时间：2022-10-02 10:04:38
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在妇产科学专家指导下设计问卷调查表，对昆明医科大学第二临床学院2009级临床医学专业30名学生进行预调查，根据结果对问卷进行修改完善，于学期末再对班级共250名学生进行调查，回收有效问卷229份。利用EpiData3．1建立数据库并进行双录入，导入SPSS17．0软件进行统计分析，对开放性问题进行文字总结。
二、结果
(一)一般情况
调查对象年龄分布在20-23岁之间;女生占65．5%;74．4%的同学来自农村;74．7%、17．5%的同学分别通过大学英语四级、六级。
(二)课堂教学效果
1．学生对妇产科学感兴趣的程度及对妇产科学难易程度的评价
98．3%的同学对妇产科学感兴趣，其中最感兴趣内容所占比例排序为:生理产科学(32．8%)、不孕症与辅助生殖、妇科疾病、妇产科学基础，病理产科学、计划生育;最难掌握内容中以病理产科学所占比例最大，为30．6%。
2．学生综合能力的提高情况
学生不同能力得到提高，认为专业外语得到提高的人数最少。
3．妇产科课堂教学方法的优缺点
99．6%的学生认为妇产科课程内容安排合理;85．7%的学生认为课时过少;与内、外、儿科对比，72%(165/229)的同学认为妇产科课堂教学有以下优点:教师采用典型案例式教学;采用动画、视频等多媒体技术，将抽象内容具体化;大部分老师结合自己的临床经验讲解，提高学生兴趣;教学态度严谨，条理清楚，富有激情;同时75%(172/229)的同学指出妇产科教学存在以下不足:个别教师教学效果不够理想，师生互动不足，课堂气氛不够活跃。
(三)教学需求的调查结果
1．对推荐课外书籍的看法
57．2%的学生认为需要推荐关于妇产科学新进展、妇产科学临床病例分析的书籍及教学视频。
2．对课程中适当增加专业英语授课比例的看法
58．1%的学生认为不需要增加专业英语在教学中所占的比例，主要原因是学习时间紧、外语基础不好。
(四)学生对教学方法的看法
1．教学方法重要性排序
更多学生认为充分利用多媒体技术(视频、动画等)、教学模型及授课教师结合临床经验或科研经验，讲述经典案例激发学生学习兴趣最为重要。
2．对改进教学方法，提高教学质量的建议或意见
88%(202/229)的同学对改进妇产科教学提出了以下建议:
(1)增加学生讨论及进入临床观摩的机会;
(2)增加课时，提高部分教师的教学效果;
(3)采用多种教学方法，促进师生互动。
三、对策初探
(一)提高师资队伍的实力，为提高课堂教学质量奠定基础
由调查可知，学生最感兴趣内容是生理产科学，学生也指出教师充分利用多媒体将分娩过程等抽象内容具体化。可见，良好的教学方法和高质量的授课技巧是激发学生学习兴趣的动力和源泉。教研室集体备课，教师们相互交流，针对每个疾病制定一个更好、更符合教学实际的系统授课方案，提高每一位授课教师的授课技巧，为改善教学质量提供有力保障。
(二)改进教学方式，采用多元化的教学方法，从多方面增加学生学习兴趣和提高学习效率
多元化教学是21世纪教学改革的核心理念，指教师充分利用现有的教学方法，结合授课内容与学科特点进行教学方法与教学策略的调整与转换，从而最大限度地提高教学质量与教学效果。在妇产科教学中实行多元化教学，就是要立足于妇产科学的特点，在深入分析教学内容以及教学条件的基础上，考虑学生的理解程度与吸收状况，采用并变换多种教学方法来实施教学的过程。在教学需求的调查中，部分学生希望教师推荐关于妇产科新进展的书籍及采用多种方法进行教学:增加新知识新的讲解，利于培养学生获取新知识的能力及创新意识;多媒体、模型等教学工具有助于将抽象内容形象化，还可以增加课堂教学的趣味性和实效性;结合调查对象中有25．3%的学生未通过四级、专业外语能力提升较少及医学信息全球化的现状，教学中应加大专业外语授课比例。此外，课间增加病案讨论内容、小组讨论与教师指导等多形式教学有助于提高学生的积极性，在教学实践中可适当运用并推广开来。
(三)活跃课堂气氛，充分发挥学生的主体地位
1.1一般资料
选取2013年9月～2014年9月于我院实习的70名实习护生作为本次研究的对象，本次所选对象均为女护生，将所有护生随机分为观察组和对照组，两组各有35名护生。观察组35名护生，年龄20～25岁，平均年龄为（22.5±1.1）岁，其中15名学历为本科，20名学历为专科。对照组35名护生，年龄20～24岁，平均年龄为（21.8±1.3）岁，其中18名学历为本科，17名学历为专科。两组护生的年龄与学历等基本资料比较不存在明显差异（P＞0.05）,存在可比性。
1.2带教方法
对照组35名护生实施常规带教模式，观察组35名护生实施PBL教学法予以带教，具体带教内容包括：其一，带教老师要依据我院制定的有关护理课程来设计带教内容。其二，带教老师要对护生在学习理论时期掌握的相关技能与理论知识予以充分了解，同时设计相关案例，保障临床实际护理工作可以和实习内容有效结合，再按照案例衍生的问题来深入辅助教育实习护士。其三，带教老师在设计课程的过程中，充分结合护生的专业特征，实现有目的以及有计划的临床带教。其四，带教老师设计课程时，要和我院妇产科中存在的问题予以密切联系，让各个教学案例都拥有各自特性，较为多用的案例有腹部切口脂肪液化护理、妇科恶性肿瘤化疗护理以及感染护理等。其五，带教老师需要对每位护生予以严格要求，要求护生对各项护理工作都拥有清楚的操作方案，并且要及时修正和指导护生在实习护理工作过程中遇到的问题。
1.3评价指标
