循证医学第1篇

英文名称：The Journal of Evidence-Based Medicine

主管单位：广东省卫生厅

主办单位：广东省循证医学科研中心;广东省人民医院;中山大学附属第三医院

出版周期：双月刊

出版地址：广东省广州市

语

种：中文

开

本：大16开

国际刊号：1671-5144

国内刊号：44-1548/R

邮发代号：46-326

发行范围：国内外统一发行

创刊时间：2001

期刊收录：

中国科学引文数据库(CSCD―2008)

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Caj-cd规范获奖期刊

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循证医学第2篇

[关键词] 循证医学 体外循环

健康网讯:

高绍英（中南大学湘雅二医院胸外科，湖南 长沙 410011） 随着临床医学、医学统计学、临床流行病学、计算机互联网等学科和技术的迅速发展，在国内外兴起了一门新的学科 — 循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）。循证医学是指遵循证据的医学，提倡在个人经验、患者的需求和已存在的客观科学依据基础上作出医疗决策，倡导根据个人临床经验和研究依据处理病人［1］。是负责、明确、明智地利用现有的最好证据来决定不同患者的诊治措施［2］。其核心思想是医疗决策（即病人的处理，治疗指南和医疗决策的制定等）应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验。按EBM的定义，临床实践应有科学依据，强调按证据办事。循证医学中的证据主要指临床人体研究的证据，按质量和可靠程度可分为五级（可靠性依次降低）。一级：所有随机对照试验（randomized controlled trials,RCT）的系统评价/Meta分析。二级：单个的样本量足够的RCT结果。三级：设有对照组但未用随机方法分组。四级：无对照的病例观察。五级：专家意见。在治疗方面，国际公认大样本RCT和RCT的系统评价（systematic review SR，或Meta 分析）结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。但在没有这些金标准的情况下其他非随机对照试验的临床研究及其SR也可作为参考依据但可靠性降低。SR是按照特定的病种和疗法，全面收集所有相关、可靠的RCT并进行科学的Meta分析从而得出综合可靠的结论，即这种疗法究竟有效、无效或还需进一步研究。目前发达国家已将SR和RCT作为制订治疗指南的主要依据。经验医学向循证医学的转变是21世纪临床医学发展的必然趋势，将循证医学中的理论和方法用于体外循环（CPB）中，能使CPB的实施更科学、更安全、更客观。 按照循证医学的基本精神，为了保障临床医疗决策的科学性，要求医生将临床经验和科学依据结合起来，通过以下5个不同的步骤得以实现：⑴ 针对具体病人提出临床问题，在CPB中就是CPB实施方案的选择；⑵ 根据以上的临床问题与专业，不断学习新知识，然后有效地检索、搜寻回答有关问题和最可靠的证据，如通过Cochrane国家图书馆（目前全世界共有13个国家15个中心5000多人参加Cochrane协作网，成立了40 多个综述组，开展了200多项系统综述。发表了心血管疾病、肿瘤等方面的系统综述，指导了临床和预防决策实践。通过电子邮件、光盘、软盘、因特网发表Cochane系统评价数据库资料—Cocherane Libray［3］）、MEDILINE等进行检索；⑶ 批判地评估新研究成果，对所获得的证据进行真实性和临床实用性的严格评价；⑷ 将真实可靠的研究结果用于指导具体病人的处理；⑸对应用的效果进行再评价［4］。 今天的CPB，以传统经验为主，高年资传低年资，根据以往的个人经验再加上教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。其结果是一些真正有效的方法因不为公众所了解而长期未被临床采用，如：改良超滤，洗血球机的应用，温血灌注等。一些实践无效甚至有害的方法因理论上推断可能有效而长期广泛使用，如CPB中某些常规药物的使用。循证医学实践即重视个人临床经验又强调采用现有的最好的临床证据，两者缺一不可。而这种研究的依据主要强调临床研究证据，循证医学的医学模式对CPB方案的选择和实施将产生极大的影响，它可以促进CPB设计科学化，促进CPB的发展，提高CPB从业人员的业务素质，紧跟科学发展水平，促进CPB的研究，以解决不断出现的临床难题。我们要积极参与到从经验医学逐渐向循证医学转变的变革中去。 虽然循证医学的观念和方法并不是今天才提出来，但是医学界却并没有给予应有的重视，灌注师也很少注意临床证据，在工作中，还很难摆脱那种以经验和推论为依据的模式。循证医学主张某一行为的正确与否，应该用其结果来衡量，在CPB中，应注意停机后的效果，病人手术后恢复好，恢复快，CPB对机体的副作用小、破坏少，才是有效的最佳的CPB方法。 循证医学的实施并不是对以往的经验医学模式的全盘否定，它作为一种新的方法与标准决不能代替传统的基础训练与学习。如果忽视个人的临床专业技能和经验，临床实践将有被外在证据左右的危险，因为再好的证据也不一定适合或适用于某一具体病人，应该对研究对象研究方案、研究结果进行辨证的分析和评价。结合具体病例采用有效合理实用和经济可承受的证据。如果没有适时使用当前最好的研究证据，临床实践就将有陈旧过时、弊大于利乃至危及病人的风险。循证医学并非要替代临床医生的技能和经验，而是以此为基础，将医生的临床经验与当前最好的证据相结合，促进其发展和更加完善。因此，我们应该辨证地对待循证医学［5］。参考文献：［1］张美，陈战海，柴铁. 循证医学发展概述及如何参与循证医学［J］.辽宁中医学院学报. 2000,2（4）: 241-242.［2］Fugelli P. Clinical practice: between Aristotle and Cochrane. Schweiz Wed Wochenschr, 1998,128:181-188.［3］田新玉，腾书瑶. CochraneLibrary-循证医学数据库 中华图书馆杂志2001,10(6): 19-66.［4］周曾芬, 施德明. 循证医学-21世纪的临床医学［J］. 云南医药. 2001, 22(3): 232-235.［5］刘爱忠, 孙振球. 应该辨证地对待循证医学. 医学与哲学 2003, 24(6): 27-28. 来源：体外循环杂志

循证医学第3篇

循证医学源于传统医学，最早的记载是我国乾隆年间，“考证”古医书的做法就是祖先对循证医学的实践。200多年后，循证医学正式问世。1992年，加拿大Guyatt博士正式提出了循证医学的概念，引起国际医学界的广泛重视。1993年英国牛津大学正式成立了国际Cochrane（英国著名流行病学家，内科医生的名字）协作网，开始收集全世界范围内质量可靠的大样本随机对照临床试验，进行系统评价，为循证医学的发展提供证据。循证医学从20世纪90年代得以如此迅速地发展，应感谢人类已进入了计算机的网络时代，现在全世界已发展到包括中国在内的13个国家，13个Cochrane 中心，实施开展循证医学的研究。随着循证医学的发展，它对医学的贡献已崭露头角，它推动医学发展的作用已令人关注。

判别疗效的“金标准”

数十年前，欧美曾盛行过伤寒放血疗法，我国也流行过鸡血疗法和卤碱疗法，如今，一些虚假夸大的药品广告，声称“该药已经过某医院临床试用，其疗效显著、副作用少，总有效率达95%以上”等。上述疗法和宣传，都经不起科学的检验，它们缺乏客观的依据，如足够的试验人数、遵从随机原则、设立对照组等。而循证医学提出临床试验结果必须依据大样本人群（一般在千人以上），必须遵从随机原则，对患者和医生实行双盲法，力求减少主观、人为因素。因此可以说，循证医学规范了临床试验研究，是判别疗效真假的金标准。

