国家卫生计生委、北京大学国家发展研究院、中国人民大学医改研究中心、北京协和公共卫生学院、中国社会科学院公共政策研究中心等部门和中心专家在过去几个月密集赶赴厦门，他们进医院、下社区、访居民，把厦门带给他们的惊喜一一记录下来，最后呈现在一份份调研报告中。政府派和市场派很难得地给出一致性结论：
“厦门市在推行分级诊疗改革中大胆创新，通过实施‘三师共管’的慢性病防控新模式，在有效提升基层服务能力、有效建立分级诊疗体系、有效提高慢性病防控效果方面取得了突破性进展。”
“厦门分级诊疗改革以慢性病管理作为突破口，是短期内形成部分患者分级诊疗的最佳路径之一，经验值得在全国推广。”
“厦门市分级诊疗改革探索出的‘慢性病先行，三师共管’模式为缓解我国公立医院战时状态、推动分级诊疗常态化提供了重要的借鉴意义，为下一步公立医院综合改革积累了宝贵经验。”
仿佛一瞬间，厦门经验横空出世。而事实上，从2012年至今，厦门在这条路上已经有了3年的探索和积累。从最初的慢性病“医院-社区”一体化管理到后来的专科医生与全科医生“结对子”，再到创建“糖友网”形成“三师共管”的相对成熟模式，其间经历了迷惘、调整，最后竟与国家推动的分级诊疗高度契合。
最终，这个最早为国家对外开放探路的经济特区在医疗领域书写了一个动人的励志故事。参与其中的每个人脸上都露出艰辛过后的欣喜笑容。他们说，故事才刚刚开始。
慢性病患者下沉社区
2015年9月11日，国务院了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（以下简称《指导意见》），这是国家层面的首个分级诊疗顶层设计文件。《指导意见》明确提出，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理的就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度。
《指导意见》要求，今年所有公立医院改革试点城市和综合医改试点省份都要开展分级诊疗试点，重点做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作；要明确和落实各级各类医疗机构急慢性病诊疗服务功能，完善“治疗-康复-长期护理”服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。
不搞一刀切，以慢性病为突破口推动分级诊疗已成共识。当国家层面确定了分级诊疗的方向并着手试点之际，耕耘了3年的厦门已逐步将其改革方案在全市推开。2015年1月，厦门市政府印发《厦门市进一步推进慢性病分级诊疗试点改革实施方案》（以下简称《实施方案》），提出至2015年第一季度，全市各区全面开展慢性病分级诊疗试点改革；至2015年末，大幅降低三级医院慢性病患者就诊比例和普通门诊比重。
自2015年4月1日起，厦门大学附属第一医院（以下简称“第一医院”）、厦门大学附属中山医院（以下简称“中山医院”）和厦门市中医院（以下简称“中医院”）3家三级医院的糖尿病、高血压、中医专业的专家及专科医生，都会定时、定点到社区卫生服务中心坐诊、带教。同时，3家医院的简易取药门诊和涉及糖尿病、高血压专科的普通门诊，将逐步下沉到社区卫生服务中心。
国务院的《指导意见》要求三级医院逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率。而厦门市卫生计生委印发的《关于全面推进高血压病、糖尿病“三师共管”分级诊疗试点改革工作实施方案（试行）》则提出了具体量化指标：到2015年底，全市基层医疗卫生机构门诊总人次较上一年度上升35%以上。
厦门岛内15家社区卫生服务中心分别隶属于前述3家三级甲等医院，这种“院办院管”的管理模式，为双向转诊和慢性病门诊下沉社区打下了制度基础。此前，3个三甲医院都成立了由院领导组成的分级诊疗领导小组，具体负责分级诊疗推进工作。目前，三甲医院正逐步取消糖尿病、高血压普通门诊及简易取药门诊，为社区转诊开通了绿色通道，引导患者到社区就诊。如中山医院从4月1日起将开药为主要功能的便民门诊开放时间缩减为半天，内分泌科、老年科、神经内科、中医科四个治疗慢性病为主的内科专业普通门诊号减少50%。中医院除突出中医药在慢性病管理中的优势外，还为社区患者开展中药代煎服务，安排专门车辆负责配送开出的煎煮中药饮片及煎剂。
采访中，医院和社区的负责人常常把35%这个数字挂在嘴边。在厦门，这并不是一个不可能完成的任务。厦门市高血压慢性病防控中心主任、第一医院副院长李卫华告诉《中国医院院长》，分级诊疗实施4个月，第一医院的糖尿病和高血压两个慢性病门诊量已经下降了70%～80%，全院门诊量则下降了二十几个百分点。第一医院所辖6个社区卫生服务中心门诊量平均增加30%以上。中山医院副院长尹震宇介绍，2015年1-7月，中山医院本地医保普通门诊量较去年同期下降15%。而在4-6月，中山医院辖区5个社区卫生服务中心门诊量较去年同期增加35.3%。
数据的变化体现在更长的时间段内。从2012年到2014年，厦门市大医院高血压、糖尿病患者就诊人次逐年下降，基层医疗机构高血压、糖尿病患者就诊人次则呈上升趋势。
数据变化的背后也是厦门市3年来在慢性病管理方面的努力，而慢性病管理已经为分级诊疗打下了坚实的基础。“医生要接受、患者要接受、政策要配套，这是一个需要不断探索和完善的过程。”中医院副院长高树彬对《中国医院院长》说，“到2015年7月1日，从顶层设计到政策配套已经基本完成，厦门分级诊疗进入了平稳推进阶段。”
力推医院转型发展
2012年8月的一天，厦门市召开卫生系统公立医院改革推进会，各大公立医院一把手悉数到场。会上，上任不到半年的原卫生局局长杨叔禹激励医务工作者调动积极性，力推医院转型发展，全力破解“看病难、看病贵、看病乱”。
厦门当地媒体报道了当时会议的情况。杨叔禹在会上提出，要推进慢性病防治“医院-社区”一体化管理，方便慢性病患者获得连续性医疗服务，减轻慢性病患者就医负担。
“医院转型发展”像一个宣言，标志着厦门在医疗领域的改革拉开了大幕。来自临床一线的杨叔禹对当时医疗领域存在的问题有着清楚的认识。他在临床工作中感到，很多糖尿病患者到出现视力下降、慢性肾功能衰竭时才被发现，这让他痛心。“这说明我们的患者教育、预防、筛查都没有做到位。”杨叔禹表示，美国慢性病患者的家庭医生管理模式以及台湾地区糖尿病共同照护模式给他触动很大。
2012年，脱下白大褂接过厦门卫生系统帅印的杨叔禹决定把他在临床工作中的思考和想法付诸实践。当年5月，厦门市首先在岛内15个社区卫生服务中心试点糖尿病、高血压患者全程关照计划，力求通过医院和社区联动，实现对慢性病患者诊断、治疗、康复、转诊的全程管理。然而，这种模式起初效果并不明显。
厦门市卫生计生委副主任洪丰颖向《中国医院院长》分析了背后的原因。第一，社区卫生服务中心实行收支两条线管理，在绩效考核机制不健全的情况下，医务人员缺少想看病、多看病、多为患者服务的动力。症结在于基层医疗卫生机构是全额拨款单位，绩效考核机制抓手作用有限，存在有“吃大锅饭”的思想。第二，患者长期以来对基层医疗卫生机构能力的不信任没有得到改善，在基药制度下，社区用药受到很大限制。第三，在不改变现有补偿机制的情况下，大医院有尽可能多吸引患者和提供服务的激励，特别是专科医生非常担心患者流失，主观上不愿意将患者转诊到基层。
为了更清楚地了解问题的症结所在，2012年底原厦门市卫生局着手开展了此项专题调研工作。
结果发现，到大医院就诊的门诊患者中83%～85%是慢性病患者，厦门市卫生计生委副主任王挹青向《中国医院院长》回忆说，“通过观察就诊的慢性病患者的结构，我们发现高血压和糖尿病占据了慢性病的主体。这等于找到了一个切入点。”
数据为接下来的工作提供了有力的支撑。原厦门市卫生局提出了慢性病管理的五个“一体化”：预防治疗康复一体化、社区与医院一体化、专科医生与全科医生一体化、医生管理与患者自我管理一体化、中西医结合一体化。“找到了切入点，就必须让患者分层、分级往下走。”王挹青说，“那时候分级诊疗还不是医改的重点，我们就是为了解决现实难题，也没有意识到是为了分级诊疗。”
首先将专科医生与全科医生一体化落到实处。2013年，厦门市提出建立由主治医生以上专科医生组成的市级糖尿病、高血压专业专科医生库，医院专科医生和所辖社区卫生服务中心全科医生双向选择并结成对子，共同为慢性病患者提供诊治与照护。专科医生负责确诊、制定个性化治疗方案，将病情稳定的慢性病患者转诊到社区卫生服务中心；全科医生根据专科医生给出的治疗方案，定期随访、观察，帮助患者完善生活方式，并及时将控制不良的患者转入上级医院实施规范化治疗。
在结对子的基础上，厦门市创造性地提出“1+1+X”的管理模式。洪丰颖介绍，两个“1”，一个指大医院的专科医生，另一个指社区卫生服务中心的全科医生；“X”是变量，可以是一个，也可以是多个，是指社区卫生服务中心的护士或公卫人员，他们负责患者的管理和干预。但这种模式也有一定弊端。“‘1+1+X’并不是一个紧密的联合体，两个‘1’都是动的，患者是不动的，患者每次看病会面对不一样的医生。由于不是个性化和有针对性的服务，患者还是会直接去找大医院的专科医生。”洪丰颖说，“但整个架构理念是非常好的，在此基础上，2014年厦门建立了患者与之一对一的模式，这就是‘三师共管’”。
“X”变身健康管理师
2013年，杨叔禹带队到各地调研慢性病管理经验，台湾卫教师的概念引起了他们的注意。在深入了解卫教师的岗位、职责、服务项目、服务对象和收费情况后，杨叔禹确立了重点工作目标：把高血压、糖尿病管理做起来。
在最初的“1+1+X”模式中，“X”指社区卫生服务中心的护士或公卫人员，在职责定位上，并没有清晰的界定，当时人社部和国家卫生计生委正在全国寻找试点城市联合培养健康管理师。厦门抓住这个机会，成为试点城市之一，首批完成系统培训的人员以高于全国平均水平40%的比例通过考试，获得国家健康管理师的执业资格。同时，借助台湾卫教师概念的灵感，健康管理师正式成为厦门市慢性病管理队伍中的一员。从此，“X”变身健康管理师，“1+1+X”也完成了短暂的历史使命，被专科医生、全科医生和健康管理师组成的“三师共管”取代。
