关键词：护理质量；控制体系；心内科；护理管理
医院整体工作水平的关键就是工作质量，工作质量的高低直接决定医院的整体竞争力，相对来讲，护理管理工作的关键内容即为护理质量，这是护理工作的重中之重。近年来，护理领域开始展开对质量控制相关内容的研究工作，质量控制体系的构建成为护理领域的研究热点之一[1]。本文针对2016年1月-2016年12月期间，心内科所收治的患者给予了基于护理质量控制系的护理方案,并将其与护理质量控制系统未实施前，2015年1月-2015年12月所收治的部分心内科患者进行对比，总结心内科护理质量控制系统建立的优势，取得了显著的效果，现总结并报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
自2016年1月-2016年12月，我院对心内科护理工作的实际情况进行摸底探究，详细了解目前我院对护理干预知识和能力情况，并构建心内科护理质量控制系。与此同时，选取2015年1月-2015年12月心内科入住患者，与未实施护理心内科质量控制系下的护理干预开展详情对比，为了进一步研究在心内科住院患者护理质量控制系的建立前护理干预的情况，本实验还选取前几年不同时间段、年龄、性别及不同病情心内科住院患作为研究前基本统计资料。
1.2方法
心内科护理质量控制系统的建立。1.2.1成立护理质量控制体系。建立由护士长、质控组长、质控成员共同组成的三级护理质量控制体系。护士长全面负责科室护理质量管理工作，成立4个护理质控小组，每组均有1名组长，组长由业务素质好、工作责任心强的护师或以上职称的护理人员担任，分别负责基础护理与危重患者的护理管理，护理文书质量及护理教学培训工作管理，专科疾病与健康教育管理，病区管理及急救药品、物品管理；质控小组成员根据护士的工作性质和个人能力进行分配。1.2.2质量控制内容。严格按照卫生部颁发的《等级医院质量评审标准》及我院护理部护理质量考核标准作为我科护理质量控制的标准内容[2]。每项质量检查标准的满分均为100分，得分越高说明护理质量越好。质量控制内容共有4个组8个项目，包括基础护理工作与危重患者的护理，护理文书质量及护理教学培训工作，专科疾病护理与健康教育，病区管理工作及急救药品、物品管理。1.2.3培训质控人员组织。质控小组成员共同学习质控标准内容，掌握质控方法、质量检查标准，明确工作职责。对分管的护理项目进行质量控制，做好质量控制分析，发现问题及时反馈，限期整改，做到持续改进解决问题，同时发挥护士自我控制的责任心，形成人人参与质量控制的工作氛围。1.2.4质量控制方法。①护士长必须监控质量控制工作的整个过程和各个细节，保障工作做到位；②科室质控组长质控：选择一名工作能力强、责任心重的护理人员担任质量控制小组的组长，及时发现工作过程中存在的问题并给出针对性的有效的解决方法，对于工作结果做出客观评价；③科室质控成员质控：质量控制工作的基本组成部分即为基础护理人员的本职工作，因此领导者应对护理人员提出严格人性化的要求，监督护理人员完成分内工作，提升整体质量控制工作的水平。1.2.5进行护理质量控制分析。科室应组织质量控制小组各个层级的工作人员对工作情况进行汇报，及时反馈工作过程中的问题，针对性的解决，将工作过程中的注意事项告知护理人员，增强护理工作人员的责任意识，改善工作条件，减少工作失误，提高工作质量和工作的安全系数[3]。
1.3评估标准
实验结束后，将实施前后的实验结果采取问卷调查的方法进行对比，主要评估指标有患者对护理工作的满意度、护理人员对工作的满意度以及护理质量。1.4数据处理实验结果采取SPSS17.0统计学软件进行分析处理，如果P<0.05，则表明实验结果差异明显，在临床上具有统计学意义。
2结果
实施护理质量控制系后的护理质量，护士对工作的满意度以及患者的满意度等明显优于未实施护理质量控制系前，结果具有显著差异（P<0.05），在临床上具有统计学意义。详见表1：
3讨论
多种因素均会对心内科护理质量水平的高低产生直接影响，包括护理人员的专业技能、环境因素、质量管理方法、患者因素、管理因素等，要提高心内科护理质量，就必须做好质量控制，建立完善的、可操作性强的护理质量控制体系，以提高患者满意度。分析护理工作中存在的质量问题着手，针对问题探讨有效的解决策略，并在护理服务中进行实践，检查实际效果，最后进行经验总结，使得护理质量管理进入一个分析问题、解决问题、检查效果、总结经验的良性循环，全面提升护理人员的质量控制意识，提高其工作效率。由本研究可知，在心内科实施护理质量控制体系，可有效提高患者满意度、提高护理质量，因此具有较高的推广价值。
作者:杨育霞 单位:山西晋城市人民医院
参考文献
[1]冯菁.心内科护理质量控制系的建立[J].中西医结合心血管病电子杂志,2014,2(16):123-123.
