【关键词】神经症；延迟就诊；影响因素
【中图分类号】R151【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)01-0189-02
神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍[1]。由于疾病常常有头疼、头晕、胸闷、气短、乏力等多种躯体不适，常到综合医院就诊，综合医院门诊神经症检出率达12.28%~12.53%[2]。我们自制问卷对467例住院神经症患者进行调查，探讨当前就医条件下导致神经症患者延迟就诊的原因。
1 对象与方法
1.1 对象:选取我院2010年1月1日至2010年12月31日期间住我院心身科患者,均符合CCMD-3神经症的诊断标准,共467例。其中男性154例,年龄15~78岁，平均(37.19±12.45)岁；女性313例,年龄17~76岁，平均（35.23±10.53）；大专及以上98例，高中112例，初中174例，小学61例，文盲22例；诊断为焦虑性神经症271例，躯体形式障碍87例，强迫性神经症36例，癔症49例，恐惧症24例。
1.2 方法:由研究者自行设计调查问卷,调查内容包括患者年龄、性别、付费方式、首诊地点、受教育程度、对疾病的顾虑程度、对疾病的认知、就诊的途径及方式、本次住院的原因及方式。
1.2.1 评价标准：①就诊时期：早期初发症状到首次到精神科专科就诊3月。②认知水平：好，对神经症有较正确的全面认识；差，认识明显错误；中，介于二者之间。③教育程度：高，大专及以上；低，小学文化及文盲；中，介于二者之间。④医疗负担：轻，能报销40%以上或收入颇丰，能承担诊疗费用；重，经济情况差，承担医疗费用感到十分困难；中，介于二者之间。⑤顾虑程度：轻，不顾虑就诊精神科，能自己配合治疗；重，认为就诊精神科有羞耻感而拒绝治疗；中，介于二者之间。
1.3 统计学处理:采用SPSS 11.5统计软件分析，用x2检验。
2 结果
2.1 不同性别神经症患者首诊求医途径及过程见表1。
表1显示：不同性别的患者在初发症状求诊精神科和求助宗教机构没有显著性差异（P>0.05），而在初发症状求诊综合科、非医疗机构和搞迷信活动方面，则女性患者多，有显著性差异（P
2. 2 467例神经症患者就诊途径见表2。
表2显示:神经症患者首次就诊精神科的途径中，由亲友介绍的患者(含由神经症痊愈者介绍)，最多占56.1%。
2.3 神经症患者延迟就诊的相关因素见表3。
表3显示：影响神经症患者延迟就诊的相关因素中，不同的认知水平、教育程度、医疗负担及对疾病的顾虑程度的患者，其早期就诊率差异有显著性意义（x2=137.33、77.32、9.52、32.57，均P
3 讨论
3．1 神经症患者就诊延误原因分析。神经症主要表现为精神活动能力降低，情绪波动与烦恼[3]，神经症患者罹患后多不首诊于精神科，其主要原因之一是患者缺乏精神卫生知识，不知何处就诊恰当或将疾病视为躯体问题；二是部分病人怕别人知道自己患了精神病，因此最初多求治于非精神科[4]。本调查结果显示：①多数患者在出现精神症状或躯体症状后，由于认知水平普遍较差，（好者仅占16.9%），常因躯体不适而首先就诊于综合医院或非正规医疗机构，调查中显示首诊于综合医院占48.4%，12.0%的患者则首先就诊于非正规医院，15.4%的患者迷信地认为躯体不适或情绪不稳是鬼神作怪，而求助于宗教迷信。②受教育程度高的患者，由于对疾病知识的认知能力相对较好，与受教育程度较低的患者比较，早期就诊率高。③自费患者发病后，有较多的经济顾虑，昂贵的医疗费用使他们只有在症状难以忍受才会选择就医，从而导致求医延误。④有些患者认为自己是神经症，是精神病障碍的一种，担心人们对精神障碍的偏见、歧视，怕进精神医院就医，而盲目地四处求医问药，从而延误病情的治疗。⑤有些患者因发病后不知何处求医，经亲友介绍，特别是神经症痊愈者现身说法，患者才知自己也是得了神经症，然后转去精神科就诊。
3.2 神经症患者求诊延误的对策。
3.2.1 大力宣传精神卫生知识。神经症在人群的患病率约16%~25%，发病都有一定的心理素质和人格基础，起病常与社会心理因素有关。随着社会发展，竞争机制加剧，生活事件增多，必然导致精神症的患病率呈上升趋势[5]。 但由于患者对精神医学常识的缺乏，以及人们对精神疾病的偏见，加之神经症有各种躯体或精神症状，大多数患者认为自己患了某种躯体疾病，首诊选择非精神科，此类病人约占综合医院门诊病人的40~60%[6]。因此，精神医疗机构应加大精神卫生知识和健康观念的宣传，并注重教育的深度与广度，可采用多媒体声像，发放宣传册，编写科普书籍或杂志等多种方法，广泛宣传精神卫生知识，提高人们对神经症的认知水平，使他们认识到精神疾病与躯体疾病一样，同样是常见病和多发病，同时神经症也是常见病，它又是轻型精神障碍[7]。促使患者及早到精神科专科就诊，得到及时规范地治疗。同时广泛宣传精神卫生知识，使人们改变健康观念，纠正人们对神经症与精神疾病的偏见与歧视，讲究科学、破除迷信，从而减少神经症病人诊疗的延误。
3.2.2 加强住院或门诊病人的健康宣教。本调查显示56.1%的患者经过亲友介绍来精神科专科就诊，特别是由神经症痊愈者现身说法，更能使患者真正认识到自己曾在多家医院检查没有发现有器质性的躯体疾病，而是得了神经症，才会有多种躯体不适和精神烦恼，神经症痊愈者自己对神经症的认知能力在很大程度上影响着对患者的说服力。
3.2.3 提高综合医院的医生精神医学知识水平。对综合医院的医生进行精神医学知识的培训，将精神卫生服务纳入综合医院机构,在综合医院与基层各保健单位开设精神卫生服务,对基层医务人员进行精神卫生培训,显得十分重要[8]。对综合医院的医生进行精神医学知识的培训，使综合医院的医生熟悉神经症的鉴别诊断、治疗，及时介绍神经症患者转到精神科。本调查中显示：48.4%的神经症患者首先就诊于综合医院，因此综合医院的医生需要熟悉神经症的鉴别诊断，提高神经症的检出率，减少患者在综合医院不必要的周折，也是减少神经患者就诊曲折的重要环节[9]。
参考文献
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调查分析医院重症医学科（综合ICU）医院感染的特点及相关因素， 为防控重症医学科医院感染提供科学依据。利用前瞻性监测和回顾性分析的方法， 对2011年1月～2013年12月入住医院重症医学科721例患者资料进行临床分析， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 2011年1月～2013年12月共721例患者收入本院重症医学科， 男405例， 女316例；年龄最小2岁， 最大88岁；在重症医学科住院期间常规采集患者标本， 包括血液、尿液、痰液、中心静脉插管、各种引流管、伤口深部拭子等， 均送本院检验科微生物室进行微生物培养鉴定和药敏试验。
