，对被保险人的风险管理不够重视，有时还会默认某些不当行为的发生。没有科学合理的理赔制度，理赔人员素质水平不过关。而最重要的一点，我国没有专门化的法律法规对被保险人的风险情况做出规定。
1.3医疗卫生体制带来的影响
医疗保险中道德风险主要成因之一便是中国之行的三级医疗框架体系。这种体系各层次之间不具备科学的占比，提供的服务比较相似，没有实际差异，所以，患者更愿意去高级病院治疗，为基层医院的开展带来困难。另外，医疗、药物二者的共生性也是医疗机构出现道德风险的诱因。
2 对医疗保险的影响
2.1致使医疗保险费用高涨
造成医疗费用过高的原因主要包括两个：分别是从被保险人和医疗机构出发对医疗服务的过度使用。对于疾病的治疗通常有多种方案，但如果存在保险，就会希望获得更好的服务，所以常常会使用较高费用的方案。另外，医院的最终目的是盈利，如果能给患者带来高质量的同时获得高收益，必然为患者提供高价的服务。二者共同作用，医疗费用高涨是必然趋势。
2.2降低了医疗资源配置效率
如果有保险做保障，被保人一旦出现一点小病就会去医院治疗，从而使医疗服务的使用频率增加，这种行为不仅会增加保险赔付率，也会对医疗资源造成浪费。如果医疗保险费用和看病次数成正比，被保险人必然会降低对医疗服务的使用。但实际上二者完全无关，因此在同等付出的情况下，天性使然会去寻找对自身最有利的方式。这种情况是违背资源配置效率要求的。
2.3破坏了医患关系
道德风险使医患双方都将自身利益放在最首位，利用对方为自己谋求利益最大化，忽略了治病救人的首要地位。这种情况使医生和患者关系扭曲，变得紧张不和谐。双方对彼此都没有信任，造成信任危机。
3 医疗保险市场道德风险防范
3.1被保险人道德风险防范
被保险人道德风险防范是指对医疗服务的过度需求，提高保险赔付率的同时也浪费了医疗资源。通过不断的实践发现，被保险人与保险人科学分配医疗费用风险，能够对被保险人道德风险起到明显降低作用。如何实施合理分配，从以下几点入手：①免赔条款的设置；②双方共保条款的设置，投保人与保险人对于赔付金额各承担一部分，合理分配所占比例，此项条款的设置能够降低投保人对医疗服务的额外需求；③保单额度限制，也就是对赔付金额制定封顶，如果医疗费用超过限度，则由投保人自行承担。
3.2医疗机构道德风险防范
根据上述医疗机构出现道德风险的成因，实行医疗机构道德风险防范主要是对以下几个方面的防范：①对目前医院付费模式进行改革，可以设置按人头付费，以及总额预算制度等；②增强保险公司风险赔付选择能力，包括保险公司的核保能力，以保险公司盈利视角降低反向选择对保险的不利影响；③立足于国内医疗体制特征，紧握医疗改革机会，实行更加全面的医保合作。保险行业应该抓住机会，建立更加系统化的合作体制。
4 结束语
道德风险是确实存在于医疗保险市场的所有环节，并且难以预测。上文中提到的建议方法即使能在一定范围内起到道德风险防控作用，但由于此风险的特性，是不可能彻底避免的，所以只要不是个人完全自负，是难以真正消除的，从而造成一定的损失也是不可避免。医疗保险是社会发展的必然趋势，道德风险的防控工作也必不可少。我们应该相信，在不断的努力中，国内医疗保险市场一定能够有所改观，逐渐推动其发展。
参考文献：
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关键词：风险分担；风险调整；再保险；风险通道；美国
中图分类号：F843 文献标识码：A 文章编号：1004-7778（2016）02-0027-04
一、背景
2010年3月23日，美国总统奥巴马签署了《患者保护和平价医疗法案》（TheUSPatientProtectionandAffordableCareAct，以下简称“ACA法案”），明确规定禁止拒保———保险公司必须接受任何雇主或个体的参保要求；禁止设置歧视性费率———保险公司不能根据参保者以往的患病情况收取不同额度的保费。从参保者角度看，上述条款有利于促进民众购买医疗保险，尤其是健康状况较差、医疗支出较大的高风险个体。为减轻逆向选择的不良影响，ACA法案采取了以下措施：强制参保———所有美国居民，若未获得由雇主提供的医疗保险，且不在Medicare、Medi-caid等公共医保覆盖范围内，必须购买医疗保险，否则将处以罚款，且没有为雇员购买最低医保的雇主也将被罚；参保补助———对中低收入购买保险的个体，政府提供一定的补助。从保险机构角度看，由于不能根据健康状况设置差别化费率，保险机构有很强的动机进行风险选择，即吸引低风险个体参保，避免高风险个体。即使禁止拒保的条款在很大程度上降低了风险选择的发生，但保险机构依旧可以采取其他措施变相地进行风险选择，例如：在设计覆盖服务包时，不将高风险个体需要的某些服务纳入补偿；通过设置较低的共付率及较高的起付线，使其对高风险个体没有吸引力。为最大限度降低逆向选择和风险选择带来的不良影响，ACA法案建立了三个风险分担（Riskshar-ing）项目：风险调整（RiskAdjustment）、再保险（Rein-surance）和风险通道（RiskCorridors），统称“3Rs”。“3Rs”的基本设计理念是：由于不能根据健康状况设置差别化费率，各保险公司的保费收入与其覆盖人群的健康风险、预期医疗费用支出并不对等；覆盖高风险个体越多的保险公司，面临财务风险就越大。因此，政府向低风险的保险公司收缴部分资金，转移支付给高风险的保险公司，使所有保险公司共同分担风险（在风险通道项目下，政府也需分担部分风险）。
二、美国“3Rs”介绍
三个风险分担项目在项目参与者、管理项目的政府层级、转移支付机制的设计、实施期限等方面存在差异（见表1）。
（一）风险调整
风险调整项目主要是由覆盖低风险参保者的保险公司转移支付部分资金给覆盖高风险参保者的保险公司，均衡各方财务风险。联邦政府开发了一个名为“HHS-HCC”的风险调整模型，根据参保者的年龄、性别和所患疾病组别来计算其风险得分[1]。开发者将ICD诊断编码进行分组，每组的疾病在临床和费用上具有相似性，最终建立了114个疾病组别，即“HCC”（HierarchicalConditionCategory）。HHS-HCC通过3个年龄段（成年、少儿、婴儿）和5类不同的保险计划（青铜、白银、黄金、白金、灾难性）的交互设计了15个子模型。例如，成年模型（21~64岁年龄段）包含的变量为18个性别年龄组别，114个HCC、16个疾病交互作用组，不同类型保险计划的成年模型包含的变量相同，但权重有所不同（见表2）。权重的计算通过已有的医疗保险补偿数据经回归分析得出。例如，一个63岁的男性白银计划参保者，同时患有哮喘和无并发症的糖尿病。由于不存在疾病交互组，不同HCC组别的风险得分可以累加，故该参保者风险得分为：0.704+1.120+0.904=2.728分。在权重计算中，将全部参保者的平均风险得分设定为1，故该参保者风险为平均风险的2.728倍，属于高风险个体。计算出保险公司所有参保者的风险得分后，除以参保人数，得到该保险公司的平均风险得分。在风险调整项目下，各保险公司的转移支付主要以其平均风险得分为依据，并结合保险公司的费率与全国平均费率、保险公司所在地区等因素而确定[2]。在同一个州内部，转移支付的净值为0，即预算中性。
（二）再保险
再保险项目主要通过对高额医疗费用个体进行再保险的方式降低保险公司的风险。所有个体、小团体和大团体保险市场的保险公司都要向再保险项目缴纳资金。ACA法案规定2014年再保险项目需要筹集的总金额为100亿美元，2015年为60亿美元，2016年为40亿美元。各保险公司需要缴纳的额度为该保险公司覆盖的参保人数乘以一个固定数值（2014年为63美元，2015年为44美元）。筹集到的资金用于对高风险参保者的再保险。2015年，高风险参保者再保险的政策为：起付线设定为纳入补偿的年度医疗费用超过70000美元；封顶线设置为250000美元；共付率设置为70000~250000之间的费用由政府拨付共付费用的50%的资金给保险公司。再保险项目同风险调整项目一样为预算中性，即联邦政府向保险公司拨付的资金等于向保险公司筹集的资金，政府净支付为0。ACA法案已预先设定好每年筹集的资金额度，如果拨付的资金超过（或低于）这一额度，联邦政府将下调（或上调）再保险待遇。
（三）风险通道
