1 存在的问题
患者病情危重入住重症监护病房，对于家属来说是极大的应激，应激是个体对环境威胁和挑战的一种适应和应付过程，结果是可以适应和不适应的。人在应激状态下，常见的反应分为焦虑、恐惧、依赖、抑郁、愤怒等[1]。重症监护病房患者病情重、急、变化快，家属将承受着治疗带来的情感痛苦和高昂的医疗费用，探视时间有限制，患者病情稳定后，转入普通病房后的护理等将会给家属带来很大的心理压力。患者的病情变化时刻会影响家属的情绪和心理，这种心态使家属产生一定的负面情绪，极易发生医患冲突。当患者刚入住重症监护病房时，有些家属会硬闯重症监护病房或在监护室门口哭闹，影响工作正常进行[2]。有些家属会猜疑，对医疗和护理工作的不信任，探视时会查看患者全身，一旦发现患者出汗或肩膀外露等，就会责怪护士。
2 心理护理
2. 1 加强护士自身的修养与素质，定期学习心理护理和人际沟通学，加强对患者的责任心，爱心，对家属的耐心，多站在家属位置上考虑，关心家属的感受，适时对家属进行心理疏导。护理人员要充分理解家属的心情[3]。
2.2 医护人员要有较强的协调能力和敏锐的观察力，在重症监护室护士是第一个发现患者病情变化的人，在做出准确的判断、急救配合的同时，第一时间电话通知家属，使其有充分的心理准备并接受事实。
2.3.护士要有预见性的防范措施，针对重症监护病房环境特殊性，病情的危重性，对于可控制因素进行预见性防范。及时加强对家属的沟通，对需要入住重症监护病房的病人，医生首先要向家属讲明其必要性，医疗费用问题等；入住重症监护病房后，医生护士积极救治的同时也应该向家属介绍探视制度，留下家属的联系式；安抚患者及家属情绪等，及时与家属沟通交流取得理解.每日护士在值班期间主动向家属介绍患者的病情及生活护理，在交谈过程中有预见性的发现家属的不良情绪和想法，并有针对性进行沟通，减少不良情绪和意见，同时使家属对患者的病情有充分、持续、动态的了解，并积极配合治疗。
2.4 建立良好的护患关系，帮家属适应环境，亲切热情的接待家属，在探视期间全程陪伴，告知患者目前的病情，主动向探视家属问好，做自我介绍，简单介绍监护室环境，以放松介绍紧张的心情，认真倾听询问，耐心解答，充分鼓励家属表达自己的想法，一旦了解其困惑，以采取合理的方式调节家属心理压力[4]。
2.5 改善家属休息环境，监护室可在医院的支持下尽可能靠近监护室的地方布置温馨舒适的休息区，为患者家属提供适当的服务及相应的心理咨询。
2.6 鼓励家属之间相互帮助，家属之间相互宣传可以使其形成一个团队，但是，一定要对该团队进行正面引导，鼓励相互关心，相互关爱，帮助患者共同度过难关。
总之，针对重症监护病房患者的特殊情况，在把为患者提供整体护理作为目标的同时，家属的心理变化各式各样，应注意倾听家属的心声，关注家属的精神因素，通过加强心理护理，增强家属对重症监护病房工作的了解与信任，减少医疗纠纷，使其积极主动配合治疗与护理，同时体现护理工作的价值，提高了护理质量，有利于患者早日康复。
参考文献：
[1] 张晓静，郭爱敏，高凤莉；ICU病人家属心理需求调查分析[J]；现代临床护理；2002年02期
[2] 李美新；；患者家属拒绝陪护的原因分析及对策[J]；临床合理用药杂志；2010年17期
一、人性化、规范化的管理
明爱医院是一所急症全科医院，我们有幸参观急症室及深切治疗部两个急、危、重症科室。他们病房的护理队伍设有病房经理、护士长、专科护士、注册护士、登记护士、健康服务助理，另外，深切治疗部每天有专业的物理治疗师为病人进行肺部的物理治疗，机械维修组人员定期到科室负责贵重仪器的检测、维修。每个岗位有统一的工作指引、规范的操作流程，员工们自觉、自律，病房管理整整有条，干净舒适。在明爱医院不管你走到哪里，都能看到人们在紧张而有序的工作着，外来者几乎不知道病房主管是谁，似乎管理于无形，却随处都可见到管理的结果。在护护、医护合作上，人人平等，团结一致，致力发挥团队精神。他们对急症病人的抢救意念和熟练技术，让我深深体会到他们全心全意、以高度的责任心对待每一位病人，更重要的是在抢救生命的同时，不忘保障病人的隐私，关注病人的尊严，让每个病人都能安全、安心地接受治疗。这种对病人的人性化关爱深深地感染着我。
人性化关爱还贯穿于员工之间。职业安全健康局及医院制定统一详尽的职业安全和健康保护措施，使员工在精神上和健康上获得全面的保障和照顾。安全是管理的核心，他们以经验和行为带动全员为医院服务。病房到处张贴着标准的指引、醒目的标识，如体力处理操作，如何预防针刺伤、使用电脑的正确姿势、工作压力管理等。使护理工作有章可循，有条不紊，形成“职业安全、人人有责”的安全工作氛围。在观察与交谈中，我深深地感受到他们每个人都以实际行动谱写明爱人“献出爱心，带来希望”的无私奉献的精神。凭着爱心与关怀，为病人提供尽善尽美的优质服务。
二、健全的医院感染控制体系
明爱医院的感染控制做的相当好。这是我体会最深刻的。医院感染控制组有感染控制医生1人(兼职)，专职护士4人，感染控制护士每天下午要到所管辖部门进行工作检查和指导。他们有一系列标准的防护措施，每个病区设有有负压隔离装置，到处都是醒目的标识和宣传海报，各类职业安全和健康资料手册应有尽有，设备先进齐全，资源丰富，使用方便，员工落实消毒隔离自觉性非常高，尤其是医护人员的洁手习惯已成自然。学习期间我们有幸参加感染控制组每季度对医院及部门高层召开的院感会议，内容为分析汇报情况和提出合理建议。处处可见他们严谨，细致的工作作风。
三、香港人的热情与真诚
踏进香港的第一步，的士司机便热情的为我们介绍香港购物、饮食的好去处。来到明爱医院，我们更能感受到中央护理部全体同仁，对我们的热情与关心。简单的休整后，廖老师为我们介绍医院环境，并陪我们到街上购买八达通卡及生活用品，同时为我们准备好香港地图、地铁指引、香港购物指南等日常生活的指引。在两周的学习过程中，护理部老师多次通过电话甚至两次亲自到宿舍询问我们在学习生活中有什么需要帮助；宿舍的工人阿姨每天为我们准备干净、工整的白大褂。他们这种高度的责任心以及对人无微不至的关怀让我们感动不以，也让我们真正体会到什么是“以人为本”的人性化服务。
作为上海乃至全国当前开展针灸疗法，特别是针刺麻醉最广泛的基地――上海曙光医院针灸研究和临床治疗中心，其主要带头人沈卫东教授自研究生阶段起就开始了对针灸机制原理的探索和研究。通过多年的临床探索和科学研究，沈卫东教授带领团队不断地摸索、归纳，结合现代神经学研究的成果，总结出针灸规范化、系统化的基础理论和使用方法，使得这一祖国传统医学技术和诊疗手段更有效地为众多病家造福。
针刺麻醉――神奇的镇痛之术
“很多人接触针灸是从疼痛开始的。”沈卫东教授介绍说，针灸治疗各种疼痛有特殊的效果，譬如头痛、牙痛、腰痛等，常常一两次针灸就能明显缓解症状，针到痛除。
由最初的局部针灸镇痛发展而来的针刺麻醉是我国医学发展史上一项具有原创性的重大医学成就，其有效性已经被大量实践所证实。其不仅为外科手术提供了一种安全、有效、可靠的非药物麻醉方法，也推动了针灸学、神经生理、生物化学、组织化学、神经递质等学科发展，被世界卫生组织确认为我国医学科学研究五项重大成果之一。
上海曙光医院自上世纪70年代开始开展针刺麻醉研究，历经几代人员的努力，已具有雄厚的基础条件与科研实力。2006年，沈卫东和同事共同完成了曙光医院近年来第一例针麻心脏手术的针刺麻醉任务。从此，由沈卫东领衔的针刺麻醉团队便投入大量精力，克服种种困难，在心胸外科、腹部腔镜、脑外科、骨伤科、普外科、五官科等手术中采用针刺麻醉或针药复合麻醉，并运用中医经络理论进行选穴施针，取得了很好的临床实践效果。
“针刺麻醉的优势，归纳为9个字――苏醒快、费用低、保护好。”沈卫东介绍说，它可以被运用在各种手术中，从部位来看，如头颅、口腔、甲状腺、心脏、肺、乳腺、胆囊、输尿管、皮肤等。根据观察，越接近头部的手术用针刺麻醉的镇痛效果越好。由于每个人对针刺的感觉程度不同，耐痛性也不同，所以在选择针刺麻醉术之前必须对患者进行试针和痛阈测定仪的测试，并结合手术类型，选择个体化的针刺方案。
鉴于沈卫东教授及团队的工作成就，中央电视台科学教育频道、中国中医药报、解放日报、新民晚报、新民周刊、德国电视台、星空卫视等媒体均作过专题报道。以针刺麻醉团队为主的针麻镇痛专科被列入上海市卫生局中医特色领先专科，同时还承担了973计划中医理论专项课题项目。2010年，由沈卫东教授引领的曙光医院针刺麻醉研究荣获上海市中西医结合科学技术一等奖。目前，针麻团队进一步开展了针药复合麻醉下肺切除术、心脏手术、颅脑手术、甲状腺手术、乳腺手术、鼻内窥镜术、腹腔镜手术等，这其中，有年仅11岁的行针药复合麻醉下心室缺损修补术的患者，也有来自万里之外的国外患者。
