这可是大事，搞不好是要被天下人笑话的。唉！
“院长，‘老眼光’医生来了。”一个护士领进一个垂头丧气的医生，对院长说。
“‘老眼光’，坐。”
“院长，这事儿还真有点奇，凭我几十年的经验，这……怎么会这样呢？”他神情沮丧，含糊不清地说。
“好了，你先别急。那两份通知单呢，在你那儿吗？”院长安慰他。
“喔，在。”“老眼光”赶忙从兜里掏出两张通知单，递到院长面前。
院长开始读。
病危通知单。A联，编号：001。
姓名：××，年龄：××，性别：男。
病史：有。职业：商人。
症状：此人虽然行为规范，情绪稳定，但做事过于保守，体内缺乏“激情”元素，故代谢紊乱；T细胞内没有“拼搏”质体，故免疫力缺乏；成骨元素中更是没有“创新”分子，所以骨质疏松，经不起打击；神经系统中缺乏“多变”因子，所以不够敏感……
表现：做纽扣生意起家，生意做大后却始终不敢进军服装市场，而是成立纽扣公司；不敢与人合开公司，而是孤军奋战；不敢将规模扩大，比如房地产营销，资本经营；不敢……
病情：有不断恶化之势，“以不变应万变”这类恶性寄生菌滋生迅速……
建议：持之以恒地打点滴，注入“多变”元素。这几天勿去公司。
通知家属，做好倒闭准备。
病危通知单。A联，编号：002。
姓名：××，年龄：××，性别：男。
病史：有。职业：网球选手。
症状：此人虽想法新颖，行为创新，但情绪多变，做事、为人多变，体内缺乏“稳定”基因，故行为失调；B细胞内没有“规范”质体，故免疫功能紊乱，脑中没有“稳定思想”，故大脑缺氧，神经系统缺乏“想法与别人一致”的激素。
表现：以网球为业，一度成为法网冠军，也获得过大满贯，但行为怪异，比如发球总不在同一个位置，还自创了“超西方式握拍法”，正手弧圈球老是标新立异，抢网时跳起，反手时左脚用力，击球点位置靠后……
病情：“标新立异”行为突出，久治不愈……
建议：禁闭，接受正规训练。
通知家属，做好温网失利准备。
这两位病人，一位是商界奇才、纽扣大王TMMP，一位是网坛高手RODOC。你说是“老眼光”诊断不合理，错开了病危通知书，还是他们的“规范”和“创新”过火了一点儿？
简 评 >>>>>>
脑梗病危通知书意味着病人的病情比较严重，生命随时都有可能终结。
脑梗死是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧支循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死。
（来源：文章屋网 ）
【关键词】职业病危害；申报；案例评析
2012年1月1日《中华人民共和国职业病防治法》（以下简称《职业病防治法》）修订后实施，国家安全生产监督管理总局于2012年4月27日配套第48号总局令《职业病危害项目申报办法》。在《职业病防治法》第十六条、第七十二条第（一）项和《职业病危害项目申报办法》，明确职业病危害项目申报制度，及其罚则。对职业病危害项目申报起到积极的推动作用。
笔者试图通过对《职业病防治法》修订后一起未及时、如实申报作业场所存在的职业病危害项目案例的评析，找出成功的经验和实践意义，仅供职业卫生监督人员参考。
1 案情简介
2013年3月6日，我所监督员对XX电子（深圳）有限公司进行监督检查，发现该公司涂装车间灌浆工位使用矽水泥和水泥稀释剂，根据深圳市职业病防治院的检测报告（编号：P121229）显示该公司使用的矽水泥中存在：甲醇、二甲苯、甲苯、乙苯、异丙醇、乙酸甲酯、乙酸乙酯等物质，按照《职业病危害因素分类目录》的要求其中：甲苯、二甲苯、甲醇职业病的危害因素应当及时、如实向所在地安全生产监督管理部门申报危害项目，接受监督。而该公司提供的作业场所职业危害申报表，只申报了涂装车间的二甲苯这一项职业病危害因素，未如实申报作业场所存在的职业病危害因素。监督员现场制作《现场检查笔录》和《卫生监督意见书》，并制作对职业卫生负责人段XX（XX电子（深圳）有限公司管理部课长）《询问笔录》。
该案立案后经合议，一致认为应当责令XX电子（深圳）有限公司立即如实申报存在的职业病危害项目，给予警告，并处罚款人民币七万五千元整的行政处罚。
于2013年5月10日送达行政处罚事先告知书（文号：深龙华卫职罚告[2013]1号），当事人未申请听证。行政处罚决定书（文号深龙华卫职罚告[2013]1号）于2013年5月16日送达，当事人于2013年5月28日完全履行。
2 评析
2.1 成功经验
2.1.1 事实清楚、证据确凿。我所监督员员在XX电子（深圳）有限公司现场监督检查时，深入生产车间，查明了违法事实，并制作了《现场检查笔录》和管理人员的《询问笔录》，并收集了矽水泥的挥发组分卫生检测报告（深圳市职业病防治院的检测报告（编号：P121229））和作业场所职业病危害申报表各一份。监督执法文书均交由当事人核实后签名盖章。未及时、如实申报作业场所存在的职业病危害项目的事实均在执法文书中得到体现，并与所收集的证据（检测报告、申报表）相互应证。做到了事实清楚、证据确凿。
2.1.2 适用法律正确、处罚适当。本案中当事人的违法事实主要是未及时、如实申报作业场所存在的职业病危害项目，其行为违反了《职业病防治法》第十六条第二款“用人单位工作场所存在职业病目录所列职业病的危害因素的，应当及时、如实向所在地安全生产监督管理部门申报危害项目，接受监督”的规定，依据《职业病防治法》第七十二条第（一）项的规定：“未按照规定及时、如实向安全生产监督管理部门申报产生职业病危害的项目的，由安全生产监督管理部门责令限期改正，给予警告，可以并处五万元以上十万元以下的罚款”。由于该厂属于中型外资企业，取最罚款额度中位数罚款7.5万元人民币，其处罚是适当的。
2.1.3 程序合法。《关于深圳市职业卫生监督管理主体的公告》（深法制〔2012〕87号）公告已明确市、区卫生人口计生部门为深圳市职业卫生监督管理主体。依据《行政处罚法》的有关规定，宝安区卫生局作为执法主体，在本案的处罚过程中，按规定进行了受理、立案、调查取证、调查终结报告、合议、下达行政处罚事先告知书（含听证证告知）。审批、下达处罚决定书等法定程序，并告知当事人享有申请复议和向人民法院提讼的权利。同时每次监督执法时均有2 名以上监督员在场，并出示了有效的深圳市人民政府行政执法证，书写的法律文书均有2 名监督执员签字并交当事人签字，严格地运用了法律执法程序的合法性。
2.2 案例作用
第二条本办法所称的建设项目，是指可能产生职业病危害的新建、扩建、改建建设项目和技术改造、技术引进项目。
第三条可能产生职业病危害项目是指存在或产生《职业病危害因素分类目录》所列职业病危害因素的项目。
可能产生严重职业病危害的因素包括下列内容：
（一）《高毒物品目录》所列化学因素；
（二）石棉纤维粉尘、含游离二氧化硅10％以上粉尘；
（三）放射性因素：核设施、辐照加工设备、加速器、放射治疗装置、工业探伤机、油田测井装置、甲级开放型放射性同位素工作场所和放射性物质贮存库等装置或场所；
