儿童医疗服务能力尚需完善
不同级别的儿科医疗卫生机构在功能上重叠、资源上非良性竞争，体系层次不清晰：(1)全国除部分省会城市和地级市拥有独立设置的儿童专科医院外，各级儿童专科医院、综合医院儿科的医疗技术和配套设施参差不齐；(2)各级儿科医疗机构提供的服务重叠，三级医疗卫生机构与二级、一级医疗卫生机构在基础卫生服务上相互竞争，仅仅只是医疗卫生机构间掌握卫生资源和提供多样服务多寡的区别。全国大部分儿童医院建设于20世纪五六十年代，发展起点偏低（占地少、规模小）、基础设施陈旧、医疗设备短缺、人才严重匮乏、运营成本较高（投入少、收费低、消耗大、风险高）、儿童家庭经济承受力大（欠费、弃婴等）、儿科医疗收费项目无特殊倾斜等诸多因素成为制约儿童专科医院发展的瓶颈。新医改方案要求公立医院实行医药分开、取消药品加成，进一步严格控制药品比例，而绝大多数儿童医院药品收入占总收入比例在40％以上，医院收入结构彻底打破，主要收入渠道“断流”将影响医院长远发展。
20世纪90年代中期，全国综合医院儿科呈现就诊患儿数量减少态势，其床位数由1995年的5万余张下降到2005年的4.2万张[1]，极大地阻碍了儿科事业的健康发展和服务能力的提升。进入21世纪，各级综合医院儿科因收费水平较低、业务收入明显低于其他科室，医护人员配置等人力资源成本普遍高于其它临床科室等原因，日益沦落为医院的“边缘”科室，床位配置逐步“萎缩”，部分被迫撤销。即使一些医院能按照卫生部规定设立儿科，也时常面临着病源、资金和人力的匮乏。数据显示[1]，全国执业（助理）医师232.92万人，而占人口总数17.32%的儿童，却只有占执业医师总数4.2%和执业助理医师总数2.1%的专业儿科医师。长期以来，儿科不受重视的现状导致儿科专业医师培养不足、流失严重；与其他专业相比，儿科医生工作负担重、职业风险高、福利待遇低，导致绝大多数优秀的医学生毕业时都不选择儿科，原儿科专业人才也纷纷跳槽转行，最终形成总量减少、结构不合理的局面，难以完成正常门诊和病房诊疗工作。
儿科医学的发展面临挑战
随着人们生活水平的提高、生存环境的改变、医疗技术的介入，儿童疾病谱每隔20年左右会发生较为明显的变化。近年来，由于卫生管理和计划免疫的改进，小儿急性传染病和肠胃病的发病比例明显减少，而呼吸道感染、先天畸形、心脏病、血液病、恶性肿瘤、急性中毒、意外事故却跃居前位[2]。一方面由于医疗资源配置存在不公平性，地域、贫富、规模之间的两极分化现象愈演愈烈，基层医院缺少资金设备，吸引不到医技人才，老百姓只好跋山涉水到城市、大医院就医。另一方面，随着经济发展和社会进步，交通、信息等求医条件改善，儿科新技术的应用推广，社会医疗保障体系的健全，独生子女和优生优育政策使得家长们愿意在孩子的疾病诊治和预防保健方面投入更多的精力和金钱，不同经济层面的人群开始出现了不同的医疗需求，刺激更专业和更人性化的儿科诊治服务和高质量的医疗保健需求不断产生。儿科号称“哑科”，患儿不会自己表述病情，也不能像成人一样检查和用药，主要靠症状和医生经验来判断病情，容易发生误诊漏诊事故；儿科疾病具有起病急、病情重、变化快、死亡率高等特点，若医疗服务与患儿家属需求之间存在差距，极易引发医患矛盾或医疗纠纷，既耗费医院人力、物力、财力，也会对医院声誉造成损失。
儿童就医除受医院规模、医务人员数量等医疗资源偏少的限制外，一定程度上还受儿科疾病季节性特点的影响。由于综合医院儿科“萎缩”而导致儿科总收治容量、诊治能力的减少超过了儿童专科医院的诊治容量、诊治能力的增长，因此，加强统筹规划、加大政策扶持、增加财政投入、合理重整综合医院儿科的现有医疗资源、组建更多的儿童专科医院和规范化的儿科病房，亟为迫切。儿科也是整个医疗急救体系里的重要环节，区域性儿童急救中心在突发公共卫生事件和重大疾病医疗救治工作中发挥着越来越重要的作用。近几年，大规模传染病接连爆发，汶川地震、三氯氰胺奶粉等天灾人祸不时发生，暴露出公共卫生事件处置对儿童救治体系的忽略和区域性120及紧急救援中心对儿童救治能力的滞后，给儿童应急救治敲响了警钟。
新医改条件下对儿童医疗服务体系建设的思考
深化医药卫生体制改革，重中之重是要保证公立医院的公益性[5]。讨论儿童医疗服务，首先需破解儿童“看病难、住院难”的问题，推进公立医院服务体系的完善和发展。儿科学是迄今临床医学中惟一按人的生命过程（年龄段）纵向划分的学科。传统儿科服务对象限于14岁以下儿童。2002年在北京召开的第23届国际儿科大会，明确将儿科的服务对象定为18岁以下（自胎儿到青春期）人群，研究范围相应扩展了两个领域，即胎儿科学和青春期儿科学[6]。随着全球灾害（如水灾、火灾、震灾等）的不断攀升，约50%受害者是儿童，因此适应有关灾害和紧急事件中儿童救援和健康保护的“灾害儿科学”也发展为儿科学分支，并被政府所重视。因此拓宽研究领域，能为我们带来更全面的服务项目和更深层次的探索空间，提高我们的救治能力。任何一个国家的公立医院，都不可能将初级医疗卫生服务、住院手术以及高级医疗服务等职能全部承担。因此，建立分级医疗、急慢分治的医疗模式是必要的。就儿童医疗服务体系而言，应规范推进分层分级就医理念，即第一层是社区和农村医疗卫生服务中心、卫生站、社区(村)卫生室、乡镇医院，负责初级医疗卫生服务，以门诊为主；第二层次是区域性的综合性医院，以住院和手术为主；第三层次才是提供高端服务和特殊服务的综合型儿童专科医院。
本系统硬件主要由系统控制核心、液晶显示终端、两个操作面板控制单元和控制电路组成。如图1所示。图1系统硬件组成该医疗护理床的控制核心采用ARM9，操作系统采用WinCE，控制核心的存储单元采用2G的CF卡，完全能够满足多功能护理床数据存储的需要。液晶显示终端、控制电路、左侧操作面板、右侧操作面板分别由微控制单元进行逻辑控制，各微控制单元负责实现不同功能。控制点位分散是本系统的技术关键之一，由于每个微控制单元之间距离较远，不能直接进行数据交换，我们采用了在四个微控制单元之间进行异步串行通讯，组成简单集散控制网络的方法，成功地解决了这一问题。合理称重是系统的另一个技术关键。我们采用高灵敏度传感器，保证了称重系统的精度，解决了在不搬动病人的情况下随时测量出病人的体重、输入液量、输出液量，硬件系统采用灵敏角度传感器使床体各运动部位的运动精确自如，达到了设计的要求。
2系统软件设计
为了使医疗护理床具有更大的灵活性、和可靠性、易于扩展功能和适合今后变化的需要，软件编制采用模块化、层次化的程序设计，软件结构如图2所示。系统软件包括核心逻辑模块、液晶屏显示控制模块、床体运动控制模块、通讯模块和外部数字量、模拟量输入模块等，核心逻辑模块实现系统的核心逻辑判断；液晶屏显示控制模块主要控制液晶屏显示床的状态、操作模式的切换、病人称重、床体的一些参数的设置等；床体运动模块根据核心逻辑模块的判断结果实现床体按照用户的指令进行动作，以及控制相关的指示灯；通讯模块负责接收单片机系统发出的按键信息并进行正确的解析，并能将核心逻辑模块的判断结果正确编码后传递给单片机系统；外部数字量、模拟量输入模块负责采集角度、重量、电压的信号和其它一些开关量的输入。
3抗干扰设计
系统软件设计了故障判断及系统保护的功能，当护理床在使用不当或有机械卡制的情况下，系统能自动判断发生故障的部位并停止该部位的动作，防止对病人和护理床本身造成进一步的损坏。每个控制单元都使用硬件看门狗防止系统程序发生死锁现象。当程序发生死锁后，系统会自动重新启动，保证了用户的安全使用。