实践证明，针刺麻醉疗法可减少麻醉镇痛用药、促进术后康复、减少医疗费用，具有明显的卫生经济学优势。沈卫东教授以这小小的银针，为无数的患者提供了安全有效的镇痛之术。
稳中求变，脑骨兼治重创新
“除了针刺麻醉，针灸治疗还广泛应用在某些脑病、骨伤病的治疗，并有着非常好的临床效果！”沈卫东兴奋地介绍。
就现今的医学条件而言，脑血管病、脑实质病变、缺氧性脑病、脑性瘫痪等各种原因引起的大脑病变，缺少行之有效的治疗手段。沈卫东教授自研究生开始就从事脑病针灸研究，以智能衰退为相关研究课题，此后又以中风的分期治疗为研究方向，在博士后工作站进行研究工作，通过系统规范的临床研究，针对缺血性中风的康复，提出针灸早期介入治疗――针灸时间窗的观点，并将这一研究成果运用到临床实践中，带领全科医师在脑病方面开展建设性工作，开设了中风专病、小儿脑瘫专病、智能衰退专病、周围神经病变专病、颤症专病等针灸特色脑病门诊。
对于针灸治疗骨伤疾病，沈卫东十分重视临床疗效的提高。
“中医治病，贵在既非因循守旧，又得归本溯源，即变中有稳，稳中求变。”沈卫东灵活运用了其师――中医骨伤名家石印玉“十三科一理贯之”的思想，在临床上以“温阳通督”为治疗原则，运用督脉及其穴位配合温阳中药来治疗颈椎、腰椎等病症取得了很好的临床效果。其自创的“项八针”“腰八针”治疗颈椎病、腰突症，以简捷的取穴和适宜的手法，使大量的患者摆脱了疾病的痛苦。
治未病――银针调衡促健康
现代医学已经认识到，人体的疾病首先起于内在生理功能失衡，并常常以亚健康为主要表现，如慢性疲劳、失眠、耳鸣耳聋、肥胖等。沈卫东教授在临床工作中，以“瘀”立论，以“通”为治，兼及其他，注重调衡来改善亚健康的状态，取得明显的临床效果。如耳鸣耳聋一般认为是肾虚之证，但临床上往往单用补肾之药效果不甚理想，沈卫东教授则以针灸活血通络为主，辅以补肾中药，效果明显。沈卫东教授认为，人体诸多疾病，均由失衡引起，而经络气血失衡致“瘀”致“郁”为诸病之根，凡气、痰、血等失去原先的功能状态或运行受阻则会变生他病。因此，采用针灸的方法，使原本运行欠畅的气血在针灸的作用下恢复活力，达到原有的功能状态，恢复身体的平衡状态，纠正亚健康状态。
小小银针，奥妙无穷。沈卫东教授不满足于现有的成绩，为使针灸更好地发扬光大，目前正在努力建立针灸的临床科研客观评价体系以及针灸治疗疾病的系统规范，将针灸与现代康复技术完美结合，以探索传统医学发展的新型模式。
期待针灸有更光辉的明天！
（沈卫东教授每周二、三上午在曙光医院西院，每周五下午在曙光医院东院有专家门诊；每周一上午在曙光医院西院，每周一、三下午在曙光医院东院有特需门诊）
“您的病我没有办法医好，但我可以让您舒服点”
一位80多岁的老先生已是胰腺癌晚期，腹部插着管子，伤口疼得厉害，整夜按铃呼叫护士。后来，来了位医生，帮他清理伤口，并把敷在伤口上被脓水浸得泛S的纱布拿掉，换成了女士用的卫生巾做敷料，下面再垫上隔离层。这样处理之后，大概过了10分钟，老先生原先的一张“苦瓜脸”上有了笑容，他悄悄地对医生说：“我活了八十多岁，第一次用这个东西。”医生笑着问他：“好用吗？还疼吗？”老先生高兴地回答：“好用！不怎么疼啦！”这个让老先生满意的卫生巾创意敷料，是杨友华医生进行安宁疗护的一次“杰作”。
杨友华是台北市立联合医院中兴院区放疗科医生，也是台湾最早一批投身到安宁疗护事业的医生。25年的安宁疗护经历，让杨友华对这个专业有着深刻的理解。“安宁疗护主要是针对病人的不舒适进行治疗，帮助他减轻痛苦等。在安宁疗护的过程中，病人得到心灵的平静，得到生活品质的提高。”
目前台湾安宁病房主要是接收癌症终末期病人、多重器官衰竭的慢性病病人。“你的病我没有办法医好，但我可以让您舒服点。”这是杨友华在接触癌症末期病人常说的一句话。他的确善于运用专业技能帮助癌症晚期病人缓解常出现的癌痛、呕吐等症状。“在处理疼痛方面，首先是要了解他疼痛的原因，再对症下药、对症治疗。现在，我们有非常好用的镇痛药物如吗啡等。安宁疗护中的护理也非常重要。只要处理得当，90%的癌症末期疼痛是可以在1～3天之内得到控制的。”
对于癌症患者可能出现的一些心理困扰和精神痛苦，杨友华的“话疗”往往也很管用。有的病人在接受一段时间的舒缓医疗，症状得到控制后会问：“我可以这样回家了吗？”杨友华会明确地告诉他：“可以啊，你就可以回家了，然后约你的好朋友快乐地喝酒，过完这最后的美好时光。至于这最后的时间有多长，我也不知道。”就是这么简单的一句话，病人的心结也打开了，也就豁然开朗了，甚至活得比预期得久，更有品质。有的病人在临终前会跟他说：“这是我人生最美好最有意义的时刻。”
杨友华解释说，癌症末期的病人，只要出现疼痛、呕吐等不适，就可以住进安宁病房。在症状控制后，就可以回到家里，享受居家照顾，度过最后的时光。一旦再有症状出现，可再住进安宁病房。也有的病人在安宁病房症状得到控制了，但同时生命也到此为止了，就在安宁病房安然离世。“做安宁疗护的医生，人文医学的味道要很浓厚。”杨友华深有感触地说。让他颇感欣慰的是，在台湾，有一批像他一样的专业人士致力于安宁疗护事业，而越来越多的癌症末期病人因此享受到人生最后一程的温暖。
从心动开始，从需求着手，一步步走来
在《经济学人》杂志的智库报告《2015年度死亡质量指数全球姑息治疗排名》中，台湾在全世界80多个国家中排名第六、亚洲第一。作为台湾安宁疗护事业发展历程的亲历者和见证者，杨友华慨叹“这第一名得来不易”。
1990年，台湾第一家安宁疗护病房在台北淡水马偕纪念医院的病房诞生。回想起当年创办的经历，台湾安宁照顾基金会董事、马偕医学院教授赖允亮仍记忆犹新。“我们当时向卫生当局申请做癌症末期病人的照顾，我跟院长去了两次，都被骂了回来――‘你们还有很多事情要做啊，重要的事情不做，为什么要管‘死人’。”但赖允亮并未就此放弃，几经努力，他们终于在那个条件艰苦、医疗条件有限的地方建起了安宁疗护病房。
“人要善始，也要善终。但大多数人对于死都存在一种恐惧与避讳。在这种社会性的认知偏见下，安宁起始于个别医护人员，去关注、照料所谓‘等死’的患者，为的让他们最后一程走得更加坦然。”赖允亮坦言，“这个过程，我们要面对很多问题”。
首先需要的是进行专业人才的培养。1990年12月，台湾安宁照顾基金会成立。在基金会的支持下，赖允亮带领大家于1991年开始进行安宁照顾专才培训计划。培训的对象有医生、护士，以及社工和牧灵人员（又叫灵性关怀师）。作为此项计划的主要策划者和执行者，杨友华深知培训的重要性。他介绍说，癌症末期的病人绝对不只有疼痛，可能会有多重症状，比如疼痛合并恶心呕吐，疼痛合并很严重的谵妄或便秘等等，还有疼痛造成的生理和心理问题。安宁疗护的核心内容是对末期患者提供全人关怀，除了针对首当其冲的躯体症状如疼痛、呕吐进行治疗外，还要有“心理”和“灵性”的关照，目的是让患者得到身、心、灵的平安。此外，还要照顾到患者的家属（全家），要做到从接诊到临终到居丧的服务（全程），即提供全人、全家、全程、全队的“四全”服务，这个工作需要一个团队合作完成――不只是有医生的治疗，也需要护士的护理，还包括心理师、社会志愿者甚至宗教人士的参与。
随着知识的增加、理念的转变，安宁疗护在台湾越来越受到关注和重视。赖允亮欣喜地看到，现在有更多的医生愿意前往艰苦的区域去协助发展当地的安宁医疗。
与此同时，学会的成立、法规的出台、政府的参与，在一定程度上推动了安宁疗护的发展。杨友华介绍说，1995年，台湾安宁照顾协会成立，1999年台湾安宁缓和医学学会成立，2005年台湾安宁缓和护理学会成立，相继成立的学会对于安宁疗护这个学科的发展起到了积极的推动作用，让安宁疗护这个专业的发展开始提速。尤其是2000年5月23日通过的《安宁缓和医疗法》，更是为安宁疗护的发展提供了法律支持和保障。“现在台湾的各级医院都有了安宁病房，有专业的团队在做安宁疗护，而且已经把是否设立临终关怀病床纳入三甲医院的考核系统。”
让赖允亮更为自豪的是，“如今在台湾，安宁疗护已从病房走到居家、走到社区，散布到了各个角落。”他给出一组傲人的数据：整个台湾，住院安宁疗护共有724张床位，其中10家医学中心有251张床位，其他的分布在27家区域医院和8家地区医院里；还有居家安宁疗护团队84个；共同照护团队130个；社区安宁疗护团队81个。对于回到家中的终末期患者，安宁团队每周去他们的家中访视、处理，并对其家人进行护理指导；会诊制度则把安宁疗护扩大到整个社区里面。
