中药药剂学是以中医药理论为指导，运用现代科学技术，研究中药药剂的配制理论、生产技术、质量控制和合理应用等内容的一门综合性应用技术科学。
《中药药剂学》是中药学专业的主干专业课，它不仅与本专业的各门基础课、专业基础课和其他专业课有着密切的联系，而且与中药工业化生产和临床医疗密切相关，也是连接中医与中药的纽带，是实现中药现代化的重要组成部分。
根据中药学专业（专升本）入学需要，中药药剂学知识考试内容的总体要求分为掌握、熟悉、了解三个层次：
掌握中药常用剂型的概念、特点、制备工艺和质量控制等的基础理论、基本知识和技能，掌握现代药剂学的有关理论与技术；熟悉药剂常用辅料，专用设备的基本构造、性能及使用保养方法等内容；了解国内外药剂学研究新进展。
二、考试内容
第一章 绪 论
1．掌握中药药剂学的含义、理论体系的特点与任务；中药剂型选择的基本原则；《中华人民共和国药典》（简称《中国药典》）、《中华人民共和国卫生部药品标准》（简称《部颁药品标准》）及有关药品管理法规的性质、特点与使用方法。
2．熟悉《中药药剂学》常用术语的概念；中药药剂学在中医药事业中的地位与作用；《药品生产质量管理规范》（简称CMP）、《药品非临床研究质量管理规范》（简称CLP）、《药品临床试验管理规范》（简称GCP）及《甲药材生产质量管理规范》（简称CAP）等。
3．了解《中药药剂学》的发展简史、研究进展与方向；中药剂型的分类方法；现代药剂学的分支学科。
第二章 中药调剂
1．掌握处方的调配程序与注意事项。
2．熟悉中药“斗谱”排列的一般原则，处方药、非处方药的基本概念；中药毒性药品种及用量；处方禁忌药。
3．了解处方种类与格式；非处方药的遴选原则；中药学的配伍变化与现代研究简况。
第三章 制药卫生
1．掌握常用的灭菌方法和主要防腐剂的正确用法。
2．熟悉制药卫生的意义和基本要求，预防药剂污染的主要环节。
3．了解制药环境卫生的要求与管理、无菌操作法和无菌检查法。
第四章 粉碎、筛析、混合与制粒
1．掌握药料粉碎、筛析、混合与制粒的目的与基本原理。
2．掌握常用的粉碎、混合、制粒方法。
3．熟悉粉碎、筛析、混合、制粒常用机械的构造、性能及使用保养方法。
4．了解粉粒学在药剂中的应用。
第五章 散 剂
1．掌握散剂的一般制备方法，以及含毒性药物散剂、低共熔物散剂、含液体药物散剂、眼用散剂等的制备原则和方法。
2．熟悉散剂的含义、特点、分类、质量要求及检查方法。
第六章 中药的浸提、分离与精制
1．掌握中药浸提的过程及其影响因素；常用的浸提方法与选用；各种分离方法的特点与选用；常用精制方法的原理与选用。
2．熟悉中药浸提、分离、精制的目的；浸提常用设备的构造、性能与使用保养。
3．了解中药浸提常用溶剂和漫提辅助剂；药材成分与疗效的关系。
第七章 提取液的浓缩与干燥
1．掌握影响药液浓缩的因素，常用的浓缩方法、原理及其选用；影响药物干燥的因素，常用的干燥方法、原理及其选用。
2．熟悉中药常用浓缩、干燥设备的性能及使用保养。
第八章 浸出药剂
1．掌握汤剂、中药合剂、口服液、糖浆剂、煎膏剂、药酒、酊剂、流浸膏剂、浸膏剂、茶剂的制备方法与注意事项。
2．熟悉浸出药剂的含义、特点及剂型种类；各种剂型的含义、特点、质量要求及控制方法。
3．了解汤剂研究及剂改的进展；煎膏“返砂”原因及解决途径；液体类浸出药剂的生霉发酵、浑浊、沉淀的原因及解决途径等。
第九章 液体制剂
1．掌握液体药剂的含义、分类、应用特点；分散度与疗效的关系；表面活性剂的基本性质与选用；药剂中增加药物溶解度的方法；真溶液型药剂、胶体溶液型药剂、乳浊液型药剂、混悬液型药剂的特点与制法。
2．熟悉溶解、增溶、助溶、乳化、混悬的概念；增溶机制；胶体溶液的稳定性及其影响因素；乳剂形成理论及其稳定性，乳化剂的选用；混悬剂的稳定性；真溶液、胶体溶液、乳浊液、混悬液的质量评定。
3．了解按给药途径和应用方法分类的各种液体剂型的概念及特点；液体药剂的色、香、味及包装贮藏与产品质量的关系。
4．了解灌肠剂等其他液体药剂的概念与制法。
第十章 注射剂（附眼用溶液剂）
1．掌握中药注射剂、输液剂的含义、特点、分类和质量要求；中药注射用原液的制备；中药注射剂制备的工艺过程与技术关键；热原的性质、污染途径及除去方法，热原的检查方法。
2．熟悉注射剂常用溶剂的种类；注射用水的质量要求及蒸馏法制备注射用水；注射用油的质量要求及精制法；注射剂常用附加剂的种类、性质、选用和质量要求及处理；中药注射剂的质量控制与存在的问题及解决途径；中药注射剂指纹图谱。
3．了解中药注射剂的发展概况：注射剂容器的种类；血浆代用液、粉针剂、注射用混悬液及乳浊液的质量要求和制备要点；容器处理及分装等。
第十一章 外用膏剂
1．掌握软膏剂、黑膏药、橡胶膏剂的含义、特点与制法。
2．熟悉外用膏剂的透皮吸收机理及影响药物释放、穿透、吸收的因素；凝胶剂、巴布剂、糊剂、涂膜剂及透皮贴剂的含义、特点与制法；软膏剂与黑膏药基质种类和性质。
3．了解外用膏剂的质量要求，了解凝胶剂、巴布剂、糊剂、涂膜剂及透皮贴剂基质的种类。
第十二章 栓 剂
1．掌握栓剂的含义和特点；药物吸收的途径与影响吸收的因素；热熔法制备栓剂的工艺要求；置换价的含义及其计算方法。
2．熟悉栓剂常用基质的种类、特点以及栓剂的质量要求。
3．了解栓剂的发展概况以及包装贮藏要求。
第十三章 胶 剂
1．掌握胶剂的含义、特点与制备。
2．熟悉胶剂原辅料的选择与处理。
第十四章 胶囊剂
1．掌握硬胶囊剂、软胶囊剂的含义、特点与制法。
2．熟悉硬胶囊剂、软胶囊剂的质量评定；肠溶胶囊剂的特点与制法。
第十五章 丸 剂
1．掌握泛制法、塑制法制备丸剂的方法、基本理论和技能；水丸、蜜丸、浓缩丸、滴丸的含义与应用。
2．熟悉滴制法制备丸剂的基本原理与过程；糊丸、蜡丸的含义、特点与制法；丸剂的包衣与质量检查方法。
3．了解丸剂包衣种类与方法；丸剂的染菌与防腐；丸剂的包装与贮藏。
第十六章 颗粒剂
1．掌握颗粒剂的含义、特点、质量要求和制备方法。
2．熟悉颗粒剂的类型。
第十七章 片 剂
1．掌握片剂的含义、特点、种类与应用；片剂常用辅料的种类、性质和应用；中药片剂的一般制法。
2．熟悉压片机的构造、性能及其使用保养；压片过程中可能发生的问题和解决方法；片剂包衣的目的、种类，素片的要求与包衣工艺；片剂的质量检查。
3．了解片剂形成的理论；肠溶衣崩解或溶解机理与质量控制；中药片剂新产品设计中应注意的主要问题。
第十八章 气雾剂与气压剂
1．掌握气雾剂和气压剂的含义、种类与特点；气雾剂的制备方法和质量要求。
2．熟悉气雾剂的组成；药物经肺吸收的机理。
3．了解气压剂的含义、分类和制备方法。
第十九章 其它剂型
1．掌握膜剂的处方组成及制备方法。
2．熟悉膜剂成膜材料的性质与选用；熟悉海绵剂的特点与质量要求
3．了解烟剂、烟熏剂、香囊（袋）剂、离子透入剂与沐浴剂的特点及应用；了解丹药的特点、制备和防护措施；了解锭剂、糕剂、钉剂、线剂、条剂、灸剂、熨剂与棒剂的含义与用法。
第二十章 药物制剂新技术
1．掌握β－环糊精包合技术、单凝聚法、复凝聚法微型包囊技术；固体分散体成型技术；脂质体制备技术。
2．熟悉缓释制剂、控释制剂、靶向制剂的含义、作用特点、制备方法。
3．了解其他新技术（如磁性微球制备技术、前体药物制剂的制备技术等）在中药药剂中的应用。
第十一章 中药制剂的稳定性
1．掌握中药制剂稳定性的考察方法及有效期的求解。
2．熟悉影响中药制剂稳定性的主要因素及常用的稳定化措施。
3．了解研究药剂稳定性的意义；包装材料与药剂稳定性的关系。
第二十二章 生物药剂学与药物动力学
1．掌握生物药剂学的概念、研究的基本内容，药物的体内过程，药物动力学的慨念和研究的基本内容，生物利用度的含义及测定方法，溶出度测定的意义及方法。
2．熟悉影响制剂疗效的剂型因素，药物动力学参数的意义和求算，药物动力学和生物药剂学的研究方法。
3．了解影响制剂疗效的生物因素，中药制剂生物利用度和药物动力学的研究进展。
第二十三章 药物制剂的配伍变化
1．掌握药物制剂配伍变化的含义；药剂学配伍变化的内容；溶液中配伍变化的实验方法；发生配伍变化后的处理方法。
2．熟悉药理学和注射液配伍变化的分类及其发生原因。
第二十四章 中药新药的研制
1．掌握新药的含义与中药、天然药物的注册管理规定。
关键词：自然铜；鹿衔草；肺癌；骨转移；抑制
中图分类号：R285.5 文献标识码：A 文章编号：1673-7717(2012)01-0137-03
Inhibitory Action of Pyrite and Pyrola on Nude Mouse with Bone Metastasis in Lung Cancer
CAO Zhaowen1,YUANG Zhengzhong2,YE Ren2,XU Xiaofeng2，SHAN Zesong2