医学检查的“金算盘”

当今，各种临床检验及影象学的诊断方法，如CT、磁共振成象、B超、X线摄片等，种类越来越多，即使同样都是血常规检验，其指标和内容也已今非昔比，增加了许多项目。医学新技术的发展，给医生诊治疾病带来了帮助，然而，我们有时会见到这样的情境:患者上医院看病，有的医生还没了解清楚患者的病史及症状，就不分青红皂白，大笔一挥开出一大堆检查化验单，也不管其诊断价值如何，人人必须“走过场”。不论病情如何，患者每次都要检查全部血液化验项目，委实劳民伤财。循证医学要求，医生应有意识地、有目的地、有判断地采集和运用最佳证据，为患者提供优良的诊治服务。按照循证医学的原则，分析仪应设计有任选方式，若临床医生认为仅需要三种白细胞分类结果，血液分析仪就不必启动五类试剂。同样，若X线摄片可以诊断，就不必做CT或磁共振成象检查。这样既不浪费检查资源又可以降低医疗费用，从而大大减轻了患者和医生的负担。

医治方法的“金点子”

许多年前，医生采用手术治疗乳腺癌，为了防止术后肿瘤复发，给患者施行乳腺癌根治术，企图将肿瘤细胞“斩尽杀绝”，手术范围宁大勿小，即使“错杀”了大量正常细胞也在所不惜。这样常常导致患者的器官功能丧失，生活质量下降。后来大量的临床对照试验结果提示:早期乳腺癌采用乳腺局部切除加放疗或化疗，患者的疗效与传统性乳腺癌根治术一样。这一结果说明，以前的乳腺癌根治术使患者白白失去了大量正常组织，而从根治术、扩大根治术，发展到现在的改良根治术，正是循证医学发挥了强有力的实践指导作用。如今，医生在根治肿瘤的同时，有效地保留了患者的外观和功能，提高了患者的生存质量。可见，循证医学以患者为中心，它既重视医生的临床经验，又强调对患者产生最好的临床效果，尽可能达到两者兼顾的目的。

预防疾病的“金指南”

循证医学第4篇

【关键词】 循证医学 中医学 证据

循证医学作为一种新的临床思维模式或理念，是1972年由英国内科医生、流行病学家Archie Cochrane创立。经过几十年发展，循证医学的理论体系、技术体系逐渐形成，其实践应用更是随着国际Cochrane协作网的建设和微机网络技术的突飞猛进而不断完善、并在临床医学领域迅速发展，成为当前国际临床医学的热点之一。

1 循证医学的定义及特征

循证医学(evidencebased medicine， EBM)是指在疾病的诊治过程中有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。其核心思想是医务人员应该认真、明智、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新的、最有力的科学研究信息来诊治病人。同时EBM要求医生把个人临床经验与最新临床试验研究成果相结合，用于指导临床实践［1］。循证医学与以往的经验医学模式相比，在评价结果的指标、证据的来源、研究方法以及样本量有不同的要求。它更强调利用发表的文献证据解决临床问题，对证据进行严格分级，对医学文献评价分级的实践指南提供指导，并充分考虑病人的需求和意愿解决具体临床问题。EBM越来越重视解决临床问题的特殊方法，那就是要认真、明确和明智地应用现有的最好证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑病人的愿望，对病人作出医疗决策，其内容包括三个基本要素：（1）最好的临床研究证据;（2）医师自己的工作能力;（3）病人的意愿和选择。如果脱离了 “三要素” ，那就不是循证医学，而是经验医学。证据是循证医学的基石，遵循证据是循证医学的本质所在。循证医学中的证据主要指临床人体研究的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的研究。

2 循证医学实践

2.1 循证医学实践的类别 循证医学实践可分为两种类型，即循证医学最佳证据的提供和最佳证据的应用。证据提供者参与制造、收集与评价文献，提供最佳证据，主要是由一批颇具学术造诣的临床流行病学家，各专业的临床学家，临床统计学家，卫生经济学家和社会学家，医学科学信息工作者，共同协作，根据临床实践中的问题，通过大规模、长期、双盲、随机对照等实践行为产生大量的数据和结果，对文献进行收集、分析、评价及综合最佳研究成果，为临床医生提供证据［2］。证据使用者是从事于临床医学的医务人员、医疗管理和卫生决策的决策者。

2.2 循证医学实践过程 循证医学的主要实践过程主要为五个基本实践步骤:（1）针对具体病人提出临床实践中需要解决的问题；（2）高效率寻求解决问题的科学依据；（3）严格评价证据的真实性和可行性；（4）依据研究结果，结合患者具体情况制定相应的医疗决策；（5）对临床实践后的效果进行评估。

3 循证医学证据来源

3.1 目前有大量可供医学信息资源可供查询，循证医学信息资源按其资源类型可分为原始资源和整合资源。原始资源是进行医学循证不可或缺的基本资源、主要通过检索医学文献数据库而得到。如：MEDLINE（美国国立医学图书馆开发的一个大型书目型数据库）、EMBASE EMBASE（国际著名出版公司Elsevier Science编辑出版的大型生物医学及药学文献书目数据库）、中国生物医学文献数据库(CBMdisc)、中国医院知识仓库（CHKD）、循证医学数据库、CochraneLibrary（Cochrane协作网创建的获取循证医学资源的重要的数据库）。

3.2 循证医学期刊 刊载以循证医学方法进行二次研究文献为主的杂志有：美国《循证医学杂志》、美国《内科医师学会杂志俱乐部》、英国《循证护理杂志》、《中国循证医学》和《循证医学》等。

4 我国循证医学发展的现状

中国循证医学中心（中国Cochrane中心），自1996年开始筹建，1999年正式批准注册成为国际Cochrane协作网的第十五个中心。1999年中国中心主任被选为世界Cochrane协作网指导委员会成员。目前，国内临床医学模式仍停留在传统的经验医学模式，多数医疗单位的临床研究仍停留在叙述性临床病例总结的水平，临床研究方法十分混乱，方法学比较落后，研究水平很难跟基础研究相比。EBM在我国临床诊治实践、撰写论文、开展临床科研等方面的应用还非常薄弱。但就目前国内的总体现状来看，EBM还是一个新领域，特别是在如何提供证据、产生证据方面，所开展的临床科研工作远不能满足EBM方法学的要求。

5 存在的问题

5.1 循证医学研究结论与客观实际存在差距 医学研究同其它科学研究一样，都是为了揭示客观世界的秘密。尽管循证医学比经验医学有更大的样本，用随机对照分组的办法以及统计分析数据的手段，使研究样本的意义最详尽地反映出来。但是，不管样本多大，方法如何科学，与研究对象所代表的实际情况，必然存在或多或少的差异。第一是由于原始性研究存在各种缺陷，以及发表文章的偏倚和研究者的偏倚，再加上课题本身常常存在设计上的缺陷，所以目前循证医学所提供的 “证据”，都有一定的偏倚。第二所谓的 “证据” 并非不可改变，而是随着时间的推移和更多文献的发表，可能有很大的变化。

5.2 功利因素对循证医学的干扰 由于循证医学研究要求的大样本、双盲、对照的研究方式，使研究的规模相当庞大，耗资巨大。由于每开发一个新药制药公司均要投入巨资，一旦失败经济损失常常高达数亿美元。制药公司受巨大的利益驱动，导致不少阴性结果被刻意隐瞒，难以为世人所知，故其所得结论的真实性具有一定的局限性。所以，功利的干扰必然在课题设计、实施和对结论的解释等许多方面表现出来［3］。由于功利的干扰使得研究结论不能展示全貌。