历数成绩，赖允亮不由得感叹道：“从心动开始，从需求着手，台湾的安宁疗护一步步走到了现在，才有了今日的成就。”
让安宁病房成为患者享受人生美好体验的最后一站
相比台湾的成绩，我国大陆的安宁疗护可以说仍处于起步和探索的阶段。在《2015年度死亡质量指数全球姑息治疗排名》中，其中“死亡质量指数”这一项，我国的综合得分在80个国家中排到第71位，在亚太地区排名倒数第四。在杨友华看来，台湾地区和大陆同宗同源，有着相同的文化背景，在安宁疗护的发展上有许多相通之处，包括面临的问题也有类似性。
北京一家三甲医院的医生表示，他们设立了安宁疗护病房，却遇到病人不肯来的尴尬。对此，杨友华坦承，类似的问题台湾在安宁疗护事业的起步阶段也遭遇过。那时，一说到安宁病房，病人的反应是，“我才不要去住你们的病房，我看到的都是走着进去、躺着出来。”“我的家人不要我了，我的医生不要我了，所以才让我去住安宁病房。”同时，社会上也存在对安宁病房和临终关怀“污名化”的现象，有的患者家属会说：“去那个病房，不是都去送死的吗？” 面对患者及其家属的不理解、不接受，他们开展了大量针对患者和普通大众的宣讲和教育工作。“安宁病房对患者而言，是他到天堂的前一站，也是享受人生美好体验的最后一站。”杨友华说，一开始他们就是这样“连哄带骗”地把病人哄进病房，病人住进去后，症状改善了，整个人的精神状态也好多了，等到要出院时，有的反而不愿意出院了。
据相关统计，2015年我国因恶性肿瘤而死亡的患者有280万人，但绝大多数患者在生命的最后阶段并未得到应有的照顾。杨友华表示，要想让众多的患者真正能享受到安宁疗护，还需要一系列的配套工作要做，包括医疗保险的承认，保证医生有合理的收入等，这样才能让患者免去经济上的顾虑，也能让医生能安心于这份工作。
方法：选择2011年01月至2012年06月我科收治的癌症化疗患者120例，按随机数字表法分为实验组和对照组各60例。对照组由责任护士、主诊医生给予一般的心理护理。实验组在此基础上建立三级心理沟通和维护机制，由心理责任护士、主诊医生、心理科医生组成团队对患者实施三级心理沟通及维护。
结果：实验组完全依从率73.3%，依从率95%，均明显高于对照组的46.6%和78.3%；两组患者各功能评分和生存质量总分均明显改善，实验组改善程度明显优于对照组。
结论：建立三级心理沟通及维护机制，实施团队式的三级心理沟通及维护，能够明显提高癌症化疗患者的心理应对能力及化疗依从性，有效改善癌症化疗患者的生存质量。
关键词：癌症化疗患者三级心理沟通和维护生存质量
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1008-1879（2012）12-0035-02
癌症发病率与死亡率均呈逐年上升趋势，由于癌症治疗效果差，费用高，患者会产生严重的心理问题，这对癌症的治疗效果也会产生一定的影响。改善癌症患者的心理健康状况，能增强战胜疾病的信心，提高生存质量[1]。我科将掌握心理学知识和技能的责任护士、主诊医生和心理科医生组成三级心理沟通和维护团队，对患者进行有针对性的心理干预和维护，旨在提高癌症化疗患者的心理应对能力及化疗的依从性，改善癌症化疗患者的生存质量，取得良好效果。现将体会报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料。选择2011年01月至2012年06月我科收治的癌症化疗患者120例。其中男60例、女60例。年龄31～72岁，平均年龄（53.2±6.3）。小学52例，初中46例，高中12例，大专及以上10例。胃癌患者33例，食管癌62例，直肠癌25例。所有患者均经细胞学、病理组织学确诊，且无其他严重躯体疾病。按随机数字表法分为实验组和对照组各60例。两组性别、年龄、文化程度、病情、肿瘤分期、治疗方案，各心理生活质量评定指标等资料经统计学分析，均差异无统计学意义P>0.05，有可比性。
1.2方法。
1.2.1对照组由责任护士、主诊医生给予一般的心理护理；出院以后进行常规电话随访。实验组在此基础上建立三级心理沟通及维护机制，由心理责任护士、主诊医生、心理科医生组成团队对患者实施三级心理沟通及维护。第一级：每例患者入院后由一名心理责任护士负责从入院至出院全程的心理沟通及维护。患者入院后由心理责任护士采用焦虑抑郁量表（HAD）对患者进行焦虑抑郁评分，及时掌握患者的心理变化。如果评分≤7分，采用一般心理沟通及维护即可；评分>8分，立即汇报主诊医师。第二级：对于焦虑抑郁得分≥8分而
1.2.2三级心理维护干预方法。
1.2.2.1教育性干预。①通过与患者面对面交谈、电话交流及问卷调查等方式了解患者的心理感受，评估分析引起患者采用消极应对方式的原因，向患者解释疾病可能引起的强烈负性情绪反应，积极诱导、劝说或支持改变患者的不良认知，介绍不同的应对方式，并给予一定的保证、支持；指导家属、朋友关心患者的情绪变化，减轻患者的应激反应，控制负性心理。②心理科医生定期对临床医生、护士进行教育性干预，帮助临床医生、护士了解有关患者可能出现的各种心理行为反应及产生的原因，及时提供各种心理维护技巧。
1.2.2.2治疗性干预。医院焦虑抑郁量表测评得分≥8分给予治疗性干预。①认知一行为干预：帮助患者进行认知重建，改变肿瘤不可治愈的错误认识，正确了解自己的疾病，建立“癌症并不是绝症，是可以战胜的”认知。②支持一表达式干预：鼓励患者与病友交流，得到疾病信息、发泄负性情绪，并能互相关心、互相学习、互相促进，共同承担疾病的痛苦，分享战胜疾病的快乐。通过医学专家及抗癌成功明星讲座、互动性讨论和医护人员解答疑问等方式，使患者了解其他病友有效应对负性事件，调节负性情绪的技巧。③心理药物治疗：在心理科医生的指导下合理使用抗焦虑药、抗抑郁药等，减轻严重焦虑、严重抑郁、失眠等因癌症诊断或治疗继发的适应障碍。
1.2.3判定标准。
1.2.3.1依从性评价。采用问卷调查法，进行遵医行为调查，包括健康饮食、生活作息、遵医嘱化疗和定期复查。依从性分完全依从、部分依从和完全不依从。以完全依从和部分依从计算依从率。
1.2.3.2生存质量评价。采用癌症患者生活质量测定量表（E-ORTC QLQ-C30）中文版[2]进行生存质量评估。问卷涵盖身体状况、社会/家庭状况、认知、情感、社会功能5个功能量表，得分越高表明生存质量越高。
1.2.4统计学方法。调查者固定为2名护士，调查前按有关标准进行培训，调查人员不参与本研究，不了解患者分组情况，以保证调查质量。心理维护后发放问卷120份，回收120份，回收率100%。所有数据输入SPSS13.0统计软件进行处理，计量资料以X±S形式表示，计数资料比较采用X2检验，组间比较采用t检验，P
2结果
2.1两组依从性评价比较，见表1。
2.2两组生存质量比较，见表2。
3讨论
肿瘤是一种心身疾病，患者躯体承受巨大不适同时伴有心灵痛苦，疾病治疗康复过程中出现的各种心理、行为障碍、甚至出现自杀的不良事件，严重影响患者及家属的生活质量[3]。化学、物理、生物性致癌因素已被公认。目前人们逐渐认识到癌症患者同时具有明确的心身相关的发病机制，疾病的发生、发展、预后都与心理因素有密切关系，认为不良心理因素是一种“促癌剂”。
我们建立了三级心理沟通和维护机制，让具有丰富专业知识的心理科医生共同参与对患者的第三级心理维护，不仅可以为患者及家属提供专业的心理干预，还可以及时发现并防止自杀等不良事件的发生。由于肿瘤科临床医生护士接受了专业的心理维护培训，在对患者第一级和第二级的心理维护中发挥了重要作用。表1结果显示，实验组完全依从率、依从率均明显高于对照组，P
参考文献
[1]崔雄.癌症患者QOL研究综述[J].吉林医学，2010，31（17）：2677-2678
恢复紫癜正常值
2016年2月25日下午，吉林森工集团健维天然生物科技有限公司销售总监李云兰来到编辑部。她带来一个特殊的受访者，是一个来自河北身患免疫性血小板减少紫癜的孩子，名叫李立轩。
根据曹丽影的叙述，发现李立轩得病是2013年的8月，那年李立轩3岁。当时母亲曹丽影发现儿子和其他孩子不同，身上经常青一块紫一块，哪里划破了，血就不断地流。随后曹丽影带着儿子到沧州市儿童医院做骨穿检查，结果被诊断为“免疫性血小板减少紫癜”，满身都是出血点，很容易颅内和内脏出血，随时都有生命危险。曹丽影还记得最初医生给孩子用的药是甲泼尼龙。
