【关键词】医养结合；护理员；管理体系；规范化管理；常态化
目前，世界各国已相继进入老龄化社会，如何为老年人群，尤其是失能老人提供优质的照护服务，已成为全球范围内广泛关注的焦点之一[1]。养老护理员正是在这一大背景下，适应时展需要应运而生的新兴职业。与此同时，养老护理员队伍规范化、专业化建设也日益成为养老机构医务管理工作者亟待解决的关键问题。美国、日本、澳大利亚、德国等较早进入老龄化社会的国家，其养老护理员管理体系建设日趋完善[2]。我国进入老龄化社会相对较晚，在护理员队伍建设方面尚未形成系统、有效的管理体系。我院自2009年成立以来，经过8年的探索实践，逐渐形成一套适应失能、失智老年人群照护需求的护理员队伍建设管理体系，取得了良好效果，现报告如下。
1护理员管理体系的建立
1.1建立护理员聘用管理机制
为了建立一支适应失能、失智老人照护需求的合格的护理员队伍，本院对前来应聘护理员岗位的人员一律进行面试，并制定准入标准：①富有爱心和耐心；②具有一定观察和沟通能力；③年龄在58岁以下，性别不限；④小学及以上文化程度；⑤体检合格，无传染性疾病，无精神病史，无严重皮肤病。面试且体检合格者，须进行为期2个月的试用期学习，并取得《护理员职业资格证书》，考核合格后，与本院签订合同协议书，聘用期限为2年。
1.2建立护理员培训管理机制
本院向每位新入职的护理员发放员工手册，从规章制度，劳动纪律，奖惩规定等方面组织护理员进行系统学习，使其明确工作导向，工作有章可循。手册内容包括：护理员职业道德规范，职业行为规范，职业技能规范，职业安全规范；护理员服务规范、环境规范、语言规范以及各项工作制度、工作流程规范等。我院实行边学边干和一对一的带教制度，由经验丰富、业务过硬的护理员以传帮带的形式对新入职及业务能力欠缺的护理员进行日常照护工作指导。同时，我院规定每周二、三为护理员学习培训日，结合《养老护理员国家职业资格培训教程》，通过理论授课、举办讲座、观看示教片、现场演示等多种形式，组织护理员轮流进行全面系统的业务技能培训。主要包括：老年常见病相关理论知识，护理操作技能和抢救原则，防跌倒、防坠床、防压疮全程监护，鼻饲、留置导尿护理，气管切开护理，约束带皮肤护理等；将规范洗手[3]、灭火器使用、噎食急救、Ι级压疮预防护理、床到轮椅之间安全转移、更换床单、老人穿脱衣裤等7项操作规程列为重点培训内容。此外，护理部针对日常工作薄弱环节及时点评，有的放矢地开展培训工作。本院还定期组织护理员进行业务考试和比武活动，以夯实护理基础；积极开展对外业务交流，定期邀请相关专家来我院授课，同时选派优秀护理员赴新加坡、香港、济南养老机构参观学习，开阔眼界，与兄弟单位切磋业务，取长补短。
1.3建立护理工作运行管理机制
1.3.1护理员组织管理我院实行由分管院长牵头的护理部-各护养区护士长-护理班长-护理员共同参与的组织管理模式。其中，由分管院长任护理部主任，全面负责本院护理管理；下设1名副主任，负责护理工作日常事务管理；各护养区分别设2名护士长和2名护理班长，护士长负责按照护理部每周质量检查内容对本养护区护理工作进行督导检查，护理班长负责按照每日工作流程巡视检查班组成员工作完成情况，护理员则负责每日对自己的护理工作进行自查。1.3.2护理员工作模式管理本院实行24h轮班制，采用相对固定、包干到房的形式，以每2名护理员为一个单位开展工作，每名护理员负责7～8名老人的日常照护。1.3.3护理员岗位职责管理本院制定了明确的护理员岗位职责，主要包括：①负责老人洗浴、饮食、整理床铺、换洗被服衣物、协助翻身、大小便处理等基本生活护理，如实进行生活记录并予以公示；②负责随时观察老人身体状况，发现异常情况立即向医生报告；③负责按照医嘱按时给老人服药，如老人发生便秘，必要时须进行抠便处理；④负责检查导尿管、氧气管等各种管道是否顺畅及更换日期；⑤负责病房及养护区环境卫生。1.3.4护理员操作流程管理本院专门成立由分管院长牵头的护理质量与安全管理委员会，为护理员工作制定了严格的操作流程及护理质量管理目标。操作流程主要包括：①每日操作流程：每日早晚为老人洗漱，清洗会阴；每日为老人量一次体温；每日饭前为老人洗手，准备就餐事宜；每小时给老人喝水一次，上下午各补充水果或点心一次；每两小时为卧床老人翻身扣背一次；每天与老人对话交流不少于30min；每日清扫房间，整理床铺；每日对老人生活、身体状况进行详细记录；每日参加早晚例会及工作交接。②每周操作流程：每周为老人洗一次澡，并换洗衣物及被服，如遇特殊情况则应及时更换；每周为老人泡脚两次，并及时修剪指甲。③每月操作流程：每月为老人理发一次。护理质量管理目标主要包括：①严格执行护理服务要求和礼仪要求，做到手勤、嘴勤、腿勤，说话轻、走路轻、动作轻，养成紧张有序、不拖沓的工作作风；②熟记受照护老人的姓名、身体状况、饮食习惯、性格爱好及护理重点；③老人身体、身穿衣服须整洁无异味，床铺整洁无异味，床柜衣橱摆放整齐无异味；④统一房间用物摆放，统一养护区清洁用具配置、使用及消毒，要求房间整洁，清新，无死角，清洁用品按要求交接，绿色抹布擦床头柜，棕色抹布擦窗台等。1.3.5护理员考核管理本院由护理部成立考核小组，每月对护理员护理质量进行考核，并实行“优奖劣汰”。其中日常考核占70%，年终考核占30%。考核内容主要包括：①工作规范、职业礼仪考核；②投诉、表扬，满意度考核；③安全事件考核；④养护区卫生状况考核；⑤业务考试及比武活动成绩考核等。在常规考核的同时，由护士长任督导员，定期或不定期对每一个护理员护理质量进行抽查，并将抽查结果纳入护理员考核内容。对出现违规问题的护理员根据考核标准按章兑现，奖罚分明，每年保持不低于10%的淘汰率。
1.4建立护理员监督管理机制
本院由分管院长组织，由护理部具体实施，建立完善了护理部-各护养区护士长-护理班长-护理员4级护理管理质控网络，采取多种方式对护理员工作进行监督管理。主要包括：①我院实行护理管理早晚例会和交接班制度。医生、护士、护理员每日共同参与交接班工作，不仅对前一日护理工作进行及时总结和评价，对出现的问题及时报告，及时处理，同时也对当日工作的重点、难点进行及时沟通和交接；②护理部选拔具有丰富医养结合管理经验的护士长，在护理部领导下不定期对各养护区护理质量进行抽查；③建立夜间巡查制度，每周不定期对夜间护理情况进行突击检查；④每周定期召开全院护士长、护理班长会议，针对各护养区出现的护理问题进行分析，查找原因，及时研究出台相关管理规定及整改措施，并对改进效果及护理质量进行持续关注。⑤分管院长每周定期听取护理质量与安全工作汇报，并不定期到各护养区巡视检查护理工作，对于护理不到位、存在的安全隐患等问题，能现场解决的，立即组织相关人员沟通解决；现场解决不了或属于各养护区的共性问题，则在护理部每周例会提出。⑥由院社工部每月与患者及其家属就护理员的服务质量、服务态度及日常生活起居情况进行交流和满意度调查。⑦成立老人民主管理委员会，邀请部分老人和家属对我院护理工作进行监督，推动院务工作透明化。