(1.Wenzhou Medical College,Wenzhou 325000,Zhejiang,China;
2.The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College,Wenzhou 325000,Zhejiang,China)
Abstract:Objective：To discuss the inhibitory action of pyrite and pyrola on bone metastasis in lung cancer.Methods：Take 15～20g nude mice,inject 0.1mL A549 cell suspension into marrow cavity of tibia of every nude mouse,after 14 days,establish the models of bone metastasis in lung cancer.Then they were randomly divided into Chinese medicine group, positive drug group and model control group.The Chinese medicine group were administered the pyrite and pyrola with 6 g kg-1 into stomach every other day.Positive drug group were injected into enterocoelia with pamidronate. Disodium 10 mg kg-1 every week.After three weeks,they were executed and weighed to measure the tumor volume and calculate the tumor-suppressing rate.Use the flow cytometer to detect apoptosis rate, blood biochemistry analyzer to calcium, phosphorus,alkaline phosphatase,hepatic/renal function and so on.Results：Compared to the model control group,in Chinese medicine group and positive drug group,the tumor volume has shrinked,calcium and alkaline phosphatase reduced, apoptosis rate increased and urea nitrogen decreased.And the weight of positive drug group descended, AST increased;by comparison,in Chinese medicine group,the weight elevated,the tumor bulk lessened, apoptosis rate increased,Ca,AST,ALT all fell down and the urea nitrogen has gone up;the differences of serum phosphorus and creatinine among the three groups have no statistical significance. Conclusion：Pyrite and pyrola can safely control bone destruction caused by bone metastasis in lung cancer.
Key words:Pyrite；Pyrola；lung cancer；bone metastasis ；inhibitory action
肺癌晚期常会出现各种部位的转移,其中以骨转移最为常见,骨转移的发生率为20%～40%。如果病变不有效控制，又会进一步加重病情，甚至发生病理性骨折。中医药通过活血化瘀，扶正固本等方法进行治疗[1-3]。鹿衔草被历代医家称为补虚之珍品，能够提高机体的免疫功能达到正胜邪退的目的。自然铜能够促进骨折愈合。临床上常把两药用于治疗肺癌骨转移，对于延缓病情的发展，改善患者的临床症状，提高生活质量等具有较好的疗效。通过此实验研究，探讨自然铜和鹿衔草抑制骨转移瘤的效果及作用机制：
1 材料和方法
1.1 实验材料
1.1.1 动物BALBC裸鼠，30只，由上海斯莱克动物有限公司提供，许可证SCXK（沪）2007―0005，鼠龄4周，雌雄各半，体重15～20g,在SPF环境中饲养。
1.1.2 材料A549细胞株由温州医学院附属第一医院龙湾医科所惠赠。RPMI-1640培养基干粉、胰蛋白酶和二甲基亚枫购自Gibco 公司。小牛血清购自杭州四季青生物工程公司。Annexin V 凋亡试剂盒购自杭州联科生物科技有限公司。
1.1.3 药物自然铜和鹿衔草的免煎颗粒购自深圳三九现代中药有限公司，1g免煎剂等于10g生药量。自然铜和鹿衔草用0.9%生理盐水稀释，每只裸鼠每次按6g•kg-1给药0.5mL。注射用帕米磷酸二钠购自瑞士诺华制药有限公司, 用0.9%生理盐水稀释，每只裸鼠每次按10mg•kg-1给药0.16mL[4]。
1.1.4 仪器JW2502 电子分析天平:上海天平仪器厂产品。Olympus CKX41 - 32倒置显微镜:日本olympus 光学公司产品。MCO-175 CO2培养箱:日本三洋公司产品。流式细胞仪美国Beckman公司产品，型号：FACScalibur。
1.2 肺癌骨转移动物模型建立[5]
A549单细胞悬液用1640培养基(pH 7.0)加15%小牛血清于37℃5%二氧化碳培养箱中培养，注射前PBS洗净，并调节细胞浓度到1×107个•mL-1。裸鼠戊巴比妥腹腔注射麻醉后用75%酒精消毒股骨及胫骨处皮肤，取19G针头直接于骨性粗隆上刺透骨皮质，然后将针尖插入骨干内注入0.1mL的单细胞悬液。注射完后饲养于动物实验中心SPF环境中，14天后用于实验。
1.3 分组
随机分为3组，每组10只。模型对照组：隔日灌胃生理盐水0.5mL，隔7天腹腔注射生理盐水0.16mL;阳性对照组：隔日灌胃生理盐水0.5mL，隔7天腹腔注射帕米磷酸二钠0.16mL;中药组：隔日灌胃自然铜和鹿衔草0.5mL，隔7天腹腔注射生理盐水0.16mL。
1.4 观察内容
各组裸鼠给药3周后，用摘眼球法采取血液样本，此后断颈处死，剥离肿瘤组织。
1.4.1 肿瘤组织病理特点
肿瘤组织置于脱钙液中3天后，于4%多聚甲醛中固定24h，石蜡包埋，组织切片。HE染色后，观察肿瘤组织镜下特点，并以免疫组化确诊。
1.4.2 体重
实验前测量各组的体重，处死前再次测量体重。
1.4.3 测量肿瘤的长短径 按以下公式计算出抑瘤率[1]：
肿瘤体积(mm3)=π/6×a×b2(a为长径,b为短径)；抑瘤率=(V1-V2)/V1×100%(V1为对照组肿瘤体积，V2为实验组肿瘤体积)。
1.4.4 肿瘤细胞凋亡
肿瘤组织采用EDTA螯合法制备成单细胞悬液后PI(浓度为100mg•L-1)染色，流式细胞仪作细胞凋亡分析。
1.4.5 血清钙、磷、碱性磷酸酶及肝肾功能
摘眼球后，采血0.3mL放入采血管中离心，分离出血清用全自动血生化分析仪器检测。
1.5统计学处理
所有数据采用±s表示，数据采用SPSS 13.0统计软件进行T检验或方差分析。
2结 果
2.1 肿瘤组织病理特点
HE染色后，镜下可见：肿瘤细胞呈腺管状、实性排列，瘤内见坏死；部分肿瘤细胞有黏液变性；肿瘤细胞侵及肌肉、骨组织（图1）。免疫组化结果：TTF-1+、CK+++（强阳性）、Ki67+70%、CgA-、NSE-、CEA-。
2.2体重变化
各组裸鼠在给药前和处死前的体重情况，见表1。
由表1可见，给药前各组体重无显著性差异；处死前，中药组体重降低于模型对照组，但差异无统计学意义，而阳性组体重低于模型组，差异有统计学意义（P
2.3 肿瘤体积及抑瘤率
根据测量肿瘤的长短径计算得出各组裸鼠肿瘤体积和抑瘤率，见表2。
由表2可见，中药组和阳性药物组肿瘤体积小于模型对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），而且中药组肿瘤体积小于阳性药物组，差异有统计学意义（P＜0.05）；中药组抑瘤率高于阳性药物组，差异有统计学意义（P＜0.01）。
2.4 血清钙、磷、碱性磷酸酶
各组裸鼠血清钙、磷和碱性磷酸酶的量，见表3。