1. 2 方法及诊断标准 由医院感染监控专职人员按照卫生部（现卫计委）2009年发布的《医院感染监测规范》， 对重症医学科全部住院患者进行医院感染监测；由主管医生按照卫生部（现卫计委）2001年颁发的《医院感染诊断标准》， 经临床表现、胸片、血液检查及细菌学检查确诊[1]， 填写医院感染调查表。
2 结果
2. 1 医院感染的发生率及部位 721例患者中发生医院感染143例， 感染率为19.83%；共271例次， 例次感染率为37.59%， 平均病情严重程度为4.11分， 调整感染率为4.82%， 调整感染例次发病率为9.14%。见表1。
表1 271例次医院感染部位及构成比（n， %）
2. 2 病原微生物的分布 271例次医院感染共检出病原菌259株。病原微生物的分布及构成比见表2。
表2 病原微生物的分布及构成比（n， %）
2. 3 医院感染的影响因素 医院感染的影响因素及构成比见表3。
表3 医院感染的影响因素及构成比（n， %）
3 讨论
3. 1 医院感染发生率与感染部位分析 重症医学科（综合ICU）的医院感染率为19.83%， 例次感染率为37.59%， 显著高于普通病房的医院感染发生率（5%～10%）[2]， 说明重症医学科是医院感染的高发病区；且比文献报道[3]的发生率要偏高， 考虑与收治患者的病情轻重有关， 统计得出平均病情严重程度[4]为4.11分， 调整感染率为4.82%， 调整感染例次发病率为9.14%。控制重症医学科患者医院感染， 必须予以高度重视。重症医学科患者医院感染部位以下呼吸道感染为主， 占50.55%。重症医学科的患者病情危重， 气管插管或气管切开， 长期卧床， 应激及高分解状态， 免疫力低下， 且气管与外环境直接沟通， 破坏了呼吸道屏障， 防御功能减弱[5]。
3. 2 医院感染病原微生物分析 病原微生物中以革兰阴性菌为主， 占57.53%， 且居前3位的分别是鲍氏不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌。因为革兰阴性菌是人体皮肤和肠道等处的常居菌， 故也是医院感染的主要病原菌。可能是此次调查的样本数量有限， 加之不同医院的病原菌不同和各个时期患者的体质或病种不同， 真菌的感染较革兰阳性菌还要高， 比文献报道[6]的比例高， 但也反映了医院真菌感染增加的趋势。
躯体形式障碍是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。患者因这些症状反复就医，各种医学检查结果阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所述症状的性质、程度、或其痛苦与优势观念[1]，慢性化趋势及精神残疾不仅对患者生活和工作产生危害，同时也已成为医疗服务的高消费者，导致保健资源的过度利用，助长了医疗费用的日益增长，因此对于此类疾病的认识引起了医学界的重视。
1 躯体形式障碍的临床表现与诊断
CCMD-3(中国精神障碍分类与诊断标准)[1]和ICD-10(国际疾病分类第10版)[2]列出了躯体形式障碍的五个亚型：
1.1 躯体化障碍（somatization disorder，F45.0） 主要特征为多种多样、反复出现、时常变化的躯体症状，持续时间至少两年。可涉及任何系统和部位，反复到医疗机构就诊。最常见症状为疼痛、胃肠道症状、性功能障碍、假性神经症状。为慢性波动性过程，通常存在明显的焦虑和抑郁，伴有社会、人际和家庭方面的长期功能损害。
1.2 未分化躯体形式障碍（undifferentiated somat- oform disorders，F45.1） 主要特征为躯体症状的主诉具有多样性、变异性的特点，有患者的社会功能障碍。除病程短于两年外，符合躯体化障碍的标准。
1.3 疑病症（hypochondriasis，F45.2） 主要特征为担心或相信患严重躯体疾病的持久的优势观念。正常的或普通的感觉与外观常被病人视为异常的或令人苦恼的，认为自己存在畸形或变形，其注意力常仅集中在身体的一个或两个器官或系统，并且抗拒接受多位不同的医生关于其症状并不意味着躯体疾病或异常的反复保证。
1.4 躯体形式自主神经紊乱（somatoform autonomic dysfunction，F45.3） 主要特征为症状集中在主要受自主神经支配的器官或系统的躯体障碍，即心血管系统、胃肠道系统、呼吸系统及泌尿生殖系统。病人在自主神经兴奋症状的基础上，又附加了主观性的症状，如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感等，并坚持将症状归咎于某一特定的器官或系统，但检查不能证明这些器官或系统发生了躯体障碍。
1.5 持续性躯体形式疼痛障碍（persistent som- atoform pain disorder，F45.4） 主要特征为持续、严重的疼痛，不能用生理过程或躯体障碍予以合理的解释。情绪冲突或心理社会问题与疼痛发生相关，症状持续六个月以上，并使病人社会功能受损。
有关躯体形式障碍的鉴别诊断步骤：首先，应检查患者有无躯体疾病。某些躯体疾病可与躯体化并存，或被躯体化所掩盖。因此，对有躯体化的患者应首先进行周密的体检，以防漏诊了严重躯体疾病；其次，应考虑抑郁症和焦虑症（尤其是惊恐障碍）躯体化的可能。抑郁症和焦虑症是躯体形式障碍最常见的两类原因，且发生率远高于躯体形式障碍，及时识别抑郁症和焦虑症，不但能避免误诊误治，而且有助于防止抑郁症患者的自杀，有助于避免躯体化成为慢性；最后，应在躯体形式障碍范围内进行鉴别诊断，如果躯体化问题患者没有妄想幻觉的依据，也排除抑郁症和焦虑症，则应考虑躯体形式障碍的可能，进一步作亚型分析时主要依据其临床特征。
2 躯体形式障碍的患病情况
2.1 综合医院 国内孟凡强等[3]研究发现躯体形式障碍患者约占综合医院门诊就医病人的18.2％，低于尼日利亚Gureje等[4]的报道（在频繁就医患者中躯体形式障碍的患病率45％)，平均年龄为36岁，女性多见，在过去一年里，患者平均就医13次，治疗效果普遍较差，60％的患者感到治疗后无变化或恶化，最常见亚型为躯体化障碍。Fink等[5] 以ICD-10为诊断标准，对392名内科住院病人进行调查， 发现患躯体化障碍率为5％。DeWaal等 [6]在有关功能性损害和焦虑症、抑郁症共病患病率的调查中，发现综合医院就诊人群中， 躯体形式障碍患者占16.1％。
王学慧等[7]对综合医院神经科门诊就诊病人的精神障碍情况作了调查，采用美国《精神障碍的诊断统计手册》第四版（DSM-Ⅳ）诊断筛查了406例首诊病人，其中诊断为躯体形式障碍的患者占神经科门诊精神障碍的52.0％，慢性疼痛症状最常见，占80.4％，这与神经科专科性质相关。
躯体形式障碍患者在综合医院的就诊率很高，患者的病感强，病程长，常主动、长期、反复就医，常被非精神科专科医师所忽视。