带教老师在带教过程中应当及时记录各位护生的每项护理工作的掌握情况，且需要在实习结束后考核护生成绩，考核内容有操作能力与理论知识两项。操作技能总分是70分，理论知识总分是30分。
1.4统计学方法
对上述两组护生的各项数据予以及时记录，并进行分类与汇总，采用SPSS19.0统计学软件包分析与处理汇总后的数据，其中计量资料的表示采用平均值±标准差（x-±s）进行，组间对比的检验采用t进行；若对比P＜0.05，说明组间比较具有显著性差异和统计学意义。
2结果
实习结束时通过对两组护生的专业成绩予以考核，结果显示：观察组35名护生的操作技能成绩为（67.61±2.18）分，对照组35名护生的操作技能成绩为（61.34±1.12）分，两组操作技能评分比较，观察组高于对照组，存在统计学差异（t=15.135，P=0.000）；观察组35名护生的理论知识成绩为（27.52±2.11）分，对照组35名护生的理论知识成绩为（21.18±1.08）分，两组理论知识评分比较，观察组高于对照组，具有显著性差异（t=15.824，P=0.000），有统计学意义。
3讨论
众多研究实践表明，妇产科实习护士带教过程中采用PBL教学法，有助于护生进一步认识所面临的职业，逐渐增强护生的操作能力和知识水平，让其全力地进行护理工作。我院在带教过程中引入的PBL教学法，更加注重分析实际病例，以此让护生学习到更多的临床知识。比如卵巢恶性生殖细胞肿瘤或是性索间质瘤患者在实施化疗时，会抑制毛发分布细胞群的有丝分裂，毛发细胞的正常更新受到限制，使得患者发生发质变差、发根萎缩以及脱发的现象。若护士缺乏经验时，往往对于这种现象会较易忽视，忽略患者的心理护理，从而极易发生护患纠纷。
4结语
在传统妇产科学示教课程教学中，通常使用黑板板书与挂图相结合的教学模式，由于与理论课程教学模式相似，内容有交叉之处，学生容易对示教课教学产生厌烦，从而影响学习效果。同时，由于挂图与板书均为静态内容展示，无法动态、直观地表现妇产科学抽象的知识内容[1]，使学生难以理解重要的知识点。比如功能失调性子宫出血这一节内容，由于内容包含女性生殖内分泌轴下丘脑-垂体-卵巢及靶器官子宫内膜的相互作用及影响，知识点十分抽象，难以理解，所以在理论课之外，妇产科学示教课程意安排了这部分内容的病例讨论。但是，由于学生在理论课上对这部分内容没有真正地掌握，在示教课中通过病例讨论也仍然似懂非懂，并不能使学生真正深刻、直观、正确地理解并掌握功能失调性子宫出血这一知识点。再如妇科病史与检查这一节内容，是医学生进入妇产科临床实习前必须要掌握的基础技能，在妇产科学示教课程中也是很重要的一部分内容，通过这一节课的学习，学生们要学会进行妇科病史采集，掌握妇科常见临床症状，尝试进行妇科检查包括双合诊、三合诊等并掌握基本要领。但是通过传统的挂图讲解，学生根本无法直观地了解妇科检查的要领，对病史采集也无法真正地掌握。当学生进入临床实习阶段后，由于在示教课中并没有掌握应掌握的临床实践技能，造成了学生对实习的不适应，无法迅速地融入下一阶段学习生活中去，从而最终影响医学生的学习效果，不利于培养理论与实践相结合的全面发展的医学人才。因此，在传统的妇产科学示教课程教学模式中，学生无法对妇产科学知识有进一步深刻的掌握，严重影响了妇产科学的教学效果，亟待新的教学手段来改善教学效果。
2多媒体课件的特点
多媒体课件与传统黑板板书+挂图有着非常显著的区别，多媒体课件可以采用的素材更加多种多样，包括文字、图片、图表、动画、声音、影片等等，因而与传统教学方式相比有不可比拟的优点：
2.1吸引学生注意力，提高学习兴趣
由于多媒体课件包含动画、声音、影片等，能够非常形象生动、动态地向学生展示教学内容，因而能够吸引学生注意力，提高学生的学习兴趣[2]。比如学习子宫肌瘤这一节内容时，传统的挂图只能向学生展示子宫肌瘤的静态图片，没有真实感，容易使学生感到厌倦，失去兴趣。而采用多媒体课件教学时，就可以通过子宫肌瘤切除手术的真实视频，让学生亲眼看到子宫肌瘤患者那凹凸不平的子宫体，看到子宫浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、粘膜下肌瘤的真实影像，并且观摩到如何将子宫浆膜下肌瘤自蒂部完整切除、如何将肌壁间肌瘤表面包膜切开后完整剥除肌瘤瘤体以及如何用宫腔镜环形电极将子宫粘膜下肌瘤完整切除的手术全过程，就像在手术室亲身观摩手术一样，大大提高了学生的学习兴趣，并且能够使学生将注意力完全集中在教学内容上，从而达到更好的教学效果。
2.2帮助学生加深理解，牢固掌握知识点
多媒体课件可以采用的素材是动态的，直观的，因此能够帮助学生更加容易理解知识点从而牢固掌握知识点。比如在学习功能失调性子宫出血这一节内容时，传统的教学方式仅能通过挂图+讲解的形式来进行讲授，非常枯燥、抽象，学生普遍反映这一知识点难懂、难记，无法掌握。而应用多媒体课件进行教学时，就可以采用3D动画+手术视频的模式，让学生亲眼看到真实的卵巢排卵过程，并且观察到栩栩如生的女性生殖内分泌轴下丘脑-垂体-卵巢及靶器官子宫内膜的相互作用及影响过程，观察到每个器官分泌的激素是如何对靶器官产生影响，而靶器官分泌的激素又是如何产生负反馈作用，子宫内膜在卵巢分泌的雌孕激素作用下是如何从月经期变化为增生期而后又进入分泌期的全过程，通过精美壮观的3D动画+手术视频展示，学生们对原本枯燥抽象的教学内容有了非常直观、深刻的印象，原本难以理解的知识点也非常易于理解，再辅以老师的课堂讲解及学生再次学习课本理论内容，从而最终达到牢固掌握知识点的教学效果。