“粗放性的管理中，医生仍旧只负责看病，患者回家后还是没人管。慢性病需要精细化管理，这项工作主要由健康管理师承担。”厦门市思明区莲前社区卫生服务中心（厦门新加坡友好医疗服务中心，以下简称“莲前社区”）主任阮国强对《中国医院院长》说。
厦门官方文件中表述，健康管理师由基层医疗机构中具有一定慢性病防治知识基础的临床医生、公卫医生、护士或与医学营养、药学、心理等相关专业的专兼职医务人员，以及乡村医生，经专门培训考核合格后担任。慢性病健康管理师是患者与医生的联系纽带，负责患者日常的随访与健康教育，旨在个人行为干预需要达到预期效果。除此之外，还承担强化个体化健康教育，指导患者早日实现日常自我管理和及时向医生反馈病情变化情况，负责安排患者下次随诊时间及双向转诊相关事宜。
全科医生由基层医疗机构取得全科医生资格的医生担任。全科医生的职责是负责执行专科医生制定的诊疗方案，掌握患者病情变化，做好随访病程记录，将病情控制不良的患者及时反馈至专科医生，以期尽快解决问题；同时，在专科医生的带教下，实现对高血压、糖尿病患者的独立诊疗，提升诊疗能力，并做好与健康管理师的日常工作沟通交流，参与商定患者个体化健康管理教育方案，解决健康管理师在执行患者健康教育过程中反馈的问题。
我国自2009年以来实行的基本药物制度要求所有政府办基层医疗卫生机构，只能使用基本药物目录内的品种。由于糖尿病、高血压所需常见药大部分不在基药目录之内，导致把患者分流下去却面对社区无药可开的局面。这是厦门遇到的第一个政策性难题。“我们不断去和发改委、人社局等部门沟通，基药目录一步步扩大，后来慢慢延伸到基本医疗保险药物目录的药品。”杨叔禹回忆，他去社区的第一件事就是进药房，看常见病所需药品是否齐备。“社区场地有限、药房面积有限，不能把所有药品都放进去，但最起码要保证糖尿病和高血压两个慢性病的常见用药。”
自2012年调整社区卫生服务中心基本药物市级临时用药目录，到2015年允许社区卫生服务中心使用国家基本药物目录和基本医疗保险药物目录的药品，之前大医院能开的药，现在社区卫生服务中心也能开得到。大医院只能开一周的药量，而到基层看病的高血压、糖尿病患者一次处方药量可以达到30天。厦门基层医疗机构药品使用受限问题逐步得到解决。
此外，厦门在社区卫生服务中心全额拨款体制下，实行了差额的绩效管理。在政府保障基层医务人员基本收入的前提下，不断调整绩效奖金提取办法。目前以人均4万元进行考核，根据绩效考核结果发奖金。近期，厦门市卫生计生委正协调政府相关部门，拟推行放开绩效奖金，以最大程度激励基层医务人员“多劳多得，优绩优酬”。
同时，社保部门对基层医疗卫生机构采用“据实结算”办法。参保人员在基层医疗卫生机构就医发生的医疗费用，市社保经办机构每月按实际发生的95%与基层医疗卫生机构及时结算，剩余5%根据年度考核结果进行总结算。这种结算方式极大地调动了基层医疗机构的积极性。
对大医院，则主要是发挥好财政补助和绩效考核“指挥棒”的作用，重点解决“舍得放”的问题。目前，财政已取消了对三级医院门诊工作量的定额补助，改为对急诊、手术和疑难杂症治疗的补助。同时，厦门还上调三级医院诊察费收费标准，提高三级医院急诊科、专家门诊察费，并将慢性病分级诊疗工作绩效纳入院长年度目标考核，鼓励大医院根据分级诊疗需求调整内部分配制度，引导大医院不再追求普通门诊量，让大医院专科医生回归对急、危、疑难、重症的诊疗职责。
尽管厦门分级诊疗工作风生水起，但现实存在的问题仍然不容小觑。记者了解到，社区卫生服务中心普遍存在人员短缺和场地受限的问题。基层医疗卫生机构不但招不够编制名额内的人数，还时常面临人员流失的局面。“大医院专科医生下社区是解决基层人才短缺问题的一个有效手段，但这只是一种过渡性的方式，专科医生下去更多地是承担带教全科医生的职责，把基层水平提升上来后他们还要回到大医院，毕竟专科医生要专注于疑难危重疾病。”李卫华说。
厦门一直在着力解决这些问题。《实施方案》明确，厦门将进一步完善和推广“中医专家下社区、中医专家社区师带徒”等“强基层”措施。此外，要充分发挥厦门市全科医生培训中心作用，加快培训全科医生。同期进一步加大健康管理师培训力度，从基层医疗卫生机构等在职医务人员（护士、中医生、营养师、公卫医生等）中遴选人员，经过健康管理师培训后从事辖区居民健康管理工作。
撬动公立医院改革
事实上，分级诊疗体系构建的过程是不同级别医疗机构回归不同功能定位的过程。大医院主要应提供急危重急症和疑难病症诊疗服务，承担高级医疗专业人才培养和教学科研任务，接受其他医疗机构转诊，对其他医院进行技术指导。基层医疗卫生机构则需要更多承担公共卫生服务，一般常见病、多发病的诊疗服务。
作为首批16个国家联系试点的公立医院改革城市之一，厦门市在2013年就取消了公立医院药品加成，2015年又取消了公立医院医疗耗材加成并降低了大型检查设备检查费用，2015年底前还将完成新一轮医疗服务价格调整。在城市公立医院改革的大背景下，厦门实行的分级诊疗进一步降低了大医院门诊量，迫使其转变发展观念，回归自身功能定位。
“三级医院接下来做什么，该怎么生存发展？大医院门诊量下降，回归疑难危重，回归做手术。而中医院主要就是靠门诊，手术量并不大。”高树彬不无忧虑地说，“厦门各区取消了对中医诊所的限制，现在随处可以开。医生多点执业也会进一步放开，你知道，中医是最容易多点执业的专业领域。所以，中医院必将面临着异常严峻的生存压力。”
危机感一步步袭来，中医院开始考虑转型。高树彬说，中医院已经开了好几次会，专门讨论医院战略转型的事。下一步，中医院将以国家临床重点专科和国家中医药管理局重点专科为抓手，把人才培养和项目培养放在重要位置，打造一批群众信任、业界有影响力的项目来提高解决疑难杂症的能力。
第一医院则通过在全省率先引入JCI认证来促使医院从粗放型管理向精细化管理转变。“JCI认证对整个医院来讲是革命性和颠覆性的变革，对医院是一次涅重生。”第一医院院长姜杰对《中国医院院长》谈到这项工作时满是感慨，“JCI要求医院所有管理都要围绕患者安全和医疗质量的持续改进，其中包含了16大类、1218条要素，医院通过这些要素发掘创造和创新的力量来制定相应措施，达到JCI所要求的标准。”
姜杰表示，第一医院将借着JCI的东风，由规模型朝着精细化、专业化、高品质的方向进行转型和提升，铭记区域核心医院应该担当的责任、应当承担的任务、应该做的事，切实为患者服务。
医院自身通过加强管理促进转型与改革的同时，厦门在政府层面也通过人才引进等方式提升大医院的医教研水平。
2014年1月，厦门决定在全市三级医院推行柔性引进高级医学人才，实行“双主任制”管理。“双主任制”指三级医院重点专科和规划重点建设专科，以柔性引进方式，特聘国内外知名医院学科带头人、知名专家担任该专科主任（特聘主任），根据权责一致的原则，赋予特聘主任全面管理科室的权力，并按照协议要求其承担学科发展、科室管理、临床诊疗、科研教学、人才培养等责任。同时，为配合特聘主任开展工作、保证学科建设的可持续发展，本市三级医院在该专科选聘本院专家担任执行主任，执行主任根据特聘主任的授权负责科室的具体日常管理工作。
“特聘主任对科室发展的帮助是非常大的，他们可以在学科建设、科室整体规划等战略方面提出建设性的指导意见。在临床技术方面，也可以发挥传帮带的作用，提升整个团队的水平。”中山医院肝胆外科执行主任尹震宇介绍，实行双主任制两年以来，科室已拿到几项国家自然科学基金，每年发表的SCI论文在10篇左右。这在过去是不可能发生的。据悉，目前厦门全市已柔性引进二十多位特聘主任。
[关键词]新型农村合作医疗；双向转诊；利益分配模式
[中图分类号]R197 [文献标识码]A doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.02.023
2009年我国新医改方案中提到要采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层医疗机构，逐步实现社区首诊、分级诊疗和双向转诊。但是，目前国内各地双向转诊多运作不畅，出现双向转诊零病例、上转容易下转难等现象。造成这种现象的原因是多方面的，但有调查表明，阻碍双向转诊正常运作的首要原因是医院的经济利益驱动。因此，合理调整双向转诊医院及其医生之间的经济利益非常关键。目前区域新农合双向转诊体制建立的难点之一是上下级医疗机构及其医生受到经济利益的影响，缺乏积极性。新农合双向转诊体制的建立，势必伴随利益分配的重新调整，原有利益格局将重新平衡，并尽可能做到新农合双向转诊相关各方（参合患者、新农合基金、上下级医疗机构及其医生）的共赢，才能使整个体制运转起来。本研究是区域新农合双向转诊体制系列研究之三，在前期研究的基础上，本研究对区域新农合双向转诊体制建立的利益分配模式进行了探讨。
1.资料与方法
1.1一般资料 采集区域卫生行政管理系统统计资料，主要包括：汕头市2010年卫生院B3-B3-卫统1-2年报，汕头市2010年卫统2表，汕头市2010年卫统1-1年报一览表（一），汕头市卫生人事统计表，2010年汕头大学医学院第一附属医院疾病分类报表。采集相关文献报道中近年来关于双向转诊实践效果的数据。
1.2研究方法 双向转诊是一种伴随经济利益流动的患者流动，要使双向转渗有效运转起来，必须建立一种机制，对在双向转诊中的利益流失方进行补偿，而付出补偿方不能亏本，并使之具有普惠性。基于此，设计以保本让利为核心的新农合双向转诊利益分配模式，根据区域卫生行政管理系统统计资料数据和临床路径，参照国内双向转诊实践文献报道的数据，对该模式进行定性和定量预测，求证该利益分配模式的可行性。
2.结果
2.1双向转诊各方利益分配模式的设定见图1。
2.1.1参合农民利益 在顾问医师模式下的双向转诊的新农合住院患者，二院住院补偿起付线只计一个起付线且以低档起付线计算；提高住院补偿报销比例10%左右；享受双向转诊的绿色通道，不需门诊直接入院，简化手续。
