1专科护士的定义专科护士是指在护理专业人员中培养起来的一部分具有丰富经验的和专门理论基础和技能的护士。在国外专科护士是经过专业的培训及考核，有权威部门颁发的证书，拥有硕士学位的护理高级人才。在我国，专科护士队伍也具有较高水平的相应专业技能及扎实的理论基础。
2我院输血科（血站）护士的工作范围及对护士的工作要求。我院的输血科不但承担为临床输血开展血型鉴定、交叉配血、抗体筛选及与输血相关的实验诊断，同时也是一个采供血机构。输血工作也包括了验血（血型、抗体筛查等）、储血、配血、发血、输血、不良反应、疗效评价等系列工作（2）。因此，我科的护士不但要有在采血时过硬的穿刺技术、高度责任心，也应具备指导临床合理用血，推广成分输血、自身输血和宣传输血新技术，宣传现代输血专业知识以及进行临床输血技术指导等相关的理论知识。
3护士在输血科（血站）工作的优点。由于我科护士大都有过三到十年不等的临床工作经验，对于临床大部分需要进行输血治疗的病人的病程发展有一定的认识。因此，在需要的时候能够运用自己的临床经验并结合输血科的专科知识指导部分病人的合理用血。
4输血科（血站）护士应培训的方面。护理专业所学习过的内容能用在输血科工作中的毕竟有限，所以如果需要护士从事不同专业的输血科工作时就应结合护理专业的优点并结合输血科工作的实际从多个渠道组织学习新技术、新知识，从而指导临床科学、合理、安全用血，提高我院的输血诊治水平。有计划地进行全面质量教育和岗位培训，定期考评，并建立个人技术档案。培训的方面应包括：
4.1专业理论的培训。每月开展有针对性的科内业务讲课，包括献血知识的培训，临床用血及血源管理，保证临床科学合理用血、安全用血知识讲座；学习并掌握血液质量标准、血液储存管理规定；定期派人参加专业人员举办的临床输血专业知识讲座，并派出人员到上级医院或输血机构进修学习，以及参加部级、省级的继续教育或专业培训。经常更新输血专业新知识，并让最新理论知识结合实际运用到临床，使输血科的专科护士能在一定程度上指导临床病人的科学合理用血，尽可能保证临床病人的用血安全。
4.2操作技能的培训。找出有效的途径全面提高每一位护士采血的穿刺成功率。通过讨论、练习以及互相之间的学习等手段尽量减少献血员献血穿刺时的疼痛感，并学习怎样在最大程度上降低献血员的献血反应率。
4.3有关法律法规的学习。有关法律法规的学习可以增加每个工作人员的风险意识，对于输血科的护理人员及其他工作人员是很重要的一个方面。
其次，制定具体的培训计划并定期进行业务知识问卷测试有助于提高学习效果，是检验学习成绩的一种有效手段。
总之，教育是培养人才和增强民族创新能力的基础。随着医学技术的发展，输血技术也在不断提高，输血技术学科已经发展成为一门多种学科的综合性学科，其内容已经深入到临床医学各个方面。输血科（血站）工作人员的专业素质也直接关系到学科的发展建设速度与方向，更是直接影响着临床医学的发展及患者的安危。因此，提高输血科（血站）工作人员的专科素质已经是迫在眉睫的学科发展手段之一。
参考文献
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输血治疗是多部门和成员共同完成的一项治疗任务，输血护理工作的严密，操作的规范，护理人员掌握有关输血知识及副作用、并发症、做好输血前、中、后的观察及护理，不仅有助于顺利完成输血治疗，而且可以起到为患者安全输血最后把关作用，所以输血护理对于预防和消除不良反应具有十分重要的意义。
1.输血前的护理
输血前护士应充分掌握患者的病情（如疾病的诊断、输血史、过敏史、妊娠史、传染病史、有无休克和肝肾衰竭等），输血的目的、输注的血液类型、剂量等资料，有助于护士在输血前合理安排输注的顺序、速度和时间，预计输血中可能发生的潜在危险。护士应当运用自己的专业知识，针对患者及其家属有关输血的各种心理问题和心理需求，进行必要的输血前心理护理，特别是要说明输血的目的和必要性，以消除患者对输血的恐惧心理，增强对输血治疗的信心；也需说明输血可能发生的输血不良反应及并发症护理论文，让患者及其家属有一定的思想准备。
2.采集患者血标本
据文献报道输血失误10％在于护士采样，51％在于样管的收集和管理。因此，采血护士在抽取交叉配血标本前，必须事先将试管贴上条型码或交叉配血通知单上的联号（必须完整、规范填写患者的住院号、病床号、姓名）；检查患者在输血前，是否已检测输血前五项，医生是否已履行告之义务，并按要求签定《输血治疗同意书》。准确、无误的采集患者的交叉配血标本（如患者在输液时必须应选另外部位，以保证交叉配血标本质量）。如果同时为2名以上的患者采集交叉配血标本，应加强核对，避免混淆，按一人一次一管的顺序逐个完成。抽血完毕，应及时记录采血时间，并将标本尽快送至输血科或血库。
3.取血
护士接到取血通知后，及时、准确记录通知时间和通知者姓名，并尽快到输血科或血库取血，与输血科或血库工作人员共同核对血液的登记、交叉配血单、血袋标签等内容，并仔细检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常怎么写论文。确认无误后应签名并登记取血时间（准确到分），以备查验。
4.输血及输血过程中的护理
有文献报道床边核对环节失败占所有输血操作程序错误的25％。因此，护士在取回血液后应尽快输注，不得自行储血，护士在患者床前应严格、认真履行“三查八对”程序，即检查血液的有效期、血液的质量和输血装置是否完好；对姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血实验结果、血液种类和剂量。所以输血前必须由2名医护人员进一步仔细核对有关信息，特别是对患者的信息一定要认真核实（如果患者处于昏迷、意识障碍，必须反复核对），确认与配血单报告相符，并再次核对无误后方可用符合标准的输血器进行输血，并记录核对和输血护士的姓名及输注时间。在输血过程中必须经常询问患者有无异常感觉，可以消除患者对输血的恐惧和顾虑，输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度护理论文，并严密观察受血者有无输血反应，出现异常情况应及时处理。