4结论
随着医疗体制改革，国家对医保事业的重视，医疗费用是最受关注的问题。改革医疗体制，要求医保数据能全国互认，实现全国都能参保享受待遇。但目前本市医保系统并不能与其他地区的系统做有效衔接。
二、发展趋势与完善医疗信息系统的对策
1打破局限性与各领域密切配合
基本医疗保险信息系统不应局限于在政府医保办应用，把这些数据和信息纳入智慧城市的建设中，渗透到各参保企业、定点医院，甚至医药、教育等相关的行业，地域范围更广，实现对信息的共享，综合运用。
2改善医疗信息系统的结构
医保信息系统建设必须专业化，使其具有集成性。系统的结构不够完善，兼容性不够好，系统应变性能差，数据之间交换困难，都是导致医疗信息不能有效对接的原因。因此，必须原系统的基础上进行研究，改善医疗信息系统的结构和功能，利用专有工具攻破技术上存在的难题，进而将医保信息合理的利用。
3按照标准化接口扩大医疗信息系统的应用范围
医疗保险信息系统的开发建设应遵循国际、国内权威性强的标准流程。ISO20001、CMMI、ITAL等标准，都有国际上公认的最佳实践。各地各行的信息系统与医保信息系统对接都采用国家统一的标准手册与准则。使得信息更加规范，处理的数据更加准确。在全国各地医保政策逐渐统一规范的大前提下，管理信息系统相应的建立对外报送数据、共享数据的接口。使医保信息系统可以将各项基础数据进行整合，结合利用当前大数据分析技术、云计算技术，更多的进行数据挖掘，并最终实现更大范围的共享。
三、结论
目前，在我国的一些医院虽然也使用了规模较小的管理系统软件，例如档案管理、工作统计、仓库管理等，但是，这些软件的开发与运用水平不高，多数都是在小型数据库开发的基础上研制的。例如MicrosoftAccess，特别是在设备管理这方面，每个系统是单独分离，是以部门为基础设计的，不同的部门间未有充分的信息交流，数据信息的利用率一直很低。而在一个医疗系统中，医疗设备有着特别的运作及管理方式。医疗设备管理的特点就是所涉及的部门非常多，内容有交叉。主要涉及的部门有设备采购部、设备管理部、设备维修部、临床使用等等。所有的数据，如购置情况、工作量这些散乱的信息都是由不同部门分别管理，无法形成一个综合设备信息。因此要改变这样的情况就要求在设计医疗设备管理类系统软件时要全方位实现各部门间的数据共享。
2医疗设备管理系统主要模块的设计
2.1设备档案
设备档案主要指的是购置入医院的设备的基本资料，即为每一台设备都构建起专门的数字化个人档案。由入院-使用-保养-淘汰等都要进行跟踪。基本资料包括了厂家的基本信息、产品型号、注册号、说明书等等。
2.2维修、保养数据库
建构此模块目的是为了创立一个非动态的维修资料数据库，包括了设备的品名、故障的情况、维修的过程与方法等等。而这些资料的来源主要是一些医疗设备维修类的书籍，并且收集医院主要医疗设备的各类维修资料。把一些医院在设备维修、送气过程中所遇到的故障输入库。而工作人员在工作中可快速查阅维修数据库的各类资料，为工作人员提供方便的工作手段，可快速从资料中发现规律的内容，方便排除故障。
2.3设备的供需信息
主要是提供一个记录设备的供需信息。因为在医院的一些科室中，经常会收到各类机器的产品介绍、价格单等。这些信息可能在一时用不上，但是如果日后有需求却又找不到相关资料。或者，有时希望可将一份某类机器或是耗材各个厂家的报价及主要性能的综合表单拿给相关部门科室或是领导参考时，或是需要采购时才想到某某产品的联系方式，却无法从找寻。由此，设备的供需信息模块就是基于这类考虑而设想的。用户可在平时将各类产品介绍和报价性能、联系电话等输入资料库，需求之时即可立刻查询。
3医疗设备管理系统各模块功能
3.1总体系统
以XX医院的系统为例，设备管理系统的主界面如图1所示。一般来说，医疗设备管理系统要包括以下几个方面：用户信息修改、入库管理、设备检定信息管理、定期保养管理等方面，如图2所示。
3.2各模块功能说明
用户信息修改：目前登录用户个人信息修改，包括密码以及用户名等操作。入库管理：入库管理比较复杂，包括了新设备的信息录入、当前设备的信息管理、淘汰管理等。定期保养信息管理：主要包括了定期的保养计划、保养信息的录入和查询等。设备检定信息管理：包括了检定计划、临检管理等内容。
3.3运用效果
1．1对象
北京市市级和区县级卫生行政机构(即市、区卫生局)、疾病控制机构(即市、区疾病预防控制中心)、卫生监督机构(即市、区卫生监督机构)、一级及以上医疗机构的在职职工。
1．2方法
1．2.1抽样方法
卫生行政机构、疾病控制机构和卫生监督机构按照市、区两级进行抽样，3家市级机构采用系统抽样法抽取30%的在职职工，区级按照系统抽样法各抽取6家机构，其全体在职职工为调查对象;将全市一、二、三级医疗机构按照级别分层后，用系统抽样法按10%的比例抽取三级医院5家、二级医院9家和一级医院34家，将抽中医院所有在职职工姓名按照科室排序后用系统抽样法抽取20%的人员作为调查对象。
1．2.2调查方法
采用调查员面视下的自填式问卷调查法。问卷内容包括个人基本信息(性别、年龄等)、个人吸烟情况、单位无烟环境创建情况等。
1．3相关定义
现在吸烟者:调查时在吸烟的成人。现在吸烟率:现在吸烟者在成人人群中的百分比。吸烟及被动吸烟危害知识:包括吸烟与骨质疏松、肺癌、冠心病、男性障碍、肺结核、急性牙龈坏死或溃烂、肺气肿和脑卒中相关;被动吸烟与成人肺癌、儿童肺部疾病、成人心脏疾病和婴儿猝死综合征相关。每正确回答吸烟或被动吸烟与1种疾病的关系，即得1分，共12分。烟草误区:包括低焦油的烟对身体的危害小、过滤嘴可以降低吸烟的危害、烟中的尼古丁是引起大多数癌症的化学物质、外国烟的危害比国产烟的危害小和被动吸烟对健康的危害很小等错误观点，以及对吸烟成瘾是一种慢性疾病的正确认识。每正确判定1个误区，即得1分，共6分。单位室内禁烟规定执行情况:用过去30d是否看到有人在单位室内吸烟为评判标准，若看到有人吸烟则认为执行较差，若未看到则认为执行较好。
1．4质量控制
调查方案及调查问卷借鉴2007年和2008年中央补助地方烟草控制项目以及2010年全球成人烟草调查—中国部分，并经专家组论证。全市统一培训调查员和督导员，并对调查现场及问卷采取区县和市两级质量控制。问卷采用双机录入核查形式。
1．5统计学处理
采取Epidata3.02建立数据库并录入，SPSS17.0进行统计学分析。率的比较采用χ2检验，多因素分析采用非条件Logistic回归分析，自变量及赋值。
2结果
2．1基本情况
本次调查覆盖北京市16个区县69家医疗卫生机构，其中卫生行政机构7个、疾病控制机构7个、卫生监督机构7个、医疗机构48个。调查对象5568人，收回有效问卷5527份，有效率99.3%。调查对象中男性1922人(占34.8%)，女性3605人(占65.2%);年龄19～60岁［(37.6±9.9)岁］;学历以本科为主，占41.4%;卫生行政机构444人，疾病控制机构1085人，卫生监督机构552人，医疗机构3446人，分别占8.0．%、19.6%、10.0%和62.3%;工作岗位以专业技术为主，占72.2%。
2．2现在吸烟情况