2.1.2双向转诊医疗机构利益 建立转诊医疗机构之间能够接受的转诊利益规范，通过签订协议确定转诊保本让利合同；根据汕头市2010年医疗卫生单位基本数字表，全市医院平均收支结余率为4.4%，为调整“上转容易下转难”局面，拟下转按患者发生住院费用的5%保本让利给转出医院。
2.1.2.1乡镇卫生院 通过顾问医师模式双向转诊，能吸引农民就医。文献报道，乡镇卫生院与上级医院实行双向转诊后，平均住院患者增加20%，加上接受上级医院下转保本让利等措施，为乡镇卫生院增加收入来源。同时接受城市大医院的技术支援，帮助其改善卫生业务条件和提高医疗水平，促进卫生服务可持续发展。
2.1.2.2市级大医院 通过建立与卫生院的双向转诊通道，缩短了平均住院日，提高病床周转率，同时可以稳定地获得卫生院转诊的危、急、重症患者，能增强医院的诊疗水平，提升业界影响力。同时下转患者可获得乡镇卫生院回拨的5%的保本让利的经济补偿。
2.1.3责任医生和顾问医生利益
2.1.3.1责任医生 双向转诊的实施为乡镇卫生院带来相应的经济收入增长；乡镇卫生院责任医生承担了卫生院双向转诊的最主要工作，因此乡镇卫生院可按新增患者（包括下转患者的收入），结合业绩考核情况，增长责任医生的工资收入，调动其积极性。
2.1.3.2顾问医师 为体现顾问医师技术咨询的价值，可考虑在接受技术扶持乡镇卫生院的住院患者费用的5%和下转患者的住院患者费用保本让利的5%的基础上，进行综合目标考核，发给顾问医生绩效工资。
2.1.4新农合基金 文献报道，在三级医院与基层机构的双向转诊效果评价中发现，可以减少医疗费用的26%。市级医院新农合住院患者中约15%为常见病、慢性病患者，康复期可下转，将这些患者转诊至乡镇卫生院进行康复治疗，每年可节约大量的新农合资金和社会医疗总费用。
2.2双向转诊各方利益分配模式的实例测算
2.2.1新农合住院补偿及全市医疗机构平均收支结余情况
2010年粤东某市新农合住院补偿及全市医疗机构平均收支结余情况见表1。
2.2.2市级医院可下转卫生院患者情况预测算 根据已颁发的《综合医院分级护理指导原则》可知，市级医院住院患者诊疗病情稳定、下转卫生院继续康复治疗的合适时机，是患者器官机能恢复、由Ⅰ级护理转为Ⅱ级护理的时段，按全市卫生院平均500元/床日计，住院费用的5%保本让利。表2结果提示：与按临床路径平均住院日计算相比，三甲医院的实际平均住院日更长，具有较大的下转患者弹性空间，尤其是恶性肿瘤、股骨骨折、颅内出血、慢性阻塞性肺疾病等，顾问医生每转诊一例上述分类疾病的患者可获62.5-580元，作为顾问医师指导责任医师的经济补偿，调动顾问医师下转康复期患者的积极性，驱动区域新农合双向转诊运转。
2.2.3区域内乡镇卫生院与市级医院双向转诊的测算结果
根据设计的利益分配模式和上述资料，进行可行性论证和测算。（1）社会总医疗费用：市级医院新农合住院患者6.25万，均次住院费用为12293元，15%的康复患者可转基层医院，减少医疗费用的26%。每年可节约医疗总费用为6.25万×15%×12293×26%=2996万元。（2）新农合基金：市级医院次均住院补偿费用4559元，卫生院次均住院补偿费用1771元；市级医院新农合住院患者中约15%为常见病、慢性病患者，康复期可下转，以较为保守的1/3床日计为康复期转卫生院治疗，实行双向转诊，每年可节约新农合基金为6.25万×15%×1/3×（4559-1771）=871万元。（3）参合农民：通过提高住院补偿比例10%，降低起付线（乡镇卫生院起付标准200元、市级医院起付标准800元），每例通过双向转诊住院的患者可减少医疗费用为4559×10%+（800-200）=1056元。（4）市级医疗机构：15%的患者为常见病、慢性病，下转患者后可获得乡镇卫生院回拨其住院费用的5%作为保本让利：6.25万×15%×1/3×2700×5%=42万元。（5）乡镇卫生院：实行双向转诊后，住院患者增加20%，增加收入2.13万×2700×20%=1150万。（6）责任医生：根据区域卫生行政管理系统统计资料，乡镇卫生院人员工资支出占卫生院总收入的36.6%，人均年工资23179元。双向转诊实施后，乡镇卫生院年增收1150万，相应的工资部分增加1150万×36.6%=421万元；卫生院人均增加工资1093元，一般情况医生工资通常比卫生院其他人员的高，因此责任医生增加的工资应高于1093元。（7）顾问医生：按方案设计，每转诊一例患者可获得62.5-580元。
3.讨论
3.1以保本让利为核心的区域新农合双向转诊利益分配模式
目前各地双向转诊运作不畅的首要原因是医疗机构的利益驱使。双向转诊体制的建立，内含医疗机构之间的利益流动。要合理调整双向转诊医院及其医生之间的经济利益，必须建立一种机制，对在双向转诊中利益流失方进行补偿，且付出补偿方不能亏本，并使之具有普惠性，才能使双向转诊运动起来。如何合理调整双向转诊医院之间经济利益是问题的关键，可以通过医院之间协议的形式，对双向转诊利益流失方进行补偿而不致补偿方亏本，即保本让利。根据区域医疗机构平均收支结余率水平，建议按患者发生住院费用5%保本让利给转出医院，这样既可以做到保本经营又可以由此带来各方远期利益。因此双向转诊利益分配模式的核心是医疗机构的保本让利。
[关键词] 医保；高校医院；门诊状况
[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（c）-0178-04
Analysis on the out-patient status of university hospitals after the implementation of medical insurance
MA Lizhen1 YANG Yu2
1.Depatrment of Nursing， School Infirmary， Beijing Union University， Beijing 100101， China； 2.Department of Pharmacy， School Infirmary， Beijing Union University， Beijing 100101， China
[Abstract] Objective To investigate the status of outpatient service in a university hospital after the implementation of medical insurance and to analyze the existing problems in it， hence to provide references for medical security work in colleges and universities. Methods The objects of outpatient service were divided into student group and staff group. Quantitative analysis method was used to investigate changes in both the number and sum of money of outpatient visits to the university hospital from 2010 to 2015. And the situation of top 15 medicines in the list of prescription was analyzed by the example of the year 2011 and 2013. Results After the implementation of medical insurance， the quick upward trend of medical expenses was reversed， and prescriptions turned to be more rational and more standard. But the hospital outpatient amount decreased substantially， and medical equipments were in serious low utilization. The operations of university hospitals were facing competitions and challenges. Conclusion The implementation of medical insurance saves both the university and the country's medical expenses， and improves rational use of drugs in the university hospital. To achieve better survival and developments， college or university hospitals may establish health management and intervention system for the students and teachers to improve the connotation of medical service， open to the society and incorporate concepts of community health service into its practical work， and strengthen its corporations with large hospitals.
