肝胆外科实习个人总结第1篇

1开展条件

重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，为省级重点学科、重庆市微创外科中心，建有临床医学博士点和博士后流动站，所属实验室为重庆市肝胆外科重点实验室。现开展病床80张，以收治肝、胆、胰和脾脏疾病为主。教学队伍实力雄厚，梯队构成合理，已形成了以40岁左右的年轻学者为学科带头人的教学、科研队伍。现有教授6人，副教授5人，博士生导师2人，硕士生导师7人，博士后3人。45岁以下的中青年医师全部为博士以上学历。本科长期承担临床医学5年制本科、7年制硕士研究生及硕、博士研究生培养工作。近年已培养博士后，博、硕士研究生50余名，并形成了“科研带动教学，教学推动科研”的可持续发展独特的科研教学模式，培养了大批高素质的科学人才和储备力量。科研创新能力强，研究方向覆盖了肝癌发病机制及治疗，肝移植病理生理相关研究，感染信号转导等肝胆外科的研究热点，先后承担国家“九五”重点科技攻关项目、国家自然科学基金等科研任务30余项，资助金额达200余万元，获国家及省部级奖近20项。临床常规开展了肝癌、胆道疾病、胆石、胰腺疾病、门脉高压症和肝移植等方面治疗及研究，年收治患者1800余例，每月手术150余台，其中大手术占70％以上，肝癌、高位胆管癌、胰头癌和晚期胆囊癌的手术切除率达到了80％。因此，上述优秀的师资队伍已完全具备开展研究性教学的能力。

2开展途径

经典的研究性教学包括：重复性研究、学习性研究、开发性研究3个方面。重复性研究是指根据教学内容，提供已研究成功的相关课题，让学生重复此项研究。学习性研究：在教学中，提供多数内容中已有答案，部分内容没有现成答案，需要学生认真思维后去回答的课题。开发性研究：提出与教学内容密切相关的，但尚未研究的课题，让学生从事创新性研究工作。将100名7年制学生平均分为两组，每组均有男女各25名，两组学生基础科目成绩均为80～85分，属优良学生。然后两组7年制学生分别授予以问题为导向的（PBL）教学及传统讲授式（LBL）教学。

2．1开展重复性研究的学习

2．1．1PBL教学［3］

为充分发挥学生的主观能动性与创新能力，培养其循证思维能力，采用设问－讨论－总结的PBL教学法。例如，对一老年男性肝癌患者病例，导师可提出问题：（1）肝癌常见病因及诱因；（2）肝癌发病机制；（3）如何诊断原发性肝癌；（4）手术指征、禁忌证及预后；（5）有哪些替代疗法。学生带着问题查阅相关学习资料，初步提出问题答案。然后教师引导进行充分讨论，必要时教师可以提供帮助，进行简要点拨，并鼓励学生继续查找相关资料学习。讨论结束后学生进行小结发言，教师在听取学生汇报发言后给予点评，提出改进意见，对相关内容进行总结，留下问题，以巩固学习效果［4］。

2．1．2规范带教

按照标准外科学基础操作进行带教。包括：换药、拆线、手术无菌规则和技巧，使学生一开始就养成严格的无菌的操作方式及正规外科手法。并在管理患者过程中巩固学生对水电解质平衡、外科补液、输血及感染防治等基础知识的掌握。并通过每天早上全科疑难病例讨论及教学查房开阔学生视野。本科每天早上的全科疑难病例讨论，加深了学生对肝胆外科常见病和多发病的诊断及治疗原则的掌握，及急危重病的抢救处理，以及各类手术术后并发症的预防及对应处理。训练学生依据详细的病史询问、严格的体格检查和完善的辅助检查，逐渐树立科学的临床思维方法，并提出自己的诊断治疗方案。

2．1．3专题讲座

针对肝胆外科常见病及多发病的，教学秘书有意识地组织科室高年资医生开展主题讲座。专题讲座极有利于学生巩固理论知识，将理论与实践有机结合，开拓思路、拓展视野，熟悉掌握专科常见疾病的诊断与治疗的重要手段。同时，对于目前肝胆外科存在的问题，也可有感性认识，对于其后期从事的研究目标确立打下伏笔。

2．1．4重视基本诊疗操作培训的三基教育

对于缺乏临床实践能力的医学生而言，重视专科相关的基本操作培训对于其今后成为合格的临床医生具有重大的意义。尤其需重视培养其基本诊疗操作能力。内容包括各种基础疾病相关的特殊处理，医患沟通文件的准备和交流；尤其需要掌握手术的适应证及禁忌证。比如门静脉高压症导致的充血性脾肿大、感染性疾病造成的脾肿大等患者可行脾切除手术治疗，但对血小板偏高者，因术后容易发生静脉内血栓，对晚期骨髓纤维化合并活动性肝病者，术后死亡率高达7．5％～25．7％，均视为该手术禁忌证。

2．1．5培养科研思维

科室指导教师应该根据自己的研究方向，指导学生查阅最新的相关文献资料，让学生掌握较多的相关信息及间接知识，在此基础上进行综合推理，提出新的独立见解。学生通过这一阶段的训练，开阔了眼界，拓宽了思路，激发了科研兴趣［5］。

2．2开展学习性研究工作

2．2．1名师讲座

重庆医科大学附属第二医院肝胆外科充分利用与国内外多家大型医疗机构频繁交流的优势，结合对方的专长，不定期开展名师学术讲座。其内容主要涉及肝胆外科学的新技术、新理论、新方法和国内外最新进展，使学生近距离感受大师风范及学习方法，拓展视野并了解肝胆外科相关问题的最新动态；尤其是初步了解到目前肝胆外科存在的问题及解决问题的突破口，对于调动学习兴趣和积极性、培养创新意识，将所学运用到实际工作中具有重要的意义。

2．2．2科研报告会

重庆医科大学附属第二医院肝胆外科每两周安排一次科研报告会，让学生自己进行读书心得的汇报总结，并互相交流读书心得。在导师指导下，学生通过科研报告会能更深入接触到科研的方法和目标。对学有余力的学生可安排参加临床科研工作，促进他们提高临床实践和科研创新的综合素质，加速实现从医学生到医生的转变。

2．2．3参与科研课题设计

由于7年制医学教育科研训练时间安排较短，仅6个月。因此，其科研训练目的在于培养科研思维，了解基本方法。首先由导师提出几个和临床密切相关的科研选题，如肝移植、肝癌、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等，学生再进一步查阅文献，收集资料，做出初步的实验设计，撰写开题报告。最后由导师组织修改和讨论发言。这不仅培养了学生初步的科研意识，又激发了学生的创新精神［6］。

2．3开展开发性研究工作

学生在掌握肝胆外科基础知识及基本科研方法，并具有了一定的发现问题的能力后，既可在导师的指导下，结合与肝胆外科疾病密切相关的，但并未研究或解决的课题，提出自己的思路及解决方法并实践完成［7］。

3经验与展望

当前国际上对医学生进行全面素质培养的教育属于精英教育。为符合这一潮流，国内在有条件的医学院校开展了7年制医学教育。与既往5年制教育不同，7年制除培养学生的临床思维能力外，尤更加重视其是科研能力等方面的独立人格。然而，目前处于探索阶段的多数只是学得更慢、更多使用英文教材，然后在第6年引入与3年制硕士生培养一样的导师。此外，以往培养一个医学硕士需要3年，把7年制当作“5＋3”模式的压缩版肯定将导致培养水平降低。如果此状况不能得到有效改变，7年制教育就将失去它本来的意义［8］。因此，有必要探索新的培养途径，既缩短培养时间，又提高教育质量［9］。当今的教学方式大致分为“接受性教学”和“研究性教学”，相对于注重强调死记硬背、被动接受知识的“接受性教学”，“研究性教学”更注重培养学生的创新精神和实践能力［10］。研究性教学方法在肝胆外科试行4年来，共带教7年制医学生20余人次，所有7年制临床实习医生均按照教学大纲要求完成了实习任务。与传统7年制教学方法相比，成果如下：（1）更好地掌握了肝胆外科常见病和多发病的诊断及治疗的原则，对急危重病能进行及时抢救处理，以及各类手术术后并发症的预防及对应处理。（2）具备了严格的无菌观念，动手能力增强，更熟练掌握正确的基本手术操作技能，能独立开展腹腔镜下及开腹胆囊切除，肝囊肿开窗引流，胆总管穿刺引流，胆总管切开取石引流等手术，达到了与临床医学硕士专业学位研究生相同的水平。（3）具备了基本的科研素质，了解科研全过程，具有清晰的科研思维，能有效检索、筛选、阅读、评价国内外文献，并在临床导师的指导下，完成紧扣临床的硕士学位论文，文章发表总数较前同比增长30％，人均发表综述1～2篇，完成科研标书写作1～2份，发表科研论著1～2篇，项目组发表相关教学论文3～4篇，见表1。（4）具有良好医德医风，具备更强的人际交往能力、强烈的责任感、踏实的工作作风、团队精神和合作意识，树立乐于助人和勇于奉献的精神。但是，作者在开展研究性教学方法的同时，也发现一些问题，如实习时间较短，需进一步提高实习效率；在临床实践中应加强英文教学，以适应经济全球化的发展趋势和国际人才的交流与竞争等。总之，经验表明，研究性教学能增强学生的学习兴趣，培养学生的创新思维、分析解决问题的能力，提高教学的质量和效率，达到既缩短培养时间，又提高教育质量的目的。