调查对象中现在吸烟者708人，现在吸烟率为12.8%，其中男性36.3%，女性0.3%，性别间差异具有统计学意义(χ2=1457.814，P＜0.001)。现在吸烟率和男性现在吸烟率在年龄组、教育程度、工作单位地域、工作岗位、机构类别和单位室内禁烟规定执行情况间的差异均具有统计学意义(P＜0.05)，女性现在吸烟率在各特征间的差异均无统计学意义(P＞0.05)。现在吸烟者中608人为每日吸烟者，占85.9%。每日吸烟量平均(13.1±9.0)支，男性(13.1±9.0)支，女性(9.7±7.8)支。
2．3男性现在吸烟情况的多因素分析
因女性吸烟率极低，仅对男性现在吸烟情况进行多因素分析。以男性现在吸烟为1，现在不吸烟为0。以单因素分析有意义的各因素、吸烟及被动吸烟危害知识得分和对烟草误区的认识得分为自变量进行非条件Logistic回归分析，赋值，变量的筛选采用逐步法。分析结果显示，年龄、教育程度、单位室内禁烟规定执行情况、吸烟及被动吸烟危害知识、对烟草误区的认识与男性现在吸烟有关。男性现在吸烟的可能性随年龄增长而增加(OR=1.031，95%CI为1.020～1.042);高中/中专及以下教育程度者男性现在吸烟率最高，且男性现在吸烟率随教育程度升高有下降的趋势;室内禁烟规定执行好的单位男性职工现在吸烟率下降(OR=1.598，95%CI为1.285～1.987);吸烟及被动吸烟危害知识和对烟草误区的认识程度越高，男性成为现在吸烟者的可能性越小。
3讨论
随着传统医学研究的深入与普及，国内外对中医临床研究的关注日益增加，中医学在长期与疾病做斗争中积累了丰富的经验，创立了独具特色和优势的理论和方药，中医学所采用的医学模式有利于应对西方医学缺乏显著疗效的重大疾病和疑难病。由于重大疾病和疑难病具有病死率和病残率高且严重影响生存质量的特点，在制定干预和救治方案时，既要求救治措施的恰当可行，又必须疗效显著。因而，在近年内，国内外中医临床研究的项目与课题大幅度增加，出现了传统医学地位上升的发展趋势。利用Google趋势图显示，自2004年后中医的关注曲线图呈现上升现象，除中国大陆地区排首位外，海外依次排序为新加坡、中国香港、加拿大、日本、美国、英国、德国等国家与地区。
1 研究背景
数千年来，中医以其人与自然、社会和谐发展的整体观、重视人体平衡调节的个体化诊疗模式，以及基于具体矛盾具体解决的辨证论治思维方式对中国人民的健康事业做出了巨大的贡献。近百年来，随着社会的发展，特别是西方文化及西方医学的传入，对中医学的质疑不断产生，其焦点之一是中医学能否符合现代科学的标准，尤其是其临床效应的评价标准能否符合现代科学的标准。因此，随之而来的是大量基于西方医学临床效应检验标准设计的中医临床效应的评价研究。同时，随着社会的发展，适应大生产的需求，中成药的生产及应用越来越普及，使中医的临床研究可以类似西医采用大样本、多中心、随机双盲对照试验研究，而且其结果也能够符合统计学评价的需求。在中医临床研究进步的同时，中医的整体观、个体化诊疗模式以及辨证论治的方法却有些淡化，因为无论是整体观、个体化诊疗模式，还是辨证论治都无法满足大样本、多中心、随机双盲对照试验研究的需要。我们的研究，是希望能够在保持整体观、个体化诊疗模式、辨证论治思维方式的基础上评价中医临床效应，包括评价中医的诊断和综合治疗方案、中医临床疗效及中医临床的安全性等。
2 研究思路
笔者认为，目前开展中医临床效应的评价研究，主要包括3个方面：临床疗效的验证、专家与名老中医的意见及中医临床文献数据的支撑，其中最后一点是国内外临床评价与质量控制的主要因素。目前开展的评价研究往往缺少中医临床文献数据的支撑，主要是缺少文献数据分析与利用的方法。此外，由于数据资源分布广泛，种类多样化，使得有效地收集、整理信息与数据，总结出中医个体化诊疗效应的共性规律极为困难。以2004年发表在国内的中医临床文献为例，相关文献约22 000篇，治疗病例数达1 939 822例，如何有效利用这些数据，获得可信的结果，成为当前需要解决的关键问题。但如果我们不充分利用现有资源，仅由经验评价中医诊断和治疗方案、疗效及安全性，科学性显然是不足的。利用既往国内、外研究成果，整合现有资源，在浩如烟海的大量文献中提炼出有价值的信息，为中医临床效应评价提供科学、充分、翔实的数据，是具有很大价值的。
近十几年发展起来的循证医学在临床文献的评价利用方面总结了大量的经验，而且也在实践中取得了明显的成果，推进了临床医学的发展·如果能够有效地借鉴循证医学思路对中医临床文献进行证据发现的研究，有效评价中医临床疗效、诊断和治疗方案以及安全性，将对中医临床效应的评价具有不可忽视的作用。但目前开展此项研究还面临着很多的困难，这种困难主要来自两个方面：其一，目前中医的临床研究，特别是能够充分体现中医特点的临床研究很难符合西医临床研究设计的规范；其二，如果完全用西医的方法和手段验证中医临床效应，是很难真正反应中医临床效应的实际情况的·
面对这些问题，我们将开展基于循证医学的思路，依据中医临床文献的特点，寻找解决中医疗效、治疗方案与安全性证据提取与发现的方法，在中医药临床文献评价的基础上，实现证据的有效发现，最终提供一整套方法与应用工具，应用于中医临床效应评价·中医文献与西医文献不尽相同，中医理论体系也有别于西医理论体系，中医临床的有效信息在文献中的存在方式与在西医文献中存在的方式也不尽相同·提取中医文献中的有效信息，必须建立起中医学独特的文献质量评价标准·我们将通过研究影响文献质量的因素，来评价中医文献的质量，从而建立起一套科学的评价系统，这是建立高质量的临床文献数据库的重要保障，是深化分析中医临床文献数据的前提，也是完善中医临床效应评价体系的基础工作。
目前，已经建成的中医临床文献数据库，其中所包含的诊断和治疗方案、疗效评价及安全性评价数据的参考价值并不尽相同。为了评价临床诊断与治疗方案、疗效及安全性，需要制定相关的评价标准和规范。我们将根据临床效应评价的需要及要求，针对临床数据库本身的特点，对临床数据库中的数据进行全方位、多角度、多层次的细化评价。
到目前为止，中国中医科学院中医药信息研究所开展的中医临床文献评价研究，多限于平面研究，这将影响中医临床文献研究的二维之间的关系展示，很难发现不同疾病同一阶段出现的相同病势·病位·病因组合等多种关系，也很难确立在疾病发生发展过程中，不同发病部位间和不同发病阶段采用的不同治疗方案间的共性因素，因而很难发现中医临床的共性技术，更难进行相应的信息归类与统计分析，这已经严重影响了中医临床文献研究的深入开展。基于结构型数据库中的临床文献数据，利用协同工作软件及相应的应用程序有可能为解决上述问题提供方法，发现临床文献数据的动态演变规律，依据证据要素进行归类，形成不同维度，以便发现病证之间、诊断与疗效之间、疗效与治疗方案之间的关系·
3 研究方法
3.1 建设中医临床疾病数据库系统
中医临床疾病数据库系统由中医临床疾病结构型数据库、中医临床文献数据库、中医临床个案病例数据库、中医诊疗标准与技术规范数据库等4个主体数据库组成，并包括1个中医临床数据平台。
3.1.1 中医临床疾病结构型数据库
按照中医临床思维模式以及计算机可理解的语言模式设计数据库结构，对应用自然语言表述的中医临床疾病数据库及相关临床文献中的相关信息，进行结构化处理和加工，以便进行数据分析和挖掘。