1．1一般资料
将我校2011级大专护理8、9、10班181名学生为研究对象，均为女生，年龄18～20岁。随机分为试验组91名和对照组90名，两组学生在性别、年龄等方面比较差异均无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。
1．2教学方法
两组学生采用同一版教材，由同一授课教师根据案授课。
1．2．1对照组
采用传统教学方法，学生提前预习，教师精心备课，同时借助多媒体课件等进行讲解。
1．2．2试验组
采用PBL教学法，具体步骤:(1)课前提出问题。根据教学目的、教学内容以及重难点，通过典型病例提出问题。如讲授原发性高血压病的护理时，给出典型病例，提出如何正确测量及判断高血压病，高血压病的界定标准，高血压病的护理分析，高血压病的应注意的生活习惯以及如何用药等问题。(2)学生课外解决问题。根据平时学习成绩、能力水平、个性特点等将学生分组，每组包括不同层次学生。学生课外以组为单位通过教材、教师推荐的参考文献、互联网、各类医学数据库等各种途径寻求答案，组内同学将资料汇总、分析、讨论，制定答案。(3)课堂辩论分析问题。各组论述自己答案并为自己答案辩护，组间可相互质疑、辩论。(4)教师总结分析。教师根据各组答案选出最佳答案，并给出参考答案;对各组的优缺点进行点评，并一起回顾本次课的重点、难点。
1．3观察指标
(1)根据考教分离原则，期末由教务科统一命题对两组进行理论考核以及临床护理病历书写考核。(2)制定统一调查问卷，对两组学生不记名填写，评价分析教学效果。调查问卷发出181份，收回181份，全部有效回收。
1．4统计学处理
采用PEMS3．1软件，计量资料比较采用两独立样本的t检验，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验，检验水准α=0．05。
2、讨论
内科护理学是研究患有内科疾病患者的生物、心理和社会等方面健康问题的发生、发展规律，并运用护理程序的方法诊断和处理患者的健康问题，以达到促进和保持患者健康的一门临床护理学科。同时也是外科护理学、妇科护理学等临床护理学科的基础，其涉及广泛、内容丰富、知识整体性强，在临床护理学理论和实践中具有重要地位，是大专护理学习中的主干课程、重点课程。如何采取更有效的教学方法是广大内科护理学教学者常常研究的课题。传统教学方法注重教师讲授，条理清楚、重点突出，但容易导致学生死读书、读死书，步入临床后不能运用所学知识来解决实际问题。PBL教学法以问题为基础，更加注重学生自主学习能力、运用所学知识解决实际问题等能力的培养。
3．1提高学生理论知识的掌握
PBL教学法通过教师课前提出问题后由学生课后自主分析、讨论、解决问题，使学生在学习过程中掌握了主动，由被动接受变为主动探寻，同时通过讨论等方式加深了学生对知识点的理解，也使得对知识点的记忆变得更加深刻，试验组的理论考试成绩和护理病历书写成绩均优于对照组，表明PBL教学法能加深学生对于知识点的理解、掌握。付雪连等通过对国内护理专业PBL教学效果的Meta分析，认为PBL教学法在提高护理专业学生理论知识掌握程度和病历书写考核成绩方面有一定的作用。
3．2有利于学生多种能力的培养
PBL教学法在实施过程中，需要学生自主学习，由被动的接受知识变成主动搜寻、查找知识来解决问题，可激发学生的学习兴趣以及培养学生的自主学习能力，在本组研究中，试验组学生对于PBL教学法在培养自主学习能力以及激发学习兴趣方面的作用明显优于对照组。学生在解决问题的过程中，不可避免的需要从课外参考书籍、网上专业数据库等寻找答案及对策，在完成这一过程中，学生的检索查阅文献的能力无形中得到提升，同时随着课外阅读量的增大，其知识面不断得到拓宽，这在本研究中得到很好的证实，试验组明显优于对照组。在答案汇总、组内以及组间讨论答案的这一环节，需要学生书写护理文书、组内同学间沟通、陈述小组答案以及为其辩护，这就对学生的护理文书书写能力、沟通能力、语言表达能力等各方面综合能力有一个很好的培养作用。
3、总结
交互式教学最早是由美国教育心理学家布朗和帕林萨提出的一种旨在改善学生阅读理解和自我学习能力的教学方法,之后又得到了进一步的研究和发展。在我国当前的研究中,对于交互式教学的定义与内涵尚未形成统一的认识,多数学者认为,交互式教学是指在教学活动中合理地运用多样化的教学方法,在教师与学生之间以及学生与学生之间形成交流互动的合作关系,使学生完成由乐学、好学到会学、学会的转变。病例教学法是根据教学目的和教学内容的要求,教师运用真实的或者经过精心设计的病例,将学生引入特定的情景中,引导学生对病例进行分析,提出问题并解决问题的一种教学方法。与传统讲授法相比,采用以病例为中心的交互式教学,可以让学生通过角色扮演、情景模拟以及对典型病例的分析参与教学活动的全过程,从而在知识、思维和情感方面进行综合交流,使教与学相互呼应、相互启发,实现“做中学”“、做中教”。
2以病例为中心的交互式教学的开展
