（一）大病保险模式乐山市大病保险
采取对高额医疗费进行补偿的模式，此模式具有受惠面大、补偿范围易界定、不易产生纠纷、操作方便等优点，比较适合大病保险开展的初期探索阶段。2014年，乐山市城乡居民大病保险保费标准为20元／人•年，统一由乐山市医保经办机构从社会医疗保险统筹基金中支出，大病赔付起付标准设为7000元，即在大病保险的保险年度内，对单次住院需个人负担的合规医疗费用以及多次住院累计需个人负担的合规费用达到7000元赔付起付线后，保险公司按合同约定的报销比例对超过赔付起付线标准部分给予报销。城乡居民大病保险实施分段按比例赔付，具体标准见表。这一政策的实施，惠及乐山市272．2万城乡居民大病保险参保人员，切实减轻了老百姓患重大疾病后的医疗费用支出负担。
（二）大病保险资金使用与赔付情况
乐山市大病保险的基金由社会医疗保险基金直接拨付，这便于对保费进行合理、科学的测算，保证城乡居民医保基金、新农合基金的长期稳健运行，同时满足“收支平衡、保本微利”的原则。通过招标，乐山市大病保险确定净赔付率为95％，实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50％的比例返还医保基金；实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还医保基金；实际净赔付率高于100％时，在100％～110％之间的亏损额由医保基金分担50％，110％以上的亏损额医保基金不再分担。2013年度乐山市大病保险参保人数272．24万人，合计应收保费5445万元，占当年城乡居民医保基金收入的5．8％。2013年度，发生医疗住院人数为28．98万人，进入大病赔付范围的有7995人，大病发生率占参保总人数的0．29％，占住院总人数的2．75％。2013年度，乐山市大病保险净利润132．66万元。
（三）大病保险风险控制情况
大病保险的风险控制是比较核心的一个环节，其风险主要包括产品定价风险、医疗管理风险、业务经营风险，其中产品定价风险受大病赔款、参保人数和成本参数的影响。由于大病保险参保人数以及成本参数的变化不大，只要保险公司掌握了大病的赔付数据，产品定价风险的控制就不是难题。同样，经营风险能通过专业化的制度设计化解，控制起来也不棘手。因此，最大的风险莫过于医疗管理风险，此风险主要来自于两方面：一方面，大病保险业务有较强的专业性；另一方面，由于服务网络及保险业务的分散性，保险公司与医疗机构之间缺乏有效的监督、沟通平台。这种机制和平台的缺乏导致大病保险运行过程中存在较大的医疗管理风险。对于医疗管理风险，乐山市大病保险承办机构中国人民健康保险股份有限公司四川分公司和该市医保局经过沟通协调，组建联合办公部，由其审核巡查定点医院、核实身份并负责资料收集，对参保人的大病赔付进行风险控制。例如，在三家定点三甲医院派驻巡查员，借助医保系统的“住院登记管理”“出院结账单管理”模块对大病参保人的信息进行审查，对有疑问的住院记录，及时到医院调取查询病例档案。同时，保险公司自身也采取一定的措施控制风险，主要针对异地案件资料的审查，并对大病保险赔付金额达到万元以上的案件进行手工核算，降低大病保险中的医疗管理风险。
二、四川省乐山市大病保险承办经验与存在的问题
乐山市大病保险运行近两年，整体运行情况良好，积累了一定的实践经验，主要体现在以下几方面：
（一）政府与市场进行充分配合早
在大病保险开展试点之前，乐山市商业保险机构就积极参与了该市社会医疗保障体系的改革和完善，双方建立了良好的合作关系，为之后大病保险的开展打下了坚实的基础。乐山市大病保险是在该市大病补充医疗保险的基础上发展而来的，它充分保留了大病补充医疗保险的高保障、商业保险机构参与经营的优点，并进行了进一步的完善。乐山市大病补充医疗保险需要个人缴纳一定的费用，而大病医疗保险的资金则完全来自于城镇居民基本医疗保险和新农合医疗保险的基金，个人不需要缴纳费用。大病补充医疗保险中，商业保险机构只提供管理服务，收取管理费用，并不承担风险，而在大病保险中，商业保险机构以合同形式承保，自担风险、自负盈亏。2013年11月，乐山市大病保险上线，其筹资、运作、宣传、风险控制等工作有条不紊，正是得益于前期政府与市场在合作中积累了丰富经验，减少了磨合成本，提高了服务效率。乐山市在开展大病保险试点的同时，该市医保局推行以付费总额控制为主的多种支付方式改革，一定程度上帮助商业保险机构实现了对医疗费用的有效控制。
（二）发挥商业保险机构的经营技术优势
大病保险引入商业保险机构承办的初衷之一就是要充分利用商业保险机构在风险管控方面的专业优势对医疗费用的不合理增长加以控制。在实践过程中，商业保险机构配备医学等专业背景的工作人员建立审核中心和监管中心，对参保患者开展医院走访及回访，对大病保险的医疗费用进行审核和医疗巡查，切实减少了违规医疗费用的支出。2013年，通过商业保险机构对医保基金开展专项检查，查出涉及6家医院挂床住院、虚假计费、分解收费等方面的违规费用194．5万元，异地假发票28．8万元，对此全部作退还基金处理。对2家医院暂停联网结算，并处罚金22．3万元。虽然四川省乐山市城乡居民大病保险在参保人员中已经得到了积极反响，引起了社会上的广泛关注和赞誉，但从已获得的数据资料和乐山市一些区县的反映看，大病保险仍存在一定问题。主要集中在：一是乐山市实行城乡居民统筹管理，在基本医保的参保缴费上分二档（新农合参保人员在缴费上低于城镇居民），在基本医疗保险的报销中，报销比例一档低于二档10％左右。而当参保人员发生大病后，大病保险赔付不分参保缴费档次，统一起付线和报销比例，这会造成大病患者想尽办法选择参保一档。二是乐山市大病保险确定合规费用的范围是扣除医疗费用中的住院起付线和完全自费，把乙类药品、部分诊疗项目、检查项目等应由个人先付的部分和基本医疗保险不予报销的费用全部纳入了大病保险的赔付范围，这导致了参保人员住院费用的增加。三是意外伤害医疗费用增加了大病保险的支付压力，现在基本医疗基金统筹支付中，意外伤害的医疗费用报销率占比较高。上述问题均给商业保险机构承办大病保险带来较大的支付压力。
三、大病保险可持续发展建议
大病保险采取政府主导、商业保险机构承办的统一模式，但在各地区的具体实践中又产生了不同的问题，本文基于四川省乐山市大病保险运行情况的分析，对其经验及问题加以总结，为大病保险未来发展提出建议。
（一）政府应发挥好大病保险的主导作用
合理确定双方权利义务目前大病保险承办的合约不超过5年，虽然有其一定的合理性，但也带来了一些问题。例如商业保险机构在大病保险开办初期面临较高的成本投入，需要较长的时间收回成本。合作方频繁变更会带来业务系统、管理模式的变更，必定会增加政府部门的工作成本。委托商业保险机构承办大病保险不能一蹴而就，政府不能抱着“甩包袱”的心态当一个旁观者。因此，政府应发挥好大病保险的主导作用，充分考虑商业保险机构在承办大病保险的成本投入及经营技术的限制，引导保险机构统筹兼顾业务的政策性和商业性，处理好大病保险经办合约的短期性与保险业务延续性之间的矛盾。一是合理约定盈利和亏损区间，限定商业保险机构的赔付责任，超过亏损区间由政府兜底，超过盈利区间返还统筹基金，由政府进行调节，商业保险机构的收益应与赔付率挂钩。这样的机制安排既能调动保险公司主动控制风险与成本的积极性，又能够保证医保基金的使用效率。二是建立动态风险调节机制，根据实际经营结果、医保政策调整和医疗费用变化情况，通过调整下一保险期间保险责任、保险费率等方式，对保险期间的超额结余和政策性亏损等盈亏情况进行风险调节，确保大病保险业务可持续发展。三是与保险公司共同加强医疗行为监管，保险公司对医疗机构及医疗行为的监管权限是非常有限的。医疗行为监管只能由政府主导牵头，保险机构具体经办，采取智能审核、网上监管、现场巡查、病人回访等多种途径加强医疗行为的监管，严厉查处挂“空床”、开“大处方”“体检式诊疗”，控制医疗费用支出。四是鼓励商业保险机构开发多样化的健康保险产品，满足城乡居民的医疗保障需求。政府给予商业保险机构一定的自和政策优惠，一定程度上补偿其经营大病保险的利润损失，提高商业保险机构参与大病保险经营的积极性，不断提升大病保险的服务质量和服务水平，这样才能确保大病保险的可持续发展。
（二）商业保险机构要兼顾好大病保险的公益性与盈利性
商业保险机构接受政府的委托，以“收支平衡、保本微利”为原则，负责大病保险的具体承办，这与商业保险机构作为市场主体的利润最大化目标是相违背的。大病保险作为一种准公共产品，保险公司的核心技术在大病保险经营中受到较大的限制。例如，按费用作为支付标准确定大病保险保障范围，那么合规医疗费用、起付线、封顶线、补偿比例等因素都会对大病保险的政策效果和基金平衡产生影响。而大病保险中合规医疗费用、起付线、封顶线、补偿比例都由政府制定，商业保险机构只能就保费和赔付率进行投标。与商业保险公司经营的重大疾病保险按病种界定相比，这增加了保险公司的支付压力。其次，大病保险中商业保险机构不得“因既往病史拒绝承保”或“按健康状况区别对待”，且医疗费用上不封顶，使得商业保险机构的核保控制与保险金额控制这两项重要的风险管理技术在大病保险经营中无法发挥作用。这是商业保险机构经营大病保险的问题所在。但是商业保险机构更应该看到参与政府购买保险服务，一是体现了商业保险机构的社会责任，也可以促使商业保险机构不断提高自身经营管理水平，降低成本，提高效益；二是由此带来的社会资源和数据积累以及千金难买的品牌效应也是企业一笔无形的财富。如何将无形的财富转化为有形的经济利益，需要商业保险机构处理好公益性与盈利性之间的矛盾，对参与政府购买保险服务从战略高度上重新谋划布局。
四、小结
【关键词】城乡居民大病医疗保险 商业保险公司 保险合同模式
一、关于城乡居民大病医疗保险的简单介绍
（1）城乡居民大病医疗保险。城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要。2012年8月30 日，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会正式对外公布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》），《意见》指出要坚持以人为本，统筹安排，坚持政府主导，专业运作，坚持责任共担，持续发展，坚持因地制宜，机制创新。
（2）保险合同模式。《意见》规定通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构，招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。
二、商业保险以保险合同模式承办城乡居民大病医疗保险的优点
从目前商业保险公司现有的技术和人力资源来看，已经具备了参与大病医疗互助补充保险管理的可能。
（1）能够最大限度发挥商业保险机构的专业特点。商业保险公司是以盈利为目标，具有政府部门和其他社会机构不具备的专业技术资源。医疗保障的建设是一个系统工程，从医疗服务基础数据的收集分析、保障范围和给付标准的设计、费率的厘定、到基金收支的预测和评估等都必须依靠专业精算知识。而这些正是目前政府制定医保政策和方案时所欠缺的，将商业保险公司引入正好弥补政府在这方面的缺陷。
（2）商业保险公司具有政府部门和其他机构缺少的专业管理资源。商业保险公司不仅具有专业的技术资源，还有优越的管理制度、比较完备的信息管理系统和相当专业的管理队伍，这些资源是商业保险公司经营管理的范畴和优势所在，可以直接运用到大病医疗互助补充保险制度的管理中，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。
（3）商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制。商业保险公司具有较高的专业组织效率和管理效率。从岗位设置、业务流程设计、业务管理制度、人员素养等方面，商业保险公司都具有较高的运作效率。尤其是在人事管理方面，市场化的现代人力资源管理运作模式以及先进的绩效评估和激励制度，增加了工作人员的竞争压力，调动了他们的积极性，进而使工作的效率大大提高，有利于促进提高基本医保的经办效率。
三、关于更好发展城乡居民大病医疗保险的建议
大部分商业保险公司需要通过第三方公估机构来实现医疗保险业务运营，高额的公估费用在影保险公司盈利的同时，也制约着“大病医保”新政的实施，为了更好的发展城镇居民医疗保险，需要做好以下几点：
（1）加大对大病医疗保险的监管力度。政府应加大对商业健康保险公司的服务质量和内控管理的检查监督力度，尤其是商业健康保险公司参与的社会保险项目，必须通过优化资格准人制度、报备竞标方案等措施，维持合理的竞争，防止因恶性竞争而导致的价格战，有效保护参保群众利益。
（2）保险公司应优化产品结构，提高服务水平。目前保险公司的服务水平与“大病保险”制度的要求还存在着较大的差距，商业保险公司应当通过与政府和医疗机构共同合作，建立一套具有服务、理赔核算、医药费用管理等多功能的综合信息平台，加强与“新农合”和城镇居民服务的联系，提高理赔效率，为参保群众提供便利。同时，商业保险公司应当着重培养具有医学和保险专业知识的复合型专业团队，开发与大病医保相配套的保险产品。由于商业健康保险对数据采集的要求非常详细，如疾病种类、患病人群特征、发病率、疾病病程、各阶段所需要的医疗手段、平均费用等都是费率厘定所要参照的数据。因此，商业保险公司应该在大量医保经验数据的基础上，建立更为精确的精算模型，以便更合理地厘定费率，这样做不仅使保险公司提高运营。
（3）加强政府、保险公司与医疗机构的三方合作，有效利用医疗资源。医疗卫生部门应与人力资源社会保障部门密切配合，防控不合理医疗行为，保障医疗服务质量。同时，政府一方面应积极参与公立医院和医疗费用支付方式改革，大力推行“医药分家”制度，真正从源头上遏制医疗费用的非正常上涨。另一方面应当借助商业健康保险公司所建立的与医疗机构连接的信息系统，更为有效地对医疗机构进行监管，加强对医疗费用的控制能力
参考文献：
[1]杨睿.我国大病医疗保险制度及其发展策略[J].中国卫生政策研究，2013.