风险通道项目主要采取“结余共享、超支分担”的方式限制保险公司的结余和超支，要求参与的保险公司将80%的保费用于购买和提供参保者需要的各项医疗服务，称为“预期支出”（TargetAmount），保险公司每年实际购买和提供医疗服务所产生的支出称为“实际支出”（ActualClaims）。联邦政府向实际支出低于预期支出的保险公司收缴结余，向高于预期支出的保险公司支付损失。通过比较预期支出和实际支出的差额，确定保险公司需要支付或应该获得的金额（见图1）：差额在预期支出的3%以内，结余或超支全部由保险公司负责；差额大于预期支出的3%时，3%~8%的部分差额由保险公司和政府各付一半；超过8%的部分差额由保险公司负责20%、政府负责80%（结余保险公司自留20%，支付给政府80%。超支保险公司自负20%，政府补偿80%）。例如，某保险公司的年度预期支出为1000万美元，实际支出为880万美元，实际支出与预期支出的差额为120万美元，即12%的预期支出，那么该保险公司需要向政府支付57万美元。与风险调整和再保险不同，联邦政府从保险公司收缴的结余不一定等于向其他保险公司支付的损失。
三、对我国的启示
前面介绍了风险分担机制在美国竞争性商业医疗保险市场中的运用，在其他管理式竞争的医疗保险市场中，如德国、荷兰、瑞士等国家，风险分担机制也被广泛运用[3]。现阶段，我国实行区域划分、单一主体的非竞争性医疗保险制，但上述风险分担机制对我国医保改革仍有借鉴意义。
（一）风险分担与提高统筹层级
提高医疗保险统筹层次是医保改革的重要目标之一。各地正在加快提高基本医保的统筹层次，基本实现市级统筹，并逐步探索省级统筹。以省级统筹为例，可以构建一个由省级政府、市级或县级医疗保险部门、参保者组成的网络，参保者向市级或县级保险部门缴纳保险费用，省级政府负责运用风险分担机制进行转移支付。采用风险调整的办法，按参保人群风险结构和个人实际卫生服务需求，对医保资金进行内部再分配，增强医保基金的互助共济性，以及医保制度内部的横向公平性[4,5]。同时，还可辅以再保险和风险通道机制，进一步提高风险分担能力。
（二）风险分担与商业健康保险
新医改以来，国家逐渐加大对商业健康保险的扶持力度。《关于加快发展商业健康保险的若干意见》（〔2014〕50号）提出，鼓励有资质的商业保险机构参与各类医保经办服务，发展长期护理保险、医疗责任保险等各类保险。以长期护理保险为例，如果交由商业保险机构经办，形成一个管理式竞争的保险市场，同样面临逆向选择和风险选择的问题，需要运用各类风险分担机制。
（三）风险分担与支付制度改革
如果把政府、保险公司、参保者替换成保险部门、医疗机构、参保者，考虑的问题将变成保险机构对医疗机构的支付以及医疗机构的风险选择。因此，风险分担机制在供方支付制度改革中也可发挥重要作用。我国支付制度改革的基本方向已由按项目付费逐渐向预付制转变，如总额控制或总额预付、普通门诊按人头付费、门诊大病及住院的按病种付费或DRGs。在预付制下，医疗机构存在各种形式的风险选择，如何科学设计风险分担机制，减少风险选择及其带来的不利影响，将成为保险部门需要着重考虑的问题。“结余留用、超支分担”的风险通道机制已运用于总额预付中。美国ACA法案为设计风险通道提供了一个方向：多大差额范围可以进行共享或分担；共享或分担的比例多少。从保险部门对医疗机构的支付角度考虑，为防止服务提供方过于压缩医疗服务成本、减少提供医疗服务，可以制定一个最高结余率，超过的结余部分由支付方收回；同时，为降低支付方的财务风险，可以制定一个最高超支率，超过的部分由提供方承担。此外，还可设置最低结余率和最低超支率，并通过控制其大小来调控双方承担风险的大小。例如，最低结余率设为5%，最低超支率设为2%，支付方承担更大的风险；反之，最低结余率设置为2%，最低超支率设置为5%，服务提供方承担更大的风险。同样，共享和分担的比例也可根据实际情况进行设置，例如共享和分担比例都设为50%，或者共享比例设置为70%（即70%的结余归服务提供者，30%归支付方），分担比例设置为30%。还可将共享、共担部分制定相应的等级（例如2%~4%为一级，4%~5%为一级），不同等级分别设置共享分担比例（见图2）。除了风险通道在总额预付中的运用外，在如何确定医疗机构的预付总额中，可以采用风险调整的办法，根据医疗机构服务人群的风险大小来计算预付总额。而在按人头付费方式中，同样可以运用风险调整等风险分担机制。
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【关键词】 地市级医疗保险 道德风险 对策
一、引言
在医疗保险市场中，由于保险人对所承保风险的信息不完全了解而产生的信息不对称，导致“道德风险”的出现，使保险机构经营利润倒挂，赔付率居高不下。据有关资料显示，目前部分公司医疗保险赔付率达到85%以上，个别险种达200%甚至300%，已经极大超出保险理赔安全线（55%）。
同时，道德风险导致了医疗费用的过快增长，通过表1中的数据可以计算出，从1995年到2005年，我国城镇居民人均医疗费平均每年增长16.32%，均远高于同期GDP8.72的年增长率。
（数据来源：卫生部门综合医院出院者人均医疗费用[EB/OL].2006年中国卫生统计提要，省略。）
从表1中的横向数据比较，可以很明显地看出，在我国人均医疗费用增长中，地辖市属及以上医疗机构的医疗费用占据主要部分，其原因在于，地市级及以上的医疗机构拥有较高的医疗水平，医疗仪器较先进，昂贵的药品较多，且医疗保险的覆盖面较广，这些都为道德风险提供了很好的生存条件，增加了道德风险发生的频率和概率。因此，本文仅将地市级医疗保险中的道德风险作为我们研究的重点，以期能有效规避道德风险，控制医疗费用的过快增长。
二、地市级医疗保险中的道德风险
道德风险泛指市场交易中的一方难以观测或监督另一方的行动而导致的风险，即隐藏行为的一方由于其行为或疏忽致使不利结果出现的概率加大。可见，道德风险是一种机会主义行为，它与道德本身并没有多大关系。医疗保险中的道德风险问题主要表现为被保险人方面的过度消费和医疗机构的诱导需求。
1、被保险人方面存在的道德风险――过度消费
被保险人的过度消费，是指患者在投保之后由于实际承担的医疗费用下降导致其对医疗服务需求的上升。其具体表现为：在被保险人患病之后的就医过程中，将本不属于保险赔偿疾病的就诊或药品、诊疗等费用通过私人关系或利用医院管理的空子，采取“搭车开药”、 “挂床住院”等，以增大索赔金额，或者采取冒名顶替、移花接木的行为等，这必然会导致医疗费用的上升。1990-2002年间中、美、英、日四国人均医疗保健开支占人均GDP的比重的相关数据显示，美国人均医疗保健开支占GDP的比重最大，但其变化趋势比较平稳，基本上在7.5左右；英国和日本两国的人均医疗保健开支占GDP的比重基本上在1.30左右，而中国的人均医疗保健开支占GDP的比重在1990-2002年间则呈明显的上升趋势，从1990年的1.30上升到2002年的3.85。
2、医疗机构方面存在的道德风险――诱导需求
所谓诱导需求，是指医疗服务提供方利用其信息优势诱导被保险人接受过度医疗服务的现象。与患者过度消费不同，在诱导需求中，被保险人处于被动地位，其不合理的医疗需求并非出于自愿，而是被医疗服务提供者激发出来的。由于医生与患者之间存在信息不对称，医生通常会增加用药量和诊疗项目，多用昂贵的诊疗手段，在诊断不明确时，医生会使治疗升级，诱导患者住院或手术，或延长住院时间等，以增加其经济收入。尤其是长期以来，我国医疗机构实行的是“医药合业制度”，即在医药不分的前提下，医院既拥有处方权，又拥有药品专卖权，这样极易产生“以药养医”的现象，据表《中国卫生统计年鉴》的相关数据显示，门诊病人的人均医疗费用中，药费均占50%以上，卖药已成为医院获利的重要途径。
3、地市级医疗保险中道德风险产生的原因
医疗保险市场实际上包含着两个市场，即保险市场和医疗服务市场。被保险人无论在保险市场还是在医疗服务市场都是需求方，而保险机构和医疗机构在不同的市场上有其不同的性质。在保险市场上，保险机构是供给方，医疗机构与患者存在许多共同利益，其属性偏向需求方；而在医疗服务市场上，医疗机构是供给方，保险机构则是需求方的付款人，所以其属性偏向需求方。由于医疗保险市场存在着这么错综复杂的供求关系，导致了医疗保险中的道德风险具有特殊的产生机理。
（1）医疗服务市场中的信息不对称是医疗保险中道德风险产生的根源
