在过去，医院药师往往被看作是“幕后英雄”，因为药师很少与病人直接接触。他们默默地工作,为医院准备各类药品或者为医生调配某些临时使用的药剂，一句话,药师的任务就是调剂和供药。
随着医院药学的发展，特别是临床药学的兴起，这种状况正在发生根本的转变。医院药学的发展在历史上经历了3个时期。①以调配为主的传统时期;②以药学服务为主的临床药学时期；③以改善病人生活质量为目标的药学监护时期。临床药学的3个主要内容是：药师参与临床、治疗药物监测和药物信息咨询。作为药师，其中心任务是保证病人用药的合理、安全和有效。药师参与临床，将使药师直接与病人建立联系，直接参与制定药物治疗方案，这是药师职能的一个根本性转变，意味着药师要承担起对病人治疗全过程用药的监护责任。药师的药学监护与医生的治疗监护、护士的护理监护共同组成了全方位的“病人监护”过程(即药物从采购到使用的全过程管理)。
药物治疗给许多病人解除病痛，带来幸福，但同样也会给许多人造成药害，引起后遗症，甚至死亡(药学美学)。事实上多数问题不在于药物本身，而是开处方、配药或给药过程中的不当引起的。因此药师从道德上讲有责任保护病人免于药害之忧(药学伦理学的要求,着重强调药师的真正价值在于为广大患者的健康和生命负责,而不是纯粹的商品关系。药学伦理教育内容,义务教育、责任心教育、保密教育、法制教育)。另外，随着人们要求健康的水平提高，已不再满足有药可用，要求提高治疗质量甚至生存质量，提供优质、高效、低消耗的药学服务。PC应运而生则是一种必然趋势了［1］。
1PC的定义
药学监护(PharmaceuticalCare简称PC)，也有称为药学保健或药疗保健。1987年由美国的Hepler和Strand提出PC，很快得到世界许多国家学者一致认可，在1988年新德里世界药学大会加以明确并特别作了推荐。
1987年，Hepler在“药学正经历着第三次浪潮”报告中提出，在未来20a中，药师应该在整个卫生保健体系中表明自己在药物使用控制方面的能力，特别应该表明由于药师的参与可以减少整个服务费用，如缩短住院期和减少其他昂贵的服务等。1990年Hpler等提出了PC定义：“PC是提供负责的药物治疗，目的在于实现改善病人生活质量的既定结果。这些结果包括①治愈疾病；②消除或减轻症状；③阻止或延缓疾病进程；④防止疾病或症状发生。PC是一种过程，药师通过与病人和其他专业人员合作，设计治疗计划，其执行和监测将会对病人产生特殊的治疗效果。它包括3种功能，①发现潜在的或实际存在的用药问题；②解决实际发生的用药问题；③防止潜在的用药问题发生。PC是卫生保健的必要部分，应当与其他部分结合起来。但是，提供PC的目的是药师的工作要直接面向病人，药师直接对病人负责，以保证PC的质量。PC药师与病人的基本关系是：病人把自己托付给药师，药师接受委托并承担责任。PC的基本目标、过程和相互关系存在于所有的医疗机构中”。
对PC的统一定义是：“药师的使命是提供PC。PC是提供直接的、负责的与药物有关的监护，目的是改善病人生活质量”［3］。这一定义把医院药学的全部活动建立在以病人监护为中心的基础上，以最大限度地改善病人身心健康为目标，药师要承担起监督、执行、保护病人用药安全、有效的社会责任(社会药学的要求,社会药学是一门运用社会学、管理学、心理学、伦理学等人文社会科学的理论与方法，来研究药学问题，研究社会因素与药学系统诸因素之间相互作用关系的交叉学科。社会药学的内容1药学与社会的相互作用2药学系统内部的社会关系3药学工作者在药学系统中的作用4社会用药的特点、规律及其所带来社会问题)。
2药学监护的主要内容
2.1把医疗、药学、护理有机地结合在一起，让医生、药师、护士齐心协力，共同承担医疗责任。
2.2既为病人个人服务，又为整个社会国民健康教育服务。
2.3积极参与疾病的预防、检测、治疗和保健。
2.4指导、帮助病人和医护人员安全、有效、合理地使用药物。
2.5定期对药物的使用和管理进行科学评估。
根据药学监护的上述内容，医院药师的工作方式将发生改变，他们不仅仅是调制药品，而是要与医生、护士一起直接面向病人，参与治疗，指导用药,工作在临床第一线。
3药学监护中药师的职责
根据病人病情的轻重，药学监护可分为一级、二级、三级监护。概括起来，药师在药学监护实践中的主要职责是：
3.1与医生一起决定病人是否需要进行药物治疗，明确治疗目标，为这一目标设计药物治疗方案(即个体化用药)，监测病人用药全过程，对药物治疗做出综合评价，发现和报告药物过敏反应及副作用，最大限度地降低药物不良反应及有害的药物相互作用的发生。
PC不仅涉及药物治疗(实际提供药品)，而且涉及每个病人的药物治疗决策。不光决定是否用药，而且判断药物的选择、剂量、给药途径、给药方法、药物治疗监测和向病人提供与用药有关的情报和咨询服务。药师必须综合、分析信息，根据与其他服务人员交谈所获得的信息、病人情况、疾病类型和医生提出的治疗观点拿出用药方案。
3.2综合管理所有的PC所必需的资源(包括人和药品)。药物使用管理包括采购、储存、供应及药物使用评价。对医生、护士进行药学指导，提供有关药物的信息咨询服务。对病人采取直接服务，包括用药教育、临床治疗会诊等。
3.3保证合理用药，即安全、有效、经济的用药，根据病人的疾病种类、性质、发病时间、以往用药史、有无药物过敏等情况，选择安全有效的药物、适当的剂型、给药途径和给药方法。
药师提供PC的具体任务是发现、防止和解决与用药有关的问题。如①药物正确无误；②用药指征适宜；③疗效安全，使用价格适宜；④剂量、用法、疗程妥当（依据药动学和药效学知识决定剂量及疗程）；⑤用药对象适宜(无禁忌证、不良反应小)；⑥调配无误；⑦病人遵从性良好［4］。
3.4建立病人用药档案，对病人生活质量的评价。
根据WHO对健康的定义，采用通用量表和特殊量表，健康问卷和健康效用测量方法，健康效用指数等，对病人生活质量作出客观和主观的评价［5］。
4医院药师在PC中的地位
4.1药师的委托人是病人。
作为病人的委托人，药师必须与病人建立“一对一”的业务关系。
4.2建立“处方者、药师、病人”新型伙伴关系。
PC要求打破药学内部的分工，如“普通药师”、“临床药师”、“供应药师”、“药房药师”和“制剂药师”。要求所有药师承担为病人保健的职责，认为药学部全体工作人员都是病人保健的提供者。其他医务人员及病人可与药师进行直接对话，起到医师延伸者功能，成为治疗队伍的一员［6］。(与国际接轨监管药师将从卫生系统分离,专门从事药品的检验和有关药品法规的检查与执法)
5开展药学监护的重要性
药学监护在发达国家受到高度重视，从实践情况看，效果是很明显的。
首先，它促进了药物的合理使用，提高了药物的治疗效果；
其次，减少了药物的不良反应，能够预防某些药源性疾病的发生；
第三，病人的疾病得以治愈，病症得到消除或减轻，从而达到改善病人生活质量和延长寿命的根本目的；
第四，由于大幅度减少或杜绝了不合理用药,节约了药物资源，因而降低了医疗费用；第五，提高了药师在医院乃至全社会的地位和形象，同时也增加了药师的收入。
我国临床药学工作起步较晚，有些医院虽然也开展了临床药学工作，但仍停留在实验室或信息资料收集阶段，至于药学监护工作则处于宣传时期。但是，我国不合理用药现象比较普遍，某些基层医院不合格处方高达60%以上，问题十分严重。药学监护是21世纪医院药学发展的必然趋势。随着我国医药、卫生事业改革的深入发展，人民保健意识的不断增强，对药学监护的社会需求将日益增加，可以预见，药学监护必将在我国逐步开展并形成蓬勃发展的新局面。
6我国实施PC的障碍［4～6］
6.1观念上的障碍