5.输血后的护理
输血完毕将输血记录单贴在病历中，将血袋送回输血科或血库至少保存一天，对有输血反应的应逐项填写不良反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血后护士对患者进行特殊的关心和询问，有助于及时发现因输血引起的异常情况，也有益于患者提高对输血的正确认识，增强战胜疾病的信心。
摘要目的：通过规范化输血培训来提高输血护理文件书写合格率，降低缺陷发生率，以达到持续改进的目的。方法：随机抽取实施规范化输血培训前的归档护理文件98份设为对照组；实施规范化输血培训后的归档护理文件104份设为试验组，通过实施发放文件资料、简化和修订输血相关护理记录单、召开专题会议、组织开展专题讲座等规范化输血培训的方式，使全院护理人员能够从思想上认识到输血安全的重要性，加强输血护理文件书写的质量控制。结果：试验组的输血归档病历的护理文件书写质量优于对照组（P<0.05），各项输血护理文件缺陷发生情况低于对照组（P<0.05）。结论：实施规范化输血培训可以明显提高输血护理文件书写合格率，减少书写缺陷发生率。
关键词 规范化输血培训；输血；护理文件；质量控制
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.05.069
输血治疗已成为临床非常重要的一种治疗手段，正确合理地输血能挽救生命。随着社会的不断进步，人们的法律意识普遍增强，近年来医疗纠纷明显增多，输血引起的医疗纠纷也越来越多，输血安全也引起广泛关注，临床输血病案文书是输血过程的原始记录，是确定输血医疗纠纷中治疗是否得当的重要依据。因此在临床输血治疗过程中，为确保输血安全，护理人员输血相关记录应做到书写规范。
1资料与方法
1.1一般资料我院2013年1~3月全院共输血469人次，从中随机抽取98份归档病历作为对照组。2013年4~6月全院共输血465人次，从中随机抽取104份归档输血病历作为试验组。
1.2方法两组输血病历均由护理部病历检查组用输血护理文书质量检查标准进行考核评价。抽查输血相关护理记录单：输血领血单，配发血记录单，输血安全护理记录单。
1.2.1对照组全院护士按照要求书写输血病历，未经过规范化输血培训。
1.2.2试验组全院护士经过规范化输血培训，具体内容如下：
作者单位：239300天长市安徽省天长市人民医院门诊部
赵娟：女，本科，主管护师，护士长
1.2.2.1制定制度与流程伍伟健等［1］认为输血程序涉及范围广，步骤繁多，容易出现人为错误。各医疗机构应根据国家法律法规和本机构的实际情况，参考国际同行的经验，制定本机构的输血政策和输血程序，规范临床用血。由我院护理部、护理质量管理委员会、输血护理质量控制小组共同制定输血管理制度、操作及处理流程。
1.2.2.2发送输血相关材料将《临床输血相关管理制度》《临床输血技术标准操作流程》《临床输血技术质量考核标准》《临床输血相关法律法规》《临床输血相关知识》打印成册，每个临床科室发放1份，要求护士长组织科内护士学习，每季度由护理质量管理委员会组织临床输血相关管理制度专项检查。
1.2.2.3召开专题会议为了扎实落实安全输血管理制度，先后4次召开不同层次和级别人员的专题会议。针对存在的问题反复讨论磋商，并不断提出改进意见。
1.2.2.4组织开展专题培训我院对全院护士就输血相关知识进行了20学时系统的专题培训，并计划定期对医护人员进行临床用血全员培训，每年不少于2次，特别是新上岗的人员，培训率要达到100%。内容包括输血相关法律法规、护士在输血过程中的主要职责、临床输血各个环节的质量考核与
管理、输血病历书写中常见的问题及改进方法等，以提高全体护士输血方面知识及输血操作的技能水平，并提高输血风险意识及风险防范意识。
1.2.2.5修改和规范输血相关护理记录单繁琐的输血相关护理记录单，容易使护士工作中忙而出错，护理质量管理委员会与输血科多次商讨研究在不违反输血技术规范的前提下简化和修订输血相关护理记录单［2］：去除标本采集记录单，将标本采集者、核对者、送检者签名修改到临床用血申请单下方;配发血记录单下方增加核对与输注；输血领血单与配发血记录单由护士粘贴在专项化验回报单上，顺序先贴配发血记录单，后贴输血领血单，不能与其他化验单混贴，便于检查；输血安全护理记录单合并简化成一页，便于书写。简化后的输血护理记录单尽可能以打勾的方式，一目了然，便于护士填写，避免了条理不清，忙中出错。
1.3观察指标比较两组输血归档病历的护理文件书写质量及各项输血相关记录单缺陷发生情况。归档病历中所有输血相关护理记录按照我院输血相关护理文件书写质量考核标准进行评价，≥90分为合格，＜90分为不合格。
1.4统计学处理应用PEMS 3.1统计软件对所收集的数据进行分析，计数资料以百分率表示，并进行两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组输血护理文件书写总体质量比较（表1）
2.2两组各项输血护理文件书写缺陷率比较（表2）
3讨论
3.1重视输血安全，防范医疗纠纷随着《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》的实施， 2012年卫生部颁发了《医疗机构临床用血管理办法》，并于2012年8月起施行，为提高输血病案质量，保障病人、医院、医务人员的合法权益，避免医疗纠纷［3］，我院高度重视输血安全，成立了输血安全质量管理小组，护理部则重点抓输血相关护理记录单的规范书写，确保每份输血病案符合法律要求。