为了给儿子治病，曹丽影辗转从沧州到天津再到北京。一直到2014年1月3日，在大量激素药物的作用下，李立轩病情终于好转，血小板勉强控制在标准值的一半左右，距离正常值还是很远。即使这样，曹丽影也很知足，终于可以带着儿子回家了。
从那以后，小立轩在家里度过了患病后最美好的8个月，可以自由地在外面玩耍。小立轩很懂事，他听妈妈的话，不敢碰触硬的物品。曹丽影说，本以为定期复查儿子就能安然无恙，可谁知2014年9月，小立轩病情再次复发，紧接着又住院接受药物治疗，可这次却没有那么乐观，李立轩的血小板几乎低到了到零点临界值。从那以后，曹丽影带着儿子再次往返于沧州、天津、北京等各地医院，可还是稍有起色又病情复发，始终没得到恢复。这时候李立轩开始一月一次人血丙种球蛋白，但是每一次用药病情就得到缓解，每一次治好都会复发。最多的时候能挺3个月，最短的一次只9天。曹丽影说：“孩子最初用的是甲泼尼龙，后来用丙球蛋白，也一起用过甲泼尼龙和丙球蛋白。丙球蛋白一支600元钱，还是医院照顾她的价格。”
2015年8月份，听朋友介绍，曹丽影和爱人带着浑身充满出血点的儿子不远千里从河北沧州来到长春，到吉林省医院治疗。经过几个月的治疗，小立轩病情终于有所好转，再加上药物丙球作用，血小板上升了。正当一家人欣喜之时，1月21日，小立轩再次患上感冒，导致病情复发，大小便出血，口腔生疮流血，浑身上下布满了出血点。检查显示血小板值为1。经抢救，小立轩暂时脱离了生命危险。但血小板值依然很低，只有几十个，很容易颅内出血和内脏出血，随时都有生命危险，只能通过注射人血丙种球蛋白做应急治疗，可一瓶六百多，一次治疗至少要输十几瓶，曹丽影再也拿不出这笔钱。
讲述到这里的时候，曹丽影在编辑部专门提出一个特殊的请求，要求写在报道里。她说：“你一定要帮我写下来，我要感谢省医院的王立志大夫，就在我们没有住院费，没有钱给孩子买丙球蛋白的时候，是他给我们交的押金，还买了16支丙球蛋白。”
很快，李立轩治病又没钱的事情被当地的热心人所关注，纷纷来献爱心。很多人捐钱赠药。此事同时被城市晚报记者所关注，并在1月27日上了新闻，标题为《母亲为救患紫癜儿子来长求医 好心长春人捐款捐物、有捐款的、有送药的……》。许华和樊海燕夫妇就是其中的捐赠者。许华说：“我们也是河北的，在长春这里做生意。当时听说这个事情就想做点什么，然后听说吉林森工集团的花旗松素对病情有帮助，就买了一套送了去。”
曹丽影回忆说：“我记得是1月8号吃的花旗松素，14天见到的效果，21号的时候出现了瞑眩反应，4天后瞑眩反应消失。孩子的症状好了。”曹丽影拿着医院的检查结果，说：“你看，现在结果显示血小板值稳定了。”她说：“连大夫都不敢相信，一天给孩子检查了三次，血小板都是正常值――148。为了孩子这病我们什么办法都想了，包括印度的犀牛角，6500元钱一克呀！我们买了4克，但是没见到效果。德国的美罗华一个月4支，一支4250元钱，效果也不理想。没想到现在是花旗松素把我的孩子恢复得这么好。同时我也想加入到森工健维的营销队伍中来，一是表示感恩，二是传递爱心。”
吃好了她的腰突
她也要加入会员
樊海燕和许华这对夫妇也在25日下午来到了编辑部，是和李立轩母子一起来的。樊海燕以前患有腰突，她和丈夫在长春创业，两个人在铁北开着一家汽车服务公司。汽车服务公司的环境众所周知，洗车擦车湿气大，还经常开着门。所以那里环境发阴发凉，潮气特别大，特别不适合樊海燕的病情。可是两个人做的就是这个行业，又没有办法改变这个环境，所以只能撑着。
樊海燕说：“我腰突犯病严重的时候上台阶都费劲，都得拖着腿走。那时候我每天早晨起来得先扶着床蹲一会儿，不然起不来，家务活都做不了。后来在2015年的11月份认识了李云兰。”
樊海燕在会上深入地了解了花旗松素的效果，觉得有必要试一试，于是她11月25号下单买了产品。樊海燕说：“刚用的时候还真没发现什么，头十天感到腰突的位置疼，想起来都得用手支着，屁股不敢吃力。那时候一般人都不敢坚持，都得放弃。我也是在千人大会上听教授说过，说会有瞑眩反应，吃了之后疼就对了。这说明身体有病，在康复。所以我就按照叮嘱配着红松宝胶丸一起吃，没停止服用花旗松素。”
因为提到了瞑眩反应，李云兰介绍说：“这个瞑眩反应我得跟你介绍一下，这是中医理论的一种正常病理反应，使用花旗松素的初期过程中有的人可能会出现。瞑眩反应可理解为排毒反应、排病反应、调节反应、有效反应和好转反应，是指身体经过治疗调理，大部分人都会出现的一种身体不适症状或发病状态。少则一两天，多则几个星期甚至一个月，每个人出现的轻重程度也不相同。”她说：“认识瞑眩反应很重要，比如身体通过正确的方法治疗已经好转，开始排毒。有的人由于不理解身体的瞑眩反应，以为是疾病复发，就会认为这种方法没有效果甚至起了反作用而放弃。在使用花旗松素的时候，很多人也会出现这种反应，这是正常的，恢复健康的现象。”
李云兰介绍完瞑眩反应，樊海燕接着说她的病情状况，她说：“我吃花旗松素20天的时候感觉腿麻，一个月左右的时候是脚趾头麻，现在好了，腿也不凉了。过年的时候活忙，我还洗了半个月的车。以前洗车胳膊和手都疼，腰还麻，现在好了，不疼也不麻了。看到花旗松素这么好，还能治好我的腰突，12月末的时候我决定也卖卖试试，于是我也加入了会员。”
盆腔炎、阑尾炎、胆囊炎
多病的她用花旗松素吃好了
森工健维的营销团队并不单一地面向顾客介绍花旗松素产品和价格，因为他们知道只有好的产品才能做大做强，才能走得长远。所以他们更侧重于使用者吃出健康的现实，用事实去说服更多的人。
为了用真实的案例向杂志社证实花旗松素的效果，在李立轩和樊海燕这两位案例患者之前，李玉兰也曾在23日带两位花旗松素的受益者来到编辑部，其中一位名叫王丽明。
王丽明女士今年50岁，来编辑部的时候拿着一沓各类疾病的检查报告。她患有急性盆腔炎和阑尾炎、以前还有胆囊炎。据她所说，她始终在服消炎药，后来可能是消炎药吃得太多，导致身体菌群失调，盆腔炎犯了。于是一边看病一边到处找老朋友咨询，听说花旗松素针对她这种情况有效果，就到处问。后来有人告诉他花旗松素现在需要到长春买。于是她又在微信的朋友圈里信息，最后找到了李云兰。
王丽明说：“我是12月7号联系到的李云兰，12月8号晚上4点给我送的花旗松素。当天我就吃了。”王利明说她因为患有胆囊炎，平时总是肚子疼、胀，晚上睡不着觉。吃了花旗松素，四个小时后排气了，腹部疼痛的症状开始消失。那天晚上她竟然多睡了两个小时。
王丽明说：“看到效果后，我就继续服用，第六天的时候就不打咯了。以前阑尾这个位置总疼，现在不疼了。花旗松素不仅让我的病情得到了恢复，还恢复了我爸爸的健康。我爸爸患有前列腺炎，也挺严重，每天晚上上厕所十多次。吃了花旗松素后尿频开始缓解，现在一晚上就上厕所两三次。我就觉得有这么好的产品，我不能光是让自己健康起来，我也想做。即传递了健康，还能赚钱。于是我找到森工健维的总经理王彦军，现在我也在卖花旗松素。”
王丽明一边讲述自己的病情，一边给大家看她的那些检查化验单，说：“你看，这都是我有病时检查的单子，现在这些症状都好了――”
心脏病的冯女士吃了
她心肌酶恢复了正常
冯国红女士也是2016年2月23日和李云兰他们一起来编辑部的另一位患者，她也是花旗松素的受益者。
冯国红说：“我有心脏病，心肌酶高，尤其是肌酸激酶。正常的肌酸激酶是183，我最高的时候达到5000多。其他几项也都超标。”她说这是在德惠市医院检查的结果，后来她又转院到长春，到了吉大一院的急诊，经过检查后医生说她是重症，要求住院治疗。冯国红没同意住院。她想再确定一下结果，于是第二天挂专家号重新做的检查，结果依然是建议她住院治疗。
冯国红说：“那时候就是使用辅酶Q10，但是没有什么效果，停药两天就犯病。进病房的时候和临床患者聊天就听说花旗松素好像对我的病情能有帮助，但是我也不知道哪有卖的。”
当时正赶上李云兰的朋友李思宣有病，需要看护。冯国红看到李思宣吃花旗松素，就问是哪买来的，效果怎么样。经过介绍，冯国红也想试试。
冯国红说：“我是2015年11月1号开始用的花旗松素，一开始也没什么感觉，第二天到第四天的时候感到有些恶心，起不了床了。幸好用之前她们告诉我会发生瞑眩反应，这是正常的现象。所以我也没害怕。结果四天后瞑眩反应结束了，我也有力气了。心脏病的症状明显见好了。”