参考文献：

［1］潘绍龙，蔡晓东．研究性教学方法的创新功能与操作要求［J］．高等教育研究学报，2002，25（2）：88－90．

［2］石鹏建，郭永松，赵士斌．我国7年制医学教育教学工作评估的实践与思考［J］．中国高等医学教育，2005（2）：1－5．

［3］李晓丹，张少林．PBL：一种新型的医学教育模式［J］．第一军医大学分校学报，2004，27（1）：88－90．

［4］傅晓辉，严新文，温世浩，等．PBL教学法在肝胆外科临床教学中的应用［J］．中国科教创新导刊，2009（16）：39－39．

［5］欧云生，杨洪宇，蒋电明，等．年制医学生科研能力培养经验［J］．医学研究生学报，2012，25（10）：1081－1083．

［6］郭莲军，曾金华，吕青，等．七年制医学生科研实践能力培养模式的探讨［J］．山西医科大学学报：基础医学教育版，2004，6（3）：266－267．

［7］陈向芳，刘志民，朱樑，等．注重七年制医学生临床实习创新能力的培养［J］．医学教育探索，2008，7（2）：153－154．

［8］沈艳，吴超，周卫红，等．七年制医学硕士生临床教学能力培养的实践与探讨［J］．江苏卫生事业管理，2010，21（2）：73－74．

［9］宋浩明，刘琦，吕炜，等．PBL教学在心血管内科学教学中的应用体会［J］．中国医药导刊，2013，15（Z1）：363－364．

肝胆外科实习个人总结第2篇

关键词：腹腔镜；外科；肝脏；胆道；应用及进展

1腹腔镜技术在肝脏外科中的应用进展

1.1腹腔镜技术在肝脏手术中的应用 腹腔镜技术广泛应用于肝良、恶性肿瘤、肝内胆管结石、肝囊肿的治疗，甚至活体肝移植供肝的切取等；切除的范围扩展到较大范围的如肝段、联合肝段、肝叶，甚至解剖性半肝和扩大半肝切除等。随着腹腔镜显示设备以及手术器械的进步，肝脏外科腹腔镜手术技术迅速发展，1991年～2001年世界腹腔镜肝切除仅200例，2001年～2004年世界报道腹腔镜肝叶切除约500例；2004年以后，腹腔镜肝切除手术指征逐步扩大。2007年Koffron报道了300例腹腔镜下肝切除术[1]，是目前国际上最大系列的单中心病例报道，其中包括20例右肝移植物切取。由于肝脏具有双重血供，脉管结构复杂，易出现出血、胆瘘等，而腹腔镜下止血、缝扎远较开腹困难，既往对于应用腹腔镜肝切除的适应症范围一般要求良性疾病，且病灶位于肝脏Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ段。要求位置相对表浅，与下腔静脉和肝脏大血管和胆管有一定距离，直径≤5 cm，最好无肝胆疾病手术史，无其他脏器无严重器质性病变。随着近年来手术设备及器械的更新，目前腹腔镜肝切除的适应症已经逐步扩展，包括良恶性肿瘤。目前有经验的腹腔镜肝胆外科医师已经可以安全的实施标准的半肝切除手术、活体供肝切取，甚至于一些原来为腹腔镜禁忌症的特殊肝段病灶（例如Ⅰ、Ⅳb、VⅡ、VⅢ段占位）。目前已有大量文献报导腹腔镜下安全实施规则性半肝切除、扩大半肝切除以及特殊肝段切除术，并未增加手术风险。所以目前认为腹腔镜肝切除真正的禁忌症为：肿瘤侵犯第一或第二肝门大血管无法解剖者，肿瘤边界不清、合并大血管癌栓或有远处转移，上腹部手术史所致的严重粘连，肝功能Child-pugh C级以及合并其他全身疾病无法耐受手术者。

单孔腹腔镜手术（SILS）是近年来新兴的一种手术技术，常选择经脐入路，较传统多孔腹腔镜具有更佳的美学效果。我科自2010年6月至今先后完成4例单孔腹腔镜肝切除术，包括3例肝左外叶切除，1例肝囊肿开窗加肝段切除，其中1例左肝外叶的孤立性肿瘤直径达8cm。对比传统腹腔镜，SILS在术中出血、美学效果及平均住院日上有一定优势，但手术时间长，操作难度增大，笔者有限经验表明：局限于左肝或右肝边缘的肿瘤，肝表面的囊肿开窗，SILS具有良好的可行性，特别是局限在左外叶的肿瘤可在单孔腹腔镜下行肝左外叶切除，但是其它类型的肝脏手术是否可行以及手术安全性等还需要更多的随机病案报道和对照研究。

1.2腹腔镜技术中腔镜器械的发展 理想的器械对于腹腔镜肝切除手术非常重要，近年来随 着腹腔镜器械的不断更新，钛夹、Ligasure、超声刀、CUSA等器械的出现，为术者提供了完成 LH 的可能性。

腹腔镜下肝切除难度较大，主要因素有以下几个方面：①肝脏血运非常丰富，切除时极易出血，术中难以有效控制。②暴露困难： 由于 trocar 通道是固定的，其伸入腹腔的器械在操作时相对受限，不如开腹手术操作灵巧、快捷；此外，由于腔镜下牵引暴露相对不完全，也增加了手术的难度。③肝静脉血管壁薄，不易钳夹及缝合，术中意外损伤较大血管分支时难以处理。因此，有效地解决暴露及控制出血是完成 LH 的关键。超声刀的应用是腹腔镜手术的一大进步，它具有烟雾少、温度低及止血效果好等优点。超声刀的主要作用是利用超声振荡作用致肝组织选择性破坏、粉碎，其组织破坏范围在 1～2 mm 半径。其振荡产生的刀头"空洞化效应"可以达到非常良好的组织分离效果。另外由于整个刀头的工作过程没有电流通过人体，所以可以避免以前使用传统的电刀给人体带来的电损伤。超声刀因其独特的优点，已经取代了电凝、氩气刀及高压水刀等其他断肝手段。值得注意的是，肝硬化患者由于肝组织增生及纤维化，肝脏分离切割较困难，有时即使高功率的超声刀也难以震碎硬化的组织。因此，对肝硬化患者应酌情使用超声刀。超声吸引装置 （CUSA） 由振动切割、灌注和吸引3部分组成。在接触肝组织时，薄壁组织被捣碎，肝组织被分离，细胞碎片经灌注的盐水冲洗后再经中空钛管吸去。CUSA 断肝可以非常仔细地解剖出细小的血管，显著减少手术的出血量、术中输血量，且 CUSA 断肝不需要阻断肝脏血管，避免了肝脏的缺血和再灌注损伤，减少了术后肝功能衰竭的发生。

腹腔镜切割缝合器是腹腔镜手术的一种常规器械，用于腹腔镜下的多种手术。它不能用于较厚的肝组织的夹闭切割，多应用于肝静脉、肝动脉分支、大的胆管等的切割和钉合。腹腔镜切割缝合器的使用为术者完成 LH 提供了便利。此外，达芬奇机器人手术系统的引入使外科医生能以微创外科的方式表达开腹手术的理念，进而优化腹腔镜肝切除技术。借助达芬奇机器人手术系统的灵巧器械，外科医生手部的震颤被滤除、手指的操作等比例缩小，从而可以进行精细的手术解剖和稳定准确的缝合操作，加上带景深的三维视野以及手眼协调、舒适的操作界面，使外科医生真正实现以开腹的手术技术进行复杂的腹腔镜手术操作，大大地缩短了学习曲线。目前市场上的相关器械除超声刀外，主要包括内镜式胃肠离断钉合器、氩气凝血器、高压水刀、微波凝固、结扎速高能电刀等，此外，蔡秀军等[2]认为腹腔镜彭氏多功能手术解剖器对于断肝止血效果非常可靠。

2腹腔镜技术在胆道外科中的应用

2.1腹腔镜胆囊切除术（LC）自上世纪80年代法国医师Phillipe Mouret首次施行人体腹腔镜胆囊切除术以来，LC以创伤小、康复快、痛苦小、美容效果好等优点迅速得以普及、推广和发展。现已成为治疗单纯胆囊结石、胆囊息肉的“金标准”。胆囊结石是常见病、多发病，发病率在西方国家为10%～20%，我国为7%。随着社会老龄化的发展，其发病率逐渐增加[3]。目前LC已成为普外科最成熟、最常用的腹腔镜手术，而且成为普外科医师进入腹腔镜领域的入门性手术，于各地市、乡镇基层医院广泛开展。腹腔镜胆囊切除术从传统的4孔，3孔发展为2孔直至单孔。单孔腹腔镜胆囊切除术（LESC）最早由 Navarra[4]在 1997 年报道，术中在右上腹穿刺 3 根缝线悬吊胆囊以协助暴露胆囊三角。国内首台 LESC 是在 2008 年 5 月由张忠涛[5]完成，手术取脐孔上缘2 cm切口，采用自行设计的三通道防漏气装置及软性器械。此后，此类手术在全国陆续开展。LESS切除胆囊因切口少于传统LC，切口感染及切口疝等并发症发生率低，术后患者康复快，住院时间缩短。但对器械及术者的要求较高，针对传统腹腔镜手术器械的局限性，国内外进行了大量研究，在穿刺装置方面有Un-iX、Ge-lPort、Triportsystem及Trans-Enterix system等，器械方面有带活动关节的腹腔镜、抓钳、持针器、剪刀等。考虑到专用器械价格昂贵，有的学者利用已有材料制作穿刺器械，如利用一次性橡胶手套设计多种穿刺装置，减少了器械间的相互干扰，操作灵活，经济上能为更多患者接受[6]。手术技巧上，有学者采用腹壁穿刺悬吊胆囊，协助显露胆囊三角，大大降低了手术难度。免气腹腹腔镜技术与LESS联合应用及单孔腹腔镜与内镜结合等也有报道。随着手术操作的进一步简化，手术时间进一步缩短，LESS的接受程度也在不断增加。目前，LESS与传统LC相比仅具有美容优势，但在手术难度、手术时间、手术风险及手术费用等方面尚有待改进。因此，LESS的发展：①取决于器械与技术的进步，②取决于微创、安全与美容的完美结合以及由此形成的治疗理念。