由表3可见，中药组血钙低于模型对照组和阳性药物组，差异有统计学意义（P＜0.01，P＜0.05）；阳性药物组血钙低于模型对照组，但差异没有统计学意义。3组血清磷比较，差异无统计学意义。中药组和阳性药物组碱性磷酸酶均低于模型对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），中药组碱性磷酸酶低于阳性药物组，差异无统计学意义。
2.5 肿瘤细胞凋亡率
各组肿瘤细胞凋亡率结果，见表4。
由表4可见，中药组和阳性药物组肿瘤细胞凋亡率高于模型对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01），中药组肿瘤细胞凋亡率低于阳性药物组，但是差异无统计学意义。
2.6 肝肾功能
给药后，各组裸鼠肝肾功能的结果，见表5。
由表5可见，中药组天冬氨酸氨基转移酶高于模型对照组，差异无统计学意义，但低于阳性药物组，差异有统计学意义（P＜0.01）；阳性药物组天冬氨酸氨基转移酶高于模型对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。中药组丙氨酸氨基转移酶低于模型对照组，差异无统计学意义，也低于阳性药物组，差异有统计学意义（P＜0.01）；阳性药物组天冬氨酸氨基转移酶高于模型对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。中药组和阳性药物组尿素氮低于模型对照组，差异有统计学意义（P＜0.01，P＜0.01）；中药组尿素氮高于阳性药物组，差异有统计学意义（P＜0.01）。中药组和阳性药物组肌酐低于模型对照组，差异无统计学意义。
3讨 论
《灵枢•百病始生》云:“留而不去传舍于胃肠之外,募原之间,留着于脉, 稽留而不去,息而成积。”留者,瘤也。肺癌骨转移中医古代典籍未载其名，一般将其称为“骨瘤”、“骨蚀”、“骨漏疮”、“骨疽”。主要病机是肺肾两虚，瘀血阻络。自然铜：味辛苦，功能散瘀止痛，现代药理表明自然铜能提高骨折组织钙、磷水平，促进骨折愈合[6]。鹿衔草：味甘，归肝肾经，功能补虚益肾、强筋骨，现代药理研究发现鹿衔草能提高机体的免疫能力[7] 。两药合用，“一补一通”，“通补结合”很好的契合了肺癌骨转移的病机。
肺癌骨转移绝大多数表现为溶骨性骨转移。肺癌骨转移主要包括4个步骤：①肺癌细胞的脱落与外侵②肺癌细胞的趋化与迁移③肺癌细胞的黏附④溶骨性骨破坏。正常的骨骼包括两种细胞成骨细胞和破骨细胞，两者之间的平衡和耦联维持着骨代谢的平衡。在溶骨性骨破坏过程中，破骨细胞是主要效应细胞，在巨噬细胞集落刺激因子，细胞核因子KB配基受体激活剂细胞因子及骨基质生长因子的诱导激活下，导致了溶骨性骨破坏的形成。临床上常用血清钙，磷，碱性磷酸酶做为肺癌骨转移血清学指标之一［8］。
中药自然铜联合鹿衔草可以缩小肺癌骨转移裸鼠模型的肿瘤体积，提高抑瘤率，降低血清钙和碱性磷酸酶，提示二者不仅能够抑制肿瘤生长，而且可以缓解溶骨性骨破坏。二药联合可以提高瘤细胞凋亡率，提示二药的疗效机制之一是促进肿瘤细胞凋亡从而抑制肿瘤的生长。此外，通过体重、肝肾功能等比较，表明常规剂量下二药联用比较安全。
肺癌骨转移主要治疗的方法有：外科手术、局部放疗、全身化疗和二磷酸盐类药物治疗等，中医药治疗作为综合治疗的方法可以于这些方法结合，从而提高临床疗效，造福患者。
参考文献
［1］ 张绍阳,余黎,肖璇,等. TNP-470对裸鼠肺癌骨转移瘤生长的影响[J].数理医药学杂志,2006,19(5):489-491.
［2］ 河文峰，吴万垠.肺癌转移与中医五行理论相关性探讨［J］.辽宁中医杂志，2009，36（8）：1348
［3］ 吴建春，李雁.中药抗肺癌转移机制的实验研究进展［J］. 辽宁中医药大学学报，2009，11（4）：71.
[4] KOICHI ENDO,KYOKO KATSUMATA,HARUO IGUCHI.Effect of combination Treatment with a Vitamin D Analog(OCT)and a Bisphosphonate(AHPrBP) in a Nude Mouse Model of Cancer-Associated Hypercalcemia[J].JOURNAL OF BONE AND MINERAL RESEARCH,1998,13(9):1378-1383.
[5] 黄东,黄晓玲，阎雪彬，等. C57BL/6小鼠骨癌痛模型的制备与评价[J].中南大学学报,2008,33(2):115-119.
[6] 高婵,蔡宝昌,李伟东,等.中药自然铜现代研究进展[J].南京中医药大学学报,2009,25(1):75-77.
关键词：药事服务费；补偿机制；公立医院；内涵
2009年4月6日，中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》；2009年4月7日，卫生部颁布《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009~2011年）；2010年2月23日，卫生部等五部门联合部署《关于公立医院改革试点的指导意见》，这三份政府文件无一例外都提到“推进公立医院补偿制度改革、取消药品加成政策、增设药事服务费；公立医院的补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。”
通过上述这三份政策指导文件，可以看出设立“药事服务费”是我国取消“药品加成”后公立医院的经济补偿机制之一，对公立医院“由于取消药品加成而减少的收入或形成的亏损”进行补偿，并纳入基本医疗保障报销范围内。笔者认为这种表述值得商榷，容易使人有“换汤不换药、拆东墙补西墙”的错觉，“药事服务费”到底是为补偿“亏损”还是为补偿价值，这需要进一步研究。究其本质，收取药事服务费应该是一项激励措施，旨在认可我国药师在药事服务中的专业价值，促进我国临床药学事业的发展，提高我国合理用药水平。但是，我国大众对“药事服务费”认知度不高，对此项制度存在误解，对其定义内涵、收费方式、收费金额等存在争议，也使得这项收费措施迟迟无法推行开来。本文就在分析各方意见的基础上，对“药事服务费”的定义及内涵进行探讨。
1 我国对“药事服务费”的理解认识
1.1 “药事服务费”的广义概念
“药事服务费”的定义有广义与狭义之分。社会各界的专家学者对于广义的“药事服务费”的理解较为一致。
“药事服务费”是指医院或药店等医疗服务机构在向患者提供药事服务时所收取的一项费用，主要补偿其向患者提供药事服务的合理成本，包括药学专业人员的专业服务成本和药品管理部门的运营成本；具体包括：为了保障药品的安全、有效和经济合理、方便、及时使用相关的药品，在药品的研究与开发、制造、采购、储藏、营销、运输、交易中介、服务和使用，以及合理用药发生的诊疗、咨询和搭配药品等活动中所发生的费用。
由此可见，对于广义的“药事服务费”，社会各界有着较为一致的看法，就是指“医院或药房等医疗机构对患者或顾客提供的药事服务的价值补偿，重点体现在药学技术人员的服务价值与对药品管理成本的补偿。”从本质看，药事服务是现代医疗服务中不可分割的一项技术服务，但是在这个服务过程中必然消耗人力资源、物力资源。因此，从这个角度出发，“药事服务费应当体现的是药事服务的专业价值及合理的经济成本。”
1.2“药事服务费”的狭义概念
尽管对于广义“药事服务费”形成社会共识，但是对狭义“药事服务费”的认识却存在一定的异议。因为狭义“药事服务费”决定其深层次含义，包括收费方式，收费金额等，所以统一认识是如此重要。下面就是对社会各界意见的分析研究。
1.2.1 关于官方解释
管理部门虽然在指导文件中提出了要收取“药事服务费”，但是并没有在文件中给出“药事服务费”的定义，收取方式，收取的具体金额等。在2010年全国两会的新闻会中，卫生部医改领导小组办公室相关负责人对“药事服务费”进行答记者问中解读，“药事服务费是指对医生和药剂师的处方、处方审核、药品调剂、管理等工作所应给予的报酬，是为合理弥补医院药事服务成本、维持医院药房正常运转而设立的收费项目。药事服务费保证的是药事服务的成本，也就是药物管理的基本成本和医务人员药事服务的技术劳动价值。”
由此可以看出，该解释更多的是基于补偿医院收入和对医生与药剂师劳动价值的考虑。然而从药学服务的经济学角度，随着医院药学和临床药学的发展，以及人民大众对药品质量、用药的合理性以及药物治疗效果等更高要求的前提下，如何利用制度促进药学服务的发展是我们当务之急的工作。并且，官方解释过于笼统，尤其是在收取费用的分配问题上，是医生和药师共享药事服务费还是医生、药师单方面的价值补偿都是不可避免，需要解决的问题。
1.2.2关于药事服务费就是处方费