2实施效果
2.1人员构成比例基本合理
本院目前拥有护理员105名，其中男12名，女93名；文化程度：高中20人，初中67名，小学18名；年龄：30～40岁11名，40～50岁52名，50-58岁42名；入职时间：1年以内20名，1～3年35名，3年以上50名。该人员构成基本满足老年照护人员在文化素质、身体条件及熟练程度等方面的工作要求。
2.2护理员职业素质及职业规范得到全面提升
通过严格的管理、规范的培训，护理员的工作能力和操作技能得到全面提升。在我市举办的多届护理员技能大赛中，我院护理员均取得优异成绩。同时，护理员的工作也得到了院内老人及家属的好评，表扬信、感谢信、锦旗和牌匾纷至沓来，调查结果显示，住院老人及家属对我院护理工作的满意度逐年提高，截止到2016年度，满意度达到95.12%，与2015年度基本持平。在大家的共同努力下，我院2015年获评青岛市五星级养老服务机构称号。2015年度，我省评选出3家养老服务名牌机构，我院成为青岛市唯一一家获此殊荣的养老机构。
2.3护理工作中事故发生率明显减少
随着我院护理员管理体系建立以来，安全事件发生率逐年下降。统计结果显示，截止到2016年，我院共收治失能老人467名，卧床老人比例高达82.5%，较2015年增多7.3%，但压创发生率仅为1.49%，较2015年下降了1.1%，同时也大大低于一般医院的2.5%水平。此外，各类管道的管理是我院安全管理重点，我院对此项工作加强分析研究，制定了各类管道护理常规和考核标准，加大考核力度，大大降低了各类管道的脱管率。至2016年，尿管、鼻饲管、气管插管、深静脉置管和膀胱造瘘等非计划脱管率为8.89%、14.25%和0，均较往年显著降低（见表1）。
2.4管理效率大大提高
我院采用护理部-护士长-护理班长-护理员四级质量控制管理模式，大大提高了护理管理工作效率，节约了管理成本；同时，也使质量检查督导常态化，在工作管理上形成了良性循环。2.5护理员文化生活得到丰富以特色文化带动护理院发展。我院在严格管理的同时，通过举办春游、春节联欢晚会、组织座谈等各种活动丰富护理员文化生活，增强了护理员的凝聚力和归属感。
3存在问题及改进措施
3.1管理难度大
我院护理员多为外来务工人员，流动性大，文化知识水平较低，自身素质不高。护理员工作琐碎、繁重、风险较大，加上护理员队伍工作经验较少，往往情绪化比较强，特别是近年来随着国家对养老护理服务质量要求的不断提高，护理员感到活比以前要求标准高了，更难干了，管理难度大。在这种情况下，需要管理者要有耐心，采取科学的管理方法，因势利导。一是要充分利用近期我市出台的对护理员的扶持政策，维护他们的切身利益。二是要强化教育培训，使他们获得一技之长，使护理员的素质能够得到较大提高。三是要努力营造良好的工作氛围，增强护理员的归属感。
3.2安全养护需进一步加强
医养机构安全问题成为大家研究课题。我院同样存在老人安全风险问题，我院护理员与老人人数比1:4.5，护理员工作琐碎，经常有老人行为自控能力差，情绪波动大，不听劝阻，跌倒、摔倒造成骨折等情况，引起家属不满造成纠纷等。如何做好老人的跌倒、摔伤、走失等风险评估、风险全程管理，如何照料好有认知障碍但又能自我活动的老人，都是摆在我们面前的亟待解决的问题。我院收住多为插管老人，风险高、易出现非计划性拔管事件,我院制定警示标示和安全管理防范措施，订制了11种安全标识带，统一规范了各种护理安全标识带的使用和管理，对护理安全事故的发生起到了很好的防范警示作用；如有男蓝女粉腕带、四防牌、深静脉置管、注意安全小心跌倒、夹闭尿管3h一次、约束带使用、胰岛素治疗、留置导尿、膀胱冲洗等标示，标识管理带使用成为加强安全管理工作落实一大亮点，得到了专家们的认可和肯定。
4讨论
2015年11月，总理主持召开国务院常务会议提出“推进医疗卫生与养老服务结合，更好保障老有所医老有所养”。同年，国家九部委联合出台《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，明确支持养老机构开展医疗服务，鼓励社会力量参与兴办“医养结合”养老机构。这是积极应对人口老龄化的长久之计，也是中国经济发展新常态下重要的经济增长点。2016年7月，国家民政部公布了《民政事业发展第十三个五年规划》，提出促进医疗卫生和养老服务相结合，实现医疗卫生和养老服务资源有序共享，真正实现“老有所养”、“老有所医”。在此过程中，建立高素质养老护理员队伍，成为养老照护机构高质量高水平服务老人的有力保证[4]。当前，社会对于高水平医养融合养老院的需求日益迫切。但是，养老护理员普遍存在的知识文化水平低，养老照护专业技能缺乏也是我们要面对的突出问题[5]。如何将他们变成有爱心、有较高专业技能水平、有团队意识的护理员，是摆在管理者面前的课题[6]。我院的医中有养，医养结合模式对于一个养老院的服务水平和管理水平要求较高，我院通过不断探索实践，逐渐建立起一套适应“医养结合”模式的养老护理员管理体系，队伍建设取得令人满意的效果。本院始终坚持护理管理常态化，主要包括：①日常工作考核常态化；②重点部门、重点环节管理常态化；③夜间巡查常态化；④护理督导常态化；⑤护理技能培训和考核常态化；⑥安全工作专项管理常态化。常态化管理大大提高了管理效率和护理质量，降低了安全事故发生率。此外，本院对护理流程及护理监督进行细化，如细化晨间护理，将人性化的服务语言和人性化的操作融入护理员对老人的服务中；细化夜间巡视内容及时间等；注重护理细节管理，要求护理员将小事做到位做扎实，通过小事体现大爱。我院在护理管理体系建设过程中，紧紧围绕“服务、质量、安全”这个核心，按照工作计划和管理目标，从夯实医养模式的护理根基出发，在护理管理上狠下工夫。护理管理日趋规范化、标准化，做到有制度、有规范、有评估、有考核，日常工作可追溯。通过对护理员工作的不断规范，让标准成为了习惯，让习惯符合了标准，提升了圣德护理员的整体形象。今后，我院将继续坚持和完善护理管理体系建设，努力打造一支高水平的护理员队伍，为老年人群，尤其是失能老人提供更为优质的照护服务。
参考文献
[1]谢红,王志稳,侯淑肖,等.我国养老服务需求现状及其长期护理服务策略[J].中华护理杂志,2012,47(1):14-16.
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[3]张燕.医院护理员手卫生现状调查[J].中国护理管理,2014,14(5):537-541.