2.3指导学生动手操作，提高技能操作水平
在妇产科示教课的教学中，包含妇产科的专科检查内容，如妇科双合诊、三合诊、直肠-腹部诊、四步触诊等，这些内容是学生进入临床实习前必须掌握的重要内容，如果掌握得不好，就会影响到学生进入临床后的学习效果。传统教学方式是通过挂图向学生展示操作的手法、步骤等，形式单一、枯燥，学生的学习效果不好。而运用多媒体课件进行教学时，则可以通过临床上真实的妇科双合诊、三合诊、直肠-腹部诊、四步触诊等的录像视频，使学生直观地亲眼看到以上操作的过程，再加上老师的示范及讲解，学生们就可以更好地在模型上进行练习，锻炼动手操作的能力。即使在课后，学生们也可以通过自行反复观看操作技能的录像视频来进一步复习操作手法及步骤等，起到了延伸课堂教学内容的效果。因此，多媒体课件在妇产科学示教课程中的应用能够起到指导学生动手操作，提高学生技能操作水平的作用。
3多媒体课件的制作
3.1按照教学大纲要求，制定多媒体课件目录
我校妇产科学示教课的教学大纲涵盖女性内外生殖器解剖、女性生殖生理、流产、异位妊娠、妇科病史与检查、妇科肿瘤、功能失调性子宫出血、前置胎盘、胎盘早剥及分娩机转等内容，多媒体课件目录的制定是严格按照我校妇产科学示教课的教学大纲内容来进行的，采用人民卫生出版社出版的第8版《妇产科学》为依据，进行妇产科示教课多媒体课件库的制作。
3.2多媒体课件制作过程
由具有课件制作经验的教师团队负责多媒体课件的制作，严格按照教学大纲的要求，突出重点及难点，采用Photoshop8.0、Flash以及Authorwar等软件，选择有代表性的典型病例，在妇产科手术视频库中挑选符合教学大纲要求的高清晰度的手术视频，在妇产科资料库中选择符合要求的妇产科专科检查录像视频，精心制作完成适于示教课使用的多媒体课件。课件制作完成后经过授课教师在示教课堂上使用后反馈使用感受及学生的听课意见，根据反馈的内容由课件制作团队再次修改多媒体课件，从而最终制作完成妇产科示教课程多媒体课件。
3.3多媒体课件制作的效果与成绩
我国目前尚未编写适合留学生医学教学的材，各所高校自主选择留学生的教材。由于妇产科经典书籍诺瓦克妇科学、威廉姆斯产科学等书籍对本科生来说内容过于深奥，我校选择使用的留学生教材是妇产科学英文版（第五版），但此教材缺少女性骨盆解剖、如何询问妇产科病史、如何进行体格检查、如何与妇产科病人进行医患沟通等内容的相关章节。一本好的教材，能给医学生以正确的引导，在人才培养中发挥着至关重要的基础性作用。故我校组织专业人员，以诺瓦克妇科学、威廉姆斯产科学和我校谢幸教授主编的《妇产科学》第八版教材为基础，参考五年制医学本科培养计划，根据我校教学大纲和生源国对本科医学教育的培养要求，自行编写一套适合留学生的妇产科学英文教材。教材编写完成后请各级专家提出宝贵意见，同时关注学生对此教材的反馈，然后进行针对性的修改和完善。每个章节后面附上参考书的目录，方便学生深入学习，此举受到了学生的广泛好评。
2语言和文化背景的差异
我校自2006年开始招收全日制临床医学专业本科留学生，招生规模逐年递增，目前在校医学留学生500余名，来自美国、印度、巴基斯坦、毛里求斯、泰国、新加坡、马来西亚等20多个国家和地区，社会文化背景差异巨大。虽然我校专门为留学生设置了本科全英文教学项目（MBBS项目），但英语并非是所有留学生的母语，且各国学生的英语发音带有一定的地方口音，这给语言沟通带来了一定的困难。虽然留学生在中国学习生活了近四年，我校要求所有留学生实习之前通过中国汉语水平考试（HSK）四级，但留学生在临床实习中要和患者进行无障碍的交流仍然困难重重。除了语言障碍，文化背景的差异也在临床教学中设置了一条鸿沟。近年来，随着来华留学生数量的增加，来华医学专业留学生的规模也随之迅速扩大。医学专业留学生必须直接面对所留学国家的人民，其跨文化适应问题尤其突出，上述现象也受到了国内外学者的重视。针对以上情况，我校妇产科学教研室通过以下多种途径，较好地解决了留学生语言和文化背景差异所带来的临床教学难题。
2．1提高教师的英文授课水平
全英文授课是留学生医学教育教学工作发展的需要，也是我校医学教育努力达到世界一流水平的一个重要指标。妇产科学教研室建立了一系列留学生带教教师上岗资格考核制度和激励制度，如带教考核与劳务分配、职称晋升相关。同时积极开展国际交流与合作，引进国外先进的教育理念、教学方法、教学力量。选拔骨干教师到海外进修，学习国外的先进教学理念和教学方法，聘请外教进行留学生部分课程的授课，对教师的授课方式方法提供指导意见。如聘请布里斯托大学的马丁•约翰•奎恩教授来给留学生授课，收到了良好的教学效果。除了提高英语水平，教师还需要深入了解生源国的文化背景、学生的，减少由此带来的文化沟通障碍。
2．2给留学生创造各种机会学习汉语
指导留学生充分认识到扎实的汉语功底是在中国学习的基础，只有学好汉语才能和患者进行无障碍的沟通，更好地掌握医学知识。开设针对医学留学生的汉语课程，除了学习普通汉语，还要学习医学专业汉语，定期对学生的汉语水平进行听说读写考核。把留学生分成若干小组，邀请有一定英语水平的中国学生加入，建立医学英汉双语角，每周进行2－3次规定话题的小组讨论活动。学校定期举行小组间的汉语竞赛，以提高留学生的汉语学习积极性。鼓励留学生积极参加中国传统节日的各种活动，增加其对中国风俗习惯的了解，减少文化差异带来的医患沟通障碍。
2．3建立“一加一”的同伴教学模式
在临床实习、见习过程中，把8年制的中国学生和外国留学生混合编在同一个学习小组中，共同参加临床实习，既能解决留学生在临床实践中的沟通困难，又能提高中国学生的英语水平。这种学习模式，已在我院试行了一段时间，深受留学生和本国八年制临床医学生的欢迎。
