【论文摘要】上海已进入老龄化社会，老年护理需求增加，如何保证“老有所养”成为一个急迫的问题。与此同时。家庭结构的变迁、人口流动性的加大，传统的家庭照顾模式又面临挑战。医疗护理与生活护理的边界不清，带来过度住院问题，造成医疗保险基金的严重压力。建立老年护理制度，成为探索解决这一系列问题的一种途径。
随着经济和社会发展，医疗卫生条件的不断进步，人口预期寿命不断提高，同时计划生育政策的实施使生育率大幅下降，导致中国从1999年末就进入老龄化社会。老年社会的护理需求日益紧迫。
1老年护理保险制度建立的必要性
家庭养老难以为继，而设施养老不仅不符合中国人“养儿防老”的传统观念，且严重不足。至2006年末，上海共有养老机构560家，床位6．98万张。设施养老供求之间存在较大矛盾，只能以社会化的居家养老方式应对未来更为严重的老龄化趋势。即使在发达国家，也以居家养老为主，90％以上的老人仍然生活在家庭之中，美国95％的老人过着家庭生活，英国只有占2％的老人住在养老院里，因此，我国探寻社会化的居家养老模式就成为一种必然。发达国家在以居家养老为主的同时，也建立相应的服务机构，提供老年人所需各种服务，进行社区照顾，这种家庭与社区结合的模式可以作为我国养老模式的借鉴。
目前我国社会化的居家养老存在两个主要问题：一是老年护理服务提供不足；二是护理费用负担沉重。据老龄办13前发布的《我国城市居家养老服务研究》显示，居家养老服务需求满足率却只有15．9％，其中家政服务满足率为22．61％，护理服务则仅为8．3％。居家护理不足，导致老年人及家人常以医院护理代替居家护理，符合出院指征但是拒绝出院的情况经常发生，理由就是出院后无人照料。仅以上海城镇职工医疗保险基金为例，其所负担的上海城镇在职职工和退休职工的医疗费用比为1：3．5，医改实施前为1：2。对2001年_2o07年医保支付范围内医疗费用分析可知，在职职工与退休职工的门诊次均费用无显著差别，而住院次均费用有显著差别。老年人医疗费用高，既是生命周期规律的必然，也有可能是由于缺少其他护理途径而过度住院，造成医保基金的浪费。由于医疗护理和生活护理往往并无明确的边界，导致监管困难，而过度监管又会造成社会矛盾，因此，为控制过度住院的费用必须另辟蹊径。
在老年护理保险推出以前，各国无论社会保险还是商业保险均不负担护理费用，参保人为转移护理费用而过度住院，出现制度缺陷下的投机行为。投保疾病保险或养老保险之类保险的老年人将医院当作护理场所，大量老年人长期的住院费用加剧了各国医疗保险支出。为规避道德风险，社会医疗保险和商业保险经营者也希望建立专门的老年护理保险。对此，美国、德国、日本等国家纷纷建立老年护理保险，通过护理保险将解决老年人的生活护理问题，既提高老年人的生活质量，同时也节约医疗保险基金。
相同的背景和需求，启示我国建立老年护理保险既有必要也很可行。护理保险是指借助国家或社会力量，对需要照顾的老年人提供相应的生活护理服务。与养老退休金从经济上保障老年人的生活不同，护理保险是集治疗、护理、生活于一体的一种保障方式，通过对老年人的身心护理，使其度过愉快的晚年。通过建立护理保险制度，把护理问题纳入社会保障制度体系，依靠全社会的力量来解决有护理需求的人员，特别是老年人的护理问题。由于国情和传统不同，各国实施的方法也各具特点，大致有以下四种类型：(1)单独作为法定的护理保险制度，这以德国、以色列等国为代表；(2)作为医疗保险制度的一部分，这以荷兰等国为代表；(3)实施基本以实物给付的护理服务制度，这以丹麦等国为代表；(4)实行以公费负担的护理津贴制度，这以英国、澳大利亚等国为代表。以上(1)、(2)都具法定地位；(3)是以法律作后盾(生活支援法等)，税收作财源(居民税)；(4)是以严格的给付条件为基础，属于老人社会福利的组成部分。有代表性的是美国、德国和日本。
美国以商业性的老年护理保险为主，一般采用现金直接给付护理费用。目前美国老年护理保险与医疗保险一样，有向“管理式看护”方向发展的趋势，许多保险公司介入护理服务市场，将保险服务与护理服务结合起来使得实物护理服务的给付增加。德国建立了单独的老年护理保险制度，实行护理保险跟随医疗保险的原则，所有参加法定医疗保险的人员都必须参加护理保险。护理保险提供在宅和住院两类护理，并承担一些相关的其它费用。日本实施强制性的护理保险，65岁以上人员保险费从养老金中直接扣除，4O～64岁人员在缴纳医疗保险费时缴纳护理保险费。护理保险采取实物给付为主，现金给付为辅，按照专门机构认定的等级提供相应的护理服务…。
2上海建立老年护理保险试点的设想
上海进入老龄化社会比全国平均水平更为提前，且呈现出高龄化、发展迅速等特点。根据市统计局2005年1％人口抽样调查，常住人口中0～14岁的人口为158万人，占总人口的8．9％；15～64岁的人口为1408万人，占79．1％；65岁及以上的人口为212万人，占11．9％。据上海市老年人口和老龄事业检测统计信息发布的数据，至2006年末，全市15～59岁劳动年龄人口的老年抚养系数为28．1％。虽然尚处于社会经济可承受的范围之内，但对未来的挑战不容忽视。
为解决高龄老人的养老问题，上海打造“9073”服务格局，即90％家庭养老、7％居家养老、3％机构养老。2008年起居家养老的对象从主要面对6O岁以上、生活自理困难并有低保的老人，放宽到8O周岁以上、独居或纯老家庭的本市城镇户籍、月养老金低于全市城镇企业月平均养老金的老人，经过评估给与养老服务补贴和养老服务专项护理补贴。但相比城镇职工医疗保险退休参保人员，符合目前居家养老申请的老人只占相当小比例，且有相当大部分人群并不重叠。因此，为从根本上解决目前退休职工普遍存在的居家养老问题，有必要进行老年护理保险试点，探索符合上海情况的老年护理保险制度。
2．1制度设计原则
上海从2001年起实行城镇职工基本医疗保险制度改革，已形成城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗三大制度，实现了对户籍人口的制度全覆盖。医疗保险基本覆盖户籍人口，可以实行护理保险跟随医疗保险制度，使护理保险成为继医疗保险、养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险后的第六大险种。护理保险可以先从城镇职工医疗保险参保人员开始试行，首先覆盖6O岁以上人员，同时服务有特殊需要的60岁以下。护理保险试点成熟后，向城镇居民医疗保险和农村合作医疗保险的参保人群扩展，逐步将全部医疗保险参保人群纳入护理保险中。
2．2主管部门
老年护理保险制度涉及到医疗、卫生、社会保障、民政等部门，在试行时可以由医疗保险机构主管，以城镇职工医疗保险参保人员为原始参保数据。条件成熟后由社会保障机构统一管理，参保人员由城镇职工医疗保险参保人员、城镇居民医疗保险参保人员和新型农村合作医疗参保人员构成。
2．3资金筹集模式
参加护理保险暂不增加目前医疗保险缴费比例，而从个人医疗保险帐户资金中划拨，并从目前结余的工伤保险中划拨一定比例资金，以增加基金利用率。目前上海城镇职工医保基金结构不合理．个人帐户沉淀，严重削弱了基金统筹能力。个人账户由两部分组成，个人按工资水平2％缴纳部分和单位缴费部分。为了改变个人账户资金沉淀的结构，可以从个人账户资金中划拨一部分，如1．5％作为护理保险基金，则有17．5亿。以2007年末城镇职工参保人员为基数，按照12％的退休人员需要护理、月平均护理费用800元、护理保险平均支付比例50％计算，护理保险基金年支出需17．6亿。从职工医疗保险个人账户中划拨的资金基本与护理保险的支出资金相等，而工伤保险中划拨的资金可以作为风险保障资金。
2．4服务范围
初步考虑护理保险提供的服务范围包括为设施养老和居家养老的老人提供的医疗护理、生活护理服务项目。为了鼓励居家养老，应把家庭护理，设施养老中的生活护理、医疗护理全部纳入护理保险中。倡导社会化的居家养老模式，以社区为依托为有需要的老人提供保险服务。
2．5保险支付
护理保险的支付可以采用目前医疗保险的支付形式，确立由医院、养老院、护理机构、社区等组成的定点机构，由护理保险按照一定比例支付向定点机构比例购买护理服务。其中生活护理可以借鉴目前社区提供的居家养老服务形式，以社区为依托，由助老服务人员上门进行护理服务，护理保险通过社区向助老人员支付费用。同时为鼓励家庭成员照顾，向家庭成员和义工购买护理服务。为防止道德风险，鼓励义工服务，向家庭成员和义工购买的服务不直接支付现金，而是以“时间储蓄”的形式，为将来个人及直系亲属接受护理时抵冲护理时间。
2．1制度设计原则
上海从2001年起实行城镇职工基本医疗保险制度改革，已形成城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗三大制度，实现了对户籍人口的制度全覆盖。医疗保险基本覆盖户籍人口，可以实行护理保险跟随医疗保险制度，使护理保险成为继医疗保险、养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险后的第六大险种。护理保险可以先从城镇职工医疗保险参保人员开始试行，首先覆盖6O岁以上人员，同时服务有特殊需要的60岁以下。护理保险试点成熟后，向城镇居民医疗保险和农村合作医疗保险的参保人群扩展，逐步将全部医疗保险参保人群纳入护理保险中。 2．2主管部门
老年护理保险制度涉及到医疗、卫生、社会保障、民政等部门，在试行时可以由医疗保险机构主管，以城镇职工医疗保险参保人员为原始参保数据。条件成熟后由社会保障机构统一管理，参保人员由城镇职工医疗保险参保人员、城镇居民医疗保险参保人员和新型农村合作医疗参保人员构成。
2．3资金筹集模式
参加护理保险暂不增加目前医疗保险缴费比例，而从个人医疗保险帐户资金中划拨，并从目前结余的工伤保险中划拨一定比例资金，以增加基金利用率。目前上海城镇职工医保基金结构不合理．个人帐户沉淀，严重削弱了基金统筹能力。个人账户由两部分组成，个人按工资水平2％缴纳部分和单位缴费部分。为了改变个人账户资金沉淀的结构，可以从个人账户资金中划拨一部分，如1．5％作为护理保险基金，则有17．5亿。以2007年末城镇职工参保人员为基数，按照12％的退休人员需要护理、月平均护理费用800元、护理保险平均支付比例50％计算，护理保险基金年支出需17．6亿。从职工医疗保险个人账户中划拨的资金基本与护理保险的支出资金相等，而工伤保险中划拨的资金可以作为风险保障资金。
2．4服务范围
初步考虑护理保险提供的服务范围包括为设施养老和居家养老的老人提供的医疗护理、生活护理服务项目。为了鼓励居家养老，应把家庭护理，设施养老中的生活护理、医疗护理全部纳入护理保险中。倡导社会化的居家养老模式，以社区为依托为有需要的老人提供保险服务。
2．5保险支付
护理保险的支付可以采用目前医疗保险的支付形式，确立由医院、养老院、护理机构、社区等组成的定点机构，由护理保险按照一定比例支付向定点机构比例购买护理服务。其中生活护理可以借鉴目前社区提供的居家养老服务形式，以社区为依托，由助老服务人员上门进行护理服务，护理保险通过社区向助老人员支付费用。同时为鼓励家庭成员照顾，向家庭成员和义工购买护理服务。为防止道德风险，鼓励义工服务，向家庭成员和义工购买的服务不直接支付现金，而是以“时间储蓄”的形式，为将来个人及直系亲属接受护理时抵冲护理时间。
2．6给付条件
为了合理利用有限的资源，需要按照对参保对象的评估情况设立不同等级的给付比例和时限。评估必须坚持公平、公开，可以由医疗保险机构牵头在医院设立专门评估部门，并有一定的社区工作者参加。每～年或两年重新进行一次评估，以使护理等级适应实际情况。可以参照日本模式，65岁申请护理的参保人必须在限定的情况种类中。65岁以上参保人申请护理时，经过专业机构评估护理等级。可以探讨将ADL作为确定护理级别主要依据的可行性，制定科学合理的护理等级评估标准。护理保险按评估等级支付相应护理费用，并确定一定的自负比例。
2．7相关措施
护理保险不仅涉及到保险费用给付，更重要的是护理水平的提高和护理服务质量的提升，这就需要增加护理人员包括专业和非专业、增加护理培训，以满足护理需求。护理保险所筹措的资金使用分为三部分：一是支付专业护理机构护理费用；二是支付以社区服务为代表的非专业护理机构服务费用；三是购买其他护理服务。通过资金使用的导向作用，增加社会对护理服务的投入。