3.2提高护理人员的法律意识和对核心制度的执行力通过各科室护士长定期组织护士认真学习输血相关的法律法规，如《临床输血技术规范》《医疗机构临床用血管理办法》《中华人民共和国献血法》及安全输血查对制度，不断强化护士的法律意识和自我保护意识，加强护士的工作责任心，使每位护士真正从思想认识到“每一份病例就是一份法律文书”，在输血过程中护士要时刻牢记查对制度的重要性，确保临床用血安全。据报道［4］，在美国，导致输血时产生致死性急性输血反应的原因，几乎半数是由于输注了与患者ABO血型不配合的红细胞引起，这常常是由于患者身份或标本确认方面出现了差错。
3.3持续开展输血病案质量考核，有效控制输血病案质量护理质量管理委员决定每季度组织1次输血相关护理记录单专项质量检查，对发现的输血相关问题及时给予纠正，按照护理文书书写质量相关规定进行奖惩，从而督促护士规范输血病案书写质量。本研究结果显示，自实施规范化输血培训后，输血相关护理文件的书写合格率明显提高，各项输血相关护理文件书写缺陷数明显减少。临床输血申请单在输血安全中有着非常重要的作用，医院输血科应加强对输血申请单的审核和把关，我院规定申请单填写不完整而又未注明原因的，应该拒绝发血［5］。
3.4定期开展规范输血专题培训，提高护士输血知识和技术水平通过开展规范输血专题培训及科内培训，能明显提高护士的输血知识和技术水平，护理人员对输血各个操作流程能够较前熟练掌握。通过护理部现场提问大多数护士回答较熟练。通过定期开展输血专题培训，尤其是对低年资护士和新护士的岗前培训，从机制上督促护士自觉学习，提高输血技术水平及处置问题能力［6］，能不断强化护士的输血安全意识，激发学习动力，增强输血危机意识，改变服务理念，明确护士在临床输血中的职责，确保临床用血合理、安全、有效。
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方法：选取2009年5月―2011年5月在我科住院输血患者1471人次作为对照组，其中输红细胞悬液843人次，输新鲜冰冻（普通）血浆628人次；选取2011年6月-2013年6月在我科住院输血患者1755人次作为实验组，其中输红细胞悬液901人次，输血浆（同上）854人次。对照组护士采用常规的输血护理工作流程，试验组护士在输血护理工作流程中采取一系列护理干预措施。
结果：实验组红细胞悬液输血不良反应发生率为1.11%，对照组输血不良反应发生率为3.33%，两组红细胞悬液输血不良反应发生率比较（X2=8.570，P
结论：护士在输血工作流程中，应用所学的输血相关知识，采取相应的护理干预措施，可减少临床输血环节输血不良反应发生率。
关键词：护理干预 输血工作流程 输血不良反应
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0250-01
血液作一种特殊的药品，已成为临床上治疗和抢救患者的常用医疗措施，由于血液成分的复杂性和多样性，使得临床输血发生各种不良反应。特别是急性期的输血反应，频繁发生，对人体的健康有一定的危害性[1]，应引起医护人员高度重视。而护士是输血环节的执行者。有文献报道，护士输血失误51%在于样管的收集和管理[2]。我院骨科于2011年6月―2013年6月改进了护理输血流程，减少了临床输血不良反应发生率，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料。选取2009年5月―2011年5月在我科住院输血患者1471人次作为对照组，其中输红细胞悬液843人次，输新鲜冰冻（普通）血浆628人次。选取2011年6月―2013年6月在我科住院输血患者1755人次作为实验组，其中输红细胞悬液901人次，输输新鲜冰冻（普通）血浆854人次，两组患者均在我科行手术治疗，手术类别为四肢骨折内固定术、人工关节置换术、脊柱手术、骨盆手术等。比较两组患者的性别、年龄、病例史、输血史等差异无统计学意义。
1.2 方法。两组患者输血均严格按照《临床输血技术规范》[3]严格掌握输血指征[4]。输血前检测9项传染性指标，检测血常规和出凝血情况。填写输血申请单、输血治疗同意书、输血记录单，输血后填写输血不良反应回报单（简称4单）。我院血库配送的血制品均由湖北省十堰市中心血站提供。我科系创伤骨科，常用血制品以新鲜冰冻（普通）血浆（简称血浆）和悬浮少白红细胞（简称红细胞悬液）为主，血库配血时常规进行血型、血交叉、Rh（+）鉴定，还进行不规则抗体筛查。保证血液制品的同种、同型相合。当血液从血库发送到病区，再输入患者体内的整个运送，储存过程都是装在由北京福意电器有限公司生产的福意联温度显示保温冷藏箱内。箱底放入0℃冷源2块，冷源与血制品之间间隔2层毛巾，箱内温度控制在10℃-20℃之间，根据箱外温度显示器不断更换冷源。两组患者输血过程均在病房内完成，对照组护士输血工作流程见图1，实验组护士输血工作流程见图2。
1.3 输血不良反应诊断标准[5]。①非溶血性发热反应（FNHTR）：输血前体温正常，输血过程中或输血后1-2h体温升高1℃，伴或不伴寒战，可排除溶血、细菌污染等其它原因引起的发热；②过敏反应：输血过程中或输血后新发生的皮肤瘙痒、荨麻疹、红斑、腹痛、腹泻等胃肠通症状以及哮喘发作、呼吸困难、紫绀等过敏性休克。
1.4 统计学分析。采用spssB-O统计软件，计数资料的统计采用X2检验，P
2 结果（见表1）
3 讨论
本研究中所探讨的输血不良反应均为急性反应，输血护理工作流程中，实验组与对照组比较：输血医嘱开出，实验组护士首先对患者进行全面评估：
3.1 监测目前的体温、血压。其目的是能及时了解患者的体温，当T≥37.5℃，说明体内已存在现存的致热源，当机体再输入悬浮少白红血胞时，同种异体白细胞免疫反应产生白细胞抗体，产种热源[4]诱发FNHTR。另一方面，两热源同时作用患者机体，加重了患者发热的程度。所以在抽交叉前，必须监测体温，若T≥37.4℃时，立即通知医生及时处理，消除输血前的致热因素，减少FCHTR发生。监测血压，为医生提供动态病情信息，也是临床输血有效指标之一。