2.2腹腔镜技术在肝内外胆管结石中的应用 腹腔镜胆总管切开取石术（LCBDE）其具有创伤小、胃肠干扰轻、并发症少、保留了oddi括约肌的完整性等优点[7-8]；术中配合胆道镜或内镜探查一般都能较理想地清除结石[8]，即使残留少量结石亦可术后经T管窦道胆道镜取尽。目前在很多大型医院已常规行LCBDE，对比开腹，LCBDE操作相对复杂，对操作者技术及器械要求高，术前须严格掌握手术适应证：①胆囊结石合并胆总管结石；②单纯胆总管结石；③胆总管最大直径≥1.0 cm[8]。单孔LCBDE由吴硕东[9]率先报道了4例，所有患者均明确诊断为胆囊结石伴胆总管单发结石。术前留置经内镜鼻胆管引流管或内镜下胆管支撑内引流管，术中采用抓钳自下而上将位于胆管下段的结石挤出胆总管切口外或胆道镜下网篮取石后，一期缝合胆总管。同样，与LCBDE相比，单孔LCBDE更具有美学优势，但由于缺乏大量的病例报道及对照研究，远期效果有待进一步证实。

2.3腹腔镜技术在胆道及部肿瘤中的应用 胆道及部的恶性肿瘤行开腹胰头十二指肠切除术代表了传统观点中普外科手术的最高难度。它涵盖了远端胃大部切除、胆总管切除、胰头十二指肠切除、胃肠吻合、胆肠吻合、胰肠吻合等组成部分，是普外科最大的手术。因此，用腹腔镜完成的难度可想而知。腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）是目前普通外科腹腔镜手术中难度最大的手术，迄今，全球完成的LPD非常有限，仅300余例。虽然目前报道的病例数较少，少数手术效果不满意是正常的，这是一个学习曲线的问题。相信随着腔镜手术的开展，手术经验的不断积累，可缩短学习曲线，使LPD更快、更顺利地完成[10]。

参考文献：

[1]Koffron A J， Kung R， Baker T， et al. Laparoscopic-assisted right lobe donor hepatectomy. Am J Transplant，2006，6（10）：2522-2525.

[2]Cai XJ， Yu H， Liang X， et al. Laparoscopic hepatectomy by curettage and aspiration.Experiences of 62 cases[J].Surg Endosc，2006，20（10）：1531-1535.

[3]张宗明.胆道外科疾病的诊治现状与进展[J].世界华人消化杂志，2008，16（11）：1199-1204.

[4]Navarra G， Pozza E， Occhionorelli S， et al. One-wound laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg ，1997，84（5）：695.

[5]张忠涛，韩威，李建设，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术1例报告[J].腹腔镜外科杂志，2003，13（4）：30.

[6]程远，潘明新.单孔腹腔镜胆囊切除术及其新进展[J].广东医学，2011，32（3）：389-391.

[7]赵海峰，于大海，佟立权，等.腹腔镜和内镜联合治疗胆囊结石和胆管结石[J]中国普通外科杂志，2008，17（8）：820-821

[8]马博，郑建忠，杨旭，等.腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石伴胆总管结石：附164 例报告[J].中国普通外科杂志，2008，17（8）：739-741.

肝胆外科实习个人总结第3篇

[关键词]胆道外科 专修医生 临床培训

进修教育是我国医学人才培养的重要方式，也是大型教学医院的重要工作内容[1]。第二军医大学东方肝胆外科医院，是一所集医、教、研为一体的国内唯一的三级甲等肝胆外科专科医院，进修医师的教育和培养是我院长期而重要的教学任务之一。近年来，有鉴于国内基层医疗单位胆道肿瘤诊疗水平参差不齐、差距巨大，胆道肿瘤患者普遍面临规范化诊疗方案缺乏的现状，东方肝胆外科医院胆道一科自2009年以来主办了12期“胆道肿瘤专修学习班”，学员不仅包括国内多家中心医院的医生，还吸引了国外学员的参加，在国内外产生了良好的学术影响。“胆道肿瘤专修班”主要面对地方中心医院肝胆外科高年资主治医师以上人员，以“胆道肿瘤”的规范化诊疗为主要培养方向，以提高胆道外科手术技能为主要目标，力求使学员在6个月的高强度临床学习中，胆道外科及胆道肿瘤的临床诊疗及手术技能得到大幅提高。通过实践证明和培训学员的反馈，这样的培养方向和培养目标符合国内胆道外科的现状，受到了培训医生的广泛欢迎。

一、通过学习，使学员领会并掌握“胆道肿瘤”规范化诊疗的临床思维和能力

由于胆道系统解剖结构的复杂性，胆道外科疑难病情多、手术技术难度大、容易出现术后并发症是外科学界普遍的共识，这导致外科医生对胆道外科视如畏途，专科医生业务成长缓慢。建国以来，特别是改革开放后，随着国内外学术交流的广泛开展，我国医学水平取得了长足进步，许多基层医疗单位已能够开展一定水平的肝脏外科诊疗工作，但胆道外科仍多聚焦于处理胆道结石病患。目前能够开展高水平的“胆道肿瘤”诊疗工作的医疗机构，仍仅限于北京、上海、天津、广州、重庆等几家大型医疗单位。胆道肿瘤技术难度高及规范化诊疗方案的缺乏，是导致基层医疗机构开展相关工作困难的重要原因。基于此，我们开办的“胆道肿瘤专修学习班”强调开展胆道肿瘤规范化理念培训工作的重要性。2009年，东方肝胆外科医院胆道一科发起成立了“中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会”，委员会首要而迫切的工作，就是紧密跟踪国内外高水平胆道肿瘤临床研究最新进展，结合临床实践，依托委员会在国内开展了“胆道肿瘤诊疗规范”的讨论、制订工作。目前这一工作成果已通过多次全国性胆道肿瘤学术会议交流讨论，取得了学界的广泛重视和好评。在“胆道肿瘤专修学习班”中，我们着重灌输规范化诊疗理念，不仅是基于推广“胆道肿瘤诊疗规范”短期考量，更为重要的是我们认识到，规范化诊疗是有效提高胆道肿瘤诊断率、减少误诊从而误治的首要前提。在基层医疗机构推广“胆道肿瘤规范化诊疗理念”，具有更为重要的现实意义，而培养高水平基层胆道外科、胆道肿瘤专业医疗人才是贯彻、推广这一理念的重要力量。实践表明，这一工作受到广大学员的大力欢迎，学员普遍反映对胆道肿瘤诊疗体系有了明确的认识，收获巨大。而通过与广大基层医疗单位的医生的相互学习、沟通，更坚定了我们的培养方向，也使我们制订“中国抗癌协会胆道肿瘤诊疗规范”能够收到有益的临床工作的反馈意见。

二、注重加强肝脏、胆道解剖学知识的学习和提高阅片能力

阅读CT、MRI、DS的能力是肝胆外科医生不可缺少的一项重要专业技能，阅片的水平决定着医生的诊断和治疗水平。虽然CT、MRCP、PET-CT等影像学诊断手段不断得到飞速发展，但由于肝胆系统解剖结构复杂，导致肝胆系统影像学诊断仍然需要较高的专业技能。由于专业知识相对薄弱，以及地方病患资源相对的有限，基层肝胆外科或普外科医生阅读影像学资料的能力制约了其诊疗水平的提高。在培训工作中，专修班带教医生注重讲解患者的影像学资料，同时结合相关解剖知识及患者的具体病情协助专修医师理解。每一批专修医师都由放射影像科专家和肝胆、胆道外科专家进行系统地CT、MRI、DSA阅片培训，并且注重将肝胆解剖知识、影像资料及手术紧密结合在一起分析，培养建立三维立体解剖概念转化的能力。使学员重点对肝内胆管细胞癌、胆囊癌特别是肝门部胆管癌等复杂、疑难影像学知识有了系统认识，并通过术前手术病例讨论、术中手术示教作到回顾对照、反复领会、融会贯通。培训学员广泛反映教学效果良好，阅片能力大幅提高。