[2]夏迎秋，景鑫亮，段沁江.我国城乡居民基本医疗保险制度衔接现状、问题及建议[J].中国卫生政策研究，2010.
[3]赵劲东. 社会医疗保险委托管理机制研究[D].成都：西南财经大学硕士论文，2013.
[4]陆琪. 商业保险公司受托经办社会医疗保险的机制研究[D].成都：西南财经大学硕士论文，2013.
[5]刘佳.商业保险参与城乡居民大病医疗保险的模式分析[J].财会金融，2013，（52）.
[6] 齐，刘欣蕾. 浅谈“大病医保”新政的影响[J].中国保险，2013，（6）.
【关键词】医疗保险制度;可持续发展
一、我国医疗保险制度
社会保障制度中，一个重要的组成部分就是医疗保险制度。医疗保险制度在保障社会成员基本生活，维护社会稳定，促进经济社会发展等方面都发挥着重要作用。
（一）医疗保险的概念。医疗保险又称为健康或疾病保险，是由国家按照保险的基本原则进行立法，为了帮助广大人民群众治疗和预防疾病而进行医疗资金的筹集，并使之合理分配和使用的一种制度，它是为保障广大人民群众医疗保险事业而建立的一种有效的筹资机制，能够使广大人民群众接受公平的医疗服务，也是目前世界上广泛应用的卫生费用管理模式。
（二）医疗保险的作用。作为社会保障体系中的重要组成部分，医疗保险制度的作用不容小觑。完善的医疗保险制度不仅是人民有病可医、健康生活的重要保障;另外，社会的平稳发展与和谐稳定，也与医疗保险制度的合理制定与运行分不开，医疗保险调节着社会关系中的尖锐矛盾，侧面促进了全社会的经济发展。
（三）现阶段我国基本医疗保险制度体系。经过几十年的改革与完善，现阶段我国基本医疗保险制度体系主要由城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险组成。
城镇职工基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，与医疗保险经办机构给与一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。
城镇居民基本医疗保险是以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。
新型农村合作医疗，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。
二、我国医疗保险制度存在的问题
在几十年的发展完善过程中，我国的医疗保险制度已经基本能够为社会成员提供医疗保障。医疗保险的覆盖面不断扩大，2013年末全国参加城镇基本医疗保险人数为57073万人，比2012年末增加3431万人;医疗保险基金收入与支出也不断增长，2013年城镇基本医疗保险基金总收入8248亿元，支出6801亿元，分别比上年增长18.9%和22.7%。
我国医疗保险制度虽然不断完善，但是仍然面临很多问题，这些问题严重制约着医疗保险的可持续发展，进而影响着社会成员的医疗保障。
（一）医疗保险制度不统一。我国基本医疗保险体系包括城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗。医疗保险制度的不统一性，特别是城乡医保的分割，会导致参保、就医、医疗保险关系转移接续乱象丛生，医疗保险城乡分割已经成为我国医保可持续发展的最大障碍，也会对目前社会经济的运行也带来了负面影响。
首先，城职医保与城乡居民医保制度分割损害了社会公平。其次，医疗保险制度不统一会损坏医疗基金、资源的管理、使用效率。最后，制度的不统一使全民医保很难实现。
（二）医疗保险管理体制分散，管理归属不明。目前，我国医疗保险存在政府管理分散，管理归属不明的问题。新农合、城镇医保分别由卫生计生、人社部门管理;进行城乡医保整合的省级地区全部划归人社部门统管，地级、县级大部分划归人社部门管理，也有划归卫生部门管理的，管理归属不明确。
政府管理体制的分散、不明确导致管理成本不断提高、医疗机构实施医疗难度越来越大、制度运行风险不断增大，这些都不利于医疗保险的可持续发展。
（三）医疗保险项目不完善，大病医保制度亟待建立。建立重特大疾病保障机制的是落实十关于解决城乡居民看病贵的迫切需要，是实现互助共济，促进社会公平正义的重要举措，更是医保制度完善与调整，实现可持续发展需要。
目前，我国基本医保已经覆盖城乡，大病保险仅仅处于试点阶段，大病保障制度尚未建立，群众大病医疗费用负担仍然较重，因病致贫、因病返贫的问题和风险还比较突出，往往一个人得大病，全家陷入困境。
（四）医疗卫生制度与基本医疗保险不相适应。基本医疗保险制度和医药卫生体制改革的总体目标是用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要。
我国在废除“以药养医”，推行医药分开改革的同时，缺少医疗卫生体制的配套改革，致使不少医疗机构资金短缺的问题十分突出，为了多在医保基金中多争得份额，医疗机构与医疗保险经办机构之间、医疗机构与医疗机构之间竞争和博弈激烈。医疗机构通过过度检查、“挂床”、小病大治、开大处方等方式蚕食医疗保险基金的情况十分普遍，致使医疗保险基金不能有效使用，影响医疗保险的可持续发展。
（五）医疗保险以“治”为主，缺乏“预防”。我国的医疗保险更为重视疾病医疗的保障，以减轻大病患者及患慢性病患者的疾病治疗负担为目标，但统筹基金设有起付线和封顶线，往往只提供部分大病治疗的费用负担。这种将重点放在“治病”上的理念与做法，由于缺乏对疾病预防工作的重视与投入，其结果是大病和慢性病发病率居高不下，这不仅不利于民众的身体健康，还大大增加了民众和医保基金的支付负担。
（六）商业医疗保险重视程度不足。理论上，人们都认可商业医疗保险的价值，建立多层次医疗保障体系必须重视商业医疗保险的价值。但实际上，我国从理论到实践都重视基本医疗保险而忽视商业医疗保险，基本医疗保险一家独大，商业医疗保险发展十分缓慢，商业医疗保险的价值没有得到真正的认可。这既有商业保险本身表现不佳的问题，也有政府与市场边界划分不清的问题。
在多层次医疗保险体系的构建中，必须认识到，政府举办的社会保险的力量是有限的，其责任边界应当划分清楚，给商业保险留下一定的空间。使二者在遵循各自规律的基础上进行分工协作，有机衔接，相得益彰地实现共同发展。
三、推进我国基本医疗保险制度可持续发展的建议
为了实现医疗保险制度的可持续发展，满足社会成员的医疗需求，必须针对这些问题实施相应的措施：
（一）努力整合城乡医疗保险，推进医疗保险制度并轨。实行医保制度统一，应积极推进新农合与城镇居民基本医疗保险的统一，而城镇职工基本医疗保险不宜与前述两类医保并轨。
在这三种医保制度中，新农合与城镇居民基本医疗保险具有很强的相似性：两个制度的保障对象都是非正规就业或无业的居民;筹资机制都是个人缴费、政府给以补贴;补偿机制都是采用住院治疗、特殊病种门诊和普通门诊统筹相结合的补偿方式。由于保障对象、筹资机制和补偿机制上的相似性，使得两者的制度并轨较为容易，也易于参保群体的理解和接受。
医疗保险制度是为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度，是一种居民医疗保健事业的有效筹资机制。目前，我国城镇职工基本医疗保险制度采用的是个人与用人单位共同缴费的筹资方式，与新农合及城镇居民基本医疗保险有着很大的区别，不适宜与两位两类合并。城镇职工基本医疗保险利于参保人员在更高层次上抵御疾病风险，也减轻了政府补贴的压力。
目前，在完善基本医疗保险制度过程中，一些地方正在统筹城镇职工基本医疗保险与新型农村合作医疗，推进医疗保险制度可持续发展应积极推进医疗保险并轨，加快整合城乡医保的进程。
（二）统一管理体制，提高管理绩效。医疗保险管理体制不统一影响着医疗保险制度的可持续发展，因此，必须统筹谋划，落实统一管理模式，及早统筹考虑管理机构的统一，并且对统一机构的职责做明确的规定。
从理论与实践、历史与现实、国内与国际的经验等方面来看，基本医疗保险统一由人力资源社会保障部门管理顺理成章，水道渠成：一是社会保险法已经明确规定国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作;二是人力资源社会保障部门在十几年的管理实践中取得了卓然成效，他们完全有能力管理好基本医疗保险;三是人力资源社会保障部门的经办机构在经办管理的组织体系建设、信息化建设、专业能力建设等方面，已经有了良好的基础，积累了一定的经验，有能力做好经办服务工作;四是由人社部门管理是保险型的制度模式决定的，保险型的制度要求管办分离，如果由卫生部门管理医疗保险等于管钱的人又花钱、出纳兼会计，不符合权利义务相对应、管办分离的保险型制度模式原则。
（三）补充医疗保险项目，完善大病医疗保险机制。在基本医保基本全覆盖的现状下，解决“看病难，看病贵”的问题，防止社会成员因病致贫、因病返贫的问题主要落在了完善大病保险，解决花费社会成员收入较高的大病问题。
参考国际经验，通过商业保险开展“大病医疗保险”是切实可行的，目前比较成熟的医疗保障制度都十分重视发挥商业医保的作用。我国部分地区的实践也证明了通过政府购买商业保险服务延伸基本医保的积极作用。大病医疗保险是政府购买商业医保服务，采取以保险合同形式让商业保险企业承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，一般免征营业税，从而可达到政府、企业、参保人员“三赢”的目的。
（四）加大医疗卫生体制改革力度，提高医疗机构的运行效率。不论通过何种方式，医疗保险基金最终都要支付给医院，因此，说到底，医疗保险基金问题直接牵涉到医疗保障与医疗卫生的关系问题。目前的“二元对立”或者“二元分割”的模式只能使问题日趋严重。不论具体的发展路径如何，二元对立必须转变为二元合作。
政府必须加大医疗卫生体制改革力度，特别要拓宽医院资金补给渠道，要合理确定各级政府承担财政补助的比例，推动医疗服务定价机制改革，重建成本核算制度，推行绩效工资改革，保证补偿基金充足，形成合理补偿的长效机制，提高医疗机构的运行效率，杜绝医疗机构因为经费不足而蚕食医疗保险金状况。
（五）医疗保险从预防做起，建立起预防―治疗―健康促进的安全网。医疗保险制度的可持续发展离不开医疗资源的有效配置与使用，相比治疗，对疾病，特别是慢性病的预防能够很好地节约医疗资源，并且能够更好地促使社会成员健康。
为了更加有效地利用医疗资源，必须改革医疗保险制度，形成预防为主的思路，政府投入应向公共卫生服务均等化倾斜。公共卫生服务体系包括疾病预防与控制、健康保护与促进，其功能可以高效率地使用医疗资源满足社会成员的健康需求。因此，将医药卫生体系与公共卫生服务体系结合起来，同医疗保险基金统筹使用，逐步建立起预防―治疗―健康促进的安全网。
（六）充分认识商业保险的价值，推进基本医疗保险与商业医疗保险互补发展。要推进我国医疗保险可持续发展，必须充分认识商业医疗保险是“用多层次保障体系应对多元利益需求”的战略选择;必须对基本医保与商业医保功能进行明确定位，将基本医保保障水平与保障范围限定在基本需求之内，商业医疗保险侧重于不同人群、不同水平的保障需求，二者应搞好衔接;基本医保的保障水平要达到一定的程度，过低难以催生更高层次的需求，过高会挤占商业医疗保险的发展空间;商业医疗保险要在满足基本医保之外的需求上下功夫，主要对象是高收入阶层;保障范围是基本医保不保的部分特别是重特大疾病，还包括基本医疗保险范围之外的一部分病种、一部分药物、自负费用和非医保的医疗保健与长期照护服务等。
推进商业医疗保险与基本医疗保险互补发展，才能满足不同群体的多元利益需求，才能推进医疗保险的可持续发展，才能真正发挥医疗保险作用，满足不同群体的医疗需求，推进医疗保险的可持续发展。
参考文献
[1] 崔婷博.中国医疗保险制度改革研究[D].东北师范大学硕士毕业论文，2013.