卫生和民政部门需要联合制定护理事业发展计划表：首先理清上海目前专业设施护理总量、建立专业护理人员名册。兴办一批专业护理机构，为生活严重不能自理或有特殊需求的老人提供服务。鼓励民间资本投入护理产业，开办民营护理机构，提升护理总量。其次增加专业护理人员，与卫生院校联合培养专业护理人员，为居家养老的老人提供护理服务。第三，鼓励家庭护理，发展和培训非专业护理人员，推广“时间储蓄”概念，增加社会对护理事业的关注度和参与度。发展NGO组织和公益性社会团体，提供多种护理渠道。第四，增加社区老年护理服务设施，5年之内，做到2．5公里半径内都设有一所老年人日间服务中心和助老服务社。
作为社会保险大家庭的一名新成员，我国“第六大险种”长期护理保险终于在15个城市开始试点。这关系到人口老龄化大背景下我国养老保障的可持续发展和社会保障制度的创新完善。按照国外制度模式，长期护理保险（Long-term Care Insurance，LTCI）分为社会化长期护理保险和商业长期护理保险两种。目前我国试点的长期护理保险属于社会保险。
截至目前，学术界一直存在中国长期护理保险政策定型方案的争论。有研究认为，第一步是建立“老年护理保险试点基金”，试点基金关键是整合现有医保、卫生和民政系统老年护理和服务有关的基金集中使用，第二步才是建立法定长期护理保险 [1 ]。也有研究提出要摒弃个人、单位、政府的多方传统筹资模式，采取“个人+政府”的简单筹资模式作为过渡性制度安排，最终走向“个人”的单一筹资模式 [2 ]。也有学者认为不是单独建立一套系统，而是直接从社会医疗保险中支付长期护理费用 [3 ]。另有学者则指出在制度建立初期，资金可以来源于医疗保险基金，不需要额外缴费；运行几年后再在全国建立独立的公共长期护理保险制度 [4 ]。可见，既有研究主要集中在制度模式和筹资方式两大方面。
本文通过国际经验和我国试点法规条文，以及青岛、长春、南通等地“先行先试”护理保险政策的分析，试图来回答长期护理保险定型的最优“中国方案”应该是什么。“政策试点”是我国政策过程中一个较为普遍的现象，但从全球政策过程的实践和理论来看，又是一个独特的现象 [5 ]。在实践上，它具有试错法和“船小好调头”的优点。有学者通过考察中国农村医疗融资体制过去60年的演变历史，发现决策者和政策倡导者在不断地试错中，通过比较学习借鉴，最终找到了令人满意的方案以回应不断变化的社会环境。所以，对于快速转型期的中国，适应能力更至关重要 [6 ]。在理论上，汇集和提炼政策试点、政策推广等本土政策实践中的经验性知识，有利于摸索出中国政策过程的内在逻辑，讲好政策过程的“中国故事”，讲透政策过程的“中国道理” [7 ]。
二、长期护理保险运行的国际经验
长期护理保险政策试点是我国社会保障制度创新的一个重要主题，也是我国社会科学一个新的研究领域。为了少走弯路，需要充分利用国外科学的制度资源，“这可以成为我国社会科学的有益滋养。要坚持洋为中用，融通各种资源，不断推进知识创新、理论创新、方法创新，深入研究关系国计民生的重大课题” [8 ]。国外长期护理保险制度建立从最早的荷兰算起，至今将近半个世纪。移植其他国家的政策可以降低偏差，再结合自己的国情，就可以避免政策实施后可能出现的社会危机 [9 ]。总结这些国家的制度经验，主要有如下几点：
1. 规范责任机构，多部门通力协作
各国在较长时间的讨论、论证后，都颁布了长期护理保险相关法律法规，法律规定了领导机构负责运行，责任范围主要表现在资金筹集、服务提供、待遇支付、申请认定以及质量保障等诸多方面。
2. 多元筹资渠道，以个人缴费为主
各国长期护理保险基金来源于雇主和雇员缴费、政府补贴等渠道。由于老年人口规模、经济发展水平等影响，各国长期护理保险费率、政府补贴比例有较大的差异。总的来看长期护理保险基金，以个人缴费为主，财政补贴为辅。
3. 以失能老年人受益为主，遵循制度目标
长期护理保险制度建立的初衷是为了解决人口老龄化下失能老年人的生活照料、医疗保健和心理慰藉等服务需求和收入支付的贫困化。应该说，各国长期护理保险制度以失能老年人为主要受益对象实现了该制度的目标。荷兰、德国和卢森堡几乎全民参保 [10 ]，日本介护保险覆盖40岁以上国民，但受益对象以65岁及以上失能老年人为主，40―64岁参保人的护理需求则限制在痴呆、脑血管病等16种特定疾病范围内。以色列、韩国受益老年人较少 [11-12 ]。
4. 完备的服务供给体系，突出“三为”政策导向
各国服务提供体系都很重视居家护理与社区护理，遵循“预防先于照护，居家服务先于机构服务”的理念。它既适应了老年人离不开熟悉环境的心理需求，也便利了老年人的服务场所，还避免了住院和护理机构的高昂费用问题。20世纪80年代开始在政府、营利组织和NGO三方供给体系中，政府退居到政策制定、引导改革、质量监管以及保证正常运营的地位，民营组织接手承担了服务供给主体的责任。“居家预防为先，提供服务为主，民营机构为重”是发达国家经历教训后的政策转向。在服务提供方式上，各国也特别注重医疗服务与养老服务的结合。
5. 关注弱势群体，体现社会公平
不管是崇尚自由主义的欧洲国家，如荷兰、以色列、德国、卢森堡等，还是信仰儒家文化的日本、韩国，都注重对低收入人群、生活陷入困境的老人和儿童提供保护，??行免费的护理待遇。对于没有工资收入的人员，如无业者和儿童，保险费则由政府来承担。对于那些经过经济审查确认其收入水平低于规定标准的人，自付费用通常可以全部或部分豁免。
6. 配套体系完善，重视“保驾”功能
上述国家长期护理保险制度都建立了比较完善的失能等级鉴定机制、服务供方遴选机制、护理员培养培训机制以及质量监管机制，这四个机制虽然是配套体系，但也是基础体系，它们是保障长期护理保险制度顺利运行的“四驾马车”。如果缺乏“保驾”机制，长期护理保险制度就不可能可持续运行，因为健全的服务供给体系始终是这个制度的核心目标。
三、长期护理保险先行试点地区政策的评价
近几年来，随着我国人口老龄化程度的加重，先后有一些地方政府进行养老服务体系创新，先后有山东省青岛市、吉林省长春市、江苏省南通市等出台了失能人员社会化长期护理保险政策，而北京市海淀区实施了个人缴费、政府补贴以及商业保险公司支付的公私合作模式护理保险政策。借鉴国际经验，本文对青岛、长春、南通、海淀三市一区“先行先试”地区护理保险政策进行全方位评价，应该有利于当前其他12个试点城市的政策设计和顺利推行。
1. 参保对象和受益人群
参保对象。（1）政策情况。青岛市长期护理保险覆盖本市城镇和农村社会医疗保险的参保人（2015年1月扩面到新农合），长春市和南通市都规定为本市（本级）城镇职工基本医疗保险、本市（本级）城镇居民基本医疗保险的参保人员，海淀区城乡户籍18岁以上的居民自愿参加失能护理互助保险。（2）评价。长春市和南通市的参保对象局限在城镇职工和城镇居民，将参加新农合的农村居民排除在外，有违社会公平，不利于做大基金规模，也不符合农村失能老年人的照护服务严重不足的现实。两地的新政策又制造了新的“碎片化”。海淀区采取公私合作模式，辖区内公民自愿参加有一定的合理性。显然，青岛市的政策既有公平性也具备科学性。
受益人群。（1）政策规定。青岛市按照《日常生活能力评定量表》评定标准进行初步评定，低于60分（不含60分）且有慢性疾病明确诊断的参保人。长春市规定入住定点的养老或护理医疗照护机构，生活自理能力重度依赖的人员（按照《日常生活活动能力评定量表》评定分数≤40分）。南通市政策是经过不少于6个月治疗，且Barthel指数评定量表得分低于40分的人员。海淀区明确了参保人达到65周岁，经医疗机构评估的失能老年人。（2）评价。青岛市政策受益面要大于长春市和南通市。长春市规定，只有入住定点机构的重度依赖人员政策可能造成更多的失能人员选择住院或入住养老机构，才能享受到医疗照护保险待遇，这样可能会产生“社会性住院”现象。
2. 资金筹集与待遇支付
长期护理保险基金的筹集和保险待遇的支付，二者是该保险的重要保障。青岛、长春、南通、海淀三市一区的政策条文有较大的差异（表1）。
（1）从资金筹集渠道来看，青岛、长春、南通三市都划转了一定比例的医疗保险基金，问题是如果医保基金结余较少或不够的情况下，护理保?U资金来源就缺乏可持续性。海淀区政府财政补贴减轻了参保人的负担，尤其是对弱势群体的免费参保体现了社会公平与正义，同时规定个人缴费不少于15年，政府补贴不超过15年，这意味着15年后海淀区护理互助险演变成纯粹的个人投保的市场行为，政府责任完全“退场”与失能社会风险的化解机制相违背。（2）在待遇支付上，青岛、南通和长春（对因病短期失能人员）按照入住服务机构类型，长春按身份（职工与居民）、海淀按失能程度支付不同标准的待遇。因利益驱动，按入住服务机构类型付费方式不利于“医养融合”机制的建立。按不同身份付费方式仍然沿袭了其他五大社会保险的建制思维，即便是考虑到两类人群的缴费成本，新制度建立为什么不能做出打破身份制束缚的尝试？海淀区形成的护理互助险基金如果全部投保商业保险公司，那么可能存在商业保险的市场贬值风险，最终政府的“兜底”责任仍然无法避免。另外，青岛市个人接受居家和机构服务自付比例均为4%，医院专护服务自付比例为10%，而日本居家、社区和机构服务自付比例均为10%，而韩国居家服务自付15%、机构护理自付比例达20%。这表明了青岛市长期护理险的共同保险个人比例明显偏低，可能无法约束受益人过度消费。相反，南通市的自付比例又过高，达50%左右。
3. 服务内容与服务供给
青岛市根据服务地点分为三类：第一类是居家医疗护理照料，第二类是机构长期医疗护理，第三类是医院医疗专护。长春和南通认定服务分为日常照料和医疗护理两种。海淀区提供居家、社区和机构照护服务，以及家庭互助、志愿服务。服务供给体系上，青岛市由定点社区医疗机构、定点医院，以及医疗服务机构、老年护理机构、养老服务机构、残疾人托养机构组成，上述92%为民营机构。长春市医疗保险机构颁布的医疗照护机构定点单位共有46家，其中各类医院25家，各种养老机构或护理院21家，全市专业照护人员4 000多人。南通市截至2016年6月底，定点照护机构有6家。海淀区由服务商向投保老人提供有需要的服务。由此分析，青岛市养护服务以民营机构为主体的做法值得提倡。长春和南通的服务供需处于失衡状态，如何培育更多有资质的机构和护理员应该是两市下一步重点发展的对象。海淀区由保险公司来审核供应商提供的服务质量，决定买单金额的多少，有益于服务的买方市场。
4. 结算办法与质量监管
青岛市实行总额预付制，按床日定额包干，分为60元、170元、200元三档。长春市实行按日包干，以及按项目范围限价的方式管理和结算。南通市针对入住定点照护服务机构的人员，以及参保人员同时享受照护保险和医疗保险住院待遇的，都按床日定额结算；针对居家照护服务的人员，在支付标准范围内按实结算。海淀区由商业保险公司与服务供应商之间结算。三市按床日定额包干制仅仅是根据不同类型的服务制定了给付上限，而未像德国、日本那样根据参保人的失能等级来支付不同时长和不同价格的服务，不利于成本控制。关于质量监管部门，青岛市和长春市是医保经办机构，南通市是专门的照护保险经办机构，海淀区是民政部门。可以看出，长期护理保险在三市一区实施，仍然遵循我国传统的“谁家的孩子谁抱走”管理模式，哪个部门牵头推行，哪个部门就负责监管。其实，社保、卫生以及民政三个职能部门在护理保险管理上各有优缺点，应该摒弃部门利益、齐心协力做好这个民生工程。
四、长期护理保险的“中国方案”思考
长期护理保险政策的试点和推广需要考虑两个方面：一方面是中国意识。虽然西方政策科学和政策执行理论走在国内的前头，但我们不能盲目全部照抄国外经验，既要了解西方政策的理论，也要考量其本土的适应能力。另一方面是“地方性知识” [13 ]。上述对国内“先行先试”地区长期护理保险政策的评价，实质是国内经验的试错总结。国际和国内这两种经验都具有普遍性但也有各自的特殊性。因此，在酝酿长期护理保险“中国方案”的过程中，不仅要学习借鉴他们的普遍性，而且应理解适应他们的特殊性。基于此，我国长期护理保险的政策框架的组成部分宜做如下设计。
1. 政策制定与责任部门
从《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称《意见》）发文来看，虽然目前是推进试点的指导意见，但正因为作为“第六大保险”制度的重要性，其中至少有三个方面有待商榷与调整。
一是文件发布的行政级别不高。《意见》的文号是人社厅发〔2016〕80号，发文单位是人力资源社会保障部办公厅，这是一个厅级级别文件，不是部颁文件。在我国政策管理中一直是科层制，行政级别的高低与政策出台的号召力、下级部门的执行力的大小呈正相关关系。如此关系到国计民生的重大制度试点，提升到由人社部、发改委等多部门联合来发文是不是效果更好一些？