在众多观点中，有观点认为，“药事服务费是指医生凭借自身的专业技术知识和高度的责任心为患者提供合理、安全用药方案这一药事服务而获得的酬劳”。
这种观点意味着“药事服务费”就是处方费。在整个诊疗过程中，不仅仅是医生凭借自身的专业技术知识开具处方等，而且药学技术人员在患者用药过程中也付出了专业技术知识和劳动，因此，仅仅把“药事服务费”定义为“处方费”，未免太过片面。
我国现有的医疗费用一般由挂号费、治疗费、诊查费、检查费和药费等构成。医师的价值，是通过其对患者诊疗服务来体现，更多的是以“挂号费”的形式补偿，只是现行的挂号费的收取金额对医师的服务价值并不能适当体现，这种情况下，再用“药事服务费”来体现医生的劳务价值，难免会有重复收费之嫌。
1.2.3关于药事服务费补偿药师提供药事服务价值
“药师在调配处方、用药指导时所提供专业技能服务的价值补偿；专业技能服务应包涵药品处方的审核、调配、评估，为患者提供用药指导、咨询，检测药品不良反应，加强合理用药等服务，同时包括药品在医院药房的储存管理费用，但不应包括在进入医院前的运输流通等费用”。
在此定义是基于临床药师在整个医疗行为过程中的重要价值补偿以及对医疗机构药事管理部门正常运行的经济补偿的角度出发。此定义深入剖析了取消“药品加成”之后，“药事服务费”可以对医院的药品管理、存储及使用的成本进行经济补偿的作用；并且体现出其对我国药师专业价值的认可激励作用两个方面，较为全面。
2“药事服务费”内涵分析
2.1基于“药事服务”的角度分析
药学服务（pharmaceutical care, PC）的概念是世界卫生组织（WHO）和国际药学联合会在20世纪80年代提出的，是指药师应用药学专业知识向公众（含医务人员、患者及家属）提供直接的、负责任的与药物应用有关的服务（包括药物选择、药物应用知识和信息），以提高药物治疗的安全性、有效性与经济性，实现改善与提高人类生活质量的理想目标。
中图分类号：
文献标识码：
文章编号：1007-2349(2008)02-0001-01
卫生部、国家中医药管理局2002年1月21日了规范性文件《医疗机构药事管理暂行规定》。其第四章药物临床应用管理第十七条规定，“逐步建立临床药师制。”临床药师“其主要职责是：(1)深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见；(2)参与查房和会诊，参与危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议；(3)进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；(4)指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作；(5)协助临床医师做好新药上市后I临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息；(6)提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识；(7)结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。”
卫生部医政司2007年12月26日了关于开展临床药师制试点工作的通知，其附件2《临床药师工作职责》提出“临床药师是临床医疗治疗团队成员之一，应与临床医师一样，坚持通过临床实践，发挥药学专业技术人员在药物治疗过程中的作用，在临床用药实践中发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，促进药物合理使用。”；并在《医疗机构药事管理暂行规定》基础上对临床药师工作职责进一步做出规定。
这是我国首次确认并调整临床药师执业的社会关系的规范性文件，它初步建立了临床药师执业的法律关系，构建了此前我国医疗机构还没有真正形成的一种社会关系，并把它作为法律关系确定下来。本文所说的临床药师执业，就是指依照以上法规确定的临床药师履行其规定职责的行为。其形成的社会关系中，被法规所确认并调整的那些社会关系，就构成了临床药师执业的法律关系。
《医疗机构药事管理暂行规定》颁布后，从其规定的临床药师工作职责分析，医疗机构可设也可不设临床药师，其执业的职责可履行也可不履行，主要原因是临床药师的职责是一种建议、指导、协质的，没有直接的权利和义务，不是法律意义上的实际的法律关系主体，即临床药师不是直接的权利的享有者和义务的承担者，通俗讲就是临床用药合理与否与临床药师还没有建立直接的真正的关系，用药不合理形成的诉讼法律关系直接被告和责任承担者还不会是临床药师。所以，《医疗机构药事管理暂行规定》颁布后，由于对I临床药师执业的主客体和权利义务等构成法律关系的要素规定不够，强制性不强，我国临床药师执业发展仍然缓慢，大多数医疗机构的临床药师工作仍停留在血药浓度监测、药学信息收集和出版等层面，真正的临床药师执业的核心工作临床实践还未真正开展，我国还没有真正意义上的临床药师。
随着我国医疗制度改革的深入，实行医药分开是医疗卫生制度建设的一项重要举措，这将进一步促进医疗机构现有的药学技术工作由保证临床供应逐步向临床药学转变的进程，为临床药师执业的发展提供一个良好的机遇。2007年12月卫生部制定了开展临床药师制试点工作方案，在一定范围内启动我国的临床药师执业实践工作，将实实在在地促进临床药师执业工作发展。在《临床药师工作职责》中，明确“临床药师是临床医疗治疗团队成员之一”，“直接参与临床药物治疗工作，审核用药医嘱或处方，与临床医师共同进行药物治疗方案设计、实施与监护”，“对用药难度大的患者，应实施药学监护、查房和书写药历”等等。在《医疗机构药事管理暂行规定》基础上增加的这些规定，使临床药师有可能成为医疗法律关系中的主体之一，试点医疗机构不设立临床药师并开展工作，将可能是一种不符合法规规定和不作为的行为，试点医疗机构将不得不设置临床药师，临床药师执业不再是可有可无。由此，进一步加强医疗机构临床药师制度建设的重要性和迫切性日益突出。
【关键词】高尿酸血症；痛风；心脑血管疾病；药学监护
高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）对多个组织器官具有广泛危害性，是多种代谢性疾病和心脑血管疾病发生发展的独立危险因素，随血尿酸（sUA）水平的升高而增加这些疾病的患病率和病死率[1]。HUA已被看成继“三高”之后的第四个重要危险因素，而HUA在临床上却往往被忽略，不予管理[2]。对多数住院患者往往并发多种疾病，还用到一些致尿酸升高的药物，如利尿药、脱水药、阿司匹林等。因此，为探讨药学监护对心脑血管疾病合并HUA的临床意义，我们对这些患者开展了药学监护干预下的对比研究，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料：选取心脑血管合并HUA疾病的患者共258例，随机分为观察组与对照组各129例。其中对照组和观察组年龄分别为39~85（63.6±9.8）岁和43~84（63.8±10.6）岁，分别为冠心病42例（32.6%）和40例（31.0%）、卒中23例（17.8%）和26例（20.2%）、风心病15例（11.6%）和13例（10.1%）、扩心病10例（7.8%）和11例（8.5%）、高心病8例（6.2%）和8例（6.2%），其他包括瓣膜病、心肌梗死、缺血性脑病等。两组在年龄、性别、诊断分布、文化程度等方面比较无显著性差异（P＞0.05），有可比性。1.2干预方法和观察指标：所有患者均按心脑血管疾病的常规治疗，入院后每2~3日测定sUA水平。干预组包括：①临床药师实施全程药学监护；②参考中国专家共识实施积极的尿酸管理[1]；③药师干预不合理医嘱，规范影响尿酸药物的合理应用；④药师协助合并多种疾病时的药物选择，参与制定治疗方案。对照组：未实施任何干预措施，按以往的常规治疗。观察指标包括：①sUA变化程度和末次达标数；②痛风急性发作数。HUA是痛风发生最重要的生化基础和最直接病因，痛风急性发作的一定程度上可反映发作前sUA水平是否得到有效管理[1]；③住院费用和住院天数；④影响尿酸药物的用药频度（DDDs）。参考ACT/DDD体系确定每日协定剂量（DDD），统计易致尿酸升高药物的DDDs（药物消耗总量/DDD值），包括利尿药、甘露醇、甘油果糖、阿司匹林。⑤药物不良反应（ADR）。统计发生ADR的例数，其中电解质紊乱以出现血钾和血钠异常为观察指标。1.3统计学方法：采用SPSS13.0统计软件处理，年龄、sUA浓度、住院天数、住院费用、DDDs用均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义，以P＜0.01为差异有非常显著的统计学意义。
2结果