[Key words] Medical insurance； University hospital； Out-patient status
北京市高等院校儆诘湫褪乱档ノ唬教职员工享受公费医疗待遇期间，医疗费用增长过快。2011年某高校教职工校内、校外门诊总金额高达11 508 310.01元。高校的公费医疗制度演变成了“透支医疗”，其巨额的医药费也成为高校严重的经济负担[1]。从2012年1月1日起，市属高校在校生继续享受公费医疗，教职员工全部纳入医保报销体制。医保的实行给高校医院带来巨大的影响，研究医保后高校医院的利用状况，对促进基层医疗资源发展、保障高校师生群体健康具有重要意义。本研究回顾性分析某高校教工从2009～2015年公费医疗过渡到医保期间校医院门诊人次、金额和药品使用量的变化，提出促进高校医院发展的建议，为高校医疗保障工作提供借鉴。
1 资料与方法
1.1 一般资料
提取2010年12月～2015年12月某校医院门诊电子系统平台数据，对门诊人次、金额、处方用药量进行归类统计。
1.2 方法
将某校医院门诊对象分为学生组和教职工组，采用定量分析法考查2010～2015年学生组和教职工组就诊人次和金额的变化，以及医保前后处方排名前15位的药品状况。
2 结果
2.1 学生和职工门诊总人次和金额比较
近年来享受公费医疗的学生就诊人次数波动较小，而教职工变化显著。2011年为教职工享受公费医疗最后1年，存在突击开药现象，致使就诊人次数显著上升，比2010年增长40.5%。2012年实行医保后职工的就诊人次大幅下降，比2011年下降了54.0%。2013又继续呈下降趋势，2015年就诊人次数不及2011年峰值的一半，仅占2015年门诊总人次33.4%。2011年教职工门诊金额也处于峰值。2012年医保正式运行后，教职工就诊金额迅速回落，比2011年下降了52.7%。而近年来享受公费医疗的学生，其门诊金额变化趋势较平稳。另外，某校教职工与学生人数比虽在1∶4左右，但教职工门诊金额占总金额的比例较高，在72.3%～88.2%之间。门诊总金额变化趋势主要受教职工消费变化影响，与其变化趋势高度平行。见表1。
2.2 学生和职工平均每人就诊次数和次均就诊金额比较
由表1数据分别计算学生和教职工平均每人就诊次数和次均就诊金额，考查学生和职工组就诊状况变化，结果显示，处于公费医疗的大学生患病率低，健康状况普遍较好，平均每人的就诊次数不到1次，有部分学生1年内都没有到某校医院就诊。大部分学生的医疗花销较少，平均每次就诊金额为20元左右。2011年教职工平均每人就诊次数达到峰值，医保后大幅降低，2012年和2013年平均每人就诊次数均不到2011年的50%，甚至低于2010年35%～40%，而职工的次均就诊金额每年都呈现上涨趋势。见表2。
表2 学生和职工平均每人就诊次数和次均就诊金额比较
2.3 处方量最多的药品品种发生变化
选取较有代表性的年度2011年和2013年门诊数据，对门诊使用频度排名前15位的药品作比较和分析。DDDs表示每一药物的年消耗量除以该药的限定日剂量，其含义是统计时间内药物使用的频率大小。因相对于2012年，到2013年为止某校医院已实行医保2年，与社区医院用药更加贴近，更能反映医保用药情况。从表3可看出，2011年处方DDDs排名前15位的药品中，治疗感冒、上呼吸道感染药品占11种。2013年药品消耗格局和排名发生变化，抗骨质疏松药碳酸钙D3片、高血压用药苯磺酸氨氯地平片、富马酸比索洛尔片几种进口药品进入前15位用药。在抗生素使用方面，2011年有2种抗生素进入使用频度排名前15位药品，分别列第8位和第9位，2013年仅1种抗生素进入，列第10位。2013年含抗生素药物处方占总处方百分比为16.9%，低于医保前2011年的19.0%。同时，多种治疗上呼吸道感染的中药使用频度较高，如清开灵、双黄连口服液、复方鲜竹沥液、养阴清肺糖浆等。
3 讨论
医保的实行使高校教职员工的医疗消费行为发生改变，对高校医院的运营和发展产生了深远的影响。
3.1 职工节约意识增强，医疗费用大幅增长的趋势得到扭转
由于医疗保险有起付线的限制，职工医疗消费更加合理，以往公费医疗的过度开药得到控制，节省了巨额开支。医保的实行、个人账户的建立有利于增强医疗费用的节约意识，强化医疗消费行为的自我s束[2-3]。职工在就诊过程中，代开药和重复药现象也大大减少，就诊更加贴合自身实际的需要。
3.2 校医院门诊用药更加合理规范
WHO推荐在药物利用研究中使用限定日剂量DDD[4]，其定义为用于主要治疗目的的成人药物平均日剂量[5]。DDD值以《临床用药须知》、《新编药物学》和药品说明书为设定依据[6]。DDDs用于分析、评价药物在临床的地位，判断药品实际消耗量及其变化趋势[7]。DDDs越大，说明此种（类）药品应用频率越高，反映临床对该药的选择倾向越大[8]。经对校医院药品的使用频度按DDDs值统计，抗生素DDDs值较小，说明实行医保后医师使用抗生素治疗更加慎重。门诊患者处方抗菌药物使用率均未超过20%，符合原卫生部2012版的最新整治方案，即控制综合医院门诊患者处方抗菌药物使用率不超过20%的要求[9]。同时，多品种治疗上呼吸道感染的中药进入使用频度前15位，在校医院大量使用，有治疗效果好、费用低廉的优点，更重要的是显著降低了抗生素的使用，避免了抗生素大量使用造成细菌耐药性，有利于患者健康，值得在高校医院和社会医院推广。
3.3 校医院药品目录发生变化，次均药费金额持续上涨
由于医保取消了原公费医疗的一些用药限制，质优不良反应少和具有更好治疗效果的药品受到教职工青睐，以前价格低廉的一部分公费医疗品种，教职工已较少问津或不再使用。校医院根据临床需求结合自身医疗机构实际特点，增加了常见慢性病用药，引入了更好剂型和治疗效果的品种，与医保用药接轨。医保后某校医院所备药品的新旧更替，是职工和学生次均医疗费用每年增涨的主要原因。建议高校医院对药品目录进行精细筛选，将基本药物目录品种引入高校医院作为参考，积累“质优价优”的药品，并提高基本药物的内涵和使用率[10]，以促进合理用药。
3.4 门诊教职工患者发生明显分流，校医院门诊量大幅下降
某校近年来在校职工人数呈平稳上涨，但职工在校医院就诊人次几乎连年下降。原因在于医保取消了一些就诊和转诊上的限制，校医院的功能相对减弱。当校医院医疗水平和药品配备等不能满足教职工需要时，参保的教职工较易转向其他医院就医，尤其是可以选择居住地附近便捷的社区医院，持卡就医为此提供了便利的条件。因此门诊教职工患者发生明显分流，使校医院门诊量下降，甚至低于医保前2年的数值。
3.5 医疗设备闲置、高素质人才缺乏导致校医院利用效率不足
校医院为提高诊疗量购买了较先进的医疗器械，如B超机、化验和X光线设备等，但是闲置现象比较严重。教职工对大型医院的诊治水平和医疗效果更加信任，倾向于选择社会医院，这使校医院的物力资源未得到充分利用。
从人力资源上看，高校卫生工作人员的素质决定着高校医疗卫生的水平。与社会医院相比，校医院由于待遇和编制问题难以引入较高素质的医疗人才。同时，校医院的科室岗位配置也不全，一些热门或高收入业务科室难以招聘到人才，如口腔科和外科医师常年空缺，而医药卫生人才建设是建立一个高效的卫生系统的重中之重[11]，校医院的医疗水平直接关系着师生疾病的转归[12]，因而在较高水平医疗专业人才配置不足又缺乏特色业务科室的情况下，校医院利用效率难以提升。
4 结论和建议
4.1 结论
将公费医疗纳入职工医疗保险制度，是公费医疗改革的信号，也是社会医疗保险制度的一体化迈出的关键一步[13]。医疗保险节省了校方和国家的巨额医疗报销费用，促进了处方的合理性，大处方、重复用药得到控制，抗菌药物使用率进一步降低，从而引导了合理的药品消费，校医院的合理用药水平提高。另一方面，医保的实施也使校医院的门诊量下降，其生存和发展面临竞争挑战。长期以来，高校医疗机构被视为可被社会医疗机构所替代的医疗部门，它在校园疾病预防、师生健康监测、健康教育、传染病预防等学校公共卫生工作中的作用也被弱化和忽视[14]。此种状况也不利于社会医疗卫生资源的优化分配。与社区卫生机构一样，高校的医院也属于基层医疗机构，是医疗卫生服务体系的一个重要组成部分，担负着首诊、慢病管理以及公共卫生等工作，同样可以在缓解“看病难、看病贵”及合理利用医疗资源方面承担重要角色。其功能定位与社区卫生职能基本一致[15]，高校医院更是学院师生健康保驾护航的职能部门[16]。高校是知识资本和人力资本的生产地[17]，北京拥有非常丰富的高校教育资源，因此高校医院具有广阔的发展空间。同社区卫生中心相比，高校医疗机构具有自身的优势，比如：①医患关系建立在师生关系和同事关系基础之上，医患之间亲和性强，有良好的就诊氛围。②高校医院服务对象的综合素质偏高，有较强的自我保健意识[18-19]，就健康观、卫生观和生命观的特点来看，他们不仅要求治疗疾病，同时需要预防疾病和增进健康[20]。这有利于建造稳定深入的健康宣传和教育平台。③高校医院服务群体数目大而集中，相对固定，有利于开展连续性的、针对性的医疗卫生服务，因此应重视高校医院的建设，充分利用其在诊疗和保障作用方面的优势，促进高校卫生机构的良性发展。
4.2 建议
在医保体制下高校医院要赢得更好的生存和发展，应充分利用现有的医疗资源、自身地域和患众群体的优势。建议：①高校医院建立起师生电子健康档案和慢病管理信息化系统，并立足于师生体检数据的分析，开展健康管理和疾病干预。这有助于建立高校医院首诊制，提升日常医疗服务内涵和增进师生对校医院的信任度和忠诚度。②对社会开放，方便附近居民。将社区卫生服务的理念融入实际工作中，扩展诊疗目标人群。③加强与大型医院的合作，设立专家到校定期门诊，开展与师生群体相关的特色门诊，建立和完善双向转诊机制。
总之，高校医院应掌握高校卫生工作发展的方向，对卫生工作以及校医院的发展运用各种方法科学地进行预测、分析，选择最佳的发展方案，并及时调整管理模式，以增强医疗卫生整体能力，立足于社会医疗机构间的竞争和发展。
[参考文献]
[1] 彭琼.浅析高校公费医疗管理问题[J].时代经贸，2011（4）：93.
[2] 徐婷婷.完善职工医疗保险个人账户功能的对策思考――基于福建省的实证调研[J].福建师范大学学报：哲学社会科学版，2011（5）：37-42.
[3] 李春芳，王鸿勇，任金静，等.公费医疗人群医改前后卫生服务需求比较[J].卫生经济研究，2001（9）：22-24.
[4] 李艳，丁庆明.限定日剂量在药物利用研究中的应用[J].中国执业药师，2010，7（9）：6-8.
[5] 赵瑞，徐中山，井智.DDDs在医院抗菌药物管理中的应用[J].中国医药科学，2012，2（3）：178-184.
[6] 陈志东.我国抗菌药物约定日剂量设定方法分析[J].中国药房，2013，24（30）：2790-2795.
[7] 张薇.以限定日剂量值为基础进行药物利用研究的影响因素分析[J].中国全科医学，2010，13（9A）：2892-2894.
[8] 徐静，郭新刚，甄健存.2007-2010年北京积水潭医院门诊抗骨质疏松药应用分析[J].中国医院用药评价与分析，2011，11（12）：1069-1072.
[9] 徐晓云.抗菌药物整治前后海南某医院门诊处方对比分析[J].中国全科医学，2013，16（9A）：3022-3024.
