1内科学临床教学现有模式存在的问题
1．1临床教学模式局限性
1992年世界卫生组织卫生人力开发教育处Bo－elen博士提出了“五星级医生”［2］的概念，1999年制定的本科医学教育“全球医学教育最低基本要求”［3］，均确定医生不只是诊疗疾病，更应承担健康教育的任务，主动、有效地增强群体的健康保护意识，能参与社区保健决策，平衡与协调个人、社区和社会对卫生保健的需求。21世纪医学教育专家委员会于2010年12月在《柳叶刀》杂志提出未来的医学教育要求［4］，所有医学卫生人才都应掌握运用知识、批判性思维和注重伦理行为的能力。对于医学生而言，既要培养其专业的医学知识和临床操作技能以及一定的实践能力，还需培养为患者和人群服务、与人沟通、关怀他人和管理疾病的能力。一直以来，医学教育的着眼点放在疾病诊治方面，因此，传统的完全依赖教学医院的临床实践教学方式，注重基本理论、基本知识和床边诊疗技术的训练，为医学生提供了理论与临床实践相结合的学习场所，其作用是不用置疑的。但是，这种模式容易忽略对医学生临床职业胜任力的培养，尤其是社区保健能力、意识及慢性病管理能力的培养，社区实践教学几乎为零，使医学生自我保健、家庭保健和社区保健方面了解甚少，医学生多数缺乏公共卫生观念，缺乏预防为主和群体观念。随着医学模式转变和现代社会对临床医生要求的转变，暴露出传统的临床教学模式的局限性。
1．2临床教学资源局限性
师资力量不足。教学医院临床教师在医院中不仅是一名教师，更是一名医务工作者，并且需要完成科研任务，当前医患关系紧张、医疗纠纷屡屡发生、医闹现象不断涌现，致使医务人员面临的压力和风险越来越大，如何在完成繁忙医疗及科研工作的同时，高质量地完成临床教学任务并不是每一位临床教师都可以做到的。目前，我国大多数教学医院临床教师接受的均是传统的教学模式，关于社区保健及慢性病管理方面的教学意识不强，使得内科学现行临床教学关注的重点仍为实践技能学习，例如：病历规范化书写、体格检查、病历汇报、腰穿、腹穿、骨穿、胸穿等每个医学生必须掌握的基本功训练。医患沟通能力以及相关的法律法规学习通常停留在理论授课及学生在临床学习过程中观摩感悟，关于社区保健、慢性病管理能力及群体健康保护意识的培养几乎为零。教学病种不足。教学医院每天面临大量从各基层转诊的危急重症患者，医学生从急性病诊治中获得的知识、技能和态度并不完全适用于慢性病的评估和管理，这个矛盾随着医学生进入社区医疗机构工作而凸显出来。处理急、慢性病的策略完全不同，比如对于急性疾病强调的是病人的疾病及其对疾病的诊断和治疗。相比较而言，对于慢性病则更加强调患病的人和对病人的评估与管理，评估是一个比诊断含义更宽广的概念，包含了对病人的生理、心理、社会以及构成健康危害状态的其他因素的综合评价。
2社区实践教学融合内科学临床教学模式的必要性
社区医学是确认和解决有关社区群众健康问题的一门科学，是以人为中心、家庭为单位、社区为基础、预防为导向服务的学科，是以社区为立足点，关注常见病、多发病，应用人类学、流行病学、社会学等多学科的方法和技术，以达到预防疾病，促进健康的目的。
2．1社区实践教学补充内科临床教学资源不足
社区医院与教学医院的服务目标、对象、诊断依据、治疗措施及预后评估均不相同。社区医院更多接触常见病、多发病，更多依赖临床症状、体征、体格检查作出诊断、鉴别诊断，对常见急症的处理原则和院前急救的基本知识要求较高；对慢性疾病的管理、预防有更多经验，可使学生树立预防为主的思想和大卫生观念，为将来在专科医疗实践过程中开展全科医疗协调打好知识、能力、素质基础；社区医院的危重症患者相对较少，医患关系比较融洽，患者往往乐于配合教学工作，学生可以获得很多亲自动手实践的机会，其实习效果远非模拟人和标准化病人所能达到。
2．2促使医学生综合能力提高
临床教学需全方位接触临床，早起临床教学阶段以社区医院为主，教学医院补充，进行问诊、体格检查、医患沟通和交流技巧等训练。结合社区病例、病种特点，将内科学中部分常见病、老年病、慢性病以及恶性肿瘤等病例的学习及管理放到社区进行；而对内科学中的危重、急症病的诊疗常规以及医院医疗常规、日常工作常规等技能的掌握、熟悉和了解安排在教学医院进行。目前，我国多所医学院校尝试社区医学教育与教学医院相结合［5－6］，我国医科大学医学本科生实行2周社区实习，90％以上的学生认为实习有助于了解我国社区卫生服务和全科医学发展的现状，有助于增强对慢性病和三级预防观念的理解，有助于培养医患沟通能力、团队协作能力、健康宣教能力和动手操作能力。社区医院与教学医院、临床技能培训中心强化训练相结合的临床实践教学模式可使临床理论与临床实践有机结合，既有利于训练临床思维及技能，也有利于提高沟通技能、信息获取与管理能力、职业态度与法规知识、危急重症病人的确认和救治等方面的能力，成为合格的医学人才。
3社区医院与教学医院相融合的临床教学模式的实践
从2009年9月起，武汉大学医学院与美国芝加哥大学医学院合作进行的医学教学改革，对新入校的临床医学专业本科生实行临床病理生理及治疗（Clinicalpathophysiologyandtherapeutics，CPPT）教学模式，理论学习阶段结束后，总结发现学生综合素质明显提高。目前这些学生已进入临床学习阶段，作者借助教学改革的契机，结合本院具体情况，探索了构建社区医院与教学医院相结合的临床教学模式。
3．1建立社区实践教学基地，培养基地骨干教师
采用卫生主管部门与教研室推荐相结合的方式确定了7个社区实践教学基地，并组织教学基地的主管领导、教学秘书、骨干师资进行培训，培训内容包括教学基地管理制度、本科生实习管理制度、全科医学教育现状、社区师资培养、社区基地建设、全科社区师资应具备的基本素质和能力等内容。学校根据社区实践教学基地的规模和师资情况，在每个教学基地安排5－15名学生。
3．2制定教学计划及考核方式
将社区实习作为毕业实习的部分内容，每名学生到社区医院实习2周，根据临床基础技能（问诊、体格检查）、临床资料分析能力、临床沟通能力、实际解决问题能力、临床科研能力五方面制定教学内容。根据教学内容制定考核方式，开放式考核方式为主，采用现场考察、调查报告、临床资料分析、实习体会等方式。带教教师应熟悉每次实践的目的、内容，本校教师定期与社区教师联系，现场共同做好实习的业务指导，检查并考核学生学习情况，以提高社区实践的带教质量。
3．3教学形式多样性，提高学生积极性
以讲座形式开展社区健康教育与卫生宣传工作，促使学生团队合作、收集医学资料及提高表达能力；参与流行病学调查与预防接种工作，学习如何与社区人群进行交往、如何收集调查资料及统计分析调查资料；参与社区常见病、多发病、慢性病的门诊及预防保健工作，查阅社区居民健康档案，居民常见病、多发病、慢性病的门诊及预防接种卡片等资料；运用社区医学理论发现社区居民常见卫生问题，了解社区居民健康状况及影响因素，应用循证医学的观点和方法为社区居民解决卫生问题，提高医学生作为“医生”的职业荣誉感。
4结语
1.1研究对象
选取自2012年6月起，我市进行全科医学试点的社区卫生服务机构为研究对象，按照分层随机抽样，共抽取实施全科医学医疗模式的社区卫生服务中心4个和乡镇卫生所4个作为全科医学组，同期选取未行全科医学医疗模式的8个社区卫生服务机构作为对照组，每组随机选取30例社区医生及100名就诊居民进行问卷调查。
1.2研究方法
1.2.1全科医生问卷调查
选取在社区卫生服务机构工作的社区医生为调查对象，采用自行设计的全科医生问卷进行调查，问卷主要包括:社区医生的一般资料，如性别、年龄、学历、是否执业医师等;岗位适应情况，包括工作环境适应能力、人际关系沟通协调能力、诊疗技术能力、仪器设备使用操作能力4项，每项下设定多个条目，被调查者依据自身情况进行填写，并将条目定量化转为得分值，统计同一项下的各个条目得分值，计算各项总评分。
1.2.2就诊居民问卷调查