医疗服务市场是一个高度专业化、信息高度不对称的市场。在医疗服务市场中，患者和保险机构对于医疗服务这样一种商品的信息可以说几乎为零，这源于医学职业本身的高度专业化。由于医疗行业专业性很强，医生拥有处方权和医疗技术方面很多信息，而病人不仅对此类信息知之甚少，而且由于信息传递很不充分，往往处于医疗信息的被动地位，由此造成处于特殊垄断地位的医生有诱导医疗需求的能力和提供过度医疗服务的倾向，这就产生了医疗机构的道德风险。而对于保险机构来说，无论是面对被保险人还是医疗机构，保险机构对于疾病状况、诊疗过程等情况的掌握都处于信息劣势，这就为道德风险的产生提供了可能。
（2）医疗保健体制中的“第三方付费”是产生道德风险的“制度性”因素
医疗保险的支付制度具有特殊性，它不是由投保者本人直接支付（部分或全部），即不是由患者本人而是由第三者（保险机构）支付。这种“第三方支付”的方式使患者和医生在“交易”过程中的感受都是“免费的”。在这种制度下，尽管医疗保健的社会成本为正数，并且数目可能很大，但他们双方在整个“交易”过程中都面临着“零”成本，其边际私人成本也是“零”；由于医疗保健的供给者并没有受到其购买者支付能力的约束，其结果必将是私人成本与社会成本的背离。而且，在“第三方支付”制度下，由于医、保、患三方权利义务的不对称，医务人员和被保险人为了各自的利益可能联合起来欺诈保险机构。
（3）疾病治疗的不确定因素为道德风险的产生提供了条件
疾病治疗的不确定因素包括疾病患者的个体差异性、治疗手段的不确定性和治疗结果的不确定性等各个方面，由于疾病治疗的不确定性，在对疾病诊断不明确的情况下，为了使病情明确，减少发生医疗技术事故的风险，医生往往从最大限度地减少自身损失的角度出发，建议患者做“高、精、尖”医疗设备的检查。同时，疾病治疗的不确定性还导致同一病种医疗服务各不相同，使得医疗服务的价格与其实际治疗效果难以比较，评估医疗收费价格与其实际治疗效果是否一致变得很困难，从而进一步抑制了信息的有效传播，导致医生的诊治行为很随意，几乎没有任何制约。
（4）目前“以药养医”的医疗服务价格补偿机制推动了道德风险的滋生和泛滥
我国目前的医疗服务价格补偿机制是由药品收人、医疗服务、财政补贴和税收优惠构成，医疗机构的经济补偿渠道主要依赖于药品收入，受财力影响，财政补助渠道相对萎缩，国家允许医院将药品收入的15%-20%进行提成。由于用药利益与医院经济利益一致，促使医院过度谋取药品销售收人，而医生的个人收人往往与医生为医院创造的经济收人相挂钩，这样就容易造成医生提供过度医疗服务的倾向，产生了医生的诱导需求，导致了大处方和滥检查现象，形成了“以药养医”的畸形医疗服务价格体系。
三、规避地市级医疗保险中道德风险的对策建议
医疗保险市场是一个十分复杂的市场，存在着普遍的道德风险问题，而这些道德风险的控制不可能靠道德约束，也不能仅靠某一方进行，必须建立起合理有效的控制机制。因此，规避医疗保险中的道德风险，既要有重点地进行，又要各方面的积极配合，基于这一思路，可以从以下几个方面考虑。
1、选择定点医院
保险机构作为付款人，应该主动建立起与医疗行业的沟通、协作和利益分配的机制。保险机构可就医疗保险保障范围内的医疗收费标准、医疗服务质量等内容，在各医院之间进行公开招标，引入竞争机制，从中选出若干服务规范、信誉良好的医疗机构，并与之签订为期一年的服务契约。一年后通过多方面、多渠道的考核重新签约，将考核不合格的医疗机构剔除出去，使医疗机构为获得医疗保险定点医院的资格而展开竞争，形成医疗保险机构与医疗机构之间的多阶段重复博弈格局，在这样的动态博弈中，触发战略和源于利益的对名誉的关注，将使医生考虑保险机构的利益。
2、实施医药的经营分离
我国的医疗机构目前还是“医药合一”的体制，这导致了“大处方”和“滥检查”的现象，造成医疗费用急剧攀升。解决问题的办法就是将药品经营从医疗机构中分离出去，实行外部化经营管理。这里有两种选择：一是实行医院开处方，药店售药，病人直接购药的制度；二是在不断提高保险机构管理水平的基础上，由保险机构将药品经营内部化。这样，既限制了医疗机构通过多出售药品来获得利益，又减少了医药合谋的可能性。
3、建立医疗服务信息系统
如前所述，诱导需求产生的根源，在于医疗机构相对患者和保险机构具有明显的信息优势，这种信息优势不仅表现在专业优势上，而且还表现在医院的信息不透明上。因而有必要利用信息技术建立医疗服务信息系统，使保险机构能够对被保险人的诊疗过程有一个全面、系统的了解，在此基础上，保险机构的费用控制能力将大为提高。
4、改变对医疗机构的付费方式
医疗保险费用支付，也称为医疗保险费用偿付或结算。它是指由医疗保险机构按照保险合同的规定，在被保险人接受医疗服务后，对其所花费的医疗费用进行部分或全部补偿，也可以理解为对医疗服务机构所消耗的医疗成本进行补偿。近年来，西方国家社会保障制度改革中的一个重要举措就是将传统的按服务项目偿付的后付制改为按一定费用标准定额偿付的预付制。预付制的主要形式有三种――总额预算、按人头偿付和按病种偿付。
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关键词：信息不对称理论；医疗保险市场；影响
中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2014）03-0-01
信息在市场经济的发展中具有重要的意义，在医疗保险中的买卖双方由于信息不对称难以得到完全真实的信息，这造成了保险市场中的道德方向和逆选择，影响了医疗保险的顺利运转，使保险市场在资源的配置效率低下。信息不对称产生了一系列的问题，例如道德风险和逆选择现象的发生，都在一定程度上增加了医疗保险机构的负担，影响了医疗保险公司的健康发展。
一、不对称信息理论简介
不对称信息理论又称之为契约理论，是研究在不对称、不确定信息条件性当事人双方的行为，并且寻求一种均衡的制度和契约来规范双方的经济行为的理论。信息不对称理论作为微观经济中非常活跃的理论，它能够解决传统的经济理论所无法解决的问题，在现实生活和生产中得到了广泛的应用，特别是在医疗保险行业中[1]。信息不对称理论的发展和保险市场具有密切的关系，保险市场上的信息不对称是经济学在最为典型的一种不对称现象。对于保险企业来说，信息不对称不仅影响到了企业的正常经营和管理，而且也改变了保险企业经营的基础，的保险企业的正常发展具有重要的影响。
在信息经济学中不对称信息指的是某些参与人要有一些其它的参与人所不拥有的信息，只有自己了解而其它人所不了解的信息称之为私人信息，拥有私人信息的参与人称之为人，没有私人信息的参与人称之为委托人。信息不对称又可以分为不对称信息内容和不对称发生的时间。不对称信息内容指的使某些参与人的知识或者行动，在某种环境性人所拥有的私人信息是指其本身所不能控制的外生学习，例如保险推销人员虽然知道他所推销产品的好坏，但是真正能够决定保险质量的是保险公司的行为，这不是由保险推销人员的行为所能够决定的[2]。不对称信息的发生时间可能发生在签约之前，应当可能发生在签约之后，事前的不对称信息称之为逆选择的模型，事后不对称信息称之为了道德风险模型。道德风险和道德具有直接的关系，它是由于当事人在追求利益最大化的时所采取的行为，
二、不对称信息下的医疗保险市场分析
医疗保险是保险逆选择发生的重要区域，由于投保人对自己的健康状况具有足够的了解，而保险人则很难得到明确的相关信息。在确定的保险价格之下，会发生健康不佳者积极投保的现象。投保逆选择发生的主要原因在于投保人对保险的标的的质量、环境以及风险等因素以及和个人的损失期望具有密切关系的私人信息等具有足够的了解，而且保险人由于成本和知识的约束，职能按照医疗保险标的的大类来确定保险费率。当标的的风险水平高于保险费率时，被保险人就倾向办理医疗保险，反之则自留保险。投保人的逆选择会导致其后果不断的循环加强，由于逆选择提高了保险的平均损失率，导致保险企业亏损。保险人为了减少亏损，就会相应的提高保险费率，这又会导致低风险水平的投标人退出医疗保险。这样不断的循环最终将会影响到医疗保险市场的发展，降低了保险市场的效率和质量[3]。
投标人的道德风险也是影响保险市场发展的关键因素，办理医疗保险的投标人由于投保的影响，而降低了在事故发生之前的投入，例如坚持不好的生活习惯等，对自己的身体状况放松警惕等，这在一定程度上造成了事故的发生率。保险欺诈也是医疗保险中常见的消极现象，投标人以骗取保险金为目的，伪造保险事故的原因、故意夸大自己的损失、故意制造医疗保险事故等方式，使保险人因为认识错误而支付保险金的行为。保险欺诈是对保险市场信息不对称的非法利益，是投标人道德风险的违法保险，是违法法律的道德风险行为。由于医疗保险市场中存在高度的信息不对称现象，所以医疗保险出现之后欺诈也随之出现。同时这种信息不对称的现象，还具有比较高的隐蔽性，导致了欺诈随着医疗保险的不断壮大而不断的上升[4]。道德风险增加了医疗保险事故的发生率，提高了保险标的的损失，同时也提高了保险的成本，破坏了保险市场的平衡。