3.1.2 中医临床文献数据库
整合50年来已经公开发表的临床文献研究数据，围绕近10年来中医临床治疗效果明显、中医干预有疗效优势的重大疾病和疑难病主题进行相关诊断方案、治疗方案、疗效评价、安全性评价等数据的采集。
3.1.3 中医临床个案病例数据库
以期刊及相关医案书籍中的个案病例为基础，设计个案病例数据库结构，用于存储现有中医临床文献中有关个案治疗的相关信息。
3.1.4 中医诊疗标准与技术规范数据库
建立各类重大疾病和疑难病的标准、技术规范及临床救治方案等文献数据库。
3.1.5 中医临床数据平台
①临床疾病应用平台：提供最简明与清晰的治疗方案。通过本平台，可以全面了解临床对于各类疾病和疑难病的救治方法与需要观察的指标。提示医务人员应该考虑的主要因素与检测项目。②诊疗规范平台：按疾病专科分类，提示疾病的处理原则与诊断方法，临床用药与护理要点。根据临床医生与护理人员的需求，提供相关信息。按照不同的临床工作范围，提供相应的查询入口，便于数据的直接利用。③临床知识平台：临床用药(非处方药与处方药)特点、用药方法、注意事项、药理学与常见疾病发病原理与预防、治疗方法等按不同需求提供给临床医务人员。④多功能数据检索与数据查询平台：建立相关数据的关联通道，便于用户按照导航系统的指示，查询与浏览数据。⑤网络链接数据查询平台：与国内外相关疾病诊疗网站建立查询链接，进行最新技术信息查询。
3.2 文献质量的评价研究
包括期刊、文献及数据质量评价研究。期刊评价在参考总被引频次、影响因子、即年指标、被引半衰期、论文地区分布数、基金论文数、自引总引比等一般性期刊评价指标外，还将参考其他一些与中医临床关系密切的指标。文献评价在参考期刊来源、作者、单位、地区、发表年限、科研立项、自然增长规律等一般文献评价指标外，还将参考中医临床自身特有规律所关联的指标。数据评价在参考循证医学数据评价指标的同时，充分考虑中医临床数据的特点，形成相关指标。
3.3 治疗方案与疗效评价研究
针对所有期刊、文献和数据进行影响因素评价，评判不同文献及数据的应用价值及参考价值。主要针对不同的应用目的对文献和数据进行评价，评价诊断方案设计、疗效判定设计、治疗方案设计、安全性设计等因素。按照中医临床特点进行高频聚类分析与关联规则的设计，注意解决文献中的高频数据不一定能够发现中医诊疗要素、统计结果显示有效率高的也不一定是最佳治疗方案等问题。同时，依据中医临床诊疗特点，研制制约条件下的关联规则分析，对于影响中医临床效应的因素进行多因素分析，分析疾病的发病率、地区、年龄、性别、研究方法、症状与证候的相关性，分析诊断与观察指标、治疗方案、用药特点与配伍规律、有效率与有效指标的相关关系。
建立临床疗效与治疗方案分析系统，利用Business Objects和Birt软件，将抽取的各种疾病数据，进行统计与归类。包括临床研究方法统计、各种疾病报导频次与病例数统计、中医诊疗方案统计、药物疗法与非药物疗法统计、中西医结合治疗与单纯中医治疗统计、中医证候频次统计、地区统计等。最终发现发病率、地区、年龄、性别、研究方法、症状与证候、观察指标、中医治疗方案、用药与配伍、有效率等因素间的内在联系。
建立起的数据分析系统将提供数据分析的核心服务，根据分析方法的类别，又可分为如下3个子系统。高频分析系统：提供高频分析服务，将高频分析的结果展现给用户，供用户进一步分析数据，将用户认为有价值的结论保存，留待以后参考或者提交到服务器，由相关的专家系统讨论；关联规则分析系统：提供各属性以及属性之间的关联规则分析，将关联规则分析的结论展现给用户；聚类/分类分析系统：提供的聚类/分类分析，可以按照治法治则、功效等相关属性采用各种聚类/分类方法分析，提供聚类/分类分析前的数据过滤转换服务。
研究海量信息处理的数学理论和方法，实现海量数据统计分析、超大规模、高复杂性优化问题求解以及复杂离散系统的建模，从而形成软件系统设计中的核心技术，确立基于网格计算的海量信息处理的形式化理论与方法。
3.4 中医安全性评价研究
通过分析50年来文献中报道的中药毒副作用与中医临床治疗失误的数据，客观评价中医临床效应的安全性，完成中医临床安全性评价研究，揭示部分中药毒副作用及其产生原因，探索中医方剂配伍减毒的科学内涵，建立不同类型的安全性评价方法，提出影响中医临床效应安全性和有效性的因素，提供评价中医临床安全性的方法。
[关键词]中华文明；儒家文化；中医诊疗观；形成；发展
[作者简介]唐乾利，湖南中医药大学博士研究生，教授、主任医师，供职于广西中医学院；陈小平，湖南中医药大学人文社科学院副教授，湖南中医药大学博士研究生；覃文玺，广西中医学院主治医师，医学硕士；何清湖(本文通讯作者)，湖南中医药大学教授、副校长，博士生导师，湖南长沙410208
[中图分类号]G03：R2-0 [文献标识码]A [文章编号]1004-4434(2011)10-0086-04
《黄帝内经》的成书，标志着中医学从巫医一体的理论体系中独立出来，形成自己独特的理论体系，也同时直接指导着中医诊疗观的建立。在统治者推崇儒家文化的年代里，随其重点的变化，中医的诊疗观或多或少的发生了演变，本文就其几个重要的历史时期作一初探，并就中医学发展思路作一些初步思考，以期抛砖引玉。
一、原始儒学时期
先秦时期是以孔孟为主的原始儒学时期。孔子是儒家文化的创始人，曾修诗书，定礼乐，序周易，作春秋。其中对周易的整理对后世儒家学者的影响极其深远。儒家与易学有着直接的血缘关系，儒家是以《易经》为宗典、以孔孟思想为核心的思想学术派别。
《黄帝内经》是中医理论体系成熟的标志，其成书时间与孔子的年代相差不远，作为医学理论的文字表述，其中的阴阳五行理念并非来自于儒家思想，相比之下，与阴阳家的理念更加接近，可惜阴阳家的典籍已全部失传，无从考证。这些理念直接构筑着传统中医的阴阳五行诊疗观念，故在先秦时期，儒家对中医诊疗观的影响并不非常明显。
二、经学时期
(一)汉儒经学的建立及其主要思想
汉以后，依靠秦时耆老耳传重写经书。汉武帝即位后，采纳了当时儒家董仲舒的意见，实行“罢黜百家、独尊儒术”，改变博士原有制度，增设弟子员，有五经博士之说，凡不尊六艺、习孔子之术者悉去之，从此儒学独尊，《诗》、《书》、《礼》、《易》、《春秋》五经超出了一般典籍的地位，成为崇高的法定经典，也是士子必读的经典。汉代儒生们即以传习、解释五经为主业，重于在经典的字词句中探求微言大义，自此经学正式宣告诞生。
汉代儒家代表人物董仲舒，著书十余万字，奠定了经学在中国2000年历史上作为主流文化思想和意识形态核心的地位。其主要哲学思想既承传了汉以前儒家的重视生命、以人为本的益生主题思想，又吸收了墨、道、名、法、阴阳、农等各家学说，不仅接受和发扬了荀子关于礼法并重、刑德兼用的理论，而且还大量吸收了墨家“兼爱”、“尚同”的理论，乃至墨家学说中某些带有宗教色彩的思想。董仲舒比较系统地发展和糅合了先秦儒家的“天人相应”的哲学思想、“中和”平衡思想和阴阳家的阴阳五行学说。这些思想不仅渗透于当时的社会生活实践。使天人之学具有了理论和实践的功能。而且成为汉以后儒家学说中的一个重要组成部分。
(二)儒学与中医阴阳观念的差别及儒医形成的基础