（四）卫生部规定的其他应列入严重职业病危害因素范围的。
第四条建设项目的备案、审核、审查和竣工验收实行分级管理。
卫生部负责下列建设项目的备案、审核、审查和竣工验收：
（一）由国务院投资主管部门和国务院授权的有关部门审批、核准或备案，总投资在50亿人民币以上的建设项目；
（二）核设施、绝密工程等特殊性质的建设项目；
（三）跨省、自治区、直辖市行政区域的建设项目。
其他建设项目的备案、审核、审查和竣工验收，由省级卫生行政部门根据本地区的实际情况确定。
第五条上级卫生行政部门可以委托下级卫生行政部门负责有关职业病危害建设项目的备案、审核、审查和竣工验收。
第六条国家对职业病危害建设项目实行分类管理。对可能产生职业病危害的建设项目分为职业病危害轻微、职业病危害一般和职业病危害严重三类。
（一）职业病危害轻微的建设项目，其职业病危害预评价报告、控制效果评价报告应当向卫生行政部门备案；
（二）职业病危害一般的建设项目，其职业病危害预评价、控制效果评价应当进行审核、竣工验收；
（三）职业病危害严重的建设项目，除进行前项规定的卫生审核和竣工验收外，还应当进行设计阶段的职业病防护设施设计的卫生审查。
第七条对存在或可能产生职业病危害因素的建设项目的职业病危害评价报告实行专家审查制度。
卫生部和省级卫生行政部门应当分别建立国家和省级专家库，专家库按职业卫生、辐射防护、卫生工程、检测检验等专业分类，并指定机构负责管理。
专家库专家应当熟悉职业卫生相关法律法规、具有较高的专业理论水平、实践经验和建设项目评价相关的专业背景以及良好的职业道德。专家参与建设项目职业病危害评价报告审查，应当遵循科学、客观、公正的原则，并对审查意见负责。
专家库有关规定另行制定。
第八条职业病危害预评价、职业病危害控制效果评价应当由依法取得资质的职业卫生技术服务机构承担。
由卫生部负责备案、审核、审查和验收的建设项目，其职业病危害预评价和职业病危害控制效果评价应当由取得甲级资质的职业卫生技术服务机构承担。
第九条职业卫生技术服务机构应当依据建设项目的可行性论证报告或设计文件，按照职业卫生有关技术规范、标准进行职业病危害预评价和职业病危害控制效果评价，并出具评价报告，评价报告应当公正、客观。
评价报告的形式根据建设项目规模和职业病危害因素的复杂程度确定。投资规模较大、职业病危害因素复杂的应当编制评价报告书，其它项目可编制评价报告表。评价报告规范另行颁布。
第十条职业卫生服务机构应当根据建设项目是否存在严重职业病危害因素，工作场所可能存在职业病危害因素的毒理学特征、浓度（强度）、潜在危险性、接触人数、频度、时间、职业病危害防护措施和发生职业病的危（风）险程度等进行综合分析后，对建设项目的职业病危害进行分类。
建设项目职业病危害的分类标准另行规定。
第十一条职业卫生技术服务机构应当组织5名以上专家，对评价报告进行技术审查。审查专家应当具有与所评价的建设项目相关的专业背景，一般由相关专业的专家和相关行业专家组成，其中从专家库抽取的专家数不少于参加审查专家总数的3/5。
卫生部审批的项目，从国家专家库抽取专家。审查专家实行回避制度，参加评价报告编制、审核人员不得作为审查专家。
职业卫生技术服务机构应当如实、客观地记录专家审查意见。审查意见应当由专家组全体人员签字。专家审查意见、意见采纳情况及审查专家名单应当作为评价报告的附件。
对建设项目有管辖权的卫生行政部门必要时可以指派人员参加审查会并监督审查过程。
职业卫生技术服务机构对其作出的评价报告负责。
第十二条建设单位应当在建设项目可行性论证阶段，根据《职业病危害因素分类目录》和《建设项目职业卫生专篇编制规范》编写职业卫生专篇，并委托具有相应资质的职业卫生技术服务机构进行职业病危害预评价。
第十三条建设单位在可行性论证阶段完成建设项目职业病危害预评价报告后，应当按规定填写《建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书》，向有管辖权的卫生行政部门提出申请并提交申报材料。
按照国家有关规定，不需要进行可行性论证的建设项目，建设单位应当在建设项目开工前提出职业病危害预评价报告的卫生审核或备案。
第十四条卫生行政部门收到《建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书》和有关资料后，属于审核管理的项目，应当对申请资料是否齐全进行核对，并在5个工作日内作出是否受理申请的决定或出具申请材料补正通知书。属于备案管理的项目，应当对申请资料完整性和合法性进行核对，符合要求的予以备案，并出具备案通知书。不符合要求的不予备案。
第十五条卫生行政部门应当对建设项目职业病危害预评价报告进行审核，审核的内容包括：职业卫生技术服务机构资质、服务范围，评价报告的规范性，技术审查专家组成及审查意见处理情况等。
卫生行政部门对职业病危害预评价报告审核同意的，应当在受理之日起20个工作日内予以批复；不同意的，应当书面通知建设单位并说明理由。
第十六条建设项目未经卫生行政部门审核同意或备案的，有关部门不得批准该建设项目。
第十七条建设项目职业病危害预评价报告经卫生行政部门审核或备案后，建设项目的生产规模、工艺或者职业病危害因素的种类、防护设施等发生变更时，应当对变更内容重新进行职业病危害预评价和卫生审核或备案。
第十八条职业病危害严重的建设项目，在初步设计阶段，建设单位应当委托具有资质的设计单位对该项目编制职业病防护设施设计专篇。
第十九条职业病危害严重的建设项目，建设单位应当向原审批职业病危害预评价报告的卫生行政部门提出建设项目职业病防护设施设计卫生审查申请，填写《建设项目职业病防护设施设计审查申请书》，并按规定提交申报材料。
中、高能加速器、进口放射治疗装置、γ辐照加工装置等大型辐射装置建设项目还应当提交卫生部指定的放射防护技术机构出具的职业病防护设施设计技术审查意见。
第二十条卫生行政部门收到《建设项目职业病防护设施设计审查申请书》和有关资料后，应当对申请资料是否齐全进行核对，并在5个工作日内作出是否受理申请的决定或出具申请材料补正通知书。
第二十一条卫生行政部门可以指定机构或组织专家对建设项目职业病防护设施设计进行技术审查，并根据技术审查结论进行行政审查。审查同意的，应当在受理之日起20个工作日内予以批复；不同意的，应当书面通知建设单位并说明理由。
第二十二条职业病危害严重的建设项目，其职业病防护设施设计未经审查或审查不合格的，不得施工。
第二十三条建设单位在竣工验收前，应当委托具有资质的职业卫生技术服务机构进行职业病危害控制效果评价，职业病危害控制效果评价应当尽可能由原编制职业病危害预评价报告的技术机构承担。
建设项目的主体工程完工后，需要进行试生产的，其配套建设的职业病防护设施必须与主体工程同时投入试运行，在试运行期间应当对职业病防护设施运行情况和工作场所职业病危害因素进行监测，并在试运行12个月内进行职业病危害控制效果评价。