在我国的医疗保险市场发展中，由于信息不对称而导致了一系列的问题，例如过度医疗的问题，表现在对新技术的过度使用、临终过度治疗等不仅浪费了大量的医疗资源，而且也影响了医疗保险的发展。为了降低我国医疗保险中的道德风险，应当在吸取国内外保险检验的基础上，根据我国的医疗保险市场发展党员实际，从建立完善的制度，把医患双方作为解决问题的根本，解决道德风险的问题。在信息不对称理论下，要努力的保持信息的透明、公开和自由，避免在医疗保险的发展在出现信息扭曲、失真。因此对我国的医疗保险体制进行改革，是解决道德风险的重要措施。
三、结束语
在信息不对称的理论下，保险公司常常面临着道德风险和逆选择的风险，增加了保险公司的经济风险。如果这种放任这种现象不断的循环，最终会降低医疗保险的质量和效率，导致医疗保险市场的混乱，对于社会医疗保障产生不利的影响。因此应当从制度上加强对信息的公开、披露，提高信息的透明度和真实度，降低保险公司在进行医疗保险业务时产生误判的现象，保障医疗保险市场的健康发展。
参考文献：
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关键词：商业医疗保险；道德风险
1部分文献综述
保险公司的商业医疗保险的发展局面在不断变好，但是相关的运行机制还不够成熟完善，商业医疗保险的发展受到许多因素限制。现在商业医疗保险的运作模式很难限制医疗服务行为，进而无法控制医疗费用过高的增加，阻碍了商业医疗保险的发展。
1.1关于道德风险理论
亚当斯密(1776)在他写的《国富论》一书虽然没有明确的提出道德风险这一概念，但文中的内容写到了这一风险的存在。在上个世纪八十年代西方的经济学家提出了道德风险这一概念，意思是在经济活动中一方竭尽的获取对自己有利的东西，这种行为同时对别人不利，这是一种自私自利的行为。对于道德风险问题一开始是ArrowK.J(1953)在《具有不确定性的医疗保健经济学》写到,他从道德风险出发，对保险合同成立后被保险人为了保险赔偿金而做的欺诈事件进行了探究。他探究完以后写道道德风险是被保险人的个人倾向行为模式，由于保险保障的存在而发生了变化。Dionne（1954）在之后的一年更深一步探究，因为保险事故除了当事被保险人自己最清楚真像外，旁人的勘探很难得知事故的真实原因，所以众多保险人的调查只有从被保险人的口供来判断保险事故的发生原因，他最后总结道保险人的部分保险是最优均衡结果。LaffontMar-timort（1956）在道德风险疑问探究出现的第三年后于《激励理论：委托代理模型》中做出了随机保险收益模型，有竞争性市场下的，也有垄断性市场下的，最后总结出道德风险存在于保险市场，保险公司的破产原因里面可能就有道德风险的影响。时洪洋、郑先平、周杨（2014）提到说在保险市场中,保险合同成立后，如果被保险人因为疾病而在医疗机构花费的费用，其中部分是可以找保险公司报销的，具体怎么报销也是按照此前双方签订的商业医疗保险合同的内容来参照视情况而定。由于商业医疗保险里报销的相关规则，购买商业医疗保险的人为了获得更高的安全性，以便支付更少的保费，他们会试图隐瞒他们的病史或为他们投保疾病，或将责任转嫁给保险公司而不注意他们的健康问题，所以，投保人这种疾病的发病率高却又隐瞒了保险公司，这是非常规履行保险合同，投保人的这种行为通常来说就是叫做事前道德风险。当投保人自己心里清楚又故意隐瞒的疾病发病时,一是为了治疗自己的疾病,二是知道自己与保险公司签订的商业医疗保险合可以去报销支出的医疗费用，三是常人对疾病的畏惧心理因素，想要自己痊愈重新获得健康的身体状态,这些原因会使得投保人到医疗机构就医时会产生很强烈的医疗需求,要求尽可能高的医疗服务水平，投保人这种放大了自己医疗费用的行为,通常来说叫做事后道德风险。
1.2关于我国医疗保险中的道德风险的研究
1.2.1定性研究。关于我国医疗保险中道德风险的表现形式，陆越（2016）提到，商业医疗保险市场中，道德风险有不同的表现形式，一种是事前道德风险，一种是事后道德风险以及事后道德风险中的需求一方的风险。商业医疗保险前期道德风险观点通常来说，就是投保人与保险公司签订商业医疗保险合同后，主观上就有对商业医疗保险合同的依赖心理，还有对自身疾病不一定会出现的侥幸心理。正因为如此，他们对于自身健康状况维持的投入变少，对疾病的预防减弱，疾病的出现概率也就随之上升，这样一来去医院就医医疗费用支出也自然而然的变多，最后就成了保险公司的赔付增加。由于医疗保险的标的是医疗服务的成本，其实质是为了保障投保人的身体健康，正常来说一个人要是理性的话是不会让自己的身体健康去成为筹码的。在对商业医疗保险较长的实证研究过后，结果显示事前道德风险对医疗保险的发生率没有显著影响。投保人对医疗服务的过度需求与使用是事后道德风险的表现，到医疗机构可能小病大治，即被保险人在医疗机构消费支出过高，还可能有医疗资源的提供方对医疗服务机构的过度供应。商业医疗保险市场中道德风险占主要的是事后道德风险，医疗费用成本上升的根本原因也是由于事后道德风险的存在。所以商业医疗保险市场中道德风险问题的探究更主要的就是事后道德风险。投保人在与保险公司签订商业医疗保险合同后过度医疗消费和欺诈是其出现事后道德风险的比较主要的表现形式。关于医疗保险中道德风险的危害，时洪洋，郑先平，周杨（2014）提到商业医疗保险中道德风险产生的危害就是医疗服务过度需求投保人的道德风险行为造成保险公司的赔付金额支出提高，如此一来产生了很多不必要的浪费/加大保险公司的风险。有的时候，部分医疗机构可能会为了追求更高的利益，会把前来看病的患者导向花费更多的治疗手段，脱离了实在两个字，这也是网上经常看见的现象，看病贵，出现一些莫名其妙花费的医疗流水单。以上两种情况很容易造成医疗费用的过度增长，加重了保险公司的负担，阻碍了商业医疗保险的发展。有许多投保人在保险公司购买保险后，不会考虑自己的病情是否需要去大医院诊治，都会因为商业医疗保险的存在去大医院诊治，投保人的这种行为无疑增加了医院的就诊率和医疗服务需求，还提高保险公司的赔偿率和浪费医疗资源。既然道德风险对商业医疗保险有很大的影响，那么自然需要一些防范措施去有效削弱影响，辛桂华（2015）对商业医疗保险中存在的道德风险问题研究后提出了一些主要对策：保险公司与医疗供给方建立合作关系；提高保险公司的专业经营能力；完善监督检查机制，增强道德风险控制能力；在有条件的情况下信息共享，建立对投保人有效的奖惩激励机制。周浩翔、魏东海、古彦珏、冯欣贤、曹晓雯（2018）在研究我国商业医疗保险中道德风险防范的机制中写道医疗保险所涉及的学科领域包括学科较广，所以受信息不对称影响较大,就容易出现过度医疗等一些道德风险问题。消费者导向本就是医疗保险市场的中心,道德风险的形成与价格和需求关联紧密。美国兰德医疗保险实验此前进行过一项研究,得知医疗保险拥有的人越多、保险公司支付水平的上升、医疗保险覆盖的地域范围扩大，这些都会使得医疗费用支出不断提高,总结到医疗保险合同中每提高百分之十的支付比例那么投保人医疗费用的支出也会提高百分之一到百分之二。这个结论也就是说商业医疗保险会使得投保人医疗费用增加，反映出商业医疗保险中有着道德风险存在的问题。国外的学者为了分析验证兰德医疗保险实验的结论,在该医疗保险实验的后30年里总结数据，最后证实是对的。这些进行验证的学者认为在医疗保险市场里,这条实验的结果对医疗保险政策的制定有参考借鉴的作用。1.2.2定量研究。在定性研究中有提到过商业医疗保险中事后道德风险一种表现形式就有投保人产生过度的消费行为。Zweifel与Man-ning(2000)提到投保人购买商业医疗保险后心理上知道可以报销医疗费用后自己实际支出比较少，这会显著增加医疗费用和医疗需求。医疗机构供给的过度同样是商业医疗保险中事后道德风险的一种表现形式。Emons(1997)利用瑞士某个州一些医生给病患一些手术做的安排的数据,观察了组成患者人员比例,他发现医生给一般患者安排的手术等一些医疗服务要比医生家属或者熟人多出来近百分之三十三。袁正、孙月梅、陈禛（2014）拟运用CHNS,实证检验商业医疗保险是否存在道德风险，其所用数据来自CHNS(ChinaHealthandNutritionSurvey)，想验证商业医疗保险购买决策受影响的一些状况。个人在选择购买商业医疗保险时只有两种选择，利用二元因变量Logit模型进行估计，购买时yi=1,不购买时yi=0,该模型最初由McFadden（1973）指出。假定商业医疗保险购买决策服从Logistic分布，回归结果显示,上个世纪九十年代末到本世纪初年与上个世纪九十年代末到本世纪二十年代初的两个结果很相似,说明道德风险这个问题影响到商业医疗保险市场。上文提到过，兰德这个公司通过政府的扶持，研究医疗保险市场，在不同的医疗计划里采用随机分配的方式分配一些参与研究的人，主要是通过不一样的付费比例。他们的结果有着充足的资金支持，有着足够多的不同参保人员来得到作比较的数据，可信度高。黄枫、甘犁(2012)通过CHNS的数据，比较两种不同的保险制度，自付比例对劳动保险制度和城镇职工医疗保险制度下社会成员医疗支出和健康状况的影响。结果表明，劳动保险存在严重的道德风险。