董仲舒整理的阴阳学说主要来自于《易经》，易经的阴阳主要以二的倍数增长，以一分为二为主体。《易经・系辞》：“易有太极，是生两仪，两仪生四象，四象生八卦，八卦定吉凶，吉凶生大业。”道明了天地阴阳变化之理，但是《易经》的阴阳与《黄帝内经》里的阴阳并不完全一样。
《黄帝内经・阴阳离合论》：“黄帝问日：余闻天为阳，地为阴，日为阳，月为阴。大小月三百六十日成一岁，人亦应之。今三阴三阳不应阴阳，其故何也?岐伯对日：阴阳者数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大不可胜数，然其要一也。”可以看到，在中医诊疗体系中，阴阳的三阴三阳理论是非常独到的创造，不与其他体系雷同，这在东汉末年张仲景的《伤寒杂病论》中所用的主要辨证论治体系就是三阴三阳体系中就可以得到证明。按照《易经》阴阳分法固然合于天道，但是因为取类的不同，对三阴三阳的诊疗观还是形成了不小的冲击，可以说从这个时候开始，中医的诊疗观开始出现了分歧。
由于儒家官学地位的确立，对于医疗体系乃至社会生活均产生了深远影响，对医疗队伍的组成结构也造成了新的变化，给后世一种医疗群体――儒医的形成打下了良好的基础，而儒医这个群体是最终导致中医学诊疗观分裂的重要人群。汉以后的执业中医的人群结构数据表明，两汉至唐代52位著名医家中，儒者多见。
(三)经学后遗症
董仲舒的天人感应说、阴阳五行学说、祥瑞灾异说后来演变成为流行于西汉末并兴盛于整个东汉时代的谶纬应该是董仲舒始料未及的。由于其理论中提供了谶纬之术的发展空间，同时在对政治措施的影响方式上，逐渐与谶纬神学合汇，尤其是王莽与刘秀在夺取政权之际公开利用，将若干谶语编为官书明白昭告；汉光武帝中元元年又正式“宣布图谶于天下”，定为功令的必读书，“言五经者，皆凭谶纬说”。儒生为了利禄都兼习谶纬，称“七经纬”为“内学”，而原来的经书反称为“外学”。使得谶纬的地位实际上凌驾于经书之上，从而让谶纬之术发达起来。
谶纬的兴盛对中医诊疗观的影响是十分明显的。本来《黄帝内经》理论体系构建的传统中医诊疗观已经脱离了传统巫术鬼神占卜的概念，谶纬的兴起直接通过官方把这些理念重新打回到中医的诊疗观中。这在后来的很多医书记述中可以得到证明，从葛洪的《肘后备急方》到孙恩邈的《千金方》里都有很多谶纬术的记载。
延至东汉末年，人们得病不是先找医生，而是找巫师，谶纬学泛滥极其严重。张仲景《伤寒杂病论・序》中记载当时的人：“卒然遭邪风之气，婴非常之疾，患及祸至，而方震栗，降志屈节，钦望巫祝，告穷归天，束手受败。”张仲景对此情况痛心疾首，撰著《伤寒杂病论》正本清源，奠定构造了正统的中医辨证论治体系，使中医的诊疗观在文字上规范下来，让中医学独立于谶纬学之外，并显现出不可比拟的临床效果，这是张仲景至今仍被尊为“医圣”的原因。
谶纬之学虽经魏晋以后屡被禁止，但仍然在民间流传，明清时期还有很多医书存在着这些记述。只是到了“”以后新文化运动兴起，传
统学术退位，谶纬之学才开始真正敛藏起来。
三、理学时期
(一)儒学思想的分野
宋以后。以五经为主干的章句训经学因自身僵化而陷入绝境，熙宁变法失败后社会矛盾激化，佛学南禅宗改革运动的思想浪潮冲击，使得教条经学的专治局面开始发生振荡。疑经之风逐渐兴盛，排《系辞》，毁《周礼》，疑《孟子》，讥《尚书》。儒家文化随之发展成为一种以儒学为宗，吸收佛、道思想。将天理、仁政、人伦、人欲内在统一起来，走向政治哲学化，为统治者提供更为精细的理论指导。以适应增强思想上专制的需要的学说，也因此成为南宋之后的官学。
儒学这时主要分化出两支，一支是以程颐、朱熹为代表的理学。程朱理学坚持“性即理”的根本观念，主张“宇宙之间，一理而已”，以“理”为本体、以“穷理尽性”为方法。朱熹则是儒家理学集大成者，其所著的《四书集注》也成为元明以后中国科举考试的教材。另一支是以陆九渊、王守仁为代表的心学。陆王心学则坚持“心即理”，主张心外无物，是以“心”为本体、以“发明本心”或“致良知”为方法。《四库全书简明录》记载：“朱子无极之辨，陆九渊攻于前，格物之说，王守仁轧之于后，诸儒各争门户，垂数百年。”
儒学的内部争端体现出明显的思辨性，引经据典皆为阐述自己的观点，并不固守经文本义，这些思想上的变动对中医学的诊疗观产生了深远的影响。甚至可以说是直接导致了后世中医诊疗观上的分裂，形成中医的学术分野。《四库全书总目提要・医家类小叙》：“儒之门户分于宋，医之门户分于金元。”这不仅概括儒与医各自学派分立时间，也暗指了儒之门户分于宋，与医之门户分于金元之间有着密切关系。
(二)儒医大量产生。改变了原有的医疗队伍结构
宋朝时候，国家对医学非常关注，不仅帝王本身熟悉医学，而且还不断下诏书指导全国的医事活动。《宋会要辑稿・崇儒》：“伏观朝廷，兴建医学，教养士类，使习儒术者通黄素，明诊疗而施于疾病，谓之儒医，甚大惠也。”上有所好，下必甚焉。儒医在官方的提倡下正式形成潮流，不少士大夫亲自整理收集验方、家藏方，如陆游的《集验方》、苏轼和沈括的《苏沈良方》、司马光的《医问》，高若讷的《素问误文阙义》及《伤寒类要》等书。名儒范仲淹“不为良相，便为良医”的名言对此更是具有巨大的推动作用。促使大批儒生加入到医学领域之中。由于儒医本身社会地位相对较高，在中医群体中占比例增大后，其学术观点直接影响到中医学界的观点，中医诊疗观的蜕变亦因此而生。
(三)金元四大家的产生标志着传统医学诊疗观的分化
金元时候。中医的诊疗观开始出现明显的分野，出现了“金元四大家”――刘完素、张从正、李东垣、朱震亨，他们对《黄帝内经》各执一义，先是河间学派刘完素以“火热论”病机创立了“寒凉派”：张从正师刘完素发展出“以血气流通为贵”的“攻下派”，李东垣尤其重视脾胃成“补土派”；朱震亨倡导“阳有余阴不足”建“滋阴派”。4人中至少有3人和儒家扯得上关系。张从正著书叫《儒门事亲》，李东垣曾从师于当时名儒翰林学士王若虚、冯叔献，朱震亨则是师从朱熹的四传弟子许谦学儒门理学，其书《格致余论》亦含有“格物致知”之意。他们都反对“集前人已效之方，应今人无限之病”，这些都是受宋儒疑经和部分理学思想影响而生的。由此可知，中医诊疗观的分野与宋朝儒学的门户分别有直接的相关性。
(四)理学后遗症
随着儒家理学的“穷理”深入，逐渐出现了空谈理论，不尚实际的风气，这也对中医诊疗也影响很大。到了现在，随着西方思潮的涌入，社会大生产分工的深化，出现了只谈理论不会临床的中医理论家，也许或多或少的还是和理学的遗风有一点关系的。
心学的修习方法必须是德才兼备。智慧过人者方能成功。其发展到最后竟然成了“小人无忌惮”，尤其是把“医者意也”发挥到极致之时，其流弊更是直接导致了诊疗的随意性，没有规范。没有章法，诊断上没有精准的判定，疗效上没有确切的估计，中医至此便逐渐衰弱，使西医学乘虚而入占据了主流医学地位。
四、结论与思考
综上所述，儒家文化作为我国传统文化。长期占据官方的统治地位，对中医的诊疗观念有着极深的影响。儒学的几个重要时期的思想演变造成了中医诊疗观的变化，尤其是宋以后儒家分野，造成金元时期中医诊疗观的分野。但最终医学仍是医学，既不是哲学也不全是文化。中医学是中华传统文化，尤其是在儒家文化的变化中伴生发展的一门经验实用学科。从某种意义上说。唯一检验医学理论是否正确的标准就是临床疗效，不论诊疗观如何发展变化，能指导临床治愈疾病的理论才是唯一正确的理论。