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江苏省昆山市老年医院老年科 江苏省昆山市 215324
【摘 要】目的：通过对老年病患者护理风险中各类因素的分析，探讨对其的预防途径；方法：选取我院2014-2015年期间进行治疗的老年病患者248 例，平均分为干预护理组和常规护理组，分别进行日常护理，对两组患者的满意度和护理风险发生率进行评估；结果：通过进行干预性护理，老年患者的服务满意度高达95.97%，其护理风险的发生率远低于常规护理组（P<0.05）；结论：加强对老年病患者的干预性护理，制定完善相应的规范流程，可以有效的避免老年病患者的护理风险。
关键词 老年病；护理；风险；措施
随着我国逐步步入人口老龄化的阶段，老年病患者逐年增加[1]。老年病患者由于身体机能老化，身体功能衰退，感觉、行动、思维以及饮食能力普遍下降，宜诱发各类功能性疾病。为了提高老年病患者的康复几率，加强护理工作尤为重要。
1 材料与方法
1.1 一般资料
选取我院2014 年2 月-2015 年2 月期间进行治疗的248 例老年病患者，其中男性患者186 例，女性患者62 例，年龄为59-87 岁之间，平均年龄71.4 岁。随即分为干预护理组和常规护理组两组，干预护理组124 例患者，平均年龄71.6 岁，男性患者93 例，女性患者31 例；常规护理组共计124 例患者，其中男性患者93 例，女性患者31 例，平均年龄71.2 岁。两组患者中能自理者占总数的19%，部分自理者占总数的22%，完全不能自理者占总数的59%，所有患者病情以心脑血管疾病、糖尿病及常见慢性病为主。所有患者基本情况相似（P>0.05），无统计学意义。
1.2 调查方法
本次研究采用临床资料回顾性调查和问卷调查法进行调查分析。问卷调查方法通过对老年病患者及其家属进行问卷式调查，所有参与研究的患者均经过本人及家属同意。
1.3 护理方法
常规护理组采用常规护理手段进行老年病的日常护理工作，干预护理组则是在常规护理的基础上，增加干预护理措施。
1.3.1 风险评估
风险评估是指对潜在的或者是客观存在的护理风险，运用系统的理论知识，进行科学识别与评估[2]。评估范围应围绕风险发生概率及风险损失度进行评估，根据损失的发生频率、严重程度、侦测程度来确定风险发生指数( 发生频率* 严重程度*侦测度），然后根据分数值进行风险评定。
1.3.2 安全管理措施
在安全管理方面，首先需要建立健全相关评估制度，制定风险或相关因素评估量表。利用相关管理手段，对患者进行全面的评估，降低风险的发生几率。同时完善医护人员的相关工作流程和标准以及各类风险应急预案[3]，建立安全护理考核标准，建立安全管理检测标准和监管制度。在完善各项管理措施的基础上，加强对监管力度，真正将所有标准落实到实际工作当中。
在人员管理方面，加强对医护人员的责任心以及职业技能的培训[4]，建立培训和考核机制，制定培训和考核的相关标准，确保医护人员能够将工作标准落实的实际工作当中。
对于特殊环境以及重点设备物品的管理，应当对其作出明确的警示标示，对患者及家属进行明确告知，以防止意外的发生。在位患者提供使用物品时，需保证使用物品的安全、合格，尤其是一次性、无菌类使用物品。同时针对各类仪器制定相关操作流程和安全事故应急预案，确保其安全使用。
针对老年人心理特点，开展心理干预，通过有效的沟通与交流，即使掌握患者的心理需求，尤其是针对生活不能自理的患者，要及时的与其进行交流，满足其正常的心理需要，避免意外的发生。同时定期对老年患者进行健康知识普及和安全教育，加强对患者的心理护理，有效的增进了医患间的良好关系。
1.4 统计处理
本次研究数据均通过spss17.0 进行统计分析，P<0.05 具有统计学意义。
2 结果
2.1 风险事件发生率对比通过实行风险管理，干预护理组的风险事件发生比例远低于常规护理组（见表1）。
2.2 患者满意度对比
通过干预护理，患者对日常护理操作、服务态度等方面满意度明显高于常规护理组（见表2）。
3 讨论
通过研究表明，针对老年病患者开展干预护理，可以有效的提高护理舒适度和患者满意度，同时可以有效的降低各类风险的发生几率。
实施有效的护理风险管理措施，可以有效的提高医护人员的护理风险意识，能有效的减少护理中不良事件的发生几率，提高护理质量和患者的康复率，提高患者的满意度。
参考文献
[1] 孙燕玲, 郭莉兰, 吴华颖, 田家香. 老年患者护理风险因素分析及管理对策[J]. 中国老年保健医学,2013,11(05):94-95.
[2] 徐爱霞, 齐风玲. 老年病患者护理风险因素探讨及管理策略[J]. 中国实用医药,2011,06(01):260-261.
【摘要】 目的 建立跌倒管理流程及书面告知患者住院安全注意事项，降低患者跌倒发生率。方法 于2008年建立并实施高危跌倒筛查-高危跌倒预报-住院安全告知单讲解签字的管理流程。结果 住院患者跌倒发生率明显降低(P
【关键词】 跌倒；危险因子；管理流程；安全告知单
跌倒是老年住院患者常见问题，跌倒所造成骨折、软组织甚至脏器的损伤，会导致其严重心理或社会障碍， 降低了老年人的生活质量，并成为诱发老年人死亡的重要因素之一。这不仅给患者增加了痛苦，而且也给科室及医院带许多负面影响，因此，加强护理风险管理、保证护理安全在临床护理工作中显得尤为重要。我科是老年病科，老年人因其病情或体质特殊，使跌倒风险更为突出，如何采取措施防止其跌倒是护理人员共同关注和研究的一个问题。笔者在这方面进行了一系列的探索，在借鉴国内外研究的基础上，建立了跌倒管理流程［1］，实施了"病人住院安全告知单"［2］，提高了护士预防跌倒的意识，有效地预防了跌倒事件的发生。
1 跌倒管理流程
1．1 高危跌倒筛查 从2008年起，我科在入院评估单上增加了跌倒危险因子评分 ，使新入院患者跌倒风险评估常规化。跌倒危险因子评分采用日本护理协会制定的坠床与跌倒危险因子评分法［3］，见表1。表1住院患者坠床与跌倒危险因子评分表 评估得分范围在1～5分为危险度Ⅰ，表明有发生跌倒的可能；评估得分范围在6～15分为危险度Ⅱ，表明容易发生跌倒；评估得分范围在16点以上为危险Ⅲ，表明经常发生跌倒。患者入院时除了常规评估一般情况外，还要评估患者跌倒风险得分，进行高危跌倒筛查。
备注：危险Ⅰ：1～5分，有可能；危险度Ⅱ：6～15分，容易发生；危险度Ⅲ：16分以上，经常发生
1．2 高危跌倒预报 对于评分在16分以上的患者，责任护士及时报告病区护士长，在护理记录单上注明跌倒评估得分和预防措施，填写高危跌倒预报表，包括科室、姓名、床号、住院号、入院日期、诊断、病情简介、护理措施、报告人、报告时间等，护士长查看患者情况后在护理记录单上记录指导意见，并及时检查落实情况。
1．3 跌倒预防流程 对于高危跌倒患者，责任护士应立即主动实施跌倒预防流程。将患者安排在护士站附近的病房，在黑板防跌倒栏内填写床号，在患者床头挂防跌倒警示牌，严格进行床旁交接制度，根据患者危险度情况采取跌倒预防措施。
1．4 "病人住院安全告知单"的内容 内容主要包括患者住院期间应注意的医疗安全与人身安全：妥善保管个人贵重物品；跌倒的危险因素；防止跌倒的注意事项。
1．5 "病人住院安全告知单"使用方法 患者入院时由当班护士在执行入院介绍及填写高危跌倒预报表后详细介绍"病人住院安全告知单"的具体内容，患者或家属理解后护患均签字，然后一份交患者，一份保存在病历里，患者出院后保存1周。住院期间护士根据患者的高危跌倒评分值有针对性地做好安全指导，对于患者及家属针对此单提出的疑问及时解答并给予指导。
2 结果
见表2。表2实施跌倒管理流程及"病人住院安全告知单"前后住院患者跌倒发生率比较(略)注：与实施前比较，P
3 讨论
管理流程及告知单的实施有效地预防了跌倒事件的发生。积极评估患者高危跌倒危险因子是预防跌倒的关键。另一方面，通过护理人员反复多次讲解告知单相关内容，也不断强化了患者的安全意识及预防为主理念，从而使护士努力主动地为患者创造安全环境，保证患者安全。
管理流程及告知单的实施充分发挥了患者及家属的主观能动性，从而营造了更加融洽和谐的护患关系。鼓励和引导患者及家属积极参与患者安全行动是十分重要和必要的，它能帮助护理人员及时发现不安全因素，是积极探讨解决问题的有效途径。护理人员从关爱患者的角度出发，以和蔼的态度，亲切友善的语言进行安全告知，能使患者感到自己被重视、被尊重，得到了家属及患者的理解，增加了患者对医护人员的信任度。
管理流程及告知单的实施是护理人员自我保护的需要［4］。在医疗护理活动中，尽管医务人员无任何过错，也会出现意外，如事先告知患者及家属，可增加患者的心理承受能力，易于接受可能的风险，减少护理纠纷，一旦有护理纠纷发生，告知单可作为院方已履行安全告知义务的法律依据。
管理流程及告知单的实施提高了护理管理的内涵质量。对住院老年患者实施跌倒危险因子的评估及履行告知，能全面有效地减少跌倒预防的盲目性和被动性［1］，使防止跌倒的护理工作常规化、程序化，跌倒管理实施科学化、规范化。
参考文献
1 孙红霞 ，吴贤翠."病人住院安全告知单"在跌倒预防中的应用探讨.护理实践与研究，2008，5(9)：50-51.