3.2 评估患者既往有无输血史、过敏史、妊娠史，因这三方面都是发生输血不良反应的高危因素。当机体再次接受输血时，易发生Ag-Ab反应，激活补体，进一步引起白细胞溶解释放热源。当患者多次接受输血时，可使缺乏LgA受血者产生类特异性抗LgA（抗-a），引起过敏反应[4]。当受血者是过敏体质时，平时对某些物质（如花粉、尘埃、牛奶、鸡蛋、药物等）过敏输注血浆时，特别是含有变性蛋白血浆会引起变态反应。当受血者有多次妊娠史，产生高效价的抗-HLA抗体或产生同种异型抗体（抗-Gm），均可引起严重的过敏反应。固输血前应及时评估，及时告知医生，当Hb=70-100g/L或PT/APTT>1.5倍时，根据患者病情，心肺疾患等因素，全面评估，避免输“安慰血、保险血”。若患者必须输，及时电话告知输血科医生，并交“三史”填写在输血申请单上，实现专科会诊，在专科医生指导下选择输血不良反应少的洗涤红细胞或在输血前使用抗组胺药来预防[6]。
3.3 输血操作规则需求血液从血库发出，禁止再入库。输血流程中，实验组护士在去血库取血前再次监测体温，再次确认患者体温是否在正常范围内。当T
3.4 埋植BD针的优点是：①针管软，肢体轻度活动不易折断，液体不易渗漏；②有两个静脉通道，可同时输入两路液体，可根据病情需要随时调控，可输一路，也可同时输入二路；③管径粗，无论晶体、胶体均可快速滴入；④含有抗凝剂，可保留在肢体上3-5d，为随时抢救患者提供生命通道。实验组输血流程中护士为患者建立了BD通道，确保了输血过程畅通，当出现输血不良反应时，快速从BD针另一通道建立静脉通道，为抢救患者争取更多时间。
3.5 输血过程中，禁止输入其它液体。目的是防止血液发生聚体、溶血、血稀释等不良反应[7]，导致输血不良反应率增加，破坏血制品的生理特性，输注疗效下降。
在输血环节流程中，由于护士的主动干预，两组患者发生输血不良反应有显著不同。本研究病例中，实验组901例输注红细胞悬液（包括13例洗涤红细胞），输血不良反应以FNHTR为主，这与文献报告[6]相一致，发生11例，发生率为1.11%，而对照组843例，输注红细胞悬液，输血不良反应28例，发生率为3.33%，两组患者输注红细胞输血不良反应率比较X2=8.570，P
总之，在如今随时发生“血荒”的年代，作为临床护士，我们要尽可能地应用所学的输血相关知识，严格遵守规范的输血护理操作流程来保障输血安全，以减少输血不良反应发生，减少这个环节中的血液报废率，将有限的血液资源合理利用，共同进行血液保护。
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输血疗法可以使受血者获得最有效的治疗和最大的安全性。尽管由于心脏外科医生手术技术的提高、灌注技术的改善，心脏手术后病人少输血或不输血是新的输血疗法试图达到的目标。但由于心脏病人病情的特殊性及其手术的要求，病人手术中失血、术后循环不稳、容量不足等都会需要输血治疗。通过输血治疗可以使失血患者快速补充血容量，改善循环功能。使垂危的生命得到逆转。因此输血护理是心脏外科护士的常规工作之一。西京医院心脏外科每年行心脏手术3800余例，每年都有数万毫升的血液经过不同护士的双手分别输入每一位病人的体内。然而输血可能引起不良反应及并发症,从输血申请到血液输入完毕，这其中任何环节出现疏忽都可能影响到患者生命。而且受当前科学技术水平的限制，输血还达不到零风险[1]。输血引起的医疗纠纷媒体也时有报道,因此安全输血是全社会关注的问题。
1影响心脏外科患者输血安全的风险因素
1.1护士对相关输血的法律法规知识淡漠:中华人民共和国献血法、临床输血技术规范是保证临床用血安全、指导临床输血的重要的法律性文件。部分护士在临床工作中只注重了完成常规工作而忽视了法律法规的学习，导致相关知识缺乏而盲目操作，影响输血疗效，增加病人的痛苦，严重者可导致病人死亡。
1.2护士工作超负荷、规章制度执行不得力:护士是输血治疗的具体执行者。在临床工作中特别是大医院的护士工作量大，在较忙的状态下个别护士往往会忽视规章制度的落实而采取工作简单化，工作中不严格执行规章制度导致差错。如在多个病人同时需要采集血样时，护士会将几个病人的试管同时带上，以至于忙中出错将血样放错试管。特别是近两年来，国家医疗体制的改革、新农合政策的实施给广大的人民群众带来了切身的实惠，但同时也带来了大医院病人的剧增，有时甚至是出现井喷状态。病人多，护士医生的工作量势必增大。每日病房护士需完成6-10位心脏病人的术前准备。陈宇宁[2]等报道成都某医院临床输血所导致的缺陷中护士缺陷比率占到4.09%，而主要缺陷是输血记录内容不全、严重的还有采送错配血标本。
1.3病人住院期间处置的环节较多；心脏外科收容的病人多为急危重症，其住院治疗需要多各部门的共同协作。患者住院后需经过病房（进行术前准备）、手术室（手术、麻醉、体外循环灌注）、重症监护室（危险期）、及病区恢复，不论是急诊或是择期手术，心脏手术前均须对患者进行采集血样做交叉配血试验。一般情况下择期手术的患者，其术前的交叉血样都有病房护士采集并通过卫勤人员负责送往血库，有部分急诊手术会在手术室采集血样，而患者输血多数情况下是在手术时或者是在手术后icu进行。这期间经过了病区护士、卫勤人员\血库工作人员、手术室护士、icu等多个部门护士的手，从采血时保存血样的试管上标签的黏贴、采血时查对、送样时的交接、及提血时与血库工作人员的查对到为患者输入体内，任何流程上的疏忽都有可能导致输血差错的发生。有文献报道[3]，输血失误10%在护士采样51%在血样收集及管理。娜琴[4]等对输血差错资料的分析显示，多数不是技术原因，而是由于忽视核对而造成。