干预组较对照组sUA变化和影响尿酸药物DDDs有非常显著的差异性（P＜0.01），影响尿酸药物的应用在疗程、剂量更加规范；末次sUA达标和住院费用为差异具有统计学意义（P＜0.05）；对照组痛风发作数、住院天数均较干预组偏高，但差异无统计学意义（P＞0.05），结果见表1。此外，两组发生ADR例数进行比较差异具有统计学意义（P＜0.05），其中电解质紊乱最常见，多例同时伴随sUA水平升高，尽管干预组sUA升高例数较对照组差异并无显著统计学意义，但明显较少，其他偶发过敏样反应、凝血功能障碍等，结果见表2。
3讨论
【关键词】中药；不良反反应；应对措施
【中图分类号】R285
【文献标识码】A
【文章编号】2095-6851（2014）05-0454-01
1中药毒性的概念
广义毒性与药物的治疗作用密切相关，中医认为人体的疾病最终可归结于“阴阳失调”，而中药就是利用其偏性“损其有余而补其不足”，从而达到人体“阴平阳秘”的状态，而狭义的中药毒性正是临床使用时应尽力避免的，他是指人体服用后直接或间接产生一些不良反应，目前人们探讨的中药不良反应一般都指狭义的毒性。
毒性是最早总结出的中药药性内容之一，主要用以概括药物对机体的损害性。正确认识中药毒性，对指导临床有效治疗，确保用药安全，具有十分重要的意义。毒，《说文解字》释为“厚也”，段玉裁《说文解字注》云：“毒兼善恶之辞，犹祥兼吉凶，臭兼香臭也。”可见，“毒”字初为中性词，兼表善恶之义，随着汉语词汇的逐_渐充实，毒字专指恶而厚，为贬义。历代本草谓药之毒，亦同毒字本身一样，经历了由中性至贬义的发展过程，而非仅今“毒害”之义。《周礼・天宫》云：“医师掌医之政令，聚毒药以供医事。”《素问・移精变气论》云：“今世治病，毒药治其内，针石治其外。”《神农本草经・序录》云：“上药一百二十种为君，主养命以应天，无毒……中药一百二十种为臣，主养性以应人，无毒有毒，斟酌其宜……下药一百二十五种为佐使，主治病以应地，多毒，不可久服。”可知最初中药有毒、无毒并非专指毒害之有无，而主要是指药物偏性之强弱、缓烈。正如张子和《儒门事亲》所云：“凡药皆毒也，非止大毒、小毒谓之毒，虽甘草、人参，不可不谓之毒，久服必有偏胜。”张介宾于《类经》中则明确指出：“药以治病，以毒为能。所谓毒者，因气味之偏也……所以祛人之邪气。”也就是说，毒是指药物所具有的偏性，是药物所以能补偏救弊、治疗疾病的物质基础。这种“毒”与上古毒药通称之毒有相同的一面，亦有相异的一面。相同的是均指药物的基本特性，不同的是上古因为认识药物的种类较少，药物多毒，具有一定的毒副作用，且较笼统，而后一种对毒的认识是指药物所具有的偏性，不一定兼具毒副作用，主要是指诸如“寒能胜热、热能胜寒”之类的特性。毒是指药物所具有的偏性，是药物所以能补偏救弊、治疗疾病的物质基础。这种“毒”与上古毒药通称之毒有相同的一面，亦有相异的一面。相同的是均指药物的基本特性，不同的是上古因为认识药物的种类较少，药物多毒，具有一定的毒副作用，且较笼统，而后一种对毒的认识是指药物所具有的偏性，不一定兼具毒副作用，主要是指诸如“寒能胜热、热能胜寒”之类的特性。
2中药的使用情况
中药不仅擅长治疗体虚病、慢性病，对痈肿疮毒，跌打损伤等较急的疾病也有很好的疗效，往往被国人所喜用，而笔者认为从现代药理学角度看，中药缺乏准确含量指标，药理指标，在使用时随意性较大，有不少中药服用后也产生了较多的不良反应。例如：乌头用量稍大则出现“如醉状”反应，肉豆蔻可出现“幻觉”反应，苍耳子出现“麻喉”反应，还有巴豆的“致泻”反应，马钱子的“欲奔舞”症状等，这些似乎又说明了中药不良反应并不低。
笔者认为任何药物都具有两重性，“凡药三分毒”，我们应该正视中药的不良反应，并可以通过以下几方面来减少或避免。
2.1正确辨证地使用中药可避免中药不良反应的产生
辨证论治是中医的灵魂，而中药正是在中医理论指导下使用的物质，例如甘草，主方或为清热解毒，或为止咳化痰，或为缓急止痛，或为缓和药性，都应付给生甘草；若主方为益气补中则应付给炙甘草，不能传统认为，甘草在《神农本草经》中列为上品就笼统地付给生品或炙品。通过现代药理研究生甘草有类似肾上腺皮质激素样作用，长期服用可引起水钠在体内潴留而产生水肿。还有麻黄治疗外感，非外感风寒不用，有汗不用，体虚不用，出血者不用，夏天不用。这些因人、因地、因时的辨证措施，都是避开麻黄不良反应的方法。汉代名医张仲景在使用桂枝汤时也说到“温覆令一时汗，遍身执水执水微汗似有汗者益佳，不可令如水流，漓病必不除，若一股汗出病差，停后服，不必尽剂”这些都体现了中医辨证灵活地决定用药的品种和剂量，以防滥用、过用而引起药物的不良反应。
2.2加热炮制可以除去不良反应
有些中药经加热炮制后，可以破坏其中的毒性成分。例如川乌所含的乌头碱是毒性很强的双酯型生物碱，经4～6 h的煮制处理，则生成醇胺型生物碱-乌头胺其毒性就极弱。白扁豆中含红细胞非特异聚集素为一种毒性蛋白，经炒黄等方法炮制后使之凝固变性而失去活力。斑蝥中含有斑蝥素，口服30 mg即可致死，但它在加热到84℃时将升华而使斑蝥毒性降低。
2.3加辅料炮制以消除不良反应
炮制中所用的解毒辅料，大多从有毒中药中毒后解救药中引伸出来。常用的辅料有甘草、明矾、生姜、黑豆、蜂蜜、米醋、石灰等，原理是利用辅料中所含的成分在加热或浸泡过程中溶解出来，并与有毒成分结合，以达到去毒或减毒的目的。例如甘草汁炮制解毒就利用了甘草酸水解后生成葡萄糖醛酸的特性而解毒。甘遂加醋炮制，因乙酸与甘遂中的树脂结合，影响了人体对其的吸收，从而缓和了泻下作用。
2.4水处理炮制以去除不良反应
将中药通过淘洗、淋润、浸泡、水漂、水飞等方法进行处理，往往可使中药中的有害成分溶失于水中，以除去不良反应。例如，半夏需在水中浸泡7天左右，干姜切制用热水浸泡可减少对胃的刺激，雄黄研细后用水飞法处理可以减少三氧化二砷的量等。
2.5适当配伍，可以抵制中药的不良反应
中药配伍不仅仅是治疗复杂疾病之所需，更是提高疗效之所需，同时也是降低中药不良反应的有力措施。例如，相畏和相杀两配伍。相畏即一种药物的不良反应能被另一种药物减轻，相杀即一种药物能消除另一种中药的不良反应。例如，生姜与半夏、生南星配伍。生半夏、生南星的毒性能被生姜减轻或消除。四逆汤是由附子、干姜、甘草等组成。其中附子具有毒性，配上干姜、甘草可使毒性大为降低，且强心升压作用增强并缓和持久。
3体会
中药因具有寒、热、温、凉等偏性，并不是完全没有毒副作用，而有些中药本身就含有毒性成分，必须经过炮制配伍，在中医辨证论治的指导下，在适宜的剂量范围内才能避免其不良反应，笔者建议医者应大胆而谨慎、理性地去认识中药的毒性，以中药现代化为契机，加强对中药不良反应的研究，这样使中药作为天然药物，绿色疗法走向世界，更好地服务于人类。
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9月-2014年8月本院收治的80例结核病患者作为研究对象，所有患者均接受规范化抗结核治疗，并根据随机数字表法分为对照组和试验组，每组40例。其中对照组患者抗结核治疗期间未接受保肝治疗，试验组患者抗结核治疗期间同时给予保肝治疗。随访1年以上，对比两组患者抗结核治疗效果和药物性肝损伤发生情况及治疗前后患者ALT、AST、TBIL等肝功能指标的变化。结果：经过数据统计发现，试验组患者的痰培养结果阴转率为75.00%，对照组为70.00%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。试验组治疗期间的药物性肝损伤发生率2.50%明显低于对照组的20.00%，差异有统计学意义（P
（22.58±5.42）μmol/L，均明显高于治疗前的（45.28±9.32）U/L、（50.32±9.51）U/L、（9.58±2.87）μmol/L，
差异均有统计学意义（P
（9.61±2.90）μmol/L，差异均有统计学意义（P
【关键词】 抗结核； 保肝治疗； 药物性肝损害； 临床意义
Clinical Significance of Antituberculous Combined with Liver Protection Therapy for the Prevention of Drug-induced Liver Injury/DU Yan-jia，ZHANG Wei-qiang，GUO Jun-hua.//Medical Innovation of China，2016，13（09）：036-039