2 蒋小剑.住院患者跌倒管理流程的建立和应用.解放军护理杂志，2008，25(24)：67-68.
方法：选择2011年1月～2011年9月本科收治的住院患者706例，随机分为两组。对照组采用常规的防跌倒坠床护理，实验组应用跌倒∕坠床管理流程对患者实施干预措施，比较两组患者的跌倒发生率。
结果：实验组患者跌倒发生率低于对照组，差异不具有统计学意义（P>0.05），具有可比性。
结论：跌倒坠床管理措施能有效降低神经内科住院老年患者风险的发生，从而保障患者的护理安全。
关键词：管理流程跌倒/坠床风险评估干预措施老年患者护理安全
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1008-1879（2012）11-0015-02
跌倒是我国伤害死亡的第四位原因，而在65岁以上的老年人中列为首位。神经内科患者多高龄，加之意识、感觉、运动障碍及用药等，使跌倒与坠床的危险性增大。跌倒致老年人死亡外，还导致大量残疾，并且影响老年人的身心健康。跌倒后的恐惧可以降低老年人的活动能力，使其活动范围受限，生活质量下降。为减少和避免患者跌倒与坠床的发生，同时为提高护理人员的风险意识，我们在借鉴国内外研究的基础上，建立了跌倒管理流程[1]，实施了“风险评估与干预措施表”，有效地预防了跌倒事件的发生。
1资料与方法
1.1一般资料。采用随机抽样的方法，2012年1月-2011年6月在神经内科住院的病人共417例，其中男性259例，女性158例，年龄18～90岁，平均65.2岁。其中短暂性脑缺血发作106例，脑梗死87例，脑出血44例，周期性面瘫25例，癫痫31例，中毒性脑病12例，帕金森33例，一氧化碳中毒16例，脑外伤综合征48例，重症肌无力2例，面神经炎13例。
1.2方法。将417例病人随机分为实验组和对照组，对照组进行常规的健康教育和护理，实验组患者按跌倒坠床管理流程进行健康教育和护理。
2结果
见表1。对照组208例，跌倒3例，跌倒损伤程度分级为1级，坠床1例，损伤程度为2级，实验组跌倒1例，损伤程度为1级。2组患者在性别、年龄、病情、结果等方面均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
3护理
跌倒坠床管理流程。
3.1高危跌倒坠床筛查。实验组在入院评估上增加了跌倒、坠床风险评估评分，使新入院患者跌倒坠床风险评估常规化。制定了跌倒与坠床风险评估，年龄大于65岁或小于14岁、孕妇、意识障碍、疼痛、行动不便及危重患者必须进行筛查。评估内容包括：①最近1年曾有不明原因跌倒史（1分）；②意识障碍（1分）；③视力障碍（1分）；④活动障碍、肢体偏瘫（3分）；⑤年龄≥65岁或年龄
3.2高危跌倒坠床预报及风险评估与干预措施表的使用。实验组患者共209人，于入院当天由责任护士或值班护士采用跌倒风险评估表评定，将分值≥4分的患者列为跌倒∕坠床高危人群，其中高危病人134人，填写住院患者跌倒∕坠床风险评估与干预措施表，表上制定了针对性的护理措施。同时上报护士长、护理部，并重点交班，形成一个以责任护士-科护士长-护理部为一体的质量安全控制体系，并给予持续性评价[2]。根据评分调整对策：每周评估一次，家属签字确认，风险评估与干预措施表一式两份，护士、患者或家属签字，护士长审核后签字，一份交给患者，一份保存于护理意外事件档案中。
3.3实施干预措施保障安全。①环境安全：地面无潮湿、积水，病室光线充足，配有地灯，床头灯。走廊宽敞明亮，两旁安置扶手。厕所有蹲式及坐式装置且装有扶手，使用防滑垫。病房物品规范放置，通道无障碍物，病床固定良好，按要求使用床挡护栏。将常用物品放置患者可及之处。②合理运用各种标识：在病人手腕上佩戴身份识别带，防止病人离床活动时发生跌倒便于身份识别，病房卫生间粘贴“小心地滑”的标识，高危患者床尾挂上红色“防止跌倒”的警示标识。高危患者用醒目的黄色三角形标识贴在责任护士分管患者一览表上，严格交班，加强巡视，语言提醒，发现问题及时处理。③保证护理设备齐全：呼叫器安装在患者能触及位置，教会患者使用呼叫铃。科室备有多功能担架推车，轮椅，并安装保护带，保障安全运送。④用药安全管理：药物在老年人体内代谢相对较慢，容易发生蓄积，严格遵医嘱服药，告知注意事项，观察用药后的反应。服降糖、降压、利尿药要床旁看服，避免药物影响患者的神志、精神、视觉、步态、平衡、血压等，易引起患者跌倒[3]；服用镇静、安眠药叮嘱其完全清醒后再下床活动；应用血管扩张剂的患者，加强巡视，指导缓慢活动，防止头晕。改变应遵循“三部曲”，即平躺30s、坐起30s、站立30s后再行走，避免突然改变。
4讨论
4.1管理流程及风险评估与干预措施表降低了神经内科患者跌倒坠床率。通过对209名住院患者的跌倒坠床风险进行早期筛选，共筛查高危患者134人，针对不同级别的老年患者应用个性化的防跌倒坠床流程，同时实施防跌倒坠床的护理措施、改善病房环境，应用辅助保护器具，有效降低了老年患者跌倒坠床的发生率，病房内未发生跌倒坠床，发生的1例跌倒为患者外出检查发生的院内跌倒。所以通过实施管理流程及风险评估与干预措施表，能为患者提供安全优质的护理服务。减轻了家庭负担和经济压力，有效的提高了老年人的生活质量。
4.2增强了护士的安全意识。有研究表明护士对住院老年跌倒知识掌握不足，且护士对住院老年跌倒知识掌握情况的差异与学历、职称和工龄均无关，仅仅与护士是否接受过跌倒相关知识培训有关。
4.3加强了护患沟通。有研究表明，陪护人员对于跌倒的原因及预防常识认知率低也是跌倒的重要原因之一，因此，应用跌倒坠床管理流程及风险评估与干预措施，有针对性地对患者和陪伴加强教育，能有效地防止跌倒坠床的发生。这不仅是对患者及家属知情权的维护，而且是护士进行自我保护的需要。由于加强了护患之间的沟通，使患者更加理解和信任医院，从而取得病人家庭整体协调支持，用最实际的护理获得患者和陪伴较高的满意度。
4.4提高了护理服务品质，丰富了优质服务内涵。责任制整体护理要求护士除具有良好的服务态度、精湛的业务技术外，护患沟通、健康教育等也是护理工作的重要内容。通过实施跌倒管理流程增强了护士的服务意识和质量意识，保障了患者的安全，值得在临床护理中推广使用。
参考文献