第二十四条职业病危害轻微的建设项目，建设单位应当将职业病危害控制效果评价报告报原预评价备案卫生行政部门备案。卫生行政部门收到《建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书》和有关资料后，应当对申请资料是否齐全、程序是否合法进行审查，符合要求的进行备案，不符合要求的不予备案。
第二十五条职业病危害一般和职业病危害严重的建设项目，建设单位应当向原审批职业病危害预评价报告的卫生行政部门提出竣工验收申请，填写《建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书》，并按规定提交申报材料。
中、高能加速器、进口放射治疗装置、γ辐照加工装置等大型辐射装置建设项目还应当提交卫生部指定的放射防护技术机构出具的职业病危害控制效果评价报告技术审查意见。
第二十六条卫生行政部门收到《建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书》和有关资料后，应当对申请资料是否齐全进行核对，并在5个工作日内作出是否受理申请的决定或出具申请材料补正通知书。
第二十七条卫生行政部门可以指定机构或组织专家对控制效果评价报告进行技术审查，并根据审查结论进行现场验收。通过验收的，应当在现场验收后20个工作日内予以批复；未通过的，应当书面通知建设单位并说明理由。
第二十八条分期建设、分期投入生产或者使用的建设项目，其相应的职业病防护设施应当同步进行卫生验收。
第二十九条职业病危害一般和职业病危害严重的建设项目未经卫生验收或验收不合格的，不得投入生产或使用。
第三十条在建设项目卫生评价、备案、审核、审查和竣工验收过程中，建设单位应当按规定向卫生行政部门或者职业卫生技术服务机构提供有关资料。
对建设单位提供的资料中涉及技术秘密的，卫生行政部门及职业卫生技术服务机构负有保密义务。
第三十一条建设单位违反《职业病防治法》及本办法规定，有下列行为之一的，由卫生行政部门给予警告，责令限期改正；逾期不改正的，处十万元以上五十万元以下的罚款；情节严重的，责令停止产生职业病危害的作业，或者提请有关人民政府按照国务院规定的权限责令停建、关闭：
（一）未按照规定进行职业病危害预评价或者未提交职业病危害预评价报告，或者职业病危害预评价报告未经卫生行政部门审核同意，擅自开工的；
（二）建设项目的职业病防护设施未按照规定与主体工程同时投入生产和使用的；
（三）职业病危害严重的建设项目，其职业病防护设施设计不符合国家职业卫生标准和卫生要求施工的；
（四）未按照规定对职业病防护设施进行职业病危害控制效果评价、未经卫生行政部门验收或者验收不合格，擅自投入使用的。
【关键词】 危重病人;护理;高风险因素;防范措施
危重病人是指病情严重，随时可能发生生命危险的病人[1]。危重病人病情变化快，护理过程复杂、病死率高，易引发医疗纠纷。2007年以来，我科积极、主动采取有效的防范措施，加强了危重病人的风险管理，以降低病区的医疗风险，取得了较满意的效果。现报告如下。
1 危重病人护理中的高风险因素
1.1 病情危重、复杂、变化快 危重病人一般情况下是病情危重、复杂、变化快、工作预见性难，而容易发生护士不能及时发现病情变化，或处理不及时的情况发生，从而导致纠纷的发生。
1.2 急救物品配备不全 日常护理中所准备的药品能应对普通病人的需要，而危重病人的病情发生变化较快且复杂，一旦发生急救物品配备不全或功能不完好的状况，延误了抢救而造成病人死亡，医疗纠纷则很难避免。为最大限度地降低医疗纠纷，在临床的急救物品配备中必须要考虑全面、且具有实用性和预见性，这些物品除能应对日常护理需要外，还要为危重病人的抢救提供必要的急救物品就显得尤为重要。
1.3 护理记录书写不规范 护理记录是发生护理纠纷时重要的法律文件。护士在危重病人护理工作中往往重治疗、护理，轻记录，常常出现只做不记或记录不及时、不全面的现象。一旦发生护理纠纷引起诉讼，护理记录将被封存，不能修改，在诉讼时这些记录起到关键的证据作用。因护理记录存在疵瑕而败诉的几率大增，轻则引起医疗赔偿，严重的可能会因为护理记录中缺少关键的抢救措施造成当班护理人员的行政或刑事责任。
1.4 护患沟通不良 病人病情的自然发展，或治疗、检查过程的风险都可能使病人病情出现反复或加重。如果医护人员与清醒病人或家属沟通不好，可导致纠纷的发生。这种纠纷的发生完全可以避免，只要护理人员在护理病人的过程中，视病人为亲人，以人为本，多沟通、多了解病人的需要，形成良好的互动，和谐的护患关系就很容易建立起来。
2 防范措施
2.1 进行危重病人的风险识别
2.1.1 识别新收的危重病人 病人入院后首先由护士接待，护士应具备区分病人病情轻重的能力，然而我科的护士水平参差不齐，部分年轻护士对病人的病情观察与判断不是很准确，这就为后续救治带来了一些不确定的因素。为降低先入为主带来的隐患，我科室根据专科特点，规定新收病人，除了测量生命体征外，还进行经皮血氧饱和度的测量，从而能识别新收的危重病人，及时处理。
2.1.2 识别危重病人的潜在危险 每个病人在被口头或书面告知病重后，必须由高级责任护士进行评估其潜在的危险，指导其他护士在床边备好急救物品，交代需要加强观察的病情及护理中应注意的事项。另外，护士长或高级责任护士每天组织对新入、危重病人进行三级护理查房，及时发现危重病人存在的问题，及早介入，提高了护理工作的预见性，同时提出护理对策，使护理措施具有明确的针对性和可行性。
2.2 加强专业培训，提高业务水平 学习培训是提高临床业务技能的唯一途径，护理工作的实践性较强，要具备理论知识和实践经验才能胜任临床工作。鼓励护理人员参加护理大专或本科学习，积极参加与本专科相关的学术活动，定期组织专科知识学习和专科技能培训、护理业务查房、护理病例讨论。定时组织考试、考核，提高护理队伍的综合素质。
2.3 加强重点环节和人员的管理 排班时注重新老护士搭配和发挥护理骨干作用，是风险管理在临床工作中的应用之一。特殊时段(双休日、节假日)在排班本上标明当天的负责护士，负责护士主要检查对危重病人护理措施的落实情况，对宊发事件进行应急处理。形成一套形之有效的工作机制，把风险管理作为长效机制来抓，对提高护理人员的责任意识和护理质量的提高至关重要。护理质量的控制范围包括入院指导、执行医嘱、各项治疗护理落实情况、健康宣教、出院指导等环节。
2.4 加强护理记录的管理 定期对护士进行护理文书书写格式、内容、要求的培训，护理记录对共性和重要个性问题进行讨论和分析，制订专科护理书写模版。设定护理文书的质控员，对全区的护理文书定期检查，要求不合格的病历不出科。
2.5 落实上报制度 护理人员在任何时间发生或发现护理缺陷均应及时向科主任、护士长或护理安全组长汇报，既有利于化解矛盾，又为弥补缺陷赢得了时间，避免了差错事故的发生，另外，凡遇到有纠纷倾向的病人及家属，在晨会交班时进行相互告知，并制订相应的应对措施，使护理纠纷得到有效遏止。