5.3 中医药运用循证医学的困扰 传统的临床评价多依赖中医专家和医师在临证实践过程中对个案病例或系列病例的经验总结，缺乏严格设计的前瞻性试验研究，其明显的不足在于偏倚难以控制，结果经不起重复。中医药临床试验20余年来呈不断增长趋势。但这些年的临床研究中仍存在不少问题［4］。这些问题包括:研究设计与报告的质量不高，随机方法应用不当，没有足够的样本量，观察指标不明确，易于发生偏倚，所以无论是证候或是疗效判断指标都难以达到规范化和量化;报告的疗效可重复性低且疗效指标多为临床症状等 “软” 指标，缺乏长期随访所获得的终点 “硬” 指标(如病死率、致残率等)。这些问题均影响了研究结果的可靠性，因此其试验的科学价值很难得到国际认可。导致中医药随机对照试验文章在设计、实施和报告中均存在一些问题诸如随机分组方法的描述、盲法的使用、依从性及疗效定义等方面。

循证医学仍不成熟，还面临如何与临床实践融为一体的巨大挑战。全世界的研究者要进行大量的研究工作，来摸索如何运用高质量原始研究生产相应证据，而这将是一项艰辛的工作。在研究产生相应证据的基础上制定循证指南并且在确保临床决策符合患者价值观和喜好确保循证实践的实施将是未来循证医学的发展方向。系统评价和Meta分析原理用于卫生政策领域并且持续增长也将是循证医学发展的另一个趋势。

参考文献

［1］ HaynesB，HainesA.Barrier，sandbridge stoevidence based diracal practice［J］.BMJ，1998，317(3153):273，276.

［2］ 蓝群.循证医学与临床实践［J］.中国临床康复，2003，7(3): 370371.

循证医学第5篇

基于循证医学证据评价体系对针灸医学的启示，根据针灸学科的发展现状和特点以及证据来源范围，本研究确定的针灸研究证据范畴主要包括:现代研究证据、古籍载录证据、专家经验证据，其中现代研究证据又包括随机对照试验研究、非随机对照试验研究、病例序列研究和个案报道。下面对各类研究证据的特点和纳入理由作简要阐述。

1.1古籍载录证据流传至今的针灸古代医籍是历代针灸临床经验的积累，不仅涵盖了针灸安全有效的成功经验、针灸的适应症、禁忌症和注意事项等有价值的信息，并经过几千年临床实践反复证实了其真实性、可靠性和适用性。因此，古代医籍载录的相关针灸防治疾病证据是针灸临床决策不可忽略的最佳证据之一，本研究纳入的古籍载录证据涵盖清代以前所有针灸治疗类文献，从内容形式上说主要包括以疾病为纲的针灸处方文献和针灸医案。

1.2专家经验证据经验类文献对于临床医学来讲往往是最直接的体验记录，是临床实践与医学理论相结合、突破和创新的结果，具有较高的理论概括和实践指导意义。因此针灸专家经验总结也是针灸临床决策不可忽略的最佳证据之一。本研究纳入的专家经验总结主要为1919年以后国内针灸专家的临床经验类文献，按照专家资质分为针灸名老中医专家经验和一般针灸专家经验。

1.3现代临床研究证据近现代临床研究文献是针灸临床研究证据的主要来源。针灸学的特点之一是辨证施治，强调个体化治疗，并且疗法丰富，因此采用统一、标准化治疗方案的针灸临床随机对照试验并不足以代表针灸临床研究的全貌。因此，本研究除了纳入随机对照试验研究，还纳入非随机对照试验研究、病例序列研究和个案报道，没有纳入系统评价或Meta分析。

(1)随机对照试验:随机对照试验(randomizedcontrolledtrial，RCT)是被认为是评价医学干预措施有效性和安全性的最佳研究设计，证据的论证强度和科学性最佳［4］。本研究将RCT作为针灸研究证据之一，但对于针灸RCT的评价既要考虑试验设计完成质量，又需考虑到针灸临床实际。

(2)非随机对照研究:目前，非随机的临床对照研究(Clinicalcontroltrial，CCT)，仍在中医药、针灸领域中占据多数地位［5］。这类研究虽未采用随机方法，但采用对照组进行比较，故非随机临床对照研究仍能给针灸临床决策提供有价值的信息或线索。因此，非随机临床对照研究为本研究针灸研究证据纳入来源之一。

(3)病例系列研究:病例系列研究(Caseseriestri-al)的价值在于可用于观察临床对照试验排除的患病人群，可以充分施展针灸辨证论治特点，且费用低廉，而且在国内发表现代临床研究文献中，病例系列研究最多，故本研究也将其纳入针灸研究证据的范畴。

(4)个案:个案(Singlecasestudy)，也称单个病例报告。针灸个案往往灵活多变地记录针灸疗效卓著的治疗方案或完整的治疗变化过程，是最能体现中医辨证论治、针灸疗法复杂干预特点的文献形式，对于针灸临床实践具有一定价值。因此个案也是针灸研究证据的纳入范畴。需要补充说明的是，系统评价或Meta分析是循证医学提倡的最佳证据之一，但针灸治疗方案随辨证论治灵活多变，强调临床研究的“同质性”的系统评价和Meta分析不足以一一对比分析，难以顾及针灸辨证论治、复杂干预的核心特点，故本研究没有将其纳入临床决策分析的研究证据范畴。

2针灸临床研究证据质量评价方法的建立

本研究在《循证针灸临床实践指南－面瘫》制定过程中形成的针灸研究证据评价方法和标准基础上，借鉴已有中医领域的证据评价方法和标准［6－7］进行补充和完善，初步建立各类针灸研究证据质量评分标准和分级标准。

2.1古籍载录证据的质量评价方法古代医籍中的证据是论述性的，是临床经验记载或具体医疗过程的描述，故此，本研究主要考虑医籍质量、医家资质、记载形式(医案、论述)、证据应用强度、内容完备程度等因素，初步建立古籍载录证据的质量评价表及分级标准。(1)质量分级标准:高质量文献:得分≥5分者，且须符合前3条中1条以上，其中符合第2条者为经典著作文献，符合第3条者为历代沿用的古代证据。中质量文献:得分≥4分者，且须符合前4条中2条以上(含2条)。低质量文献:得分﹤4分者。(2)评价指标说明:珍籍:本研究指王雪苔教授主编的大型丛书《针灸古典聚珍》中的收录67种针灸医籍。古代针灸经典著作:采用专家咨询法和小组讨论相结合的方法，本研究初步确定的古代针灸经典著作指《素问》、《灵枢》、《难经》、《甲乙经》。古代针灸名医:依据中医文献学、医学史及针灸发展史［8－9］，用专家咨询法和小组讨论相结合的方法，初步确定的古代针灸名医有33位，包括:黄帝、扁鹊、华佗、涪翁、郭玉、曹翕、吕广、皇甫谧、王叔和、徐秋夫、徐文伯、葛洪、甄权、杨上善、孙思邈、王焘、王惟一、王执中、何若愚、阎明广、窦汉卿、王国瑞、滑寿、徐凤、凌云、高武、汪机、马莳、杨继洲、李时珍、吴崑、张景岳、李学川。记载为历代沿用:指该治疗方案在历代专著中重复应用。