选择社区卫生服务机构就诊的居民为调查对象，采用自行设计的就诊居民问卷进行调查，主要内容包括:一般情况调查，如就诊居民的性别、年龄等;卫生需求度调查，如期望接受健康教育、疫苗接种、疾病咨询、慢性病防治等等;卫生服务满意度调查，如服务质量满意度、服务价格满意度、服务态度满意度、工作技能满意度等等。就诊居民根据自身需求及感受认真填写，后将条目定量化转为得分值，统计同一项下的各个条目得分值，计算总分。
1.2.3质量控制
调查问卷的发放由经培训的专业调查人员于实施全科医学医疗模式6个月后进行，问卷调查过程中，及时解答被调查者的疑问，及时发现问题并修改。两组全科医生问卷分别发放30份，回收30份，有效回收率为100%;两组就诊居民医生问卷分别发放100份，回收100份，有效回收率为100%。
1.3观察指标
统计并对比分析全科医学组和对照组社区医生的临床技能及能力素质评分及就诊居民卫生服务需求及满意度评分。
1.4统计分析
数据处理采用SPSS17.0统计学软件进行，计量资料采用均值±标准差表示，组间对比行t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1社区医生临床技能及能力素质评价
通过开展全科医学医疗模式，全科医学组社区医生的临床技能及能力素质各项得分均较对照组显著升高(P＜0.05)。具体见表1。
2.1就诊居民卫生服务需求及满意度评价比较
全科医学组就诊居民卫生服务需求及满意度评价得分均较对照组显著升高(P＜0.01)。如表2所示。
3讨论
全科医学是以突出以病人为中心的医学模式，其以个人或者家庭为单位，提供全方位、高效率、长时间的医疗服务，打破了传统的以疾病为中心的医学模式，不再局限于专科就诊，而是进行全方位的医疗管理，不仅减少疾病治疗的费用，同时对于慢性疾病的预防和治疗具有重要作用。本研究通过在社区卫生服务机构实施全科医学医疗模式发现，全科医生的介入和全科医学专业知识的培训，能够促进社区医生临床技能及能力素质的提升，从而更好的处理日常常见病、慢性疾病等的预防和治疗，方便社区居民就近就诊并进行健康咨询，也促进了就诊居民对于卫生需求的增加，调查结果显示，全科医学组的就诊居民卫生服务需求及满意度得分情况均较对照组显著升高(P＜0.01)，表明全科医学的开展对于社区诊疗具有促进作用。目前，国内全科医生的培养体系尚不完善，多数社区全科医生并非属于全科医学专业［5］。因此，加大教育投入，加快全科医生培养，是开展全科医学医疗模式的关键［6］。对于全科医生而言，须具备全面的医学知识，掌握常见健康问题的检查方法、预防措施等;同时积极开展健康教育活动，如讲解糖尿病、高血压等的防治方法、鼓励社区居民进行体检。此外，提供健康咨询服务，注意倾听社区居民的真实感受，解答社区居民的疑问，提供科学全面的解释和指导，缓解就诊居民的消极情绪和精神压力，铲除威胁健康的潜在隐患［7，8］。
1、产后抑郁症的病因
1.1生理因素
1.1.1激素变化：孕妇在怀孕的后几个月里面，她们体内的雌激素、孕激素与先前相比发生变化，并且迅速的分泌变多，其它的一些体内激素的分泌也开始逐渐的偏多，当生下婴儿的时候，这些激素分泌从原来的增多转变为现在的消失，会引起脑内以及内分泌组织的儿茶酚胺开始发生变化，慢慢的让孕期的孕激素、睾酮相继发生明显变化，这些都会严重的影响孕妇的情绪。采用自身乳汁来喂养婴儿的孕妇由于乳汁分泌的原因，往往导致其产生抑郁症的可能性偏大，也就是说产妇产下婴儿时的年龄以及乳汁分泌的多少对产妇患抑郁症有直接的影响，充分的说明了年龄偏大的产妇患抑郁症的几率大于年轻的产妇。
1.1.2分娩方式:：随着科技的发展，时代的进步，在医学界剖宫产越来越受到人们的欢迎，很多人都开始从传统的自然产转变为剖宫产，不过，调查分析可知，产妇进行剖宫产之后患上抑郁症的几率往往大于自然产的产妇，并且前者是后者的几率的6.82倍。
1.2心理社会因素
1.2.1心理动力学方面的特点：妇女在生育的阶段里面影响最大的就是动力特征，不过最关键的还是在生育前期产妇自身的性格，人的性格是先天生成的，倘若产妇之前就一直具有忧郁，焦虑、压力过大等情况，那么在产下婴儿的时候非常有可能患上抑郁症。之前与丈夫关系不协调，与家庭生活不融洽的产妇由于感受不到生活的美好，来自家人温馨的感觉，就会产生抑郁情绪，让抑郁症对婴儿和产妇都造成威胁。
1.2.2社会支持缺乏:产妇在产下婴儿之际都不能离开相应的社会支持，可以说社会支持对产妇的产后恢复具有重大的影响力，适当的让产妇获得来自社会的支持可以让她们觉得自己在社会中的位置，让她们从社会支持里面获得信心、动力等，将来自各方面的压力逐渐舒缓，心情放松，并且相关调查报告可以得出的是，产后抑郁症患者的发病原因的1/2是来自社会的压力，她们得不到来自社会上的支持，由于中国政策推行过的计划生育的影响，致使我国的产妇基本上都是初产，没有带孩子的经验和知识，加之现在产妇在医院停留的时间偏短，致使很多产妇在医院得到医护人员的指导和宣传的知识相对的偏少，加之目前我国基本上都是对住院产妇适当的进行一些指导干预，并没有对在家庭里面出生的产妇进行相应的社区医学护理，没有来自社会上的支持，不能够得到和了解来自社会的信息和各种资源，就会导致她们产生与外界隔绝的心理，造成心理压抑，久而久之就会引起抑郁症的出现。
1.2.3传统风俗的影响:国内的产妇生下孩子以后在家由长辈照顾，而长辈往往就会用过去的照顾产妇的方法来对其进行照顾，就会出现国内传统的“坐月子”的风俗，她们指导产妇在产下婴儿之际的后面30天内，决不能够洗衣、做饭、洗头、并且在此期间她们的饮食也会被禁忌，她们觉得只要产妇在此期间只要忌的好，就会好的快，但是这只是其中的一个方面，却忽视了另外一些因素，产妇得不到运动，身体不能够活动，就会造成身体虚弱，并且产妇倘若不能够适当的注意卫生就会产生很多细菌，给婴儿也会带来影响，长时间的不沐浴、不洗头会让产妇的心理产生抑郁感，得不到释放的感觉累积会让抑郁症加剧恶化。
2产后抑郁症的危害
产后抑郁不仅仅是患者的身体健康出现问题，对婴儿的身体健康也会产生极大的影响，倘若产妇过度焦虑将会让她自身体内的去甲肾上腺素分泌逐步变少，让子宫呈现出收缩且没有动力的状况，导致患者呈现产后子宫出血的症状，他们每天都处于情绪的最低谷，对生活和学习都失去信心和动力，让他们正常的生活处于迷茫状态，在生活和工作中会经常与他人因为小事而发生争执，与同事和家人相处不愉快，厌食、失眠、减退等症状频频出现，严重的甚至会让他们产生自杀心理，让她们的婚姻出现裂痕，倘若这些抑郁症患者在这种情况下还不能够得到一定的治疗，将会延续至产后精神病的症状，另一方面，产后抑郁症患者给予婴儿正常的母乳喂养产生影响，婴儿和母亲的关系处于不协调状态，调查显示，将含有抑郁症的年轻产妇跟没有患抑郁症的产妇相比，后者的乳汁比前者的乳汁多很多，因为患有抑郁症的产妇往往会产生泌乳推迟、乳汁的分泌量不足的情况。我们可以知道，婴幼儿的生长发育离不开母乳，就算是从小对婴儿喂养奶粉，但是喂养奶粉的婴儿终究没有喂养乳汁的婴儿生长得好。由此可见，产后抑郁带给的危害不仅仅是母亲，对婴儿的影响更为厉害，倘若不引起重视，将会影响婴儿的生长和以后的骨骼发育，出现营养不良、畸形等症状，并且母体的产后抑郁还将可能导致新生儿的猝死综合征出现，所以，重视妇女产后的心理和生理状况，并且使之呈现在健康的氛围内，让产妇处于温馨和愉悦的心情下对产妇是及其重要的，以此来抑制抑郁症的产生，已经是现在国内外的共同目标，也将会是医学界的重大突破。
3国内产后抑郁症的预防措施
3.1怀孕期间的心理保健