二是单方发文不利于协作。前文已述欧亚六国长期护理保险制度立法都规范了有关责任部门，而且有明确的法律条文表明各个部门的具体分工。《意见》的发布者是人力资源社会保障部办公厅，仅此一家。与长期护理服务密切相关的卫生、民政等部门不见踪影。这个问题其实与第一个问题相关联。因为人社部办公厅无法协调卫计委、民政部的办公厅，所以出现了“孤家寡人”发布文件，导致实践中缺乏部门之间分工协作。三市一区“先行先试”政策也有类似问题。
三是部门资源不能共享。2016年6月16日，国家卫计委办公厅、民政部办公厅联合下发《关于确定第一批部级医养结合试点单位的通知》（国卫办家庭函〔2016〕644号），确定了全国50个市（区）作为第一批部级医养结合试点单位。6月27日，人社部办公厅的人社厅发〔2016〕80号文件发布，在全国15个市开展长期护理保险制度试点。从长期护理保险本质来说，日常生活照料、医疗保健与康复是该保险的重要服务内容。为了使长期护理险顺利推进，本着资源共享的原则，理论上，15个护理保险试点单位可以在50个部级医养结合试点市中遴选产生。事实上，只有齐齐哈尔、苏州、南通、青岛、上海以及重庆6个护理保险试点市出现在医养结合试点单位里，占全部护理保险试点市的40%，在医养结合试点市中占12%。
很显然，上述三个方面问题实质上是一个根本性问题导致的，那就是《意见》的制定和发布者的行政层级不高。为此，全面推进长期护理保险“中国方案”的第一步应该做如下思考：在中央层面，由人社部牵头，联合发改委、卫计委、民政部、财政部、国家税务总局、住建部、教育部等相关部委制定《关于全面推进长期护理保险制度建设的实施意见》上?蠊?务院，再由国务院办公厅讨论同意后颁布文件，这样才具有更高的法律效力。在地方上，试点推广市政府转发国务院文件，人社局根据国务院文件制定符合当地经济社会环境的《实施细则》，除了与上述部级部门相对应的市级职能部门外，在业务上还需要与老龄、残联、土管、工商、公安、消防、红十字、慈善总会以及商业保险公司等相关单位开展协作。
2. 参保对象与受益人员
《意见》规定，“试点阶段，长期护理保险制度原则上主要覆盖职工基本医疗保险参保人群”，“以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用”。在试点阶段，以重点目标人群为参保对象和受益对象有利于摸索经验，进一步扩大覆盖面和受益人群。
但是，在试点扩面和制度定型之际，有必要进一步调整和优化长期护理保险政策的方案设计。截至2014年底，我国参加“新农合”人数为7.36亿人 [14 ]，到2015年底，参加城镇基本医疗保险人数为6.66亿人（职工为2.89亿人，居民3.77亿人） [15 ]，二者合计14.02亿人。真正实现了全民参加医疗保险。在“十三五”末或“十四五”初，如果长期护理保险制度定型，应当继续沿着“跟从医疗保险”的原则，那么长期护理保险也等于实现全民覆盖。这一方向与我国社会保障制度“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针是相一致的。全民覆盖有利于做大“保险池”，由于城乡居民的人均收入较低，也由于失能老年人的基数较大，所以，日本介护保险以40岁以上国民为参保对象的做法不符合我国国情，否则，护理保险基金收支有较大风险，继而财政补贴压力过大。但是，六个国家在长期护理保险参保过程中体现社会公平的理念值得我们学习，针对城乡低保户和“失独”家庭、城市“三无”人员、农村“五保”等符合条件的交不起保险费的特困者和特定人群，应该实行减免政策。
“保基本”在长期护理保险制度中可以体现为两个层面：第一个层面，以65岁及以上重度失能老年人为主。第二个层面，65岁以下的参保对象，享受长期护理保险待遇的规定可以借鉴日本和韩国的政策。以长期依赖或特定病种为受益条件符合人性化、公平性的特征。目前国内“先行先试”的三市一区还没有做到两个层面的决策考虑。
3. 保费缴纳与待遇支付
缴纳保险费形成的保险基金是社会保险待遇支付的重要来源。《意见》第七条指出，“试点阶段，可通过优化职工医保统账结构、划转职工医保统筹基金结余、调剂职工医保费率等途径筹集资金，并逐步探索建立互助共济、责任共担的长期护理保险多渠道筹资机制”。通过社会医疗保险基金来划转长期护理保险基金的做法（表1）是否是一个创新，值得商榷。尽管老年长期护理服务与医疗服务有一定的关联，但这是对德国、卢森堡、日本和韩国“护理保险跟从医疗保险”政策的一种错误解读。所谓“护理保险跟从医疗保险”原则，其实质在于：一是在参保对象上，所有参加医疗保险的国民都要求参加长期护理保险；二是在征缴方式上，随医疗保险费一起缴纳；三是在基金管理上，交给医疗保险基金代管；四是在业务上，如德国医疗保险机构掌握着医疗保险和护理保险参保者的档案资料，医疗保险机构负责审查护理保险服务的申请和服务提供的效果 [16 ]。但是，这些国家长期护理保险基金的核心在于：缴费率是单独制订的，基金账户在医保基金内设立专门账户、互不透支，医保机构的代管费用由护理保险基金支付。基于上述分析认识，长期护理保险制度定型时，基金筹集需遵循下列几个原则：第一步，试点阶段，可以从医保基金的个人账户中划拨一定比例或全部划转，再加上地方政府财政补贴，形成长期护理保险基金。这是在我国当前经济形势下不增加社会保险总费率的一个变通过渡的适应方式。第二步，试点结束后全面推广时，城镇职工参保者由企业、职工共同缴费，财政适度补贴；城乡居民实行个人缴费，中央和地方政府给予一定比例的财政补助。费率多少由人社部给予一个指导标准，各地可以上下浮动。
《意见》第八条规定，“根据护理等级、服务提供方式等制定差别化的待遇保障政策，对符合规定的长期护理费用，基金支付水平总体上控制在70%左右”。相比于日本和韩国，偿付率70%是一个比较公允的标准。到制度定型时，待遇支付需要具体细化。一方面，“居家服务优先”，接受居家护理服务者，保险待遇支付政策要有所倾斜，可以防止医疗机构和养老机构规模的过度膨胀。另一方面，做好两个区分：首先，定点医疗机构与定点养老机构的待遇差异。考虑到医疗服务的专业性，入住定点医疗机构的支付比例可以稍高于入住定点养老机构的待遇。其次，定点社区医疗机构与定点医院之间的待遇差异。为了与“新医改”相衔接，强化基层医疗卫生服务体系建设，入住定点社区医疗机构的保险待遇应高于定点医院。目前在长期护理服务供给体系不健全的情况下，定点医院可以接受长期护理服务，等到制度成熟后，除了三级甲等医院可以设立附属养老护理院，其他二级以下（含二级）医院或转行办养老护理院，或老年病专科医院，作为正式医院挂牌的不可以接受长期护理服务需要者，但可以与养老机构签约提供医疗保健与康复“外包”服务。
4. 申请程序与等级认定
《意见》中目前还没有对参保人申请服务的程序以及失能等级如何认定的具体规定。然而，二者在长期护理保险制度中处于关键的技术环节，属于该体系的基础地位。上述六??国家的申请程序和等级认定非常完备。国内青岛、长春和南通三市都按照《日常生活能力评定量表》的失能程度评分作为申请认定的标准，其中，青岛市为小于60分，长春市和南通市是小于等于40分。缺乏细化的指导标准，在实践中导致失能程度不同的申请人享受同一服务标准，在支付上产生了不同失能人员“低者高就”的待遇水平。下一步试点推广和制度定型，申请程序和等级认定的重要性不能忽视。
申请程序方面，可以学习日本和韩国的经验。等级认定方面，可以参照日本、韩国的实践开发出一套适合我国老年人的护理等级认定的全国统一的调查表，然后计算不同失能类型的护理服务所需时间，并把服务时间换算成等级认定标准时间（德国、日本）或分数（韩国），以此来判定不同等级 [17 ]。这样才能保证等级认定标准的合理性、客观性和科学性。青岛、长春和南通单纯依据失能评分“一刀切”，这样的等级认定标准过于单一、不科学，因为护理时间和失能程度不一定成正比例关系。
5. 服务内容与供给体系
对于长期护理保险提供的服务内容，《意见》没有给出明确的规定。结合国内外的经验和我国“十三五规划”的“建立以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系”要求，针对失能老年人的生活照料、医疗保健和心理慰藉等长期护理服务，依托社区照护服务资源，重点开展居家失能老年人的助餐、助浴、购物、户外活动以及家庭病床等服务。对于重度失能老年人，偏重医疗保健康复的入住定点医疗机构，偏重日常生活照料的入住定点养老机构。长远来看，两种类型的机构服务应该向社区和家庭延伸。
《意见》第十三条要求，“引导社会力量、社会组织参与长期护理服务，积极鼓励和支持长期护理服务机构和平台建设，促进长期护理服务产业发展”。在服务供给体系中，公办养老机构和公立医院负责“托底”功能，免费提供城乡特困群体、计划生育家庭（失独、独生子女伤残家庭）等照护服务；民办营利和非营利机构（NGO）是主导地位，负责提供市场化的护理服务，根据失能等级和服务时间获得长期护理保险不同价格水平的待遇支付。但是，目前民办养老机构的数量严重不足，原因在于营利性养老机构的准入困难。为了根本性缓解这种状况，政府要创新治理措施：其一，增加公办民营和民办公助类养老机构的数量。政府建造好养老院，通过招标的方式委托给有资质的民间机构（集团）来经营。其二，在养老服务事业的起步阶段，要朝着“规模效应”方向发展。在入口上，营利性机构与非营利性机构同享优惠政策；在出口上，营利性机构收入所得税税率适当提高，或者企业资产以一定比例的股份转让给政府，以便机构终止时政府可以继续用于公益养老服务事业。
6. 基金管理与结算办法
《意见》第九条规定，“长期护理保险基金参照现行社会保险基金有关管理制度执行。基金单独管理，专款专用”。该条文与国内外制度政策接轨。为了降低行政管理成本，借鉴国际经验，长期护理保险基金由医疗保险机构管理，但是要分账管理，单独核算，专款专用。基金运营实行现收现付。在具体业务经办上，海淀区的经验值得推广。长期护理保险的经办机构为协议约定的具有合法资质的商业保险公司（保险经办机构），负责保险金的保值增值，服务支持、运行管理与服务金支付。
费用结算方面，目前政府购买服务，商业保险公司介入后则由其与服务机构结算。对于居家服务，按照服务等级、按人计价的方式支付给服务提供方。对于机构服务，结合不同等级的服务，按床/日费用“定额包干、结余留用、超支不补”的结算办法给有经营资质的定点养老、医疗机构。具体结算标准由人社、物价、民政、卫计等部门制订。
7. 医养融合与信息化建设
医养融合是在借鉴国外经验的基础上提出来的。国务院要求“对于养老机构内设的医疗机构，符合城镇职工（居民）基本医疗保险和新型农村合作医疗定点条件的，可申请纳入定点范围，入住的参保老年人按规定享受相应待遇。”笔者认为，这种医养结合的方法欠妥，原因在于：一是，医疗机构内设于养老机构不仅成本高而且涉及医疗、养老服务主体的积极性以及管理归属等诸多问题，结果只能是“按下葫芦浮起瓢”。二是，医疗保险基金支付养老机构里患者的医疗保健服务会加重医保基金收不抵支的负担，医保基金只能用于疾病治疗和与之相关的医疗护理。其可行的做法是，养老机构通过签订合同的方式与医疗机构开展业务“外包”合作，二者独立运行、互不隶属。医疗机构定期或在特定情况下派出医护人员来养老机构开展护理保健服务，可采取总额包干制和按服务等级相结合的方式由养老机构来支付结算。
在“互联网+”时代，快速、便捷和优质的长期护理服务更离不开信息化系统建设。因此，要紧密结合资本和互联网，把老年服务产业设计成一个“‘护’联网”，形成一个将“资金―服务―信息―科技”整合为一体的服务平台，贯穿于居家、社区和机构养老服务体系 [18 ]。推进长期护理保险制度建设，建设好信息化系统需要政府“搭台”，国内外资本都来“唱戏”。
医养结合工作情况的调研报告一： 根据县人大常委会年度工作要点安排，近日，肥西县人大常委会教科文卫工委对县医、养、健结合工作试点情况进行了深入调研：听取县卫计委、县民政局、县财政局等部门工作情况汇报，深入到严店乡五保供养中心实地考察、了解情况，召开相关人员参加的座谈会，听取意见和建议。在此基础上，形成调研报告。
一、基本情况
自国家、省、市关于推进医疗卫生与养老服务相结合文件下发后，县政府及相关职能部门积极应对人口老龄化趋势，认真落实相关文件精神，整合养老及医疗资源，在推进医养结合方面进行积极的探索，初步摸索出一条符合实际的五保老人医、养结合模式，较好地解决了集中供养五保老人老有所养、病有所医问题。如严店乡五保供养中心，自2017年5月设立老人医疗专护区以来，累计得到及时救治的五保老人2600多人次，五保老人生病救治不及时和无人护理难题得到有效解决。目前，全县十五个五保供养中心均设立医疗专护区。
二、试点工作中存在的问题