三、训练规范的肝脏、胆道外科手术技巧一

肝胆外科是实践性很强的普外科分支，手术教学始终是肝胆外科教学的重要内容。外科手术的完成是一个系统而精细的过程，手术技能需要在清晰领会手术方案、仔细掌握手术理念的过程中不断积累进而提高。由于维持胆道的完整性对机体有重要生理意义，胆道外科更加强调“保留或建立合理的胆道通路”的理念，这就要求手术方案的设计、手术的实施都要遵循规范化的原则。能够保留胆道完整性就要力求避免造成人为破坏，无需必要就力求避免实施胆肠吻合术。

“如果说肝胆外科是外科学的皇冠，肝门部胆管癌就是皇冠上的明珠”。外科医生的感叹生动说明了肝门部胆管癌对肝胆外科医生提出的巨大挑战。由于肝门部解剖结构的复杂性，肝门部胆管癌是难度极高的手术，其技术要求汇集了高超的肝脏外科、胆道外科、肿瘤外科、血管外科的技能。对于胆道外科医生的手术技能培训，肝门部胆管癌的手术示教能够提供了宝贵的教学演示机会，但由于局部解剖空间的局限，传统的手术台上讲解模式并不能很好的展现示教效果。我们利用术中视频等多媒体手段，进行实时同步手术示教，手术解剖结构显露清晰，操作细节和手术技能展示明确，并能够随时解答专修医生的疑问，收到了良好的教学效果。

四、加强胆道外科术后规范化治疗的培训

由于生理解剖结构和疾病发生、发展的特点，胆道外科术后并发症相对较高，术后并发症是否合理处理是影响胆道外科治疗效果的重要因素。我们在专修医生培训过程中，始终注意灌输这一理念，明确胆道外科手术和术后治疗、护理相辅相成，同样需要重视。并强调在上级医生的指导下，具体负责对胆道外科术后病患的管理，通过术后胆道并发症的处理，领会并掌握其治疗原则和技巧。

五、加强循证医学教育，适应新的医学模式发展

循证医学（Evidence based medicine，EBM）作为21世纪临床医学教育实践的新理念已为越来越多的临床工作者所接受[2]。虽然我们的专修班学员都具有高年资主治医师以上专业职称，具备一定的肝胆外科实践经验，但循证医学思维相对较欠缺，我们在带教中注重循证医学思维能力的培养，逐步使进修医生的疾病诊治行为由“经验”、“习惯”等向循证医学转变，以适应新的医学模式的发展。

此外，我们在培训过程中定期举办业务学习活动，选择高水平、高循证医学证据的胆道外科的文献，包括临床诊断、药物治疗、射频、放疗、光动力等的最新进展进行读书讨论会，并结合多媒体教学手段，培养专修医生掌握用循证医学的方法解决临床实际问题的临床思维。让专修医生在提高业务水平的同时，转变观念，接受循证医学观点并自觉应用到平时诊疗工作中去。

总之，基于胆道外科的专科特点，选择教学方法正确、培养目标明确的培养模式，能够更为迅速的为基层医疗单位培养合格的胆道外科业务骨干，是推广胆道肿瘤规范化诊疗理念的有效手段！

[参考文献]

[1]桂莉，陈康宁，李露斯.提高神经内科进修生培养质量的几点体会[J].局解手术学杂志，2003，12（5）：366―377.

肝胆外科实习个人总结第4篇

【关键词】 肝胆外科；护理投诉；原因；分析；探讨

文章编号：1004-7484（2013）-12-7326-02

近年来，随着人们的素质和法律意识的不断提高，自我维权意识也得到相应提升。由于许多患者到医院就医时对护理人员的职业道德要求、服务质量要求和专业素质要求都在逐渐提高，因此出现了许多患者投诉护理人员的情况，护理投诉已成为患者表达对护理人员工作满意度的主要渠道[1]。肝胆外科的患者大多病情非常严重，经反复治疗后情绪会受到影响，若护理人员的护理工作不到位，则会引起患者的严重不满，甚至被投诉。笔者将2012年4月――2013年4月在本院肝胆外科住院治疗的10例患者对护理人员的投诉原因进行回顾性分析和研究，探讨肝胆外科室应对患者护理投诉的主要办法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年4月――2013年4月在本院肝胆外科住院治疗的10例患者对护理人员的投诉资料。肝胆外科护理投诉与住院患者的性别、年龄、学历、诊断分布等均无联系，对护理人员的投诉也无集中针对性。投诉资料的主要来源是：第一，肝胆外科按月发放给出院患者的护理满意度调查表；第二，肝胆外科住院患者或其家属向科室主任和护士长进行口头投诉；第三，医院护理部每个季度发给肝胆外科住院患者的护理满意度调查表。

1.2 方法 由医院肝胆外科组织，肝胆外科护士长担任组长，所有护理人员全部参与。通过仔细分析和研究肝胆外科住院患者护理投诉的原因，探讨应对住院患者护理投诉的主要方法，并总结在今后护理工作中需要改进的相关措施。

2 结 果

10例肝胆外科住院患者护理投诉的原因主要分为：

2.1 护理人员执行岗位职责时不负责 1例患者投诉，占总投诉10%。投诉原因是由于在岗的护理人员没有按照相应的护理级别实施有针对性的查询病房，也没有对患者的合理要求给予重视和及时的帮助。

2.2 护理人员护理技术水平差 4例患者投诉，占总投诉40%。其中，第一起投诉的原因是由于护理人员在给予患者静脉穿刺时没能一次成功，且没有及时向患者道歉；第二起投诉的原因是护理人员给予患者静脉输液的过程中出现了外漏的现象，但护理人员并没有进行及时处理；第三起投诉的原因是实习护士给予患者静脉输液操作时出现了失误，并没能一次成功，但是指导医师与实习护士都没有及时向患者道歉；第四起投诉的原因是由于护理人员没有给患者仔细讲解留置引流管的正确使用方法，导致患者的引流管出现折叠和扭曲等现象[2]。

2.3 护理人员的服务态度差 2例患者投诉，占总投诉20%。其中，1例患者投诉护理人员与其交流时态度生硬，语气傲慢、死板，没有满足患者的正当要求，也没有对患者提出了护理问题进行及时的解答。另外1例患者是患有特殊风险的病人，投诉护理人员没有秉承以人为本的护理原则，歧视患者，缺乏科学的沟通和交流技巧。

2.4 护理人员法律意识不足 1例患者投诉，占总投诉10%。主要原因是护理人员侵犯了患者的合法权益，忽视患者的心情，在公共场所公开谈论患者，没有重视构建护患之间的和谐关系。

2.5 其他因素 2例患者投诉，占总投诉20%。其中1例患者投诉肝胆外科的住院环境差，噪音大，严重影响了患者的安静修养；另1例患者在肝胆外科住院时出现了物品被盗的情况，投诉肝胆外科的防盗系统不健全。

2.6 患者自身的因素 出现护理投诉的现象除了医院和护理人员方面的原因，患者自身也是主要的投诉因素之一。第一，由于肝胆外科的住院患者大多病情严重，且住院的时间非常长，治疗的费用给患者家庭带来了严重的负担。各种因素结合起来导致住院患者时刻怀疑护理人员的各种护理行为，如果护理人员的护理服务或护理态度稍有差池，或是没能附和患者的心理，就会引起住院患者的极度不满。第二，患者罹患肝胆疾病后会出现一定的精神障碍，致使患者经常无法在清醒的状态下配合护理人员的护理工作，甚至出现了许多住院患者辱骂或殴打护理人员的情况[3]。第三，有一些患有肝胆疾病的患者认为自己的病情具有传染性，经常怀疑护理人员的消毒措施不完善，或是怀疑护理人员随意泄露了自己的隐私，这样的怀疑心态导致住院患者经常与医护人员发生各种不必要的纠纷。第四，肝胆外科患者对健康的重视程度和对护理质量的期望值都非常高，维权意识得到提升。

3 讨 论

经过仔细的研究和分析肝胆外科护理投诉的相关资料后发现，护理人员方面是发生护理投诉的主要因素。基于肝胆疾病给患者的健康和生命造成了重大影响，要求医院和护理人员在进行护理工作时必须不断提升自己的护理质量，将护理投诉率降到最低。提升护理质量可以从以下几个方面进行。

第一，护理人员必须以正确的心态看待护理投诉。出现肝胆外科护理投诉事件后，护理人员应对投诉的原因和问题进行仔细的研究和核实，积极处理投诉事件，再将处理的方法和结果及时地反馈给患者及其家属。若投诉原因主要是因为护理人员，则需要护理人员积极主动地向患者及其家属道歉，协商赔偿内容[4]。同时，护理人员还应虚心接受患者提出的合理建议，对于不合理的地方应该进行耐心的解释和劝解，以平等的护患关系做好沟通协调工作，尽力消除护患之间的误解。此外，护理人员还需端正自己的服务态度，对于患者的指责不应给予反驳或狡辩，认真倾听患者的叙述，并采取相应措施缓解患者情绪，尽最大力获取患者及其家属的信任。

第二，明确每个护理人员的岗位职责。由于护理人员的工作对象是肝胆外科住院患者，因此在护理人员的临床工作中，必须树立正确的责任意识，尊重每位住院患者及其家属，对患者提出的合理要应求给予帮助和支持。

第三，加强护理人员的护理技术培训，不断提高护理质量。医院肝胆外科定期对病房护理情况与护理人员的业务水平进行检查，针对疑难性护理病例进行开会讨论。并加强护理人员的护理技术培训，通过举办护理知识讲座和课堂教育，对护理人员的急救技能和专业技能进行考核，不断提高护理人员的护理质量。而护理人员本人也应该不断更新自身的护理理论知识，提升自身的护理专业素质。