[10] 杨雨，张方.北京市社区卫生机构基本药物使用状况分析[J].中华医院管理杂志，2016，32（3）：180-183.
[11] 王晋豫，王玉享，李晓平，等.新医改对大型公立医院的影响及对策研究[J].现代医院，2010，10（6）：3-5.
[12] 戴明卜.新形势下高校医疗体制改革问题分析及对策探讨[J].中国学校卫生，2014，35（2）：304-305.
[13] 童彤，吴咏璐，李论，等.关于北京市公费医疗制度改革的探讨[J].改革与开放，2012（22）：1.
[14] 王绍华.当前高校医院可持续发展策略[J].中国校医，2014，28（6）：439-440.
[15] 胡兰芬，赵岩，张丹丹，等.高校医院开展社区卫生服务的探讨和初步实践[J].保健医学研究与实践，2014，11（5）：93-94.
[16] 杨开宇.从管理到服务――浅谈高校医疗卫生的深化改革[J].四川职业技术学院学报，2014，24（2）：85-87.
[17] 宋纪松，贾晨露，等.龙进高校医疗机构现状调查[J].中国学校卫生，2016，37（11）：1685-1687.
[18] 张娟，周群，侯东彬.某高校医院创新社区药学服务的探索[J].中国药房，2012，23（30）：2864-2867.
[19] 张付正.新医改政策下医院门诊优质服务的创新[J].现代医院，2016，16（11）：1635-1637.
1 资料与方法
1.1 资料来源
资料来源于2005―2007年本区各医院肝炎门诊每月上报的《肝炎门诊情况分析表》、各相关单位上传至传染病网络直报信息系统中的相关信息，以及肝炎门诊开设状况督导检查的相关内容。
1.2 质量控制
网络直报的急性病毒性肝炎终审病例已经过疫情核实、修订，可以认定为当年确诊的急性病毒性肝炎病例。
1.3 统计方法
采用Excel 2000进行数据统计。
2 结果
2.1 一般情况
1988年上海爆发甲型病毒性肝炎疫情，长宁区8家地段医院先后均开设了肝炎门诊。随着甲、乙肝疫苗的广泛使用，病毒性肝炎疫情得到了有效控制，因急性病毒性肝炎前往社区肝炎门诊就诊人数也随之明显下降。按规范化门诊要求，区域资源整合，有3家社区卫生服务中心肝炎门诊已关闭，目前仅有5家社区卫生服务中心肝炎门诊正常开设，但就诊量随发病率下降而下降，见表1。
2.2 门诊诊治情况
2.2.1 门诊量构成 社区卫生服务中心肝炎门诊就诊量，从2005年占辖区肝炎门诊就诊量的6.97%下降至2007年的4.47%，与此同时二级医院肝炎门诊就诊量从2005年占辖区肝炎门诊就诊量的93.03％上升至2007年的95.53%，见表2。
2.2.2 急性病毒性肝炎确诊情况 2005―2007年社区肝炎门诊共报告急性病毒性肝炎100例，经网络直报终审确认51例；区级医院肝炎门诊共报告急性病毒性肝炎1 017例，经网络直报终审确认893例。二级医院报告急性病毒性肝炎确诊率高于社区医院，见表3。
2.3 人员构成与检测能力
5家社区医院医师均为兼职，3家社区医院有专职护士，2家社区医院有兼职护士，临床检验工作全部委托上海兰卫临床检验中心完成，对阳性标本没有保存、复检的管理。5家二级医院有3家设有专职医护人员；1家设专职医师，护士兼职；1家设专职护士，医师兼职。二级医院均可以开展病原分型工作。人员设置以区中心医院人员最充足，该院设有肝炎病房，且为急性病毒性肝炎监测点，入院病人均能得到病原分型。
3 讨论
近年，急性病毒性肝炎发病率逐年下降，肝炎门诊就诊量的下降与急性病毒性肝炎发病趋势一致。社区医院肝炎门诊量大幅萎缩，开设正规的肝炎门诊增加了医院的成本支出，绝大多数社区医院肝炎门诊设施相对简陋，同时由于人民生活水平的不断提高以及医疗制度改革、交通便利等原因，越来越多的患者追求高效优质的医疗服务，因而二级医院的肝炎门诊就诊量基本保持稳定，而就诊量所占比例反而逐年增加。
社区医院肝炎门诊医师多为兼职，医务水平相对较差且工作积极性、主动性不高，错报现象时有发生，对初次就诊肝功能稍有升高的病人，往往不复查就作病毒性肝炎传报；对于慢性肝炎病人不详细询问既往病史，误作急性病毒性肝炎报告。总体来说，二级医院肝炎门诊诊断急性病毒性肝炎的准确率较社区医院高，社区医院肝炎门诊的诊断水平有待进一步提高。李明珠等调查了宝山区23家肝炎门诊，发现大部分一级医院（社区）的肝炎门诊形同虚设，肝炎门诊设施不符合“三区”划分要求，条件简陋，甚至有些肝炎门诊仅在上级检查工作时开放，防治效果较差。
社区医院只做两对半检测，肝炎门诊传报的肝炎多为未分型急性病毒性肝炎病例，部分急性病毒性肝炎病例甚至并未在肝炎门诊就诊，而是在体检、内科等门诊发现肝功能指标升高后，统一交由肝炎门诊进行传报，这类病例往往以外来务工人员为主，此类病例流动性大，经济条件差，社区访视中发现多数病例均称返乡治疗，无法开展后续的有效管理，对疾病的传播带来潜在的风险。二级医院一方面实验室检测能力较社区医院强，能够对病例进行分型检测，另一方面设有肝炎病房的医院对于确诊病人及时收治入院隔离治疗，防治效果较好。
病毒性肝炎是我国严重的公共卫生问题，必须切实落实各项防控措施。医院的肝炎门诊作为病例早发现的关卡，应该规范开设、有效运转，提供有效的卫生服务，同时避免资源的浪费。社区卫生服务中心作为基层卫生机构，随着社区卫生服务改革的深入，应更好的利用肝炎门诊提供基础卫生服务，提高诊疗水平，及时做好急性病毒性肝炎病人的转诊及追踪工作。
建议卫生行政部门根据本区各肝炎门诊所在空间地理位置和历年门诊量情况，吸取已经取消社区肝炎医院门诊的兄弟区县工作经验，关闭部分门诊量过低的社区医院肝炎门诊或利用社区医院肝炎门诊的区域优势，改变工作职能为将肝炎门诊更名为肝病随访门诊，尤其是初诊肝炎患者对自身肝病相关知识的需求比例很高，同时慢性肝炎病人也纳入门诊随访服务中，大量的慢性肝炎复诊病人对肝病辅助检查知识也需要健康教育指导，同时结合本区肝炎监测结果，将节省的医疗卫生资源用于对加大急性病毒性肝炎分型诊断、特困肝炎病人就治、高危人群免疫预防经费的投入，相信肝炎的控制将不会那么艰难。
4 参考文献
［1］田鄂,左利容,李丽萍.病毒性肝炎流行情况分析\.中国实用医药杂志，2007，2（9）：124-126.
［2］李明珠,孙家明.宝山区肝炎门诊存在的问题及改革设想\.职业与健康，2001，17（7）：8-9.
［3］林晓青.肝炎门诊开展健康教育的效果分析\.社区医学杂志，2007，5（1）：66-67.
［4］李颖，袁祖英，汤泓. 2006年长宁区病毒性肝炎监测结果分析\.社区卫生保健，2007，6（6）：429-436.