冯国红说花旗松素还治好了她的静脉曲张。她说：“以前我有静脉曲张，小腿上一条一条的。因为吃花旗松素有了效果，我就一直在吃。后来在20天的时候，我发现小腿上的静脉曲张也消失了，那一条一条的淤青也没有了。”
冯国红说：“我住院期间检查时还有盆腔积液，去年腊月二十四的时候检查也好了。现在心脏病也好了，心肌酶是248，接近正常值。稳定了。”
内服外敷呵护皮肤
治好了孩子的湿疹
森工健维的营销团队建立了自己的微信群，包括病例群。在他们的病例群里，沈阳的芮姣在群里分享自己的案例说：“我姑娘现在14个月，刚满月时脸上就有湿疹！当时给孩子抹湿疹膏两天基本就好了！8个月大时刚好是夏天，湿疹又犯了！我也知道湿疹膏里有激素的成份。但又想少抹点没啥事，孩子大了自然就好了！谁知上个月又犯了，而且比之前的更重！这次说什么我也不能给孩子用药膏了！就在我发愁不知如何给孩子调理湿疹的时候，我生命中最重要的朋友崔姐把花旗松素介绍给了我！”
她说“2015年12月25日开始，我每天给孩子口服加外敷。因为孩子太小，每天只用半个黄豆粒大的用量冲水喝，外敷每天两次，花旗松素+红松宝1：1调和涂抹在脸上！刚用3-5天脸上的湿疹会加重，还有身上的皮肤发痒，这都是正常的排湿反应！当时家人真的是担心孩子的脸会越用越重，也曾劝过我不要用了！但我就是相信咱们的产品一定有这个效果！果不其然，就在第十天以后皮肤开始逐渐好转！20天的时候已经基本正常了！感谢花旗松素治好了我姑娘的湿疹！我们的产品真的是老天赐予人类的健康大礼，谁用谁受益。”
健康意识越来越强
花旗松素倍受青睐
在当今高科技技术发达的时代，农药残留、添加剂等影响健康的问题越来越困扰大众的生活。这也是森工健维推出花旗松素的主要原因。
面对这些问题，森工健维销售总监李云兰介绍说：“花旗松素是一种资源紧缺的健康食品，对延缓衰老、增强人体免疫力、治疗白血病、皮肤病都有非常好的效果，尤其对癌症和心脑血管疾病患者。
她说：“花旗松素能够有效清除人体自由基与毒素，完美修复细胞，让人们解决现代食品对人体健康方面的困扰。”森工健维一位讲课的老师也曾说过这样的话，他说：“现实环境就是这样，街路上到处都是汽车尾气，食物中还有农药残留和食品添加剂。这些我们无法改变。但是我们可以改变自己，让自己在这个充满汽车尾气的环境里寻找健康。怎么才能健康，怎么才能抵御空气污染和食品安全的困扰？那就是尽可能去食用更健康的食物，养成好的生活习惯，加上花旗松素对身体的养护，就可以让自己变得健康起来。”
靳春阳教授是森工健维特聘的医学顾问，身兼中华养生科研总会养生专家、中国医疗保健国际交流促进会专家委员、健康管理师导师等职务。他对健康问题有着自己的独到见解。他说：“癌症不是一种疾病，而是很多不同疾病的总称，共同的特征是细胞不正常生长。癌症的过程起于细胞被氧化产生不安定的细胞――氧自由基。一旦自由基超过一定数量便开始疯狂的繁殖。这些坏细胞会成长，并进攻周边的细胞群组，掠夺它们的养分。当癌细胞扩散开以后，就会疯狂地进攻各个器官系统，让身体无法正常工作，导致器官系统半瘫痪状态。根据美国国家癌症学会的估计，癌症病例中，由环境因子，像是吸烟、饮食、饮酒过度、药物、激素、化肥、添加剂、空气污染、缺乏运动等等所引起的至少就超过一半。”
他说：“医学界一直在研究癌症的治疗方法，癌症还是没能找到灵药。除了损人不利己的化疗、放疗外，医学再也没有任何办法。美国医学家认为抗氧化物在预防癌症上会被证明是有效的，这就是为什么我们研发花旗松素的主要原因。到目前为止，抗氧化物的确在预防癌症上扮演着不可或缺的角色。花旗松素属于维生素P族，它的综合抗氧化能力是维生素E的350倍、维生素C的500倍、辅酶Q10的95倍。可以说花旗松素具有‘一将守关，万夫莫开’之功效。”
靳春阳教授还介绍了一个案例，他说：“在北京301医院，一位78岁患有白血病的女患者接受了利用花旗松素进行辅助治疗的方法。当时她是同病房年纪最大的患者，进行骨髓移植后需要进行5个疗程的化疗。她听从了我们的建议，在化疗的同时每日服用400毫克的花旗松素。结果，她是康复最快，而且是第一个出院的病人，就连医生教授都惊叹不已。”
森工国企专利生产
健康效果值得信赖
据了解，“花旗松素”又称“二氢槲皮素”，也叫“紫衫叶素”，是全球稀缺且极为珍贵的药品及保健食品成分。花旗松素是从高寒带落叶松根部提取的生物类黄酮“聚合体”精华物质，是人体必需的一种重要氧化剂。
由于花旗松素特殊的分子结构，拥有五个酚羟基。因此花旗松素可以有效清除人体自由基与毒素，效果超出其他单独的抗氧化物，是迄今为止全球发现的稀缺天然强效抗氧化剂。可有效修复细胞，具有抗癌、抗疲劳、抗衰老、抗病毒、抗炎、抗菌、抗辐射、调节免疫力、清除黑色素、改善微循环、淡斑美白、净血排毒等多效合一的作用，具有改善微循环等广谱生物活性和药理活性，是食品、药品、保健品生产的珍贵原料。
目前，花旗松素只在紫杉、黄杉、落叶松中有发现，纹母树、野黑樱中也有极少量存在。因紫杉和黄杉已列入全球濒危树种禁止采伐，而落叶松只分布在俄罗斯西伯利亚东部、蒙古国东北部、中国东北地区，且生长周期较长，所以可利用生产的资源极为稀少和匮乏。
因原料和生产工艺问题，目前世界上只有美、俄两国以花旗松素为原料开发出了药用、食用等多种产品。而生产技术则主要以俄罗斯比较成熟，可形成小批量工业化生产。全球年产量不足20吨。
销售总监李云兰告诉记者：“根据俄罗斯药典记载，花旗松素能增强免疫力，激活长寿基因，修复细胞组织，快速缓解疲劳，促进细胞再生，预防肿瘤和癌症。能有效防治心脑血管疾病，改善肝功能，改善肠胃功能，改善肌肤状况。具有抗衰老、抗氧化、抗癌、抗炎、抗菌、抗病毒、抗过敏、抗辐射的功效。”她传来的资料显示，根据俄罗斯国家药典（2006年版）相关记载，花旗松素具有强抗氧化修复细胞、增强免疫力、防治肿瘤癌症、防治心脑血管疾病、平衡血脂、解毒护肝、改善胃肠功能、修复皮肤组织等功效。
森工健维为了花旗松素的研发生产，曾经历时4年多，进行了1600多次试验，终获成功。来自吉林大学、东北师范大学、中科院长春应化所的专家，从不同的专业角度审查了鉴定材料。专家组一致认为，该项目提取率在80%以上，产品纯度大于90%，工艺技术达到了国际先进水平。为此，该项目申请并获得了国家专利（专利号：ZL201210412622.6）。
企业运营初期，生产的花旗松素主要供货于加拿大等国外市场。2015年7月开始，森工健维公司着力于开发国内市场，效果显著。据介绍，现在森工健维已经拥有5000多名会员，每一个会员都是花旗松素产品的使用者。森工健维总经理王彦军说：“我们做的就是产品，产品好市场就好。以前我和别人说花旗松素好，健康，可是怎么说都没有人信。现在人们信了，他们都自己找上门来，不仅有人是买去自己吃，还有不少是经销商……”
他说：“花旗松素属于国际高端稀有健康珍品，是医药和保健食品、日用品、化妆品中不可或缺的有效成分。因为原材料珍惜匮乏，提取技术难度大，目前仅有中国、俄罗斯掌握花旗松素的资源和生产技术，全球年产量也超不过20吨，中国年产量仅有5吨。2015年我们开始主做国内市场，2015年7月26日召开的启动大会。因为做国际市场虽然效益实现得快一些，但是花旗松素资源有限。我们现在就是想让国人吃上花旗松素，等未来市场稳定了，让他们外国人买都买不到咱们的好产品。”
好产品成就大市场
千人大会会场爆满
“花旗松素”2015年该产品开始投放国内市场，短短的几个月里便被使用者验证了神奇的功效，赢得了广大健康市场的青睐。
2016年2月29日，森工健维在长春国际会展中心三楼宴会厅举办了一场盛大的“2016‘播种全松文化・收获民族腾飞’启动暨表彰大会”。会议邀请了森工集团的领导，并有森工集团森工健维总经理王彦军上台做了讲话。整个会上节目演出和主题内容穿行。领导讲话之后便是专家对产品的阐述，以及对过去一年杰出业务人员的表彰。
上午的最后一个内容就是对资深董事的颁奖。受表彰人名叫王英吉，他在过去的一年表现突出，工作认真努力，业绩也最突出，因此迅速在几个月的时间里得到了森工健维的至高奖项――资深董事。这是森工健维营销团队里最高的荣誉。
会场上森工健维的各个团队打着自己的旗帜，摇旗欢呼。一面是为自己作为森工健维一份子而骄傲，一面是为自己的团队欢呼，一面是为自己团队的业绩庆祝。尤其在表彰到自己团队的时候，那个团队的旗手就会在会场中摇旗欢跃。原计划的座位已经坐满了人，四周的过道上还站着那么多来得晚一些没有座位的。根据主持人的介绍，这次会议共计来了1200多人。他们都是森工健维的家人，用过花旗松素和已经加入森工健维营销团队的。