2.2专家经验证据的质量评价方法专家经验总结一般由专家自己或他人概况归纳而成，来源范围包括专家经验代表性专著和期刊论文。本研究一方面结合疾病的诊治特点制定纳入排除标准，一方面依据专家范畴界定、作者、载体形式及经验总结可靠性等因素，初步制定专家经验证据的质量评价表及分级标准。(1)质量分级标准:高质量文献:得分≥5分者，且须符合前3条中1条以上。中质量文献:得分≥4分者，且须符合前4条中2条以上(含2条)。低质量文献:得分﹤4分者。(2)评价指标说明:针灸领域名老中医专家的界定:在时间范围上界定为民国至今的近现代针灸名老中医;进而依据文献学、医学史及针灸发展过程［8－9］，参照国家中医药管理局公布的第一批、第二批、第三批、第四批全国老中医专家学术经验集成工作指导老师名单，经过专家咨询、讨论和总结，初步确定近现代针灸名老中医范围，他们的代表性著作以及由他人完成的经验总结为证据来源。中文核心期刊:以北京大学图书馆编制的第一版至第五版《中文核心期刊要目总览》为依据进行界定。

2.3现代针灸研究证据的质量评价方法(1)随机对照试验:本研究基于CONSORT声明［10］、Jadad评分量表［11］，结合针灸临床实际及文献特点对干预措施的质量控制标准、疗效指标、文献载体指标等进行补充，初步制定随机对照试验研究的质量评价表及分级标准。质量分级标准:高质量文献:得分≥11分者，且前3条得分≥3分，第4～11条符合5条以上。中质量文献:得分≥10分者，且前3条得分≥2分，第4～11条符合3条以上;或者得分≥8分者，且前3条得分≥2分，且必须符合第4～11条符合5条以上。低质量文献:得分﹤8分，且前3条得分≤1分;或观察对象没有明确的诊断标准。(2)非随机对照试验:本研究在RCT评价基础上，根据非随机的临床对照试验研究特点，初步制定该类证据的质量评价表及分级标准。质量分级标准:高质量文献:得分≥8分，且前8条标准必须符合5条(含5条)以上。中质量文献:得分≥8分，但前8条评价标准符合5条以下。低质量文献:观察对象没有明确的诊断标准;或得分﹤8分。(3)序列研究质量评价方法:本研究在RCT评价基础上，根据病例序列研究特点制定该类证据的质量评价表及分级标准，具体见表5。质量分级标准:高质量文献:得分≥8分，且前8条标准必须符合5条(含5条)以上。中质量文献:得分≥8分，但前8条评价标准仅符合5条以下。低质量文献:观察对象没有明确的诊断标准;或得分﹤8分。(4)个案:针灸个案质量评价表及分级标准的制定考虑了载体形式、作者资质、病人诊疗信息完整性、治疗措施、疗效等因素，具体见表6。质量分级标准:高质量文献:得分≥5分者，且须符合第4、7条。低质量文献:得分﹤5分，或得分≥5分者，未符合第4、7条标准。

3针灸临床研究证据强度及推荐等级标准的形成

本研究遵循循证医学的原则和方法，结合针灸学科特点，通过专家会议讨论、问卷咨询等方式初步制定了针灸循证决策的研究证据强度及推荐等级标准，证据质量与推荐强度的等级一一对应，即高质量证据推荐强度也高。

4结论

遵循最佳研究证据是实践循证医学的关键环节，而证据的评价是保证其利用的前提。因此，本研究将循证医学理念和方法与针灸学临床实践原理与现有文献特点有机融合，初步建立了符合针灸自身特点的针灸临床研究证据评价体系，该体系具有以下特点。

4.1参考循证医学证据评价方法结合针灸自身特点

循证医学以客观、真实证据作为临床决策的可靠来源，其理念、思路和方法值得针灸医学深入研究和借鉴。针灸临床文献中同样也存在着大量应用于针灸临床决策的文献，故此本研究以从文献中挖掘真实、有效的治疗方案为目的，参考循证医学证据评价方法并结合针灸学科自身特点，建立应用于针灸临床循证决策的证据评价体系。该体系既包括RCT、CCT、病例序列等研究证据的评价方法，同时强调名老专家经验证据和古籍载录证据的地位和作用，强调反映针灸临床实际特点的证据如个案在评价体系中的作用，能基本体现针灸临床实践的规律和特色。

4.2以针灸临床决策为目的最大可能纳入研究证据

针灸临床研究证据评价体系是应用现代循证医学理念方法研究针灸临床决策的方法学探索，它跨越两个不同医学体系，但归根结底还是以针灸理论及其实践为根本的，因此该体系必须兼顾针灸临床个体化、经验性等特色。随机、对照、盲法固然是临床可靠性评价的最好方法，但中西医学两种完全不同的理论体系导致应用这些方法到针灸临床实际中尚有很多不适用性。针灸临床文献包含有RCT、CCT、病例系列研究、专家经验、个案报道、古籍载录证据等多种类型，各类型文献之间既有方法学可靠性上的强弱，也有针灸临床可适用性的高低，还有完成质量优劣以及针灸数千年传承的习惯等多方面的不同，因此本证据等级体系以目前针灸临床证据水平现状为基础，调和多因素对证据水平的评价影响，最大可能的纳入各类有价值证据。

4.3多角度考虑影响证据质量的因素

循证医学第6篇

1循证医学之“证据"

循证医学强调任何医疗决策均应建立在最佳科学研究证据基础上。循证医学之“证据”是研究“成果”，是采用科学的标准，对临床研究的有关文献资料，应用临床流行病学的方法以及质量评价的标准进行严格的分析与评价，被确认是真实可靠且有重要临床应用价值的研究成果。随着科学的进步，证据不断更新，永居前沿。

循证医学的实践过程，就是结合医生自身的临床经验与外部的最佳证据对患者进行医疗干预；临床经验、外部证据和病人权益三者构成了循证医学的核心。因此，证据及其质量是循证医学的核心之―。在医学研究中，只要是医学基础研究或临床上存在的知识，都可视为证据。大规模多中心临床试验得出的结果是证据，一组临床病例观察甚至是个案报道也是证据，动物实验结果是证据，实验室观察也是证据，正确的结果是证据，错误的结果也有可能被当成正确的证据，临床证据是多样性也是无穷性的。但是，从循证医学的角度看，并非医学基础研究或临床上存在的知识都可视为循证医学的证据，循证医学所应用的证据必须是真实可靠，临床价值显著，经济方便，能被广泛应用，产生很好的防病治病效益的最佳的证据。在寻找符合循证医学证据时，首先应寻找可靠的系统评价，因为它综合了所有相关的原始研究，为医学决策提供了最全面、最可靠的证据；如无相关的系统评价，应寻找可靠的原始科学研究；如关于干预措施的效果，应寻找髙质量的大样本随机对照试验；而预后研究，除了大样本随机试验外，还应寻找高质量的队列研究;如未发现上述研究，可以搜寻正在进行的相关问题的研究情况。因此，最佳证据常来源于医学文献数据库。

2中医学之“证据"

中医学强调“辨证论治”，“证”是临床证型，是“症候群”，是中医临床诊疗的证据。“证”的产生是机体在致病因素和条件的作用下，整体体质反应特征和整体与周围环境（包括自然界与社会）之间、脏腑经络与脏腑经络之间相互关系紊乱的综合表现，是生命物质在疾病过程中具有时相性的本质性的反应，是一种以临床机能变化为主的整体定型反应形式，它可随着病情的进退而时刻变化着。因此，“证”是疾病本质的客观反映，是有物质基础的；“证”是中医诊断疾病的证据。

