[关键词] 针灸； 医师培训
[中图分类号] R245 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-02-166-01
针灸学是中医药学重要的组成部分，是最能体现中医药特色优势的部分之一，是一门以临床为基础的拥有较完整的基础理论、操作方法、适宜病种，相对独立的临床医学学科。笔者长期从事针灸临床、教学及科研工作，在开展对针灸临床医师培训中经常遇到一些具有共性的问题，引发了一些思考，现不惧短陋提出，抛砖引玉，希望能共同探讨以提高针灸临床医师的培训水平。
1 针灸学科和针灸医师的定位 随着卫生行政主管部门对临床医师执业资质认定工作的重视，目前针灸临床医师均为接受过国家全日制高等医学教育，经培训通过执业医师资格考试，取得相应的执业资质。应当说针灸作为一门临床医学学科，其从业人员在校学习期间应当接收了系统的学习，了解掌握各科疾病的诊断与治疗，有能力处理各科疑难危重病例。但在实际工作中，针灸科临床医师尤其是综合性医院和基层中医院的针灸科的人员，由于常年在门诊，没有经历过病房的系统培训锻炼，他们往往仅能应付一些针灸适宜病种的门诊治疗，针灸学科的地位被弱化，针灸被当作为一种疗法运用于临床治疗，针灸科被看作附属科室[1]。形成了针灸只能在一些门诊使用，不能独立设立病房的印象。针灸学科是否有必要作为一个相对独立的临床医学学科存在？针灸医师除了熟练掌握针灸技能外是否要具备处理各科疑难危重病例能力？一方面在中医高等医学院校针灸系针灸专业的本、专科及硕士学生人数逐年增加；另一方面，据调查，在三级甲等中医医院里，针灸科病房大多在20-80张，而且床位使用率极低[1]，在安徽省内的各级综合性医院的针灸科病房在减少甚至被拆销，一些县市的中医院由于条件限制没有针灸病房。造成了针灸临床医师培训存在定位不确定、内容不确定，医学院校的教学与临床实际脱节，教学体系难以适应临床需要等问题。既影响了针灸学科医学继续教育项目的开展，也阻碍了针灸临床疗效的提高和针灸学科的发展。
值得高兴的是近年来在国家和安徽省中医药管理局的重视下，在省内开展的中医医院能力建设项目中把针灸科建设列在其中，不少中医院开始设立针灸科病房，针灸临床医师专科培训工作也得到进一步加强。根据我院针灸临床人才培养的经验和针灸学科适宜病种研究的成果分析，我们认为，针灸临床医师的专科培训应定位在首先能熟练掌握应用各种针灸方法和技能；其次，要熟练掌握针灸适宜病种的诊断与常规处理；第三，要有独立处理针灸适宜病种所涉及的危急重症的能力。只有这样，才能在保证医疗安全的前提下，逐步扩大针灸适宜病种的范围，提高针灸临床疗效，促进针灸学科的发展。因此，针灸临床医师的培训是伴随着成长过程终身进行的，高水平的针灸医师一定是掌握针灸技能的复合型人才。
2 临床医师科研能力的培养 由于针灸学科临床特性，要求针灸的科研必须依从于针灸临床实践，而针灸研究又可促进临床实践的发展，两者相辅相成，相互提高。从某种意义上来说，每一个针灸临床工作者都是针灸研究的实践者，每一次针灸的临床实践，都是一次针灸科研活动[2]。因此，针灸医师科研能力的培养与临床能力的提高同样重要。科研能力的培养就是在临床实践过程中逐步地从临床常见疾病中通过不断地临床实践提高自己处理疾病的能力，提高临床疗效。针灸疗法不仅同药物疗法有明显差别，而且同现代物理疗法也很不一样。所以在针灸临床研究中，不应该不加区别地照搬现代药物疗法和现代物理疗法的研究方法，而不顾针灸临床特点。否则，相关的研究就会偏离针灸本身的特点，不但不能诠释针灸治疗的作用机理，还会得出错误的结论，对针灸医学的健康发展带来不利的影响。我们认为针灸临床医师科研能力的培养就是让临床医师明白这样一个道理，针灸临床工作者要用科学的态度、科学的方法、科学的语言进行针灸的研究。科学的态度是实事求是，以事实为依据。我们要走实践之路，以临床研究为基础，用疗效说话。同时，针灸研究要运用当代先进的科学技术与方法，借鉴现代医学临床研究新的模式，以对疾病的治疗为载体，对临床疗效确切、特异作用明显、临床广泛使用的可说明问题针灸治疗进行科学设计、用现今医学研究方法深入研究，从而得出科学的数据和结论以能说明困扰临床的问题，提高临床疗效。
3 如何提高临床疗效 提高针灸治疗的临床疗效是针灸学科发展需要解决的永恒课题和最终的目的，而要提高针灸临床疗效，就要从针灸临床实际出发，以解决和控制疾病发生发展过程中的某一症状入手，从而肯定针灸对疾病症状的治疗作用，以我为主，开展针药结合、中西结合多方法提高疗效，提高针灸治疗效能。通过临床实践和研究不断拓宽针灸治疗病种，扩大针灸适用范围。针对疑难杂症开展科研攻关，努力提升针灸治疗水平和治疗效果。研究建立能与现代医学相容的针灸治疗疾病的金标准和评价机制，争取赢得主流医学的认同。
要从针灸临床特点出发，通过开展人员培训，科研协作，设立符合针灸特点的疗效评价机制，从临床疗效确切、特异作用明显、临床广泛使用的可说明问题的病种出发进行科学设计、制订行业内统一的疗效评价标准，验证针灸疗效，以事实来说明问题。通过研究确定可能对针灸疗效产生影响的因素，排除干扰因素以提高针灸疗效；同时要界定针灸效果产生的范围，适当排除、淘汰落后的针灸治疗手段和方法。要开展针灸治疗介入时机和介入方法的研究工作，以逐步扩大针灸适宜病种，合理使用、有机整合针灸疗法。
同时还要通过开展针灸作用产生的机理，揭示针灸治疗实质，科学普及针灸基础理论以正后学者视听，提高针灸临床人员的信心和职业荣誉感。针灸作用机理的研究应当从临床入手，针对临床上有确切疗效的病种，开展针灸作用机理研究，用现代科学的语言来说明针灸产生效果的机理，使针灸基础理论能够与时俱进，做到通俗易懂、简便易学，便于推广。达到提高针灸临床医师的学术水平和针灸临床疗效。
总之，通过多年来临床实际工作的锻炼和我们开展对针灸临床医师的培训的经验，我们认为针灸临床医师的培养要以临床工作的实际需要为基础，以保证临床医疗安全为要求，以提高临床疗效为目的。通过培训提高针灸临床医师学术水平、临床技能、科研能力，提高他们解决临床问题的能力，促进针灸学科的发展。
参考文献
【关键词】 自主学习能力； 针灸学； 教学方法
The Research and Practice of Based on the Self-learning Ability Training “Acupuncture” One Perspective with Various Dimensions Teaching Method/WANG Long， LI Dong-jie， ZOU Wei， et al.//Medical Innovation of China，2014，11（28）：089-091
【Abstract】 This paper researches and evaluates the implement effect and application values by means of the practice of one perspective with various dimensions on the science of acupuncture teaching. One perspective with various dimensions is newly forwarded teaching method based on the latest acupuncture science teaching accomplishment in order to improve the students’ self-learning concerning different aspects such as acupoint， location， dialectical， prescription， acupuncture basis and acupuncture skill， combing Chinese classic medicine and modern anatomy and neurology theory putting forward different teaching plans for students of different level. This method has positive meaning to improve student self-learning ability and comprehensive ability and has provided new clues for the teaching of acupuncture science.
