[关键词] 院前急救；心肺复苏；流程；进展
[中图分类号] R541 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）11（c）-0196-03
[Abstract] In order to study the pre hospital emergency treatment process， the future development trend is discussed. Through access to relevant information， firstly summarized the development status of cardiopulmonary resuscitation， and then the specific process of pre hospital emergency were analyzed and summarized， finally discusses the safety of long cardiopulmonary resuscitation， CPR， cardiopulmonary resuscitation， route of administration， and to carry out scientific training on cardiopulmonary resuscitation skills. Expectations through continuous improvement of CPR， improve the survival rate of patients， at the same time， with the growing awareness of safety， can gradually increase the intensity of training of cardiopulmonary resuscitation， so as to improve their national consciousness of emergency.
[Key words] Pre hospital first aid； Cardiopulmonary resuscitation； Process； Progress
院前急救心脏骤停患者的成功率[1]，是评估院前急救水平的重要标志之一，努力提升心脏骤停患者的院前复苏成功率，对展现院前急救医疗水平具有重要意义。心脏骤停指的是[2]，心脏忽然间停止跳动，导致患者心肌功能排血停止，引发身体各个脏器官，包括心脏等主要器官缺血缺氧，从而引发患者忽然死亡，因此心肺复苏很重要。心肺复苏（cardio-pulmonary resuscitation，简称为CPR），指的是，对呼吸与心跳忽然停止的患者进行人工呼吸与胸外急救按压的急救措施。在院前急救中[3]，呼吸与心脏骤停是常见病症，心肺复苏则是有效的急救手段。心肺复苏的宗旨是支持基本生命与高级生命，使大脑功能得到修复与保护，延长患者的生存时间。有研究资料显示，心脏停止跳动10 min后施行心肺复苏的成功率几乎为零，每提前1 min进行心肺复苏，可以使成功率提高10%，因此，正确开展心肺复苏能对提高急救成功率具有重要影响。该文下面对CPR的急救流程与进展展开综述。
1 心肺复苏的研究
1.1 心肺复苏的发展历史
急救复苏术最早出现于，公元800年前的《圣经》中[4]，它介绍了通过口对口换气，挽救在死亡边缘的幼童，从而被定义为最早的心肺复苏术。我国古代医学家张仲景，曾经在《伤寒杂病论》中记载，口对口呼吸可以治疗自缢症患者。1958年，美国人Pater Safar 使用了人工呼吸[5]，成功急救了一名新生儿。这之后的两年时间里，Safar确认了人工呼吸与胸外按压联合使用进行心肺复苏，从而实现了现在心肺复苏的医学基础。1973年，美国心脏病协会（AHA）颁布了心肺复苏指南[6-7]，想要在群众中普及心肺复苏。2000年，AHA制定了《心肺复苏与心血管急救指南》，并在之后的2000年、2005年、2010年对改指南进行修订。每次颁布新指南，都会引起社会广泛关注，这不仅改变了医生对心肺复苏的认知，还促进了心肺复苏的发展。
1.2 心肺复苏的流程进展
2010年颁布的心肺复苏指南让心肺复苏这项技能变得更加流畅，流程也更加简洁，有利于提升医护人员对CPR的操作技能，使培训效果变得更加突出，并且，该指南强调心肺复苏成功的关键在于尽早使用心肺按压，以及使用心电除颤。2000年颁布的心肺复苏指南将检查脉搏流程做出了简化，只要确定患者没有呼吸、咳嗽或是身体动作，就可以判断该名患者心脏骤停。2005年颁布的心肺复苏指南进一步提出[8]，即便患者有间隙的咳嗽，医护人员也应该警醒患者已经出现心脏骤停现象，需要进行心肺复苏。2010年颁布的心肺复苏指南从中剔除了呼吸时常用的听、看、感觉等流程，这些判断耗时较长，医护人员强调在发现心脏骤停后立即实施急救，对没有呼吸或是呼吸异常的患者马上使用胸外按压。同r，在2010年颁布的心肺复苏指南中最大的变化是，专家将气道-呼吸-胸外按压流程转变成胸外按压-气道-呼吸流程，减少心脏从骤停开始到胸外按压的时间。有研究资料显示，要想提高心脏骤停患者的成功率，关键在于胸外按压与除颤。早期胸外按压的频率为60～80次/min，1988年之后更改为100次/min；按压深度逐渐从4～5 cm改为至少5 cm。最新颁布的心肺复苏指南注重胸外持续按压，尽量减少停顿时间。所以，团队合作能够使心肺复苏操作高质量地进行，这也是提高心肺复苏成功率的关键。一些医学使用心肺复苏仪，相较于人工胸外按压而言，有效性大大提升了。最新颁布的心肺复苏指南中指出，尽早开放气道也是提高心肺复苏成功率的关键。有资料显示，器官插管可以大大增强患者的救治成功率，保证患者的生命质量。
1.3 心肺复苏后的电除颤
1960年，胸前锤击这个词首次面世[9]，但是锤击效果并没有准确记录，锤击后33.3%的室速转变为窦性心律，33.3%没有任何反应，33.3%转变为室颤。所以，2010年推出的心肺复苏指南中明确指出，胸前锤击不适用没有目击者的院外急救中。由于心脏骤停患者产生室颤的几率高达80%，电除颤是治疗室颤最佳方式。有研究资料显示，除颤时间每拖延1 min，心脏猝死的几率就会高达7%～10%，如果15 min后进行除颤，那么几乎不可能抢救成功。所以电除颤需要争分夺秒地进行[10]。除颤器主要分为两种，一种为单相波形、一种为双相波形，以往的除颤方式主要是单相波形，直到1996年，美国学者首次推出双相波形。单相波形的除颤计量建议为360 J，双相波形的除颤计量可以选择120～200 J。有研究资料显示，双相波形的除颤效果明显优于单相波形的除颤效果。2000年，专家一致认为，当目击或是发生院内心脏骤停时，应立即为患者提供电除颤；当未目击或发生院外心脏骤停时，特别是快速反应超过5 min者，建议在心肺复苏后5 min，再使用电除颤。
1.4 心肺复苏的药物使用
心肺复苏技术与电除颤操作只能维持患者重要器官血液的暂时供应，所以需要辅以药物治疗，这样才能让患者保持自主呼吸，使血液流动异常得以治疗，所以，使用心肺复苏治疗过程中，药物治疗是必不可少的。一线复苏药物[11]，如静脉注射1 mg肾上腺素，并且每隔3～5 min重复使用一次；静脉注射40 U血管升压素；使用胺碘酮治疗室颤，使用300 mg治疗首次室速，如果没有效果，3～5 min第二次给予150 mg的胺碘酮，最大剂量为2 200 mg/d，每次注射时加入5%的葡萄糖500 mL稀释，静脉滴注。当心脏骤停患者的心肺功能恢复自主循环后，维持血压与组织灌注可以使用多巴胺，控制剂量在20～60 mg/d之间，并且加入5%的葡萄糖250 mL，静脉滴注。当患者出现呼吸衰竭时，可以静脉滴注山梗菜碱与尼可刹米。
2 心肺复苏技能培训的发展现状
有资料显示，我国民众对心肺复苏这项技能的掌握还不完全，很多民众没有接受过正规心肺复苏急救知识的培训。这意味着，在大多数情况下，很多“第一目击者”，没有办法在最佳黄金时间为心脏忽然停止跳动的患者提供心肺复苏，从而失去了最佳抢救时间，所以，在我国民众中广泛普及心肺复苏知识是十分必要的。现如今，我国对民众普及心肺复苏技能主要通过以下途径实施：①建立并完善培训机构，主要由急救中心与红十字会联合完成民众的培训任务。②利用互联网建立急救机构，在医院、红十字会、急救中心等场所设置培训体系，将医疗救治机构中符合资质的人员以社区为基本单位，实施网络优化培训，接受培训并完成考核的优秀人员可以通过相互教育将心肺复苏技能传递给其他社区成员。③将急救知识并入教育体系中，在高等院校中开设急救课程，定期聘请专业人员进行课程讲解与模拟练习，让每位学生都能熟练掌握心肺复苏技能，对社区今后开展心肺复苏知识与技能的普及起到传播与推广的作用。④将心肺复苏操作流程不断简化[12]，让接受培训的人员更好地掌握操作方法。⑤根据培训人员的具体情况，设置个性化的培训方针。⑥与传统教学相结合，利用电子设备、发宣传册、媒体推广、现成模拟等多样化形式，让培训人员在不断练习中，使知识得到巩固。