2问题
现在肉眼可见的城市发展速度，购买力的提高和奢侈品普及度提高，人们对于文化需求的以及医疗健康的关注度也日益增加，与此同时，医疗费用的增加以及医疗资源的不平均以及浪费问题变得更多。现如今医疗费用的提高受许多因素的影响，比如说人口的老龄化加重、自然环境的恶化导致疾病发生率增加、大城市竞争越来越激烈的工作环境给人的精神压力的变大、还有医疗技术成本的问题等因素。从别的角度来看，医疗费用逐步提高也是受医疗保险市场的道德风险的影响，就一般情况一般来说，投保人是不会抱着故意的心态去损害自己的身体健康状况去非道义的获取赔偿保险金,但有时候投保人在与保险公司签订医疗保险合同后，相对来说医疗机构有关的医疗服务价格发生波动，投保人所需支出的医疗费用比以前是变少了，按照正常情况来说投保人自然而然的就会增加自己享受的医疗服务水平。现实生活中由于许多不确定因素保险公司对被保险人很难做到真正全面的了解，存在信息不对称的问题，而部分投保人选择看更多的医生和开出更多的药。医疗费用由第三方保险公司支付，与此同时医疗机构内的一些医务人员知晓有医疗保险的存在，知道患者的医疗支付水平因医疗保险的存在得到提高，有可能为了提高医疗收入以及收取回扣，给患者很小的问题要进行复杂治疗，多次检查，高价药品的使用和处方的扩大导致了医疗资源的不合理配置，部分医疗资源使用过度，最后造成医疗资源浪费，保险公司也多了很多不必要的损失。
3建议
3.1调整起付线
在商业医疗保险合同设计中，建立合理的起付线可以加强对事后道德风险的控制。在合同中合理的起付线可以一定程度上缓解投保人过高的医疗服务需求，可以减少保险公司在商业医疗保险里不必要的赔偿金损失和相关的管理成本。
3.2加强核保力度
在核保环节中，更仔细的掌握被保险人的状况，避免过多的信息不对称，更加合理的评估被保险人可能出现的风险，对于被保险人曾经去过的医院的病例多加记录，了解被保险人的身体健康状况，重视健康资料以及财务资料，提高对投保人风险控制识别的能力。
关键词：大学生；医疗保险；信息不对称；博弈分析
中图分类号：G647；F840.684 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）006-000-02
一、大学生医疗保险制度的现存问题
2007年，国务院决定将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围（参见《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，国发【2007】20号）。[1]自从实施大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的政策以来，各地高校在改革的探索过程中取得不错的效果。但是，我们无法否认的是，目前大学生医疗改革存在很多的问题，大学生对于医疗保险的基本内容、相关规定等了解程度都很低。医疗条件相对较差及医疗费用普遍呈上涨的趋势。政府参与度较低，保险公司所制定的保费情况及理赔状况的不合理性。
二、我国保险市场中的信息不对称问题及影响
医疗保险是我国保险市场发展体系的一个重要分支，如果保险市场是信息对称的，保险公司就可以按照投保者的风险程度不同提供不同价格的保险单。当前，我国保险市场中信息不对称问题普遍存在。 [2]
三、医疗保险市场的逆向选择
保险市场中的逆向选择是指：不同的被保险人风险大小不同，被保险人了解自己的风险类型而保险人并不了解。[3]在不完全信息情况下，SH和SL分别代表保险公司高理赔率和低理赔率保单的供给，DH和DL分别为身体健康和身体不健康的投保人需求。对于保险公司来说，保险公司肯定是愿意做低理赔率的买卖。二手货市场中，对于卖方来说，无论他所出售的旧汽车质量是好是坏，都是要卖的。SL和DL分别高于SH和DH 。由于现实经济中信息分布的非对称，投保人预期保费低于高理赔率的保费。对于健康状况有关的信息，投保人相对于保险公司更了解以及更完全。因此，在现实生活中，保险公司预期客户投保所需支付保费的概率和险种的理赔率为平均变量。即高理赔率和低理赔率各占50%，将图2.1中高理赔率的医疗保险市场需求向左移动到DM，但低理赔率的医疗保险市场需求向右移动到DL。结果，高理赔率医疗保险单的交易量减少为25，低理赔率增加到75。市场医疗保险险种理赔率的比例高达75%，低于投保人的预期。
四、医疗保险市场的道德风险
在社会医疗保险市场运行中，社会医疗服务供给方、需求方、管理机构等三个主体分别担负着不同的职责与任务。从被保险人角度分析，由于其追求保险服务保障利益的最大化，往往存在过度消费的问题，这种行动在三方相互作用中，影响着政府与供给方效能的发挥。在其成为参与社会医疗保险体系一个主体时，需求为a，在不需要自己付费时，对医疗保障存在较大的渴望，尤其在医疗需求方面较为强烈，由此，医疗机构的服务质量由Q1到Q2。为此，由下图分析得知，由于患者的需求超出一定的范畴，能够导致卫生资源配置不平衡，进而造成道德风险问题（附图2.2）。
图2.2 被保险人过度消费造成道德风险分析图
五、我国医疗保险市场中产生的博弈论
医疗机构与投保人的博弈分析：我国典型的医疗保险市场由三方参与者参与，包括保险公司、投保人、医疗机构组成。[4]三者的关系如图3.1所示。首先投保人需要向保险公司缴纳一定的保费，各高校各保险公司出台的保险类型的费用都有出入。当投保人一旦患重病而无法支付高额的医疗费用时，投保人可以向保险公司申请赔付，保险公司依照当时所签的保险合同向投保人支付一定的赔偿金。同时，被保险方向医疗机构支付医疗费用，医院向被保险方提供医疗服务。
保险公司与投保人的博弈分析：现假设保险市场有高风险和低风险两类投保者，他们各自的最初财富为W0，如图3.2位置E.这样，在没有损失的时（状态1，见W1轴），收益为W0；在发生损失L的时（状态2，见W2轴）收益为W0-L。假设高风险投保者面临的损失概率为H，低风险投保者的损失的概率为L（H>L）。假设信息是对称的，在此情况下保险市场公平且有效率，高风险的投保者将从E点沿着市场保险线EG移动而选择G点；低风险的投保者将从E点沿着保险线EF移动而选择F点。这样高风险投保者在G点获得最大效用，而低风险投保者在F点获得最大效用。
但是实际情况中，保险公司无法将高风险的投保者与低风险的投保者区别开来，所以两类投保者都会选择F点，使保险公司所确定的平均损失概率高于L。
学校与投保人的博弈分析：针对大部分高校与保险公司所推出的“学平险”，假设P为医保价格，S为参保意愿，各高校进行统一组织学平险的缴费，大学生的参保意愿会随着医保价格的不断上升而意愿逐渐降低（见图3.3）。相反，针对老年人群体来说，目前他们的身体状况逐渐变差，通过参与城镇居民医疗保险以及自愿所参与的商业保险来说，是有益的。因此，不管随着医疗价格的不断上升，老年人对医疗保险的需求呈现出刚性的需要（见图3.4）。
六、结束语
本文主要从研究目前大学生医疗保险制度的现状与困境出发，主要运用信息不对称的理论以及博弈理论去探讨医疗保险所涉及的各主体之间的关系。大学生参保意愿普遍不是太高，需要学校积极地去引导，也需要保险公司利用价格来调节，激发需求。
参考文献：
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【关键词】社会医疗保险 道德风险 产生原因 三改联动