【Abstract】 Objective：To analyze the clinical significance of antituberculous combined with liver protection therapy for the prevention of drug-induced liver injury.Method：Eighty patients with tuberculosis admitted to our hospital from September 2012 to August 2014 were selected as the research objects，all patients received standardized antituberculous treatment.They were divided into the control group and the experimental group according to random number table method，40 cases in each group.The control group was not given liver protection therapy during antituberculous treatment，the experimental group was given liver protection therapy during antituberculous treatment at the same time.More than 1 year of follow-up，the antituberculous treatment effect and drug resistance liver injury occurrence，the changes of liver function indexes such as ALT，AST，TBIL before and after treatment between the two groups were compared.Result：After data statistics found that the sputum culture results negative conversion rate of the experimental group was 75.00%，that of control group was 70.00%，there was no statistically significant difference（P>0.05）.The incidence of drug-induced liver injury of the experimental was 2.50%，which was significantly lower than 20.00% of the control group，the difference was statistically significant（P
（83.46±12.31）U/L，（22.58±5.42）μmol/L，which were significantly higher than （45.28±9.32）U/L，（50.32±9.51）U/L，（9.58±2.87）μmol/L of before treatment，the differences were statistically significant（P
【Key words】 Antituberculous； Liver protection therapy； Drug-induced liver injury； Clinical significance
First-author’s address：The People’s Hospital of Meizhou City，Meizhou 514000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.09.010
规范的抗结核治疗可有效控制结核病病情，但在发挥疗效的同时也存在着药物不良反应，其中药物性肝损害是抗结核治疗常见的严重不良反应之一，也是导致中断治疗的主要原因[1]。药物性肝损害不仅影响治疗的顺利实施，还可危及患者的健康和安全，因此在抗结核治疗时应注重保肝治疗。但抗结核同时予保肝治疗是否会对抗结核效果产生影响、保肝治疗效果如何等问题需要进行深入研究[2]。本研究分析了抗结核同时予保肝治疗预防药物性肝损害的临床意义，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年9月-2014年8月本院收治的80例结核病患者作为研究对象，所有患者均有咳嗽、咯血、乏力、消瘦、潮热等临床表现，叩诊呈浊音，肺泡呼吸音低、湿音，痰涂片结果均为阳性，符合肺结核的诊断标准。全部患者在接受抗结核药物治疗前谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）等肝功能指标均正常。排除标准：合并严重心、肾、脾功能异常、肺部感染性疾病、自身免疫性疾病、精神疾病、过敏体质、近期使用过可致肝损害的药物、免疫调节剂、吸毒者、妊娠期、哺乳期、未成年人等。按照随机数字表法将所有患者分为对照组和试验组，每组40例。对照组患者中，男25例，女15例；年龄28～54岁，平均（34.61±10.25）岁；体重45～78 kg，平均（61.45±11.30）kg；其中初治患者35例，复治患者5例。试验组患者中，男24例，
女16例；年龄26～55岁，平均（35.13±10.41）岁；体重46～76 kg，平均（61.38±11.27）kg；其中初治患者36例，复治患者4例。所有患者均对治疗方案知情同意，并签字确认。采用统计学分析法对患者的一般资料进行对比，两组患者在性别、年龄、体重、治疗史等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 对照组患者确诊后接受统一的2HRZE/4HR化疗方案，其中H为异烟肼，剂量为0.3 g/d；R为利福平，剂量为0.45 g/d；Z为吡嗪酰胺，剂量为1.25 g/d；E为乙胺丁醇，剂量为0.75 g/d。强化期治疗2个月，H、R、Z、E隔日一次。继续期治疗4个月，H、R隔日一次[3]。试验组患者在上述抗结核治疗基础上同时予保肝治疗。口服复方甘草酸铵片（生产厂家：乐普药业股份有限公司生产；规格：每片含甘草酸苷25 mg、甘氨酸25 mg、蛋氨酸25 mg；批号：国药准字H20073723），2片/次，3次/d[4]。
所有患者均定期进行肝功能检查，加强抗结核药物性肝损害的临床观察。随访1年以上，对比两组患者抗结核治疗效果和药物性肝损伤发生情况及治疗前后患者ALT、AST、TBIL等肝功能指标的变化。
1.3 评价标准 抗结核治疗如期间出现肝功能异常伴乏力、纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状者认为发生抗结核药物性肝损害[5]，确诊后应及时给予相应处理。（1）ALT为正常值上限2～5倍，TBIL正常者为轻度肝损害，可继续进行抗结核治疗，并加强保肝治疗，1周后复查肝功能，如肝功能指标好转，则继续治疗；无好转或恶化者立即停止抗结核治疗，并加强保肝治疗。（2）ALT为正常值上限5～10倍、TBIL正常或ALT正常值上限5倍，TBIL>正常值上限5倍者认为重度肝损害，应立即停止抗结核治疗，静脉注射复方苷草酸苷、还原型谷胱甘肽等药物进行解毒、保肝、降酶处理，同时使用熊去氧胆酸，并给予营养支持等对症治疗[6]。
1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P
2 结果
2.1 两组抗结核治疗效果和药物性肝损伤发生情况比较 试验组患者的痰培养结果阴转率为75.00%，对照组为70.00%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。试验组治疗期间的药物性肝损伤发生率2.50%明显低于对照组的20.00%，差异有统计学意义（P
2.2 两组抗结核治疗前后肝功能指标比较 对照组患者治疗后的ALT、AST及TBIL均明显高于治疗前，差异均有统计学意义（t=14.3920，P=0.0000；t=13.4740，P=0.0000；t=13.4061，P=0.0000）。试验组患者治疗后的ALT、AST、TBIL均明显高于治疗前，差异均有统计学意义（t=9.1745，P=0.0000；t=7.5921，P=0.0000；t=9.5205，P=0.0000），且试
验组治疗后的各肝功能指标上升幅度明显小于对照组，差异均有统计学意义（t=5.7168，P=0.0000；t=5.6082，P=0.0000；t=3.7636，P=0.0003），见表2。
3 讨论