3 总结与展望
没有呼吸与心跳停止，是院前急救最危急的状态，大约75%的患者死于院前，40%的患者死于发病后15 min内，30%的患者死于发病后2 h，所以掌握及时、有效的心肺复苏技能可以使患者的生命得到有效延续。现如今，国内只有一些一线城市在机场、港口、车站等地方配备符合国际标准的自动体外除颤器等医疗设备，同时对相关急救人员提供现场技能培训。随着医疗技术的不断发展，以及心肺复苏指南的不断完善，我国应加强各个地方的院前急救措施，在民众中普及心肺复苏技能，让心肺复苏的操作变得更加简洁、有效，向着人性化发展，从而使心脏骤停患者的生存率得到有效提升。
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心脏骤停是一类直接威胁人们生命健康的急症，约80%发生于医院外的家庭环境中，家庭成员往往是第一目击者。心肺复苏是恢复心脏规律舒缩和泵血功能的主要抢救方法，在黄金抢救时限内及时进行心肺复苏，直接关系到患者的生命。故而，向家庭成员普及心肺复苏是提高心肺复苏成功率的一项重要保证。
英美等国因其民众心肺复苏普及率高，心脏骤停患者的生存率可达28.7%；而我国民众一味依赖医院或院前急救组织（如120等）被动等待，导致骤停患者的生存率不到1%。基于我国现状，靠专门机构普及心肺复苏不适于现今国情；调动社会各方因素深入发掘普及潜力显得尤为重要。这其中，医务工作者理应率先其范，利用闲置的心肺复苏普及专业资源，完善心肺复苏普及的制度建设，并且传授心肺复苏普及的可行方法。
医务者传授家庭成员心肺复苏不到1%
我国民众普遍缺乏心肺复苏技能，导致心脏骤停抢救成功率极低成为不争的事实。目前，中国有194万名执业医师和执业助理医师，135万名注册护士。医务者人数已超过世界平均水平，如果每一位医务工作者能从家庭入手，于日常生活中向家庭成员传授心肺复苏基本技能，对提高我国心肺复苏普及率具有着重要影响。以每名医务工作者教授5-10人计算，即可有3290万人掌握心肺复苏技术。这个数字将使我国的心肺复苏普及率增加0.25%，无疑将有助于提高心脏骤停患者抢救成功率。应该看到在心肺复苏普及方面，发达国家多以法律的形式进行贯彻实施，比如美国法律规定18岁以上公民都要掌握心肺复苏，其成人心肺复苏普及率在80%以上；而在中国某市4160名居民中，其心肺复苏知识与技能的培训普及率甚至低于0.82%。
在对上万医务者进行了其向家庭成员传授心肺复苏技能的调查后，针对医务者传授家庭成员心肺复苏
医务者是心肺复苏普及的工作者
心肺复苏普及一方面要求每位医务者要有主动进行心肺复苏普及的意识，另一方面也需要卫生急救体系制定相关制度引导医务者的行动。
目前我国急救界同仁为促进心肺复苏普及，降低心脏骤停致死率已提出有益倡议，包括建立家庭自助急救体系，起草类似"Good Samaritan Statutes”的法律，注重提高偏远农村地区心肺复苏的普及工作等。针对高危人群、特殊人群（警察、消防员、司机等）以及高校学生的心肺复苏普及活动日渐增多。
我国心源性猝死发生率为41.84/10万，以13亿人口推算，每年高达54.4万人，居全球之首；而我国心脏骤停患者的复苏成功率却低于1%，归结这一令人堪忧的比例，与我国心肺复苏普及率低不无相关。有调查研究显示，心脏骤停发生4分钟内给予心肺复苏，并于8分钟内给予高级生命支持，心脏骤停患者生存率可达到43%。国外有30%的心脏骤停患者接受第一目击者提供的院前心肺复苏，而我国对心脏骤停患者行院前心肺复苏的比例为4.48%。当亲人或朋友发生心脏骤停时，79.0%的居民愿意对其实施心肺复苏进行抢救，而当陌生人发生心脏骤停时，仅有29.9%的居民愿意实施心肺复苏。由此可见，以家庭或以亲情为纽带，进行心肺复苏普及，不仅有利于进一步提高心肺复苏的普及率，而且将极大地提高院前心肺复苏的实施率，切实增加心脏骤停患者的抢救成功率。通过医务者传授亲友心肺复苏这种以点带面乃至“滚雪球”的方式，即以突破我国心肺复苏普及率低的瓶颈，摸索出一条符合中国国情的心肺复苏普及之路，必将有力地促进我国心肺复苏的推广与普及。
传授心肺复苏普及的可行方法
毋庸置疑，我国心肺复苏的普及虽取得了长足进步，但与英、美等发达国家相比尚有一定差距，由于专业急救半径过长，使大部分患者因得不到早期救治而死亡；探求全新的家庭自助急救体系，是当今急诊人面临的又一重大课题。医务者应教会人们掌握一些简易的急救方法，从而最大限度地挽救濒危的生命。
1.建立家庭自助急救基本体系
家庭自助急救是指家庭成员通过专业培训掌握基本急救技能，于第一现场第一时间内实施以心肺复苏为主要内容的初级救治，为后期进一步高级生命支持奠定基础。家庭自助急救在院前急救医学中占有重要地位，能够在最短的时间内对心源性猝死患者给予最初级的救治，为专业人员进一步实施救治赢得了黄金时间，可谓是挽救患者生命的关键之所在。
明确家庭是院前急救最基础单元：
家庭作为一个社会中最基本的组成单元，心脏骤停大多发生于家中，家中成员间紧密关系便于现场施救，故家庭是展开急救挽救生命最前沿的场所
规范家庭自助急救的基本程序：
学会心脏骤停判断实施现场心肺复苏寻求专业救援
组织家庭成员最初级的急救培训：
要充分利用社区医院等医疗资源，不定期开展以心肺复苏为主要内容的培训，家庭自助急救有别于专业急救，要求简单易学、可操作性强
颁发家庭自助急救最权威的证书：
由医疗卫生机构或专业急救组织给予培训合格者颁发证书，证明其具有初级心肺复苏资格，这是将家庭自助急救健康有序开展的有力保证
2.掌握家庭自助急救的基本方法
[关键词] 基层医务人员；心肺复苏；急诊急救；培训
[中图分类号] R459.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）18-0092-03
I
心肺复苏（CPR）是抢救心脏骤停唯一有效的方法[1]，是临床医务人员必须掌握的急救技能，特别是基层的医务人员熟练的CPR技能和成活出院率密切相关[2]，高质量的CPR能挽救心脏骤停患者的生命。本文旨在了解温州地区乡镇卫生院医务人员对CPR技能掌握情况、培训现状及影响因素，从而为心肺复苏适宜技术推广提供依据。现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
2014年3月～2015年12月期间对我市795例基层医务人员进行CPR知识试卷调查和实践技能操作考核。其中男447例，女348例，男女性别比为1.28：1；最小年龄为20岁，最大年龄为49岁，平均（33.77±5.49）岁。
1.2 评估方法
根据《2010年AHA心肺复苏和心血管急救指南》[3]标准设定理论及技能操作考核内容，内容包括复苏流程如现场评估、胸外按压、气道管理及除颤等。考核人员由取得AHA导师资格的高职医师担任；理论和实践操作总分值各为100分，≥80分为合格。将影响因素性别、学历、职称、职业、不同科室、工作年限及培训间隔年限分成不同组别，并根据考核成绩在不同的影响因素组间进行比较。
1.3 统计学方法
采用SPSS15.0统计学软件进行数据统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两两比较采用t检验，多组间数据采用方差分析，P
2结果
2.1心肺复苏技能掌情况
795例基层医务人员理论合格142例（17.86%），操作合格60例（7.55%），平均分值分别为（68.85±9.613）、（65.21±10.59）分，平均考核成绩明显偏低。
2.2 不同影响因素组CPR技能考核成绩比较情况
本次共有795例基层医务人员纳入调查，男性占56.23%，女性占43.77%，两组操作无明显差异（P>0.05）；医生、护士各占72.83%、27.17%，急诊急救及非急诊急救各占35.09%、64.91%，平均分值医生比护士、急诊急救比非急诊急救有明显优势，两组比较差异有统计学意义（P
2.3 多元线性回归分析
理论考核成绩受性别、学历、职业、不同科室、培训经历及工作年限的影响（P
3 讨论
心脏骤停是临床最危急的表现，心肺复苏术最基础的是急救措施[4]，而心脏骤停发生意外的场所大多发生公共场合，抢救患者时大多就近送至周边基层卫生院，因此基层医务人员CPR技能操作的规范性和熟练性直接影响患者能否得到有效的抢救，而及时有效的CPR操作是能挽救患者的生命并改善预后[5]。
我市基层医务人员的心肺复苏技能状况并不乐观。理论、技能操作成绩合格仅占17.86%、7.55%，平均考核成绩明显偏低，但高于国外相关文献报道的心肺复苏掌握合格率为6.25%[6]；能完全掌握心肺复苏技能并熟练应用的基层医务人员并不多，更重要的是缺乏CPR实践经验。同样一项研究也表明心肺复苏术的知识整体水平是不平衡的[7]。