医疗保险在我国社保体系当中占据很大的地位，医疗的健康发展与每个公民的日常生活息息相关。但是医疗领域道德风险问题的严重性，阻碍医疗保险功能的正常发挥，制约医保基金的正常运转。本文章提到的“道德风险”是指在医疗保险领域主客体在追求自身利益最大化时而做出的一些损害他人的行为进而给政府和社会带来严重的损失。我国社会医疗保险的改革开始的比较晚，相关的体制建设并不完善，因此我国道德风险问题尤其严重。
一、医疗领域道德风险的表现
（一）诊疗检查以及各种治疗效果
由于市场经济的发展，部分医生越来越看重经济利益。面对迫切需要治疗的患者，医生暂时忘记了白衣天使的职责所在。明明可以做一些常规检查就可以解决的小毛病，到了医生那里就成了需要全面检查的大隐患。单纯的追求医院的经济效益，从而忽略了病患的心理感受，晓之以情动之以理的说服患者做高新仪器的检查。笔者有一次亲生经历，朋友因为崴脚去医院，医生看了一眼就让去做血检。让笔者很是无语。做体检的出发点是为了更好的了解病人的病情，而不是部分医生赚钱的手段和方式。
（二）不合理的用药以及处方问题
由于现在现在药品价格要高于医疗服务的价格，导致医疗工作者和制药行业的工作者相互合作。医生通过给患者开好药、开贵药从药品销售方那里拿到回扣。对于患者来说，几块钱的药就可以解决的小感冒，却拿到手几百块钱的进口药。暂且不论药效是否一样，但价格方面就不是每一个人都能承受的。现在的情况是，可吃可不吃的药一定要吃。增加患者的消费。医生之间比得就是谁卖出去的药多而不是谁又解决了哪个疑难杂症。对于处方药，大多医院采取分解处方或者是限制处方金额等方式达到多收费的目的。
（三）住院方面存在的问题
有的医院不遵守规范的出入院标准，对于可以出院休养的病人却让他继续留院观察，可以在门诊部治疗的病人却鼓励他住院治疗。变相地收取病人的费用，从而套取医疗保险金。
（四）收费方面存在的问题
虽然我国已经出台了很多措施对医院的违规收费行为进行整改，但是现在的医院收费方面仍然存在许多问题。主要的表现形式为：医院以服务成本提高增加各项收费标准，国家让调高的药品价格一定会调高，但是国家让降的药品价格却怎么都降不下来。在给病人开收据时，床位、陪伴费被巧妙地改成了治疗费或者是换药费。有的医院在最后的账单中竟然出现了数额夸张的其他费用。何为其他费用？让患者根本不清楚自己的钱都花在了什么地方。医疗市场的监督机构在进行规范检查时，发现有的医院自己制定收费标准。举个例子来说，手术中所需要的的各种一次性耗材本来就包含在手术价格之中，但是却被医院重新作为收费项目。同样的事情在住院部也是常见，病人住院所需的床单、必须生活用品等费用常常也被重复收费。
（五）病人的医疗费用节约意识不足
在实行基本医疗保险制度之前，我国实行的是公费医疗和劳保医疗制度，职工看病是不需要自己缴纳医疗保险费用的，导致职工在看病市没有费用开销大小的概念，在医院看病时，不管自己的病情如何，一味地然让医生给自己开好点的药或者是多开点药。现在虽然出台了医疗保险制度，却出现了另外一种现象。有些人用自己的医保卡给家人看病，因为持卡人是身体健康的年轻人，他根本用不到医保卡里的钱。所以他就拿着医保卡去定点医疗机构买保健药品送给家人，更有甚者是用医保卡去药店买生活用品。
二、医疗保险领域道德风险形成的原因
（一）扭曲的委托――关系诱发道德风险
在医疗市场上，由于医疗产品及需求的不确定性，医生代替患者选择医疗药品，换句话说，患者把医疗产品的选择权让渡给了医生，彼此之间形成一种委托关系，这样医生成为人患者成了委托人，在医疗市场上，保险机构作为第三方支付人，其委托医生为患者提供所需的医疗服务，医生与医疗保险机构之间形成委托关系，保险市场成了委托人医生成为其人，医生便处于双重委托关系之中，他既是保险机构的人又是患者的人。医生则处于三方关系的枢纽地位。医生的利益与患者的利益以及保险机构的利益存在冲突，这样医生会为了自己的利益而放弃患者的利益，医生损害患者的行为是很难检测出来的。
（二）法制观念淡薄
目前中国医疗环境中法律机制软约束，医院声誉监管力度不足，监管缺位等问题，导致了医生道德风险的行为被检测出来的可能性很低，被的概率更低。即使被发现、被，惩戒力度也是严重不足。起不到对医生震慑作用，这样医生会变本加厉反而做出严重违背委托人意愿的事。
（三）信息不对称
道德风险即委托人不能准确的查觉人的行为，而且医生掌握的信息多于患者，医生对患者的身体状况十分了解，而患者占据信息的劣势地位，再加上自己的专业知识不足，进而只能听从医生的嘱咐。如果信息是对称的并且是全透明的，医疗市场中的主客体都能准确把握与自己有关的所有信息，道德风险问题也就不会存在，医生的行为也能被准确的察觉。
（四）存在外生随机变量
在医疗领域，每个患者的身体素质存在差异，对于同一种疾病而言，对于不同的人医生会采取不同的诊疗措施，这样第三方就无法通过诊疗结果来定位医生的服务质量，在这种情况下，患者不同的身体素质就是一种外生随机变量。由于这些随机变量的存在，恰巧给医生的道德风险提供了一个诱惑，或者说是监管中又多了一个漏洞。
三、社会医疗保险领域道德风险的规避措施
（一）医疗卫生体制改革
将国有医院从卫生行政部门划拨出来，由国资委发起对国有医院的存量改革。第一，国有医院属于国有资产，划归国资委管理也是理所当然。第二，真正实行管办分离。使国有医院真正独立于政府之外。为医院形成市场声誉机制奠定基础；解除政府的卫生行政部门和国有医院之间的连带关系，充分的发挥卫生行政部门的监管职能。第三，由国资委发起对国有医院的存量改革。将医院功能界定为为医生提供医疗设备、基础服务设施（病床）和医疗辅助人员（如护士和麻醉师等等）。医生与医院的关系由附属变为平等的市场交易关系。另外对医疗领域规模经济起到显著作用、医生之间需要保持密切的协作，实行挂牌行医诊疗制度，用来明晰医院声誉与个人声誉。从根本上改变医生的附属身份，使其成为医院各个科室的所有者，将医院变成松散的科室联盟。另外积极吸收民间资本进入，推行增量改革。民间资本进入时应该采取严格的资格审查，明确其是投资者还是投机者。取消国有医院的评定行政级别制度，是医院真正成为独立的市场主体，培育医院的市场声誉。目前，国有医院的声誉均来自政府，因此，医疗供方不在乎患者口碑。正是这种行政级别评定制度歪曲了医疗供方声誉机制。放松政府对医疗服务价格的管制。这样做不仅可以解决以药养医的问题，同时也能有效的形成医疗市场声誉机制。只有医院的声誉在市场上具有了价值。医院才有动力积极树立市场声誉，而医疗服务的价格便能通过市场供求之间的博弈达到均衡状态。
（二）医疗保险制度改革
医疗保险与商业保险的不同之处还在于医疗保险机构具有强大的信息功能和谈判功能。从理论上讲，医疗保险机构作为一个整体比市场上任何单独的个体都具有强大的谈判功能，包括搜集信息功能、和震慑能力，可以有足够的力量与医院进行博弈，解决医疗市场的信息不对称问题，规制医疗供给方的道德风险，积极鼓励医疗供方市场声誉机制的树立，降低诊疗费用，这种状况在中国还不太理想。医疗保险制度改革的重点是通过建立机制来激励医疗保险机构的信息和谈判功能。基本思路是：社会医疗保险机构与劳动保障行政部门脱离父子关系，卫生行政部门与新型医疗保险机构脱离父子关系，改变作为政府附属物的身份，形成参保者可以自行选择医保机构、而医保机构也可以自行选择医院的竞争状况。附属关系的存在使医保机构和政府息息相关，医院既缺乏外部竞争压力，又缺乏内部改善的动力，只是简单履行任务，甚至可能与医疗供方合谋，丧失其信息功能和谈判功能。解除附属关系，是医保机构独立于政府之外。医保便有了生存压力，必须搜集有关医疗供方的信息，与医疗供方认真谈判。
（三）药品流通体制改革
在这三项改革之中，最重要的是医疗卫生制度，医疗保险制度改革起到重要补充作用。如果前两项改革取得成功，医疗市场声誉机制和第三方购买机制就可以很容易的建立下来。药品流通领域中的价格问题也将迎刃而解。前两项体制改革的成功。使药品市场上具有两大谈判力量，一是医疗供给方，二是医保机构。通过在市场上正常的讨价还价将会大大降低药品原先的价格。
四、总结
道德风险在医疗领域内是非常严重的，对经济生活各方面都产生了消极影响，但并非是没有办法解决，只要坚持三改联动的正确方向，医疗领域最终讲走上正轨，道德风险也会得到有效的遏制，我们可以借鉴西方国家一些成功的改革经验，再结合本国的具体国情加以改正。政府应该切实采取一些积极地政策，这样我们医疗领域才能健康顺利的向前发展。
参考文献