2.1遵从临床实践规律,重组教学内容,实现教师与教材的交互内科护理学教学应该将教学重点放在引导学生如何将内科基础理论和临床护理工作相结合上。由于学生很少接触临床,只具备相应的医学、护理理论知识,不容易将理论知识与具体实践相结合,以致理论知识与护理技术操作脱节。为培养学生正确的临床思维方式,树立整体护理理念,有必要将教学内容进行重新整合。针对这一情况,我们将典型病例导入新课,围绕病例,以发现患者健康问题—解决问题—总结评价为主线,通过角色扮演、情景模拟等教学手段,把内科护理学知识、护理人文、护理学基础知识及护理操作技术等有机融合,按照护理程序对教学内容进行重组,传授科学地提出问题、解决问题的护理工作方法和思想方法。这样既加深了学生对护理工作的认识,又能充分发挥学生的主观能动性,提高学习积极性,培养沟通能力,使其尽快进入护士角色,同时还使学生的理论知识和护理操作技术得到很大提高。
2.2打破“师传生受”、“师问生答”的传统模式,实现教师与学生的交互以病例为中心的交互式教学实现了教与学过程中师生“双主体”的良性互动,打破了传统的“满堂灌”、“填鸭式”教学形式,学生不仅需要听课或是简单回答一些问题,还必须作为主体参与到病例讨论中来,在眼、耳、手、口多种感觉器官的密切配合下,积极参与教学。而教师通过PBL和任务驱动教学设置问题、布置任务,引导学生进行讨论,启发学生的临床思维,时刻关注学生的学习过程并提供指导。
2.3利用各种学习资源,实现学生与教材的交互新课程标准强调让学生通过自主、合作、探究的方法实现教学的“三维目标”。课前发放学案,预设问题,布置学习任务,让学生通过教材、网络资源(包括文字、图片、视频、动画)等获取大量知识信息,拓宽学生的知识面,启发学生的思维并加深学生对教材的认知,给学生提供广阔的想像和思维空间。然后让学生根据学案对各种学习资源进行取舍、挑选、重组,从而找到与主题相关的内容。这样不仅实现了学生与教材的有效交互,使学生感受到了知识的魅力,还提高了学生的文献检索能力,使学生感受到了学习的快乐。
2.4运用多种教法学法,实现学生与学生的交互内科护理学开设于第三学年,此时学生已经学习了文化基础课、医学基础课、专业基础课,具备了一定的基础,对临床专业课程有着一定的兴趣和好奇心,对护理操作技能较为感兴趣。因此,他们较重视专业课程,在教师的引导下能主动完成学习任务,可塑性强,对未来的职业无限憧憬。故在教学中运用角色扮演法、病例分析法、情景教学法、理实一体化教学法、任务驱动法、小组讨论法、多媒体教学法等多种教学方法,学生通过分析病例,进行小组讨论,分工合作,共同探究来发现患者的健康问题,然后解决问题,实施整体护理,实现了学生与学生的交互。
3讨论
全球医学教育的最基本要求包括职业态度、科学基础、临床技能和群体保健、沟通交流和批判性思维能力等的培养,因此在内科护理学教学中要注重培养学生的综合能力。
3.1开展以病例为中心的交互式教学有助于提高学生的自主学习能力培养学生的自主学习能力,促进学生自主学习是社会发展的需要,也是终身教育的需要。在教学过程中,学生知识的获得必须通过积极思考和实践活动,因此必须激发学生在学习过程中的积极性、主动性和独立性。学生依据学案,通过预习,针对预设的问题、任务,主动查询相关资料,独立思考、自主探索,实现了与教材的交互,对课程的教学目标、教学内容、教学重难点有了初步的了解,然后学生带着疑问参与课堂教学,在激发学生学习兴趣的同时增强了自主学习能力。
3.2开展以病例为中心的交互式教学有助于培养学生的临床思维能力所谓临床思维能力,实际上指的是合理分析、处理临床所见的各种症状,以便有效地实施治疗的能力。针对护理专业,临床思维能力是指临床护士根据护理程序,在护理患者的过程中利用所获得的健康资料,包括病史、身体评估、实验室及其他检查结果等,结合自己的理论知识及临床经验,用一定的思维方法来综合分析,提出正确的护理诊断、制订护理目标、实施护理措施及进行效果评价的能力。内科护理学因其实践性很强,临床应用广泛,故受到师生的重视。但是由于主客观方面的一些原因,内科护理学教学仍然是以理论教学为主,学生也是以记忆知识点应付考试为主要目的,但学生总有一天要从教室走入临床,从理论学习进入临床实践,因此临床思维能力的培养就显得尤为重要。以病例为中心的交互式教学,通过问题设置、任务驱动、情景模拟、角色扮演、小组讨 论、评判总结等方式,改变了学生死记硬背的学习方式与学习习惯,引导学生将重心转移到提高分析问题、解决问题的能力上来,培养了学生求疑、实证、严谨和理性的临床思维。
3.3开展以病例为中心的交互式教学有助于培养学生的护理人际沟通能力成功学大师戴尔?卡耐基说过:与人相处的学问在人类所有的学问中应该是排在前面的,沟通能够带来其他知识不能带来的力量,它是成就一个人的“顺风船”。护理学的服务对象是人,学生毕业后多数从事临床护理工作,每天接触最多的是患者,现代护理理念强调的是以患者为中心,良好的护患沟通技能能够帮助他们更好地为患者服务。在以病例为中心的交互式教学中,通过设置情景,学生扮演护士、患者,体验不同角色内心的不同感受,使学生学会了运用语言和非语言沟通技巧,同时也使学生体会了不同的言行在患者心理上引起的不同感受,体会到了患者及其家属的心情,了解了患者的心理需求,学会了换位思考,培养了学生的人文关怀能力。
3.4开展以病例为中心的交互式教学有助于提高学生的创新能力职业素质教育的核心是创新意识和实践能力的培养。教学实践表明,学生如果能在轻松、活跃的环境下学习,并勇于表现自我,积极发表观点,便会逐渐形成创新意识。在以病例为中心的交互式教学中,学生通过与教材的交互、与教师的交互、与同学的交互,课前查阅资料,积极思考,课中在教师的组织、指导、帮助下,通过自我探索、小组学习、相互讨论,分析病例来发现问题、解决问题,最后由师生共同评价、总结,从而融会贯通新旧知识,建构新的知识体系,活跃了思维,不仅激发了学生的学习动力,还提高了他们的创新能力。