人口老龄化，呼唤医、养、健结合。目前，此项工作正在进行试点，但还面临一些困难和问题，如在严店乡五保供养中心调研时了解到：医疗专护区运转经费不足、医务人员缺乏等，影响和制约了医、养、健结合试点工作的有效开展，需要县政府及其相关职能部门和社会各界倾注更多的支持、关怀。
三、对策与建议
(一)强化政策保障。要根据国家、省、市有关医养结合文件精神，立足我县实际和试点工作经验，特别是要针对试点工作中存在的问题，明确解决办法，落实鼓励措施，引导医养结合机构有序、加快发展。要根据全县老年人群医疗服务需求和养老、医疗资源分布状况，统筹做好各类医养结合机构的科学规划和合理布局，实现医疗机构与养老机构资源的有效配置和有机衔接，提高老年人等特殊人群对公共服务资源的利用效率。要加大财政投入，研究出台推动民间投资的政策，激发民间投入的积极性。要在深入调研的基础上，划分好“医”、“养”界限，尤其是要解决好广大人民群众关心的养老机构内设医疗服务纳入医保政策问题，要认真进行研究，搞好政策衔接，支持医、养结合机构逐步步入良性循环。
(二)强化资源整合。要认真研究建立医疗机构与养老机构日常合作、业务协作机制，统筹协调养老医疗资源，促进医疗机构与养老机构资源的有效整合，推动“吃不饱”的乡、村医疗机构就近和“住不满”的养老机构等“结对子”，提高资源的利用效率，促进医疗资源和养老资源的良性互动。乡镇卫生院要逐步把村(居)卫生室的医疗资源和老人健康诊疗融为一体，最大限度地发挥公益医疗资源的社会效益和经济效益。要认真落实有关政策，为社会力量举办养老机构提供便捷服务，特别是为民营医疗机构发展医、养结合事业留出空间。
(三)推进融合发展。要按照国家、省、市文件要求，结合我县养老和医疗资源分布情况，督促全县各类养老机构与各级医疗机构建立协议合作关系，确保到2017年底，50%以上的养老机构能够以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务，到2020年实现全覆盖。要充分利用现有医疗卫生服务资源，创办老年康复中心、老年医院、护理院，支持部分闲置床位过多的县、乡医院和专科医院转型为老年人护理院，开展养老服务;鼓励支持乡、村医疗卫生机构为社区与居家养老提供优质的医疗服务，满足老年人日益增长的健康养老需求。
(四)突出人才支撑。要不断强化医养结合发展的人才保障，提高医养结合机构的养老服务水平。建议县政府及相关职能部门将老年医学、康复、护理人才作为急需人才，纳入卫生技术人员培训规划和临床骨干医师培训范围;积极探索建立医疗机构和养老机构在技术和人才方面的合作机制，鼓励医疗机构内优秀的执业医师和执业护士到养老机构中开展服务，不断提高从业人员的工作能力和水平;出台相关激励政策，对养老机构从事医护工作的专业技术人员在申报、评定职称方面，给予与医疗机构医护人员同等待遇。
(五)强化对试点工作的领导。 县政府及相关部门要进一步提高认识，切实将医、养、健结合工作进一步摆上位置，抢抓政策机遇，强化组织领导，增加财政投入，有序推开卓有成效的试点，合力推进我县医养结合事业健康发展，为建设健康幸福的新肥西作出新的贡献。
医养结合工作情况的调研报告二： 为积极应对日益增长的人口老龄化问题，提高老龄人口健康服务能力，满足“老有所医、老有所养”的基本需求，近年来，我区积极探索“医养结合”服务模式，取得了初步成效。
一、工作进展及成效
(一)探索医养结合体系建设，推动资源优势互补。
按照国务院及省市人民政府关于加快推进医养结合的指示精神，区政府制定了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的实施方案(试行)》，待政府常务会研究通过。按照方案，大力推进卫生和养老服务资源整合：一是支持有条件的医疗机构开设老年病区、老年护理床位;二是推动有条件的养老机构与医疗机构举办医养结合联合体;三是鼓励辖区内部分医院转型为养老护理院;四是推进基层医疗卫生机构与社区居家养老服务有机结合;五是支持养老机构按相关规定申请设立医务室或护理站，提高养老机构提供基本医疗、护理服务的能力。
截至目前，区民政部门管理养老机构11个，设养老床位1186张(其中批准新民医院开设老年护理床位300张)。区卫生部门核批了乐年长者之家等3家社区养老机构内设医务室、护理站，区民政部门牵头组织我区6家养老机构与市一院建立了医养结合联合体，初步实现养老机构基本医疗卫生服务全覆盖。
(二)创新医养结合服务模式，构筑居家养老服务基础。
依托社区卫生服务机构基层优势，建立以家庭医生为主的“点对点”健康服务体系。家庭医生服务团队主动深入社区和家庭，通过实施“积分制”、“健康储蓄银行”、“粉丝签约”和老年人健康俱乐部等形式，对社区老年人实施分级分类健康管理。截至今年5月底，全区组建57个家庭医生服务团队，签约服务3.8万余户7.8万余人，其中60岁以上老年人4.3万余人。
建立以“医联体”为专业技术支撑的“个性化”健康服务体系。各社区卫生服务中心分别与市一院、省针灸医院建立“医联体”，把综合医疗专家和中医康复专家纳入到家庭医生服务团队，开展“个性化”签约服务。今年4月，双岗中心创新组建 “2+2”家庭医生专业服务团队，成立了老年人健康管理、高血压病、糖尿病和脑卒中康复4个专业服务小组，已与56位居家老人签订了有偿签约服务包，以满足多元服务需求。
(三)丰富医养结合服务内涵，建立机构养老服务机制。
为强化养老机构中集居老人的健康保障，从今年6月起，区属各社区卫生服务中心与辖区养老机构建立固定服务关系：一是每季度主动上门对养老机构开展1次健康教育讲座，对老年人进行常规健康体检，并指导康复治疗。二是与养老机构建立24小时服务热线，对常见病、多发病随时进行上门诊疗。三是接收老人住院治疗和康复，根据康复情况及时转回养老机构。四是老人享受慢病选择性药物免费治疗等卫生惠民政策。2012年以来，我区高血压和2型糖尿病免费发药人次分别达8.9万人次、4.3万人次，免费金额达310余万元，其中老年人发药比例占98%以上。
二、存在困难和问题
随着人口老龄化持续发展，老年人的健康和养老是当今社会发展面临的一大问题，而解决健康和养老问题最有效的手段就是医养结合。从全国范围看，医养结合是一个新兴课题，都处于积极探索中。实际工作中主要存在以下困难和问题：
(一)医养结合服务需求与承载力不对称。据统计，2017年全国60岁以上老年人口占总人口比重超过16.1%，而且每年处于上升趋势;预计2024年超过20%，2041年超过30%，并于2050年达到近34%的水平。我区2017年60岁以上老年人8.4万人，达到全区户籍人口的17%，老龄化趋势与全国同步。而我区在养老机构养老的不足800人，基本上是一些患病、失能、失智等需要长期医疗、护理、康复和生活照料的老年人，绝大多数老人包括“失独”、“独残”等计生特殊群体选择居家养老。庞大的养老和老年人医疗服务需求，给现行养老和健康体系带来严重挑战，已成为全社会不可回避的问题。
(二)医养结合行业管理体制不完善。目前养老机构由民政部门设置审批和管理，社区养老和居家养老服务由街居负责，医疗服务由卫计部门主管，医保支付政策由人社部门制定。由于制度、行政职能和资金分割等因素，各相关部门在实施医养结合时存在行业壁垒、职责交叉、业务交织等情况，其分而治之的格局势必造成医疗和养老资源相互阻隔，难以做到目标一致，优势互补，协调统一和横向整合，老人的医养统一问题难以得到有效保障。
(三)医养结合机构定性定位不明确。从实际服务看，完整功能的医养结合机构既不能完全替代养老机构，也不能替代医疗机构，应该有其鲜明的特点和需求群体，在设置审批上也必须进一步明确标准体系和审批部门。按现行政策，完整的医养结合机构审批权归属不明确，即使同一投资主体在设置医疗机构和养老机构时分别由卫生和民政部门审批，运行机制相对独立，没有解决医养结合到底姓“医”还是姓“养”的问题。
(四)医养结合医保支付政策仍然保守。以疾病医疗为中心的现行医保支付政策，对老年人的健康管理、疾病预防、早期诊疗、家庭医生签约服务、家庭病房等医疗健康服务项目均未出台相关支付标准。即便是最新出台的医养结合病床医保支付办法，对老年人的患病病种有明确规定，且病种数较少。可以说，当前医保支付政策不同程度地遏制了医养结合服务业的发展，需要进一步放开。
三、对策和建议
针对当前人口发展现状、老龄化发展趋势及存在的问题，发展医养结合将会是一项重要的民生工程。当前，在积极实践和探索的基础上，政府的主要任务是：基本建立医养结合体制机制，完善医养结合政策法规体系，多元化、多途径形成医养结合服务网络，为老年人提供生命过程中各个时期所需的可负担的公共服务。为此提出如下意见和建议：
(一)发挥政府主导作用，做好医养结合顶层设计。
一是出台意见，分类明确定位。各级政府要从上而下出台实施意见，成立领导小组，明确部门职责和牵头单位，形成工作合力。要根据不同类型，分类明确医养结合机构姓“医”或姓“养”的问题。凡是养老机构开设医疗诊室由民政部门为主管单位;凡是医疗机构增设养老机构，由卫生行政部门为主管单位;凡是以医疗、护理、康复为主的护理院(完整功能的医养结合机构)增设养老床位，由卫生行政部门为主管单位。以上三种形式医养结合机构，同级民政、卫生行政部门要相互备案，并针对老年人群“医”或“养”的不同需求，做好入院引导和合理分流。
二是配套政策，建立运行机制。卫生行政、民政、人社等多部门尽快联合出台相关政策，对医养结合养老机构审批准入、行业管理、人才队伍建设、政府购买服务等方面给予支持。规划、房产部门要出台相关规定，在新建的一定规模的社区中同步规划建设医疗、养老配套用房。要积极改革医保政策，将完整功能的医养结合机构优先纳入医保定点范围，将医养结合服务项目、居家养老诊疗费用逐步纳入医保报销范围，消除行业障碍和“瓶颈”。
(二)坚持多元资本发展，完善医养结合服务体系。
积极探索社会资本参与机制。建立和完善社会资本发展医养结合的扶植政策，引入专业医养结合品牌企业入驻。规划、土地、财税等部门为社会资本举办医养结合型养老机构在规划布局、土地使用、财政补贴、税费减免等方面出台优惠政策，有步骤、有规划地吸引更多的社会力量和民间资本参与医养结合养老服务。
加快医疗养老机构转型升级。鼓励二级以下医疗机构增设医养结合病床或转型为医养结合机构;提高养老机构内设医疗护理科室覆盖率;推进基层医疗卫生机构与养老服务的有机融合，开展签约服务;鼓励综合性医院与养老机构建立“医联体”，实行对口支援、双向转诊、医护培训等。要坚持政府主导、社会力量参与的原则，为计生“失独”、“独残”家庭及农村“五保”户提供基本医疗和养老服务保障。
(三)加强专业队伍建设，强化医养结合保障措施。
一是完善专业人才培养、评聘和使用机制。民政、人社和卫生等部门应加大养老专业服务人才的培养培训力度，加强对医养结合机构中的医生、护士、管理人员和护理员的培训;鼓励专业院校毕业生到医养结合机构从事养老服务工作，并给予相应的特殊岗位补贴;养老机构内设医疗机构及其医护人员在资格认定、职称评定、技术准入等方面，与其他医疗机构同等对待，激发医护人员的工作热情和积极性。
二是建立人员岗位配套政策。对政府主导的医养结合型医疗机构，合理增加护工型人员岗位，保障基本服务需求;对医养结合型养老机构，合理增加医护人员岗位，提高医疗服务能力。对社会力量举办的医养结合机构，根据投资规模合理核定医疗技术岗位、护工岗位和一般服务性岗位，并根据多部门考核情况，通过政府购买服务的形式予以基本保障。
一、充分认识推进医疗卫生与养老服务相结合的重要性
我国是世界上老年人口最多的国家，老龄化速度较快。失能、部分失能老年人口大幅增加，老年人的医疗卫生服务需求和生活照料需求叠加的趋势越来越显著，健康养老服务需求日益强劲，目前有限的医疗卫生和养老服务资源以及彼此相对独立的服务体系远远不能满足老年人的需要，迫切需要为老年人提供医疗卫生与养老相结合的服务。医疗卫生与养老服务相结合，是社会各界普遍关注的重大民生问题，是积极应对人口老龄化的长久之计，是我国经济发展新常态下重要的经济增长点。加快推进医疗卫生与养老服务相结合，有利于满足人民群众日益增长的多层次、多样化健康养老服务需求，有利于扩大内需、拉动消费、增加就业，有利于推动经济持续健康发展和社会和谐稳定，对稳增长、促改革、调结构、惠民生和全面建成小康社会具有重要意义。
二、基本原则和发展目标
（一）基本原则。
保障基本，统筹发展。把保障老年人基本健康养老需求放在首位，对有需求的失能、部分失能老年人，以机构为依托，做好康复护理服务，着力保障特殊困难老年人的健康养老服务需求;对多数老年人，以社区和居家养老为主，通过医养有机融合，确保人人享有基本健康养老服务。推动普遍和个性化服务协同发展，满足多层次、多样化的健康养老需求。