当产妇在经过医院的验证最终定位怀孕时，就应该向相关的医院咨询孕期的一些常识和购买孕妇保健手册，让丈夫和家人一起陪同去上一些社会上或医疗机构组织的“妈妈课堂”培训班等，并适当的做一些运动，让孩子能够健康的出生，调查分析可以知道，孕妇在产前进行定时的听课、听幼儿音乐以及经过医师的培训，对产妇的产后抑郁症有一定的预防作用，另外还要对产妇的家人定期进行宣传知识培训，扭转部分家长的重男轻女的思想，且让他们明白现在生男生女都是一样，并且收集和罗列一些女子的成功事例，让他们明白女子也能够和男人一样承担起整个家庭的重担。另外要联合产妇的家人为产妇创造温馨的家庭氛围，让她觉得自己在家庭的重要性和地位，没有人不重视或者不关心她。在怀孕期间，孕妇的情绪也有可能会有一定的变化，这时候丈夫的关怀和理解对她们来说是最重要的，产妇在怀孕期间，随着身体的加重，她们会越来越觉得劳累，就会严重的影响到情绪，家人的关怀是给她们最好的鼓励。注重孕妇在产前的身心状况，要多向初产妇讲解有关分娩的知识和变化，让他们用平常心看待在怀孕期间出现的各种身体不适的状况。
3.2产时心理护理
3.2.1在院期间让孕妇在家人的陪同之下进入产房体验环境，提高熟悉程度
初产妇由于心理的压力对医院总是会抱着一种恐惧的心理，他们没有经验，担心宝宝不能够顺利的生产下来，幻想产下的婴儿是否健康，对病房也不能够适应，对医院这个新环境就更是畏惧，排斥，这时就应该在家人的陪同之下进入产房熟悉周围的环境，以及与人之间的和睦，待生产之时就能够顺利的进入状态，不会觉得环境的陌生而让她们心理产生恐惧感和压抑感而导致产妇患上抑郁症。
3.2.2采取一护一病制，产妇由专职护士给予指导以及照顾，并进行心理疏通。
当产妇在医院进行休养时，应该对产妇实施“一护一病”制，即一个专业的产妇护理员照顾一个产妇，避免出现由于产妇过多而护士人员周转不过来的现象，并且在专业的护理人员对产妇的照顾过程中，应该针对产妇的实际情况，关注产妇的情绪变化、身体各方面的变化进行指导，特别是剖腹产的产妇，由于刨宫产的产妇的发病率比自然产的产妇患上抑郁症的几率偏高，所以就更应该对其进行各方面的心理疏通，耐心的倾听她们心理压抑的想法，告诉她们伤口的正确处理方法，避免伤口感染等的措施，护士人员发现，很多产妇在生产后很容易有不吃饭的思想，主要的原因都是因为他们怕身材变形等，护士人员就应该针对这种情况与产妇进行沟通，告诉她们自己是婴儿发育和健康成长的关键因素，倘若他们不能够保证自己的营养，那么会严重的影响到孩子的成长，只要合理膳食，做轻微的运动，身材是不会有多大变化的。
3.2.3分娩整个阶段由家人关键是丈夫的全程陪伴
产妇在分娩的过程中是最紧张的，也是最劳累的，调查发现，在这过程中家人的陪伴鼓励会让产妇心情愉悦很多，并且能够给予她们极大的鼓励，并且调查显示，倘若没有家人尤其是丈夫的陪伴，产妇在产下婴儿的过程中很容易产生各种心理原因，感受不到大家的重视的她们在产下婴儿的过程中倘若没有及时的进行产后指导，那么将会严重的影响产妇的情绪，加之产妇在医院，会受到周围环境的影响，例如，其他产妇在生产的过程中倘若有家人的陪伴，有丈夫无微不至的照顾，就会使得部分没有丈夫陪伴的产妇心理背上包袱，觉得丈夫不关心自己、不注重自己，虽然有自己亲人的陪伴，但是产妇有时最需要的是丈夫的陪伴，了解丈夫对于这个刚出生的婴儿的重视程度，对于产妇在生产期间亲人特别是丈夫无微不至的照顾以及对产妇的鼓励是避免产妇心理产生压力，也是避免患上抑郁症的最直接、最有效的方法。
3.2.4注重产后产妇情绪、保障休息环境氛围、防止谈话涉及影响产妇情绪的内容。
产妇由于在生产的过程中耗费的时间和精力较大，耗费的体力较多，使得产妇在产下婴儿的过程中，已经筋疲力尽，就更应该保障产妇进入安静的并非氛围里面休息，保证他们能够不被外界的的东西打扰，并且还应该减少不必要的探视，以防探视的人群无意识的涉及一些不应该谈论的话题，例如，涉及到婴儿的皮肤颜色好与坏、婴儿的个子大与小、以及最受关注的婴儿的性别等影响氛围的话题，使得产妇不会觉得尴尬和心理有包袱，另外一方面就是对于产妇做医院休养以及对住院的治疗费等应该尽量不谈，对于婴儿所涉及的一些财务上面的问题尽量不要提到，加之产妇在产下婴儿之际，在体型上面的话题也不要涉及，否则会让产妇多增加压力，
3.2.5对产妇带婴儿的经验进行指导、协助产妇顺利适应母亲的角色
初产妇由于没有带过婴儿、缺乏经验，并且从一开始的“为人子”变成现在的“为人母”的转变，让初产妇没有较好的适应，初产妇对陌生的婴儿就会产生不知所措的反应，这时医院的护理人员就应该针对初产妇的这些特征和常见的产妇心理变化等，对初产妇进行一系列的育儿指导，例如，产妇如何给自己的婴儿进行母乳喂养，如何帮婴儿换尿片，如何帮婴儿喂水，喝奶粉时的分量，以及其它各方面的指导，让婴儿不会为了对婴儿的啼哭和喂养发愁而影响情绪，使得她们能够觉得带婴儿是件非常有趣的事情，对小生命的爱护和喜欢等心情尽显无疑，能够很快的适应母亲的角色。
3.3产后家庭访视
在产妇决定出院回家休养之际，医院就应该安排指定的社区医学护理专业护士为产妇进行各方面的指导，尤其是产后的一个月内中社区医学护理干预的行为都不能够间断，在这一个月内的社区医学护理主要就应该包括以下几个方面的内容，首先，要让产妇以及产妇身边照顾的亲人讲述相关的婴儿知识，让产妇了解应该如何带小孩，应该如何为小孩喂奶、以及帮他们洗澡，才能保证初出生的小孩能够不被水温烫等，帮他们换洗尿布，以及教他们怎样辨别婴儿的肢体语言，来查看他们是否撒尿、喝水等，避免产妇由于带孩子缺乏经验而影响情绪，从而出现心理包袱，
其次，对产妇的丈夫与亲人沟通，着重讲解一个温馨的家庭氛围对于产妇和婴儿的成长都会有很大的益处，并且其着关键性的作用，部分家庭因为历来的“重男轻女”现象使得产妇在生产的过程和之后都会产生一定的负担，要是满足了家人的愿望，那么一家开心，要是没有达到要求，就会对产妇与婴儿不够重视，这对于产妇和婴儿都会构成极其严重的伤害，并且要多雨产妇进行交流，告诉她们发生的一些趣事。再次，对于产妇的饮食要特别注重，尽量吃营养丰富且清淡的食物，注意防寒保暖。另外，丈夫还应该对产妇倍加关心，产妇最注重的就是丈夫对自己和婴儿的看法和态度，丈夫就应该让产妇感受到其浓浓爱意，感受到丈夫对自己的重视，以及对她们的孩子的喜爱，感受到自己在丈夫心中的地位，这对产妇来讲是非常重要的，最后，专业社区医学护理人员应该针对产妇产生心理包袱的不同情况追终溯源，然后从根本上彻底解决产妇的心理压力，使产妇抛开包袱，愉快的生活，这样无论是对产妇还是婴儿都是比较有益处的，并且对于产妇在带孩子的过程中的肢体动作的进步，应该适当的进行表扬，以便提高产妇的自信心，
4产后抑郁症的社区医学护理干预
目前对产妇进行的主要干预措施可以分为两种，即进行产后护理干预以及药物干预。由于产妇要对婴儿进行乳汁的喂养，不适合采用药物干预，这会直接的影响乳汁的分泌等，给婴儿的健康带来危害。另一方面，医院会考虑到其她的产妇，和住院的病房充足的情况，就会对产妇在医院的住院时间进行一定的限制，这就会造成产妇在医院的护理干预和接受指导的时间偏短，脱离医院，在家休养的产妇由于没有正确的指导就容易产生抑郁症，就需要对这些产妇进行家庭访问和社区医学护理干预，以便抑制抑郁症的产生，而进行社区医学护理干预也是行之有效的手段之一。
4.1确定进行产后抑郁症社区医学护理干预的专业人员，并进行职业技能培训。
由于医院实行的“一护一病”制，那么为了保证产妇患上抑郁症的最低可能性，医院就应该对进行社区医学护理的人群定期进行培训，保证他们的培训质量和手段能够新颖、不陈旧，对于医院安排为社区医学护理的人员应该进行针对性的知识培训，并且进行社区医学护理的人员必须是通过考核，有国家颁发的相关证件，方可对产妇进行社区医学护理干预，并且对于社区医学护理人员应该进行一系列的培训，掌握一些方法和技巧，以此来获得经验和教训，使得自己能够很快的能够成为进行社区医学护理的人群，来有效的控制抑郁症的发病率，出色的完成对抑郁症患者的心理辅导，保证任务的高质量。
4.2评估进行社区干预的人群
对于产后社区医学护理的人员是有一定的要求的，并且他们进入社区家庭进行访视时，一定要穿工作服，并且应该持有相关医院的上岗证，产后访视证，对于产后访视的一切工具等需要佩带齐全，仪表端正、态度友好、讲话举止得体，并且不能够利用社区访视的身份向产妇宣传以及推销一些违法商品，否则将受到国家法律的制裁，并且在产妇交流不得谈论与工作无关的事情，维护一种产妇与医院护理的和谐关系的局面，以便将社区医学护理干预任务高质量的完成。并且医院还应该与这些家庭联系，向产妇打听社区医学护理人员的态度，并且对她们的完成质量进行打分。