[1]蒋小剑.住院患者跌倒管理流程的建立和应用[J].护理杂志，2008，25（24）：67-68
关键词：维持性血液透析；老年患者；安全管理；责任制护理
维持性血液透析治疗是指利用血液透析或者血液滤过挽救患者的生命，是延长生命的有效方法。随着社会人口的老龄化，社会保障体系的不断完善和血液透析技术的提高，老年患者在血液透析中所占的比例越来越高，积极的责任制护理干预能有效保证患者的住院安全，提高患者的治疗效果及生活质量，现报告如下。
1 临床资料
选择2013年1月～2014年10月我科维持性血液透析60岁以上老年患者46例，男34例、女12例，其中65～80岁35例，8岁以上3例。
2 护理安全隐患分析
2.1年龄因素 老年患者器官功能减退、感觉迟钝、行动迟缓、视力下降、体质虚弱，易引发跌倒、坠床及烫伤的风险。
2.2心理因素 老年患者年龄60～90岁，基本都是退休在家，不在工作岗位，心理比较空虚；且大部分老人子女都忙于工作与老人缺少沟通，导致老人存在孤独感。再者老年患者由于疾病的长期困扰，易产生焦虑、悲观、恐惧，个性改变和行为反常，甚至抵触情绪，不配合治疗，遵医行为差。
2.3患者自我疾病因素
2.3.1血管通路 由于老年患者多伴有糖尿病和心血管疾病，在动静脉内瘘使用中，易发生渗血、血肿、血管狭窄等。同时对血管通路的问题不能及时发现和处理，如内瘘穿刺压迫点、压迫时间掌握不准确，感染预防措施不到位，甚至自行造成出血，内瘘闭塞等严重后果[1]。
2.3.2急性并发症 老年患者多伴有心血管并发症，血流动力学不稳定，极易并发心血管急症，其中低血压是最常见的并发症之一。
2.3.3跌倒、坠床危险因素 老年患者平衡能力差、骨质疏松、视力下降、应急反应能力下降。透析后在匆忙行走、起身困难、光线偏暗、体力不支的情况下都易发生跌倒、坠床危险。
2.4环境因素 环境是导致跌倒意外发生的重要原因。据报道每年有1/3的65周岁以上老年人，1/2的80周岁以上老年人都经历过跌倒事件[2]，主要是地面湿滑，室内光线不足，房间摆设不合理，地面不平整等不安全因素都可能导致患者发生跌倒。
2.5药物因素 老年患者常合并高血压、冠心病、糖尿病等多种疾病，平时服用降血压药、护心药、降糖药等，但由于老年人代谢能力减弱，视力、听力减退，易引起药物蓄积或不良反应，以及漏服、多服、错服等意外发生。
2.6沟通障碍 由于老年患者听力、视力、记忆力等方面的下降，或者一些老年人不会说普通话，甚至听不懂普通话，导致沟通障碍。治疗过程中对管道注意事项未能正确理解，在改变体位时经常发生管道扭曲、折叠，造成引流不畅。
2.7医护人员因素 部分护士工作时间短、经验不足、专业理论及操作水平参差不齐、应急处理能力欠缺、对患者病情变化未能及时发现，或对病情发展没有预见性，不能有针对性的采取预防及补救措施，这些都是导致老年患者护理安全隐患的重要原因。
3 护理对策
3.1健康宣教 护理人员应向老年患者、家属及医院工作人员提供健康安全教育，使他们具有安全防范意识，能辨别高危人群，熟练掌握护理干预技能。采用口头宣教、墙报、宣传画册及录像等形式宣传住院安全知识，增强患者及家属对住院安全知识的了解。
3.2心理护理 维持性血液透析老年患者因疾病长期折磨，易产生恐惧、焦虑、抑郁、失落、孤独、自卑、内疚等情绪，给治疗和护理带来不良影响。护理人员应与老年患者建立良好的护患关系，热情介绍医院环境，生活上给予悉心照料，与患者多角度、全方面交流和沟通，增加患者对护士的信任，特别对丧偶和无子女老年患者应多加关心。加强交流，尽可能消除患者的负面情绪[3]，交流时语言要通俗易懂，最大限度满足患者的需求。同时鼓励患者家属积极参与护理过程，可以稳定患者情绪。
3.3饮食护理 饮食干预直接影响患者病症及并发症的发生，合理饮食可降低感染、心血管疾病及透析急性并发症的发生，提高自身免疫力，提高生活质量及生存率。加强交流，使患者理解饮食的重要性，取得其配合。交流时注意不要只是使用专业的理论，要采用直接物品视图或剂量的方法进行宣教。
3.4预防跌倒、坠床 增强安全管理意识，营造安全的就医环境，整洁、照明良好、保持地面清洁干燥，醒目位置放置“小心地滑”警示牌，以提醒患者、陪护、医护人员关注[4]。嘱咐老年患者动作要缓慢，防止晕眩和不稳定，必要时进行协助。加强巡视，及时进行护理安全评估，加强宣教，提供保护性措施。对伴有意识障碍的患者要求专人看护，对昏迷或躁动患者必要时进行约束。
3.5合理使用药物 加强医患沟通，对使用可能增加跌倒等危险发生的药物，要经常检查是否有使用的必要，尽可能限制多种药物合用，避免低血压、低血糖的发生。治疗过程中服用降压药或血压不稳定者，起身前应睁眼静卧适应环境后，再改变体位。内服药与外用药分开放置，做到看服到口。
3.6护理人员管理 合理配置资源，实施护士分层责任制整体护理模式。责任制整体护理要求责任护士对其负责患者的所有护理工作，包括生活照顾，病情观察，治疗，康复指导，健康教育等全面负责。采取小组责任制，责任到人，新老结合，在技术和体力等方面互补，保证了日常工作的有序进行，防止给患者带来安全隐患。提高医护人员对安全管理重要性的认识，自觉建立防范意识和主动服务意识。加强管理，制定危重患者抢救流程，小组配合抢救分工细则，使工作忙而不乱，井然有序，准确到位。
4 小结
近年来，随着护理安全管理新理念的不断深入，血透患者的不断增加，构建科学有效的患者安全保障体系，已成为护理管理者研究的重要课题目。维持性透析的老年患者由于生理功能改变所致对透析耐受性较差，加之疾病复杂性及个体差异，老年透析患者的存活率和生活质量明显低于年轻患者。通过对老年血液透析患者安全隐患分析及完善安全管理措施后，对不安全因素有了更全面的认识，及时有效地控制了不良事件的发生，针对不同患者采用包括心理、饮食、血压管理及并发症预防等个体化责任制护理干预，可有效地预防护理安全问题的出现，在提高老年患者透析质量的基础上提高治疗效果，使患者满意得到提升，并提高患者的长期生存率及生活质量。
参考文献：
[1]叶朝阳.老年患者的血液透析及血管通路[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2010，19（1）：51-52.