本次795例基层医务人员的考核结果受到性别、工龄、学历、职业、职称不同科室及培训间隔时长等因素的影响。本科及以上学历的心肺复苏培训知识显著增加[8]，因为学历高者理论基础扎实， 对CPR操作流程相对更容易接受；不同科室组无论是理论还是操作结果组间均存在显著差异（P0.05），国外文献亦表明医务人员的分级并没有影响复苏过程中的知识和技能的获得[11]。医生和护士组间差异均有统计学意义（P
工作年限组间理论差异有统计学意义（P0.05）。培训间隔2内接受过培训的占52.83%，约占了半数以上；2～3年占28.30%；3年以上占18.87%；组间存在差异（P
综上，基层医务人员未能熟练掌握CPR技术并实践应用，应加强对基层医务人员急救理论知识和技能操作的再培训，根据医务人员的学历、职称、工作 年限及能力等，制定不同层次的培训计划、内容和方案，并对每一个环节做相应的评估[17-20]，以提高培训质量和效果。
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[关键词] 心肺复苏；培训；中学生
[中图分类号] R193 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）12（b）-0162-04
心搏骤停是威胁人类生命的急症之一。心搏骤停一旦发生，患者的生命处于危急状态，需要在第一时间进行急救。据统计，美国每年大约30万人发生院外心脏性猝死，其中仅有不到8%的患者能够存活[1]。有效的心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是抢救心源性猝死患者的首要途径。心搏骤停5 min就可导致大脑出现不可逆性损伤，这严重影响了患者的预后以及救治成功率，如何在最短的时间内，以最快的速度进行心肺复苏，是提高心肺复苏成功率的关键，但目前院外心脏性猝死患者接受目击者实施CPR的比例依然低下（15%～50%）[2]。如何培养具有CPR等基本急救技能的市民是当前急诊医学领域的一个难题，更是挽救心源性猝死患者生命的希望。在某些发达国家和地区，“急救技能”已经成为了中等学校教育的一门课程。为了探究急救技能培训的有效方法，2011年1月起，上海市303名中学生接受了由华东医院急诊科医护人员设计并实施的急救知识技能课程，该课程取得了一定的成果，现报道如下：
1 对象与方法
1.1 培训对象
2011年1月～2012年1月选择上海市全日制中学学生共303名，其中初一学生144名，高一学生159名；男144名，女159名；年龄12～17岁；每次培训35～40名。
1.2 培训内容
生存链的定义、启动急救医疗服务系统（EMS）的正确方法、无器械CPR等急救知识。结合中学生的特点根据2010版《心肺复苏指南》[3]，制作简捷、明了、易懂易学的PowerPoint课件。课件主要包括：成人生存链、判断心跳呼吸骤停、正确心肺复苏、胸外心脏按压方法、如何打开气道、人工呼吸方法、复苏有效指征的判断和青少年常见意外伤害（如窒息、溺水、触电、运动伤害等）的急救知识。
将《心肺复苏指南》（2010版）的观点融入到培训中：①对无反应者先打电话启动EMS，在其无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）的情况下开始进行心肺复苏，不必检查循环体征即开始进行30次胸外按压后，再行开放患者的气道并进行2次人工呼吸，如此循环。②口对口人工呼吸技术：持续性吹气1 s，见胸廓抬起即停止，防止通气过度。③重视持续性胸外按压，要求用力按压、不间断按压、胸外按压频率大于100次/min、深度大于5 cm，每次按压后胸廓应反弹完全。④按压通气比为30∶2。
1.3 培训人员
具备中国红十字救护培训师资质的三级医院急诊科医护人员共5人，其中副主任医师1名，主治医师2名，主管护师2名。
1.4 培训前后测试
为了解中学生原有急救知识水平进行培训前测试，内容包括：判断心跳呼吸骤停的方法、气道开放、人工呼吸、胸外心脏按压方法、复苏有效指征的判断和青少年常见意外伤害（如窒息、溺水、触电、运动伤害等）的急救知识；为了解学生对于知识的掌握程度及培训效果在进行培训后测试。两次测试试卷为题目相同，但次序不同的25道单项选择题，分值共100分，包括CPR（占68%）、青少年常见意外伤害（占32%）。
1.5 培训方法
由具备中国红十字救护培训师资质的三级医院急诊科医护人员共5人对培训对象进行时长约4 h的心肺复苏培训，具体过程如下：①培训前完成相关试卷的测试（15 min）。②CPR理论知识：PowerPoint课件授课（45 min）；窒息、溺水、触电、运动伤害等中学生常见急救知识：PowerPoint课件授课（25 min）。③培训后水平测试，完成相关试卷（15 min）。④心肺复苏示范，由培训医护人员用心肺复苏模拟人进行，在讲解时将操作与理论知识进行联系（20 min）。⑤学生心肺复苏操作指导：由学生在模拟人上进行心肺复苏，每名培训师带教5～8人，要求人人操作规范、合格（60 min）。⑥心肺复苏技能考核：考核内容包括心跳呼吸骤停判断方法、正确复苏、气道打开以及人工呼吸、胸外心脏按压、复苏有效评估等，考核应用复苏专用模拟人进行，复苏时按压深度及位置感应指示灯绿色判为操作合格，如不合格者需重新培训直至合格（60 min）。
1.6 培训后随访
培训结束后每3个月进行一次问卷测试（试卷同前，但题目次序不同），共随访1年。
1.7 统计学方法
将参与培训的303名中学生培训前后和4次随访的试卷进行评分，应用SPSS 10.0统计软件进行统计学分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，初中组与高中组培训前后得分自身比较采用配对t检验；初中组与高中组培训前和培训后得分比较采用独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组中学生CPR理论知识和青少年常见意外伤害急救知识培训前后得分情况比较
初中学生共144名，培训前得分（32.83±9.59）分，及格1名，及格率为0.7%，培训后得分（63.9±7.51）分，及格114名，及格率为79.2%；高中学生共159名，培训前得分（48.92±9.42）分，及格21名，及格率为13.2%，培训后得分（75.8±13.01）分，及格140名，及格率为88.1%。两组培训前后得分自身比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。两组间培训前后得分比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。
表1 初中与高中组培训前后急救知识得分情况比较（分，x±s）
2.2 两组中学生CPR操作技能培训后首次考核合格率比较
CPR操作技能培训后首次考核合格率初中组为95.8%（138/144），高中组为100.0%（159/159）。两组考核合格率比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。
2.3 随访结果
初中组和高中组培训结束后3、6、9、12个月共进行4次问卷测试。培训后3个月初中组和高中组急救知识测试结果与培训后即刻测试结果比较，差异有统计学意义（P < 0.05），培训后3个月初中组和高中组测试成绩均较培训后即刻明显降低；培训后第12个月初中组和高中组测试结果均与培训前比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2、图1。
3 讨论
3.1 国外目前培训情况
在进入了21世纪之后越来越多的国家意识到公众急救知识培训的重要性，大部分西方发达国家把医学急救知识纳入了义务教育课程。在波兰和澳大利亚居民接受各种形式的心肺复苏知识培训的比例分别达到了75%和50%[4-6]，而瑞典该比例也高达45%[7]。部分国家甚至对此制定了相关法律，比如德国政府2004年立法规定进行急救是公民的权利和义务，适龄青少年必须接受总时数为36 h的相关课程。
3.2 我国中学生急救知识和技能培训的迫切性
中学生年龄、身体心理发展的特殊性导致其成为了意外伤害的高发人群。应当引起重视的是：意外伤害致死是青少年死亡的首要原因[8-9]。由于中学生校外留滞时间较已工作的成年人长，因此，更易接触突发意外伤害事件；而其好学且掌握知识的能力强，更容易掌握心肺复苏及意外伤害技能，由此可见中学生心肺复苏培训对于院外突发心源性猝死等危急事件的及时有效处理有重要积极意义。然而本研究结果显示，中学生普遍缺乏心肺复苏相关知识及操作技能，亦缺乏青少年常见意外伤害的急救知识。在学生培训前急救知识评估中，初中及高中学生急救知识合格率仅分别为0.7%和13.2%，但经过培训后初中学生及高中学生合格率分别达到了79.2%和88.1%，说明通过培训可以显著提高中学生的急救知识和技能，对于中学生普及CPR等急救知识已刻不容缓。