中医独特的发展模式决定了其独特的学科属性。中医学对人体本身和人体科学本身以及防病治病都具有独特和卓越的见解，是一门符合自然科学和唯物辩证法基本规律的医学科学。没有古代的中国哲学，就没有现有形态的中医学理论；没有儒家文化，就没有不断发展的中医诊疗观。可以说，中医学是在中国哲学思想的影响和指导下，在儒家文化影响下，通过历代医家长期的医疗实践与不断的积累，反复总结而逐渐形成的具有独特风格的传统医学科学。中医既属于自然科学的范畴，从某种意义上说也属于哲学和文化的范畴。因此，在中医的发展过程中，还需要从文化、哲学的角度来审视和研究中医学的现代化发展，必须进行方法论及诊疗观的变革。
由于儒家文化占据着中国传统文化的统治地位，毫无疑问儒家文化影响着中医学的发展，而中医学是中国传统文化的重要组成部分，不仅属于中国古代自然科学范畴，又以中国古代朴素的唯物论和自发的辩证法思想即气一元论、阴阳学说和五行学说为哲学基础来建构理论体系。并建立了中医学的元气论、阴阳学说和五行学说等，并使之成为中医学理论体系的重要组成部分。显然，中国传统自然观起到了重要作用，它包括两个方面，一是关于万物始基的元气本体论；另一方面则是宇宙形式的天人合一论。正是这种具有鲜明民族特色的元气本体论和天人合一论，才使中医学形成对生命和疾病的认识方式和理法方药的独特体系，尤其在中医诊治方法上，也无不富有传统自然观的特质。元气论以及阴阳学说等哲学思想给予了中医发展强大的指导武器。在这种思潮下，中医学形成了一套整体的理论体系，强调人体是一个有机的整体，人与宇宙息息相关，人体无时不受社会环境的影响。主张“天地与我并生，万物与我为一”(《庄子・齐物论》)。
时展到今天,包括中医学、蒙医学在内的传统医学,都无可避免地走进了现代科技时代。19世纪中期起的半个世纪是西方医学在中国确立地位的关键时期,[1](P.55)从那时起作为中国国粹的中医经典其权威性尚且受到质疑,包括蒙医学在内的民族医学更是遇到了前所未有的挑战,单纯的传统理论与经验很难为现代人接受。传统医学在现代的发展史,基本上属于它的衰落史。然而,另一方面,看似无所不能的现代科技以及被现代科技滋养着的现代医学,远远没有给人们解决所有的健康问题。鉴于人类疾病的复杂性和现代医学的局限性,人们在返璞归真中,重新思考着传统医学、民族医学的价值和作用。医学人类学者亦提出了“多元医疗模式”(medicalpluralism)的概念,分析探讨在同一社会中,多种医疗体系和医疗资源如何共生、共存。本文从医学人类学的视角,对蒙古族传统医学的形成、发展及其特征进行考察,并以生活在内蒙古的蒙古族医疗信仰和实践的多样性为例,分析探讨多元医疗模式的存在带给人们的多样化选择。以期为理解文化多样性与人类健康的关系,以及医疗与社会文化之间的关系提供一种新的认识视角。
一、医学人类学视角中的医疗文化
就医学的性质而言,一方面,现代西方医学将人看成一个生物体,在实验室进行器官、组织、细胞以至分子水平的研究,属于自然科学范畴。但由于作为医学服务对象的人既是自然进化的产物,具有生物特征,同时人还具有社会特征,是社会关系的总和,是文化的创造者。因而,健康和疾病不仅仅是生物学问题,更是社会文化问题。
医学人类学着重于有关健康与疾病的跨文化研究,在20世纪60年发展成为人类学的主要分支学科。医学人类学在人类学基本理论指导下,运用人类学的研究方法,从生物和社会文化的角度,研究人类的疾病和保健问题及其与生物学因素和社会文化因素的相互关系。[2](P.2)在医学人类学文献中,根据医疗体系在其社会中的地位以及病因观①的不同,可以分为三种主要类型。
第一类:现代医学,即现代西医。在其所在国被称为是常规医学、正统医学或主流医学等。在当代,现代西医借助科技力量获得快速发展,在治疗人类的疾病方面发挥着主导作用,被大多数国家和地区的政府认定为正统医学体系,而当地的民族传统医学则被归入非正统的医学体系。
第二类:替代医学或称补充医学。这类医学一般有较长的发展历史、较系统的医学理论,且疗效确切,但因其医学理论和治病机理尚未能用科学做出圆满的解释,使得这类医学的治疗者执业的合法性受到一定限制,其药品在许多西方国家不能作为药品销售,只能作为健康补充品在一般食品商店里销售。中医学及中国少数民族的传统医学等都属于这一类。
第三类:民间医学。依照医疗人类学的定义,就是非现代西方的、土着的、当地人自行发展出来的或具有鲜明地域特征和民族特征的一套固定而完整的医疗观念和行为,包括对疾病的认知、命名、分类、病因查找、治疗、预防等内容。[3](P.42)
上述分类采用的是以现代医学作为常规医学的西方国家的划分标准。在中国,上述分类标准中的替代医学或补充医学被称为传统医学,就是指历史上传承下来的中医学以及少数民族医学。在我国的医疗制度中赋予中医学、蒙医学等传统医学和西医学一样的合法地位,这在世界上是独一无二的。这不仅是政府的选择也是社会文化的选择。可见对医学体系的分类与其在社会中的地位及所处的历史时期有关。
医学不仅是生物学意义上的科学,而且是人类学意义上的文化。不同民族的传统医学是该民族传统文化的重要组成部分,是该民族利用当地的植物、动物、和其他自然资源对抗疾病的经验总结。不能因为其理论和方法暂时还不能用现代科学做出圆满的解释而轻易予以否论文定。一般认为,传统医学的历史往往是一个古老民族文化的缩影,甚至被视为是本民族的象征之一。蒙古族传统医学,简称蒙医药学,是一门历史悠久、具有完整理论体系和丰富临床实践经验的传统医学系统。蒙医药是蒙古族文化的宝贵财富,具有鲜明的地区特色和民族特色。千百年来,为蒙古民族的繁衍昌盛和社会进步做出了重要贡献。为了更好地理解蒙医药学等民族医学在维护健康治疗疾病方面的作用,及其所具有的持久而旺盛生命力的原因所在,笔者认为,有必要就蒙医药学的形成、发展及特征做简要论述。
二、蒙古族传统医学的形成、发展与特征
蒙医药学的形成与发展可概略地分为三个阶段。
第一阶段: 12世纪以前,原始医学阶段,即蒙医药学的萌芽和积累经验时期。古代蒙古族及其祖先,繁衍生息在北方辽阔的蒙古高原,过着逐水草而游牧、狩猎的生活,在同寒冷、潮湿、风雪等自然灾害和各种疾病抗争的实践中,逐步积累了原始的医疗知识和经验,早在12世纪以前,就发明和使用了许多适合当时蒙古社会、经济、文化、气候、地理条件的独特治疗方法。当时,蒙古人多饮用酸马奶、羊肉汤以补养身体;对由寒冷所致的疾病用热敷、热针、艾灸及瑟必素疗法;①对于因长期食用肉食,积热内盛,则施以放血、煎服大黄根等医治。自古以来蒙古人因狩猎、游牧等生产生活方式以及长期的征战,经常骑射搏击,容易发生跌伤、骨折、脱臼、脑震荡等外伤事故。因而,古代蒙古人积累了丰富的治疗骨伤的经验,创造出许多适合当时社会生产、生活条件的整骨疗伤的方法。这一时期是蒙医药学的萌芽和积累经验时期。
第二阶 段: 13-16世纪上半叶,古代蒙医药学的形成时期。从13世纪初成吉思汗统一蒙古各部落,到明朝初期,随着蒙古帝国的兴起和强大,各民族、各国家之间的经济文化交往十分频繁,蒙医药也进入到一个新的发展时期。原始时期产生的整骨术、蒙古灸、刺血疗法、外伤科、饮食疗法以及药物学知识均有了新的发展。在长期的医疗实践中随着临床经验的积累,产生了初步的医学理论。至迟到公元13世纪,蒙古族开始孕育自己的医学体系。这一时期最大的特点是,随着各民族之间经济文化交流的日益发展,医药学方面的交流也更加频繁。蒙医药学不仅吸取了其他民族医药学的精华,丰富了自己的内容,而且,蒙医药对其他民族医药学的发展也给予了一定的影响。