第四，增强护理人员的护理服务意识，采取科学有效的措施改善护患之间的矛盾关系。这就要求护理人员始终秉承以人为本的护理服务理念，切实做到为患者着想。对待住院患者应热情大方，了解患者的需要，并给予合理的满足。对于患者提出的护理问题，应给予合理的解释和处理，树立文明护理服务意识，构建新型、和谐的护患关系。此外，肝胆外科护理人员在对住院患者的护理工作中，必须保持热情的服务态度，与患者交流时不仅需要采取亲切、文明及温和的语言，还应该把握科学的沟通技巧[5]。

第五，增强护理人员的法制观念，培养护理人员的自我保护意识。医院肝胆外科的护理行为已升华成一种社会行为，致使在护理人员的临床护理工作中必然会涉及一些法律问题。因此，护理人员必须增强自身的法制观念，通过对各种法律法规的了解与学习，不断培养自我保护意识。

本院将肝胆外科住院治疗的10例患者的护理投诉资料进行回顾性分析和探讨，仔细分析和研究住院患者护理投诉的原因，探讨肝胆外科室应对住院患者护理投诉、提高自身护理质量的主要措施。通过一系列减少护理投诉措施的有效实施，增强了肝胆外科住院患者对护理人员的信任感，平等和谐的护患关系使护理工作得以有效开展，提升了患者的治疗积极性和配合度。

综上所述，在本院肝胆外科的护理工作中，护理人员必须不断提升自身的岗位责任心、护理技术、服务态度和相关护理法律知识，提高自己的护理质量与管理水平。通过构建和谐平等的护患关系，以正确的态度应对和解决患者的护理投诉问题，从而提升患者的肝胆外科护理满意度。

参考文献

[1] 刘燕玲，罗惠凤，焦伟华.影响肝胆外科护理质量的原因分析与应对效果[J].吉林医学，2013，34（21）：4370-4371.

[2] 吴卫娟，黄华英，李素婷.肝胆外科护理风险管理[J].中国医药指南，2010，08（20）：158-160.

[3] 梁茂贤，彭晓林.护理投诉的原因分析及对策[J].中国实用护理杂志，2012，28（24）：10-12.

肝胆外科实习个人总结第5篇

【摘要】由于青藏高原独特的地理环境和人文环境，各类疾病的发生、发展和治疗均与内陆低海拔地区有所不同。高原地区地广人稀、居住分散、交通不便，加之经济发展较内陆地区滞后，信息闭塞及宗教因素等原因，很多疾病的发病及预后有着较为显著的特点，胆道疾病的发生发展亦是如此，高原特殊的自然环境，饮食习惯等对胆道本身的病理改变和身体的代谢活动也就不同。本文试图通过高原地区胆道结石病的特点及治疗方法和胆道外科的发展现状，使高原地区胆道结石病的治疗前景更加广阔。

一、高原地区胆道疾病的特点

1.1世居高原民族主要以游牧为主，其主食是牛羊肉、乳制品等，极少食用蔬菜，并有大量饮酒的习惯，因此胆固醇含量高，加上高原地区气候干燥，日照时间长，蒸发量大等因素，体内胆固醇含量增多，过高的胆固醇从胆汁中沉淀析出，积聚成结石，因此青藏高原地区胆道结石的病人以胆囊结石为多见，且多数系胆固醇结石。

1.2因世居高原民族特别是游牧人群因其饮食特性很少种植蔬菜，也没有用粪尿浇灌蔬菜的习惯，同时也很少食用蔬菜，即使是半农半牧的居民也不用新鲜粪便浇灌地，加之高原缺氧，太阳辐射强，气候干燥自然环境不利于细菌、蛔虫卵等微生物的生长，因此胆道蛔虫症等在青藏高原较为罕见，也未见此类报道。

1.3由于结石形成的位置等因素，高原地区发生急性梗阻性化脓性胆管炎较少，因胆管狭窄引起的梗阻也较少。另外因饮食较为单调，情绪上的稳定也是急阻脓性胆管炎少发的因素之一，虽然胆囊结石的病人约有30％可能出现黄疸，甚至因交通不便或其他原因就诊太晚而造成胆囊穿孔等，却很少有梗阻性化脓性胆管炎发生。

1.4因高原地区特有的居住特点和交通不便等因素，病人常有病史长，均有反复发作的病史，而且常以胃病为主诉就诊，因此胆囊及胆总管周围和十二指肠韧带多呈炎性、充血、粘连、肥厚及纤维化改变。有部分患者有胆囊管短缩，甚至和胆总管融合等情况，会给手术治疗时造成困难。

二、高原地区胆道结石病的治疗及发展现状

2.1传统治疗方法

2.1.1一般来说对病程较长，全身情况较差的患者或中毒症状明显的患者应采用胆囊造口术，引流感染灶，使病人度过危机，胆囊造口术也可应用于胆囊局部炎症重、渗血多、解剖界限不清，并且技术、设备条件不允许作其他手术的患者。

2.1.2绝大多数病人可行胆囊切除术，切除方法有顺行法和逆行法两种。其中顺行法较为常用，采用此法手术时必须了解胆囊管、胆总管和肝总管三者的解剖关系，并且应注意操作时避免误伤肝右动脉。

当因炎症等原因造成解剖关系不清时可采用逆行法切除胆囊。在行胆囊切除时由于可能同时存在胆总管结石，因在行胆囊切除术的同时行胆总管探查T形管胆总管外引流术。

2.1.3有肝内胆管结石的患者可行高位胆管切开取石术。对于肝内多发结石和泥沙样结石的患者由于很难一次手术取尽，应行内吻合引流术，以利于余结石排入肠道，以及通畅胆流控制感染，防止结石新生。对于肝内胆管结石病变局限于一叶并合并有肝萎缩者可切除病变的肝叶；同时行内吻合引流术。

2.2腹腔镜手术的开展及应用

2.2.1腹腔镜胆囊切除术（LC）LC在内地已经较普及，内地许多县、市级医院均购置了腹腔镜设备，LC是他们开展的主要腹腔镜手术。高原地区因其经济、文化、信息产业等发展均较滞后，未能普及LC，但大部分三级医院和部分市级医院也购置了腹腔设备，并已熟练开展手术。LC的适应症已由慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉扩大到急性胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿、萎缩性胆囊炎等，LC已成为治疗良性胆囊疾病的“金标准”术式。但腹腔镜胆囊切除术的适应症因设备条件、手术者技术的熟练程度和经验而不同。LC术中避免胆道损伤至关重要，因此应做到显露“三管”（胆囊管、肝总管和胆总管），明确三管关系，对于肝总管显著困难时还可行术中胆道造影，发展残留结石，做到万无一失。

2.2.2腹腔镜胆总管手术随着腹腔镜技术的熟练掌握，胆总管结石的治疗方式已由原来的开腹胆总管切开取石，T管引流转变为腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合，或腹腔镜下胆总管切开取石，T管引流，或腹腔镜下经胆囊管胆道镜取石，或LC术前、术中或术后行ERCP＋EST取出胆总管结石，但是对于胆总管结石大于1.5cm行ERCP＋EST比较困难。

2.2.3腹腔镜下胆肠吻合术虽然胆管口径小，胆管壁薄，行胆肠吻合比较困难，而且术后发生胆漏的可能性较大，但对于熟练掌握腹腔镜下缝合技术的医师来说，腹腔镜下大口径胆肠吻合术应该是一个发展方向。

参考文献：

［1］李立波，蔡秀军，魏琪.腹腔镜胆总管探查术后不留置T管引流的临床研究［J］.中华普通外科杂志，2004，19:79-81.

肝胆外科实习个人总结第6篇

一般资料：我院自2012年9月到2013年3月到我院进行开腹胆囊切除术（OC）和腹腔镜胆囊切除术（LC）共225例。其中发生肝外胆道损伤并发症4例。为降低胆囊切除术肝外胆道损伤的发生率现就其发生原因、处理方法及预防措施进行探讨分析。

案例一：某患者，男，42岁，因胆囊结石慢性胆囊炎在某医院行腹腔镜胆囊切除术，手术过程"顺利"仅37分钟完成手术，术中因胆囊与周围器官组织粘连紧密未能够仔细辨认三管关系，术后第3天患者出现皮肤巩膜黄染并逐渐加重，行B超检查：胆总管内径13mm行MRCP检查：胆总管中段闭塞上行胆管不能显影，请上级医师会诊后急诊行楷腹探查发现胆总管中段当作胆囊管被鈦夹、钳夹切断，胆总管扩张1.3cm，胆总管近端未破裂造成胆汁性腹膜炎，立刻行一期胆总管空肠Rous-en-Y吻合术，术后随访三年情况良好。

案例二：某患者，女，37岁，因体检发现胆囊结石于某医院行开腹胆囊切除术，术中仔细分离胆囊三角Colat，辨认三管关系，依次结扎离断胆囊动脉、胆囊管及周围组织后发现渗血，经仔细分离止血后发现一胆囊副动脉横过肝总管前方，而非损伤肝右动脉。术后彻底结扎止血，病人恢复可。