4.3制定产妇社区医学护理的探访职责和制度。
社区医学护理人员应该针对产妇的情况进行一定的母婴保健上面的指导和宣传，仔细的观察产妇在体型以及情绪上面的变化和婴儿的各方面特征等进行一系列的护理，对产妇进行休养的地方针对性的说出自己的想法和意见，并且针对营养、喂养、护理、保健以及其它一些身体恢复后的一些方面也要着重的进行讲解和阐述，例如，与丈夫在一个月内禁止发生、日常有效避孕、塑造体型等一些知识上面也要多给予指导，指导产妇能够顺利的从“为人子”进入“为人母”的角色，能够不用需要旁人的帮助，独自照顾好婴儿，并且医院相关妇产科医生也可以到各个社区进行一定的宣传和演讲，开展咨询平台，对于心理上或者产后的一系列问题可以通过交流或者询问的方式得到解决，相关专家能够现场答辩病人的疑惑和压力，并且进行干预的过程中不要忘记对其采用焦虑—抑郁调查量表来针对产妇的心理等进行测评，来调查出护理人员想了解的信息，将最后的结果进行分析和研究，选出极容易患上抑郁症的人群进行针对性的指导，并且针对产妇的情况的严重程度以及产妇的发病率高低决定对产妇进行社区医学护理的次数，并且对于产妇出现的不适等症状要采取一定的指导，指导产妇将紧张的情绪慢慢的进行克服，保持放松的状态，达到全身心的舒畅，并且指导应该正确的通过按摩达到恢复的最佳状态，指导产妇适当的做一些舒缓身心的运动，不过刨宫产的产妇要特别注意运动量的大小以及伤口的修复。社区医学护理人员通过以上这些方面的对产妇展开指导，已达到预防和减轻抑郁症产生的目的。并且还应该针对现在国家的相关法律法规，制定出一些医护人员对产妇的指导和访问次数的要求，以及一些保障产妇权益的法律法规，健全监督体系，使得产妇都能够得到社区医学护理人员的很好的干预和照顾。
5、国外治疗产后抑郁症的措施
5.1、综合性心理疗法
在国外，医院在治疗产妇的抑郁症时实施的措施与中国不同，心理疗法是他们最常见的一种抑郁症治疗方法，在国外，治疗产妇的抑郁症的治疗方法有很多种，主要就包括了信息支持疗法、确认的行为疗法、非指导性咨询疗法、艺术疗法、交际沟通疗法等。
5.1.1、信息支持疗法
在1986年以前人们对产后抑郁没有太大的意识，在1986年之际，欧洲的Cox提出，让产妇适当的了解抑郁症的相关病理与成因，对于产妇的身心健康有着一定的好处，并且对抑郁症的发病率有着一定的预防作用，初产妇由于对育儿的知识没有经验，就需要医院的相关人员对其进行解释和阐述育儿经验，并且对产妇的保健也要进行深入的讲解，让产妇在没有经验的前提下在医护人员的帮助里获得育儿方法和保健知识，对于产妇的保健也是极其重要的，产妇在产下婴儿阶段的保健对产妇以后的健康都有一定的影响。医护人员应该正确、合理的回答产妇觉得郁闷或者不解的问题，然后再产妇与护理人员之间搭建平等、融洽的桥梁。
5.1.2、认知行为疗法
认知行为疗法在国外医院治疗抑郁症的方法之一，针对认知和行为来克服和抵制部分恶劣的因素的影响，然后减少对抑郁症的发病率，在国外的认知行为疗法里面，主要针对的不是产妇的发病缺陷，而是从周遭的环境和因素出发，寻找真正的病理病因，找寻所选择的办法。
5.1.3、非指导性咨询疗法
非指导性咨询的另一种说法为“聆听访问”，这种解决措施就是指咨询师根据产妇产生心理障碍或者心里负担的因素，并针对这些因素进行一系列的指导、然后从本质上给予其帮助和辅导，让患者能够在相关人员的牵引之下，顺利的走出抑郁症的名列，调查显示，对产妇开展长达8周的聆听访问能够更有利于它们的身心健康，降低产妇的抑郁症发病率。
5.1.4艺术疗法
艺术疗法对患者而言是更愿意开展的疗法，艺术疗法是指通过音乐、舞蹈等陶冶人们的情操、让人们能够从音乐、作诗、画画之间找寻一定的乐趣，并且抑郁症患者也能够通过艺术找到属于自己的空间和范围，能够很好的达到治疗的效果。
5.1.5人际心理疗法
一个人在为人处事的过程中，人际关系是最重要的，产妇的人际关系主要就包括了与同事之间的关系、与朋友之间的关、与长辈之间的关系、与丈夫之间的关系等，这些人际关系处不好，都会严重的影响产妇的心理，产妇在与这些人之间的关系矛盾的同时，就会出现心理焦虑、忧愁、食欲不振等现象，这些不仅会导致产妇出现抑郁症，还会导致产妇的身体受到严重的影响，调查显示，对产妇开展为期3个月的人际关系疏通，能够帮助产妇顺利将抑郁症病情改善，让产妇和婴儿的身心都能够处于健康状态。
综上所述，国外对待产后抑郁症的措施与我国对待产后抑郁症的措施大致相同，都涉及到了产妇周围的人际关系以及产妇的家庭的相关因素，并且对于产妇初育小孩时的经验不足都提出给予一定的帮助，然后针对产妇的不同情形对产妇进行不同的护理干预。
【论文摘要】中医药学是中华民族伟大的宝库，是千百年来传统医药知识的积累。社区医疗是我国卫生工作的重要任务之一，实践证明中医药学在社区医疗中起到了非常重要的作用。本文从中医药进人社区所面临的问题人手，进而对中医药社区人才不足的原因和中医药高等教育进行了探讨，指出只有加大对中医药人才的培养力度，提高并优化中医药人才的素质，才能更好的为社区医疗事业的发展作出贡献，更好的服务于社区群众。
1中医药在社区医疗卫生服务中的作用
中医药的优势符合社区医疗服务工作的要求，在社区医疗服务中大有可为。首先，中医药历史悠久，几千年来深人人心，尤其是中老年人，对中医药的接受性强、信任度高，在社区具有广泛的人群需求。其次，“天人合一”和“未病先防，有病防病，病后调理”的理念对社区开展常见病、多发病的防治和健康教育、心理咨询非常适宜。再次，针灸、推拿等中医诊疗技术简便易行、疗效迅速，而且安全、副作用小，方法灵活多样，无需大型医疗设备，具有“简、便、廉”等特点，容易在社区推广使用。
2中医药进社区存在的问题
中医药进社区在政策支持和管理机制方面存在许多问题，但最大的障碍是社区中医药全科医学人才的不足。社区缺乏中医全科医生，城市社区卫生服务机构则普遍缺少经过系统中医药理论培训的医护人员，有些医护人员虽经过了全科医学中医理论培训，但现有的知识结构远不能适应社区卫生服务岗位要求。那么解决这一问题的办法就是对中医药教育体制进行改革。
3社区医疗与中医药教育
中医药教育是中医药健康发展的重要环节，培养高层次的实用型中医药人才是中医药教育的根本目标，只有大力的推进中医药教育改革，才能解决社区医疗卫生服务中的困难，提高中医药服务在社区医疗服务中的质量。
3. 1现阶段中医药教育对社区卫生服务工作的制约
3. 1. 1培养目标缺乏战略性，课程设置不合理，影响了中医药人才进人社区医疗机构高等中医药院校的培养目标是“培养适合于21世纪的高等中医药人才”;中等中医药院校的培养目标是“服务于基层的中医药人才”。现阶段我国中医院校的教学资源配置已经完全可以满足我国中医药学的基础研究和临床的多层次要求。
3. 1. 2缺乏临床实践，无法满足社区医疗的需要中医药学是一门实践性很强的经验性医学。而现在的中医药教学中临床实践明显不足。表现在:①实习时间过少，而且大多数安排在大学四年级，课间实习很少，学生无法将学到的中医药学知识运用到实际诊疗中去，更无法达到融会贯通的程度;②带教老师少，而实习生多，或带教老师难以胜任，加之学生基础差、底子薄，很难完成教学实习任务。所以临床实践经验特别差;③参加社会实践机会少，学校提供的社会义诊机会少，接触患者的机会少。实践动手能力特别差。
3. 1. 3中医全科医学师资匾乏，教学基地不健全西医院校虽然也面临着师资匾乏问题，但因为有公共卫生和预防医学系，实现转型的难度不大。而中医教育则一直没有此类学科，缺少相应的师资。此外，由于我国开展社区卫生服务的时间很短，基础较差，大多数社区卫生服务机构规模小，技术力量薄弱，服务能力比较差。中医医院虽然已经加大了参与社区卫生服务力度，但仍处于探索阶段，经验不足，未能够承担临床全科医学带教任务，中医药全科医学教育教学基地不健全。