【关键词】平战结合; 门急诊流程; 突发公共卫生事件
随着科学技术的发展和人民生活水平的提高，我国在传染病的预防和控制领域取得了重大成绩。传染病的发病率大幅度下降，上世纪90年代以来随着乙肝疫苗纳入计划免疫，乙肝病毒感染率和乙肝发病率开始下降；鼠疫、霍乱等烈性传染病的暴发流行已得到有效控制。但是随着现代交通的快速发展，人类的交流更加频繁，新发传染病和突发传染病仍随时可能在全球大流行。因此，建立能够应对突发公共卫生事件的应急救治队伍和公共卫生应急医院很有必要。2003年我国发生非典型肺炎大流行，2004年上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心因运而生。
1 平战结合的门急诊建设
上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心占地33.3公顷，总建筑面积9.0228万平方米，是上海市人民政府作为2004年一号工程，投资建成的集临床医疗、教学、科研及应对突发公共卫生事件于一体的重大工程，是上海市加强公共卫生体系建设三年行动计划的重要组成部分。优雅的环境、高水准的硬软件设备为战时应对上海市各种突发公共卫生事件起到坚强的支撑作用。但是在没有突发传染病的时期，如何利用好这所应对突发公共卫生事件的医院，是值得深入研究的课题。门急诊是医院的窗口，是患者满意度的关键部门。平时要充分利用好医院的设备，人才技术资源，在传染病病源明显下降的情况下，要开展多学科的医疗技术服务。以传染病专科门诊为特色，做精做细专科，突出传染病专科特长。同时不断拓展业务，发展综合实力，作大作强综合。这样才能留住人才，锻炼医护人员队伍，使传染病医院建设能可持续发展。
2 应对突发公共卫生事件
加强对突发公共卫生事件的应急管理．事关国家及人民群众生命安全、社会和谐稳定。当遇到突发公共卫生应急事件大批量伤病员来院就诊时．医院接触伤病员最早的部门就是门急诊，因此，构建突发公共卫生事件和后勤保障快速救治通道和管理体系时．加强门急诊的应急管理是做好应对各种突发事件和后勤保障任务的关键一环。我院门急诊为了加强对突发公共卫生事件的应急管理．专门成立了应急指挥协调中心、综合救治专家指导组．构建了完整的突发公共卫生事件快速立体救治体系。对医护人员进行全员培训，使职工熟悉平时的门急诊流程和发生突发公共卫生事件时的应急预案。如果发生疫情医院将立即停止或减少对非传染病患者的收治腾出专门病区应对突发事件。例如2009年突发H1N1疫情时，迅速调整门急诊流程，来自全市的H1N1患者可迅速通过急救绿色通道进入专科病房。
3 特殊门诊（区）管理
我院按照不同病种化分呼吸道门诊(发热门诊)、肠道门诊、艾滋病门诊、肝病特色门诊，有明确的清洁、半污染、污染三区域划分和合理的人流、物流通道。实行首诊负责制；健全、完整的患者登记、统计报告、传报制度。
对发热、结核、肠道、艾滋病患者诊治做到五不出门（区），接诊做到患者一人一诊室，保护患者的隐私权。对救护车送我院已确诊的甲级传染病患者走绿色通道直接进病区减少污染机会。
4 肝病特色门诊
肝病特色门诊为我院的特色。设在门诊核心区域。派出医院医德医风端正、技术精湛、经验丰富的专家、医师出诊。随着大专科的发展，逐渐形成多个特色综合门诊，如中西医结合肝病、孕妇肝病、小儿肝病、肝胆外科等，发展专病特色门诊。专病特色门诊管理要做到“三定一优”，即固定出诊时间，固定诊室，固定出诊人员，保证优质服务。为医院的专科专病建设搭建了一个窗口和平台。
5 非感染综合门诊
常态时期，传染病医院传染病病源较少，为了培训锻炼医护人员有精湛的综合救治能力，我院设置内科、外科、小儿科、妇科、五官科、中医科、保健科为员工及非传染病患者在有隔离防护措施的条件下提供服务，临床服务设置和仪器设备为专用，避免环境污染和交叉感染。方便医院员工及周边社区居民就诊。
6 优化服务流程
门急诊既是其医疗质量的综合体现。又是其诊疗技术水平的集中反映，更是衡量其整体管理水平的重要标志之一，加强预约门诊服务是解决目前患者对就医“三常一短”现象的较好措施之一，目前我院采取的预约服务方式为加入复旦大学附属医院医疗管理公司预约平台、接诊医生直接预约、电话预约、网上预约。门诊分诊台有专人护师负责预约信息的处理，通知约诊专家预约门诊量，使专家有充足的工作准备，预约的患者均能得到满意的诊治，专家如有坐诊时间的变更分诊台护师随时告知预约患者，给患者重新选择的机会，节省了患者时间，减少了门诊候诊区人员拥挤，避免院内交叉感染的机会。
合理配置资源、创新服务模式和应对突发公共卫生事件。努力构建集平战功能于一体．科学合理的现代化、智能化综合性门急诊服务流程。为战时应对突发公共卫生事件和常态服务居民创造平台。相关科室随时做好防范工作，既要加强自我保护，也要使就诊患者相对隔离，并确保传染病患者及时收入院，专病专治，尽量缩短就诊时间，避免交叉感染。我院门诊服务流程设计在充分满足平时患者就诊需求的情况下．在门诊大厅设突发公共卫生事件就诊绿色通道，楼前广场场地宽阔，交通便利。车辆进出各病区道路通畅，当遇突发公共卫生事件有利于大批量伤病员及时送来我院直接转入各病区。加强平战结合门急诊管理，在扩大非传染病源的同时优化服务流程杜绝院内交叉感染。
总之，从维护传染病医院门诊急诊可持续发展的角度来看，除了拓宽服务范围，提高服务质量，树立良好的“窗口”形象以外，还有一个重要的问题是努力降低成本，提高社会效益和经济效益。
参考文献
［1］苏义，石平，易学明，等．平战结合的门急诊服务［J］.中国医院管理，2009， 29(5): 23-24．
［2］吕占秀，周先志，张伟平，赵春惠主编 现代传染病医院管理学［M］. 北京:人民军医出版社，2010: 15-19．
［3］苏义，刘俊麟，王媛，等．以人为本的现代化门诊模式构想［J］.医学研究生学报，2006，19(1): 74—76．
［4］万文，陈英耀，陈敏生，等．我院现行门急诊服务流程的情景分析［J］.中国医院管理，2009， 29(6): 34-36．
本刊讯 近日，洛阳市首批7家医疗联合体正式揭牌成立，涉及全市120多个医疗机构。今后，联合体内不仅能够实现检验检查结果互认，牵头医院的专家还要定期到基层医疗机构坐诊，实现大医院与基层医疗卫生服务机构的纵向资源流动。与此同时，制约双向转诊的“门槛费”问题也将得到有效解决。 7家医疗联合体涉及120多个卫生机构医疗联合体就是指在一定区域内以高等级医疗机构为主体，由若干个医疗机构和基层医疗卫生服务机构组成的跨行政隶属关系、跨资产所属关系的医疗机构联合体。原则上，以三级综合医院为牵头单位，二级及以下医院、基层医疗卫生服务机构为协作单位组建医疗联合体。市卫生局相关负责人介绍，此次揭牌成立的7家医疗联合体，是由多家医疗卫生机构自愿联合并经市卫生局审核、批准成立的。7家医疗联合体的牵头医院分别是市中心医院、河南科技大学第一附属医院、河南科技大学第二附属医院、市第一中医院、东方医院、市第一人民医院、市第三人民医院，共涉及全市120多个医疗卫生机构。该负责人说，通过联合体内各级医院的分工协作，可以实现大医院与基层医疗卫生服务机构的纵向资源流动，不仅能提高医疗服务体系的整体运作效率，还能使患者享受到连续、节约、高效的医疗服务。
记者了解到，医疗联合体成立后将实行检验检查结果互认制度，患者在不同医院就诊时不必重复做检查了。此外，医疗联合体的牵头医院将根据各成员单位的功能定位及业务特点，有计划地开展重点专科创建工作，力争3年至5年使基层医院至少形成1个具有较强实力的专科。大医院的专家每天接诊量有几十个，一些社区卫生中心、乡镇医院却“门庭冷落”――随着医疗联合体的成立，这种局面有望得到缓解。
根据要求，医师可在医疗联合体内具有相应诊疗科目的医疗机构开展多点执业诊疗工作；医疗联合体内上级医院的医务人员，要定期到二级医院或基层医疗卫生服务机构进行技术指导或兼任学科带头人；三级医院要安排高年资主治医师（指从事主治医师岗位工作3年以上者，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者）及以上职称的专家定期到二级医院或基层医疗卫生服务机构进行查房、坐诊和会诊。与此同时，二级、三级医院还要有计划、定期对基层医疗卫生服务机构的医务人员安排免费进修和专业技术培训，以提高下级医疗机构特别是基层医疗卫生服务机构的服务能力。
目前，该市正在建设全民健康保障工程信息平台，未来还将通过与北京大学人民医院进行对接并形成更高层次的医疗联合体，使患者不出洛阳就能预约挂号，享受到更高级别医院专家的诊疗指导。解决“门槛费”问题，实现双向转诊。“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的双向转诊模式，可以节约大量医疗资源，不过患者在不同医院之间住院产生的“门槛费”问题，一直是制约因素。为此，医疗联合体积极探索以市级、县级医疗联合体为单元的总额预付、按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等多元支付方式改革，并提出了“基层首诊、梯度就诊、双向转诊”的配套医保政策。具体措施是，参加城镇职工、居民医保和新农合的病人，根据病情需要向上转诊的，病人只需要补交起付线差额部分。连续转诊患者起付金额累计不超过医疗联合体内最高级别医院起付线标准。另外，鼓励病人向下转诊，取消病人在同一住院周期内向下转诊的“门槛费”。
据市卫生局相关负责人介绍，在政策层面上，该市组建的医疗联合体主要有三方面的突破，一是医疗联合体内实现医师多点执业；二是双向转诊获得医保政策支持；三是医师到基层锻炼，将视为晋升前的下乡资历。“医疗联合体的成立不仅是提升医疗服务能力的需要，更是医疗卫生系统的改革发展与整合医疗资源的需要。通过有效地加强不同级别医疗机构之间的分工合作、整合协同、资源共享，能够促进医疗资源的下沉，让患者就近享受到三级医院的优质服务，充分发挥优质医疗卫生资源最大利用效能。”该负责人表示。
第三周期对口支援农村卫生工作先进材料
抓落实对口支援促城乡卫生全面协调发展——××市第一人民医院支援农村卫生情况介绍