2.2 基层保健机构 在基层保健机构中躯体形式障碍的研究不及其他精神疾病广泛。Fink等[8]的研究调查了丹麦奥尔胡斯市在全科医师处连续就诊的191位病人，躯体形式障碍的患病率为22％~58％，患者在年龄及性别上无统计学意义，4位诊断为神经衰弱的病人同时符合ICD-10中躯体形式障碍诊断标准，最常见的诊断为自主神经功能紊乱，14.1％的病人符合标准。Lobo等[9]通过进行标准化精神病学访视发现在西班牙基层保健机构中有9.4％的病人符合躯体形式障碍的诊断标准。Kirmayer等[10]调查了685位在一家全科医疗诊所连续就诊的病人。研究者发现共有26.3％病人符合一种或一种以上躯体形式障碍的诊断标准。患病率的不同与研究者所调查的人群分布、使用的调查工具及采用的诊断标准不同有关。
Faravelli等[11] 1997年在弗罗伦萨的两个社区进行了躯体形式障碍的发病率调查，673名随机入选的受试者由他们各自的全科医师进行调查。四位经过精神病学特殊培训的全科医师参加整个调查过程，一年发病情况如下所述：13.8％发生未分化躯体形式障碍，4.5％ 发生疑病症，0.7％发生躯体化障碍，0.7％出现身体畸形障碍， 0.6％发生躯体疼痛障碍，0.3％发生转换性障碍。
国内目前尚无有关基层保健机构中躯体形式障碍的报道，然而，有相当部分躯体形式障碍患者会在基层保健机构中就诊。因此，全科医师作为医疗过程的“守门人”，他们对于此类疾病的识别具有重要意义。
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3 躯体形式障碍与其他精神障碍的共病情况
Maier等[12]的报道认为抑郁症、广泛性焦虑障碍和躯体形式障碍在基层保健机构和普通人群中是最常见的精神障碍。这些精神障碍也显示出更为常见的共病现象， 但至今仍无特定的生物学机制去解释此类共病现象的相互影响因素。他们对1 448位精神科门诊病人作了调查，有175位(12.1％)患者符合DSM-III-R躯体形式障碍的诊断标准，最经常伴发的疾病是抑郁障碍，然后是焦虑障碍，主要指惊恐发作，其中110位(63％)躯体形式障碍患者符合人格障碍的标准。在一项392名内科住院病人的调查中， 36％躯体化障碍病人同时患有其他精神障碍， 11％为抑郁， 25％为焦虑[4]。Henningsen[13]对常见精神障碍的可认识原因和诊断的研究显示躯体形式障碍、抑郁、焦虑诊断重叠率高达79.6％。由此可见，躯体形式障碍与其他精神疾病的共病情况是比较普遍的。
但孟凡强等[3]的研究资料未发现躯体形式障碍患者同时诊断为焦虑障碍、抑郁障碍、精所致精神或行为障碍。Faravelli等[11]的研究亦表明在躯体形式障碍与焦虑障碍之间没有发现特有的共病现象，因此，有关躯体形式障碍与其他精神障碍的共病问题尚待进一步研究。
4 躯体形式障碍临床识别的重要性
躯体形式障碍患者常因各种躯体症状反复就医，其个性特征以内向不稳定为主，心理治疗效果较差，社会适应能力不理想。患者对于躯体不适感的反应和耐受性以及各种不适感引起的行为变化受个体的感觉、认知、情感以及社会文化背景所影响。
Portegijs等[14]报道显示躯体形式障碍患者多属于社会较低阶层，更多的人处于失业或依靠抚恤金、社会保障救济金生活，他们比其他病人使用了更多的非精神病学的保健资源。通常在非精神疾病医疗机构中躯体形式障碍的诊断往往是一种只有当所有有关器质性疾病的考虑能去除后的排除诊断。这种方法会延误诊断，降低充分治疗的可能性，使得检查过程花费很大，时间很长。
全科医疗作为基层医疗的最佳模式是一种以个人为中心、家庭为单位、社区为范围的连续性、综合性和个体化的医疗保健服务。全科医师对于躯体形式障碍与其他精神障碍及躯体疾病的识别与治疗是目前减少保健资源过度利用的重要途径之一。综合医院的临床医师对躯体形式障碍的正确与及时的识别可以适应联络会诊精神病学和综合医院精神病学的需要，有助于避免患者进行过多不必要的检查，以接受更为及时有效的治疗，从而更好地推动当前医疗保险机制的发展。
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关键词：见习；儿科；病历书写
中图分类号：G646 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）06-0210-03
病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和[1]。儿科教学病历书写是临床医师的基本功，也是培养医学生临床思维的重要途径[2]。病历书写的内容和质量不仅直接记录患儿的病情，同时也反映出医院的医疗质量、学术水平和管理水平，是医疗、教学和临床科研工作的基础[3]。由于儿科病史采集和查体方面的局限性和特殊性及小儿不同于成人的特殊性，小儿时期的死亡率远远超过成人时期[4]，所以儿科一直是医疗纠纷的高发科室。自2002年4月1日我国对医疗纠纷施行举证倒置以来，病历成为医疗诉讼中医师保护自己合法权益的有力武器。故写好病历在医疗工作尤其在儿科医疗工作中具有越来越重要的地位，如何教授医学生写好病历也是临床教学工作的重要问题。
在我校，见习期间医学生开始接触儿科病历书写，学生书写病历经常存在以下问题：（1）一般项目填写不全。（2）主诉描述有缺陷。（3）现病史描述主要症状不准确，发病诱因、主要疾病发展变化过程及诊治情况叙述不清，缺乏必要的鉴别诊断病史资料。（4）缺乏既往史、个人史、家族史或上述四史记录过于简单。（5）体格检查：遗漏系统或主要阳性体征；缺乏有鉴别诊断意义的阴性体征；体格检查记录描述不规范。（6）必要的辅助检查空缺。（7）初步诊断不确切、有缺陷；诊断主次排列颠倒，主要疾病漏诊或缺乏鉴别诊断。（8）鉴别诊断及处理原则描述不全面[5]。此外，还有的学生存在态度不端正、书写不认真、随意涂改、错别字、笔误多等问题。
根据以上问题，我科对2012级见习学生采取多种教学方法综合应用以提高见习学生病历书写水平，并获得了较好效果。现总结归纳如下。
一、提高见习学生对病例书写的重视程度
部分学生不重视病历书写，认为“医师只要能看好病就行，病历书写是无聊的烦琐的没有创造性的工作”，故病历书写态度随意、马虎，涂改、错别字、笔误多，甚至出现“6岁儿童无改变史、双侧瞳孔直径3cm、女孩体检无水肿”之类的笑话。故我科教师在见习学生入科教育时就从医教研、医院管理及法律等方面充分强调病历书写的重要性，同时告知学生病例书写占总见习成绩的30%，这样，学生不仅从思想上重视了病历书写，而且从计分比重上也能体会到写好病例的重要性。
二、见习开始第一天讲授儿科病历书写小课
见习学生入科第一天，我们就安排小讲课讲解儿科病例书写规范，包括儿科区别于内科的特点及儿科病史询问及体格检查的基本思路和方法，使学生在入科第一天初步形成儿科病史询问和体格检查的基本思路。
儿科患者表达困难，对陌生人存在戒备心理，体格检查经常不配合。故儿科病史询问及体格检查有其自身的特点。
在病史采集方面，从就诊开始就要和患儿及家属建立和谐的交谈气氛以消除他们的负面心理。此时，可从家属熟悉的问题如一般情况的询问使家属平静下来。对家属耐心、细致，将医学用语替换为家属明白的生活用语来确保医生和患者谈论的症状为同一个症状，以保证病史叙述的准确性。