6.1.1超越药师的传统工作实现由“对保障药品质量和供应负责”向“对病人用药结果负责的转变”这一重大转变药师难以适应，特别是目前药物治疗决策是由医生制定的，药师不必承担责任。实施PC，药师授权参与用药决策，负责监控给药过程，观测病人用药反应并实行必要调整，追踪药物使用的最后结果，进行必要的评价。药师传统工作是面对药物，一下改为面对有感情的病人，本身也得到施展专业才能，树立崭新职业形象的机会，在实践中锻炼提高。
6.1.2超越以治愈疾病为目标的观念PC提供的服务不光是要把病人现有的疾病治愈，而且要恢复病人的健康，使病人保持良好的身体机能和精神状态，生活得健康幸福。
6.1.3超越生物学指标评价治疗结果的观念现在评价药物治疗结果的指标只是一些观测到的数据，例如，对癌症病人使用抗癌药物时，以病人生命延长多少年为评价治疗好坏的指标。但是，在抗癌药物发生药理作用的背后，病人因药物严重的毒副作用遭受多少痛苦(生存质量恶化)并未考虑在内。开展PC工作，就要综合评价药物对病人整体功能、生存质量的影响等指标。
6.1.4超越具体医疗机构狭小的地域观念实施PC，药师应关心照顾各种医疗机构中病人的药物治疗，不光是对本单位住院病人，进行药学服务，而是在整个疾病治疗过程中持续不断，甚至对已出院的病人也应负有关心的责任。
6.1.5超越现行的药学业务分工医院所有药学人员，虽分工不同，总体目标都是通过药品和药学手段向病人提供改善生存质量的服务。
6.2药学资源方面障碍
6.2.1时间不足目前我国药师要花大量时间在常规的药物供应上，即使是与临床接触最多的药房药师，也难把主要精力放在查房、参加会议、查阅病历、提供药物咨询、开展药物监测、建议调整和监察药物不良反应等工作上，另外，药师也没有足够的时间，保证在给药后24h内看完所有病人的病历及时发现用药方面的问题。
6.2.2人员编制限制我国医院的药剂人员编制大多低于国家规定的8%，这样原本人手就少，更无力进行费时费力的PC工作了。另外在有限的人员中，缺少提供PC必备的临床知识、交际能力、工作热情、自信心和业务素质。目前主要是药剂科主任和骨干必须首先转变观念，提高认识，培养人才，积极组织力量，克服困难，稳步开展PC工作。
6.2.3工作场所有限PC工作，登记病人病历，向医护人员和病人提供用药咨询服务，收集用药信息等活动都需要在治疗病人现场，这就必须在各病区都要设有PC药师的工作场所。
6.2.4技术条件有限虽然许多自动化的医疗档案管理系统已经启用，但严格地讲，还没有完全适合开展PC计算机软件系统可供使用，此外,目前，医院的经济状况普遍无条件引进昂贵的新技术设备。
6.2.5劳动报酬得不到补偿和回报药师向病人提供PC付出了比常规工作更多精力和时间，但这种付出往往得不到经济上的补偿和回报，长此以往，必然会影响药师工作积极性和医院的投资无法收回，难保此项工作的长久坚持下去。
6.3医疗体系方面的障碍
现有的医疗体系高度分工，门诊病人和住院病人的医疗分属不同部门，药剂科也将药师分为制剂、调剂、临床，各司其责，互不相干，而PC的连贯性要求医疗系统是个完整的体系，必须改变这种分工。
6.4信息资源方面的障碍
6.4.1医疗信息不足向病人提供PC的药师不仅要能及时获得药物的知识和最新信息，更重要的是要能够取得病人的医疗文件(既往病史、病程记录、治疗单等)，但药师往往不易得到这方面的信息，因此，开展PC工作要解决医疗信息的共享问题(简述电脑无纸化管理及局域网加以实现)。
6.4.2药师缺乏编写医疗文件的经验药师应当为每位病人建立正规的药历，详细记录病人的药物治疗情况(用药时间等)和用药前后化验的结果(疗效与反应等)，但药师一般缺乏编写常规医疗文件的训练和经验。
6.5法规方面障碍
医院药师的传统任务主要是，采购供应药品和收方发药，药师只能在法规许可条件下，开展职权范围内的业务活动(如药品管理法、医院药剂科管理条例)。推行PC业务必须制定《药师法》和在有关法规中增加相应条文(简单介绍国外有关法规如医院药师拿出用药方案错误使病人残废要负法律责任,把药师的职责、任务，地位用法律形式确定下来,)。PC工作在我国还处于宣传阶段，没有制度，尤其缺少一套客观的、科学的、能为医生、病人接受的评价标准，用来衡量药物应当产生的结果,以及对病人生存质量的影响，即考察开展PC的真正价值，药师应当参与制订临床药物治疗标准，明确规定合理用药适应证、剂量和应该达到的治疗效果。
6.6行政领导方面障碍
开展业务活动必然会增加基础设施，人员、场所、仪器设备、活动经费的投入，PC的开展增大医院财力投入，且无法收回。当然随着法规、制度等的出台，相信这些问题会得到妥善的解决。
开展PC绝不是药师或药剂科人员单枪匹马能完成的，必须是：药师与医生、护士以及其他健康保健提供者建立良好的协作关系，整体配合，首要的关键是药师下临床要取得医护人员的理解和认同。医生的传统观念认为，他们才是治疗结果的主要责任者，药师经常提出给药医嘱或处方中的不合理用药问题，可能会引起医生的反感和抵触，这样医生可能是反对药师直接干预病人治疗的最大阻力。另外，护士也会对药师出现在治疗现场不适应。一个单位临床药学开展成功的，这方面障碍会大为减少。但如果一个医院的领导能充分肯定药师在药物治疗方面的责任，重视PC活动，对医院其它医务人员改变观念有潜移默化的影响。还有一点必须指出，药师开展PC并不是重复医生、护士的临床业务，而是对其工作的补充，不了解这一点就免不了会与医护人员发生职权范围的争执。
7PC势在必行［1，4］
PC在我国虽还处于宣传介绍阶段，实施的难度很大，虽然目前尚无实施的条件，但PC已得到药学界和医院药学人员的普遍关注。理由(1)开展PC的客观条件逐渐形成,随着人民生活的日益提高，对健康保健特别是对用药的要求上升到提高治疗质量，甚至生存质量的高度,因此开展PC的客观条件逐渐形成；(2)医院传统供药模式改变；我国制药工业的大规模高质量的发展，医院制剂将会逐渐减少、萎缩；加之医院药剂科现代化管理,根本改变医院传统供药模式；（3）电脑的使用，药剂人员剩余。因此,如果我们不思改革进取，固步自封，“下岗”的命运将会落到传统的药师头上，人们需要PC，PC也是医院药学人员的下一步出路。我们应当从更新自己的观念做起，正确宣传PC，理解PC，自觉主动加强自身学习，适应PC，为在我国施行PC扫清前进道路上的各种障碍，努力营造让PC逐渐深入人心、健康发展的大环境。
8未来医院药学的展望
21世纪药师的基本任务就是实施PC。许多药学领域的领导者已经接受了PC的概念，并且正在计划和实施使药房从单纯的调配功能向临床专业的转化［7］。未来的医院药师应该既懂药又了解临床，其基本工作内容有：血药浓度监测与解释、临床治疗咨询与会诊、单剂量作业、病人出院后药物使用教育、门诊病员药物咨询、药物不良反应监察与鉴定、新型科研制剂开发、参与新药临床评价方案的制定等。通过发挥药师的专业特长，保证理想的用药结果，降低因药物有关的医疗费用。尽可能使每一位病人在接受药物治疗后能够保持正常的机体功能和精神状态，生活得健康幸福［9］。
参考文献
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杨樟卫，张均.健康相关生活质量的评价和药物经济学.药学实践杂志,1998,16(1)：5～9
关键词：药学监护
医院药学的发展在历史上经历了3个时期。①以调配为主的传统时期；②以药学服务为主的临床药学时期；③以改善病人生活质量为目标的药学监护时期。
药物治疗给许多病人解除病痛，带来幸福，但同样也会给许多人造成药害，引起后遗症，甚至死亡。药师从道德上讲有责任保护病人免于药害之忧。随着人们要求健康的水平提高，已不再满足有药可用，要求提高治疗质量甚至生存质量，提供优质、高效、低消耗的药学服务。PC应运而生则是一种必然趋势了。