政府引导，市场驱动。发挥政府在制定规划、出台政策、引导投入、规范市场、营造环境等方面的引导作用，统筹各方资源，推动形成互利共赢的发展格局。充分发挥市场在资源配置中的决定性作用，营造平等参与、公平竞争的市场环境，充分调动社会力量的积极性和创造性。
深化改革，创新机制。加快政府职能转变，创新服务供给和资金保障方式，积极推进政府购买服务，激发各类服务主体潜力和活力，提高医养结合服务水平和效率。加强部门协作，提升政策引导、服务监管等工作的系统性和协同性，促进行业融合发展。
（二）发展目标。
到2017年，医养结合政策体系、标准规范和管理制度初步建立，符合需求的专业化医养结合人才培养制度基本形成，建成一批兼具医疗卫生和养老服务资质和能力的医疗卫生机构或养老机构（以下统称医养结合机构），逐步提升基层医疗卫生机构为居家老年人提供上门服务的能力，80%以上的医疗机构开设为老年人提供挂号、就医等便利服务的绿色通道，50%以上的养老机构能够以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务，老年人健康养老服务可及性明显提升。
到2020年，符合国情的医养结合体制机制和政策法规体系基本建立，医疗卫生和养老服务资源实现有序共享，覆盖城乡、规模适宜、功能合理、综合连续的医养结合服务网络基本形成，基层医疗卫生机构为居家老年人提供上门服务的能力明显提升。所有医疗机构开设为老年人提供挂号、就医等便利服务的绿色通道，所有养老机构能够以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务，基本适应老年人健康养老服务需求。
三、重点任务
（三）建立健全医疗卫生机构与养老机构合作机制。
鼓励养老机构与周边的医疗卫生机构开展多种形式的协议合作，建立健全协作机制，本着互利互惠原则，明确双方责任。医疗卫生机构为养老机构开通预约就诊绿色通道，为入住老年人提供医疗巡诊、健康管理、保健咨询、预约就诊、急诊急救、中医养生保健等服务，确保入住老年人能够得到及时有效的医疗救治。养老机构内设的具备条件的医疗机构可作为医院（含中医医院）收治老年人的后期康复护理场所。鼓励二级以上综合医院（含中医医院，下同）与养老机构开展对口支援、合作共建。通过建设医疗养老联合体等多种方式，整合医疗、康复、养老和护理资源，为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料以及临终关怀一体化的健康和养老服务。
（四）支持养老机构开展医疗服务。
养老机构可根据服务需求和自身能力，按相关规定申请开办老年病医院、康复医院、护理院、中医医院、临终关怀机构等，也可内设医务室或护理站，提高养老机构提供基本医疗服务的能力。养老机构设置的医疗机构要符合国家法律法规和卫生计生行政部门、中医药管理部门的有关规定，符合医疗机构基本标准，并按规定由相关部门实施准入和管理，依法依规开展医疗卫生服务。卫生计生行政部门和中医药管理部门要加大政策规划支持和技术指导力度。养老机构设置的医疗机构，符合条件的可按规定纳入城乡基本医疗保险定点范围。鼓励执业医师到养老机构设置的医疗机构多点执业，支持有相关专业特长的医师及专业人员在养老机构规范开展疾病预防、营养、中医调理养生等非诊疗行为的健康服务。
（五）推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭。
充分依托社区各类服务和信息网络平台，实现基层医疗卫生机构与社区养老服务机构的无缝对接。发挥卫生计生系统服务网络优势，结合基本公共卫生服务的开展为老年人建立健康档案，并为65岁以上老年人提供健康管理服务，到2020年65岁以上老年人健康管理率达到70%以上。鼓励为社区高龄、重病、失能、部分失能以及计划生育特殊家庭等行动不便或确有困难的老年人，提供定期体检、上门巡诊、家庭病床、社区护理、健康管理等基本服务。推进基层医疗卫生机构和医务人员与社区、居家养老结合，与老年人家庭建立签约服务关系，为老年人提供连续性的健康管理服务和医疗服务。提高基层医疗卫生机构为居家老年人提供上门服务的能力，规范为居家老年人提供的医疗和护理服务项目，将符合规定的医疗费用纳入医保支付范围。
（六）鼓励社会力量兴办医养结合机构。
鼓励社会力量针对老年人健康养老需求，通过市场化运作方式，举办医养结合机构以及老年康复、老年护理等专业医疗机构。在制定医疗卫生和养老相关规划时，要给社会力量举办医养结合机构留出空间。按照“非禁即入”原则，凡符合规划条件和准入资质的，不得以任何理由加以限制。整合审批环节，明确并缩短审批时限，鼓励有条件的地方提供一站式便捷服务。通过特许经营、公建民营、民办公助等模式，支持社会力量举办非营利性医养结合机构。支持企业围绕老年人的预防保健、医疗卫生、康复护理、生活照料、精神慰藉等方面需求，积极开发安全有效的食品药品、康复辅具、日常照护、文化娱乐等老年人用品用具和服务产品。
（七）鼓励医疗卫生机构与养老服务融合发展。
鼓励地方因地制宜，采取多种形式实现医疗卫生和养老服务融合发展。统筹医疗卫生与养老服务资源布局，重点加强老年病医院、康复医院、护理院、临终关怀机构建设，公立医院资源丰富的地区可积极稳妥地将部分公立医院转为康复、老年护理等接续性医疗机构。提高综合医院为老年患者服务的能力，有条件的二级以上综合医院要开设老年病科，做好老年慢性病防治和康复护理相关工作。提高基层医疗卫生机构康复、护理床位占比，鼓励其根据服务需求增设老年养护、临终关怀病床。全面落实老年医疗服务优待政策，医疗卫生机构要为老年人特别是高龄、重病、失能及部分失能老年人提供挂号、就诊、转诊、取药、收费、综合诊疗等就医便利服务。有条件的医疗卫生机构可以通过多种形式、依法依规开展养老服务。鼓励各级医疗卫生机构和医务工作志愿者定期为老年人开展义诊。充分发挥中医药（含民族医药，下同）的预防保健特色优势，大力开发中医药与养老服务相结合的系列服务产品。
四、保障措施
（八）完善投融资和财税价格政策。
对符合条件的医养结合机构，按规定落实好相关支持政策。拓宽市场化融资渠道，探索政府和社会资本合作（PPP）的投融资模式。鼓励和引导各类金融机构创新金融产品和服务方式，加大金融对医养结合领域的支持力度。有条件的地方可通过由金融和产业资本共同筹资的健康产业投资基金支持医养结合发展。用于社会福利事业的彩票公益金要适当支持开展医养结合服务。积极推进政府购买基本健康养老服务，逐步扩大购买服务范围，完善购买服务内容，各类经营主体平等参与。
（九）加强规划布局和用地保障。
各级政府要在土地利用总体规划和城乡规划中统筹考虑医养结合机构发展需要，做好用地规划布局。对非营利性医养结合机构，可采取划拨方式，优先保障用地;对营利性医养结合机构，应当以租赁、出让等有偿方式保障用地，养老机构设置医疗机构，可将在项目中配套建设医疗服务设施相关要求作为土地出让条件，并明确不得分割转让。依法需招标拍卖挂牌出让土地的，应当采取招标拍卖挂牌出让方式。
（十）探索建立多层次长期照护保障体系。
继续做好老年人照护服务工作。进一步开发包括长期商业护理保险在内的多种老年护理保险产品，鼓励有条件的地方探索建立长期护理保险制度，积极探索多元化的保险筹资模式，保障老年人长期护理服务需求。鼓励老年人投保长期护理保险产品。建立健全长期照护项目内涵、服务标准以及质量评价等行业规范和体制机制，探索建立从居家、社区到专业机构等比较健全的专业照护服务提供体系。
落实好将偏瘫肢体综合训练、认知知觉功能康复训练、日常生活能力评定等医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的政策，为失能、部分失能老年人治疗性康复提供相应保障。
（十一）加强人才队伍建设。
做好职称评定、专业技术培训和继续医学教育等方面的制度衔接，对养老机构和医疗卫生机构中的医务人员同等对待。完善薪酬、职称评定等激励机制，鼓励医护人员到医养结合机构执业。建立医疗卫生机构与医养结合机构人员进修轮训机制，促进人才有序流动。将老年医学、康复、护理人才作为急需紧缺人才纳入卫生计生人员培训规划。加强专业技能培训，大力推进养老护理员等职业技能鉴定工作。支持高等院校和中等职业学校增设相关专业课程，加快培养老年医学、康复、护理、营养、心理和社会工作等方面专业人才。
（十二）强化信息支撑。
积极开展养老服务和社区服务信息惠民试点，利用老年人基本信息档案、电子健康档案、电子病历等，推动社区养老服务信息平台与区域人口健康信息平台对接，整合信息资源，实现信息共享，为开展医养结合服务提供信息和技术支撑。组织医疗机构开展面向养老机构的远程医疗服务。鼓励各地探索基于互联网的医养结合服务新模式，提高服务的便捷性和针对性。
五、组织实施
（十三）加强组织领导和部门协同。
各地区、各有关部门要高度重视，把推进医养结合工作摆在重要位置，纳入深化医药卫生体制改革和促进养老、健康服务业发展的总体部署，各地要及时制定出台推进医养结合的政策措施、规划制度和具体方案。各相关部门要加强协同配合，落实和完善相关优惠扶持政策，共同支持医养结合发展。发展改革部门要将推动医疗卫生与养老服务相结合纳入国民经济和社会发展规划。卫生计生、民政和发展改革部门要做好养老机构和医疗卫生机构建设的规划衔接，加强在规划和审批等环节的合作，制定完善医养结合机构及为居家老年人提供医疗卫生和养老服务的标准规范并加强监管。财政部门要落实相关投入政策，积极支持医养结合发展。人力资源社会保障、卫生计生部门要将符合条件的医养结合机构纳入城乡基本医疗保险定点范围。国土资源部门要切实保障医养结合机构的土地供应。城乡规划主管部门要统筹规划医养结合机构的用地布局。老龄工作部门要做好入住医养结合机构和接受居家医养服务老年人的合法权益保障工作。中医药管理部门要研究制定中医药相关服务标准规范并加强监管，加强中医药适宜技术和服务产品推广，加强中医药健康养老人才培养，做好中医药健康养老工作。
（十四）抓好试点示范。
国家选择有条件、有代表性的地区组织开展医养结合试点，规划建设一批特色鲜明、示范性强的医养结合试点项目。各地要结合实际积极探索促进医养结合的有效形式，每个省（区、市）至少设1个省级试点地区，积累经验、逐步推开。卫生计生、民政部门要会同相关部门密切跟踪各地进展，帮助解决试点中的重大问题，及时总结推广好的经验和做法，完善相关政策措施。
尊敬的***各位领导、同志们：
根据议程安排，我就卫健部门发挥职能作用，努力搞好医养结合、推进全区健康养老产业转型发展，作个简要汇报。
一、开展医养结合优质服务，提升健康养老产业内涵
一是推进医养深度融合。按照国家卫健委《关于深化“放管服”改革激发医疗领域投资活力的通知》要求，我区率先取消养老机构内设诊所的审批，实行备案制。积极稳妥的将闲置床位较多的公立医疗卫生服务机构发展为医养结合机构，引导支持设立老年病科和康复护理科。鼓励支持专业技术人员在医养结合机构规范开展营养指导、疾病预防、中医调理养生等非诊疗行为的健康服务。2017、2018年，我区在二级以上医疗单位为老年人开设方便就医绿色通道，开通率达到80%以上。
二是促进优质服务提质提速。依托社区家庭医生团队，通过老年健康管理基本公共卫生服务，推进基层医疗卫生机构和医务人员与社区、居家养老相结合，与老年人家庭签订服务协议，建立契约式服务关系，为老人提供连续性、便捷高效的健康管理服务和医疗卫生服务。组织开展为老年人健康体检、建立健康档案、加强健康宣传、提供慢性病管理服务，做好老年人的健康管理。2018年共为辖区65周岁以上老年人提供健康体检服务21250人，社会办养老机构与医疗机构签订协议共3家。
三是加强社区家庭医生签约服务团队建设。充分发挥社区卫生健康小组长的优势，与社区卫生服务中心家庭医生、护士一起组成家庭医生团队，定期为老年人开展上门巡诊，健康宣传，基本实现社区老年家庭服务全覆盖。截止目前65周岁以上老年人家庭医生签约共14358人。
二、加强规划引领，推动医养结合发展
一是强化试点引领。一是注重学习借鉴区委区政府在全区健康养老产业布局重点规划和医疗规划框架内，采取试点先行，总结经验的方式，在健康养老方面结合医疗卫生机构自身特色优势，发挥医疗卫生资源在养老方面的作用，为老年人提供优质的医疗及养老服务建立健康养老的新模式。我区今年以灯塔医院为试点单位开设了老年康复护理科，设置病床30个，配备医护人员19人，（其中高级职称2人）目前已收完全失能病人共15例，逐步形成“居家为基础，社区为依托，机构为补充，医养相结合”的健康养老服务体系。