2．4借助各种先进的教学手段
当今社会科技发展日新月异，教学方式也由传统的讲课方式发展到用多媒体进行教学。授课老师可以通过互联网下载与课堂内容相关的英文原版文章、图片、视频，教研室添置各种教学模型，在课堂上向学生展示，使学生不但能看得见，而且能摸得着，通过这种方法把抽象、枯燥的知识点以简单、生动、直观的方式向学生展示，弥补语言沟通方面的不足。
3课程考核
再者要做到掌握教材的编排内容和顺序，自己先做总结性说明，把每个难点充分的弄清楚，分章节的联系在一起，比如妇产科教材分两个部分，即妇科学和产科学，这样在做课件时就要对有联系的部分分出来，分篇分章节的适当调整，才能更好的提高学生对妇产科教学的掌握效果。与此同时教学还要和多媒体教学以及临床见习相互结合起来，才能达到事半功倍的效果。根据调查结果显示，学生对妇产科学多媒体教学的评价结果：首先认为多媒体教学能够达到生动、通俗易懂、可以达到教学效果的提高。通过笔者教学的06级o7级妇幼医士班112人的调查结果显示，大约有101个学生喜欢多媒体教学方式；有个别的学生大约11人认为多媒体教学不如传统教学方式；调查显示通过多媒个教学能使所学的内容重点突出；降低难点，约94人认为学习更容易，更有利于强化记忆；多媒体教学可以有效提高和拓宽学生知识面；从而达到提高教学效率和教学质量，大约有100人认为很有必要继续使用多媒体教学。在教学提倡新教法实施以后，利用多媒体教学会起到更好的教学效果，在应用的几年中，实践证明效果十分显著，所以利用这个机会向校级领导提出对于多媒体教学的普及和大力提倡，同年和教务处其他几个科室的同事一起到上级学校深造学习，把更加先进的技术带回我们学校，在内科、外科和儿科的教学中同样达到很好的效果，在新教法的实施中达到最理想的反应。多媒体教学感官生动、图文并茂直接地显示教学内容，学生们普遍反应良好，也对新教法的实行开了先河，这是大家认可的效果显著的教学新举措。
二、实践中多媒体课件的制作
在实践的教学中怎么做好多媒体的课件呢，方法及步骤如下：
1、首先要做到按照教学大纲的要求
要求熟悉和掌握的部分要有轻重，细致做好多媒体课件是第一步制作过程是这样的，要以《妇产科》教材做基础，确保掌握的重点要突出，再到临床单位实际学习把临床和理论相结合，要以培养学生的素质教育做基础，更突出在职的学生的实践能力的培养，这样就需要到妇产科病房，手术室，实验室等科室实际采集所需要的资料和图像源和数据源，在制作课件时才能达到能真实可靠，把重点难点利用尖头或突出的图标局部放大，加进一些动画效果会更好的体现重点，所以在制作课件过程中一定要重点突出，有科学性，还要加些艺术性，让学生有兴趣加深理解和记忆才是目的所在。所以每次我们做课件时都实现做好功课，本着认真负责的提高学生吸引注意力为目的做好章节的内容。
2、做每个课件时要生动具体
让学生懂得作为医学生，要有严格的职业道德和强烈的职业责任感要把情节加到课件中，因为是妇产科学，运用孕妇的生理改变和新生儿的天真可爱，可以声情并茂的表现渴望平安分娩的妇女的一点一滴，充满爱心的妈妈都想得到做母亲的权利和幸福，可以动静结合，利用动画片式的生动具体表现，增加学生的兴趣，提高大家的注意力。如果十月怀胎后，经过分娩过程时，因为医生使用催产术不当，频繁注射，没有密切观察胎儿的动向和生命体征会造成死胎，结果母亲因为子宫破裂造成子宫全部切除，不单单失去了孩子，还失去了做母亲的权利和资格，造成产妇终生的痛苦，通过动画式的课件要真实性强，抓住重点，突出医学生责任感和使命感，认识到这个职业的职业道德是重点课程，所以在制作课件时用生动的画面来体现这个部分，提升学生的全心全意为病人服务的精神。
3、制作课件时形式要多样性
根据本校学生的具体情况设计一份有针对性的试卷，考察使用不同教学法进行学习的学生其学习的效果。优：80～100分。良：60～79分。差：0～59分。优良率=（学习效果为优的学生数+学习效果为良的学生数）/学生总数*100%[2]。本次研究的数据均采用统计学软件SPSS14.0进行处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用X2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。
2.结果
经过教学后，观察组学生学习的优良率为90.0%，对照组学生学习优良率为66.7%，差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）。详细情况见表1。
3.讨论
本次研究的结果显示，对医学院的学生使用病案分析教学法进行教学可以激发其学习的兴趣，使其更好地理解课本上的理论知识，提高其理论联系实际的能力，从而提高其成绩和实际操作的能力。笔者将病案分析教学法的优势总结为以下三点：
3.1可以充分调动学生学习的主观能动性
过去，对妇产科专业的学生进行教学时，通常没有结合具体的病案，学生经常会觉得学习的过程索然无味。病案分析教学法将讲解病案作为课堂导入方式，将病案和课本上的理论知识相结合，教师和学生在课堂上共同探讨病案中患者发病的原因、临床表现、病理等，并对其作出最后的诊断，提出合理的治疗方法。这种教学方法清晰易懂，生动形象，能吸引学生的注意力，使其学习的内容不再局限于书本上的理论知识，充分激发了其学习的兴趣，提高了教学的质量和学生学习的效果，在教学过程中逐步培养了学生辩证思考的能力。如，教师在讲解“前置胎盘”这一节课时，可以向学生介绍一个病案：一个怀孕6个月的孕妇晚上睡觉之前无出血的情况，但是醒来后却发生了大出血。学生会对这个病案充满好奇心，然后询问教师，孕妇没有任何痛苦，也没有出血的诱因，为什们会大出血？为什么在怀孕6个月的时候出血？胎盘为什么会在宫颈口上、子宫下段形成？该如何进行预防和诊治？这样，教师就成功地吸引了学生的注意力，学生在听课时会更加认真。