【Key words】 Self-learning ability； Acupuncture； Teaching method
First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of TCM， Harbin 150040， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.28.031
针灸学是一门融理论、技术与临床实践于一体的学科。作为绿色治疗方案的代表，针灸治病的疗效受到世界范围的好评，针灸人才培养也受到人们的关注。纵观当前中医药院校针灸人才培养现状，教学方式单一、学生自主学习能力和主体意识不强、中医思维和针灸手法训练缺乏等问题仍旧突出。笔者通过多年教学实践与研究，总结出“一元多维”教学法，通过在不同层次和角度运用，以期丰富教学方式，提高学生综合素质，促进针灸人才培养模式的改革与创新。
1 “一元多维”的概念
“一元多维”是一种基于培养学生自主学习能力，从不同层次和角度，训练创新思维和实践能力的教学理念。“元”是基本的意思，这里引申为根本，即以培养学生自主学习能力为根本。“维”主要有三层含义，一是几何学及空间理论的基本概念，如一维、三维，在这里指不同层次与角度；二是维系的意思，这里理解为针灸学与现代神经科学等多学科相互结合；三是思维，即培养学生运用多种思维方法思考和解决问题。所以“一元多维”教学法研究的核心是如何提高学生主体意识、自主学习能力和综合素质。
2 “一元多维”教学法在教学中的实践
实践围绕提高学生主体意识和自主学习能力展开，以学生为本，使学生真正参与到教学过程中，加以教师的精心设计，实现“学”与“教”的双向互动，从而提高教学的质量[1]。
2.1 多维度教学思想指导针灸教学 多维度即从人才培养层次、理论体系构建和中医思维训练等多个方面开展《针灸学》教学工作，为学生自主学习能力的提高奠定基础。
当前高等中医药院校专业课程教学大纲是以专业为主制定，对七年制、五年制授课不做区分。而同一专业不同培养层次（七年制、五年制）的学时数不同，在培养方案上应体现区别。笔者根据七年制、五年制中医学专业和五年制其他专业3个专业层次教学特点，分别有所侧重。见图1。
培养学生学习针灸的兴趣，从研习经典医籍的正门步入针灸学殿堂，对构建针灸学理论体系尤为关键。在授课之初笔者融入名医轶事，引用《黄帝内经・灵枢》和《伤寒论》的原文，旨在让学生对课程产生好奇心，主动参与到学习过程中。深入学习后，笔者主张将熟练掌握现代解剖学和神经系统定位诊断学以及神经病学相关知识，作为学生必备的知识内容，实现学科间的互补[2-3]。这对于构建针灸学开放性理论体系具有很大帮助。
在思维方面，当代中医药院校大学生，受惯现代科学技术熏陶，思维活跃，但缺乏深厚的传统文化底蕴，中医思维方面明显缺乏。在继承中医传统思维的探究式教学中，笔者鼓励学生既要对话古人，又要学会批判。一改以往学生被动接受形式，在不违背中医自身发展规律的基础上，发掘学生思维的创新点，为其日后继续深造，夯实良好的基础。
2.2 多角度入手丰富教学内容 以经络腧穴教学部分为例，从穴性功效、针基针技和辨证处方等角度入手，扩展教学内容，给学生提供更大的信息量。
穴性功效，即穴名由来、腧穴功效和功能鉴别等内容，以往讲解不成系统，或被忽视。笔者要求学生查阅资料，尽量站在古人的立场，发挥想象力预习教学内容。首先要明确“凡诸孔穴，名不徒设，皆有深意”，即穴名之中自蕴功效。如“风字穴”都以风字命名，或熄内风，或散外风，或内风、外风兼治，皆因命名各有特色[4]。其次腧穴功效有别于中药功效，根据每穴既治本经病，又治局部病，特定穴还具特殊性能的特点，要求学生预习时将每个穴位回归人体，从定位、功效到主治做到心中有数，以便在教师讲解时做好功能鉴别。
针灸的灵魂是针刺手法，而手法的掌握是教学难点。初学针刺手法的学生不可急于求成，每天都应做指力等基本功的训练，积极参与课堂实践。练好基本功，进行手法练习则事半功倍。众所周知行针手法得气与否赖于医者针技操作的熟练程度，和手指精细触觉的敏感性，然而单靠讲解显然不能让学生领会捻转提插等细微差别之中气的变化情况。教师在讲解后应加以示范，然后将学生三人分为一组进行课堂实践，其中一名学生操作，另两名学生评价其操作的是否正确，之后轮流操作，由教师对每组练习情况进行点评，达到基本功、理论和训练的有机结合。
提到辨证处方，往往不作为针灸教学重点，但临床上提高针灸治病疗效的前提，是准确的辨证配穴，笔者认为这部分内容不应该被忽视，而应该作为检验学生是否掌握针灸理论和临床实践的重要内容。为此笔者在教学中，总结前人辨证处方经验，注重理论与临床相结合，让学生熟记穴性功效，运用中医思维识病、辨证、配穴处方。做到顾证知穴，以便施治，必要时针药结合，增强疗效。通过上述内容的展开，对提高学生理论理解能力，技能训练能力有明显提高作用。
2.3 基于PBL学习法思想的多形式教学方法综合运用 教师应该在“一元多维”教学法基础上熟练应用多种教学方法，最大程度发掘不同层次学生的主体意识。其中以“问题”为核心的PBL学习法，可作为《针灸学》教学中重要方法。
PBL学习法较适合于8～10人的小组进行，需要学生有一定的知识储备，具备一定的科研意识和研究能力，这些条件是七年制学生所具备的，所以PBL学习法值得在七年制培养层次中推广应用。具体教学主要由导师自行组织学生开展，借鉴PBL学习法的基本教育理念，以学生主体意识和自主学习能力培养为主，综合运用问题式、启发式、案例式进行多方式教学，同时辅以现代教学手段，使整个教学过程，既能促进教师自我完善，又能培养学生分析、解决临床实际问题的能力，达到教学相长的目的。如PBL教学法结合针灸医案教学，选取名家验案开展综合探究式学习，分析病因病机，体会治法方义。在辨证处方教学中融入情境教学，让学生成为情景的主人，在教师有意识地引导下启发学生独立接触患者，通过望闻问切、辨证处方解决常见问题，充分体现学生在教学中的主体地位。
2.4 形成性评价 本研究采用形成性评价方法，平时成绩占30分，根据课堂实践过程中是否积极按照规范进行针刺手法训练，是否积极参加课堂讨论，是否积极参加临床实训，是否积极提出科学问题等综合表现给予评分。期末采用试卷形式进行考试，占到70分。通过形成性评价模式，可以在课后及时考察学生对针灸理论和针灸技能的掌握情况，同时能激发学生学习积极性和主动性，提高学生自主学习能力。
3 存在的问题与展望
3.1 教师教学能力培训 当前针灸教学中，教师水平良莠不齐，师傅“领进门”难于“修行在个人”。所以推广应用“一元多维”教学法，提高教学质量，对教师进行教学能力培训是必要的。无论是专业知识，传道授业解惑，还是授课方式，便于学生接受，都应进行培训，以期切实发挥 “一元多维”教学法的教学效果。
3.2 网络教学平台建设 目前针灸学的教学方式，主要停留在“灌输式”模式上，忽视学生能力和素质的培养，与以问题为基础、以学生为中心的现代教育思想形成鲜明反差。运用“一元多维”教学法仍不可避免此类问题的存在。网络教学平台作为与信息社会相适应的一种教学改革，可以在一定程度上弥补不足，在未来针灸教学中值得大力推广。
3.3 课程整合，增加专业课比重 学生在大学期间要学习西医课、中医课、外语课等课程。从课时分布及讲授内容上看，中医专业的针灸授课时间偏于不足，细分到针灸理论、技术、应用等内容的时间更为有限，明显限制了学生有效掌握理论知识和针灸操作技术[5]。所以提高针灸学教学质量，培养学生自主学习能力，势必要采取措施增加《针灸学》的授课学时比重。
“一元多维”教学法首次把穴性功效引入《针灸学》教学，突出中医特色，注重培养中医辨证思维能力，强调经典和现代医学知识相结合，在理论教学与临床教学两方面促进学生综合素质提高，在课堂实践过程中反复训练针灸手法，为学生立体掌握针灸学打下坚实基础。创新性的教学思路为针灸创新人才培养和教育教学综合改革提供重要参考。
参考文献
[1]王珑，邹伟，于学平.浅谈提高学生主体意识在《针灸学》教学中的重要性[J].中国针灸，2008，28（12）：923-925.
[2]秦毅，何仲义，刘娟，等.通过应用解剖学课程教学强化对研究生综合能力的培养[J].中国医学创新，2012，9（5）：121-122.
[3]颜津津，简希尧.神经病学教学方法的探讨[J].中国医学创新，2012，9（9）：83-84.
[4]冯新成，张智龙.针灸腧穴命名的临床意义[J].长春中医药大学学报，2013，29（2）：255-256.