几千年来中医临床观察及现代医学大量的实验研究都已经确认，疾病的发生和发展，在各个不同的人身上总是有差别的，虽然其致病因素是相同的，但其临床证型与病理过程常常可以不同，证明了“证”与人的体质密切相关。体质是人体在生长发育过程中形成的代谢、机能与结构上的特殊性;这种特殊性往往决定着它对某种致病因子的易感性及其所产生的病变类型的倾向性。中医学中异病同证、同病异证，在很大程度上是以中医学中特有的体质学说为基础的；如素体气虚、素体阳虚、素体阴虚、“湿家”、“酒客”、“衄家”、“疮家”等不同体质的个体，其患病后即有不同的临床证型出现。中医临床辨证论治就是对疾病过程中某一阶段所表现出来的各种临床症状、体征进行去伪存真，脉症取舍的多层次分析、归纳，把握住疾病这一阶段的病变实质，抓住临床表现的“证”，作为确定治疗法则和处方用药的依据。

3循证医学与中医学“证据"之异同

    3.1循证医学与中医学“证据”之内涵不同

循证医学之“证据”是医学科学研究之成果，可以是临床研究中获得对疾病的病理诊断、症候认识、药物干预、预后判断，也可以是实验室研究所得的对于疾病的理论解释,但必须是最佳的。中医学之临床证据——“证”，是疾病过程中某一阶段病理变化的外在表现,是以整体机能变化为主的，具有时相性的临床症候群，是临床辨证论治的依据。循证医学与中医学都重视临床证据，但两者证据的内涵是不同的；前者的“证据”注重的是对诊断和治疗结果的分析评价，主要用于指导临床决策。后者的“证据”重视患者个体的主观感觉和客观表现，主要用于诊断,并指导治疗。

3.2循证医学与中医学“证据”之作用相同

循证医学之“证据”与中医学“证”均属于临床诊疗证据。循证医学之“证据”来源于医学研究,服务于临床诊疗，借以提高临床医疗质量和促进医学的发展。中医学强调辨证论治，“证”是疾病本质的反映，辨证就是认识疾病的过程，是历代医家几千年临床经验的总结;论治就是治疗疾病的过程，强调“有是证用是药”，以“证”作为临床处方用药的证据，因而也就有了药证相应的治疗原则。随着临床对证、治规律认识的不断深入，促进了中医学临床决策水准和诊疗水平的不断提高。

以张仲景《伤寒论》为例，《伤寒论》是第一部理法方药比较完善的医学著作，书中所阐述的辨证论治理论，不再是阴阳五行、脏腑气血等模糊抽象的概念,而是实实在在的，看得见摸得着的“证”。如原文第1条“太阳之为病,脉浮，头项强痛而恶寒”。原文第2条“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”。原文第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒,体痛，呕逆,脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。这些“证”反映了不同体质的人，在感受风寒后表现出来的不同临床表现，是在反复临床实践中得来的。“证”不但解释了疾病某一阶段病理变化的实质，而且为处方用药提供了依据，仲景云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。书中记载的方药，每一昧药的应用和加减都有据可查，有证可循，每一条方剂均做到方证相应、药证相应，经得起反复临床实践的检验。如桂枝汤证，原文第12条“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热,鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。桂枝汤方:桂枝(去皮）三两，芍药三两，甘草（炙）二两，生姜（切）三两，大枣(擘）十二枚。原文第13条“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”。麻黄汤证，原文第35条“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”。麻黄汤方:麻黄（去节〉三两，桂枝(去皮〉二两，甘草（炙）一两，杏仁(去皮尖)七十个。药证相应它既非来自理论的推理，也非来自实验室的数据，更不是来源于动物实验的结果，是我们的祖先用自己的身体尝试百药后，从自己身上直接获得的用药经验，是最佳的临床实践证据。《伤寒论》的方被后世誉为“经方”，《伤寒论》的问世，使中医学的诊疗水平向前推进了一大步。

3.3医学“证据”的运用要有好的医生

循证医学提倡将医生个人的临床实践经验与最佳的临床证据结合起来,为病的诊治做出最佳决策，这是一个医生必须具备的基本条件。忽视临床实践经验的医生即使是得到了最好的证据也可能用错，因为最好的临床证据在用于每一个具体的病人时，必须因人而异，结合临床资料进行取舍。“以患者为中心”，强调医疗决策时应针对患者的具体病情，结合丰富而可信的资料、证据来决定的理念，必须有丰富临床经验的医生来执行。

中医学更是强调医生的个人经验的重要，临床辨证不但要辨病人的症状和体征，也包括辨病人的体质类型和行为生活方式等许多属于个人特质的东西，辨证是一个综合的全面认识临床证据的过程。有效地获取可靠、有价值的临床证据，要靠有丰富临床经验的医生。中医治病的着眼点是整体，不同的人有不同的体质特征,有不同的精神状态,有不同的临床表现，就有不同的治疗方药。

一位好的临床医生的临床经验也应是医疗实践的证据。虽然，临床经验作为“证据”，其科学性不足，可重复性也是有限的，但是，应用科学的方法把观察积累的临床经验升华为理性的知识，并用证据来证实“经验”本身的真实性，那么这种“经验”就能成为可靠的临床证据。

循证医学第7篇

1．1实施前的设计和准备

在循证医学联合CBL教学实施前，我们首先对教员进行了循证医学相关信息及CBL教学方法等理论知识和操作实践的系统培训，在此基础上教员精心遴选临床真实病例资料，并检索查阅大量文献资料寻求有关支持临床病例的诊断及治疗设计的相关研究依据及文献支持，据此精心设计并创建了牙周病临床典型和疑难病例的信息库。这些入选病例均来源于临床真实病例，有系统全面的病史及检查资料，有治疗前后的对比资料及随访信息等，并通过检索文献收集研究依据等，并应用流行病学及EBM质量评价标准等对收集的相关文献，从证据的真实性、可靠性、适用性及临床价值作出具体评价，得出确切结论，据此对病例进行总结经验与教训。通过建立完善的病例及相关科学证据资料为循证医学联合CBL教学方法在临床实习教学中的实施提供了保证。

1．2实习教学中的具体实施

在进行常规的临床实习教学的基础上，让学生自由组合成不同小组，挑选病例信息库中具有代表性的病例，将原始病史及检查资料以多媒体课件的形式提供给各个小组，同时设计包括诊断及治疗计划设计在内的多个角度需解决的问题，鼓励学生通过到图书馆查阅资料、上网文献检索等方式寻求病例相关的科学依据支持，在此基础上以小组为单位完成病例的相关诊治等问题。在随后的病例讨论教学中，各小组分别汇报各自的病例完成情况，进行讨论和辩论，最后由教员进行总结评价。另一方面，在实际临床实习诊疗中挑选合适的病例，由学生完成包括病史收集、检查资料完善、寻求研究依据、制定个体化诊疗方案等一系列诊治工作，并总结资料数据，进行实习病例汇报，大家一起总结讨论提高。比如选择一个临床实际病例，其诊断到底是慢性牙周炎还是侵袭性牙周炎，根据一般的临床经验并不能很肯定的直接下诊断，于是以牙周炎的诊断为专题，引导学生提出质疑，指导学生进行相关病史检查资料的全面收集及文献检索，收集整理相关证据，并对证据进行真实性与准确性的评判，最后，综合分析最佳研究证据，得出结论，大家进行讨论交流，这样既解决了临床实际问题，又培养了学生进行循证医学实践的思维与意识。