3.5开展以病例为中心的交互式教学有助于提高教师的综合素质教师素质是群体或社会对扮演教师这一特定角色必须具备的心理和行为品质的要求。随着现代医学模式的转变,社会对护理人员综合素质的要求也越来越高。作为医护知识和技能的主要传播者———临床护理教师,其素质状况是培养护理人才的关键。以病例为中心的交互式教学的开展,不但要求教师不断汲取先进的教育教学理论、熟悉护理教育的发展趋势,还要求其有丰富的医学知识、基础护理学知识、临床护理学知识,且熟悉并掌握目前临床新进展、新技术及人文社会方面的知识与技能,使自己的知识结构向精深的方向发展。这就促使内科护理学教师加强自主学习,不断扩充知识容量,因为只有这样,才能驾驭课堂教学,控制教学节奏,以渊博的知识、高深的理论、独到的见解指导和帮助学生,并通过师生良性互动产生新知、巩固旧知,从而掌握技能。
1．1方法两组入院后根据疾病类型的不同采用消化内科常规治疗方法，均由同一组医护人员实施治疗和护理工作，对照组采用常规护理管理，按照常规诊疗流程对患者实施护理，观察组针对消化内科的潜在护理风险，采用风险护理管理，具体内容如下：（1）护理风险因素分析。科室由护士长、专科医生、病区组长成立护理风险管理小组。小组成员通过对患者开展问卷调查、查阅相关文献，并结合临床工作事件，评估消化内科护理过程中存在的风险因素，主要有：①部分护士专业知识缺乏，对危急情况、疑难问题的处理能力差。②部分护理人员责任心不强，为降低工作强度而随意简化操作流程。③对护理风险的认识不够，不能及时预见危险，以及对患者的健康知识宣传不到位。④缺乏与患者之间的沟通技巧，态度冷漠。针对风险因素，制定风险管理措施，并对全科护士进行为期一周的护理风险管理培训，学习《医疗事故处理条例》，牢固树立“安全第一，质量第一，安全与质量并重”的理念［2］，提高护士的风险意识，使护士熟悉、掌握护理计划以及各项管理措施。（2）风险管理。①加强培训：教育护理人员保持终身学习的理念，定期组织护理人员学习专业护理知识，掌握消化内科常见病、常用药物等相关知识。日常工作中形成工作资历老的护理人员带领年轻的护理人员，对科室护理操作技能进行抽查考核，尤其是新护士和新设备投入使用时，让大家在考试和比赛中相互学习，不断提高护理工作能力。加强对危急重症知识培训，提高护理人员的消化道危急重症警惕性。为护理人员提供更多参观和学习的机会，发现疑难病例时组织查房并进行讨论［3］。②完善制度：完善科室护理管理的各项规章制度，将护理操作流程汇编成册，督促护理人员严格按照操作流程办事。制定弹性排班的管理制度，减轻护理人员的工作压力。制定护理工作中突发事件的应急预案，提高护理人员的应变能力。年终将护士在工作中的表现作为评先选优的依据。③强化健康宣教：制定消化内科常见疾病诊疗宣传手册，根据手册内容向患者介绍疾病的医学知识，包括诱因、临床表现、常用药物、预后、不当饮食方式、精神紧张及吸烟等因素与疾病关系。加强常用药物使用的宣教，包括药物的作用、用量、用法、注意事项等，强调遵医嘱服药的重要性，及时告知患者和家属药物不良反应，征求其用药意见，并向患者讲解日常生活中的消化道保健方法。④提高沟通技巧：鼓励护理人员加强自身修养，言行举止要端庄，树立以患者为中心的护理理念。要把患者和家属放在首位，对待患者要一视同仁，平等对待。通过组织沟通能力研讨会［4］，掌握沟通技巧，多采用抚触、手势、口形、表情、眼神、肢体动作等非语言形式进行沟通。加强护理人员职业道德教育，改善服务态度，对待患者文明礼貌，语言亲切，多关心、理解患者，对于一些治疗方案等要及时与患者进行沟通，对于比较重要的通知要进行相关记录。
1．2效应指标与评价标准（1）护理不安全事件：对患者住院期间的危重疾病监护不周、药品应用错误、病情观察不详以及意外坠床和跌伤的发生情况进行记录。（2）护理质量：包括护理的熟练程度、护士的责任心、沟通能力、主动服务性、应急能力和护理书写的规范性六个方面的内容，均采取百分制，让患者根据护士的表现进行打分。（3）护理满意度：采用我院自行设计的住院患者护理满意度调查问卷进行评价。该问卷共包括住院环境、健康教育、治疗性操作、心理护理和服务态度五个方面，每个方面分为满意和不满意。由专业人员指导患者于出院前1天进行填写，采用无记名的方式。
1．3统计学处理数据的录入与分析采用SPSS15．0软件，计量资料用均数标准差（χ±S）表示，计数资料采用百分比表示，组间比较采用t或χ2检验，P＜0．05认为差异具有统计学意义。
2结果
2．1两组患者护理不安全事件、患者认可度比较观察组患者的病情观察不详、药物应用错误、意外坠床和跌倒等护理不安全事件的发生率低于对照组，患者的认可度高于对照组（P＜0．05）。见表1。
2．2两组患者护理质量比较观察组护士的沟通能力、操作技术熟练程度、护理责任心等护理质量评分高于对照组（P＜0．05）。见表2。
2．3两组患者护理满意度比较观察组患者在健康教育、治疗性操作、礼仪服务等方面的护理满意度高于对照组（P＜0．05）。见表3。
3讨论