1.4病人病情复杂多变，评估难于详尽准确:心脏病人由于病情的特殊性，病情重、病情变化快，临床用药较多，临床各种突发事件是其他外科病人的数倍；加之术前可能应用的药物作用的影响，患者机体凝血机制紊乱；特殊青紫型患者侧枝循环丰富；又因为术中体外循环的影响，凝血因子、血小板破坏较多；再加上手术复杂，患者术后早期循环稳定性差。因此评估患者的病情难以详尽准确，要求护士护理经验丰富、知识面广、理解力强。
2护理对策
输血是临床重要的治疗措施之一[5]，特别心脏外科病人病情危重者较多，临床工作中输血相应较多。在输血过程中，每位护士都要仔细周密、审慎对待，时刻关注病人的安全，发挥高度的责人心，严防差错的发生。
2.1输血前执行知情同意:患者家属拥有输血知情同意权，由于艾滋病、肝炎等病毒感染存在窗口期，出于窗口期供血者的血液感染指标显示阴性，虽然现在检测手段越来越先进，但是在输血的过程中也有感染艾滋、肝炎等病毒的可能性，在输血前和患者家属进行谈话，详细告知输血目的及风险，获得患者及家属的理解，并使其要求在输血知情同意书上签字。
2.2严格遵守职业操守、认真执行规章制度:护理人员不仅要拥有过硬的技术，应该具备高尚的职业操守，在临床用血的过程中认真执行各项规章制度，以身作则，对患者负责也是对自己负责。认真执行输血技术规范，严格按照输血流程及详细的操作规程进行操作，使每个心脏患者在临床治疗过程中医院均能为之提供安全取血、安全输血。
2.3加强病情观察、防范输血不良反应:心脏病人由于病情的复杂多变，输血的要求也要更为严格。护士在执行输血疗法前要做好层层把关，输血后更应该根据病情做好“四多”即多监测、多巡视、多询问、多观察，防止输血反应的发生。一旦出现输血不良反应，要求立即停止输血，积极报告医生，在维持循环稳定的前提下，积极救治，预防其他并发症。同时在管理上要组织相关工作人员进行讨论，分析排查原因，以消灭隐患。每次输血完毕，均要求将输血袋留取24小时以便于出现意外情况时复核查对。
2.4加强环节控制、注重知识培训，严防差错发生:科室上要注重定期对各类医务人员进行输血及相关知识的培训，使其全面掌握输血知识和技能，熟悉成份输血的用途、作用、血液存贮的方法及安全时间、输注时要求、交接班的要点等。使医务人员在工作中不断更新输血、用血新知识、新方法，根据每个心脏患者治疗的不同阶段的特点更合适地选择成份输血，减少输血风险，从而减少纠纷发生，使临床输血更安全。
3小结
降低临床输血风险是一项系统工程，同时也是各级医务人员需要长期努力执行的一相工作，需要参与输血工作的全体医务人员的不懈努力，更需要全社会的共同参与和支持。只有全面、充分认识输血风险性，了解降低风险性的措施，加强宣传教育，科学合理地使用血液，才能将此种风险降到最低限度。
参考文献
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[2]陈宇宁.临床输血主要环节存在缺陷的比较分析.中华医学实践杂音，2005，4（11）：1162-1163
[3]吕珍秀、陈玲利.手术室输血中的护理安全管理.护理实践与研究生，2009，6（17）：120-121
【关键词】口头医嘱；手术室各级护士；风险；对策
【中图分类号】R372 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0664-02
医嘱是医生根据病情和治疗的需要对病人在饮食、用药、化验等方面的指示，是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱由执业医师下达，由注册执业护士执行。手术中手术室护士执行的是口头医嘱。由于种种主观、客观原因，手术中护士执行口头医嘱的潜在风险，引起医患法律纠纷和医护执业安全隐患。针对这些潜在风险我们进行深入分析，提出了一些防范措施，降低风险。现做一浅述：
1 手术中给药时药名、剂量存在潜在风险与对策
1.1医护有效沟通，护士要听清楚医嘱，对有疑问的口头医嘱必须问清楚再执行，切不可自作主张。
1.2医生下达口头医嘱后，护士执行时应复述医嘱，得到医生确认后方可执行。所有护理操作均要做好“三查八对一注意”。
1.3 手术中护士执行口头医嘱给药时须有声核对医嘱，请下达医嘱者再次核对药名，剂量，给药途径，护士再口述医嘱，正确无误再执行给药。执行的口头医嘱要在6小时内补记医嘱。
1.4设立了无菌药盘，巡回护士将配好的全麻诱导药按给药顺序放置，给药后医护共同观察用药后的反应。
1.5医护都要养成良好的工作习惯，提高操作素质。护士正确配药，贴标签，写清楚剂量，浓度，给药时集中注意力，镇定，按口头医嘱正确给药，按给药顺序，缓慢，匀速，精准。保管好安瓶以便核对口头医嘱时使用。
1.6备好急救药放于顺手处便于急救时随手给药，多备一个注射器。每天补充手术间急救药品，急救车必须备齐所有急救药。
2 手术中输液、术中用药的潜在风险与对策
2.1手术中护士要严格执行输液制度、安全用药制度，学习药理知识，注意药物配伍禁忌。如手术中应用抗生素术前询问药物过敏史，认真核对药敏试验结果，手术前30-60分钟静脉滴注。术中局部化疗药，凝血酶都是手术部位外用药，切不可静脉给药。护士一定清楚药品给药途径，正确执行口头医嘱。
2.2护理队伍要加强学习培训，掌握术中常用药的给药途径，正确配药，掌握药物剂量、浓度。
2.3加强静脉药，外用药管理。手术间静脉液体放手专柜中现用现拿，外用药专用车放外用药，与操作台分开摆放。外用消毒液用后放于车下，不得放于车上面，养成良好的工作习惯。
3 手术中执行输血的潜在风险与对策
3.1输血前由护士与麻醉医师两人认真核对病人的科室、床号、姓名、住院号、血型、RH交叉配血结果，核对供血者血型，储血号，剂量，RH交叉配血结果。核对准确无误，方可执行输血，严格杜绝临床用血错误。