[2] 申曙光，马颖颖.我国社会医疗保险可持续发展的关键问题[A].社会保障30人论坛论文集[C].2014.
［关键词］高校教工;健康状况;医疗保险
1引言
目前，高校教职工的健康状况问题是国家和社会关注的重点问题之一。随着我国高等教育改革的不断推进，高校的竞争不断加剧，高校教职工的各种压力越来越大。高校教职工一方面要从事教学工作，长期伏案备课和上课;另一方面要从事科研工作，写文章、搞科研，这些都要进行强度较大的脑力劳动。此外，各种社会人际关系的交流以及应酬，家庭上的琐事，都会影响他们的健康状况。由于事务繁忙，他们往往缺乏或者忽略了身体的锻炼，又不太重视养生的方法，长此以往，身体的生理机能就会慢慢下降，患病的概率就会增加，这无疑会增大教职的经济压力。目前，大多数教职工仅仅参保了国家规定的城镇职工基本医疗保险，职工基本医疗保险虽然有一定保障，但由于其是国家层面规定的强制保险，保障的范围和程度都是最基本的，一旦医疗费用超出基金规定的最高支付限额，超出部分仍然需要教职工自己承担。那么，高校教职工现阶段健康状况究竟如何?怎样有效分散教职工健康风险?国内对于高校教职工健康状况问题的研究较多，但基本上是根据各个学校的体检报告，描述统计出多发疾病的种类以及比例，并讨论性别、年龄或吸烟史对于这些疾病的影响，最后对于如何改善身体健康提出建议。如陈铁梅，马直勉，胡焱，张卉(2011)对比分析哈尔滨某高校的体检结果，得出高校教职工常见疾病检出情况存在着明显的职业特点以及常见疾病中高血压、高脂血症及脂肪肝的发病率均呈现男性高于女性的特点，因而健康体检对于高校教师健康保健指导有积极意义。辛青，于巍红(2011)认为很多慢性病与年龄或性别有一定关系，都随着年龄的升高而增长，但升高的趋势男女有别，总体来看各科基本增长速度均加快，发病向年轻化趋势发展，应将高校教工疾病管理的重点放在改善不良生活行为和习惯上。目前的论文研究主要存在两个不足:第一，大多数的论文统计方法过于简单，单单从卡方检验进行分析并不全面;第二，大多数论文在分析多发疾病、影响因素的基础上，对于对策建议这块比较笼统和单一，在对高校教职工健康状况进行分析后，很少根据在高校这个特定区域研究以保险形式分散教职工健康风险。而本文正是在比较某高校常见慢性疾病以及慢性疾病发展成为重症疾病后的基础上，针对不同身体健康状况的教职工还应有怎样的补充医疗保险(重大疾病保险和住院及门诊医疗保险)。
2某高校教职工健康状况基本分析
2.1数据来源
本次进行统计分析的数据来源于云南省某高校2012年、2013年教职工体检报告，其中2012年实际体检人数为803人，男性为387人，女性为416人;2013年实际体检人数为807人，男性为374人，女性为433人。体检的主要内容包括血压血脂、心电图、肝肾功能、B超(胆肾结石、脂肪肝)、肿瘤筛查。
2.2统计与分析
将所有的体检报告数据录入Excel建立数据库，共对11项指标进行统计，包括健康状况、高血压、心电图异常、肝功能、肾功能、高血脂、胆结石、肿瘤、轻度脂肪肝、重度脂肪肝和肾结石，其中健康状况是每个人整体的健康状况，只要剩余10项有一项指标有异常，那就记该人的健康状况为1，如若10项疾病内容都显示正常，则记为0。剩余10项疾病内容，每项疾病内容只要是医生诊断有该方面疾病，还是指标显示异常的，就记为1。同时按年龄进行分组统计(20～29岁为第一组;30～39岁为第二组;40～49岁为第三组;50岁以上为第四组)。导入完成后，将体检结果数据进行录入。输入的数据用SPSS17.0软件进行统计分析，主要采用χ2检验(P＜0.05有统计学意义)以及Logistic回归，分析云南省某高校2012年、2013年教职工基本健康状况，以及高发疾病在性别、各年龄段的分布情况，除此之外，还有不同性别、不同年龄段对高发疾病患病率的影响。
2.3分析结果
经过数据的统计，我们首先对2012年和2013年云南省某高校教职工的整体健康状况做一个对比分析，具体见表1。王翔，等:高校教职工健康状况及医疗保险保障探析金融创新从表1可以看出，云南省某高校教职工的健康状况不容乐观，2013年有超过一半的教职工至少有一项体检内容的指标出现异常，这一比率比2012年超出了近25%。从具体疾病来看，2013年异常率最高的就是高血脂，达到43.74%，其次依次是肾功能异常、脂肪肝和心电图异常，这四项的异常人数都超过了100人，与2012年相比，肾功能异常和心电图异常的异常比率大幅上升，增长幅度都超过了10%，需要引起重视。从上面的结论可以看出学校教职工整体健康状况并不好，从性别和年龄角度分析其分布情况见表2和表3。从表1可以看出，云南省某高校教职工的健康状况不容乐观，2013年有超过一半的教职工至少有一项体检内容的指标出现异常，这一比率比2012年超出了近25%。从具体疾病来看，2013年异常率最高的就是高血脂，达到43.74%，其次依次是肾功能异常、脂肪肝和心电图异常，这四项的异常人数都超过了100人，与2012年相比，肾功能异常和心电图异常的异常比率大幅上升，增长幅度都超过了10%，需要引起重视。从上面的结论可以看出学校教职工整体健康状况并不好，从性别和年龄角度分析其分布情况见表2和表3。从表2和表3可以看出，无论是性别角度，还是各个年龄段，2013年的异常比率都超过了2012年，而且在性别上呈现出男性患病率大于女性，在年龄上呈现出年龄越大，患病率越高的趋势。通过卡方检验(对于年龄在20～29岁的教职工，自变量年龄中定义为0;年龄在30～39岁定义为1;年龄为40～49岁定义为2;年龄大于50岁定义为3)和逻辑回归模型分析(在自变量性别中，把男性定义为0，女性定义为1;在因变量健康状态中，把无异常定义为0，异常定义为1)得到了证实，具体见表4。从卡方检验结果来看，性别和年龄的Sig.=0.000＜0.05，故可认为性别和年龄都与教职工的健康状态相关，但要分析年龄、性别是呈负相关还是正相关，还需要进一步运用逻辑回归模型进行分析。见表5。从逻辑回归结果来看，自变量性别和年龄的Sig.=0.000＜0.05，也可认为自变量性别和年龄都与教职工的健康状态相关，同时自变量年龄的系数B为正数，表示年龄与因变量为1的概率正相关，故可以得出年龄越大发病率越高的结论;自变量性别的系数B为负数，表示性别为1的概率与因变量为1的概率负相关，故可以得出女性的发病率低于男性的发病率。同时，根据表2，从增长幅度来看，性别角度上男性和女性患病率增长幅度基本上是一致的，都达到了31%，而从各个年龄段来看，20～29岁年龄段的增长幅度最快，达到了30%，这表明高校教职工患病有年轻化的趋势。而对四类高发慢性疾病进行分析，除了年龄对肾功能异常的发生不具有显著关系之外，所有的多发慢性疾病都呈现出男性发病率大于女性发病率，年龄越大发病率越高的趋势。
3高校教职工医疗保险保障分析
对于高校教职工健康风险保障，应重点关注的商业医疗保险有两类:重大疾病保险和住院及门诊医疗保险重大疾病保险。目前我国大型保险公司已开发的重大疾病险，每个险种对于重大疾病的具体内容规定大体是一致的:包括恶性肿瘤、心肌梗塞、动脉搭桥、肾衰竭、重症肝炎等，这些重症疾病的医疗费用非常高。住院及门诊医疗保险主要是对基本医疗保险不予支付费用或支付比例较少的药品和项目，进行额外的赔付，而其保障的药品或疾病，也主要是根据基本医疗保险的药品目录、诊疗项目范围来确定的，对于本文分析的某高校教职工的常见疾病自然也包括在内，常见慢性疾病往往需要药物的治疗，而且服药的时间比较长，而这些药物也需要个人自己承担一部分，部分特效药个人自付比例也比较高，长此以往经济压力较大。结合本文中云南省某高校教职工的身体健康状况，我们认为绝大部分教职工的身体健康状况都存在隐患，指标都偏离于正常范围，但患严重疾病的比例不高，经过药物的治疗都能得到控制，而所需药物基本可报，个人负担的较少。但教职工常见的高血脂、心电图异常、肾功能异常和脂肪肝在药物治疗的同时必须在生活和饮食上进行控制。因此，即使校方大力宣传健康知识，制定健康教育方案，教职工身体健康状况的下降趋势并不会立刻被遏制，因此有必要建议购买商业医疗保险。本文将教职工分为未患病和已患病人群，对于未患病人群，鉴于统计结果显示随着年龄的增大，患病率也不断增大的趋势，建议购买住院及门诊医疗保险，来保障教职工由于年龄增大以及不规律生活导致得各类慢性疾病的风险。一旦在保险发生效力期间，确诊某项慢性疾病，产生了门诊或住院费用，以及药物费用，对于基本医疗保险中个人负担的部分，商业住院及门诊医疗门诊保险也会赔付一部分。按照某大型保险公司的门诊及住院医疗保险，我们以某位40岁教职工为例，在交纳7165元保费后，一年内发生保险合同规定的各项疾病的，保险公司给付比例按照重点医院和中国大陆二级以上公立医院80%赔付，特殊门诊肾透析、放疗化疗20万元/年①，总的保险金额高达200万元/年。对于已患病人群，就必须结合自身慢性疾病的情况，为防范随着年龄增长或生活不规律引起疾病恶化，建议购买重大疾病保险。各种检查指标异常或疾病早期不引起重视，可能会引发恶性肿瘤、心脑血管重疾、肾衰竭、肝硬化等，这些重大疾病不仅难以治愈，而且所需的费用非常大，动脉搭桥手术费用在6万元左右，而肾衰竭后必须进行肾透析，一年个人承担费用也超过6万元，而且一次透析意味着要持续透析，甚至是终身透析。而由于统筹疾病设有最高支付上限，超过最高支付上限由个人自己承担，因此患有重大疾病对于教职工的经济压力非常大，基本医疗保险完全无法保障。按照某大型保险公司的重大疾病保险，我们以某30岁男性教职工为例，8年内月缴500元，在20年内若患保障范围以内的疾病，一次性赔付10万元，如若20年后仍然存活，则将获得保费的105%。同时需要注意的是，由于49岁以上个人进行投保时，保险公司需要进行身体检查，程序比较复杂，且根据上文的体检数据，50岁以上患病率高达84%，保险公司不一定愿意承保，因此对于50岁以上，且已患某项慢性疾病的教职工，很难通过购买商业保险进行保障。
参考文献:
［1］陈铁梅，马直勉，胡焱，等.某高校教工健康体检结果对比分析［J］．航空航天医学杂志，2011(1):19－21.