3.3 中学生急救技能培训的方法和模式
本研究采用了多媒体课件与模拟人操作相结合的方法，培训内容涵盖了生存链、正确启动EMS、CPR理论知识、徒手CPR操作等。前期理论知识的讲授与学习是该过程中必不可少的部分，尤其是几个关键的知识点的掌握对技能操作的掌握有很大的帮助。研究表明，培训结束后的简单问答试题考评分数与其后实践操作技能的等级密切相关[10]。为此本研究设计了相关考核问卷作为衡量培训效果的依据。
在心肺复苏操作技能培训后首次考核中，初中组合格率为95.8%，高中组为100.0%。说明通过培训，心肺复苏等简单急救知识和操作技能可以被绝大多数中学生所掌握运用，该培训方式可行。此外笔者发现，初中生培训后急救知识考试的合格率（79.2%）稍低于高中生（88.1%），虽然差异有统计学意义（P < 0.01），但应认为这个差异归因于初、高中生本身基础水平的不同（培训前初中组合格率0.7%，高中组合格率13.2%）。Jones等[11]发现，13～14岁的青少年已能完成标准的心脏按压技术。本研究也发现培训后初中组和高中组心肺复苏技能考核的合格率差异无统计学意义（P﹥0.05），这表明正确规范的急救知识与操作技能培训同样可以使身材较矮小、力量较薄弱的初中生同高中生一样很好地掌握心肺复苏等急救技术。而张雁等[12]、温新华等[13]认为，对初中生开展急救培训，可以让公众从小掌握这一基本技能，从而获得更大的社会效益。
对于中学生进行CPR及急救知识培训成功的关键在于培训的方法和知识的正确与否。因此，医院中具有相关资质的专业急救人员无疑是进行培训的最佳人选。由临床医护人员通过课堂理论教学和模拟人小班化操作练习对学生实施培训，并通过反复测试加深学生印象，可以有利于学生理解、掌握更多的急救知识，使培训更加规范、有效，从而更快达到培训目标。应当指出医护人员讲课时会习惯性地适当加入医学专业知识，并且密切联系临床实际以及实际经验，这将增强中学生听课兴趣使记忆更为深刻。普及中学生急救技能的最佳方法和主要途径无疑是医-校联合的培训模式，这一模式和方法值得推广。
3.4 CPR知识技能培训需纳入中学课程
技术掌握程度不足，操作不熟练是很多曾接受心肺复苏培训的学员在心源性猝死现场没有采取救治行动的首要原因。本研究结果显示，急救知识有效性的保持程度随着时间推移明显降低，培训后3个月急救知识测试结果与培训后即刻测试结果比较，成绩明显降低（P < 0.05），而培训后1年急救知识测试结果与培训前无差异（P﹥0.05）。这与Einspruch等[14]的研究不谋而合。要改变这种状况，复训很关键。Woollard等[15]研究表明，第1次复训时间不应超过7个月，Andresen 等[16]发现，初次培训后第6个月的复训起着长时间保持心肺复苏技术的关键作用。从有利于课程安排和经济学的角度，笔者建议第1次复训时间为6个月。课堂教育是推广急救知识最高效、最基本的方法，课程教育还便于进行复训，具有培训成本低、效果好的特点。笔者建议有关部门尽早将心肺复苏等基本急救知识纳入义务教育及中等教育课程，这样可使每名中学生都得到正确而又完整的急救知识培训，为显著提高我国院外心肺复苏成功率打下良好的基础，对有效确保中学生健康、平安起到促进作用。
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[11] Jones I，Whitfield R，Colquhoun M，et al. At what age can school children provide effective chest compressions？ An observational study from t he Heart start UK schools t raining programme [J]. British Medical Journal，2007，334（7605）：1201-1203.
[12] 张雁，温新华，陈志，等.参与式培训在中学生急救技能培训中的应用[J].中华急诊医学杂志，2009，18（2）：221-222.
[13] 温新华，张雁，陈志，等.在青少年急救技能培训中普及2005年国际心肺复苏指南[J].中国危重病急救医学，2008， 20（4）：245-246.
[14] Einspruch EL，Lynch B，Aufderheide TP，et al. Retention of CPR skills learned in a traditional AHA Heartsaver course versus 30-min video self-training：a controlled randomized study [J]. Resuscitation，2007，74（3）：476-486.
[15] Woollard M，Whitfield R，Newcombe RG，et al. Optimal refresher training intervals for ADE and CPR skills：A randomized controlled trail [J]. Resuscitation，2006，71（2）：237-247.
关键词 中职师生；心肺复苏；培训
心肺复苏是院外心跳骤停抢救“生物链”中及其重要的一环。美国心脏病协会于1992年指出为防止心跳骤停患者因脑缺氧而造成的不可逆损伤，应在心跳骤停4min内实行心肺复苏抢救。为增强急救意识、提高师生急救能力、推广院前急救培训模式，2013年10-11月由取得中国红十字救护培训师资格证书的校医分阶段、分批对中职332名师生进行2010版心肺复苏的培训和考核。现将培训的结果反馈如下，为今后开展一系列急救培训提供参考。
资料与方法
学校护校队老师、体育老师必须参加，其他老师在自愿的前提下随机抽取；学生按班级自愿参加人数50%的比例随机抽取；最后确定参加培训的老师62名，学生270名，共计332名。
方法：①培训内容：参照《2010美国心脏协会、心肺复苏及血管急救指南》的要求，制作成简单、易学、重点突出的多媒体课件，内容涉及“生命链”、正确肩动急救医疗服务系统（EMS）、单人徒手心肺复苏等急救知识。操作训练模型采用高级电子半身心肺复苏模拟人。②培训方式：分2个阶段培训。第一阶段：由取得中国红十字救护培训师资格证书的校医分2期培训教师62名，每期31名。1期培训共用时大约4h，首先进行系统的心肺复苏理论知识培训（60min），后在模拟人身上示范讲解（20min），最后时间学员轮流进行模拟训练，培训老师在旁指导。第1阶段全部培训结束后统一进行理论和操作的考核。第2阶段：南取得中国红十字救护培训师资格证书的校医和第一阶段培训合格后的教师组成授课团，分别对270名学生进行授课，使用统一的多媒体课件及训练模型，按统一的课程流程和考核要求进行授课和训练。③培训考核：根据培训内容设计知识问卷，共有18个问题，由问题1、3、5、6、7、8构成6道选择题、由问题2、4、9、10、11、12、13、14、15、16构成15个填空题、由问题17、18构成2个问答题，选择题每题4分，填空题每空格4分，问答题每题8分，总分100分，≥60分为及格。所有接受培训的师生，于培训前后分别就同一份试卷进行理论测试。操作技能考核要求：第1阶段受训的教师全部参加；第2阶段受训的学生随机抽取100名参加。
统计学方法：采用SPSS13.O软件进行统计学分析，数据采用百分比进行统计分析，率的比较用X2检验，P
结果
教师心肺复苏知识培训前后的比较：与培训前相比，除了其中一项“电话求救、急救电话”与培训前差异无统计学意义（P>0.05），其余的CPR知识的掌握情况都有较大变化，且差异均有统计学意义（P
学生心肺复苏知识培训前后的比较：与培训前相比，培训后学生心肺复苏知识的知晓和掌握情况显著提高，差异均有统计学意义（P
CPR考核结果：第1阶段培训结束后，受训的62名教师全部参加理论和技能的考核，理论考试全部合格，及格率100%；操作考试未合格14名，及格率77.4%。第2阶段培训结束后，所有受训的学生均参加理论考核，及格率73.7%；抽取100名参加操作考核，及格率76%。操作过程中存在的主要问题：由于紧张某些学员忘了评估周围环境、手忙脚乱、气道打开不全，吹气未能达到要求、胸外按压深度和频率掌握不好。
讨论
由于猝死大多数发生在院外，第一目击者对患者进行CPR是抢救生命至关重要的环节。CPR，“所需的一切只是一双手”，它是在生命垂危时采取的行之有效的急救措施。同时针对“第一目击者”实施急救率低下和社会群众对心肺复苏认同度和实施率低的现状，对于准备迈入社会、即将成年的中学生来说，心肺复苏的培训就显得更有价值，可以让中学生以及老师，在没有专业人员到场前尽早实施急救。