二是突出项目建设。经过近两年的准备今年灯塔医院在宝莲寺镇刘王坡村征地249亩，用来建设新院（预计在2022年完工）。其中医养结合项目建筑面积将占总建筑面积14.93%，可以满足500人床位需求，新建成的灯塔医院将集医疗、护理、托老、康复、健康教育、临终关怀六位为一体，实现全程无陪护照顾模式。
三、目前现状
一是健康养老发展不平衡，城区发展最大的制约在于社区配套用房困难，造成健康养老服务项目难以落地；二是养老机构民办私营居多，但有一定规模，医疗完善，上一定档次养老机构偏少，存在医疗资源介入不足问题；三是社会力量投入健康养老事业的热度虽高，但具体项目落地少，一些服务、保障、医保跟不上，现行的医保政策，不能把日常人工护理费、康复治疗费用，纳入医保报销范围，从而加重群众的经济负担。四是健康养老问题涉及到卫生、民政、人社等相关部门，社区卫生服务中心推广医养结合需要具有合法资质，现有的医疗资源是以医疗为目的配备，要实行医养结合，需要针对性的升级改造，需要政府出台相应的政策支持与资金支持。
关键词：老年人；长期护理；比较分析
随着人口老龄化进程的不断加快，加之家庭结构的变化、人类疾病谱的变化使得目前老年人养老及长期护理面临巨大挑战，而这给传统家庭养老、护理带来了前所未有的压力，仅仅依靠家庭可能即便其亲属即便用尽人力、物力、财力，也难以让老人体面养老，保证其晚年的生活质量，长期护理则可以缓解此种压力，也正为越来越多的老年人口所迫切需要。比较分析国外现有长期护理制度的发展状况，研究我国部分地区已开展的护理制度，可以为我国建立适合的长期护理保险制度提供借鉴。
1 国外长期护理制度模式设计
1.1 覆盖范围及保险对象
根据德国法律规定的“护理保险遵从医疗保险”原则，法定和私人医疗保险的参保人都必须参加护理保险；既没有参加法定医疗保险也没有参加私人医疗保险的国家官员、军人等由国家负责。此外，月收入在610马克以下的人不需缴纳保险费。
日本政府采用强制保险的方式开展长期护理保险。将40岁以上的老人全部纳入长期护理范围，并规定 65岁及以上的国民为第一号被保险者，40～64岁的国民为第二号保险者（见图1）。前者只要有护理需求，都可以接受护理保险提供的服务；而后者的护理需求则被限制在《护理保险法》所规定的护理需求内。
美国实行商业保险与社会保险相结合的模式（见图2）。社会保险及救助的覆盖范围较小，医疗救助中的长期护理是面对贫困人群的医疗保障计划。商业长期护理保险以自愿保险方式，保险公司往往将被保险人投保时的年龄限制在50至70岁之间。
1.2 缴费及资金来源
德国法定护理保险理论上是雇主雇员各承担一半的保费，但实际操作略有不同（见表1）。私人护理保险采用的是预付基金制度，缴费率是根据参保人参加私人护理保险时的年龄、个人最高可获偿付金额、风险附加保费等因素来确定的。法律规定私人护理保险费不能超过法定护理的最高限额。
日本护理保险第一类被保险人按其收入确定保险费，由市町村征收保险费。第二类被保险人的保险费首先由国家统一征收。最低生活保障对象免缴费用，医疗救济对象、低收入及生活贫困者减免50%。日本护理保险给付所需费用的50%由公费负担， 其余50%由护理保险费负担。公费负担的比例分别为国家25%、都道府县12.5%、市町村12.5%（见图1）。
美国医疗照顾计划主要分为A部分和B部分（见图2）。医疗救助中的长期护理是一项贫困人群医疗保障计划，无需缴纳保费。商业保险保费的缴纳随着被保险人的年龄、给付期限、等待期、投保方式的变化而变化，投保时被保险人年龄越小，其费率越低。
1.3 服务分类及支付方式比较
德国的护理分为住宅和住院护理两大类。按需要强度又可分成三类：第一类护理主要是指在个人饮食、卫生、日常行动方面；第二类护理主要是指1天至少需要3个不同时间的3次服务；第三类护理需日夜服务（见表2）。
日本长期护理服务项目分为两种护理类型 ：一是居家护理，二是专门机构护理。两种护理类型又分为6个等级7个层次，每一护理等级都有具体的护理费用规定，即：要支援1：每月4970单位；要支援2：每月10400单位；要护理1：每月16580单位；要护理2：每月19480单位；要护理3：每月26750单位；要护理4：每月30600单位；要护理5：每月35830单位。
美国长期护理保险服务有护理院、辅助护理设施和家庭健康护理。护理院提供的服务仅限健康护理和康复治疗，且须在医疗照顾定点护理院接受护理。家庭健康护理针对无能力出门而只能在家接受护理的护理对象；家庭健康护理A部分的最高给付次数为100次，在护理过程中租用医疗器械需要承担20%的费用。
2 我国部分地区的实践――青岛市长期护理保险制度
青岛市在我国率先建立并实施长期护理保险制度，尚属首例。1987年，青岛市先于全国十二年、山东省七年步入老龄化社会，是全国较早进入老龄化社会，且老龄化发展进程较快的城市之一。
青岛市于2006年开展了依托社区医疗机构和养老护理机构的老年医疗护理试点，于2011年在部分二级及三级医院中开展了医疗专户试点工作，青岛市总结多年试点经验，于2012年7月下发了《关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）》，其覆盖范围为参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的参保人。2014年12月30日青岛市下发了《青岛市长期医疗护理保险管理办法》中规定，从2015年1月1日起，青岛市长期护理保险制度的覆盖范围扩大至农村地区。
2.1 主要内容
“用人单位及个人无需另行缴费，每月月低，将当月职工医保个人账户记入比例划转0.2%的资金量的2倍为比例，从医保统筹基金中划转，列入陈真职工护理保险基金；每年年底，以上年度城镇居民人均可支配收入为基数，按0.2个百分点为标准，从职工居民（不含少年儿童和学生）医保统筹基金中划转，列入城镇居民护理保险基金。”同时青岛市从福彩公益基金中划转2000万元至城镇居民护理保险基金中。
青岛长期护理保险在给付水平方面，费用报销不设起付线，且规定了高于基本医疗保险的报销比例，服务形式分为：专护、老护及家护，其中专护是指病情较重，需要住院治疗并接受较高医疗条件护理，其护理保险基金报销其护理费用的90%；老护则是由于患有重性慢性病，生活无法自理，需由有医疗资质的养老机构为其提供长期医疗护理服务；家护则是根据其自身意愿和家庭实际情况，需在家中居住并接受由定点社区医疗机构所提供的上门护理服务，老护和家护的报销比例均为96%。费用结算专户与二、三级医院的参保人其结算标准分别为每床170元/日、200元/日，而老护、家护则以60元为标准结算。
同时，此长期护理保险制度采取了总额预付制，实行共付保险，以避免医疗护理过渡消费，此外，还引入了市场竞争机制，不断放开医疗护理服务供给，鼓励社会各界积极参与其中，通过市场竞争机制来降低服务成本，并不断促进服务质量的提升。
3 启示及展望
3.1 中国长期护理保险制度选择
中国应当采用社会保险为主体，商业保险为补充的模式。纵观国际，美国商业长期商业保险目前实施已有较长时间，其商业保险发展已经非常完善，但其覆盖面及市场份额仍相对较小，且可能其面临逆向选择等风险，长期护理商业保险于我国只能作为补充。德国和日本等多国所采取的是企业、个人和政府共同付费的长期护理社会保险模式，得到的成效，不仅化解了老年人的护理费用危机，减轻了政府和个人的经济负担，同时也保证了老年人晚年的生活质量，让其可以体面养老。
3.2 完善筹资机制
通过研究分析青岛市长期护理保险制度，我们可以发现其并没有独立的资金来源，而是依附于医疗保险。这可能缺乏会可持续性，但如果增加企业缴费，那会有悖于十八届三中全会提出的精神：适时适当降低企业社会保险费率。因此，应慎重考虑企业缴费部分。而我国的人口老龄化程度如此之严重，这与我国20世纪70年代以来实施计划生育政策有直接关联，计划生育政策为我国的发展带来了人口红利等有利条件，而其社会成本今天看来，大多转化到了独身子女父母身上，国家应当对采取措施，保证其晚年的生活质量，因此，国家和政府应当对长期护理保险给予适当补贴。
3.3 加强护理员专业培训与管理，建设护理服务的基础设施建设。
青岛市长期护理保险体系中，专业护理人员仍有缺乏，而日本等国家有较为完善的护理人员专业培养系统，这也是其制度能够发挥较好效应的重要原因之一。在我国还未开展长期护理保险制度前，应当未雨绸缪，先将人力、物力等基础条件准备好，以保证我国长期护理服务制度地顺利开展。
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2017年医养结合调研报告
为探索符合我区实际的医养结合模式，推动养老服务业发展，区政协社会法制委员会进行了专题调研，现报告如下。
一、我区在推进医养结合养老服务方面取得的主要成果
医养结合是在做好传统的生活照料、精神慰藉等为老服务基础上，更加注重老年人的医疗保健服务，既为居家养老的老年人(含健康老年人)提供健康管理等公共服务,也体现在养老机构和医疗机构紧密合作，为入住机构的老年人提供养老和医疗服务。医养结合是一种新型养老模式，其优势在于整合了养老和医疗的两方面资源，为老年人提供连续性、协调性和整体性的医养护一体化服务。近年来，我区认真落实国家和市里文件精神，充分发挥服务资源优势，积极满足不同群体养老服务需求，在推进医养结合方面进行了有益的探索和实践，基本形成三种医养结合模式：
1、整体照料模式。由单一机构为老年人提供医疗养老服务，主要分两种情况：一是养老院办医院，即养老机构内设医疗卫生设施。如天颐和养老院和区养老中心先后引进华泰医院，为入住老人提供医疗、护理和健康检查服务。二是医院办养老院，即在有条件的一级医院增设养老病房。如学府医院和长江医院建设了医养护一体化病房，为老年患者提供医疗、养老、护理综合服务。另外我区明丰医院将部分病房改建为自费养老病房，收治了一批老年病及心脑血管病患者。
2、联合运行模式。即养老机构与医疗机构合作，医疗机构到养老机构开展驻点服务，在方便老人就医的同时，实现互利共赢。如几年前康泰养老院建院初期就与邻近长江医院建立合作关系，长江医院在康泰养老院内设社区卫生服务站，为入住老人以及周边居民服务。
3、支撑辐射模式。即社区卫生服务中心(站)或社会医疗机构为居家老人提供基本医疗服务。近年来我区各社区卫生服务中心(站)为辖区60岁以上老年人提供免费体检、开设老年号、建立老年人健康档案，设立家庭责任医生等多项基本公共卫生服务。同时社区卫生服务中心(站)或社会医疗机构还进驻社区日间照料中心，为社区老人服务。
二、面临的困难和问题
虽然我区在推行医养结合模式方面取得一些进展，但目前仍处于初试阶段，实际工作中还存在以下困难和问题：
1、政府多头管理，缺乏统筹协调。由于医养分属不同专业领域，相应的公共资源也由卫生、民政等不同部门分配，而且医养又受到社保、财政等因素制约，各部门对相关政策的认识、调整和落实难以做到协调一致和横向整合。要真正实现医养统一融合，需要打通政策和资源壁垒，加大工作协同力度。
2、发展规划不清晰，政策指引不明确。目前我市对推进医养结合服务模式尚没有系统的规划和明确的政策支持，给区级政府推动此项工作带来了阻碍。如，我市对内设养老床位的医疗机构除现有医保政策外，没有来自财政和民政方面的资金补助，在实际运营中也没有统一收费标准。又如医养结合需要医保体系的支撑，养老机构推行医养结合首先要解决下属医院纳入医保结算问题，但实际上医保资源有限，民办养老机构等非医疗单位能搭上医保的车很难。
3、优质资源少，提升标准高。养老机构在向医养机构转型硬件方面要具有足够的空间、房屋设施和相当水平的医疗器械，软件方面要医院具有健全的科室和全面的诊疗项目，具备有资质的数量充足的医师和护士。目前我区24家区管养老机构绝大部分为民办，除规模较大、设施较好的天颐和养老院、康泰老年公寓等4家实现医养结合外，其余规模较小的由于硬件条件所限，尚没有力量自建内设医疗机构，入住老人的医疗护理需求还不能得到满足。
4、社区医养服务总量不足，居家养老供需矛盾突出。 受到个人习惯和现实条件影响，目前90%的老年人还是选择居家养老。他们最关注的是日常护理、慢性病管理、健康咨询及中医保健服务，失能半失能老人还需要在生活照料基础上进行医疗诊断、康复护理等服务。但是目前全区公共卫生服务资源的配置尚不均衡，且存在药品单一、设施简单、医务人员缺乏的问题，要想实现为居家老人提供服务还有很大难度。
三、对策建议
医养结合服务模式是人们在养老理念、医疗理念和消费理念上的重大转变，也是对现有行政管理体制、公共服务体系的改革与完善，必须依靠全市乃至国家的顶层设计和政策指引，其中涉及的制度和政策不是区级层面所能改变的。但就我区来讲，面对21万老年人的现实需求，应立足实际主动作为，力争成为全市开展医养结合养老服务的试点区。为此提出以下建议：