护理是一项知识密集、技术优良、充满专业技术性的工作。护理质量的优劣直接关系着患者是否能够康复出院和医院的信誉。近年来，随着患者及家属维权意识和健康意识的逐渐增强，在诊疗活动中对护理人员的技术水平、职业道德、服务质量提出了更高的要求。护理过程中的任何一个环节发生问题都会威胁患者的生命健康，同时也会给护理人员和医院带来经济及法律方面的风险。临床护理的质量与组织管理体系有着密切的关系。管理能力在21世纪被誉为重要的功能之一，在消化内科这样特殊的医疗环境中，管理显得尤为重要。有效的护理管理对于提高护理水平和效率、降低医疗成本、减少护理风险具有积极意义。
风险管理是对风险进行预见、发现和评价，并寻找其对策的管理科学。在20世纪80年代，欧美的管理者将风险管理引入医院管理中，在提升医疗护理质量方面发挥了重要的作用。有报道认为，风险管理的目的在于降低护理不安全事件的发生，保障患者的生命安全和健康，减少患者不必要的身体和经济方面的损失，最终提升护理质量，改善患者的满意度。覃文娴对584例消化内科患者的护理风险因素进行分析，采取相应的护理管理措施，结果发现，护理干预后护理风险事件的发生率有了显著性的下降。本研究观察发现，对消化内科实施护理风险管理能显著减少护理不安全事件的发生，提高护理质量，以及患者的护理满意度和认可度，且显著优于常规护理管理（P＜0．05）。这主要是由于风险管理的实施，健全了各项规章制度，提高了护士的风险意识和护理技能，能及时发现和评价护理工作中可能存在的风险因素，多角度、全方位地提升服务能力，从上至下、由点到面地全面覆盖了护理过程中可能的潜在风险，从而采取积极、科学的管理措施将风险降至最低。同时，加强护患沟通，也可有效避免护患纠纷的发生。
1.1基本资料选取
我院2012年7月～2014年3月期间收治的80例呼吸内科重症患者，其中男性患者44例，女性患者36例;患者的的平均年龄为(47.9±13.5)岁，患者多为支气管扩张、支气管哮喘、慢性支气管炎或慢性阻塞性肺炎患者。将这80例患者，采用随机分组的方式，将患者平均分成观察组(n=40)和对照组(n=40)。两组组患者在性别、年龄和病情病因等基本资料上无明显差异(P＜0.05)，具有可比性。
1.2护理方法
对照组患者，按照呼吸内科的护理要求并综合患者的实际情况，给予患者常规基础护理;观察组患者，除了基础护理以外，还给予综合护理干预，具体方法为:(1)对患者的病情进行密切的追踪和监察，工作的重点为呼吸频率和深度，对患者可能出现的比如咳痰、咳血等症状做好详细的监察和记录;(2)保证患者呼吸顺畅，及时清理患者的呼吸道;(3)根据患者病情的变化和过敏药史，合理用药;(4)进行必要的心理健康辅导，保证患者能够积极配合院方的治疗;(5)环境护理:呼吸内科重症患者，对于环境的要求相比之下要高于其他疾病患者，具体应该在日常中定期为患者清理病房，对病房进行全面的消毒，保证房间的通风换气以及温度和湿度的控制。
1.3疗效判定标准治疗
效果分为四个等级:(1)痊愈:病情得到遏制，患者开始恢复;(2)好转:患者在接受系统的治疗和护理后，病情有了明显的减轻;(3)未好转:治疗前后，患者的病情没有明显的变化，且有加重的迹象;(4)死亡。
1.4统计学方法运用
SPSS.17.0统计软件加以分析，使用(x±s)表示本实验的计量资料，并应用配对t检验，差异有统计学意义P＜0.05。2.结果根据我院的研究治疗，80例呼吸内科重症患者在接受不同的护理之后，有40例患者痊愈，25例患者的病情有所好转，13例患者的病情无好转迹象，2例患者死亡。
2.讨论
随着医学水平的整体发展和模式的转变，最大程度的提高药物治疗的效果并改善患者护理干预的模式已经得到了社会各界的关注和认同。呼吸内科重症患者，受疾病及自身身体情况的影响，普遍存在反应能力和活动能力下降等情况，严重影响了患者的生活水平，以外事故的发生几率较之常人或其他疾病的患者也有比较明显的增加。
1心理护理组呼吸
内科重症患者，往往是年龄较大的老者，我院的研究中有很多这样的患者由于病情加重，生活自理情况就受到了影响，如果在护理过程中没有有效的进行心理疏导很容易产生抑郁、焦躁、偏激等负面情绪。心理护理是医护人员对患者进行的精神支持和心理沟通，这对于患者的恢复来说是非常有必要的，虽然相对的来看，心理护理的效果不及机械护理。但是，我认为不管用什么样的方法，都应该在其中加入对患者的心理疏导，给予患者信心和良好的治疗氛围，这样才能最大程度的提高临床治疗效果。
2环境护理
前文已经提到了，呼吸道疾病相比于其他疾病来说，具有一定的传染性，有可能会对患者造成二次伤害。环境护理就是要保证患者有一个良好的治疗和恢复的环境。
3.总结
1.1一般资料
选取2012年10月～2013年12月在我院呼吸内科接受治疗的重症患者72例，采取随机分组的形式将其分成两组。观察组、对照组中分别有41例患者、31例患者；其中患有慢性呼吸衰竭的患者为13例，患有肺癌的重症患者为6例，患有支气管炎的患者为39例，患有支气管扩张的患者为14例。女性患者、男性患者分别为48例、24例；年龄为27.2～81.3岁，平均年龄为（51.39±5.07）岁。两组患者在性别、年龄以及临床症状等方面对比，差异较小，无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