通过加强危重病人护理中的高风险因素的防范措施，危重病人的护理安全得到了有效保证，病人的满意度有了明显的提高，护士对护理危重病人的自信心、主动性、责任感、成就感、明显提高。护理缺陷与护理纠纷明显减少。在今后的工作中，还将建立风险管理长效机制，加强对危重病人的管理，以促进护理质量的持续改进。
【关键词】 学校图书馆 突发公共卫生事件 应急管理
【中图分类号】G48 【文献标识码】 A 【文章编号】 1006-5962(2012)05(a)-0169-02
近年来,突发公共卫生事件时有发生,且来势凶猛、传播速度快、涉及面广,如:非典型肺炎、甲型HINI的爆发。不但给人们带来身体上的危险,更是对国家财产造成重大损失。教育部在2007年第4次例行新闻会中提到:在学校发生的公共卫生事件超过全国突发公共卫生事件的三分之二。同年,卫生部副部长王陇德在做客“中国政府网”回答网友提问时说,中国70％的突发公共卫生事件发生在学校,其中很多都是传染病流行和食品卫生问题。这表明学校是突发公共卫生事件的高发区。
1 学校突发公共卫生事件的内涵［1］
1.1 定义
学校突发公共卫生事件是指在学校内突然发生,造成或可能造成师生员工身体健康严重损害的传染病疫情、群体性不明原因疾病、群体性异常反应、食物和职业中毒以及其他严重影响师生员工身体健康的公共卫生事件。
1.2 突发公共卫生事件的特点
第一个特点是成因的多样性。比如,各种烈性传染病。许多公共卫生事件与自然灾害有关,比如说地震、水灾、火灾等,公共卫生事件与事故灾害也密切相关,如环境的污染、生态的破坏、交通的事故等。
第二个特点是分布的差异性。在时间分布差异上,不同的季节,传染病的发病率也会不同,如SARS往往发生在冬、春季节,肠道传染病则多发生在夏季。分布差异性还表现在空间分布差异上,传染病的区域分布不一样,像我们国家南方和北方的传染病就不一样,此外还有人群的分布差异等。
第三个特点是传播的广泛性。学校是特殊的场所,具有社会性与相对独立性的特点,学校内的人与物时刻与外界发生着交往,社会发生的变化随时也会影响到学校,学校突发公共卫生事件的发生与此特点有关,如传染病,前者如病原体的输入,后者提供了疾病传播的场所和易感人群的聚集。学校与自然、广大的社会有着密切的联系,一旦出现突发公共卫生事件,将易造成蔓延扩散形成暴发。
第四个特点是危害的复杂性。重大的卫生事件不但是对人的健康有影响,而且对环境、经济乃至政治都有很大的影响。比如上次的SARS尽管患病的人数不是最多,但对我们国家造成的经济损失确实很大。
2 学校图书馆开展突发公共卫生事件的应急管理的必要性
学校图书馆作为师生获得知识、阅读欣赏、收集信息资料的公共场所,它既是书刊交叉利用的密集地,也是人群比较集中的场所;一旦发生传染病暴发流行就会严重影响校园的和谐,影响正常的生活学习。由于涉及的人群主要是学生,社会影响也较大。
学校图书馆在重视知识文献交流的同时,要充分注意做好图书馆的卫生防疫工作,从“以人为本、读者第一”的服务宗旨出发,高校图书馆应加强公共卫生管理,提高公共服务水平,迅速有效地控制危害性较大的公共卫生事件的发生,为读者及图书馆工作人员提供一个良好健康的学习工作环境。这是图书馆应尽的责任和义务。所以,建立完善的针对突发公共卫生事件的应急体制,编制适用、可行的应急预案,是提高图书馆防范和处理突发公共卫生事件的能力,防患于未燃的重要手段。
3 学校图书馆在突发公共卫生事件应急管理
3.1 树立危机意识,加强应变能力
危机管理的目的是危机爆发前的预测防范管理和危机爆发后的应急善后处理。“居安思危,有备无患”,高校图书馆只有树立安全意识,保持对危机的敏感度,从威胁到生命的高度来认识危机管理的重要性,才能采取科学的措施,迅速有效地控制危害性较大的公共卫生事件发生。因此高校图书馆要加强对员工的安全卫生教育和危机管理教育,增强对危机发生的心理承受能力,掌握处理突发公共卫生事件的相关知识,才能遇事安然,泰然处之。
3.2 制定高校图书馆应急预案
“凡事预则立,不预则废”。为了有效控制事件发生带来的危害,必须高度重视应急预案的制定。
应急预案的制定通常包含以下内容［2］:
1．突发公共卫生事件应急处理指挥组织的组成和相关部门组织的职责;
2．突发公共卫生事件的监测与预警;
3．突发公共卫生事件信息的收集、分析、报告与通报;
4．突发公共卫生事件应急处理技术的监测机构及其任务;
5．突发公共卫生事件的分级的应急处理工作方案;
6．突发公共卫生事件预防、现场控制,应急设施、设备、救治药品和医疗器械以及其他物资和技术的储备与调度;
7．突发公共卫生事件应急处理队伍的建设和培训。
3.2.1 预防为主、常备不懈
“安不忘危,预防为主”。公共卫生必须坚持预防为主的方针。宣传普及突发公共卫生事件防治知识,提高全体师生员工的防护意识和校园公共卫生水平,学校图书馆危机管理要对图书馆日常工作进行动态监控,加强日常监测,发现病例及时采取有效的预防与控制措施,做到防微杜渐,从小事抓起,重视事物之“苗头”,迅速切断传播途径,控制疫情的传播和蔓延。
一、 存在的问题：
1. 交接班本记录不合理，对患者的病情交班过于简单，对患者病情变化处理的临时医嘱未进行交班；
2. 危急值有登记，但未进行季度分析；
3. 核心制度执行不到位：主治医师和（副）主任医师查房记录内容有雷同；病例讨论中其他科室疾病未请相关专业医师参与讨论。
4. 授权委托书填写不规范，内容有缺项，填写不完整；
5. 危重症患者谈话告知不到位，只限于常规的三次谈话；
6. 对修正诊断无分析；
7. 鉴别诊断不规范；
8. 诊断依据不合理，存在复制黏贴现象；
9. 医嘱不规范：护理费/日？
10. 科室应急演练没有手签名；无人员构架图。
二、 整改措施：
1. 规范交班本，要做到详细的交班，对病情变化处理的要及时交班；
2. 每季度进行危急值汇总分析，对发生危急值的项目集中分析；
3.加强核心制度培训，加强专业知识培训，规范诊断的书写。加强会诊及病例讨论制度等管理；
4.授权委托书规范填写，实事求是。
5.危重症患者谈话告知根据病情变化随时告知；
6.加强病历书写规范培训，书写病例时进行规范诊断，每个疾病单独列出诊断依据；书写的鉴别诊断要有鉴别意义，对化验检查认真分析。科主任审阅病例时仔细查阅，及时修改。
7.规范下医嘱，科主任及护士长进行监督；
8.完善应急演练构架图，每次演练完毕进行手签名。
【摘要】目的 分析目前ICU护士重症护理工作中存在的不足之处及改善对策?方法 根据重症护理中暴露的不足之处采取针对性的措施对重症护理的护士进行培训?结果 ICU大部分护士已熟练掌握各科危重症的基本理论?知识?急救技能及各种监护仪器的操作?结论 综合ICU护士必须经过相关知识和技能的培训经考核合格后，才能胜任ICU危重症护理的工作?