关键词：针灸推拿技术；“理实一体化”；教学改革
中图分类号：G712 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2012）12-0065-02
“理实一体化”教学是一种创新的教学模式，体现了“手脑并用，做学合一”的职教思想。它注重培养学生动手能力，将理论学习与实际训练紧密结合起来，丰富课堂教学和实践教学环节，能极大提高教学质量。传统的教学模式采用的是先学理论知识，后集中时间安排实践环节的教学模式，理论教学的内容与实践环节脱开，这一模式已经不能适应当前高等职业教育的需要。高职高专院校大部分学生的认知特点是形象思维长于逻辑思维，实践学习长于理论学习，动手能力长于动脑能力，用传统的教学方式，教学效果较差。“理实一体化”教学改变了传统的教学模式，将理论与实践融于一体进行组合教学，形象、直观，便于学生理解和掌握，能明显提高学生的学习积极性，同时也能极大提高学生的技能水平。
高职高专中医类院校主要为城市社区和农村基层培养下得去、用得上、留得住的高素质技能型中医药人才。因此，在课程建设与人才培养过程中，应突出职业能力培养，课程设置需具有工学结合的鲜明特色，并能恰当运用现代教学技术、方法与手段，提高教学效果，培养面向临床一线的应用型人才。《针灸推拿技术》是高职高专中医专业必修的专业课程，是面向针灸推拿医师、针灸推拿师、保健按摩师、足疗师、反射疗法师等职业资格岗位技能培训及考证的重要综合性专业技术课，在专业课程体系中具有重要地位。重点培养学生掌握常用的针灸、推拿技能，具备保健以及准确地处理临床常见病和多发病的能力。学好《针灸推拿技术》课对培养高技能针灸推拿人才，起着支撑和决定作用。本课程在专业培养目标中的定位是：紧紧围绕农村和社区实用型人才的需要，狠抓三基（基础理论，基本操作，基本技能）培训，注重能力培养。针灸推拿技术在这一点上真正发挥了它的简、便、验、廉的学科优势。学生通过本课程的学习，能够熟练掌握临床常用的毫针刺法、三棱针刺法、拔罐法、皮肤针、电针、头针、耳针以及成人、小儿推拿手法，能够熟练地运用针灸、推拿方法治疗临床常见病和多发病。我们以职业活动为导向，以职业技能为核心，邀请医院、保健康复类企业专家共同参与课程整体设计和建设，对教学方案重新进行规划和设计，整合和完善了教学内容，修订了考核标准，根据不同的教学内容选用灵活多样的教学方法和手段。紧密结合专业特点，对课程进行精心设计，重新组织和安排教学内容，创新教学模式，采用“理实一体化”教学法。融“教、学、做”为一体，把实践教学贯穿于整个的教学过程。
教学内容的设计紧密结合针灸推拿行业发展对人才职业素养、专业技能要求的实际。教学内容的设计紧跟针灸推拿行业发展的趋势，教学内容上加强实训教学环节，优化项目设计，在项目教学过程中，理论基础培养、职业能力培训一体化进行，以适应社会对人才综合能力的需求。满足行业企业发展需要和完成职业岗位实际工作任务所需要的知识。根据职业教育的特点，与医院、保健康复类企业专家合作，以培养兴趣，授学结合，学用并重为教学理念，坚持以学为本，学以致用为教学原则，选取的教学内容理论上以基本理论为主，以培养临床和保健的基本能力为主要目的，体现了高职高专层次“必需、够用”的基本原则。教学内容的组织与安排上表现为“4+1”的内容结构。“4”即四大教学模块，具体内容为：划经点穴技能、针刺技能、推拿技能、针推治疗技能。“1”即针灸推拿基础知识。对于针灸推拿基础知识的安排，我们是安排在四大教学模块的教学训练中完成的，对于在能力训练项目中未涉及到而学生又必须掌握的基础知识，则安排在每一个能力训练项目训练前的教学中完成。在四大教学模块之下，设计了针灸推拿岗位的32个教学训练项目，与基础知识构成了全部教学内容。在教学模式上，打破传统的教学模式，构建“三化、四结合”教学模式。模块化——课程分为划经点穴、针灸技能、推拿技能、针推治疗技能4大模块。4个模块既相对独立，又紧密联系，循序渐进。体系化——总体设计，分项实施，分步执行，分块运作。动态化——及时结合社会和市场的变化，适当增加需要的技能，如刮痧技能、足疗技能等。“四结合”——在教学过程中创建了“理论教学-模拟教学-案例教学-实训、实习教学”四位一体的教学模式。教师演示与学生模拟相结合：采取了“理论与实训相结合”的方法，教师边讲授边演示，学生相互模拟练习，做到了理论实训一体化。录像观摩与课堂仿真模拟相结合：充分应用视频、图片等多媒体资料，开展课堂模拟训练，提高了学生学习本课程的兴趣，有效地增强了学生的实际操作能力。
案例教学与理论探讨相结合：针对本课程实践性强的特点，我们使用了理论与案例教学相结合的方式。即在教学中即时引入病案，从实际问题入手，把基础知识、基本技能的掌握和能力培养结合起来，把书本知识与经验积累结合起来。课堂教学与网络学习相结合：课程建设中，我们制作了系统的多媒体教学课件、视频录像、习题库、问题实时解答等丰富的网络资源。既利于任课教师通过网络平台自由地进行备课和修改、添加、更新资料；又促进学生学习能力的培养。“理实一体化教学法”，是突出学生动手能力和专业技能的培养，充分调动和激发学生学习兴趣的一种教学方法，这是职业学校专业教学中探索创新的一种新的教学模式。突破以往理论与实践相脱节的现象，教学环节相对集中。它强调充分发挥教师的主导作用，通过设定教学任务和教学目标，让师生双方边教、边学、边做，全程构建素质和技能培养框架，丰富课堂教学和实践教学环节，提高教学质量。在整个教学环节中，理论和实践交替进行，直观和抽象交错出现。
我们根据培养目标细化成技能目标，根据技能目标确定实训项目，然后围绕这个实训项目进行分析，确定完成这一项目所需理论知识，将实践技术技能和理论知识相整合，针灸技术、推拿技术的理论教学内容在实训室通过讲解、示教、练习一体完成“理实一体化”教学，大大提高了教学过程的效率。传统的教学是先理论后实践，学生在进行实践操作时，对以往学习的理论知识的记忆减少，使理论与实践脱节。“理实一体化”教学使教学信息的传递具有同步性，“理实一体化”教学能够充分培养学生的动手能力，通过设计的实训情境，让学生自己来实际验知，从而培养学生的创新意识和实践能力。
关键词：中职；针灸推拿；教学方法；改革
依据教育部颁发的《中等职业教育改革创新行动计划（2010―2012）》，中医职业院校要树立“以服务为宗旨、以就业为导向、以学生为本位”的办学理念。而传统的针灸推拿教学模式已经无法满足当前的市场需求，纯粹的课本知识与实际应用相脱节，培养出来的学生无法很快适应工作岗位。为满足社会需求，提高学生从业能力和社会适应能力变得颇为紧迫。
一、研究意义
针灸推拿学是中医学中的重要组成部分，也是卫生职业教育中的重点课程。随着医疗模式由原来的治疗为重逐渐转变为预防、保健、治疗、康复并重，社会对针灸推拿人才的需求日益增加，针灸推拿的理论知识以及相关技能的学习也渐渐发生了改变。但是目前的教学形式仍然是以课堂教学为主，并不能适应岗位变化的需要，且由于针灸推拿专业所涉及的理论庞杂抽象，经络循行复杂，腧穴内容繁多，刺灸手法各异，治病机理深奥，推拿手法难以掌握。加上中职学生年龄段为15～19岁，此阶段的学生对中医深奥理论的理解尚不足，在教学中面临四难：难记、难背、难理解、难掌握。使学生较为轻松地掌握针灸推拿的基本理论及基本技能，使学生更快更好地适应日后的工作岗位，成为高素质的实用型人才，是现阶段针灸推拿教学改革的最终目标。
二、针灸推拿专业教学现状
目前，针灸推拿专业教学仍然是传统的以教师为主体，忽视了学生的主观能动性。在课程设置上，重理论轻实践，培养出的学生动手能力差，所学知识与实际应用脱节，无法快速适应工作岗位。加上医疗模式的改变，市场需求随之改变，对人才的培养要求也有了很大的不同，这就需要用人单位继续投入巨大的人力财力对学生进行二次培养，浪费了极大的社会资源。
三、具体研究内容
1.以实用为“导向”
我校选择了各级医院29家，康复机构8家进行调研，得出“以用为本，够用为度，增强实效”的教学方向。对用人单位认为繁杂的、难度较大的、深奥的、与实际运用联系不紧密的理论知识进行简化，注重实践，增强实效，以岗位需求引领教学目标。甚至采用“订单式培养”的方式，全面实施“工学结合，顶岗实习”教育新机制，根据企业的实际需求，培养实践能力强的实用型人才，实现零距离就业。
2.理论学习为“主线”