一、PC的定义
药学监护（PharmaceuticalCare简称PC），也有称为药学保健或药疗保健。PC是一种过程，药师通过与病人和其他专业人员合作，设计治疗计划，其执行和监测将会对病人产生特殊的治疗效果。它包括3种功能：
①发现潜在的或实际存在的用药问题；②解决实际发生的用药问题；③防止潜在的用药问题发生。“药师的使命是提供PC，PC是提供直接的、负责的与药物有关的监护，目的是改善病人生活质量”。
二、药学监护的主要内容
（一）把医疗、药学、护理有机地结合在一起，让医生、药师、护士齐心协力，共同承担医疗责任。
（二）既为病人个人服务，又为整个社会国民健康教育服务。
（三）积极参与疾病的预防、检测、治疗和保健。
（四）指导、帮助病人和医护人员安全、有效、合理地使用药物。
（五）定期对药物的使用和管理进行科学评估。
三、药学监护中药师的职责
（一）与医生一起设计药物治疗方案（即个体化用药），监测病人用药全过程。对药物治疗做出综合评价，发现和报告药物过敏反应及副作用，最大限度地降低药物不良反应及有害的药物相互作用的发生。
（二）综合管理PC所必需的资源（包括人和药品）。药物使用管理包括采购、储存、供应及药物使用评价。对医生、护士进行药学指导，提供有关药物的信息咨询服务。对病人采取直接服务，包括用药教育、临床治疗会诊等。
（三）保证合理用药，即安全、有效、经济的用药，如①药物正确无误；②用药指征适宜；③疗效安全，使用价格适宜；④剂量、用法、疗程妥当（依据药动学和药效学知识决定剂量及疗程）；⑤用药对象适宜（无禁忌症、不良反应小）；⑥调配无误；⑦病人遵从性良好。
（四）建立病人用药档案，对病人生活质量的评价。
四、医院药师在PC中的地位
（一）药师的委托人是病人。作为病人的委托人，药师必须与病人建立“一对一”的业务关系。
（二）建立“处方者、药师、病人”新型伙伴关系。
PC要求全体药学工作人员都是病人保健的提供者。
其他医务人员及病人可与药师进行直接对话，起到医师延伸者功能，成为治疗队伍的一员。
五、开展药学监护的重要性
药学监护首先促进了药物的合理使用，提高了药物的治疗效果；其次减少了药物的不良反应，能够预防某些药源性疾病的发生；第三，病人的疾病得以治愈，病症得到消除或减轻，从而达到改善病人生活质量和延长寿命的根本目的；第四，由于大幅度减少或杜绝了不合理用药，节约了药物资源，因而降低了医疗费用；第五，提高了药师在医院乃至全社会的地位和形象。
我国临床药学工作起步较晚，药学监护工作处于宣传时期。随着我国医药、卫生事业改革的深入发展，人民保健意识的不断增强，对药学监护的社会需求将日益增加。
六、我国实施PC的障碍
（一）观念上的障碍。
11超越药师的传统工作实现由“对保障药品质量和供应负责”向“对病人用药结果负责”的转变，药师本身也得到施展专业才能，树立崭新职业形象的机会。
21超越以治愈疾病为目标的观念PC提供的服务不光是要把病人现有的疾病治愈，而且要恢复病人的健康，使病人保持良好的身体机能和精神状态。
31超越生物学指标评价治疗结果的观念开展PC工作，就要综合评价药物对病人整体功能、生存质量的影响等指标。
41超越具体医疗机构狭小的地域观念实施PC，药师不光是对本单位住院病人进行药学服务，而是在整个疾病治疗过程中持续不断，甚至对已出院的病人也应负有关心的责任。
51超越现行的药学业务分工医院所有药学人员，虽分工不同，总体目标都是通过药品和药学手段向病人提供改善生存质量的服务。
（二）药学资源方面障碍：时间不足，人员编制限制，工作场所有限，技术条件有限，医疗体系方面的障碍，PC的连贯性要求医疗系统是个完整的体系。
（三）信息资源方面的障碍。
11医疗信息不足向病人提供PC的药师不仅要能及时获得药物的知识和最新信息，更重要的是要能够取得病人的医疗文件。
21药师应当为每位病人建立正规的药历，详细记录病人的药物治疗情况（用药时间等）和用药前后化验的结果（疗效与反应等），但药师一般缺乏编写常规医疗文件的训练和经验。
（四）法规方面障碍。
PC工作在我国还处于宣传阶段，没有制度，尤其缺少一套客观的、科学的、能为医生、病人接受的评价标准，用来衡量药物应当产生的结果，以及对病人生存质量的影响。开展PC是药师与医生、护士以及其他健康保健提供者建立良好的协作关系，整体配合，药师开展PC并不是重复医生、护士的临床业务，而是对其工作的补充。
七、未来医院药学的展望
21世纪药师的基本任务就是实施PC，未来的医院药师应该既懂药又了解临床，其基本工作内容有：血药浓度监测与解释、临床治疗咨询与会诊、病人出院后药物使用教育、门诊病员药物咨询、药物不良反应监察与鉴定、新型科研制剂开发、参与新药临床评价方案的制定等。通过发挥药师的专业特长，保证理想的用药结果，降低因药物有关的医疗费用。尽可能使每一位病人在接受药物治疗后能够保持正常的机体功能和精神状态，生活得健康幸福。
参考文献:
关键词 心脏重症监护病房 分级 药学监护
中图分类号：R197.1 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2016）21-0054-03
Establishment of the grading pharmaceutical care file table for CCU patients*
SHEN Xiaoyun**， FANG Yu， ZHU Deqiu
（Department of Pharmacy， Shanghai Tongji Hospital， Shanghai 200065， China）
ABSTRACT Objective： To establish a grading pharmaceutical care file table for CCU patients so that the whole process of pharmaceutical care can be implemented to the patients. Methods： Medication information about the patients was collected and retrospectively analyzed based on the actual situation of the clinical diagnosis and treatment at CCU， the monitoring level was defined based on the actual situation and a grading pharmaceutical care file table was finally established. Results： The working efficiency of the clinical pharmacists could be greatly improved and medication in the patients could be greatly standardized and trended to be more reasonable by the established table. Conclusion： The table will help physicians achieve individualized medication， and make an effort for drug users to achieve maximal health benefits and minimal drug-induced damage and cost.