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其中最突出的问题是医疗卫生费用的快速增长对政府财政产生了巨大的压力。据历年来中国卫生部公布的统计数据，20世纪90年代以前，我国卫生总费用年平均增长率为17%，90年代后为24%，而同期国内生产总值年平均增长率则分别为14%和21%，卫生总费用的年平均增长率明显高于国内生产总值的年平均增长率。随着我国经济体制改革的深化，有些地区的公费、劳保医疗制度使得国家财政和企业的负担过重，实际上已经难以维持，大批干部职工得不到基本医疗保障，已成为影响社会稳定的重大隐患。
在中国农村，合作医疗是中国农村卫生工作的基本制度之一，但事实证明，除部分试点地区和城市郊区，农村合作医疗并没有像预期的那样恢复和重建，1998年卫生部进行“第二次国家卫生服务调查”显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，其中合作医疗的比重仅为6.5%.1997年之后由于农村经济发展迟缓，农村收入增长缓慢，依靠“自愿”参加的合作医疗又陷于停顿甚至有所下降的低迷阶段。
至于有的地方的工会组织和医院以互助共济的形式开展的医疗保险业务，总体保障水平不高，规模也不大，风险分散性较弱。目前此种形式还未得到完全的肯定，有人质疑其增加了企业负担和风险，从而有悖于国家医疗保险体制改革的原则。
显然，仅靠政府的力量不能完全解决全民的医疗保障问题，而且其暴露的问题也日益严峻。那么我国的医疗保障问题应该如何解决？答案就是大力发展商业医疗保险，让商业医疗保险作为必要的一部分，在我国医疗保障体系改革的大潮中肩负起自己的历史使命。
商业医疗保险在医疗保障体系中的作用
商业医疗保险扩大我国医疗保障制度的覆盖面。虽然我国经济体制改革的深化和现代企业制度的建立都已初见成效，社会上仍将产生大量缺乏医疗保障的人群，而且职工只能享受半费劳保待遇，这些群体尤其渴望购买商业医疗保险。而商业医疗保险将医疗保险的覆盖范围扩大到能覆盖社会医疗保险所不能覆盖的人群。
商业医疗保险分担高额度医疗费用带给人们的风险。由于开展社会医疗保险时间短，资金积累有限，个人需要支付的费用多，特别是一些大病和特殊疾病的医疗费用远远超过了基本医疗保险的最高支付限额，使患者个人背上沉重的经济负担，医药费用的持续上涨强化了人们的保险意识。而只有通过购买商业医疗保险才能减少潜在的风险。
商业医疗保险满足多层次的需求。从国家已颁布的基本医疗保险制度配套文件看，人们就医将受到更多制约，一些比较高级的诊疗项目基本医疗保险将不予支付费用；对部分经济收入稳定、享受社会医疗保障的群体来说，社会医疗保障仅能提供最“基本”的医疗保险，保障有限，不能满足他们的需求，而商业医疗保险则能适应高层次、特殊的医疗需求。这样可以发挥商业医疗保险自愿投保、全面保障的优点，在不增加国家财政负担的情况下满足部分特殊人群较高层次的医疗需求。
商业医疗保险发展的有利条件
我国商业医疗保险虽然起步较晚、规模不够、产品还没有丰富起来，但是经过前一段时间的积累和探索，已经具备了非常有利的发展条件：
国家政策的倾斜。社会医疗保险和商业医疗保险共同构筑了我国的医疗保障体系，目前我国高层领导意识到社会医疗保险还不能满足我国商业医疗保险市场的需求，已经高度重视商业医疗保险的发展。朱总理在1998年就指出，我国医疗保障体系改革的目的就是“力求建立一个以社会医疗保险和商业医疗保险为基础，包括医疗福利和医疗救助的多层次的医疗保障体系”。2002年7月，副总理又对商业医疗保险发展的问题做了两次重要的批示，肯定了商业医疗保险的成绩，鼓励大力发展商业医疗保险。
较快的发展速度。由于医疗保险风险控制难度较大，各家保险公司采取比较谨慎的发展策略，主要以附加险的形式办理医疗险业务，其主要目的是为了提高公司声誉、促进业务发展和积累寿险客户。尽管如此，商业医疗保险仍然取得长足的进步。目前，国内已有12家人寿保险公司开展了各种商业医疗保险业务。全国商业医疗保险费收入从1996年的21亿元增至2002年的122亿元，年平均增幅达52％，其增长幅度远高于同期寿险业务。
一定的人才储备。商业医疗保险要求从业人员同时具备保险和医学方面的知识，对医学、风险管理、市场调研、条款设计、市场推动等方面有较深刻的了解。经过这几年的发展，我们已经储备了一定数量的商业医疗保险专业人才，专业横跨保险、精算、统计、医学、法律等学科。他们与美国、德国的医疗保险专家多次在理论和实践方面进行合作，比较系统和全面的掌握了医疗保险的产品设计、精算、风险控制等关键技术，并且在我国的农村健康保险、城市社会医疗保险和商业医疗保险的实践中取得了成功的经验。
初步的产品开发能力。针对日益高涨的市场需求，近几年各家保险公司都在商业医疗保险产品开发方面进行了有益的尝试，目前已经积累了一定的经验数据，比较熟练地掌握了医疗保险开发的精算理论和方法，具备了较强的商业医疗保险产品开发能力。目前我国商业医疗保险市场上经营的产品涉及国际上通行的多数类型和各种保障期限的产品，既有医疗费用型保险，又有定额给付型保险，涉及的保障期限有终身、长期和短期，涉及的人群有婴幼儿、大中小学生、职工、妇女和部分老年人，涉及的保障内容有意外、残疾、住院、手术、重大疾病、特种疾病和手术、门诊等100多种产品，为保险市场的不断创新奠定了一定的基础。
比较有效的风险控制体系。我国商业医疗保险在几十年的发展历程中业已摸索出一套较粗放但又行之有效的风险控制体系，无论是在定性风险控制方面还是在定量风险控制方面都取得了长足进步。在定性控制方面，涉及到产品、销售、核保、理赔等环节建立了一套专业的业务流程，经过技术处理规避风险；在定量控制方面，建立了多角度的（即分机构、分险种、分人群等）动态风险监控系统，及时发现并控制商业医疗保险经营中的各种风险。
由此可见，我国商业医疗保险已经具备了比较有利的发展条件，有能力在我国的医疗保障体系中发挥其重要作用。
但是，应该看到我国商业医疗保险发展的还不成熟，仍然存在着阻碍其发展的多方面的现实困难：
财税政策对商业医疗保险的支持力度不够。目前，财税问题也是制约商业医疗保险发展的一个主要因素。投保人购买商业医疗保险仍然不能享受税收优惠，个人及绝大部分团体购买的医疗保险的保费都是在税后支付，这不利于鼓励团体为员工购买医疗保险，也不利于鼓励个人为自己的健康投资。无疑会挫伤投保人购买商业医疗保险的积极性、提高保险产品的价格、增加商业医疗保险产品的难度。
规范约束医疗机构行为的法律法规不健全。长期以来形成的医疗服务主体的垄断格局依然存在，加之我国人口众多，医疗服务始终处于“卖方市场”，加剧了医疗费用的上涨，促使道德风险滋生。降低商业医疗保险的经营风险，必须对医疗服务的提供方——医院和医生的行为进行规范，使医院和医生在制定医疗方案的同时考虑到医疗成本的因素。医疗卫生服务体制的配套改革与发展商业医疗保险相辅相成，两者缺一不可。
专业化经营医疗保险的理念和方法还未深入人心。由于保险本身的特殊性，它涉及到保险人、投保人和医疗服务提供者三方关系，而医疗服务提供者的介入增加了医疗保险管理的难度和复杂性。但我国目前没有专门经营医疗保险的公司，医疗保险都是寿险公司在经营，多数寿险公司仍然沿用寿险的管理方法、流程和理念来经营医疗保险，结果往往是导致保费很高、保障很低，但保险公司却亏损。
商业医疗保险专业人才资源储备相对不足。医疗保险的经营要求从业人员必须对医学、精算、风险管理、市场推动等方面有较深的了解，而目前各保险公司的医疗保险业务管理者却并未具备这些多方面的知识。同时，保险公司还缺乏高素质的医疗保险专业营销人员，难以向客户详细解释保险条款，阻碍了业务规模的扩大。而且保险公司的基层缺乏医疗保险专业核保人员，导致在医疗保险逆选择风险高的情况下难以保证核保质量，增加了医疗保险的经营风险。
经验数据收集、整理和分析的体系有待完善。商业医疗保险综合性、技术性很强，它的险种设计和经营需要有周密的市场调研、大量的基础数据分析、严密的精算来支持。而我国商业医疗保险刚起步，积累的经验数据较少，目前都是以国外的经验数据作为精算的基础，但由于投保人群特征的差异，数据必然有偏差，全盘照搬国外的经验数据，势必加大商业医疗保险的经营风险，给商业医疗保险的业务发展埋下隐患。
为了使商业医疗保险成功的担负起自己的历史使命，针对阻碍商业医疗保险发展的现实困难，我们提出相应的政策措施：
内部机制的建立
建立多层次的经营机构网络体系。为了发挥商业医疗保险在整个国家医疗保障体系中应有的作用，必须建设好商业医疗保险经营体系及其组织架构。这个架构中包括专业经营主体——全国性专业性医疗保险公司、专业管理主体——寿险公司中成立的专业化医疗保险管理部门、销售主体——销售医疗保险为主的经纪公司或机构以及健康服务主体——承担管理医疗服务提供网络、费用结算、后期客户健康服务等工作的专业性健康管理公司，逐步形成“经营—行销—服务”一体化的专业性组织体系。