3.2可以培养学生归纳和分类总结的能力
某一临床症状并不是仅仅对应着某一种疾病，疾病的特征也不完全和书本上所描述的相一致。如何鉴别、诊断某一常见症状是哪种疾病的反应，是临床上最常见的学习模式之一。使用病案分析教学法进行教学，可以引导学生将所学的理论知识应用到临床实践当中。如，学生模拟对一位休克患者进行临床抗休克紧急处理，向患者家属询问其发生休克的情形，得出脏器破裂等出血的病因，然后和流产、卵巢囊肿蒂扭转、急性盆腔炎、妇科急腹症黄体破裂、急性阑尾炎、外科急腹症等病症相鉴别。在整个过程中，教师要引导学生从临床检查结果、患者的特征、临床表现、病史等方面分析患者的病情[3]。
3.3有助于改革考试的方法
1资料与方法
1.1一般资料
选取2015年3月至2016年1月重庆医科大学第一临床学院五年制本科在重庆医科大学附属第一医院妇产科的实习医学生共160名，再选取该批次实习医学生主管的在本院妇产科住院患者共160名。将160名实习学生按性别相等分作两组，其中观察组82名，对照组78名。患者跟随其主管的实习医学生分别纳入观察组和对照组（1名学生管1名患者）。
1.2方法
1.2.1带教方法对照组按照医疗常规进行上述医疗教学活动，未着重强调患者隐私保护相关事项。在观察组的医疗教学活动中从多角度、多环节强调患者隐私保护的重要性，使带教教师重视、实习医学生牢记，患者切身感受注重隐私保护给患者带来的良好就医体验。具体如下。（1）在入科教育时对实习医学生进行患者隐私保护的专题培训，着重介绍各项医疗活动保护隐私的具体方法；（2）在患者入院告知书中加入教学医院实习医学生参与医疗活动的内容，取得患者理解，并签字同意；（3）实习医学生询问病史要在医生办公室进行，谈论隐私内容时尽量避免他人在场，如：冶游史、既往生育史、等，如遇需详细了解的敏感病史，必要时可单独谈话；（4）体格检查应由带教教师带领实习医学生在检查室进行，严格按照医疗规范，做到一诊一患，一次妇科检查原则上不超过3人，男性医生或实习医学生做妇科检查时必须有女性工作人员在场；（5）医疗查房讨论患者病情应在医生办公室进行，避免在病床旁谈论敏感话题，如恶性肿瘤患者的预后等；（6）涉及隐私部位的诊疗操作时要注意隐私保护，体现人文关怀。1.2.2观察指标在出院患者常规随访时，加入隐私保护满意程度调查，对实习医学生妇产科出科时进行实习效果满意度调查，收集实习医学生出科考试成绩（理论考试成绩、操作考试成绩），对比两组在上述指标上的差异。
1.3统计学处理应用
SPSS17.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用χ2检验；计量资料以x±s表示，采用t检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者隐私保护满意度比较
观察组患者隐私保护满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2两组实习医学生反馈调查结果比较
观察组实习医学生满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3两组实习医学生出科成绩比较
两组理论成绩比较，差异无统计学意义（P>0.05）；但观察组操作成绩显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3讨论
临床实习教学过程将理论联系实践，不仅有助于加深医学生对理论知识的理解掌握，而且能培养医学生临床思维能力和临床操作能力。临床实习教学难免涉及患者隐私，妇产科临床实习教学更是重灾区，由于常涉及患者的隐私部位或隐私内容，侵犯患者隐私的情况时有发生[6-7]。这要求带教教师和实习医学生增强隐私保护意识。其主体是带教教师，在入科之初即向医学生灌输隐私保护意识，在实习教学时更应亲身示范如何在具体临床诊疗工作中做到保护患者隐私，同时还应向患者说明涉及隐私操作或内容的必要性，减少患者的抵触情绪。临床实习中患者隐私保护教育重点在实习医学生，由于其临床经验有限，专业知识及医患沟通技巧不足，患者信赖度低，要么容易侵犯患者隐私，要么易致病史问诊不全、查体不配合，乃至延误疾病诊治[8]。本研究发现，在临床医疗教学活动中加强患者隐私保护后，患者就医体验明显提升，减少了医患矛盾；实习医学生得到了更多临床观摩及动手操作机会，出科操作考试成绩的上升显示其临床基本技能的掌握得到了提升。现代医学发展日益强调保护患者隐私，并在整个医疗活动中将保护患者隐私贯穿始终。这将有助于维护和谐的医患关系、树立医院良好的品牌形象。尊重保护患者的权利才能避免无意识地侵犯患者隐私权的行为。建立和谐的临床教学环境，面对医疗服务的高风险性、医患关系复杂性等诸多背景，临床教学工作中必须加强管理，设法保护患者的隐私权；在教学过程中积极探索使用先进临床教学方法，多方结合提高教学质量；加强带教教师与医学生的医德医风教育和法律意识，严格遵守医疗保密制度，做到医、学、患三方共同努力维护和谐就医环境，从法理和情理两方面着手做好保护隐私的工作[9-11]。
作者:邓幼林 赵玲 单位:重庆医科大学附属第一医院妇科
参考文献