案例三：某病患，女，57岁。因胆囊结石、胆总管结石于某医院行开腹胆囊切除、胆总管切开取石术。术中仔细分离胆囊三角，切除胆囊后冲洗发现有胆汁渗出，经仔细辨认后发现胆总管中段破裂渗胆汁，所幸裂口位于胆总管中段前方，故延此口行胆总管切开取石、T管引流术，术后2周T管引流通畅，无梗阻、狭窄，故拔管随访2年，情况良好。

案例四：某患者，男，62岁。因胆囊结石于某地医院施行腹腔镜胆囊切除术，术中处理胆囊三角时发现一支副肝管切断并钛夹，术后第2天起每天从腹腔引流管引流出约200ml默绿色胆汁，持续三天故转入我院。入院体检患者一般情况可，体温37.8，皮肤巩膜无黄染、心肺功能正常，腹平软、右上腹有深压痛不伴反跳痛、无腹胀无移动性浊音，肠鸣音正常，血象及肝肾功能无异常，急诊行ERCP检查：肝总管、左右肝管及肝内胆管均显影，未见明显胆道损伤的影像学表现，给予抗炎、解痉等对症支持治疗。保持腹腔引流管的通畅引流，引流胆汁逐日减少，术后13天胆漏闭合，15天拔腹腔引流管愈合出院。

病例讨论

目前随着近年来外科学的飞速发展，已经由原来传统的开腹胆囊切除术发展到如今风靡全球的腹腔镜胆囊切除术.尽管如此在术中总会有这样或那样的原因造成胆囊三角处胆道或血管的损伤。胆囊切除术致肝外胆管损伤发生率国内报道1.04%，我院为1.78%较国内要高。无论血管还是胆管的损伤，后果都很严重，轻者余留后遗症，重者可危及生命。一旦发生损伤，如何及时发现和正确处理，探究其发生原因及如何采取预防措施谈谈个人的体会。

1.首先强调胆囊三角正常及特殊的解剖结构，仔细清楚辨认三管关系是预防胆囊三角血管及胆管损伤关键，特别注意以下几种情况：（1）胆囊管开口于右胆管，误将右胆管当做胆囊管切断。（2）牵拉胆囊用力过猛误将胆总管当做“胆囊管”切断。（3）将肝外胆管误认为胆囊管钳夹、结扎。（4）胆囊动脉在肝右动脉如肝门前才分开或胆囊动脉与肝右动脉紧贴平行将肝右动脉误认为胆囊动脉或连同胆囊动脉一并切除。（5）胆囊有较长系膜，肝右动脉先在系膜中经过然后再入肝门或胆囊周围有粘连，肝右动脉被牵拉而位置异常均可能在切断胆囊系膜或分离周围粘连时将肝右动脉损伤。（6）肝右动脉在肝总管前横过或各种胆囊副动脉在肝总管或胆总管钱横过均可在切开胆总管是被误伤。（7）副肝管汇合于肝总管、胆总管、胆囊管以及始于胆囊相邻组织直接开口于胆囊。

2.思想上要足够重视，胆囊手术是一个富于危险性的手术，小胆囊大问题，绝不是一个简单的小手术，需要术者具备良好的肝胆外科的手术素养和独立处理外科特殊情况的能力，同时小心谨慎必不可少。本案例一、二、三、四均能反映出能力、知识的重要性。

3.术中手术视野暴露不够充分，如切口选择不当、切口过小、麻醉过浅，肌肉松弛不够及照明不佳均可增加手术操作的困难极易造成胆道损伤。基础理论知识学习不够，对胆道系统解剖和病理生理变化缺乏了解。胆道外科基本功不扎实，手术未很好掌握或手术粗疏轻视手术及缺乏应对处理肝外胆道损伤的经验。

4.胆道损伤应及早诊断及时处理效果最好，手术中当胆囊切除后应仔细清洗手术区域，检查有无活动性出血、有无胆汁渗漏并再次确认三管关系。若术中发现有胆汁渗漏或胆囊残端出发现两个管口意味着胆管被横断提示胆管损伤发生及时作相应处理。若胆囊切除后近期出现发热、腹痛皮肤及巩膜黄染，腹穿抽出胆汁或腹腔引流管有大量胆汁引出则可诊断胆道损伤及胆漏。可借助以下影响学检查明确诊断（1）B超检查发现肝内胆管扩张、肝外胆管中断。（2）ERCP检查发现肝外胆管中段以上中断、肝内胆管不显影。（3）MRCP检查可清楚显示肝内外胆管损伤的部位及范围。

总之作为肝胆外科医生，要时时拓展知识，总结经验教训，提高临床技能。术前无论采用何种术式应全面分析病人病情，术中应高度警惕胆管损伤，仔细辨认胆囊管、胆总管和肝总管以及变异的胆囊动脉和肝右动脉的关系。术后要密切观察病人病情变化，最大程度的预防或减少肝外胆道手术的损伤。

参考文献：

[1]黎介寿，吴孟超，黄志强.普外科手术学 [M]. 北京：人民军医出版社，2008：679

[2]Saad N，Darcy M.Iatrogenic Bile Duct Injury During Laparoscopic Cholecystectomy[J].Tech Vasc Interv Radiol，2008，11（2）：102-110

[3]Jurkvich GJ，Hoyt DB， Moore FA，et al.Portal trial injury[J].J Trauma，1955，39（3）：426-434

[4]普通外科手术并发症预防及处理/武正炎主编.-3版.-北京：人民军医出版社，2011.6 ISBN 978-7-5091-4681-1

[5]国家金鉴.外科学卷/宗淑杰等总主编；杜如昱分卷主编.-北京：军事医学科学出版社，2006 ISBN 978-7-8021-839-1

肝胆外科实习个人总结第7篇

经典的研究性教学包括：重复性研究、学习性研究、开发性研究3个方面。重复性研究是指根据教学内容，提供已研究成功的相关课题，让学生重复此项研究。学习性研究：在教学中，提供多数内容中已有答案，部分内容没有现成答案，需要学生认真思维后去回答的课题。开发性研究：提出与教学内容密切相关的，但尚未研究的课题，让学生从事创新性研究工作。将100名7年制学生平均分为两组，每组均有男女各25名，两组学生基础科目成绩均为80～85分，属优良学生。然后两组7年制学生分别授予以问题为导向的（PBL）教学及传统讲授式（LBL）教学。

1.1开展重复性研究的学习

1.1.1PBL教学［3］为充分发挥学生的主观能动性与创新能力，培养其循证思维能力，采用设问－讨论－总结的PBL教学法。例如，对一老年男性肝癌患者病例，导师可提出问题：（1）肝癌常见病因及诱因；（2）肝癌发病机制；（3）如何诊断原发性肝癌；（4）手术指征、禁忌证及预后；（5）有哪些替代疗法。学生带着问题查阅相关学习资料，初步提出问题答案。然后教师引导进行充分讨论，必要时教师可以提供帮助，进行简要点拨，并鼓励学生继续查找相关资料学习。讨论结束后学生进行小结发言，教师在听取学生汇报发言后给予点评，提出改进意见，对相关内容进行总结，留下问题，以巩固学习效果［4］。

1.1.2规范带教按照标准外科学基础操作进行带教。包括：换药、拆线、手术无菌规则和技巧，使学生一开始就养成严格的无菌的操作方式及正规外科手法。并在管理患者过程中巩固学生对水电解质平衡、外科补液、输血及感染防治等基础知识的掌握。并通过每天早上全科疑难病例讨论及教学查房开阔学生视野。本科每天早上的全科疑难病例讨论，加深了学生对肝胆外科常见病和多发病的诊断及治疗原则的掌握，及急危重病的抢救处理，以及各类手术术后并发症的预防及对应处理。训练学生依据详细的病史询问、严格的体格检查和完善的辅助检查，逐渐树立科学的临床思维方法，并提出自己的诊断治疗方案。

1.1.3专题讲座针对肝胆外科常见病及多发病的，教学秘书有意识地组织科室高年资医生开展主题讲座。专题讲座极有利于学生巩固理论知识，将理论与实践有机结合，开拓思路、拓展视野，熟悉掌握专科常见疾病的诊断与治疗的重要手段。同时，对于目前肝胆外科存在的问题，也可有感性认识，对于其后期从事的研究目标确立打下伏笔。

1.1.4重视基本诊疗操作培训的三基教育对于缺乏临床实践能力的医学生而言，重视专科相关的基本操作培训对于其今后成为合格的临床医生具有重大的意义。尤其需重视培养其基本诊疗操作能力。内容包括各种基础疾病相关的特殊处理，医患沟通文件的准备和交流；尤其需要掌握手术的适应证及禁忌证。比如门静脉高压症导致的充血性脾肿大、感染性疾病造成的脾肿大等患者可行脾切除手术治疗，但对血小板偏高者，因术后容易发生静脉内血栓，对晚期骨髓纤维化合并活动性肝病者，术后死亡率高达7．5％～25．7％，均视为该手术禁忌证。

1.1.5培养科研思维科室指导教师应该根据自己的研究方向，指导学生查阅最新的相关文献资料，让学生掌握较多的相关信息及间接知识，在此基础上进行综合推理，提出新的独立见解。学生通过这一阶段的训练，开阔了眼界，拓宽了思路，激发了科研兴趣［5］。