李洪生就是花旗松素的受益者之一，因为进场稍晚了些，没能坐到前面的座位。他说：“说实话，花旗松素真的不错，是好产品。我用过我知道。本来他们也要我上台讲述我的案例来的，但是我现在身体还没有完全恢复。到时候完全健康了，我再到医院查一下，没问题了我再上台讲我的案例。”
李洪生家住吉林市，是专程赶来参加这次表彰大会的。他说他身患肛瘘，一直没有治好，甚至有大夫直接告诉他这病没法去根儿，好了也得再犯。后来经人介绍，李洪生听说了花旗松素，吃了五六天，感觉肛瘘不那么严重了。李洪生吃花旗松素见到了效果，花旗松素自然就说服了他，所以他不远百里来参加这次大会。他指着左脚尖说：“我现在肛瘘不仅见到了效果，好得差不多了，因为吃花旗松素我还治好了我的灰指甲……”
一千多名来自全国各地的花旗松素使用者和会员齐聚一堂。领导的讲话、专家教授对产品市场规划的阐述，以及获奖者的荣誉，这让在座的所有人对花旗松素更加充满了信心。因为他们已经亲自体验了花旗松素的神奇。是他们用事实验证着花旗松素的健康效果，并用现实的行动开拓着市场。言语相传，传递花旗松素带来的健康与能量。
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关键词 伦理学 外科 知情同意
中图分类号：R-052 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）16-0021-04
Exploration of some basic problems in surgical clinical ethics
ZHOU Li-xin
（Renji Hospital, Jiaotong University, Shanghai, 200127）
ABSTRACT This article introduces the principle of the surgical clinical ethics, the contents of consent right, participation right, privacy, and some counter-measures for the doctors how to respect and protect the patients’ privacy in the treatment course.
KEY WORDS ethics; surgery; informed consent
1 外科的特殊性决定了医务人员更需有仁爱之心
外科临床面对的大多是需要手术的患者，这些患者通过手术对某些疾病达到诊断、治疗、或减轻某些无法治愈疾病的症状、或是改善外形的目的。外科治疗的特殊性在于：手术是外科治疗的主要手段，与其他疗法相比有见效快、不易复发的优点。同时手术治疗又是医疗行为中的一种特殊方式。主要表现在：手术治疗直接针对患者的身体、组织和器官，手术结果会对患者的肉体和精神产生巨大影响；手术实施者承担重大风险；由于患者医疗知识的匮乏，对手术方式的选择，实施者拥有决定权，手术患者处于被动接受的地位；手术的全过程关系着患者今后的健康乃至生命[1]。因此与一般临床医学科室相比，外科手术患者需要更多的人文关怀，外科临床涉及门诊接诊、入院询问病史、体格检查、围手术期术前准备、手术过程、手术记录描述、术后谈话、术后处理、并发症处理，涉及实习生以及继续教育时各方面的伦理问题，这些都需要外科医务人员以仁爱之心，关爱手术患者。
2 外科临床伦理学的一般原则
2.1 维护患者权益的黄金律原则
古今中外医学和伦理学专家把“爱人如己”、“推己及人”、“视人犹己”作为医务人员的黄金戒律，也成为外科医务人员的黄金律原则。外科临床伦理学基本原则是医务人员在维护患者权益时，应该遵守的道德守则。医务人员希望患者及其家属维护医疗权益，医务人员也应当把维护患者的权益放在首位。
2.2 遵纪守法的原则
这里的遵纪守法除了指遵守党纪国法，院纪院规以外，还包括相关的各类诊疗常规，疾病诊治的指南，这些都应成为外科医务人员共同遵守的原则。
2.3 实事求是的科学态度，量力而行的原则
在外科临床领域坚持实事求是的科学态度是一项基本原则，无论在外科诊疗、手术过程还是在外科科研、实验、继续教育领域都应该坚持实事求是的科学态度。任何弄虚作假的行为不仅背离了科学精神，更损害了患者权益。实事求是的科学态度也包括对自身技能的客观评价，不自卑也不盲目自信。
2.4 相互尊重，团队协作的原则
外科手术往往需要团队合作，团队的和谐有赖于全体手术组成员的精诚合作、相互尊重、有序分工、勇于承担。外科医师是这个团队的核心，一名优秀的外科医生应具备五个要素：渊博的医学知识、丰富的临床经验、高尚的职业道德、严谨的工作态度、科学的思维方法。外科医师的人格特征、性格、技能、人文修养、道德水平决定了这个团队的整体实力。
在我国社会转型期，传统的伦理道德遭受到了冲击，而新的伦理道德尚未完全建立。这直接导致了现代社会的伦理道德失去规范，出现了传统伦理道德与现代伦理道德冲突的情况。医疗伦理环境，主要应关注医患双方应该做什么，或者是不应该做什么的问题。外科治疗的本质需要伦理支撑，如果没有形成良性伦理环境，没有伦理理论支撑，特别是没有解决好外科手术的伦理原则、道德规范以及道德选择、道德行为等问题，就无法顺利进行外科治疗，也将给外科的治疗和发展带来阻碍[2]。
3 外科患者的权益
外科患者的权益包括一般患者所拥有的6项权利（即医疗权、参医权、知情权、隐私权、索赔权、免役权），尤其是参医权（医疗选择权）、知情（同意）权、隐私权在外科临床治疗过程中占有极其特殊的重要地位。医务人员要充分理解和尊重患者的这些权利；在临床工作中要担义务、担责任；该说到的都说到，该做好的都做好，该想到的都想到，该不要的都不要，该达到的都达到。
外科临床工作中哪些方面涉及到了伦理学？从外科的工作流程看，门诊接诊、入院询问病史、体格检查、围手术期术前准备、术前谈话、手术同意书签字、手术过程、手术记录描述、手术后谈话、手术后处理、并发症处理；从部门看，外科临床所涉及的所有二级专科，以及护理部、麻醉师、手术室人员都涉及到伦理问题；伦理学还涉及实习生以及继续教育时的临床伦理。下面着重讨论知情同意权、参医权、隐私权3个基本方面。
3.1 知情同意权
【关键词】目标分解；教学模式；重症监护能力
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.059
随着重症医学科的发展，重症监护能力成为临床护理能力的重要组成部分。重症监护能力包括急救能力、病情观察能力、感染控制能力、团队协作能力等。ICU集中各种先进仪器和急危重症抢救、监护技术，成为抢救和培养护生重症监护能力的重要基地[1]。如何指导护生在重症监护病房实习过程中，面对复杂仪器和高难度监护和操作技术，有目的、循序渐进形成初步的重症监护能力是临床教学的难点。笔者所在科将重症监护室教学目标按难易程度赋值分类，按照由简单到复杂的顺序，结合知识掌握的渐进性，设计目标分解教学模式并应用于重症监护临床教学，培养护生重症监护能力，取得良好效果，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2011年6-12月在笔者所在医院ICU实习的护生136名，男29名，女107名，年龄18~24岁，学历层次包括本科、专科、中专。将护生进入ICU实习的月份编号，根据随机数字表，随机分为干预组和对照组。干预组61例，平均年龄(18.73±3.125)岁，对照组75例，平均年龄(19.09±2.572)岁。两组间性别、年龄、学历比较差异均无统计学意义(P
表1两组护生性别、学历比较 例(%)
组别 性别
学历
男 女 本科 专科 中专
干预组(n=61) 12(12.3) 49(87.7) 17(27.2) 31(38.3) 13(34.6)
对照组(n=75) 16(14.6) 59(85.4) 22(30.5) 33(36.6) 20(32.9)
字2值 0.153 0.211
P值 0.617 0.825
1.2方法