3. 2通过中医药教育解决社区医疗卫生活动中存在的问题
3. 2. 1中医药教育必须明确培养目标，进行学制改革培养面向社区的，留的住，用的上的，实用性中医药全科医学人才。大力发展全科医学，大胆进行学制改革，对一些专业性特别强的专业减少授课时间。授课应突出基础知识和基本技能的培养，要求学以致用，有一技之长。授课强调基本理论和知识创新，要求学贯中西，有创新意识，只有这样才能适应未来社区医疗卫生服务工作的需要。
1.1稳固性。全科医生服务于社区，他的服务对象是固定的，不具备流动性。他与服务对象的关系不会随疾病的消除而解除，反而会通过不断的跟踪巡诊、家庭咨询等医疗活动得到长时间的维持和延续。全科医生在家庭背景中照顾个人，在社区背景中照顾家庭。在社区中，全科医生的工作方式、态度及能力会影响社区的每个居民,社区居民由此而产生的对社区卫生服务的整体评价和反应也会影响全科医生的工作。因此，在医疗活动中，社区中全体居民和医生作为一个整体而存在。
1.2互动性增强。保护人群健康、提高生命质量是全科医生追求的目标。在给个体提供服务时，全科医生需要综合生理、心理、家庭环境和工作环境等各种影响健康的因索来考虑个体的问题，只有充分了解个体的特征、生活、工作及社会背景，才能给个体提供合适的帮助和照顾。因此，社区居民的主动参与和密切互动在社区医疗活动中十分重要。在提供社区卫生服务的过程中，全科医生不是旁观者和指挥者，而是作为与病人处于平等地位的医患互动公式的一部分而发挥作用。
1.3情感化。显然，社区卫生服务模式使全科医生与个体之间的联系更加紧密，其中包括对疾病的治疗，生活上的照顾及心理上的调节。这种紧密联系使医患之间形成朋友式的互信互助关系，情感化增强。
2新型关系对全科医生的人文要求
2.1新的服务意识
首先，社区医疗是一种以人为中心的卫生服务。在医疗活动中,全科医生与服务对象是两个交互的主体，发挥着同等的作用。不仅个体需要配合全科医生的建议与安排，全科医生也要重视个体的主观感受和身心需求。健康的促成是医患双方交互作用的结果。因此，全科医生必须建立“以人为本”的服务意识。其次，全科医生在家庭环境中照顾个体。因此，全科医生不仅要了解个体，还要对个体家庭的环境、背景、条件、结构和功能进行了解和评价，掌握个体健康问题的根源，通过家庭干预或家庭咨询寻求解决个人健康问题的策略，与家庭一起制订治疗计划，在有效控制和解决病人的健康问题的基础上，使家庭重建新的平衡生活。因此，全科医生还应建立起主动进行家庭评估与干预的意识。
2.2强烈的社会责任感
全科医生的工作遵循“照顾”的模式。个体健康时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治愈的各种病患的长期照顾都在全科医生的职责范围内。因此，责任心是社区居民健康生活的保障。此外，全科医生在提供卫生服务的同时，还要兼顾医疗服务的公平性、经济性与可及性，提高医疗服务效率，节约医疗卫生成本，带来社会效益，体现公益性。全科医生负责基层卫生工作但责任重大，一个合格的全科医生必须具备强烈的社会责任感。
2.3丰富的人文情感
社区卫生服务是“以人为本”的医学服务，人文关怀是全科医生应具备的基本素质。而人文关怀源于丰富的人文情感,这种情感让全科医生具备深厚的同情心，细腻的感受，敏锐的洞察力以及较强的理解力，能及时把握患者的精神状态和活动，体验患者的痛苦，对患者在心理和精神上进行关怀,让患者获得精神上的满足和心灵的宽慰。这是“以人为本”的根本体现,是社区医疗服务取得理想效果的重要条件。正如周国平先生所说：作为医生，应该是一个人道主义者，一个不是人道主义的医生，无论他医术多高明都不是一个够格的医生。归根结底，新型社区医患关系不仅要求全科医生积累广博的医学知识，还要具备深厚的人文素质。
3对全科医生人文素质教育的思考
3.1将人文精神贯穿到培养过程中
人文素质的养成绝不能一蹴而就，而是一个潜移默化的过程。因此，首先应该营造一个充满人文气息的学习氛围。在教学过程中，老师们应该始终把人文精神贯穿其中，在传授医学理论的同时，兼顾医学生情感、态度和价值观的熏陶与感染，将医学的科学性与人文性培养融为一体，提高医学生的综合素质，使他们发展为一个德艺双馨的社区医师。
3.2加强人文知识教育
人文素质的提高离不开人文知识的学习。因为全科医生面临的是疾病和生活交织的问题，这些问题分布在医学知识与人文社会科学接合的边缘，所以，人文知识是全科医生服务于社区的基础。医学院校可以通过开设人文社科类讲座或选修课的方式，将医学理论科学与人文社会科学课程相结合来培养医学生宽厚的人文社科知识底蕴，从而丰富他们的精神世界，提升他们的情感智慧，培养他们的人文精神。使医学生建立以患者为中心，全心全意为社区居民服务的理念，树立高度的责任心，做社区居民的健康守门人。
3.3强化社区教学实践
医学人文精神覆盖了社区医疗活动的一切环节，其核心在于把医学知识转变成为提升人们生命质量的力量。因此，人文素质的培养不能脱离医学实践。社区是全科医生最终工作的岗位所在，社区教学实践是把全科医生培养目标落到实处的重要保证。全科医学教育在重视系统性、理论性的同时也要注重实用性，要把理论学习与教学实践有机地结合在一起。医学院校应增加全科医学生社区实践的相关课程，并选择经营状况良好、运行机制和管理模式先进，有一定病源的社区卫生服务机构作为实践基地。让医学生在医学实践中培养人文素质，丰富人文情感，树立崇高的社会责任感。让他们在将来的医疗活动中，将医学的科学精神与人文关怀融为一体，使全科医学更好地造福社区人群。
【关键词】医学人文教育 农村医生 医学人类学
随着近现代自然科学的进步，现代医学成为全球性医学体系，并使其源起的西方医学具备了全球性意义。相比之下，传统中国医学面临了近百年的挺废之争，说明医学体系不仅仅以生物医学的普适性规律作为其核心，更以其人文性而有了实实在在的灵性与价值和根植的生命力。故而医学需要在科学性和人文性的双重定义中进行综合考量，并通过医学的地方文化性视角重新审视现代医学的地方性意义。因此农村全科医生培养即要面临此种新视角下的文化挑战而成为医学教育个新的内容之一。
一、医学文化与医学服务
医学人类学的观点认为，不同地方的医疗体系有不同的独特文化现象―某个社会的成员们共享的思考，判断和行为模式，因为引起疾病的原因可能是环境因素或病菌，病人的生理状况或他人恶意加害的行为，然而，起界定作用的却不是病人的身体状况，行为或有害的环境突发事件―这种种可能引起疾病的原因―而是病人自身的主观感受和判断价值。因此克莱曼认为：如果要使人们得到恰当的医学治疗，理解病人对疾病与治疗所持的观念就十分必要。而这种文化的特征，就是地方性疾病解释，需要把病患的主观感受做为医生服务不可或缺的部分来对待，而这就是医学的人文性，即医学以文化的方式对人给予尊重对人身体，精神，心理给予尊重和关照，因此西方希波克拉底强调“医生是一切技术中最美和最高上的”，而中国唐代药王孙思邈则强调“大医精诚”。由于病患自身的主观感受和价值判断将直接影响世纪的医学实践和效果，而主观感受和价值判断在不同社会的文化背景中具有主观意识上的文化差异性，因此医学实践将决定不同文化中医学体系将回答应该是什么？应该如何做？既体现医学的人文性，所以医学服务因医学的文化性而必须要在地方性语境中体现价值，即通过医学服务的地方性而达人文化的医学服务。
二、农村全科医生培养与医学人文