肺结核是由于结核杆菌感染所致的传染性疾病，近些年来随着环境的恶化和抗生素滥用，肺结核病有日渐抬头的趋势，已成为全球范围内的公共卫生问题。世界卫生组织推荐肺结核患者采用2HRZE/4HR方案治疗，是目前临床最常用的抗结核治疗方法。2HRZE/4HR治疗方案在控制结核病情方面取得了满意的疗效，可使大部分患者痰涂片转为阴性结果[7]。但其中异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等关键药物均存在着一定的肝脏毒性，有导致药物性肝损害的风险[8]。抗结核药是导致药物性肝损伤的常见原因之一[9]。
肝脏是人体的解毒器官，其窦状、有孔的内膜结构决定了肝脏表面积大，能够与药物充分接触。药物经过肝脏代谢后进入体循环，在肝脏的转变过程中使其产生潜在的肝脏毒性。有研究表明，一线抗结核药物中异烟肼、利福平、吡嗪酰胺的肝损害毒性依次增加，使得抗结核治疗成为一把双刃剑。其中异烟肼在肝内乙酰化，形成代谢产物乙酰肼而引起肝损害；利福平是一种细胞色素P450酶诱导剂，通过诱导微粒体作用而增加乙酰肼的产生，与异烟肼合用时可增加异烟肼的毒性代谢产物而引起肝损害；吡嗪酰胺可导致血清转氨酶水平升高和症状性肝炎。
目前结核病疫情的现状十分严峻，越来越多的患者在治疗过程中发生耐药，对疫情控制产生不利影响。发现并有效治疗结核病、防止发生耐药是当前结核病控制工作的关键。而抗结核药物导致的肝损害等不良反应不仅增加了患者的痛苦，也是造成规范化抗结核治疗中断的常见原因。一旦中断治疗，则会导致治疗不规律，易引起耐药结核病的发生。因此越来越多的临床医生为避免这一矛盾，建议在抗结核治疗的同时重视行保肝治疗。
目前临床对于抗结核治疗是否需要同时预防性使用保肝药物尚存在着争议[10]。传统的预防抗结核药物肝损害的方法是在出现肝功能异常情况后停用所有抗结核药物，再在密切用药监测下给予单品种抗结核药物，根据结核病情控制情况和药物不良反应筛选出相对安全的用药方案[11]。但停用抗结核药物后治疗中断，可导致病情恶化，使结核杆菌产生耐药性，不利于病情的控制[12]。越来越多的临床医生更倾向于在抗结核治疗的同时行保肝治疗。目前临床常用的保肝药物包括葡醛内酯、护肝片、甘利欣、还原型谷胱甘肽、熊去氧胆酸、支链氨基酸、清蛋白等。
复方甘草酸苷片是一种复方制剂，主要成分为甘草酸苷、甘氨酸、蛋氨酸，具有抗炎、抗过敏、调节免疫、调节肝细胞色素P450酶系、抑制病毒增殖等药理作用[13]。在抗结核治疗的同时服用复方甘草酸苷片进行保肝治疗可增强肝脏解毒功能、维持肝细胞膜的稳定性、促进受损的肝细胞修复，从而预防药物所致的肝损伤[14-15]。
本研究在采用2HRZE/4HR化疗方案抗结核治疗期间，对比不给予和给予保肝药物复方甘草酸苷片治疗的两组患者的抗结核治疗效果和药物性肝损伤发生情况发现，抗结核同时予保肝治疗者和不予保肝治疗者的痰培养结果阴转率比较差异无统计学意义，这一结果提示抗结核同时予保肝治疗并不会影响抗结核药物的疗效。抗结核同时予保肝治疗者用药后药物性肝损伤发生率为2.50%，明显低于不予保肝治疗者的20.00%，差异有统计学意义（P
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1材料与方法
1.1一般资料选取2011.06~12期间在本院收治的VVC患者。入组标准:①均符合《外阴阴道念珠菌病诊治规范(草案)》的诊断标准[2];②已婚、月经周期正常;③非经期、非孕期、非哺乳期;④半年内无口服雌、孕激素史,2周内无抗生素使用史、无阴道用药及阴道冲洗史;⑤用药期间及复查前无性生活。患者随机分为3组:咪康唑组、伊曲康唑组和制霉菌素组。
1.2方法咪康唑组:咪康唑栓剂(达克宁栓,西安杨森制药有限公司),每晚1粒(200mg)×7d,阴道用药;伊曲康唑组:伊曲康唑胶囊(斯皮仁诺,西安杨森制药有限公司)200mg,口服,qd×3d;制霉菌素组:制霉菌素栓(武汉人福药业有限责任公司)每晚1粒(2×105U)×7d,阴道用药。各组患者在治疗期间注意保持外阴清洁,禁止性生活,不使用任何抗生素或其他抗真菌药物,不做阴道灌洗。
1.3阴道pH值的测定所有检查均于治疗前和治疗后2周进行;取阴道侧壁分泌物,用精密pH试纸直接测定阴道pH值。
1.4乳杆菌半定量采用细菌性阴道病Nugent评分作为乳杆菌半定量的诊断标准[3],按每10个油镜视野下(1000×倍)观察到的乳杆菌平均数量进行计数并分配分值,-:无此形态细菌,记0分;+:1个细菌,记1分;++:2~4个细菌,记2分;+++:5~30个细菌,记3;++++:30个以上细菌,记4分。
1.5H2O2阳性乳杆菌的测定将采集的阴道分泌物接种于MRS琼脂培养基进行培养,经分离纯化得到纯化的乳杆菌菌株,然后采用触酶试验分离H2O2阳性乳杆菌,具体方法:在载玻片上放置体积分数0.3%H2O2一滴,再取少量菌落置于其中并轻轻研磨,有气泡出现者为触酶试验阳性,反之,则为触酶试验阴性。检出率=(触酶试验阳性的乳酸杆菌/总乳酸杆菌)×100%。
1.6随访治疗结束后2周复诊,记录患者症状缓解时间、阴道pH值、乳杆菌半定量检测及H2O2阳性乳杆菌的检出率等。
1.7疗效评定标准[4]治愈:临床症状、体征消失,阴道分泌物显微镜油镜下真菌镜检出为“-”;显效:症状、体征明显好转,且阴道分泌物显微镜油镜下真菌检出“-”;好转:症状、体征有所好转,但阴道分泌物显微镜油镜下检出真菌仍为“+”;无效:症状、体征未见好转或加重,且阴道分泌物显微镜油镜下检出真菌“+”;其中治愈与显效均视为有效。1.6统计学分析数据以均数±标准差(x-±s)或率(%)表示,采用SPSS18.0软件包进行统计分析,计量资料3组间比较采用方差分析,两两比较采用LSD-t检验法,计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法,显着性水准取α=0.05。
2结果
2.1患者一般临床资料本研究共收录60例患者,其中VVC46例,平均年龄31.2±6.8(21~48)岁,平均病程16.2±5.8(3~150)d;RVVC14例,平均年龄32.4±6.7(22~47)岁,平均病程17.1±6.3(2~165)d。3个不同药物治疗组间患者的年龄、病程及病情程度等差异无统计学意义(P>0.05),详见表1。2.2各组疗效比较3组患者症状缓解时间,咪康唑组为1.5±0.5d、伊曲康唑组为1.8±0.8d、制霉菌素组为1.4±0.7d,组间差异无统计学意义(F=0.09,P>0.05)。咪康唑组、伊曲康唑组和制霉菌素组总有效率分别为90.0%、90.0%和85.0%,组间疗效差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。
2.3各组阴道pH值及乳杆菌量比较治疗后,3组阴道pH均有所降低,组间差异无统计学意义(P>0.05)。3组治疗后乳杆菌Nugent评分均较治疗前有所降低,组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。两两比较结果显示,伊曲康唑组乳杆菌Nugent评分显着高于咪康唑组和制霉菌素组,差异有统计学意义(P<0.05),咪康唑组与制霉菌素组之间无统计学差异(P>0.05)(表3)。
2.4各组治疗后阴道分泌物中H2O2阳性乳杆菌检出率比较咪康唑组、伊曲康唑组和制霉菌素组患者阴道分泌物中H2O2阳性乳杆菌的检出率有统计学差异(P<0.05)。伊曲康唑组H2O2阳性乳杆菌检出率显着高于其余2组,差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。
[P键词]戴明环；β-内酰胺类抗菌药；抗菌药物使用强度；规范管理
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）11（c）-0004-04
[Abstract]Objective To explore the measures in the management of antibiotic use density（AUD）.Methods PDCA（plan，do，check，action）management cycle was introduced in AUD management，formulate managenent measunes by the investigation and analysis of the cause，such as target searches after the correct processing aud final evaluation results.Results Through the implementation of PDCA cycle method， the reject ratio use of β-lactam antibiotics had a distinct improvement in treatment，typeⅠincision antibiotic prevention use，discharge medication were compared，the differences were siginificant （P