1、加强规划引导，健全协调机制
医养结合涉及多个部门，需要明确的规划引领和统筹联动的机制。一是将发展养老服务业和健康服务业纳入全区经济社会发展专项规划，明确发展思路、总体目标和重点任务，在十三五期间根据全区老年人群医疗服务需求和养老、医疗资源分布状况，统筹做好各类医养结合机构的科学规划和合理布局，实现医疗机构与养老机构建设的有效配置和有机衔接，提高老年人等特殊人群对公共服务资源的利用效率。二是出台《关于推进医疗卫生与养老服务融合发展的实施意见》，将此项工作作为全区2016年改善群众生活20件实事之一，成为惠及全区老年人的重要举措。三是建立民政、卫生、人力社保、财政等部门组成的工作联席会议制度，加强各部门间的横向联系，定期召开会议，及时协调解决问题。
2、加大资金投入，落实政策措施
全方位的政策导向是保证医养结合模式顺利推进的基础，据报道，国家民政部已经协调卫生、人社等部门，简化优化养老机构内设医疗机构的医保定点审批手续，推动解决异地就医结算问题，鼓励有条件的养老服务业综合改革试点城市建立长期护理保险制度，国家卫计委、人社部、财政部也在研究和制定相关政策。我区应在认真落实国家和我市政策基础上，进一步结合区情实际，加大对医养结合专门机构的政策优惠力度，制定更加全面具体、操作性强的措施。在土地使用方面，做好养老机构用地的预留和储备，保障医养结合养老机构的建设用地，对新建项目的土地出让金可适当优惠，同时强化对医养结合设施建设用地的监管，严禁改变用途。在机构管理方面，尽快建立养老服务机构老年人意外伤害、重大疾病保险制度，构建养老服务行业风险合理分担机制。在医保政策方面，协调有关部门将更多医养结合机构纳入医保范围，并适当提高报销比例和扩大报销范围。在市场准入方面，将医养结合作为养老机构设立许可的重要内容，对由医院转型的符合养老机构设立条件的老人护理院给予审批;按照医疗机构管理法规，对养老机构内符合条件的医疗机构给予审批，并加大对这些医疗机构的业务指导力度。
进一步加大政府投入和金融支持力度，拓宽资金筹集渠道，形成多元化的资金保障机制。民营养老机构内设医疗机构运营成本很高，政府应探索建立对医养结合机构的财政补贴制度，使各类符合条件的机构均可享受国家扶持政策，包括相关法律规定的税收优惠政策;在建设经费、床位资助、运营补贴、医保定点等方面与公立机构相同政策;在水电气热费用上与居民价格持平等。另外，除公立机构提供的基本公共服务要严格执行政府价格政策外，其他服务主体可实行经营者自主定价或供需双方议价，以维持机构正常运营。在社会融资方面，应充分发挥市场在资源配置中的作用，采用公建民营、民办公助、政府购买服务等方式，鼓励社会力量投资兴办护理院、康复医院等专业服务机构，激发医养结合市场的活力。在金融支持方面，应鼓励引导金融机构创新金融产品和服务方式，尝试设立由政府统筹协调、金融和产业资本共同筹资的南开区健康产业投资基金，为养老服务业和健康服务业提供金融信贷支持。
3、结合区情实际，完善服务方式
在统筹推进现有三种模式的基础上，探索不同类型的医养结合模式，形成功能互补、有序发展的医疗养老服务格局，努力实现医疗与养老的无缝对接。一是鼓励有一定规模的养老机构附设医院或医务室，鼓励有条件的区属一、二级医疗机构开设老年医疗护理病房，可借鉴上海市以奖代补的扶持政策，对非营利性养老机构设置医疗机构给予一次性补贴(其中护理站、医务室补贴10万元;门诊部、护理院补贴50万元)，招用专职医护人员按医护人员数乘以上年度全市最低工资40%标准给予补贴。二是充分发挥社区卫生服务中心作用，将其作为医养结合的支持平台，鼓励社区卫生服务中心与养老机构合作，委派医生上门提供基本医疗护理服务;鼓励社区卫生服务中心与社区老年日间服务中心合作，会同社区志愿者为老年人提供医疗护理、慢病管理、健康教育、生活照料等一站式服务;进一步完善家庭医生制度，增设家庭病床，开展居家护理服务。三是优先考虑解决失能半失能老人医疗照护问题，在全区新建、改建23所医养结合护理院(或称失能老人医护养老中心)，缓解了医院病床紧张问题，也使老人得到专业护理，有尊严、有质量的安度晚年。
4、发挥科技优势，推动服务创新
将医养结合纳入智慧南开惠民工程，以数字化健康管理为核心，全面推进医养结合信息化进程。一是在南开区养老服务管理云平台的基础上，继续整合来自区域医疗卫生系统的信息资源，打造老年人群数字化健康管理云平台，为老年人提供实时健康管理服务信息，为医护人员提供在线远程医疗服务平台，为卫生管理部门提供老年人群健康情况动态数据，并通过三方的有机结合形成大数据库，推动医养结合的有效实施。二是广泛复制昔阳里社区经验，建立居家养老一键通网络服务平台，通过互联网、IPTV数字电视等多个渠道，借助电脑屏、手机屏、电视屏等多种载体，推广应用家用健康检测、治疗智能终端，实现网络覆盖。三是引导电子信息企业投资养老市场，与专业医疗机构对接，开发可穿戴式健康监护设备，开展远程医疗监控服务，实现个人健康管理。
截至2014年底，我国60岁以上老年人口已经达到2.12亿，占总人口的15.5%。而对于我国最大城市上海来说，老龄化的问题更加严重。此前，有媒体报道称，上海拥有全国最高的老年人口比例。截至2014年底，上海共有60岁及以上老年人口413.98万人，占户籍人口的28.8%。为了应对日益严峻的养老压力，上海需要一套科学、完善的养老服务体系。
这样的养老服务体系自然离不开医疗的有力支撑。据上海市卫生计生委统计，目前上海老年人的总患病率为77.3%，60岁以上的老年人生活不能自理的大概占到3.7%，其中80岁以上的生活不能自理的占到了13.1%。
5月13日，国家卫生计生委的《中国家庭发展报告2015》指出，家庭养老需求和医养结合的需求比较强烈。现在家里的老人养老靠自己和家庭成员，对社会化需求比较强烈，同时老年人养老最强烈的需求是医疗健康。
怎样更好地进行医养结合？解决“养老难”和“看病难”的问题。上海市积极探索创新，突破政策瓶颈，迈出推进医养结合的关键一步。
以社区为平台
上海市政府专题会议明确提出该市医养结合工作“以老年人为本，实现基本养老公共服务应保尽保，在社会养老服务体系中让老年人得到连续、适宜、规范、便捷的基本医疗服务”的总体目标。
在上海市卫生计生委、人社局等五部门联合的《关于全面推进本市医养结合发展的若干意见》（征求意见稿）中，社区卫生服务中心被定义为“医养结合”支持平台，以各自社区为圆心，社区卫生服务中心将扮演推动医疗资源辐射和周转的核心角色。
社区卫生服务中心向养老领域的医疗辐射，同时涵盖机构养老、社区养老、居家养老三部分。
首先，社区卫生服务中心要与养老机构签约合作，向所在辖区的养老机构提供基本的医疗护理服务，比如住养老年人的突发疾病转运、医疗巡诊、康复护理指导等，或者统筹、协调区域内其他医疗资源为养老机构提供服务。到今年底，养老机构与社区卫生服务中心或其他医疗机构的签约要做到全覆盖。
其次，社区卫生服务中心要与老年人日间服务中心、综合为老服务中心、长者照护之家等社区托养机构达成合作，会同社工、志愿者提供慢病管理、健康教育、医疗护理、生活照料等服务。到2017年，两者签约率需达到100%。
最后，社区卫生服务中心的家庭医生对社区老年人的服务继续深化。现在全市有936万居民与家庭医生签约，占常住居民的42%，作为签约服务重点对象的60岁以上户籍人口，已基本实现全覆盖。
打通部门壁垒
“医”“养”分属不同专业领域，相应的公共资源也由不同部门分配。有业内专家指出，医养结合推进受阻的主要原因是，养老机构由民政部门管理，医疗机构由卫生计生部门管理，医保由社保部门管理，分而治之的格局造成医疗和养老资源不能融合。
此次，在打通部门之间壁垒方面，上海市迈出了关键性的步伐。
上海市民政局局长施小琳指出，今年将“新增50家养老机构内设医疗机构”作为市政府实施项目，争取到2017年，实现全市有一定规模的养老机构均设置内设医疗机构，其中经批准医保联网的，均实现三段医保结算（即医保结算分为三段：账户段、自负段和共负段）。也就是说，参保者的医保支出分为三个阶段：第一阶段主要是用个人账户中的钱支付医疗费用；在个人账户中的钱用完后，便进入第二阶段，即自费支付的阶段；在医疗费用超过“自付”的额度之后，才能进入第三阶段，即主要由医保支付费用的阶段。
一直以来，国内养老领域的医疗水平不高，医疗领域对养老领域的服务能力也有限。究其原因，外界有人称之为“资源壁垒”。上海此次开启了新一轮养老改革，民政、卫生计生、人社等部门共同参与到“资源破壁”的规划中，在上海市医养结合专题会议上，提出从设施布局、服务、队伍、政策等方面同时推动医养结合，试图推动“医养结合”有实质性进展。
目前上海660家养老机构当中，已经有139家设立了医疗机构，其中103家纳入医保联网结算。今年开始，内设养老机构的建设也进入提速期。
“纳入医保结算是千呼万唤、多方请托才做到的事，卫生部门不止一次拒绝我的申请，因为这样会加重医疗资源的支出。”上海市闵行区社会福利院院长陈方表示，养老机构但凡条件允许，都该成立内设医疗机构。
1995年，上海市闵行区社会福利院开设医疗区，成为上海首个拥有内设医疗机构的养老机构。十年后，该福利院成为医保定点单位。此后，上海市区两级福利院逐步进入医保队伍。
为鼓励养老机构开设内设医疗机构，上海市民政局、市财政局联合制定了针对非营利性养老机构的“以奖代补”扶持政策，对非营利性养老机构设置医疗机构给予一次性补贴（其中护理站、医务室补贴10万元，门诊部、护理院补贴50万元），招用专职医护人员的，按医护人员数乘以上海上年度最低工资40%的标准给予补贴奖励。
陈方表示，养老机构内设医疗机构成本过高是不争的事实，尤其对民营养老机构而言，成本投入是不得不考虑的问题，因此政府的支持政策极有必要。
[关键词]长期护理；需求评估 ；等级评定；日本； 比较研究
[DOI]1013939/jcnkizgsc201720060
2016年6月人力资源和社会保障部办公厅《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（下文简称《意见》），[1]提出将在我国探索建立长期护理保险制度，作为应对人口老龄化、健全社会保障体系的重要制度安排；并提出将积极推进长期护理服务体系建设和促进长期护理服务产业发展作为配套措施。《意见》中确定了首批启动长期护理保险制度的15个试点城市，各地根据《意见》要求开始了积极的探索。与已经建立长期护理保险制度的国家相比，中国目前的经济发展水平还相对滞后，且老龄人口基数大、增长速度快、高龄化趋势，将要建立的长期护理保险制度在未来一段时期内都应坚持“保基本”的原则，将制度的保障能力定位在一个较低的水平，首先覆盖最基本的护理服务和失能程度最为严重的人群，待制度框架初步建立后，随着经济发展水平的上升逐步提高制度覆盖面和保障标准。在此背景下，资源的高效分配是值得优先考虑的重要问题。
老年人对于长期护理具有多层次的需求，其失能程度决定着护理服务的强度、时间和定价收费、报销比例等，长期护理服务应按照服务对象失能的程度划分为不同的等级。建立全国统一的标准化需求评估和护理服务分级机制，科学确定长期护理准入资格以及老年人服务需求类型、享受护理的等级，是合理配置养老服务资源、全面提升养老机构服务质量和运行效率的前提与客观要求。《意见》中把护理需求评估和等级评定等标准体系和管理办法的建设作为试点的任务目标之一，但是目前国家尚未明确统一的标准体系，各试点地区的情况并不一致。因青岛市的长期医疗护理保险制度在国内起步最早，实践时间最长，本文将其作为国内实践的代表，对其需求评估和护理等级划分情况进行探讨，并将之与国外长期护理保险制度发达的国家――日本的情况进行对比，以发现差距，为相关制度的完善思考建议。
1青岛市老年人长期护理需求评估和等级评定现状
早在2012年7月1日，青岛市就出台了《关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）》，[2]通过医保统筹的方式在全国率先建立了长期医疗护理保险制度，目前也取得了一定的积极成效。但是青岛市长期医疗护理保险并不是一个独立的社会保险体系和完整意义的长期护理保险，制度名称在长期护理中加入“医疗”二字，其保险基金（分为职工护理保险资金和居民护理保险资金）从基本医疗保险基金中定期划转，并不具有独立的筹资模式。由于基金规模较小，只能支付与医疗直接相关的护理费用，从而决定了其服务主w和支付范围存在一定的局限性。