第三阶段: 16-20世纪中叶,近代蒙医药学的形成与发展时期。16世纪以后的近400年的历史时期,蒙医药学在古代蒙古族经验医学的基础上,吸收了古印度医学和藏医学、中医学等传统医学的成分,发展成为有系统的理论体系,又保持原有古代蒙医药学丰富医疗经验特点的近代蒙医药学。随着印、藏医学的传入,在蒙医内部出现了三个不同的学术派别,即:传统的古代蒙医学派、藏医学派和近代蒙医学派。
古代蒙医学派:这个学派以擅长传统医疗技术而闻名。他们有丰富的蒙古传统医疗经验,尤其在骨伤科、传统疗术和饮食疗法等方面经验丰富。当时这个学派的某些疗术带有蒙古传统宗教———萨满教的色彩。这一学派崇尚自然疗法,理论上受蒙古族传统的天人相协思想影响,追求顺应自然,强调和谐,因此治疗思想基本是通过传统的针刺、放血、药浴、整骨、正脑等方法,达到寒、温、动、静的相对平衡状态。
藏医学派:印、藏医学经典在蒙古地区广泛传播以后,蒙古族中学习印、藏医学,尤其学习《四部医典》并支持其理论的人日益增多,并成为一个学派。此学派基本沿用藏医理论、方法治病。他们有较高的理论水平,其中的很多人精通《四部医典》,编写了许多医学着作,对藏医理论和医疗经验的传播做了大量的工作。但他们忽视古代蒙医学的传统疗术和临床经验。
近代蒙医学派:大约17世纪末、18世纪中叶,在上述两派争鸣的基础上形成了这一学派。他们主张古代蒙医学同印度医学和藏医学相结合的观点。这个学派既熟悉古代蒙医的传统医疗经验,又精通藏医《四部医典》的理论。在几个学派的长期并存中,近代蒙医学派逐渐强大,到了19世纪以后成为蒙医学的主流。这个时期是蒙医药学发展史上的极盛时期。在这400年的历史中涌现了很多着名的蒙医药学家,他们给后人留下了《方海》、《四部甘露》、《蒙药正典》等数十部丰硕的古典医学巨着。[4](P.71-73)
包括蒙医药学在内的民族医学大多具有悠久的发展历史,在千百万年的演进发展中,形成各自不同的特征,但同时民族医学也具有一些共同特征,例如:
朴素的自然观。认为人是自然的一部分,在人与自然相抗争、相协调的过程中,充分尊重和运用自然力,尽量调整人体自身以适应自然。在此基础上,发展出了整体的、以调整人体功能为主的医学观。即认为人是由身体、心理和精神构成的精细而复杂的整体,因此,要以整体观来诊断和治疗疾病。又因为每个人都是独特的,都有不同的体质和气质,医生在诊断和治疗时要分别对待。
对本地区、本民族的常见病、多发病、疑难病有深入的探索和独特的疗效,对当地植物、动物、矿物的深刻认识和有效利用,反映了民族医药的民族性、地域性和传统性。除一般的药物疗法外,民族医学的外治疗法多种多样。
蒙医药学除具有上述民族医学的一般特征外,还有其自身的特殊性。蒙医药学是在游牧经济基础上产生和发展的,因而处处体现出游牧文化的特征。
首先,与中药相比剂量小,用药量成人每次不超过2~3克。便于保存和携带,适合游牧。此外,蒙药还具有取材广泛、来源丰富、加工炮制简单、疗效肯定、副作用小等特点。
其次,除药物治疗外,还有放血疗法、灸疗法、针刺疗法、浸浴疗法、罨敷疗法、熏蒸疗法、按摩疗法、“以震治震”的正脑术等多种传统疗术,这些传统疗术以其疗效神奇、民族特点突出而享有盛誉。特别值得称道的是外伤治疗、骨科发达。蒙古族传统整骨术是以手法复位、夹板固定、喷酒按摩、功能锻炼等行为疗法为主,辅以蒙药治疗、饮食调节等综合性治疗方法。蒙古族传统整骨术的最大特点是体外施治,一般不需要做手术。具有操作易行安全,不受环境条件限制,患者痛苦小,愈合快,合并症少,功能恢复好等优点。
酸马奶疗法是蒙古族典型的绿色食品疗法,历史悠久。蒙古人以此法健身、治病,它是用马奶经过发酵制成的一种保健饮料,适用于肝中毒、心脏病、高血压、肺痨、神经衰弱等多种疾病的治疗。
第三,在处理一般常见病的基础上,对牧区的多发病、常见病及疑难病的治疗积累了丰富的经验,疗效显着。如,对痛风、风湿病、肠胃等消化疾病、中风等脉系病、心脑血管病、骨折、脱臼、脑震荡等都有独特的疗法。
第四,动物药多。内蒙古的药用动物有100种以上,其中蒙药应用的有66种。家畜和动物脏器是生物药物最主要的原料。此外,还发现和利用了动物的血、肉、骨、角、结石、粪便等成分的药用价值。
如上所述,蒙古族传统医学历史悠久,有着丰富的临床实践经验。自古以来,深得广大蒙古族患者的信赖。时至今日,依然是蒙古族就医时的主要选择之一。蒙古族传统医学与现代医学一起,共同承担着当地人民防病治病、维护健康的使命。
三、当代蒙古族医疗选择的多样化格局
地方医疗体系包容了一个社会中与健康有关的许多成分,包括了一群人或一个社会所能够利用的全部医疗资源。目前可供生活在内蒙古的蒙古族选择的医疗资源有三类:第一类,以蒙医药为主的传统医疗;第二类,西医;第三类,民间医疗。人们根据自己的条件和需要选择使用,形成三个部分相互区别又相互交叠的现象。尽管在蒙古族内部对医疗资源的选择存在异质性,但对于生活在牧区或半农半牧区的蒙古族牧民而言,对蒙医药怀有深厚的感情,对蒙医蒙药有很强的认同感和依赖,同时也不排斥西医等其他医疗手段。
下面介绍的案例是根据笔者2005年7月在内蒙古通辽市科尔沁左翼后旗阿古拉镇所做的实地调查整理而成。笔者认为,能够基本反映蒙医药在牧区和蒙古族聚居的半农半牧区的使用情况以及蒙古族牧民、农民的医疗选择,具有一定的代表性。
案例解读
阿古拉镇的医疗资源及人们的就医行为阿古拉镇地处科尔沁左翼后旗中部的沙坨地区,距旗政府所在地甘旗卡镇120华里,是一个蒙古族聚居的半农半牧区。阿古拉中心卫生院作为该镇主要医疗机构,承担着本镇居民和所属嘎查农牧民的防病治病、卫生防疫、妇幼保健以及村级卫生室建设等工作。阿古拉中心卫生院始建于1953年,初为合作医疗形式,到20世纪60年代变为苏木卫生院, 2001年阿古拉撤苏木建镇,该院亦变为镇卫生院, 2002晋升为中心卫生院。
该院在岗的11位大夫全部是蒙医,其中的5人是从社会上聘请的有多年行医经验的蒙医。院长格日勒图,毕业于内蒙古蒙医学院,其余为卫校毕业。当地是蒙古族聚居区,对蒙医蒙药有较高的需求。卫校毕业的人中有的是学西医的,到阿古拉中心卫生院工作后,都要跟着老蒙医学习蒙医。
特色科室有蒙医传统理疗科:该科应用蒙医传统疗法如放血、针灸、按摩、拔罐等方法治疗心脑血管疾病、风湿病、关节炎、腰椎间盘突出症等疾病。蒙医传统骨科:运用传统蒙医整骨术,治疗各种骨伤、骨折等。蒙医内科:用蒙药治疗急、慢性肝炎,胃肠炎等常见病、多发病以及各种传染病。
院长格日勒图介绍说,当 地冬季气候寒冷,农牧民一年四季在野外干活,外感风寒,故风湿病较多。其次是胃病等消化道疾病。主要是因为饮食不规律,卫生条件较差,生活水平低,小病得不到及时治疗。他还介绍,当地人求医多选择蒙医,认为蒙药疗效好,副作用小、便宜。对西医的选择多是打针和“挂吊瓶”(指输液),认为见效快。得了大病和急性病,多去旗医院或通辽市医院找西医检查治疗,病情缓解后,会继续吃蒙药治疗。当地患者选择阿古拉卫生院就医的原因,据院长分析,主要有以下因素:一是路近方便;二是大夫好药好。该院的几位蒙医大夫对有些病治得很好,如用蒙药治疗肝病、胃肠道疾病等有很好的疗效;还有的大夫掌握一定的蒙古族传统疗术,如放血、针灸、接骨等技术;三是花费少,如检查费比大医院便宜一半,一般是几十块钱。治疗费、药费也比大医院便宜;四是语言通,手续简单。