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创新型人才的培养必须与信息技术紧密结合。20世纪90年代初数字化教学开始在我国出现，随着教育信息化的迅速发展，这一辅助教学手段越来越多地被应用于临床教学中，且深受教师和学生的喜爱。相对于传统教学的单一性，数字化教学具有处理技术数字化、处理方式多媒体化、信息传输网络化、学习资源系列化、使用过程智能化、资源建设可操作化等特点。因此，数字化教学具有即时性、丰富性、交互性和可持续性，数字化教学与传统教学模式的结合，使得学生的学习兴趣得到激发，主观能动性得以发挥，教学重点、难点得到突破，临床思维、实践能力亦得以培养，大大提高了教学质量和效果。
1.1构建妇产科学教学数字化素材
在妇产科学教学中，在板书、挂图、标本、录像、模型等传统教学方式的基础上，充分利用信息技术工具，包括多媒体、数字视频、数字音频、网站、Web3D、电子邮件等开展教学活动。目前，教学中应用最多的是多媒体课件，其可以通过图表、文字、声音、视频等多媒体方式将抽象的内容表述清楚，解决了教学中难以表达的问题，帮助学生理解和记忆。但随着互联网的发展壮大，学生接触信息的多元化，上述多媒体课件即文本结合多媒体素材已越来越不能满足现代教育发展的需要。随着医学的发展，临床上已可以通过3D来实现对人体的检查和手术，大大提高了医疗的直观性和成功率。Web3D技术是Web技术与3D技术相结合的产物，其与多媒体技术充分结合可以制作3D多媒体课件，能极大地吸引学生的注意力，激发学生的学习热情，提高学习效率，该技术必将成为今后网络多媒体发展的主流。在妇产科学教学中女性生殖系统解剖内容枯燥且学生不易掌握，实习过程中难以掌握各种妇科肿瘤切除和盆腔淋巴结清扫术所涉及的盆腔解剖结构，采用美丽的医学人体3D图片、3D动画、3D视频和女性盆腔三维可视化模型让学生更加直观地了解了人体女性生殖系统的器官及血供来源和淋巴分布，配以腹腔镜手术视频和音频讲解，帮助学生掌握女性生殖器解剖和妇产科相关手术概念。应用Web3D技术让学生观看排卵、受精、胚胎着床和胚胎发育全过程，帮助学生了解人类生命的起源和发育过程。传统教学中难点之一：正常分娩的分娩机制，内容抽象难懂，利用数字化模拟图像动画使课本上不连续的内容变得连续而且生动、形象，抽象、难懂的知识瞬间明了。作者收集了临床妇产科常见病和多发病的病例资料，如子宫肌瘤、宫颈癌、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等，建立了病例资料库，按照常规临床诊疗路径制作出数字化模拟数据库，供学生使用。学生通过病史采集、体格检查，然后选择相关实验室检查，并根据结果判断模拟患者的诊断，列出治疗途径。在宫腹腔镜手术中利用宫腹腔镜拍摄出女性生殖系统的全景录像，采集成数字图像，然后，利用软件将这些图像制作成一个个场景，供学生进行虚拟探索，使得学生对宫腹腔镜常规手术操作及妇产科基本手术概念有了初步的了解。
1.2建立网络互动教学模式
将上述妇产科学数字化素材上传至重庆医科大学网络教学综合平台，包括理论课PPT（PowerPoint）、3D图片、动画、临床问诊录像，以及体格检查、常见妇产科基本操作、手术视频等，利用网络的交互性，网上进行课程作业的布置、答疑讨论、在线测试、经验交流、资源共享等，在课余时间学生亦可通过网站预习或复习课堂知识，如有疑问可通过电子邮件或网上提问的形式与教师即时交流。通过网络互动教学可实现师生交流，充分调动学生的主观能动性，引导其积极、主动地学习妇产科学相关知识，锻炼其临床思维能力。同时，将“微信”这一当下最时髦的信息交流方式纳入妇产科学教学中，欢迎学生关注重庆医科大学附属第一医院产科、妇科等微信平台，通过多角度网络教学学习妇产科学相关知识。这些交互式数字化教学资源和模式在妇产科学教学中的应用弥补了传统教学的不足，使得妇产科学教学变得形象生动、易学易记，降低了授课难度，提高了学生的学习兴趣，有利于学生对妇产科学专业知识的理解、记忆，明显提高了教学效率，改善了教学质量。
2数字化教学资源应用于妇产科学教学的优势
数字化教学具有传统教学模式无法比拟的特色：（1）数字化教学资源的多样性；（2）在网络环境中可以共享/获取的共享性；（3）实时便捷性；（4）可扩展性和可延续性。数字化教学打破了传统教学模式，使学生的主观能动性得以充分发挥，间接地增加了课堂容量，教学效果大大提高。随着近年来医学模式的转变和医学院校招生规模的扩大，妇产科学教学面临着前所未有的压力，要求必须改变妇产科学教学模式。由于妇产科学的独特性，使临床教学资源匮乏，见习和实习过程中不可能让每名学生均能进行盆腔相关检查或操作，且患者隐私性要求高，过多的带教容易引起医患纠纷，因此，在传统教学基础上辅以数字化教学，通过数字化教学资源结合标准化患者及医学模拟器材，利用仿真和互动的特性改变上述困境，使学生拥有一个具有真实感的训练环境，有利于激发学生的学习积极性，锻炼其实践能力，培养其创新思维能力，并可评估学生的临床操作能力。
3数字化教学资源应用于妇产科教学的不足