青岛市最初确定的长期医疗护理保险的覆盖范围包括职工社会医疗保险、居民社会医疗保险的参保人，其中因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床，生活无法自理的，可向定点护理机构申请不同形式的医疗护理，经评估鉴定后符合条件的，自核准之日起享受长期护理保险；可享受的护理保险待遇依据其病情和自理情况确定，享受护理保险待遇期间发生的符合规定的护理费用，由护理保险资金根据申请人参与医保类型按一定比例报销（护理保险待遇不设起付线，参保职工报销比例为90%，一档医保缴费成年居民、少年儿童和大学生报销比例为80%，二档医保缴费成年居民报销比例为40%）。参保人可获得的医疗护理形式包括：医疗专护，指二级及以上住院定点医疗机构医疗专护病房为参保人提供长期24小时连续医疗护理服务；护理院医疗护理，指医养结合的护理服务机构为入住本机构的参保人提供长期24小时连续医疗护理服务；居家医疗护理，指护理服务机构派医护人员到参保职工家中提供医疗护理服务；社区巡护，指护理服务机构（含一体化管理村卫生室）派医护人员到参保人家中提供巡诊服务。不同形式的医疗护理有不同的申请条件，申请人只有满足特定的申请条件，且在定点护理机构按照《日常生活能力评定量表》对其进行的初评中得分低于60分，才可享受相应的长期医疗护理待遇。[3]具体的需求评估过程如下（见图1）。
有长期护理需求的参保人首先需向定点护理机构（凡经卫生、民政、残联等部门批准成立的医疗服务机构，具备相应医疗资质的老年护理机构，或与相关医疗机构签订合作服务协议的养老服务机构、残疾人托养机构，均可申请为定点护理服务机构）[2]提出申请，定点护理机构接到申请后，按规定安排医保执业医师对申请人的病情和自理情况进行现场审核，并使用《日常生活能力评定量表》对申请人的失能情况进行初步评估，评估内容包括进食、洗澡、梳洗修饰、穿衣、如厕、行走、上下楼梯等。[4]此量表满分为100分，评定结果分为三级：得分≥60分表示有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要一定的帮助；41～59分表示有中度功能障碍，需要极大的帮助才能完成日常生活活动；≤40分表示有重度功能障碍，多数日常生活活动不能完成或需人照料。只有评分低于60分（不含60分）且符合特定医疗护理形式申请条件的申请人，定点医疗机构才可按规定及时为其进行网上申报，并将其病情和生活能力评定情况等信息传送至社会保险“一体化”管理系统。高于60分（含60分），以及低于60分但没有慢性疾病明确诊断的，不得进行网上申报。定点护理机构提报的网上申请由社会保险经办机构或委托的第三方进行进一步的审核，并提出审核意见确定申请人能否获得长期护理保险待遇。申请人获得准入定点护理机构后，由定点护理机构中的医生、护士再对其进行综合性的评估，综合评估内容包括基本情况评估（如性别、年龄、过敏史、家族史等）、生活状况评估（如饮食、睡眠、排泄、嗜好等）、生命体征评估（如体温、脉搏、呼吸、血压等）、心理社会评估（如情绪、思维、与亲友关系等）、跌倒风险评估（如自理能力、肢体活动、跌倒史等）、体格检查（如皮肤黏膜、呼吸系统、生殖系统等）、置管与治疗情况（如胃管、尿管、造瘘管等）七个方面。[5]通过综合评估明确失能患者主要的健康问题和医疗护理需求，并以此为参考制订个性化的服务计划，最终按照计划提供服务。
自2017年1月1日起，青岛市将失智老人纳入了长期护理保险保障范围并实行“失智专区”管理，[6]在全国率先探索建立了针对失智老人的精准护理保障制度。初评由经社保经办机构确定的失智诊断评估机构特约专家进行，使用的评估工具为《青岛市长期护理保险失智老人失智状况评估量表》（为国际通用的《简易智能精神状态检查量表（MMSE量表）》）等有关检查量表。评分低于60分的申请人的可申请支持临床诊断和病情判断，病情为重度的失智人员可按规定申办长期护理保险待遇。[7]
2日本老年人长期护理需求认定和等级评定方式
日本的长期护理保险保障内容全面，除医疗护理外还覆盖了日常生活方面的照料，除病后护理还包括了防止进入护理状态的预防服务。其早期的护理形式分为居家护理与机构护理两种，两种护理类型又划分为7个不同程度的等级，由低到高分别为“要支援”1、2级，“要护理”1～5级，不同护理等级给付的服务项目和时间不同，护理等级越高服务给付越多同时产生的护理费用越高。[8]2005年日本的长期护理体系中增加了社区依托型护理。[9]日本长期护理保险的覆盖人群是40岁以上的全体国民，其中65岁及以上的国民为第一号保险者，40～ 64岁的医保参保人员为第二号保险者。[10]根据日本《长期护理保险法》的规定，第一号保险者一旦有长期护理服务需求，保险权利就自然产生；第二号被保险人只有在患上帕金森病、老年前期痴呆或者中风等15 种疾病时，才可享受长期护理保险提供的服务。长期护理保险按照国家和个人各负担一半的原则筹资，65 岁以上人口的保险费从退休金中直接扣除或与国民健康保险费一起征收，仍在职的40岁到64岁人口的长期护理保险费则与医疗保险费一起缴纳。[11]
日本的长期护理保险制度对具体的服务内容、服务时间以及服务费用的限额等都做出了详尽的规定，老年人要获得长期护理服务，首先需要经过严格的需求评估和资格认定，具体的申请流程如下（见图2）。
由老年人本人或其家属向所居住的市町村护理保险机构或护理保险代办处提出申请，护理保险机构接到申请后，派护理管理者对申请人的身体和心理状况进行入户初次评估并填写一份统一的调查表，评估项目包括老年人的视力、步行能力、能否自己翻身等85项内容。护理管理者必须是具有5年以上工作经验的专业人士（如医生、护士、社会工作者、物理治疗师等）或有10年以上护理服务经验的非专业人士（如居家护理服务工作者），他们需通过地区级的从业资格考试，且之后接受32小时的强化从业训练，才能获得护理管理者资格证书。[8]护理管理者完成调查表之后，将表中的数据输入到计算机，再用一套特定软件对评估结果进行分析，从而推算出申请者需要的护理时间。初步评估完成之后，护理管理者将评估报告提交给市町村的一个专家委员会或称之为“护理认定审查会”（由5名左右专家组成，成员应当具有保健、医疗和福利三方面的知识与经验），由该委员会根据初次评估的结果，并参考申请人主治医生的意见书及访问调查时的记录对申请人的情况进行第二次审查，并做出“符合”或“不符合”（享受长期护理保险待遇的条件）的最终决定。[10]若审查结果为“不符合”，申请人则被认定为具备自立生活能力，而不能享受长期护理保险所提供的服务；如果申请人“符合”接受L期护理服务的条件，“护理认定审查会”则会进一步对其接受护理服务的程度做出如上文所述7个等级的区分。[11]确定了护理等级之后，护理支援机构的工作人员根据“要护理”或“要支援”的被保险人的身体情况，与被保险人及其家属共同协商制订与其相适应的“护理服务使用计划”和“护理预防计划”。
3青岛市与日本长期护理需求认定和等级评定现状的比较
青岛的长期医疗护理保险尚处于起步阶段，制度设计不完善，制度的保障范围和支付能力与日本相比存在着较大的差距。目前其给付范围限定在医疗领域，而日本长期护理保险的给付项目则扩展到了日常生活照料领域，且日本不仅注重事后保险，还将进入护理前的预防措施纳入保障范围。就两者的需求认定和等级评定而言，通过上文的分析发现二者之间最为突出的区别是，相较日本将长期护理服务按照护理需求程度高低划分为7个不同的等级，目前青岛市尚未出台服务分级给付与管理的具体措施，不仅没有细化老年护理的具体需求，而且也没有对护理服务的收费标准进行科学分层。[12]因缺少对其制度运行现状的调查，本文无法将二者的资源分配状况进行对比，但在我国护理资源有限的国情下，服务等级与认定方式的划分是服务提供和待遇给付的重要依据，也是制度可持续发展与资源有效配置的必要前提，必须将其作为标准化建设的重要内容。
两者的其他区别体现在护理服务准入前的需求评估环节，虽然两者的需求评估都包括初评和二次评估两个阶段，并且都由第二次评估结果最终决定申请人能否获得保险待遇，但是需求评估的主体、工具、内容和结果等都存在较大差距。本文认为其中较为突出的几点包括：
第一，需求评估的目的和用途不同。日本长期护理保险制度的申请，需提交给申请人所在地区的护理保险机构，由该机构组织评估判定其失能程度，再以此为依据安排适当级别的护理机构与服务，这一评估过程主要决定的是“能否获得长期护理保险待遇”，只要被认定“生活不能完全自理”即可享受保险给付，需求评估的最终结果作为分配不同等级护理服务和制订个性化服务计划的依据。而青岛市长期医疗护理制度的申请，实际上是一种“定向申请”，即申请直接提交给定点护理机构，申请获得的也是该机构提供的特定类型的服务，评估的目的是确认申请人是否满足获得享受该机构服务的条件，因此这一评估过程主要决定的是“能否获得某种特定的护理服务”，评估结果不用做分配护理资源和制订服务计划的依据。或者说日本是根据评估结果分配不同的资源，而青岛则是先申请某种资源，再评估是否具有享受该资源的条件，缺乏一个上级部门在机构间对资源进行整合与分配。因此两者从源头上便存在实质性的差别。
第二，需求评估的标准和内容不同。青岛市的初评所使用的评估工具为《日常生活能力量表》，评估内容主要为病情和自理情况，即身体失能程度的评估，初评结果为重度失能才能进入第二个阶段的评估。而日本的初评内容除身体状况，还加入了精神状态、感知觉与沟通、社会参与等方面的评估，评估内容更加全面，而且日本初次评估的结果有计算机分析软件的提供的技术支持，分析结果更加科学具体，初评结果只是得出申请者需要护理的时间，并不做决策性的评定。就二次评估而言，青岛市的评估内容是提前限定的享受特定护理服务的条件；日本则是除了评估是否失能，还将申请者划入到某一服务等级中。青岛市在初评阶段只依据日常生活能力评分即身体状况评估将轻度和中度失能的申请人排除在了制度之外，而日本则是在第二次评估才做出是否获得准入的决定，且被排除在外的只是生活能够自理的人。
第三，需求评估的机构和人员不同。青岛市初评机构为定点护理机构，执行者是医保职业医师，即医保医师，主要考察的是医疗保险的专业知识，对医学、护理、心理学等其他学科知识并无要求，青岛市的相关文件中也没有对医保职业医师的资格进行说明，且缺乏其他类型专业人员的参与。而日本的初评机构为护理保险机构或代办处，评估者则为有丰富工作经验的医生、护士、社会工作者、物理治疗师等护理管理员。两者的评估实施者的学科背景和专业水平存在差距，日本的护理管理者除了要求具备社会福利学科知识，还要求具备有医学、护理、社会工作等学科基础，并要求有充足的工作经验，这更加有利于做出科学全面的评估。就二次评估而言，青岛市的评估主体是社保经办机构或委托的第三方，没有要求一个多学科背景专家组成的委员会，而日本的二次评估引入了多学科专家小组，相较青岛市而言日本的需求评估主体更为专业。
4思考
青岛市的长期医疗护理制度探索虽然在全国范围内走在了前列，但与日本的制度相比还是存在很大的差距。需求评估是确定服务资格、制度服务计划、提供护理服务的重要前提和依据，青岛市在制度的下一步标准化建设中有待强化护理需求认定和等级评定、服务质量评价等体系的顶层设计。放眼全国状况，由于国家尚未明确统一的标准体系，各地对失能程度的认定存在不一致的情况，而且我国不仅是在长期照护领域，连最基础的居家、机构养老、社区养老都没有一套合理的需求评估工具，极大地制约了资源的有效配置和服务的有效供给，影响养老服务业的健康发展。因此，本文建议在全国范围内采取统一的护理需求分级制度和评估标准，可在借鉴国外经验基础上开发一套全国统一适用的需求评估工具，使之有利于整合各个不同部门的资源，实现资源的有效配置和更具针对性的供给。目前国内还没有相应的机构可承担专业的护理需求评估职能，多学科人才队伍的培养是解决这一问题的重要思路。
参考文献：
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[5]青u市人力资源和社会保障局 关于长期医疗护理保险医疗护理服务实行标准化管理的通知，青人社办字〔2016〕81号[Z].2016-06-12
[6]人民网 青岛将重度失智老人试点纳入长期护理保险 开设“失智专区[EB/OL].（201-01-04）http：//sdpeoplecomcn/n2/2017/0104/c166192-29552609html
[7]青岛市人力资源和社会保障局 关于规范长期医疗护理保险经办管理有关问题的通知，青人社发〔2014〕23号[Z].2014-12-30
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