重实践并非轻理论，基础知识与理论知识同样重要。针灸推拿是中华民族的宝贵财富，是中国传统医学最为重要的组成部分。针灸推拿的学习可以为学生打下坚实的理论基础，使其感受到中医文化的博大精深。融汇中医精髓，是学习的重中之重。要在底蕴深厚的中医文化中让学生的视野更加开阔，为其今后的可持续发展打好坚实的基础。
3.以规范操作为“要求”
通过对多媒体演示教学、仿真实训系统、实训演示教学的综合应用，将规范操作作为基本要求，将操作规范定为学生必须达到的标准，反复练习，层层推进，逐渐提高，从而提高学生针推手法的临床应用水平，保障治疗效果。
4.教学手段的高度配合
（1）临床直观教学。为了摆脱传统教学的束缚，提高学生的主体意识，学校加大了双师型教师的培养，要求并鼓励针灸推拿专业教师积极上门诊，把临床体会和经验带入课堂，提高学生的学习兴趣；在课程设置上增加实训时间，加强门诊见习基地建设，允许学生到门诊接待患者、做保健按摩，让学生更多地接触患者，加深理解，提高专业操作能力。
（2）多媒体演示教学。为了提高学生的学习兴趣，规范学生的操作手法，学校建立了实训室，开发仿真模拟教学系统，录制规范操作视频，制作了浅显易懂的动态PPT。学校配备了各式先进的针灸模型和仪器，在学习中让学生能够直观地“看到”经络的循行，“摸到”具体腧穴的位置，“感受到”针刺手法的正确度，尝试各种针灸治疗手段，提高了操作手法的熟练度。
（3）设置情境教学模式。针对中职学生的性格特点，设计患者就诊模式，让学生扮演患者和医生进行教学操作训练。将游戏与学习结合起来，培养学生的学习兴趣，使其从中慢慢学习如何与患者交流，如何进一步收集病史，进行体格检查及临床辨病辩证，然后确立针灸推拿处理措施，选择相应手法。树立正确的职业态度，培养处理医患关系的能力。
（4）实训演示教学。针灸和推拿都是专业技能操作性极强的学科，对学生动手操作能力的要求也非常高。为了让学生的操作能力更强，我们实施了“学―做―练”一体化教学模式。“学”就是理论学习和对技术动作的模仿过程；“做”就是教师指导操作，将规范的操作过程演示给学生，接下来让学生在操作模型上演练，将手法做对；“练”就是对针灸推拿操作技术的反复训练，最后互相反复操作，直至手法熟练。在此过程中，不仅仅增加了学生的动手能力，更加增强了学生的心理承受能力和互相帮助、互相配合的良好品质。
（5）顶岗实习教学。为了夯实理论知识和学校所学技能，把握市场需求，我校积极与相关用人单位进行广泛接触，拓宽合作领域及合作方法，签订“校企合作协议”，共同建设校外实训基地，全面实施“工学结合，顶岗实习”的教学新模式。在实习过程中，学生能够更加独立地完成一定的工作任务，进一步获得感性知识，掌握操作技能，并且学习企业管理，养成正确的劳动态度，获得一定的社会经验。
5.开发配套教材
为进一步支持新的教学模式和方法，我校积极开发相关配套教材、课件，如《针灸推拿技能综合实训教程》（已出版）、《推拿手法学》等。力求通过开发新的教材，使培养出的学生更加贴近社会需要，更加符合岗位要求，从而成为理论扎实、技术过硬，既能上岗成为技术能手，又能创业成为技术指导的人才。
6.客观评价
《国务院关于大力发展职业教育的决定》中指出，“取得职业院校学历证书的毕业生，参加与所学专业相关的中级职业技能鉴定时，免除理论考试，操作技能考核合格者可获得相应的职业资格证书”。因此，我们摒弃传统的评价方式，遵从全方位评价的原则，制订以岗位职业能力为中心的技能考核与职业鉴定相结合的考评体系，使学生在不延长学制的基础上，获得相应的学历证书和职业资格证书。总体上，要从学生的知识掌握、技能操作等方面做到量化，也要从学生的职业情感、职业道德、价值观等方面全方位评价，使学生得到教育与激励，能够体验到成功，做到全面发展。
四、结论
参照我校实际情况，结合社会发展情况及市场需求，中职针灸推拿教学应当以实用为“导向”，以理论学习为“主线”，规范操作为“要求”，配合多种教学手段相配合，坚持反复训练，实现“学―做―练”一体化的教学模式。要保证学生获得相应的学历证书和职业资格证书，使学生有上岗、创业的资格保证。这符合我国中等职业教育的发展现状和实际情况，对针灸推拿事业有积极的推动作用。
参考文献：
[主题词]针灸师；教育，针灸；针灸学／发展趋势
文章编号：0255-2930(2007)02-0079-04
中图分类号：R245 文献标识码：C
住院医生培养是国际医学界公认的医学生毕业后高等教育制度。纵观国际许多先进国家为应对新世纪疾病谱改变的挑战，均让医学生在毕业后接受“住院医生”教育，针对时代要求逐步制定并建立了以培养核心能力为导向的住院医生培训体系，使毕业生获得独立行医的能力。现就针灸住院医师及专科医师的培养方法进行探讨。
1 研究背景
1．1 立法的要求
新世纪，随着公众对生活质量、健康需求及医疗服务质量标准不断地提高，呼唤着各种新兴、特殊专科服务出现，而医学科学技术的飞速发展、新兴交叉学科的涌现和医学教育水平的不断提高，使这些专科的产生成为可能，如全科、美容、疼痛、介入、输血检验医师等应市场需要先后出现。鉴于加入世贸组织对中国医药卫生事业国际化、法制化和成本一效果最优化的要求，卫生部于1993年颁发了《住院医师规范化培训试行办法》；1999年实施了《执业医师法》，明确提出建立我国医师资格考试制度和医师执业注册制度，也就是医师准入制度，对医师资格的取得、注册、权利、义务、培训、考核及法律责任等内容进行了规定；2001年6月，卫生部、国家中医药管理局联合下发了《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》，该规章将医生执业范围划分为4大类28个专业，并规定一般情况下医师不得从事执业注册范围以外其他专业的执业活动。尽管这部规章范围划分依然笼统，但传达了一个信息，那就是医师的执业是有范围的，非因特殊情况医师应当在注册执业范围内开展医疗活动，否则就构成违章行为。所以医师在执业活动中应当遵守有关规定，不能轻易超范围执业，否则就构成违规。近期的研究提示，我国专科医师的设立较为混乱，而目前在所有规定中尚无针灸专科医师的培养，所以也就无其执业范围具体要求，这要求针灸医学的所有工作人员尽快借他山之石，逐步建立符合国际标准、切合针灸医学特点的针灸专科医师教育体系、模式和标准，进而制定针灸专科医师的执业范围。
1．2 对针灸医学的概念界定不清，观念淡薄
古老的针灸医学在我国存在并研究和应用于临床防治疾病已有了数千年历史，尤其是20世纪后50年，取得了举世瞩目的成就，今天几乎所有各级医院都有针灸科或专职针灸医师。但由于针灸医务工作者自身对针灸、针灸医学的概念、治疗所覆盖的疾病种类及治疗目标等了解不够，导致众多患者不能得到有效的、经济的、最佳的针灸治疗，造成病源的极大流失，进而针灸治疗适应证范围缩小；其次，临床医学面临的任务也出现了历史性的转变，已经从单纯治疗到预防、治疗、康复、保健。这对长期以来以治疗并改善功能障碍为主要实践内容的针灸医学来说，是一个重大的挑战。因为它必须回答这样一个问题：在现代临床疾病的治疗和为现代人提供健康服务中，特别是在其他医学难以替代的领域里，什么是针灸医学?针灸医学到底占有几分天下?针灸医学能否成为主流医学?最后，由于概念的不清，不能为医院管理者提供最佳的针灸证据，使决策者觉得在整个医疗活动中针灸医疗是缺乏特色、低效益行为，无需存在。所以，今日的国内针灸处于一个低潮。
相信只有培养更多更为专业的、专科针灸医学人才进行研究，上述问题才能得以回答，从而改变目前针灸医学难堪的局面。
1．3针灸国际化发展的要求
随着20世纪我国针刺麻醉研究取得的巨大突破，不仅大大推动了我国针灸临床治疗和实验研究的发展，也掀起了世界范围的针灸热。世界卫生组织(WHO)在我国建立的3个针灸合作中心以及世界针联(WFAS)的成立，他们卓有成效的工作，使针灸医学进一步传播到了世界每一个角落，促进了针灸学术的国际交流，保持了针灸热的持久不衰。但目前在美国等西方国家的针灸师只相当于“技师”或“医士”，而不能与西医获得同等地位，因而针灸师应当努力提高自己的受教育水平，以期从根本上提高自身地位，努力从形式和内容两个方面使针灸理论与临床治疗更能为多数的西方人所接受。所以针灸专科医生培养是十分必要的。
专科医师培养和准入制度是国际医学界公认的医学生毕业后高等教育制度。许多医院和管理化保健组织均要求它的工作人员中持有专科医师证书的医师必须达到一定的比例。专科医师资格证明的目的是为了向公众保证，由专科委员会认定的专科医师必定成功完成了一个经认可的培训项目，并通过考试和评估，具备了向该专科病人提供高质量服务的知识、技能和经验。近几十年的国外事实证明，向专科委员会申请资格证明这一趋势愈演愈烈。实际上，几乎所有的医学毕业生都愿意参加规范化的住院医师培训，以取得专科医师资格证书。