1．3临床应用能力考核

在临床实习出科考核中，除了以往常规的书面试卷理论考核和操作技能考核外，还增加了临床病例及应用多媒体病例测试系统对临床应用能力的考核。学生需要对挑选的实际临床病例和多媒体测试系统随机产生的病例进行诊断并制订治疗计划。通过在传统理论考核的基础上增加临床应用能力的考核，可更准确地测试和评估学生对所学知识的掌握应用程度及临床实习效果，从而更有助于我们总结实习教学经验，进一步调整深化教学改革进程，以进一步加强对学生临床思维和临床应用能力的培养。

2循证医学联合CBL教学法的效果评价

为更客观地评价循证医学联合CBL教学方法的教学效果，我们设计进行了随机对照研究。研究中以本口腔医院2003～2006级的口腔专业五年制本科生共141人作为观察对象。应用随机法将其分为循证医学联合CBL教学实验组和常规教学对照组，实验组共72人，对照组共69人。循证医学联合CBL教学实验组采取全程系统全面应用循证医学联合CBL教学方法，对照组则主要采用常规实习教学。教学效果评价采用对临床实习出科考核成绩(包括理论、操作技能、临床应用能力考核成绩)作对比统计学分析和问卷调查的方式进行。问卷调查设置内容十余项，包括能否激发学习兴趣;调动学习积极性、主动性;提高主动学习和自学能力;提高思考理解能力;提高分析、解决问题的能力;加深对知识的理解、记忆和运用;激发学生的参与意识;增强学生之间的团结协作;提高临床应用能力;提高获取和评价信息能力;对所应用的教学方法的满意程度;对教学方法的意见和建议;是否建议在以后教学中开展循证医学联合CBL教学法等。共发放问卷141份，回收有效问卷136份，回收率为96．5%。从循证医学联合CBL教学实验组和常规教学对照组出科考核成绩的统计学分析结果可见，实验组和对照组操作技能考核平均成绩无统计学差异，而理论考核和临床应用能力考核，实验组的考核成绩明显高于对照组，其差异具有统计学意义(P＜0．05)，提示采用循证医学联合CBL教学方法的教学效果，明显优于常规教学方法，在临床应用能力的提高上尤其明显(表1)。调查问卷结果显示，实验组绝大多数被调查者(平均90%以上)均欢迎和接受循证医学联合CBL教学方法，认为该教学方法可明显提高各项教学指标，可有效促进由理论学习向临床实践的顺利转化，学生反映从该教学方法中获益匪浅，建议在以后的临床实习教学中继续采用该教学方法。

3循证医学联合CBL教学法在临床实习教学中的应用体会

3．1循证医学联合CBL教学方法可培养学生不断更新知识信息的终身学习能力

随着现代医学的发展日新月异，传统的依靠临床经验的临床思维模式已远不能满足现代医学的需要，现代的医学工作者必须具备不断学习、更新知识的能力，有研究称一个临床医师需要每天不间断地阅读10多篇本专业的文献才能基本掌握本学科的新进展、新研究结果。因此，现代医学教育应着眼于如何将医学生培养为一名具有自主学习能力的终身的自我教育者。而传统的以传授知识、经验和技能为目的的灌输式教学模式容易养成学生仅仅接受现成知识的被动学习习惯，缺乏创新精神和自我学习更新知识的能力。因此我们转变教育观念，引入循证医学理念，并联合CBL教学方法，不仅将知识和经验传授给学生，更重要的是将循证医学的原则以及思考和解决问题的能力教给学生，强调不断地进行知识更新，掌握最新医学证据以指导临床工作，使学生由知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动者，培养学生不断进行知识更新的终身学习能力。

3．2循证医学联合CBL教学方法可激发学生的学习兴趣和自主学习积极性

传统的灌输式教学方法往往令学生觉得枯燥而乏味，而以形象、直观的临床真实病例为引导，以与病例相关问题为基础，结合循证医学理念，学生通过自主地收集及检索相关科学证据资料，进行资料的整理、分析及评估，来寻求解决方案，并进行结果的热烈讨论和分析，这种以学生为主体的教学方法可激发学生的学习兴趣，调动了学生主动学习、思考的积极性，真正做到了“以教师为主导，以学生为主体，以学为本”，实现了教与学的交互统一。

3．3循证医学联合CBL教学方法可培养学生质疑能力、思考能力以及发现问题和解决问题的能力

循证医学联合CBL教学方法是以病例为引导，以问题为基础的结合循证医学理念的教学模式，首先要启发和鼓励学生从临床实践中发现问题，归纳问题，善于质疑和思考，然后学习如何从浩瀚的知识海洋中寻找答案，并能对获得的科学证据进行分析和评价，提出针对具体问题的答案。这些都是主动获取知识、主动学习的过程，这种教学模式使学生从被动接受知识变为主动获取知识，锻炼了学生的自主学习能力，提高了学生观察问题、发现问题、分析问题、解决问题的能力，加深了对知识的理解及记忆，从而达到事半功倍的教学效果。

3．4循证医学联合CBL教学方法有助于加强学生临床思维能力的培养

在口腔医学教学中对口腔医学生培养最基本的要求之一就是具备对各种常见病的综合诊治能力，将所学的理论知识最终能转化用于临床实践。因此，实践教学是对学生全面掌握和深入融会知识、锤炼临床科学思维的重要途径。循证医学联合CBL教学法以临床病例为先导，有针对性地提出问题，分析问题，围绕问题寻找证据找到最佳答案的过程，其实也就是临床思维的过程，这也为学生将来的临床实践循证打下基础。教学实践证实通过这种教学形式加强了理论与实践的结合，有利于培养学生灵活多变的临床思维方法和解决临床实际问题的能力，从而顺利完成由理论知识向临床实践的转化。

循证医学第8篇

【关键词】循证医学;网络资源

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.313文章编号:1006-1959(2010)-09-2556-02

随着临床流行病学、医学统计学、计算机网络等科学技术的快速发展,现代医学模式正逐步从经验医学向循证医学转化。目前循证医学的具体概念已成为医学界的主流思潮,它的开展将对临床医学的发展起到不可估量的促进作用。而我国循证医学的研究成果,已成为国家卫生决策的参考依据,影响着国家的医疗实践,卫生决策等医疗卫生事业的发展。

1.循证医学概念

循证医学(Evidence-Based Medicine,EBM)是证据医学,是在个人经验基础上,借助科学依据做出医疗决策、处置患者的过程。换言之,循证医学就是“遵循证据的医学”,它要求临床工作者必须清楚各种诊疗手段是否有证据以及证据的力度如何,它是循证医学的精髓所在。其核心思想是“在临床实践过程中,对病患的诊断和治疗方案的确定都尽可能地以客观的科学结果为依据。”[1]

循证医学是21世纪新的临床医学模式,循证医学目前在国内还没有系统的参考资料和数据。但由于计算机信息技术普及及迅速发展,这一问题得以缓解,不少网络数据库都提供了循证医学资源检索,医学专业技术人员可通过网络检索和获取较为全面的循证医学信息。循证医学的网络资源包括了:循证医学的系统评价数据库、循证医学相关的搜索引擎、循证医学电子期刊、临床实践指南资源等等。[2]为促进我国循证医学知识普及,使得卫生决策更多地利用循证医学的研究成果,使得更多临床医务工作者参与循证医学,提高临床诊断和治疗的质量。本文将给大家介绍具体的循证医学相关的网络资源。临床医务工作者可充分利用这些涉及范围广、更新快的循证医学网络信息。