培训前的知识问卷调查发现中职师生心肺复苏知识知晓率普遍较低。本次研究显示，绝大多数师生都是第一次通过正规渠道接触急救培训，有部分人以前都是通过网上或电视剧里看到过类似的心肺复苏急救，一知半解，甚至有些是完全错误的理解。因此，有必要加强师生心肺复苏知识和技能的培训。经过专业的培训后，老师的理论考核通过率100%，操作考核通过率77.4%；学生的理论考核通过率73.7%，操作考核通过率76%。这个成绩应该算是比较理想，但是，从中我们可以发现，老师的理论考核及格率比学生高，但是操作考核的及格率却无明显差异。学生理论考核问题主要出现在填空题和问答题，分析原因可能与职高学生平时不善于理论学习，不愿花时间记背一些理论知识有关，若给予动手实践操作的机会，往往比纯理论教育效果好。但由于学校急救模拟设备有限，导致师生模拟操作训练时间有限，总体上操作考核通过率还不是很理想。对于职高学生，今后在培训时，还需加强日常的理论宣教，急救方而的宣教要突出时间就是生命的理念，尤其CPR必须争分夺秒尽早实施。另外，今后师生均需进一步加强模拟操作训练。
【关键词】 高危心搏呼吸骤停患者家属;心肺复苏;培训;复苏成功率
心肺复苏(CPR)是一简单的救命技术，影响心肺复苏成功率和患者存活出院率的一个最主要因素为心搏呼吸骤停至CPR启动时间，时间越短，复苏成功率越高。有研究证实：对心跳呼吸骤停患者如果在4 min内进行有效现场心肺复苏，可能有50%的抢救成功率，超过6 min，成功率仅为4%，而我国开展公众急救知识培训起步较晚，公民急救意识不强，大多数民众对其并不重视或把心肺复苏技术看得过于神秘和难以完成，过多依赖医务人员的救护，而患者发生心搏呼吸骤停75%以上发生于院外或家中，往往发生在医务人员视线之外，当我们出诊至现场，经常发现患者家属只是在焦急的被动等待或慌作一团，而不采取或不敢采取任何主动的抢救措施，由于急救知识缺乏，甚至不敢将患者摆放合理的，所以使绝大部分的患者错失最宝贵的抢救时间。因此笔者认为：在高危心搏呼吸骤停患者的家属中普及CPR知识与技能，是提高院前心肺复苏成功率不容忽视的重要途径。为此，我科于2008年1月至2011年2月组织急诊医务人员对在我院住院的高危心搏呼吸骤停患者家属进行了CPR知识与技能的调查和分批培训，取得了较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2008年1月至2011年2月住院的高危心搏呼吸骤停患者(包括冠心病、心肌病、心脏瓣膜病、高血压心脏病、心肌梗死、主动脉夹层、肺心病、肺栓塞、肥胖、糖尿病及既往有室性心动过速史、有心脏病家族史或心搏骤停幸存患者等)的家属，共计360人进行CPR问卷调查，自2008年1月开始每两个月一次对其进行分批正规培训。他们一般情况如下：男210人，女150人；年龄17~52岁，平均28.5岁，其中17~20岁98人、21~30岁162人、31~52岁100人；文化程度：本科30人，大专130人，中专或高中110人，初中90人。
1.2 方法
1.2.1 调查问卷 用自行设计的“CPR问卷调查表”进行调查，分为A卷与B卷，A卷与B卷1、2、3部分相同，第4部分有少量不同。调查内容包括四部分：①个人一般情况。②CPR技能的自我评定，题型为单选题。③CPR知识测评，共35题，题型为单选题和是非题，答对1题计1分，总分35分，及格分设定为21分。④CPR的学习现状和需求，题型为多选。调查表设计后请院内多位专家进行内容有效度的评定，指标确切可靠。
1.2.2 培训前调查工作 培训前，由急诊护士到住院病房进行调查，向符合条件的患者家属简要介绍调查目的并发放调查表，然后当场收回，共计发放问卷360份，收回有效问卷360份，有效率100%。
1.2.3 培训内容 参考王银燕主编的《急救护理学》和2005年国际心肺复苏指南。内容包括：心跳呼吸骤停患者的判断、呼救的技巧、开放气道的方法、口对口人工呼吸的方法、胸外心脏按压的方法及复苏有效的指征等六方面内容。在培训中，我们融入了2010年心肺复苏指南的新理念：①早期识别早呼救，当发现一个人突然倒地，无反应、无呼吸或叹息样呼吸，目击者不应去试着检查脉搏，也不需要用看、听、感觉的方法来判定呼吸而应立即呼救(Call)。②CPR中“A-B-C”(开放气道-人工呼吸-胸外按压)步骤改为“C-A-B”(胸外按压-开放气道-人工呼吸)步骤，强调立即进行有效的胸外按压(按压深度5 cm，频率100次/min)，主张多按压少通气。力求CPR流程简洁实用。
1.2.4 培训方法及流程 ①由具有10多年急救经验和丰富急救知识的5名医护人员组成培训队伍，每两个月培训一次，每次培训家属20人左右。②每次先观看心肺复苏知识和技能的光碟40 min。③由急诊医生或护士用心肺复苏教学模拟人进行讲解并示范操作。④指导家属在心肺复苏模拟人上训练，直到每人掌握为止，时间为4~6 h。⑤考核 运用模拟人考核，以能正确判断心跳呼吸骤停及呼救、进行口对口人工呼吸、胸外心脏按压及判断有效复苏为考核标准，考核不合格者由医护人员重新培训达标。考核完毕发放调查表B，共发放360份，回收360份，有效率100%。
1.2.5 统计学方法 将参与培训的360名家属的A、B答卷进行评分，所得数据输入Excel数据库行初步统计，应用NOSA2.30统计软件进行统计分析。
2 结果
2.1 高危心搏骤停患者家属CPR理论知识得分比较(表1)A卷得分3~29分，及格率为13.19%，B卷得分17~35分，及格率为94.51%，如表1示，采用2种方法将患者家属分组比较：①培训前，不同学历、不同年龄组的患者家属CPR理论知识得分行组内比较，进行F检验，差异均无统计学意义。②培训后，行F检验，不同学历组得分差异无统计学意义；不同年龄组得分P
2.2 高危心搏骤停患者家属CPR技能评定情况
360名患者家属CPR技能一次合格率为87%，经过再次培训合格率达100%，CPR技能问卷自评情况分为4个层次，即掌握会操作、熟悉基本会操作、了解不会操作、不知道。胸外心脏按压方法培训前由高到低4个层次例数依次为：0、75例(20.83%)、150例(41.67%)、135例(37.50%)，培训后依次为：277例(76.94%)、83例(23.06%)、0、0；口对口人工呼吸方法培训前由高到低4个层次例数依次为：0、79例(21.94%)、237例(65.83%)、44例(12.22%)，培训后依次为：289例(80.28%)、71例(19.72%)、0、0；将培训前后的心脏按压与人工呼吸方法的掌握情况进行比较，行χ2检验，χ2值为113.75和121.88，P值
3 讨论
3.1 高危心脏骤停患者家属普遍缺乏CPR知识和技能，急需学习培训，调查显示:培训前CPR理论知识及格率仅为13.19%，平均正确率仅为44%；胸外心脏按压与人工呼吸方法技能自评：掌握会操作例数均为0、熟悉基本会操作例数分别为75例(20.83%)和79例(21.94%)，说明患者家属普遍缺乏CPR知识和技能。
3.2 陈靖［1］进行的心肺复苏知识调查中有7.0%的居民认为CPR技术只有急救人员才能掌握和实施，自己很难掌握，本研究证明：只要参加规范的CPR知识与技能的培训，人人都能掌握CPR技术。培训后得分，不同学历组患者家属得分无显著差异，说明CPR学习与文化程度无关，与个人的学习接受能力有关；培训后不同年龄组得分有一定差异，与21~30岁这个年龄段的人员较易接受新事物、新知识有关，提示培训时对20岁以下、30岁以上的年龄段人员，应适当增加培训时间及加强讲解，以达到理想培训效果。
3.3 3年来，我科通过对高危心搏呼吸骤停患者家属进行心肺复苏知识及技能的调查和培训，已取得了较好的成效，在我们抢救成功的42例心脏呼吸骤停的患者中，其中有38例的患者家属曾经接受过我们的CPR培训，并在5 min内在医护人员出诊到现场前对其亲人实施了有效的胸外心脏按压，19例在心脏按压的同时给予口对口人工呼吸，从而为挽救亲人的生命争取了宝贵的时间，提高了我们院前心肺复苏的成功率。
4 小结
据卫生部心血管病防治研究中心统计，我国每年有超过50万人死于心脏猝死，如果一个人突发心跳呼吸骤停，其身边的家属或目击者能在4~6 min内正确实施有效的CPR技术并立即启动急救医疗服务，会使心脏呼吸骤停患者的生存机会达25%~43%，从某种程度上讲，心搏呼吸骤停患者生命的延续不仅是依靠医术高明的医生和设备先进的医院，更主要的是依靠“第一目击者”的急救技术［2］。因此，笔者认为培训高危心搏呼吸骤停患者家属心肺复苏技术有重要的现实意义，是提高院前心肺复苏成功率和患者存活出院率的重要途径。实践证明：CPR技术所需的一切只是一双手，只需经过正规的理论培训和人体模型的模拟练习，参加培训的患者家属均能很好掌握急救技巧。
参 考 文 献
［1］ 陈靖.社区居民心肺复苏知识调查及其对策.护理学杂志，2004,19(13)：72-73.