【关键字】重症护理；问题；对策
重症加强治疗病房（intensive care unit，ICU）是重症医学的临床基地，它对因这种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的?高质量医学监护和救治技术，是医院集中救治重症患者的专业科室?ICU应用先进的诊断?监护和治疗设备与技术，对病情进行连续?动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的?高质量的生命支持，改善生存质量?同样实践证明，ICU重症专业护理也有效提高了危重病人的抢救存活率和生命质量?我们医院ICU属于综合性ICU，也就是院内唯一跨学科集中人力?物力对各种危重患者集中监测?治疗和护理的一个场所?接收各种急性?可逆?已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，例如休克?脑血管意外?心跳骤停综合征?重型颅脑外伤?急性中毒?ARDS?MODS等危重患者?这些患者大部分是多器官?多系统的损害，它涉及多科（妇?儿?内?外?肿瘤等）危重症?要求重症病房护士不仅要具备扎实的专业技能，也要具有良好的心理素质?笔者根据多年综合重症病房护理经验，分析了目前重症护理中存在问题，并给出改善的举措?
1 重症护理中存在的问题
1.1 相关知识面及护理技能不足
重症护理对护士素质要求较高，不仅要有扎实的重症护理专业知识，还要有多学科及边缘学科护理知识?同时随着重症医学的发展?新技术引进?指南的更新以及多学科交叉，渗透发展的，对护士的知识全面要求也不断提高?ICU护理的患者年龄跨度大，基础疾病涉及多个脏器组织，病情复杂变化迅速?但目前许多ICU护理人员接受专业教育的程度各有不同，自身对知识的接受能力也因人而异，后天的努力和护士低年资等因素的影响，都让我们护士的专业理论知识?技能出现参差不齐的情况?对ICU危重症的监护?观察?护理带来一定影响?
1.2 应急能力差异
应急能力包括专业技能和急救能力?由于ICU的患者病情往往都比较复杂，而且病况多变，这就要求护士必须熟练掌握多种急救措施，各种紧急救治手段和监控仪器的操作?目前ICU护士工作年限以及能力存在个体的差异，所以，她们的护理水平也各有不同?
1.3 护士缺乏必要的心理素质
ICU的护士除了要具备过硬的护理知识和技能外，还必须有强大的心理素质，往往接诊护理的病人病情都危重，随时都可能出现生命危险，急救的场面一般人难以接受?因此，作为ICU的护士心理素质必须强大，面对突发的各种状况，能沉着应对，发现患者病情变化及时采取措施，有条不紊的采取各种急救手段?
1.4 重症护理记录单不规范
护理文书是临床护理内容的客观反映，也是有效的法律依据?危重抢救护理过程中常出现护理记录不明确以及遗漏现象严重，这给ICU护理质量及医院带来的不少的麻烦?重症护理记录单不规范主要表现在：（1）抢救过程中用药与医嘱?医生的病情记录与护理记录有出入?（2）患者出现病情变化或特殊用药，用药后无效果评价?（3）应用微量泵泵入药物剂量描述不规范，更改泵入速度后未及时记录?（4）用词不准确，未应用医学术语，不规范应用简称?（5）护理记录中忽略各种护理措施，如胸部物理治疗?皮肤护理等不记录?
1.5 法律意识和沟通能力欠缺
ICU患者病情重，变化快，人工气道等语言沟通障碍，又无家属陪伴，尤其家属的心理都有焦虑?这就要求护士具有强烈的责任心和慎独精神以及良好的沟通能力?法律意识淡漠和语言等沟通不擅，容易引起医疗纠纷?
2 对策
2.1 加强重症医学护理知识及多学科理论的学习，开展重症护理专科准入
在综合ICU护士选拨中，一定要选取工作年限在3年左右且轮转科室比较多，临床经验丰富，综合素质突出的护士?进行岗前培训，阶段考核，不合格者给予退出重症护理病房?鼓励护士学历提升，每周个案查房及业务学习，参加专科培训?学术交流会?市?省级专科护士培养?
2.2 加强应急能力的培养
定期对不同等级护士按资质要求分别进行急救技能的培训及考核?急救技术包括CPR?除颤仪?简易呼吸器的应用?专科操作如呼吸机?血气机?气道管理等?安排护士到麻醉科及心电图室轮转，学习气管插管，识别心律失常，观察以及发现病情变化的先兆?
2.3 提高心理素质及团队协作能力
重症病房护士应培养自己沉着?冷静?遇事不乱?敏捷的处事能力，在工作中凭借良好的心理素质，正确娴熟的操作技术，有效的团队协作挽救病人的生命?
2.4 规范书写的对策
针对重症护理不规范的情况应从以下几方面加强规范：（1）加强法律法规学习，使其认识到护理记录是重要的法律文书?（2）按照医院文件书写制度要求进行记录 ，做到有章可循，有据可依?（3）加强与医生的配合，沟通?参加医生的查房，了解患者的病情?治疗和护理?（4）责任组长的及时质控，质量控制小组有效分工?
2.5 法律意识和沟通能力的培养
结合实际案例加强护士的法制教育，进行人际沟通知识的培训?有经验的护士介绍与各类患者及家属的沟通技巧?
3 结果
经过实践证明，我院制定的一套系统?全面的重症护理阶段培训及考核的方法，在对重症病房护士进行培训考核后，基本了解各危重症的基本理论和知识能，熟练操作各种急救仪器?结果表明，通过培训可以将患者的伤残率及病死率降到最低?尤其是在抢救心博呼吸骤停患者的心肺复苏中的急救操作，护士能与医生同时进行独立操作，为患者的急救赢得了宝贵时间?历年来ICU危重患者不断增加，而抢救成功率不断提高?
4 讨论
4.1 随着经济的发展，人们生活水平和质量的不断提高，对医疗服务要求也越来越高，这就对护士的综合素质提出了更高的标准?不仅要有扎实的专业护理知识，也要有全面的综合素质?目前国内在重症护理各医院培训水平参差不齐，考核体制也不健全，又没有统一的上岗证书及专业资格认证，与国际水平差距很大?
4.2 目前我国关于重症护理教学还没有专业化，因此，对ICU护士进行必要的培训及考核是不可规避的环节，必须经过严格的技能培训和知识考核，才能成为ICU护士?