KEY WORDS CCU； grading； pharmaceutical care
据中国药学会科技开发中心的全国医药经济信息网统计数据表明，在2011―2015年间，全国各入网医院使用药品大类按金额排序，心血管系统药物用量一直处于领先。该类药物的应用十分广泛，也已经被人们接受和认可。而心脏重症监护病房（CCU）收治的患者具有病情危重，用药复杂等特点，部分患者罹患多种疾病，住院治疗用药品种繁多，合理用药形势严峻。临床药师药学监护（pharmaceutical care，PC）是提供直接的、负责的与药物有关的监护，目的是正确选择治疗药物，最大限度地降低药物不良反应及有害的药物相互作用的发生，改善患者生活质量，当前已成为药学服务新的工作模式[1]。 CCU临床药师参与全程药物治疗，可以协助医师提高治疗的安全性和有效性，体现了医院药学的核心价值。另外，部分医师对患者个体差异或者药物相互作用等关注度不够，用药不尽合理。笔者在工作中尝试建立个体化分级药学监护档案表，将协助医师用药做到个体化，具有重要的临床意义。
1 CCU临床药师工作模式
现阶段CCU临床药师的工作基本以临床科室为中心，与医师同步参加患者的医疗工作，包括参与查房、会诊、病例讨论、提出药物治疗意见与建议、对患者进行安全用药指导和合理用药教育等。笔者2013年就我院临床药师绩效考核体系的建立发表了论文[2]，对于我院临床药师的培训体系做了小结，其中包括计划性科室轮转，持续提高临床药学服务技能。规范化绩效考核，充分调动临床药师积极性。并在完成本职工作的基础上，加强培训和继续教育，适应临床药学发展。笔者还在2016年初发表了关于CCU临床药师工作模式及病例分析的论文[3]，总结了在实际工作过程中各种临床药物治疗经验，对CCU患者的用药特点有了很深的了解，为建立分级药学监护表打下了坚实的基础。
2 设计CCU患者分级药学监护表的原因及理念
在我国，有较多文献报道了临床药师药学监护的体会[3-10]，但对于药学监护的开展模式，如何提高工作效率，更有效提供药学服务仍缺少论述。笔者在工作中发现，对患者进行药学监护时，患者的用药情况基本以翻阅医师填写的住院病历来了解，对于关注药物治疗相关信息的临床药师来说，显得不够得心应手，也不够直观。
如果能建立一个CCU患者个体化的分级药学监护档案表，将患者的基本信息、现病史、诊断、既往史、用药史等药物相关信息汇总在一个表格中，并定义监护等级，这样便于临床药师在CCU繁忙复杂的日常工作中帮助临床医师掌握患者的用药信息，更有效地提供药物不良反应、禁忌证、药物相互作用等药学服务，协助医师用药做到个体化，具有重要的临床意义。在这张表格中严密监护患者每天药物的使用情况以及患者用药后症状体征及检验指标的变化，根据患者病情变化进行药学监护，最终对患者的药学监护结果做出评价。
3 CCU患者分级药学监护表的建立
3.1 设计表格
结合CCU临床诊疗实际情况，回顾性搜集、整理和掌握患者的用药信息，根据实际情况定义监护等级。及时、清楚地记录临床药师的建议以及是否被医师采纳等信息。并根据实际情况，设计”分级药学监护表”，对特殊人群，特殊药物进行重点监护。其中比较难定义的是监护等级，这与自己实际工作情况相关，笔者自定义的药学监护等级见表1。当然，临床药师可以根据实际情况自定义监护等级，以便对患者进行安全合理的药学监护。
在此基础上，我们设计了本院CCU患者分级药学监护表（表2）。
3.2 病情回顾与患者随访
利用表格工作后，针对监护原因，与临床医师一起对治疗过程的病情变化进行回顾。总结主要是对患者疾病治疗过程中涉及的指南、专家共识、文献等进行交流和沟通，以便对今后的工作提供参考。
4 结语
分级药学监护表与药历不同，一般药历是临床药师在为患者提供药学服务的过程中，以合理用药为目的，通过综合、分析、整理、归纳而书写形成的完整技术档案资料。而分级药学监护表是以药物个体化治疗为中心的档案，建立时间上更加灵活，建立内容更加自由，在入院时或治疗过程中均可建立。在实际过程中，笔者结合CCU复杂的用药情况，创建合理的患者分级药学监护表，通过每天记录了解患者的药物治疗进展，用最直观的方法掌握复杂的信息，便于对患者的全程药学监护，也便于形成大量记录后的整理分析。个体化药学监护档案表的建立可以让临床药师在监护过程中提醒医师药物禁忌证和药物相互作用，以减少不良反应的发生，另外，对于不良反应的判断更有针对性，能大大提高工作效率和患者生活质量。
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随着医疗体制的不断深入，药师以药品供应为中心逐步向药学监护转化，特别是临床药学的兴起，这种状况正在发生根本的转变，医院药学的发展在历史上经历了3个时期：（1）以调配为主的传统时期；（2）以药学服务为主的临床药学时期；（3）以改善病人生活质量为目标的药学监护时期。临床药学的主要内容是：药师参与临床，探讨药物应用规律，保证临床病人合理用药，提高药物治疗水平，达到药物使用安全，有效的目的[1]。药师参与临床，深入临床第一线，参与查访、会诊、抢救、病案讨论会等，发挥自己的专业特长。向临床推荐和介绍新药及药物信息。及时解答医护人员提出的有关药物治疗、相互作用、配伍禁忌及其不良反应等方面的问题。提供咨询服务，对病人进行用药指导，建立药历，对药物治疗的全过程进行监护和处理。
1 药学监护的定义
药学监护是提供负责的药物治疗，目的在于实现改善病人生活质量的既定结果。参与临床安全、合理、有效的药物治疗为职责；以治疗效果为质量标准，它与医院临床工作紧密接触。执行和监测将会对病人产生特殊的治疗效果。包括3种功能：（1）发现潜在的或实际存在的用药问题；（2）解决实际发生的用药问题；（3）防止潜在的用药问题发生。药学监护的目的是使药师直接对病人负责，以保证药学监护的质量。负责与药物有关的监护，目的是改善病人生活质量。这一定义把医院药学的全部活动建立在以病人监护为中心的基础上，以最大限度地改善病人身心健康为目标，药师要承担起监督、执行、保护病人用药安全及有效的社会责任[2]。
2 药学监护的主要内容
（1）内容广泛性：在医院环境中有关药学专业领域的业务均包含在内。（2）综合实用性：药学监护是应用学科。在为病人治疗的统一目标下，它把药理学、药剂学、药物经济学、临床药学等药物各专业学科综合应用于为病人服务。（3）积极参与疾病的预防、检测、治疗和保健。（4）指导、帮助病人和医护人员安全、有效、合理地使用药物。（5）定期对药物的使用和管理进行科学评估。根据药学监护的上述内容，医院药师的工作方式将发生改变，不仅仅是调制药品，而是要与医生、护士一起直接面向病人，参与治疗，指导用药，工作在临床第一线。
3 药学监护中药师的职责
根据病人病情的轻重，药学监护可分为一级、二级、三级监护。药师在药学监护实践中的主要职责是：（1）与医生一起决定病人是否需要进行药物治疗，明确治疗目标。为这一目标设计药物治疗方案，监测病人用药全过程，对药物治疗做出综合评价，发现和报告药物过敏反应及不良反应，最大限度地降低药物不良反应及有害的药物相互作用的发生。（2）密切配合临床，努力开展临床药学工作，建立药品信息网络，搜集整理药品情报资料，宣传用药知识，配合医护人员做好新药临床疗效评价工作，收集药品不良反应。（3）深入临床科室，了解用药情况，征求用药意见，介绍新药，指导临床合理用药。（4）药学监护药师，不仅照方发药，还要讲解药物的不良反应、配伍禁忌，最佳服药时间，以及服药注意事项等。目的是使病人正确用药以发挥药物的最佳药理效应。（5）保证合理用药，即安全、有效、经济地用药，还要审查药物配伍禁忌和药物相互作用，以避免不合理的处方出现。发挥药师的专业特长，保证病人安全有效用药[3]。
4 开展药学监护的重要性
药学监护在发达国家受到高度重视，从实践情况看效果很明显：（1）它促进了药物的合理使用，提高了药物的治疗效果；（2）能够减少药物不良反应，预防某些药源性疾病的发生；（3）病人的疾病得以治愈，病症得到消除或减轻，从而达到了改善病人生活质量和延长寿命的根本目的；（4）由于大幅度减少或杜绝了不合理用药，节约了药物资源，因而降低了医院费用；(5)提高了药师在医院及社会的地位和形象。药学监护是21世纪医院药学发展的必然趋势。随着我国医药、卫生事业改革的深入发展，人民保健意识的不断增强，对药学监护的社会需求将日益增加，药学监护必将在我国逐步开展并形成蓬勃发展的新局面。
5 讨论
随着人们健康意识的提高，已不再满足有药可用，要提高治疗质量甚至生存质量，提供优质、高效、低消耗的药品服务。药学监护应运而生则是一种必然趋势[4]。21世纪的药师的基本任务就是实施药学监护。药师的职责不仅是给病人发药，更主要的是给病人用药。其基本工作内容有：血药浓度监测与解释，临床治疗咨询和会诊，病人出院后药物使用教育，门诊病人药物咨询，药物不良反应监察与鉴定，参与新药临床评价方案制定等。药师应发挥自己独有的长处，发挥自己在药物使用与控制方面的特长，用自己的知识和技能来保证药物合理使用[5]。尽可能使每例病人在接受药物治疗后能够恢复正常的机体功能和精神状态，生活得健康、幸福。
【论文摘要】随着中国的入世，加快了中国医药事业的全球发展步伐。而作为中国这样一个发展中的人口大国，医药卫生水平必须与国际接轨，这样我们才能更好的发展我们自己，让我国的医药事业更加完善。笔者就药学监护中必须注意的一些问题做出简要的论述，以及在我国开展药学监护的必要性。
1药学监护概述
药学监护是药学人员提供直接的责任与药物治疗有关的监护，以达到明确的治疗目标，改善病人生存质量的既定结果，主要包括治愈疾病、消除和减轻症状、阻止或延缓疾病进程、防止疾病或症状的发生。
2药学监护在我国医学中的必要性
2.1药物的有效安全性的临床评估在药物的开发过程中，研究人员在药品上市前要对其药效及安全性做大量的临床工作。由于被试人数有限，地域相对集中，难以预测在人群中广泛使用会产生什么样的药物不良反应(ADRs)、药物相互作用、药物过敏反应以及用药差错。加入WTO后，意味着我国药品开发、研制、生产、销售和使用都要与国际接轨。对上市药品进行有效性和安全性的再审查和再评估，尽快开展药学监护，建立完整的与国外相应的药物疗效及安全监测体系，为我国医药行业在国际上提供市场条件。