【关键词】 心肺复苏； 培训模式； 优化组合
急诊医学（emergency medicine）是现代临床医学领域中一门新兴的、跨专业的学科[1]。心肺复苏技术是临床急救中最常用的技术之一，它要求急诊医师不仅有扎实的专业知识和熟练的操作技能，而且要有稳定的心理素质。因此，迫切需要对将来从事急诊医学的学生进行心肺复苏技能培训。目前，国内外有很多培训模式，主要有以下3种，即导师授课模式、视频指导自学模式及模拟急救场景模式。现将这几种模式进行比较，并探讨可行的培训模式，为急诊医师心肺复苏的培训提供理论指导。
1 导师授课模式
即传统的临床教学模式，是目前国内急诊医学教学中应用最广泛的培训模式。主要以大课为主，配以幻灯、挂图、模型等讲解。
1.1 优点 导师授课内容明确，层次性强，对心肺复苏的基础知识和基本理论能详细讲解。
1.2 缺点 “灌输式”教学，学生被动接受知识，缺乏宏观印象，忽视了对学生实际操作能力的培养，授课内容容易忘记，难以调动学生学习积极性。
1.3 评价 心肺复苏理论知识的学习是学生进行临床操作的基础，课堂授课是学生理论学习的重要环节，是各项急诊教学模式的基础，因此，提高课堂教学质量具有重要意义。导师授课前要进行充足的课前准备，这些准备包括授课范围、讲解层次、典型心肺复苏病例的分析解读以及高质量PPT课件制作等，以便在课堂上全面、准确的讲解，学生也能根据导师丰富、有层次的讲解内容做好笔记。导师要将枯燥的理论知识提炼、总结、升华后再传授给学生，引导学生思考，讲课内容要有科学性、针对性，避免照本宣读，必要时亲自示范，将所掌握的临床医学知识毫无保留的传授给学生。此外，学生可以对疑难点当堂提问，随时解决。但这种培训模式难以达到培养学生临床操作能力和特殊临床思维的目的，而且，导师每次讲课必须提前备课，这种教学方法也受导师临床经验、知识理解程度的限制。所以，这种教学模式急需改进和提高。导师可根据教学条件和学生具体情况制定具体教学方案，例如，导师可以在平时临床工作时，将心肺复苏过程中患者有诊断价值的体征和特征性的检查结果等素材收集整理成图片，在授课时用到PPT幻灯片中，既能让学生看到急诊抢救的鲜活案例又能向学生灌输急救理念和知识经验。
2 视频指导自学模式
导师通过多媒体技术和医学信息技术设计出可行的视频资料，学生通过电脑观看学习，达到主动获取知识的目的。这些资料包括心肺复苏过程中文字、图片、图像、动画、音视频资料等信息。
2.1 优点 形象生动，可重复性好，优化了课堂教学过程，学生通过网络主动学习。
2.2 缺点 视频的编辑和处理需要导师有较高的计算机处理技术，编辑视频时导师要深刻理解讲课意图、熟悉心肺复苏场景，而且，视频要求资料丰富、有创造性和可观赏性。此外，如果是双语教学还要求导师有非常好的专业英语能力。
2.3 评价 对于这种教学模式，导师先根据心肺复苏的授课知识撰写稿本，然后把临床上急需心肺复苏患者的临床表现、治疗经过、技术操作等录制下来，然后配以声音和文字，结合心肺复苏临床教学中的难点、重点制作成教学录像带，学生通过计算机主动学习观看。原来抽象的复苏过程变得形象生动，而且导师还可以通过在计算机上设置各项操作的准确参数，学生可以在观看时参与其中，选择各项操作的正确值，如心肺复苏步骤是ABC（Airway，Breathing，Compressions）还是CAB、心脏按压的部位和深度等，计算机可以对学生的答案自动测评。这种教学模式既能使学生易于理解掌握又增加了他们的学习兴趣和探索能力，还提高了他们的计算机应用水平。如果有条件，导师可以在不影响抢救过程的情况下将整个心肺复苏过程通过助手录制下来，整理和编辑制成视频，给学生观看。学生在生动的学习中既掌握了心肺复苏的急救知识，又感受到急诊抢救的紧张氛围，有助于锻炼其心理素质。此外，导师也可以从国外专业网站上下载最新心肺复苏图文资料和视频录像，使学生了解国际最前沿的专业动态，提高学生阅读英文资料的能力。这种授课模式还具有可重复性的特点，学生可以把疑难部分反复观看视频，思考解决方法，或者把录像定格找老师帮助，解决了课堂教学中疑难问题难捕捉的难题。学生及其他医院的授课教师均反应这种教学方法能显著提高临床教学效果。随着互联网技术的飞速发展，教学用具和手段都发生了根本变革[2]，高科技的现代化教学技术不断出现，这种教学模式将有可能在临床急诊教学中被普遍推广使用。
3 模拟急救场景模式
3.1 优点 无风险性，可模拟临床心肺复苏急救情景，简便易行，灵活性强，可控制性好。
3.2 缺点 模拟技术虽然能够模拟近似真实的心肺复苏抢救过程，但人体是一个复杂的整体，在内外环境中的复杂反应远不能完全被模拟，而且，模拟人没有社会和心理属性，和真实的患者尚不能完全等同。这种模拟场景与真实的抢救场景相比还有好多限制性和不可知性，还不能完全取代真实的临床教学。
3.3 评价 急诊工作风险高，容易发生医疗纠纷，不可能每位学员都能亲自试验心肺复苏抢救，情景模拟教学模式解决了这一问题。它以其实践性和可操作性的教学优势，将急诊医学知识与现场模拟场景相结合，学生可以在模拟人身上“无所顾忌”地训练，“轻轻松松”地学习，避免了由于学员操作不当给患者带来的伤害甚至死亡。这种教学方法使抽象难理解的内容变得直观形象，难以用语言表达的内容变得生动具体，溶知识性、趣味性、场景性于一体，有利于培养学生的实践操作技能和急诊特有的反应能力，并且通过模拟现场的紧张气氛，学生的心理素质也得到锻炼。而且，导师可以在学生旁边现场评价和指导，对其动作的准确性和注意事项仔细示范讲解。情景模拟教学法要求教师不仅要有扎实的心肺复苏理论知识和丰富的临床急救经验，还要有理论联系实际的能力，将临床经验上升为理论，以便对学生讲解。另外，这种方法对模拟人的材料要求很高，例如，在临床心脏按压中按压胸骨的力度太大可能引起胸骨骨折，目前条件下，尚难以找到与人体胸骨属性相似的材料，学生难以通过模拟体验这种感觉。
4 讨论
导师应根据学生的具体特点，具体分析，将以上模式优化，充分利用其优点，才会起到事半功倍的教学效果。例如，导师可以把授课时间分成两部分，一部分时间用于课堂讲解，另一部分，导师在示教室中亲自示范心肺复苏整个过程，重点步骤着重强调，并留出时间给学生亲自练习，对其不准确操作即使纠正；学生在观看心肺复苏视频的过程中，对有疑难的步骤可以亲自去模拟人身上仔细体验，如果还得不到解决，则可以把问题反馈给导师，导师在讲课时加以解释和强调，避免了其他同学对此知识点的忽略；学生在课堂中印象不深的知识可以通过视频指导，主动寻求答案。另外，导师在心肺复苏培训过程中，可根据不同类型的学生选择合适每位学生的教学方法，比如，有些学生理论知识已经相当扎实，可以把更多的时间放在对其临床操作能力的培训上；有些学生偏重于临床心肺复苏的实践，动作要领却不规范，有些步骤甚至错误，可以让其多参加课堂授课，系统学习心肺复苏规范操作，这样在有了临床经验的前提下，课堂学习效果会更加深刻。以下资料是不同学者对临床急诊心肺复苏及其它技能培训方法的效果总结。