3.2护士输血时严格遵守用血安全制度，两人两遍核对输血单和血袋信息一致，正确无误，正确执行医嘱输血。
3.3取血后要尽快输血，保持血液温度接近温室，输血过程要先慢后快。医护要观察输血后病人病情，注意有无输血不良反应，如果输血异常应及时处理[2]。
3.4输血前护士要挂好一瓶静脉盐水，输血两袋以上、输血前、后都要用静脉盐水冲净输血器中的血液，严防溶血，杜绝输血安全隐患。
4 术中病理标本处理的潜在风险，可能出现“危急值”。这是手术室护士执行口头医嘱常见的潜在风险。对策：
4.1 病理科、手术室要重视手术病理标本送检工作，建立健全的相关制度，并严格执行工作流程和制度。
4.2手术医生处理门诊病人手术标本要浸泡福尔马林固定液，并让家属立即送病理科检验。
4.3 手术标本由洗手护士与术者核对，填病理检查单送检[3]
4.4 手术医生、护士、病理科都要认真执行手术标本送检制度，遵守“危急值”口头通知制度及程序。
4.5 病理科术中报病检要尽快，不可拖延。病检结果先电话报告手术医生后立即传真病检报告单到手术室。电话报告时双方要如实记录电话报告的时间，患者姓名、床号、住院号、检查结果、报告者和报告接受人姓名等。
4.6 手术室护士站前台接到传真病检单要在第一时间送至手术间交巡回护士，让手术医生亲自阅读。
4.7出现“危急值”时保留原始标本以备医务科、护理部复核。
5 手术中高值耗材供给的潜在风险与对策
5.1医护要和谐工作关系，多交流，互相协作，有效交流，沟通疑问，愉快合作。
5.2手术医生下达口头医嘱，洗手护士听清楚、核对医嘱传送给巡回护士，巡回护士确认医嘱并复述医嘱，正确开启医嘱要求的耗材及型号，开启时再复述医嘱，由下达口头医嘱的手术者、洗手护士、巡回护士三人共同确认无误后开启外包装，正确供给台上，洗手护士按无菌操作取出放于台上管理好，防止污染，掉落。
5.3按操作规程正确使用高值耗材，减少纠纷。巡回护士将高值耗材带条形码合格证的病历联贴于手术内置入耗材单上，以备核查，防止医疗纠纷。
6 手术中医疗仪器、设备使用的潜在风险与对策
6.1护士要在术前全面检查仪器、设备状态良好，检测好性能处于设备状态。
6.2加强培训，正确使用仪器、设备。不同的手术，要及时调整仪器、设备的大小，严格执行手术医生的口头医嘱，最大程度的满足手术需要。
6.3精密、贵重仪器、设备更要正确操作，动作轻柔，精心使用，加强保养。使用做好登记以备检查，延长使用寿命，节约开支。
6.4仪器设备要定期维护，日常保养，使用后按程序清洗、养护，登记本上贴好化学灭菌指示卡，备案保留。
7 体会：
7.1手术室要建立健全的核对制度、安全用药制度、输液、输血制度、外用药、静脉药管理制度、“危急值”口头通知制度、高值耗材管理制度、仪器设备使用、登记制度，医护人员须严格遵守相关制度。
7.2 重视手术团队整体素质的提高，医护密切配合，有效沟通，强化责任心，认真履行岗位职责，保证手术安全、顺利的完成。
7.3 加强护理队伍专业理论和操作技能的培训，提高理论知识和业务素质。护士要认真工作，勤奋学习，养成良好的工作态度和操作习惯，擅于总结优秀、先进的经验。从工作的细节入手，从基础操作的点滴做起，手把手地做好年轻护士带教工作。
手术室是医院对患者实施手术治疗、检查、诊断，并担负抢救工作的重要场所，也是发生职业危险的高发区域。为保障护理职业的安全性，手术病人静脉输液的通畅，以及麻醉、抢救工作和手术的顺利进行。我院手术室自2007年10月起开始应用防针刺伤安全型留置针，现介绍如下。教学论文发表
1 材料与方法
1.1 使用材料 采用美国BD公司生产的BDSaf-T-Intima防针刺伤安全型留置针及3M透明贴膜。
1.2 方法 (1) 穿刺部位的选择合适的静脉(粗、直、血流量丰富、无静脉瓣)，避开关节部位、不完整的皮肤。(2) 穿刺步骤使用安尔碘消毒穿刺部位两次(8cm×8cm)，穿刺前检查留置针。取针，松动针芯，左手示指、中指固定针翼(多点面朝外)，拇指和无名指固定连接座，右手持白色激活柄向右转动针芯，将针尖斜面朝向左侧，右手夹紧双翼，针尖斜面向上，左手绷紧皮肤在消毒范围内1/2或2/3处以15°～30°直刺静脉。进针速度宜慢，从延长管内观察，见回血后，降低角度5°～15°继续进针0.2mm。送导管松开两翼，用右手或左手示指、中指固定，中指和示指固定连接座，拇指和无名指后撤针芯少许(0.2～0.3mm)，右手持针翼将软管全部送入血管。撤针芯，左/右手中指与示指固定双翼，手持白色激活柄快速持续拔出针芯，启动针尖保护系统，针尖全部缩到保护套内，并无法回复，表面不留残血。以穿刺点为中心用3M透明贴膜固定留置针，牢固后，连接输液器进行输液。(3)操作注意事项[1] :①选择合适的血管：根据病人的年龄、病情、手术大小，选择弹性好、粗直、无静脉瓣的血管及相适应的静脉留置针，是保证静脉留置针穿刺成功的前提。②选择合适的穿刺部位：穿刺部位的选择要便于手术医生操作、护士观察和麻醉用药，并考虑手术体位、手术部位等情况的影响，避免在关节部位、易受压肢体和表皮有损伤、感染的部位进行穿刺。③提高穿刺成功率：穿刺之前，切勿折弯针芯。针尖进入皮下后，进针速度不宜过快，应边进针边观察有无回血，见回血后减小穿刺角度再进针0.5cm，因针尖与套管有一段距离，防针芯刺入血管而套管端位于血管外或血管壁内出现置管于皮下或置管不畅等穿刺失败现象。对血容量不足、血管塌陷及使用较小型号的静脉留置针穿刺时，有时回血慢或不回血，这时应拔出部分针芯观察是否有回血。针芯撤出后不要尝试再次会刺入套管内，使套管损坏或针芯回缩在套管内，这样会导致无法进行穿刺或穿刺失败。④减少了护士针刺伤及血液污染的发生率：操作完毕后应及时将钢针就进丢弃在锐利器收集盒内，减少了护士针尖扎伤的机率，有效预防医务人员血液污染的发生率。教学论文发表
2 讨 论