2.2药物不良反应监察推进药学监护的发展药物不良反应(ADRs)监测是较初级的安全监控手段，它产生药物有害性的信号，提出某些药物与其使用过程中临床出现的不良事件可能有关的信号[3]。有文摘报道在美国药物不良反应(ADRs)每年有7000￣14000例发生，68%的致命药物不良反应(ADRs)被判断是可以预防的，其中药师可避免57%的发生。良好的药学监护制度可避免许多致命药物不良反应(ADRs)的发生，这种监护制度在给药前对临床医师开出的医嘱进行评价，是预防药物不良反应(ADRs)的主要途径。
2.3药学监护是推动药物经济学研究的一个因素随着医疗改革的不断深入，对药物的使用及经费的控制日益严格，如何有效使用药物，保证用药质量，尽可能减少患者的不必要花费，开展药物经济学研究，是摆在药学专业人员面前的重要课题。
2.4医疗事故技术鉴定的法律依据医疗事故鉴定工作不再有卫生行政部门组织，改由医学会负责。这说明此项工作更趋向专业化。药师在药学监护活动中完整地记录了病人的有关健康情况;记录了治疗过程中药物的相互作用;记录了药物对机体个体差异的血液浓度情况;这些将为对药物的作用评估，医疗事故技术鉴定提供了原始的法律依据。
3如何开展药学监护
随着医疗卫生体制改革的进展，现代医院药学面临着严峻挑战。药师的服务由被动型转向主动型，管理从管“物”转向“人”。面对新的发展与变化，现代医院药学如何转变职能，药师又如何转变观念以适应新形势的要求，将是药师面临的新课题开展药学监护工作。药学监护的开展和深入是医院药学迈出的革命性一步，但每个医院的条件和基础不同，可根据其具体的条件分级开展一、二、三级药学监护。开展医院药学信息工作医院应配备药师负责收集整理药学信息资料，充分利用计算机网络，逐步实现情报手段现代化，建立药学情报资料库，实现档案化管理。药师把药学信息通过医院计算机网络及时传递给用户(药学人员、医生、护士和病人)，提供药学咨询服务，可以通过口头、电话、声像设备、文字、自办期刊、设立专栏等途径和方式。现代医院药学已转向“以病人为中心”的人性化服务，医院调剂室也应适应这一转变，为患者提供全程的药学服务，不能只局限于准确无误地调配处方，药师要与医生合作，参与药疗方案设计，提高药物疗效，减少不良反应，提高病人的依从性。
从传统制剂向临床制剂转变医院制剂生产已进入高管理成本、低回报的微利时代，因此医院制剂应及时转型，利用医院的药师、技术设备，充分发挥贴近医院临床的优势，开展临床药剂学的研究，开发出适用于临床的疗效好、毒性低、经济效益好的制剂。如设立特色中药制剂、静脉用药配制室，配制肠外营养液(TPN)、化疗药和腹透液等，并提供合理使用、贮存院内制剂的咨询和建议。这种紧紧结合临床开发的新制剂，实现了从生产到开发的转变，强化了医院制剂的服务功能。这些制剂虽然淡化了经济效益，却会产生很好的社会效益，提高医院的竞争力。
4借鉴国外药学监护，自我完善
【关键词】临床药师；药学监护；新切入点
目前在临床药物治疗过程中，医师对于药师的参与性要求越来越高，故临床药师在药学监护实际工作中如何选择新切入点，成为药学领域研究的热点。本文就临床药师对于临床药学监护实际工作中新切入点进行研究，取得了一定的成果，现报告如下。
1 药学监护工作旧切入点
以往在药监护实际工作中，临床临床药师通常是以评判者的视角参与到药物治疗过程中。但随着医师对药物应用的安全性以及合理性越来越重视，尤其是在条件好、设备比较完善的医疗机构中，医师用药错误越来越难以发现[1]。目前，临床药师年龄趋于年轻化，临床工作经验不足，而且药师在临床发挥的作用比较有限，这也是医师对于临床药师缺乏认可的原因之一。
2 药学监护工作新切入点
药师在临床实际工作中，通过药品说明书了解该药品相关知识，但却无法满足医师在药物治疗过程中对药物知识的需求。能否在实际工作中充分发挥药师作用，发现药学监护工作在临床实际中新切入点[2]，为临床药物治疗提供建设性意见以及建议，对药师可以产生非常重要的影响。
2.1药物动力学知识
药物动力学是指在机体内部，药物被转运或者转化过程中具有规律性的动力学的一门科学[3]。在用药前，先进行血药浓度测定。临床药师根据检测结果分析药物在机体内部进行转运或转化过程中诸多参数，再针对患者实际病情以及生理情况特点制定用药方案，并且根据临床实际变化对用药方案进行相应调整，为医师提供更有效的药物治疗建议，促进临床合理用药。
病例1，男性患者，66岁，确诊2型糖尿病，合并呼吸系统感染，在我院住院治疗。在治疗过程中采用多种抗生素，但无法使患者脱离高热状态，通过痰培养，结果显示患者对万古霉素敏感性较高，予以患者0.5g，静脉滴注，每次用药间隔8h。用药前，测量患者血清肌酐水平，并根据结果153.70μmol/L分析肌酐清除率为35.1mL/min。根据上述计算结果将药物剂量调整为0.3g，用药间隔时间调整至36-48h，在用药期间跟踪监测患者血药浓度。临床药师根据计算出的肌酐清除率对用药方案进行调整，但医师并未采用此方案。按照原定用药方案治疗第4d，患者血药浓度（万古霉素）超过35.5mg/L，超过中毒血药浓度，医师立即按照药师提出的用药方案调整治疗方案。
2.2临床药理学最新研究成果
近年来，医药领域逐渐发展起来多个新兴学科，临床药理学就是其中典型代表，主要研究内容是药物与人体之间相互作用的发生机制以及由此总结出来的规律[4]。此外，遗传药理学以及时辰药理学等新兴学科同样为药物的临床应用提供新的诊断及治疗依据。
病例2，女性患者，60岁，因严重慢性肾衰竭接受肾移植手术治疗，术后因患有糖尿病从肾病科转入我院内分泌科住院治疗。医师根据病情制定用药方案，在三餐前以及每晚睡前分别予以门冬胰岛素及中性胰岛素，采用皮下注射的方式缓解高血糖状态，控制患者血糖，同时采用糖皮质激素以及免疫系统抑制剂配合治疗，持续监测患者血糖。治疗10d后，患者血糖仍然无法控制在合理范围内，可能性原因是晨起顿服强的松导致患者在午餐前后检测显示血糖值过高。药师根据病情变化提出建议，将强的松分为3份，午前予以2份，下午4时予以1份。医生采纳药师建议，调整用药2d后，患者血糖处于合理范围内。由于无法确定如此应用强的松是否对抗排异疗效产生影响，故嘱咐患者在出院后持续监测排异反应情况。
2.3药剂学等相关学科理论知识
随着现代制药技术的不断发展，临床上见到的新药物以及新剂型药物越来越多。临床医务人员在药物治疗过程中无法得到足够的药品相关信息，需要充分发挥临床药师作用。
病例3，女性患者，55岁，确诊为桥本甲状腺炎，进入本院内分泌科治疗。由于自身免疫性反应导致患者肝脏受到损害，需要在治疗方案中加入保肝治疗方法。该科室常用生理盐水注射液稀释多烯磷脂酰胆碱（常用剂量0.6g）后静脉滴注。药师建议将稀释液体更改为葡萄糖注射液，理由是该药品主要有效成分是机体内必须磷脂，用于静脉滴注的稀释液体不能含有电解质。医师采纳药师建议，药物稀释液更换为葡萄糖注射液（含量5%，用量250ml）。更改药物治疗方案10d后，患者肝功能经检查发现趋于正常水平，准许出院。
2.4安全用药新信息
随着临床药物更新速度越来越快，由于药物不良反应等引发的疾病发病率也呈逐年上升趋势，故临床药师应充分发挥作用，促进临床合理用药，主要体现在严格掌握药物配伍、联合应用药物之间的相互作用、特殊药物用法等药学相关知识[5]，应依据此类知识对临床用药合理性进行监督并提出建议。
病例4，男性患者，52岁，诊断为2型糖尿病，合并高血液以及糖尿病肾病，进入本院内分泌科进行治疗。住院治疗后，药物治疗方案主要包括胰岛素皮下注射、降压药及别嘌呤醇口服等，经过一段时间治疗后，患者病情得到明显好转，经医师准许出院。出院时，医师开出处方药物主要包括培哚普利、氨氯地平以及别嘌醇。药师建议，将氨氯地平更改为其他钙离子拮抗剂，理由是医师处方中三种药物联合应用比较容易引起患者出现皮疹等不良反应。医师采纳药师意见，并进行更改，嘱咐患者若发生皮疹或皮肤粘膜出现溃疡等不良情况，应立即就医。
3 讨论
上述病例提示，在临床医疗实际工作中，药师充分发挥作用可有效降低药物不良反应发生率，促进临床合理用药，协助医师减少或消除药物对于检查结果造成的一定影响[6]。随着临床药物种类以及药物剂型越来越多，为保证临床用药更加合理、更加安全、更为有效，需要药师严格掌握药品知识，预防不合理用药，降低潜在用药风险，优化临床药物配伍或联合应用。此外，临床药师在实际工作中，应了解药品应用最新信息以及研究成果，加强经验交流，不断提高自身专业水平，在药学监护实际工作中不断探寻新切入点，提高药物治疗效果。
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【关键词】药学监护;药学自我完善
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.230文章编号:1006-1959(2010)-08-2201-01
On the pharmaceutical careCHEN Guan-jun,ZHANG Rui-hong,WANG Li
【Abstract】Pharmaceutical care is a hot topic in the medical field in recent years,although the timing is not long,but for medical research and hospital management has an important influence,and thus subject to widespread attention,This article about the meaning of pharmaceutical care,pharmaceutical care to further understand and analyze the content and this paper discusses the importance of the last to learn how to carry out monitoring work.