目前由卫生部、教育部联合资助的“我国专科医师培养和准入制度”研究已经全面启动，旨在全面提高我国医疗服务水平，保障患者利益，并推动我国专科医师培养体系和考核标准与国际接轨。为此，笔者参考国际惯例和标准，应用循证医学的原理和方法，收集近两年半来针灸临床研究文献信息，通过调查针灸临床研究现状，旨在为与国际接轨，并符合我国针灸专科医师的培养制度建立提供决策依据和建议。
2 研究方法与结果
应用广义循证医学的原理和方法，通过系统检索文献，全面收集近两年来针灸临床研究相关证据，经过评价、综合分析后合成证据，提出建议。
2．1 检索策略
全面检索从2003年1月－2005年6月在《中国针灸》杂志、《上海针灸杂志》与《针灸临床杂志》3种专业针灸杂志上发表的关于针灸研究的各种论文。
纳入标准：所有针灸临床人类疾病研究，包括随机对照研究、系列病例研究及个案针灸研究报道。
排除标准：所有针灸动物实验研究、综述、论坛、名师经验、专家意见等。
2．2 资料分析与合成
纳入文献按系统疾病种类、主要研究疾病种类、各疾病研究总病例数、各疾病分组研究数及病例数等分类后，提取信息，综合分析。
2．3 结果
本次研究共检索到符合纳入标准研究论文1637篇，研究疾病种类(含中医症状诊断及综合征诊断)共计327种。其中涉及外科病种68种，文章412篇；神经内科病种62种，文章442篇；内科病种44种，文章213篇；五官科病种24种，文章96篇；中医症状类46种，文章226篇；其他(含皮肤科、妇产科、儿科、戒烟戒毒及放化疗后遗症、针麻及针灸手术后遗症、传染病、各种综合症)83种，文章248篇。
3 讨论
目前我国中医针灸医学系统设科分类较为混乱，这主要是由于首先国家指导临床科室设置是因需设科，往往是针对特定问题提出特定的解决方案，缺少全局统筹、规范性、指导性的专科设置系统；其次现今国内缺少高标准的中医针灸专科医师培训体系，颁布的《执业医师执业范围暂行规定》中中医学专业分类过于简单，只分为中医、中西医、民族医3类等多种因素造成。
专科医师是直接接触专科、亚专科、专病患者，能为其提供所从事专科的疾病诊断和治疗服务，有处方权并有独立承担医疗责任资质的专业人才，随其培养层次不同(专科亚专科专病专科)待遇有别。住院医师和专科医师培养和准入制度是国际医学界公认的医学生毕业后高等教育制度。为建立适应我国基本医疗情况的住院医师及专科医师培养制度，2003年卫生部正式批准立项《专科医师培养与准入制度研究课题》(共设7个研究课题)，由卫生部科教司牵头，中国医师协会等6家单位共同承担，目前已先后完成了并初步制定了内外科、精神科、神经内科、耳鼻喉科、妇产儿科、康复科、麻醉科等十余个专科的医师培养计划，明确了专科医师需要经过严格、长期的培养、考核和认证，方可具备独立处理专科病人，并承担医疗责任的资质。
本次研究，笔者曾先后查阅了国内主要医学文献数据库及相关卫生部门网站，了解关于针灸住院医师和专科医师培养情况，或相关指导性政策，但目前结论是尚无涉及针灸医学的住院医师和专科医师培养计划或政策，甚至连针灸医师执业范围也未明确提出而划归中医专业，从而造成了针灸诊疗缺乏特色、针灸医师缺乏职业荣誉感的现象，影响了针灸医疗服务质量及针灸医学学科的发展。所以尽快建立针灸专科医师培养制度，发展针灸医学临床，使之尽快融入主流医学的行列，从而为实现21世纪人人均能得到基本卫生保健需要作出自身的贡献。
本次研究提示针灸近两年半被广泛运用服务于临床内、外、妇儿、五官等各专科，治疗疾病达327种之多，这既说明针灸具有广泛的适应证，又提示作为一种治疗技术，针灸可能被运用服务的各专科在其自己专科医师培养计划中增加对针灸技能的培训，以提高疾病治疗效率。这种情况已经出现，如大量国外专科医师短期赴中国培训，国内康复等专科目前多有针灸治疗计划。为改变目前针灸仅仅被看作一种简单技术的不利局面，这就需要针灸专科医师的培养具有明确的自身理论指导及理论指导的技术手段发展。既往按图识穴扎针，动则解释“风寒阻络，经络不通则痛”的简单毫针技术的准入标准已不适应今天的针灸医学专科发展的要求了。
那么作为以技术为导向分类的针灸医学临床专科医师能治疗疾病涉及如此之广，我们是否应该是全科医师呢?全科医师产生于18世纪中后期的美洲，正式命名于19世纪初的英国，发展于20世纪60年代的北美。在医院内，主要在普内病房工作，为病人提供其他专科医生无法提供的整体，以弥补专科化服务的不足。在社区中他们对社区医疗、健康保健、医疗保险等意义重大。我国全科医师概念具体提出时间不详，但卫生部1994年的《医疗机构诊疗目录》中已设全科医疗科，并定义为：凡由医务人员向病人提供综合诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科，如基层诊所、卫生所等。并在2001年“关于发展全科医学教育的意见”中指出：全科医学是以人为中心，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供连续、综合、便捷的基本卫生服务的新型医学学科。有学者提出根据我国情况，全科医师可用普通内科(大内科)的培养方式，培养内容应包括社区保健、妇幼保健、计划生育、健康咨询、医疗保险及常见多发病等各方面。尽管研究提示针灸治疗疾病多达327种，但如果除去个案报道及报道次数较少(2次)的研究，结合近两年疾病研究发表篇数、研究疾病样本数、分组研究篇数及分组研究样本数、大学及省级研究单位对疾病研究的兴趣发现，事实上针灸常见病、多发病仍主要集中在神经内科(面瘫、中风急性期及多种后遗症治疗、失眠症、抑郁症等)、骨筋伤科(颈椎病、腰椎间盘突出症、骨关节炎、肌肉劳损等所致疼痛)及糖尿病并发症、消化系统呃逆呕吐等症状的解决上。由此可见，从事具有自身理论指导临床，并运用自身治疗特色――外治方法的针灸术的针灸医师尚与全科医师具有一定的不同。
根据目前针灸科常见治疗疾病的种类，有针灸学者认为我们的专科医师培养应是神经内科医师或康复医学医师方向。根据目前卫生部已制定并公布的这两个专科医师培养计划，明确规定了其执业范围，为其执业合法性提供了法律保证。如神经内科住院医师与专科医师培养明确规定：“神经内科是以研究中枢神经系统、周围神经系统和骨骼肌疾病发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、预防和治疗为主要内容的一门临床二级学科。其业务范围囊括神经系统和骨骼肌两大系统……神经内科专科医师掌握腰穿适应证、禁忌证及正确操作步骤；脑炎和癫痫常见脑电图的表现；多普勒脑血流图报告各项指标的临床意义；炎性神经系统疾病及变性神经系统的影像学表现等。”而康复医学住院医师与专科医师培养则明确规定：“康复医学是使用各种康复治疗手段，促使各种病因导致身心功能障碍患者和残疾者在身体上、心理上和社会生活上的功能得到恢复，提高生活质量的临床专科。通过阶段培养，使受训者掌握学科常见的伤病和(或)残疾者的功能评定、康复治疗方法；掌握相关学科的临床诊疗基础知识，能够独立从事本专科临床康复的诊治工作。”从两个规定的内容看，针灸临床医学与之尚有明显差别，针灸临床医学事实上治疗除涉及疾病的预防、保健、康复外，尚涉及疾病的急性期、临床期，而目前康复医学治疗不涉及后者；而神经内科研究的方向又缩小了针灸临床医学研究涉及的范围，如内科的其他疾病、伤科、皮肤科、妇儿科、五官科等。所以如不尽快制定针灸医学的住院医师与专科医师培养计划，明确自身执业特点、执业范围，未来的针灸临床治疗医学发展将可能受制于这两个专科医学。
4 建议
综上所述，首先，以技术为导向的针灸专科、针灸技术及其成熟应用尽管是为各专科服务的，但由于其具有的独特理论与临床诊疗思维和治疗技术手段，并有继续分化向专病治疗发展的趋势，所以应该成为独立的二级或三级专科，尽快建立住院医师和专科医师培养计划，使针灸执业医师早日具有职业荣誉感。