农村是固定居住区成员形成的社会网络，不同区域间的文化，生活方式也因此区别开来。农村微环境，形成了一个微小的文化系统，其成员对疾病的解释和观念，防治的经验和技术等所形成的系数具有一定的独特性和差异性因此社区服务需要以人文的视角展开，着手于不同的文化团体对农村传统文化造成冲击引发医患冲突。农村全科医生即为立足于社区，服务于社区的医务人员，农村全科医生需要掌握跨文化服务的能力和极强的文化适应能力和研究能力，以应对不同的身心问题的求助，将医学科学技术及其医学文化融入社区，即自身需要濡化在社区的文化中，并促进社区对现代医学文化与传统观念或社区文化的融合，及促进现代医学观念和文化在社区的涵化，即所谓的将现代医学文化的全球性意义，发展根植为地方性意义，如此才能促进现代医学的先进技术和理念带入社区，是农村全科医生扎根社区，服务社区，进而“下得去，留得住，用得上，干得好”。农村全科医生的医疗活动将面临文化适应的挑战，同时社区成员也会对农村全科医生所持有的医学技术和观念产生不适应和抵触，及产生文化冲突，导致医疗活动失败或者医疗活动减效，进而可能增加纠纷和不信任。农村全科医生在文化和观念上将处于被包围的境地，进而在冲突中成为弱势，使其医疗活动的管理和运转变得极其不稳定。所以医患双方在社区的交互，需要农村全科医生在医学人文领域有较强的处置能力和适应能力，以利于工作开展。
三、如何开展农村全科医生的人文教育
针对农村社区机构面临的困境和农村全科医生工作开展的现状，笔者认为，只能通过农村全科医生的培养和提升才能解决此类问题，即农村全科医生培养必须注重医学人文教育。而这种人文教育并不是现成的教条和规范的灌输，也不是在教师课堂或者实习医院病房就可以完成的，需要在社会现实文化背景的了解和体验的基础上，进行深刻的体验式把握，将人文医学教育的场景和文化背景作为农村全科医生除医学技能和理论学习之外的重要部分进行设置并付诸实践。笔者认为课通过以下几点来把握：一，去除医学唯技术主义的偏执，以医学的技术性和文化性双重定义树立人才培养的理念。二，在农村全科医生的培养目标中将人文沭阳作为培养目标的重要一环，在人才规格的顶层设计上确立其地位和重要性。三，将社区文化的融入能力，现场观察能力，现场处置等能力的规训作为农村全科医生培养的实践内容之一，开设医学社会学课程，掌握基本的医学社会学研究和洞察能力，促进农村全科医生医学活动和医学文化传播的技巧和能力。四，将传统文化习俗，传统医学价值观，传统生活方式的了解作为选修课开设，增加其文化适应和能力和融入能力。五，制定教育规训方案和模式，必须以教育理论为指导，以体验式过程为主要方式，展开医学人文教育，增加社区见习和社区文化相关的学习环节。六，制定相关的非笔试性考核方式，以强化和引导人才培养机制的走向和深度。总之需要在以现场为主的教育环境中，完成对农村全科医生医学人才素质的提升，才能真正促进农村全科医生走进社区，服务社区，扎根社区，解决社区医疗服务人才匮乏，社区医疗服务难以发展的窘境。
总之，众多教育理论和医学实践活动研究中，医学人类学在基层医生人文素质培养中只是其中一小部分，在当前现代医学突飞猛进的当下，需要增强人文医学素养以便深入社区，扎根基层服务农村居民，解决农村医疗卫生事业发展的一些问题。希望此论证对基层医生的培养有些许启发。
参考文献：
[1]张亚斌，石凯，黄义玲，谢莎丽.医学院校医学人文教育的意义及对策探讨[J].社科纵横（新理论版），2010（01）.
全科医疗是提供全面、全方位、全过程的照顾；强调以家庭为中心的服务方式，这是全科医学的基石；强调综合性健康促进，这是全科医学的一个重要原则。本文主要探讨开展社区全科医疗的优势及问题。
社区全科医疗的管理
社区全科医疗以门诊和医院外的服务为主，具有许多医院内服务不具备的特点，人员少而精，一专多能，医师除做日常防治工作外，还要分工兼管社区全科医疗管理。全科医师不仅是社区全科医疗的实施者，而且也是社区全科医疗的管理者，他们必须掌握社区全科医疗管理的知识与技能，以便不断提高社区全科医疗服务的质量与水平，促进服务等级、服务质量的不断提高。社区全科医疗的管理包括目标管理、质量管理、人事管理和财务管理等。
社区全科医生在医疗保健服务中，既对社区人群健康负责，又对个人的经济承受能力负责，同时协调患者的需求和医疗保障制度及管理的一致性。
社区全科医疗的优势
全科医疗虽然是以现代医学科学为基础，研究和处理人的健康问题，但它也拥有不同于专科学术领域和服务范围的鲜明特征。
基层医疗保健：全科医疗是一种以门诊为主体的第一线医疗照顾，即公众为解决其健康问题寻求医疗卫生服务时最先接触、最经常利用的医疗保健部门的专业服务，也称为首诊服务。它能够以相对简便、便宜而有效的手段解决社区居民90%左右的健康问题；并根据需要安排病人方便而及时地进入其他级别或种类的医疗保健服务。正因为如此，全科医疗得以成为世界上大多数国家医疗保健和医疗保险这两种体系的基础与“守门人”，它使人们在追求改善全民健康状况的同时，能够提高医疗保健资源利用的成本效益。
人格化的照顾：全科医疗重视人胜于重视疾病，它将病人看作有个性有感情的人，而不仅是疾病的载体；其照顾目标不仅是要寻找有病的器官，更重要的是维护服务对象的整体健康。为达到这一目标，在全科医疗服务中，医生必须视服务对象为重要合作伙伴，从“整体人”的生活质量的角度全面考虑其生理、心理、社会需求并加以解决；以个性化、人格化的服务调动病人的主动性，使之积极参与健康维护和疾病控制的过程，从而达到良好的服务效果。
综合：这一特征是全科医学的“全方位”或“立体性”的体现，即就服务对象而言，不分年龄、性别和疾患类型：就服务内容而言，包括医疗、预防、康复和健康促进；就服务层面而言，涉及生理、心理和社会文化各个方面；就服务范围而言，涵盖个人、家庭与社区，要照顾社区中所有的单位、家庭与个人，无论其在种族、社会文化背景、经济情况和居住环境等方面有何不同；就服务手段而言，可利用对服务对象有利的各种方式，包括现代医学、传统医学或替代医学；因此又被称为一体化服务。
开展社区全科医疗应注意的几点问题
社区全科医疗的确定与划分：我国大社区的划分也以行政区域为基础，农村以一个乡、镇为一个社区单位，城市则以一个街道或居住小区为一个社区单位。目前所设的乡、镇卫生院即可视为社区医院或全科医疗中心。由于城市人口居住比较集中，流动性较小，离社区医院很近，居民就医比较方便，因此，城市社区一般不再划分小社区。如果有一个居住小区离社区医院较远，居民就医不方便，则可根据实际需要，在小区中设立一个相应规模的医疗站。由于农村人口居住分散，地域辽阔，人多数居民离社区医院都比较远，就医不便。因此，可按人口分布情况和资源合理配置的原则，在大社区中再划分小社区，在小社区中设立相应规模的医疗站。
社区医院的空间和科室配置：我国三级医疗网的构成有两种：①大三级网，即省(地、市)医院-县(区)级医院-乡、镇卫生院或街道医院；②小三级网，即县(区)级医院-乡、镇医院或街道医院-村、巷卫生室(或医疗站)。在大三级网中，乡、镇卫生院或街道医院为一级医疗单位，应以提供通科或全科医疗服务为主，从理论上讲，不必设立专科。以提供一般的专科服务为主，从理论上讲，应设立一些大的专科，如内科，外科、儿科、妇产科、中医科、口腔科等。从职能上看，相当于社区医院的乡、镇卫生院和街道医院，既是一级医疗单位，又是二级医疗单位，可以在通科或全科医疗的基础上来设置各种大专科，这些医院中的医生都应接受全科医学的专门训练，然后在此基础上发展各自的专科特长，以期在提供全科医疗服务的同时，接受医疗站转诊来的患者，为他们提供一些基本的专科医疗服务，降低社区医院的转诊率。
社区全科医疗科的职责：①直接对外开展门诊服务，所有的门诊患者均由全科医疗科接待，必要时，请各专科的医生会诊或直接转诊给专科医生，也可直接将患者收住入院。②接受上一级预防保健机构下达的任务，负责开展预防保健服务，并指导各医疗站开展全科医疗服务。③接受各全科医疗站转诊来的患者。④协助专科医生治疗住院患者。⑤负责为社区医院所在地的居民提供以家庭为单位的服务，起中心全科医疗站的作用。⑥实施24小时值班制，保持其服务的连续性和可及性。⑦必要时，作为各医疗站的临时替补人员。⑧可分开内勤组和外勤组，内勤组负责社区医院内的业务，外勤组负责全科医疗站的指导工作。
参考文献
1 曹建文,主编.现代医院管理［M］.上海:复旦大学出版社,2003.