【Key words】Pharmaceutical care;Pharmaceutical self-improvement
由于医学的快速发展,药学也经过了3个时期的变化。①传统时期是药的配制;②临床药学的利用时期;③为了解决病情及提高药效的监护时期。临床药学的3个主要内容是:药师参与临床、治疗药物监测和药物信息咨询。所以一个药师,其任务就是确保病人的正确、安全用药。以前药师只管配药,现在还要参与病人的管理,为病人不同表现进行监护和分析,最后制定用药方案,以达到最好的效果。因此,药师也就与医生、护士一起成为病人密切相关的人。在这种条件下,为病人提供优质的服务也就产生了,这就是药学监护产生的原因。
1.药学监护含义
药学监护(Pharmaceutical Care简称PC),也有称为药学保健或药疗保健。1987年由美国的Hepler和Strand提出,并在1988年新德里世界药学大会加以明确并特别作了推广。其定义:“PC是提供药物治疗,目的是改善病人身体质量。其过程是①阻止病情的继续;②消除或减轻症状;③治愈病情;④防止疾病再次发生。所以在这个过程中,需要其他医护人员的参与,共同对病人进行监护、治疗以达到需要的目的。这就产生了3种作用:①发现潜在的或实际存在的用药问题;②解决实际发生的用药问题;③预防潜在的用药问题发生。这就决定了现在药师责任与以前大不相同,以前是与病人不相关的,现在却要和病人、医生等一起为病人选择最恰当的方法,以达到最好效果,最终达到治愈病人的目的,所以说药师的责任巨大,参与治疗病人的方方面面。
2.药学监护内容
2.1将医疗、药学、护理三种学科有机地结合,一起为患者服务,共同承担医疗责任。
2.2不仅为病人服务,还为社会的医学教育服务既为病人个人服务,又为整个社会国民健康教育服务。
2.3参与疾病的预防、检测、治疗和保健。
2.4对患者的用药进行必要的监护。
2.5时刻监视药物的配置和管理。从以上分析可知,药师不在仅仅是配制药品,还将参与病人的管理,从幕后走向前台。
3.药师的作用
3.1患者是药师的客人。药师需要配置药品来治疗患者,不同的患者有不同的要求,药师就有不同的方法,所以说患者与药师是对应的,是服务的关系。
3.2药师与医生的帮手。由于医生是对患者的病情作出判断,从而开出药方。药师的职责就是按照医生的方案配药,同时监视医生的方案,当不对时及时指出,并且根据患者病情作出不同的药方。
4.药学监护的必要性
药学监护在西方国家社会中应用非常广泛,在许多方面值得学习和推广。
4.1按照病情及时调整药方,对快速治疗病情有极大帮助。同时,还加强了药物的药效。
4.2有效提高药物的安全性。药物上市之前都要进行检测,以便达到预期效果,由于地域、人数等多方面的限制不可能达到要求,所以药学监护尤为重要。
4.3医疗事故技术鉴定的法律依据。医疗事故鉴定工作不再有卫生行政部门组织,改由医学会负责,这就为药学监护提供发展的空间。
综上所述,由于药师的作用不断加强,人们对其有了比较充分的认识,所以其地位和待遇都在不断上升。但是在中国药学特别是临床药学开始很晚,发展也比较缓慢,这是由于多方面原因造成的。随着我国各项事业改革的不断深入,以及国家领导对医药监护意识的不断加强,相信在不久的将来我国医药监护将大步发展。
5.如何开展药学监护
随着医疗卫生体制改革的进展,现代医院药学面临着严峻挑战,面对此情况首先应该根据各个医院的不同条件和环境深入开展药学监护;其次在开展要学监护的同时充分利用计算机网络,将其所有情况和数据进行档案化管理;然后可以通过口头、电话、声像设备、文字、自办期刊、设立专栏等途径和方式把监护情况和信息传播给用户;逐步实现“以病人为中心”的人性化服务,为患者提供全程的药学服务,进一步提高药物疗效,减少不良反应,提高病人的依从性;同时还需要借鉴国外药学监护,自我完善等等。
6.结论
在我国临床用药中开展药学监护是一项全新的工作,还处在宣传介绍阶段,随着人民健康观念的不断更新,这是时代的呼唤,每个药学专业人员都应该尽心尽力去营造宽松和谐的药学发展环境,为开展药学监护创造条件。
参考文献
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[2]唐镜波.药学监护的发展与策略.中国药房,1995,6(1):7.