现病史是病历书写存在问题最多的部分，故作为讲述重点，强调现病史内容包括主要症状的发生、发展、演化、伴随症状、具有鉴别诊断意义的阴性症状、诊疗经过及全身情况。在这个过程中起病的具体时间、临床症状出现的时间要与主诉一致。病史记录要将疾病的发生、发展及演变情况按顺序做好记录。主要症状、伴随症状、帮助鉴别诊断的阴性症状、病人的诊治经过及一般情况亦不能遗漏，即让学生从以下几个问题入手询问：症状何时发生？出现症状多久？症状具体的表现怎样？诱因有哪些？怎样可以减轻症状？症状持续多长时间？发病的周期和规律怎样？有无伴随症状？症状出现时孩子正在做什么？孩子发病时有无采取何种措施？诊治经过如何？精神、食欲、睡眠、大小便及体重怎样改变？而既往史、个人史、家族史方面则要突出儿童是在不断生长发育变化中的特点，详细询问儿童喂养史及生长发育史。
体格检查方面，建立和孩子的友好关系是成功进行体格检查的第一步。体检时不拘泥于卧位而是让患儿在舒适，如母亲怀中体检以免患儿哭闹影响结果。检查顺序亦可先做受哭闹影响最大的项目，如测脉搏、呼吸，摸肝、脾，听诊心肺；然后做不受哭闹影响的项目，如淋巴结、头部等的检查；把引起患儿不适的检查，如角膜反射、看口腔和咽反射等放在最后做。体检时动作轻柔并注意手的卫生。体格检查内容方面主要关注的重点包括：生长发育与营养情况，如身高、体重、头围等；有无遗传性疾病导致的面容异常；等等。另外应注意不同年龄患儿血压计袖带的选择。
通过小讲课让学生熟悉儿科病史询问及体格检查不同于内科的特点，初步掌握病史询问的思路及顺序，熟悉病史询问的流程，同时初步掌握儿科体格检查的特点与检查方法。
三、提高见习学生问诊水平：教师扮演标准化病人（Standard Paitent，SP），让见习学生对儿科常见症状进行问诊
针对学生在病历书写中存在的主要问题，如主诉描述有缺陷，有症状（或体征）而以诊断代替主诉；现病史描述主要症状不准确，发病诱因不清，主要疾病发展变化过程、诊治情况叙述不清，描述不准确；缺乏必要的鉴别诊断病史资料；缺乏既往史、个人史、家族史或记录过于简单；等等，我科为见习学生开设了标准化病人问诊培训课。
标准化病人指从事非医技工作的正常人或病人，经培训后能够扮演病人，并充当评估者和教师，在设计好的表格中记录及评价医学生的临床实践技能[6]，目前被广泛应用于t学教学中以培训学生采集病史和体格检查等能力。因儿科患者年龄小，语言能力有限，正常儿童较难成为SP，而且患儿的体征变化快，能够培训的病种有限，而儿科许多疾病诊断相对简单，故通过详细的病史询问及简单的体格检查多可得到初步诊断，我科既往研究亦证实，教师模仿家长进行SP问诊培训具有多方优势：有利于针对儿科学特点达到问诊的完整性，明确问诊思路以表达出疾病的特点及培养医学生与患儿家长沟通交流的能力[5]。
我科见习带教教师根据教学大纲要求，选取临床常见症状包括发热、咳嗽、水肿、惊厥、腹泻、黄疸、贫血等制作成标准化病例，如支气管肺炎、肾病综合征、秋季腹泻、新生儿高胆红素血症、营养不良性贫血等。见习学生进入儿科后，安排2个单元共6小时时间进行SP问诊培训。每组4―6名学生，教师模拟患儿的家长，接受学生病史询问。每名学生问诊15―20分钟，其余同学补充问诊5―10分钟，教师总结5分钟。教师总结主要着眼于指出学生病史询问当中的优缺点、传授病史询问的技巧及如何对各种患者进行人文关怀等。
通过教师模拟SP问诊培训，见习学生进一步明确了儿科常见症状的具体问诊方法，学习到与各种家属正确交流与沟通的技巧，为进一步采集客观、完整的病史打下良好的基础。
四、提高见习学生体检及生长发育评价水平
学生入科第一天教师进行体检示教，并将学生分组，互相检查，再带领学生至幼儿园体检正常孩子。见习学生进入儿科后，即刻安排2小时进行体格检查示教，先集中由教师讲述儿童体检与成人的区别，然后将学生分成两组，学生担任模特，按系统进行体检，教师指出体检不足之处。次日再带领学生至幼儿园，给正常儿童体检并进行生长发育评价。通过反复、多种形式的体检培训，学生在病历书写过程中体检遗漏项目明显减少。
五、床边示教典型病例，安排多次病例讨论
针对见习学生缺乏初步诊断或初步诊断不确切、诊断主次排列颠倒、主要疾病漏诊或缺乏鉴别诊断、鉴别诊断描述不准确、不全面及处理原则不全面的问题，在见习期间，安排带教教师至床边示教典型病例。由学生询问病史，教师加以补充，之后教师示教主要体征检查方法，如水肿等的检查后，学生进行体检。然后小结该患儿的病例特点、诊断及诊断依据、鉴别诊断要点并做出诊疗计划。此外在见习课上就儿科常见病、多发病安排5次病例讨论，师生共同讨论病例特点，提出诊断及诊断依据，鉴别诊断要点并做出诊疗计划。学生初步形成临床思维并体现在病历书写上。
六、学生分组，独立到床边询问患儿及家属病史并进行体格检查
经过密集的上述训练，见习学生已较为熟练地掌握了儿科病史询问及体格检查的特点。之后我科安排见习学生3―4人一组，独立到病人床边进行病史询问，体格检查，然后书写完整病历。此时教师密切巡视，及时纠正学生的错误。
七、制订统一的病历书写评分标准，减少不同教师评分标准不同所致的组间差异
不同教师修改学生病历时因评分标准不同可引起学生病历书写组间成绩差异显著，直接影响见习学生病历书写的积极性，亦难以进行成绩比较与统计。故我科按照《中山大学附属第一医院病历书写规范》要求，制订统一的病历书写评分标准：按总分100分计，其中格式5分，主诉10分，现病史20分，过去史、个人史及家族史15分，体格检查20分，病历摘要10分，诊断、鉴别诊断、诊疗原则15分，其他占5分。这样减少了各教师修改病历的组间差异。
八、病历修改与讲评
学生经过3―5天的准备后，将完成的病历交给带教教师，由带教教师统一修改，每份病历修改处不少于5处，并对学生书写的病历进行点评。见习结束前组织学生统一讲评病历书写存在的问题。
九、注意人文关怀
在问病史及体检过程中时刻牢记特鲁多铭言：“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。努力建立良好的医患关系，保持仪表整洁、举止大方，尊重病人，具有同情心，认真倾听家属及患儿叙述，多鼓励以消除患儿及家属焦虑和紧张的心情，病史询问耐心，适当加以追问和引导，病情严重时更应重点突出简明扼要，待病情平稳后补充询问病史。注意保护家长和孩子的隐私，使学生能更好、更完整、更客观地采集到患儿的病史。
通过上述的综合举措，见习学生对儿科病历书写好评度达95.2%，在儿科病历书写中取得了较好的成绩，随机抽查100名见习学生病历书写成绩为90.5分，较去年同期相比，平均分提高了2.5分，差异具有统计学意义（p
参考文献：
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[4]胡亚美，江载芳.褚福棠实用儿科学[M].第七版.北京：人民卫生出版社，2005：1.