1.2.1试验设计采用非同期随机对照试验研究。ICU成立两个教学小组：小组成员具备专科及以上学历，临床工作时间≥2年，具备教学资格，以抽签形式决定目标分解教学小组和常规教学小组。干预组与对照组护生均在教学小组指导下实习，教学内容一致，教学课时数相等，每周一上午集中教学，其余时间护生跟随带教老师进行临床实践。干预组采取目标分解教学模式，对照组实施传统教学模式，实习时间4周。在ICU实习结束后，邀请其他科室教学负责人采用客观结构化临床考试(OSCE)[2]。考核两组护生抢救能力、病情观察能力、急救能力、感染控制能力，经过统计学处理后，对比分析带目标分解教学模式提高护生重症监护能力的效果。
1.2.2目标分解教学模式目标分解教学模式是将教学内容(包括理论知识与操作技能)按基础到专科，简单到复杂的顺序排序，从1~9分赋值，专科程度或难度越高，分值越高。1~3分为低难度、4~6分为中等难度、7~9分为高难度。各部分内容依据知识掌握的渐进性和临床应用的重要性，有序纳入每周教学计划。目标制定分掌握(完全掌握所有知识点)、理解(掌握知识要点)、了解(掌握知识重点)三个级别。知识掌握顺序：1~3分直接划入掌握范围；4~6分：第1周理解，第2周掌握；7~9分：第1周了解，第2周理解，第3周掌握。目标制定采用统一格式：掌握/理解/了解+知识，如：掌握吸痰指征，理解呼吸系统的解剖，了解呼吸机的应用。本科护生掌握、理解、了解三个级别必须达标，专科生掌握、理解两个级别必须达标，中专生掌握级别必须达标。目标分解教学模式还要求带教老师根据每周教学目标，结合每日工作内容，灵活制定护生每日学习目标和内容，每日反馈评价。
1.2.3实施第1周：向实习护生介绍目标分解教学模式，明确重症监护病房教学目标和内容，根据本周教学目标和病房工作情况制定周实习计划；第2周：周一反馈上周教学目标和实习计划落实情况，明确本周教学目标和实习计划；第3周：内容同第2周；第4周：周五评估整个教学计划实施效果，组织护生参加客观结构化临床考试，考核重症监护临床能力。
1.3评价指标根据重症监护病房培养护生急救能力、病情观察能力、感染控制能力、团队协作能力等的实习目标，设计一例包含先天性心脏病室缺修补术后接手术、术后监护以及心跳呼吸骤停抢救配合三个标准化考站的客观结构化临床考试考核护生的重症监护能力。
1.4统计学处理运用SPSS 16.0对资料进行统计分析。对干预组与对照组客观结构化临床考试得分进行组间单因素方差分析。
2结果
OSCE考试结果显示：干预组急救能力、病情观察能力、感染控制能力、团队协作能力等考试得分及OSCE总分得分均高于对照组，差异有统计学意义(P
表2两组护生重症监护OSCE考试各重症监护能力
及总分比较(x±s) 分
项目 OSCE重症监护能力 OSCE总分
急救能力 病情观察
能力 感染控制
能力 团队协作能力
干预组(n=61) 67.03±2.715 68.90±0.778 68.42±0.487 77.17±3.697 81.85±3.602
对照组(n=75) 58.70±3.117 56.81±0.965 55.37±0.681 57.65±5.014 66.59±3.994
F值 3.369 15.683 7.970 4.781 3.991
P值 0.035 0.000 0.000 0.006 0.020
3讨论
3.1目标分解教学模式使教学目标明确、激发护生学习兴趣重症监护理论难度高、技能操作不易掌握，没有明确的目标指引，护生会迷茫，碰到什么学什么，最终难以达到教学目的。目标分解模式明确每周、每天学习目标和重点，使护生清楚自己的学习计划，并逐步实施。临床教学过程中发现，护生初次进入ICU，面对各种复杂仪器、引流管道、急救抢救场面，既好奇、想学，又充满恐惧。同时护生在ICU实习，学习兴趣高于普通病房，本研究证明按目标分解模式引导护生有目的、有计划学习，能够充分利用他们的学习兴趣，激发学习潜能，初步形成急危重症抢救和监护能力。
3.2目标分解教学模式符合循序渐进教学规律目标分解模式将重症监护理论和技能按简单到复杂、基础到专科的顺序进行排序，制定循序渐进的教学计划，符合教学规律和能力形成规律。使护生面对复杂难以掌握的理论和技术，减轻恐惧和畏学心理。本研究中，干预组护生重症监护能力得到提升，表现在主动观察病情变化，观察面扩大，重点突出，并能思考病情变化原因和处理措施，具备初步抢救配合和团队协作能力，同时各种有创操作中无菌观念增强。与对照组相比，能较好地达到重症监护能力培养目标。
危重症抢救和监护能力是临床护理能力的重要组成部分，包括急救技术、技能，心肺复苏、精密仪器使用及病情动态观察和应急处理能力等[3]。因为重症监护理论技能的复杂性和难掌握性，本研究从临床教学实践出发，采用目标分解教学法，分析护生重症监护能力培养目标，制定教学计划并实施，能够帮助护生明确学习目标，循序渐进，激发学习兴趣，最终初步形成重症监护能力。但尚未有公认的重症监护能力体系构成，本研究也只立足于最基本的急救、病情观察、感染控制、团队协作等能力的培养研究，其局限性有待在重症护理学的进一步发展中继续探讨。
参考文献
[1] 范亚峰，张仁，陈谊，等.ICU护理人才校内实践技能培养模式的研究[J].护士进修杂志，2008，10(11):983-985.
[2] 景汇泉，于晓松，孙宝志.OSCE 在医学教育中的应用[J].国外医学・医学教育分册，2002，23(2)：29-33.
2017年4月1日，第二届全国中西医结合心血管病预防与康复大会暨2017北京CBD健康论坛在京开幕，谢萍教授在会上主持了“心力衰竭康复与管理”分论坛，并作了《心律失常与心力衰竭》等多场专题学术报告。在此次会议间隙，本刊记者就甘C省心血管学科领域的学科发展、人才培养、学术交流等诸多话题，独家专访了莅京参会的谢萍教授。
学术交流，惠泽陇原大地
据记者了解，第一届中华中医药学会甘肃省中医药学会介入心脏病学专业委员会、第一届中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会甘肃省工作委员会、第一届海峡两岸医药卫生交流协会心脏康复专业委员会甘肃省工作委员会的成立大会，是伴随着“首届西部心脏重症大会、首届西部心脏康复大会、第三届面向基层心血管疑难重症研讨会”同期举行的。这次规模空前的学术大会于2016年11月19日至20日在甘肃兰州召开，谢萍教授出任大会执行主席。因此，采访一开始，谢萍教授首先谈到了举办这次大会的背景。
她介绍说：“随着医学的进步与发展、临床和基础研究的深入，越来越多的新技术、新原理应用于临床，使得心血管疾病的诊疗理念和方法不断更新。心脏康复是现代心血管疾病处理中不可或缺的重要组成部分，已成为决定医疗转归的重要环节。在此背景下，中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会、海峡两岸卫生交流协会心脏康复专业委员会、中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会、中国医师协会心血管内科医师分会基层工作委员会、甘肃省人民医院联合发起并主办了此次学术交流大会。大会组委会立足于临床实际、面向基层，秉持‘交流、提升、推广、规范’的宗旨，围绕心血管疑难重症及交叉学科的诊疗等的主题，邀请到了40余位国内知名心血管专家莅临兰州，分别做了多场专题报告、疑难病例讨论、医学科研方法、论文撰写培训及手术演示……”
谢萍教授进一步介绍说：“11月19日举行的大会开幕式由我主持，出席开幕式的嘉宾有益瑞渊、王彦成、蔡政廷、张海涛、卢启明、白锋、王斌等国内著名的心血管病学科的专家、教授。”她接着详细介绍说， 开幕式之后，中国医学科学院阜外医院的党爱民教授带来了“从最新指南看心衰治疗”，兰州大学第一医院的张钲教授带来了“胸痛中心的建设”，汕头大学医学院第一附属医院的王斌教授带来了“胸痛在基层医院的识别与筛查”，宁夏医科大学总医院的贾绍斌教授带来了“冠脉CT在冠心病诊治中的指导作用”，马偕纪念医院的蔡政廷教授带来了“急性冠脉综合征台湾治疗现状”，中国医学科学院阜外医院的张海涛教授带来了“医学与科学”，北京高血压联盟研究所的张新华教授带来了“全球高血压防控方案”，兰州大学第二医院的白锋教授带来了“血脂异常的管理”，甘肃省人民医院的王效浣教授带来了“ACS患者出血评估预防及处理”，甘肃省人民医院的徐盛开教授带来了“ACS抗血小板治疗消化道损伤的防治策略” 等多场精彩纷呈的学术报告；会议围绕“心脏起搏培训”“医学科研设计与论文撰写”“心脏康复”“交叉学科”等几个方面展开专题讲座。