4.3 重症护理的发展需要兼顾护理直接的效果，关乎重症医学发展?现阶段护士在校未受过重症护理教育或非常有限，无法独自操作一些急救及科技更新仪器，更不会分析监测结果，故仅在实践中学习是不能满足重症护理发展需要的，如何建立规范的重症护理教育，培训体系是首要和必要的任务?
参考文献
[1] 龚媛媛，张玉贤.护理基本技术技能考核方法的改革实践[J].卫生职业教育.2011（08）
[2] 李美琪，刘丽红.ICU常见护理危险因素及应对处理[J].中国临床研究.2012（02）
论文关键词：医疗同意书 格式合同 法律性质
在医疗过程中，医院对病人实施特定医疗行为时，如可能发生危险，则向病人或家属(包括单位)出一份列举可能发生危险情况的文书，由双方签字，然后方能实施医疗行为这种文书大多数人很少细看，认为这是一份保证书，即出现昕列举的危险症状时，医院不负责任医院一些人也这样认那么，果真如此吗?这真是一份保证书吗?医院称之为医疗同意书，有人却甚至开玩笑地说：“这简直是份‘生死’嘛!”那么，这份“医疗同意书”到底有多大效力?属于何种法律性质的文书?对此，笔者谈一点自己的意见。
1医疗同意书的概念
要给医疗同意书下一个定义，的确很难。并非对其内容好概括，主要原因是它的性质有待探讨。因此，笔者先就内容进行论述后，再对其下定义
1.1医疗同意书的形式
由于医疗同意书的格式没有明确规定，各个医院医疗同意书的格式也不一样，但从笔者收集到的几家医院的医疗同意书来看，其基本内容是一样的，一般都有以下几项内容：{1)病人的基本情况：主要包括病人姓名、性别、年龄、基本柄情等等；（2)病人亲友或单位代表的基本情况；(3)实施医疗的方式：如手术名称、输血量、原因，以及实施医疗的预定日期；(4)实施医疗过程中或后可能发生或出现的反应和并发症；(5)情况说明；(6)双方(病人亲友或单位代表和医师)签字。
在情况说明中，一般是这样的：从以上条款可见，医疗意书的内容主要反映医患(包括病人亲友及单位)双方在医疗措施实施前的一种“合意”，即医方将实施医疗措施的内容告之患方，同时告知其可能发生的危险，患方签字表示“理解”，是一种对医疗措施的同意合意。在该类同意书中，采用的是标准条款，即由医方确定条款，患方阅读认可后签字。不同种类医疗同意书不同之处，主要是医疗措施实施中可能出现的医疗反复并发症状，事实上除去一些必要的内容，如第1、2、5、6项之外，医疗同意书的内容(也是关键内容)就只剩下医疗措施实施过程中的危险了。由此，笔者认为，医疗同意书的内容主要是医疗措施实施中危险的确定和分担，也就是说医患方(对危险)的权利义务
1．2医疗同意书所规定的医惠双方的权利和义务
根据医疗同意书的形式，笔者以为医疗同意书所确定的医患双方的权利义务如下：
1．2．1医方的权利、义务 医方依据此同意书享有实施医疗措施的权利，如动手术、进行输血、用产钳接生等。同时医方也负有提供医疗服务的义秀，这种权利义务实际是相同的．因为实施医疗措施既是医方的一项权利，又是一项医疗服务义务。
1．2．2患方的权利、义务 患方一旦签字叫同意接受，则享有接受医疗服务的权利。如接受输血、手术等。而由于患方是在医方的医疗服务之中，患方实际存在支付医疗措施(服务)费用的义务。当然，患方也有不同意接受医疗措施的权利，但是一旦放弃，就实际上放弃了医疗服秀。综七所述，医疗同意书所确定的医患双方的权利、义务有以下特点：
其一，医患双方权利义务的隐形性和默示性。在医疗同意书中，并末明确规定医患双方的权利义务，其权利义务只能从医患双方存在的医疗服务关系中推断，而不能直接从医疗同意书中得出，是隐形和默示条款，如患方的义务等。
其二，医患双方权利义务的无意义性。前面我们说过，医疗同意书的主要内容是医疗危险的负担。而在医疗同意书中对医患双方的权利义务确定巾却没有涉及该内容因此，医患双方签订医疗同意书昕确定的权利义务没有实际意义(这种权利义务关系在医患双方业已存在的医疗服务合同中已确定)。电就是说医疗同意书的形式确定的医患双方的权利义务与其主要内容不相符。
1．3医疗同意书形式与内容的不一致性
医疗同意书的内容应当是医患双方对医疗的措施过程中危险的确定和分担。这也是医疗同意书的实质和价值，但是从医疗同意书的形式来看，既没有对危险的分担的约定，又无危险发生后的责任约定，显然与其内容大相径庭，不一致：
由医疗同意书的内容和其确定的权利义务关系可见，医疗同意书是医患双方在医疗过程中对是否实施某项医疗措施达成的一项合意书，而这一合意仅仅在于是否进行某项医疗措施，没有对医疗措施危险责任承担之合意。
2医疗同意书所确定的危险责任承担
2．1不同认识
由于医疗同意书的形式所确定的医患双方权利义务与其实质内容是不相符的，所以对医疗同意书内容中关于危险的责任承担问题，自然也就存在着歧义。第一种意见认为，医方让患方签订医疗同意书，就是告知患方实施医疗措施过程中可能发生的危险，如果患方理解并签字，应视为对危险承担责任的默认，出现所列举的症状后，医方不负责任，由患方承担完全责任。如患方为避免危险，完全有权利拒绝签字。
第二种意见认为，医患双方签署了同意书这份协议，可以视为一种合同，一旦患者一方签字，则表明患者一方认可和应该认可协议书中列举的有关手术中可能出现的风险，如若发生风险，由于协议书的合同性质，风险完全要由患者承担；患者也认为签过字就要对这么多的风险负责。由于上述习惯看法，出现了越来越多的医疗纠纷，同时有不断扩大协议书风险范围的趋势。
第三种意见认为，医疗同意书应该仅仅是患者的知情同意权和医生的告知义务的书面记载，在医疗纠纷中并小具备法律效力格式合同一般是由具有垄断地位和强势地位的一方来拟定合同内容，其内容不允许对方变更，另一方面只能是要么同意，要么走开。对医疗同意书而言，患者一方只能选择同意，否则就不能做手术。这种合同看似自由，签不签由你，医院并没有强迫，实质上它是以形式上的自由掩盖了事实上的不自由。医疗同意书的格式条款可以说都是免除医生方面责任的。《中华人民共和国合同法》第41条规定，提供格式条款一方的，如果是免除自己责任、加重对方责任或排除对方主要权利的，该条款无效；第53条同时规定合同中对造成人身伤害的免责条款无效。由此可以解释为，一旦发生医疗纠纷，格式合同中的免责条款在法庭上是站不住脚的，具有法律效力。而且，医方让患方签订医疗同意书，只是告知患方实施医疗措施过程中可能发生的危险，并未声明患方同意则对危险负完全责任。充其量只是通知，对危险的责任承担并没有约定，因此在危险约定上无效。