［2］刘绍锋.枣庄市某高校教职工健康状况分析及对策研究［D］．济南:山东大学，2013.
［3］辛青.某高校教职工健康状况及影响因素研究［D］．济南:山东大学，2011.
［4］于巍红.长春市某高校某校区教工健康状况调查与分析［D］．长春:吉林大学，2011.
［5］张安玉，孔灵芝.慢性病的流行形势和防治对策［J］．中国慢性病预防与控制，2005(1):1－3.
［6］涂斯婧，王前强.浅析管理型医疗保险在我国的应用经验［J］．卫生软科学，2012(1):76－78.
［7］朱蕾.推进企业补充医疗保险健康发展［J］．四川劳动保障，2010(2):18.
［8］刘芳芳.浅析我国商业健康保险对社会医疗保险的补充作用［J］．中国卫生政策研究，2010(7):38－43.
根据卫生部最新公布的艾滋病疫情,截至2009年底,估计我国目前存活的艾滋病病毒(Humanim-munodeficiencyvirus,HIV)感染者和艾滋病(Ac-quiredimmunodeficiencysyndrome,AIDS)病人(简称感染者和病人)约74万人。目前,感染者人数仍呈逐年上升的趋势。感染者和病人通常经济、社会地位低下,属于弱势群体。我国政府制定了“四免一关怀”等艾滋病防治政策措施,在医疗、生活等方面为感染者和病人提供了一定的社会保障,但不能满足感染者和病人的多层次的保障需求。作为提供保障服务的重要方面,感染者和病人享受商业人身保险服务的问题引起了各界关注和争论。但目前针对商业人身保险涉及的艾滋病相关问题的研究很少。本文从艾滋病相关商业人身保险服务现状,以及针对这些现状的不同观点入手,旨在理清艾滋病相关商业人身保险服务所面临的问题,探讨解决感染者和病人依法享受商业人身保险服务的问题。
1材料与方法
主要采取文献研究的方法,通过检索万方数据资源系统的学术期刊、查询学术会议资料、Google网络搜索引擎、选读相关专著等方式,获取相关文献资料并进行筛选和归类。目标文献包括艾滋病歧视相关学术文章,网络、报刊媒体对艾滋病相关商业人身保险服务的报道,人寿和健康保险、风险管理控制相关专著,保险业相关法律法规和指导性意见,艾滋病防治政策法规,以及为感染者和病人提供人身保险服务的国外最佳实践等文献资料。总结归纳出艾滋病相关商业人身保险服务的现状和不同看法的对立焦点,运用人身保险风险管理控制理论,结合国家相关法律法规和艾滋病特点,对焦点进行分析,找出其深层背景和影响因素,发现艾滋病相关商业人身保险服务所面临的问题,并提出相应的建议。
2结果
2•1商业人身保险艾滋病相关保险服务现状据报道,云南省一位感染者在购买了某保险公司的人身意外保险产品后,发现该产品免责条款规定,被保险人患艾滋病或感染HIV期间,保险公司对其所投保内容不予理赔。这名感染者认为此条款具有歧视性,遂将该公司告上法庭;同时,有其他20多家保险公司的意外伤害保险条款也将HIV感染者和病人列入免责范围。据了解,近年国内一些人寿和健康保险公司尝试推出了艾滋病相关保险产品。如,太平洋保险公司推出了献血、输血者人身意外伤害保险,以及“益康”、“怡康”长期健康保险,将输血导致HIV感染纳入承保范围,经吸毒和性途径导致HIV感染不在承保范围之内。新华人寿保险公司推出了“健康天使”重大疾病保险,太平人寿公司推出了“太平团体HIV感染疾病保险”,为医疗、执法等部门有可能与HIV传染源接触的人员提供艾滋病相关保障。
2•2针对商业人身保险涉及艾滋病相关问题不同看法的争论焦点近年出现的艾滋病相关商业人身保险服务法律诉讼案件,以及保险公司推出的艾滋病相关保险产品,引发了各界争论,焦点主要集中在以下三方面:(1)商业人身保险服务中,艾滋病相关的区别对待,是否构成歧视?有HIV感染者和法律界人士认为,《传染病防治法》规定艾滋病属乙类传染病。一些保险公司的保险产品免责条款中将艾滋病单独列出,但并未列出其他更严重的传染病,构成对HIV感染者和病人的歧视[1];一些保险公司将因输血感染HIV纳入保险理赔范围,而将经性、吸毒途径感染HIV排除在外,不但缺乏实际意义而且强化了艾滋病歧视。但一些保险从业人员和专家认为,这种区别对待符合保险原理,并不构成艾滋病歧视[2-3]。(2)将艾滋病纳入商业人身保险责任范围,是否对保险公司的风险管控产生影响?有人认为,因性、吸毒途径感染HIV,是由主观可控因素造成的,存在较大的道德风险,根据保险公司经营原则,任何道德风险都要回避。艾滋病发病率和治疗费用等不确定性很高,在缺乏可靠精算依据的情况下,保险公司无法评估相关风险,也就不能轻易承保。也有人认为,“艾滋病险”只是发生HIV感染后对被保险人在经济上做出补偿,人们不会因艾滋病险的存在而有更多的高危行为,因而不会导致HIV感染概率上升而增加理赔的风险[2]。(3)提供艾滋病相关商业人身保险服务,是否应作为保险企业的社会责任之一?有人认为,为弱势群体提供保障是政府部门而不是商业机构应当承担的责任[4]。另一种观点是保险企业不同于一般的商业机构,既要考虑自身的经济利益,还要考虑承担更多的社会责任,包括为HIV感染者和病人在内的弱势群体提供补充保障。
3讨论
结合人身保险风险管理控制理论知识、国家相关法律法规和艾滋病自身的特点,针对上述三方面争论的焦点分析如下:
3•1对商业保险特性的认识,可能影响人们对人身保险领域艾滋病歧视的认识艾滋病歧视是指由于个人感染HIV或患艾滋病而采取的对人的区分、排斥、限制或不公平对待[5]。以下两方面因素可能影响对商业人身保险艾滋病相关区别对待是否构成歧视的认识。(1)商业保险与社会保险之间的差异。社会保险的目的之一就是为弱势群体提供保障、实现社会公平。社会保险由政府强制实施,保费由政府确定和征收,其额度与被保险人的风险状况不相关,因此对参保人的风险状况进行区分、评估可保性不是必需的。而商业保险的经营以风险成本最小化、公司价值最大化为目的。商业保险是非强制性、自愿的,保费由被保险人全额负担,其费率与被保险人的风险状况密切相关。保险公司只能承担符合成本效益核算原则的可控风险,因而区分被保险人的风险状况、评估可保性,对商业保险十分必要[6-7]。正是由于二者的差异所决定的,商业保险不能做到像社会保险一样,不对被保险人的风险状况进行区分和评估就全部承保,进而也就不能提供实现社会公平所需的全部社会保险产品和服务。比如,病人和健康人都可以参加社会医疗保障,而大部分商业人寿和健康保险产品仅针对正常、健康的准被保险人。了解二者的差异,就不难理解对于HIV感染者和病人等群体,要求商业保险与社会保险一样并不恰当。(2)商业人身保险领域的精算公平原则会造成“非歧视性”的区别对待。商业保险的成功运作,要求每个被保险人支付一个精算公平价格,即通过实行差别费率制度,对具有不同潜在期望损失的被保险人,收取不同的保险费率,使之与被保险人带入保险集合的期望损失成本相称,避免有不同期望损失的被保险人之间的不公平补贴[8]。例如,在健康保险中,吸烟者缴纳的保费高于非吸烟者;在意外伤害保险中,从事安全职业的人缴纳的保费低于从事危险职业的人。对于某些风险状况,如果增加保费仍不能承保,保险公司就会拒保或免责[7]。只要符合保险原理、有充足的精算依据,本质上这些区别对待并不构成歧视。艾滋病是一种累及全身免疫系统、病死率较高的严重疾病,也是一种会增加死亡和患上某些疾病风险的疾病。保险公司如经过科学、严格的风险核算后对感染者或病人,以及存在艾滋病相关高危行为的被保险人提高保费承保、有条件承保或拒保,并不构成歧视。但是,人身保险公司不能就与风险无关的因素,调整费率甚至拒保。例如,任何人都有可能发生意外,在缺乏感染HIV或患艾滋病增加意外发生率的证据时,人身意外保险使用“被保险人患艾滋病或感染HIV呈阳性期间”这一免责条款,就意味着如果感染者与健康人同样遭遇不可预见的交通意外,感染者将仅因自己的感染状态而不能获赔,这显然是不公平的,构成了艾滋病歧视。#p#分页标题#e#
3•2商业人身保险领域面临的艾滋病相关风险问题
3•2•1艾滋病信息与保险产品定价风险风险管理是保险公司对风险的识别、衡量和控制以降低风险负面影响的动态过程,作为经营风险的特殊企业,风险管理是保险公司稳健经营的关键因素。商业人身保险公司主要面临定价风险和信用风险。定价风险是指由于保险产品费率过低而可能提高理赔成本、导致保险公司利益受损的风险,保险公司主要通过强化保险费率管理、保险产品合理定价来控制定价风险[8]。在人寿和健康保险方面,为风险合理定价需要死亡率、患病率、疾病治疗成本等多方面的统计信息作为依据,保险精算师对这些信息了解得越多,对风险的分析、预测就越准确,风险的定价也会越准确[7]。艾滋病存在不可治愈、治疗时间较长等特点。近年来我国公共卫生领域积累了较多艾滋病发病率、死亡率、治疗成本等信息,但保险公司掌握有限,就容易认为艾滋病的未知性、不确定性很高,很难为艾滋病相关风险定价,也很难控制承保艾滋病的定价风险,因而通过对艾滋病拒保或免责来规避不确定的风险。但这种风险并非真正意义上的“不确定”,并非由于实质“信息缺乏”所造成,而是因为未从掌握相关信息的公共卫生部门获得有效的信息造成的。
3•2•2艾滋病“非道德”判定与信用风险信用风险是由被保险人道德或心理意识等因素引起的风险,属于被保险人主观可控的风险[9]。信用风险会使被保险群体中高风险者增加,进而增加保险公司的损失赔付,因此信用风险是影响风险可保性的重要因素[10]。信用风险有两种:在保险合同签订时投保人未将相关风险状况如实告知保险公司即为逆向选择风险;在保险合同签订后投保人因自身道德品质因素造成的附加风险或疏忽大意所产生的心理风险是道德风险。核保和免责条款是保险公司控制信用风险的重要手段。从控制信用风险的角度来看,有三个因素可影响HIV感染和艾滋病的可保性:(1)经吸毒和性途径感染HIV是由“非道德”的主观可控因素造成,被认为是不可保风险。(2)很难获得可靠的被保险人艾滋病相关高危行为信息。人身保险公司通过核保了解可能影响准被保险人健康或寿命的风险因素。然而,体检等常规核保手段很难检出一些会增加感染HIV概率的行为(如性乱),就可能增加逆向选择风险。同理,如被保险人在投保后感染了HIV,调查、界定是何种行为导致感染也很困难,可能增加道德风险。(3)对艾滋病相关高危行为的“不道德”判定可能导致保险公司对从事这些行为的人品质“不道德”的判定。容易认为与其他人相比,他们更可能隐瞒自己的行为状况,不再采取防病措施而造成投保后感染HIV的概率增加,甚至诈保、骗保。在上述因素的影响下,保险公司容易认为艾滋病相关信用风险无法控制,就会拒保HIV感染者和艾滋病病人,或将其纳入免责条款,来规避可能过高的信用风险。例如,2006年英国保险协会出台的“重大疾病险承保范围最佳实践”明确因输血、职业暴露感染HIV可承保,而经吸毒或性途径感染的HIV可免责[11]。2007年中国保险行业协会与中国医师协会推出的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,将感染HIV列入重大疾病保险除外责任。