2.循证医学网络数据库

2.1循证医学图书馆(Cochrane Library,CL)(省略):循证医学图书馆,由

Cochrane协作网创建,它是获取循证医学资源的重要数据库,这数据库被公认为是实践循证医学的最好临床证据来源。而Cochrane协作网是近10年来最有影响的国际学术组织之一,目的通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价来提高医疗保健干预措施的效率,已广泛用于临床实践指南的制定和政府的卫生决策等。

Cl是光盘或者网络形式的电子刊物,是Cochrane协作网的主要产品;循证医学图书馆主要包括以下几个数据库:[3]

2.1.1Cochrane系统评价资料库(CDSR):收集各Cochrane系统评价组制作的系统评价,包括全文和研究方案;以及为保证Cochrane系统评价质量的在线和邮件反馈系统。此库提供分类浏览和关键词检索两种检索方式。

2.1.2疗效评价文摘库(DARE):是经过严格审核的系统评价摘要数据库。它由英国国家卫生服务部评价和传播中心等提供高质量的系统评价摘要;它只收集了评论性摘要、题目及出处,不收集全文。特点是收集的系统评价包括了作者对系统评价质量的评价。

2.1.3临床试验对照数据库(CENTRAL):该库资料来源于各CSR小组和其他组织的专业临床试验资料库以及从Medline、EMBASE上检索出的临床试验报告。它收录了全世界Cochrane协作网成员从相关医学杂志、重要会议论文和各种数据库收集到的临床试验报告。内容有文献标题、摘要和出版来源,没有全文。

2.1.4Cochrane方法学评价库:该库汇集书目信息,帮助初学者查找资料,为正在进行系统评价人员提供新信息。2.1.5卫生技术评价数据库:该库收录全球健康技术管理评价信息,目的改进医疗保健质量,降低医疗成本。该库需注册才能使用。

2.1.6NHS国家卫生服务部经济学评价数据库:此库收录了卫生系统经济评估相关的文献摘要,内容包括治疗效果和成本、治疗方式等,此库数据可协助决策人做决策,需注册方可用。

2.2中国循证医学中心数据库(省略):该库由中国循证医学中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。已收录试验数据2万余条,目前该数据库正在建设中。

2.3MD Consult(中文网址:省略):MD Consult数据库被业界专家誉为最新的循证医学数据库。MD Consult数据库把当今世界上领先的医学信息资源整合到一个网上服务系统之中,帮助医生更好地解决临床医学工作中遇到的各种问题并协助他们做出更好的治疗。可以为临床医生在工作实践中提供全面、权威、即时更新的参考指南,使他们始终处于医学领域的最前沿。MD Consult是医学工作者网上临床医学信息服务的最佳选择,MD Consult引用资料包括:近30个北美临床医疗机构的最新权威资讯;49部着名医学参考书;通过MEDLINE连结70种全文医学期刊/临床杂志、1,000种临床实用指南、超过22,000条药物信息、最新医学消息等。

2.4临床实践指南资源:

2.4.1美国国家指南交换中心(NGC,guideline.gov/):NGC是一个循证临床实践指南数据库,由AHRQ(美国卫生健康研究与质量机构)、AMA(美国医学会)和AAHP(美国卫生健康计划协会)联合制作。NGC提供主题检索、分类浏览和指南比较,检索者可根据个人需要选择相应的检索方式。

2.4.2实践指南国际网络(省略):该实践指南网络由德国Enigma公司建立,此网络提供全球范围内最新的信息。

2.4.3新西兰临床实践指南(省略.nz):1996年,新西兰国家卫生委员会创建该指南,此数据库详细介绍指南的建立和评价,以及精选循证医学教育的各种网络数据库、软件和信息资源。

3.搜索引擎--Sumsearch网站(sumsearch.uthscsa.edu/)

Sumsearch是整合性搜索循证医学资源的搜索引擎,使用这一搜索引擎,临床医生可快速检索获取所需要的临床证据,这给予医务工作者临床实践很大的帮助。它是由德克萨斯大学卫生科学中心研制的,可以同时检索MEDLINE、NGC、CDSR摘要、AHRQ等多个数据库,并且可对疾病由发病原因到预后整个过程某一环节(如疾病的诊断、治疗等)进行有针对性的检索。Sumsearch网站支持AND、OR、NOT等布尔逻辑运算符检索;支持(*和?)的模糊检索。[4]

4.电子期刊

循证医学电子期刊的出版以及相关网站的建立,使得医务工作者能简单、快捷、方便地查询循证医学信息。

4.1Bandolier(jr2.ox.ac.uk/bandolier/):Bandolier是1994年由英国牛津大学创刊,1995年有网络版Bandolier,每月一期,Bandolier提供免费全文。Bandolier可提供有关疾病,特别治疗方面的科学依据给医学专业技术人员或患者。

4.2ACP Journal Club (省略/):ACP期刊俱乐部是1991年创办,双月刊,可免费获取全文。它定期筛选临床方面的主要期刊,按循证医学文献要求查找出最佳的文章,逐一撰写摘要并摘录重要的临床实践证据,并对这些文献的临床应用价值进行评论。

4.3EBM Online (ebm.省略/current.dtl):EBM Online是网络版的Evidence2Based Medicine期刊,可查到2000年以来的各期杂志的相关内容,是双月刊。这一电子期刊可帮助临床医生及时快速查询病因、诊断、治疗、预后的重要进展。读者可以按主题分类进行浏览,可免费获取全文。

4.4中国循证医学杂志(省略.cn):中国循证医学杂志是中国循证医学中心与四川大学承办的学术性刊物,是国内最早的有关循证医学的刊物。内容包括循证医学、临床流行病学、卫生技术评估的基础知识及相关组织机构的介绍、循证医学在医疗卫生实践和卫生决策中的应用,循证医学、临床流行病学和卫生技术评估的方法学研究,卫生技术评估和卫生改革,循证医学术语集、循证医学会讯及消息等等。

4.5《循证医学》杂志(省略):《循证医学》杂志是由广东省循证医学科研中心、广东省人民医院和中山大学附属第三医院主办。这期刊立足于临床医学,以医疗、科教等医药专业技术人员为对读者对象,介绍循证医学的理论、方法及相关知识等,是国内外公开发行的医学学术期刊。主要栏目有循证评价、循证医学理论方法研究、循证医学在线等。

5.结语

循证医学是一种先进、科学、安全、有效的医学模式,它在发达国家的普及程度远远高于发展中国家。学习和借鉴EMB在国外的成功经验有利于拓展循证医学在发展中国家应用范围和深度,更有利于提高发展中国家医疗卫生水平。开展循证医学教育和普及推广Cochrane Libray的使用,对提高我国临床研究的质量,提供更多高质量的证据具有重要的意义。随着EBM渐渐成为医学主潮流,更多医务人员积极进行循证医学实践,使用网络循证医学资源,将成为提高人民健康水平的强有力的工具。以上提供的循证医学网络资源,希望对医疗卫生工作者检索循证医学信息有所帮助。

参考文献

[1]张鸣明,李幼平.循证医学的起源和基本概念.辽宁医学杂志,2001,15(5):225-227.

[2]吴娴波.因特网循证医学信息资源的分布与检索.医学信息学,2005,18(10):1293.