据记者了解，在本次大会上，谢萍教授做了主题为“起搏器常见并发症处理及腋静脉穿刺要点”的专场学术报告，报告内容得到了与会专家的一致赞赏。
谈及这次学术盛会的意义，谢萍教授认为：“首届西部心脏重症大会、首届西部心脏康复大会的胜利召开，开创性地推动了我省心脏重症救治及心脏康复工作的发展。我们乘借甘肃中医发展惠泽陇原大地的东风，充分发挥甘肃省人民医院在全省中医工作推广方面的成功经验，以及在心血管病介入治疗方面的中医药特色优势，通过甘肃省中医药学会介入心脏病学专业委员会这个平台，在甘肃省中医药管理局和省中医药学会领导下，依照学会宗旨，积极开展介入心脏病学学术交流活动，有序开展全省中医系统心脏介入人才培训，加快推进全省中医医院医师心血管病诊治技术水平的提高，加快中医系统心血管介入人才的培养，改善中医系统心脏介入人才缺乏的现状。不忘初心，继续前行！努力提高甘肃省中医系统防治心血管疾病的能力和水平，全力为全省人民健康和中医药事业服务。”
搭建平台，助推学科发展
采访中，提到在首届西部心脏重症大会、首届西部心脏康复大会、第三届面向基层心血管疑难重症研讨会同期成立的“第一届中华中医药学会甘肃省中医药学会介入心脏病学专业委员会、第一届中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会甘肃省工作委员会、第一届海峡两岸医药卫生交流协会心脏康复专业委员会甘肃省工作委员会”这3个地方学术组织时，谢萍教授坦言：“21世纪人类的疾病谱和疾病死亡谱发生了巨大的转变，心血管疾病呈现‘井喷’态势，已经成为危害人类健康的头号杀手。心脏重症是一门整合临床各科诊疗技术的学科，是心脏病学和重症医学的有机融合学科，更是近年来发展迅猛的多学科的交叉领域。心脏重症理念的提出，开辟了心血管内、外科及重症医学交叉的新空间，使心血管专科的面更宽，也使得危重症医学深度更深。它作为一个新兴的临床领域，起着重要的各学科间的桥梁纽带作用。”
作为新成立的三个学术组织的带头人，她进一步解析说：“我们看到，我国西部地区的心血管发病率趋同于全国的高发态势；而甘肃地处西北地区，地域广阔，医疗相对滞后，很多基层医院在心血管疾病诊疗中还存在着较多不规范现象，而随着分级诊疗制度的开展，大量病人必将留在基层医院治疗，因此基层医生对于规范化诊疗知识的需求更加迫切。在这些大背景下，我们立足甘肃当地实际，搭建第一届中华中医药学会甘肃省中医药学会介入心脏病学专业委员会、第一届中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会甘肃省工作委员会和第一届海峡两岸医药卫生交流协会心脏康复专业委员会甘肃省工作委员会这3个学术研究和交流平台，就显得颇有必要，也颇有意义！通过这些学术组织的成立，有力整合我省心血管专业与心脏重症医学专业的力量，为在我省推广心脏重症规范化诊疗及救治提供了有效途径，为整体推动全省心脏重症学科建设，奠定了无可替代的坚实基础。”
在采访中，谢萍教授还透露：目前，中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复分会甘肃专家委员会的组建工作，也在紧锣密鼓地筹备当中。谈及这个新的学术机构的重要意义，谢萍教授坦率地说：“目前我国已跨入老龄化国家行列，心血管疾病的发病率逐年增高，心血管疾病已成为威胁人类生命健康的头号杀手，因此，探索积极主动的心血管疾病预防措施势在必行。我国有经过几千年发展的中医理论，长期以来积累了丰富的实践经验。甘肃中医发展有得天独厚的地域优势。充分发挥我院在全省中医工作推广方面的成功经验和在心血管病预防与康复方面的中医药特色优势，从临床实践出发，结合中医与西医这两种不同疗法各自的优势，较单用西医或中医方法治疗心血管疾病，可取得更好的疗效。中西医结合治心血管疾病在改善患者的症状和活动耐量、提高生活质量、延缓动脉粥样硬化进展、保护心脑肾等重要脏器等方面具有优势；中西医结合在心血管疾病预防及康复中的积极作用，也有待进一步发掘总结。因此，尽早成立中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复分会甘肃专家委员会，是十分紧迫的工作，更是非常必要的。”
学科建设，彰显优势特色
据记者了解，谢萍教授领衔的甘肃省人民医院心内科，一直以来以冠心病、心律失常及心脏超声领域等为主要研究方向和优势特色，是一个实力雄厚、名医荟萃，学术水平较高的优秀学术团队。此外，该院心血管病中心采用微创介入技术，前不久为1名永久性房颤患者成功实施了“左心耳封堵术”，这不仅是甘肃省人民医院开展的首例左心耳封堵术，更标志着在房颤的治疗方面达到了国内领先水平，充分说明他们具备了应用WATCHMAN 封堵左心耳来预防房颤时在左心耳内血栓的形成，从而降低房颤患者由血栓栓塞引发长期残疾或死亡的风险的学科实力。同时，WATCHMANTM 微创治疗方案可消除患者对长期口服抗凝治疗药物的依赖性，为患者提供治疗新选择。
谢萍教授在介绍该科室的学科建设时自豪地说：“我院心内科是甘肃省卫生计生委心血管疾病的重点学科，有着悠久的历史。我们传承了老一辈专家的优良传统，在秉承优良学术氛围的同时，还对传帮带以及学术团队的构建高度重视。目前，我们科室的人员高级职称、中级职称、低级职称的构架相对比较合理，人才素质也比较高，有博士8人，其余医生都是硕士。心血管专业的每个亚专业如冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常等领域，都有相应的学科带头人，这对我们学术团队的构建是很有帮助的。我们力争让每个专家都有自己的专长，真正做到名副其实！”
她继续介绍说，作为省级重点学科，无论是国内还是国际的大型临床试验或者科研项目，我们都积极参与。中国心血管医疗质量改善项目（CCC项目）是在国家卫生计生委医政医管局的指导下，由中华医学会心血管病学分会（CSC）和美国心脏协会（AHA）合作开展的，主要针对心血管疾病的质量改善问题。“我中心收治的急性冠脉综合征患者，诊疗资料上传之后大家觉得我们的诊治很规范，紧跟指南方向，符合目前急性冠脉综合征的治疗原则。因此，我院于去年9月份获得了CCC项目急性冠脉综合征质量银奖；我们的工作也得到了协会和专业人士的肯定。这充分证明了我院心血管疾病的诊疗达到国内乃至国际先进水平！”
另据记者了解，此前不久，甘肃省人民医院荣增为国家卫生计生委冠心病介入诊疗培训基地，那么，作为甘肃省人民医院心血管病研究中心主任，谢萍教授对于冠心病今后的工作有什么计划？
对此问题，谢萍教授详细介绍说：“心血管介入诊疗准入和培训制度是国家卫生计生委发起的有关医疗体制改革的重要措施之一，它体现了国家对医疗行业的规范化管理形成了制度化。近期，我院经严格审核遴选后荣膺国家卫生计生委‘冠心病介入诊疗培训基地’，我们认为这是国家卫生计生委对我院心血管内科专业快速发展和已有实力的高度认可。作为培训基地主任，我为我院获此殊荣感到十分高兴；我们也将以此为契机，努力推动心血管介入新技术在我省的推广和普及以及规范化。目前，冠心病、心律失常的介入诊疗技术已经成为我院的特色，无论是手术数量、复杂程度，还是手术成功率，均已达到省内领先、国内先进水平。因此，在今后的培训工作中，我们将开展开放式教学及学思启相结合的模式来保证培训质量；基地将精心设置课程、合理安排操作与讲座，力求尽快提高学员们的理论水平和临床技能。”
谈到基层医生的培训问题，谢萍教授说：“与‘首届西部心脏重症大会、首届西部心脏康复大会’同期举行的还有‘第三届面向基层心血管疑难重症研讨会’。事实上，我院心血管内科长期注重对基层医生心血管疾病的规范化培训，目前已经连续举办了三届‘面向基层心血管疑难重症研讨会’，其宗旨就在于立足于解决基层医生工作中的实际问题，其目的是积极推动甘肃地区的心血管疾病规范化诊疗工作；同时，自2014年起我们先后走进省内30余家基层医院，与当地医院联合举办规范化诊疗学习班，取得了学术双赢的良好效果，同时也理顺了与基层医院的双向转诊秩序，真正做到了复杂病患者三甲医院治疗后返回当地医院长期管理的合作医疗模式。”
采访到最后，谢萍教授在展望未来的培训工作时说：“下一步我们还将对基层医生相对薄弱的重症救治方面加强培训，争取将先进的新技术、新理念带给广大的基层医生；同时我们也会利用各种学术机会，将心脏康复新理念植入到每一位基层医生心中，从而真正整体带动我省心血管专业的后续发展，推动我省医疗卫生事业的整体发展！”