关键词：医院；药学；药学监护
1药学监护的含义
药学监护（Pharmaceutical care 简称PC），也有称为药学保健或药疗保健。1990年Hepler和Strand 两位学者给“Phar-maceutical care”提出的定义是：“PC是提供负责的药物治疗，目的在于实现改善病人生活质量的既定结果。”这些结果包括①治愈疾病；②消除或减轻症状；③阻止或延缓疾病进程；④防止疾病或症状发生。PC 是一种过程，药师通过与病人和其他专业人员合作，设计治疗计划，其执行和监测将会对病人产生特殊的治疗效果。它包括3种功能：a 发现潜在的或实际存在的用药问题；b 解决实际发生的用药问题；c 防止潜在的药源性问题的发生。对PC 的统一定义是：“药师的使命是提供PC。PC是提供直接的，负责的与药物有关的监护，目的是改善病人生活质量。”
2 药学监护工作内容
2.1 根据病人需要制定药学监护计划
积极同医师、护士、病人及家属配合，针对病人的需要和期望制定系统详尽的药学监护计划，如推荐适当的治疗药物，选择合适的医疗产品和器械等。应充分考虑病人的治疗需求，了解病人和护理者使用医药产品、器械的能力，再选择适当的商品以满足病人需求。提供正确使用医药产品和器械的指导，为病人演示医药产品和器械的正确使用、维护方法，确保病人或护理者能有效使用该产品。
2.2 收集药物信息，提供信息咨询服务
收集、整理病人有关的治疗情况以确定可能的和正在发生的与药品有关的问题，探讨问题的根源，并收集准确详实的病人个人资料，在必要时，可对药物组方进行阐明、增补、修订，用于防止和解决医药相关问题，提供有关的信息咨询服务。
2.3 评价病人的依从性
根据病人的服药记录和病人的体征判断病人的依从性，也可在护理者的帮助下了解，还可通过各种临床检测手段考察其依从性；对非依从性病人，要与医生、护士交流，分析原因，改变给药方案或制定一个其他计划，以帮助病人解决依从性差的问题。要从伦理、道义上关怀病人，以同情和关心的态度对待病人，尊重病人的自主权。
2.4 监测治疗方案的安全性和有效性
以治疗效果、经济付出及体内药物深度等信息为依据，进行治疗方案的评价与修正，揭示存在或潜在的不良反应情况；与病人和处方医师交流有关药物的治疗情况，调整给药方案。
3 药学监护发展对策
3.1 提高药剂科管理水平
药剂科的科学管理，是实现监护的基石，科学的管理应从以下几方面入手。
（1）建立目标，制定策略
要将药剂科明确定位为医技科室，注重学科发展，并将学科发展有机地融入医院整体学科发展中去，坚持以药物治疗为工作中心，积极开展药学监护工作。制定合理目标，根据工作情况、财政收支和病人满意度考察工作成绩。
（2）建立一支能完成既定目标的人才队伍
通过吸收、招聘、培训，扩大医院药学人才队伍，目前，医院药学工作者的继续教育应关注临床药学学科发展，加强对疾病的认识，紧紧围绕药物体内过程与药物治疗学等知识进行。
（3）购入、补充一部分试验仪器和设备，为实现目标作好物质条件的准备。
3.2 提高临床药师能力
作为一名21世纪的临床药师，要独立开展药学监护工作，必须具备以下各方面素质。
（1）学术能力
应具备收集、评价和综合信息，并将其制定成有见解的、理性的、负责的、合乎伦理的决策依据的能力：应有系统地收集相关资料，采用适当方法处理资料，估计资料，评价资料来源的准确性、公正性、重要性、相关性以及完整性的能力；应掌握通过综合信息、提出方法和假说，得出结论，并对结论作出合理评价的方法；应学会利用各种分析手段如统计分析、概率研究以及计算机搜寻、处理信息；对一些复杂问题，要学会将自己价值观和评价标准置于自然科学、社会科学、历史文化、风俗习惯以及伦理道德等综合背景下考虑。
(2)沟通能力
临床药师应具有良好的听、说、读、写能力，并学会利用数据、媒体和计算机有效地交流信息：应具备基本的交流技巧，能根据不同的场合、交流对象，充分利用听、说、读、写和艺术形式。
(3)正确的伦理道德观和价值观
在错综复杂的社会环境中，临床药师应学会严格按照法律、伦理、道德标准约束自己的行为，明确主要的道德原则和法律条文，在完成实验和实施医疗计划时，应以尊重病人权益和自尊为前提，注意解决在个人、社会、职业方面出现的伦理困惑。
4 我院药学监护的主要工作内容
4.1 开展医院药学信息服务，建立药物情报资料室
医院药学信息服务是医院开展科研、药师下临床、用药咨询等工作的基础，临床药师定期参与病人的用药方案讨论，实现临床专业互补，使情报工作更为完善。
4.2处方分析
4.2.1建立本医疗机构处方评价制度与评价标准。
4.2.2每月检查、评价处方不少于100张，按照处方评价标准评价处方，合格率达98％。
4.2.3用通用名开立处方：每张处方不多于5个品种；中药饮片与西药、中成药分处方开立，处方颜色符合要求。
4.2.4点评处方工作记录完整、及时，结果上报本院医疗质量管理部门，并院内公示。
4.3药学咨询
药师深入临床中，承担医师、护士、病人提出的用药咨询服务。急救用药咨询应立即或尽快作出解答，一般用药咨询于1～3日作出解答。并应有计划组织有关用药的座谈会或讲课，提高临床合理用药水平。
4.4药品不良反应(ADR)监测
ADR监测是药师深入临床的重要工作内容，分工主要负责药师每周不得少于1次专门深入临床了解与收集有关ADR情况，协助临床预防ADR病例，应全力参与救治处置。对收集到的ADR报告进行因果评定分析整理统计入档后按时各省ADR监测中心报告，并及时向临床反馈ADR的有关信息。
4.5创办院内刊物，提供药物信息
我院2009年创办了院内刊物《药讯》，编辑刊登由临床药学室收集、整理与本院实际工作有关的药学信息、处方分析、药事法规、药物不良反应、合理用药等，提供给临床医师、护士们参考学习，受到临床的普遍欢迎。
4.6开展药师下临床活动
选定1到2个临床专科为定点科室，坚持6个月到1年在 该科室参加每周主任查房、院内外会诊、参加危重患者的救治和病历分析讨论；阅读病历、书写典型药历，查阅服药与治疗用药医嘱记录；进行专科用药调查分析，收集与反馈有关药物信息，学习和了解专科疾病的特点与用药规律。
4.7参加每周一次的全院三级大查房
主要对全院的用药水准、药品质量及药品管理进行抽检，发现问题及时与院领导、医生、药品管理人员共同讨论分析，减少药源性疾病的发生。
4.8承担全院医生的药物知识培训
每月一次，主要能报一下临床用药情况，介绍药物新用途、新药知识、我院不良反应监测情况及合理用药的重要性，特别是抗生素的合理应用。
4.9新药临床观察
对本院临床使用的药物新品种和接受进行临床观察任务的品种，药师应深入临床，重点观察其疗效与不良反应情况，保证临床药安全与有效，并将收集的资料反馈有关部门。
5体会
临床药学服务是药师未来模式的基础，是临床药学的重要组成部分。临床药师要成为临床治疗的重要角色，充分发挥临床药师的作用，必须从以下几个方面提高自己。
5.1详细了解病人的综合情况
要详细阅读病历，直接面向病人了解病因、病史、病程、药史、家族史、药物过敏史及其他身体状况，这有利于提高药物选择的准确性；临床药师还要监控病人用药后的疗效、不良反应、根据病情的变化和掌握的药学知识向医师提供科学的药物治疗方案，真正负担起药物治疗的责任，从而加速病人的康复。
5.2学习必要的医学知识，掌握起码的医护技能
由于药师以往药学教育的局限性，仅拥有药学知识而缺乏必要的医学知识，临床药师在开展药学服务工作中只有向医护人员学习必要的医学知识，掌握相关的医护技能，才能适应高标准执业素质要求，才能在完全平等的情况下当好医生的参谋。
5.3需全面提高自身综合素质
临床药师应加强继续教育和培养，针对性地学习新技术、新理论，不断更新知识。
总之，临床药物治疗存在着许多不足，药师深入临床进行药学服务，可使药物的应用趋于科学化、经济化、合理化，使临床合理用药达到一个更高的层次。
参考文献
1.吉林省白山市中心医院麻醉科，吉林白山 134300；2.吉林省白山市中心医院五官科，吉林白山 134300
[摘要] 目的 探讨麻醉苏醒室患者在使用镇痛药物后对患者镇痛效果、镇静程度的影响，观察其并发症，评价其安全性并总结护理对策和措施。方法 选择在该院实施手术后，实施镇痛治疗患者363例次，采用VAS疼痛评分标准和Ramsay镇静程度评分标准作为镇痛药物的观察指标，并遵循镇痛药物治疗的原则。对所有在麻醉苏醒室使用镇痛药物的患者均用飞利浦多功能监护仪严密监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，观察有无呼吸抑制等并发症。结果 患者使用镇痛药物前VAS疼痛评分与镇痛后15～35 min的评分相比差异有统计学意义(P<0.05),患者镇痛前的生命体征包括心率(HR)、收缩压(SBP)等均与镇痛后15～35 min相比差异有统计学意义(P<0.05)，使用阵痛药物对患者的术后恢复有显著疗效。结论 麻醉苏醒室患者在术后使用镇痛药物，能够改善由于疼痛导致的高血压、呼吸急促等并发症，对于减轻患者疼痛仍然是一种安全有效的治疗方法。
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关键词 ] 麻醉苏醒室；镇痛药物；护理
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）11（c）-0093-03