【关键词】 护理安全； 原因； 措施
护理安全是指护士在实施护理的全过程中，严格遵循护理核心制度及操作规程，确保患者不发生法律和法定的规章制度允放范围以外的心理机体结构或功能上的伤害障碍、缺陷或死亡[1-2]。护理安全是护理工作的重要内容，是提高护理质量的基础，是改善护理关系的关键。笔者所在医院老年科，通过分析影响护理安全的原因，提出应对措施，取得了较好效果。
1 影响老年患者护理安全的原因
1.1 病房环境 如人性化建筑设施不到位，老年人对病房环境与功能的不适应，空间环境与功能设施的缺位等均会影响老年患者的护理安全。
1.2 老年患者自身的因素
1.2.1 生理因素 老年患者是一个特殊群体，由于老年患者整个机体功能都明显下降，基础病多，行动不便，反应迟钝，如视力、听力都较差，严重者会出现老年痴呆或老年性精神障碍，如患者走错楼层、走错病房、坠床、跌倒、烫伤等这些都是老年患者易发生的，他们是这些高风险易发生的高危人群，是影响护理安全的最大隐患。
1.2.2 知识缺乏 缺乏对疾病相关知识，认识不足，不配合治疗。
1.3 护理人员的原因
1.3.1 护理人员法律意识不强，对《医疗事故处理条例》、《护士管理条例》及一些相关的法律、法规不了解，对护理工作中存在的法律责任认识不足。
1.3.2 评估不到位，护士自身业务素质不高，专科技术不精，低年资护士增多，工作经验不足，业务培训不到位。
1.3.3 工作责任心不强，在做治疗及操作时，未按操作流程及规章制度执行，如查对不严格，导致吃错药，打错针等。
1.3.4 护理人员缺乏爱心，由于老年 患者这个特殊群体的特殊性，他们是护理安全问题中高风险的高危人群，在护理安全这个问题上未引起足够重视。
1.3.5 沟通不到位，护患沟通不到位，老年患者因疾病复杂，住院时间长，得到家人的关心少，情绪波动大，护患沟通不到位容易发生护理矛盾。
2 应对措施
2.1 改善病房环境及设施 病房重新装修，完善和配备了内部设施，如走道两边墙壁装有扶手，病房墙上贴有防跌倒的警示牌，卫生间地面铺有防滑垫，浴缸及马桶旁装有扶手，病床也装有护栏，床头有呼叫器，床尾有防跌倒、防坠床、防烫伤及药物过敏等各种警示牌，配备了床上就餐桌、活动输液架等人性化功能配套设施。佩带脘带：由于老年人大脑功能退化，会出现一些意识、听力、视力及语言表达的障碍，故脘带也是一个很重要的安全措施，因为小小脘带上记录了患者在整个住院期间的相关信息及身份识别是避免患者走失及做各种治疗和检查时再次核对的重要依据。护理支持中心建立：护理支持中心成立，对笔者所在科的患者给予了极大的帮助，如做辅助检查及需要短暂离开病区的一些诊疗活动，经由护理支持中心派人护送，避免了走失，或跌倒等不良事件的发生。
2.2 针对老年患者的特殊性
2.2.1 全面系统的评估患者 采取有效的防护措施，当新患者入院后，责任护士就要对患者进行全面系统的评估，例如，详细询问患者及家属有无跌史、坠床史、有无意识障碍、行动能力、听力、视力等。既往病史的种类名称、药物过敏史等，并采取相合措施，如上护栏，床尾挂上防跌倒、防坠床、防烫伤以及药物过敏等警示牌。
2.2.2 做好健康宣教，给护理安全告知 （1）入院宣教，详细介绍患者在住院期间的一些规章制度，作息时间，不擅自离院。（2）防跌倒、防坠床、防烫伤等护理安全告知，教会患者使用呼叫器，帮助患者整理物品，将常用物品放置于易拿取处。（3）教会患者在突然改变时应遵守的“三部曲”即做起30 s、站立30 s、站稳后再行走，能自行上卫生间者，要借助扶手，谨防跌倒，睡觉时防止在变换时坠床，床边加护栏，上下护栏由护士来做。（4）告知患者不要单独沐浴，需有家人陪伴，以防意外发生。
2.3 对护士方面的要求
2.3.1 加强护理人员法制观念 在工作中广泛开展法律知识的宣传教育，通过学习，让护士认识到护理工作中法制的重要性，加强责任感，使护士懂得自己该做什么，如何去做，从而维护了护患双方的利益。
2.3.2 加强责任心 严格查对制度“三查、八对、一注意”警示牌的设置，护理部在各护理单元治疗车上放置了“三查、八对、一注意”的警示牌，其目的是在提醒我们在做任何治疗及操作前都要严格遵守查对制度，杜绝护理安全问题的发生。
2.3.3 做好相关疾病知识宣教 注意用药安全，治疗室内药品分类放置，专人保管，高危药品，如胰岛素、高钾、高钠等一些相关的高危药品都贴有醒目的警示牌，其目的也是引起护士在用药时的注意，杜绝不良事件的发生。
2.3.4 提高护士业务素质 加强专科业务知识学习，定期进行护理技术培训考核，现代医学的发展和护理工作范围的扩展，对护士提出了更高的要求，护理人员要掌握更多技能，如心理学、伦理学、社会学、管理学、乃至美学、文学等，只有全面提高护理技术，才能有效地提高护理质量，防范护理事故的发生。
2.3.5 加强沟通技巧 构建和谐的护理关系，由于老年人记性差，听力差，沟通交流有一定困难，在护理实践中，护士必须掌握与老年患者沟通的技巧，如和老年人讲话时，声音要大些，态度要好些，要面带微笑，语速要慢些，要重复多次讲解，不然他会误认为你不高兴或态度不好，必要时用书面方式交流也很有效。
2.3.6 重视人文关怀 他们是一个特殊的弱势群体，他们住院后，病房成了他们临时的家，医生和护士成了他们可 以依靠和信赖的人尤其是有些缺乏子女关心的老年患者他们渴望得到理解和尊重，渴望得到亲人般的关心和照顾，有时一句温暖的问候比一粒药还管用。
3 结论
随着人们生活水平的提高，对生存质量的要求也越来越高，自我保护意识不断增强，赋予了我们护理工作更多的内涵，对护理人员的知识结构，业务能力和综合素质提出了更高的要求，因此我们护理人员要严格执行各项规章制度及操作流程，观察和分析护理工作中的不安全因素，制定相应的安全管理措施。持续护理安全的改进，增强护理人员的法律意识，责任意识及护理安全意识，不断提高护理质量，努力创造一个安全和谐、舒适、温馨的医疗环境，使患者及家属放心，这是我们护理工作者的唯一目标。护理安全措施的有效应用，杜绝和减少了护理不安全隐患的发生。
笔者所在科患者的年龄随老龄化越来越大，所面临的护理安全问题将更多，我们必须具备足够的应对能力，采取有效的防护措施，提高护理质量，把一切护理安全隐患消灭在萌芽状态之中，构建更和谐的护患关系。
参考文献
[1] 米慧，张岩.浅谈影响普外科护理安全的原因及应对措施[J].中国医学创新，2010，7（5）：15.