[Key words]PDCA；β-lactam antibiotics；AUD；Standardize management
抗菌药物的管理是体现医院合理用药水平和保证医疗质量的一个重要标志。2009年以来经过原卫生部一系列管理文件的制定与实施[1-2]，全国抗菌药物管理已见成效，但抗菌药物使用强度（AUD）居高不下，造成了细菌耐药性的不断增长，给临床治疗带来困难[3]。2015年国家卫生计生委出台《关于进一步加强抗菌药物的临床应用管理工作的通知》[4]，进一步加强抗菌药物管理工作。目前，医院抗菌药物管理指标大部分达标，但AUD普遍难以达标[5]。我国要求三级综合医院AUD≤40 DDD/100 PD[6]，实际上我国医院AUD大部分>40 DDD/100 PD[7]。本研究调查影响AUD的主要因素，将PDCA工具运用于规范β-内酰胺类药物合理应用降低AUD的管理[8]，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
以某院信息系统原始数据为基础，选取某院2013年1月～2016年5月住院患者用药医嘱作为全样本。
1.2研究方法
按照PDCA循环管理，比较PDCA循环实施前3个月（2015年12月～2016年2月）与实施后的3个月（2016年2～5月）AUD的变化。
1.2.1计划阶段（P）
AUD不达标主要原因分析：调查分析本院2013年～2015年3年每年按药理作用分类的AUD，找出影响全院AUD的主要因素；随机抽查全院2013～2015年3年每月100份使用抗菌药物的病历，进一步分析各类抗菌药物不合理用药病例数及构成比，找出影响每年全院抗菌药物不合理用药的主要因素；分析2013～2015年3年β-内酰胺类的各种类型的AUD，找出影响β-内酰胺类AUD的主要因素；分析β-内酰胺类不合理使用的情况，找出β-内酰胺类不合理用药的主要问题。
制订计划：增强抗菌药管理组织的建设，建立并健全相关奖惩制度，加强全院培训，加强监管力度，及时反馈使用抗菌药的使用情况，联合医务部、院感部门深入临床科室，对有关责任医生和科主任面对面沟通，警示谈话等，以达到不断改进。经过3个月的PDCA循环管理，观察有关AUD的各项主要数据的变化。
1.2.2执行阶段（D）
1.2.2.1 完善相关制度与考核①建立健全抗菌药物管理小组，优化医院抗菌药物目录中β-内酰胺类药物。②编写《本院抗菌药物目录药物的适应证和注意事项》。③邀请国内医院临床药学工作开展较好的医院药学专家来院做有关抗菌药物合理用药培训。④修订《抗菌药物完应用管理制度》增加奖惩制度，定期考核。
1.2.2.2 加强培训特别针对β-内酰胺类不合理用药的主要问题使用疗程过长、Ⅰ类切口预防用药不当、出院带药不当进行专项培训。①提高围术期必须使用预防用药病例中的第一、第二代头孢菌素的比率。②降低使用第三代头孢菌素作为围术期不合理预防用药的比率。③降低β-内酰胺类不合理联合用药的比率。④提高微生物送检率。⑤提高围术期预防用药维持时间合格率。⑥抗菌药物治疗性应用的疗程，一般用至体温正常、症状消退后72～96 h。⑦严禁出院带抗菌药物，特殊情况必须报医务处批准。⑧β-内酰胺酶抑制剂及其复方制剂要求严格按说明书适应证及指导原则用药。
1.2.2.3信息共享每月由药学部、微生物检测室、院感三方针对抗菌药物使用情况联合出台三方联合通报，通过院周会、院内网、医院HIS系统、电话短信、纸质通报等多种形式信息共享。
1.2.2.4 加大奖惩力度每周执行一次奖惩，对β-内酰胺类使用符合规定的科室医师实施奖励。对仍存在不符合规定的科室及医师实施处罚。药学部联合医务部、纪检部门对β-内酰胺类个别品种实施警示、限量和暂停等合理的干预及改进措施。
1.2.3检查阶段（C）
抗菌管理小组人员针对每天使用的β-内酰胺类主要改进指标检查，及时将每天不合理用药情况的检查结果通知到医师本人及所在科室，将抗菌药物使用情况在院周会上进行点评。
1.2.4处理阶段（A）
抗菌药管理小组人员将每周检查结果分析统计上报给抗菌药管理小组，给予通报，并针对性培训。每个PDCA循环周期为1个月，对于本周期未能解决的问题则在下一个PDCA循环中进行跟踪解决。
1.3评价标准
抗菌药使用的评价标准，参照2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》[9]、《围术期预防应用抗菌药物指南》[10]、相关疾病治疗指南及药品说明书等。AUD的计算方法采用WHO推荐的限定日剂量（Defined Danily Dose，DDD）方法，DDD值参照《卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典及DDD值》[11]。
1.4统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P
2结果
2.1分析本院2013～2015年按药理作用分类的AUD
由28定律可知[12]，β-内酰胺类的AUD是影响全院AUD的主要因素（表1）。
2.2分析各类抗菌药物不合理用药病例数及构成比
随机抽查全院2013～2015年每月100份使用抗菌药物的病历，由28定律可知，β-内酰胺类的不合理用药是影响每年全院抗菌药物不合理用药的主要因素（表2）。
2.3 2013～2015年β-内酰胺类各种类型AUD的比较
由28定律可知，β-内酰胺类的第三代头孢菌素、β-内酰胺酶抑制剂及其复方制剂、头霉素类使用强度是每年影响β-内酰胺类使用强度的主要类型（表3）。
2.4 2013～2015年β-内酰胺类不合理使用情况的比较
由28定律可得，使用疗程过长、Ⅰ类切口预防用药不当、出院带药不当三者是β-内酰胺类不合理用药的主要问题，因此，将此三者作为主要改进指标（表4）。
2.5实施PDCA循环后各类抗菌药物的AUD及构成比
统计PDCA循环实施前后各类抗菌药物使用强度的变化（40 DDD/100 PD）及构成比。PDCA循环实施前后β-内酰胺类的AUD比较，差异有统计学意义（P
2.6 β-内酰胺类抗菌药物主要分类AUD变化的比较
PDCA循环实施前后β-内酰胺类抗菌药物主要分类使用强度的变化，PDCA循环实施前后β-内酰胺类主要三类的使用强度比较，差异有统计学意义（P
2.7 PDCA循环前后抗菌药使用不合理情况的比较
PDCA循环实施前后β-内酰胺类Ⅰ类切口手术预防使用、抗菌药出院带药、使用疗程使用的情况比较，实施PDCA循环后抗菌药使用不合理病例数比较，差异有统计学意义（P
2.8 PDCA循环实施前后AUD管理情况的比较
PDCA循环实施前后AUD管理情况比较，差异都有统计学意义（P
3讨论
AUD是目前监测抗菌药物使用的重要指标，可以测算出住院患者暴露于抗菌药物的广度和强度，实现各种水平的比较，如不同病区、医院、地区等，能更准确地反映抗菌药物的消耗情况[13]。本课题经过实施PDCA循环后，全院AUD显著下降并
抗菌药物临床应用是否合理，主要基于以下两方面：有无抗菌药物应用指征；选用的品种及给药方案是否适宜[14]。分析全院抗菌药物使用的不合理药物因素，β-内酰胺类的不合理用药是抗菌药物不合理用药的主要方面。实施PDCA循环后，随着β-内酰胺类的不合理使用比率的下降，AUD显著下降，差异有统计学意义。
分析β-内酰胺类的各种类型的AUD，第三代头孢菌素、β-内酰胺酶抑制剂及其复方制剂和头霉素类的AUD是影响β-内酰胺类使用强度变化的主要因素，文献[15-16]报道β-内酰胺类的不合理使用是造成细菌耐药率上升的主要原因之一，因此，整改中必须重点关注这三类β-内酰胺类药物的合理使用，遏制细菌耐药性蔓延[17]，与有关文献报道相符[18-20]。实施PDCA循环后第三代头孢菌素、内酰胺酶抑制剂及其复方制剂、头霉素类三类强度以及β-内酰胺类使用强度均显著下降，差异有统计学意义。
β-内酰胺类不合理使用的情况中，使用疗程过长、Ⅰ类切口预防用药不当、出院带药不当三者是β-内酰胺类不合理用药的主要表现[21]。经过实施PDCA循环后，三个主要改进指标都有显著下降，差异有统计学意义。由于本次PDCA循环的时间较短，样本量较小，有待继续扩大样本量，深入进一步研究。
综上所述 ，使用PDCA 循环工具从规范β-内酰胺类药物合理应用为切入点可以有效降低抗菌药物AUD ，推进医院抗菌药物的合理应用，值得临床推广。
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