基金项目:北京市中医医药科技发展基金资助项目(JJ2005-16)
作者简介:刘杰(1973-),男,江苏徐州人,主治医师,硕士研究生,研究方向:中医内科学。
通讯作者:贾晓(1966-),男,山西人,教授、主任医师,博士,研究方向:中西医结合精神病学。Tel:01058303244,Emal:jhxlj@vip.省略。
(1.首都医科大学附属北京安定医院,北京 100088;2北京中医药大学附属东直门医院,北京 100700)
摘 要:目的:探讨难治性抑郁症的中医证候特点及辨证分型规律。方法:通过对120例难治性抑郁症患者的临床流行病学调查,采集病史、症状、舌、脉等基本信息,以频数分析、聚类分析、主成分分析的方法分析难治性抑郁症的证候分布规律及证候特点。结果:难治性抑郁症常见症状共36种,出现频率较高的有:忧愁善感、烦躁、神疲乏力、兴趣索然、食欲下降、倦卧少动等,常见辨证分型分为5类:肝郁脾虚、气郁化火、脾肾阳虚、肝郁痰阻、肝郁血瘀。结论:难治性抑郁症与普通抑郁症在证候特点有不同之处。
关键词:难治性抑郁症;中医证候;聚类分析
中图分类号:R749.41 文献标识码:B 文章编号:1673-7717(2010)04-0723-03
The Analysis of 120 Treat-resistant Depression Patients’s TCM Patterns
LIU Jie1,JIA Hongxiao1, ZOU Yihuai2, WANG Jianqin1
(1.Beijing An Ding Hospital, Capital Medical University,Beijing 100088, China;
2.Dongzhimen Hospital, Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100700, China)
Abstract:Objective: To study the general law of typing and TCM Patterns for treatment-resistant depression according to syndrome differentiation. Methods:Through the epidemiological investigation, by way of epidemiological investigation, We collected the symptoms,physical signs,tongue demonstrations and pulse tracings in 120 patients with treatment-resistant depression, using Frequency and cluster analysis、also with principal component analysis as research discriminant for TCM Patterns. Results:There are 36 species symptoms usually seen in treatment-resistant depression. The most common of them are: incessant worries and miseries , restlessness, fatigue, lose of interest, hebetude, dysorexia, drowsiness and hypokinesia and so on.According to syndrome types, TCM Patterns devided into five category as: stagnation of liver-QI with deficiency of the spleen , stagnatedQItransforming into fire,asdthenic splenonephro-yang , hepatic stagnation and retention of phlegm,hepatic stagnation and blood stasis. Conclusion:Treatment-resistant depression is different in features of TCM Patterns to common depression.
Key words:treatment-resistant depression; TCM patterns; cluster analysis
抑郁症是一组以情绪低落为主要特征的常见精神障碍,近年来随着社会心理压力的增大,发病率呈逐年上升的趋势。临床上有一部分抑郁症患者常规使用抗抑郁药无效或疗效不佳,严重影响了患者的生活质量和社会功能。国内外学者将治疗效果不佳的抑郁症称之为难治性抑郁症(treatment-resistant depression , TRD),并对其进行了大量研究,但是目前尚无统一的诊断标准。按照通常的看法[1],将使用两种或两种以上作用机理不同的抗抑郁药足量(三环或四环类抗抑郁药至少相当于丙米嗪150mg/天或5-羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药至少相当于氟西汀40mg/天)、足疗程(每种药物至少6 周)治疗后,仍无效的抑郁症称为难治性抑郁症。对于难治性抑郁症的患者使用中药治疗有一定的优势,但是这方面的研究很少。笔者总结了一年来在首都医科大学附属北京安定医院门诊就诊的120例难治性抑郁症患者的临床资料,应用聚类方法,分析了中医证候规律,为临床辨证施治提供了参考。
1 临床资料
1.1 资料来源 2008年6月-2009年6月在首都医科大学附属北京安定医院门诊就诊的患者。
1.2 病例入选标准(1)年龄在18～65岁之间,性别不限;(2)符合《中国精神疾病分类与诊断标准•第3 版》(CCMD - 3) 抑郁症的诊断标准[2],且已经使用过两种或两种以上不同种类的抗抑郁药物足量足疗程治疗(每种药物治疗时间≥6周),抑郁症状无明显好转(难治性抑郁症);(3)生命体征平稳,神志清楚,有一定表达能力;(4)签署知情同意书。
1.3 病例排除标准 (1)生命体征不稳定;(2)严重失语、失认,无法沟通者;(3)精神分裂症后抑郁;(4)西医诊断为非抑郁性精神疾病;(5)妊娠期妇女;(6)已经服用中药治疗者。
2 方法