麻醉苏醒室（Post anesthesia Care Unit，PACU)是介于普通病室和ICU之间的一个值得重视的护理单元，它不需要对病人的器官功能进行加强监护，但由于麻醉苏醒期间容易出现各种并发症，若监护不当,则危及患者的安全，需严密观察，故监护级别比普通病室高[1]。PACU常见的并发症主要包括气道阻塞、通气不足、呕吐误吸或循环不稳、高血压、全麻苏醒期躁动等，有可能造成治疗监测不配合和安全隐患[2]。因此，护理工作中加强全身麻醉恢复期病人的监护和采取相应的治疗手段十分重要。而镇痛治疗是PACU患者常用的治疗手段之一，主要是使用阿片类镇痛药、解热镇痛抗炎药和对某些特殊疼痛状态有效的药物。为探讨麻醉苏醒室患者在使用镇痛药物后对患者镇痛效果、镇静程度的影响，观察其并发症，评价其安全性并总结护理对策和措施。选择自2013年3月—2014年3月间在该院治疗的麻醉苏醒室的患者363例，对镇痛药物的使用情况进行统计分析，总结其规律，为PACU护理工作的进一步提高提供技术指导，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在该院实施手术后送入PACU观察的患者有791例次，入PACU时带气管导管16例次。实施镇痛治疗患者363例次，其中男性192例，女性171例，年龄在8~75岁之间。患者的疾病涉及烧伤整形科、普外科、外科、耳鼻喉科等重要科室。
1.2 镇痛药物的临床应用
镇痛药物治疗的原则是首选无创途径给药，口服镇痛药物具有使用方便、安全、经济的优点。其次，按阶梯给药，即镇痛药物的选择应根据癌痛程度由轻到重按顺序选用不同强度的镇痛药物。第三，按时给药，即镇痛药物应该有规律地按照一定的时间间隔给药，而不是暂时停药、等到疼痛再次发生时再给药。第四，根据个体化原则和患者的公斤体重单次使用一种或一种以上镇痛药物[3]。
1.3镇痛药物的观察指标
VAS疼痛评分标准： 0分～10分。0分：无疼痛；1～3分：有轻度疼痛，可以忍受；4～5分：轻/中度疼痛，患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；8～10 分：疼痛剧烈，渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。
Ramsay镇静程度评分标准：1～6 分。1分：病人焦虑、躁动不安；2 分：病人配合，有定向力、安静；3分：病人可入睡，可唤醒，对指令有反应；4 分：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷；5 分：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝；6 分：嗜睡，物任何反应。1分为无镇静，2～4分为浅镇静，5为深镇静，5分为过度镇静。
1.4监测指标
对所有在麻醉苏醒室使用镇痛药物的患者均用飞利浦多功能监护仪严密监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等。使用镇痛药物前5 min和使用镇痛药物6～15 min后监测患者心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DSP)、血压(BP)、呼吸(RR)、血氧饱和度(SpO2)等。进行疼痛评分(VAS评分)、Ramsay镇静程度评分，对药物使用后监测有无呼吸抑制、通气不足、高血压、动脉低氧血症等并发症。详细记录并存储结果。
1.5统计方法
采用spss 17.0软件处理实验数据，计量资料使用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。
2 结果
在麻醉苏醒室使用镇痛药物的患者使用镇痛药后疼痛明显减轻，镇静程度由无镇静变为浅镇静状态，患者镇痛前的疼痛VAS评分、Ramsay镇静程度评分与镇痛后15～35 min相比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表 1。
患者镇痛前的生命体征包括心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DSP)、血压(BP)、呼吸(RR)、血氧饱和度(SpO2)与镇痛后15～35 min相比差异有统计学意义(P<0.05)，见表 2。
3 讨论
麻醉苏醒室（PACU）主要功能是确保患者在麻醉后能顺利清醒，是为患者提供麻醉后平稳恢复的场所，因为麻醉和手术对患者均会对患者的生理机能造成一定的影响，特别是麻醉及手术后第1个小时是最需密切照顾的时段，该院麻醉苏醒室建立与合理的管理，使得麻醉手术后患者在PACU得到严密的监护、治疗和护理，最大限度地减少了患者麻醉苏醒期的并发症[4]。
该研究中的363 例患者使用镇痛药物前VAS疼痛评分与镇痛后15～35 min的评分相比有显著性差异(P<0.05),患者镇痛前的生命体征包括心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DSP)、血压(BP)、呼吸(RR)、血氧饱和度(SpO2)与镇痛后15～35 min相比也有显著性意义(P<0.05) 。可见术后使用阵痛药物对患者的术后恢复有显著地疗效。与此同时，护理过程中正确评估患者疼痛评分、Ramsay镇静程度评分显得是十分重要。患者VAS评分3分以上时，需根据医嘱予以单次静脉注射镇痛药物。护士每5～15 min评估患者生命体征包括心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DSP)、血压(BP)、呼吸(RR)、血氧饱和度(SpO2)等，此外还需对用药后的镇静程度评分以及密切观察病人有无呼吸抑制等变化。在护理过程中有4例病患因为在使用镇痛药物后出现舌后坠，伴有明显的呼吸抑制，护理时及时采取开放气道、面罩吸氧等措施，最后使病人的呼吸状态和血氧饱和度均恢复了正常。
以往国内外对镇痛药物的研究并没有针对性，且未关注其并发症的产生，评分效果不佳，而2010年中医药大学麻醉科研究小组随机抽取了500例患者分析其镇痛药物前VAS疼痛评分和其他并发症的研究，研究结果跟该次试验研究一致，麻醉苏醒室患者在术后使用镇痛药物，能够改善由于疼痛导致的高血压、呼吸急促等并发症，安全有效。
麻醉苏醒室（PACU）中合理有效的护理工作流程可以及时发现患者病情变化，尽早接受专科治疗和护理，提高护理质量，增加病人及家属满意度[5]。另外制定麻醉苏醒室的护理管理制度和标准，如PACU病人转入、转出标准，PACU护士与麻醉医生、手术室护士交接制度中的流程等，对患者的恢复也起到了决定性的作用[6]。护理工作流程主要包括以下几个方面：①手术前护士进行访视。到病房全面了解病情与患者家属进行心理沟通，同时建立个性化护理计划。②手术中护士的积极配合。根据患者手术期间的具体情况，一方面激励患者放松心情，另一方面主动配合医生的处理。③手术后麻醉护士的监护。积极配合麻醉医生及时妥善放置好各种引流管，密切观察病情，尽量使病人维持正常的生理功能，保持呼吸道的通畅。积极到病房回访，对病患进行个体化健康和心理指导，提升护理工作质量。
在制定麻醉苏醒室的护理管理制度和标准方面只要包括：①严格查对后接收患者，根据患者病情严密病人血氧饱和度、心电监护等；②面对面交接班，主要包括麻醉方法和手术方式、体位、全身皮肤情况等；③严格根据医生医嘱用药，并做好监测及各种记录；④符合出室条件者安全送返病房，并与病房护士做好交接班；⑤定期检查维护呼吸机、监护仪的功能、完善使用登记等；⑥严格加强苏醒室各项规章制度，加强护士素质的修养，保持积极乐观的心态，从患者的角度出发，为患者的切身利益着想。
麻醉苏醒室（PACU）中护理过程中使用镇痛药应该积极评估药物治疗后的镇痛效果。镇痛药物是医生们进行疼痛治疗的重要工具，及时有效的采用镇痛药物治疗，能够改善由于疼痛导致的躁动、心动过速、高血压、呼吸急促等并发症。镇痛药物根据作用机制可分为三大类，即阿片类镇痛药、非阿片类镇痛及辅助性镇痛药。阿片类镇痛药以吗啡、芬太尼等为代表药物，被用于临床。非阿片类镇痛药物主要包括非甾体类抗炎药，例如环氧化酶-2抑制剂，该类药物中的抑制剂具有副作用较小的优点。辅助性镇痛药物以抗精神病、抗惊厥药物为主，对于阿片类药物不敏感的患者，可作为辅助用药[7]。目前，还没有一种镇痛药能符合理想镇痛药的全部要求，也没有一种镇痛药能够治疗所有类型的疼痛，因此，在临床应用中联合利用多种镇痛药物, 通过其镇痛作用的多种机制，使药物间产生协同效应, 提高疗效。例如，非留体抗炎药与对乙酰氨基酚酚的联合应用，可提高镇痛效果，减少不良反应。另外，患者自控镇痛(patient controlled analgesia，PCA)够提供更好的疼痛控制,病人的满意度更高。它是凭借电了输液装置(如泵)和时间装置、患者能够自己给药的一种镇痛模式，开始于20世纪80年代，给药途径包括静脉、硬膜外、皮下和外周神经阻滞。对于患者术后自控镇痛的患者，护理人员应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物、记录疼痛评价量表测定值，记录不良反应等内容，以便更好地评价药物的疗效和促进患者无痛康复。
随着临床护士广泛参与临床疼痛治疗和管理，护理在镇痛管理中发挥自己的优势，PACU护士要有高度责任心和警觉心，系统的PACU专业护理知识和技能，应掌握PACU中常见并发症的处理及各种监测技术、拔管指征和出室指征等，遇到紧急情况时，都要求苏醒室的护理人员必须及时发现问题并及时处理问题，减少并发症的发生。护理人员应该在镇痛管理中发挥自己的优势，提高临床护理治疗效率，促进镇痛药物的合理使用，为广大病患能够更好的康复奠定良好的基础。麻醉苏醒室患者在术后使用镇痛药物，能够改善由于疼痛导致的高血压、呼吸急促等并发症，安全有效，值得在临床上应用和推广。
[
参考文献]
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