3•2•3艾滋病相关风险被判定为道德风险的公平合理性根据我国《保险法》规定,道德风险是法定免责条款之一。但是,将一些艾滋病相关风险判定为道德风险的公平合理性值得质疑。从社会学的角度看,吸毒、性乱等艾滋病相关高危行为与社会伦理道德甚至法律相悖,经常被认为是不道德的、主观可控的,这使得艾滋病成为被高度道德化的疾病,也是引起艾滋病偏见和歧视的重要原因之一[12]。但是,艾滋病本质上只是一种严重的慢性疾病。不仅是艾滋病,许多其他疾病的发生也与个人行为、生活习惯等因素密切相关,如吸烟会增加肺癌发生的概率,酗酒会增加慢性肝病发生的概率,但吸烟、酗酒并没有被认定是主观可控的,吸烟者和酗酒者在投保健康保险前后,同样也存在隐瞒行为信息和疏于防范疾病发生的可能。在此,似乎关键的划分就在于疾病相关行为是否“不道德”。这种对经吸毒、性途径感染HIV的“非道德”的标志,甚至由此衍生出的对从事这些行为的人整体道德品质的消极标志,如认为他们更容易隐瞒欺骗等,其公平合理性本身就值得商榷。而经采供血、母婴传播和婚内性传播等途径感染HIV,更与“不道德”无关,如判定为道德风险,就更加不公平不合理。感染途径的难以确定进一步增加了判定的难度。
3•2•4HIV感染者合法权益与歧视性保险条款我国《艾滋病防治条例》规定,不得歧视HIV感染者和病人及其家属,他们的合法权益受法律保护,表明无论因何种途径感染,HIV感染者和病人的基本权利都应受到尊重和维护。在人身保险问题上,保险公司处于事先拟定保险合同的优势地位,有理由怀疑他们从自身利益出发,以控制风险作掩护,在并未对风险进行合理分类、严格保险核算的情况下,利用免责条款排除一些本来可以也应当承担的风险,限制被保险人的权利、规避自身责任,造成免责条款实质性的不公平,免责条款存在被滥用的可能[13]。根据《保险法》的规定,免除保险人依法应承担的义务,排除投保人、被保险人或者受益人合法权益的免责条款无效。但是,我国在保险合同条款的行政、司法、社会规制方面尚显不足,影响了对人身保险产品中艾滋病相关不公平、歧视性条款的发现、界定与消除。2009年,中国保险行业协会出台了《人身保险产品条款部分条目示范写法》,明确“被保险人感染HIV或患艾滋病”不再作为人身保险除外责任。但它作为一种行业规范和指导性意见,对保险企业并不具备强制性约束力。在与保险企业最大限度追求利润的博弈中,其能否充分发挥消除艾滋病相关不公平条款的作用仍然面临挑战。
3•3艾滋病防治与保险企业的社会责任企业的社会责任,是指超越法律的、经济要求的,企业在创造利润、争取自身生存发展的过程中,面对社会的需要和各种社会问题,为谋求社会有利的长远目标所承担的责任和义务。我国的《公司法》明确要求企业在发展生产、提高效益的同时,在尊重人权、促进社区稳定等方面积极承担社会责任。商业保险是一种用市场办法应对各类灾害和突发事件、妥善安排人的生老病死的社会管理机制,保险企业天然承担着经济和社会的双重责任,对社会保障起着重要的补充作用[14]。2006年国务院颁布的《关于保险业改革发展的若干意见》,特别强调要通过大力发展商业性养老、健康医疗保险,有效缓解政府压力。2009年国务院颁布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》,明确了要将商业健康保险作为多层次医疗保障体系的有机组成部分,同时鼓励企业和个人通过参加商业保险等补充保险,解决基本医疗保障之外的需求。可见,提高全社会的保障水平、扩大保险覆盖面是人身保险企业的重要社会责任之一。作为全球重大公共卫生和社会问题,艾滋病防治不仅是政府的责任,也是包括企业在内的全社会的共同责任,我国的《艾滋病防治条例》更是明确了全社会共同参与的防治工作机制。作为与生俱来承担着经济、社会双重责任并与养老、医疗保障密切相关的企业,保险公司应积极发挥补充艾滋病相关社会保障的作用,将此作为其积极履行社会责任的着力点之一。然而,目前我国保险企业对履行企业社会责任的实践非常有限。大多数保险公司探索开发艾滋病相关的人身保险产品不多,对此,国外保险公司的经验值得借鉴。例如,印度一家保险公司与当地的HIV感染者网络组织等合作,共同开发了印度第一个艾滋病团体健康保险产品,以缓解HIV感染者和病人在治疗、生活方面的经济困难[15]。印度的艾滋病防治工作者还通过与保险公司、银行和非政府组织之间的合作,探索开展了为妇女感染者提供商业团体保险服务的试点项目[16]。#p#分页标题#e#
4建议
4•1客观评估风险,科学界定商业人身保险领域艾滋病相关保险的区别对待与歧视保监会、保险企业探讨成立保险、法律、司法、社会伦理、艾滋病防治等多学科协作的工作组,更主动地跟踪了解我国艾滋病疫情动态、趋势和防治工作现状,及时了解掌握艾滋病疫情、高危行为变化趋势、治疗成本等方面进展,注重积累我国涉及艾滋病的人身保险数据信息,利用专业力量更客观、合理地对艾滋病相关风险进行分类,提高艾滋病相关风险的精算技术水平,促进艾滋病相关风险的科学定价。根据科学严谨的精算依据,符合精算原理的区别条款是合理的,而缺乏风险精算结果支持的区别条款构成艾滋病歧视。
目前，高校教职工的健康状况问题是国家和社会关注的重点问题之一。随着我国高等教育改革的不断推进，高校的竞争不断加剧，高校教职工的各种压力越来越大。高校教职工一方面要从事教学工作，长期伏案备课和上课；另一方面要从事科研工作，写文章、搞科研，这些都要进行强度较大的脑力劳动。此外，各种社会人际关系的交流以及应酬，家庭上的琐事，都会影响他们的健康状况。由于事务繁忙，他们往往缺乏或者忽略了身体的锻炼，又不太重视养生的方法，长此以往，身体的生理机能就会慢慢下降，患病的概率就会增加，这无疑会增大教职的经济压力。目前，大多数教职工仅仅参保了国家规定的城镇职工基本医疗保险，职工基本医疗保险虽然有一定保障，但由于其是国家层面规定的强制保险，保障的范围和程度都是最基本的，一旦医疗费用超出基金规定的最高支付限额，超出部分仍然需要教职工自己承担。那么，高校教职工现阶段健康状况究竟如何？怎样有效分散教职工健康风险？
国内对于高校教职工健康状况问题的研究较多，但基本上是根据各个学校的体检报告，描述统计出多发疾病的种类以及比例，并讨论性别、年龄或吸烟史对于这些疾病的影响，最后对于如何改善身体健康提出建议。如陈铁梅，马直勉，胡焱，张卉（2011）对比分析哈尔滨某高校的体检结果，得出高校教职工常见疾病检出情况存在着明显的职业特点以及常见疾病中高血压、高脂血症及脂肪肝的发病率均呈现男性高于女性的特点，因而健康体检对于高校教师健康保健指导有积极意义。辛青，于巍红（2011）认为很多慢性病与年龄或性别有一定关系，都随着年龄的升高而增长，但升高的趋势男女有别，总体来看各科基本增长速度均加快，发病向年轻化趋势发展，应将高校教工疾病管理的重点放在改善不良生活行为和习惯上。目前的论文研究主要存在两个不足：第一，大多数的论文统计方法过于简单，单单从卡方检验进行分析并不全面；第二，大多数论文在分析多发疾病、影响因素的基础上，对于对策建议这块比较笼统和单一，在对高校教职工健康状况进行分析后，很少根据在高校这个特定区域研究以保险形式分散教职工健康风险。而本文正是在比较某高校常见慢性疾病以及慢性疾病发展成为重症疾病后的基础上，针对不同身体健康状况的教职工还应有怎样的补充医疗保险（重大疾病保险和住院及门诊医疗保险）。
2某高校教职工健康状况基本分析
2.1数据来源
本次进行统计分析的数据来源于云南省某高校2012年、2013年教职工体检报告，其中2012年实际体检人数为803人，男性为387人，女性为416人；2013年实际体检人数为807人，男性为374人，女性为433人。体检的主要内容包括血压血脂、心电图、肝肾功能、B超（胆肾结石、脂肪肝）、肿瘤筛查。
2.2统计与分析
将所有的体检报告数据录入Excel建立数据库，共对11项指标进行统计，包括健康状况、高血压、心电图异常、肝功能、肾功能、高血脂、胆结石、肿瘤、轻度脂肪肝、重度脂肪肝和肾结石，其中健康状况是每个人整体的健康状况，只要剩余10项有一项指标有异常，那就记该人的健康状况为1，如若10项疾病内容都显示正常，则记为0。剩余10项疾病内容，每项疾病内容只要是医生诊断有该方面疾病，还是指标显示异常的，就记为1。同时按年龄进行分组统计（20～29岁为第一组；30～39岁为第二组；40～49岁为第三组；50岁以上为第四组）。导入完成后，将体检结果数据进行录入。输入的数据用SPSS17.0软件进行统计分析，主要采用χ2检验（P
2.3分析结果
经过数据的统计，我们首先对2012年和2013年云南省某高校教职工的整体健康状况做一个对比分析，具体见表1。
从表1可以看出，云南省某高校教职工的健康状况不容乐观，2013年有超过一半的教职工至少有一项体检内容的指标出现异常，这一比率比2012年超出了近25%。从具体疾病来看，2013年异常率最高的就是高血脂，达到43.74%，其次依次是肾功能异常、脂肪肝和心电图异常，这四项的异常人数都超过了100人，与2012年相比，肾功能异常和心电图异常的异常比率大幅上升，增长幅度都超过了10%，需要引起重视。从上面的结论可以看出学校教职工整体健康状况并不好，从性别和年龄角度分析其分布情况见表2和表3。
从表2和表3可以看出，无论是性别角度，还是各个年龄段，2013年的异常比率都超过了2012年，而且在性别上呈现出男性患病率大于女性，在年龄上呈现出年龄越大，患病率越高的趋势。通过卡方检验（对于年龄在20～29岁的教职工，自变量年龄中定义为0；年龄在30～39岁定义为1；年龄为40～49岁定义为2；年龄大于50岁定义为3）和逻辑回归模型分析（在自变量性别中，把男性定义为0，女性定义为1；在因变量健康状态中，把无异常定义为0，异常定义为1）得到了证实，具体见表4。
从卡方检验结果来看，性别和年龄的Sig.=0.000
从逻辑回归结果来看，自变量性别和年龄的Sig.=0.000
同时，根据表2，从增长幅度来看，性别角度上男性和女性患病率增长幅度基本上是一致的，都达到了31%，而从各个年龄段来看，20～29岁年龄段的增长幅度最快，达到了30%，这表明高校教职工患病有年轻化的趋势。而对四类高发慢性疾病进行分析，除了年龄对肾功能异常的发生不具有显著关系之外，所有的多发慢性疾病都呈现出男性发病率大于女性发病率，年龄越大发病率越高的趋势。