自20__年5月实施第三周期对口支援乡镇卫生院以来，我院认真贯彻落实卫生部、财政部、国家中医药管理局《关于实施“万名医师支援农村卫生工程”的通知》、自治区卫生厅《×ד万名医师支援农村卫生工程”执行方案》和《××城市医疗机构对口支援乡镇卫生院实施方案（试行）》的文件精神与要求，加强领导，制定工作计划及实施方案，签订协议，狠抓落实，取得了一些成绩和经验。现介绍如下：一、领导挂帅，成立对口支援工作领导小组和技术指导小组实施对口支援农村卫生工作是贯彻党的十六大和十六届三中、四中全会精神，坚持“以人为本”的科学发展观，提高农村常见病、多发病的诊疗水平，促进城乡卫生事业全面协调发展的一项重大举措。为确保对口支援农村卫生工作卓有成效地开展，院党委及医院领导班子高度重视。20__年5月8日，成立了由医院党政领导、党办、院办、医教科、护理部等职能部门负责人组成的对口支援工作领导小组，院长××任组长，亲自抓，党委书记×××等分管领导任副组长，具体抓，分工负责，责任明确。二、及早行动，认真做好前期准备工作（一）深入受援单位调查了解情况20__年5月6日至12日，由×××院长率领对口支援工作考察组一行6人，先后到我院对口支援的灵山县石塘镇卫生院、凌云县人民医院、凌云县逻楼、加尤两个中心卫生院进行调查研究，了解受援单位的情况。我们所支援的四个单位，一是边远山区，路途遥远，工作、生活环境均较艰苦；二是点多分散，；三是经济薄弱，基础设施与设备落后；四是专业技术人才缺乏；五是观念落后；六是规章制度不健全，管理不到位；七是各受援单位发展不平衡，除凌云县医院基本建设和环境条件较好之外，其他三个乡镇卫生院均较差，要全面完成工作目标任务十分艰巨。（二）结合实际，制定工作计划和实施方案，狠抓落实调研组回院后，根据受援单位的情况，并结合我院的实际能力，制定了对口支援农村卫生工作计划和实施方案，重点帮助受援单位加强门诊、急救、检验、感染性疾病、产科等建设，加强医院管理，建立健全医疗规章制度、技术规范，让受援单位逐步走上制度化、规范化的科学管理轨道；提高受援单位的医疗服务能力与服务质量。（三）三方共同签订支援协议，明确各自的工作目标和任务为明确各方工作目标与任务，20__年6月3日、7日，我们分别与四个受援单位及其上级卫生行政主管部门，三方共同签订对口支援协议，协议提出七大工作目标和具体工作重点。自签定协议以来，各方履行协议，尽职尽责，加强联系，建立良好的沟通，工作配合协调很好。各项工作得到了较好的落实。三、克服困难，扎实实施支援计划（一）派去业务骨干，帮助受援单位提高医疗技术水平1、20__年6月15日，我院从内、外、妇、放射、检验科精心挑选内分泌科副主任、主治医师×××，普外科副主任、主治医师×××，妇产科主治医师×××，放射科主治医师×××，检验科副主任、主管技师×××5名技术骨干组成医疗技术小组，派到凌云县人民医院工作一年。随后，我们又先后派出两批共10名医师长期驻凌云县人民医院。他们是：××××××××××××等。他们都是高年资的主治医师以上，其中科副主任5名，副主任医师（护师）2人。医疗技术小组人员，通过开展坐诊看病、查房、会诊、组织抢救危重病人和手术演示等技术指导，帮助受援医院提高医疗服务能力和服务质量。如，主治医师×××在妇产科工作兢兢业业，经常加班加点，平时在病房认真带教查房，一丝不苟，详细检查与讲解；还定期举办科内业务小讲课，并率先在凌云县医院开展阴式子宫切除术、输卵管开窗术、卵巢肿瘤清除术等适宜新技术，使凌云县医院妇产科诊治水平有了显著提高。据 统计，十个月来共完成手术近百例，得到了医院上下以及病人的一致好评。内科副主任、主治医师×××到内科后，与科主任一起严抓病历书写质量，完善三级查房制度及危重病人抢救、会诊制度。经常在科室开展业务小讲课，疑难病例讨论。而且承担二线值班任务，遇到急危重病人时，随时到病房参加抢救工作，指导科内年轻医师进行各种内科常见临床操作；并且平时还接诊慕名而来的内科门诊病人。对病人耐心、细心，业务技术过硬，得到了县医院领导及患者的一致好评。十个月来共接诊门诊病人数百人，而且使内科如高血压急症、心率失常、心衰、糖尿病酮症、脑血管意外等急症重症抢救成功率较前大为提高，亦使凌云县医院内科整体水平得到较大的提高。主治医师×××在放射科工作是最辛苦的，因为县医院放射科人手较少。郭主治为凌云县医院建立了晨会阅片报告制度，并且多次在科内为年轻医师进行业务讲课，配合看x光片，使他们业务水平提高较快，郭主治凭着多年的临床经验为凌云县医院放射科纠正了多份漏诊的x光片，为病人解除了痛苦，同时也赢得了县医院同仁的尊敬。他们还配合当地卫生局到逻楼镇、加尤镇及沙里镇开展了义诊活动。热情、耐心为1000多名患者解除了病痛，得到社会的一致好评。2、20__年，当我们得知凌云县医院承担凌云、乐业两县的白内障复明工程任务而眼科医生不足的情况时，医院领导对该项工作非常重视，把它视为我们分内的事，于20__年9月20~28日、10月13~16日，先后两次派出眼科主治医师×××、医师×××、主管护师×××3人组成支援白内障复明手术医疗队，赴凌云县支援该院开展白内障复明工程手术任务，期间共完成手术80例。在这次支援行动中，我院眼科黄光初主治医师，把经他改良的电凝环形撕囊仪在白内障复明手术中的临床应用研究新成果毫不保留传授给凌云县医院眼科医生。该技术具有先进性、实用性，安全、效果好、操作简单易学等特点，手术效果相当满意。黄光初主治医师精湛的技术得到了当地县政府、民政局、县医院和病人的高度赞扬。此外，根据本我院的实际能力，对派去支援乡镇卫生院工作人员，采取以短期工作为主，灵活安排的办法，以缓解受援点多，安排人员困难的矛盾。据统计，我院先后派去专家或业务骨干到凌云县人民医院、凌云县加尤中心卫生院和凌云县逻楼中心卫生院工作共8批26人次；到灵山县石塘镇卫生院工作的专家有9批43人次，累计派去专家或骨干17批共69人次，其中属短期工作有12批50人次。（二）帮助受援单位培训人才我院采取“走出去，请过来”的办法，通过派出业务骨干到受援单位传、帮、带，开展学术讲座或举办各种业务培训班，安排业务骨干来我院进修，收到了较好效果。1、开展学术讲座或举办业务培训班73次（期），培训医务人员3000多人次。20__年5月8日，我院××院长在凌云县考察期间，给凌云县卫生系统各单位的正副职领导、县直医疗卫生单位职工约300多人举办了一期关于“医院管理与改革”的专题讲座，对提高医院管理水平和更新观念起到了积极的促进作用。20__年7月15日，医教科谭宗群科长再次到凌云县了解项目进展情况时，又给该县卫生系统医务人员举办一期“医疗纠纷防范与处理”专题讲课，约有300名医务人员到场听课。20__年11月8日，医院党委书记××，到凌云县检查对口支援工作落实情况时，还给凌云县医院全体医务人员举办一期“如何为病人提供优质服务”专题讲课，使医务人员服务意识得到了提高。20__年7月，我院康复科主任、××名老中医施显美副主任医师等专家前往凌云县进行中医养生保健讲座，受训人数近500人。两年来，我院派去的技术骨干到凌云县医院工作至今，结合临床工作，给该院医务人员举行各种专业知识讲座，共52次。其中，（1）内科主治医师×××在科内讲了“糖尿病酮症酸中毒、高血压病的诊治、高血压病的鉴别诊断、难治性心衰的诊治、甲亢的诊治、肺心病并心律失常的诊治、糖尿病的诊断与分型、冠心病心肌梗塞的抢救、合理使用抗生素的原则、病历书写中应注意的几个问题”等。（2）外科主治医师黄新讲了“急腹症的诊治，肝胆疾病的手术方法，肛肠疾病的处理原则，外科感染、败血症的处理”等。（3）妇产科主治医师×××讲了“孕妇监护、胎膜早破、慢性宫颈炎、宫颈癌、葡萄胎”等诊断与处理。（4）放射科主治医师郭李军讲了“肺癌的x线诊断及其鉴别诊断、先天性心脏病及获得性心脏病的诊断及鉴别诊断、ct检查对肺小细胞癌诊断的帮助、ct对脑内脑外占位性病变的诊断及应注意的问题、数字化x线影像的发展及展望、糖尿病性骨病的x线表现”等等。（5）检验科主管技师×××讲授了“有关仪器故障排除的常识、细菌的耐药性问题及检测、乙肝病毒pres1及抗pres2检测及其临床意义、室内质控失控和室间质评不合格项目原因分析及处理措施、标准化体系及其在血细胞分析中应用、生殖道沙眼衣原体的实验检测及其临床意义”等。2、根据受援单位选派骨干进修计划，我院安排凌云县医院、凌云县逻楼、加尤两个中心卫生院和灵山县石塘镇卫生院进修25人（其中，凌云县医院12人，凌云县逻楼中心卫生院3人、加尤中心卫生院4人，灵山县石塘镇卫生院6人），到我院进修人员全部免收进修费、住宿费；凌云县三个受援单位选送的进修人员还免收伙食费。（三）协助受援单位加强管理，建立健全医疗管理规章制度结合开展医院管理年活动，协助、指导受援单位建立医院主要医疗核心制度，修订已过时的制度，补充新规定有关内容共计87项。（四）根据本单位的具体情况和受援单位的实际需要，帮助受援单位加强基础设施建设，将部分医疗设备赠送受援单位。1、20__年9月20日，为了支援凌云县医院开展白内障复明工程手术任务，我院赠送两套电凝环形撕囊仪，价值约1.8万元。2、帮助灵山县石塘镇卫生院加强基础设施建设，如由我院出资5154.00元进行产房改造装修，加强了该院的产科建设，于今年4月通过了××市卫生局产科建设质量评审；还给该院赠送医生工作服50件、病床、床垫各12张、担架车1张、心电监护仪1台，总价值34250元。四、取得显著成效（一）受援单位诊疗水平和服务水平明显提高，主要的医疗质量指标如急危重症病人抢救成功率、治愈好转率、出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率同比提高。病死率、无菌手术切口感染率同比降低。医技科室出具的诊断报告准确、书写规范。（二）通过对口支援，推广适宜新技术48项。如凌云县医院在我院的帮扶下，开展了微泵注射硝酸甘油抢救危重高血压，联合用药治疗难治性心衰，皮下注射胰岛素（三短一中）强化治疗2型糖尿病，替米沙坦与依那普利联用治疗早期糖尿病肾病；混合痔、环状痔的手术切除方法，复杂性肛瘘的处理，胆石症内引流术，各种疤痕整形矫治术，双眼皮、眼袋等整形美容手术；筋膜内全子宫切除术、阴道紧缩术、输卵管开窗术、卵巢肿瘤清除术、无痛人流术；十二指肠低张气钡双重造影检查；免疫球蛋白的含量测定，c3、c4含量测定，心肌酶谱测定等。（三）经过我院两年的帮扶，凌云县人民医院和石塘卫生院的综合服务能力明显提高，产生了良好的社会效益，门诊量、住院量、业务收入都有了不同程度的增长，其中，业务收入由支援前的570万元、90万元，增长到745.7万元、153万元，同比分别增长了30.8%和70%。