其次，综合考虑针灸目前实际需求及相关学科、专科的发展现状，参考国际及国内针灸临床研究证据，综合针灸专家研讨总结意见及根据目前正在进行的住院医师培养经验摸索，笔者认为目前的针灸住院医师与专科医师培养重点在培养受训者的临床医疗水平，尤其是内科与伤科常见病、多发病的诊疗，应在遵循《医师法》中规定的医师培养要求下，进行更有规则的临床培养周期。根据其进入培养周期前的实际临床医疗水平(进行专科考试认证)，建议采用3～5年培养，即有2～3年的基础临床医学培养，在此阶段要求受训者除培养医师的基本素质、提高从医兴趣、热爱自己的医学工作外，需要到相关临床科室进行轮转学习，学习不同系统疾病的特殊诊疗思维，为未来进行专科专病治疗奠定一定基础。建议此阶段安排的转科学习应主要集中在内科系统中的内分泌科、心脏内科、临床免疫科、消化科及老年科(国家新型发展的重点学科，针灸应予以重点关注)、会员服务科(普内社区服务)等、神经内科(含神经内科脑电图、肌电图检查学习)、影像医学科、麻醉疼痛科等；完成并顺利通过此阶段学习认证后进入专科的1～2年的学习培养，此阶段重点在针灸治疗手段的研究及专病诊疗思维的培养，并根据其临床研究的兴趣必要时再到相关学科进行专病学习，如妇儿科、五官科、皮肤科等针灸擅长疾病的研究。由于目前骨科主要以各种骨病手术治疗为主，故而针灸伤科疾病可安排在此阶段进行培训。如在培训阶段受训者认为自身更适应科学研究工作，可继续通过前期工作基础进行博士研究，进而脱离临床工作进人专业医学科学研究。
针灸医学是中国古代医学家在长期医疗实践中的经验总结，千百年来不仅为中华民族的健康作出巨大的贡献，也逐渐为世界各国人民所接受。特别是随着医学模式的转变，针灸医学以其简便效廉等优点，正越来越受到高度重视，目前己有140多个国家和地区应用针灸疗法，并用现代科学技术和方法对针灸机理和临床进行了广泛的研究，针灸成为非主流医学系统中最为辉煌的部分。进入21世纪以来，针灸学在日益国际化和现代化的同时，发展也面临着机遇和挑战。针灸学发展离不开高素质的针灸专业人才。针灸高等教育50余年来所培养的一批批针灸专业人才已成为针灸专业各领域中的主力军，促进了整个针灸事业的发展。但是针灸高等教育还不能满足针灸学科日新月异的发展，因此针灸高等教育，要紧跟时代变化，
1.明确培养目标，探讨针灸人才培养模式
强化师资队伍，建设师资梯队，完善教学模式，改革课程体系，以繁荣发展针灸事业，培养合格的高素质综合型、创新型、应用型人才。明确不同培养目标，探讨针灸人才培养模式:1998年世界高等教育大会通过的《世界高等教育宣言》指出:高等学校要适应、促进和指导社会的发展。高等教育的目标是培养市场和社会需求的的各类不同层次的人才，随着教一育内涵的扩大，传统教育、现代化教育、成人教育、终身教育将共同构筑起21世纪高等教育的现代教育学体系。针灸高等教育与教学改革必须具有更强的应变能力和创新能力，紧跟时代步伐，适应社会发展。
1.1因材施教，明确不同培养目标新世纪对针灸人才的需求有不同层次的要求。针灸医学的发展，一方面要突出特色，发扬优势，面向传统，继承前人的经验，发掘古代针灸文献中的精华:另一方面要与时俱进，面向现代医学及相关科学，运用现代科学技术和方法研究针灸，推动针灸医学的现代化进程。因此，针灸人才的培养，不仅要注重不同层次的本科生、研究生培养，更要注重“因材施教”培养。针灸医学发展既需要从事针灸高等教育、普及教育的教育人才，从事针灸现代研究的科研人才，从事针灸医疗为主的临床人才，也需要从事继承发扬传统针灸医师经验、古代针灸文献资料的传统人才，从事对外交流、有较高外语水平的外向人才，更需要综合型、创新型、应用型人才;因此针灸高等教育必须应对社会需求，制定相应培养目标，针对不同培养层次、方向，注重一专多能的训练，以适应社会各类各层次对针灸人才的需求，进一步推动针灸医学的发展。
1.2探讨针灸人才培养模式遵循针灸教育的规律，培养创新型中医针灸人才，一直是针灸教育研究的目标。近年来，各个院校进行了针灸人才的培养模式的探讨，一些院校提出了院校教育与师承教育结合、导师制与班级制互补的模式培养，既适应现代高等院校的办学模式，又兼顾中医传承学习认知的规律。这一培养模式的探讨提供了良好的开端，探索了中医针灸教育的规律和创新中医针灸人才培养模式，在培养人才问题上主张熏陶成人、培育成才，以建立中医针灸思维(熟读经典和导师指导贯通)、培养中医针灸人才综合素质(科学和人文相融)、提高临床动手能力(理论与实践结合)等为培养目标，培养学生有自主创新意识、自主学习能力，具体来讲，培养学生能在教师帮助下自主学习针灸经典理论、针灸临床技能和科学研究方法，对针灸学科知识具有融会贯通的批判性思考能力，善于发现问题，能通过合作交流、团队协作动手解决问题。上海中医药大学针推学院还探讨了中医针灸经典、临床、实验二位一体创新性人才培养模式，取得了一定成果。针灸高等教育，应该在此基础上，进一步探讨符合中医针灸教育规律、适用性广、多样化的针灸人才培养模式，以培养新一代具有传承精神和创新思想的针灸人才。
2.强化师资队伍，建设教师梯队
《中国教育改革与发展纲要》中指出:“振兴民族的希望在教育，振兴教育的希望在教师，建设一支具有良好政治业务素质，结构合理，相对稳定的教师队伍，是教育改革与发展根本大计。”振兴针灸，关键在教师。50余年来，针灸高等教育教师队伍不断优化，现在全国各中医院校都具有水平较高，结构较为合理的针灸学科师资队伍。针灸是一门综合性、实践性极强的学科，针灸教育要求从事课堂教学、临床带教的教师，具有同等的专业技术、理论水平、操作技能，教师队伍的知识结构直接影响到不同层次的培养目标。因此建设高素质、多技能、稳定的师资队伍是保证向社会输送全面的针灸人才的先决条件，故今后针灸高等教育必须进一步强化师资队伍建设，采取多种措施，增加激励机制，鼓励针灸学科教师不断学习新知识，通过外出进修、学术交流、科学研究、在职培训等各种途径提高教师的业务水平。高等教育对师资要求数量上有保证，质量上严要求，这是人才培养的关键因素。针灸高等教育必须根据社会日益扩大的学习需要调整教育机构，教师要能重点提高学生的学习效果，掌握多种学习手段的培养，形成一种新的“以学为主”的风气，就必须首先提高自身的素养和知识水平，不断获得新的信息、，更有效地充当学生学习的引导者。因此，培养针灸人才的教师也必须掌握深博的中医理论知识，具备丰富的医疗经验及相应的科研能力、外语水平，并且能帮助学生在信息高速公路上行驶，跟上时代步伐的高级人才。
3.完善教学模式，改革课程体系
3.1.编写、出版全国通用教材，规范针灸专业课程建设:高等中医院校是培养针灸专业人才的摇篮和基地。20世纪60年代，《经络学》、《输穴学》、《刺灸法》、《针灸治疗学》相继出版，成为针灸专业的基本教材，以后随着针灸高等教育的不断发展，《针灸医籍选》、《实验针灸学》等教材相应出版。近50年来，教材几经改版，增加了一些新内容，补充了许多新的且得到学术界认可的研究成果。但是针灸高等教育的课程体系几十年变化不大，现行教材不能满足创新性、实用性的要求。集全国针灸专家统编的教材并在全国内通用情况并不理想，许多中医院校仍然使用自编教材。针灸学科目前尚没有适合于本科、专科、进修生、研究生以及外国留学生等不同层次、不同专业方向的专业教材，今后应该根据不同层次、专业编写、出版全国通用教材，以供不同层次、不同方向教学使用;并鼓励编写自编教材，以突出地域特色，增强中医经典课程，强化中医思维，补充新的研究成果，介绍针灸理论研究的突破、针灸治疗手段的创新。课程建设是确保人才培养质量最重要的教学基本建设环节之一，是优秀学科建设的标志，是全面提升教学水平、体现教学成就的重要举措。2003年起教育部开始实施“高等学校教学质量与教学改革工程”，建设了一批部级精品课程，极大地推动了高等针灸教育的发展。上海中医药大学《针灸学》于2004年评为部级精品课程，是针灸学的第一门部级精品课程。各地针灸学精品课程建设也获得全面发展，许多课程列入省市级和校级精品课程。但是，针灸学科课程建设仍需进一步改进，现在针灸学科课程设置上仍然存在内容重复多、课堂讲得多、实践机会少、临床涉猎面窄等现象。近几年来，随着培养专业方向的整合，教学内容中西医比例重新调整，课时压缩，而教材改变没有跟上变化，加重了学生学业负担;此外，专业课程设置全面统筹安排不足，出现课程厚薄不均，影响学生知识的拓展、智能的开发川。因此，要培养适应21世纪针灸学科发展的针灸人才，不能忽视教材、教学内容、方法方式等方面的改革。故今后高等中医院校的首要任务是围绕教育目标的调整而进行课程结构、教学计划、教学方法的创新及改革，从而使课程体系一体化、系统化、立体化，公共基础课要体现基础性、渗透性、宽广性;专业课要体现传承性、前瞻性、应用性;教学计划要体现不同层次、不同专业方向的学习要求;教学方法应当在突出针灸医学传统教育的基础上，进行灵活多样、符合当代大学生思维特点、认知能力的创新。