在妇产科学教学活动中数字化教学有着传统教学方式无可比拟的优势，同时，也存在一些不足之处，如可能导致对教材的忽略、教师主导地位的削弱、学生学习和思考空间被挤压、评价系统尚不完善等。教学中的重点是教会学生如何理解、掌握、应用所学的知识，以期未来在临床工作中能应用所学的知识进行疾病的诊治。而在数字化教学中三维模型虽然有利于整体观念的提升，但学生的注意力可能更多地集中在直观的三维立体模型，而有可能不利于对疾病的全面、深入理解和掌握。虽然数字化3D教学拥有很多优点，但其是虚拟的图像、虚拟的模型和虚拟的场景，这些与真实的疾病、真实的临床手术是存在差别的。而且妇产科学是一门实践性很强的学科，尽管目前临床实习和见习过程中存在很多困难，除利用客观结构临床能力考试和临床模拟器材进行基本的技能训练和考试外，仍需尽最大努力安排学生与患者接触，让学生采集病史，并亲自动手检查操作，这样才能切实提高其临床实际操作技能，锻炼其临床思维能力，故在妇产科学教学中不能只重视数字化教学，而忽视了传统标本和见习、实习的作用，需要将传统教学方式辅以数字化教学培养学生的实践能力和创新能力。数字化教学模式越来越多地应用对教师数字化教学的能力也提出了新的要求，要求教师具备使用和构建数字化教学资源的能力，且要及时更新教学信息、及时答疑解惑。且目前数字化教学尚缺乏良好的评价体系。下一步拟建立学生评价体系，以形成性评价为主、自评和互评相结合客观评价学习效果、反馈学习信息。
4结语
目前的妇产科PBL教学的主要流程是带教教师设计问题、学生课前准备材料、上课分组讨论和归纳总结，这其中有几处明显的不足，最主要的是对妇产科微创理念渗透不够，在通过网络问卷调查了我校共230名参加过PBL教学的妇产科学生中，被问及对于妇产科微创理念了解多少时，共有133人（57．8％）选择了“不怎么了解”和“部分了解”，同时仅有24人（10％）参加过微创技能培训。经过深入调查后发现，研究生在微创手术中承担的是助手角色，上手操作机会较少，无法做到从术者的角度出发思考问题，这限制了研究生在手术中的学习能力和操作水平。随着妇科微创操作在临床工作中的普及，很多研究生在步入岗位以后发现自己在学生阶段并没有接受过相关微创技术的学习，导致了有些年轻医师不得不从零开始学习微创技术。很多研究生对于妇科微创理念的理解很肤浅，他们的认识还停留在“微创”就是“腔镜手术”的层面，而真正的微创理念应该是考虑到如何以最小的创伤和伤害来取得最佳的治疗效果，应该贯穿于整个医疗过程中，扎根于所有医生的心里。调查显示，将近60％的妇产科研究生对于微创理念的认识有限，这反应出了我们现在的PBL教学中对于微创理念和微创技术的教学还有所欠缺。PBL在中国开展时间不长，所以很多教师还不能习惯这种新的教学模式。妇产科PBL教学对带教教师提出了更高的要求，目前的问题是，带教教师的问题设计和课堂引导方向需要改进。现在妇产科PBL讨论课中教师引导的重点是放在疾病的诊断上，这样虽然可以提高学生诊断疾病的能力，但在讨论治疗问题的时候，学生表示他们通常是注重于治疗原则和治疗原理的讨论，而非治疗方式的选择。比如学生在学习“子宫肌瘤”这个经典案例时，当讨论到治疗部分的时候，带教教师和同学们的重点是放在“探讨可行的治疗方案”和“可行的手术方案”上，忽略了“明确手术指证”和“微创手术指证”等问题。这就导致了学生失去了讨论和掌握微创理念的机会。另外，现阶段妇产科PBL教学脱离临床，远离患者。往往忽略对患者本身的讨论，更不要提微创理念的渗透与学习。妇产科学是一门综合性、专业性、实践性和操作性都很强的临床学科，也是比较容易出现医疗风险的学科，妇产科研究生的培养应该逐渐由从前的临床带教、见习模式向临床应用、实践技能方面的转化。所以说在PBL教学中加入临床实践内容是十分必要的。而如何将PBL同临床微创理念联系起来，是妇产科教学领域探索的重点之一。
2在妇产科PBL中融入微创理念的必要性
世界第一个医用内窥镜的诞生距今已过去了两百多年的时间，而我国引入妇科微创理念仅有短短几十年时间。微创技术的优势就是微创、效果确切。对于医生来说，合格的医生不能只依靠教科书行医。医生需要通过实践获得知识，但要想成为一名全面的医生，则必须懂得临床与理论并重，并且在现在这个医疗技术突飞猛进的时代，与时俱进同样也是对妇产科医生的要求。将腹腔镜引入妇科的临床应用是常规腹腔镜使用的一个里程碑。随着妇科微创技术在临床中的广泛应用，已经有将近60％的妇科手术由腹腔镜完成。目前，在大部分使用腹腔镜的妇科手术中，大大的降低了发病率和并发症，促进了患者早日康复。为了降低内窥镜手术可能的创伤，传统的内窥镜装置逐渐向微型化发展。同传统的开腹手术有着明显的不同，腔镜手术需要非常扎实的解剖基础知识和娴熟的操作技巧。腔镜下的解剖是一个从三维立体视觉转变成屏幕上的二维定位，仅这一点对于初学者来说就有着不小的难度，只有在掌握腔镜外科手术的基本操作原则和技巧的基础上，才能保证腔镜手术得以顺利进行，而这需要长时间的训练才能逐渐适应提高。在这个信息技术十分发达的年代，许多患者在就医前会通过网络等各种渠道获取诊疗信息，他们最希望得到的结果就是通过最小的创伤获得最好的治疗效果，妇科患者由于其性别原因，更加注重美观，所以近几年来越来越多的患者希望能够通过微创的方式来解决自己的病痛，这也反映了微创理念的重要性。与此同时，鉴于当前中国总体的医疗环境较差，而妇产科又是最容易产生纠纷的科室之一，这就要求我们对于研究生的教育要更加严格，在选择治疗方案的时候将微创理念渗透其中。对于医院来说，微创诊疗技术的科技含量高，虽然前期需要财力、物力支持，特别是各种微创诊疗器械，但当微创诊疗的规模扩大以后，微创技术由于其创伤小、患者恢复快、周转快、患者认可度高的优势，在医院床位空间有限的情况下能够提高医院床位的周转率。中国目前的医疗大环境较差，临床医生执业的难度不断增加，开展微创技术也是医院和科室规避医疗风险的有效措施。在PBL教学可以明显提高学生的学习兴趣、自主学习能力和团队协作意识的基础上，学生更容易接受PBL讨论的这种课堂氛围。PBL的教学效果与传统教育方式相比，优势不明显，但鉴于学生对于PBL接受程度较高，在PBL中加入微创理念的效果会更好。