对照组患者采取基础的常规护理模式，给予患者对症治疗后，严密检测病症变化情况。观察组患者采取缜密的临床护理模式，分别针对患者的住院环境、治疗等多方面进行护理干预，具体实施方案如下。
1.2.1环境心理干预
呼吸内科患者对空气质量要求较高，因此要保证病房内良好的空气流通，可在病房内安装空气净化器。并每天对病房进行清扫，尤其对灰尘，尽量运用吸尘器进行打扫，保持病房内整洁。禁止摆放花草，探望患者人员带来的花束，说明缘由后给予带回，避免患者因花粉过敏加重病情。由于病情较长，患者极易出现烦躁不安等情绪，尤其重症患者，感觉治疗无望，极易产生绝望、消极心理。护理人员应针对患者出现的不同情绪，做好患者的心理工作，让患者树立起战胜疾病的勇气。
1.2.2治疗干预
对不同病症患者给予对症治疗后，要对患者的生命体征等进行严密观察，要特别留意患者的呼吸频率、节奏。一旦出现咳血、咳痰等症状，及时报告给医生进行抢救。同时针对每位患者的病情状况和短期治疗结果，制定相应的抢救预案并做好基本准备工作，可为抢救节省出时间。对患者讲解药物名称、疗效等基本情况，准确掌握患者的用药剂量、浓度等。建立两条静脉通路，分别为一般药物的输入、特效药物的输入。另一种给药方式为雾化吸入，可确保药物治疗的安全性。
1.2.3通气干预
及时对患者进行通气治疗，可改善患者的呼吸障碍症状。在治疗时，需保持患者呼吸道的通畅程度，对呼吸道、口腔内的分泌物及时进行清除，可减少感染的发生率。病情相当危重的患者，无法进行自主呼吸，可运用呼吸机给予辅助呼吸。在进行辅助呼吸时，要严密细致的贯彻呼吸机上各项参数的变化，若出现异常及时处理纠正。
1.3统计学分析
对本文所得实验数据均采用spss14.0统计学软件进行检验，所得计量资料采用t检验，所得计数资料采用X2检验，以P<0.05为有统计学意义。
2结果
41例观察组患者经护理后，病情得到好转生命体征恢复正常的患者为38例，无效的患者为3例，好转率为92.68%；3例患者进行及时抢救后，已基本恢复生命体征；无死亡患者。31例对照组患者病情得到好转的患者为23例，无效的患者为8例，好转率为74.19%；8例患者进行及时的抢救后，6例患者抢救成功，2例患者病情突然加重抢救无效死亡，病死率为6.45%。观察组的整体疗效明显优于对照组（P<0.05）。
3讨论
对呼吸内科重症患者来说若不及时实施有效的抢救预案给予护理干预，很可能加重患者的病情，产生呼吸衰竭以至死亡。在治疗中，为每位患者制定有效的抢救预案，可为挽救患者生命缩减准备时间，提高患者的抢救有效率。在整个护理中，护理人员要以缜密的心思，观察每位患者产生的不同心理变化，注重微小细节的护理。饮食上要以易消化、高营养的流食或半流食为主，并注重饮食的安全卫生。加强有关疾病的知识讲解工作，让患者知道治疗流程，可缓解患者的担忧。并对患者进行健康教育，让患者注重个人卫生的整洁，勤换衣物，防止不必要的感染。本次研究中，观察组患者实施缜密的临床护理后，病情的好转率为92.68%，未出现死亡病例，总体疗效明显优于对照组（P<0.05）。
1.资料与方法
1.1一般资料
2013年1月至2015年1月，我院的干部内科拥有床位45张，护士16名，其中，主管护师2名，护师5名，护士8名，助理护士1名。本次研究开展于2014年1月以后，干部内科开始实施护理绩效考核制度，并进行为期一年的观察与研究，因此，研究以2013年1月至2014年1月的干部内科护理工作作为观察组，以2014年以后至2015年1月的干部内科护理工作作为实验组，将两组的护理工作进行对比研究。
1.2方法
1.2.1明确严格的干部内科护理流程。
具体的干部内科护理流程包括:(1)护理人员要做好基础护理工作，密切关注患者生命体征的变化，减少患者因疾病所带来的疼痛感;(2)主动与患者沟通交流，对患者的不良情绪进行及时疏导;(3)主动为患者讲解健康知识，提高患者自我保护的能力;(4)提升护理人员的文书书写水平。
1.2.2制定科学合理的绩效考核标准。
具体的绩效考核标准包括:(1)护理日常工作管理方面，通过采用"分层定岗"］的方式进行护理工作的层层管理与监督;(2)职业技能方面，对护理人员开展定期培训，并对其护理技能进行考试打分，确保工作者的护理技能合格，减少不当的护理操作;(3)职业道德方面，组织护理人员学习护理职业道德知识的学习，使其端正工作态度，转变护理服务理念，严格遵守医院规章制度;(4)服务质量方面，熟悉护理流程及具体的护理措施，落实人性化护理服务理念。
1.2.3成立专门的绩效考核机构。
绩效考核机构的设立，能够提升护理工作效率。绩效考核机构的构成:护士长1名、护理质控员1名以及民主推举的护理工作者1名，根据《绩效考核制度》的各项标准对干部内科每一位护理人员的日常护理工作进行严格考核，并对其护理工作进行打分，60分为及格，70～79分为中等水平，80分以上为优秀，对于不及格或处在及格边缘的护理人员要进行及时督促与警醒，促使其不断提升自身的能力。
1.2.4实施奖金的绩效分配。
奖金绩效分配能极大提升护理人员的工作积极性，创造更好的护理服务。具体的奖金绩效分配包括:"固定工资+绩效奖金"，固定工资是基础工资与岗位工资的结合，绩效奖金以考核小组与患者对护理服务满意程度作为奖金发放依据。
1.3评估指标