结合上述案例,笔者认为蒙古族就医行为的选择依据如下:
首先,民族医学经过漫长的历史千锤百炼传承下来,大都有深厚的积淀,疗效确切。即使是生活在边远少数民族地区的人们,其就医行为一般而言也是理性的,蒙古族牧民就医时首选蒙医蒙药,蒙医药的良好疗效是主要的原因。尤其是对牧区的常见病和多发病,其治疗优势尤为显着。
其次,根据病情和病症不同而选择不同的医疗手段。确诊疾病时往往求助于西医,因为西医先进的检验手段是传统医学无法企及的。对于重病和急性病,先去找西医检查治疗,病情缓解和稳定后,用西医治疗的同时,也会找蒙医治疗。如果是慢性病或西医无法确诊的疑难病症,多选择吃蒙药,认为蒙药副作用小,不仅能治标而且能治本。对西医的选择多是手术、打针和输液。第三,经济的考虑。在西医占主导地位的今天,蒙医药仍然受到广大患者的欢迎,价格相对低廉,符合目前大多数患者的经济能力和消费水平,也是一个不容忽视的原因。大医院高昂的医疗费用使得收入较低的牧民、农民望而却步。第四,医患关系及语言交流的便利。医患关系是医学人类学和医学社会学研究的重点内容之一。由于文化背景对人的思想、行为的制约和引导作用,不同文化中治病的场所及在该场所中医生与病人的互动有时区别甚大。而医生和患者之间的有效沟通对成功治愈病患有至关重要的意义。[5](P.163-166)对于牧民来说,语言也会成为一个交流的障碍。蒙医与牧民交流起来无疑更自如、轻松、有效。
第五,现代医学的局限性。不可否认,现代科技以及被现代科技滋养着的现代医学,远远没有解决人们所有的健康问题。许多病人在利用西医治疗无效后,就会把求医的眼光投向西医以外的治疗方法。
关键词：临床大型医疗设备；效益分析；意义；问题；对策
中图分类号：R197.39 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2013）12-0-01
在医院，医疗设备是非常关键的资源，也是现实医院技术水平的重要标志。医疗设备的使用效益情况和医院的发展息息相关。特别是对于临床大型设备而言，进行效益分析工作，有助于提升医院医疗设备的运行效率，最大限度的降低成本。因此，本文的研究对医院来说有一定的现实意义。
一、医院临床大型医疗设备效益分析工作的意义
（一）为医疗设备使用和配置提供经济参考指标。医院医疗设备配置和使用的水平关系到医疗设备的使用质量和效益水平。从经济的层面去考虑，配置何种类型的设备、何种层次的设备、何种数量的设备、何时购买保修最经济、何种程度下进行老化设备的更换最为合适等等，都和设备的效益紧密联系。医疗设备效益分析工作得出的结果和结论可以为上述问题提供有效的参考和依据。另外，医疗设备效益分析的结果也可以医疗设备使用的收费标准提供科学的依据。既不会让过低的收费存在而影响医院的总体运营绩效，也不会因为收费过高而加大患者的经济负担。这就为医院有效践行其社会职能，满足自身发展提供科学的支撑。
（二）为医院工作提供管理和决策服务。随着我国医疗体制改革的不断深入，医院自身经管工作正在发生着日新月异的变化。医院算清自己的经济账显得越来越紧迫。大型医疗设备的效益是通过其使用成本和使用收入来表现出来的。设备的收入和支出在医院总体收入和投资中占据非常大的比例，医疗设备的效益也是决定医院管理和盈利的重要因素。进行医疗设备效益的分析工作，可以利用得出的结论和数据为医院的管理和决策提供服务、支撑。
（三）提升医疗设备的使用效益，降低成本。进行医疗设备效益分析工作，有助于快速、科学的把握某些或者某个医疗设备的运行效益情况，发现其运行中存在的问题。通过效益分析工作结果的反馈，医院可以对设备的维护、使用管理、收费标准的确定乃至于今后医疗设备的采购进行科学的管理，最大限度的提升医疗设备的使用效益，降低运营成本。
二、医院临床大型医疗设备效益分析工作中存在的问题
（一）设备采购缺乏可行性论证。对于医院，大型医疗设备的采购属于长期投资行为，其主要特征是耗费金额大，设备的变现能力较差。所以，大型设备的采购必须要建立在财务人员多次经济可行性论证的基础下进行。假如没有经过准确的测算便进行盲目的投资，势必会给医院带来较大的成本浪费。进行上述这种经济可行性论证工作，是使用财务分析的原理对医疗设备采购的效益、必要性和风险进行分析和探讨。其目的在于用最小的支出获取最大的收益。一旦缺乏可行性论证工作，很容易导致采购设备使用率较低甚至出现闲置不用的情况。当前，不少医院在设备购进前缺乏科学的论证和分析工作，没有考虑到自身的实际情况便进行采购，给医院的经营带来较大的压力。
（二）缺乏对医疗设备进行实时监控的信息系统。在信息时代，信息系统的应用优化了医院各个方面的工作流程，在医疗设备效益分析上，信息系统是医疗设备基础数据采集的前提。但是在当前，医疗设备效益分析的实际操作较为复杂，缺乏相关软件和系统的支持。信息系统只能够提供检查收入和人次的简易数据，无法提供反映医疗设备效益的全面数据。特别是当存在相同功能的设备时，系统仅仅提供总的数据，缺乏对单一设备效益数据情况的反映。这些极大的影响了医疗设备效益分析工作的科学性和精确性。
（三）基础数据工作不充分。进行医疗设备的效益分析是一项较为复杂的系统工作，牵涉到医院的会计部门、采购部门、设备使用科室和总务部门等等。医疗设备的原始档案是进行效益分析工作的关键资料，往往因为工作人员缺乏重视，而导致原始资料不完善，无法为财务人员进行分析工作提供必要的信息和数据。同时，在财务人员处理和分析设备数据的时候，很容易发现各个部门报送上来的数据存在失真的情况，这是因为很多数据都是后期修改的，无法反映设备的客观情况。
三、医院临床大型医疗设备效益分析工作的改进策略
（一）设备采购前强化可行性论证。可行性论证应当成为医院采购设备前的必备工作。设备的采购要纳入医院的预算管理工作中来，申请设备采购的科室应当在每年度医院预算的时候进行采购计划的申请和上报。在申请前，相关科室要加强前期的调查和取证，比如要考虑到该设备的收入情况，要耗费的人力成本、配套设施费用、维修保养费用、水电费等等。财务部门要对科室上报的信息和资料进行核实，并从财务和医院的实际情况出发进行可行性论证。财务人员可以运用多种方法进行论证，比如投资回收期、盈亏平衡分析等等。
（二）健全信息系统的建设。人工分析和统计的方式早已无法适应医院设备管理的需要，所以信息系统的建设刻不容缓。当前医院应当把现有的HIS、PACS和LIS系统进行必要的链接和整合。实现对材料消耗、单个检查耗时、开关机时间和收入等数据进行快速的查询。
（三）实现设备资源共享。在一般情况下，一个地区并不需要很多大型医疗设备，但是医院为了自身的发展和竞争地位不得不采购较多的大型医疗设备。基于此，卫生部门要发挥其统筹管理的作用，在各个医疗机构间实现同一个医疗设备的资源共享方案，将既有的设备利用起来。最大限度的提升设备的使用率。
医院进行大型设备效益的分析工作有着非常现实的意义，并且这是一个需要不断改进和提高的工作。医院应当利用信息时代快速发展的契机，加强对设备效益的分析工作，最大限度的提升医院的运营水平。
参考文献：
[1]许敏光，闫伟，夏鹏，蒋勇.医院大型医疗设备成本核算及其效益分析[J].医疗卫生装备，2013，12（7）：122-123.