关键词：社区医疗；业务水平；评估
中图分类号：R192 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2013）02-00-02
随着社会的进步，人们生活水平的显著提高，我国居民的寿命也随着延长，人们越来越重视社区健康知识的学习，而作为一项投入少、见效快、收益大的健康教育也逐渐被卫生行政部门、各级政府部门所高度关注。社区卫生服务是通过全科医生为主体的社区卫生服务机构，它的主要目的是促进和保证社区居民的健康。这是一种新型的服务体系，将服务对象逐渐的有病人转向社区全体居民，将服务内容逐渐扩展为“六位一体”的全新服务内容。这种改变不仅改变了原有的服务内容、服务对象和服务目的，而且也推动了整个社区居民对健康知识的学习热情，增强了自身应对疾病的能力。笔者从事社区疾病防治工作数年，从中较为深刻的感受到健康教育在我们日常社区卫生服务中的重要作用。通过这些年在社区实施健康教育的经历，深有感受社区医务人员业务水平的重要作用。
一、评估社区医务人员业务水平的意义
我国的社区公共卫生学科一直处于人才短缺的状况，社区医务人员的业务水平可以缓解这一状况，提高疾病的预防和控制能力。疾病控制以预防为主，世界上大多数发达国家的医疗机构设置、卫生经费的使用和医疗人员培训重点都是以预防为首要目标。加强疾病预防是控制和消除疾病的有效手段，也是减轻医疗机构临床压力的重要方式。我们应该懂得保持健康才是正道，只有万不得已时才会去寻医问药。而保持健康的最好方式就是预防，我们要倡导健康的生活方式，良好的生活习惯。洪绍光教授曾经说过：“我们应该知道，现在生活中出现的这样那样的疾病都是由于我们的不良生活习惯造成的，如果我们一直采用健康的生活方式，良好的生活习惯，我们是不会得病的”。因此，社区医疗服务机构人员业务水平的提高，可以提高人们的预防意识，有助于保持人们的身体健康。
虽然通过各级政府和有关部门的努力，我国社区基层医疗服务机构的人员业务水平提高了很多，但是，由于历史遗留原因和其他各种因素的限制，我国基层社区卫生服务机构以及人员素质还有很多问题需要解决。
二、社区医务人员业务水平评估及系统构成
2010年4月，国家疾控中心在全国进行了公众健康素养立项调查，我们选取其中一个分项目点对目标区域440户居民的调查数据进行分析。数据显示，当地居民的健康知识明显匮乏，被调查居民中，完全掌握基本的健康知识者只有78.43%，了解慢性病（高血压）疾病知识的只有64.41%，懂得高血压定义的更少，只有32.9%。而基层社区医务人员能基本掌握健康教育知识的仅有60.47%，对慢性病的了解明显不足。知识机构陈旧，对许多新的健康知识和医学定义不了解。这可能是基层社区义务人员的组成不合理造成的。在社区医务人员中，具有初级以上职称的仅有60.24%。而大专（不含）以上学历的仅有28.93%。这样的人员素质是无法满足当前社区健康教育需求的。
通过调查还发现，医务人员是否经过全科医师培训，综合医术水平是没有统计学意义的，因文化程度不同，专业不同造成的综合医术水平也无统计学意义。他们之间的差别主要体现在分类医学上面，在传染病和环境健康这两个方面的专业知识比较欠缺。在当前疾病预防的这两个重点方面，文化层次高的具有更好的领悟能力。
经过各级部门的多年努力，人们的健康知识水平与健康意识有了很大提高，但是随着社会的发展，生活水平的提高，人们对健康的要求也逐渐提升，那么原来的健康知识教育工作就不能满足现阶段的发展要求，就要求我们的基层医务工作者要不断提高自己的业务水平。
通过分析可以看出，社区医疗服务机构的医务人员业务水平评估系统的组成部分有以下几个方面：
1.健康知识与技能的状况
通过7个方面进行调查，包括：传染病（结核病、艾滋病、禽流感、肝炎等）、慢性病（糖尿病、高血压）、心理卫生、营养与食品卫生、生理、急救及环境与健康等。
2.专业技能的状况
社区医疗机构的责任医师和责任护士的业务水平掌握状况。在公共卫生学科方面人才比较缺乏，宣传教育跟不上要求。由于历史及其他因素的影响，公共卫生学科的发展比临床学科相对滞后。
3.文化程度组成结构
基层医疗机构的专职卫生监督人员和公共卫生技术人员相对缺乏。文化层次上需要更多的高素质人才，也需要提高现有人员的文化水平。社区性的健康教育力度需要进一步加大。
4.社区医务人员的理论知识水平
社区医务人员业务水平的评估很大程度上依靠医务人员的理论水平。社区医务人员的理论知识水平在两个方面表现偏低。一个表现是药理知识不足，经常出现用错药或者剂量不正确，疗程安排不合适的情况。另一个表现是由于缺乏必要的理论知识，虽然有丰富的实践经验，但是无法做到归纳总结，不利于自身业务水平的进一步提高和医疗技能经验的交流和推广。
社区医务人员业务水平评估系统示意图如下：
社区医务人员业务水平评估系统示意图
三、如何提高社区医务人员的业务水平
1.在职人员再教育
可以根据自身的条件和单位的工作安排，采用函授、自考、脱产进修等方式进行学历再教育，比较适合的是采用函授和自考这两种方式，既可以给自己一个挑战压力的机会，又不会影响工作。社区医务人员应该具备相应的理论知识才能满足工作需要，可以通过以下几个方式进行理论水平的提升：首先，医疗单位组织定期学习进行全员培训。其次，可以请理论知识比较丰富的专家进行短期培训或者开堂授课，并进行相应考核。其次，鼓励和支持医务人员参加函授、自考等学历教育，通过学历教育提升理论水平。
2.安排到所属医院进修
社区医疗单位的领导应该在保证正常工作的基础上，统筹安排时间，有组织、有计划地安排医务人员到所属上级医院或者更大的医院进修学习，主要加强多发病、常见病的学习，如，肠胃炎、呼吸道感染、跌打损伤等。
3.聘请专家进行授课
基层社区医疗单位应该与上级医院建立长期关系，定期请专家来社区坐诊、授课，加强某些疾病的病理、病因及临床表现等理论知识的学习，传授一些诊断检查、治疗方面的新技法。
4.采用多种形式进行学习
（1）先进带动后进，让一些业务能力强的同志定期对其他同事进行理论知识的传授。带动理论知识差的同志进步。（2）定期安排一位同志根据需要制定或者自行安排课程讲课，加强学术交流。（3）强化模拟训练。主要进行心肺复苏、溺水抢救、心肌梗死、事故救护等模拟演练。（4）加强实践。利用抢救设备组织实际操作演练，要熟悉抢救设备的各种用途和功能，以便在出现急症或重症患者时，可以进行有效救治。（5）加强学术论文创作。社区医疗单位应该给医务人员营造一个良好的学习氛围，鼓励他们多进行学术论文创作，并进行适当的奖励。
5.社区医务人员再教育应该建立完善的激励和制约机制
让社区医务人员积极主动地参加继续教育，是提高社区医务人员业务水平的重要方式。要将继续教育作为一项基本制度被固定下来。应该建立一套奖励机制对这种方式进行鼓励，例如可以公费再教育，可以给予物质奖励。还可以给予职称、评优和参加学术交流机会等精神方面的奖励。除了奖励机制，还应该建立相应的制约机制，与奖励机制相互配合发挥积极作用。
6.基层医务人员应该接受全科培训
设立全科医生的培训基地，对所属区域内或定点医疗单位的医务人员进行全科医生的培养，并将之纳入再教育的机制体系。
针对我国医疗机构的地位、性质和发展问题，全国卫生工作会议做出政策性规定，把基础社区医疗卫生工作列为重点。社区医疗单位主要进行多发病和常见病的预防和控制，并辅助伤残康复，进行社区健康教育；承担防疫工作并为出院病人提供继续康复服务。如此繁重的任务需要大批经验丰富的各科医生来承担，但是各社区医疗单位的人才储备明显无法满足这一需求，需要通过基层医务人员的再教育和进一步培训来解决。所以研究社区医务人员的业务水平评估体系意义重大。
参考文献：
[1]胡睿，李晓雅.基层医务人员呼吁多途径提高技术水平[J].中国社区医师，2009（11）：3-5.