第四种意见认为，医疗同意书不排除显失公平、乘人之危的一面，有理由要求将协议书定为可撤销合同。医院根据专业知识制定了一系列具有明显免责意义的条款，就患者而言，他难以明确医疗过程中意外情况的发生，难以确定意外的发生究竟是医生没有尽职l尽力或者失误，还是疾病发展的必然。在这种情况下，一般来说患者不可能拒绝医治，只有认可和接受这种风险，这时候就有显失公平和乘人之危的一面，一旦后面发生意外，患荷完有充分的理由要求法院将协议定为可撤销合同。
另外，还有人认为，患者家和单位签字是允许医生在患者身上施行手术，同意书上的条款是告知患者家属可能出现的问题，这些意外属于医疗上无法避免的。作为专家鉴定来说，谈话签字内容仪仪是据的一部分，关键还是看医生在手术中是否有过失，看所出现的意外是否由于医生的过失所造成的。如果经过分析确定意外是凶医生责任所造成，那么医院就应该负责任。
2．2医疗同意书中责任确定的特点
我们姑且不对医疗同意的责任确定进行探讨，首先让我们看看医疗同意书在确定责任中的特点，笔者以为有以下几点：
(1)过错责任的默示性，不确定性。在医疗同意书中尽管列举了实施医疗措施可能发，的种种危险，但是医方始终未对这些可能发生的危险发后谁承担责任进行确定，而且对发生这些危险的过错也末予确认如在输血中，发生“大量输血致循环超负倚”大量输血是由医方确定，出现这种现象，过错方显然在医方。又如“试剂原因导致有关检查结果呈假阴性”，显然患方不可能提供假试剂。再如手术中“损伤周围脏器”是必然?还是偶然?必然责任在谁?偶然责任谁又来承担?对此医疗意书避而不谈，只作列举。医方认为，此列举的潜台词足痖状出现时，医方不负责任笔者以为，这种过错责任不划分的承担责任方式，应视为不确定性，是一种默示条款，即应该该按照法律规定确定过错责任。
(2)责任承担默示性、单方性如前按医方所述，医疗同意书中的责任承担上，对危险后果医方不承担责任，责任全部由患方承担，其具有性，亦具有默示条款的性质。而这种默示显然与《中华人民和闰民法通则》的有关“公平、等价”等原则有悖。
(3)患方权利的无保障性尽管医方认为患方有拒绝签字的权利，但事实上，患办仃答字的权利，无拒绝之自由。试想病人在医院，要动手术，让患方签手术同意书。签字，则动手术；不签，则要承担不动手术的危险，显然．其危险后果远大于手术意书上列举的危险后果这样，医方只要出具了医疗同意书，患方际上就已没有了拒绝的权利．只能签字，其拒绝的权利如何保障?因此，笔者认为，医疗意在危险后果的责任承担上，具有默示性，也具仃满强制性，或称准强制性，即强制患方签字并承担全部责仃医疗同意书在危险后果的承担上，虽然没有任何约定，但默示条款的规定，推定医患双方的责任承担，即在出现同意书上所列举的后果仍应按《中华人民共和国民法通则》中的过错责任进行分担。
3医疗同意书的法律性质
3．1对法律性质的认识
医疗同意书的法律性质问题，法学界探讨的不多但据笔者了解，当前对此有3种意见：第一种意见认为，医疗同意书是医疗服务合同中的一个子合同；第二种意见认为，医疗同意书是一种独立的医疗服务合同；第三种意见认为，医疗同意书是一种格式合同，但是是无效的。
第一种意见认为，医疗同意书是医疗服务合同中的一个子合同。不错，这两个合同的当事人及服务内容都是一致的．但是我们应当看到，如果医患双方存在了医疗服务合同．那么医方就有尽最大可能地减轻患者病症，恢复患者健康的义务，在实施有关医疗措施时，应权衡利弊，作出科学决定而与患方再签订一个同意合同，岂不多余。再者，如果患方不签字，医方难道就不承担医疗服务合同的义务吗?另外，在医疗服务合同中，医方对因己方过错造成患方的损失，理应赔偿或补偿，但在医疗同意书中，却将所有可能发生的危险后果都让患方承担，显然违背了医疗服务合同的基本原则。对第二种意见，笔者认为，所谓医疗服务合同，是一方出资，另一方付出劳动服务(包括实施医疗措施)，但是医疗同意书指双方住实施医疗措施时达成的一种合意，这种合意是一种服务许可，并未对服务条款进行磋商，因此，视为一种医疗服务合同，也值得商榷。至于第三种意见，认为是一种格式合同，但是是无效的，那么医院为什么要一个无效的合同书呢?没有道理。下面让我们看看法律有什么规定。
3．2对医疗同意书法律性质的分析
3．2．1格式合同的规定《中华人民共和国合同法》第39条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方嘘当遵循原则确定当事人之问的权利义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或限制其责任的条款，按照对方的要求．对该条款予以说明。格式条款是当事人为了遵守使用而预先拟定，并在订立合同时与双方协商了的条款。”依该条第二款的规定，格式条款是指当事人为了重复使用而预先拟定．并在订立合同时来与对方协商的条款。而依格式条款订的合同即为格式合同。作为格式合同，有以下特征：一是格式合同的主要条款和全部条款是由当事人一方预先制订的二是格式合同具有标准化、格式化的特点。通常一方当人预先拟定好，向不特定的多数人进行要约，而相对人对于合同条款，只有完全接受或拒绝的权利，而不能要求变吧、修改合同的内容。三是格式合同具有附从性，即事先拟定的一方一般是地位较为优越的强者，而相对方则是相对弱暂．是附合方。四是格式条款可以重复使用。
3．2．2格式条款无效的情形根据《中华人民共和国合同法第40条的规定：“格式条款具有本法第52条和53条规定情形的，或者提供格式条款一方免除责任，加重对方责任．排除对方主要权利的，该条款无效。”按照本条的规定，格式条款有以下情形之一的，该格式条款即为无效：(1)对方以欺诈、胁迫的手段订立合同的；(2)恶意串通，损害国家、集体或者第三人利益的；(3)以合法形式掩盖非法目的的：（4)损害社会公共利益的；(5)违反法律行政法规的，强制忭规定的；(6)免除造成对方人身伤害的责任的；(7)免除故意或重大过失造成对方财产损失的责任的；(8)提供格式条款一片免除其责任，加重对方责任，排除对方主要权利的。
3．2．3对医疗同意书法律性质的分析据上所述，医疗同意显然符合格式合同的情形．可以视为是一种格式合同。但是作为格式合同，它是无效的情形，但它无效的格式条款是潜在的、隐形的。笔者认为，医疗同意书的法律性质应从以下几个方面分析：