3.2教学内容的媒体化、网络化研究:20世纪90年代以来多媒体技术的广泛应用，为教育事业开拓了全新的领域，同时也对传统的针灸教学理论、教学观念、教学模式、教学内容、教学设计思想提出了严峻的挑战。全国各中医院校在这一方面均作出了有益的尝试，研制开发了包括经络学、经络输穴学、刺法灸法学、针灸治疗学、针灸名著选读、实验针灸学等针灸学多媒体网络版和英汉对照版教学软件，并开展了多门课程的网络教学。这些自行开发的多媒体教学软件丰富多彩，极大的丰富了教学手段，起到了良好的辅助教学作用。然而，在实际教学中，多媒体教学软件的应用局限，与传统针灸教学方法的结合运用还不够完善，网络教学开展不足。为了适应信息化时代，推进针灸的现代化、国际化，针灸学科的多媒体教学软件应当注重多样性、直观性、实用性，针灸学科的网络教学必须以校园网络为基础，尽快建立能够通过互联网进行的针灸远程教学，建立针灸资讯网站，扩大针灸教学范围，使更多的人士能够通过利用现代媒体了解、学习和掌握中国针灸，这是时代的需要，也是学科发展、人才培养的必然趋势。
建立一套针灸学临床技能操作培训教材选取临床常用多用穴位编制成一套针灸学临床技能操作培训教材,着重体现临床常用和多用,突出实用性操作性。具体内容包含十四经及部分奇穴的定位、归经、主治、刺灸法操作。相关内容制作成多媒体课件及书面教材。所有参与负责学生带教的教师都统一学习培训教材。开展小班教学式的见习培训见习带教采用小班教学模式,每星期3次,实行教师负责制,4名教师分4组同时带教,每次每位教师负责带教不超过10名学生。讲解穴位的具体定位时在每个学生身上点出,确保一一过关。充分利用现有资源,除在人体穴位定位外,使用模拟人检验完善前期关于经络腧穴部分的课堂教学效果。结合门诊实例进行病案分析处理。建立一套临床技能操作考试题库以往我们的试题库是专为卷面笔试而设,此番为开展期末技能操作考,专门建立一套不偏离教学大纲、难易适中的适用于临床技能操作考试的题库。考核改革初期为保证改革循序渐进的推进,先暂定实践考内容为十四经穴及部分奇穴的定位、归经,视培训考核反馈情况逐渐增加临床常见病例选穴,基本刺灸手法操作。题库以电子文档及纸质形式保存。学期末开展临床技能操作考核考核时,两名学生同时进入考场,由一名学生抽取事先准备的考题(含临床常用穴位定位归经),答出穴位的具体定位,在另一学生相应部位点出并归经。教师依据统一评分标准打分。技能考安排在笔试前,由4名教师同时开展,分组完成。为保证考核客观公正,考前进行考官规范培训,建立统一评分标准。考生每次抽取3题,每题满分5分,共15分。每题答对归经得2分，答对定位并找对位置得3分,答对定位找错位置得1.5分,找对位置不能准确描述定位得1.5分。调查问卷在培训及操作考结束后向所有研究对象开展问卷调查,就目前我们临床医学院中医临床本科生及7年制学生针灸学教学及考核模式现状,征询学生的意见,就学生对实践操作是否感兴趣、是否支持本次教学改革等问题让学生无记名地表达自己的想法。让学生对培训和考核过程中存在的不足提出意见和建议。数据分析分析汇总操作考的成绩情况、操作考各部分得分情况、问卷调查反馈情况。
结果
成绩≥90分为52人,占69.3%;成绩60～89分为21人,占28.0%;成绩＜60分为2人,占2.7%。针灸临床技能操作考各部分得分情况描述穴位定位准确率为92.1%,描述穴位归经准确率为90.4%,在具体部位正确定位的准确率为78.8%。调查问卷受访学生中82.5%觉得仅仅通过课堂教学不能真正全面掌握穴位的具体定位。86.3%受访者认为,对于毫针刺法、拔罐、灸法、耳针等认识,通过见习培训,较课堂学习深刻。通过见习培训及考核,对穴位定位归经的学习和记忆,95%受访者选择有帮助。100%受访者认为有必要加强针灸课程的实践操作。95%受访者对增设技能操作考持肯定态度。5%受访者在开放式问题-意见和建议中提出要求再加大见习时动手操作的机会。
讨论
各中医院校教学形式基本采用多媒体结合板书要点,除理论授课,大多安排临床见习,期末多采用卷面考核,也有加入操作考的。由于临床见习多利用医院诊室见缝插针式的带教,既不能保证带教质量,又影响医疗安全,学生动手实践机会也少。期末多采用卷面考,或即便有操作考,却缺乏相关配套的专门的培训,对学生而言,操作考为考而考,无助提高实践动手能力,反而成为学生的又一负担。因而,在完善规范配套相关培训的基础上,设立技能操作考,构建一种合理的教学-培训-考核模式,成为针灸学教学改革的当务之急。结果数据分析针灸临床技能操作考总成绩分析,不及格为2.7%,介于60～90分之间占28%,高于90分占69.3%,培训得到很好的效果。针灸临床技能操作考各部分得分情况分析,描述穴位定位准确率90.4%及描述穴位归经准确率92.1%,均高于在具体部位正确定位的准确率78.8%,与前二者相比,后者更注重实践操作性。提示在后续的教改中需进一步加强学生动手能力的培养。调查问卷反馈数据显示,绝大多数学生支持开展见习培训,认为单纯课堂教学不能满足对实践操作的需求,经过培训和考核对学习有实实在在的帮助,所有受访者都支持加强实践操作,绝大多数对这次教改持肯定态度。调查问卷的结果,从受访学生的心理角度来看,对教改持积极支持态度,而非被动消极接受。开放式问题也进一步提示学生对实践操作的热情。追踪观察临床实习阶段情况目前在临床实习的学生包含接受技能培训考核的学生及前一届晚下临床的学生,临床实习阶段带教情况显示,经过此次专门技能培训和考核的学生,其辨认穴位及拔罐等实践动手能力明显优于未经专门培训的,能更快速适应临床实习阶段工作。
结论
［关键词］针灸治疗学；实训课；教学；对策
针灸治疗学是在中医理论指导下，运用经络腧穴理论和刺灸方法，以防治疾病的一门临床学科。它主要适合针灸推拿专业大学四年级的学生，是理论与临床结合起来的桥梁。实训教学是训练学生将所学知识与技能和临床接轨的有效途径，是进入临床前的演习，是理论到实践的过渡阶段。教师作为这个过渡阶段的引路人，如何应对实训教学中出现的问题？怎么引导好学生顺利度过这个特殊时期？将是教师要面对的重要问题。笔者结合近些年来针灸治疗学实训教学中常出现的问题及对策谈谈自己的管窥之见。
1基础知识不扎实
针灸治疗实训课要求学生不但掌握中医知识和技能，而且还要掌握相关的西医知识和技能。上课时由于基础知识学习较早，学生常出现遗忘的现象；又因教材西医内容匮乏，为满足临床需求，需要补充有关西医知识［1-2］。我们以腰痛［3］为例简单说明所涉及的相关基础知识与易出现的问题：①中医：肾的作用及特点，中医四诊，中医病因病机学说，寒湿、瘀血、肾虚的致病特点与临床表现及舌、脉象等。这方面知识薄弱的学生易出现中医辨证不准确、抓不住主要证候特点的现象。实训课我们采用模拟场景的模式，患者由学生模拟，这就要求“患者”对于疾病的主要临床表现有较透彻的了解，因患者信息大部分是通过问诊来取得，如“患者”对临床主要证候描述不准或未描述，这样易出现辨证不准导致失治误治。②针灸：膀胱经及督脉的经脉循行及“是动则病”的表现，肾俞、大肠俞、阿是穴、委中、腰阳关、膈俞、申脉、大钟、后溪、夹脊穴的归经、定位及主治特点。这方面知识薄弱的学生易出现不知道经脉的走向，不明白取穴原因，穴位归经、定位及主治特点，不会融会贯通、举一反三。③西医：腰椎的解剖特点、腰椎的生理曲度、椎间盘的结构、坐骨神经的走向、影像学表现。在多年的实训教学中发现大部分学生这方面知识匮乏，不知道腰椎的特点及椎间盘的结构，不会读影像学摄片，这样易失治误治，延误病情及影响患者预后。策略：实训课前1周提前告之与本次实训课相关的内容（实训课一般1次/2周），给足时间让学生根据自身薄弱环节进行有针对性补充加强。①中医方面，查看相关中医书籍和文献等。②针灸方面，查阅相关针灸书籍和针灸文献等。③西医方面可以组织学生课余时间去解剖室观看腰椎不同解剖层面及神经走向特点；影像学知识方面可以组织学生分批去医院影像科学习，或网上学习相关内容。实训课前5min老师进行抽查，以强化巩固基础知识。
2基本技能不熟练