自行设计两套问卷，包括《护士对当前工作满意度的问卷调查》和《干部内科患者对当前护理满意度的问卷调查》，分别用来评估干部内科护理工作者对护理绩效考核的满意度及患者对护理服务的满意度;同时，通过分析护理不当造成医疗事故的发生率来评估医院的护理服务水平。
1.4统计学处理
所有数据均采用SPSS17.0软件进行统计分析，计数资料以百分率(%)表示，采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1干部内科护理工作者对护理绩效考核的满意度分析
在实施护理绩效考核后，我们发现护理人员在个人能力提升、工资待遇以及对工作的满意度与认可度方面的满意度远高于对照组。
2.2干部内科患者对护理服务的满意度分析
在护理绩效考核实施前，患者对护理服务的满意度为68.33%，护理绩效考核实施之后，患者对护理服务的满意度提升到85.25%，患者对护理服务的满意度大大提升。
2.3干部内科护理服务水平的分析
通过对护理操作不当造成的医疗事故的统计分析，我们发现，医疗事故的发生率较护理绩效考核实施前的发生率有所降低。
3.讨论
建构主义理论注重学生的主体作用，强调的是学生的“学”，认为学生是在主动探究、主动发现以及对知识的主动建构中完成知识的累积，实现能力的提升，而在整个过程中，教师仅仅是组织者、指导者，协作者和促进者。维果斯基(Vogotsgy）在此基础上进一步提出了“最近发展区”理论，认为“社会”可以为个体的学习发展起到重要的支持和促进作用，突出了职业“环境”在知识意义建构中的影响作用。行为导向教学认为，教学应以学生的“学”为中心，以解决问题作为目标任务，并在完成任务的行动中，实现学生的认知、社会、情感方面的整体塑造。理实一体教学是起源于实用主义理论，基于能力本位，理论教学和实践教学融为一体的教学模式，注重的也是学生的主体作用，因此，理实一体教学其实质就是建构主义理论、行为导向学理论的整合与应用。高职教育是一种新型的教育类型，既有别于“学科研究型”的高等教育，也有别于“能力本位型”的中职教育，兼有“高等性”“、职业性”与“社会性”等综合化特性。高职教育培养的是高等技术应用型专门人才。“高技能”不是通过抽象的理论教育所能掌握的,它必须通过实践操作才能得到。因此，理实一体是高职教育改革的关键点。
二理实一体教学改革意义
“理论实践一体化”是职业教育的改革方向，是知识与能力相互渗透、相互转换、相互促进的必经之路。所谓的理实一体化教学就是将专业理论课与实践课进行整体的组合教学，它不仅做到了理论与实践的沟通和联系，而且能激发学生主动学习的兴趣和激情，真正实现空间和时间同步、理论和实践交替、直观和抽象交错，理中有实，实中有理。体现的是学以致用、手脑合一的职教理念，通过做中学、学中做，知行合一，达到职业能力的提升，理实一体化教学注重的是职业能力的培养，符合“以服务为宗旨，以就业为导向”的职业教学方针，同时也能充分体现“以全面素质为基础，以职业能力为本位，以提高技能水平为核心”的教学指导思想。
三理实一体与传统教学
比较世界近代著名教育家约翰•杜威（JohnDewey）创建了“做中学”的实用主义教学理论体系。克服了传统教学模式下理论与实践脱节的弊端。理实一体教学与传统教学区别点在于。
四内科护理学理实一体教学模式构建方案
“内科护理学”是高职护理的一门重要专业课程，内科护理过程就是护理基本能力和核心能力的综合体现过程，应用性和实践性很强。内科护理学理实一体教学模式的构建旨在改变传统内科护理学课堂教学中理论与实践脱节现象，通过创设理实一体的内科护理职业情景，以解决患者健康问题为任务导向，融知识掌握、知识应用、技能实施为一体，在理实一体的氛围中，实现护理知识、护理基本技能、护理核心技能的整合发挥和应用，促进学生专业理论和专业技能的同步提升，提高学生的整体护理能力。
1系统化构建思路
构建理实一体课堂教学模式，主要从“内科护理学”职业情景设置、教学平台设计、项目任务确定、理实一体式教学课例设计、教学组织实施、教学评价等方面进行研究。由文化、基础、专业、护理、临床老师组成的跨学科型师资团队共同参与教学方案设计与评价，并借助“学生行动”过程，发挥学生主体作用，通过问题驱动学习，行动探索知识、参与推动应用、任务分层突破等途径，激发学生的参与热情，在理实一体的职业氛围中实现专业知识、基本技能、核心技能水平的综合提高。
2优化教材结构，重组教学内容
教材是学生学习的重要依据，是教学实施的基础，教材编写必须体现“以就业为导向、以能力为本位、以发展技能为核心”的职教理念，突出内容的应用性、实践性，有利于理实一体教学方法的顺利实施，既往的内科护理学教材往往延续了本科学科型教材特点，很难适应理实一体教学需求，因此，对于教材进行内容和结构上的改革与探索很有必要。依据课程特点，本研究中内科护理学教材编写体例按照典型案例、项目任务、理论基础、任务驱动、项目评价五个方面进行。其中，任务驱动则依据护理程序要求展开，分别从获取信息、提出问题、达成任务三个环节进行。为了显示疾病处理流程的动态性、多样性以及个性化特征，也为了综合评价学生对项目任务的达成度“，项目评价”过程以A3型题型习题形式出现，就病例进行分层提问，以此来综合判断学生对知识应用的综合能力。这样围绕典型病例的健康问题展开，以护理程序为项目分层依据，以理实一体为教学手段，构建理实一体教学模式，有利于将整体护理项目渗透在教学中，让学生在任务驱动下参与并实施整体护理过程，实现文化、基础、专业知识以及基础护理技能的综合应用，提高整体护理能力。