1.2开展学习性研究工作

1.2.1名师讲座重庆医科大学附属第二医院肝胆外科充分利用与国内外多家大型医疗机构频繁交流的优势，结合对方的专长，不定期开展名师学术讲座。其内容主要涉及肝胆外科学的新技术、新理论、新方法和国内外最新进展，使学生近距离感受大师风范及学习方法，拓展视野并了解肝胆外科相关问题的最新动态；尤其是初步了解到目前肝胆外科存在的问题及解决问题的突破口，对于调动学习兴趣和积极性、培养创新意识，将所学运用到实际工作中具有重要的意义。

1.2.2科研报告会重庆医科大学附属第二医院肝胆外科每两周安排一次科研报告会，让学生自己进行读书心得的汇报总结，并互相交流读书心得。在导师指导下，学生通过科研报告会能更深入接触到科研的方法和目标。对学有余力的学生可安排参加临床科研工作，促进他们提高临床实践和科研创新的综合素质，加速实现从医学生到医生的转变。

1.2.3参与科研课题设计由于7年制医学教育科研训练时间安排较短，仅6个月。因此，其科研训练目的在于培养科研思维，了解基本方法。首先由导师提出几个和临床密切相关的科研选题，如肝移植、肝癌、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等，学生再进一步查阅文献，收集资料，做出初步的实验设计，撰写开题报告。最后由导师组织修改和讨论发言。这不仅培养了学生初步的科研意识，又激发了学生的创新精神［6］。

1.3开展开发性研究工作学生在掌握肝胆外科基础知识及基本科研方法，并具有了一定的发现问题的能力后，既可在导师的指导下，结合与肝胆外科疾病密切相关的，但并未研究或解决的课题，提出自己的思路及解决方法并实践完成［7］。

2经验与展望

肝胆外科实习个人总结第8篇

【关键词】 多元化教学模式；以问题为基础的学习；互动式教学；小组合作；护理学

作者单位：530021 南宁，广西医科大学第一附属医院肝移植病区

通讯作者：陈似霞 Email：chenshixiann@163com 在肝胆外科护理教学的授课中，教师需要将护理基础理论、基本知识和基本技能三者有机结合，把每种疾病的发病机制、临床表现及护理措施都详细地讲授给学生。因此，它既不同于单纯的理论课，也有异于单一科目的实践课，具有理论知识涉及面广、护理操作耗时复杂、典型病例难寻少见等特点。任何一种单一的教学方法，如传统讲授教学方法、以问题为基础的学习（Problembased learning， PBL）、互动式教学方法及小组合作教学方法等，均无法很好地解决肝胆外科护理教学的特点。为此，教师在教学过程中，将多种教学方法有机结合、扬长避短，形成一种独具特色的适合于肝胆外科护理教学的多元化教学模式。

1 肝胆外科护理教学过程的时间分配及多种教学方法应用概况

肝胆外科每种疾病的护理教学课时约为200 min，第一阶段大约60 min，用于教师提问、讲解基本知识、基础理论和发病机制，及模型示教，学生提问；第二阶段大约90 min，为床边教学，对罹患该种疾病的患者进行询问病史和护理查房，并书写护理记录；第三阶段大约40 min，对临床病例的护理手段和预后进行讨论及分析，教师解答学生疑惑的问题；第四阶段大约10 min，由教师对此次临床教学课程行归纳总结。根椐不同临床教学阶段的特点，采用不同教学方法（见表1）。

2 多元教学模式在肝胆外科护理教学中的应用

21 传统教学法传授学生护理学的基础理论、基本知识和基本技能 传统的肝胆外科护理教学，以课本、挂图和模型为知识载体，教师将需要讲授的知识和技能，由浅入深，由表及里地为学生讲解，学生的注意力集中在教师身上[1]。教师通过提问与讲解等方式，与学生之间进行互动。

22 PBL教学法调动学生的学习积极性和主动性 PBL教学法通过“以问题为中心，以学生为主体”，在教师的引导中，围绕某一个问题进行研究的学习过程[2]。PBL教学的优势在于，为学生营造了一个轻松、积极、主动的学习氛围，可以激起学生的学习兴趣，促进学生不断思考；在课外查阅资料的过程中，锻炼了学生查阅资料，检索文献的能力；在相互提问与解答过程中，锻炼了学生归纳总结，综合理解的能力，同时还培养了学生的创新意识和团队合作精神，为今后的学习、工作打下良好的基石[2]。

23 互动式教学法提高学生动手操作能力和临床思维能力 互动式教学法又称为病例教学，是以临床典型病例为先导，将病例与整体课程的基本知识和技能有机地结合起来，并以学生为主体，教师为引导的教学方法[3]。它是临床护理实践活动的真实再现，促进了理论与实践的紧密结合，拉近了理论教学与临床实际情景的差距，利于培养学生优良的动手能力和临床思维，在教与学的过程中，做到了师生互动，生生互动，教学相辅，学以致用。

24 小组合作教学法培养学生团队合作能力 小组合作需要小组成员之间分工明确，团结合作，小组中每个人在学习过程中获得的新知识、新感受和新体会，都会在小组内传播，有助于信息交换并进行深入讨论，从而拓展广的学习空间，提高各成员的自学能力和思维创新能力[4]。同时，小组成员间的交流和探讨，可拉近学生间的距离，提高凝聚力，促使学生们互相了解，团结合作，进一步强化集体荣誉感和团队精神。

3 多元化教学模式在肝胆外科护理教学中的应用效果评价

通过对肝胆外科护理教学中接受多元化教学模式的160名护理专业学生进行问卷调查，包括8个调查项目。总共发出问卷160份，收回160份，收回率100%。调查分析结果见表2。

4 结语

综上所述，结合肝胆外科护理教学自身的特点，在教学过程中采用不同的教学方法，包括传统讲授教学方法、以问题为基础的学习（PBL）、互动式教学方法及小组合作教学方法。PBL可有效激发学生的学习兴趣，互动式教学方法可提高学生的动手能力，小组合作教学可培养学生的团队合作精神。将多种教学方法融汇运用，使不同的教学方法巧妙结合、优势互补，形成一种适合于肝胆外科护理教学的多元化教学模式。

参 考 文 献

[1] 涂杰，梁东科，韦秋英，等多媒体教学结合传统教学在临床麻醉教学中的应用中国实用医药，2012，07（15）：253254.

[2] 顾玉琴PBL教学法在急诊临床实习教学中应用效果调查中国实用医药，2010，5（11）：255257.

肝胆外科实习个人总结第9篇

那么，北京同仁医院的肝胆外科缘何从一个不知名的科室迅速成长为有影响力的科室？这个“弱科”的嬗变究竟是如何形成的？带着这些问题，记者对栗光明教授和他的同事做了深入采访……

人才引进快速补强

2016年3月，北京同仁医院院长伍冀湘教授在接受媒体采访时表示，同仁医院将花大力气建设成为一家研究型医院。在他看来，“一家研究型医院的三个鼎柱支撑应当是学科、成果和大家”。对于同仁医院的一些弱势学科，则通过引进人才来快速补强。主要以提高学术水平为目的，以学科带头人和学术骨干建设为重点，实施全面管理和构建“学术带头人+创新团队”的发展模式。伍冀湘院长还说：“人才引进过程中，要注重中青年学科带头人的培养和引进。近年来同仁医院相继引进了肝胆外科的栗光明教授、心脏外科的袁彪教授等重磅人才，极大提高了相应科室的学术研究和临床医疗水平。”

据记者了解，2013年6月，栗光明教授作为优秀人才被引进到同仁医院肝胆外科。同事们都说，自从他来了同仁医院，一个月就能做原来两年才能做完的手术；这个科室也的确是在栗光明加盟之后发生了巨大的变化。仅在2014年这短短一年内，同仁医院的肝癌患者住院数便从5例上升到了100例，完成了量级上的惊人蜕变。

栗光明教授原来是北大人民医院肝胆外科的医生，师从我国著名肝胆外科专家冷希圣教授，是在北京最早开展肝移植手术的专家之一。栗光明教授说：“同仁医院也有外科，并且有良好的传统，但近年来发展比较缓慢，所以我当时决定到一个新的地方继续施展才华。”

初到同仁医院，栗光明教授两个月内就做了30例肝胆胰手术；目前，同仁医院外科总共有74张床位，仅肝胆外科就用了37张床位。这种情况，都是栗光明教授到来之后才发生改变的。但栗光明教授知道，无论什么医学学科，光凭“匹夫之勇”是无法达到构建“学术带头人+创新团队”发展模式的，因此，团队建设成了他每天在繁重的手术任务之外思考得最多的问题。“因为一个人的强大不算什么，一个团队的强大才算是真正的强大。”

这样的认识，与伍冀湘院长所说的“以提高学术水平为目的，以学科带头人和学术骨干建设为重点，实施全面管理和构建‘学术带头人+创新团队’医院发展模式”的医院发展理念高度契合。

患者是医生最好的老师

栗光明教授认为，临床医学是一门理论联系实践的学科，没有大量病例的积累，特别是失败病例教训的吸取，很难成长为一名优秀的医生。一些失败的病例更能激发医生的思考，如果妥善处理，会比书本上的知识更为宝贵。