2.1 有效地保护了血管[2] 传统的头皮针，针体短尖，不易固定，在体位变动时针尖易刺破血管壁，需要重新穿刺，增加了病人的痛苦。安全型留置穿刺操作简单，成功率高，针尖柔软，对血管的刺激小，双翼宽大，容易固定，保留时间长，一般可在血管中保留3～5d,这样减少了因反复静脉穿刺造成的血管损伤，使病人免去了反复穿刺的痛苦，为病人手术后静脉输液提供方便，减少了病房护士的工作量。
2.2 争取了抢救时机[3] 用头皮针输液，由于输注速度慢，不能满足快速输液、输血的需要。而静脉留置针具有壁薄而光滑、管腔阔的特点，因此输注速度较快，可保证在短时间内输入大量的血液及液体，使病人避免反复静脉穿刺的痛苦，提高病人手术及抢救的安全性。当遇到术中大出血及失血性休克等病人，可使液体及时开放，可在较短时间内将液体和血液快速输入，保证病人有效循环血量，为抢救病人赢得宝贵时间。连接1个三通，可建立多条输液通道，并供各种抢救用药,快捷方便,提高抢救成功率。教学论文发表
2.3 提高了输液的安全性[4] 安全型留置针套管由特殊的生物材料制成，软光滑,可随血管弯曲,不会刺破血管,且在血管内有一定的长度，有利于病人的活动及搬动。手术病人术中常需翻动体位，或难以耐受长时间的被动体位而躁动不安以及术毕从手术床搬到推床上，送回病房后又从推床上搬到病床上。安全型静脉留置针具有柔软宽大的的双翼，固定时有较大的接触面积，较为牢固和舒适，使用的病人在搬动或躁动时发生针头刺破血管或脱针现象的情况明显少于使用普通头皮针的病人，从而避免了药液外渗，确保了手术的顺利进行及输液的安全。教学论文发表
2.4 应用防针刺伤安全型留置针穿刺极大地减少了护士针刺伤及血液污染的发生率，保证了护士操作的安全[5]。职业性感染血源性传染病的医护人员中，80%～90%由针刺伤引起，全国有80%的护士曾受过针刺伤。BD密闭式防针刺伤安全型留置针的针尖通过伸缩性设计，在拔出针芯时，针尖自动收纳保护套内，并且无法复原，表面不留残血，可靠的保护护患双方远离针尖扎伤的威胁，对预防医务人员感染血源性传染病起到了重要作用。教学论文发表
3 小 结
应用防针刺伤安全型留置针穿刺操作简单，成功率高，不但保证了病人手术过程中输液、输血顺利，患者治疗的连续性，而且减少了患者穿刺的疼痛感，利于紧急抢救，减少护士穿刺操作次数，提高工作效率。特别是极大地减少了护士针刺伤及血液污染的发生率，保证了护士操作的安全。教学论文发表
【参考文献】
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关键词 输液器 肾脏病 血管
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.303
临床治疗中，成人输液时，一般常规选用7号输液器，但对肾病内科患者，患者的静脉血管细小，管壁薄，弹性差，脆性大，充盈不明显，甚至四肢重度水肿，静脉血管走行根本看不清楚，又需长期住院输液治疗，静脉穿刺输液成功与否，给护士操作提出了更高的要求。根据实际工作实践经验，对647例患者使用7号和512号输液器输液进行比较，实践效果较好，总结如下。
资料与方法
2010年肾病内科收治患者647例，男385例，女262例，2010年1～6月随机抽取320例，2010年7～12月随机抽取327例，年龄16～79岁，均为肾病内科需输液治疗的患者，上半年与下半年患者的性别、年龄、病种、身体营养状况均无明显差异。
方法：2010年在医院使用统一购置的输液器条件下，对上半年320例患者，使用7号输液器输液，对本病区护理工作进行总结登记。对下半年327例患者使用512号输液器输液，再对本病区护理工作进行总结登记。其中，对护士为患者输液时，静脉穿刺一次性成功率，一次性穿刺不成功投诉例数，患者对护理工作的满意度，护士的自信心等进行统计，见表1。
结果
从上述列表中可以看出，2010年肾病内科护理工作有了明显的进步，患者及护士受益较多，尤其静脉输液时，一次性穿刺成功率明显提高，患者对护士穿刺不成功的投诉次数也明显减少，对患者的血管起到了很好的保护作用，护理工作满意度提高，护士自信心增加，提高了工作效率及质量。
讨论
对静脉血管的影响：使用512号输液器输液时，对血管损伤小，输液中液体渗出血管外发生率低，而选用7号输液器输液时，对血管损伤大，输液中液体渗出血管外发生率高，由此可见，使用512号输液器输液时，对肾病患者的血管使用寿命延长，对血管壁的机械损伤及刺激减少了。
有效地防止并发症的发生：输液针头粗细、输液速度、输液时间、药物性质及个体差异等，是引起静脉炎的诱因。在临床操作中使用512号输液器输液，其针头直径小、长度短，输液速度均匀，对血管损伤程度相对较小，刺激小，大大减少了静脉炎的发生率。证明在肾病内科使用512号输液器输液，不但一次性成功率高，而且对血管的保护作用比7号输液器明显。
对护士工作积极性的影响：静脉输液是护士每天常见的一项基本操作，受患者、护士、药物、环境等方面的影响，也有静脉穿刺不成功的现象，造成护理工作时间延长，引起患者对护士工作投诉，导致患者对护理工作的满意度下降，尤其对新护士的自信心造成一定的影响。引起操作时对静脉条件差的患者，就不愿主动去穿刺，导致护士对护理工作积极性不同程度的影响。而选用512号输液器应用范围广，适用于各年龄，特别对血管细小、脆性大，年老体弱，水肿明显的患者，使广大护理人员易接受，患者满意，增加了护士操作成功的信心，提高了工作的积极性。
改进护理工作方法，提高管理质量：在临床护理工作中，以患者为中心，以人性化服务为标准，满足患者的需要。在出现问题时，积极改进工作方法，善于总结实践经验，注意寻求改进工作的机会，就可以使以患者为中心的整体护理质量管理水平得到进一步提高，护理工作有了持续性改进，护士信心提高，护理技术服务更趋成熟完善。
参考文献
1 郭俊艳,张黎明,魏畅,等.静脉输液护理技术分层次准入管理研究.中华护理杂志,2010,6(45):485-488.