实施教学
在课程的第一节课首先展示并解析课程总目标。在每一单元及每一节课开始时首先展示目标，利于护生对本部分内容的把握。根据教学目标组织教学内容、开展教学活动。在第1、3、6单元理论学习结束后，组织护生到老年院实习。上绪论课时先由老年院管理人员介绍情况，参观老年院，之后分组与老人进行交流，了解老人在此处的生活状况、愿望及需求，课后每人交1份参观感想。在第3单元学习健康评估及相关量表使用时，再度进入老年院，选择有代表性且有一定沟通能力的老人进行交流，训练健康评估的技巧、方法、评估量表的使用。学习第6单元时，第3次进入老年院，此时课程已接近尾声，护生已初步了解老年人的生理、心理特点，基本具备了与老年人的沟通能力，能完成老年人日常生活护理。此时，要求护生以小组为单位综合运用所学知识与老年人进行交流、健康教育及实施生活护理，如喂饭、辅助行走、轮椅运送、喂药、按摩、翻身、身体清洁等。对老年人护理时能关心体贴。课后组织教师点评、小组成员互评、护生自评，然后反馈矫正。
效果评价
课程结束后进行终结性评价：①理论考试。两组均实行闭卷考试，由教务处组织统一监考。②实践能力考核。编制6～8个典型病例，主要考察对老年人的沟通交流技巧、健康教育、健康评估、日常生活护理能力等。两组考题相同，各6～8个签，约10人一组进行角色扮演，由4名非任课教师分两组盲法评分。③教学效果评价。由课题组成员设计调查问卷，内容包括是否已了解未来社会对老年护理人才的需求、对老年护理工作产生兴趣及毕业后有到老年机构工作的意向等12项，每项均分是、否及不明确三级评价。于课程结束当天发出问卷278份，均有效收回。④实习出科成绩。全部课程结束3周后进入临床实习。选择2007级护生的实习出科成绩进行比较。
统计学方法
采用SPSS13．0软件进行统计描述及t检验、χ2检验，检验水准α＝0．05。
结果
1两组护生理论及实践能力考核成绩比较见表1．
2两组护生对教学效果的评价见表2．
32007级两组护生出科考核成绩比较出科考核成绩观察组54名护生中52名优秀，优秀率为96．30％；对照组53名护生中43名优秀，优秀率为81．13％。两者比较，χ2＝6．18，P＜0．05，差异有统计学意义。
讨论
1充分利用教改成果，实现培养目标
1．1以目标为中心设计课程
在传统的教学中，教师按教材顺序从头讲到尾，每个单元及每节课的目标不明确、不具体。课程结束后，教学效果的评价缺乏客观依据。尽管部分院校从教学模式、教学方法及教学手段等方面进行了改革，增强了教学效果，但由于教学目标不明确，课程评价缺乏标准，课程目标是否实现难以衡量。目标教学正是克服了这方面的不足，它是以教学目标为中心组织教学活动，教学目标是一切教学活动的出发点和归宿点，以教学评价作为教学活动高效运行的保证。即依据教学目标进行教学设计；依据教学目标调动护生的学习积极性、引导护生主动学习、调控教学过程、评价教学效果。本研究正是利用了以往教学改革成果，以教学目标为中心进行课程设计，增强了教学效果。研究结果显示，观察组护生理论及实践能力考核成绩显著优于对照组（均P＜0．01）。在综合运用所学知识对老年人进行健康评估、健康指导、健康教育、日常生活护理等方面，观察组的自我评价亦相对高于对照组（见表2）。
1．2注重评价的全面性
教学目标是教学评价的出发点，而教学评价的结果又是调整教学目标的依据。由于传统的结果性评价是面向“过去”的评价，而关注于“过程”的形成性评价则是面向“未来”，注重“发展”的评价。借鉴布卢姆的教学评价理论，目标教学建立了“反馈－调控“机制，形成了完整的教学评价体系，为优化教学过程提供了有效的反馈矫正手段。本次研究中，将目标教学的形成性评价引入教学过程，通过课堂提问、随堂测验、作业评改、教师点评、小组互评、护生自我评价等方式，将形成性评价与结果评价相结合，客观有效，并及时反馈，巩固了理论知识，提高了技能水平。研究显示，观察组护生在知识、技能、情感目标达成度方面均相对优于对照组（见表2），达到了预期教学目标。
采用灵活多样的教学方法
1导入课程、激发兴趣
以“家家有老人，人人都会老“这样富有激情的语言导入课程，以“我们老了怎么办？你了解中国的养老现状吗？”开始绪论的学习。通过参观老年院，请其中的管理人员介绍情况，使护生了解到中国机构养老的现状及老年护理专业人才的匮乏，激发了护生学习本门课程的兴趣，增强了深入了解我国养老现状的愿望。通过PPT课件展示国外养老院的照片，提供相关的学习网址，指导护生查阅资料等，使其明确了社会老龄化对护理人员的需求，提高了学习的积极性、主动性。调查显示，在观察组护生中，了解社会对老年护理人才需求的达65．71％，对老年护理工作产生兴趣的占63．57％，毕业后有到老年机构工作意向的占41．43％；而对照组仅有35．51％，8．70％及6．52％。这一差异说明了该课程设计对提高护生对老年护理课程的兴趣，增强其社会责任感产生了作用，实现了课程的情感培养目标。
2灵活教学、增强效果
以目标为中心组织教学，采用了灵活多样的教学方法。例如护生小讲课、案例分析、小组讨论、角色扮演、专题讲座、参观交流等。如到老年院对老年人进行健康评估、健康教育和生活护理时，以小组为单元，提前预习教材、查阅资料，制定护理计划，遴选健康教育内容，课程结束后教师进行点评、护生自评及小组成员互评。表2示，观察组73．57％的护生认为通过老年护理课程的学习协作能力、自主学习能力增强，而对照组护生只有15．22％、14．49％。
结合实际，学以致用，以用促学
在老年照护工作中，护理人员是老人护理照顾的思考者、设计者、指挥者和提供者。而年轻护生与老年人年龄差距大，对老年人健康问题、生活需求不熟悉，从而影响到对课程内容的理解和把握。针对这一特点，课题组联系了本市规模较大、入住率较高的2家老年院。带领观察组护生走近老年人，亲身感受老人们的生活规律、身心特点、心理需求。6节实验课分3次进入老年院。绪论课后护生真实地感受到我国的养老现状及社会对护理人才的需求，激发了学习的积极性及对老年护理工作的兴趣。在第3单元学习健康评估及相关量表使用时，再度进入老年院，训练健康评估的技巧、方法、评估量表的使用。学习第6单元时，第3次进入老年院，此时，要求护生以小组为单位综合运用所学知识为老年人实施护理服务，进行交流等。培养了护生对老年人健康问题的观察分析能力，提高了综合运用所学知识解决实际问题的能力。达到了学以致用、以用促学的目的。
【关键词】临床外科；老年护理；不安全因素；应对方法
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）05-0065-02
外科护理中的医护服务涉及各方各面的操作内容，特别是对老年群体的护理操作更需注重不安全因素的强化防护。为进一步认知老年外科护理的科学、优质方法，本文抽选入本院并行外科手术的老年病人52例，将其设为观察组，住院期间施行强化安全护理模式；并取同期40例老年外科病人为对比组，住院期间施行基础性相应护理，评比两组护理实践成效，将此次调研情况阐述如下：
1.对象及方法
1.1研究对象
抽选2015年6月-2016年6月进入本院并行外科手术的52例老年病人，将其设立为观察组；并取同期40例老年外科病人为对比组。以上两组所选病例都在接受影像学及常规检查前提下，由医师依循相应疾病的诊疗标准实施病症判别，且经手术病理学得到确诊。观察组：29例男性、23例女性，年龄介于62-87岁间，平均是（72.4±9.17）岁。对比组：22例男性、18例女性，年龄介于61-87岁间，平均是（71.8±9.35）岁。对病人一般性资料展开比较，未见突出差异（P>0.05），两组能够进行同期对照评比。
1.2方法
1.2.1不安全护理因素调研方法
对外科老年病人住院期内的护理不安全因素开展系统化分析，仔细回顾每例病人的各项病学资料及有关数据信息，以回顾评估的方法统计整合护理操作中出现的不当及失误行为，并作相应讨论、归纳。
1.2.2护理处理方法
对比组向组内病人予以基础性相应护理，包括：做好外科术准备、辅助病人检查、接送病人到手术室、落实日常护理操作及体征看护等。