完善内部管理制度和运行机制。在行业中各经营单位建立起自上而下的统一、规范、高效、便利的内部业务标准、管理制度和运行机制体系。包括全行业统一标准、管理制度体系和运行机制；建立起行业内部信息交流和基础研究体系。鉴于医疗保险业务的特性和医疗费用支出的多边性，在险种费率和保障责任上要求较大的灵活性和组合性，在风险控制上要求各类数据的多样性和准确性，因而，长期的基础研究及必要的信息交流和利用，就成为发展商业医疗保险不可或缺的基础工作。
建立健全多层次的人才培养体系。为培养出高素质的医疗保险专业化人才队伍，应建立以有关大学、研究机构和各个经营机构为主体，其他专业管理协会为辅助的、多层次的医疗保险专业人才教育培训体系。
建立科学高效的风险防范系统。医疗保险的可控性经营风险主要包括决策性风险和经营管理风险。它主要涉及业务开展中售前、售中和售后的各个环节。加强风险防范的重点在于根据现行政策，充分利用各种条件，制定合理发展战略，调动医疗服务提供者参与费用控制的积极性；在业务开展的各个环节建立起相关风险控制机制。主要做好业务规划制定、市场调研分析、经营模式选择、产品开发定位、核保和理赔、业务统计分析、信息反馈等工作，最终实现既能开拓市场，又能控制经营风险的目标。
外在环境要求和配套政策支持
加强法律和财税政策的支持。在构建新的医疗保障体制的过程中，应尽快明确商业医疗保险的法律地位。政府的角色，主要是制定有利于商业医疗保险发展的财税政策，根据经营业务的性质，确定不同的财税待遇。税收政策是政府支持商业医疗保险最主要的方法之一，市场经济条件下的财税政策不仅对商业医疗保险的供需双方具有双重的调节功能，而且可以扩大医疗保险覆盖面，促进经济发展和社会稳定。
[关键词]医疗责任保险，强制医疗责任保险，损害赔偿
一、发展强制医疗责任保险的现实需求与意义
医疗责任保险对于分散医院或医生的赔偿风险，预防和减少医疗纠纷，维护患者利益等都具有重要的作用。但该险种自2000年全面推出以来并没有受到医院的青睐，相反医院普遍对其反应冷淡，投保的积极性不高，从而使医疗责任保险面临发展乏力的困境。究其原因，医疗责任保险所存在的自身不足是制约其发展的重要因素。在当前医疗责任保险的发展中存在医疗机构投保的积极性不高，逆向选择严重等问题。例如北京市拥有各级各类医院(含中央直属和部队医院)共计551家。2003年投保医疗责任险的医院不足20家，其中部分医疗机构具有很高的赔付率。即使在我国保险市场最发达地区之一的深圳，在1999年—2003年的四年间，医疗责任保险累计保费收入仅200多万元，投保医疗机构比例不足5%，这与深圳保险市场接近20%的年保费增长率是极不协调的。
医疗责任保险发展滞后不仅使社会化的风险分担机制难以在医疗行业内普遍建立，也使得患者的损害得不到充分弥补，从而不利于维护患者的合法利益。而当前医疗责任保险的运行所存在的问题证明：完全采取自愿投保的方式难以适应形式发展的需要。在这种情况下，应建立一种新的医疗损害赔偿给付机制和保险制度，即强制医疗责任保险制度，是指国家通过立法建立一种保险制度，确立医疗机构和医生的强制投保义务，以分散医疗损害赔偿的风险，并使受害人的损失及时得以补偿。强制投保医疗责任保险符合医疗责任保险的发展趋势，并具有很强的现实意义。
(一)强制投保医疗责任保险是发挥医疗责任保险维护和保障患者利益的需要
尽管医疗责任保险在维护和实现患者利益方面具有无可比拟的优势，但医疗责任保险却面临极为尴尬的境地。一方面，医疗机构赔偿能力不足已严重影响到受害人损害赔偿请求权的实现，这就需要通过一定的保险制度予以解决。事实表明，现阶段我国绝大多数医院的规模偏小，经济效益不高，自我积累不足，有的甚至长期处于亏损状态。在发生医疗事故后这部分医院可能由于无力承担赔偿责任，而使受害人得不到充分的救济。通过责任保险制度来实现医疗损害的赔偿已成为社会的共识。另一方面，尽管医疗责任保险已推行多年，但在自愿投保的情况下，医疗机构普遍存在机会主义选择而拒绝投保，从而导致医疗责任保险无法在医疗行业内普遍建立，患者在发生医疗损害后仍面临索赔艰难、损害难以得到弥补的困境。
基于医疗损害赔偿风险的普遍存在和患者损害赔偿无法兑现的现状，有必要通过立法确立医疗机构投保的法定义务，建立强制医疗责任保险制度，以充分发挥医疗责任保险在保障患者合法权益、防范医疗纠纷方面的作用。
(二)发展强制医疗责任保险是分散医院赔偿风险、降低赔偿压力的需要
由于缺乏有效的风险分散机制，现行医疗损害赔偿模式的另外一个突出弊端是：医疗机构的赔偿风险高度集中，从而承受较大的赔偿压力和经营风险。尤其是随着医疗侵权诉讼举证责任倒置、损害赔偿范围的扩大与赔偿标准的提高，医疗机构的赔偿风险和压力将进一步加剧。为此，应建立医疗责任保险制度，通过保险实现损害赔偿的转移，即把集中于一个医院的侵权赔偿责任分散于社会，做到损害赔偿社会化，以降低医院的赔偿压力。
尽管如此，不少医院和医生对医疗责任保险缺乏认识和了解。有的甚至根本就不知道医疗责任保险的存在；有的医院尽管对医疗责任保险比较感兴趣，但仍持观望态度，或者因缺乏风险防范意识而对医疗赔偿风险抱侥幸的态度，或者是基于短期内的成本效益分析而拒绝投保。在自愿投保不积极的情况下，通过强制手段推进医疗责任保险的发展，有利于建立和健全医院的风险防范机制，实现医疗损害赔偿的社会化，从而保障医疗卫生事业的持续健康发展。
(三)强制投保是解决当前医疗责任保险市场需求不足的有效手段
当前医疗机构投保的积极性不高，逆向选择严重，从而导致医疗责任保险市场需求不足。原因是多方面的，其中固然与医疗责任保险自身不足有关系，但是医疗机构自身的原因也不可忽视。首先，不少医院缺乏风险防范意识，认为自身的医疗技术水平过硬，不太可能发生医疗纠纷，因而也就缺乏通过保险机制分散风险的内在动力。其次，在医患双方地位的不平等、医疗诉讼败诉概率小、赔偿金额低的情况下，医院普遍对于医疗损害赔偿存在侥幸心理，从而缺乏购买医疗责任保险的内在动力。最后，医疗机构对医疗责任保险需求的错位也抑制了对责任保险的市场需求。很多医院不仅希望通过医疗责任保险转嫁医疗活动中产生的一切损害赔偿，而且希望实现医疗纠纷的转移，使自身从医疗纠纷的困扰中解脱出来。很明显，医院对医疗责任保险的期望存在错位，实际上超出了医疗责任保险所具有的功能。
对于医疗责任保险市场需求不足的问题，固然可以通过培育市场、完善市场竞争、更新产品逐步予以解决，但这种模式完全依赖市场的自我演进，故发展缓慢而缺乏效率。在体制转轨和经济转型时代，市场需求的培育、竞争机制的完善都离不开国家的适当干预。因此，医疗责任保险市场的发育和完善，国家运用经济和法律手段进行适当干预是不可或缺的。通过立法将医疗责任保险规定为法定保险，强制医疗机构投保，能够从根本上解决自愿投保模式下所存在的市场需求不足的问题，从而迅速推动医疗责任保险的发展。
(四)强制医疗责任保险适应了现代侵权行为法归责原则客观化、损害赔偿分担社会化的发展趋势
现代侵权法已由损害分散的思想逐渐成为侵权行为法的思考方式，认为损害可先加以内部化，由创造危险活动的企业负担，再经由商品或服务的价格功能，或保险(尤其是责任保险)加以分散。可见，现代侵权法在追求损害弥补的同时，更加关注损害赔偿风险的分散，即如何实现将集中在侵害人身上的风险通过一定的途径由多数人承担。对于高度风险的行业和职业而言，具备一定的风险分散机制是至关重要的。如果仍然将医疗过程中产生的赔偿风险全部由医院和医生承担，无疑会提高医院的经营风险和医生的职业风险，对于医疗机构及医疗事业的健康发展都是不利的。在这种背景下，建立以医疗责任保险为主体的风险分散机制是实现医疗损害赔偿社会化的必然要求。
(五)发展强制医疗责任保险是适应医疗卫生体制改革与发展的需要
当前，我国政府已将推进医疗卫生体制改革作为社会主义市场经济体制改革和全面推动社会发展的重要组成部分。而医疗损害赔偿给付和医疗赔偿风险的社会化分但是卫生体制改革的重要组成部分，这与医疗保险制度改革、药品流通体制改革、医疗价格体制改革紧密相连。仅仅通过价格机制转移医疗赔偿风险，不仅会直接导致医疗服务价格的上涨，从而损害医疗服务的可及性和公平性，更会导致医患关系的恶化和矛盾的尖锐。在这种情况下，建立一定的风险分担机制，实现医疗机构赔偿风险的社会化分担，关系到医疗卫生事业的持续健康发展和卫生体制改革的稳步推进。
二、发展强制医疗责任保险的具体构想