3高校教职工医疗保险保障分析
对于高校教职工健康风险保障，应重点关注的商业医疗保险有两类：重大疾病保险和住院及门诊医疗保险重大疾病保险。目前我国大型保险公司已开发的重大疾病险，每个险种对于重大疾病的具体内容规定大体是一致的：包括恶性肿瘤、心肌梗塞、动脉搭桥、肾衰竭、重症肝炎等，这些重症疾病的医疗费用非常高。住院及门诊医疗保险主要是对基本医疗保险不予支付费用或支付比例较少的药品和项目，进行额外的赔付，而其保障的药品或疾病，也主要是根据基本医疗保险的药品目录、诊疗项目范围来确定的，对于本文分析的某高校教职工的常见疾病自然也包括在内，常见慢性疾病往往需要药物的治疗，而且服药的时间比较长，而这些药物也需要个人自己承担一部分，部分特效药个人自付比例也比较高，长此以往经济压力较大。
结合本文中云南省某高校教职工的身体健康状况，我们认为绝大部分教职工的身体健康状况都存在隐患，指标都偏离于正常范围，但患严重疾病的比例不高，经过药物的治疗都能得到控制，而所需药物基本可报，个人负担的较少。但教职工常见的高血脂、心电图异常、肾功能异常和脂肪肝在药物治疗的同时必须在生活和饮食上进行控制。因此，即使校方大力宣传健康知识，制定健康教育方案，教职工身体健康状况的下降趋势并不会立刻被遏制，因此有必要建议购买商业医疗保险。
（一）政策背景。2012年8月24日，发改委等五部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号），明确了大病保险的几个基本问题。一是资金来源。“从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。”二是大病保险的承办形式。商业保险机构“中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。”三是核心经营原则。“遵循收支平衡，保本微利，合理控制商业保险机构盈利率。”四是风险调节机制。“可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。”2013年3月12日，保监会下发《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》（保监发[2013]19号），明确了大病保险财务管理的几个基本问题。一是核心原则。单独核算和单独报告，封闭运行。二是账户设置。设置独立保费账户及独立赔款账户。三是费用核算。据实列支，合理分摊。四是会计报告。公开透明，接受政府部门监督。
（二）研究目的。大病保险是一项政保合作创新性重大民生工程，具有较强的政策性。国家政策推动大病保险业务迅速发展，但相关会计处理方法却出现明显滞后，主要体现在：一是不同承保公司对同一会计事项处理方法有差异;二是承保公司会计处理方法得不到政府相关部门认可。笔者认为主要原因：一是没有强有力的大病保险会计理论支撑。实践是理论的源泉，理论是实践的方向。在大病保险实施初期会计实践相对缺失的情况下，会计理论研究显得更为重要。但据笔者查阅相关文献资料了解，大病保险会计理论与实践方面研究在国内尚属空白。二是委托方与受托方的认识不同。作为委托方的政府相关部门认为大病保险资金是由基本医保基金划出，是基本医疗保险的延伸，应遵循基本医保基金会计处理原则核算。作为受托方的承保公司认为大病保险资金从基本医保基金划出后，其资金性质已经发生改变，并且承保公司“承担经营风险，自负盈亏”，应遵循商业保险会计的原则进行核算。通过本研究，笔者尝试回答以下三个问题：什么是大病保险会计、大病保险会计与基本医疗基金会计有哪些主要差异、推动大病保险会计理论实践发展的几点思考。
二、大病保险会计的概念界定
（一）大病保险会计的基本特征。
1.大病保险会计属于保险会计范畴。与基本医疗基金会计相比：（1）会计主体不同。大病保险会计的会计主体是承保商业保险公司，是法人及其分支机构，是一个实体，与保险会计的会计主体一致，而基本医疗基金作为社会保障会计的主体，是一笔拥有自身名称和目的的资产。（2）主体职能不同。承保保险公司作为大病保险会计的会计主体同时也是记账主体，即由承保保险公司负责日常会计核算，并提供相应的专项会计报告。而基本医疗基金作为社会保障会计主体与记账主体（相应的基本医疗基金管理部门）相分离，会计主体不是其会计责任的承担者。（3）政策依据不同。大病保险承办商业保险公司承担经营风险，自负盈亏，具有明显的企业会计核算特征，而基本医疗基金会计仅反映基金收支及结余情况，不存在经营风险。
2.大病保险会计兼具基本医疗基金会计的特征。（1）会计目标有部分重合。大病保险会计从属于保险企业会计，《企业会计准则――基本准则》第四条明确：财务会计报告的目标是向财务会计报告使用者提供与企业财务状况、经营成果和现金流量等有关的会计信息，反映企业管理层受托责任履行情况，有助于财务会计报告使用者作出经济决策。财务会计报告使用者包括投资者、债权人、政府及其有关部门和社会公众等。我国企业会计目标是“决策有用”和“受托责任”的有机融合。而基本医疗基金会计目标则是“受托责任”，即基本医疗基金所有人委托政府管理基本医疗基金的收支。由此可见两者的会计目标有部分重合。（2）财务运行机制类似。《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》（保监发[2013]19号）第三十三条明确指出“单独核算和报告大病保险业务，实现大病保险业务与其他保险业务彻底分开，封闭运行……”。而基本医疗基金会计则是仅反映基本医疗基金在会计年度内的收入、支出和结余情况，同样是一个封闭独立的资金运作和会计核算系统。
（二）大病保险会计的概念界定。（1）会计的一般性概念。会计是以货币为主要计量单位，以凭证为主要依据，借助于专门的技术方法，对一定单位的资金运动进行全面、综合、连续、系统的核算与监督，向有关方面提供会计信息、参与经营管理、旨在提高经济效益的一种经济管理活动。（2）保险会计的概念界定。保险会计指将会计理论运用于保险公司的一门专业会计，它是以货币为主要计量单位，采用专门的方法，对保险公司经营过程及其结果进行反映和监督并向有关方面提供会计信息的一种管理活动。（3）社会保险基金会计的概念界定。以社会保险基金为会计主体，以货币为计量单位，运用专门的方法对社会保险基金收入、支出、结余及资金运用等进行全面、系统、完整、连续的核算、反映、监督的一项专门会计。基本医疗基金会计是社会保险基金会计的分支，这里采用社会保险基金会计的概念。（4）大病保险会计的概念界定。综合以上大病保险会计的特点及相关概念的解释，笔者对大病保险会计做出以下界定：大病保险会计属于保险企业会计范畴，以货币为主要计量单位，运用专门的会计方法，对大病保险的经营过程及其结果进行全面、系统、完整、连续的独立核算、独立反映和监督，并向相关监管部门及有关方面提供大病保险会计信息的一种管理活动。
三、大病保险会计与基本医疗基金会计的比较分析
（一）会计确认、计量和报告的基础不同。
1.主要依据。《企业会计准则――基本准则》第九条规定：企业应当以权责发生制为基础进行会计确认、计量和报告。即大病保险会计核算应以权责发生制为基础。《社会保险基金会计制度》第四条规定：社会保险基金的会计核算采用收付实现制，会计记账采用借贷记账法。即基本医疗基金会计核算应以收付实现制为基础。
2.对大病保险的主要影响。（1）可能造成大病保险赔付现金流不足。大病保险保费收入按照权责发生制原则在保险合同正式生效时即按合同金额全额计入，不论实际收到与否。在实践中，政府一般采用分期拨付大病保险资金的方式。从利润表账面上反映还存在较大结余时，可能已经存在赔付现金流不足的情况。（2）可能造成合同双方对结余金额确认的分歧。大病保险保单年度与会计年度不一致，根据权责发生制原则，需要对未来可能发生的赔付按照经验数据计提相应的准备金，而基本医疗基金会计根据收付实现制，实际的收支按照会计年度计算结余，实际保险期间与会计期间重合。核算基础不同从客观上造成双方核算结余金额的差异。
（二）会计要素有差异。会计要素是指会计对象是由哪些部分所构成的，按照交易或事项的经济特征所作的基本分类，也是指对会计对象按经济性质所作的基本分类，是会计核算和监督的具体对象和内容，是构成会计对象具体内容的主要因素，也是构成会计报表的基本要素。
1.主要依据。大病保险会计按照《企业会计准则――基本准则》的要求，将会计要素界定为六个，即资产、负债、所有者权益、收入、费用和利润。按照《社会保险基金会计制度》的要求，基本医疗基金会计要素因主体内容的不同而有所差异。一是社会统筹基本医疗基金会计的要求。社会统筹基本医疗基金来自于用人单位的缴纳及政府的专项财政资金拨村，实行财政预算管理，属于政府会计体系。其会计主体是社会统筹基本医疗基金的征缴、发放的结余。社会基本医疗基金会计的构成要素有：收入、支出、基金（结余）、资产、负债。二是个人账户基金会计的要素。个人账户基金来源于劳动者的个人缴费，属于所有者的纵向积累。除基本医疗基金的征缴和发放外，还具有追求投资回报的经济趋向。个人账户基金会计的构成要素有：收入、支出、基金（结余）、资产、负债。
2.对大病保险的主要影响。（1）费用与支出概念范围不同。大病保险会计费用要素概念主要包括赔款支出、专属和共同费用成本。基本医疗基金会计的支出要素概念范围主要为赔款支出及上下级之间的基金解付支出，不包括相关的经办费用。（2）经办费用难以比较。大病保险会计要求对相关承办成本进行专项核算，包括人工工资及福利费、办公费、网络建设费等。基本医疗基金会计不对相关服务成本进行确认，相关承办费用在基金被委托单位的事业经费中核算，在基本医疗基金会计报表中得不到体现，无法就经办费用与大病保险会计进行比较。（3）结余返还计算存在较大的随意性。保险企业利润要素为各种收入减去赔款及费用支出后的余额填列，结余返还按照合同利润的百分比计算。但由于政府相关部门对具体承办费用通常不予以认可，导致在利润确认上存在分歧，不得已采用固定的费用率进行粗略计算，得出利润不科学，不同程度存在侵蚀企业资金或基本医疗基金的现象。
（三）会计信息披露有差异。
1.会计信息披露载体不同。《企业会计准则――基本准则》第四十四条：财务会计报告是指企业对外提供的反映企业某一特定日期的财务状况和某一会计期间的经营成果、现金流量等会计信息的文件。财务会计报告包括会计报表及其附注和其他应当在财务会计报告中披露的相关信息和资料。会计报表至少应当包括资产负债表、利润表、现金流量表等报表。《社会保险基金会计制度》第八条：社会保险基金财务会计报告由会计报表、会计报表附注和财务情况说明书组成。基本医疗保险基金会计报表包括资产负债表和基本医疗保险基金收支表。