截至2015年12月末，全北京市医师多点执业注册数累计达到7415人，在这些医师当中，注册的第二执业地点40%为民营医院，20%为基层医疗机构。北京卫生计生委医政处负责人表示，推进医师多点执业政策有效缓解了人力资源匮乏状况，未来还将进一步放开政策，其中包括探索京津冀地区跨区域注册等。
北京市卫生计生事业“十二五”发展成果
全市医疗卫生机构数10 305家，增长8.35%。其中，三级医院89家、二级医院147家、一级医院600家；医院实有床位数量111 653张，增长17.86%；执业（助理）医师人数53 292人，增长23.2%；注册护士71 362人，增长31.8%。
全市共有非公立医疗机构3936家，增加1184家，增长43.02 %，占全市医疗机构的比例从34%增加至39%；床位数20 785张，增长83.74 %，占全市医疗机构床位的比例从过去的12.18%增长到18.93%；执业（助理）医师18 113名，增长40.96%，占全市医疗机构执业（助理）医师的比例从19.93%到22.97 % 。
在非公立医疗机构中，注册护士共16 710名，增长 69.96%，占全市医疗机构注册护士的比例从14.71%增加到18.94%；诊疗人次2406.2万人次，增长 65.37%，占全市医疗机构总诊疗人次的比例从10.27%到11.22%；出院人数13.7万人次增长110.21%，占全市医疗机构出院人次的比例从7.51%增加到10.71%。
109家
首批产前诊断试点单位数量
2016年1月15日，国家卫生计生委妇幼司第一批产前诊断试点单位，全国31个省市地区共有109家机构入选。同时高通量基因测序产前筛查与诊断技术规范（试行）。与卫生计生委医政司的第一批试点相比，本次内容更为详细。
75%
北京居民医保住院报销比例
近日，国务院公布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，将居民医保与新农合两种医保制度合二为一。按照新要求，北京市居民医保住院费用报销比例将保持在75%左右，并进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。
4%
北京市门诊患者抗菌药使用率降幅
2016年1月14日，北京市卫生计生委相关负责人表示，北京的抗菌药使用已趋于合理：住院患者抗菌药物使用率降低了13.11%，门诊患者抗菌药物使用比例较2011年下降了4%，达到8.35%，远低于国家要求的20%的标准。
3205人
上海注册儿科医师数量
2016年1月19日，上海市政府举行新闻会，介绍上海市儿童健康服务能力建设有关情况。截至2015年底，全市提供儿科诊疗服务的医疗机构共有179家，其中设置儿科床位的医疗机构有68家，总床位数达到3600张，全市注册儿科医生达到3205人。
25%
英格兰地区NHS管理体系具有代表性。以英格兰为例，英国国会下设卫生部，由卫生部负责制定政策和国家标准，管理英格兰地区的10个区域医疗策略管理局（SHA），确立各类标准，向初级卫生保健信托机构（PCT）分配资金以及部分中央预算。在医疗策略管理局之下，设有各类信托机构，负责当地的NHS服务的提供与运作。
目前全英格兰地区设有152个PCT，负责评估当地人群的健康需要，并向医疗服务提供者购买所需服务，提高当地人口的健康水平。而NHS医院信托机构则负责管理下辖医院，确保医院提供高质量的卫生保健服务，并有效使用资金。
NHS的顺利运转还离不开一些相对独立的业务机构。例如为权威人士提供网络支持、信息分享与培训的国家卫生服务联盟，制定健康和临床规范与指南、推动健康和临床规范的实施与应用的国家健康和临床规范研究室，还有负责对医疗服务和卫生保健质量进行评估的卫生保健委员会等。
初级卫生保健体系为主体
根据1977年的改革，目前NHS医疗服务体系被分为两个部分，初级和二级卫生保健体系。
初级卫生保健是NHS医疗体系的主体，主要由全科诊所和全科医师（GP）提供。全科诊所和全科医师属于私营性质，不隶属于任何政府部门。英国政府部门按照区域对全科诊所进行管理，为居民购买初级卫生保健服务，并通过协议对全科诊所提供的服务进行管理。全科医生是初级卫生保健的主要提供者，是专业性医疗服务的守门人，主要关注患者的一般健康需要。
统计数据显示，至2010年9月30日英格兰共分布有8324家全科诊所和39409名全科医生，平均每家诊所服务6500位居民。除了意外事故、急诊和急性心脑血管事件，患者直接去医院诊治，其余均先找全科医师就诊。全科医师负责居民从出生到死亡的健康问题，并记载在册。全科医师的工作团队包括执业护士、全科诊所管理者、地区护士、接待员和健康护理助手等，团队为居民提供各项服务。患者通过预约制度，到全科诊所通常能够立刻就诊。
除了全科诊所和全科医师，牙医、药剂师、眼科医师、随到随诊中心和热线电话服务是初级卫生保健的辅助内容。
2006年4月，NHS改革了牙科服务，初级卫生保健信托机构负责委托牙医提供牙科服务，包括常规保健和专科服务。而药剂师可向患者提供原有处方中的药物，免去患者重复看医生；对轻微伤害、皮肤过敏等小病，药剂师也可以给出处理建议；有的还可提供实验室检测以监控一些小的问题，如糖尿病和高血压。眼科医师负责检查眼睛和视力，并可开配镜处方、配镜。
1999年7月19日宣布启动的随到随诊中心是NHS现代化改革的一部分，它是对GP提供服务的有益补充，使GP有更多时间致力于其业务专长，提高了初级卫生保健的可得性和方便性。随到随诊中心每天7～22时开放，就诊无须预约，富有经验的护士为轻微损伤和小病患者进行诊治，并提供健康咨询和信息服务。
热线电话服务比随到随诊中心更早开展，2000年底覆盖全国。经验丰富的护士通过热线电话全天24小时向公众提供电话和电子信息服务。除电话服务外，热线电话服务还拥有权威的卫生保健网站，2004年新增了数字电视服务，是全英最大的交互式服务网络之一。热线电话服务已成为深受患者信赖的求医首选。
据统计，热线电话服务每年接到的电话数量达到950万个，其网页的每月访问量达35万次。热线电话服务每年使190万人免于向全科医生咨询、150万多人免于事故和急诊治疗。
六大类医院各司其职
PCT代表患者委托NHS医院提供服务，包括住院患者治疗、日间手术以及门诊服务等。NHS医院信托机构、救护车信托机构、保健信托、心理卫生信托、儿童医院和基金会医院六大类NHS医院共同构建了英格兰的二级保健体系。
NHS医院信托机构，亦可称为急性医疗体系，负责各类大小不等医院的经营与运作，可以提供预约住院治疗服务，也可以提供急救保健服务。每家NHS信托机构管理一家或多家医院，督促医院为患者提供高质量的卫生保健服务，并有效使用资金。
英国除急诊外，医院治疗均由全科医师进行安排，即为转诊。NHS医院为转诊患者提供免费的预约和治疗服务。
预约住院治疗服务是指NHS计划中的专科医疗保健或者手术服务，患者通常来自初级卫生保健或者社区卫生服务的卫生专业人士的转诊。预约住院治疗服务的患者可以是作为住院患者或者日间住院护理患者进入二级保健服务，也可以是作为门诊咨询或者门诊治疗的患者。
患者日渐得益于更加快速方便的可选择保健服务，例如，日间外科手术，患者当天手术后即可以回家康复。随着微创等手术方式的发展，越来越多的手术流程能够适应日间手术服务的方式，使患者的工作和生活受到的影响更小。由NHS举办或其他独立部门举办的治疗中心，则向患者提供快速、安全、新型的手术和实验室诊断服务，尤其是整形外科和眼科等专科服务。
患者由于事故或者外伤需要急救治疗而被医院收治，被称为事故和急救服务，由NHS医院提供。患者使用事故和急救服务会经过诊断、治疗和出院，或者转入病房进一步接受护理三个阶段，在4小时内完成。
NHS救护车信托机构是本地化的组织，负责接听999电话，运送患者，并逐渐开始负责提供非工作时间的保健服务。999电话按照优先顺序将急救分为三类，A类急救，表示患者随时有生命危险；B类急救，表示患者患有严重疾病，但不至于立即出现生命危险；C类急救，表示患者疾病相对不危急。救护车信托医院会根据患者的具体情况，派出快速反应车前往急救地点，并对患者进行现场评估，确定患者是否需要入院治疗。
为了使患者尽快康复，保健信托机构通过协调整个保健服务包，使不同组织和系统的不同部分之间不至于发生太大阻碍。作为一个独立的组织机构，保健信托机构充分考虑人群较为复杂的服务需要，设计了联合型的服务提供模式，将卫生服务和社会照顾服务合为一体。
英国大约每两千人中就有一人需要心理专科服务，心理卫生信托机构专门为从心理治疗到非常专业的严重心理疾患的患者提供医疗照护服务。
儿童医院负责医治各类儿科疾病，包括癌症、整形和脏器移植等。
基金会医院是一种新型的NHS医院，是NHS提倡的医院发展类型。与NHS信托医院相比，它拥有管理和财务上的更大自。
基金会医院独占鳌头
2002年10月，工党卫生大臣米尔本建议试行成立“基金会医院”，脱离政府独立运作。根据《2003年医疗和社会护理（社区健康和标准）法令》，从2004年4月开始，一些业绩良好、质量评级超过三星级的NHS医院转制为基金会医院。2011年4月，英格兰地区的基金会医院总数已达到137家，其中41家是心理健康医院。
大部分NHS基金会医院是由公立医院改革而来，2006年，英国政府开始鼓励由私人资本创立、与政府签订合同的非营利医院的发展。
基金会医院是非营利性医院，主要收入来自全科医生转诊患者到该医院诊治。患者无需自掏腰包，费用由负责支配政府拨款的全科医生或当地的医疗信托机构支付。另外基金会医院还有少量资金来源于捐款。
基金会医院的诞生表明，决策权力转换到了一线工作人员和所服务的社区，医院决策和管理全权由董事会负责，执行董事公开选拔。基金会医院受选举产生的当地社区代表委员会的监督。卫生部长对基金会医院没有指导权力，基金会医院也不受英国卫生部卫生战略职能部门的控制。政府从提供者和购买者变成购买者和行业监管者。政府部门的医疗监管委员会，监督持有NHS基金会医院资格的医院的行为，定期按照评估标准对其进行核查，并对严重违规行为进行查处，拥有吊销其资格的权利。
基金会医院拥有更大的财权，可以保留没有用完的资金、出售包括土地在内的财产、投资、借贷，还可以对外借债，以改善和增加设施。
基金会医院中的优秀者，本已占有竞争优势，财源扩充更使其如虎添翼，可以高薪聘请员工和改善设施。但是，医院借债势必要争取更多收入来偿还，竞争由此加剧。