【关键词】浅静脉穿刺 护理问题 循证护理
浅静脉穿刺包括静脉采血、静脉注射、静脉输液，是护理人员的基本护理操作技术之一。为了提高浅静脉穿刺成功率，避免浅静脉穿刺中的不良问题，我科于2010年2月开始将循证护理引入浅静脉穿刺技术中，收到良好效果，现报道如下。
1
临床资料
1.1 一般资料 回顾分析2009年10月-2010年1月我科浅静脉穿刺缺陷41例，其中静脉采血溶血4例，凝血5例，吸血不畅4例，静脉输液液体渗漏7例，输液速度不当21例。
1.2 确定护理问题 在浅静脉穿刺中容易发生哪些缺陷，影响缺陷的因素有哪些，应该采取哪些措施避免和尽可能减少它的发生？
1.3 循证 应用计算机网络检索相关文献，查阅相关资料，对资料的可靠性、可行性进行分析，并将所获得的证据和临床经验、操作技能及患者的个体差异相结合，制定循证护理措施。
2 循证护理
2.1 静脉采血中的循证问题及护理措施[1]
2.1.1 皮下淤血、溶血、凝血是静脉采血中常见的护理问题。皮下淤血与下列因素有关。如按压不当，按压位置不准确，采血完毕只按压住皮肤进针处，而未按住血管进针处，按压时间过短，面积过小，按压力量不均匀，过轻或过重，按压方法不正确，按压时不断揉搓针眼处，影响局部凝血，血液渗漏造成皮下淤血；采血后肢体用力活动过早，使血管内血流压力突变，再次冲开已闭合的针眼形成皮下淤血；采血点上方衣物过紧，压迫血管，血液回流阻力增加，从血管针眼处溢出，形成皮下淤血；穿刺过深或过浅或多管采血时机械牵拉均可使采血针头斜面一半在血管内，一半在血管外，血液流入皮下，造成皮下淤血；穿刺一次不成功再次穿刺也容易造成皮下淤血。真空管负压较大，在操作过程中血液迅速冲入试管，血液与试管壁猛烈碰撞；采集具有抗凝剂的试管时，摇匀动作过于猛烈是造成溶血的主要原因。产生凝血的主要原因有：采血时间过长，血液凝固。抗凝管内血超过规定量，抗凝剂不能与血液充分混合造成凝血。
2.1.2 护理措施 ①做好健康教育，告诉患者或家属正确的按压方法。采血肢体30min内禁止剧烈活动。②摇匀抗凝管试管时动作要轻，操作时采血针头连接采血管端应以30-45°角斜插采血管内，血液沿管壁缓慢流入管底，避免红细胞猛烈撞击试管壁造成溶血。③采血时先采集抗凝管，避免采血时间过长以避免凝血的发生。
2.2 静脉输液中的循证问题及护理措施
2.2.1 液体渗漏、输液速度不当是静脉输液中护理常见的问题。液体渗漏与药物因素、疾病因素、技术因素、解剖部位等有关[2]。输液速度不当与护士药物知识缺乏、对相关疾病知识认识不够、患者自行调节滴数、输液巡视不到位、及输液调节器选择不合适有关。
2.2.2 护理措施 ①加强护士的基本功训练，提高护士的静脉穿刺水平。有计划的对护士进行业务培训，掌握提高静脉穿刺的技巧，如选择合适的血管，对长期住院的病人要进行血管保护，从远端至近端顺序依次进行，尽量避开关节。同时要掌握正常的输液速度、输液滴速与时间的计算，要有意识的收集药品说明书，经常学习、熟悉新药的规格、计量、性质和应用。②护士要经常巡视病房，对重点时间、重点部位加强巡视，仔细观察，要耐心倾听病人的感受，如穿刺部位有无疼痛等不适，根据药物的性质及病人的感受及时调节滴速。③做好健康教育，切实履行告知义务，尊重和满足患者的知情权，告诉病人及家属输液滴速的调节是根据病人的病情、年龄、治疗方案及结合药物性质而调节的，病人及家属不能自行调节输液滴速，使患者自觉配合护理工作。
3 讨论
循证护理又称实证护理，可简单的理解为“遵循证据的护理”，只有遵循和利用科学证据，才能真正做到以病人为中心。为此，将循证护理应用于浅静脉穿刺的临床实践过程中，最大的满足患者及家属的需求。运用循证护理方法即提出问题、寻找实证、运用实证。促进了护理人员阅读大量的专业资料，丰富了专业理论知识，突破了单一教科书和有限杂志的局限。在实践中进行具体的分析和评判，总结失败与成功的经验和教训。
通过循证护理，规范了护士操作行为，提高了护理人员的专业水平，减少了浅静脉穿刺中的皮下淤血、凝血、溶血、液体渗漏、输液速度不当等不良问题的发生，提高了病人对护士静脉穿刺技术的满意度，提高了护理质量。
参 考 文 献