2.会计信息披露的内容不同。（1）会计报表。根据《企业会计准则――财务报表列报》及《企业会计准则――现金流量表》的要求，大病保险会计报表按照会计要素大类全面、完整、真实反映大病保险经营活动产生的资产、负债及所有者权益、最终财务成果及现金流动。《社会保险基金会计制度》设计的会计报表主要侧重于反映基金的变动情况，对基金管理主体具体管理活动没有体现。（2）会计报表附注及财务情况说明书。《企业会计准则――财务报表列报》对保险公司报表附注做了详尽的阐述，为大病保险的会计信息披露提供了权威的指南。《社会保险基金会计制度》未对基本医疗基金会计报表附注及财务情况说明书应披露的内容予以规范，存在较大的随意性。（3）会计信息使用者范围不同。《企业会计准则――基本准则》明确企业财务会计报告使用者包括投资者、债权人、政府及其有关部门和社会公众等。《社会保险基金会计制度》规定社会保险基金会计报表必须报送同级财政部门、主管部门和社会保险基金监督组织。大病保险会计信息使用人群大大超出基本医疗基金会计信息的使用者。
3.对大病保险的主要影响。（1）会计信息编制成本高。按照独立核算、封闭运行的要求，承保企业需要对大病保险会计信息按照企业会计准则要求再单独编制全套会计披露信息，编制成本较高。（2）会计信息转换成本高。大病保险资金的特殊性决定政府部门是其会计信息重要使用者。但政府使用者往往惯于用阅读基本医疗基金会计信息的方法来审视大病保险会计信息，这就需要承保企业用政府部门使用者看得懂的方法将大病保险会计信息进行加工和转换，由于两者的会计核算基础、方法等不同，转换成本较高。
四、对完善大病保险会计实践和研究的几点思考
关键词：意外伤害保险；近因原则；承保风险；承保损失。
随着意外伤害保险在我国的逐步成熟，越来越多的人选择运用意外伤害保险来分担日常生活中意外事故所带来的风险，但是由于现实生活的纷繁复杂以及保险人和保险相对人（被保险人、投保人、受益人所形成的利益共同体）的利益立场不同，当事故发生后，同时存在几个致损原因时，针对保险人是否应当承担赔付责任，纠纷时有发生。正确判定承保风险与承保损失之间的因果关系，对于解决这类纠纷具有关键作用。目前，世界上许多国家的保险立法都将近因原则作为认定承保风险与承保损失之间因果关系的一项基本准则。在我国，虽然立法中并没有明确近因原则，但是在实践中这一原则得到了大多数人的认可。
一、近因原则理论
最早确定近因原则的是《1906年英国海上保险法》，其中规定：保险人对以承保危险为近因的损失承担赔偿责任，对承保危险非近因所造成的损失不承担赔偿责任。简单地说，近因原则就是以近因标准来确定因果关系。但是，问题随之而来，何为近因？如何判定近因？
一是近因的概念。对于"近因"一词的解释，存在两种不同的理论。一种是时间说，认为时间上最后造成损失的原因才是近因；另一种是效力说，认为对结果产生最有效作用的原因才是近因。
时间说是基于这样的假设：几个原因永远是在时间顺序上发生的，并确立了"间隔时间过长的原因不构成近因"的规则。这一规则认为，当新的因素介入起初发生的危险事故，并导致标的进一步损害，则可以认为对于进一步的损害，新的介入因素为近因，而最初的损害事故只能是远因。但是，时间说只是简单、直接地以时间为标准将近因与远因相区分，并不能应对纷繁复杂的实际情况，以致在许多案例中并不能加以适用。
与时间说相对应的，效力说是基于这样的认识：现实中的因果关系是网状的，各种事件错综复杂地交织在一起，互相影响，互相作用。确立效力说的著名案例是Leyland Shipping Co. Ltd. v. Norwich Union Fire Insurance Society Ltd.。一艘叫作"艾卡利亚号"的船被敌人的鱼雷击中，船壳被炸开了大洞，船舱内灌入海水，但这艘船此时并没有沉没，而是驶入了一个港口，但是由于港务局担心其阻碍码头使用，不允许其进入。艾卡利亚号只能选择停靠在防爆堤外，由于海床不平和其被鱼雷击中后头重脚轻共同作用的结果，该船沉没了。该船的水险保单承保了海上危险，但是将战争行为的后果作为除外责任。对于将战争行为的后果作为除外责任。对于船沉没的损失的近因是鱼雷还是海床不平造成的搁浅双方发生了争议。最终，法官判定保险公司胜诉，认为鱼雷才是船沉没的近因。虽然在这个案例中究竟何为近因仍处在争议中，但大法官罗得．肖对近因原则所作的精辟的论述却影响深远：近因不是指时间上的接近，而是指效果上的接近，是导致承保损失的真正有效的原因。如果各种因素或原因同时存在，要选择一个作为近因，必须选择可将损失归因于那个具有现实性、决定性和有效性的原因。至此，近因原则中"时间"概念被"有效性"概念所取代。可以说，近因，不一定是时间上最近的，但必须是最有效的。
二是近因的判定。即使我们为近因原则赋予了"有效性"的概念，但是"有效"的概念本身就是模糊、难以界定的。英国学者约翰斯蒂尔在《保险原理与实务》一书中，提到了两种近因判定方式。一是从事件链上的第一个事件开始，按逻辑推理，问下一个事件可能是什么，如果答案是最初事件导致了第二事件，第二事件又导致第三事件……如此推理，导致最终事件。那么最初事件就是最后事件的近因。如果某一过程的某一阶段，链上的两个环节之间没有明显的联系，那么事件链就会中断，若中断出现，则其他事件为致损原因。二是从损失开始，逆着时间链的方向，自后往前推，问为什么会发生这种情况。若追溯到最初事件，且时间链不中断，最初事件为近因，若逆推中出现中断，则其他原因为致损原因。
约翰斯蒂尔介绍的两种判定方式看似十分简单、明了。但是正如大法官罗得．肖所指出的那样，因果关系不是链状，而是网状的。这揭示了在错综复杂的原因中发现近因并非是一件容易的事。因此，在判定近因时，还必须考虑发生承保损失的环境和不同的情况。具体来说，有以下几种情况。第一，几种原因并列发生。1、多种原因同时独立地造成了损害的发生。这些原因都应当被认为是近因。2、多种原因合并造成了损害的发生，即他们都不能单独致害，合在一起才致害，此时他们都是近因。3、多种原因对损害的发生都产生了作用，但只有一个或几个具有决定意义，则这一个或几个原因就是近因。第二，几种原因不可避免得顺序发生，前因产生了后因，后因是前因的必然结果，则前因是损害的近因。第三，几种原因相继发生，但是后因作为干预因素打断了前因与损害之间的因果链，则后因是损害的近因。
二、意外伤害保险中运用近因原则的复杂性
意外伤害保险以被保险人遭受意外伤害及其所致残疾、死亡为承保范围。中国平安财产保险股份有限公司在其《平安一年期综合意外险适用条款》中对意外伤害作了如下释义：意外伤害是指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件外直接且单独的原因致使身体受到的伤害；并将内外科手术、中暑、妊娠等二十余种情形作为除外责任。中国人寿保险公司在其《国寿绿舟意外伤害保险利益条款》中这样解释意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件；并将醉酒、从事高风险运动等近二十种情形排除在承保范围之外。上述两个有代表性的保险公司对意外伤害所作出的释义及其对意外伤害除外责任的规定，表明疾病等其他常见的可能造成人身伤害的事由已被明确排除在意外伤害保险的承保范围之外。
从理论上讲，当伤害发生时，只要判断导致伤害发生的原因是否符合意外伤害的条件，且是否被合同条款明确排除在外即可，然而在现实生活中，意外伤害与残疾、死亡的结果之间往往并非直接、单一产生关联，非意外伤害的因素特别是疾病，通常会与意外伤害本身混合在一起，共同致使损害结果的发生。在这种存在多因的情况下，保险人通常会以意外伤害非近因来拒绝赔偿，而保险相对人则会主张意外伤害为近因来要求赔偿，在这种对立主张下，判定何为近因就显得尤为困难，当然也尤为关键。因此，可以说运用近因原则判定意外伤害保险中危险与损害之间的关系，会产生较其他保险更为复杂的问题。
三、意外伤害保险中近因原则的适用
意外伤害保险事故中的非意外伤害因素，以疾病最为典型（常见的意外伤害保单中虽然不直接将疾病作为明示的除外责任，但通过上文的介绍可以看到在意外伤害保险合同条款对"意外伤害"的释义中，已从概念上排除了疾病因素），因为疾病可以造成意外事故，意外事故也可以造成疾病。笔者以疾病为例来探究意外伤害保险中近因原则如何适用。下面就通常存在的几种情形分别分析。
一是疾病在意外事故发生时已经存在并共同作用导致损害发生。如果意外事故发生时已经存在的疾病与意外事故共同发生作用，导致伤害或死亡，意外事故就不是唯一的或独立的原因，此时疾病和意外事故都是损害的近因。在日本发生过这样一个案例，被保险人在一起车祸中身受重伤，经抢救后脱险，但却导致了严重的败血症，这加重了其原本就患有的肝功能不全的疾病，并最终导致了被保险人的死亡。在这个案例中，被保险人所遭遇的车祸和所患的肝功能不全的疾病共同作用导致了其死亡的结果，都应当认为是死亡的近因。
这种情形看似简单，但却展示了适用近因原则所带来的新的难题，即在疾病和意外事故都是近因的情况下，如何确定保险公司给付保险金数额的问题。在这里我们不妨借鉴日本渡边富雄教授在1984年确立的用以确定人身伤害与伤害因素之间关系的原则--事故寄予度原则。事故寄予度是指伤害在伤害结构中的程度，渡边富雄教授对"行为或灾难事故"所导致的意外伤害进行定量分析，将事故寄予度分为11个等级，例如："事故可能构成伤病的原因，但是导致受害者死亡或伤残方面与其他原因相比属于次要原因 ，则事故寄予度为20%"；"事故具有构成伤病主要原因的高度概率，在导致受害者死亡或伤残方面与其他原因相比属主要原因，则事故寄予度为80%"等等。事故寄予度越高，保险公司赔偿的比例就相应提升。
二是疾病引发了意外事故，最终导致损害发生。在Lawrence v . Accidentanl Ins Co.Ltd.一案中，死者投保了事故伤害致死险，但是排除突发病造成伤害致死的情况。死者在站台候车时，突然发病并跌落到站台下面，被驶过的火车轧死。本案中，法院认定被保险人死亡的近因是跌落站台（承保风险），而不是突发发病（除外风险）。理由是：被保险人虽然发病，但跌落站台并不是发病的必然结果，他也可能倒向相反的方向，这样事故就不会发生。但是被保险人确实跌倒了站台下面，那么在当时的情况下，被保险人的受伤或死亡就是不可避免的。在这个案例中我们可以得到以下结论：疾病作为意外事故的诱因，引发了最终损害结果的发生，但是意外事故并非疾病的必然发展。事实上，意外事故作为新的介入因素，打破了疾病与损害之间的因果链条，此时，意外事故就是损害发生的近因。