刘健等[3]认为，传统的导师授课模式由于学生多，师资力量有限，课堂上导师做示范时，许多学生看不清，结果教师非常辛苦，学生的学习效果却不好。王长远等[4]通过随机抽样法比较传统教学法和PBL（problem-based learning，PBL）教学法的差异，认为，96.8%的学生喜欢PBL教学法，它能够提高学生的学习兴趣，加深学生对知识的理解和记忆，促进学生实践能力培养，提高教学质量。他还比较了网络环境下PBL教学法与传统教学法的差异，得出，96.7%的学生喜欢网络教学与PBL相结合[5]。刘晓伟[6]等认为，模拟急诊教学是将急诊知识教育与医学职业教育相结合的有效手段，有利于培养“知识宽、能力强、素质高”的高级新型急诊人才。杨立明等[7]认为，急诊专业课教育必须运用多媒体教学方式，如图形、图像处理（PHOTOSHOP）、动画制作（FLASH/3DMAX）、网页制作（FRONTPAGE）、影视编辑等多种途径，提高教学质量。刘洁英[8]认为模拟现场教学能贴近生活，拉近急救与现实生活的距离，实用性强，容易使学员明确学习目标，自觉增加学习动力，调动学员主动学习兴趣并积极参与。事实证明，多种培训模式相互配合，有机互补，能较好的提高急诊医师临床心肺复苏技术水平和心理素质，也体现了人性化、高效率的教学理念。
随着科技的进步以及对临床心肺复苏要求的不断提高，心肺复苏的培训已经成为当下急诊医师培训的重要内容之一。结合近10年在急诊医学教学中的经验并参考其它专家的研究结果，认为，导师授课模式、视频指导自学模式以及模拟急救场景模式是教学效果较好的几种培训模式，每一种模式都有其特点和优点，是对其他模式的补充和完善。在临床心肺复苏培训模式中，除以上三种主要的教学方法，还有以问题为基础教学法（PBL）、PBL联合模拟急诊教学法、生理驱动高仿真模拟教学法等。PBL教学模式倡导“以学生为主体，以问题为中心”，最明显的优点是强调和鼓励学生积极主动地学习[9]，创造性学习，启发学生思考问题，培养学生主动摄取知识并利用所学知识去解决实际问题的能力[10]。PBL联合模拟急诊教学，是在PBL教学法的基础上借助心肺复苏模拟人，模仿现场心肺复苏的一种教学方法。这种教学方法不仅加深了学生对心肺复苏知识的理解，而且使学生心肺复苏实践技能得到了提高，有利于培养学生的自学能力和动手操作能力。生理驱动高仿真模拟技术是在计算机驱动模拟系统的基础上，对模拟人的硬件加上具有心肺等脏器的模拟功能的单元，这些单元具有相对独立的硬件基础，能够独立感受内外环境的变化而做出独立的反应，如对有生物活性的药物、氧气、其他治疗措施的不同反应等，对药物的反应更符合人体药物代谢动力学和药效学反应规律，模拟系统还具有与真人极其相似的外形，有呼吸、心跳、脉搏、瞬目等体征，可模拟真实患者心脏、呼吸骤停的临床表现，它是情景模式和计算机技术的完美结合。
这些教学方法都是在以上几种基本模式的基础上的改进和提高，通过这些灵活的培训模式，导师授课的职能更加明确，师生双向互动增多，有利于培养学生的自学能力、思维能力、分析能力和独立思考能力及实际动手能力。随着科技的快速发展，心肺复苏急救观念和技术也不断更新，比如，临床上很成时间认定的心肺复苏步骤ABC现在更新为CBA[11]，所以，导师要有捕捉科研新动向的敏锐反应力，在临床教学工作中不断总结，不断探索，根据学生具体情况制定出更有效的培训方法，在教学和实践过程中重视培养学生的学习兴趣和研究能力，对不同层次的学生提出不同的要求，不仅要让其掌握心肺复苏的基本理论，还要通过各种可行的方法让其熟练掌握临床心肺复苏的动作要领和准确步骤，培养其独立思考和独立解决问题的能力。此外，在临床工作中，许多心肺复苏抢救过程是复杂的、不稳定的，学生很难在书本上找到答案，这需要导师在临床实践中不断寻求规律，探索教学方法和技巧，例如，心脏骤停的临床表现可能不像教科书上讲的那么明显，有些仅有喘息的患者，就是立即进行就地心肺复苏的指征；在心脏按压的过程中，对不同年龄甚至不同性别的患者按压的深度及力度会有很大差别，这些问题需要导师根据宝贵的临床经验，将其升华为授课理论，在课堂上或示教中，传授给学生。急诊医学学科的发展使急诊医学教学水平得以提高，急诊医学教学实践在一定程度上也促进了急诊医学的学科建设[12]，笔者希望通过这项研究能为急诊心肺复苏培训模式的选择提供可行的参考。
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关键词心肺复苏中学生培训社区
中图分类号：R459.7文献标识码：A文章编号：1006-1533（2012）10-0044-03
心肺复苏（Cardiopulmonary Resuscitation CPR）,从20世纪60年代实施以来至今已有50多年的历史，是目前为止最为廉价、简单有效的救命技术。在人群中大力普及CPR，在院前急救中充分发挥城市特殊人群中作为“第一目击者”的作用，可以提高院外急救水平，提高急救成功率，降低心搏骤停患者的院外死亡率。在2000年的国际指南会议上，专家强烈建议在学校推广基本生命支持（BLS）技术作为基础教育战略。近几年来，各种灾难突发事件不断发生，政府有关部门对公众自救互救的生存技能越来越关注。我中心于2011年5月组织社区医护人员对本社区806名中学生进行心肺复苏知识的调查，现报告如下。
1对象与方法
1.1对象
采用整群随机抽样方法选取机场社区某中学全部初二、初三学生806人，其中初二442人，初三364 人；男484人，女322人，年龄13～15岁。
1.2方法
根据2010版AHA心肺复苏指南，自行设计心肺复苏术（CPR）问卷调查，调查内容包括：1）学生性别，年龄，年级；2）对CPR学习的态度；3）CPR理论知识20道题（包括2010版心肺复苏新指南的更改内容），每题答对得1分，答错或未答得0分，总分≥12分为合格。由经过统一培训的社区医护人员做为调查员，现场解说后进行问卷调查。本次调查共发放问卷806份，收回合格问卷776份，有效应答率为96.3%。
1.3统计学方法
资料整理分析采用Excel 2003 和SPSS 11.0统计软件进行分析。
2结果
2.1CPR理论知识得分情况
776名学生CPR理论知识测评仅16人合格，合格率为2.1%，无人满分。单项题目中，对人工呼吸的首选方法和呼救方法的得分比较高，对2010版新指南更改内容中涉及CPR的操作顺序，按压深度、按压速率等无人全部答对，见表1。
2.2学生对于心肺复苏学习的态度
中学生认为很有必要学习705人，占90.9%的；无所谓的64人，占8.2%；不需要学习7人，占0.9%。发现晕倒在地的人，第一时间上前进行抢救的585人，占75.4%；不抢救的42人，占5.4%；不知道如何抢救149人，占19.2%（其中未经培训占83.8%）。
3讨论
3.1国外的经验值得借鉴
心肺复苏的主旨是“抢救生命”。有关资料显示：美国公众心肺复苏初级救生术普及占总人口比率的1/4，在美国规定1/3以上的公众应学会院前急救，大中学校师生都必须接受心肺复苏等急救培训[1]。德国联邦政府规定10～16岁的青少年要接受1.5 d的课程学习（心肺复苏等），＜10岁的儿童参加8 h的急救知识课程学习（主要为心肺复苏知识）。在德国北莱茵州每年培训17 000名学生。据日本某急救中心调查，大阪府地区内196所高中除了16所外，均进行较系统的急救普及教育（92%），一般为2～4 h学时，包括心肺复苏等。在荷兰，儿童10岁就开始接受急救知识教育。Lubrano等发现，对11岁以下儿童利用情景设置、动画图片等进行多轮心肺复苏技能训练，儿童能普遍接受复苏的基础知识。