[3]王秀平,李军亮.网络循证医学资源的应用.医学信息学杂志,2008,NO.7:50-52

循证医学第9篇

1．1引进循证医学的理念

传统医学是以经验为主，依靠上级医师的指导、教科书和医学刊物上零散的研究报道以及临床医生的直觉、经验等进行医疗决策的，知识更新陧。传统医学教育一直处于经验医学教育模式，以培养知识型人才为目标，过分注重知识和技术的传授。常常是教师按照教学大刚的要求，以及教材的顺序和内容，照本宣科；学生只是知识的被动接受者，教科书和专家成为绝对的权威，缺乏主动获取知识的精神和创造性思维的能力J。而循证医学不同于传统医学教育模式，它以解决临床问题为出发点，在临床实践中发现问题，寻找现有的最好证据，利用荟萃分析综合评价和分析所得的证据，从而得出最科学的结论以指导临床实践。现代妇产科学是临床医学的四大支柱学科之一，涉及多个学科领域，现代妇产科学面临着前所未有的挑战，比如全球生殖健康问题日益突出，围产医学飞速发展等等。只有通过循证医学的实践，才能寻找最佳证据，指导临床医疗工作。因此，将循证医学的理念引进妇产科临床教学，不断向学生灌输循证医学的理念，特别是将一些典型的案例介绍给学生，收到了良好效果。例如：我们向医学生介绍了世界循证医学之父ArchieCochrane的循证医学研究。他于1987年对先兆早产孕妇应用氢化可的松治疗而促进胎儿肺成熟的系统评价表明，糖皮质激素的应用可使早产儿死亡率降低30％～50％。此疗法推广后，挽救了成千上万早产儿的生命。此项评价结果的森林图成为Cochrane协作网的标志性图标J。这是第一个运用循证医学的经典研究，即来源于产科学，增强了学生们在产科临床运用循证医学的信心。

1．2介绍产科临床循证医学中的流行病学知识

临床流行病学是临床医生将流行病学的原理和方法，运用于临床研究的一门应用科学。临床流行病学是循证医学的基础，一方面临床流行病学的研究方法，为循证医学提供了有效的外部证据；另一方面临床流行病学的评论性判断方法，使临床医生能够有效地从众多的文献中挑选出科学和有效的外部证据，作为临床决策依据]。运用临床流行病学手段，可以为产科循证医学提供有效的临床决策证据。例如：近年来学者们对妊高征的预防进行了广泛的研究，一般认为钙剂可以预防妊高征的发生。然而临床流行病学研究发现，2295例孕妇从孕13—21周起每日口服钙剂2g，2294例服用安慰剂，两组病例先兆子痫发生率分别为6．9％与7．3％，无统计学差异。因此，临床流行病学与产科循证医学相互支撑，并为产科循证医学提供科学根据。

1．3展示循证医学数据库

循证医学数据库可以为临床医生诊治患者提供科学的依据，从而提高医疗服务质量和效率。因此，我们在产科临床教学中，将一系列的循证医学数据库展示给学生，拓展了他们的临床思维。例如：我们首先介绍了英国于1992年成立的Cochrane中心，以及1993年成立的国际Cochrane协作网，这些数据库旨在通过制备、传播和更新医学各领域的系统评述，利用Cochrane图书馆检索的优点是一次检索可以获得多个数据库的检出结果，并可获得Cochrane系统评价的全文以及注册的研究方案，有利于临床决策效率的提高；进而介绍了目前循证医学主要数据库：ACP(Ameri—canCollegeofPhysicians)JoumalClub、CochraneLibrary、循证医学评价(Evidence—BasedMedicineReviews，EB—MR)、EvidenceBasedNursing、循证医学图书馆等J。CochraneLibrary中的Cochrane系统评价资料库(Co—chraneDatabaseofSystematicReviews，CDSR)是目前公认的获取临床医学证据的最好的信息源，还有Cochrane临床对照试验资料库(CochraneControlledTrialsRegis．ter，CCTR)等。并告之学生，在缺乏循证医学数据库的情况下，综合性医学文献数据库，如MEDLINE、PubMed、荷兰医学文摘(EMBASE)、中文生物医学期刊文摘数据库(CMCC)、中国生物医学文献数据库(CBMdisc)等，也可以用于检索临床科学证据。

1．4产科临床中循证医学的运用

了解以上知识后，我们向学生介绍了循证医学的实施方法可分为以下5个基本步骤心]：①根据病人的病史、体征及临床检验结果提出需要解决的问题；②检索相关的医学文献，寻找现有最好的临床研究证据；③全面评价证据的真实性、正确性及实用性；④应用合理的证据，指导临床诊疗的决策；⑤评估总结此项工作，进一步提高临床学术水平和医疗质量。并通过实例，告之学生在产科临床工作中，努力运用这5个基本步骤。例如：一直以来，羊水胎粪污染被认为是胎儿缺氧的标志，导致临床过度的干预，手术产增加。然而通过大量循证医学证据显示，羊水胎粪污染是胎儿胃肠道成熟的表现，或是由于脐带受压刺激迷走神经的结果，多数并不伴有胎儿的缺氧。影响胎粪排出的主要因素还是孕周，缺氧和酸中毒本身并不会导致胎粪排出。当胎心监护图形异常时，胎粪的排出可能与胎儿酸中毒及不良围产儿预后有关。因此，单纯的羊水污染不能诊断为胎儿窘迫，只是需要连续胎心监护的指征。此结论对产科临床工作具有重大的指导意义，充分体现了循证医学的巨大威力。随着临床流行病学、统计学的发展及临床科研水平的提高，通过许多高质量的大样本随机对照研究发现，一些临床上认为有效的治疗方法可能无效，甚至有害。如过去曾使用高浓度氧气疗法预防早产儿缺血缺氧性脑病和智力发育不全，但大量的临床试验证据显示过高浓度的氧气会造成视力障碍。由此充分显示了循证医学在产科临床工作中的决策性地位。总之，在产科理论及临床教学中注重循证医学教育理念的应用，对医学生进行各种循证知识的培训：循证医学的基本知识、流行病学知识、循证医学的重要数据库(如Coehrane协作网、Cochrane图书馆的系列评价数据库)、互联网检索方法、以及如何认识循证医学的结论等等，将有利于学生在以后的产科临床中运用循证医学理念指导临床工作，即：首先结合病人的病情挑选出一个急需解决的问题；利用互联网去检索资料，寻找证据；根据循证医学的评价标准，对文献进行分析汇总，得出具体、正确、实用的结论，应用于临床，指导治疗。

2在产科临床教学中实施循证医学教育面I临的问题

2．1循证医学教育对教师的要求在产科教学中实施

循证医学教育，对教师自身的素质也提出了更高的要求。循证医学本身就是综合了临床医学、流行病学、医学统计学及现代信息学等多学科的精华而产生的。这就要求我们的教师要转变观念，具有渊博的学识，满腔热情地投入医学模式改革的大潮中去，将循证医学的观念自始至终地贯穿于教学当中J。

2．2明确循证医学的局限性

循证医学也有其局限性l9]，并不能取代临床经验、临床技能。首先，循证医学最佳研究证据的得出依赖于随机、双盲、对照、大样本的研究成果，所以任何研究都只能得到在现有条件下，接近“正确”的结论，但不一定是唯一的或更接近“正确”的结论。其次，在临床研究中，由于设计者的知识局限性，设计方法的正确性，或临床验证的可靠性等问题，可能影响研究结论的科学性。最后，每一个具体的病例都有其特殊性，任何临床研究证据都需要结合患者的具体病情及诊治医生的经验，才能应用于患者。

2．3辩证对待循证医学