通过查阅文献、专家咨询,结合患者的临床表现,建立难治性抑郁症临床证候观察表。由专门人员(具有中级职称的高年资中医师)筛选符合入组标准的患者,记录一般资料、病程特点、用药情况等,通过望、闻、问、切搜集四诊资料,填写症候观察表,评定汉密尔顿抑郁量表[3]和汉密尔顿焦虑量表[3]。采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析。将患者的四诊资料录入计算机,建立SPSS数据库;对所有症状、舌、脉进行频数统计分析( Frequencies analysis),中医证型分布情况采用K - means聚类法进行分析,聚类完成后应用主成分分析。
3 结果
3.1 一般资料通过筛选,本研究共收集120例难治性抑郁症患者的临床资料,均符合入组标准和排除标准。其中男49例,占40.8%;女71例,占59.1%;男女比例为1∶1.45。年龄18～65岁,其中18～30岁29例,占24.2%;30～50岁65例,占54.2%;50岁以上26例,占21.7%。急性起病(1个月以内)10例,占8.3 %;亚急性起病(1～3个月)24例,占20.0%;慢性起病(大于3个月)86例,占71.7%。病程1年以下者22例,占18.3%;1～3年40例,占33.3%;3年以上者58例,占48.3%。长期存在不良应激事件者85例,占70.8%。
3.2 汉密尔顿抑郁量表评分情况汉密尔顿抑郁量表平均评分(27.365±5.921)分,其中轻度抑郁26例,占21.7%;中度抑郁72例,占60.0%;重度抑郁22例占18.3%。有绝望感者37例,占30.8%;存在自卑观念者65例,占54.2%。
3.3 汉密尔顿焦虑量表评分情况汉密尔顿焦虑量表平均评分(24.184士5.135)分,其中轻度焦虑29例,占24.2%;中度焦虑57例,占47.5%;重度焦虑34例,占28.3%。
3.4 常见症状首先对中医症状进行频数分析,降序排列,舍弃出现频率很小(小于5)的指标,共选出36种症状,其结果见表1。
表1 中医症状频数分布
由表1可以看出,出现频率大于30%的常见症状有:忧愁善感、烦躁、神疲乏力、兴趣索然、食欲下降、倦卧少动、善忘、神思不聚、失眠、体重下降、善太息、大便秘结、多梦、口干、语声低怯、面色萎黄、口苦、时时欲哭、胁肋胀痛,这些症状基本反应了难治性抑郁症的主症。
3.5常见舌象脉象患者舌质以淡红、红较为常见,舌苔以薄白、薄黄、白腻较为常见,脉相以弦、数、细弱较为常见,见表2。
3.6证型分类在临床中,难治性抑郁症多分为3～6型,所以用上述方法尝试将临床指标聚为3 类、4 类、5 类、6类,其中聚为5类时,方差分析表明,类别间距离差异的概率值均
表2 常见舌象 脉象
表3聚5类结果
4 讨论
由结果可以看出,难治性抑郁症患者起病缓慢,多数超过3个月;病程较长,多数超过1年;且很多病人长期存在不良应激事件;汉密尔顿抑郁量表和汉密尔顿焦虑量表都较高,说明患者的抑郁和焦虑症状都较重。
通过聚类分析,难治性抑郁症有肝郁脾虚、气郁化火、脾肾阳虚、肝郁痰阻、肝郁血瘀5种常见证型,和普通抑郁症相比,在辨证分型方面既有相似的地方,也有不同的地方。胡随瑜等[4]在调查了1977 例抑郁症患者中医证候构成后发现,抑郁症中常见中医证型是肝郁气滞、肝郁脾虚、肝郁痰阻、心脾两虚证四种。肝郁脾虚、肝郁痰阻这两种证型在普通抑郁症和难治性抑郁症中都很常见。《素问•灵兰秘典论》曰:“肝者,将军之官,谋虑出焉。”肝主疏泄,调畅情志,肝的功能正常,则气机调畅,气血和调,情志活动正常。肝失疏泄,肝气郁结,临床上可见情志抑郁、善太息、时时欠伸、胸闷等抑郁表现。因此,肝与抑郁症的关系密切,许多医家认为肝郁气滞是抑郁症的基本病机。肝郁日久,木克脾土,脾气不足,病人出现了食欲下降等肝郁脾虚的表现;气机不畅,气化受阻,津液不能正常输布,化痰生湿,出现头身困重、咽有梗阻等肝郁痰阻的情况。难治性抑郁症由于病程比较长,故单纯的肝郁气滞不常见,由肝郁气滞演化出现的肝郁脾虚、肝郁痰阻比较常见,与普通抑郁症有类似的地方。
气郁化火在普通抑郁症中少见,但是在难治性抑郁症中却很常见。究其原因一是肝气郁结日久,郁而化火;二是患者长期服用抗抑郁药物,损伤津液,阴虚火旺,出现火热的症状,如心烦易怒、头痛失眠、大便秘结等,这些症状在汉密尔顿焦虑量中多有涉及,故该量表的评分高,说明难治性抑郁症患者焦虑明显,与文献报道一致[5]。
陈文垲等[6]对571例抑郁症进行了中医证候学的临床流行病学调查,发现抑郁症实多虚少,阳虚更少,但是本研究发现难治性抑郁症患者脾肾阳虚多见。抑郁症日久不愈,肝气郁结,木克脾土,脾气不足,脾虚则运化失健,气血亏虚,日久损及于肾,出现脾肾阳虚。脾主运化水谷精微,肾主骨生髓,滋充脑髓,脾肾阳虚,精髓化生不足,元神失养,导致反应迟钝,精神萎靡等抑郁症状的产生。
综上所述,难治性抑郁症病机复杂,既有气郁、火热这些实证病机,也有脾虚、肾虚这些虚性病机特点。在治疗上针对不同患者既要采用疏肝解郁、理气化痰、滋阴降火等方法,也要注意补脾益肾、生髓养脑等。
参考文献
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【关键词】误诊;神经症;原因
【中图分类号】R446【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2010)010-0113-01
神经症是最常见的精神障碍[1],由于种种原因,常造成误诊和漏诊,这不但给患者造成精神痛苦,而且加重了患者的经济负担,浪费了医疗资源。本文对74例被误诊为神经症患者的临床资料进行分析,以期找出误诊的原因,减少误诊。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组为我院2005年～2008年诊治的病人。男43例,女31例;年龄:14～50岁;职业:干部22人,教师16人,学生16人,工人9人,农民11人。
1.2 误诊情况:全部病例在本院就诊之前均接受过2家以上综合医院诊治,但均被误诊。误诊时间4个月～3年。以心悸、胸闷、胸痛等心血管症状为主要表现者误诊为心肌炎、冠心病、心律失常29例;以食欲不振、恶心、腹胀、腹泻等消化系症状为主要表现者误诊为慢性胃炎、溃疡性结肠炎17例;其他误诊为:偏头痛7例,梅尼埃病6例,周期性麻痹3例,障碍2例,心境障碍(抑郁发作)10例。
1.3 诊断标准:按《中国精神障碍的诊断分类标准(第三版)》(CCMD-3)的诊断标准,排除器质性精神障碍及精神病如精神分裂症、偏执性精神障碍与心境障碍等。
1.4 诊断结果:焦虑症19例,强迫症10例,恐惧症9例,疑病症15例,神经衰弱21例。
2 讨论
神经症原译为神经官能症,是一组精神障碍的总称,包括焦虑症、强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱。由于神经症的症状在精神症状异性最差,可出现类似多种躯体疾病的症状,因而常导致误诊。本组病例误诊原因分析如下:
2.1 生物――心理――社会医学模式的诊疗观尚未建立。神经症的发病常与心理社会因素有关,但一些医生的诊疗观念还没有从“生物医学”模式向“生物――心理――社会”医学模式转变,忽视心理、社会因素的致病作用,是造成误诊误治的重要原因。再者,神经症患者由于对自身疾病缺乏正确认识,加之文化背景和世俗偏见[1],绝大多数不愿去精神科或精神病医院就诊,而到综合医院非精神科看病,就更增加了误诊的可能性。
2.2 医生缺乏精神医学知识,对神经症症状的复杂多样性认识不足。神经症的临床表现多种多样,且患者大多对自己的病情极为重视,唯恐医生不重视、不相信,因此,叙述病史时只谈躯体症状,忽视情绪问题,在描述躯体症状时情感丰富,描述详细,甚至带有夸大色彩,将医生注意力引向躯体疾病,给各科医生识别本病带来困难[2]。如果医生经验不足,缺乏足够的精神医学知识,对神经症状的复杂多样性认识不足,不能识别躯体化了的情绪障碍,过分注意某些躯体征状,就会草率地作出器质性疾病的诊断。
2.3 病史不完整或对病人迁就造成误诊。前者的原因一是医生不能耐心倾听病人的叙述。因为神经症患者主诉繁多,病史较长,部分医生认为患者“嗦”,不适当的打断病人的陈述。二是有些病史涉及“隐私”,患者不愿透露,尤其是某些患者与医生熟悉,有意隐瞒病史而致误诊。后者因为有的患者对医学知识一知半解,或有一定的社会地位,这类患者一般不愿暴露和探讨自身心理问题,而坚持寻找躯体方面的原因。也有的出于某种目的夸大或隐瞒甚至编造病情,就诊时自我诊断或提出一些治疗检查要求。而医生不加分辨,迁就病人,被动诊治,导致误诊。本组资料中2名教师、3名干部的误诊均因接诊医生与病人熟悉而迁就病人,按患者意见反复进行多种仪器检查而导致。
2.4 过分依赖实验室及其它检查结果。某些医生忽视病史和体格检查,片面依赖辅助检查结果,只凭一纸实验室及其它检查报告就轻易否定神经症的存在而诊断为躯体疾病,这也是误诊的重要原因[3]。这是因为:①多种原因可能会导致辅助检查结果有这样或那样的误差;②某些神经症患者可能伴有轻微躯体疾病;③精神因素本身也会导致某些异常,如心律失常等。本组11例因天门冬氨酸氨基转移酶升高或一过性心电图改变而在基层医院被误诊为心肌炎和冠心病。
2.5 过分相信既往诊断。本组全部病例均接受过2家以上综合医院的诊治,却一误再误,其原因之一是接诊医生对其他医院特别是上级医院的诊断过分相信,一味盲从,人云亦云,诊断思路受首诊医生的影响,不再详细询问病史,有时虽也看出一些诊断不符的地方却不敢大胆怀疑,结果导致以讹传讹,继续误诊。
2.6 思维定势造成误诊。①神经症患者多首先到综合性医院非精神科就诊,而接诊医生长期接触本专科疾病,会对躯体疾病的诊治形成一种思维定势,即再遇到类似的病人或相似的情形,便不自觉地处于这种心理准备状态,按照过去的经验模式和思路去思考和判断,思路狭窄,多考虑专科疾病,很少考虑其他疾病而造成误诊。②有的患者出于对某医生的信任或别的原因,反复在同一位医生处就诊,而医生具有先入为主的思想,不愿改变依据最初病史和症状作出的初步诊断,尽管后来的临床资料不支持这个诊断。这也是一种思维定势,是导致误诊的一个因素。③诊断的思维原则之一优先考虑器质性病变,以免延误器质性病变的诊断,这无疑是十分正确的。但亦不能走极端,把所有的躯体不适都按器质性疾病诊断,而忽视神经症。有的医生认为神经症误诊关系不大,器质性病变误诊不得,对躯体疾病宁信其有,不信其无,这种思想也是误诊原因之一。在临床实践中,我们既不能把神经症的诊断扩大化,亦不能把器质性病变的诊断扩大化,而应当实事求是,作出符合客观实际的诊断。
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SP筛选与培训
精神病学专业的SP有别于其他专业,需要SP从感知觉、思维、情感表现、面部表情和外显行为等多方面来表现,一个细小的动作、表情、眼神以及语气、语调都可能蕴藏有某个精神症状的内涵。
这就要求SP对该疾病及其症状有非常充分细致的理解和把握,最好选择具有精神病学专业知识的人员进行筛选和培训。本研究中以新乡医学院第二附属医院在读研究生和住院医生作为筛选对象,在知情同意的基础上按照上述SP素质要求进行筛选,筛选后由专职教师进行培训。培训结束后按照表演的真实性与一致性,是否对考生进行诱导,表演时的依从性、被动性和公正性等标准对SP进行考核,经过专家组考核合格后上岗,正式成为临床技能考核的模拟病人兼评价者。
经上述筛选与培训,共培训出能够6名SP,能够表演精神分裂症、抑郁症、躁狂症、焦虑症、强迫症、恐惧症、疑病症、急性应激障碍、创伤后应激障碍、癔症等14种常见的精神科疾病,其表演均客观、规范、逼真,并掌握了在考核中设置一定医患沟通障碍的技巧。
OSCE的执行
考核对象为新乡医学2004、2005级神经疾病与精神卫生专业本科生。考核分别在新乡医学院第二附属医院的早期干预精神科、普通精神科、临床心理科、老年精神科、成瘾科设置考站,每站考试根据不同科室的情况设计病例脚本并制定具体的评分标准,然后分病史询问(F1)、精神检查(F2)、体格检查(F3)、初步诊断与治疗计划(F4)、医德规范与诊断技巧(F5)五个模块对学生进行考核。
每个模块按满分100分计,其得分各占考试总分权重的20%。计算公式为:总分(T)=(F1+F2+F3+F4+F5)@20%。由每站的主考人根据评分标准和SP的评价意见对学生进行评分,并把学生的每站成绩计入最终的毕业技能考试成绩。各站考试的成绩都呈现正态分布,总均分在80以上;两个年级的五个模块均分及总均分情况见表1。随着实习的进行,两年级学生的各站考试的总分及模块分呈上升趋势,见附图。上述结果表明OSCE考核反映学生的临床技能随着实习的进行得到了提高;说明OSCE是一种较科学的临床技能考核模式。
OSCE的应用评价
所有参加OSCE的学生均填写了/OSCE考核0意见反馈表,反馈结果见表2。结果表明大部分学生认同OSCE考试模式。在提高学生临床能力,训练学生与病人沟通,加强学生临床实践能力等方面都有很大的帮助,有助于提高学生的临床技能。
总结与展望
传统的精神病学临床技能考核多为床旁考核,由学生面对真正的病人进行考核。随着精神卫生专业学生数量的增加以及病人自我保护意识的增强,常常对实习学生缺乏必要的配合,不仅导致了临床教学资源的紧缺,也导致了医患关系紧张,影响考核的客观性和公正性。
未及时治疗
失眠病症是“钝刀子割肉”，刚开始发病时对机体的影响相对不大，所以有很大一部分失眠患者在首次发病时，往往不太重视。起初时，先忍一忍，熬一熬，待过了一段时间后，出现了明显的不适症状时，也往往会在广告的引导下，自行买一些所谓的“助眠”保健品服用，或向亲戚、同事、朋友等要一些安眠药服用。直到失眠症状相当严重，自己的生活和工作受到明显影响时，才会想到去医院就诊，这常常错过了最佳的诊治时机。