3.2加强中学生心肺复苏术培训的对策
本调查资料结果显示，机场社区中学生心肺复苏急救知识普遍缺乏。孟凡山等[2]对某校高中生急救知识掌握现状的调查显示：91.6%的学生愿意学习急救知识，同时绝大多数人愿意为他人进行急救，也愿意把急救知识传授给家人，能够起到蝉联效应。在本调查中，认为学习CPR知识很有必要的占90.8%；无所谓的占8.3%；不需要学习的占0.9%。发现晕倒在地的人，第一时间会抢救的占75.4%；不会抢救的占5.4%；不知道的占19.2%（其中因不知道急救知识而不救的占83.8%），由此看出中学生中CPR知识普及率虽低，但学习的需求度较高，学习态度良好，愿意对他人进行急救的学生占了大多数。
随着生活题条件的改善，中学生的身高，体重，生长发育迅速，心理，智力渐趋于成熟，操作能力强。国外调查研究发现：13～14岁的儿童能完成标准的心脏按压；9～10岁儿童能够运用正确的按压手法和按压频率[3]。在对机场某中学14～16岁学生进行的体能检测中发现，男生的平均身高166.2 cm,体重58.8 kg；女生的平均身高159.7 cm，体重 51.2 kg，可见中学生具有足够的生理心理状态来接受CPR的培训。
另外，随着近几年各种灾难意外事件的不断发生，政府部门对公众的自救互救技能越来越关注。上海市政府与红十字会下发2万套急救设备，并在东方绿洲专门成立了青少年急救培训基地。急救医学在我国是一门新兴的学科，培训历史较短。而在学校里进行基础生命支持的普及教育，对学生进行基础训练可能是最有效的急救技术推广方式，对健康教育会有很大影响[4]。2010年心肺复苏指南颁布后，对于公众来说，更加简单，易学易行，且学习成本小，花费时间少，经过CPR的理论与模拟练习，几乎所有参加培训者都能很好的掌握。
虽然，学校人员集中，教学备齐全，政府对急救教育体系投资日趋完善，但是对急救知识的更新，规范正确的操作技能，科学的培训方法，与发达国家相比有很大的差距。通过社区卫生服务中心与学校的联合培训，不仅能提高社区医护人员的急救技能，为中学生急救培训提供技术保障，提高其自救互救的能力，以滚雪球方式逐渐向社区推广增加第一目击者的数量；同时通过推广对目前“六位一体”的服务模式能够更好的进行补充，对急救事业的推动和发展有着不可忽视的作用。
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据研究报道，在1小时内猝死的80%一90%为心源性猝死，其中85%为冠心病所致【1】，而很多情况下，患者家属是第一目击者，如果现场了解其对急救知识的掌握程度和需求情况，能进行及时、正确的救治，可以使一部分生命得到挽救。因此，在健康宣教时应加强对家属的急救措施宣教。
1 对家属进行急救措施宣教的必要性及现状。
由于我国社区医疗还不够完善，冠心病患者出院后，家庭是患者疾病康复的主要场所，家属是患者的主要照顾者，也是健康宣教的主要执行者和监督者【2】，因此，在进行健康宣教的时候，患者家属就成为重要主体。
文献报道在美国每年死于冠心病60万人，60%一65%死于医院外【3】。40%死于发病后l5分钟内，30%死于发病后l5分钟至2小时【4】。在心脏骤停l分钟内进行心肺复苏术长期存活率可在40%～60%【5】，另有研究表明，在心跳停止4min内开始复苏者约50%被救活，4-6min内开始复苏者约为10%被救活，lO分钟以上开始复苏者极少存活【6】。发生地点87.80%为家庭【7】，很多情况下，家属是第一目击者，因此家属掌握必要的急救措施，可以有效降低冠心病患者死亡率和伤残率，提高生存质量。
而据调查表明，掌握冠心病急性发作的现场急救措施的人为12.50%，掌握冠心病安全意识的人为9.82%【8】。由此可见，冠心病急救知识掌握情况普遍差，而冠心病患者在日常常生活中突然发病或遇到意外的可能性始终存在，掌握一定的现场紧急自救和互救知识十分重要，它可为抢救生命和减少后遗症赢得宝贵的时间。
我国现在的宣教模式，大多是停留在病区内的医护人员当面教育，或者是家属通过媒体媒介获得相关知识，研究表明，家属对于急救只是的获取方式依次为：医护人员告知（38.40%），电视广播（27.32%），网络（11.68%），社区宣传（9.20%），报刊杂志书籍（8.10%）【8】。由于我国在社区医疗这一块的不完善，导致我们失去了社区宣传这一块很好的媒介。病人在出院后无法通过离自己最近、最便捷的医疗机构获得相关知识及帮助。
2 国外对家属急救宣教的普及度。
虽然我国公众急救技术掌握情况很不乐观，院前急救知识的普及率相当低下，但在一些经济相对较为发达的国家，公民的急救水平已成为衡量城市生活水准和社会发展水平的标志之一【8】。在瑞士有3O%～45%的成人受过心肺复苏训练【15】。而在美国，1966年美国心脏协会就已经开始提倡在公众中普及心肺复苏初步救生术【11、12】。迄今为止，美国已经有5000多万人接受过此项培训，既每4人中有1人接受过心肺复苏初步救生术【13】。这5000多万人次遍布了学生、老人、各种职业的人们，其实是缺少目的性的。
Richman等【14】对社区老年人进行心肺复苏能力的评估，调查小组选择了51名年龄大于54岁的老年人进行调查，结果显示，88%的老年人都接受过美国心脏病协会的培训，但只有29%的老年人能进行有效心脏按压。尽管大多数老年人都接受过专门的培训，但他们常常不能进行有效的操作。而且往往忘记关键步骤。这可能与老年人的生理机能下降、思想观念保守等有关。
所以，虽然国外有十分全面的体系及组织，使得大多数民众接受了心肺复苏初步救生术的培训，但这里面有很大一部分是没有效果的，在紧急情况下并不能很好的完成急救目的。
3 小结
心脏骤停是威胁人类生命的急症之一。无论由什么原因引起心脏骤停的病人，生命都处于最危急状态，都需要在第一时间进行急救。但由于我国经济处于发展阶段，各项规章制度法律法规还待进一步完善。另外，我国人口众多，社区建设起步晚，医务人员地区分布不均衡，导致了我国无法很好的开展急救健康宣教这一类需要理论与实践相结合的宣教方式。而作为病人家属有很强的学习欲望。他们认为接受急救技术培训既可以学习知识，又能够救助最亲的人【18】。因此，如何具有目的性的去进行有效的急救宣教，毕竟家属是个广泛的群体，遍布于任何一个职业，具有不同的教育背景和生活背景。如何运用现有的资源和人力去进行有效的急救宣教，是仍需要继续值得探讨的问题。
总之，利用有效的环境和人力资源，根据不同人群的特点进行复苏训练，在家属掌握急救措施及知识的同时，增强社会对救护技术与心肺复苏技术的兴趣与参与的积极性，提高全民的急救意识，还要探索更高效率的培训方式，加大全民心肺复苏技能培训的力度和广度，是医务工作者和社会工作者义不容辞的任务。
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