五结语
1资料与方法
1.1一般资料
本次实验主要选取了本科室从2015年3月到2016年3月一年内的200名患者进行随机分组，组别分别为实验组与对照组，对于实验组的患者实行的是风险管理条件下的呼吸内科护理管理工作，而对于对照组则是实行的常规护理方法。本次实验的患者中，女性为112名，男性为88名，年龄集中在44岁～83岁之间，大多数为60岁以上的老年人。本次实验的分组采取的是完全随机的分组方式，所以符合统计学的普遍规律。由于呼吸内科的病人并发症较多，无论是肺气肿、支气管炎以及肺炎、甚至肺癌都是普遍存在的，所以病情较重的患者也比较多，综合年龄也偏大，更是进一步加剧了护理的难度以及护理风险的发生率，所以本次实验也是要检验有关护理工作者是否能够提高护理水平，特别是风险管理的技术水平，降低风险事件的发生频率，真正提高患者的康复速度与满意程度。
1.2风险管理的应用情况
对于实验组所实施呼吸内科的风险管理护理管理制度，对于对照组实行常规的护理管理制度，对于常规的护理管理与风险管理护理管理制度的区分如下。
1.2.1风险识别
对于风险管理，最为重要的一个环节就是风险的识别环节，本科室经过医院的领导层的审批决定，将2014年～2015年间发生过的各种医疗护理风险的病理与资料分发给实验组的护理工作人员进行传阅与学习，并且对于基础的护理工作的规范性、对于各种护理专业知识和护理风险的重要性以及对于护理操作技能等部分都作出了批注与重点说明的工作，其目的就是要提高实验组整体护理人员的风险管理意识与风险管理水平。另外，对于护理过程中各种意外事件的发生与责任明晰都做好了基础准备工作，对于坠床、跌倒等事故也作出了相应的处罚措施的规定，对于患者与医生以及护理人员之间职业暴露的风险管理工作同样作为一个很重要的部分进行了讲解与培训工作。
1.2.2护理人员的护理风险
由于本次的实验过程中，实验组的护理人员分配任务主要是风险管理，而对于风险管理则要求每个人的护理经验以及对于风险的预见性要强。由于本科室的护理人员本身存在着年轻化的特点，大多数护理人员缺乏最基本的护理风险意识，特别是很多护理人员本身工作压力就比较大，任务十分繁重，护理的专业知识更新不到位，缺乏基础的技术培训等等各种原因。所以对于本次实验会造成一定的影响。不过为了尽量消除这方面影响，本次实验之前，医院对于实验组的护理人员进行了大量的培训与开导工作，并且合理安排了班次，让每个护理人员有充足的时间和精力进行风险护理的实施，以此来确保实验的真实有效性。
1.2.3强化风险管理制度
强化相应的风险管理制度与建设水平。一方面，要以科护士长为领导核心，成立一个风险管理小组，并且要建立起至少三级甚至多级核心控制体系，对于各种风险的管理与预防工作都要做到层层把关。除了定期对于护理人员以及普通护士进行风险管理培训与专业技能培训等等，也要发展相应的考核机制，做好监管与控制工作。另一方面，还要让全科室的护理人员组织共同学习有关急救、卫生服务甚至心理服务等各种知识，不但要提高自身的风险防范意识，更要建立起一套完整的风险防范体系，确立责任到人的管理制度，以此来消除护理过程中的不安全因素。
1.3判定标准
实验结束后，要根据一定的评判标准对于实验组与对照组的实验结果进行评测。本次的实验判定标准为患者的满意度调查结果以及风险事件的发生频率，患者的满意调查总分为100分，80分视为基本满意。而风险事件的种类前文已经进行了标定，发生的频率以百分制计算，符合统计学的普遍规律。
1.4统计学分析
以统计学软件SPSS18.0对两组患者进行分析，分析的计量资料采取的是平均数的方法，p小于0.05，其数值符合统计学的意义。
2结果
2.1观察两组患者护理风险事故的频率(1)观察风险管理护理与常规护理的管理中风险事故的发生频率，实验组与对照组数据差异明显，具有统计学意义，见表1。
3讨论
经过本次实验，我们通过实验的结果可以发现，经过风险管理的影响，实验组无论是在患者的整体满意度方面还是在护理过程中风险事故的发生率方面都存在着较大的差异，特别是在患者的满意度方面。由于风险管理的贯彻落实，不但提高了护理人员的整体责任心，增加了护理过程中的风险意识，提高了护理技能以及风险准备，还极大的提升了护理人员的服务意识与服务状态，这是十分难能可贵的。实际上，客观的讲，病房患者的护理工作中，风险管理是一个永恒的主题，也是一个时刻都需要注意的问题。在日后的护理工作中，我们一定要提高自己的风险意识，落实好风险的识别与防控，特别是基层的护理人员，要做好风险事故的记录与报告，并且要积极学习风险事故一旦发生时如何快速、有效的进行解决。同时，对于护理过程中表现比较出色的护理人员，要做好奖励与表彰工作，对于护理中出现问题的工作人员要依据问题的严重程度进行批评甚至处罚，奖惩分明才能够做好护理管理工作。基于本实验，希望能够提高本科室的风险管理质量水平，促进本科室的护理工作质量水平，降低护理风险，并且尽快在全院进行推广。
作者:陈凤莲 单位:北海市卫生学校附属医院
参考文献
［1］李红丽.探讨护理风险管理在呼吸内科病房中的应用［J］．中国医药指南，2015，01:255-256.