三是意外事故引发了疾病，最终导致损害发生。在1917年的Fidelity and Cansulty Company of New York V. Mitchell一案中，保单承保了因意外原因造成的人身伤害，并在没有其他任何原因的情况下直接单独导致被保险人完全损失从事其职业的工作能力。被保险人身体内存在某种潜在的结核病灶。他意外扭伤了手腕，在一般情况下这很快就会恢复，但是，这次伤害却引发了被保险人的结核病复发，并使被保险人失去了工作能力。法院认为，被保险人的丧失工作能力是由于意外事故直接单独作为唯一原因引起的，被保险人能够获得赔偿。因为：这次意外事故造成两个不同的后果，使手腕受伤并同时引发结核感染，重要的是没有这次意外事故结核感染可能永远不再复发。在这一情形中，人身损害实际上是意外事故和疾病两个致害因素依次发生所致，且这两个致害因素之间存在因果关系，即意外事故是疾病的前因，疾病是意外事故自然而直接的结果，可以说，疾病本身就是意外事故对被保险人所造成的一种损害，并没有中断意外事故与最终损害之间的因果关系链，因此应当判定意外事故为损害的唯一近因。
四是意外事故发生后，疾病作为新的介入因素，最终导致了损害的发生。这种情形与本文提到的前种情形不同之处在于意外事故与疾病之间是中断的，二者并不相关联，疾病并非意外事故的结果，而是一个独立的原因，因此疾病构成最终损害的近因。在此情形下，保险人本应对意外事故造成的损害承担赔偿责任，但是疾病作为新干预因素的介入，足以打破原有的因果关系链条，而使保险人不承担最终损害结果的赔偿责任。例如，被保险人发生了车祸，在住院期间，他又突发心脏病去世，其心脏病的发病与车祸之间并没有任何关联，因此心脏病才是其死亡的近因。但是应当注意的是，在这种情形下，保险人对车祸本身所造成的损害还是应当承担赔偿责任的。
四、意外伤害保险中法官适用近因原则的自由裁量权
现实世界的情形远比理论丰富的多，在现实生活中，疾病等非意外伤害因素与意外事故之间是否具有关联关系并非是那么清晰明了的。在这里法官的自由裁量权就显得尤为重要。如：在意外事故为前因，疾病为后因所造成的人身伤害中，法官判定疾病是意外事故的必然结果还是是独立于意外事故的致害因素会导致截然不同的裁判结果。而与复杂的现实情形相对应的是，我国现行法律并没有明确规定近因原则。虽然2003年最高人民法院研究室起草的《最高人民法院关于人民法院审理保险纠纷案件若干问题的解释（征求意见稿）》第19条规定："人民法院对保险人提出的其赔偿责任限于以承保风险为近因造成的损失的主张应当支持。近因是指造成承保损失起决定性、有效性的原因。"但该司法解释仅仅是征求意见稿，并没有法律效力。
一方面是我国目前对近因原则法律规定的缺失，另一方面则是现实世界情形的复杂，这对法官提出了更高的要求。在审理意外伤害保险纠纷案件时，有效地运用近因原则，确定对承保损失最具有现实性、支配性和有效性的原因，往往并非一件容易的事。
这也对意外伤害保险案件审理中法官适用近因原则时行使自由裁量权提出了要求：一是要对整个因果关系链进行整体考量，充分考虑致损的诱因，衡量原因对结果发生的作用，准确适用近因原则。二是在存在多个近因时，法官应当认真分析每一近因对损害发生的作用大小，并根据所起作用的大小确定保险人承担保险责任的比例。三是积极收集、整理典型案例，并充分借鉴国际上公认的典型案例的经验教训，归纳总结，以指导自己的审理实践。
近因原则在我国还是舶来品，这也导致了在目前意外保险理赔中，保险人和保险相对人就保险责任的承担容易出现很大的分歧。当诉诸于法律时，许多法官面临复杂的意外保险纠纷案件时，也常常感到无从下手。因此，无论是从保险实务还是从保险审理的需求出发，都需要尽快在立法和司法上确认近因原则，以做到有法可依，保证近因原则适用的准确性、针对性，减少意外伤害保险纠纷。
参考文献：
[1]任以顺．保险近因原则之"近因"概念内涵探析．保险研究，2008年第5期
[2]路宝虎. 论保险法的近因原则及其适用：[硕士学位论文]. 上海：华东政法大学，2007
[3]陈欣．保险法．北京：北京大学出版社 ，2010年9月第三版。
[4]童元松．人身意外伤害保险中多因致损的案例分析．保险职业学院学报，2007年8月
[关键词]病历档案；信息化管理；开发利用
一、病历档案的含义
病历档案简称病案、病历、病志，是指医务人员对患者进行问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗过
程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是经医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗卫生科技档案。它不仅是病人就医期间身体状况和心理情况的真实反映，而且还是医疗机构临床、教学、科研的宝贵财富以及综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。病历档案分为门诊病历档案和住院病历档案。门诊病历相对比较简单，一般由病人自行保管。而通常所讲的病历档案，是指住院病历档案。本文所指的就是通常意义的病历档案。
二、病历档案的特征
（一）独特性。病历档案是以一个患者的治疗过程所形成的全部文字、数据及图像材料为一个立卷单位。病历档案的直接责任者为医务工作者。它是由若干个参与诊断、治疗、护理的医务人员产生的，包括病历的记录、填制、分析、诊断、拍片化验、特殊检查、医嘱、治疗和护理等。除此之外的任何单位或个人都无法成为病历档案的责任者。病历档案的独特性是区别于其他科技档案的一个基本特性。
（二）完整性。病历档案中包含有：病历首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录、手术及手术护理记录、病理资料、护理记录、出院记录或死亡记录）、病程记录含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等多种内容。它全面地、完整地、真实地记录了病人在当次发病入院到出院的整个诊疗过程中所形成的全部文字、数据、图像和动态，是疾病诊治全过程的真实反映。
（三）速增性。病历档案产生和形成的速度快、数量大。
三、病历档案的开发利用
病历档案是医院所有档案中利用率最高、利用者最广、利用价值最高的档案，因而开发利用病历档案充分发挥其作用十分重要。病历档案的开发利用主要体现在以下方面：
（一）为医疗机构服务
1、开发利用病历档案，为提高医院管理水平提供必要条件。病历档案是医院医疗业务统计的重要原始资料之一，是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据#。因此它是医院管理中的重要信息资源，是医院和上级领导掌握医院情况，指导工作的必要条件。
2、病历档案是医院提高医疗质量和技术水平的重要资料。病历档案科学地、完整地和准确地反映了医疗、护理工作中的质量，不仅是医疗质量最集中的体现，而且还是确立疾病诊断和拟定治疗方案的必不可少的依据，尤其对再次入院病人的诊治，更要参考以往的病历档案。它既可成为诊断疑难病症、抢救危重病症的重要参考资料，又是临床实践最直接的记录，通过分析、总结，对提高医疗质量和技术水平，评价医疗业务能力、发展医疗卫生事业起到极其重要的作用。
在医院等级评审中，对专科技术水平的认定、新技术的开展、新项目的引进、三级查房、疑难病例讨论、死亡病例讨论、手术病例讨论等各项医疗规章制度的落实以及对新入院病人三日确诊率、诊断符合率、治愈率、好转率、抢救成功率等各项医疗质量指标的衡量，都是以病历档案记载为依据的。
3、病历档案是开展医学研究的宝贵资料。由于病历档案具有完整性等特性，通过对病历档案的总结、对比等综合分析，可以使医务人员进一步认识疾病的发生、发展、演变规律，从而提高诊断水平；同时，在治疗过程中还往往可以发现某些特殊的规律，从而提示医务人员及时修正治疗方案，使治疗更趋正确、合理，缩短病程，提高治愈率，为医学研究提供可靠依据，推动医学的发展。
4、病历档案为临床教学提供了生动的示范教材。在临床教学期间，需要利用大量的病历档案作教材，通过各种形式的病例讨论（如疑难病例、术前病例、死亡病例讨论等），使学生们理论联系实际，提高感性认识，巩固理论知识。特别是对典型病例或罕见病例的讨论，更让实习生终生难忘，受益匪浅。一份科学的、完整的病历档案往往起着教科书所无法替代的作用。
（二）为社会服务
1、病历档案为解决医疗纠纷及为各级司法机构提供真实有效的凭证。随着我国法律制度的不断完善，人们的法律意识和自我保护意识日益增强，利用病历档案解决医疗纠纷越来越多。病历档案的特性，使它成为保护病人、医生和医院利益的原始材料。病历档案还是进行医学鉴定的依据。同时，它也是处理各类肇事、事故的重要文件，司法机构往往是根据病历档案的原始记录来处理或判明责任。
2、病历档案为保险公司理赔提供重要依据。随着人们思想观念的改变和医疗制度改革的深化，大病保险和其他商业性的疾病保险进入许多家庭。病历档案的特性，能为保险公司提供所需的真实信息，使它成为保险公司理赔的可靠依据。据不完全统计，深圳市自费病人中约有半数参加了大病保险或其他商业性的医疗保险。这类病人出院后，必须向保险公司提供住院号，由保险公司到医院核对病历档案，确定理赔范围。为保险公司提供被保险人的病历档案，已成为病历档案开发利用中的重要一项。
3、病历档案为满足病人享有知情权的需要。病历档案在以前是封闭利用的，对病人不开放。近年来人们越来越注重自身的知情权，而病历档案的特性又能够满足病人对自己病情的了解。新《医疗事故处理条例》第十条明确规定“：患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料”。
病历档案的利用范围不断扩大，利用率不断提高，这也要求各级各类医院必须改变传统的病历档案的管理方法，实行病历档案现代化。比如，目前病历档案的形成是由医务人员直接书写来完成的。需要书写、填制的各种单据有二十多种，医务人员处理完病人后，还要疲于完成病历的书写，既烦琐，又耗时。要改变目前这种状况，势必要实行病历档案现代化，建立电子病历档案。近几年我国部分医院已实施了电子病历档案。它便捷、快速、准确、完整，还可资源共享，不但可以提高工作效率、提高病历档案的质量，而且还可以提高信息资源利用率。笔者认为，随着医学科学技术的迅猛发展，医院的各种信息量的大量增加，更需要建立电子病历档案。在实行病历档案现代化管理中，对以往形成的传统的病历档案，可利用缩微和计算机技术，进行数字化处理并用光盘存储，然后销毁原件，这样可大大减少库存，从而减轻医院的负担。
参考文献：