应对策略：一旦出现失眠，不必过度紧张，尤其是经过自身调整仍然无法改善睡眠的患者，应该及时去正规医院，请失眠专科医师诊治。
治疗不当
专门从事睡眠医学研究的失眠专科医师很少，许多医生对疾病的复杂性了解不够，对长期失眠给患者带来危害的严重性认识不足。在临床上，他们常常忽视了失眠患者的发病原因、临床症候特点、其他相关病史、体质类型、情感生活、作息方式和饮食习惯，仅就“眠与不眠”论治，开些安眠药，简单化处理。患者服了安眠药后，虽有即时效果，但部分患者随着安眠药的耐药性出现，失眠病症依旧，逐渐丧失了治疗信心。
应对策略：临床医师在治疗失眠病症时，不宜单纯地就“眠与不眠”论治，或开些“安眠药”简单化处理，而应针对病人的不同原因和病症，追本求源地选方遣药，只有这样，才能收到事半功倍的疗效，从根本上解决失眠问题。
未坚持治疗
失眠患者在就医服药见效后，应该巩固治疗一段时间，有一个相对安静的生活、工作环境过渡一下，这样才有利于减少病情的再复发。但是，有些失眠患者在治疗见效后，认为疾病已愈，没有注意巩固疗效，就立即恢复原来紧张的工作，或又进入先前的精神环境或生活方式，这样往往使失眠病症反复发作，迁延难愈。
应对策略：坚持正规治疗。一般来说，失眠是可以治愈的，因此不要把失眠当成不治之症。患者应该树立信心，一方面谨遵医嘱调整好饮食、作息、情绪等，另一方面按照专科医师制订的针对性方案认真治疗，争取使自己早日恢复健康睡眠。
经常性外界因素干扰
失眠可由多种原因诱发，其中最常见的是精神因素。在临床上常常可以见到这样一部分患者：有的是亲友、同事、邻里不理解，埋怨其太“作”，缺少体贴沟通，给患者带来很大的心理压力；有的是存在着短时期内难以解决的情感纠葛，诸如夫妻关系、上下级关系等。如此使失眠病症反反复复，绵延日久。
应对策略：及时找出原因“对因治疗”。失眠病症并不是孤立的，其产生因素往往是多样性的，有的是单一因素诱发，有的是由多种因素参与相互作用形成。这些因素既有精神心理情感方面，也有不良生活方式和环境方面，又有疾病和药物所致。
自身慢性疾病影响
现代科学研究证实，心脏病、高血压、糖尿病、胃炎、消化系统溃疡、溃疡性结肠炎、慢性肝炎、慢性肾功能不全、脑动脉硬化、脑梗死、脑萎缩、痴呆、震颤麻痹、颈椎病等近九十种慢性疾病会诱发失眠。同时，某些治疗这些慢性疾病的药物（主要是西药）也会干扰睡眠，而晚上失眠又会加重患者的自身原有病症，如此恶性循环，使失眠病症反复难愈。
应对策略：“同步治疗”原发疾病和失眠。通过仔细询问和缜密检查，详尽地了解患者的生活状况、工作环境、性格类型、家庭背景、以往睡眠史、过去病史、治疗史和现病史，以及正在服用何种药物等，然后经过综合分析，为患者找出失眠的原因，判断失眠的临床类型，给予适当的治疗和生活宜忌的指导，必要时还要进行针对性的心理疏导。
专家简介
施明，主任医师。出生于中医世家，自幼禀承其父施闻鸡老中医庭训，从事中医药临床医疗工作三十余年。现任上海市中医文献馆、上海市中医药科技情报研究所中医临床研究室主任、中医门诊部失眠专科主任医师。兼任中国睡眠研究会睡眠障碍专业委员会委员、中国睡眠研究会科普工作委员会委员、上海市中医失眠症医疗协作中心副主任、上海市中西医结合学会心身医学专业委员会副主任等职。
1临床资料
患者孙XX，女，20岁。住院病历号：201404521 入院时间：2014年04月21日11时40分，出院时间：2014年05月12日12时53分，住院天数：21d。患者"双眼突出、眼睑下垂半年，四肢乏力2w"入院。患者于6个月前无明显诱因出现双眼突出，眼睑下垂，眼睑下垂表现为晨轻暮重，伴轻微全身乏力。起病后于2014年4月2日、4月3日、4月9日就诊于厦门市第二医院眼科、内分泌科（就诊号DE0041058），2014.4.2.厦门市第二医院眼眶CT：未见异常。2014.4.9甲状腺彩超描述：甲状腺增大，形态饱满，右叶大小约55*25*20mm，左叶大小约49*21*20mm，峡部前后径约10.1mm，实质回声增粗、分布不均匀，未见明显团块回声，双侧颈部未探及明显肿大淋巴结回声。CDFI：甲状腺组织内血供正常。超声提示：甲状腺增大并实质弥漫性病变（甲状腺肿？）。甲状腺功能：TSH 0.02 μIU/mL（参考区间0.34～5.66μIU/mL）FT3 7.87pmol/L（参考区间3.67～10.43pmol/L）、FT4 14.72pmol/L（参考区间7.50～21.10pmol/L），TPOAb 680IU/mL（参考区间0.00-35.00IU/mL），TR-Ab 4.57 IU/L（参考区间
2讨论
重症肌无力（MG）合并Graves病（GD）者临床少见。临床报导MG与自身免疫性甲状腺疾病共患一家[1]，其发病机制尚不清楚。因为二者均为自身免疫性疾病，可能与这两种自身免疫性疾病有共同的免疫学发病基础有关.也有人认为过量的甲状腺激素可能影响运动终板功能，甚至引起其形态学改变，还可以影响神经末尾线粒体内乙酰胆碱的合成与代谢，进而降低乙酰胆碱与胆碱能受体的结合力。因此甲亢可能促进或加重MG的发展[2]。临床资料显示GD伴MG者约占甲亢患者的1%。MG伴GD者约为1.8%～10.3%[3]。归青巧报道：48例MG患者合并甲亢5例，占10.24%[4]。
重症肌无力合并Graves病的诊断标准：①有典型重症肌无力的临床表现；②有甲亢的主要临床表现；突眼，TSH下降，T3、T4值高于正常，甲状腺抗体阳性，甲状腺彩超异常；③重复神经刺激波幅减低；④新斯的明或腾喜龙试验阳性；⑤按重症肌无力和甲亢均有效。本例患者以重症肌无力为主，伴突眼，甲状腺功能异常、甲状腺抗体阳性，甲状腺彩超异常。诊断符合。
本例患者因眼部症状就诊于眼科、内分泌科，起病时眼眶CT未见异常，诊断Graves病依据不足，可能核心症状是眼睑下垂，被医生忽略，患者到我科时仍描述不清，自诉突眼，对临床医生造成一定误导。后因诊断及治疗及时病情好转。
通过对本例患者的诊治，提示临床医生注意遇到眼部症状就诊患者，要注意排症肌无力、graves病，且不排除二者合并存在。临床治疗中对合并Graves病的MG，要有效干预治疗，及时控制甲状腺水平，避免重症肌无力危象，改善重症肌无力预后[5]。
参考文献：
[1]常艳宇，邱伟，陆正齐，等.重症肌无力与自身免疫性甲状腺疾病共患一家[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2013，20（6）：442-443.
[2]王晓红，南善姬，姚建华，等.甲状腺功能亢进症合并重症肌无力1例[J].脑与神经病杂志，2013，21（4）：314-315.
[3]龚莉，黄莹芝，冯锋，等.Graves病合并重症肌无力1例报道并文献复习[J]. 蚌埠医学院学报，2013，38（1）：77-79.