3在PBL教学中渗透微创理念的方法
为了更好的将课程贴近临床，我们借鉴了目前常用的“一站式教学”模式：问诊－查体－讨论－操作。根据科室和研究生的实际情况，灌输微创理念，将这个模式进行了几点改动与提高。
3．1拓展完善PBL病例
有研究表明，学生学习的主动性在很大程度上取决于病例的选择。我们在教师准备PBL问题的时候，保留了最常见的子宫肌瘤、宫颈肿瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症和子宫内膜癌，而为了更好地进行微创理念的教学，在设计病例讨论时加入了子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫纵隔和PCOS这几种现在发病率很高并且可以通过微创手段治疗的疾病。对问题材料的重点也进行了调整，将重点放在了“最优诊断方法”和“最佳治疗方法的选择”上。同时，为了更加贴近临床，借鉴了现在临床上开展较多的“一站式教学”模式：案例会根据科室患者的实际情况进行改编，在事先和患者沟通好，经过患者本人及患者家属同意的情况下，在讨论开始前让学生亲自走到病床前，同患者见面采集病史。采集病史后再通过“圆桌会议”的讨论形式进行病例讨论。在设计案例的过程中并没有用SP病人，主要是考虑到让学生直接和患者接触，更有助于学生锻炼和患者的沟通能力。国内有学者报道称，这种结合真实患者的PBL教学，较之以前完全基于教案的PBL教学更能激发他们的兴趣，促使他们对各种学习资源加以利用，并帮助他们更好地理解和记忆理论知识。
3．2改变教师的引导方向
相对于本科阶段的PBL教学而言，由于研究生通常大部分时间都是在临床上学习和工作，所以这也就要求带教教师在引导的时候要更贴近于临床。在一个PBL小组采集完病史后，带教教师首先引导同学们从发病的病因开始，简略讨论疾病所涉及的生理学、病理生理学和病理学知识。然后讨论疾病的临床表现，症状和体征，哪些是在这个患者身上出现的，哪些没有出现。随后教师引导学生从基础转到临床方向，并且让同学们将讨论重点放在治疗方案的选择上，在讨论治疗方案时，带教教师将同学们往微创理念的方向引导，比如提示同学们讨论有没有可能采用期待疗法？有没有可能药物治疗避免手术？如何通过最小的损伤获得最好的治疗效果？传统的开腹手术的优势与劣势？微创手术的优势和劣势？在小组内讨论得出一个同学们认为最好的治疗方案以后，带教教师要向同学们介绍这个患者在实际临床中采取的治疗方式，让同学们能对自己讨论出的结果同临床有个比较，更有助于学生在临床中选择合适的治疗方案。另外，对于带教教师的讲话技巧也有很高的要求，要求必须能够充分调动和激发同学们的学习热情，PBL教学过程清晰，设计合理，教师和学生双方受益。为了更好的将微创理念融入PBL教学中，要求带教教师自己选择合适的时间向小组成员提供帮助，比如当学生得到了非常有用的信息而自己还没意识到，或者是当讨论的主题远离案例设计的讨论点的时候。总体来说，PBL教学对于教师的要求更高。
3．3加强微创技术模拟训练
鉴于我国目前总体医疗环境较差的形势和妇产科患者的特殊性，妇产科研究生想要掌握基本的微创手术知识和技巧，仅仅依靠通过患者获得临床经验是很难完成的。这就要求我们对研究生的教学内容要更加丰富同时效率更高。我们之所以在研究生PBL教学后进行腔镜的模拟训练，就是为了让研究生在讨论案例时将抽象的概念变成具体的操作，可以让学生的学习有一个连贯的过程，这样保证了学习效率，让研究生能够带着讨论中的问题参与到技能培训当中去，更好的体会妇产科微创理念。在设计模拟训练课程的时候也是根据讨论的案例来设定。比如讨论“子宫内膜息肉”这个案例的时候，会安排宫腔镜的模拟训练，而讨论到“子宫肌瘤”这个案例的时候则会安排腹腔镜的模拟训练。根据研究生的实际情况，并且借鉴国内外其他学者的教学经验，在进行技能培训之前会先学习基本理论知识，只有理解了微创技术的基本理论，并且进行过微创技能模拟训练以后，才能对于微创治疗的理念有更加深刻的理解和认识。在训练中将训练重点放在三维立体思维向二维平面思维转化的过程。而对于没有实际操作经验的研究生来说，这种转化能力有限，这就造成了很多研究生在参与手术时无法通过屏幕图像定位手术位置，严重影响了工作和学习效率。应用我科腔镜中心的模拟操作箱完成培训，培训方法主要是移绳练习和拾豆练习，这两种方法主要是训练研究生的屏幕定位能力和手眼配合能力。在经过两项训练以后，再进行下一阶段的切开、缝合、打结和剪线的训练。这样研究生在参与手术的过程中能够更好的和术者配合完成手术，也为工作后进行微创手术打下了良好的基础。在整个操作培训的过程中，对于教师的要求也很高，应该在课前加强自身理论知识和手术技巧的积累，能够全面的把握教学内容，并且要在带教的过程中向学生讲授微创理念的内涵，在培训过程中同样要做到操作精确，减少副损伤。经过我们的改良，提出应将妇产科微创理念与PBL课程结合起来。在带教教师设计问题时，增加了微创相关的疾病问题讨论，并且在与患者提前沟通的前提下，让研究生自己去患者床前采集病史。同时在PBL讨论课上教师引导讨论组将微创理念融入讨论中。讨论结束后根据讨论课的中心问题进行微创技术模拟训练，用腹腔镜和宫腔镜模拟训练器对学生进行从器械组装到基本操作要领的培训。在对35名妇产科研究生进行完一轮完整的教学培训后，调查显示，全部学生对这种“先讨论再操作”的教学模式表示非常感兴趣，并且认可教学效果，对于微创理念有了新的认识。
4结语