观察组以强化安全护理模式施行住院期间的具体医护操作，方法是：（1）强化外科老年护理的风险教育。以不安全因素的数据情况为依据，对外科临床中出现的或潜在的风险因素开展强化防护，规避各类意外医疗事件的诱发主因，并构建具备针对性、科学性、可操作性的应急执行预案，使风险教育活动落实到老年病人医护服务的每一环节中，提升护士安全防护意识与实践操作技能。（2）增强日常安全护理的实施强度。例如，当清扫病房路面时，提醒老年病人谨慎行走或搀扶其走过湿滑地面；帮助老人熟悉病房内部或附近活动场所，谨防其误伤或摔倒；维持病房床铺的清洁平整，协助老年病人翻转身体或起身，使其以适宜休养；对久卧病人施行压疮强化护理，定期翻动其身体，查看可有压疮形成，必要情况可予以50%酒精实施擦拭，缓解受压迫面的局部压力，促使皮肤组织归转到健康状态。（3）注重病房环境、条件的合理调试。老年病房内的室温宜适当，温度不可过冷，并强化保暖操作。若需用到热水袋，要将水温调节到约50度，以防病人皮肤被烫伤。（4）加强老年病人以及看护家属的健康宣教。引导、鼓励老年病人多参与机体训练活动，训练强度从低强度过渡到中强度，以步行、练太极拳等为宜；对意识反应不够灵敏的老年病人，护士协助其转换躺卧，嘱咐家属全天候看护。同时，注重膳食行为方面的科学引导，帮助病人了解自身患病情况，增强老人自我护理、自我防护的积极意识；讲解自主移出引流导管的危害性，避免医护事故的发生。
1.3统计学数据研究
运用SPSS21.0版统计软件对本次所有相关的调查数据予以整合处理，当中，（ ±s）表示计量数据，（n/%）表示计数资料；运用 2检验组间计数资料的对比，计量资料比较通过t检验，组间数据对比差异显著时表示为P
2.结果
经评估外科老年护理的操作情况，得出不安全因素涉及多个方面，主要有：滑倒跌倒、出现压疮、自行移出引流导管、膳食行为不当、皮肤烫伤等。评比发现，两组外科老年护理全过程中出现的不安全因素情况如表1所示，观察组总计2例出现不当护理情况，占3.85%（2/52）；对比组总计8例出现不当护理情况，占20.00%（8/40）。观察组不当护理情况的出现率低过对比组，差异显著（P
3.讨论
外科护理属临床工作中较为重要的构成部分，其服务操作质量将关乎病人的预后恢复情况。由于老年人群的机体功能存在显著衰弱、退化等现象，所以增加了外科老年护理的实践难度[1]。从护理防范角度来讲，老年病人护理以“防护为主、安全超前、降低风险、优化护理”作为安全准则[2]。本文落实日常老年护理流程中的具体服务措施，从强化外科老年护理的风险教育着手，增强日常安全护理的实施强度，注重调试病房环境、条件，并加强老年病人以及看护家属的健康宣教工作。如此一来，使外科老年护理纳入系统化、优质化服务流程当中，使护理风险降至最低，规避了诸多不安全操作因素。
此次研究中，观察组总计2例出现不当护理情况，占3.85%（2/52）；对比组总计8例出现不当护理情况，占20.00%（8/40）。观察组不当护理情况的出现率低过对比组（P
综合上述，外科老年护理践行强化安全护理模式，能将安全文化理念融合到每一环节的医护工作中，使护理缺陷行为得以及时弥补，进而降低意外事件的出现率。
参考文献：
【关键词】风险管理；泌尿外科老年手术患者；护理风险
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0366―01
我院泌尿外科2010年2月-2013年2月的住院患者中，老年手术患者70例，其中男52例，女18例，最小年龄60岁，最大年龄90岁。随着社会的发展及医疗卫生水平的不断提高，中国正步入老年化社会，迫切需要加强老年人疾病的预防、保健和治疗。针对泌尿外科老年手术患者存在的护理风险，分析护理风险的相关因素以及针对这些风险因素如何防范，提高护理质量，为患者提供安全优质服务。现报道如下：
1 泌尿外科护理风险因素分析
1.1 高龄老年手术患者的特点： 高龄老人常常伴有高血压、心脏病、糖尿病等并发症，因而增加了手术风险。
1.2 老年人的心理承受能力会出现很大程度的降低，遇到困难或挫折时，情绪反应会更为激烈，对身心健康的影响也更为明显。所以易引起猜疑对护理人员的不信任，使护理工作很难进行。
1.3 高龄老年手术患者体质多较差，且抵抗力低下，患者因活动能力受限，并不能进行很多运动，而很长时间的卧床休息可导致很多临床并发症的出现，如肺部感染、压疮等。泌尿外科的护理风险
1.3.1 各种引流管潜在的风险：
1）留置导尿管：有脱管、尿管堵塞、泌尿系感染的危险。
2）膀胱造瘘管：有管路堵塞、脱管、泌尿系感染的危险。
3）伤口引流管：有管路滑脱、引流不畅、堵塞、位置改变的危险。
1.3.2跌倒坠床的风险：由于病房地面湿滑老年患者行动迟缓，自理能力差，病床相对家里的床面积窄，并且还会因为不小心跌落床下而容易出现摔倒坠床的可能。
1.3.3烫伤的风险：；由于患者年老体弱、感觉迟缓，使用热水袋保暖而容易发生烫伤。
1.3.4压疮的风险：由于术后卧床时间长，身体营养情况差，皮肤弹性差，因惧怕疼痛长时间不变换而容易发生压疮。
1.4护理风险因素：
1.4.1护理人员风险意识滞后、法律意识淡薄，患者和家属对医院及医护人员的要求越来越高，维护自身权益的意识明显增强。
1.4.2受以往护理习惯的影响，护士多遵医嘱被动工作，对护理中潜在的风险不够重视；护理人员不熟知法律法规，不明确自己在护理工作中的法律责任、义务、范围。
1.4.3护理人员业务素质较差，专业知识不全面：由于业务素质较差，技能操作不熟练，给患者带来痛苦，老年手术患者的并发症多，病情变化快，如对病情变化观察不及时，或无预见性而在抢救中延误抢救时机。就很容易加重患者病情。
1.4.4护理人员责任心不强，未严格执行护理常规，护理评估不充分，使患者出现并发症；未严格执行交接班制度和分级护理制度，对患者的病情没有做到心中数。
1.4.5护患沟通不良：护理过程中不注重护患交流，尤其对老年患者缺乏耐心，缺乏沟通技巧，回答问题简单，缺乏信任感。
1.4.6设备、物品的管理欠缺：病房环境差患者急救时，不能保证设备的完好状态，导致患者对护理工作不满而发生纠纷。
1.4.7护理记录不规范：护理记录与医生病例相符性差，重点不突出，书写不及时。
2 护理风险的安全防范
2.1 强化安全质量教育，提高护理人员的风险意识：人人学习《医疗事故处理条例》和《护士法规》，通过考核才能上岗。[1]
2.2.2 加强护理理论和技术操作的培训以提高业务素质：
1）每月组织业务学习和护理查房，遇到疑难病例、复杂大手术、新技术、新业务时邀请上级医师进行讲课并制定好护理计划，做好病情的观察以预防并发症的发生，提高护士对疾病发生发展的预见性。
2）定期进行护理技能考核及不定期抽查，对新分配的护士，每月进行考核，成绩合格才予以准入。
2.2.3不断完善护理工作流程及工作制度：通过制定完善的护理工作制度和操作流程，来规范护理人员日常的护理工作。
2.2.4不断完善专科应急预案：完善预防跌倒、药物外漏、医院感染、坠床、自杀等十多项护理安全防范措施。
2.2.5针对突发事件建立应急预案：如分别详细制定停电、停水预案，中心供氧、中心吸引中断预案等。以每月业务考试、质控检查、不定时提问的方式检查护理人员应急能力及对各种有可能发生的事情做到早预防、早救治。[2]。
2.2.6加强护患沟通，正确处理护患冲突：树立“以患者为中心”的服务理念，及时与患者和家属交流沟通，解决患者的疑问和不适，疏导不良情绪，满足患者合理要求。避免发生护患冲突，一旦发生，护理人员也应从责任和义务的角度，去谅解患者不稳定的心态，同时尝试运用一些技巧如换位思考、冷处理法，可以降低或避免护理纠纷。
2.2.7 加强物品、急救设备的管理：保证病区物品和设备的完好，抢救室和抢救物品专人管理，班班交接。
2.2.8加强护理文件的书写质量：组织学习《护理文书书写标准》和《专科症状的书写》，建立示范样本。对老年手术患者的护理记录，做到日质控，做到病情变化随时记录，避免护理记录不及时、不准确及字迹潦草和涂改现象。
总之，护理工作是一个连续、动态的过程，特别是随着医疗技术的发展，护理工作的难度和风险也在加大，理应加强护理风险管理的建设。通过护理工作的实施，加强了护患关系，针对薄弱环节找出问题及早的预防和避免了护理风险的发生，大大提高了护理队伍整体的抗风险能力。
参考文献：