(1)医疗同意书潜在的责任承担的单方性的默示是无效的，由于它免除了造成对方人身伤害的责任，如在手术出现并发症，在输血中输入小同类型血等等，必然给患者造成人身伤害，而医疗同意书却将荩隐形地排除在医方承担责任之外，违反了《中华人民共和闰合同法》第53条的规定，因此显然这一隐形条款是无效的。
(2)医疗同意书所达成对医疗措施的“合意”是无效的。在人身治疗方面，患者对手术具有选择权，而医方用同意书来表明，患者同意某种医疗措施，事实上并未拿出第二种方案让患者选择，从而剥夺了患者的选择权，患者只能签字，没有选择的余地。因此，医疗同意书所达成的合意实际上排除了患者的选择权，违反了中华人民共和国合同法》第40条，是无效的。
(3)医患关系形成后，医疗同意书的许可的默示条款也是无效的。如果视医疗同意拈为一种法律许可，由于拒绝后患者可能承担更大的危险，其潜台词就是患方许可也得签字，不许可也只能同意，这种默示条款然具有准胁迫性的特性，必然导致该民事行为无效
3．2．4国外对医疗同意书法律效力的看法对此问题，美国联邦最高法院法官Benjamin Cardozo义正训严：“每一个成年的、精神健全的人有权决定对他的身体应做些什么，外科医生没有得到病人的同意俺进行手术，此行为造成的人身损害，应承担损害赔偿”人身损害的法律思想，为那些未经本人同意便予实施的治疗或虽经本人同意但给予了不同类型治疗的病人提供了补偿方式，他们有权依法起诉。新泽西州法院认为：“没有紧急情况，病人不仅有权决定是否进行手术，而且有权决定由谁来做手术一个外科医生没有得到病人同意便进行手术，处理一种未经授权的境地，即损害。”
(1)病人有权做出自己的决定：在一个案例中，一名男子去某泌尿科医生处就诊，该医生曾为其治疗过膀胱感染。对病人的肾结石该医生推荐手术治疗这个医生与另两名医生共同开业，共同诊治病人一除非病人特别要求，他们一般只是在术前决定由谁承担手术这个病人讲，他特别要求该泌尿科医生为其手术。他签字授权该医生和他的助手来处理他的病况。手术当天该医生没仃履行职责，由外两医生为其实施了手术。病人3周后因并发症再次来就诊时才知道谁为他做了手术病人以医疗失当控告了3名医生。一审法院和上诉法院裁决被告败诉，新泽西州最高法院受理此案认为，如果那两名医生对其进仃手术没有经过病人同意，他们就侵犯了病人的身体权，应当对损害承担责任，同时本应实施手术的那名医生应负医疗失当的责任。
(2)欺骗性地得到同意无效：对于欺骗性地得到同意的情况，一名妇女提出，她同意摘除肾脏是在被欺骗的情况下表示的。她是一个糖尿病病人．急诊时有发热和较轻的背痛，但是没有排尿疼痛。后来她因背痛去了一个急救中心。医生为其做了动脉造影，结果显示肾脏被膜下血肿，与以前那些提示右肾块状物的检验结果一致。医生认为是肿瘤引起的。病人签了一份授权书允许医生切除右肾。医生进行了手术并发现包块只是一个肾脓肿而不是被膜下血肿。病人控告医生欺骗自己同意手术，医生说她的肾有足球大小，被液体包裹，最好是切除肾脏，否则抗生素对她没有好处，并且她的肾不会再好了。该医生予以否认。但同意他说过病人有肿瘤的可能，病人说更愿意用抗生素保守治疗。一审法院支持了医生的申请。上诉法院推翻了原判，认为同意是无效的，因为这种同意是通过欺骗和对事实的曲解而得到的。
(3)同意的撤消和同意条件不成立时，视为越权：如果对一个治疗过程的同意被撤消，那么此后仍进行了治疗的医生则有侵害的责任。一名病人接受了一次剖腹探查术，术中损伤了左侧输尿管。因为她只有一个有功能的肾，问题便显得电加严重。病人控告进行手术的妇科医生有过失和人身损害行为，得到了陪审团的支持。在上诉过程中，弗吉尼亚州最高法院只审理了人身侵害是否存在这一问题。法院注意到，她以前曾因盆腔出血看过外科医生，该医生将她介绍给此次勾她做剖腹探查术的妇科医生。病人说，她曾告诉妇科医生地希望手术时那位外科医生在场。然而在手术那天，外科医生没有来。病人说，当躺在手术台上时，她告诉妇科医生在外科医生到来之前她不想麻醉，但她被麻醉了。这些情况被病人的朋友和麻醉师证实。法院判决：一个越权的手术是错误的、不合法的行为，对此医生将承担赔偿。对一个手术应得到病人明确的同意，在某些情况下同意可以是含蓄的或假定的：这种同意也可以撤消，如果撤消及时而医生仍继续手术，医生将负损害赔偿责任。
(4)代理同意的效力：在病人同意的基础上，是否还应向病人配偶或其家属阐明手术的危险。一个建筑工人，某一椎骨压缩性骨折。医生在椎管x线造影后发现一个椎间盘突出，当时建议外科手术，病人请求使用别的方法。医生再次建议他第二天进行手术，病人则不能肯定是否想做手术并且告诉外科医生的助手在进一步复查之前他不会做出决定。当日晚些时候，他拒绝接受麻醉。第二天早晨，病人被给予术前注射当他的妻子到达时，他已失去知觉。她以为丈夫在同医生谈话后已经同意手术，便签字同意。病人手术后没能康复。他对外科医生提出了控告。医生说病人在住院期间从没有表示过不赞同手术的意见。一审法院做出了有利于医生的判决法院认为，这个控告涉及缺乏正式同意的请求，受医疗事故法规的管辖。他们还认为病人妻子的同意是被告方的有力汪据。上诉法院推翻了原判。上诉法院认为，现有法规允许已婚者对其配偶接受某些治疗表示同意，但他(她)必项了解自己的配偶是否有自我决定能力。允许一个人同意已破其有决定能力的配偶所拒绝的手术是毫无道理的。因此，医生在实施任何治疗前应征得病人本人的同意。如果医生小这样做，病人有理由控告医生，不论病人在这一过程中是否受到损害。只有病人在失去知觉的情况下被送到急诊时，配偶的同意才是有效的。
从以上看法和案例，我们可以得出这样一个结论：在国外，对于医疗同意书在法律上视为医院的一项制度，“医生在实施任何治疗前应征得病人本人的同意。如果医生不这样做，病人有理由控告医生．不论病人在这一过程中是否受到损害。只有病人在失去知觉的情况下被送到急诊时，配偶的同意才是有效的。”这是医院的一项工作，与医疗后的法律责任没有太大的、必然的因果联系：
4结论
从以上分析可以看．医疗同意书其所潜在或隐形的责任确定，危险承担都是无效的，那么其本身只剩下对医疗中可能发生的危险进行的列举、告知，而对责任承担，双方对实施医疗措施的权利、义务均未确定，因此只具有通知的性质，是实际并无双方合意结果的条款，故把医疗同意书视为一种通知，笔者以为较为恰当综上所述，医疗同意书既不是有效合同行为，又不是法律许可，更无合意结果，其只有通知的性质，即告知病人(患方)病情及实施的医疗措施内容，从而为确保患方享受医疗服务合同中的知情权，而向患方履行说明义务而这一义务是医疗机构的职责所在，其后果的承担必须依照法律，非医疗同意书所载。