[2]张川，金承洛，祝青国.加强继续医学教育建设提升基层医师综合业务素质的一些设想[J].中国医学教育技术，2011（05）：562-564.
[3]杨永岐.提高基层医务人员业务水平的途径[J].人民军医，2009（05）：291.
[4]徐良玉，陈健.全面发展社区健康服务夯实卫生服务工作基石[J].中国初级卫生保健，2006（01）：35-37.
[5]那丽娟，王力争，刘丽华，张滨英，刘晓微.开展社区健康教育的体会[J].中国卫生经济，2004（05）：32.
【关键词】城市综合医院;社区卫生服务机构;互动
【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)14-224-2
自20世纪60年代起,许多国家开始重视社区卫生服务的组织建设和功能的完善,到目前为止,社区卫生服务已在世界很多国家相继开展[1]。尤其是进入21世纪以来,世界经济和社会都得到了快速发展,针对人口老龄化、医疗费用居高不下、非传染性慢性病增多等一系列医学难题,开展社区卫生服务、寻找适当的社区卫生服务模式是新时期全球卫生体制改革的必然趋势[2]。我国社区卫生服务发展起步于上个世纪九十年代,为了合理地使用医疗卫生资源,控制迅猛上涨的卫生费用,解决人们“看病难、看病贵”的问题,1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》就做出决策,“改革城市卫生服务体系,积极发展社区卫生服务”;2002年8月,卫生部等11个部委《关于加快发展城市社区卫生服务的意见》的通知中又指出:“允许大、中型医疗机构举办社区卫生服务机构”,“鼓励大中型医疗机构的卫生技术人员向社区流动”;从政策层面上允许大医院在履行自己医疗卫生职能的同时,可以和基层医疗机构一起参与社区卫生服务工作[3、4、5]。面对以上问题和政策要求,构建城市综合医院与社区卫生服务机构“互动”模式成为当务之急。为此,本研究在征求专家意见的基础上,结合国内外社区卫生服务中的经验,对城市综合医院与社区卫生服务机构“互动”模式进行了研究和试点应用。
1资料与方法
1.1研究方法本研究于2009年7月―2009年12月采用循证医学和社会学的定性研究方法来构建城市综合医院与社区卫生服务机构“互动”模式。
1.1.1文献检索通过查询医学期刊和INTERNET,以“城市综合医院、社区卫生服务机构、互动”为关键词进行文献检索,收集了城市综合医院与社区卫生服务机构“互动”实践资料,同时查阅了医疗卫生体制改革、医院发展和社区卫生服务文件汇编和会议资料等政策史料和时事政策,为本次研究提供借鉴。
1.1.2现场考察对南昌大学第四附属医院举办社区卫生服务机构现况进行考察。
1.1.3专家咨询活动遴选国内在医院卫生服务的知名专家和有一定社区卫生服务经验的医务人员组成城市综合医院与社区卫生服务机构“互动”模式研究专家小组,通过专家会议设计出城市综合医院与社区卫生服务机构“互动”模式框架,经过多轮专家会议,定出城市综合医院与社区卫生服务机构“互动”模式初稿。
1.1.4试点研究在南昌大学第四附属医院内分泌科与铁路三村、八村、麻城、九江四个社区卫生服务中心(站)进行预试验后,再经专家会议讨论制定出城市综合医院与社区卫生服务机构“互动”模式。
1.2质量控制
1.2.1遴选有权威性和代表性的专家进行理论研究。
1.2.2充分地收集国内外有关医院与社区卫生服务的研究资料,寻找有最佳证据的服务方式构建“互动”模式。
1.2.3按照研究计划对参与本研究的人员进行分层次严格培训,包括课题组成员、现场实施者、有关行政领导等。
1.2.4使用统一的城市综合医院与社区卫生服务机构“互动”情况调查表,并印发填表说明书。
2结果
构建了城市综合医院与社区卫生服务机构“互动”模式。
2.1网络的构建“互动”网络的构建以城市综合医院门急诊组成的社区科为枢纽,以医院相关专科和相关专家为一端,医院周边的四个社区卫生服务中心(站)为一端。
2.2“互动”内容的确定“互动”内容有患者双向转诊、医务人员“互动”、技术(设备)“互动”、信息管理“互动”、科研教学“互动”等。
2.3“互动”过程的设计以患者在城市综合医院和社区卫生服务机构之间获得相宜医疗服务为核心、以双向转诊为纽带,实现各类卫生资源(人员、技术、设备、信息管理等)在机构之间相互交流和利用。一方面医院服务向社区延伸,医院开展社区卫生服务,参与社区保健和康复工作;另一方面社区卫生服务机构和人员充分利用医院资源,包括城市综合医院的人员、技术、设备、管理等资源。
2.4支持系统构架卫生行政管理部门协助城市综合医院和社区卫生服务机构确定转诊标准和转诊程序;医疗保险部门制定向社区卫生服务机构倾斜的医疗保障制度;双方签订相关协议,制定相应的制度、规范、流程。
3讨论
互动是社会的一种普遍现象,群体和社会的形成都是以人与人之间的互动为前提的,即“互动”是不同主体之间的一种相互作用和相互影响的过程。实现城市综合医院与社区卫生服务机构之间的良性互动,可改善社区卫生服务机构的现状,促进其可持续发展,有利于提高社区居民对社区卫生服务工作的认可程度;同时又能提高医院的知名度,提高城市综合医院的品牌效应以及在激烈的医疗市场竞争中的占有率,对促进双方共同发展有着非常重要的意义。
3.1本次研究的特点
3.1.1采用循证医学和社会学的定性研究方法保证了“互动”模式的科学性。“互动”模式构建初期,课题组成员参考了大量国内外循证社区卫生服务发展模式文献,以此作为城市综合医院和社区卫生服务机构“互动”模式构建的理论基础,试图以最佳的证据支持本次的研究内容,提高“互动”模式的科学性;同时本研究在方案设计的理论基础上进行了实施性研究,通过预试验,对方案的科学性、可行性与可操作性进行了验证。
3.1.2“互动”模式的构建以双向转诊为纽带,实现各类卫生资源(人员、技术、设备、信息管理等)在机构之间相互交流和利用,保证了患者连续性照顾的同时又节约了卫生资源。双向转诊是社区卫生服务的重要工作之一,危重和疑难病人及时转往上级医院是保障医疗安全的需要,康复病人转往社区是合理使用卫生资源的重要措施[6],从而实现“小病在社区,大病到医院,康复回社区”,真正解决“看病难、看病贵”问题。
3.2本次研究的局限性
本研究是在南昌大学第四附属医院内分泌科和铁路三村、八村、麻城、九江四个社区卫生服务中心(站)特定的服务和管理环境下研制的,该环境有“互动”模式研究的良好基础。而各地社会经济背景千差万别,因此在推广该模式时还需要充分考虑当地的实际情况。所存在的不足,是我们今后继续研究的重点。
参考文献
[1] 卢祖询,姚岚,金建强,等.各国社区卫生服务简介及特点分析[J].中国全科医学,2002,5(1):38-39.
[2] 卢祖询,孙奕,姚岚,等.国外社区卫生服务焦点分析[J].中国全科医学,2002,5(3):209-210.
[3] 中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定,1997.
[4] 卫生部关于加快发展城市社区卫生服务的意见,2002.