为了更好地说明这个问题，栗光明教授回忆起了一段往事：1993年，栗光明还是北京大学人民医院肝胆外科的医生。一天，病房里送来了一位严重肝硬化危重男患者张某。检查发现，张某的肝硬化已经导致了门脉高压症，只能通过切脾断流手术来解决燃眉之急。术后一段时间，张某一直和正常人一样生活，但到了1996年，张某不幸又被查出身患肝癌。通过CT检查，栗光明发现癌细胞并没有“占领”患者的全部肝脏，当时唯一的办法只能是切除长癌细胞的部分肝脏。这次手术做得也很顺利，再一次从生死边缘挽救了张某的生命。但四年之后，张某的肝癌复发了，而且入院时癌细胞已经侵占了他的整个肝脏！

针对复发的肝癌，当时的医学手段基本上无能为力。恰巧就在那段时间，天津第一中心医院成功开展了全国第一例肝移植手术。栗光明也刚刚从那里学习回来，并准备在北大人民医院开展这项手术。但在上世纪90年代，一项新手术问世时，很少有患者冒着风险去接受；然而，当张某得知医院即将开展的肝移植手术时，竟主动要求试一试。当时他说的那些话栗光明至今还记得很清楚：“栗大夫，你们救了我两次命，第三次我依旧相信你们，希望你们能给我做肝移植。虽然我知道手术当中很可能出意外，我也很可能会死在手术台上，但我不怕……”这些话体现了医患的一种信任，一种生命之托，让栗光明非常感动。那一刻栗光明下定决心，第三次手术，也一定要像前两次一样成功！

2000年5月18日，栗光明顶着巨大的心理压力给张某做了肝移植手术。这台手术不仅是他人生当中的第一台肝移植手术，更是北京地区最早成功开展肝移植的手术之一。做手术时，栗光明的老师冷希圣教授一直站在他身后鼓励他。手术做了整整10个小时，并取得了圆满成功。张某在ICU里醒来时，栗光明就站在他身边。他知道站在自己旁边的这位医生又救了他一命，便眼含热泪，强撑着握住了这个救了他三次的救命恩人的手……

这台手术成为栗光明开展肝移植的标杆。在短短的三个月之内，他又做了第二台、第三台、第四台手术，都取得了成功。这让他对开展肝移植技术信心十足。可就在这时，张某忽然高烧不退，病情恶化。CT检查结果显示已经出现了肝脓肿，还合并有非常严重的腹腔感染。为什么手术做得好端端的，患者也坚持服用了抗排异的免疫抑制剂药物，三个月后竟然会出现这么严重的腹腔感染？而且，这么严重的胆道合并症，即使是神仙也没有回天之术了。

张某临终之前，又对栗光明说了一番话：“栗大夫，还是那句老话，我两次的命都是你们救的，这第三次我同样愿意让你们来做这个工作。哪天我不在了，我愿意把我的遗体捐出去，第一能让你们知道我这次肝移植失败的原因是什么，第二也算是我对你们的一个回报……”当时栗光明听了这话，泪水顿时簌簌而下……

张某去世后很长一段时间，栗光明心里都过不去这个坎儿。那段时间他把自己封闭起来，思考了很多问题，深深体会到了作为一名外科医生有多么的不容易。因为患者的生死就决定在他们的手术刀下。正是在这种情况下，外科医生们都希望搞清楚患者去世的原因到底是什么，这样才能不让悲剧重演，不让下一个患者重蹈覆辙。

几天后，栗光明和他的团队忍着悲痛，对张某的遗体进行了病理解剖。正是这次解剖，让栗光明找到了问题所在。之所以术后出现了胆道合并症，是由于当时给张某捐肝的供体肝脏有一支动脉血管存在变异，导致肝内胆管供血不足，出现胆管缺血坏死，最后导致感染，形成肝脓肿。由于原来没有做过这样的手术，所以医生们对如何处理这支变异的血管没有经验，于是在手术时没能妥善处理这根变异血管，导致肝里一部分血管缺血坏死，继发了肝炎。由于胆道合并症非常隐蔽，在早期刚做完手术后没有任何症状，大概两三个月过后就会突然出现生命危险。

这次病理解剖对栗光明影响非常大。正是因为这个失败的手术，使他读硕士研究生时的课题就选择了肝移植胆道合并症的防治，他也由此成了国内撰写此方面文章最早的作者。栗光明发现，我国早期肝移植的胆道合并症发病率非常高，也是主要致死、致残的原因之一。

“患者才是医生最好的老师。”栗光明教授总结说，“成功对你有影响，但失败对你的影响会更加深刻。”肝移植手术现在已经比较普及，死亡率也已经降低到1%；但肝移植在早年刚开展的时候，死亡率很高，达到了20%甚至更高。正是因为有千万个“张某”对医学进步的奉献，才能让医生们在一次次失败后找到问题所在，继而造福医学，造福更多的患者，让人类离死亡越来越远……

多学科协作提升医疗质量

正是基于这种以“失败病例”为师的理念，从2014年开始，同仁医院肝胆外科每月都定期开展多学科死亡病例讨论会。之所以称之为“多学科死亡病例讨论”，栗光明解释说：“每次的讨论会不仅仅是肝胆外科一个科室的任务，而是涉及到影像科、病理科、消化科、泌尿外科、胸外科等一系列相关科室一起参与。比如说泌尿外科或胸外科疾病的患者，其最初的临床表征是肝胆外科的疾病表现，但随着医生对疾病的深入了解，很可能在术前检查时发现并非自己科室的疾病，这就需要一个术前交接工作。”他进一步解释说，患者的疾病表现不可能完全照搬书本，临床上至少有三分之一的患者并非书本上描述的典型表现，这就需要各科室医生对患者进行全面的评估。

“一位患者的死亡牵涉到的原因复杂多样，但通过事后的反思总结，再遇到类似的情况就会减少犯错误的可能。”在栗光明看来，死亡判决对患者意味着生命的终结，对医生来说是残酷的考验，也是不断摸索和积累经验的过程；而死亡病例讨论，一定程度上给医生带来了深刻的警示。但是，因术前诊断错误而增加患者在治疗过程中的痛苦，也应当引起反思。“例如，胆管癌和自身免疫性胆管炎的影像学检查极易弄错，导致误诊，从而给患者带来痛苦。这样的诊断，就要通过多学科病例讨论会，请所有相关科室一起，反复熟悉病例，并让影像科重点比较两类疾病的区别。只有经过多次演练，才能有精确的术前确诊，减少手术给患者带来的痛苦。”栗光明教授总结说，不同于科研的大胆创新，在临床治疗上，还应基于经验的积累，而这种积累，就是需要反复的磨炼。

在这种认识基础上，同仁医院医务处还通过多学科死亡病例讨论，制定了相关疾病的诊治流程。栗光明表示，同仁医院制定的诊疗规范，完全从医院各科室实际情况出发，可操性和执行性强。实施至今，各科室误诊率明显减少。

跨院联合查房促进成长

2013年6月，栗光明从北医系统加盟同仁医院后，临床经验丰富的他在查房中发现，外科查房环节只有本科室的医生参与，年轻医生完全听从于高年资医生，很少表达自己的想法。这一现象立即引起栗光明的思考。经过调研分析后他认为，查房是最能够提高一线大夫水平的环节，交流和碰撞越多，成长越快；而每一个医疗系统都有其自身的文化积淀，对疾病的诊断，各个系统的思考模式也不尽相同。如果能在查房这个环节，多家医疗机构联动起来，一定能够取长补短，共同进步。

在这种理念的支配下，凭借毗邻北京协和医院的优势，栗光明教授向协和医院提出联合查房的邀请，并建议在查房过程中对一些疑难病症进行讨论。此后，他们与协和医院开展的联合查房仅仅进行了两次，消息就不胫而走。北京朝阳医院、中日友好医院、北京大学肿瘤医院随之相继加入这一活动，首次形成了“北京五家三甲医院轮庄联合查房”的联动模式。

对此栗光明教授介绍说：“联合查房时，资深专家都会亲临一线，提出一个处理方法，在场的所有医生都可以向他挑战；在疾病诊断治疗方面，任何人都可以有自己的想法，而不是盲目地听从权威。对于肿瘤患者，联合查房在国际上也属于程序化、规范化的术前诊治过程。我们五家医院联合查房的优势在于，结合了中国医学科学院系统、北大系统、首医系统，三个系统均会拿出一两个治疗过的病例进行讨论。讨论过程对所有参与其中的医生都弥足珍贵。”栗光明教授还强调，这种跨医院联合查房，主导科室是肝胆外科，但同样集结了消化内科、影像科、病理科等多科室共同参与。

通过一年时间的验证，联合查房为同仁医院带来的是肝胆外科治疗水平的直线攀升。对此栗光明教授谦逊地表示，这样的成绩不可能只是一个人的功劳。因为一台手术还需要术前的管理和准备以及术后的应急处理，这就需要一个善于学习和勇于进取的团队，才能快速地进入状态。

学科的发展，自然也离不开科研能力的提升。栗光明教授加盟同仁医院后，第一件事就是建立标本库。术前与所有肿瘤患者签署知情同意书，将其血液或血清留存；术中、术后还将肿瘤标本保留，这些都是临床科研的宝贵标本。

在采访中栗光明强调，一家强大的医院，一定是医疗、教学、科研三者全面发展、缺一不可的，这样才能走得更远；而任何一个科室的发展也都非一朝一夕之功。在同仁医院肝胆外科由弱到强的嬗变过程中，除却一些独到的管理手段之外，更重要的，是每一步都包含着他的团队的务实努力和不懈奋斗……