实训课主要是对学生动手能力的培养，包括穴位选取、针刺手法、灸法等基本技能的训练。技能不熟练的学生常出现不会扎针与不敢针刺的现象［4-5］。因此，实训课对学生进行基本技能训练显得尤其重要。在实训中学生动手能力训练方面常出现以下几种问题：①穴位定位不准。很多学生能够准确地说出穴位的归经、定位，但就是找不到具置。如风池穴在胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷处，一些学生背的很正确但找不到具置。足三里在小腿前外侧，犊鼻下3寸，距胫骨前缘外开一横指。这里的“横指”指的是“中指”而部分学生取穴时常用拇指。②针刺角度、深度不准。如足三里操作要求直刺，学生也都明白该直刺，但在实际操作时往往针尖与胫骨前嵴垂直进针，而不是与穴位的表面皮肤垂直进针；太阳穴教材要求是直刺或斜刺0.3~0.5寸（10~15mm［6］126-127），而在临床实践中针刺0.5~0.8寸（15~20mm）疗效最好，实训课时学生一般进到0.2~0.3寸（5~10mm）时就不敢再进针了，怕刺入大脑内部。③手法不熟练。教材中有关进针法仅描述了持针手法［6］149，但并没有详细描述如何操作，实训课中很多学生进针时是很缓慢地捻转或硬按刺入，或用前臂甚至整个上身的力量而不是用腕力进针，动作笨拙而不灵活，且刺到病人身上时病人常常会“抽动”一下，有被突然“击打”一下的感觉。策略：①对于临床易出现定位有误差的穴位，采用课堂上老师演示后同学互相点穴，老师逐一检查指导及学生之间相互监督的方法。对于个别学生对某些穴位定位把握不准的，老师采用单独指导。②对于针刺角度、深度把握不准的学生，老师采用先讲解并演示针刺的方法，然后学生2人一组互相针刺操作，老师逐一指导。③对于针刺手法不熟练的学生，要求学生做纸垫每天至少练习2h，要求他们练习时注意动作要领，拇、示及中指用力持针，针刺时用腕力，在针尖距离纸垫表面1~2mm时提前放手，利用惯性将针刺入穴位。这样进针时就不会有突然“击打”的感觉了。
3综合运用能力差
实训课主要是培养学生领悟中医针灸学术精髓，形成并确立临证治疗的策略、思路，制定具体、切实、有效的治疗方案并对方案进行实施的重要途径［4,7-9］。这就要求学生具有较强的综合分析能力、灵活运用能力及娴熟的操作技能，这种综合运用能力是他们今后进入临床必需具有的能力。这种综合能力差常表现为：面对病人不知如何下手？问诊时前言不搭后语，思路混乱。为了培养学生的综合能力我们采用模拟临床试诊教学［10］法，这种方法能够使学生通过演示不同的角色即“医生”和“病人”，亲身体会不同的感受和需求，对以后处理好医患关系大有裨益。在这方面的训练中常出现的问题有：①面对病人不知从何谈起；②对病人叙述的症状等抓不住重点；③现代医学检查手段不知如何用。策略：①我们根据自己的临床实践及参考别的医生的诊疗过程，对医生问诊的一般顺序总结如下：哪儿不舒服多长时间了什么原因引起的最早出现这种现象的情况及治疗经过到目前共发作多少次做过哪些检查及治疗有没有其他疾病及家族史。这样就引导学生从问诊时无从下手到得心应手。②要从问诊的信息里面抓住病人的主要症状和体征进行辨证分析，如一个60岁的腰痛病人，可能会描述他“有腰扭伤病史5年，几天前因开空调引起腰痛有重坠感，局部压痛并向下肢放射，疼痛不是锥刺样，无腰膝酸软、耳鸣，纳差，舌淡，脉沉。”这里我们应抓住辨证的重点是病人的疼痛不是锥刺样，可排除瘀血腰痛；无腰膝酸软、耳鸣，可排除肾虚腰痛；腰痛有重坠感，局部有压痛，又因天热受寒引起，可诊断为寒湿型腰痛。③对于马上要进入临床的学生除了中医的辨证施治外，还要教会他们如何及怎么运用现代技术手段及告之病人预后。腰痛病人可根据症状先建议做腰椎正、侧位X线片，如发现椎间隙有变窄的考虑椎间盘有问题时再建议病人进一步检查做CT或MRI，了解椎间盘的情况是膨出或脱出等，然后根据坐骨神经的受压程度告诉病人预后是否良好。另外，老师提前去医院影像科借一些正常和异常的片子以供实训课时讲解及同学们练习读片。
4总结
【摘要】目的 提高中医药大学生的针灸推拿技能操作能力。方法定期在我校中医药各专业中开展针灸推拿技能大赛。结论针灸推拿技能大赛能有效激发中医药大学生学习热情，拓展学校教学思路，是促进学生实践动手能力提高的一种有效途径。
【关键词】技能大赛；针灸推拿；动手能力
针灸推拿学是一门实践性很强的学科，有大量的专业技能实操需要学生掌握，但长期以来中医院校因“理论讲课时间多，实践时间少”，“教学实践课分组人数过多，学生操作机会少”，“实验场地过于狭窄，同学无法在实验课中真正进行一些针灸练习”，“临床实习课时安排过少”等，而存在不少学生考试分数高，但实际操作水平相对偏低的状况，影响了学生学习兴趣和教学效果。针对这一情况，我院充分发挥技能竞赛活动的优势，将课程教学内容和教学目标融入到竞赛活动中，以赛促学，以赛促教，每年定期开展针灸推拿技能大赛，取得了良好的效果。现就其做法和体会简要介绍。
1 对象与方法
参赛对象：全校在校学生。
比赛内容：针灸学专业理论知识及针刺手法等针灸学相关技能；推拿学专业理论知识及操作手法、功法等推拿学相关技能。
比赛方法如下
初赛：针灸推拿理论知识笔试和针灸推拿手法测试。初赛后形成12支比赛队伍，针灸推拿专业学生组队4支，非针灸推拿专业学生以学院为单位组队8支。
决赛：单式推拿手法PK(滚法、抖法、一指禅推法)；针灸PK(指力、针刺手法、火罐、艾炷制作、专业组复式补泻手法)；推拿手法套路PK(颈项部坐位，头面部、胸腹部仰卧位，腰背部、四肢部俯卧位自选套路操作)和功法PK(少林内功基本裆势一弓箭裆势、易筋经一马步推、指卧撑、易筋经一卧虎扑食等)奖励办法：专业组、非专业组分别设奖，颁发荣誉证书和用人单位面试、试用通知书、并予以一定物质奖励。
2 结果
2.1 激发了学生学习专业技能操作的热情，稳固了专业思想
到目前为止，我们已成功举办了五届针灸推拿技能大赛，共有4000余名同学参加，同学们主动利用课余时间安排练习，通过竞赛，使所学知识又在原有的基础上得到提高和深化，同时也认识到从理论到实践还需要一个不断深化的过程。从2009年做的一个调查来看，80％以上的参赛同学是为了提高实践技能而参赛，15.2％的同学是为了拿奖，只有4.8％的同学是因为别人参赛而随大流；赛后95％以上被调查同学学习兴趣提高，对针灸推拿学科认识更加全面，深刻；近三年针灸推拿研究生的报考情况也是呈逐年上升趋势，尤其是非针推专业学生报考志愿显著增多，这说明广大同学欢迎这种技能大赛活动方式，通过大赛，激发了学生学习热情，稳固了专业思想，增强了学校学习氛围。
2.2 提高了学生的实践动手能力，向社会，企业宣传了我校大学生的专业技能
技能大赛对学生学习兴趣、能力的培养作用明显，学生专业知识，专业技能明显提高，腧穴定位、针灸推拿手法操作更加规范化、标准化。同时，学生的参赛表现得到了相关业务单位领导的肯定和赏识，从而直接赢得了相关医院、保健按摩企业工作的机会。如获奖选手直接获得了企业试用通行证或总经理面试通知书，宣传了我校大学生专业技能水平，提高了就业率，近三年我院就业率均在95％以上。
2.3 拓展了学校教学思路
通过技能大赛，可以检验学校办学理念和教学质量方面的情况，课程设置是否合理，教学计划是否恰当，教学过程中现有的教学方法和手段是否有效，从而有效引导学校加强专业建设和实训基地设施，深化课程改革，改进教师教学方法，以赛促教，有针对性地对学生实践操作能力进行训练，提高教学水平。
2.4 增强了学生凝聚力，培养了团队精神
调查中85％的学生认为技能大赛增强了集体凝聚力，培养了同学们的集体荣誉感。竞赛不同于一般训练，要求高，竞争性强，小组成员之间荣辱与共，各小组、各学院要根据自身的薄弱环节自觉加强训练，互帮互学，取长补短，共同提高。大赛前后实验室内呈现一派“练兵习武”的场景，处处洋溢着“人人参与、争夺第一”的竞争氛围，体现了积极进取、团队协作精神和强烈的集体荣誉感。
3 体会
3.1 提高学生实践动手能力
技能大赛是提高学生实践动手能力的有效途径之一针灸推拿技能大赛的开展，给了学生更多的实践动手机会，激发了学生学习兴趣，提高了学生的实践动手能力，有效引导学校改善学习环境，拓宽教学思路，是现有针灸推拿实践教学的有益补充，是提高学生针灸推拿技能水平的一种有效途径。
3.2 提高组织能力
组建结构合理的针推技能大赛组委会，结合课程教学目标、培养方向针对性设置竞赛项目，围绕大赛教研室教师精心培训、指导，共享教学实验室资源，业余时间开放专业实验室供学生操作技能练习，校企联合、校院(医院)联合开展技能大赛，均是竞赛取得成功的良好保证。
